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LUNES MEDICOS

CASO 2017- 3
Presentado por: Srta. Jordana Sherrman
Estudiante de la promocin 2013
Moderador: Dr. Eloy Pea
Mdico internista HERM
1. ECTOSCOPA: Paciente mujer longilnea, con regular estado general
2. ANAMNESIS:
2.1. Filiacin
Nombre completo: CCL
Edad: 34 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casada
Grado de Instruccin: Superior
Religin: catlica
Ocupacin: Docente
Lugar de Nacimiento: Tarapoto
Lugar de Procedencia: Aucayacu-Huanuco
Fecha de Ingreso: 19 de abril 2017
Modo de Ingreso: Emergencias

2.2. Enfermedad Actual


Tiempo de Enfermedad: 5 meses
Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

Relato Cronolgico:
Paciente que hace 5 meses empez malestar caracterizada por dolor en hemitrax
izquierdo, tumoracin supraclavicular de aproximadamente 1 cm, disnea leve y tos con
expectoracin escasa, motivo por el cual acude a un centro de salud donde le dan
AINES, queda asintomtica por 1 mes.
Dos meses despus se inicia nuevamente la sintomatologa y se aade sensacin de
alza trmica y sudoracin profusa nocturna y presenta aumento de tamao de la
tumoracin supraclavicular.
Niega diarreas, nauseas vmitos
Funciones biolgicas

Apetito: Disminuido
Sueo: Conservada
Sed: Conservada
Orina: Color amarillo transparente
Deposiciones: Marrn blando sin sangre ni moco
Disminucin de peso: 11 kg en 6 meses
3. Antecedentes
3.1. Antecedentes Personales

Alimentacin: balanceada
Hbitos nocivos: Alcohol: niega Tabaco: niega Otras drogas: niega
Alergias: niega
Transfusiones sanguneas: niega
Nacida de Parto eutcico a los 9 meses
Vida sexual: activa
Menarquia (edad): 15 aos
Rgimen catamenial (nmero de das/duracin del ciclo): 32/4
G:0 P: (0, 0, 0, 0),
Contracepcin (tipo y tiempo): T de cobre

3.2. Antecedentes Patolgicas: Niega


3.3. Antecedentes Quirrgicas: Niega
3.4. Antecedentes Familiares: Niega

4. EXMEN FSICO

Funciones Vitales

PA: 120/80 mmHg, FC: 98 lpm, FR: 25 rpm, T: 38,5C, Peso: 58 kg Talla: 1.58 m

Examen General

Estado de gravedad: regular estado general Facies: no caracterstica Actitud: activa


Estado de Nutricin: AREN, Estado de Hidratacin: AREH.Estado mental (orientacin
en tiempo, espacio y persona): LOTEP
Piel y Faneras: tibia con regular estado de hidratacin.
TCSC: distribucin proporcional. No edemas
Sistema Ganglionar: adenopata supraclavicular izquierda de 1,7 cm, no adherido a
planos profundos, no dolor a la palpacin.
Cabeza: sin alteraciones
Mamas: sin alteraciones
Trax y pulmones: MV pasan bien en ambos hemitrax, no estertores, ni tirajes
intercostales o supraclaviculares.
Cardiovascular: IY (-). RCR no soplos
Abdomen: plano, blando, depresible no doloroso a la palpacin superficial ni profunda.
Hgado 3cm por debajo de reborde costal, No se palpa bazo
Genito-urinario: PPL (-). PRU (-).
Aparato Locomotor: sin alteracin
Neurolgico: Alerta, LOTEP. Memoria remota, reciente conservada. No alteraciones de
lenguaje. Sin signos menngeos. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y tono
muscular conservado. Marcha conservada. Sensibilidad superficial y profunda
conservada.
1. Identifique y enuncie la lista de problemas
2. identifique y realice los diagnsticos por sndromes
3. Elabore plan de trabajo

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