A Ao del buen servicio al ciudadano - 2017

MIRCOLES 4:00 PM
INFORMTICA MDICA Y BIOESTADSTICA

TEMA REVISIONES :

SISTEMTICAS Y METAANLISIS

INTEGRANTES :
-Acosta Rodrguez, Jordi
-Gonzaga Asmad, Jose Luis
-Leiva Velasquez, Darwin
-Rosales Aguirre, Fiorella
-Ruz Vega, Pedro
-Snchez Briones, Katerine

DOCENTE:
Robles Pastor, Blanca

Trujillo-Per
2017

1
 NDICE

I. Introduccin 3
II. Definicin de revisiones sistemticas 4-5
III. Caractersticas 5-6
IV. Ventajas de revisiones sistemticas 6-7
V. Desventajas de revisiones sistmicas 7
VI. Limitaciones de revisiones sistmicas 7
VII. Diferencias entre revisiones narrativas y sistemticas 7-9
VIII. Tipos de revisiones sistemticas 9
IX. Definicin de metaanlisis 10
X. Etapas de una revisin sistemtica 11-22
XI. Validez de un metaanlisis 22-23
XII. Ejemplos de una revisin sistemtica 23-28
XIII. Revisiones sistemticas y la prctica clnica 28-29
XIV. Conclusiones 30
XV. Referencias bibliogrficas 30

2
I. Introduccin:

Las revisiones sistemticas son artculos cientficos integrativos

ampliamente usados en disciplinas del rea de la salud que siguen un mtodo

explcito para resumir la informacin que se conoce acerca de determinado

tema o problema de salud. Revisan y pueden combinar

principalmente ensayos clnicos controlados, que son los estudios

primarios.1 Se distinguen de las revisiones narrativas en que provienen de

una pregunta estructurada y de un protocolo de investigacin previo.

La Colaboracin Cochrane es la principal organizacin que produce y

financia revisiones sistemticas. Las revisiones sistemticas en muchas otras

disciplinas de las ciencias de la

salud: psicologa, enfermera, odontologa, salud pblica, terapia

ocupacional, logopedia, terapia fsica, investigacin

educativa, sociologa, administracin, biologa e ingeniera, entre otras.

Adems, la bsqueda de la evidencia se ha desarrollado de manera

sistemtica con una declaracin de los criterios de seleccin y se ha hecho

una evaluacin crtica de los artculos primarios y una sntesis basada en la

calidad metodolgica de los estudios. Cuando una revisin sistemtictermina

en un estimador estadstico se denomina metaanlisis.

3
 II. Definicin de revisin sistemtica:

Las revisiones sistemticas son investigaciones cientficas en las cuales la

unidad de anlisis son los estudios originales primarios. Constituyen una
herramienta esencial para sintetizar la informacin cientfica disponible,
incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales e
identificar reas de incertidumbre donde sea necesario realizar investigacin.
Adems, son imprescindibles para la prctica de una medicina basada en la
evidencia y una herramienta fundamental en la toma de decisiones mdicas.
Sin embargo, la realizacin de una revisin sistemtica de calidad no es una
tarea sencilla, como en ocasiones tampoco lo es su interpretacin.

Segn (Ferreira G.) las revisiones sistemticas son investigaciones

cientficas en las cuales la unidad de anlisis son los estudios originales
primarios. Constituyen una herramienta esencial para sintetizar la
informacin cientfica disponible, incrementar la validez de las conclusiones
de estudios individuales e identificar reas de incertidumbre donde sea
necesario realizar investigacin. Adems, son imprescindibles para la
prctica de una medicina basada en la evidencia y una herramienta
fundamental en la toma de decisiones mdicas. No debe confundirse una
revisin sistmica con un metaanlisis. La primera siempre es posible,
mientras que el segundo, slo a veces. Sin embargo, cuando se cumplen las
condiciones para realizarlo, el metaanlisis aporta informacin muy til y
manejable parar facilitar la comprensin acerca del efecto de un tratamiento
o intervencin, tanto en general como en grupos especficos de pacientes.
Adems, permite aumentar la precisin en la estimacin del efecto
detectando efectos de magnitud moderada pero clnicamente importantes que
podran haber pasado inadvertidos en los estudios primarios. Habitualmente,
el metaanlisis combina datos agregados procedentes de los estudios
publicados, pero en ocasiones puede combinar datos individualizados de los
pacientes que han participado en varios estudios.

Segn (R. de Sousa) se denomina revisin sistemtica de la literatura la revisin

planeada de la literatura cientfica, que usa mtodos sistemticos para identificarse,
seleccionarse y evaluarse crticamente estudios relevantes sobre una cuestin
claramente planteada. El objetivo de la sistematizacin es reducirse los posibles
sesgos que pudieran ocurrir en una revisin no sistemtica, tanto los sesgos
observados en el formato de revisin de la literatura y en la seleccin de los
artculos como aquellos detectados por la evaluacin crtica de cada estudio. El

4
 metaanlisis es el mtodo estadstico utilizado en la revisin sistemtica para
integrar los resultados de los estudios incluidos y aumentar el poder estadstico de la
investigacin primaria.
III. Caractersticas:
1) LA PREGUNTA ESTA CLARAMENTE DEFINIDA

Elaborar la pregunta correcta es el paso ms importante en la elaboracin de una

revisin.
De la misma manera que sirve para comunicar a otros sobre el tema de la revisin, va a
guiar sobre como recolectar los estudios, como controlar si los estudios son elegibles y
como llevar a cabo el anlisis.

Definiendo la pregunta PICoR

Participantes (edad, sexo, raza, mbito) y/o Problema (definicin precisa, tiempo,
diagnostico)

Intervenciones/factores de exposicin (drogas, ruta, dosis, duracin y frecuencia

de administracin co-intervenciones?

COmparaciones, placebo, nada, otro tratamiento

Resultados, primarios y secundarios, buenos y malos, cuales, como, cuando

medirlos. Incluir todos los relevantes, aun los no reportados.
2) REQUIERE UNA BUSQUEDA EXHAUSTIVA DE LA LITERATURA
CIENTIFICA PUBLICADA Y NO PUBLICADA.

Sesgo de publicacion: Si no se busca duro, los estudios hallados probablemente no

sern representativos de todos los estudios realizados.
Basta saber que los estudios con resultados espectaculares son ms fciles de hallar que
los estudios con resultados menos contundentes
.
3) UTILIZAN CRITERIOS EXPLICITOS PARA EVALUAR LA CALIDAD
DE LOS ESTUDIOS IDENTIFICADOS.

No tendra mucho sentido hacer una revisin si los estudios incluidos en ella no son
capaces de contestar la pregunta que nos hacemos en la RS.

Un estudio tiene validez, cuando su diseo y realizacin garantizan la deteccin y

eliminacin de errores sistemticos y sesgos.

Existen dos tipos de validez:

Validez interna: est relacionada con el diseo y los procedimientos de medicin

de las variables y los mtodos de anlisis. Un estudio tiene validez interna cuando
mide aquello para lo que ha sido diseado, relacionndose con los conceptos de

5
exactitud, fiabilidad y reproducibilidad.

Validez externa: es la capacidad de generalizacin de los resultados de un estudio

a personas o poblaciones distintas del mismo. Depender de aspectos relacionados
con el muestreo o las caractersticas de la poblacin estudiada, los cuales
presentan mayor dificultad de control que los condicionantes de la validez interna.

Escalas de calidad de estudios

La valoracin crtica de los estudios incluidos en una revisin se realiza mediante

instrumentos de medida de la calidad de los mismos. Estos instrumentos presentan el
problema de la variabilidad inter e intraobservador y otras limitaciones que pueden
hacer disminuir su fiabilidad y reproducibilidad.

Listas o checklists de comprobacion de la calidad: basados en una serie de puntos

de calidad, que no se califican numricamente.

Escalas de calidad: basadas en puntos de calidad, que se califican

numricamente para proporcionar un clculo cuantitativo. Las calificaciones se
pueden generar ponderando todos los puntos por igual o asignndose diferentes
pesos en relacin con su importancia
La evaluacin de la calidad debe realizarse por dos investigadores de forma
Independiente

4) Analizan los resultados utilizando metodos validados que permiten valorar

apropiadamente las medidas de efecto.

5) Priorizan la relevancia clnica

6) Permiten evaluar su aplicabilidad en diferentes contextos clnicos

7) Requiere la colaboracin de 2 o ms autores.

8) Se mantienen permanentemente actualizadas.

IV. Ventajas:

1) Es una tcnica cientfica eficiente.

2) Aumenta la generalizabilidad en los resultados.

Aumenta la consistencia de los resultados, con ella aumentan el poder y la

precisin de la estimacin. Muchos de los estudios, tomados
individualmente, son demasiado pequeos incluso para detectar efectos

6
 modestos pero importantes, es decir, tienen un poder estadstico
insuficiente. Combinando los estudios que han intentado responder a la
misma pregunta se consigue aumentar el tamao muestral y, por tanto, se
incrementa el poder estadstico (capacidad para descubrir efectos de
modesta magnitud).

3) Permite hacer una evaluacin exacta de las informaciones publicadas.

V. Desventajas:
Una desventaja potencial es que si se incluyen estudios con un diseo pobre, que no
asegura el control de los hipotticos sesgos, la revisin sistmica producir unos
resultados combinados que no sern acordes con la realidad.
Existen dos factores que perturban notablemente los resultados obtenidos:
Aleatorizacin incorrecta o sin ocultacin de la secuencia de aleatorizacin.
Enmascaramiento incorrecto y la prdida de sujetos que lleve a evaluar una
poblacin final diferente de la aleatorizada.
VI. Limitaciones:
1) La calidad est limitada a la calidad de los estudios que la componen.
2) Los resultados pueden ser errneos por sesgo de publicacin y seleccin
de datos.
3) Falta de sistematizacin y falta de actualizacin de datos.
VII. Diferencias entre revisiones narrativas y
sistemticas:

Dentro de la investigacin por revisin de publicaciones se conocen dos tipos diferen-

tes: la revisin sistemtica y la revisin no sistemtica o revisin narrativa (update). El
mtodo tradicional de integracin en la literatura ha sido la revisin narrativa, pero tiene
dos debilidades bsicas:
En primer lugar, no hay norma sobre cmo conseguir los datos primarios, cmo
integrar los resultados; lo que prima es el criterio subjetivo del revisor.
En segundo lugar, el revisor narrativo no sintetiza cuantitativamente los datos
hallados en las distintas publicaciones, por tanto, estas revisiones son muy
susceptibles a imprecisiones y sesgos.
La revisin sistemtica, por el contrario, exige un mtodo riguroso y explcito para la
identificacin, evaluacin crtica y sntesis de la evidencia obtenida.

7
Tabla 1.
Diferencias entre R. Sistemticas. y Narrativa
CARACTERISTICAS NARRATIVA SISTEMTICA

FOCALIZADA Tema Pregunta

No especificado Claramente especificado

ESTRATEGIA DE
BUSQUEDA
No especificado Especificado y aplicado
CRITERIOS DE
SELECCIN

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 Variable Riguroso y crtico
ANLISIS DE LA
INFORMACION
SNTESIS Cualitativa Cualitativo o cuantitativo
(Metaanlisis)
INFERENCIAS Pocas veces basada en Generalmente basada en
evidencias. evidencias.
Cuadro basado en las caractersticas de cada una de los tipos de revisin.
Por ejemplo, una revisin narrativa sobre enfermedad por reflujo gastroesofgico
(RGE), incluira apartados sobre la fisiopatologa, clnica, diagnstico y tratamiento.
Una revisin sistemtica planteara concretamente la pregunta, si la erradicacin del
helicobacter Pylori en los pacientes con RGE aumentara la severidad de los sntomas y
la frecuencia de recadas, cuando se compara con el tratamiento estndar: Inhibidores de
bomba de protones.
Como hemos visto, las revisiones sistemticas siguen un proceso muy riguroso de
elaboracin y deben distinguirse de otras formas de revisin realizadas de manera
tradicional, es decir, en las que el autor aborda un tema de forma amplia (por ejemplo
el caso anterior de RGE), recopila informacin que considera relevante desde las
fuentes que le son ms familiares, la combina con su experiencia y los conocimientos
adquiridos a travs de los aos, y elabora un resumen de los aspectos que le parece ms
importante destacar, con lo cual pretende dar cuenta del estado del arte del manejo de la
patologa.

VIII. Tipos de revisiones sistemticas:

Dentro de la revisin sistemtica existen dos tipos:

Cuantitativa o metaanlisis
Cualitativa u overview.
Las diferencias estn dadas fundamentalmente por el uso de mtodos estadsticos, que
permite la combinacin y anlisis cuantitativo de los resultados obtenidos en cada es-
tudio.
Cuando los resultados de los estudios primarios se resumen, pero no se combinan
estadsticamente, la revisin puede denominarse Revisin sistemtica cualitativa. Una
Revisin sistemtica cuantitativa, o meta-anlisis, es una revisin sistemtica que
utiliza mtodos estadsticos para combinar los resultados de dos o ms estudios.

9
 IX. Definicin de metaanlisis:

Para definir el metaanlisis, se empezara por citar el texto original de Gene V.Glass
(noviembre,1976) en relacin con los niveles de investigacin : . El anlisis
primario es el anlisis de los datos investigados, el anlisis secundario es el
reanalisis de los datos originales con el propsito de contestar la pregunta de
investigacin con mejores tcnicas estadsticas que no estaban a disposicin al momento
al momento de producir los datos originales (p.3). Quien lo defini en los siguientes
trminos: un anlisis estadstico de una amplia serie de anlisis de resultados de estudios
individuales con el objeto de integrar sus hallazgos. Aunque a veces se utilicen
indistintamente los dos trminos, una revisin sistemtica no es igual a metanlisis
El metaanlisis se debe diferenciar de un artculo de revisin en que el primero se apega
a un rigor metodolgico, en cuanto a protocolo de recoleccin y anlisis de la
informacin se refiere, siendo los elementos de investigacin todos aquellos estudios
sobre el tema que se hayan reportado a la fecha del anlisis.
Existen diferentes definiciones del trmino, que adecuan su empleo a las disciplinas
biomdicas.
Sack(1987) lo define como: "nueva disciplina cientfica que revisa crticamente
y combina estadsticamente los resultados de investigaciones previas"
Laporte es: "integracin estructurada y sistemtica de la informacin obtenida en
diferentes estudios sobre un problema determina do. Tipo de revisin sobre una
cuestin que debe dar una estimacin cuantitativa y sinttica de todos los
estudios disponibles"
Spilker lo considera: "proceso de ir combinando de forma sistemtica y evaluar
los resultados de ensayos clnicos que ya han sido terminados y puede ser
considerado como un resumen cuantitativo de estas investigaciones".
Un trmino semejante al de meta-anlisis utilizado principalmente en el Reino Unido es
el de overview (visin o revisin de conjunto), aunque hay autores que lo utilizan para
diferenciar el MA de los estudios que no han sido realizados exactamente sobre la
misma enfermedad, sino sobre enfermedades similares, o que pudieran ser consecuencia
de la accin de los mismos factores de riesgo y de una evolucin etiopatogenia paralela
En resumen, el metaanlisis es una forma de combinar resultados de varios estudios
independientes sobre un tema especfico.

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 X. Etapas de una revisin sistemtica:

Para realizar una adecuada revisin sistmica de alguna idea, se necesita hablar del
asunto con los expertos del tema y definir la metodologa, que junto con un examen
preliminar de la literatura, deben asegurarnos que la idea es interesante y realizable.
Se necesitar examinar la literatura para asegurarse de que el asunto es importante y
necesario (en trminos de revisiones ya existentes) as como factible (en los
trminos del volumen de literatura en dicho campo).
Al concluir los pasos correspondientes, tendremos una base de datos con los
estudios que tienen suficiente calidad de entre los seleccionados y sus
caractersticas. Podremos entonces proceder al metaanlisis propiamente dicho si lo
que queremos es obtener un estimador comn para todos los estudios.
Sigue 5 etapas:
Definicin de la pregunta clnica de inters y los criterios de inclusin y
exclusin de los estudios.
Localizacin y seleccin de los estudios relevantes.
Extraccin de datos de los estudios primarios.
Anlisis y presentacin de los resultados.
Interpretacin de los resultados.

1 Definir claramente la cuestin (pregunta) a plantearse y los criterios de

inclusin y exclusin
De forma general, esta ha de ser explcita y estructurada incluyendo los
siguientes componentes claves: especificar claramente la prueba
diagnstica o pronstica en cuestin, la enfermedad en estudio, como se
realiz el diagnstico y en qu contexto se plante la cuestin.
Idealmente la pregunta debe contener 4 componentes (PICO):
Una descripcin lo ms explcita y detallada posible del
PACIENTE que motiva esta pregunta.
Debemos detallar cul es la INTERVENCIN que queremos
considerar, ya sea teraputica, diagnstica o de otra ndole.
Describiremos adecuadamente la COMPARACIN con esta
intervencin, ya sea teraputica, diagnstica, etc.

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 Debemos ser cuidadosos al escoger la medida de RESULTADO
que utilizaremos para evaluar si una intervencin es mejor que su
comparacin o no en este paciente.
Existen diferentes tipos de preguntas: sobre eficacia de una intervencin
teraputica, exactitud diagnstica, etiologa, prediccin, pronstico,
evaluacin econmica, etc.
Criterios de inclusin y de exclusin:
Son todas las caractersticas que debe tener el sujeto u objeto de estudio
para considerar su inclusin en la investigacin. Se fijan las
caracteristicas que hacen una unidad sea parte de una poblacin(edad,
sexo, grado escolar, nivel socioeconmico,etc)
Una vez definida y delimitada la pregunta de inters, es ms fcil
establecer criterios de inclusin y exclusin de los estudios primarios.
Por el contrario, una pregunta mal delimitada llevara a decisiones
confusas acerca de los estudios que resultan relevantes para darle
respuesta.
Si los criterios de inclusin son excesivamente especficos, limitan la
aplicabilidad de los resultados.
La eleccin de unos criterios de inclusin excesivamente amplios,
conllevan el riesgo de no tener sentido clnico ni biolgico.

2 Localizacin y seleccin de estudios relevantes:

A)Identificar literatura disponible y plantear estrategia de bsqueda.
Teniendo en cuenta la enorme extensin de la literatura mdica, la tarea
de identificar los documentos de inters para as responder una pregunta
clnica, puede parecer difcil.
El primer paso es conocer de qu bases de datos bibliogrficas se
dispone, bien en el lugar de trabajo o bien en los hospitales o
bibliotecas locales o bibliotecas virtuales.
Existen muchas bases de datos, cada una de ellas cubre un campo de la
Medicina ligeramente distinto. Las bases de datos, generalmente usadas
en la mayora de las bibliotecas mdicas, son Medline, Embase y la
Cochrane Library.
Medline (desde 1966) y Embase (desde 1980) cubren la mayora de los
campos de la Medicina. Embase es una base de datos europea en la que
estn indexadas muchas revistas en distintos idiomas.

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 La Cochrane Library no slo contiene un registro de ensayos clnicos,
sino tambin una base de datos de resmenes sobre revisiones de
efectividad (DARE) y otra base de datos con revisiones sistemticas
realizadas por los diferentes Cochrane Collaborative Review Groups. El
registro de ensayos clnicos de Cochrane contiene ms de 477.942 citas,
algunas de ellas indexadas en Medline y Embase.
La pregunta clnica a la que se quiere dar respuesta debe tener un
objetivo claro y ser concreta, de lo contrario, puede resultar difcil
conseguir la informacin relevante o encontrarle sentido a la
informacin recuperada.
El tipo de estrategia de bsqueda que se precisa, depende del objetivo
de la bsqueda, es decir, de si se necesita hallar una revisin sistemtica
ya existente o estudios para incluir en una nueva revisin de este tipo.
La estrategia de bsqueda empleada tambin depender de los recursos
disponibles; por ejemplo, del tiempo y el coste.
La investigacin de la literatura se puede complementar entrando en
contacto con expertos o centros especializados en el tema.
B) Seleccin de estudios relevantes:
Como ocurre en cualquier estudio de investigacin, la presencia de
errores en la extraccin de datos puede invalidar los resultados de una
Revisin Sistmica. Es de suma importancia conseguir tantos estudios
primarios sobre la pregunta de inters como sea posible, ya que con ello
se persigue minimizar el error aleatorio y el sesgo.
Si se omiten estudios, se puede introducir sesgo si la muestra finalmente
seleccionada no es representativa. Hay que tomar dos decisiones en este
punto, en relacin con la restriccin o no del idioma de publicacin y en
relacin con la inclusin o exclusin de estudios no publicados en
revistas mdicas.
Con respecto al idioma, lo ms frecuente por razones lgicas es incluir
nicamente publicaciones en ingls y en el idioma nativo del autor. Sin
embargo, los datos disponibles indican que la calidad de la investigacin
no est necesariamente en relacin con el idioma de publicacin. Por el
contrario, las restricciones en el idioma pueden sesgar los resultados de

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 la revisin sistmica al excluir estudios que pueden ser relevantes y
encontrarse en otro idioma.
Por razones de factibilidad, parece razonable incluir slo los estudios
publicados en revistas mdicas. Se podra argumentar que estos, al
haber superado un proceso de revisin, son los ms fiables.
La identificacin de potenciales artculos elegibles se suele realizar, por
operatividad, identificando ttulos y resmenes. Sin embargo, cada base
de datos tiene su estructura particular y utiliza unos criterios de
indexacin y palabras clave ms o menos especficas.
La bsqueda de estudios exclusivamente en bases de datos electrnicas
podra no ser ptima segn el tema de inters. En ocasiones, resulta
conveniente incluir tambin una estrategia complementaria con objeto
de identificar estudios no publicados. Esta fase es una de las ms
laboriosas, ya que suele requerir la bsqueda manual en sumarios de
revistas o actas de congresos, contactos con expertos en el tema, con
compaas farmacuticas, etc.
La aplicacin de las estrategias de bsqueda en las diversas bases de
datos electrnicas proporcionar un nmero habitualmente elevado de
referencias bibliogrficas. Adems, es muy probable que un nmero
elevado de ellas estn duplicadas entre las bases de datos. Por ello,
resulta de gran utilidad utilizar en esta fase un software para la gestin
automatizada de las citas bibliogrficas como por ejemplo, ProCite o
Reference Manager.
A partir de los ttulos y resmenes identificados, se ha de realizar una
primera seleccin de los potenciales artculos elegibles. Para ello es
conveniente disear una hoja de seleccin de estudios que sea operativa
incluyendo criterios explcitos y comprensibles.
Normalmente se comienza el proceso de seleccin mediante la revisin
de ttulos resmenes, y en caso que haya dudas, se deber revisar el
artculo a texto completo. La seleccin de los estudios se ha de realizar
por dos revisores de forma independiente, con objeto de aumentar la
fiabilidad y la seguridad del proceso.

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 Por ltimo, es importante tener en cuenta que todo el proceso de
localizacin y seleccin de estudios se ha de reportar correctamente,
indicando en un diagrama de flujo los artculos identificados en cada
fase, as como los eliminados y las causas de su eliminacin.
3 Extraccin de datos de los estudios primarios.
Es una operacin que consiste en extraer, de documentos formados, un
conjunto de datos que han de ser objetos de exploracin estadstica.
Esta fase requiere la mxima fiabilidad de la informacin que se recoge
de cada estudio seleccionado por lo que, de nuevo, es conveniente que
la extraccin de datos se haga en duplicado.
De forma resumida, la hoja de extraccin de datos suele incluir:
Informacin sobre los pacientes, intervencin de inters,
intervencin control y diseo de estudio.
Informacin sobre los resultados.
Informacin sobre la calidad metodolgica del estudio.

Por ltimo, la hoja de extraccin de datos debe incluir informacin

sobre la calidad metodolgica de cada estudio incluido, pues est
estrechamente relacionada con la magnitud del efecto.
Hay controversia sobre cul es la mejor forma de reflejar la calidad
metodolgica de un estudio. Algunas son genricas y otras especficas
para determinadas reas clnicas. Sin embargo, se ha demostrado que el
uso de una escala u otra puede variar sustancialmente los resultados de
un metaanlisis, por lo que ninguna es totalmente fiable.
Recientemente, se ha desarrollado un nuevo sistema para cuantificar la
calidad metodolgica de los estudios incluidos llamado GRADE
(Grading of Recommendations Assessment, Development, and
Evaluation); este sistema, desarrollado y consensuado por un grupo de
lderes internacionales en realizacin de guas de prctica clnica, ofrece
algunas ventajas interesantes frente a otros. Fundamentalmente:
La calidad de la evidencia, clasificada como alta, moderada, baja
y muy baja, se reporta separada del grado de recomendacin
(recomendacin fuerte o dbil).
Se reconoce y se pondera por los valores y preferencias de los
pacientes.

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 Ofrece una interpretacin clara y pragmtica del grado de
recomendacin (fuerte o dbil) para clnicos, pacientes y gestores.
Evala explcitamente la importancia para los pacientes de las
variables de resultado de las alternativas teraputicas
consideradas.
Algunos autores abogan por la recogida y valoracin de elementos
metodolgicos individuales de cada estudio, en lugar de usar las
controvertidas escalas.
4 Anlisis Estadstico: METAANLISIS.
El Metaanlisis consiste en la combinacin mediante mtodos
estadsticos de los resultados de los estudios primarios.
Conceptualmente, combina los resultados de dos o ms estudios
similares sobre una intervencin particular, siempre que se hayan
medido las mismas variables de resultado.
Antes de usar el metaanlisis, debemos medir la heterogeneidad de las
muestras ( es decir, si son de la misma poblacin o no). Para medir la
heterogeneidad primero debemos usar la prueba chi2 de homogeneidad,
donde obtendremos un valor de P. Si p es mayor a 0.05 se acepta la H0
que nos dice las muestras provienen de la misma poblacin, osea , hay
homogeneidad. Luego hallaremos el coeficiente de heterogeneidad (I2).
I2= x2- G.D.L/x2. Si I2 >50% no se recomienda usar metaanlisis.
El metaanlisis no consiste en una simple media aritmtica de los
resultados de los diferentes estudios, sino en una media ponderada. En
otras palabras, el metaanlisis concede un mayor peso relativo a los
estudios con mayor carga informativa, es decir, que tienen mayor
tamao y que presentan mayor nmero de casos.
As, al combinar los resultados, se asigna un peso distinto a cada
estudio, y se obtiene una media ponderada. Adems, la combinacin de
los resultados tiene en cuenta tanto la variabilidad en un estudio como
entre los estudios con el objeto de mejorar la validez de las
conclusiones.
Esto significa que si hay mucha variacin entre los resultados de los
estudios incluidos (heterogeneidad) podran no ser apropiado
combinarlos estadsticamente. En este caso, se debera presentar

16
 nicamente los resultados representados en forma grfica pero sin
combinarlos y las caractersticas de los estudios individuales en forma
de tablas.
Los objetivos de un Metaanlisis son:
Sintetizar e integrar los resultados de varios estudios individuales.
Analizar las diferencias en los resultados entre estudios.
Aumentar el poder de detectar un efecto de inters.
Mejorar la precisin en la estimacin de los efectos.
Evaluar los efectos en subgrupos de pacientes.
Determinar si se requieren nuevos estudios (o unificar
metodologas) para un tema concreto.
Generar nuevas hiptesis para futuros estudios.
Bsicamente existen dos modelos para combinar estadsticamente los
resultados: el modelo de efectos fijos y el modelo de efectos
aleatorios.
El primero asume que el efecto del tratamiento es constante en todos los
estudios, mientras que el segundo asume que sigue una distribucin al
azar entre los distintos estudios (heterogeneidad). En otras palabras, el
modelo de efectos fijos asume que slo hay una fuente de variabilidad
en los resultados (la del estudio), mientras que el modelo de efectos
aleatorios introduce una segunda fuente de variacin entre los estudios.
La consecuencia prctica de esto es que el modelo de efectos aleatorios
suele producir estimaciones ms conservadoras (intervalos de confianza
ms amplios) del efecto combinado.
Emplear uno u otro modelo depender del juicio que realicemos sobre
las similitudes y diferencias de los estudios que vamos a combinar,
aunque normalmente se suele emplear los dos.
5 Presentacin de Resultados de un Metaanlisis.
Para la presentacin grfica de los resultados del metaanlisis, el
mtodo ms empleado es el diagrama de rbol (forest plot). Este tipo
de grfico muestra los datos de los estudios individuales junto con una
representacin del peso estadstico de cada estudio en relacin con los
intervalos de confianza y el error estndar de la media.
Generalmente, un forest plot se divide en seis columnas y los resultados
individuales de cada estudio se disponen en filas sucesivas.

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 En la primera columna se presenta el listado con la identificacin de
los estudios individuales incluidos. Cuando se ha realizado un anlisis
de subgrupos, estos se muestran tambin en la primera columna. Es
importante tener en cuenta que el anlisis de subgrupos debera haberse
indicado en el protocolo del metaanlisis, ya que algunos autores tienen
la tentacin de hacer subgrupos a posteriori para intentar obtener
resultados estadsticamente significativos. Tambin hay que fijarse en
que los estudios que se indican en esta primera columna deben
presentar una metodologa y diseo semejantes, ya que no es adecuado
mezclar o agregar datos de estudios que analizan diferentes especies o
diseos dispares (estudios aleatorizados controlados, estudios de
cohortes, estudio in vitro, etc).
La segunda columna representa a los grupos intervencin y la tercera
a los grupos control. Estas dos columnas pueden presentar
subcolumnas, que hacen referencia al tamao de la muestra (n) y a la
media de los resultados individuales y sus desviaciones estndar (mean
(SD), o bien a riesgos relativos (RR)).
La cuarta columna es una representacin visual de los resultados de
los estudios (en algunos metaanlisis, esta informacin puede
presentarse en la sexta columna). La lnea vertical central de esta
representacin es la lnea de no efecto, la cual simboliza que no hay
diferencia entre el grupo de intervencin y el grupo control. En
metaanlisis con variables dicotmicas o binarias (por ejemplo, s/no,
enfermedad/no enfermedad, etc.), la lnea tiene el valor de uno
porque representa un ratio (el riesgo relativo o el odds ratio); a
diferencia de estudios con variables continuas (por ejemplo, peso,
colesterol, niveles de glucosa en sangre, etc.), donde la lnea de no
efecto tiene el valor de cero. Ambos lados de la lnea, simbolizan si
los resultados favorecen o no la intervencin, pero ojo, aunque es
habitual ver el favorece a la intervencin a la izquierda de la lnea de
no efecto, esto no es siempre as y, si no se hace una lectura ms
detenida, se puede malinterpretar la grfica.

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 Dentro de la grfica, los cuadrados representan el efecto evaluado en
cada estudio y su tamao est directamente relacionado con el peso de
los estudios en el metaanlisis (expresado numricamente en la quinta
columna). La lnea horizontal que los atraviesa representa el intervalo
de confianza. Cuanto ms larga sea la lnea, mayor ser el intervalo y,
por tanto, los resultados del estudio sern menos precisos (una flecha en
los extremos, indica que el intervalo es mayor que el espacio
disponible). Los efectos individuales (los cuadrados), se posicionarn a
izquierda, derecha o sobre la lnea de no efecto, dependiendo del
resultado individual obtenido en cada estudio. Si la mayora de efectos
se posiciona a un lado de la lnea de referencia, esto indica que la
heterogeneidad es baja, pero cuando los efectos se distribuyen a ambos
lados, significa que los estudios son contradictorios (la heterogeneidad
es alta) y las conclusiones del metaanlisis se pueden ver
comprometidas.
Los intervalos de confianza permiten conocer la precisin de la
estimacin dentro de un margen de error establecido. El IC 95%
(p=0,05) se considera suficiente (aunque se puede utilizar el IC 99%
[p=0,01]; pero es poco habitual), representa una seguridad del 95% de
que la asociacin estudiada no se da por el azar.
Los diamantes representan los resultados globales del metaanlisis, ya
sea del anlisis de subgrupos realizados (subtotales) o bien del conjunto
de todos los grupos (total). El centro del diamante es el valor del efecto
en conjunto y el ancho representa el intervalo de confianza general. La
diferencia entre los grupos de intervencin y control puede considerarse
estadsticamente significativa, si el diamante se posiciona claramente a
un lado de la lnea de referencia, pero si la cruza o simplemente la roza,
no se podrn sacar conclusiones que apunten en una direccin.
Todas las representaciones grficas que acabamos de comentar, tienen
su traduccin numrica en la quinta y sexta columna. La quinta
columna representa el peso de cada estudio sobre el resultado global
(cuanto mayor sea el tamao de la muestra y ms estrecho sea el

19
 intervalo de confianza, mayor ser el peso del estudio). Es fcil
comprender que si un solo estudio tiene mucho peso, ejercer una gran
influencia en el resultado final del metaanlisis, de modo que si este
estudio tiene una calidad metodolgica dudosa, podra hacer que los
resultados globales fueran engaosos. Para intentar evitar este tipo de
errores y determinar la solidez de los resultados del metaanlisis, los
autores deberan aplicar un anlisis de sensibilidad, que consiste
simplemente en presentar los resultados cuando se quitan algunos
estudios del anlisis. Si esto provoca cambios importantes en los
resultados globales, como una modificacin de la direccin del efecto,
los resultados del metaanlisis deben interpretarse con cautela; si por el
contrario slo se altera el tamao del efecto, el resultado puede
considerarse firme. Esto es tan importante que las conclusiones de los
autores deberan ir acordes a estas consideraciones.
La sexta columna expresa los resultados numricos de cada estudio.
Concretamente, en metaanlisis con variables dicotmicas se presenta
el riesgo relativo (el cociente del riesgo en el grupo intervencin entre
el del grupo control de cada estudio) y en metaanlisis con variables
continuas se presenta la diferencia de medias (diferencia entre la media
del grupo intervencin y el control de cada estudio), con su intervalo de
confianza correspondiente. Para que los resultados individuales sean
estadsticamente significativos, en el caso de variables dicotmicas, el
intervalo de confianza no debe incluir el valor 1, mientras que en
variables continuas, no debe incluir el 0.
Al final de esta presentacin de datos, el forest plot incluye la prueba
de heterogeneidad (I2), que mide la variabilidad entre estudios,
indicando cmo de comparables son los estudios analizados. Los datos
de los estudios individuales se pueden analizar en el metaanlisis
utilizando el modelo de efectos fijos (fixed effect model) o el de efectos
aleatorios (random effect model).
Resumidamente, el modelo de efectos fijos asume que el efecto del
tratamiento es el mismo en todos los estudios, mientras que el modelo

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 de efectos aleatorios asume que los efectos del tratamiento no son los
mismos en todos los estudios. Cuando el nivel de heterogeneidad entre
los estudios es elevado, el resultado del metaanlisis probablemente
dependa del modelo utilizado y en estos casos, el anlisis debera
realizarse y presentarse usando ambos modelos.
Finalmente, el forest plot muestra un apartado que presenta el test de
efecto global, que mide la significacin estadstica del resultado del
metaanlisis. Un resultado se considera estadsticamente significativo
cuando el valor de la p es inferior a 0,05 (para IC 95%). Cuando no
hay diferencia estadsticamente significativa (el valor es superior a
0,05), los autores no deberan resaltar ninguna conclusin que apuntara
en un sentido concreto, es decir, deberan abstenerse de realizar
consideraciones del tipo: aunque los resultados no son
estadsticamente significativos, esta terapia muestra una tendencia a
mostrar efectos positivos en favor del grupo intervencin o similares.
De todos modos, hay que tener presente que el trmino estadsticamente
significativo no es lo mismo que tener efectos relevantes, ya que una
asociacin estadsticamente significativa puede no ser clnica o
epidemiolgicamente relevante. Por eso, siempre debe entenderse en el
contexto del estudio, su diseo, las caractersticas de la muestra o la
poblacin, etc. El valor de p no debe ser una cifra mgica que
autorice a dar recomendaciones.
XI. Validez de un metaanlisis:
Es importante tener en cuenta que no porque un artculo se defina como revisin
sistemtica o metaanlisis tiene que ser, necesariamente, un trabajo bien hecho.
Como todo proceso humano, el metaanlisis y las revisiones sistemticas tambin
pueden encerrar errores en alguna (una o varias) de las fases de su complejo proceso
de produccin y, de hecho, ya se ha constatado que algunos de ellos presentan
conclusiones errneas.
Una de las fuentes de error ms comunes en los metaanlisis consiste en incluir
trabajos con muestras de poblacin demasiado pequeas, por ello Egger y Davey
Smith concluyen que los metaanlisis deberan incluir nicamente estudios con un

21
tamao mnimo de muestra mediano y que los anlisis basados slo en estudios
efectuados con muestras pequeas deberan ser tomados en cuenta con precaucin.
Henry McQuay y Andrew Moore sealan que en las revisiones sistemticas deben
ser eliminadas las principales fuentes de sesgos, a la hora de sobreestimar la eficacia
de un tratamiento. Refieren que las ms importantes son:
La falta de aleatorizacin (40%)
La ausencia de doble ciego (17%)
Las duplicaciones (20%)
Las muestras de pequeo tamao (30%)
Oxman y cols crearon un test que podramos resumir en seis preguntas, y que
constituye una herramienta til para ayudar al lector en la valoracin de una revisin
sistemtica:
Fue enfocada la revisin hacia una pregunta clnica concreta?
Fueron apropiados los criterios utilizados para la seleccin e inclusin
de artculos?
Es probable que se hayan perdido estudios relevantes o importantes?
Se valor la validez y calidad de los estudios incluidos?
Son reproducibles las valoraciones de los estudios?
Son similares los resultados, entre unos y otros trabajos, en esta
revisin sistemtica?
Ya que una revisin sistemtica es un trabajo cientfico, su mtodo debera ser
explicado con la suficiente claridad y detalle como para poder ser replicado con
idnticos resultados.
XII. Ejemplo prctico de una revisin sistemtica:

XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.
XXI.

22
23
24
25
26
XIII. Revisiones sistemticas y la prctica clnica:

Los hallazgos de las revisiones sistemticas pueden emplearse, junto con la

experiencia y el juicio clnico, para apoyar la toma de decisiones; sin embargo, al
tratar de aplicar los resultados de un estudio a un paciente individual, cobran
importancia diversos factores.
Por mucho que los hallazgos de una revisin sistmica sean consistentes y
convincentes, al final, es el clnico quien tiene que tomar una decisin sobre un
paciente en particular. No deben tomarse los hallazgos de las Revisiones Sistmicas
(RS) como normas fijas e invariables, dicho de otra manera, hay que adaptar los
hallazgos de una RS al paciente, y no al revs.

27
En este sentido, antes de tomar una decisin sobre un paciente basndose en una
RS, se recomienda tener en cuenta los siguientes aspectos:
Son aplicables los hallazgos a mi paciente?
En referencia al ejemplo citado al comienzo de este trabajo, se
podra haber mostrado que la angioplastia primaria es superior a
la fibrinlisis en pacientes ancianos.
Pero imaginemos que mi paciente en particular presenta una
condicin que fue criterio de exclusin en todos los ensayos
clnicos incluidos en la RS, como podra ser un aclaramiento de
creatinina < 30 ml/min.
En este caso, nuestro paciente en concreto no estara
representado por los ensayos clnicos de la RS.
Es factible la intervencin en mi paciente?
Puede haber diferencias regionales en la disponibilidad o la
experiencia de aplicacin de una tcnica concreta, que hay que
tener en cuenta a la hora de aplicar la intervencin a un paciente
individual.
Cul es el riesgo - beneficio para mi paciente?
Aunque la intervencin sea factible y aplicable, se deben
considerar en cada paciente concreto los riesgos especficos y
personales generalmente poco representados en los ensayos
clnicos.
Cules son los valores y las preferencias de mi paciente en particular?
Acostumbrados a tomar decisiones netamente clnicas, podemos
caer en una medicina excesivamente paternalista, en la que
tratamos al paciente con la mejor intencin segn lo que
creemos que es mejor para l, pero sin contar con l.

XIV. Conclusiones:
Las revisiones sistemticas constituyen una herramienta esencial para sintetizar
la informacin cientfica disponible, incrementar la validez de las conclusiones
de estudios individuales e identificar reas de incertidumbre donde sea necesario

28
 realizar investigacin. Adems, son imprescindibles para la prctica de una
medicina basada en la evidencia. Sin embargo, la realizacin de una revisin
sistemtica se debe llevar a cabo siguiendo una estricta metodologa y un control
de calidad para evitar conclusiones sesgadas. En ltima instancia, es el clnico
quien tiene que tomar la decisin sobre un paciente en particular, y la RS es una
herramienta ms que se ha de utilizar de forma juiciosa en la toma de decisiones.

XV. Referencias bibliogrficas:

1. Beltrn O.A. MD. (2005). Revisiones sistemticas de la literatura. Rev.

Colombiana de Gastroenterologa.20 (1), 60-69
2. Ferreira Gonzlez I., Urrutia G., y Coello P.A. (2011). Revisiones
sistemticas y metaanlisis: bases conceptuales e interpretacin. Rev.
Espaola Cardiologa. 64(8),688696
3. Baptista H.A. Revisiones sistemticas y metaanlisis. (2009). Elementos
de la investigacin integrativa. Perinatol Reprod. Hum. 23(4),223-235.
4. Celis de la Rosa,A.J. (2008). Metaanlisis. Mtodos estadsticos para la
integracin de estudios. R. Ossio Vela(Ed.). Bioestadsticas (237-250).
Mxico: Manual Modern.

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