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EQUIPO TCNICO

COORDINACIN
Silvia Yolanda Nazar Directora General de Normalizacin/
Hernndez SESAL
Iris Soveida Padilla Direccin General Normalizacin/
Durn SESAL
Tesla Yarixa Mungua Direccin General Normalizacin/
Romero SESAL
EQUIPO DE VALIDACIN
Silvia Yolanda Nazar Directora General de Normalizacin/
Hernndez SESAL
Bredy Lara Unidad Vigilancia de la Salud/SESAL
Catalina Sherman Unidad Vigilancia de la Salud/SESAL
Jos Orlando Solrzano Unidad Jefe de la Salud/SESAL
Dina Janeth Castro Laboratorio de Virologa/SESAL
Sofia Carolina Alvarado Laboratorio de Virologa/SESAL
Gustavo Adolfo Sala Rehabilitacin Peditrica/
Hernndez Hospital General San Felipe
Francisco Godoy Reumatologa/Hospital Escuela
Universitario
Doris Maribel Rivera Infectologa Peditrica/Instituto
Hondureo de Seguridad Social
Karla Patricia Castro Gneco-Obstetricia/Hospital General
San Felipe
Romeo Humberto OPS/OMS
Montoya
Anabelle Alfaro OPS/OMS
Virgen Gomez OPS/OMS
Franklin Hernndez OPS/OMS
Benjamn Puertas OPS/OMS
Franco Lagos OPS/OMS
CONTENIDO

I. INTRODUCCIN..................................................................................... 5
II. ALCANCE DE LA GUA........................................................................... 6
III. OBJETIVOS........................................................................................... 7
3.1 Objetivo general.............................................................................. 7
3.2 Objetivos especficos........................................................................ 7
IV. EPIDEMIOLOGA.................................................................................. 7
4.1 Definicin de caso........................................................................... 7
4.2 Vigilancia laboratorial.................................................................... 10
V. MANIFESTACIONES Y FASES CLNICAS................................................ 14
VI. DIAGNSTICO CLNICO...................................................................... 19
VII. MANEJO Y TRATAMIENTO POR NIVELES DE ATENCIN................... 22
7.1 Primer nivel de atencin................................................................ 22
7.2 Segundo nivel de atencin............................................................. 23
7.2.1 Criterios de ingreso hospitalario.............................................. 24
7.3 Educacin al paciente...................................................................... 25
7.4 Flujograma del proceso de atencin............................................... 27
7.4.1 Manejo y tratamiento de casos de CHIKV en fase aguda............. 28
7.4.2 Manejo de los casos en embarazadas en labor y parto............ 30
7.4.3 Manejo de los casos en recin nacidos (congnitos, hijos de
madres con enfermedad aguda al momento del parto)............. 30
7.4.4 Manejo de casos atpicos............................................................ 31
7.4.5 Cuidado de los pacientes en el hogar......................................... 31
VIII. COMUNICACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN............................. 32
IX. GLOSARIO........................................................................................... 33
X. BIBLIOGRAFA...................................................................................... 33
XI. ANEXOS............................................................................................... 35
Anexo No. 1.............................................................................................. 36
Flujograma de procesamiento de muestra.............................................. 36
Anexo No. 2.............................................................................................. 37
Frecuencia de presentacin de sntomas y signos de infeccin aguda.. 37
Manifestaciones clnicas atpicas de chikungunya en fase aguda........ 38
Manifestaciones clnicas por transmisin vertical durante el parto........ 39
Anexo No. 3.............................................................................................. 40
Figura epidemia de chikungunya: riesgo de error diagnstico............... 40
Anexo No. 4.............................................................................................. 41
Vigilancia entomolgica........................................................................... 41
Anexo No. 5.............................................................................................. 42
Ficha epidemiolgica................................................................................ 42
Anexo No. 6.............................................................................................. 46
Personal que particip en la elaboracin y revisin de la gua................. 46
I. INTRODUCCIN
El trmino Chikungunya, del lenguaje Makonde del grupo tnico
que vive en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique,
significa Aquel que se encorva. Es una enfermedad endmica
en pases de Asia, frica y Oceana, emergente en la regin de
las Amricas, ocasionada por el virus Chikungunya (CHIKV), de la
familia Togaviridae del genero alfavirus. Es un virus ARN, transmitido
a los humanos por la picadura de mosquitos Aedes aegypti y Aedes
albopictus.

Esta enfermedad fue detectada por primera vez en Tanzania


en 1952. A partir del 2004 se han reportado brotes intensos y
extensos en frica, Islas del Ocano ndico, la regin del Pacfico,
incluyendo Australia y Asia (India, Indonesia, Muanar Malvinas,
Sri, Lanka y Tailandia). En el 2007 el virus se extendi a Italia, en
la regin de Emilia-Romagna. En las Amricas, se han registrado
casos importados en Estados Unidos, Canad, Guayana Francesa,
Martinica, Guadalupe y Brasil.

El 9 de diciembre del 2013, la Organizacin Panamericana de Salud


emiti una alerta epidemiolgica debido a la deteccin de los primeros
casos de transmisin autctona de fiebre por chikungunya en las
Amricas, especficamente en la Isla de San Martin. Las publicaciones
de la OPS/OMS informan que en marzo del 2014 se han confirmado la
circulacin del virus en Repblica Dominicana y en junio del 2014 en El
Salvador y la presencia del virus ya en otros pases de la regin.

La enfermedad tiene una tasa de ataque entre 38-63%. Entre el


3-28% de los casos, la infeccin puede ser asintomtica, lo que
contribuye a su diseminacin. Afecta todos los grupos de edad

5
y ambos sexos. El perodo de incubacin es de 3 a 7 das y se
caracteriza por fiebre de inicio brusco, artritis, artralgias y erupcin.
En ese contexto el pas ha elaborado el Plan de Contingencia para
la deteccin temprana y adecuado manejo de los casos en los
diferentes niveles de atencin.

Una vez el pas demuestre la transmisin autctona del virus,


debe caracterizar el cuadro clnico de la enfermedad y realizar las
adecuaciones necesarias para el manejo clnico.

II. ALCANCE DE LA GUA

La amenaza de la introduccin del CHIKV a Honduras representa un


nuevo desafo a la salud pblica, que requiere una rpida respuesta
desde los servicios de salud que garanticen atencin clnica
oportuna con calidad.

La epidemia por CHIKV generar un incremento considerable de la


demanda de atencin en los servicios de salud. Para una adecuada
respuesta nacional es necesario establecer estrategias de manejo
clnico, diagnstico y tratamiento estandarizados a travs de esta
gua, basados en la evidencia cientfica disponible y la experiencia
de otros pases. Adems se debe coordinar con los laboratorios
privados para la estandarizacin de las pruebas pertinentes
autorizadas por la Secretara de Salud.

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III. OBJETIVOS

3.1 Objetivo general

Establecer criterios estandarizados para el diagnstico, tratamiento,


vigilancia y rehabilitacin de los pacientes con fiebre Chikungunya
en todos los niveles de atencin, a nivel nacional, que permitan el
reconocimiento clnico y manejo oportuno de los casos.
3.2 Objetivos especficos
1. Identificar las diferentes manifestaciones clnicas del CHIKV, de
acuerdo al comportamiento epidemiolgico de la enfermedad.
2. Establecer los criterios y medios para el diagnstico de la fiebre
CHIKV y su diagnstico diferencial.
3. Homologar el manejo de atencin al paciente, tomando en
consideracin las caractersticas propias del individuo. En base
a grupos de riesgo.
4. Orientar las decisiones del personal de salud para la
referencia adecuada a las redes asistenciales segn niveles de
complejidad, de acuerdo a la condicin clnica del paciente.

IV. EPIDEMIOLOGA
4.1 Definicin de caso
Caso sospechoso: paciente con fiebre 38.5 C y artralgia severa
o artritis, de comienzo agudo, que no se explican por otras
condiciones mdicas, que presenta rash, y que reside o ha visitado
reas endmicas o epidmicas durante las dos semanas anteriores
al inicio de sntomas.

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Caso confirmado: todo caso sospechoso con resultado positivo por
pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa
reversa en tiempo real (RT-PCR), o anticuerpos mediante la tcnica
de IgM de captura (ELISA), establecido por la Secretara de Salud
de Honduras o nexo epidemiolgico con un caso confirmado por
laboratorio.
Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los
pacientes a las pruebas confirmatorias. El nexo epidemiolgico es
suficiente y su diagnstico es ms clnico.
Forma de Mecanismo principal:
transmisin Picadura de mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus:
ampliamente distribuidos en el pas. Son los mismos vectores que
transmiten dengue.
Menos frecuente:
r Transmisin de madre infectada al recin nacido durante
el peri-parto (cuatro das antes y dos das despus). Puede
afectarse hasta un 50% de casos y de stos, el 50% puede
desarrollar formas graves de la enfermedad.
r Pinchazo con aguja contaminada con sangre de una persona
con fiebre chikungunya.
r Exposicin del personal en el laboratorio (herida accidental
con aguja o despus de manipular muestras de sangre
infectada).
r Transfusin sangunea y trasplantes de rganos o tejidos (en
los primeros 5 das de inicio de los sntomas)
r Nota: No existe evidencia de virus en leche materna.

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Reservorio Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante la fase
virmica (los primeros 8 das de inicio de los sntomas).

Perodo de Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped infectado


incubacin y a los 10 das (periodo extrnseco) puede transmitirlo a una
persona susceptible, quien iniciar los sntomas despus de un
perodo de incubacin intrnseca de 3 a 7 das (rango: 1-12 das).

Caractersticas Clima tropical que favorece la reproduccin de mosquitos durante


del ecosistema todo el ao, de manera especial durante la estacin lluviosa que
que favorecen multiplica los criaderos. Otros factores relacionados a la actividad
la transmisin humana, como la urbanizacin no planificada y el acceso deficiente
a fuentes de agua que provoca almacenamiento de agua en
recipientes y otros objetos mal tapados o dejados a la intemperie.

Susceptibilidad/ Se trata de una nueva enfermedad en las Amricas, por lo que


Inmunidad toda la poblacin del pas, tanto nios, mujeres y hombres, son
susceptibles de adquirir la infeccin. Las personas expuestas al
virus desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la
reinfeccin.

Grupos de r Adultos > de 65 aos


riesgos para r Recin nacidos
desarrollar r Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por s mismos,
formas graves pobreza extrema, dificultad para regresar al servicio de salud)
r Embarazadas cerca del parto y/o con signos de severidad y/o
dudas sobre el diagnstico y/o riesgo para el feto, temperatura
mayor a 38.5 C, alteracin del ritmo cardiaco fetal, amenaza
de parto prematuro.
r Personas con alguna enfermedad crnica: HTA, DM,
cardipatas, historia de etilismo crnico, hepatopatas, entre
otros.

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Vigilancia laboratorial

La confirmacin etiolgica especfica de CHIKV slo es posible por


tcnicas de laboratorio. La vigilancia por laboratorio se debe ajustar
a los protocolos establecidos por OPS/OMS para evitar sobrecargar
a los laboratorios, considerando la confirmacin de los casos
graves pero solo un porcentaje o nmero limitado de muestras
ambulatorias con fines de vigilancia (no diagnstico individual).
Es importante tener presente que en nuestro pas el primer
diagnstico diferencial de cuadros febriles es Dengue, ya que
es una enfermedad potencialmente mortal (Anexo N1 Ver
Flujograma de Procesamiento de Muestra).

Pruebas de laboratorio disponibles

Ante la aparicin inicial de un caso sospechoso de CHIKV en


una regin del pas, se deber realizar pruebas de virologa para
confirmar el agente etiolgico, y serologa. Posteriormente, se
realizar la certificacin final en un laboratorio de referencia
internacional (CDC, Atlanta, USA).
En el Laboratorio Nacional de Virologa se realizan las siguientes
pruebas para el diagnstico de CHIKV:
A. Fase aguda: Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa
reversa tiempo real (PCR-RT) para establecer la presencia del virus a
travs de la deteccin del ARN viral. (Sensibilidad 98%, Especificidad
de 99%).

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B. Fase convaleciente: Deteccin de anticuerpos en la persona,
mediante la tcnica de IgM de captura (ELISA). (Sensibilidad 98%,
Especificidad de 94%).

Una vez demostrada la circulacin viral de pacientes importados


y autctona, no ser necesario confirmar el 100% de los casos.

Una vez identificado el primer caso y comprobar la circulacin


autctona se limitar el nmero de muestras para analizar,
dependiendo de la capacidad del laboratorio y el momento
epidemiolgico. A todo paciente grave con manifestaciones atpicas
y a fallecidos se realizar al 100% las pruebas de laboratorio.

Interpretacin y notificacin de los resultados

Los siguientes resultados confirmaran una infeccin reciente por


CHIKV:
r Deteccin de ARN del CHIKV mediante RT-PCR en tiempo real.
r Demostracin de seroconversin.
r Identificacin de un resultado positivo de IgM en un paciente
con sntomas agudos de CHIKV.
Nota: El uso de pruebas rpidas para diagnstico, disponibles a
nivel privado, no est recomendado por la Secretara de Salud,
debido a su baja sensibilidad y especificidad.

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Chikungunya: papel del laboratorio

Las muestras deben ser recolectadas al momento del primer


contacto con el paciente, acompaado de la ficha epidemiolgica
completa.

Tipo de muestra: suero


r Fase aguda: Hasta 8 das tras el inicio de sntomas
(preferiblemente en los primeros 5 das).
r Fase convaleciente: ms de ocho das despus del inicio de
sntomas.

Observacin:
r Si la prueba de PCR resulta negativa y continua la fuerte
sospecha que se trata de la enfermedad, se tomar una
segunda muestra para hacer prueba de IGM de captura.
r Lo ideal es recolectar dos muestras, una en fase aguda y una en
fase convaleciente.
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Forma de toma de muestra (suero):

r Recolectar de forma asptica 45 ml de sangre venosa en un


tubo estril, sin anticoagulante (tapn rojo).
r Permitir que la sangre se coagule a temperatura ambiente por
30 minutos, para evitar hemlisis.
r Centrifugar a 2.000 rpm para separar el suero.
r Recolectar 2ml de suero en un vial estril.
Almacenamiento o conservacin de la muestra

r No congelar la sangre total, ya que la hemlisis puede interferir


con los resultados de las pruebas serolgicas.
t Muestra aguda: mantener suero congelado a (-20C) mximo
por 7 das, de preferencia enviarlo inmediatamente.
t Muestra convaleciente: mantener refrigerada, entre +2C
a +8C por un mximo de 7 das, si no va a ser enviada
inmediatamente.

Transporte de muestras:
r Toda muestra debe estar acompaada de su respectiva ficha
epidemiolgica.
r Transportar las muestras al laboratorio a +2C a +8C (en termo
o caja refrigerada) lo ms rpidamente posible.
t Enviar siempre la ficha epidemiolgica con la informacin
completa.

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Notificacin o reporte de casos.
Cada establecimiento de salud est obligado a notificar diaria y
semanalmente a los diferentes niveles de la red (municipio, redes
intermunicipales y regiones sanitarias):
r Casos sospechosos
r Aparicin de conglomerados de pacientes febriles con signos
artrlgicos.

V. MANIFESTACIONES Y FASES CLNICAS.


Todas las personas no expuestas pueden estar en riesgo de
infectarse y desarrollar la enfermedad por CHIKV.

La enfermedad puede presentar tres fases: aguda, subaguda y


crnica. A continuacin se incluyen las manifestaciones tpicas que
caracterizan a la enfermedad, aunque pueden tambin aparecer
manifestaciones atpicas ocasionalmente (0,3%).

I Fase aguda (desde el inicio de la fiebre hasta el dcimo da)


Manifestaciones clnicas agudas:

1. Fiebre de inicio brusco, mayor de 38.5C que puede durar de


3-10 das
2. Artralgias/artritis incapacitante con las siguientes
caractersticas:
a) Bilaterales, usualmente, simtricas.
b) Poliarticulares.
c) Predominio en manos y pies.
3. Tumefaccin articular (artritis o tenosinovitis) en manos, pies y
rodillas.

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4. Rash maculopapular eritematoso que aparece generalmente
entre dos a cinco das despus del inicio de la fiebre,
aproximadamente en la mitad de los pacientes, incluye tronco
y extremidades, aunque puede afectar palmas, plantas y
rostro. El rash puede presentarse como eritema difuso que
palidece con la presin y puede presentarse edema facial.
Ocasionalmente puede haber hiperpigmentacin. En lactantes
el rash puede evolucionar a una epidermlisis bullosa.
5. Adenopatas, ms frecuente retro- auriculares, en cuello y
zona inguinal.
6. Otras: cefaleas, dorsalgia intensa e incapacitante, mialgias,
conjuntivitis.
7. Nusea, ulceraciones de mucosa, vmitos, diarrea, dolor
abdominal.

Manifestaciones clnicas atpicas:

Las manifestaciones clnicas atpicas estn reportadas en un 0.3%


de los casos. Los adultos mayores de 65 aos son ms propensos a
estas manifestaciones y entre stos la letalidad llega hasta 1.8 por
100,000 habitantes.

r Neurolgicas: encefalitis/encefalomielitis, neuropatas,


Guillain Barr, sndrome cerebeloso, convulsiones, confusin.
r Renales: nefritis, insuficiencia renal aguda.
r Hepticas: hepatitis.
r Endocrinolgica: sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica, insuficiencia suprarrenal.
r Cardiovasculares: miocarditis viral, descompensacin por
enfermedad cardiaca de base.

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r Respiratorias: neumona, insuficiencia respiratoria.
r Oculares: neuritis ptica, uvetis, retinitis, epiescleritis.
r Otros: pancreatitis, discrasia sangunea.
Infeccin aguda con CHIKV durante el embarazo:

r La mujer embarazada puede adquirir la infeccin en cualquier


momento del embarazo. Es muy poco probable la transmisin
fetal antes del periparto.
r El recin nacido tiene mayor riesgo de adquirir la infeccin si la
madre presenta fiebre cuatro das antes y/o dos das despus
del parto (viremia), con una tasa de transmisin del 50%.
r Durante el periodo de viremia deber retrasarse el parto si las
condiciones maternas y fetales lo permiten.

Infeccin neonatal:

Transmisin materno-fetal o vertical:


Las manifestaciones clnicas pueden presentarse a los 3 a 7 das de
vida post-natal e incluyen: fiebre, dificultad para la alimentacin,
irritabilidad, llanto continuo (dolor), edema distal, manifestaciones
de piel (hiperemia, erupcin maculopapular, vesculas o bulas).

El 50% puede tener un cuadro clnico grave: epidermlisis bullosa,


miocarditis, insuficiencia respiratoria, encefalopata/encefalitis,
que pueden dejar secuelas neurolgicas permanentes.

Se recomienda que todo recin nacido hijo de madre con


Chikungunya en fase aguda (febril), tenga observacin
intrahospitalaria durante los primeros 7 das de vida.

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El personal de salud debe instruir a la madre purpera asintomtica
con nexo epidemiolgico, para buscar de inmediato atencin
mdica en caso de presentar manifestaciones clnicas sugestivas
(en el neonato: irritabilidad, llanto contino, erupcin, rechazo al
alimento).
El virus no se excreta por leche materna, por lo tanto las madres
con Chikungunya deben continuar con la lactancia materna. La
lactancia materna no est contraindicada.
Infeccin aguda peditrica

r En el lactante menor el cuadro clnico puede ser inespecfico, el


llanto sostenido puede indicar artralgias.
r El exantema puede ser rubeoliforme, petequial o roseoliforme,
e incluso vesculo-buloso y puede evolucionar a epidermlisis
bullosa.
r Manifestaciones neurolgicas: convulsiones febriles,
sndrome menngeo, encefalopata aguda, diplopa, afasia,
encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis.
El riesgo de morbimortalidad aumenta en pacientes con
enfermedades crnicas, recin nacidos, adultos mayores,
embarazadas infectadas cerca del parto, personas con riesgo social
(viven solos, con difcil acceso a los servicios de salud, no pueden
valerse por s solos, pobreza extrema, no pueden transportarse).

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II Fase subaguda

Manifestaciones fase subaguda (11 a 90 das)


Los pacientes presentan una mejora breve con una recada clnica
(82%) que se exacerba entre el segundo y tercer mes del curso de
la enfermedad. Esta fase se caracteriza por:
r Artrtis persistentes: principalmente en carpo y metacarpo,
falngicas.
r Exacerbacin de dolores a nivel articular y
huesos previamente afectados
r Tenosinovitis en mueca, tobillo
r Sndrome del tnel del carpo y del tarso
r Bursitis
r Alteraciones vasculares perifricas
r Eritromelalgia o eritermalgia
r Sndrome de Raynaud
r Fatiga y depresin
III Fase crnica

Manifestaciones fase crnica (Ms de 90 das)

Caracterizada por artrtis, artralgia o tenosinovitis persistente o


recidivante. Se han involucrado como factores asociados:
r Intensidad del cuadro clnico en la fase aguda.
r Patologa articular previa.
r Edad > 64 aos.
Estos factores estn asociados a la posibilidad que tiene un paciente
de tener una evolucin crnica de la enfermedad.

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VI. DIAGNSTICO CLNICO

El diagnstico clnico es fundamental, partiendo de la definicin


de caso sospechoso y nexo epidemiolgico. Frente a un caso
es importante indagar por otros casos con fiebre y dolor en
articulaciones en el ncleo familiar, barrio, localidad, trabajo,
procedencia entre otros.

Diagnstico diferencial

El principal diagnstico diferencial en el pas es Dengue, por las


siguientes razones:
r El dengue tiene mayor letalidad y es endmica en el pas.
r Son virus transmitidos por el mismo vector.
r Las manifestaciones clnicas son similares.
Es importante descartar el Dengue en todos los casos,
principalmente los atpicos y realizar evaluaciones exhaustivas en
los grupos de riesgo, tomando como referencia las manifestaciones
descritas en la siguiente tabla.

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SIGNO O SNTOMA CHIKUNGUNYA DENGUE
Fiebre y astenia Comn Comn
Rash Aparece entre el da 1-4, 3-7 das
y puede aparecer en la
palma de las manos.
Dolor retro ocular Raro Comn
Artralgia Constante Rara
Artritis Comn Ausente
Mialgia Comn Comn
Poliartritis Muy frecuente, edema No hay
Tenosinovitis Comn Ausente
Hipotensin Puede presentarse por Comn (3-7 da)
deshidratacin (extravasacin)

Sangrados menores Poco frecuentes Comunes


Estadio secundario Artralgia( meses aos) Fatiga por semanas
Teno sinovitis 2 - 3 mes
Raynauds sndrome 2-3
mes

Adenopatas Frecuentes Raras o ausentes


Fuente: Simon F. et al. Med Clin N Am 2008; 93: 1323-1343. Adaptado para las Amricas Gmez V, Alfaro, A,

Cuando un paciente no rene las caractersticas clnicas de CHIKV


debe referirse a los lineamientos del manejo clnico de dengue para
su evaluacin, manejo y tratamiento.

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Otros diagnsticos diferenciales:

r Leptospirosis
r Malaria
r Primo infeccin por VIH
r Artritis post-infecciosa
r Sepsis bacteriana
r Sndrome Mononuclesico (EBV, CMV)
r Artritis reumatoidea juvenil
r Enfermedades exantemticas de la infancia (sarampin,
rubola)

(Ver anexo N 3 Figura epidemia de Chikungunya: riesgo de error


diagnstico).

Diagnstico de los casos atpicos:


El diagnstico clnico es en funcin de los sntomas y signos que se
identifiquen durante el examen clnico (ver anexo N 2).

Diagnstico en la embarazada:
Las manifestaciones son similares a la poblacin en general.

Diagnstico en el recin nacido:


Es fundamentalmente clnico. Si el cuadro aparece entre el tercer
y sptimo da de nacido, tomar en cuenta la historia materna de
enfermedad; en el peri-parto se considera transmisin vertical.
Despus del octavo da no se considera transmisin vertical.

21
VII. MANEJO Y TRATAMIENTO POR NIVELES DE ATENCIN

El tratamiento y la notificacin epidemiolgica deben iniciarse


sin esperar la confirmacin de laboratorio. Una vez iniciado
el tratamiento es importante confirmar el diagnstico en los
siguientes casos:
r Cuadro clnico grave o atpico
r Grupo de riesgo para forma grave
7.1 Primer nivel de atencin
Los establecimientos del primer nivel de atencin en salud son:
Complejidad I (CESAR), II (CESAMO), CLIPER, CMI.

En todo paciente que llegue a un establecimiento de salud de


primer nivel de atencin y que cumpla con la definicin de caso
de CHIKV debe determinarse en qu fase se encuentra (aguda,
subaguda, crnica), brindarle manejo adecuado y detectar datos
de gravedad inmediata o potencial que amerite su referencia al
segundo nivel.
Identificacin:

Todo paciente que cumpla con la definicin de caso y no pertenezca


a la poblacin de riesgo (neonatos, menores de 1 ao, embarazadas,
mayores de 65 aos y pacientes con enfermedades concomitante),
ser manejado en el primer nivel. Los pacientes mayores de 65
aos sin riesgo social y los portadores de enfermedades crnicas
estables, pueden manejarse en forma ambulatoria con valoraciones
mdicas de acuerdo a la evolucin clnica.

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El personal de salud del primer nivel debe realizar las siguientes
actividades:
r Medidas de prevencin y promocin en la sala de espera
del establecimiento de salud, incluyendo informacin sobre
grupos de riesgo, cuidados en el hogar y la comunidad.
r Diagnstico, tratamiento y seguimiento (control del paciente
de acuerdo a evolucin).
r Identificar datos de gravedad inmediata o potencial.
r Registro en el ATA.
r Notificacin de los casos segn normas.
r Educacin a la familia y la comunidad sobre manifestaciones
atpicas y buscar ayuda mdica de inmediato.
r Control entomolgico en casos de sospecha clnica.
7.2 Segundo nivel de atencin
El proceso de atencin del paciente con CHIKV en los
establecimientos de salud del II nivel no requiere de tecnologa
avanzada o instalaciones de gran complejidad; requiere de un
equipo de salud sensibilizado y capacitado para brindar la atencin
mdica que el paciente necesita.

El hospital centrar su atencin en aquellos pacientes que cumplan


con la definicin de caso de la enfermedad, adems atender los
pacientes que fueron captados y referidos del I Nivel de atencin
que cumplan con los criterios descritos ya establecidos de ingreso al
II Nivel de atencin, para que puedan recibir tratamiento oportuno.
A continuacin se describen los criterios a considerar para el
ingreso de los pacientes sospechosos de Fiebre Chikungunya a los
establecimientos de salud del II Nivel de Atencin.

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7.2.1 Criterios de ingreso hospitalario
r Enfermedades crnicas descompensadas.
r Embarazada sospechosa en peri-parto.
r Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin por
especialidades bsicas (medicina interna, pediatra). Ver anexo 2.
r Pacientes con signos de gravedad inmediata o potencial
referidos desde el primer nivel de atencin.
r Oliguria/anuria.
r Hipotensin.
r Sangrado clnico significativo.
r Alteracin del sensorio.
r Neonatos con o sin sntomas de madres con enfermedad
aguda en los 4 das preparto o 2 das posparto.
r Menores de 1 ao sospechosos con morbilidad agregada.
r Todo caso sospechoso con manifestaciones clnicas atpicas que
requieran especialidades no bsicas (cardiologa, neurologa,
oftalmologa, nefrologa, otras).
Para brindar una respuesta que garantice una atencin clnica
oportuna y con calidad en el II nivel de atencin, ste deber
estar organizado adecuadamente de tal manera que el trabajo
se desarrolle en equipo. Para tal fin el hospital deber trabajar
siguiendo las siguientes lneas estratgicas:

Organizacin de la oferta de los servicios en sus siguientes


procesos:
r Elaboracin y/o actualizacin del plan de contingencias para
la prevencin y control del CHIKV, realizado por el director y
el consejo consultivo del hospital y coordinador de la atencin
del paciente con CHIKV.
r Organizacin del servicio de emergencia con implementacin
obligatoria de un sistema de triage y expediente clnico.
24
r Identificar y organizar las reas de atencin mdica de los
casos; manejo del paciente ambulatorio, organizacin de la
observacin y las salas.
r Gestin clnica: iniciar oportunamente el tratamiento del
paciente de acuerdo a gua de manejo clnico de fiebre
Chikungunya.
r Vigilancia epidemiolgica incluyendo notificacin de casos.
r Implementar el sistema de referencia-respuesta de un hospital
de menor resolucin a uno de mayor resolucin.
r Establecer mecanismo de referencia para centros
especializados en medicina fsica y rehabilitacin en la fase
subaguda y crnica.
Desarrollo de recursos humanos:
r Todo el personal que brinda atencin de salud en el sector
pblico y privado debe estar capacitado para realizar el
diagnstico clnico oportuno y manejo de los casos. Para ello
es necesario desarrollar procesos de capacitacin.
r Induccin obligatoria (SESAL, escuelas formadoras, Colegio
Mdico, asociaciones mdicas) a personal de salud en
formacin.
7.3 Educacin al paciente
El paciente que acude al servicio de salud con un posible diagnstico
de fiebre Chikungunya debe de ser informado por el prestador de
servicio sobre:
r Limpieza mediante el cepillado de los depsitos permanentes
de agua una vez por semana (recomendable usar la untadita).
r Mantener los recipientes utilizados para almacenamiento de
agua debidamente tapados para evitar que se conviertan en
criaderos.
r Eliminacin de los depsitos que acumulan agua dentro y fuera
de la vivienda, as como tambin en solares baldos.
25
7.4 Flujograma del proceso de atencin
Se ha diseado un flujograma para los pacientes con fiebre. El
flujograma es un rbol de decisin-accin y sirve de gua para
confirmar la presencia del virus de Chikungunya e iniciar el
tratamiento.
El primer paso es valerse de los sntomas para identificar el posible
virus de Chikungunya. Despus, el proveedor de salud consulta el
flujograma y a lo largo de la consulta, va tomando las decisiones y
acciones que se recomiendan.
Los flujogramas estn diseados grficamente para mejor
comprensin. Cada accin o decisin est enmarcada en una caja
y tiene una o dos rutas de salida hacia otra caja que encierra otra
accin o decisin.
Determinacin del motivo de la consulta: Se identifica los sntomas
y/o signos que motivaron la consulta y su duracin. Se describe al
inicio del documento en pgina 14.

26
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
El paciente se queja
de fiebre

Problema
Decisin
Historia clnica
Accin

Cumple con criterios


definicin de caso
CHIKV

No Si

Descartar otras enfermedades Tiene criterios


prevalentes (Dengue, Malaria, de referencia
Leptospirosis, Enfermedad hopsitalaria
exantemica de la infancia,
Primo-infeccin VIH, sndrome
mononuclesico, Artritis
reumatoidea juvenil y post No Si
infecciosa
Brinde Acetaminofn Referir al Segundo
Analgsico (ver manejo) nivel de atencin
Antihistamnicos
Manejar segn condicin Hidratacin oral libre
mdica encontrada demanda
Registrar en ATA Reposo Hospitalizacin
Explique los grupos de riesgo.
Registre en el ATA
Notificacin segn normas
Llene la Ficha epidemiolgica
Cite control del paciente de
acuerdo a evolucin.

27
7.4.1 Manejo y tratamiento de casos de CHIKV en fase aguda:

No hay ningn medicamento antivrico especfico

r Nivel de complejidad de la atencin requerida: primer nivel


de atencin.
r El tratamiento es sintomtico.
r Tratar la fiebre: indique acetaminofn de acuerdo a la
siguiente tabla:

Dosis para la Administracin Oral de Acetaminofn


Dsis del
Poblacin Acetaminofn Intervalo

Adulto (incluye 500 -1000 mg (dosis Cada 6 horas


embarazadas): mxima hasta 4 gramos
x da).
Dosis peditrica 10-15 mg/kg/dosis Cada 6 Horas

r Para tratar el dolor y la inflamacin: si persiste dolor articular


despus del sptimo da de inicio de la enfermedad indique
AINES (antiinflamatorios no esteroideos tipo diclofenaco,
ibuprofeno o naproxeno), luego de descartar antecedentes de
alergia.
r Antipirticos, analgsicos (hasta clase 3) y AINES: cuidado con
las sobre dosis y efectos secundarios.

28
Dosis para la administracin oral de los AINES
Poblacin AINES Dosis Intervalo
Adultos Diclofenaco 100 a 150 mg x da (com- Cada 12 horas
(excluye primido)
embarazadas) Ibuprofeno 400 a 1200 mg Cada 6 horas
(analgsica)
2400 a 3600 mg
(antiinflamatorio).

Naproxeno 250 a 500 mg hasta 1500 Cada 12 horas


x da
Dosis Diclofenaco* 0.5 mg/kg/ dosis Cada 8 horas
Peditrica Ibuprofeno** 10mg/kg/dosis Cada 8 horas
*Nunca utilizar en menores de 1 ao.
**Solo utilizar en mayores de 6 meses y en buenas condiciones de hidratacin.

r Para tratar la erupcin y pruritos: indique lociones


refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor.
r Lquidos abundantes.
r Reposo.
r Seguimiento por personal de salud de ser necesario.
r Fisioterapia: movilizacin despus de la fase febril. El
movimiento y los ejercicios moderados tienden a mejorar
la rigidez matutina y el dolor. El ejercicio intenso puede
exacerbar los sntomas.
r Los corticosteroides no estn aconsejados ni por va tpica ni
sistmica. No presentan ningn beneficio y adems se asocian
a efecto de rebote.
r No utilizar cido acetil saliclico (Aspirina ).
r Informar al paciente sobre la poblacin de riesgo.
29
7.4.2 Manejo de los casos en embarazadas en labor y parto.
Toda mujer embarazada que inicie labor de parto con sospecha de
Chikingunya debe ser evaluada y su recin nacido permanecer en el
hospital para observacin. Si el recin nacido presenta sntomas en
ese periodo, debe ser valorada su condicin de salud para ingreso a
una unidad de cuidados intermedios o intensivos.

Manejo de las embarazadas febriles:


Evaluar las manifestaciones clnicas y descartar otras causas de
sndrome febril, para manejo de acuerdo a las normas de atencin
al embarazo, parto y puerperio.

Manejo de los casos en embarazadas en labor de parto:


r Nivel de complejidad de la atencin requerida: especializado
y/o altamente especializado.
r Ingresar para valoracin de acuerdo a las normas de atencin
al embarazo, parto puerperio.
r Valorar las condiciones para el ingreso inmediato del recin
nacido en salas de cuidados intermedios o de observacin.
r Garantizar abordaje en equipo obstetricia- pediatra durante el
parto y la atencin al recin nacido.
r La cesrea no tiene efecto protector sobre el recin nacido, por
lo tanto no est indicada.
r De ser posible retardar la cesrea cuando sea electiva, en
madres febriles sospechosas.
r Solo utilizar acetaminofn para el manejo del dolor y la fiebre.
7.4.3 Manejo de los casos en recin nacidos (congnitos, hijos de
madres con enfermedad aguda al momento del parto):
r Manejar el recin nacido sin sntomas en sala de observacin
o cuidados intermedios de neonatologa durante al menos 3-7
das, o hasta la aparicin de signos y sntomas.
30
r Si al cuarto da de ingreso an no se han presentado los
sntomas puede decidir continuar la observacin en la casa,
instruyendo adecuadamente a la madre sobre la posibilidad de
inicio de sntomas hasta los 10 das despus de nacido.
r Ingresar para observacin durante 7 das a todo recin nacido
hijo de madre con enfermedad aguda.
r Asegurar la separacin estricta de los recin nacidos en
observacin de las salas de infectologa o aislamiento.
r Mantener al recin nacido sin signos y sntomas sin canalizacin
de va endovenosa (solo observacin), mientras no presente
manifestaciones clnicas y la misma no sea necesaria preferir
la va oral.
r Vigilar por sntomas y signos de Chikungunya y dar manejo de
acuerdo a condicin clnica.
r Evitar mtodos invasivos innecesarios.
r No se contraindica la lactancia.
r Valorar hospitalizacin, priorizando si es madre virmica al
momento del parto, madre adolescente, discapacidad fsica o
mental u otras barreras de acceso al centro de salud.
7.4.4 Manejo de casos atpicos
El nivel de complejidad de la atencin requerida puede ser de
acuerdo a la forma de presentacin de la enfermedad, garantizando
el abordaje multidisciplinario en el nivel segn corresponda.

7.4.5 Cuidado de los pacientes en el hogar


Cundo es posible el cuidado en el hogar?
a. Cuando NO pertenece a ningn grupo de riesgo.
b. Cuando NO existen manifestaciones atpicas de la enfermedad.
c. Cuando el paciente NO se encuentra en aislamiento social o
geogrfico (comunidades lejanas).

31
Qu recomendar:
r Reposo.
r Aislamiento durante la fase virmica (7 das): uso de
mosquitero.
r Manejo de la fiebre: por medios fsicos (sobre todo para nios)
r Uso de paracetamol o acetaminofn: para el dolor y la fiebre.
r Hidratacin oral: agua, jugos, suero oral, a libre demanda,
abundante.
r Prurito: lociones a base de xido de zinc, lociones refrescantes
y humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor.
r Informar sobre la aparicin de manifestaciones clnicas de
casos atpicos.

VIII. COMUNICACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN.

El paciente que acude al servicio de salud con un posible diagnstico


de fiebre Chikungunya debe de ser informado por el prestador de
servicio. (Ver anexo No.4)

Las medidas indicadas son:


r Limpieza mediante el cepillado de los depsitos permanentes
de agua una vez por semana (recomendable usar la untadita).
r Mantener los recipientes utilizados para almacenamiento de
agua debidamente tapados para evitar que se conviertan en
criaderos.
r Eliminacin de los depsitos que acumulan agua dentro y fuera
de la vivienda, as como tambin en solares baldos.
r Uso de mosquiteros

32
IX. GLOSARIO

AINES Antiinflamatorios no esteroideos


ATA Atenciones Ambulatorias
CDC Centro para el Control y la Prevencin de
Enfermedades
CESAMO Centro de Salud Mdico Odontolgico
CESAR Centro de Salud Rural
CHIKV Virus de Chikungunya
CLIPER Clnica Perifrica de Emergencia
CMI Clnica Materno Infantil
DM Diabetes Mellitus
FPP Fecha probable de parto
HTA Hipertensin Arterial
OPS/OMS Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin Mundial de la Salud
PCR-TR Reaccin en cadena de la polimerasa con
transcriptasa reversa
SESAL Secretara de Salud
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

33
X. BIBLIOGRAFA
1. CDC Chikungunya fever diagnosed Amont Internationl Travelers-
United states. 2005 -2006 MM 2008:55(38) 1040-1042
2. CDC Chikungunya fever diagnosed Amont Internationl Travelers-
United states. 2006 MM 2007:56(12 )276-277
3. Dominguez M et all. Manifestations observes chez 44 nouveaux- ns,
avril 2005-mars 2006. La Reunin.
4. Gibney KB.et.al Chikungunya Fever in the united states a fifteen year
review of cases, clin infect Ds 2011:52(5), el 21-126
5. Lanciott RS, et al Chikungunya virus in Us travelers returning from
India, 2006 Emerg infect Dis 2007. 13(5) :764 -767
6. Ministerio de Salud Pblica Repblica Dominicana. Gua para el
manejo clnico para la infeccin por virus Chikungunya (CHIKV. ISBN:
978-9945-436-94-5 Santo Domingo, Repblica Dominicana 2014.
7. Organizacin Panamericana de la Salud. Preparacin y respuesta ante
la eventual introduccin del virus Chikungunya en las Amricas. ISBN:
978-92-75-31632-0. 2011.
8. Power AM. logue CH Changing Pattems of Chikungunya virus re-
emergence of a zoonotic arvovirus J Gen Virol 2007 :88(pt9) :2363-
2377
9. Secretara de Salud de Honduras. Gua de seguimiento al proceso de
respuesta de los hospitales para prevencin y control del dengue.
Departamento de Hospitales. 2014.
10. Secretara de Salud de Honduras. Lineamientos para el desarrollo del
componente de atencin al paciente. Departamento de Hospitales.
11. TsetsarkinK, chenR, Sherman M and weaver S. chikungunya virus
Evolution. Evolution and genetic determinants of emergence.curr
opin viral.

34
XI. ANEXOS

35
Anexo No. 1

Flujograma de procesamiento de muestra

Muestra de caso sospechoso*


CHIKV
Inicio de sntomas vrs toma de muestras
8 das PCR
+ lgM >8 das

RT-PCR DENV lgM DENV

Pos Neg Neg Pos

rRT-PCR CHIKV lgM CHIKV

Neg Pos Pos Neg

2da Muestra
ENVIAR hasta 25 muestras positivas al 10 a 14 das despus de la
centro colaborador: Aislamiento viral muestra aguda
(8513), secuenciador, PRNT
- Enviar 10% de las muestras negativas.

Pos Neg

*El algoritmo debe ser aplicado al 100% de la muestras que


se ajusten estrictamente a la definicin de caso.

36
Anexo No. 2

Frecuencia de presentacin de sntomas y signos de infeccin aguda

Frecuencia de presentacin de sntomas y signos de infeccin aguda


Sntomas / Signos Rango de frecuencia (% de pacientes
sintomticos)
Fiebre 76-100
Poli-artralgias 71-100
Cefalea 17-74
Mialgias 46-72
Dolor de espalda 34-50
Nusea 50-69
Vmito 4-59
Erupcin (Rash) 28-77
Poliartritis 12-32
Conjuntivitis 3-56

Fuente: Tabla compilada a partir de diversos estudios. OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta


ante la eventual introduccin del virus Chikungunya en las Amricas.

37
Manifestaciones clnicas atpicas de Chikungunya en Fase Aguda
Sistema Manifestaciones clnicas
Neurolgico Meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones,
sndrome de Guillain-Barr, sndrome
cerebeloso, paresia, parlisis, neuropata.

Ocular Neuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis,


retinitis, uvetis.

Cardiovascular Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardaca,


arritmias, inestabilidad hemodinmica.

Dermatolgico Hiperpigmentacin fotosensible, lceras


intertriginosas similares a lceras aftosas,
dermatosis vesiculobulosas.

Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda.

Otros Discrasias sangrantes, neumona, insuficiencia


respiratoria, hepatitis, pancreatitis, sndrome de
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH), hipoadrenalismo.

Fuente: Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del


virus Chikungunya en las Amricas.

38
Manifestaciones clnicas por transmisin vertical durante el parto
Manifestaciones N de casos/44 (%)
Sndrome hiperlgico 38 (86)

Erupcin cutnea 23 (52)

Edemas en las extremidades 11 (25)

Meningoencefalitis 9 (20)

Insuficiencia respiratoria 7 (16)

Descamacin grave 3 (7)

Hiperpigmentacin 2 (5)

Dermatosis bullosa 2 (5)

Fuente: Domnguez M et all. Manifestations observes chez 44 nouveaux- ns, abril 2005-mars
2006, La Reunin.

39
Anexo No. 3

Figura epidemia de Chikungunya: riesgo de error diagnstico

Fuente: Ada ted from simon et al Schwartz in travelers ED 2009

40
Anexo No. 4

Vigilancia entomolgica

La Vigilancia entomolgica tiene como objetivo detectar


oportunamente las densidades de mosquitos transmisores del virus
CHIHV durante cada poca del ao mediante encuestas, a fin de
alertar el sistema de vigilancia entomolgica y dirigir las acciones
pertinentes para el control del vector. Los mtodos utilizados son:

1. Levantamiento de ndices de infestacin, mediante el mtodo


LIRA o conglomerado dos veces al ao:
a) Entre los meses de enero y febrero
b) Entre mayo y junio.
2. Colocacin de ovitrampas en lugares priorizados.

Manejo integrado de vectores


Este manejo se realiza mediante el control larvario y el control del
vector adulto.
Control larvario
Este se realiza de dos formas: fsico y biolgico

41
Control fsico:
Limpieza mediante el cepillado de los depsitos permanentes de
agua una vez por semana.

r Mantener los recipientes utilizados para almacenamiento de


agua debidamente tapados para evitar que se conviertan en
criaderos.
r Eliminacin de todos los depsitos inservibles que acumulan
agua en los solares de las viviendas y terrenos baldos.
r Realizar dos operativos de limpieza mnimo, uno entre los
meses de enero y febrero y el segundo entre mayo y junio
para garantizar la eliminacin de depsitos inservibles que se
pueden convertir en criaderos.
r Mantener bajo techo los depsitos utilizables que puedan
acumular agua.

Control biolgico:
r Aplicacin de Bacillus, thuringiensis, israelensis WG (Bti) a
dosis de 0.50 gramos por cada 200 litros de agua.
r Las aplicaciones se realizaran de acuerdo a la estratificacin de
riesgos establecidos.

42
Control de mosquitos adultos
El control del vector (mosquito) adulto se realiza mediante control
qumico el cual consiste en:
r Aplicaciones de insecticidas con equipo trmico porttil y
equipo pesado, sern realizadas de acuerdo a la estratificacin
de riesgos y utilizando las formulaciones estandarizadas.
r Se realizaran tres ciclos con intervalos de 72 horas cada uno.
r Rociado residual con deltametrina 5 SC en centros educativos
y centros religiosos dos veces al ao.

43
Anexo 5
Ficha epidemiolgica

44
45
Anexo No. 6

Personal que particip en la elaboracin y revisin de la gua

Personal que participo en la elaboracin y revisin de la gua


Nombre Institucin
Dora Elizabeth Mndez Direccin General Normalizacin/
SESAL
Heydy Maribel Ramos UREIS Nivel Central/SESAL
Francisco Medina Ramos Unidad Vigilancia de la salud/SESAL
Jenny Meza Unidad Planeamiento y Evaluacin
de la Gestin/SESAL
Mary Cardona Direccin de Recursos Humanos/
SESAL
Norma Leticia Artiles Redes Integradas de Salud Nivel
Central/SESAL
Claudia Elizabeth Departamental de Salud de Valle
Snchez
Ana Lizeth Moreno Departamental de Salud de Valle
Nelsy Jamileth Reyes Clnica Materno Infantil Departamental
de Valle

46
Lesly Flores Hospital San Lorenzo
Lesly Carolina Flores Hospital San Lorenzo
Zulma Lizeth lvarez Departamental de Salud Metropolitana
Tegucigalpa
Gustavo Adolfo Hernndez Departamental de Salud Metropolitana
Tegucigalpa
Noem Ernestina Merlo Departamental de Salud Metropolitana
Tegucigalpa
Karla Rosales Pavn Departamental de Salud de Francisco
Morazn
Benjamn Padilla Montes Departamental de Salud de Francisco
Morazn
Daphne G. Antnez Departamental de Salud de Francisco
Morazn
Jorge A. Flores Nazar Regin Metropolitana de Tegucigalpa
Daniel Mairena Escobar Departamental de Salud de La Paz
Elsy Suyapa Lpez Departamental de Salud de la Paz
Norma Araceli Martnez Departamental de Salud de La Paz
Ana Silvia Murillo Departamental de Salud de Choluteca
Luis Roberto Gmez M. Departamental de Salud de Choluteca
Mara Clara Amaya Hospital de Choluteca

47
Lastenia Chvez Departamental de Salud de Comayagua
Violeta Marisol Departamental de Salud de Comayagua
Castaeda
Herman Melchor Rub Departamental de Salud de Olancho
Graciela Concepcin Departamental de Salud de Olancho
Meja
Juan Daniel Alvarado Hospital Gabriela Alvarado
Lenin Edgardo Barahona Departamental de Salud El Paraso
Claudia Emilia vila Departamental de Salud El Paraso
Ramn Daro Argueta Departamental de Salud de Intibuc
Bourdeth
Yovany Rafael Cardona Departamental de Salud de Intibuc
Ligia Umaa Hospital San Francisco Juticalpa
Lizeth Carolina Hernn- Departamental de Salud de Gracias
dez a Dios
Elena Marley Curingham Departamental de Salud de Gracias
a Dios
Egla Esther Santely Departamental de Salud de Gracias
Pravia a Dios
Wilmer Manuel Monroy Departamental de Salud de Ocotepeque
Evelyn Smith Departamental de Salud de Ocotepeque
Mara Geraldina Mendoza Departamental de Salud de Ocotepeque

48
Jimmy Madrid Departamental de Salud Yoro
Ermelinda Euceda Elas Departamental de Salud Yoro
Wilmer Evenor Lpez Departamental de Salud de Santa
Toro Brbara
Silvia Antonieta Lagos Departamental de Salud de Santa
Brbara
Jos Rafael Montes Departamental de Salud de Santa
Brbara
Jos Rafael Montes Hospital Santa Barbar
Noel Antonio Guerra Departamental de Salud Lempira
Lesly Rosibel Cartagena Departamental de Salud Lempira
Daisy Guardiola Departamental de Salud Atlntida
Carolina Su Departamental de Salud Copan
Ellen Rose Frazers Departamental de Salud Islas de la
Baha
Douglas Green Gonzlez Departamental de Salud Islas de las
Baha
Germn Sevilla Herrera Departamental de Salud Corts
Kevin Johan Barahona Departamental de Salud Corts
Iras
Jos Eugenio Daz Nez Departamental de Salud Corts
Ada Ruth Snchez Hospital de Corts

49
Carla Lizette Contreras Departamental de Salud Copn
Manuel Bonilla Departamental de Salud Metropolitana
San Pedro Sula
Marlene Yaneth Pacheco Departamental de Salud Metropolitana
San Pedro Sula
Mara Elizabeth Arias Departamental de Salud Metropolitana
San Pedro Sula
Rafael Fu Zavala Departamental de Salud Coln
Pedro Tamayo Hospital San Isidro
Manuel Gamero Hospital General San Felipe
Evelyn Pamela Garay Hospital General San Felipe
Alejandra Budet Hospital General San Felipe
Gustavo Hernndez Hospital General San Felipe
Thania Fernndez Hospital Santa Teresa
Rafael Hernndez Hospital Mara Mendoza
Wilfredo Viera Aguilar Hospital Progreso Yoro
Lilian Marlen Gallo Hospital Progreso Yoro
Yadira Crcamo Hospital de Lempira
Norberto Snchez Hospital Anbal Murillo Olanchito
Anbal Alonso Montoya Hospital Atlntida
Mauricio Enrique Hospital Atlntida
Galindo
50
Carlos Lanza Leiva Hospital Atlntida
Oscar Ivan Salinas Hospital de Tela
Danny Quezada Hospital Progreso Yoro
Luisa Mara Pineda Hospital Mario Catarino Rivas
Leota Arlen Caballero Hospital Mario Catarino Rivas
Clary
Karen Madrid Hospital Mario Catarino Rivas

51