58.

ESCALA DE NORTON Y BRADEN (PARA EL RIESGO UPP)

ESCALA DE NORTON

CONCEPTO

Escala utilizada para valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar lceras por presin con
el objeto de poder determinar un plan de cuidados preventivos. Fue desarrollada por Norton, en
1962, en el mbito de la geriatra.

Incluye 5 aspectos a valorar: Estado Fsico General (Nutricin, Ingesta de lquidos, Temperatura
corporal e Hidratacin), Estado Mental, Actividad, Movilidad e Incontinencia.

ESTADO FSICO ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

GENERAL
Bueno - 4 Alerta - 4 Ambulante - 4 Plena - 4 Ausencia - 4
Buen estado
nutricional e
hidratacin
Dbil - 3 Aptico - 3 Necesita ayuda - Disminuida - 3 Ocasional - 3
Aspecto seco de rdenes 3 Requiere ayuda
piel sencillas
Relleno capilar Mal Orientados
lento

Malo - 2 Confuso - 2 Sentado - 2 Muy limitada - 2 Urinaria o fecal -

Ligera Dormidos 2
deshidratacin y Falla uno de los
edematizacin. + dos esfnteres
T
Lengua pastosa
Muy malo - 1 Estupor/coma - 1 Encamado - 1 Inmvil - 1 Fecal y urinaria -
Deshidratacin y No respuestas 1
desnutricin Respuesta al Fallan los dos
dolor
VALORACIN: Valores desde 4 hasta 20: entre 5/11, riesgo elevado; entre 12/14, existe
riesgo; entre 15/20, riesgo mnimo.

En este servicio no se har ninguna recomendacin, explcita o implcita, sobre frmacos, tcnicas,
productos, etc... que se citarn nicamente con finalidad informativa

La utilizacin de este servicio se lleva a cabo bajo la exclusiva responsabilidad de los usuario

Estado general (bueno, dbil, malo o muy malo).

Estado mental (alerta, aptico, confuso o estuporoso).

Actividad (caminando, con ayuda, sentado o en cama).

Movilidad (total, disminuida, muy limitada o inmvil).

Incontinencia (ninguna, ocasional, urinaria o doble incontinencia).

Cada uno de estos parmetros se evala del 1 al 4 (el peor estado 1 y el mejor 4), de tal manera
que si la puntuacin final es igual o inferior a 8 el riesgo de que el paciente sufra una lcera por
presin es alto, si se sita entre 8 y 12 es moderado y si es igual o superior a 12 es bajo. Esta
evaluacin debe repetirse cada siete das.

CONDICIONES DE USO DEL SERVICIO

La informacin facilitada por este medio no puede, en modo alguno, sustituir a un servicio de
atencin mdica directa, as como tampoco debe utilizarse con el fin de establecer un diagnstico,
o elegir un tratamiento en casos particulares.

En este servicio no se har ninguna recomendacin, explcita o implcita, sobre frmacos, tcnicas,
productos, etc... Que se citarn nicamente con finalidad informativa. La utilizacin de este
servicio se lleva a cabo bajo la exclusiva responsabilidad de los usuarios.

ESCALA BRADEN PARA LA VALORACIN DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN

RIESGO ALTO con una puntuacin < 1 3

RIESGO MODERADO con una puntacin de entre 13 y 1 4

RIESGO BAJO s i < 7 5 aos, puntuacin 1 5 -1 6 si > 75 aos, puntuacin de 15 -1 8

PERCEPCIN SENSORIAL

Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin

1. COMPLETAMENTE LIMITADA.

Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos
dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrotndose) o capacidad limitada de sentir en la
mayor parte del cuerpo

2. MUY LIMITADA.

Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante
quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o
molestias en ms de la mitad del cuerpo.

3. LIGERAMENTE LIMITADA.
Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad
de que le cambien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para
sentir dolor o malestar en al menos una de sus extremidades.

4. SIN LIMITACIONES.

Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de
expresar o sentir dolor o malestar.

EXPOSICIN A LA HUMEDAD

Nivel de exposicin de la piel a la humedad.

1. CONSTNTEMENTE HMEDA.

La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoracin, orina,

etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.

2. A MENUDO HMEDA.

La piel est a menudo, pero no siempre hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una
vez cada turno.

3. OCASIONALMENTE HMEDA.

La piel est ocasionalmente hmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama

aproximadamente una vez al da.

4. RARAMENTE HMEDA.

La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados
para los cambios de rutina.

ACTIVIDAD

Nivel de actividad fsica.

1. ENCAMADO.

Paciente constantemente encamado.

2. EN SILLA.

Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio y/o
necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas.

3. DEAMBULA OCASIONALMENTE.

Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la
mayor parte de las horas diurnas en la cama o en silla de ruedas.

4. SIN LIMITACIONES.
Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos
horas durante las horas de paseo.

MOVILIDAD

Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.

1. COMPLETAMENTE INMVIL.

Sin ayuda no puede realizar ningn cambio en la posicin del cuerpo o de alguna extremidad.

2. MUY LIMITADA.

Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no
es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo.

3. LIGERAMENTE LIMITADA.

Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s solo.

4. SIN LIMITACIONES.

Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

NUTRICIN

Patrn usual de ingesta de alimentos.

1. MUY POBRE.

Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que
se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos
lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos o Est en ayunas y/o en
dieta lquida o sueros ms de cinco das.

2. PROBABLEMENTE INADECUADA.

Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que
se le ofrecen. La ingesta proteica incluye slo tres servicios de carne o productos lcteos por da.
Ocasionalmente toma un suplemento diettico o Reciba menos que la cantidad ptima de una
dieta lquida o por sonda nasogstrica.

3. ADECUADA.

Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro servicios al da de

protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomar un
suplemento diettico si se le ofrece, o Recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va
parenteral, cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales.

4. EXCELENTE.

Ingiere la mayor parte de cada comida. Habitualmente come un total de cuatro o ms servicios de
carne y/o productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos
dietticos.

ROCE Y PELIGRO DE LESIONES

1. CONSTANTE FRICCIN.

Requiere de moderada o mxima asistencia para ser movido.Es imposible levantarlo

completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente desliza
hacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda.
La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin produce un roce casi constante.

2. FRICCIN OCASIONAL.

Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel
probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin y otros objetos. La
mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama,
aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.

3. NO HAY FRICCIN.

Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para
levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en
la cama o en la silla.

59: ESCALA VISUAL ANLOGA, ESCALA FACCES WONG-BAKER Y ESCALA DE FLACC (PARA
DOLOR)

ESCALA VISUAL ANALGICA DEL DOLOR (EVA)

La Escala Visual Analgica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con
la mxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una lnea horizontal de 10
centmetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un sntoma. En el
izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al
paciente que marque en la lnea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla
milimetrada. La intensidad se expresa en centmetros o milmetros.

La valoracin ser:

1 Dolor leve si el paciente punta el dolor como menor de 3.

2 Dolor moderado si la valoracin se sita entre 4 y 7.

3 Dolor severo si la valoracin es igual o superior a 8.

 ESCALA FACCES WONG-BAKER

Cuando el mdico quiere saber si una persona tiene fiebre usa un termmetro, pero en caso de
dolor, al ser sensacin subjetiva, el proceso para medirlo no es tan sencillo, sobre todo si se trata
de menores de edad o individuos con impedimentos para comunicarse oralmente.

Con el propsito de conocer la intensidad de la molestia que presenta el paciente y lograr buen
control del dolor, se han creado diferentes herramientas, una de ellas es la Escala Wong-Baker, la
cual puede ser utilizada prcticamente en cualquier persona (a partir de 3 aos de edad).

A partir de la imagen que el paciente indique, el mdico puede determinar la mejor forma de
atender y aliviar sus molestias.

ESCALA DE FLAC
La escala FLACC (por las iniciales inglesas de sus apartados- Face, Legs, Activity, Cry,
Controlability) ha sido validada para evaluar el dolor postoperatorio en nios con disminucin
cognitiva, y tambin en evaluacin de dolor secundario a ciruga, trauma, cncer u otras
enfermedades dolorosas en nios que no hablan todava.

60:MEDICIN DE SIGNOS NEUROLGICOS (ESCALA DE GLASGOW)

OBJETIVO: Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del

Paciente.

DEFINICIN: La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia consistente
en la evaluacin de tres criterios de observacin clnica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y
la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evala mediante una sub escala. Cada
respuesta se punta con un nmero, siendo cada una de las sub escalas evaluadas
independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los nmeros
que corresponden a las respuestas del paciente en cada sub escala.

Respuesta ocular
Espontnea 4
A estmulos verbales 3
Al dolor 2
Ausencia de respuesta 1
Respuesta verbal
Orientado 5
Desorientado/confuso 4
Incoherente 3
Sonidos incomprensibles 2
Ausencia de respuesta 1
Respuesta motora
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin anormal 3
Extensin anormal 2
Ausencia de respuesta 1
Puntuacin: 15 Normal
< 9 Gravedad
3 Coma profundo

61:CLASIFICACION DE PACIENTES CON TRAUMA DE CRANEO( BECKER)

Grado: Prdida transitoria de la conciencia (menor o igual a 5 min); alerta y

I orientado al momento de la valoracin, sin dficit neurolgico.
Glasgow 14-15.
II Prdida de la conciencia mayor a 5 min, en el momento de la
valoracin, con alteraciones del alerta pero capaz de obedecer
rdenes sencillas, sin otro dficit neurolgico. Glasgow 9-13
III Previamente sin respuesta durante ms de cinco min., en el
momento de la valoracin incapaz de seguir una orden sencilla
debido a alteracin de la conciencia; puede usar palabras
inapropiadas, las pupilas pueden estar asimtricas o no reactivas, la
respuesta motora varia de localizar el dolor, a posturas patolgicas
o ninguna, Glasgow menor a 9.
IV Sin evidencia de funcin cerebral (muerte cerebral).

CLASIFICACION Glasgow Leve:15-14 moderado: 13-9 severo 8 o menos

62: REGLA DE LOS 9 (QUEMADURAS )

La extensin de una quemadura es determinante para estimar su gravedad. Para calcular
el porcentaje de una quemadura con respecto al resto del cuerpo, se usa la regla del 9 (o
regla de Wallace).

Esta regla trata de dividir el cuerpo en reas de un 9% de superficie:

- Cabeza y cuello: 9%

- Tronco anterior: 18% (Trax 9% y abdomen 9%)

- Tronco posterior: 18% (parte alta espalda 9% y baja 9%)

- Miembros inferiores (cada uno): 18%

- Miembros superiores (cada uno): 9%

- Regin genital: 1%
 63.ESCALA DE NIVEL DE SEDACION RAMSAY

NIVEL SINTOMATOLOGIA ESCALA ADAPTADA

I Paciente agitado, ansioso o 1(Despierto)
inquieto.
II Paciente cooperador, orientado y 2 (Despierto)
tranquilo
III Dormido con respuesta a rdenes 3 (Despierto)

IV Somnoliento con breves respuestas 1 (Dormido)

a la luz y el sonido.
V Dormido con respuesta slo al 2 (Dormido)
dolor.
VI No tiene respuestas. 3 (Dormido)

Ejemplo la imagen de abajo..