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Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Idioma: Castellano
ENFERMEDAD ACTUAL
Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Relato de la enfermedad:
Relato de la enfermedad:
Los fines de semana consuma ron Cartavio, hasta 3 botellas entre 3 a 4 personas.
Inicios 2013, un da consum tanto que senta que el corazn se me iba a salir haba
estado consumiendo desde las 6 pm hasta las 3 pm del da siguiente, acompaado de
un amigo, al llegar a su casa confiesa su adiccin a su familia.
Marzo 2013, su familia decide llevarlo a Apurmac por 3 meses, viaj con su mam y su
padrastro, me llev un chiquito de marihuana que me dur 3 das, manifiesta que
cuando se le acab no consumi ms. Luego vuelve a Lima (por decisin de su mam)
estuvo 2 meses durante el cual consuma marihuana y PBC de forma interdiaria.
Agosto 2013, vuelve a Apurmac por 3 meses ms, manifiesta haber fumado pipa 2
veces, se dedic a trabajar en un internet y el dinero que ganaba era guardado por su
madre.
Octubre 2014, al cumplir 18 aos decide enlistarse al ejrcito, cada 3 meses le daban 2
das libres, en los que consuma PBC hasta 30 a 40 pacos en una noche, y contina
consumo de marihuana, la meta escondida en mis medias porque me revisaban todo
cuando entraba lo consuma cuando haca guardias (2v/semana). un da me
descubrieron porque mi boca ola a marihuana y tena los ojos rojos, me castigaron
con ejercicios
Mayo 2015, en uno de sus das libres sal a caminar por Bayvar con 2 amigos y al
final me atraparon a m. La polica lo haba detenido. Manifiesta que sus 2 amigos
fueron los que robaron el celular y mochila a un muchacho y l observaba que nadie
viniera.
EPISODIO ACTUAL
Noviembre 2016
3 semanas antes del ingreso, decide parar el consumo de manera voluntaria (antes
haba tenido una discusin fuerte con su hermano, luego de lo cual estuvo fumando
mientras suba y bajaba de un cerro, al despertar al da siguiente refiere que sinti
asco de los 15 pacos que tena en el bolsillo y los devolvi).
Madre refiere que Jefferson se torn callado se le ponan los ojos brillosos como si
quisiera llorar deca que tena miedo de salir a la calle, que la gente lo observa
porque ha estado preso
Paciente manifiesta que empez a sentir dolor de cabeza, nuseas y vmitos por lo
que decidi dejar de trabajar, por las noches no poda dormir, lloraba de la nada
3 das antes del ingreso, paciente no poda dormir, deambulada dentro de la casa,
escuchaba voces de hombre dentro de mi cabeza, que me decan que mate a mi
cuado porque le pegaba a mi hermana y a mis sobrinos me vino fuerte la
mentalidad y quise actuar. Cogi un cuchillo de cocina, fue al cuarto de su hermana y
amenaz a su cuado, su hermana lo detuvo.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre:57 aos, tiene buena relacin, refiere que es cariosa y amorosa mi madre
para m es todo Es mi gua siempre me ha apoyado. Se separ de su padre biolgico
cuando el paciente tena 6 aos.
Padre:58 aos, paciente refiere que es estricto. Tiene su forma de crianza la cual no
comparto. Tena un carcter fuerte, aunque ahora se ha bajado un poco. Sufre de
enfermedad drmica.
4 Hombre, 28 aos Vctor, era como mi pap cuando era pequeo. Antecedente de
TBC
5 Hombre, 26 aos Edison, consumo de alcohol los fines de semana, paciente refiere
que es el hermano que ms quiere.
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatal
Por motivos del trabajo la madre no acuda a controles, naci en el Hospital San
Bartalom, peso al nacer ms 4kg, no cesrea. Niega complicaciones.
Escolaridad
Personalidad previa
Historia Laboral
Hbitos o intereses
Hbitos nocivos
Hobbies
Vida sexual:
Recluido en Penal Lurigancho Mayo 2015- Dic 2015 , acusado de robo, actualmente en
libertad condicional, acuda a firmar todos los meses.
Antecedentes patolgicos
Accidentes: Ninguno
Alergias: Desconoce
Presin Alta
EXAMEN MENTAL
A) Apariencia
Paciente varn, edad aparente 20 aos. La postura que adopt muestra disposicin
para colaborar. Cabello corto, negro y lacio. Vesta de manera casual con un pantaln
jean, polo, chompa y zapatillas, vestimenta acorde a la estacin, adems su aspecto
denota aseo y limpieza personal
D) Afecto y humor
E)Lenguaje
F) Percepcin
G) Pensamiento
Curso:
No muestra alteraciones
Contenido:
Hace 3 semanas: Ideas Delusivas de dao , ideas paranoide Tengo miedo de salir
porque la gente me observa porque he estado preso.
H)Conciencia y orientacin
I)Atencin:
J)Memoria
Paciente responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaos, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su
niez; juventud y tambin tiene facilidad para recordar hechos recientes.
K) Inteligencia
L) Conciencia de la enfermedad:
FUNCIONES BIOLGICAS
Lbido: Disminuido.
SIGNOS Y SNTOMAS
Heteroagresividad
nimo paranoide
Insomnio
Alucionaciones auditivas
Ideas delusivas
Tristeza
Labilidad emocional
SNDROMES
Sndrome de Abstinencia
Sndrome Psictico
Sndrome disocial
Sindrome depresivo
DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO
Dosis de consumo (pudiendo dar efectos diferentes segn la dosis, como en el caso del
alcohol que vara de efectos estimulantes a depresores).
Historia previa de consumo
El contexto social en el que se produce
El estado orgnico previo
Para el alcohol, la intoxicacin patolgica constituye un cuadro agudo de
comportamiento violento a bajas dosis.
Diagnostico Diferencial
Compulsin de consumo
Incapacidad para controlar el inicio del consumo o detenerlo
Sndrome de abstinencia caracterstico para cada sustancia
Tolerancia que lleva al consumo de dosis crecientes (que incluso superan las letales)
para producir los efectos deseados.
Preferir el consumo abandonando otras fuentes de placer
Consumo persistente an en presencia de sus consecuencias dainas en lo orgnico
(por ejemplo cirrosis o encefalopatas), familiar o socio laboral.
Acortamiento del periodo intercrtico (entre consumo y consumo) hasta su virtual
desaparicin en casos severos.
El diagnostico diferencial
Para el caso del sndrome de abstinencia estar en relacin a determinar el tipo de sustancia
consumida (o grupo de sustancias en el caso de tolerancia cruzada), an cuando las
caractersticas son especificas para cada una de ellas. Debe igualmente diferenciarse entre un
cuadro de compulsin de consumo por dependencia (en el cual existe deseo de consumo) y un
estado de abstinencia generado por usos mdicos (como el caso de opiceos utilizados para
calmar el dolor).
Diagnostico Diferencial
Trastornos de ansiedad
Trastornos depresivos
Trastornos orgnicos que producen temblor o ansiedad.
EXAMENES AUXILIARES6