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IDENTIFICAO
Codinome:_____________________________________________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________ Bairro___________________
CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
1. Sexo: 1. Fem. 2. Masc. 2. Cor da pele (auto referida): 3. Estado civil:
Data de nascimento: 1. Branca. 1. solteira
__________________ 2. Parda. 2. casada
Idade:_______ 3. Amarela. 3.separada
4. Negra. 4. vivo
5. Indgena. 5.Outro_________________
7. Ocupao:
1. Aposentada 3. Do lar 5. Motorista 7. Trabalhador Rural
2. Desempregado 4. No tem 6. Autnomo 8. Outro ________________________________
8. Renda: 9. condies de moradia 10. Qual a renda mensal da sua famlia?
1. No possui. 1. Prpria 1. At um salrio S.M.
2. At um salrio S.M 2. Alugada 2. De dois ou trs S.M.
3. De 1 a 2 SM. 3.Outro_______________ 3. De quatro a cinco S.M.
4. De 2 a 3 SM. 4. De seis ou mais S. M.
5. Mais de 3 S.M.
Obs.:__________________
CONDIES DE SADE
1. Condio nutricional: 2. Tempo que possui a DRC?
Peso:_______ 1. Baixo peso 1. at 1 ano.
2. Eutrfico 2. 1-2 anos.
Altura: ______ 3. Sobrepeso 3. 2-3 anos.
4. Obesidade 4. 3- 4anos.
IMC: ________ 5. mais que 5 anos.
3. Possui plano de sade? 4. Faz uso de bebidas alcolicas 5. Fuma?
(cervejas, destilados, outros)
1. Sim. 1. Sim.
2. No. 1. sim 2. No.
2. no 3. Ex-fumante.
3. ex etilista.
Obs.:_________________________ Obs.:________________________
_
6. Possui alguma 7. Qual? 8.Faz uso regular de 9. Causas da DRC?
comorbidade? medicamento?
1. Hipertenso. 1. Diabetes.
1. sim 2. Diabetes. 1. sim. 2. Hipertenso.
2. no 3. Transtornos visuais/ 2. no. 3. Diabetes e hipertenso.
cegueira. 4. Rins policsticos.
4. Cardiopatia 5. Glomerulonefrite.
5. AVC. 6. No especificado.
6. Perda de audio. 7. Etiologia desconhecida.
7. Infarto. 8. Lpus
8. Outro______________ 9.Outros:_____________
10. Tempo de tratamento: 11. Pagamento do tratamento: 12. J Fez Transplante Renal?
1. At um ano 1. SUS 1. sim
2. Um ano 2. Particular 2. No
3. Dois anos 3. Plano de sade
4. Trs anos Obs:______________________________
5. Quatro anos _
6. Cinco anos
7. Mais de seis anos
13. Tipo de Acesso? 14. Tempo de permanncia do 15. quantas vezes faz tratamento por
1. Fistula cateter/ fistula: semana:
2. Cateter 1 1. Duas vezes
3. Outro________________ 2 2. Trs vezes
3 3. Quatro vezes
Se cateter qual? 4 4. Outro ________________
( ) cateter triplo lmen (curta
permanncia)
Outro________________