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ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre
Motivo de consulta
Neurlogo
Psiclogo
Fonoaudilogo
Pediatra
Otro Especialista
DESARROLLO
Mt. contraceptivo al momento del embarazo Controles gestacionales (problemas?) / rutina
durante el embarazo
Parto: De trmino Prematuro Posmaturo
Rpido Lento Normal
Espontneo Inducido Cesrea Frceps Plac. previa Seco
Control del recin nacido Incubadora / luminoterapia / enfermedades /
Apgar Peso Talla
Duracin lactancia materna Us chupete?
Se chupaba el dedo?
Desarrollo psicomotor Edad control de esfnteres (diurno nocturno)
Edad comienzo del habla Se entenda lo que el nio deca?
Hablaba espontneamente?
Problemas emocionales Otros
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre mam Escolaridad / Actividad
Desarrollo Socioafectivo
1.
SITUACIN ACTUAL
Con quin pasa el da el nio Es activo o tranquilo? Tiene amigos?
normalmente?
Cules son sus actividades Cmo se porta el nio en la Cmo es la relacin en la
normales? casa?
familia?
Hbitos de sueo Hbitos de alimentacin Hbitos de esparcimiento
Cules son sus mayores virtudes? Cules son sus mayores defectos?
OBSERVACIONES
SIEMPRE
SIEMPRE
A VECES
A VECES
NUNCA
NUNCA
SE QUEJA O PRESENTA
PERSONALIDAD
SIEMPRE
A VECES
NUNCA
"mala barra"
Tiene miedos CONDUCTAS DE AUTOVALA
especficos
Aptico Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melanclico Obedece fcilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas solo
Conducta frentica
Agresivo
SIEMPRE
A VECES
NUNCA
Vergonzoso HBITOS