KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 263/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan

Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Personil Perangkat Kegiatan Rumah Sakit Khusus
Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : MENGANGKAT DAN MENETAPKAN TIM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN (K3) RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK
WIJAYAKUSUMA DENGAN SUSUNAN JABATAN DAN PERSONALIA
SEBAGAIMANA TERCANTUM DALAM LAMPIRAN YANG MERUPAKAN
BAGIAN YANG TAK TERPISAHKAN DALAM KEPUTUSAN INI.
Kedua : Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada Rumah Sakit Khusus Ibu
dan Anak Wijayakusuma mempunyai tugas dan fungsi:
a. Tugas
1. Memberi rekomendasi dan pertimbangan kepada Direktur RS
mengenai masalah-masalah yang berkaitan dengan K3.
2. Merumuskan kebijakan, peraturan, pedoman keselamatan
dan kesehatan kerja (K3) rumah sakit.
b. Fungsi
1. Mengumpulkan dan mengolah seluruh data dan informasi
 serta permasalahan yang berhubungan dengan K3
2. Membantu Direktur RS mengadakan dan meningkatkan
upaya promosi K3, pelatihan dan penelitian K3 di rumah sakit
3. Pengawasan terhadap program pelaksanaan K3 di RS
4. Memberikan saran dan pertimbangan berkaitan dengan
tindakan korektif
5. Koordinasi dengan unit unit lain yang menjadi anggota
K3RS
6. Memberi nasehat tentang manajemen K3 di tempat kerja,
kontrol bahaya, mengeluarkan peraturan dan inisiatif pencegahan
7. Investigasi dan melaporkan kecelakaan, serta
merekomendasikan sesuai kegiatannya
8. Berpartisipasi dalam perencanaan pembelian peralatan baru,
pembangunan gedung dan proses

Ketiga : Dalam Melaksanakan Tugasnya Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja

(K3) Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma bertanggung jawab
kepada Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan bila terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 263/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN (K3) RUMAH SAKIT

SUSUNAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Ketua : dr. Yulinda Dwi Agarini

Sekretaris : Erniati, S.KM
Anggota : 1. dr. Dhanis Ardian Prasetyo
2. Pitrang Harsanti Puji Lestari, AMd.AK
3. Puji Sarwastuti Sulfia Rinawati
4. Uswatun Khasanah, AMd.Rad
5. Claudia Pramudyaningrum, AMd.AK
6. Dwi Yatminingsih, AMK
7. Fitri Rohani, S.Kep.,Ners
8. Ambar Fitriani, S.Kep.,Ners
9. Dwi Puspita Sari, S.Kep.,Ners
10. Ria Anggraeni Perdana Sari
11. Puji Nursaputri, SE
12. Agustina Saputri, AMd.Farm
13. Rokhis Prihantono
14. Imam Cipto Hadi
15. Retno Agustiningsih
16. Widiyanto

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 264/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN KETUA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Ketua Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : dr. Yulinda Dwi Agarini
Tanggal Lahir : Kebumen, 7 Juli 1990
Pendidikan Terakhir : Dokter Umum
Jabatan : Ketua Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Ketua Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 264/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN KETUA TIM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS KETUA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : dr. Yulinda Dwi Agarini
Jabatan : Ketua Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Merencanakan, meninjau dan merevisi program K3
2. Melakukan perencanaan sosialisasi dan pelatihan pada seluruh karyawan di
rumah sakit sesuai dengan bidang K3
3. Memegang tongkat komando pada keadaan darurat
a. Pada keadaan darurat Tim K3 diharapkan menjadi wakil Management
dalam menentukan keputusan keputusan.
b. Pada keadaan darurat Ketua K3 dapat mengatur Tim Tanggap Darurat
untuk membantu penyelamatan staf, pasien dan pengunjung yang ada dalam
rumah sakit.
c. Pada keadaan darurat Ketua K3 diharuskan standby di Rumah Sakit
sampai keadaan darurat selesai.
4. Membuat program laporan tentang keadaan darurat.
5. Mengawasi dan menganalisa pelaksanaan Program K3 dan membuat laporan
efektifitas program tahunan kepada Direktur dan Corporate.
a. Membina Tim K3 yang ada dengan cara pelatihan dan penyuluhan
secara rutin.
b. Mendorong Tim K3 untuk mengadakan penyuluhan dan pelatihan
kepentingan intern Rumah sakit.
6. Mengontrol Komite K3 dalam hal evaluasi dan audit tentang keseriusan dan
perhatian staff terhadap kesehatan dan keselamatan kerja
7. Memastikan organisasi Tim K3 konsisten dan berkesinambungan
8. Melaksanakan program K3
9. Merencanakan semua aspek dari program
10. Mendidik staf
11.Memonitor dan melakukan uji coba program
12. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
13. Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian
program
14. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 265/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN SEKRETARIS TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan

Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Sekretaris Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Erniati, S.KM
Tanggal Lahir : Kebumen, 12 Februari 1992
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan : Sekretaris Tim K3RS

Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Sekretaris Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 265/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN SEKRETARIS TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS SEKRETARIS TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Erniati, S.KM
Jabatan : Sekretaris Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Memimpin dan mengkoordinasikan tugas tugas kesekretariatan dan
melaksanakan keputusan Tim K3RS.
2. Membuat undangan rapat dan sebagai notulen rapat.
3. Membuat administrasi surat-surat Tim K3.
4. Mencatat dan mengumpulkan data-data yang berhubungan dengan K3.
5. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
6. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3.
7. Melaksanakan program K3
8. Merencanakan semua aspek dari program
9. Mendidik staf
10. Memonitor dan melakukan uji coba program
11.Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
12. Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian
program
13. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 266/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : dr. Dhanis Ardian Prasetyo
Tanggal Lahir : Wamena, 1 Januari 1992
Pendidikan Terakhir : Dokter Umum
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 266/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : dr. Dhanis Ardian Prasetyo
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3.
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 267/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Pitrang Harsanti Puji Lestari, AMd.AK
Tanggal Lahir : Bandung, 16 Januari 1987
Pendidikan Terakhir : DIII Analis Kesehatan
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 267/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Pitrang Harsanti Puji Lestari, AMd.AK
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 268/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Puji Sarwastuti Sulfia Rinawati
Tanggal Lahir : Kebumen, 5 Mei 1969
Pendidikan Terakhir : SMK Ekonomi
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 268/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Puji Sarwastuti Sulfia Rinawati
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 269/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Uswatun Khasanah, AMd.Rad
Tanggal Lahir : Kebumen, 29 Juni 1991
Pendidikan Terakhir : DIII Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 269/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Uswatun Khasanah, AMd.Rad
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 270/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Claudia Pramudyaningrum, AMd.AK
Tanggal Lahir : Masohi, 24 April 1995
Pendidikan Terakhir : DIII Analis Kesehatan
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 270/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Claudia Pramudyaningrum, AMd.AK
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 271/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Dwi Yatminingsih, AMK
Tanggal Lahir : Sintang, 2 Februari 1986
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 271/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Dwi Yatminingsih, AMK
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 272/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Fitri Rohani, S.Kep.,Ners
Tanggal Lahir : Purworejo, 22 Mei 1987
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Ners
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 272/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Fitri Rohani, S.Kep.,Ners
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 273/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Ambar Fitriani, S.Kep.,Ners
Tanggal Lahir : Kebumen, 16 Mei 1988
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Ners
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 273/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Ambar Fitriani, S.Kep.,Ners
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 274/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Dwi Puspita Sari, S.Kep.,Ners
Tanggal Lahir : Kebumen, 2 Juni 1991
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Ners
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 274/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Dwi Puspita Sari, S.Kep.,Ners
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 275/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Ria Anggraeni Perdana Sari, AMd.Keb
Tanggal Lahir : Lampung, 15 Desember 1989
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 275/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Ria Anggraeni Perdana Sari, AMd.Keb
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 276/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Puji Nursaputri, SE
Tanggal Lahir : Kebumen, 14 November 1992
Pendidikan Terakhir : S1 Ekonomi
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 276/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Puji Nursaputri, SE
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 277/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Agustina Saputri, AMd.Farm
Tanggal Lahir : Kebumen, 2 Agustus 1991
Pendidikan Terakhir : D III Farmasi
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 277/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Agustina Saputri, AMd.Farm
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 278/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Rokhis Prihantono
Tanggal Lahir : Kebumen, 9 Maret 1984
Pendidikan Terakhir : SMK
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 278/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Rokhis Prihantono
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 279/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Imam Cipto Hadi
Tanggal Lahir : Kebumen, 1 September 1984
Pendidikan Terakhir : SMU
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 279/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Imam Cipto Hadi
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 280/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Retno Agustiningsih
Tanggal Lahir : Kebumen, 24 Agustus 1982
Pendidikan Terakhir : SMK
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 280/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Retno Agustiningsih
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

NOMOR : 281/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
Tentang
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH
SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pada Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma,
maka perlu ditunjuk Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma;
b. bahwa untuk tersebut di atas pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja
3. Undang-undang RI Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 / Menkes / Per / V /
1996 tentang Pengamanan Barang Berbahaya Bagi Kesehatan
6. Peraturan Menteri Tanaga Kerja dan Transmigrasi Nomor
Per:01/Men/1979 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Konstruksi Bangunan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432 / Menkes /
SK / IV / 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Nama : Widiyanto
Tanggal Lahir : Kebumen, 12 Apri 1986
Pendidikan Terakhir : SMK
Jabatan : Anggota Tim K3RS
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak WIjayakusuma
tentang Pengangkatan Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma.

Ketiga : Keputusan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari ada kesalahan atau
kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 19 April 2017

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
NOMOR : 281/KEP.DIR/RSKIA.WK/IV/2017
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

URAIAN TUGAS ANGGOTA TIM K3RS

A. Identitas Personil
Nama : Widiyanto
Jabatan : Anggota Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

B. Uraian Tugas:
1. Melaksanakan tugas langsung dari Ketua Tim K3RS
2. Melaksanakan kegiatan Tim K3RS
3. Melakukan pengumpulan data berhubungan dengan K3
4. Membantu Ketua K3 merencanakan dan menetapkan program tahunan dalam
melakukan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
5. Mengusulkan dan menetapkan tindakan serta langkah yang akan dilaksanakan
terhadap permasalahan K3
6. Melaksanakan program K3
7. Merencanakan semua aspek dari program
8. Mendidik staf
9. Memonitor dan melakukan uji coba program
10. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
11.Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
12. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menurus

Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma

dr. Indah Mukarromah