Relacin teraputica de mdicos psiquiatras con

pacientes que presentan ideacin o intento suicida

en un contexto hospitalario

Claudio Naranjo Vila1, Loreto Cspedes Paredes2, Claudia Cruzat Mandich3

Pren. Md. Argent. INTRODUCCIN que consultante y terapeuta son capaces

Marzo 2014
Vol. 100 - N 2 El suicidio es la tercera causa mundial
110-119 de muerte entre los 15 y los 34 aos, (1) y
es una de las 20 primeras causas de muer-
te en el mundo entero, la cual resulta en 1
milln de muertes por cada 10 a 20 mi-
llones de intentos de suicidio por ao (2).
En un paciente que ha hecho un in-
tento de suicidio es muy probable que
exista un riesgo suicida futuro (3), llegn-
dose a plantear que un intento de suicidio
previo es el mejor predictor de que un pa-
ciente an est en riesgo suicida (4). Son
posibles mayores logros teraputicos con
un paciente con intento de suicidio si la
1 Psiclogo, Mags- relacin mdico-paciente es emptica (5), de presentarse de otra forma, dado que la
ter en Psicologa Cl- proveyendo ms seguridad y confianza a
nica. Escuela de Psi-
la persona (6).
cologa, Universidad
Adolfo Ibez, Chile. Existen escasos estudios que hayan
clnaranjo@alumnos. investigado los efectos que produce algn
uai.cl
tipo de intervencin psicosocial sobre el
2 Psicloga, Ma-
gster (c) en Estudios comportamiento suicida, o de la relacin
Sistmicos Relacio- teraputica que se establece con tales
nales de la Familia y personas (7). Al respecto, un elemento
la Pareja. Escuela de
Psicologa, Universi- fundamental de la relacin teraputica
dad Adolfo Ibez, es la alianza teraputica, definida como
Chile. loreto.cespe- la armona en el trabajo entre terapeuta
des@uai.cl
3 Psicloga, Ph.D. y consultante (8), siendo uno de los de-
en Psicoterapia, Ma- nominados factores de cambio comunes
gster en Psicologa en un proceso teraputico (9). La relacin
Mencin Psicologa
Clnica, Magster en teraputica es tambin uno de los factores
Psicoterapia. Escuela que explica un mayor porcentaje de cam-
de Psicologa, Uni- bio en los pacientes, alcanzando un 30%
versidad Adolfo Ib-
ez, Chile. claudia. (10), existiendo una fuerte relacin entre
cruzat@uai.cl la calidad de la alianza teraputica y el
resultado de un proceso psicoteraputico
Autor para corres-
pondencia: Psiclo- (11). Por su parte, la alianza teraputica
go Claudio Naranjo consta de tres componentes (12), los cua-
Vila lvarez 1532, les definen la calidad y fuerza de toda
Via del Mar, Quinta
Regin, Chile. naran- alianza: vnculo, tareas y metas. La cali-
jovila@gmail.com dad del vnculo media entre el grado en
de negociar un acuerdo acerca de las ta-
reas y metas de la terapia, y este acuerdo,
a su vez, influye en la calidad del vnculo
teraputico (13).
Las contribuciones positivas tanto del
terapeuta como del paciente para el desa-
rrollo de la alianza teraputica son de he-
cho los mejores predictores del resultado
final de un proceso teraputico (14). Este
hallazgo resulta significativo, tomando
en cuenta que hasta hace poco tiempo
la responsabilidad del tratamiento recaa
casi en su totalidad sobre el terapeuta (15).
Sin embargo, en el caso de un paciente
con intento de suicidio este hallazgo pue-
manera como se aborda desde el principio
a un paciente suicida afectar su prons-
tico posterior respecto al riesgo suicida
(16). Adems, se debe considerar el estilo
cognitivo-emocional de una persona que
presenta comportamiento suicida: auto-
invalidacin, pensamiento dicotmico,
rigidez cognitiva, resolucin de proble-
mas deteriorada y desesperanza (17).
Por otro lado, tanto el intento de sui-
cidio como la ideacin suicida han sido
concebidos como criterios diagnsticos
de una enfermedad psiquitrica, como
lo son el Trastorno Depresivo Mayor o
el Trastorno Lmite de la Personalidad,
(18,19) y, por tanto, no han sido abordados
en forma directa y especfica, ni tendran
un tratamiento definido, sino orientacio-
nes para manejarlos. Las intervenciones
para disminuir el riesgo suicida han bus-
cado atacar los factores de riesgo de esta
conducta como, por ejemplo, mejorar
la depresin o disminuir las conductas
impulsivas. Es as que la conducta sui-
cida estara siendo intervenida en forma
L a prensa m dica
secundaria, centrado en los factores de
riesgo, y no en la conducta suicida en s
misma (20). Aun as, los tratamientos ac-
tuales logran disminuir la ideacin suici-
da en pacientes, probablemente porque la
conducta suicida es multifactorial, pero
sin poder precisar qu aspecto de la in-
tervencin consigui tal efecto. Esto tor-
na ms relevante an investigar acerca de
este tema, ya que en la actualidad ms
bien existen estrategias para intervenir
en la conducta suicida y no tratamientos
especficos, salvo excepciones, como la
Terapia Conductual Dialctica (21).
Materiales y mtodo
Se realiz una investigacin explorato-
ria, con un diseo descriptivo, utilizando
una metodologa cualitativa, basada en la
Grounded Theory (22). Este mtodo no
parte de supuestos a priori en relacin al
fenmeno estudiado, sino que se basa en
preguntas directrices que guan el pro-
ceso de bsqueda y recoleccin de datos.
De tal modo, no hay hiptesis, lo que
permite una apertura hacia la informa-
cin que vaya emergiendo desde los pro-
pios sujetos investigados.
Se utiliz un muestreo intencionado,
con los siguientes criterios de inclusin:
a) Mdicos Psiquiatras b) de atencin
ambulatoria y hospitalizacin c) que
trabajaran con pacientes adultos del
espectro suicida en un hospital general
del mbito pblico. Para determinar el
tamao muestral se us el criterio de sa-
turacin terica, es decir, la fase de re-
coleccin de datos se llev a cabo hasta
que comenz a repetirse la informacin
entre los entrevistados. De esta forma,
la muestra qued conformada por 8 psi-
quiatras chilenos, 5 de gnero femenino
y 3 masculino, 5 de pacientes ambulato-
rios y 3 de hospitalizados, con una edad
promedio de 48 aos, y con 15 aos de
experiencia laboral. Todos estuvieron
de acuerdo en participar de manera vo-
luntaria, y accedieron a la grabacin de
argentina
111
las entrevistas, firmando un consenti-
Relacin teraputica de mdicos psiquiatras con pacientes que presentan ideacin o intento suicida en un
miento informado.
Para la recoleccin de datos, se us
entrevista en profundidad, semiestruc-
turada, en base a un guin temtico en
funcin de los objetivos del estudio. Se
realiz un anlisis descriptivo por me-
dio de codificacin abierta, con la cual
se identificaron conceptos, categoras y se
descubrieron propiedades y dimensiones
en los datos que fueron emergiendo (23).
Cabe mencionar que los anlisis fueron
consensuados con otros profesionales,
utilizando as el criterio de triangulacin
de analistas.
Resultados
Del anlisis descriptivo, emergieron cua-
tro categoras:
1. EstilodeRelacinporDiagnstico,
2. Estilo de Relacin con el Suicidio,
3. EstilodeRelacinconelHospitaly
4. EstilodeRelacinconlaPersona-Pa-
ciente. Las citas que se presentan repro-
ducen la informacin de las entrevistas.
1. Estilo de Relacin por Diagnstico
Los psiquiatras, al referirse a sus pa-
cientes por el diagnstico, le dieron un
grado distinto de importancia. Mientras
menos tiempo tuvieron para atender a
un paciente, fuera por la cantidad de pa-
cientes y poco espacio para cada uno, o
bien cuando la vida del paciente estaba
en riesgo, ms valor cobraron las catego-
ras diagnsticas, para comprender con
mayor prontitud el problema del pacien-
te y su relacin con la ideacin o intento
suicida. Los psiquiatras de pacientes am-
bulatorios priorizaron el diagnstico de
manual cuando tenan a un paciente con
ideacin suicida, ya que el riesgo era in-
minente y deban resolver con celeridad
la situacin, fuera esto hospitalizndolo,
contactando a algn familiar para ha-
cerse cargo, o ajustando su esquema far-
macolgico. En tanto que los psiquiatras
de hospitalizados, le dieron importancia V.100/n2
 L a prensa m dica
112
tanto al diagnstico como a las circuns-
Relacin teraputica de mdicos psiquiatras con pacientes que presentan ideacin o intento suicida en un
tancias desencadenantes del intento de
suicidio. Esto lo refirieron porque con
sus pacientes, al estar ya hospitalizados
por atentar contra su vida, el principal
objetivo del tratamiento se torn preve-
nir nuevos intentos de suicidio, debiendo
para eso trabajar en base a las circunstan-
cias gatilladoras de tal evento.
O sea, primero que todo, una evaluacin
inicial donde uno hace, digamos, te permite
hacerte una idea de cul es el diagnstico que
est a la base, y ah uno, digamos, discrimina
cul es el tratamiento ms apropiado (Psi-
quiatra de pacientes ambulatorios).
Otra distincin hecha por los partici-
pantes fue el motivo que gatillaba la idea-
cin o el intento suicida. Esto fue con-
ceptualizado como una vulnerabilidad
interna, relacionada con un mayor peso
biolgico en la enfermedad psiquitrica, o
como una vulnerabilidad externa, si tena
un mayor peso la manera como los pa-
cientes afrontaban los problemas de la vi-
da. En la vulnerabilidad interna, la idea-
cin o el intento suicida se consideraba
un sntoma de la propia enfermedad, en
tanto que en la vulnerabilidad externa, el
paciente era visto como una persona me-
nos capaz de tolerar sus problemas. Los
psiquiatras de pacientes ambulatorios
consideraron de mejor pronstico a los
pacientes con una vulnerabilidad interna,
ya que la farmacoterapia les funcionaba
de mejor manera en pacientes con un
desbalance biolgico, y adjudicaron peor
pronstico a los pacientes con vulnerabi-
lidad externa, ya que ellos tenan menos
herramientas mdicas y escaso tiempo
para ayudar a personas que tenan un mal
afrontamiento a los problemas de la vida.
En tanto que los psiquiatras de pacientes
hospitalizados tendieron a ver a todos los
pacientes con una vulnerabilidad externa,
al priorizar los eventos desencadenantes
del intento de suicidio, dando mejor pro-
nstico a aquellos que lograban superar su
V.100/n2 ideacin suicida.
argentina
ah entramos a distinguir los intentos
de suicidio. Dentro de los pacientes depresi-
vos, con genuina depresin e ideacin suici-
da, yo siento que tengo ms herramientas,
porque tengo medicamentos, le puedo pedir
apoyo a la familia, puedo hospitalizar, por
ejemplo (Psiquiatra de pacientes ambula-
torios).
2. Estilo de Relacin con el Suicidio
Esta categora fue una reflexin de los
psiquiatras acerca del suicidio como tema
y de su relacin con la persona-paciente.
Destac la posicin que tenan ante el sui-
cidio y el impacto que causaba el paciente
que se suicidaba. La postura mdica ante
el suicidio fue que era su deber de prote-
ger al paciente, siendo un trabajo por la
vida. En trminos de diagnstico, haba
pacientes que no tenan que suicidarse,
tales como los depresivos, que se podan
mejorar con frmacos, y los pacientes
con trastorno lmite de la personalidad,
los cuales en general hacan intentos de
suicidio impulsivos. La postura personal
que asumieron fue tanto a favor como en
contra del suicidio. A favor, plantearon
que el suicidio no era sancionable, la vida
le perteneca a cada cual, si la condicin
fsica y mental de la persona era irrecu-
perable. En contra, lo percibieron como
no tico ni correcto para enfrentar crisis.
Es una vida que se va, en el fondo es-
tamos trabajando aqu por la vida (Psi-
quiatra de pacientes hospitalizados).
Me siento lejano al suicidio, no lo com-
parto. No me es fcil empatizar con el in-
tento de suicidio, pero quiero comprenderlos
(Psiquiatra de pacientes hospitalizados).
En tanto que el impacto causado por
el paciente que se suicidaba fue concebi-
do como un fracaso mdico, cuestionan-
do la capacidad personal para atender a
pacientes, y con la sensacin que se pudo
haber hecho algo ms para protegerlo.
Los sentimientos que les provoc fueron
de afectacin, culpa, o duelo profesional.
L a prensa m dica
Pero ste afect menos si el paciente ya
no estaba en tratamiento, si quera mo-
rirse y no haba nada que hacer, o si se
hizo todo lo posible por ayudarlo.
Ohh, por qu, el cuestionamiento, la re-
visin y el qu pas, y tambin hay que hacer
una introspeccin, como qu pudiramos ha-
ber hecho antes, por qu no lo detect (Psi-
quiatra de pacientes ambulatorios).
En el fondo, un psiquiatra a quien se le
muere un paciente est de duelo, a lo mejor
ms corto que un duelo de un familiar, pero
hace un duelo igual (Psiquiatra de pacien-
tes hospitalizados).
3. Estilo de Relacin con el Hospital
En la presente categora, los psi-
quiatras de pacientes ambulatorios y de
hospitalizados describieron fundamen-
talmente las condiciones de trabajo con
que contaban para atender a sus pacien-
tes. En trminos generales, les resultaba
difcil hacer psiquiatra en un hospital
general, por la mala disposicin a las pa-
tologas psiquitricas, con una especial
predisposicin negativa hacia los inten-
tos de suicidio. A pesar de tal negativa,
la psiquiatra continuaba instalndose
lentamente en los hospitales generales,
haciendo cada vez menos uso de los hos-
pitales psiquitricos.
S, hay maltrato a los pacientes, para
que no hagan nuevos intentos de suicidio.
() El sistema no los acoge, es un sistema
castigador (Psiquiatra de pacientes hospi-
talizados).
El paciente psiquitrico tiene poca con-
ciencia de sus derechos, pero nosotros los de-
fendemos, y no lo digo como una cosa heroica,
yo lo veo como parte de nuestro trabajo (Psi-
quiatra de pacientes hospitalizados).
4. Estilo de Relacin con la Persona-
Paciente
En esta categora, los psiquiatras des-
cribieron el modo en que caracterizaban
argentina
113
a un paciente con ideacin e intento sui-
Relacin teraputica de mdicos psiquiatras con pacientes que presentan ideacin o intento suicida en un
cida, y la manera en que interactuaban
con ellos, no percibindolo ya slo como
un diagnstico, sino como una persona
con la cual establecan una relacin. Sur-
gi como la categora ms relevante, al
lograr integrar a las otras, permitiendo
la estructuracin de un relato que aport
comprensin acerca de la construccin de
significados de los psiquiatras en relacin
a pacientes suicidas.
En un espacio donde haba poco tiem-
po para atender a cada paciente y una alta
demanda de atencin, optimizar el esti-
lo de atencin se volvi una prioridad,
sobre todo cuando la persona-paciente
presentaba ideacin o intento suicida y se
requera actuar con celeridad. Esto cons-
tituy parte del rol del psiquiatra como
funcionario del hospital, tambin de su
rol de responsable ltimo de la persona-
paciente con autoagresiones, y de su pos-
tura mdica ante el suicidio: proteger al
paciente de s mismo y salvar vidas. Esto
fue instaurando una construccin de sig-
nificados contextuales, es decir, ciertas
condiciones que perciban los psiquiatras
del ambiente hospitalario y a las cuales
sentan que estaban sujetos.
A su vez, la construccin de signifi-
cados contextuales fue conformando un
estilo de relacin teraputica, de vnculo
teraputico y de estilo de comunicacin
con el paciente, pudiendo sta adoptar
una forma activa o pasiva en su relacin
comunicacional.
Si en la relacin teraputica la perso-
na-paciente era asumida como activa en
su tratamiento, la comunicacin era em-
ptica, tratando de hacer compromisos,
ofreciendo opciones y creando un mejor
vnculo. Esto con el propsito que de un
modo persuasivo siguiera las indicacio-
nes.
tratar de hacer acuerdos con el pa-
ciente, acuerdos en el sentido de lograr co-
mo un objetivo en comn, o sea, hacer en el
fondo un motivo de consulta del intento de
suicidio, por qu lo hizo y qu podemos ha- V.100/n2
 L a prensa m dica
114
cer para ayudarlo, cmo trabajar juntos
Relacin teraputica de mdicos psiquiatras con pacientes que presentan ideacin o intento suicida en un
(Psiquiatra de pacientes ambulatorios).
En tanto que si en la relacin tera-
putica la persona-paciente era vista en
forma pasiva en su tratamiento, la comu-
nicacin era para que cumpliera las deci-
siones mdicas.
Emptica y firme. Emptica, porque
uno tiene que entender por qu el paciente
quiere suicidarse, y firme, porque uno tiene
que dirigirlo para que haga cosas protectoras
(Psiquiatra de pacientes ambulatorios).
Aquello que los entrevistados sea-
laron como favorecedor de una relacin
teraputica con los pacientes del espec-
tro suicida es que fuera emptica, no en-
juiciadora, acogedora, clida, compren-
siva, creando un motivo de consulta si
ste no exista, e intentando desarrollar
un vnculo. La relacin teraputica tam-
bin contena y guiaba al paciente, de-
biendo el psiquiatra tener tolerancia a la
angustia.
Es el vnculo no ms, el vnculo es lo que
contiene. Porque la seora saba que contaba
conmigo, la familia tambin. Entonces, yo
creo que esa seora era puro vnculo, porque
los medicamentos no le hacan nada (Psi-
quiatra de pacientes ambulatorios).
Discusin
En esta investigacin se busc com-
prender de mejor manera los compo-
nentes de una relacin teraputica con
un paciente en riesgo suicida, en busca
de formas ms efectivas de tratamiento.
Tambin tuvo importancia comprender
el contexto en que se atenda, en este
caso un hospital general, como un am-
biente que poda favorecer o complicar
la relacin teraputica y la resolucin de
la ideacin suicida, dependiendo de la
validacin o no del paciente por el per-
V.100/n2 sonal y por el mdico tratante.
argentina
La construccin de significados que
los mdicos psiquiatras realizaron para
establecer una relacin con los pacientes
del espectro suicida estuvo intrnseca-
mente ligada al contexto hospitalario,
caracterizndose por la construccin de
significados contextuales y relacionales.
Los significados contextuales se refi-
rieron a la percepcin de los psiquiatras
respecto al ambiente laboral hospitalario,
es decir, las condiciones de trabajo que
los enmarcaba, el diagnstico del pacien-
te a ser atendido, y las concepciones y ex-
periencias que los psiquiatras tenan con
el suicidio en este setting. Ms especfi-
camente, fue el contexto de atencin en
el cual se dio la relacin dialgica con el
paciente, fuera ste un contexto de aten-
cin de pacientes ambulatorios u hospi-
talizados, el rol que tena el psiquiatra en
el hospital, la manera de clasificar a los
pacientes para determinar un tratamien-
to y pronstico, las condiciones de tiem-
po y disponibilidad para los pacientes en
su atencin, la urgencia en la toma de de-
cisiones, y las creencias y experiencias del
psiquiatra con el espectro suicida.
Se destac en la construccin de sig-
nificados contextuales de los psiquiatras
de pacientes ambulatorios, la conforma-
cin de un estilo de relacin con el pa-
ciente por diagnstico, y cmo esto tuvo
consecuencias sobre el tratamiento. La
concepcin de vulnerabilidad interna o
externa que llevaron a cabo, a partir del
diagnstico, defini el estilo de trata-
miento y el tipo de intervenciones que
realizaran. Los psiquiatras de pacien-
tes ambulatorios consideraron de mejor
pronstico a los pacientes con una vul-
nerabilidad interna, dado que la farma-
coterapia funcionaba de mejor manera
en pacientes con un desbalance biolgi-
co, y otorgaron un peor pronstico a los
pacientes con vulnerabilidad externa, ya
que tenan menos herramientas mdicas
y poco tiempo para ayudar a personas con
un mal afrontamiento a los problemas de
la vida. En cambio, para los psiquiatras
de pacientes hospitalizados, en su cons-
L a prensa m dica
truccin de significados contextuales, el
diagnstico tuvo tanta importancia co-
mo las circunstancias desencadenantes
del intento de suicidio, confiando ms
claramente en la resolucin de la ideacin
suicida de los pacientes hospitalizados
por un intento de suicidio.Las condicio-
nes de trabajo de los psiquiatras los lleva-
ron a construir significados contextuales
en base a limitaciones de tiempo, a la alta
demanda de atencin, a la urgencia en la
toma de decisiones para resolver el pro-
blema del paciente, a las herramientas
disponibles como frmacos y hospitali-
zacin, optando por una simplificacin
en la manera de concebir al paciente, a
travs de un diagnstico sindromtico
centrado en los dficits del paciente, y en
las circunstancias desencadenantes de la
ideacin e intento suicida.
Por otro lado, la construccin de
significados relacionales se refiri fun-
damentalmente al tipo de relacin tera-
putica y de vnculo teraputico que los
psiquiatras co-construan con el pacien-
te, y al estilo de comunicacin que asu-
mieron en base a la forma de afrontarlo,
fuera sta percibindolo en forma activa o
pasiva en su proceso comunicacional. El
propsito de estos significados relaciona-
les con el paciente fueron para establecer
formas comunicacionales y acciones que
permitieran resolver la ideacin o intento
suicida que ste presentaba.
La relacin teraputica con el paciente
se vio afectada por el estilo comunicacio-
nal que se adoptaba con l, articulando
determinados tipos de intervenciones, al
considerar a ste como una persona acti-
va en su proceso teraputico y, por tanto,
co-constructor de su proceso, o de si se
trataba de intervenciones instauradas
sobre la nocin de un paciente pasivo, al
cual haba que asistir y dirigir. Se pudo
deducir cierta postura de los psiquiatras
hacia un paciente, como una persona
poseedora de recursos y capaz de lograr
autonoma e independencia a travs de su
proceso teraputico, o bien, de alguien a
quien haba que asumir con una postura
argentina
115
paternalista, sobreprotectora, estable-
Relacin teraputica de mdicos psiquiatras con pacientes que presentan ideacin o intento suicida en un
ciendo el mdico psiquiatra una relacin
directiva y dependiente con su paciente.
Sin embargo, entre terapeutas y pacien-
tes sera importante un ajuste comunica-
cional y emocional, como base para desa-
rrollar una relacin de confianza entre los
miembros, lo cual posibilitara la cons-
truccin de nuevas formas de interpretar
la realidad (24).
En cuanto a la alianza teraputica
(25) con un paciente del espectro suicida,
en un primer momento cobr ms im-
portancia uno de sus componentes el
vnculo teraputico por sobre las metas
y las tareas, ya que al principio no podan
comprometerse activamente en un pro-
ceso teraputico, sino que el terapeuta era
el experto gua, siendo clido, orientador
y no enjuiciador. Es decir, la focalizacin
de los psiquiatras en el vnculo terapu-
tico cre las condiciones necesarias pa-
ra que un paciente del espectro suicida
accediera a ingresar a un proceso tera-
putico posterior a su hospitalizacin,
logrando subsiguientemente identificar
sus propias metas y tareas personales, en
un clima de confianza y aceptacin basa-
do en el vnculo teraputico. A partir de
la investigacin, se propone entonces el
desarrollo de un buen vnculo teraputi-
co con el paciente y un estilo de comuni-
cacin que lo conciba como activo en su
proceso, que fomente la co-construccin
de su problema y la solucin de ste.
Esto concuerda con estudios acerca
de la importancia de una buena relacin
teraputica y los efectos benficos que
esto tiene sobre un proceso teraputico
(26,27). Una buena alianza teraputica im-
plicara un compromiso con el proceso,
tanto del consultante como del terapeuta,
con un terapeuta percibido como creble,
seguro y comprometido en el proceso.
Esto en una relacin que se plantea co-
mo una colaboracin entre iguales, con
un terapeuta emptico y percibido como
tal por el consultante, con sentimientos
positivos y recprocos entre consultante y
terapeuta (28). V.100/n2
 L a prensa m dica
116
Sin embargo, no todos los psiquia-
Relacin teraputica de mdicos psiquiatras con pacientes que presentan ideacin o intento suicida en un
tras mencionaron el vnculo teraputico
como algo relevante para el trabajo con
pacientes. Esto coincide con el mayor
centramiento en el diagnstico para
aproximarse a los pacientes, y un trata-
miento mayormente orientado a la far-
macoterapia y a la hospitalizacin para
resolver la ideacin e intento suicida. Por
otro lado, los obstculos en el vnculo te-
raputico fueron definidos como de res-
ponsabilidad del paciente, pudiendo ser
el vnculo de una menor calidad debido
a la gravedad de su patologa, con un pa-
ciente visto como catico y que no segua
las indicaciones, obligando a salirse del
setting teraputico, o bien que abando-
naba el tratamiento.
Al respecto, los entrevistados ten-
dieron a ver la conducta suicida como
la manifestacin de un diagnstico psi-
quitrico, algo afn con algunas inves-
tigaciones (29, 30). Esto puede afectar la
relacin teraputica con el paciente, al
sentirse el psiquiatra ms responsable por
su mejora, y percibir a stos como me-
nos capaces de poder co-construir una
relacin de ayuda teraputica. Si bien, la
alianza teraputica constituye un aspecto
determinante en la consecucin de cam-
bios y, por ende, en el xito de un proceso
teraputico, hay autores que sealan que
la severidad de los sntomas del paciente
tiene poco impacto en el desarrollo del
establecimiento de la alianza teraputica
(31), mientras que otros estudios (32) han
encontrado que la sintomatologa del
paciente contribuye negativamente a la
construccin de la alianza teraputica.
Una de las responsabilidades del tera-
peuta consistir en favorecer, facilitar y
fomentar la creacin y mantencin de un
vnculo teraputico, aun frente a aquellos
con una patologa severa que dificulte su
creacin y mantencin, como en la idea-
cin e intento suicida (33).
Es importante sealar que estos ha-
llazgos se cimentan en la prctica clnica
y pueden contribuir a establecer formas
V.100/n2 ms efectivas de tratamiento con pacien-
argentina
tes del espectro suicida, algo necesario
dada la escasez de estudios al respecto, y
de tratamientos especficos para abordar
la conducta suicida.
Adems, no siendo la conducta suici-
da un criterio patognomnico de un pro-
blema de salud mental, se debiera consi-
derar en las primeras entrevistas con un
paciente una evaluacin de este aspecto,
as como psicoeducacin al respecto, de
modo que los pacientes y sus familiares
pudieran conocer los factores de riesgo y
pedir ayuda en forma oportuna cuando
la requirieran.
Llama asimismo la atencin el grado
de responsabilidad que describieron los
entrevistados, respecto a la posibilidad
de que un paciente se suicidara, sintiendo
el dolor por el paciente y la familia si no
pudieran solucionar este problema, sobre
todo en los psiquiatras de pacientes am-
bulatorios. La institucin hospitalaria no
sera la responsable en ese momento, sino
ellos mismos. Esto se ajusta a lo plantea-
do por algunos investigadores (34,35), del
impacto en los profesionales de la salud
que produce la conducta suicida, pu-
diendo el suicidio de un paciente desen-
cadenar en la relacin mdico-paciente
sentimientos de duda acerca de su com-
petencia profesional, algo mencionado
por los participantes.
Los psiquiatras tambin consideraron
al hospital general como un posible con-
texto inseguro de atencin, centrado en
la insuficiencia de las medidas de conten-
cin para pacientes que se autoagredan,
y la actitud negativa de parte del personal
hacia los pacientes psiquitricos en gene-
ral. Esto lleva a plantear la necesidad de
revisar las medidas de seguridad para los
pacientes y de un mayor entrenamiento
en el personal de un hospital, brindan-
do una atencin de mejor calidad, frente
a la demanda creciente de atencin de
pacientes psiquitricos en los hospitales
generales, y la tendencia a un aumento
sostenido en la tasa de intentos de suici-
dio a nivel nacional (36).
L a prensa m dica
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Resumen
La conducta suicida puede producir im-
pacto en los profesionales de la salud,
con respuestas emocionales como mie-
do, culpa, ira y vergenza. El suicidio
de un paciente puede desencadenar en la
relacin mdico-paciente sentimientos
de duda acerca de su competencia profe-
sional y temor por su reputacin, incluso
en mdicos psiquiatras. El objetivo de es-
ta investigacin fue explorar la relacin
teraputica de los mdicos psiquiatras
respecto a los pacientes con ideacin e
intento suicida en un hospital general.
Para ello, se utiliz una metodologa
cualitativa, y para la recoleccin de datos
se realiz ocho entrevistas en profundi-
dad a psiquiatras de pacientes ambula-
torios y hospitalizados. Los resultados
arrojaron algunos elementos que favore-
can una relacin teraputica con pacien-
tes con ideacin e intento suicida en un
contexto hospitalario, tales como el estilo
relacional que mantenan los psiquiatras
de pacientes ambulatorios y de pacientes
hospitalizados en este mbito de trabajo.
Estos resultados, nacidos de la prctica
argentina
119
clnica de los entrevistados, pueden con-
Relacin teraputica de mdicos psiquiatras con pacientes que presentan ideacin o intento suicida en un
tribuir a reducir el riesgo suicida futuro
en los pacientes, al aplicarlos en las inter-
venciones teraputicas con ellos.
Palabras clave: ideacin suicida, in-
tento de suicidio, relacin teraputica,
psiquiatras, contexto hospitalario.
Summary
Suicidal behavior can cause a great im-
pression on health workers, with reactions
such as fear, guilt, anger or shame. A pa-
tient who commits suicide can also produce
feelings of doubt in the patient-physician re-
lationship, about his own professional skills
and fear for his reputation, even in psychia-
trists. The purpose of this research investi-
gation was to explore the therapeutic rela-
tionship of psychiatrists with patients with
suicidal ideation and suicide attempts in a
general hospital. For this purpose, qualita-
tive research methods were applied, and to
gather data eight in-depth interviews were
done to psychiatrists of outpatients and in-
patients. The results established certain kind
of therapeutic relationship with patients of
the suicidal spectrum in a general hospital,
such as the relational style the psychiatrists
maintained with outpatients and with in-
patients. These results, obtained from clini-
cal practitioners, can contribute on reducing
future suicidal risk on patients, by applying
these therapeutic interventions with them.
Keywords: suicidal ideation, suicide
attempt, therapeutic relationship, psychia-
trists, hospital setting.
V.100/n2