enero-abril
Manejo del trauma craneoenceflico en la
atencin primaria en salud
*Doctora en Medicina. Mdico Especialista en Neurociruga. Mster en Urgencias Mdicas en Atencin Primaria. Mster en Neurociencias y Biologa
del comportamiento. Catedrtica de la Universidad de Especialidades Espritu Santo. UEES. Mdico Neurocirujana. Hospital Teodoro Maldonado
Carbo. Guayaquil. Guayas. Ecuador.
Correo electrnico: aalina1026@gmail.com.
Los traumatismos constituyen la causa de muerte
ms frecuente en personas menores de 40 aos
y dentro de estos, los Traumas Craneoenceflicos
(TCE) son la principal causa de mortalidad en
pacientes politraumatizados. Aproximadamente dos
tercios de todas las muertes por trauma se asocia a
lesiones craneoenceflicas y son responsables del
20% del total de fallecidos en edades productivas. En
estas edades adems se origina un grupo elevado
de individuos con secuelas discapacitantes con una
enorme repercusin sociosanitaria; por tales razones
la Organizacin Mundial de la Salud defini al TCE en
siglo XX como la Epidemia Silenciosa.
El dao cerebral de origen traumtico constituye
un grave problema de salud, por la alta incidencia
y por sus devastadoras consecuencias en el mbito
personal, familiar, sanitario y social. Las lesiones
cerebrales traumticas presentes en cada paciente
son nicas y sus factores desencadenantes
sumamente complejos, existiendo por ello tanto
una gran variedad de lesiones como una infinidad
de combinaciones de las mismas segn el nivel de
gravedad lesional, la localizacin especfica de cada
una de ellas y el tiempo de evolucin2. Aun cuando las
causas han ido variando en las ltimas dcadas, los
accidentes vehiculares permanecen como la principal
causa de muerte, seguidos de los eventos por arma
de fuego y las lesiones por cada de alturas.
Sin menoscabo de la importancia de una poltica eficaz
de prevencin, es necesario garantizar el manejo
y tratamiento adecuado de estos pacientes, para
evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar
anomalas intracraneales que precisen ciruga
urgente a travs de la atencin eficiente, continua
y por etapas, desde el sitio del accidente hasta el
nivel ms especializado en traumatismos graves. La
correcta atencin inicial a un politraumatizado puede
disminuir la mortalidad precoz, y la calidad de la
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Manejo del trauma craneoenceflico en la atencin primaria en salud
Arlines Alina Pia Torns*
atencin realizada durante los primeros momentos
tiene tambin influencia en el pronstico final y en
las muertes tardas. El problema de la atencin al TCE
no es ni debe ser patrimonio de los neurocirujanos y
neurlogos, pues la mayor parte de estos pacientes
son vistos inicialmente por un mdico general y
solo el 20% de ellos requiere de una intervencin
quirrgica.
Entre los sobrevivientes del TCE, un considerable
nmero de ellos quedan con importantes secuelas
que impiden el retorno a sus actividades anteriores o
imposibilitan la integracin acadmica, profesional y
social, y la calidad de vida es altamente dependiente
del grado de afectacin neuropsicolgica. En la
fase de recuperacin de estos pacientes es de vital
importancia el papel del mdico de la comunidad, ya
que a travs de la rehabilitacin, puede rescatar todas
las capacidades residuales del paciente y proveer as
la reincorporacin del individuo a la sociedad.
Resulta difcil medir el nivel de dao que producen
estas lesiones en las sociedades y, sobre todo, en las
familias, por cuanto todas las personas que mueren,
se lesionan o quedan discapacitadas por estos
eventos tienen personas allegadas, como familiares
y amigos, que resultan profundamente afectadas.
Concepto
El TCE es definido como la accin o agresin de
un agente fsico vulnerante sobre las estructuras
craneoenceflicas.
Fisiopatologa
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el dao
cerebral puede ser causado por lesin directa del
encfalo en el sitio del impacto, es decir, lesin
que produce el elemento causal en el momento
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mismo del trauma (lesin primaria). Poco es lo que clasificacin que son utilizados con el objetivo de
el mdico puede intervenir para corregir el dao decidir la conducta en cada uno de estos pacientes,
primario, quedando solo las medidas de prevencin ninguno excluye el otro, sino que combinados
y promocin para tratar de evitarlo. Como permiten una mejor categorizacin del lesionado.
consecuencia de estas lesiones iniciales pueden La clasificacin antomo-clnica permite tener en
desarrollarse lesiones secundarias: edema cerebral, cuenta la totalidad de las lesiones del encfalo y sus
hematomas intracraneales, etc. Este dao secundario cubiertas:
es aquel que se desencadena como mecanismo
fisiopatolgico de la alteracin metablica, 1. Cuero cabelludo:
hemodinmica y electroltica que va a aumentar Herida.
la lesin neurolgica luego del trauma. Esta lesin Contusin.
secundaria es la que se debe prevenir en el paciente Hematoma subgaleal.
traumatizado tanto en la etapa prehospitalaria como Hematoma subperistico.
en el paciente hospitalizado.
2. Crneo:
La lesin terciaria engloba una serie de procesos Fracturas:
neuroqumicos y fisiopatolgicos complejos, con Bveda.
posibilidad de retroalimentacin positiva entre s, Base: anterior, media y posterior.
que se inician inmediatamente tras el TCE y continan Diastasis de suturas.
generndose en las horas siguientes e incluso en
los primeros das. Luego del trauma y una vez que 3. Meninges:
la lesin primaria se ha establecido, se instaura un Hematoma epidural.
estado de anaerobiosis, con desvo del metabolismo Hematoma subdural.
a uno menos eficiente, caracterizado por un Higroma subdural.
ambiente acidtico con liberacin de sustancias que Laceracin meningocerebral.
son txicas para la neurona, produciendo muerte de
esta por efecto directo o por apoptosis celular. 4. Encfalo:
4.1. Lesiones difusas:
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS: Concusin ligera.
Concusin clsica.
Impacto y aceleracin: masa u objeto romo en Lesin axonal difusa (ligera, moderada o grave).
movimiento que golpea y acelera la cabeza.
Ejemplo: individuo que es golpeado con un 4.2. Lesiones focales:
objeto contuso. Contusin enceflica.
Desaceleracin: cabeza en movimiento detenida Hematoma intraparenquimatoso.
bruscamente. Ejemplo: cada al pavimento.
Compresin craneal: Impacto de masa roma Con respecto a la comunicacin del recinto
contra cabeza fija. Ejemplo: cada de un intracraneal con el exterior tenemos que el TCE
automvil sobre el mecnico. puede ser:
Penetracin o perforacin craneal: objeto
agudo en movimiento rpido que hace contacto Abierto: existe lesin de la duramadre.
contra la cabeza o viceversa. Ejemplo: herida por Cerrado: no existe lesin de la duramadre.
proyectil de arma de fuego.
Mixto: combinacin de mecanismos anteriores. Diagnstico
Ejemplo: accidente del trnsito.
Manejo del TCE en la Atencin Primaria de la Salud
Clasificacin (APS)

Actualmente la clasificacin del TCE se realiza mejor 1. Se debe realizar un Interrogatorio exhaustivo
con base en la alteracin del estado de conciencia y del paciente o de los familiares para precisar
para ello se utiliza la Escala de Glasgow (ECG) (Ver antecedentes de enfermedades crnicas
Figura 1); sin embargo, existen varios sistemas de y su tratamiento, ingestin habitual de

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medicamentos, indagar en la cinemtica del
trauma y sntomas y signos iniciales.
2. Examen fsico General.
ATLS: garantizar va area permeable, ventilacin
ptima, estabilidad hemodinmica y circulacin
adecuada.
Buscar lesiones traumticas asociadas en trax,
abdomen, pelvis, cadera y extremidades.
3. Examen fsico neurolgico: se realiza una vez
lograda la estabilidad ventilatoria y hemodinmica
del paciente, debe ser dinmico y precisar:
a) Nivel de conciencia (aplicar la ECG).
b) Signos de focalizacin neurolgica:
Anisocoria.
Paresia facial central.
Defecto motor.
Asimetra de reflejos o reflejos patolgicos
del tallo cerebral (los ms importantes son:
fotomotor, corneal, oculocefalogiro).
Ataxia.
c) Signos Menngeos
Las manifestaciones focales de dficit del Sistema
Nervioso Central (SNC) suelen ser:
Motoras: hemiparesia o hemipleja, parlisis
facial central, etc.
Reflejo: asimetra de reflejos osteotendinosos,
aparicin de reflejos anormales en adultos (signo
de Babinski)
Sensitivo: anestesia o parestesias en un
hemicuerpo, entre otros.
Funcional: afasia, apraxia, etc.
Las manifestaciones de irritacin del SNC pueden ser:
Cefalea, vmitos y vrtigo, con carcter no
progresivo.
Rigidez de nuca por hemorragia subaracnoidea
(en la compresin cerebral con herniacin,
tambin puede aparecer rigidez de nuca por
irritacin de la tienda del cerebelo o del tronco
cerebral) convulsiones por irritacin cortical.
Agitacin psicomotora, etc.
En la mayora de los pacientes con un TCE, el
cuadro clnico es proporcional a la intensidad del
traumatismo, por ser la evidencia funcional de la
lesin anatmica causada por este. Pero existen
pacientes con respuestas clnicas que no guardan
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Manejo del trauma craneoenceflico en la atencin primaria en salud
proporcin con la intensidad traumtica o el dao
orgnico debido a caractersticas personales de
compensacin fsicas o psquica, o a enfermedades
crnicas que se aaden al cuadro agudo.
El cuadro clnico brinda un estimado funcional del SNC
en el momento del exmen; pero esta situacin est
sometida a cambios, a veces bruscos en el tiempo,
debidos a la aparicin de complicaciones intra o
extracraneales. Por tanto, su valor es relativo y se
precisa la repeticin evolutiva del examen para llegar
a conclusiones definitivas y prevenir complicaciones.
Medidas diagnsticas:
Radiografa simple de crneo: til para la
deteccin de fracturas de la bveda craneana,
neumoencfalo y cuerpos extraos metlicos
intracraneales. Debe indicarse cuando el paciente
haya presentado inconciencia postraumtica o
en presencia de lesin epicraneal significativa.
Radiografa de la columna cervical: debe
practicarse en todos los pacientes en los que se
sospeche lesin concomitante del raquis cervical,
ya sea por la referencia de cervicalgia, signos
neurolgicos caractersticos o en todo lesionado
incapaz de aportar datos confiables. Debe
lograrse la visualizacin de todo el segmento
cervical. Deben tomarse como mnimo una
vista lateral y de ser posible una A-P con la boca
abierta.
Determinar la necesidad de referencia al centro
hospitalario para vigilancia, estudio con tomografa
computarizada de crneo o tratamiento
neuroquirrgico urgente.
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN TRAUMA
CRANEOENCEFLICO EN APS
Antes de pasar a describir las consideraciones
especficas ante cada uno de los tipos de TCE, se debe
tener en cuenta que cuando ocurre un accidente,
cualquiera que sea, lo primero que se debe hacer
es asegurar la escena. Al aproximarse al sitio del
suceso hay que inspeccionar visualmente el lugar en
general, verificar la presencia de fluidos corporales,
derrames txicos, combustible, gases o qumicos
en el ambiente, presencia de humo, incendios, etc.
Adems es necesario verificar el lugar donde se
encuentra la vctima que puede ser de difcil acceso
como en un barranco, acantilado, terreno escarpado,
presencia de mucha vegetacin, hoyo o pozo,
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vehculo en lugar inestable, debajo de algn bloque
de construccin o derrumbe, tapado por avalancha
u otros, y tener cuidado en el manejo de elementos
cortopunzantes.
Una vez que la escena est segura, se puede iniciar
la evaluacin primaria que consiste en realizar una
rpida (no ms de dos minutos) evaluacin de las
vctimas y seleccionar a la ms grave (triage), luego
se procede, en caso de que lo amerite, a realizar
las maniobras de resucitacin cardiopulmonar para
preservar la irrigacin sangunea a reas importantes
como son el cerebro, el corazn, los riones, entre
otros; para lo cual se aplicara el ABC, siendo la
oxigenacin y la ventilacin los componentes ms
importantes del cuidado prehospitalario del paciente.
En cuanto al manejo de la columna cervical, se debe
inmovilizar hasta demostrar que no existe lesin
cervical. Hay que sospechar lesin de la columna
cervical en todos los pacientes con trauma craneal
y disminucin del estado de conciencia, ya que
probablemente no podr aportarnos datos de
dolor, sensibilidad o condiciones motoras. Esto
es importante porque pueden existir fractura de
vrtebras sin compromiso medular y al realizar una
mala maniobra se puede ocasionar el dao medular
con parlisis permanente.
Durante la primera hora llamada hora dorada es
necesario detectar las lesiones que pueden amenazar
la vida del paciente y as realizar procedimientos
de extricacin y traslado rpidos, alertar al centro
asistencial o a los otros servicios si el paciente es
trado a servicio de urgencias como preparar la
sala de ciruga, la unidad de cuidado intensivo, los
exmenes diagnsticos, etc.
En cuanto al tratamiento farmacutico se debe
evaluar la necesidad de analgsicos (no sedantes) y
fluidoterapia (se prefiere la solucin salina isotnica,
no usar soluciones glucosadas a excepcin de
hipoglucemia). Asimismo el uso de manitol (0,25
gr x Kg) si se sospecha hipertensin endocranena;
que se caracteriza por la alteracin de la conciencia,
aparicin de signos neurolgicos focales, cefalea
intensa acompaada de vmito en proyectil. Para
su uso el paciente debe estar hemodinmicamente
estable. Debe practicarse adems el tratamiento
inicial de todas las heridas epicraneales.
Pacientes que pueden ser manejados ntegramente
en la atencin primaria:
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1. TCE leve: 14 a 15 puntos en la ECG.
Debe ser sometido a observacin mdica
durante seis horas.
Paciente con 15 puntos en la ECG, sin signos de
focalizacin neurolgica, ni signos menngeos
y con alivio de los sntomas iniciales puede ser
manejado ambulatoriamente sin necesidad
de valoracin neuroquirrgica.
Tratamiento mdico sintomtico por va
parenteral: analgsicos y antimicrobianos.
Pacientes que no presenten heridas
craneocerebrales penetrantes, no evidencias
clnicas ni radiogrficas de hipertensin
endocraneana, aplicar los criterios de
remisin con TCE leve.
Indicaciones de remisin a hospital de atencin
secundaria para valoracin neuroquirrgica urgente.
1. Inconciencia postraumtica mayor de 15 minutos.
2. Amnesia postraumtica mayor de 1 hora.
3. Anormalidades en el examen neurolgico.
4. Degradacin del nivel de conciencia.
5. Trauma craneal penetrante.
6. Antecedentes de coagulopata, alcoholismo u
otras intoxicaciones.
7. Existencia de fractura craneal.
8. Sntomas significativos (Ejemplo: cefalea y
vmitos persistentes) o convulsin.
9. Lesiones asociadas significativas.
El manejo de los pacientes con TCE leve en la atencin
primaria de salud se divide en dos momentos: en la
fase aguda del traumatismo y en la fase mediata y
tarda relacionada con el sndrome postraumtico.
Pasos del manejo en la fase aguda del TCE leve en la
atencin primaria:
1. A, B, C
Conducta ante los pacientes no hospitalizados:
Explicacin al paciente y acompaantes sobre
el tratamiento, las limitaciones y aspectos a
vigilar en el hogar.
Reconsulta en siete das.
Un aspecto trascendental desde el punto de vista
social, el cual no es siempre totalmente reconocido,
es el relacionado con el sndrome postraumtico,
denominado tambin sndrome posconcusin, que
se define como el conjunto de sntomas somticos,
cognitivos, emocionales y del comportamiento
enero-abril
que pueden aparecer despus de un traumatismo
craneoenceflico. Dentro del conglomerado de
sntomas se refieren con mayor frecuencia: cefalea,
fatiga, vrtigos, irritabilidad, ansiedad, insomnio,
reduccin de la capacidad de concentracin y memoria,
hipersensibilidad a los ruidos, disminucin de la libido,
dificultad en el procesamiento de la informacin y
lentificacin del curso del pensamiento; los cuales
pueden tener una duracin variable desde varias
semanas a aos, lo que ocasiona enormes gastos
directos e indirectos a la sociedad. La persistencia de
sntomas como la cefalea, vrtigos, vmitos, entre
otros, que pueden llegar a ser intensos, generan en
estos enfermos y sus familiares inseguridad y temor
ante la posibilidad de complicaciones, lo que hace que
sea ms aceptado a nivel social el ingreso preventivo
que el tratamiento ambulatorio, elevando as los costos.
Aunque cabra esperar que este sndrome fuera ms
frecuente en enfermos con trauma craneoenceflico
grave o moderado, en realidad este es ms frecuente en
los que sufren la variedad de leve, y se detecta en ms
del 50% de estos individuos. Por ltimo debe resaltarse
que como parte de la atencin de las repercusiones
tardas del TCE en la atencin primaria, es fundamental
hacer el diagnstico diferencial de este sndrome
postraumtico con complicaciones tardas que pueden
tener una presentacin similar, como es el caso del
hematoma subdural crnico.
2. TCE moderado: 13 a 9 puntos en la ECG
Aplicacin del ABC del ATLS
Recopilar informacin sobre mecanismo
del trauma, tiempo transcurrido desde el
accidente, perodo de inconciencia y amnesia
peritraumtica e intensidad de los sntomas.
Precisar en el examen fsico: evolucin del nivel
de conciencia, estado de las pupilas, signos
neurolgicos focales y menngeos (diferido
en aquellos lesionados con trastorno de
conciencia o que refieren raquialgias, hasta que
se descarte imagenolgicamente una lesin del
raquis cervical).
Coordinar el traslado en transporte de urgencia
para valoracin por neurociruga. Estos
lesionados tienen indicacin de exmenes
complementarios: exmenes humorales,
tomografa computarizada simple del crneo
(asociar topograma del raquis cervical).
3. TCE Grave: 8 a 3 puntos en la ECG
Garantizar traslado inmediato del paciente despus de:
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Manejo del trauma craneoenceflico en la atencin primaria en salud
Garantizar va area permeable con
ventilacin adecuada.
Estabilidad hemodinmica con circulacin
adecuada: preferir soluciones isotnicas y no
glucosadas.
El manitol 20% siempre y cuando el paciente
se encuentre estable hemodinmicamente.
Puede utilizarse en dosis de 1 a 2 gr/Kg, en
especial si existen signos de focalizacin
neurolgica.
Debe solicitarse un transporte sanitario
de emergencia con un personal mdico
calificado.
OBJETIVOS DEL MDICO EN LA APS
1. Evaluacin y manejo adecuado de las
enfermedades asociadas.
2. Prevencin de los factores de riesgo en la
comunidad.
3. Tratamiento y seguimiento del sndrome
postraumtico.
4. Intervenir en la rehabilitacin integral del
enfermo.
5. Diagnstico precoz de las complicaciones
tardas.
6. Actividades de promocin de salud (causas del
TCE, factores de riesgo, etc.)
SEGUIMIENTO DEL TCE EN EL REA DE SALUD
1. Consulta y visitas encaminadas al diagnstico
precoz de los sntomas y signos de las
complicaciones tardas del TCE como el
hematoma subdural crnico y la hidrocefalia de
lenta progresin.
2. Actividades de promocin y prevencin de los
factores de riesgos.
3. Tratamiento mdico del sndrome
postraumtico.
4. Intervenir en la rehabilitacin integral del
enfermo.
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Pia Aa MD. UIS. 2015;28(1):153-158
Algoritmo de manejo del TCE moderado en la APS Algoritmo de manejo del TCE grave en la APS

Algoritmo de manejo del TCE en el adulto mayor en la APS

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