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TUBERCULOSIS CUTNEA

I. INTRODUCCION

La Tuberculosis cutnea es una enfermedad infecciosa crnica causada por el


Mycobacterium tuberculosis. Se presenta en una variedad de formas clnicas que dependen de
la va de llegada del bacilo a la piel y del estado inmunolgico de una variedad de formas clnicas
que dependen de la va de llegada del bacilo a la piel y del estado inmunolgico del paciente.
Recientemente se ha centrado su atencin en el resurgimiento y aumento en su incidencia
ocasionando un paciente. Recientemente se ha centrado su atencin en el resurgimiento y
aumento en su incidencia ocasionando un problema de salud pblica presentndose con mayor
incidencia en el nivel socioeconmico bajo.

II. EPIDEMIOLOGA E INCIDENCIA

La TB es un problema de salud universal y no est limitado slo a los pases del tercer mundo, ya
que en los desarrollados se reporta recientemente un incremento de este dao, tanto que la TB est entre
las 6 primeras enfermedades infecciosas declaradas por la OMS peligrosas para la vida del ser humano.
La misma OMS ha conducido un estudio publicado en 1998, que revela que un tercio de la poblacin
mundial 2,000 millones) ha sido infectada por el M. tuberculosis y est en riesgo de desarrollar
posteriormente la enfermedad.

A pesar de que esta enfermedad pareciera ser patrimonio de los pases pobres, se presume que
anualmente, aproximadamente 3 millones de gentes muere de TB, con una proporcin de nios cada vez
ms grande que los adultos. As mismo, siendo la TB cutnea frecuente en el tercer mundo, ahora, en los
pases ricos su incidencia est aumentando como se muestra en Europa occidental y los EEUU, en
quienes se los crea libre de esta forma clnica. De lo expuesto hasta ahora, podemos decir que la TB
cutnea tiene una distribucin en todo el mundo, aunque representa menos del 1 % de todos los
desrdenes cutneos en Europa. La literatura nos describe informes de pases como India, Pakistn,
sudeste de Asia y Africa, que reportan una frecuencia creciente de TB cutnea, siendo mayor en los
trpicos y en los climas hmedos con pocas horas de luz.

En el Per, la TB en 1993 alcanz una tasa de incidencia de 233,5 por cien mil habitantes y se
observa que la prevalencia de la TB aumenta desde el nacimiento conforme progresa la edad,
alcanzando a los 25 aos, 6% de la poblacin. En lo referente a TB de la piel, en Lima, en un hospital
general se informa de 1,6 casos al ao y, en Trujillo en dos hospitales en el lapso de dos aos se hall
1,3 casos por mes, datos que nos aseveran una frecuencia significativa. Merece especial mencin la TB
cutnea en la poblacin infantil, ya que en el mundo se observa una mayor incidencia en nios menores
de 10 aos. En otro estudio, de 402 pacientes con TB cutnea en 25 aos, 75 fueron nios menores de
16 aos. En este mismo trabajo, se constat la asociacin de la forma cutnea con la TB de otros
rganos, afectando a 16 nios del total, y es el pulmn el rgano ms involucrado en el 50 % de ellos.
Asociacin que si se toma a los adultos junto con la poblacin infantil, la incidencia es baja, asociacin
que se constat tambin en un estudio de Trujillo, Per.

III. ETIOLOGA

La micobacteria tuberculosa alcanza el organismo por diferentes puertas de entrada: va inhalatoria,


va digestiva o por inoculacin directa sobre la piel. Se consideran factores predisponentes el
hacinamiento, la pobreza, y la inmunodepresin (infeccin HIV). Generalmente la primoinfeccin ocurre
por va inhalatoria y se localiza en el pulmn donde se produce el foco inflamatorio en el punto de
inoculacin (foco de Ghon) que junto con su adenopata satlite forman el denominado complejo primario
de Ghon. Entre 3 y 10 semanas despus de la primoinfeccin se inicia la respuesta inmune celular
gracias a la cual la infeccin puede curarse, progresar o quedar latente en los macrfagos y reactivarse
ante cualquier situacin de inmunodeficiencia celular: SIDA, malnutricin, edad avanzada,
inmunosupresin iatrognica...

Probablemente, la piel que est constituda por tejido conectivo no es un medio propicio para el
crecimiento del bacilo tuberculoso, adems, es probable que intervengan otros factores como la
oxigenacin de los tejidos, el nmero de bacilos que llegan a piel, su virulencia, la resistencia natural del
husped, como la susceptibilidad del mismo.

Esta variedad de factores descritos contribuyen a determinar los diferentes tipos de tuberculosis de la
piel. Es necesario dejar sentado que otros agentes causales son el M. bovis y el bacilo Calmette-Guerin.
El M. tuberculosis es un anaerobio facultativo intracelular, no mvil, no esporulado con una gruesa pared
celular que contiene cidos grasos de alto peso molecular. Compuesto por una compleja combinacin de
protenas, carbohidratos y lpidos, siendo las tuberculoprotenas las responsables de la reaccin a la
tuberculina. Pertenecen a la familia de las mycobacteriaceas, orden actynomicetae. Este gnero incluye a
especies, adems del M. tuberculosis, al M. leprae, M. atpicas o ambientales. El M. tuberculosis con sus
variedades hominis y bovis son patgenas para el hombre.

IV. CLASIFICACIN

La TB de la piel es un dao polimorfo, por lo que se hace necesario establecer una


clasificacin, pero, sobre este rubro existen varias formas de agrupar los tipos de TB cutnea.
Una de stas, es la que describe formas fijas, llamadas tambin verdaderas, de evolucin
crnica, progresiva, normorgicas a los antgenos tuberculnicos y que son originados por la
invasin y proliferacin in situ del bacilo tuberculoso, de tal forma que es posible encontrar el
bacilo tuberculoso en los tejidos, y un segundo grupo con formas diseminadas o hematgenas,
involucrando a las tuberculides, tuberculides atpicas hiperrgicas. Todas ellas se aprecian en
pacientes hipersensibilizados, son diseminadas, bilaterales, simtricas, evolucionan por brotes y
en ellas no es factible aislar el agente causal.

Otra clasificacin distingue entre infeccin exgena y diseminacin endgena del M.


tuberculosis/bovis, pero adiciona la condicin causada por la vacunacin con BCG, incluyendo a
un grupo de erupciones (tuberculides) que son nosolgicamente y patognicamente menos bien
esclarecida.

En la TB cutnea en la poblacin peditrica tambin se ha elaborado una clasificacin que


se basa en la de Beyt y Col, que simplifica algo ms la segunda de las descritas para agrupar
apropiadamente a los paciente. Todas ellas son de utilidad, quien sabe la segunda de las
expuestas tenga un espectro clnico e involucre a un mayor grupo de formas, por lo que puede
ser tomada en cuenta con ms frecuencia.

Clasificacin de la Tuberculosis Cutnea NRO 1

A. FORMAS FIJAS
Chancro cutneo tuberculoso o primoinfeccin cutnea tuberculosa
Tuberculosis colicuativa o escrofulodrmica
Tuberculosis luposa o lupus vulgar
Tuberculosis ulcerosa

B. FORMAS DISEMINADAS O HEMATGENAS Y TUBERCULOIDES


Tuberculosis nodular profunda o eritema indurado de Bazin
Tuberculide ndulo necrtica (papulonecrtica de autores franceses)
Tuberculide liquenoide o lquen escrofulosorum
Tuberculides nodulares de la cara (lupus miliar diseminado)

Clasificacin de Tuberculosis Cutnea segn la siguiente clasificacin clnica de


Tappeiner y Wolf

1. INFECCIN EXGENA
a) Tuberculosis por inoculacin primaria (infeccin de husped no inmune)
b) Tuberculosis verrucosa cutis (infeccin de husped inmune)
2. DISEMINACIN ENDGENA
a) Lupus vulgaris
b) Escrofuloderma
c) Absceso tuberculoso metastsico (goma tuberculoso)
d) Tuberculosis miliar aguda
e) Tuberculosis orificial
3. TUBERCULOSIS DEBIDO A VACUNACIN POR BCG
4. TUBERCULIDES
A. Tuberculides
Liquen escrofolosorum
Tuberculide papulonecrtica

B. Tuberculides facultativas
Vasculitis nodular
Eritema nodoso
C. No tuberculides

Tuberculosis Cutnea Infantil (Clas. Nro 3)

1. TUBERCULOSIS CUTNEA POR INOCULACIN DE FUENTE EXGENA


a) En un nio previamente no infectado (enfermedad primaria)
b) En un nio previamente infectado (enfermedad post primaria)
c) Asociado a vacunacin con BCG
2. TUBERCULOSIS CUTNEA DE FUENTE ENDGENA
a) Diseminacin por contigidad
b) Autoinoculacin
3. TUBERCULOSIS CUTNEA POR DISEMINACION HEMATGENA
a) Forma miliar (tuberculide papulonecrtica)
b) Abscesos subcutneos
c) Lupus vulgar
4. ERITEMA NODOSOMARIA

V. PATOGENIA

Las lesin es clnicas que aparecen en la piel dependen si el husped ha padecido una infeccin
previa por M. tuberculosis y por lo tanto ha desarrollado hipersensibilidad retardada al microorganismo, y
de la va de inoculacin y forma de diseminacin.
VI. EXPLORACIN FSICA

A. FORMAS FIJAS (Infeccin exgena Y Diseminacin Endgena)

a) Tuberculosis cutnea por inoculacin


Inicialmente aparece una ppula en el punto de inoculacin 2 a 4 semanas despus de la herida. La
lesin aumenta de tamao formando una ulcera indolora, es decir chancro tuberculoso (de hasta 5cm),
con una base granular superficial y mltiples abscesos diminutos, o puede estar cubierta de una gruesa
costra.

Bordes socavados; las ulceras ms antiguas se endurecen con gruesas costras. La inoculacin ms
profunda causa un absceso cutneo. Ms frecuente en la piel expuesta en lugares de traumatismos
leves.

Aparecen lesiones bucales tras la ingestin de bacilos bovinos de leche no pasteurizada; en el


pasado, se producan lesiones en el pene despus de una circuncisin ritual.
La inoculacin en la boca causa ulceras en la enca o el paladar. Aparece linfadenopatia regional a
las 3 o 8 semanas.

Curso
Las lesiones evolucionan a la curacin espontnea con cicatrizacin en un periodo que vara de 2 a
l2 meses. En raras ocasiones puede desarrollarse lupus vulgar en el lugar del chancro tuberculoso. El
agrandamiento del ganglio linftico regional usualmente persiste, en otras ocasiones pueden calcificarse.
Menos a menudo pueden desarrollarse abscesos fros y fstulas). La diseminacin hematgena puede dar
origen a TB de otros rganos, en particular de huesos y articulaciones. Raramente puede progresar a TB
miliar aguda y desenlace fatal.

Pronstico
El pronstico en s es favorable y depende del curso que tome la afeccin en el organismo, de la
edad del paciente, del estado inmunolgico y la virulencia del M. tuberculoso.

Diagnostico Diferencial
Sndrome chancriforme: sfilis primaria con chancro, enfermedad por araazo de gato, esporotricosis,
turalemia, infeccin por M. marium.

b) Tuberculosis Verrugosa Cutnea


Ppula inicial mal delimitada con halo violceo. Evolucin a una placa hiperquerqatosica, crea firme.
Aparecen hendiduras y fisuras de las que es posible exprimir pus y material queratinoso. El borde es con
frecuencia irregular. Ms frecuente en la parte dorsolateral de manos y dedos.
En los nios, en extremidades inferiores y rodillas. No hay linfadenopatia.

Curso
El curso de la TB verrucosa es crnico. En pocos casos las lesiones pueden durar ms de 20 aos. La
involucin espontnea puede ocurrir. Con el tratamiento antituberculoso estndar las lesiones se
resuelven en 4 a 5 meses.

Pronstico
Es una forma clnica muy crnica, no produce mayores molestias. Cuando hay linfaestasis o las lesiones
son muy extensas, pueden impedir los movimientos libres y causar invalidez.

Diagnostico Diferencial
verruga vulgar, infeccin por M. marium, piodermia, blastomicosis, cromomicosis, bromodermia, liquen
plano hipertrfico, carcinoma epidermoide.
c) Lupus vulgar:
Ppula inicial plana y blanda que evoluciona a una placa irregular de bordes bien definidos. Color
rojizo marrn: la diascopia (la compresin de la piel con un portaobjetos de cristal) revela un color en jalea
de manzana (pardo amarillento). Es caracterstica de una consistencia blanda; cuando se sondea la
lesin, el instrumento atraviesa la epidermis que la cubre. La superficie es lisa y ligeramente descamativa
a principio pero puede volverse hiperqueratosica. Las formas hipertrficas dan lugar a ndulos blandos de
aspecto tumoral. Las formas ulcerativas se presentan como ulceras de sacabocados, a menudo
serpiginosas rodeadas de un infiltrado blando de tono marronceo.

En general solitarias, pero puede haber varias localizaciones. La mayora de las lesiones estn
situadas en la cabeza y el cuero cabelludo. Son raras lesiones en tronco y extremidades. Lesiones
diseminadas despus de infecciones virales graves (sarampin)( lupus posexantematico ). La afectacin
del cartlago subyacente, pero no del hueso, provoca destruccin (orejas, nariz). Destaca la cicatrizacin
y, es caracterstica la aparicin de nuevo infiltrados de tono marrn en las cicatrices atrficas.

Curso
El LV sin tratamiento tiene un curso inexorablemente progresivo, con escasa tendencia a la
involucin espontnea. Es importante descartar un foco de TB activo. Liquen escrofuloso y tuberculide
ppulo necrtica se han observado conjuntamente con LV.

Pronstico
Con el tratamiento, la curacin se produce con formacin de cicatrices atrficas o hipertrficas y
contracturas deformantes. La complicacin ms grave es la aparicin de tumores malignos sobre las
cicatrices de LV, ms frecuentemente carcinoma epidermoide. Se han descrito carcinoma basocelular,
melanomas, sarcomas y linfomas.

Diagnstico diferencial
sarcoidosis, linfocitoma, linfoma, lupus eritematoso cutneo crnico, sfilis terciaria, lepra,
blastomicosis, leishmaniasis lupoide, piodermias.

d) Escofuloderma:
Ndulo subcutneo firme que inicialmente se desplaza con facilidad; despus de la lesin se vuelve
empastada y evoluciona a un ndulo o placa irregular, de localizacin profunda, que se licua y perfora.
Las ulceras y trayectos fistulosos irregulares, en general de forma lineal o serpiginosa, exudan pus o
caseum. Los bordes estn socavados, invertidos, y disecan zonas subcutneas alternando con infiltrados
fluctuantes y cicatrices que los unen entre si. Con mayor frecuencia en las regiones parotidea,
submandibular y supraclavicular; parte lateral del cuello; el mecanismo ms frecuente de la ED es la
diseminacin por continuidad a partir de los ganglios linfticos afectados o huesos tuberculosos (falanges,
esternn o costillas) o articulaciones.

Curso
La enfermedad est frecuentemente asociado con manifestaciones de tuberculosis de otros rganos,
principalmente pulmonar y en ocasiones de tuberculosis abdominal. Puede desarrollarse LV en el sitio,
vecindad o cicatriz de escrofulodermia. Se ha reportado asociacin de tuberculosis con amiloidosis
sistmicas en algunos pacientes.

Pronstico
La curacin espontnea ocurre, pero la evolucin es muy prolongada y toma varios aos. Pueden ocurrir
cambios malignos en la cicatriz, especialmente epiteliomas.

Diagnstico diferencial
micosis invasoras, esporotricosis, nocardiosis, actinomicosis, sfilis terciaria, acn conglobata, hidradenitis
supurativa.
e) Absceso tuberculoso metastasico:
Denominado tambin goma tuberculosa. Absceso subcutneo, indoloro con la palpacin, frio y
fluctuante. Se funde con la piel que lo recubre, que se abre y forma fistulas y ulceras. Lesiones nicas y
mltiples, con frecuencia en lugares de traumatismo previo.

Curso
El curso es crnico y la evolucin depender de la extensin del proceso y del estado inmune del
husped.

Pronstico
Pacientes severamente comprometidos tendrn un pronstico reservado.

Diagnstico diferencial
paniculitis, micosis invasora, hidradenitis, sfilis terciaria.

f) Tuberculosis miliar aguda:


exantema. Las lesiones diseminadas son diminutas maculas y ppulas o lesiones purpuricas. A
veces vesiculosas y costrosas. La retirada de la costra revela umbilicacin. Diseminada por todo el
cuerpo, en especial el tronco.

Curso
Sin tratamiento el curso es fatal. En aquellos pacientes que se recuperan de sus manifestaciones
internas, la curacin espontnea puede ocurrir con importantes secuelas cicatriciales.

Pronstico
Pacientes afectados gravemente, el pronstico es malo, pero es posible un resultado favorable con el
tratamiento especfico.

Diagnstico Diferencial
Incluyen diversas erupciones mculo-papulares y purpricas, entre ellas el sndrome de Letterer-
Siwe, pitiriasis liquenoide aguda, sfilis secundaria y reacciones a drogas. Los exmenes de laboratorio y
la biopsia definen el diagnstico.

g) Tuberculosis en orificios:
Ndulo amarillento y pequeo en una mucosa, que se abre para formar una ulcera circular o irregular
dolorosa de bordes socavados y material pseudomembranoso, tubrculos amarillentos y vasos
erosionados en su base.

La mucosa que lo rodea esta tumefacta edematosa e inflamada. Dado que la TO es consecuencia de
la autoinoculacion de micobacterias a partir de la tuberculosis progresiva de rganos internos, suele
encontrarse en las mucosas bucal y farngea (tuberculosis pulmonar), vulvar (tuberculosis genitourinaria)
y anal (tuberculosis intestinal). Las lesiones pueden ser nicas o mltiples, y en la boca son ms
comunes en la lengua, paladar blando y duro, o los labios. La TO puede aparecer en el alveolo de un
diente despus de su extraccin.

Curso
El curso es crnico, sin tratamiento no hay tendencia a la curacin.

Pronstico
Las lceras que no tienden a curar espontneamente son signos de mal pronstico, ya que aparecen en
casos de tuberculosis avanzada y sin tratamiento.

Diagnostico Diferencial
histoplasmosis, sfilis, carcinoma epidermiode.
B. TUBERCULOSIS DISEMINADA (tuberculides)

Las tuberculides son un grupo de erupciones en la piel debidas a una reaccin de hipersensibilidad o
alergia al bacilo tuberculoso o a sus antgenos proteicos, caracterizado clnicamente por lesiones
diseminadas recurrentes y simtricas, con tendencia a la involucin espontnea o con el tratamiento
antituberculoso.

FORMAS CLINICAS

a. Liquen Escrofuloso (Tuberculosis Liquenoide)

El liquen escrofuloso (LE) es una erupcin liquenoide de ppulas pequeas agrupadas, a menudo
perifoliculares, asintomticas, que se produce en nios o adultos con enfermedad tuberculosa.

Caractersticas Clnicas:
El LE se caracteriza clnicamente por ppulas asintomticas pequeas de 0.5 a 3 mm de dimetro-
firmes y foliculares o parafoliculares, de color amarillo o rojiso-marron; de superficie plana o presenta una
minscula espina crnea o finas escamas. Se desarrollan en grupos o parches, formando placas speras
o discoides que tienden a coalecer usualmente sobre el tronco. Las lesiones persisten durante meses e
involucionan lentamente sin dejar cicatriz. El tratamiento antituberculoso da como resultado la involucin
completa en pocas semanas.

Curso
El LE se resuelve espontneamente despus de pocos meses sin dejar cicatriz. Las recurrencias
son posibles. La transformacin a tuberculides ppulonecrticas se ha descrito.

Pronstico
Pacientes que tienen un buen estado inmunolgico y con tratamiento antituberculoso tienen buen
pronstico.

Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial del LE incluye todas las lesiones foliculares asintomticas: liquen plano,
liquen ntido, sfilis secundaria liquenoide, queratosis pilar liquen espinuloso, pitiriasis rubra pilaris y
sarcoidosis folicular. La correlacin clnica, histopatolgica y el PPD ayuda a diferenciar stas entidades.
b. TUBERCULIDE PPULO NECRTICA (Tuberculosis cutis papulonecrtica)

La tuberculide papulonecrtica (TPN) es una erupcin simtrica crnica de ppulas necrotizantes que
ocurre en racimos, afecta particularmente las extremidades, responden al tratamiento antituberculoso y
cura dejando cicatriz varioliforme.

Caractersticas Clnicas
La TPN se caracteriza por lesiones papulares de color rosado oscuro, asintomticas y del tamao de
una arveja, de distribucin simtrica. Presentan a menudo una depresin central y una costra adhe- rente
sobre una lcera crateriforme. Las lesiones aparecen sobre las caras extensoras de las extremidades,
nalgas y la parte inferior del tronco. Las piernas, rodillas, codos, manos y pies son los sitios de
predileccin. Algunas veces puede afectar las orejas, cara, nalgas, perineo y vulva. Afecta predo-
minantemente adultos jvenes, pero se ha observado en infantes y nios. En dos tercios de los casos se
observa por debajo de los 30 aos. Las lesiones involucionan espontneamente despus de 6 a 8
semanas, dejando cicatrices con hoyuelos. No hay sntomas generales.

Curso
La TPN puede durar aos e incluso dcadas con episodios recurrentes de ulceraciones y
cicatrizacin varioliforme.

Pronstico
Paciente con buen estado inmunolgico y con tratamiento tienen un buen pronstico.

Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial debe ser realizado con la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, con las
vasculitis leucocitoclsticas necrotizantes, papulosis linfomatoidea, acn necrtico, prrigo simple
excoriado. La historia, el aspecto clnico y la histologa ayudan a elaborar el diagnstico.

c. ERITEMA INDURADO (Enfermedad de Bazin, tuberculosis cutis indurativa o Tuberculosis


nodular profunda.)

El eritema indurado (EI) es una condicin crnica recurrente, caracterizado por induracin subcutnea no
dolorosa, el cual se extiende gradualmente a la superficie cutnea, formando ndulos o placas que a
menudo se ulceran, localizadas en las extremidades inferiores, sobre todo en mujeres, cuyo patrn
histopatolgico es de una paniculitis lobular con vasculitis y la presencia de granulomas tuberculoides. Se
resuelven lentamente.

Caractersticas Clnicas
Se caracteriza clnicamente por la presencia de ndulos o placas induradas que pueden progresar a la
ulceracin, en la parte posterior de las piernas de mujeres jvenes o de edad media. La eritrocianosis pre-
existente puede predisponer a los pacientes a las lesiones de EI. Cutis marmorata es comn. Existe una
prevalencia durante el invierno.

Curso
El curso es crnico, recurrente, con resolucin lenta, de igual forma con el tratamiento adecuado. La
combinacin de cuatro drogas tuberculostticas dado por seis meses es el tratamiento ms importante
para el EI.

Pronstico
El pronstico es bueno. Puede durar por aos, con empeoramiento en el invierno. Una buena proporcin
de casos puede estar asociada con tuberculosis activa en otros rganos.
Diagnstico Diferencial
Es importante distinguirlo de otras condiciones que afectan las piernas entre ellas del eritema nodoso,
que aparece predominantemente en el rea pretibial, la lipogranulomatosis subcutnea de Rothmann-
Makai, que se diferencia histolgicamente por una vasculitis nodular periarteritris nodosa cutnea que
puede estar presente con tuberculosis, gomas de la sfilis terciaria y pernio nodular En cada caso el
examen histolgico es til.

VII. DIAGNOSTICO

El diagnstico de la TB cutnea requiere la evidencia del M. tuberculosis en las secreciones o en los


cortes histolgicos de las lesiones cutneas y su aislamiento en medios de cultivos especiales como el de
Lowentein - Jansen. Sin embargo, en algunas formas clnicas es difcil hallar el micobacterium. La
mayora de investigadores reportan una baja incidencia de cultivos positivos.
Existen criterios para el diagnstico de TB cutnea:

Criterios absolutos:

a. Cultivo positivo para M. tuberculosis, medios de Lowentein Jansen, El cultivo se considera el


estndar de oro para el diagnstico de TB activa, su sensibilidad y especificidad en muestras
pulmonares es del 80 y 99 %, respectivamente, pero es significativamente menor en muestras
cutneas, y demoran entre 4 a 8 semanas en la obtencin de un resultado
b. Inoculacin al cobayo positiva

c. PCR para M. tuberculosis positiva. Es capaz de demostrar la presencia de fragmentos de ADN


micobacterianos enmuestras biolgicas con resultado negativo en la tincin de Ziehl-Neelsen o
en el cultivo, genera resultados satisfactorios a partir de 100 bacilos por muestra en cuestin
de horas.

Criterios relativos:

a. Historia clnica y examen clnico compatibles: donde se toma en cuenta la edad, procedencia,
actividad laboral, contacto con enfermos tuberculosos y estado general del paciente.

b. TB activa en otra parte del cuerpo

c. PPD positivo, La positividad de la prueba de la tuberculina o PPD no indica una infeccin


activa, ya que tambin ser positiva en casos de infeccin latente o infeccin previa.

d. ELISA positivo para M. tuberculosis, La sensibilidad, usando los antgenos individuales, vara
entre un 60-80 % con especificidades de 84-100 %. La combinacin de antgenos en la misma
prueba puede aumentar la sensibilidad, pero disminuye la especificidad. Su principal
inconveniente es su alto costo.

e. Histopatologa compatible.

Tuberculosis primaria por inoculacin (TPI): inicialmente, inflamacin inespecfica; a las 3


a 6 semanas, clulas epitelioides, clulas gigantes de tipo Langhans, linfocitos, necrosis
caseosa.

Tuberculosis millar aguda (TMA): inflamacin inespecfica y vasculitis.

Todas las restantes formas de tuberculosis cutnea presenta una histopatologa


tuberculosa mas o menos tpica;
Tuberculosis verrugosa cutnea (TVC) se caracteriza por hiperplasia
pseudoepiteliomatosa masiva de la epidermis y abscesos.

f. BAAR presente en la lesin, evidencia de la presencia de micobacterias, sin que


necesariamente signifique que se trate de M. tuberculosis.

g. Tincin fluorescente de M. tuberculosis con auramina o rodamina. La tincin fluorescente


posee la ventaja de ser examinada con un menor nmero de aumentos, lo que redunda en un
menor tiempo de evaluacin de cada extensin.

h. Respuesta al tratamiento especfico.

VIII. TRATAMIENTO

Slo la Tuberculosis primaria por inoculacin y la Tuberculosis Verrugosa Cutnea estn limitadas a
la piel. Todas las dems formas de Tuberculosis Cutnea se asocian a infeccin sistmica que se ha
diseminado de forma secundaria a la piel. El tratamiento de la tuberculosis debe ser: asociado, continuo,
prolongado, con dosis adecuada al kg/peso y supervisado.

El objetivo del tratamiento consiste en:


- Curar rpido las lesiones existentes
- Prevenir posibles recidivas
- Evitar la resistencia del bacilo a las drogas antituberculosas

Se recomiendan siempre medidas no farmacolgicas como el aislamiento del paciente para evitar la
diseminacin y el contagio.

El esquema teraputico empleado para la tuberculosis cutnea no difiere del que se utiliza en
tuberculosis pulmonar o de otro rgano. Se opta por la terapia con mltiples drogas (mnimo 3) para
disminuir la posibilidad de resistencia.

Las drogas de primera lnea usadas en la TBC son: Isoniacida(INH), Rifampicina(RFP), Pirazinamida
(PZA)y Etambutol.

Las drogas de segunda lnea ms usadas son: Estreptomicina, Amikacina, Ofloxacina,


Ciprofloxacina, Etionamida, Kanamicina, Capreomicina, Protionamida, etc.

LA Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional contra la Tuberculosis (UICT)


recomiendan el siguiente esquema tetra asociado abreviado:

Fase inicial: elimina la mayor cantidad de bacilos en crecimiento y dura dos meses.
- INH: 5-8 mg kg/peso/da va oral.
- RFP: 10 mg kg/peso/da va oral.
- PZA: 15 - 30mg kg/peso/da va oral.
- SM: 10 - 15 mg kg/peso/da va intramuscular.

Fase de continuacin (duracin de cuatro meses): esteriliza las lesiones y tiene una duracin de
cuatro meses el tratamiento
- INH: 15 mg/kg/peso/dos veces por semana va oral.
- RFP: 10 mg/kg/dos veces por semana va oral.

Otros esquemas podrn ser utilizados en relacin a una posible recada, fracaso teraputico o
resistencia bacilar.

Un tratamiento complementario principalmente quirrgico ser necesario en algunas formas clnicas


de tuberculosis cutnea para corregir las secuelas cicatrzales o acortar el curso de la enfermedad.

Algunas situaciones requieren esquemas de hasta 9 meses, como en el caso de pacientes con VIH
positivo y mujeres embarazadas (excluir Pirazinamida).

Algunos de las drogas antituberculosas producen toxicidad, por lo tanto hay que tener en cuenta lo
siguiente:
- Solicitar antes de iniciar el tratamiento: Hemograma, Ac. rico, TGO, TGP, Bilirrubinas y
evaluacin oftalmolgica.
- Durante el tratamiento: Administrar Piridoxina 10 mg/d para la neuropata por Isoniacida. Control
de TGO y TGP mensual los primeros 3 meses (slo se suspende el tratamiento si aumenta 5-6
veces).

En caso de TBC multi drogo resistente (MDR) deber realizarse cultivo y antibiograma,
sustituyndose los frmacos resistentes por otros de 2 lnea y con una duracin mnima de 12 meses. En
el caso de la Escrofuloderma y la TBC gomosa es necesario adicionalmente la debridacin quirrgica

El tratamiento antituberculoso prolongado con al menos dos frmacos est indicado en todos los
casos de TbC excepto en la Tuberculosis Verrugosa Cutnea.

Isoniazida y Rifampicina durante al menos 9 meses; se puede acortar a 6 meses cuando se


administran cuatro frmacos durante los primeros 2 meses.
IX. BIBLIOGRAFA

Artculos de revisin - TUBERCULOSIS CUTNEA - Oscar W. Tincopa Wong, Leonardo


Snchez Saldaa - DERMATOLOGA PERUANA VOL 13, N 3, 2003 PAG. 195 214.

DERMATOLOGIA FITZPATRICK.

DERMATOLOGIA GATTI