La Alegría de Leer El Electrocardiograma - Jorge Hernán López Ramírez - 3° Ed. 2012

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por
cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor
Copyright 2012
La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Jorge Hernn Lpez Ramrez
Editorial Mdica CELSUS
Avenida Calle 127 No. 21-87 Of. 202 Tel 2144020

Sucursal: Carrera 7" No. 42-41 Tel. 2455917 Fax: 2130025
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ISBN: 978-958-9327-44 9
Impreso en Colom bia Printed in Colombia

Impreso por Quad/Graphics
A mis estudiantes quienes en
estos aos han inspirado y
estimulado este manual.
Prlogo
LA ALEGRA DE LEER EL ELECTROCARDIOGRAM A, sin lugar a

dudas, se ha convertido en un texto de prim era mano para quien quie
ra aprender a interpretar un trazado electrocardiogrfico. D espus de
revisar la gran cantidad, de textos sobre ECG, salta a la vista que la di
ferencia est en el hecho de que este libro que aqu se presenta, no es en
s un texto de ECG como casi todos los dem s, sino un m todo sencillo
y sobre todo muy prctico para le er electros.
L a tercera edicin de L A A L E G R A D E L E E R E L E L E C T R O
C A R D IO G R A M A ha rep resen ta d o un v erd a d ero reto. T en ien d o
en cuenta que la pasada edicin tuvo una a cep ta cin tan am plia,
C m o m ejorar el libro sin perder la sen cillez del m todo qu e lo ca
racteriz?
L o esencial era con serva r su estru ctu ra d id ctica y re cog er los
com en tarios de las person as que estu d ia ron y a fortu n a d a m en te
aprendieron a leer electroca rd iogra fa con el a n terior libro.
D e esta m anera se escogieron n u ev os ejem p los de tal form a que
la gran m ayora de trazados electroca rd iog r ficos son co m p le ta
m en te nu evos, m s claros, m s rep resen ta tiv os y p or lo ta n to m s
didcticos.
O tra estrategia para m ejorar el libro fu e p ed ir la cola b ora cin de

expertos en la m ateria d tal form a qu e se in clu y e u n a n ex o sobre
arritm ias, otros sobre en ferm edad coron aria y un tercero sobre m ar
capasos. Estos anexos com pleta m en te n ov ed osos le perm itir n al
alum no profu n dizar lo ya apren d id o en la parte cen tral del texto.
E stos cam bios represen ta n notables m ejora s p or lo cu al el au

tor est con ven cido de que aqu ellas person a s que estu diaron con
la seg u n d a edicin pu eden n o solo rep a sar su s con ocim ien tos sino
profu n d iza r sobre electrocard iografa con esta tercera edicin.
VIII La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
C om o L A A L E G R A D E L E E R E L E L E C T R O C A R D IO G R A M A
ha tra scen d id o la s fron teras, no est p or dem s una breve nota acla
ratoria sobre el ttu lo de la obra. E n 1930 E vangelista Quintana, y
su esp osa S usana, a m bos edu cad ores colom bianos, escribieron una
cartilla para que los n i os apren d ieran a leer, denom inada LA ALE
G R IA D E L E E R . E ste texto alcan z m s de 35 ediciones y fue ul
libro m s v en d id o en C olom bia h asta la aparicin de las obras del
prem io n ob el G abriel G arca M rquez. A lgunas investigaciones re
latan qu e el v erd a d ero creador del m todo fue un educador narien-
se llam ad o M an u el O rdoez, con un sistem a ped aggico novedoso y
su p rem a m en te d id ctico con el cu a l m uchos colom bianos, incluido
ob v ia m en te q u ien aq u escribe, apren d im os a leer.
D eb o a g rad ecer a todas las person as, esp ecialm en te a los estu
dian tes y m dicos de varias ram as qu e han hech o comentarios posi
tivos sob re el libro, as com o a tantos profesores de medicina que han
recom en d a d o este tex to entre sus estu diantes . Igualm ente a la Dra
G la dys A lfon so, al D r E fran G m ez y al Dr G u illerm o M ora por sus
excelen tes aportes a esta edicin.
*
P or ltim o qu iero agradecer a la editorial m dica CELSUS por

su in con d icion a l a poyo en estos aos que han h ech o de este libro n
verdadero b est seller.
El autor
Colaboradores
Gladys Alfonso
M D I n te r n is t a .
P r o fe s o r a A s o c ia d a , F a c u lt a d d e M e d ic in a .
Universidad Nacional de Colombia.
Efran Alonso Gmez Lpez

M D I n te r n is t a . C a r d i lo g o .
J e fe U n id a d d e C u id a d o s C o r o n a r io s .
Clnica Shaio. B o g o t , C o lo m b ia .
Guillermo Mora Pabn

M D C a r d i lo g o . E le c t r o -F is i lo g o .
P r o fe s o r A s o c ia d o . F a c u lt a d d e M e d ic in a .
Universidad Nacional de Colombia.
Contenido
C aptulo 1
In trod u ccin .......................... 1
Captulo 2
F recu en cia........................................ 7
Captulo 3
R itm o ................................................................................. 13
Captulo 4
E j e ....................................................................................... 45
Captulo 5
H ipertrofias........................ 59
Captulo 6
Isquemia - In fa r to ......................................................... 71
Captulo 7
In terva los......................................................................... 91
Captulo 8
A rritm ia s ...................................................................... 113
XII La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Captulo 9
El electrocardiogram a en sndrome
coronario a g u d o ....................................................... 131
C aptulo 10
M a r c a p a s o s.................................................................... 157
C a p tu lo 11
E je r c ic io s ......................................................................... 165
C apitulo 12
R e s p u e s ta s ................................................ 185
I n d i c e ................................. 191
1
Jorge Hernn Lpez Ramrez I f l t T O d l l C C i J T
El electrocardiogram a (ECG) es el registro grfico de los potenciales

elctricos del corazn. Como cualquier ayuda diagnstica tiene ventajas
y limitaciones, pero sobre todo nunca debe utilizarse de manera aislada
para llegar a un diagnstico, sino siem pre hacer la respectiva correla
cin con los datos clnicos. As por ejemplo individuos con taquiarritm ias
paroxsticas pueden tener trazos normales cuando no cursan con los epi
sodios de taquicardia, o por el contrario un cambio en el segmento ST
en individuos asintom ticos jvenes puede ser normal, pero si el mismo
trazado corresponde a un adulto con factores de riesgo para enferm edad
coronaria el abordaje diagnstico y teraputico es distinto.
El primer registro de la actividad elctrica del corazn en el ser
hum ano lo hizo W aller en 1887, en este caso solo se registraban dos
deflexiones, pero quien profundiz y dise el ECG fue el fisilogo ho
lands Einthoven lo cual le vali el prem io Nobel en .1924.
El mismo Einthoven fue quien dise los nom bres de las ondas '
PQRST inicialm ente y aos despus el mismo descubri las ondas U. El
porqu de esta denominacin a las ondas del ECG parece tener que ver
con el hecho de que Einthoven intua la posibilidad de que en un futuro
se descubriesen nuevas ondas y el usar letras intermedias perm itira
adicionar letras antes y despus, adems se postula que se eligi in i
ciar con la onda p de acuerdo al mtodo cartesiano del estudio de las
curvas.
Aunque existen algunas variantes en el estudio electrocardiogrfico
el m todo de enseanza que aqu se presenta tiene que ver con el ECG
de 12 derivaciones, y no se hacen consideraciones con respecto a la prue
ba de esfuerzo, al monitoreo ambulatorio Holter o al uso de monitores
en las unidades de cuidado critico.
El ECG de 12 derivaciones es til en el diagnstico de crecim iento
auricular y ventricular, es herramienta de prim era mano en los ser
vicios de urgencias para el diagnstico de sndrom e coronario agudo,
taquiarritm ias, y pericarditis; para el diagnstico de los bloqueos car
dacos, para ver la accin y la contraindicacin de ciertos frmacos, para
2 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
apoyar en el diagnstico de alteraciones electrolticas as como en la

valoracin de la funcin de marcapasos implantados.
El siguiente es un mtodo rpido de lectura del ECG dirigido a es
tudiantes de M edicina, profesionales en enfermera, as com o mdicos
generales y m dicos especialistas no cardilogos. La experiencia ha de
mostrado ser m uy prctico ya que aquellos estudiantes que ya han te
nido bases de electrofisiologa o unos conocim ientos mnim os de ECO,
en aproxim adam ente 6-8 horas integran y obtienen los elementos ms
im portantes para utilizar el ECG en su prctica diaria com o herramien
ta invaluable.
El m todo utilizado sigue en algunas partes al del famoso libro de
Electrocardiografa del Dr. Dubin. El material que aqu se presenta es
el producto de la enseanza de varios aos en la U niversidad Nacio
nal de Colombia, estim ulado por mislpropios alumnos, a quienes est
dedicado muy especialm ente. El tiempo ha dem ostrado que cumple su
principal objetivo y es que el estudiante de pregrado aprenda a leer y
a interpretar la patologa qu^ con mayor frecuencia se le presenta al
mdico general en la consulta diaria. Su principal ventaja es su senci
llez y la rapidez con la cual se desarrolla esta destreza. No se discuten
los principios bsicos de la electrocardiografa com o fuerzas vectoriales,
potenciales elctricos, diferencias de potenciales, etctera, que aunque
bsicos e im portantes ya han sido discutido en otros textos.
Con lo am plio del conocim iento mdico actual el autor recomienda
que la lectura de este manual sea complementada con los textos de me
dicina interna, pediatra, cardiologa y de otros textos de electrocardio
grafa para am pliar la informacin.
NOMBRE Y UBICACIN DE LAS ONDAS DEL

ELECTROCARDIOGRAM A
El ECG es un sistem a que registra

la actividad elctrica del corazn.
Las ondas de un ECG son:
La onda P: registra la despolari
zacin auricular
El complejo QRS: es la despola
rizacin ventricular
La onda T: representa la repola
rizacin ventricular.
Capitulo uno: INTRODUCCIN 3
La onda U: La onda U se produce por la repolarizacin de las clulas

His- Purkinje.
La primera mitad de la onda P registra la despolarizacin de la au

rcula derecha y la segunda mitad corresponde a la aurcula izquierda.
La onda de despolarizacin se disemina a travs de los ventrculos pre
dominantemente desde el endocardio hacia la superficie o sea hacia el
epicardio. La onda P es positiva en casi todas las derivaciones, excepto
en AVR donde siempre debe ser negativa, y en V I donde generalm ente
es isobifsica.
La prim era cen tsim a de segu n do (0.01 seg) del c o m p le jo Q RS

es causada por la despolarizacin del septum in terv en tricu la r; los
siguientes m ilisegu n dos del Q R S se deben a la d esp ola riza cin del
endocardio de am bos ven trcu los la sigu ien te p arte se d eb e en m en or
proporcin al ven trcu lo derecho y en m ayor p rop orcin a l ven trcu lo
izquierdo y los ltim os m ilisegundos del Q R S reflejan la d esp ola ri
zacin de la porcin b asal del ven trcu lo izqu ierdo. E n un co m p le
jo QRS la prim era on da n egativa se d en om in a Q, la p rim era onda
positiva se den om in a R y la onda n egativa qu e es p o s te rio r a la R
se denom ina S. Se u san m insculas o m a y scu las p a ra d escrib ir el
tam a o de la onda
L a on da T es produ cida por la repolarizacin de los ven trcu los.

Esta on da de rep ola riza cin se m ueve desde el ep ica rd io hacia el
endocardio. El vector de la onda T sigu e una d ireccin sim ila r al
vector del Q RS. La onda T por lo general es p ositiv a en tod a s las
derivacion es ex cep to en A VR, pero hay m u chas v a ria n tes norm ales
com o se describe adelante.
L a on da U es u n a on da positiva que puede a p a recer lu ego de la

T y siem pre debe ser de m en or voltaje que la T. A p a rece en form a
ocasion al y es m s visible en las derivacion es p recordiales. Se p os
tu la que las ondas U anorm ales o pa tolgicas no corre sp o n d e n en
realidad a verdaderas ondas U sino que pa recen ser d eb id a s a un
segun do com pon en te de una onda T in terru m p ida.
El trazado electroca rdiogrfico se registra en p a p el m ilim etrad o,

un m m de la rgo equ iva le a 0.04 segundos es decir 40 m ilisegu n dos;
cada 5 m m a p a rece una lnea ms gruesa de tal form a que cada 5
m m de largo corresp on d en a 0,2 segundos; adem s en a lg u n os p ape- _
les de registro en la parte superior aparece una m arca ca d a 25 mm
es decir cada 5 ln eas gruesas. Cuando el trazad o se tom a a una v e
locidad de 25 m m / segu n do, que es la v elocid ad estan d arizad a, cada
m arqu illa su p erior equ iva le a un segundo.
| --------- -j segundo - ....... |
0.1
mV
0.2 segundos
La altu ra de la hoja de registro m ide el voltaje de tal form a que

un m m de alto equivale a 0.1 m ilivoltio (mV).
P ara la tom a de un E C G de su p erficie convencional, m otivo do

este texto, se utilizan 12 d eriv a cion es qu e son 6 derivaciones en el
p la n o fron ta l y 6 derivaciones en el plan o horizontal.
L as derivacion es en el plan o fron tal se dividen en derivaciones

b ip ola res y son DI, D II y D III. L as otra s tres derivaciones del plano
fron tal son las derivaciones de las extrem id ades y corresponden a
A V R (R de R ig h t o d e re ch a ), A V L (L p o r left o izq u ierd a ) y A V F
(F p or foot, o pie).
AVR AVL
4 ,
III AVF II
L as derivacion es del plano h orizon tal se ubican sobre la regin

p record ia l y se enum eran de V I h asta V 6.
C apitule uno: INTRODUCCIN 5
C ada vez que usted tom e un ECG en su s m anos debe a p a recer en

su m ente la siguiente palabra:
Fi E H
PRE HACHE TRIPLE I (F R E H I I 1)
TRIPLE |
Es indispensable para el xito de este m todo que sea siem pre as, y
por favor aunque usted sea el da de maana un experto cardilogo no
lo olvide, pues es la mejor manera de no pasar por alto detalles a veces
simples.
F R E H III es la nemotecnia para:
Frecuencia
R itm o
Eje
Hipertrofias
Isquem ia
Infarto
Intervalos
Bibliografa
DUBIN D. Rapid Interpretation of EKGs: Dubins Classc, Simplified Meth-
odology.
GOLDMAN MJ. Principios de Electrocardiografa clinica. Manual Moderno
1987.
HURST JW. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their
, genesis Circulation 1998; 98; 1937-1942.
C f psHs^
Frecuencia
La frecuencia cardiaca normal en las personas adultas est entre 60 y

99 latidos por minuto, aunque en ancianos hay una ligera tendencia a
disminucin de la frecuencia siendo norm al hasta 90 latidos por m inu
to. Se llam a bradicardia cuando la frecuencia es igual o menor a 59 y
taquicardia igual o mayor a 100.
Para calcular la frecuencia cardiaca en el trazo del ECG tomaremos
como referencia el nm ero 300 y sus mltiplos: 300-150-100-75 - 60-50
es decir 300/1, 300/2 etc.
Como se dijo en la introduccin el papel del ECG es m ilimetrado y
cada 5 mm aparece una raya ms gruesa. Estas lneas nos ayudarn a
calcular la frecuencia cardiaca de la siguiente manera:
Busque una R preferiblem ente que coincida con una lnea gruesa
como se aprecia en la grfica. Si la siguiente R cae en la siguiente raya
gruesa la frecuencia sera 300, (algo poco usual). Si la segunda R cayese
en la segunda raya gruesa la frecuencia sera 150; si no aparece an la
R pero si aparece en la tercera raya entonces en este caso la frecuencia
sera 100; si no apareci pero si lo hizo en la cuarta la frecuencia en este
caso ser 75; 60 para la quinta y 50 para la siguiente.
R 300 150
En los ejemplos anteriores en el prim er caso la segunda R cae en la

segunda lnea para una FC de 150. En el segundo ejem plo la segunda R
cae en la tercera lnea gruesa despus de la R y por lo tanto la FC ser
100.
R 300 150 100 75
Estos dos
ejemplos siguientes
presentan el
procedimiento
cuando la frecuencia R 300 150 100 75 60
es 75 y 60.
Como se puede apreciar el procedim iento consiste en dividir 300/1 -

30; 300/2 = 150; 300/3 = 100; 300/4 = 75; 300/5 = 60 y 300/6 = 50 y as
sucesivamente.
Qu hacer si el QRS que sigue no coincide con una lnea gruesa?
En este caso podem os echar mano de la magia de los nirieros.

Quin no se fascin alguna vez con el bello romance antiguo de Malbn
Tahan EL HOM BRE QUE CALCULABA?
Si el siguiente QRS cae entre 150 y 100 podemos decir que cada
mm equivale a 10 latidos ya que 150 - 100 = 50 y por lo tanto si hay 50
latidos en 5 mm, esto significa que cada mm equivale a 10 latidos. Si el
QRS cae entre 100 y 75 tendrem os 25 latidos en los mismos 5 mm, es
decir cada mm equivale a 5 latidos. Si la siguiente R cae entre 75 y 60
tendrem os 15 latidos dividido 5 mm dar 3 latidos por cada mm y final
mente si la R aparece entre 50 y 60 tendrem os 10 latidos en 5 mm, es
decir 2 latidos por mm. Es decir todo lo que hay que hacer es aplicar una
sencilla regla de tres as:
Entre 150 y 100 hay 5 mm, es decir 150 - 100 = 50. Por lo tanto 5 0 /5
= 10, cada mm equivale a 10 (latidos).
100 - 75 = 25. 25 / 5 = 5, cada mm equivale a 5. Y as sucesivamente.
v
En el siguiente ejemplo la segunda R cae entre 100 y 75, con una

frecuencia cardaca aproxim ada de 85 (100 - 95 - 90 - 85 - 80 - 75). .
Capitulo dos: FRECUENCIA 9
El siguiente esquema ayuda a entenderlo mejor.
300 150
150 140 130 120 110 100
100 95 90 85 80 75
75 72 69 63 66 60
60 58 56 54 52 50
A hora llega el m om en to de las con fesiones: el an terior m todo

es m uy prctico y si se quiere divertido pero no es exacto, ya qu e en
realidad las frecuencias exactas son com o aparecen en el sig u ien te
grfico adaptado de D ubin:
300 150 100 75 60
250 138 94 71
214 126 88 68
187 115 83 65
167 107 79 62
Note por ejemplo que por nuestro prim er mtodo una frecuencia car
diaca de 120 en realidad corresponde a 115; o tambin una frecuencia de
72 en realidad corresponde a 71, pero clnicam ente estas divergencias
no son significativas excepto por encim a de 150, en cuyo caso el primer
mtodo no debe utilizarse.
ADVERTENCIA
Este m todo no sirve para calcular la frecuencia cuando hay un ritmo
m uy irregular com o en la fibrilacin auricular (ver adelante) y tampoco
sirve cuando la frecuencia es m ayor a 150 por minuto.
Un m todo alternativo y m uy utilizado consiste en contar el nmero

de cuadros m ilim etrados que hay entre R y R y dividir este valor por
1500. N ote que 1500/5 = 300 y que 1500/10 = 150 y que 1500/15 = 100.
En la actualidad casi todo estudiante tiene un telfono celular con cal*
culadora incorporada lo cual hace este mtodo atractivo, pero recuerde
que los celulares se descargan.
i
1
..jf* %
V r
En el grfico anterior entre R y R hay 14 mm, 1500/14 = 107 aproxi

m adam ente (por nuestro mtodo hubiese dado 110).
Cuando el paciente tiene un trazo muy irregular, como suele suce

der en la fibrilacin auricular, lo ms recom endable es mirar el margen
blanco que se encuentra en la parte superior del papel del ECG, all no
tam os que cada 5 lneas gruesas (cada 25 mm) aparece una lnea, Entre
cada una de estas lneas habr un segundo; (siempre y cuando el trazo
se toma en condiciones de velocidad estndar de 25 mm por segundo
com o es lo habitual).
Capitulo dos: FRECUENCIA 11
En este caso contam os el nm ero de com plejos QRS que hay en 5 '
segundos y lo m ultiplicam os por 12, o en 6 segundos y lo m ultiplicamos
por 10 para obtener la frecuencia en un minuto. En muchos centros
toman una derivacin ms larga, usualm ente DII, esto facilita la to a a
de la frecuencia.
En el siguiente ejemplo encontram os 7 com plejos QRS en 5 segun

dos lo cual equivale a una frecuencia ventricular aproxim ada de 84
latidos x minuto.
| 1 seg | 2 seg | 3 seg | 4 seg I 5 seg |
7x12 = 84
Este m todo es muy inexacto y por ello solo se reserva para casos de
fibrilacin auricular.
o
En el ejemplo anterior hay 16 com plejos QRS en 5 segundos, lo cual
significa una frecuencia ventricular de 192 latidos por minuto.
(5 x 12 = 60 segundos; 16 x 12 = 192 latidos / minuto)
12 La alegra de leer ei ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 1
Cul es la frecuencia ven
tricular en el siguiente tra
zado?
Ejercicio 2
Cul es la frecuencia ven
tricular?
Ejercicio 3
El siguiente trazado muestra un ritmo irregular debido a fibrilacin
auricular Cul es la frecuencia ventricular? (Observe las lneas supe
riores)
i i i i i i i
Bibliografa
DUBIN D. Electrocardiografa practica: lesin trazado e interpretacin.
Editorial interam ericana 1976
JENKINS RD, GERRED SJ. ECG en ejemplos. ELSEVIER.2a ed. Madrid
2006.
Ritmo
El ritmo de base del corazn humano est dado por el nodo sino auricular
o nodo sinusal (NS). El NS se encuentra situado en la pared posterior de
la aurcula derecha. Se contrae a una frecuencia de 60 a 100 latidos por
minuto, pero puede oscilar aumentando o disminuyendo su frecuencia de
disparos segn el individuo o ante factores como ejercicio, descarga adre-
nrgica, etctera. Pero el corazn tiene automatismo y el hecho de que el
ritmo sea dado por el NS simplemente se debe a que es la estructura que
se dispara ms rpido, de tal forma que si este nodo deja de disparar por
cualquier razn quien llevar el ritmo ser la estructura que le siga en
orden de frecuencia como se ve en la siguiente tabla:
Nodo sinusal 6 0 -1 0 0 Sinusal

Nodo aurculo ventricular 40-60 De la unin
Ventrculos 20-40 Idloventricular
T
De acuerdo a lo anterior existen tres niveles de focos de autom atic

dad cardiaca que son auricular, de la unin y ventricular, Cualquiera de
estos sitios puede obrar com o marcapaso en un m om ento dado. Existe
un fenm eno denominado supresin por sobre-estim ulacin que perm i
te que la estructura con m ayor automatismo, es decir la que dispara a
frecuencia ms rpida, acte com o marcapaso dominante. Si este mar
capaso falla, el siguiente nivel en orden de frecuencia asumir accin de
marcapaso y a su vez inhibir los dems niveles inferiores.
Para determ inar el ritm o en un ECG lo prim ero que debem os hacer
es determ inar si el ritm o predom inante o de base es sinusal o no. Es
decir debemos buscar las ondas P. Si encontram os que hay ondas P de
igual morfologa antecediendo un complejo QRS decimos que el ritmo de
base es sinusal, com o en el siguiente ejemplo.
14 La alegra de lesr el ELECTROCARDIOGRAMA
Observe que antes de cada QRS hay una onda P y que todas las P
tienen apariencia similar.
Si en ninguna derivacin aparecen ondas P debemos observar si los
com plejos QRS tienen un intervalo regular entre cada R, se dice que el
RR es regular cuando la distancia entre cada R es igual o casi igual y
que es variable cuando no. La ausencia de ondas P en el ECG ms RR
variable son criterios diagnsticos de fibrilacin auricular (FA). Adems
se aprecian las ondas f m insculas. Se requieren estos tres criterios
para el diagnstico y no debemos confiarnos solamente en las ondas f,
pues con frecuencia los estudiantes confunden un trazo vibrado con on
das f m insculas de fibrilacin.
El trazado anterior corresponde a un paciente con FA; note que no

se ve onda P, es notoria la variabilidad del RR y se ven unas pequeas
oscilaciones irregulares antes de cada QRS que corresponden a las on
das f. Estas se pueden apreciar m ejor con la ayuda de una lupa, herra
m ienta til para leer el ECG.
Cuando aparecen ondas P de aspecto normal pero el RR tiene una
ligera variacin, posiblemente estam os ante una arritmia sinusal. Esta
es una condicin completam ente fisiolgica mucho ms frecuente y m ar
cada en nios y en personas jvenes pero puede aparecer a cualquier
edad. H ay periodos alternos de frecuencia cardiaca lenta y rpida que
se relacionan con la respiracin, la frecuencia aumenta durante la ins
piracin y dism inuye con la espiracin. Com o ayuda nemotcnica diga
mos que la IN spiracin IN crem enta la FC.
Captulo tres: RITMO 15
En esta nueva edicin se ha incluido un anexo sobre ARRITMIAS para

que el estudiante profundice al respecto. En este captulo trataremos breve
mente las arritmias ms frecuentes en la consulta del mdico general.
Las arritmias se pueden clasificar en bradiarritm ias o taquiarrit-
mias de acuerdo a si la frecuencia es m enor de 60 en el prim er caso o
mayor de 100 para el segundo.
De igual forma se clasifican en supravetriculares y ventriculares.
Las prim eras son las originadas por encima del nodo AV y las segundas
por debajo de este.
Las taquiarritmias ms frecuentes son la taquicardia sinusal, la ta
quicardia paroxstica supraventricular, el fluter auricular, la fibrilacin
auricular y la taquicardia ventricular. A excepcin de la ltim a las de
ms son taquiarritmias supravetriculares. De acuerdo a la frecuencia
a la que dispara el foco, el clnico puede orientarse sobre el tipo de la
arritmia como se aprecia en el siguiente cuadro:
- -wrr-r'-f'qssaffiapB:'sr ;.jgf&e?$jpgg8g
Taquicardia 1 0 0 -1 6 0 Supraventricular Inducido por ejercicio,

sinusal cafena, estrs
emocional
Taquicardia
paroxstica 1 5 0 -2 5 0 Supraventricular Predomina en adultos
supraventricular jvenes
(TPSV)
Flter auricular 250 - 350 Supraventricular Enfermedad coronaria,
TEP.
Fibrilacin 350 - 450 Supraventricular Afecta cerca del 10%
auricular de mayores de 80
aos
Taquicardia 1 2 0 -2 5 0 Ventricular Enfermedad coronaria,
ventricular cardiopatla estructural
16 La alegra de ieer el ELECTROCARDIOGRAMA
En este captulo se estudiarn los siguientes trastornos del ritmo:

^|od> ex\uVrr<XS
Arritm ia s su praventriculares
Taquicardia sinusal (TS)
Flutter auricular (F LA )o caeVo //^ @ v /L .
Fibrilacin auricular (FA)&e c o d > ' Vo * ari<^V5 ^
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)'
Taquicardia auricular o atrial.'
Todas las a n teriores son taquiarritm ias supraventriculares

Extrasstoles supraventriculares (ESV)
Bradicardia Sinusal. (BS)
Arritm ias ventriculares

Extrasstoles ventriculares (EV)
Taquicardia ventricular (TV)
Fibrilacin ventricular (FV)
Ritmos de la unin
Ritm o de la unin superior
Ritmo nodal m edio
Ritm o de la unin bajo
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Taquicardia Sinusal (TS)

En esta taquiarritm ia la frecuencia cardaca generalmente oscila entre
100 y 160 latidos por minuto, el intervalo RR es regular y hay una onda
P normal antes de cada QRS.
Con la edad la FC mxima tiende a disminuir, por lo cual se usa con
frecuencia la siguiente frmula:
FC M ax = 220 - edad.
Quiere decir esto que una frecuencia de 180 por minuto sugiere ta
quicardia sinusal en personas de 39 aos o menos, pero debe buscarse
otra arritm ia en alguien de 45 o ms aos.
Capitulo tres: RITMO 17
La TS se presenta en condiciones fisiolgicas com o en neonatos e

infantes, ejercicio, ansiedad, excitacin y em ociones cotidianas, en si
tuaciones patolgicas com o en algunos casos de infarto del miocardio,
estados de hiperdinam ia, fiebre, hipoxia, hem orragia, hipotensin , cho
que, hipertiroidism o, anemia, embolia pulm onar e insuficiencia cardia
ca. Otra causa im portante son los frm acos com o adrenalina, atropina,
efedrina, isoproterenol, salbutamol, terbutalina, hidralacina, el alcohol,
la cafena y el cigarrillo.
:z
H: s
En el ejemplo anterior se ve una TS con frecuencia de 120 latidos

por minuto y ondas P precediendo a cada QRS. A dem s todas las P son
de morfologa similar.
Arriba se aprecia una TS con una FC aproximada de 140 por m inu

to. Observe que el R R es regular, y que hay ondas P de igual morfologa
antes de cada QRS.
Flutter A u ricu la r
En el ECG es im portante diferenciar la fibrilacin auricular (FA) del
flutter auricular (FLA). Am bas son taquiarritm ias supraventriculares
y pueden coexistir. En el FLA pueden aparecer las ondas F maysculas
que son regulares con una frecuencia entre 250 y 350 p or minuto. Al
llegar al nodo SA se bloquean en una relacin 2 a 1, 4 a 1 de manera
que la frecuencia ventricular es la mitad o la cuarta parte de la fre
cuencia auricular. Por ejemplo un paciente con flutter y una frecuencia
auricular de 320 con bloqueo 4:1 tendr una frecuencia de pulso de 80
latidos por minuto. El intervalo RR puede ser regular o irregular pero
en general no es tan irregular como en la FA.
En el ejemplo anterior hay una frecuencia ventricular aproxim ada

de 63, y una frecuencia auricular aproximada de 250, lo cual quiere de
cir que el nodo aurculo ventricular (NAV) est haciendo su trabajo de
filtro y por lo tanto por cada 4 latidos auriculares solo permite el paso
de uno (250 / 4 62.5). Para calcular la frecuencia auricular aplicam os
el mismo concepto descrito en el apartado de Frecuencia; en el ejemplo
anterior hay 6 mm entre cada onda F, o sea 1500 / 6 = 250. Recuerde
el R - R nos da la frecuencia ventricular mientras que el P - P nos da la
frecuencia auricular cuando hay ritm o sinusal, as como el f - f nos dar
la frecuencia auricular en la FA y el F - F lo har en el FLA.
1 i f V - . r
III
AVF
La principal causa de FLA es la cardiopata isqumica, pero tam*

- fetn puede aparecer com o com plicacin de mltiples patologas agudas,
valvulopata reum tica siendo la estenosis mitral una de las principales
causas, trom boem bolism o pulm onar, y en pacientes que rciben quii-
dina para el tratamiento de una FA. Las causas de FLA suelen ser si
m ilares a las de FA.
Fibrilacin Auricular
Aunque puede aparecer a cualquier edad, es una alteracin relativa
m ente frecuente en ancianos, por ejem plo se calcula que 10% de m ayo
res de 80 aos presentan esta arritmia. Se caracteriza en el ECG, como
ya se seal con anterioridad, por la presencia de ondas f, RR variable y ,
no aparecen ondas P de manera regular precediendo a cada QRS.
La frecuencia auricular suele ser mayor de 350 contracciones por

minuto y generalmente la frecuencia ventricular es mayor de 100 latidos
por minuto especialmente en individuos que no reciben m edicam entos
que reducen la frecuencia ventricular com o digital o betabloqueadores.
Con cierta frecuencia se puede apreciar la coexistencia de FLA y FA

en el mismo trazado electrocardiogrfico.
Son causas de FA la valvulopata mitral reum tica, la hipertensin

arterial, la enfermedad coronaria y el hipertiroidism o. En personas j
venes sin enfermedad subyacente se puede presentar la FA solitaria
que se manifiesta por episodios paroxsticos de esta arritmia con una
duracin de horas o das. La prevalencia de FA aum enta con la edad
y se estima que cerca de 10% de personas mayores de 80 aos padecen
esta arritmia, la cual es causa im portante de em bolism o cerebral.
Observe otro ejem plo de una FA, de nuevo note la ausencia de on
das P de manera regular precediendo al QRS, la gran variabilidad del
intervalo RR y las ondas f.
b b b b b B aa B taaB B K B B aB aaaaaaB aaaaB aB saB aB B a s a s m a t a a ii*

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El siguiente caso de FA tiene una particularidad especial y relati

vam ente frecuente:
El ritm o de base es una FA, sin em bargo hay 2 latidos diferentes a

los dems que son el 4 y el 12 (el ltim o). Estos latidos se presentan
por conduccin aberrante y se diferencian de contracciones ventricula
res prem aturas o extrasstoles ventriculares porque el QRS es estrecho
y porqu no hay pausa compensatoria.

En cam bio en el siguiente ejemplo hay una FA pero los latidos 6" y
8o son diferentes y se deben a contraccin ventricular prematura (CVP)
con pausa postextrasistlica.
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)

Como su nom bre lo indica se presenta com o episodios paroxsticos y es
un motivo de consulta frecuente en las salas de urgencias. En el ECG
se caracteriza por un ritmo auricular regular con una frecuencia de 160
a 250 contracciones por minuto casi siem pre con una conduccin AV 1:1,
la frecuencia ventricular o de pulso es igual a la frecuencia auricular.
En el ejemplo anterior se aprecia una TPSV con una frecuencia

aproximada de 187 x min (1 5 0 0 18 = 187.5)
Se presenta en personas sanas sin cardiopata de base, posterior a
ingesta de alcohol, cafena, estrs emocional, consum o de cigarrillo. Tam
bin se puede ver en pacientes con sndrome de W olff Parkinson White,
TEP, enfermedad coronaria, intoxicacin digitlica y tirotoxicosis.
El siguiente ejemplo corresponde a una TPSV, la frecuencia ventri
cular es aproximadam ente 215 x minuto, no se visualizan ondas P y los
complejos QRS son estrechos. En este caso m uy posiblem ente las ondas
P se encuentran ocultas en el complejo QRS; ocasionalm ente en una
TPSV puede haber ondas P visibles las cuales pueden aparecer inm e
diatamente despus del QRS.
Aunque habitualm ente la TPSV consta de com plejos QRS estrechos,

en algunos casos estos complejos son ensanchados lo cual obliga al diag
nstico diferencial de taquicardia ventricular. Este aspecto es a veces
com plicado y se ampla en el anexo sobre ARRITIM IAS.
Taquicardias auriculares o atriales

Son caractersticas de las taquicardias auriculares o atriales las si
guientes:
* Hay ondas P pero con morfologa anormal.
22 La alegra de leer el LECTR JCARPiOGRAMA
La frecuencia auricular est entre 100 y 250 x minuto

~ El RR suele ser regular
En la taquicardia auricular el foco ectpico que dispara se encuen

tra en el m sculo auricular por lo cual suele haber ondas P pero con
morfologa diferente a la P del nodo sinusal. La frecuencia oscila entre
150 250, algo m enos que la frecuencia auricular del fter.
El ejemplo anterior dem uestra una taquicardia auricular con blo

queo 2:1, observe la onda P negativa que precede al QRS; seguramente
debe haber una onda P oculta sobre cada onda T (la frecuencia de la P
ser el doble de la frecuencia ventricular).
Un tipo de taquiarritm ia auricular no del todo rara especialmente
en ancianos con neum opata crnica o que reciben digital es la taqu i
cardia auricular m ultifocal con bloqueo. En esta arritmia hay ondas P
de morfologa variable ya que hay varios focos auriculares disparando,
adems el intervalo PR es variable.

I
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K KIM mmmm i i i R i i i a a i H ' l
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i a n a i i a a i
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aa * ! ' *< M a s - j ) t a a i a a a a a a
la R iiin n a a n a H iia ia iiia a a a a iia
Arriba se m uestra una T A con bloqueo, note mltiples ondas P de

morfologa variable, algunas insertadas dentro del QRS y PR variable.
Extrasstoies supraventriculares (ESV)

Su nom bre m s correcto es Contraccin Auricular Prem atura (CAP).
Son contracciones prem aturas que nacen de un foco ectpico en las aur
culas. Se reconocen por la presencia de ondas P de m orfologa diferente
a la P de base, seguidas por com plejos QRS de aspecto sim ilar a los QRS
de base. Otra caracterstica im portante es la ausencia de pausa com pen
satoria la cual suele estar presente en las extrasstoles ventriculares
como se ver ms adelante.
En el ejemplo anterior el cuarto com plejo es prem aturo, aunque el

QRS es parecido a los dems com plejos 4a P es diferente, lo cual sugiere
que se trata de una CAP.
En el ejemplo anterior vem os inicialm ente tres com plejos QRS pre
cedidos de onda P y luego aparece una onda extraa que es seguida de
una larga pausa para luego reaparecer el ritm o de base norm al. La onda
extraa simplemente es una contraccin prem atura auricular que lle
g al Nodo AV y lo encontr en periodo refractario, por lo cu al esta P no
se transmiti a los ventrculos y por ello no se produjo la despolarizacin
ventricular. Este fenm eno se conoce como CAP bloqueada.
CAP
En general las CAP se pueden ver en individuos sanos, posterior a

la ingesta de cafena y tabaco, debido a estrs em ocional y tam bin en
pacientes con cardiopata de base y puede anteceder al desarrollo de
una taquiarritmia supraventricular o fibrilacin auricular. Se presen
tan en cerca de la mitad de pacientes con infarto agudo del miocardio^
Un ltimo ejemplo de CAP
Bradicardia Sinusal
Se diagnostica cuando hay un ritm o d base sinusal de morfologa nor
mal y la frecuencia es m enor de 60 latidos por minuto. Es un hallazgo
frecuente y puede ser indicador de buena salud como en deportistas
consuetudinarios. Sin em bargo, puede ser la primera manifestacin de
una enferm edad del nodo sinusal por enferm edad coronaria. Es comn
en pacientes con infarto agudo del m iocardio de cara inferior con una
frecuencia de 40% en las prim eras 24 horas. En esta situacin la bradi
cardia es reversible a m edida que el paciente se estabiliza.
Bradicardia sinusal con frecuencia cardaca de 50 latidos por mi

nuto.
Form a parte de la reaccin natural ante estmulo vagal como el ma
saje del seno carotideo, la presin sobre los globos oculares, o la ma
niobra de Valsalva. Tam bin puede deberse a efecto farmacolgico tras
la ingesta de digital, betabloqueadores, morfina, clonidina, verapamilo,
diltiazem , entre otros. En enferm edades m etablicas como el hipotiroi-
dism o y la hipotermia.
El siguiente ejemplo corresponde a una bradicardia sinusal, con FC
aproxim ada de 45 por minuto. (1500/33 = 45)
Capitulo tres: RITMO
Ejercicio 4
En el siguiente ejemplo: Qu arritm ia es y cul es la FC?
K M asaM M U V K B M W ai* I t f t* * **
s r i i i c i r m tmmmmmmmmm t m,%mm mmmmm mm tm i m m m mmmmi m a * * * n m m m m m t m m mmm
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a i a a a a <a * m m m m a a p a a * a * a a a a a a a ra a a a a -a a a s a r t a a a a a a a a a ia taaaa
ai a aar a a n a ' ( i r a a ^ a a a i a * aa* a r j a a i i K a i a r *n a i a " c a a a a r a a n c a a a
i a r i a i i i n c a i m r.a a a s * .- * * m f a a a it.- .ia a a ' i a a a a n i a . " ia * a a * a i . i a
a i. a m a a i i a a c a i mt t a a t a a ia a i fn aan aaaaai a iB a a * f. ji* iia a a * B i*
aai la a ia iia a a a ia iia a a a a a ta a i a ia a a iia a a i m ii l a a a a i a f i a i i a a a a a a i
aai i a a a a a a a a a a* a l a a a a a a aaai n a a a m a a a ii a i ii a a ii a iiR i( a a a i a a a
mms a a a a a a a a a *a a a * a a a a a ia ta < f i a i i a i i i i a mmm mmmmm . * a i n a i a a a
m l a i a a a a i a i i i i a i a a a a i a a a i i a aa a a a aaaa i * n a a a a i a i K i a a a i i a a
a a i a a a a a a a a a a s i i a a a a a a a m m m tm a a a a a a n a * i a a x a a a a a r a a a a a a a a a a
a a i i a a a a a a a a a aa a a a a a a a u a a i a a a a a a a a a a n a a i c a a a a i a i i a a a t a i
a a i i a a a a a a a a a a a a a a a a a a a i a a i a a a a a a a a a a a *a a a a a a a a a i a a a a a a a a a a
aaa i a a a a a a a a * * a a a a a a a a s a i t a a a a a a a a a a i i a a a a a a a a i a i l a a a a a i i a i
a aa t a a a a a a a a a a i t i a k a a i i * a i i a a ( i a a a * i a a a * B i * i i a l t a * a a *
aaa i a a r . a a a a a a t a a a a a a a a a a a t a a a a a a a a a a i i a a a a a a a a a j * a a a a a a a a a
aaa i a a a - a a a a a c i i a a a a a a aaaa i a a a a n a a a a u a a a i a a i a a i '2 2 2 2 2 2 2 2 2
aaa n B a a B a a a a i a i i i a B i a a a a a a a i i a a s a a i i a a a n a a a a a a a * n a i a a a i i a a
aa a i taaaa a a a a a a m a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a ai a a a a a a a a a * >a a a a a mmm
aaa t a a a a a a a a a a a laa a a a a a mmmm v. mmmmm a a a a i <aa a a a a a aa* a a a a a i i a i
aaa l a a a i i a a a i i s i a a a a a a a a a a a a mmmmm a a a a a a t i a a a a a a a a a a a i 2 2 2 2 2 2 2 2 !
a a a i a a a a a a a a a a i a a a B a a a * a a i i a a a a i a a a i i l a a a i a a B a i a i laaaaaaaai
aa l a a a a a a a a a a i l a a a a a a a mmmm ma a a a mmmm* a i a a a a a a a *aa * * *
aaa la a a a a a a a a a S la a a a a a a a a a a la a a a a a a a a i * m a a a a a a a i a i aaaaaaaaa
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aaaa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aa a a a a a * a a a a a a a a a a a a a a a *
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i a a * a a a * mmmmmmmmmm a a i a a a a a * a a a a a a a a a a a a a a a a m mm m a a
aa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aaa
aaaaaaaaa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aaaa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
a n a a a a a ? a a a a a a a a a a r a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a - a a a a a a a a i^ a a ia a
a n a a a a a a a a a a a a a a a r a a a a a a a a a a * a a a a a a a ia a * * B * * * a a * * a i * a a
l a m t i a i i t a a a a a a a a * j a c a a a a a a a '< a t 'a a a a a a a B > . a n a a a a a a a a a < < a iia a a a
t an* e a - ^ a t a n a m a * ' . a s a r .ia a ta * * afc a * < * * ' . ! a * a r . a a a a a ' a a i r *
tr -i t * a a a a i a * i i n * a a ^ i < . ! a ^ a a a a . t v i t * , i B * a a a a B i<r
l a a i i n a a a a a a a i t i ; mmammmm a i , a a a * a rfa a a a a a a a e a a a a a a ar aa
l a a i a a a a a a a a a u i J i a a i a a a a f l B i B m m m m* m mm m% m mmmmmmmm mmt a a a a a a a
a t u i a i a a a a i i a i i a a mmm a w s e w a t a mmmmm * * * * a a a mmmmm a a * * * " * < * * *
l a a i i a r a ' . s a a a a a a u * a a a a a a * * mmmmmmmmmm * l a H a a a a i s a * a a a a ja a
i i * " j aa aai a a a a a a a s a a i a a a i a a a s a n a a a * * ! i * * * *
t a a i i a a a s a a a 1 1 i . a a a a a a i a a a i f a a a a a a a a a a t* a a a a a a a i i a i > m mmmmma mm
a a i n a a a a a a a a a a i n a a a a a a a a a a a i a a a a a a a a a * * a a a a * i i a a a a a a * *
l a a i a a * * a a * * > a a * a a a * m a m * ti a a a a * mmmmm 1 1 * a * * * a * B * i ' * 2 2 2 2 2 2 2 2
t a i i a a a a a a a a !i a a a a a a a a a i t a a a a a a a a a n . a a a a a a *
i * a i t a a a i a a a a a aa i a a a a a a a t a a a a a a a a i i a a a a a s a i a a * a
iaaa i b b b i b b b b i b B a a a a a i s a a a a * ' i a a * * a a * a i * * 2 2 2 5 2 2 2 2
t a a a l a a a a a a a a a n a a a a a a a a a a a a t m m m m m m m m m m t m m m m m m m m aa a a a a a a a a a
aaa a a a a a a a a a a a a a i a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a ** 2 2 2 2 2
i a a a a a a a a a a a a a a a a a a a i a a a m mm mm m mmmm m m m m 22222 222
ia a a a a a a a a a a a a a a a a a *a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 22222222
Ejercicio 5
En el siguiente ejemplo: Qu arritm ia es?
Ejercicio 6
Cm o se denom ina esta arritmia?
E je r cic io 7
Qu arritm ia es?
Ejercicio 8
Qu arritm ia predom ina en este ECG?
Ejercicio 9
Qu se observa en el siguiente ECG?
E je rc ic io 10
Qu taquiarritm ia es?
Ejercico 11
Cul es su diagnstico electrocardiogrfico?
Ejercicio 12
Cul es su diagnstico electrocardiogrfico?
ARRITMIAS VENTRICULARES
Las Contracciones Ventriculares prem aturas (CVP) com nm ente deno

m inadas Extrasstoles Ventriculares se caracterizan por la presencia de
QRS ensanchado y distorsionado que adopta la morfologa de bloqueo
de rama.
Ejemplos de morfologa de bloqueo de rama
r
7-
r
- -
s 'v - - ~
En la grfica anterior se observan dos

form as com u n es de presentacin del b lo
queo de R am a. L a principal caracterstica
es un com plejo Q R S ensanchado (> 0.12
seg, es decir 3 m m ), rR en A y R R en B,
con ondas T negativas.
En el a p a rtad o de In tervalos h a b la re
m os en d eta lle de los B loqueos de R am a
D erech a e Izqu ierda, ac el estu d ian te
solo debe con cen trarse en la m orfologa
de bloqueo del Q R S , para cla rificar esto
v eam os el sig u ie n te ejem plo:
Im ag n ese la m orfologa de u n m usulm n: posiblem en te algo

com o esto es lo q u e se nos v ien e a la cabeza y es un con cepto g en
rico, si v em os u n person aje as de m anera aislada p or ejem plo en
un a iglesia ca tlica nos parecer extra o, as com o una C V P se ve
extra a cu a n d o de base pred om in a un ritm o sinusal:
Usualmente hay una pausa com pensatoria posterior a la CVP.

Aunque no siempre, es frecuente que la extrasstole adopte una po
laridad diferente al QRS de base esto es, si los complejos son positivos la
extrasstole tendr polaridad de predom inio negativo, o com o se observa
a continuacin, en donde el ritm o de base tiende a ser negativo y la ex
trasstole es positiva.
El siguiente ejemplo corresponde igualm ente a una CVP.
Se habla de bigem inism o cuando aparece una CVP alternando con

una contraccin normal. Es una arritm ia frecuente, aunque no exclusi
va, en pacientes con intoxicacin digitlica.
Se dice que hay trigem inism o cuando aparecen dos contracciones

norm ales y la tercera es una CVP en form a cclica com o se aprecia a
continuacin.
A veces puede haber ms de un foco en el ventrculo disparando y

en estos casos aparecen complejos QRS de varias m orfologas, a lo cual
se le denom ina extraaistolia ventricular multifocal, aunque en realidad
se considera m s exacto el trmino contracciones Ventriculares Prema
turas Polim orfas, ya que aunque posiblemente las contracciones pre
m aturas provienen de sitios diferentes en el ventrculo, situacin que
entraa m ayor riesgo de desarrollar una arritmia maligna como fibri-
lacin ventricular, tam bin puede suceder que sea un solo foco pero con
com plejos QRS de distinta morfologa.
En el siguiente ejemplo se aprecian dos CVPs monomorfas, muy se

guram ente provienen del mismo sitio en el ventrculo, adems por ser
continua se le denom ina dupleta.
En cam bio en el ejemplo de abajo se aprecia una arritm ia polimorfa,

con 3 CVP de morfologa diferente, posiblem ente debida a que hay va
rios focos en el ventrculo disparando.
La siguiente tabla m uestra algunas diferencias entre las contraccio

nes auriculares prem aturas (CAP) y las ventriculares (CVP)
Onda P antes Si No
del QRS
Morfologa Similar al Muy Imagine un musulmn en
del QRS QRS de base diferente una iglesia de occidente
Polaridad Igual al QRS A veces al La polaridad se refiere a
del QRS de base contrario si el QRS es + o -
Aspecto Estrecho Ensanchado En CVP hay morfologa
del QRS de bloqueo de rama
Pausa No Si Uno de los datos ms
compensatoria confiables para la
completa diferenciacin
La CVP tiene un QRS ensanchado com pletam ente diferente al QRS

de base, con m orfologa de bloqueo de rama, y presenta pausa com pen
satoria. En cam bio la CAP presenta un QRS de m orfologa estrecha muy
parecido al QRS de base, adems no hay pausa com pensatoria.
Para medir una pausa compensatoria
Tom e un pedazo de papel en blanco y un lpiz.

Coloque el papel sobre el trazado del ECG que va a estudiar.
Haga una marca en la hoja sobre la R de tres o cuatro ciclos normales
del ECG a estudiar.
Coloque la prim era marca sobre la onda R del ciclo norm al que prece
de al com plejo prematuro.
Si la tercera marca cae exactam ente en la R que sigue al complejo
prematuro se dice que hay pausa compensatoria y seguram ente se
trata de una extrasstole ventricular.
Note que la tercera y cuarta marquilla caen exactam ente sobre la R

a la cual corresponda normalmente, lo cual quiere decir que hay pausa
compensatoria com pleta propia de una extrasstole ventricular o CVP.
En el ejemplo de abajo en cam bio la tercera y cuarta m arquilla no
coinciden con una R, esto es caracterstico de la extrasistolia supraven
tricular.
CVP del ventrculo derecho (VD) y CVP del ventrculo

Izquierdo (VI)
Es importante saber de qu ventrculo proviene una CVP, ya que por
norma las CVP del VD suelen ser de mejor pronstico y pocas veces
denotan patologa estructural severa,
aunque tambin son comunes en pacien
tes con patologa pulmonar. Por su parte
las CVP que provienen del VI se presen
tan ms frecuentemente en pacientes con
dao estructural cardiaco o enfermedad
coronaria.
La distincin es m uy sencilla
Las CVPs del VD adoptan la morfolo
ga de BRI (es decir lo opuesto), mientras
que las CVPs originadas en un foco del VI
adoptan la morfologa de BRD.
34 La alagrja de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Si u sted ve esta morfologa de bloqueo

de ram a en las derivaciones precordiales
izquierdas, V5 o V6 o en la derivacin DI,
quiere decir que esta es la m orfologa de
Bloqueo de Ram a Izquierda.
Derivacin V1
Bloqueo de rama derecha
En cam bio si usted ve esta m ism a m orfologa de bloqueo de rama en

las derivaciones precordiales derechas, V I o V 2 , quiere decir que esta
es la m orfologa de Bloqueo de Ram a Derecha.
a

a
IIH B B B liliM IIII
M HMMMI ><
a i i *
Baiaiav maiHHataiaaaiaiaiaiiH
a a p a i H M a aiaiaiaiM naaaiaiaiM
DI V5 V6
Morfologa de bloqueo de rama izquierda.
Arriba vem os un patrn de BRI en DI, V5 y V6. (Por norma gene

ral, tenga presente que la morfologa de los com plejos es similar en DI
y V6).
i
S
En la grfica anterior observamos un patrn de BRD en V2 y V6.

Note en V2 que el complejo QRS tiene 2 picos (R R ^ y la T es negativa. En
cambio en V6 aunque el complejo QRS es de predom inio positivo, la onda
S ascendente muestra una melladura caracterstica y la T es positiva.
Fenmeno de R en T
Cuando se encuentre una CVP debe prestarse atencin al fenm eno de
R en T, es decir si una CVP aparece sobre la onda T que le precede en el
com plejo QRS de base, significa que la extrasistolia se origina cronolgi
cam ente en la fase de repolarizacin del ventrculo y se considera que es
un factor de riesgo para desencadenar una fibrilacin ventricular. O b
serve un fenm eno de R en T en el siguiente trazado y aprecie com o una
dupleta de CVPs distorsiona por com pleto la T del QRS precedente.
Las CVPs son un hallazgo com n en la poblacin general, ya sea en

personas sanas o con cardiopata de base. En m onitoreo ECG de 24 ho
ras (Holter) se han detectado en cerca de 60% de individuos sanos. Las
principales entidades que cursan con CVP son la enferm edad coronaria,
las m iocardiopatas y m edicam entos com o digital y quinidina.
Ititmo idioventricular
Ep un ritm o originado en ios ventrculos que aparece cuando ni el nodo
sinusal ni el nodo A V disparan, por lo tanto se le llam a de escape. La
frecuencia usualmente ser m uy baja, del orden de 20 a 40 latidos por
minuto. Por lo anterior se deduce que no habr onda P y los complejos
QRS sern anchos con m orfologa de bloqueo de ram a. Si este ritmo es
rpido (entre 60 y 120 latidos por m inuto) se denom ina ritmo idioven
tricular acelerado.
Arriba se aprecia un ritm o idioventricular acelerado, con una fre

cuencia aproxim ada de 75 por minuto.
Taquicardia ventricular
Cuando aparecen tres o ms CVPs seguidas en un trazo hablamos de
taquicardia ventricular. La frecuencia ventricular de una TV suele os
cilar entre 140-250 latidos por minuto. A continuacin observe una TV
con una FC de 130 x minuto.
Derivacin D II
Se puede encontrar en la fase aguda de un infarto del miocardio y en

pacientes con cardiopata crnica isqumica e hipertensiva. Frmacos
como digital y quinidina tam bin pueden propiciar su aparicin
En el ejemplo anterior se observa un paciente en ritm o sinusal y que

abruptamente desarrolla una TV.
En el ejemplo que sigue el paciente est inicialm ente en ritm o sinu
sal, hace 5 CVPs y regresa al ritm o de base. Se habla de una Taquicar
dia Ventricular no sostenida.
Existe un tipo especial de TV denom inado torsades de pointes (pun

tas torcidas) o TV H elicoidal. Es una TV polim orfa que suele ocurrir
cuando previamente el paciente tenia un intervalo QT prolongado. Se
denomina helicoidal porque la irregularidad en el voltaje de los comple
jos QRS simula una hlice.
Observe com o hay inicialm ente com plejos de alto voltaje que dism i
nuye para luego aum entar y dism inuir sucesivamente.
En general la TV es una arritm ia grave y sugiere que hay una pato
loga cardiaca subyacente.
Adem s la TV puede ser prem onitoria de una fibrilacin ventri
cular (FV). En el ejem plo siguiente el paciente tiene una TV con una
frecuencia cardiaca alta cercana a los 300 que al final degenera en una
fibrilacin ventricular.
Por ltim o observe dos ejemplos de TV, la primera se denomina TV

m onom orfa y la segunda polim orfa.
Fibrilacin Ventricular (FV)

La ms temida de las arritmias, es un ritm o rpido irregular en el cual
el paciente se encuentra sin signos vitales y moribundo, es decir el pa
ciente se encuentra en paro cardiaco. La FC suele oscilar entre 150 y
500 latidos por minuto. En el ECG no se distinguen ondas P as com o
tampoco un verdadero complejo QRS ni ondas T, de hecho en el trazado
predomina la irregularidad y el caos en cuanto a frecuencia y form a.
RITMOS DE LA UNIN
El tejido de la unin es la zona anatmica comprendida entre la parte
baja de la aurcula derecha, el nodo aurculo ventricular ( NAV) y la
parte proxim al del haz de His antes de que este se bifurque en las ramas
derecha e izquierda.
Esquem a del sistem a de conduccin

1. N odo sinusal.
2. Haces internodales.
3. N odo aurculo - ventricular
4. Haz de His.
5. Ram a izquierda (sin fascculos).
6. Ram a derecha del haz de His
El ritm o de la unin (tambin llam ado ritmo nodal) se presenta

cuando el nodo sinusal se deprime o no dispara a la frecuencia adecua
da y el tejido de la unin que tiene autom atism o de 40 a 60 latidos por
m inuto entra a obrar como marcapaso, a esto se le denomina fenmeno
de escape. P or lo tanto este es un mecanismo de defensa ante la dismi
nucin extrem a de la frecuencia sinusal. Tambin puede suceder que el
tejido de la unin aum ente de manera patolgica su automatismo propio
-jrsupere al autom atism o del NS. A este fenmeno se le llama ritmo ace
lerado de la u nin o taquicardia de la unin.
El ritm o de la unin tiene las siguientes caractersticas en el ECG:
Q RS de aspecto normal, FC < 60 latidos por minuto, y onda P que puede
C apitulo tres: RITMO 41
estar antes del QRS, oculto en el QRS o aparecer despus dependiendo

si el origen del impulso es en la parte proximal, media o distal del tejido
de la unin. Lo anterior se demuestra en el siguiente grfico:
A B C
En A se observa un ritmo de la unin superior, su principal caracte

rstica es una onda P negativa en las derivaciones DII. DIII y AVF (es
decir aquellas derivaciones donde normalmente la P es positiva) y un
PR corto, menor de 0.12 segundos.
El trazado de la mitad es un ritmo nodal medio y su principal carac
terstica es que no se ve la onda P (en realidad si hay P pero se encuen
tra oculta por el QRS)
El trazado en C es un ritmo de la unin bajo el cual se caracteriza
por P negativa que aparece despus del QRS.
Arriba se demuestra un ritmo de la unin donde sobresalen las si

guientes caractersticas:
Bradicardia extrema (FC: 43); no hay onda P y QRS estrecho.
ARTIFICIOS
Ocasionalmente podemos ver imgenes que a primera vista son arrit
mias pero en realidad son artificios por dispositivos elctricos cercanos
que causan interferencia o temblor del paciente.
Interferencia elctrica
Ejercicio 13
Qu anom alas identifica usted en este ECG?
Ejercicio 14
Cmo denom ina usted esta arritm ia?
Ejercicio 15
Cmo se le denomina a esta anomala electrocardiogrfica?
Ejercicio 16
Qu arritmia es?
Ejercicio 17 <
Qu anomala identifica usted?
Ejercicio 18
Cul es el diagnstico electrocardiogrfico?
Bibliografa
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th
ed. Mosby, Inc 1999.
GOODACRE S, IRONS R. ABC of clinical electrocardiography Atrial arr-
hythmias. BMJ. 324; 593. 2002
EDHOUSE J, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography . Broad com-
plex tachycardia-Part I. BMJ. 324; 719. 2002.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografa clnica.. Manual Moderno
1987
CASTELLANO C, PREZ DE JUAN M , ATTIE F. Electrocardiografa cli-
nica. Elsevier. 2004
VLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografa. MARBAN 2006.
4
Eje
Un vector es la representacin grfica de una fuerza, y un vector carda

co es la sum a de todas las fuerzas elctricas y m ecnicas del ciclo car
daco. De esta manera la despolarizacin cardaca produce fuerzas elc
tricas a medida que se van activando las distintas partes del miocardio.
Estas fuerzas elctricas tienen'una polaridad positiva en la direccin
en la que se desplaza la activacin y pueden ser dibujadas de manera
simple com o vectores.
En el ECG el vector ms utilizado es el correspondiente a la despo
larizacin ventricular, es decir el vector de QRS, sin embargo, tambin
puede representarse el vector de la despolarizacin auricular (vector P)
y de la repolarizacin ventricular (vector ST y T).
Observando la direccin de varios vectores se puede calcular el eje
(eje de P, eje del QRS y eje de la onda T).
El ms utilizado y sobre el cual se centra prcticam ente toda la dis
cusin de este captulo es el eje del QRS. El eje normal en el individuo
adulto se encuentra entre -3 0 y + 110.
El ECG convencional se basa en 12 derivaciones, 6 en el plano hori
zontal (V I a V 6) y 6 en el plano frontal:
Derivaciones bipolares
DI = 0
DII = 60
DIII = 120
Derivaciones de las extremidades

AVL = -3 0
AVF = 90
AVR = 210
El siguiente grfico muestra las 6 derivaciones del plano frontal:

Las lneas continuas m uestran la direccin positiva del vector y las dis
continuas el lado negativo.
Para calcular el eje debem os basarnos en las derivaciones en el pla

no frontal y saber el sentido que estas llevan como se aprecia arriba.
DI mira a 0, DII mira a + 60 y DIII a + 120
Para saber el sentido de las otras tres derivaciones recordemos que
AVF mira a los pies (F = Foot), es decir est a + 90 de DI. AVR mira
hacia el brazo derecho (R = Right) y est a - 150 , que tambin equivale a
+210 y A V L mira al brazo izquierdo (L = Left) ubicndose a 30 de DI.
Captulo cuatro: EJE 47
Ahora para calcular el eje debemos buscar un

QRS lo ms isobifsico posible, o sea aquel que ten
ga una polaridad tan positiva como negativa
Una vez u bicado el isobifsico bu sca rem os su perpendicular.

Una nem otecnia para saber las perpen diculares correspon d ien tes es
la siguiente:
DI Dil DIII AVR AVL AVF
t_ ! ]
Esto significa que D I va con A V F, D II con A V L y D III con A V R .
Otra n em otecnia es abu sar del escritor b ra sile o Jorg e A m ad o
y hacer un inocente cam bio en el ttulo de su n ov ela y decir: D O A
F L O R Y SU S 3 M A R ID O S para in dicar que: ----- -
FI
L II
RUI
48 1^ alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
A continuacin observam os la polaridad de la derivacin perpendi

cular.
En el ejemplo anterior se aprecia que A V F es isobifsica y su per
pendicular DI es positiva : el eje est a 0o.
En el ejemplo de debajo se hace notar que el eje est en +90 ya
que la isobifsica es DI y A V F es +.
DI
AVF
En cam bio en el siguiente caso la isobifsica es AVF y DI es positiva

lo cual indica que el eje est a 0 o.
En el sigu ien te ejemplo v em os qu e la derivacin donde el QRS

es aproxim a da m en te isob if sico es A V R , por lo tanto buscam os el
sen tid o d e su p erp en dicu lar qu e es D III y notam os que es negativa,
esto qu iere decir que el eje est a -6 0 , o sea que hay una desviacin
an orm a l del eje a la izquierda.
Im m . m + * '....-..........- Mrtm m m m m m m
B S B M ia i'M llia M
B J B B U S K M B 91 R B > H l B B B f l B B
A con tin uacin se m u estran ejemplos de d iferen tes ejes de a p a

ricin com n.
E JE 0 o. La isobifsica es A V F y su perp en dicular, q u e es D I, es
positiva.
B ';;tra B B B B a R rB B B B a B B B B b b b b b * b b b b
a mi aaaia a ia aB aiaa aa a aa a aa aa a aa aN B ia -i'i
a a ia a a a a a a s a c a a a a a a a a a a a mmmmm
mmmmm mmmmr' mmmmm mmmmm mmmmm mmmmm
i c i b i i i ( a a a iH iia ii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
a a iia n w * ............ .. a a a a a a a a B B f e a a B B B B B B a r '*
aaaa& aaaa a a a a a a a a a aa aa a aa aa a a a a a a a a # * . * a a r _
a a a a a a a a a aw aaaa aa a aa a aa B a aiiiB a a B**BBR ! * ' - . I B B B B B B B
* * K H M i B i a i a * * M a i" '# * - ir.sa a a a a a a a a a a
aaaaaaaB B i ir ^ ia a a ia a a n iiR n a a a u a a a 'ii a i a a a a a a i a i a a
aan aaaaaa i a a a if m i - " -a f a a a a a a a t i -im BBBBBBBBB
BBBBB BBBB I B B B r -.B B B B BBBBB BBBBB aaaaaai m BfllB B B B S a
4
a B a n r ^ t-i ! ^ . B B i a B a B i B i H a B
._ ia k a i .a H s a a a a a a a n a a a a a a
aaaaa aaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
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a a a a a a is a
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a sB B a a a a B iiB B B B ia a a a la a a a ia a a a mm mmmmm mmm
aaaaa aaaaa aaaaa a a a a a aaa sa aa a aa
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aa aa
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B B B B flr ^ a BM BBB B B B B B B B B B B B B B B B I
a mmma a a a a a a a a a b a b a s a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a auaaaa b b b b b b b b b b b b b b b
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBaa
bbbbbbbbbaaaaaaaaaaaaaaabbbbb
aaaaa* a a a a a a a B a a a a a a a a a a a a a a
aaaaa* la a a a a a B B a ia a a a a a a B a a a i
b b b b b ira a b b b b b bbbbbbbbbb aaaaa
aaaaai i aa a * a R R ia a aR a a aa a B a aa a
b b b b i r * a b b b b b b b b b b a a a a a a aaea
aaaaai a l a a a r . taaaaaaaaaaaaaaM i
I f lB B a a a : B b i b b b b b a a a i n a a . * . I
BaaBBBBBBBBRBBBBBBBBBBBBBB*aBSa|
|aaaaabbbbbbbbbbaaaaabbbbbaaaaaI
E JE 30. L a isob if sica es DIII y su p erp en d icu lar A V R es ne

gativa.
E JE 60. A V L isobifsica y su perp en d icu lar DII positiva.

Capitulo cuatro: EJE 51
EJE 90 La isobif sica es DI y su p e rp e n d icu la r A V F es positi-
a " i a 5aaKaaaaaaaaaam aaa*aaa

*** * ** mbsSbkm555*S555SfflSBSmnnr
M B a a a ^ a a a a S a a a a a a a a a a a a a a f mm
i a u B a a a a a a a a a a a a a a a a a ia a
a a S i 5 a a a a a " ? a B a a a a a a p r ;a a a m i ia iiiM i
: : : : : i: : s s s s s : : : s s s s : s s s : u :
:s s s ::s :::s s ::s s :::s s s :s :s
SSSSSSSS:S:S3S3ESSSSS3SSSSSS
::::::::::::::::::::::::::::
::::::::::::::::::::::::::::
ss:ss :::s s s s s s 5 s s s s s s s 5 s s s s s
EJE - 30 In icia lm en te note que D I es + y A V F es n egativo esto

sita el eje en el p rim er cu adran te es d e cir en tre 0 y - 90. N tese
que la isobifsica es D II (m s que A V R ) y su p erp en d icu la r A V L es
positiva
B ia n a ia a a B a a a a H i aaaaaaaaaai
a '^ n a a a a a a b b b b b h haaaaa v iv : a ia a a ia a i w a a a a a a a a a a
in a e R BB 9 umMummmmmmmmmmm R BSRBB aM M B a a a a a a a a i
. a U E flB I B B B B B B a B M
B aaaaaM B aaaB B B a
H B a iB H I
mmmmmmmm I I H I H B H R I M K B a ia a a ia r M M a a M W t t
m m na B ia B B B flflB i a a
a a a aaaaa i m m m a m
w*aar-:"iB a ia a i mmmmu
B B B a a fla a ia a B B i
a a a B ia a a a a
iiaiBBBaaaaa
mvmm i nnmm*
BBviaaRat k ia a a a a a a
Jk .r j a i i a ..* 'a a r a a a a B a
i a a a * 'a M a a a a a w a m B B if la a a B L ia
la B ia a a a a
ummmnxmmmmwmmmm B n a a ia a a a a t a
a a a R R a a a a a 'i a
B iB B ia a a a a a a a a a
aaaaaaaaaaaaaaa
i
hm
a a m a a a is a a m a a ia a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
aaaaaaaaaaaaaaa a a a a a a a a a a a a a a *a a a a a a a a a a
:s s s s s s s s ::::s :s s s ss :s :::s s
a iiM a a iB ia a a m B H a a iiiiia iia aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
B a B B B B B ia B IB B H fia C I
aaaaaaaaaaaaaaaaaaa a a a a ia a a a a a a a a a a a a a a a a a a
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
E JE 60. La m s isobifsica de las derivaciones es A V R y su

p erp en dicu lk a r D III n egativa. E n este caso hay una desviacin p a
tolgica del eje a la izqu ierda.
Ejercicio 19
Dnde ubicara usted el eje?
La m anera m s rpida para tener una idea del eje es determinar

los cuadrantes; si un eje se ubica entre 0 y 90 grados direm os que es
normal. El eje est en este cuadrante si las derivaciones son positivas
en DI y AVF.
*- 0o
Si en un ECG no encontram os ninguna isobifsica el clculo se hace

de la siguiente manera:
Observe que DI es + y A V F el eje va a estar entre 0o y -90.
DI
Lo que se encuentra m arcado es donde va a estar el eje, o sea las

m arquillas van delim itando la zona del eje.
A hora tom e DII y su perpendicular que es AVL, vemos que ambas
son positivas.
AVF
A l m arcar esta zona vemos que hay una pequea zona de coinciden
ca entre 0o y - 30.
\

AVR / AVL
V ' * /
N. v
\
*
> 0
% m aV I
t i
+* / \ -v 8
* /
+ //
\\ **
KS 's S
DIII DII
AVF
Tom e D III y A V R los cuales son negativos. Ahora observe que solo
queda un n gu lo de 30 situado entre 0o y - 30 .
Capitulo cuatro: EJE
En conclusin el eje tiene que estar entre 0 y 30, lo cual prom e

diando nos da un eje aproximado de -1 5
El siguiente esquema muestra el eje normal, la desviacin del eje a
la izquierda (DEI), y la desviacin del eje a la derecha (DED).
-A :
AVF
Jl
AVF Jl
PARA QUE SIRVE MEDIR EL EJE?
Con frecuencia el principiante encuentra engorrosa la m edicin del eje y
en un com ienzo no ve una utilidad clara sobre la inform acin obtenida.
Como el eje dem uestra las fuerzas vectoriales de la m asa miocrdica as
com o del sistem a elctrico, se puede inferir que un aumento del tejido
ventricular izquierdo com o acontece en la hipertrofia de esta cavidad

tender a desplazar el eje a la izquierda. De igual form a el crecimiento
del ventrculo derecho tiende a desplazar el eje a la derecha, pero es
necesario que en este caso la hipertrofia sea extrema para que se refleje
en el eje.
En pacientes con infarto de miocardio se produce necrosis del tejido
que se traducir com o un silencio elctrico y por lo tanto el eje tiende a
alejarse de la zona de necrosis, por ejemplo el IAM de cara inferior da un
eje izquierdo; en cam bio un infarto de cara lateral da un eje derecho.
La figura de arriba esquem atiza lo dicho antes. A: infarto de cara

inferior que hace que el silencio elctrico desvie el eje hacia arriba es de
cir a la izquierda. En B sobresimplificacin de un infarto de cara lateral
que desva el eje a la derecha.
En pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo puede
haber desviacin del eje a la derecha. Este hallazgo es muy importante
en especial si se tiene un ECG previo del mismo paciente antes del even
to. Por ejemplo un paciente que va a ser intervenido por una patologa
abdominal, con un ECG antes de la ciruga completamente normal, eje
entre 0 y 90 y que 24 horas despus de la ciruga desarrolla taquicar
dia y disnea, se tom a nuevo ECG que demuestra eje desviado a la dere
cha por ejemplo a 120 , la probabilidad de que el cuadro clnico se deba
a un TEP es m uy alta.
Capitulo cuatro: EJE 57
Otra situacin en la cual es til la medicin del eje es en pacientes

que tienen episodios de taquicardia con com plejos QRS anchos. La ta
quicardia ventricular usualm ente desva el eje a la izquierda, mientras
que la TPSV con conduccin aberrante no.
Finalmente con respecto al eje de la onda P, baste solo decir que este
sigue un patrn similar al eje de QRS, siendo un eje de P norm al +60.
De igual forma el eje de la onda T tambin sigue una form a sim ilar al
eje del QRS.
Ejercicio 20
Dnde est el eje?
Ejercicio 21
Calcule el eje del siguiente ejemplo.
I II III AVR AVL AVF

Bibl iografa
MEEK S, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography Introduction. I-
Leads, rate, rhythm, and cardiac axis. BMJ 324; 415: 2002.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografa clinica.. Manual Moder
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DUBIN D. DUBIN: Interpretacin de ECG. Cover Inc. USA 2007.
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, Mos-
by, Inc 6th ed. 1999.
5
Hipertrofias
El ECG puede ser til en la deteccin de crecim iento de las diferentes

cavidades, sin em bargo si bien es cierto que el ECG puede tener lim ita
ciones para detectar estas anomalas, se debe reconocer la im portancia
de esta herram ienta si se tiene en cuenta que es de bajo costo y por lo
tanto altam ente disponible an en algunos consultorios o clnicas pe
queas.. De nuevo se enfatiza la necesidad de correlacionar los hallaz
gos electrocardiogrficos con los datos obtenidos en la historia clnica.
Por ejemplo, en pacientes hipertensos es frecuente encontrar signos en
el ECG que hacen sospechar crecim iento de la aurcula izquierda com o
hallazgo precoz sugestivo de com prom iso de rgano blanco.
De esta m anera se discutirn los cam bios sugestivos de hipertrofia
en am bas aurcula y ambos ventrculos.
Hipertrofia auricular (HA)

A unque actualm ente los expertos prefieren usar el trm ino anom alas
auriculares para referirse a los cambios electrocardiogrficos de la onda
P, en este texto se usar la ms tradicional y conocida nom enclatura"
conocida com o hipertrofia auricular. La hipertrofia auricular se busca
en el ECG m idiendo la onda P. La onda P se m ide desde que com ienza
su ascenso hasta la lnea de base al final com o se demuestra en la si
guiente figura.
Norm alm ente una onda P debe medir menos de 2,5 mm tanto de
largo com o de alto.
La grfica muestra una p

normal ya que mide menos de 2,5
mm de alto y menos de 2,5 mm de
largo.
Si mide ms de 2.5 mm de
largo decimos que hay hipertrofia
de la aurcula izquierda y si mide
ms de 2.5 mm de alto se dice
que hay hipertrofia auricular de
recha. Si la onda P mide ms de
2,5 mm de alto y de ancho se ha
bla de hipertrofia biauricular
El siguiente ejem
plo m uestra una onda P
que mide ms de 3 mm
lo cual corresponde a h i
pertrofia de la aurcula
izquierda.
El siguiente ejemplo de
muestra una onda P que mide
3,5 mm de alto lo cual es diag
nstico de crecim iento auricu
lar derecho.
Capitula cinco: HIPERTROFIAS 61
Suele suceder que la onda P

en la hipertrofia de la aurcula iz
quierda tiende a form ar una m e
lladura y es por esto que se usa
con frecuencia la nemotecnia de
P mellada mitral, ya que la es
tenosis de la vlvula mitral pro
duce crecimiento de la aurcula
izquierda.
De igual forma la hipertrofia auricular derecha da ondas P muy

altas o picudas, en este caso se usa la nem octecnia P p icu d a pulm onar,
debido a que la hipertensin pulm onar con frecuencia produce esta ano
mala. Sin em bargo tngase en cuenta que puede haber ondas p mella
das que miden menos de 2,5 mm en cuyo caso no significa hipertrofia
auricular.
La grfica de arriba muestra

una P mellada que mide 3 mm en
DII lo cual significa que si hay hi
pertrofia de la aurcula izquierda.
La onda P en la derivacin V i
adopta una forma m uy particular,
generalmente es com o una S itlica
acostada, es decir com o una m onta
a inicial seguida de un valle al fi
nal. La montaa es el componente
de la aurcula derecha (AD) y el va
lle el de la aurcula izquierda (AI).
Al medir ambos com ponentes no debe exceder de 2,5 mm , si as fue

ra significa hipertrofia.. Si el componente de la montaa es m ayor que
el valle esto sugiere hipertrofia de la aurcula derecha, por el contrario
si el com ponente del valle es mayor posiblem ente se debe a hipertrofia
de la aurcula izquierda.
a
i / i__mm
i______ r \ j i \ .
P normal en V1 HAD HAI
El siguiente grfico m ues

tra una imagen que correspon
de a crecim iento biauricular
debido a que al medir toda la P
da 3 mm y ambos com ponentes
(m ontaa y valle) se ven au
m entados, aunque posiblem en
te predom ine la HAI.
En el siguiente ejemplo se
ve una onda P en V I donde el
com ponente terminal de la P
es m ayor indicando hipertrofia
de aurcula izquierda
Los cam bios del ECG que sugieren crecim iento de la auricular de
recha tienen pobre correlacin con los hallazgos clnicos y patolgicos.
Las patologas que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con
anom alas electrocardiogrficas de la aurcula derecha son enfermedad
pulm onar crnica, hipertensin pulm onar y algunas enfermedades con-
gnitas com o estenosis pulm onar y tetraloga de Fallot. Es habitual que
los pacientes que tienen p pulm onar en el ECG tambin demuestren
rasgos de hipertrofia ventricular derecha, excepto en la estenosis tricus-
pidea. En pacientes con trom boem bolism o pulmonar agudo puede verse
una onda P pulmonar de manera transitoria.
La hipertrofia de la aurcula izquierda puede verse en personas con
hipertensin arterial, estenosis artica, insuficiencia mitral y miocar-
diopata hipertrfica.
v t B i . wmmmw
* 'if tM H F J
K k ii r m m * * * * : 2 3 '* tm m u m
n a . HMW.um
u h k : mnmmm

El ejemplo anterior corresponde a una m ujer de 69 aos en la cual

el ecocardiogram a demostr crecim iento de ambas aurculas. En el ECG
se puede apreciar una P que mide 2,5 mm de largo y 2,5 mm de alto
com patibles con crecimiento bi-aurieular.
Capitulo cinco: HIPERTROFIAS 63
Hipertrofia ventricular derecha

El ECG tiene una pobre sensibilidad en el diagnstico de la hipertrofia
del ventrculo derecho (HVD), ya que m uchos pacientes con hipertrofia
de esta cavidad no tienen ningn hallazgo en el ECG que as lo sugiera.
Se debe sospechar HVD cuando el eje est desviado a la derecha, es
decir eje mayor de 110 . Otro criterio es la presencia de onda S igual
o mayor que la R en las derivaciones V5 o V 6. Un tercer criterio es la
presencia de S > de 7 mm en V5 o en V 6, com o se aprecia en el siguiente
ejemplo en un paciente con cor pulm onar.
En el ECG normal la onda R en precordiales derechas (V I, V 2 , V3)

es pequea o incluso ausente en V I, pero se va increm entando progresi
vam ente hasta alcanzar su mxima altura en V5. En algunos pacientes
con cor pulmonar la R evoluciona poco y tiende a permanecer pequea
hasta V4 o incluso V5, a este patrn se le denomina Pobre progresin
de la onda R . Esta misma im agen se observa en pacientes con infarto
antiguo de cara anterior y la diferencia solamente se puede hacer con
datos de la historia clnica.
mm
V1 V2 V3 V4 V5 V6
V1 V2 V3 V4 V5 V6
C R IT E R IO S D A G N S T IC O S DE L A H IP E R T R O F IA V E N TR IC U LA R
DERECHA
R alta en A V R
Eje > 110, desviacin a la derecha
R > S en V I
S > R en V5 o V 6
R V I + S V5 o V 6 > 1 1 mm
H ip e rtro fia d e l v e n tr c u lo iz q u ie rd o (HVI)

Se han descrito cerca de treinta criterios par el diagnstico electrocar
diogrfico de HVI, aunque con uno solo puede hacerse el diagnstico.
En realidad slo es necesario que nos fam iliaricem os con cuatro o cinco
que discutirem os a continuacin. 2 .^ f ^ o f:
Uno de los ms usados es el ndice de Sokolov. Consiste en medir la
S en V I o V2 (se tom a la mayor de estas dos) y la R en V5 o V 6 . La suma
de estas norm alm ente debe ser m enor de 35 mm. Cuando esta suma es
igual o m ayor de 35 es sugestiva de HVI.
Otro criterio m uy sencillo y til es la presencia de una onda R en V 6
> que la R en V5.
El grfico anterior explica porqu norm alm ente la R en V5 es mayor

que en V 6 ; sim plem ente porque el electrodo de V5 colocado sobre la
pared del trax est ms cerca del V entrculo izquierdo que el electrodo
de V 6. Cuando hay crecim iento de las cavidades cardiacas, la masa
ventricular izquierda se acercar a V 6 de m anera que la fuerza vectorial
expresada en la R ser igual o incluso m ayor en V 6.
En el ECG anterior se ve HVI dada por un ndice de Sokolov > 35

mm y tam bin hay R en V 6 > que R en V5, aunque recuerde que slo
necesita un criterio para el diagnstico electrocardiogrfico.
Un tercer criterio es la presencia de onda R mayor de 1 1 mm en la
derivacin AVL.
El ndice de Cornell se calcula m idiendo el voltaje de la onda R en
AVL + la onda S en V3. Se considera que hay presencia de HVI cuando
esta suma es > 24 en varones y 20 en m ujeres.
El ejemplo anterior dem uestra HVI en un varn; el ndice de Cor-

nell de 28 mm.
E1 grfico de arriba m uestra un ECG

donde la HVI es sugerida por un ndice de
Sokolov de 44 mm. (S en V2 = 25 mm + R
en V5 = 19 mm )
En la figura se aprecia que la onda R en .
DI mide 21 mm.
Ahora observe una R > 1 1 mm en AVL.

Ambos casos sugieren la presencia de HVI.
Sin embargo estos dos criterios anteriormente
descritos no se deben emplear si coexiste un
bloqueo del fascculo izquierdo anterior (ver
captulo de INTERVALOS donde se explican
los bloqueos).
Capituio cinco: HIPERTROFIAS 67
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR

IZQUIERDA
RV6>RV5
S Vi o S V2 (la que sea mayor) + R V5 o R V 6 (la que sea mayor) > 35
mm (Sokolov)
R > 1 1 mm en AVL
R > 20 mm en AVF
R en DI > 15 mm
R en DI + S en DIII > 25 mm (Gubner)
R en AVL + S en V 3 > 24 mm en hombres y > 20 mm en m ujeres (Cor-
nell)
Al considerar la posibilidad de HVI en el ECG debe tenerse en cuen-

ta la edad, el gnero, la raza y el hbito del individuo.
Hay que ser cuidadoso en el diagnstico de HVI en personas jvenes,
especialmente de raza negra. Un estudio de la fuerza area am ericana
encontr que en personas menores de 30 aos el ndice de Sokolov poda
llegar a ser normal hasta 50 mm.
Las personas de raza negra tienden a tener mayores voltajes de
QRS mientras que los latinos tenemos voltajes menores que negros y
personas de raza blanca.
Las personas obesas pueden tener menores voltajes del QRS.
Por otro lado actualm ente se sabe que un ECG normal en personas
hipertensas no descarta la presencia de HVI.
HIPERTROFIA DE AMBOS VENTRCULOS

Muchas cardiopatas estructurales conllevan a crecim iento biventricu-
lur. Cuando el crecim iento de todas las cm aras del corazn es hom og
nea, se presenta un equilibrio de las fuerzas vectoriales que enm ascara
lu hipertrofia. Esto es relativam ente com n en la m iocardiopata dilata
da, Sin em bargo cuando un ECG demuestra criterios para crecim iento
de ambos ventrculos se dice que hay hipertrofia bi-ventricular.
La hipertrofia bi-ventricular tambin debe sospecharse cuando hay
desviacin del eje a la derecha y presencia de criterios de HVI con com
plejos amplios bifsicos es decir R altas y S profundas en varias deriva
ciones.
E je r c ic io 22
El siguiente ejemplo demuestra hipertrofia auricular. De qu lado?
E je r c ic io 23
Qu hipertrofia detecta usted en el siguiente grfico?
- _ l --------
------------------
s
>
7
f f l
V - ti- \ -
-A
\
_4
E je r c ic io 24
Qu aurcula est hipertrofiada segn el siguiente ECG?
j:
I
-! X
y

E je rc ic io 25
Qu nota usted en la onda P del siguiente ejemplo ?
Ejercicio 26
A continuacin observam os que hay un signo electrocardiogrfico de
HVI C u le s?
Bibliografa
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part V: Eleetrocardiogram Changes
Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy: A Scientific State-
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College o f Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society:, En-
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BACHMANN L. Accuracy o f electrocardiography in diagnosis of left ven-
tricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review BMJ
2007 335: 711
Isquemia - Infarto
Este captulo tratar de los aspectos generales asociados a la isquemia,

la lesin y el infarto del miocardio, es decir a los aspectos bsicos de la
enferm edad coronaria.
La nueva edicin de este texto ha incluido un anexo dedicado ex
clusivam ente al ECG en el diagnstico del infarto agudo de miocardio.
Dada la im portancia que para muchos mdicos que trabajan en servi
cios de urgencias y que vern de primera m ano pacientes que consultan
con sospecha de infarto agudo, se recomienda com plem entar este cap
tulo con el anexo.
Cuando se produce una obstruccin en el lecho arterial coronario
en los primeros minutos podr verse en el ECG un cam bio en la onda T
generalmente una inversin simtrica:
I*" B B B B B B B B B U
* * ' ' mm.--------
* * ^Riaai
i u sa r c ! l i a r m
a n Denom inarem os a esta onda de
biii * * f b b b i
i ai * * i r a i isquemia.
i i r . ! : i > * '< b b b b b b b
I ! J B B B B B B a B I i B B B B B l *
i iiiia a a a a a i *
>BBiBiBiBBaaBBBBWBiiaiauiiiaBia
Si la obstruccin persiste por un perodo

mayor de minutos o de horas el segmento
ST presentar cambios, principalm ente supradesnivel mayor de 1

mm. La im agen resultante se denom ina onda de lesin.
Si al cabo de unas horas no se restablece la perfusin coronaria en el
lecho obstruido aparecern las ondas Q llam adas ondas de necrosis.
Se considera una onda de necrosis cuando la Q es mayor del 25% de

la R que le sigue. Observe en el ejemplo siguiente que la Q mide 4 mm y
la R siguiente 10 mm, es decir en este caso la Q equivale al 40% de la R
y por lo tanto es patolgica.
Adems para que la Q se

considere patolgica debe tner
ms de 0.04 segundos de dura?
cin (40 mseg) es decir 1 mm de
largo.
Volviendo un poco atrs es im portante tener en cuenta que los cam

bios en la onda T no solam ente significan isquemia, por lo tanto discuti
rem os brevem ente las principales anom alas de la T.
Capitulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 73
Onda T negativa
Se encuentra normalmente en la derivacin AVR, en precordiales dere
chas (VI, V2 y V3) en el 50% de mujeres sanas y en el 25% de hom bres
sanos a lo cual se le denomina patrn ju ven il de la T.
La hiperventilacin y el estado posprandial en ocasiones pueden in
vertir la T.
Adems de la isquemia, otras patologas pueden dar tam bin in ver
sin de la T como la hipertrofia del ventrculo izquierdo, m iocarditis,
pericarditis, embolismo pulmonar, hem orragia subaracnoidea, y la hi-
popotasemia.
La T inyertida de isquem ia suele ser sim trica y profunda:
A. T invertida por isquemia B. T invertida por sobrecarga en HVI
El siguiente trazado demuestra T negativas en precordiales dere

chas en una mujer joven sana.
Observe a continuacin unas T negativas simtricas profundas de

bido a isquem ia subepicrdica:
V2 V3 V4 V5
La hipopotasem ia puede producir ondas T planas o negativas y en

casos severos habr ondas U.
Tam bin puede haber ondas U en el trom boem bolism o pulmonar

(TEP)
El ejemplo anterior muestra el clsico patrn descrito en algunos

pacientes con TE P denominada SI - Q3 - T3, indicando la presencia de
S profunda en DI, ondas Q en DIII y T negativas en DIII. Aunque este
Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 75
es un hallazgo clsico solo se aprecia cuando el em bolism o es masivo; se

calcula que se presenta tan solo en 1 2 % de casos.
El siguiente ejemplo se trata de un paciente con un Evento Cerebro
Vascular Agudo, en el cual se aprecian ondas T invertidas en las deri
vaciones precordiales. El diagnstico diferencial solo se establece con
los datos clnicos. Siempre recuerde que el ECG es una herramienta de
ayuda diagnstica y por lo tanto siem pre debe interpretarse sobre la
base de una buena historia clnica.
Onda T positiva picuda

La onda T siempre debe ser positiva en las derivaciones DI, DII y en las
precordiales izquierdas (V4, V5 y V 6). La altura norm al de la T suele
ser menor de 5 mm en las derivaciones de las extrem idades (DI, DII,
AVR etc) y m enor de 10 mm en las precordiales ( V I a V 6). Cuando los
valores son por encima de lo dicho, o cuando la T es de aspecto anor
malmente alto, (por ejemplo de igual o m ayor tam ao que la R que le
precede) se dice que son T picudas.
Las ondas T picudas pueden ser normalmente vistas en las precor

diales en algunos individuos jvenes a lo cual se le denomina repolari
zacin precoz, debido a que adem s de la T picuda el ST presenta una
ligera elevacin.
La enferm edad coronaria puede producir ondas T picudas, fenm e
no denominado isquem ia subendocrdica en vez de las ya descritas T
negativas sim tricas de la isquem ia subepicrdica.
! ! a a a i aa
(

!
I IIB B IF 1 HM a a ia ia iM a i i aaaaiaiaiaaiaa
a 1 ! a h ai aa j i a a a a a f la a
> a MMaun ii aaaa aaaaaM a i la ia ia m b b m m
a m m m m m a i a ia i iw aaw Maaaiai
< m i am aar a la a a a a iv .'a a
! mmm sanaa a l a a i a a r a ai
n m a i a a i a m a t a iia a a r t a a
B M ia i m m m m m Mmm m m m ta m w a i a a a a aa a
m m m m r m m m i. m m
~
> ir fia a a a a a c a
iiHiiai
ai ai m aa ai ai m m m m m aam m m m
m m m m m m m m m m m ai m m m m m
ai ai m m m m m aaai ai aa ai ai ai
ai aaa m m m m m m m m ana ai p
ai S a m a m a iaiaia iM Banana f i
V3 V4 V5
La hiperpotasemia tambin puede producir ondas T picudas:
El ejemplo anterior corresponde a una mujer de 67 aos con ne-

fropata diabtica y un potasio srico de 7,2 mEq/L. En estos casos la
elevacin de la onda T com prom ete m uchas derivaciones, a diferencia de
la isquemia subendocrdica en cuyo caso la T picuda se aprecia en dos o
tres derivaciones, excepto en casos m uy severos de isquemia extensa.
El siguiente cuadro resum e los principales cambios de la onda T
Captulo sets: ISQUEMIA - INFARTO 77
T Picuda
Isquemia subepicrdica Isquemia subendocrdica

Hipopotasemia Hiperpotasemia
Personas sanas (patrn juvenil de T) Personas sanas (patrn de
repolarizacin precoz)
Hemorragia subaracnoidea Evento cerebrovascular
Hipertrofia de ventrculo izquierdo

Miocarditis
Pericarditis
Embolismo pulmonar
C a m b io s en el segm ento ST
La elevacin del ST suele indicar que hay una onda de lesin m iocrdica
como se ve en un infarto agudo en evolucin. Sin em bargo la pericarditis
y un aneurisma ventricular (complicacin de un IM) tam bin producen
supradesnivel del ST.
ST SUPRADESNIVELADO
ST normal ST
cncavo hacia arriba convexo hada arriba
(isoelctrico)
ST INFRADESNIVELADO
ST combado ST rectificado
En una lesin aguda suele verse un ST convexo hacia arriba.

En cam bio la pericarditis aguda generalm ente presenta un ST ele
vado cncavo hacia arriba:
Pericarditis Lesin
Cuando un paciente desarrolla ondas de lesin por un infarto agu

do, se espera que en unas horas o pocos das desaparezca la onda de
lesin; si estas persisten al cabo de das o semanas s debe sospechar un
aneurism a ventricular, com plicacin del infarto que se confirma con un
ecocardiogram a.
En personas sanas especialm ente de raza negra puede haber supra
desnivel del ST con T positivas como ya se describi anteriormente en el
patrn de repolarizacin juvenil.
El infradesnivel del ST se presenta en pacientes con insuficiencia
coronaria, denom inada por algunos com o lesin subendocrdica y suele
ser indicador de insuficiencia coronaria cuando aparece en pacientes
som etidos a prueba de esfuerzo. Es indispensable que el infradesnivel
sea > 1 m m en cualquier derivacin exceptuando V 2 y Va (ver recom en
daciones A H A m s abajo).
n 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
i
< m 1
i H 1
1 1 1
r 1 1
1
1
1
*
1 . l
1 \ 1
1 1i mi
1 V*
1a km
1 ( 1
i * h : mmmmm

: m .-m m m m m m
m m mm m m m mm
1 Ji m i
m m m m V 1
1 a mm m
1 mm m m m 1
V4 V5 V6
Los pacientes que consum en digital pueden presentar un infrades-

nivel del ST el cual adopta un aspecto com bado com o se m uestra en el
siguiente ejemplo :
D ubin denomina a la cubeta digitlica el m ostacho de Salvador Dali,

para facilitar su reconocimiento.
Con frecuencia los conceptos de isquem ia y lesin subepicrdica
y subendocrdica generan alguna confusin en los estudiantes, los si
guientes esquem as resumen estas 4 situaciones:
La isquem ia subendocrdica se caracteriza por una onda T picuda,

que generalm ente inicia inm ediatam ente despus del QRS.
Isquemia subepicrdica
La isquem ia subepicrdica se caracteriza por una onda T negativa

simtrica.
Lesin subendocrdica
En la lesin subendocrdica hay infradesnivel > de mm del
Lesin subepicrdica
En la lesin subepicrdica hay supradesnivel del ST.

De acuerdo a las ltim as Guas de la Sociedad A m ericana de Car
diologa (2009), los cam bios en el segmento ST con respecto a elevacin
o infradesnivel de la lnea de base (punto J) se consideran relevantes si
cumplen las condiciones que se especifican en el siguiente cuadro.
Hombres > 40 aos Elevacin 0,2 mV (2 mm) > 0,1 mV (1 mm)
Hombres < 40 aos Elevacin 0,25 mV (2,5 mm)
Mujeres Elevacin 0,15 mV (1,5 mm) >0,1 mV (1 mm)

Hombres y mujeres Infradesnivel 0,05 mV (0,5 mm) 0,1 mV (1 mm)
cualquier edad
La onda Q
La onda Q es la prim era deflexin negativa que aparece en el complejo
QRS. Puede ser norm al o patolgica segn las caractersticas que se
describen a continuacin.
Puede haber ondas Q normales en AVR y en V I, incluso con morfo
loga QS.
- _.. c. ____ .. . ___

z
J b m I
-
I i

i
i
i
B
j~ f~ t i
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t i ~ I i I i i ~ ~ I i I I.

: : I I ~ -
I ~
T
E E E E E E E E E E E E E
El ejemplo anterior corresponde a un varn de 39 aos con un ECG

normal con ondas Q con patrn de QS en AVR y V I.
En otras patologas com o la HVT, el pectus excavatum , el enfise
ma pulmonar y cuando hay bloqueo de rama izquierda tam bin pueden
aparecer ondas Q. Otra situacin donde aparecen ondas Q sin que haya
necrosis y que debem os tener en mente es la mala colocacin de los
electrodos en las precordiales originando QS, lo cual es ms com n en
mujeres cuando los electrodos se colocan sobre el seno izquierdo.
: : :
. . .
ir
N ote una onda Q en un
individuo joven sano. La Q
1 i > >
.. .T m ide m enos de 0,4 segundos.
L*
| :' *
: i i ;
j | i
.i n
A hora bien para que estas ondas (de isquemia, de lesin o de n ecro
sis) tengan im plicacin clnica es indispensable que aparezcan en dos
o m s derivaciones y que estas derivaciones sean contiguas. Las deri
vaciones contiguas van de V I a V 6 en ese orden en precordiales. En el
plano frontal se consideran contiguas en el siguiente orden: DI - AVL
-A V R por un lado y DII , DIII y A V F por otro. Por ejemplo DII, DIII
y A V F reflejan la cara inferior, de m odo tal que una onda T invertida
sim trica en dos de estas tres derivaciones sugiere isquemia en la cara
inferior; y de igual forma una onda que aparezca por ejemplo en DII
pero no aparece en DIII ni A V F y adem s solo aparece por ejem plo en
V 2, seguram ente no tiene ninguna implicacin. Lo ms sencillo para
el estudiante es familiarizarse con el siguiente esquema el cual nos
m uestra las caras del m iocardio y su representacin en las diferentes
derivaciones. Al aprenderse este esquem a el estudiante puede entonces
concluir que caras presentan isquemia, lesin o necrosis de acuerdo a
las ondas vistas en el ECG.
En el siguiente esquema vem os que DII, DIII y AVF representan la
cara inferior, V I, V2 el septum, V3, V4 la cara anterior, V5 y V 6 la cara
lateral y V 6, DI, y A V L la cara lateral alta.
DII DIII A V F
De esta manera la presencia de ondas T invertidas sim tricas en

DII, DIII y AVF nos indican de una onda de Isquem ia en cara inferior.
Si vem os un supradesnivel del ST en V I, V2, y V3 hablarem os de una
onda de lesin anteroseptal y as sucesivam ente. Si encontram os una
onda de lesin que va de V3 a V 6 decimos que hay una lesin extensa
que comprom ete la cara lateral y la lateral alta y debem os m irar con
atencin DI y AVL donde seguramente tam bin habr signos de lesin.
Esta representacin se ha usado de m anera tradicional y aunque no es
estrictam ente real tiene propsitos didcticos y sirve a manera de orien
tacin. En este sentido actualmente se trata de hacer una correlacin
entre los cam bios del electrocardiogram a con los vasos com prom etidos.
Esta discusin se hace en el anexo sobre el ECG en el infarto.
INFARTO SIN CAMBIOS EN EL ST

En la era moderna se ha hecho evidente que algunos pacientes que con
sultan a los servicios de urgencias con dolor torcico u otros sntom as
diferentes por ejem plo disnea, pueden tener lesin con infarto del m io
cardio sin los cambios clsicos electrocardiogrficos de la m anera ac
descrita. Esto se ha docum entado gracias especialm ente al desarrollo
de m arcadores de lesin com o las troponinas y otras enzim as. D e esta
form a el mdico no debe descartar lesin basado solam ente en los h a
llazgos del ECG. Se insiste entonces en que el trazado electrocardiogr-
fico por si solo nunca confirma ni descarta la presencia de enferm edad
coronaria. Pacientes con enfermedad coronaria im portante pueden pre
sentarse con ECG norm al y de igual forma los cambios antes descritos
pueden verse en personas sanas o en pacientes con patologas diferen
tes. A pesar de lo anterior el ECG sigue siendo herram ienta de prim era
m ano en los servicios de urgencias desde pequeos puestos de salud en
rea rural hasta clnicas de cuarto nivel en las capitales.
Ejercicio 27
Describa el siguiente hallazgo presente en V4, V5 y V 6 y ubique la carsT
com prom etida.
V5
Ejercicio 28
A continuacin observam os una elevacin patolgica del segmento ST
en dos pacientes distintos. Uno corresponde a lesin y el otro a una pe
ricarditis. C ul es cual?
D urante la fase aguda de un 1AM la m ayora de pacientes presentan

elevacin del segm ento ST y en un alto porcentaje de estos pacientes se
aprecia una depresin del ST en la pared opuesta al territorio infartado
a lo cual se le ha denominado im agen en espejo.
El trazado anterior muestra una onda de lesin por un infarto agu

do en evolucin en la cara anterior y lateral. Se ve imagen en espejo en
cara inferior que no representa isquemia en esta cara.
En el ejemplo que sigue hay onda de lesin en cara inferior con ima
gen en espejo en cara lateral alta (DI - AVL)
En el siguiente trazado se aprecia elevacin del ST en cara anterior

y adem s complejos QS (no hay onda R), lo cual se denom ina infarto
transm ural es decir hay compromiso de todo el espesor del miocardio
debido a una severa enfermedad coronaria.
El siguiente esquem a resum e algunos cambios descritos:
C. Lesin en etapa
temprana
D. Lesin horas despus; Necrosis; observe la T F. Necrosis semanas o

aparece onda de negativa como se ve dias meses despus; hay
necrosis despus de un IAM" ondas Q con T positiva.
Ya en el ECG el siguiente ejemplo ilustra lo mismo que se describe

en el esquema anterior: Inicialm ente un trazo normal, luego el mismo
paciente con una onda de lesin en cara inferior (supradesnivel del ST
en DII, DIII). Varios das despus el ST se ha normalizado y hay ondas
de necrosis con T negativas. Finalm ente varios meses despus persiste
la onda Q pero las ondas T se han normalizado.
Las ondas Q pueden persistir por aos pero entre 15 y 25% de pa

cientes no tienen una onda Q 40 meses despus de su IAM.
Capitulo seis: ISQUEMIA INFARTO 87
Ejercicio 29
Que anomala se encuentra en el siguiente trazado?
Ejercico 30
Cul es su diagnstico eleetrocardiogrfico?
Ejercicio 31
El siguiente trazado es rico en hallazgos de problemas coronarios. Cu
les son?
E je rc ic io 32
Cul es su diagnstico?
Bibliografa
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part VI: Acute Ischemia/Infarction: A
Scientific Statement From the American Heart Association Electrocar
diography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardioogy;
the American College of Cardioogy Foundation; and the Heart Rhythm
Society: Endorsed by the International Society for Computerized Elec-
trocardiology Circulation 2009;119;e262-e270.
HARRIGAN RA, JONES K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions
affecting the right side of the heart. BMJ. 324: 1201-4; 2002.
CONSTANT J. Electrocardiografa. Curso de enseanza programada. SAL-
VAT EDITORES. Barcelona 1976.
KHAN G. Interpretacin rapida del ECG. Me Graw Hill interamericana.
1997.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografa clnica.. Manual Moderno
1987.
7
Intervalos-
La medicin de los intervalos es muy til ya que permite detectar la pre

sencia de bloqueos aurculo - ventriculares y bloqueos intraventriculares.
Los trastornos de la conduccin, se presentan en el ECG com o alteracio
nes en los intervalos y puede haber diferentes factores etiolgicos como
medicamentos, enfermedad coronaria, enfermedad estructural del cora
zn, infecciones, entidades inmunolgicas, procesos degenerativos etc.
Algunos m edicam entos prolongan el intervalo PR, por ejemplo los

nnticlcicos tipo verapam ilc y diltiazem, los betabloqueadores, y la digi
tal para citar unos pocos.
Un paciente puede hacer bloqueo transitorio de la ram a izquierda
y su deteccin tem prana puede ser indicativa de la necesidad de adm i
nistrar trom bolisis.
Muchas m iocardiopatas pueden prolongar el intervalo PR y el in

tervalo QRS.
Una infeccin prevalente en nuestro medio es la cardiopata chaga-
sica en la cual es frecuente encontrar bloqueo de la ram a derecha del
haz de His.
Enfermedades inm unes como el lupus y la carditis reum tica pue
den dar cam bios al prolongar el intervalo PR.
La enferm edad de Lev-Lenegre es una enferm edad degenerativa

que se caracteriza por dao del aparato valvular artico y del sistema
de conduccin vecino lo cual produce bloqueo A V com pleto.
Finalm ente es m uy im portante m edir los intervalos ya que los pa

cientes que tienen QT prolongado (en algunos casos congnito) presen
tan mayor riesgo de taquicardia ventricular y muerte sbita especial
mente si se le adm inistran m edicam entos que prolonguen el QT como
amiodarona, cisapride entre otros.
El siguiente grfico esquematiza de m anera muy sim ple el sistema

de conduccin.
92 La alegra (Je leer ei ELECTROCARDIOGRAMA
En el trazado de ECG se debe medir el intervalo PR, el QRS, el QT

y el QT corregido (QTc)
Intervalo PR
M ide el tiem po de conduccin AV. Se mide desde el principio de la onda
P hasta el principio del com plejo QRS. Su valor normal es de 0.12 a 0.20
segundos, o si se prefiere 120 a 200 milisegundos.
Capitulo siete: INTERVALOS 93
En el ejemplo anterior el intervalo PR es normal, mide 3,5 mm es

decir 0,14 segundos
Cuando el PR es > de 0.20 segundos (5 mm), se dice que hay un blo
queo AV de 1 er grado.
Este tipo de bloqueo puede verse en ausencia de cardiopata org
nica. Es comn en pacientes con fiebre reum tica aguda y en personas
que reciben digital y quinidina.
El ejemplo anterior corresponde a un bloque A V de prim er grado con

un PR de 0,28 seg.
A continuacin observe otro caso de bloque A V de prim er grado (PR
0,28 seg).
Sndrom e de pre-excitacin
Se produce cuando el m sculo cardiaco se activa precozm ente a travs
de una va accesoria anmala, es decir la va de conduccin norm al se
retrasa. Son patologas congnitas. Los dos tipos ms comunes son el

W olff - Parkinson - W hite (WPW) y el Long - Ganong - Levine. (LGL)
y se deben sospechar cuando en el ECG el PR es corto o sea < 0,12 seg.
W olff - P arkinson - White (WPW)

Las caractersticas del W PW son PR corto, presencia de ondas delta,
y QRS > de 0.11 segundos. Los pacientes con WPW suelen presentar
episodios de taquicardia paroxstica supraventricular, debido a que hay
una va acccesoria de conduccin AV (haz de Kent) el cual va paralelo
al sistem a de conduccin normal y es una va de conduccin ms rpida
que la va fisiolgica.
I]
~j
1
I
f
i_ ~
_i
Jf
^rnm^m.V m m m z L-3
!--
/e
Observe el P R corto (0,10 seg), el QRS ensanchado y una melladura

en la ram a ascendente del QRS que corresponde a onda delta.
En el sndrom e de Long - Ganong - Levine (LGL) hay PR corto pero
ausencia de onda delta. Se debe a una va accesoria (haces de James)
que une la aurcula con el nodo AV, le cual explica la ausencia de las
ondas delta con QRS normal.
Capitul siete: INTERVALOS 95
El caso anterior corresponde a un paciente con sndrom e de pre -

excitacin tipo Long-Ganong - Levine dado por PR de 0.9 segundos y
ausencia de onda delta.
Sesenta por ciento de pacientes con sndrom e de pre-excitacin pre
sentaran en algn m om ento de su vida una taquiarritm ia especialm en
te TPSV o FA.
Tambin puede haber PR corto en pacientes con ritm os de la unin
como se describe en el apartado de arritmias.
BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO

El bloqueo A V de segundo grado se clasifica en M obitz I y M obitz II.
En el M obitz I el PR se prolonga con cada latido hasta que llega un
momento en el que una onda P no conduce es decir no va seguida de un
complejo QRS.
Observe que el prim er intervalo PR es prcticam ente normal, m ien

tras que el segundo PR es anormalmente largo y la tercera P ni siquiera
alcanza a estimular los ventrculos por lo tanto no hay QRS.
Para entender m ejor este fenmeno denom inado fenm eno de
W enckebach, imagine a un individuo al pie de un charco, con una pie
dra que el lanzar al agua para generar ondas; llam em os al individuo
nodo sinusal porque es quien genera el impulso, llam em os a la piedra P
y llamemos a las ondas en el agua complejo QRS.
A una distancia determ inada no hay dificultad en generar las on

das, por lo cual el individuo intenta de ms lejos hasta que llega a un
punto en el cual la piedra cae antes del charco y no hay QRS, por lo cual
NS se acerca de nuevo y reinicia su juego. En la realidad no es as pues
obviamente el NS no se mueve; lo que sucede es que la conduccin se
hace ms lenta y por ello el intervalo PR se prolonga.
En este tipo de bloqueo el delecto suele localizarse en el nodo AV
y los complejos QRS son norm ales (estrechos) excepto que previam en
te haya bloque de rama. Se puede ver en individuos sin dao cardia
co estructural, por efecto farm acolgico de digital o bloqueadores beta
y algunos calcioantagonistas. Tam bin se puede presentar durante la
evolucin de un infarto agudo del miocardio ms comnmente de cara
inferior.
El siguiente trazado muestra un bloque AV de segundo grado con
fenmeno de W enckebach, o sea M obitz I.
Note como inicialm ente el PR es normal, y luego se va prolongando

de manera progresiva hasta que aparece una P bloqueada, despus de
lo cual se reinicia el ciclo.
En el bloqueo A V de segundo grado tipo Mobitz II el bloqueo puede
ser 2:1, 3:1 etc., esto significa que por cada dos contracciones auricula
res solo se presenta una contraccin ventricular cuando el bloqueo es 2 :
1 . Tambin puede ser ms sutil y leve y por ejemplo luego de 4 contrac
ciones auriculares queda una bloqueada por el nodo AV y solo habr
3 contracciones ventriculares, hay un bloqueo 4:3. El PR es constante
siempre lo cual sirve para diferenciarlo del M obitz I.
En este tipo de bloqueo el dao se localiza por debajo del nodo AV,
es decir en el sistem a His- Purkinje. Se presenta en personas con infarto
agudo del m iocardio o tambin por lesiones degenerativas del sistema
de conduccin, lo cual implica un peor pronstico que el bloqueo AV de
segundo grado M obitz I (W enkebach) discutido antes.
En el ejemplo siguiente hay un bloqueo de segundo grado M obitz II
2: 1, ya que por cada 2 P hay un QRS. Imagine a nuestro individuo que
por cada 2 piedras que lanza una llega al agua y la otra no.
Capitulo siete: INTEhVALOS 97
El siguiente ejemplo muestra un M obitz II con un bloqueo 4: 3, note

que hay 4 ondas P (nuestro individuo lanz 4 piedras), pero la cuarta de
ellas se bloque (cay por fuera del agua).
Bloqueada
BLOQUEOS AV DE TERCER GRADO O COMPLETO

En el bloqueo AV com pleto o de tercer grado las aurculas y los ventrcu
los laten de manera independiente, cada uno por su lado.
N ote que las on das P n o gen eran com plejos Q R S, adem s la fre
cuencia ventricular es dem a siado baja, aproxim adam ente 38 p or m i
nuto, m ientras qu e la frecu en cia auricular ron da los 120 por m inuto.
O bserve adem s qu e la sexta on da P est oculta den tro del QRS.
O tro dato diagnstico es que el in terva lo PP es sim trico.
En el siguiente caso h ay un bloq u eo A V com pleto. L a frecu en cia
auricular es cercan a a 83 con traccion es por m inuto (en tre cada P
hay 18 mm: 1500/18 = 83), m ientras que la frecu en cia ven tricu lar
es de 60.
98 La alegra de eer el ELECTROCARDIOGRAMA
Con frecuencia los bloqueos de segundo y tercer grado cursan con

bradicardia importante generalm ente menos de 50 latidos por minuto.
De m odo ,que ante un paciente con bradicardia de esta magnitud debe
mos estar atentos a la presencia de u n bloqueo.
Los bloqueos A V de tercer grado casi siempre implican patologa
orgnica del corazn. La intoxicacin digitlica y la enfermedad coro
naria son las principales etiologas. Los bloqueos AV se presentan en un
porcentaje considerable de pacientes que cursan con un Infarto agudo
del m iocardio por oclusin de la coronaria derecha que es la arteria que
irriga el nodo AV.
Los bloqueos AV de segundo grado M obitz II y los de tercer grado
generalm ente requieren la colocacin de un m arcapaso elctrico exter
no, el cual form a en el ECG la denom inada espiga del marcapaso:
Para una adecuada interpretacin del ECG en individuos que po

seen un m arcapaso vea el captulo anexo al final del libro.
BLOQUEO SINOAURICULAR Y SINDROME DEL SENO ENFERMO

En este punto vale la pena considerar dos situaciones que pueden apare
cer en la prctica. La primera situacin a discutir es el bloqueo sinoauri-
cular. En este tipo de bloqueo hay una falla transitoria en la conduccin
del im pulso desde el nodo sinusal hasta el m iocardio auricular lo cual
genera pausas intermitentes entre dos ondas P y esta pausa correspon
de al doble del intervalo P - P. El PR es normal.
Observe en el ejemplo anterior que el prim er intervalo P-P mide

aproxim adam ente 17 mm y el siguiente P -P (donde se produjo un blo
queo sinoauricuar transitorio) mide el doble (34 mm). El P - R es norm al
(aproxim adam ente 4,5 mm es decir 0.18 m ilisegundos).
El segundo caso tiene predileccin por los ancianos y es el sndrome
del seno enfermo.
Como su nom bre lo indica se produce por lesin del nodo sinusal
bien sea por enferm edad coronaria, procedim ientos quirrgicos car
diacos, intoxicacin digitlica, o enferm edad degenerativa o fibrosis en
ancianos. En el ECG se puede ver bradicardia severa persistente, blo
queo sinoauricular com o se discuti previamente, paro sinusal y ritmo
de escape ventricular o de la unin. Lo m s usual es una bradicardia
persistente com o en el ejem plo de arriba, pero tam bin puede haber el
denominado sndrom e de bradicardia-taquicardia, que consiste en epi
sodios alternantes de bradicardia severa con tquiarritm ias (usualm en
te fibrilacin o fluter auricular).
Ejercicio 33
Describa que tipo de bloqueo es el que se presenta en el siguiente tra
zado.
Ejercicio 34
Describa el tipo de bloqueo. Cunto es la frecuencia auricular y cunto
la ventricular?
Ejercicio 35
Cmo se denomina a este bloqueo?
Ejercicio 36
En el siguiente ejemplo Cunto mide l PR y cul es su diagnstico?
El intervalo QRS
M ide el tiem po de despolarizacin ventricular y se mide desde el princi
pio de la onda Q si la hay o en su defecto desde el principio de la R hasta
el n de la onda S.
C apituio siete: INTERVALOS 101
Su lmite superior es de 0.10

segundos, 2.5 mm. Note en el
ejemplo que el QRS se mide des
de el inicio de la Onda R y mide
casi 2 mm o sea < 0.8 mseg.
Los defectos de la conduc
cin intraventricular originan
los bloqueos de rama y se evi
dencian en el ECO por defectos
en el QRS
El siguiente grfico muestra
QRS
un esquema simplificado del sis
tema de conduccin infranodal,
donde se destacan la ram a derecha y la rama izquierda, esta ltima
tiene dos fascculos, el anterior (o antero-superior segn algunos textos)
y el posterior (o postero-inferior).
Haz de His
Fascculo posterior izquierdo
Fascculo anterior
102 La alegra de leer e ELECTROCARDIOGRAMA
Los bloqueos en este sistema se denominan defectos de conduccin

intraventricular y son el Bloqueo de ram a derecha, Bloqueo de rama
izquierda y los bloqueos fasciculares.
Por regla general se dice que los criterios del ECG de bloqueo com
pleto de rama (bien sea derecha o izquierda) son:
Alteracin del complejo QRS lo que da una forma de rSR; prolonga
cin del intervalo QRS mayor de 0.12 segundos; depresin del ST con T
invertidas, tal y com o se aprecia en el siguiente ejemplo :
Se dice que hay bloqueo incompleto cuando se presentan estos cam

bios pero el QRS es menor de 0 .12 segundos como se demuestra en el
siguiente grfico.
e
v_
A fll
f
QRS
i" ' "\

Bloqueo de la rama derecha del Haz de His (BRDHH)
El bloqueo de rama derecha se puede ver en personas normales y es
un hallazgo relativamente frecuente. Tam bin puede verse en pacien
tes con enferm edad coronaria, cardiopata hipertensiva, enfermedad de
Chagas, cuando hay hipertrofia ventricular derecha y algunas cardio-
patias congnitas. Se diagnostican por la presencia de complejos rSR
en las derivaciones V I y V2 con ondas T invertidas y ondas S anchas en
V 5- V 6 y D i.
El siguiente ejemplo muestra una im agen de BRD en V2.
Preste atencin a la muesca en la porcin ascendente de la onda S

caracterstica en las derivaciones izquierdas (DI-V5 y V 6 ante la pre
sencia de BRDHH.
rii
m
i
104 La aiegila de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
BLOQUEO DE LA RAMA IZQUIERDA DEL H aZ DE HIS (BRiHH Y

DE SUS FASCICULOS
El bloqueo de ram a izquierda se presenta en mltiples enfermedades
del corazn especialm ente enfermedad coronaria y patologas que cur
sen con hipertrofia del ventrculo izquierdo. Se ven los mismos cambios
descritos en bloqueo de rama pero presentes en V4, V5 y V 6 y hallazgos
sim ilares en DI A V L y AVF.
M o r fo lo g a d e b lo q u e o d e ram a izq u ierd a
A continuacin observe de nuevo una imagen de bloqueo completo

de la ram a izquierda en DI.
E l sig u ien te ejemplo m uestra un E C G de 12 derivaciones de un

p a cien te con B R IH H
C pitu ic siete. INTERVALOS 105
C om o se d e sc rib i con a n te r io rid a d , la r a m a iz q u ie r d a tie n e dos

fasccu lo s, el a n te r io r y el p o ste rio r.
Fascculo posterior
P u e d e h a b e r b lo q u eo s a e sto s dos n iv e le s a lo c u a l se le lla m a

blo q u eo fa s c ic u la r o ta m b i n h e m ib lo q u e o s. E l b lo q u eo del fascculo
a n te r io r de la r a m a iz q u ie rd o (h e m ib lo q u e o iz q u ie rd o a n te r io r ) se
c a ra c te riz a p o r la p re s e n c ia de r ch ica y S g r a n d e e n la s d e riv a c io n e s
D II, D III y A V F. E l eje se d esv a h a c ia a r r i b a o a la iz q u ie rd a y el
Q R S no se e n s a n c h a .
-4-tw-
-/f V -.1-
H
1
L -
::: 1
S e pu ed e presen tar en pacien tes con enferm edad coronaria, h i
pertrofia ven tricu la r izquierda, enfisem a pulm onar y diversas mio-
car diopa tas.
El h em ibloq u eo izqu ierdo posterior presenta r ch ica S grande
en D I y A V L . El eje es m ayor de + 110 . El siguiente ejemplo as
lo dem uestra, con un eje a 120, ya que la isobifsica es A V R y su
perp en d icu la r que es D III est positiva.
P u ede h aber diversas com bin acion es de bloqueos, por ejemplo

bloq u eo de ram a derecha + bloqu eo de un fascculo. Al a n terior caso
se le llam a bloqu eo bi-fascilar.
T am b ip pu ede h aber B R D H H + bloqueo de un fascculo + blo
qu eo A V de p rim er grado a lo cu al se le denom ina bloqueo trifasci-
cular, com o en el sigu ien te ejemplo ya que hay bloqu eo AV de primer
- ,------------
IIIUk.41lll
aa i .
Man iaaajiiaaa
i <
i a ia m iii
i
a
i *
mwmmmi t
i i
i j i imnmmm
-----
i ------

: a . >
BOM BB H l l l f . ^ ' I I I H I
' a p a - . h -
grado (PR 220 mseg), hay bloqueo com pleto de la ram a derecha, (obser
ve la imagen de rS R ' en V I y la R R ' en V2 ) y por ltim o hay un hem i
bloqueo del fascculo anterior (r chica y S grande en D II, D I I I y AVF).
Estos pacientes tiene alto riesgo de evolucionar a bloqueo A V de tercer
grado o completo, por ejem plo si se les administra digital o bloqueadores
beta.
Ejercicio 37
Qu bloqueo es?
Ejercicio 38
Observe con cuidado el siguiente trazado y describa las anom alas en
contradas.
fiiim u iiiiirim iiiiiiiu iM iiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiit iiiiii
ii ii i i i i i i i i i i i i i i i t n i i f iiiBiimiia
Intervalo QT
Se mide desde el principio de la onda Q hasta el final de la T.
108 la alegra de leer e! ELECTROCARDIOGRAMA
Vara con la frecuencia cardiaca de m anera que es ms exacto ha

blar del Q T corregido. El QTc se puede calcular con el nomograma que
aparece a l'fin a l de este captulo. Otra manera es con la frmula QT
dividido por la raz cuadrada del RR.:
Q T medido
QT corregido = -------- -------
<R R
Por ejemplo en el siguiente trazado el QT mide 9 mm ( 0.36 seg )y el
RR mide 20 m m ( 0.8 seg).
0.36 / V~0H = 0.36 / 0.89 = 0.4

El QTc norm al va de 0.36 a 0.42 segundos en el varn y 0.43 en la
mujer. Este intervalo se acorta cuando hay hipercalcemia (por ejemplo
en el hiperparatiroidism o), intoxicacin digitlica y se alarga en la hi-
pocalcem ia (por ejemplo falla renal severa), en pacientes con hipomag-
nesem ia y en enferm edad isqumica donde adems se acompaa de los
cam bios en la onda T ya descritos. ,
Capituo siete: INTERVALOS 109
En el ejemplo anterior el QT mide 0.38 seg, y el R R 0.64, para un QTc

de 0.48 seg. Es un paciente con hipocalcemia y un Q T c prolongado.
j .
JL ^ J . \
zzzzl:fzzzzz:zzzzzzlz.tzzzzzzzzz
------------ 7 . 5 . Z f -------------------------------------------------- -----
----------------------------------
El ejemplo anterior demuestra un QT corto (Q T = 0,30) en paciente

con calcio elevado.
Un QTc mayor de 0.45 segundos merece cuidado y un QTc mayor de
0.50 segundos implica un alto riesgo de arritm ias ventriculares espe
cialmente del tipo denominado puntas torcidas o taquicardia helicoidal
com o se discute en arritmias.
Adem s de las causas previamente descritas ciertos frm acos com o
tioridazina (M ellen]) antihistamnicos com o el astem izol y proquinti-
cos digestivos com o el cisapride pueden prolongar el QT, as com o algu
nos antiarrtm icos com o la amiodarona. Se ha descrito que las mujeres
son ms propensas a taquiarritmias por QT prolongado.
La siguiente tabla muestra el valor del QT m xim o de acuerdo a la
frecuencia cardaca.
QT mximo de acuerdo a la frecuencia cardiaca

Frecuencia Valor Valor -ss Valor
cardiaca m xim o m xim o irtxim
hom bres rhufnis^ %jfenw
40 0,49 0,5 80 0,374 0,384

50 0,45 0,46 86 0,36 0,37
60 0,42 0,43 92,5 0,35 0,36
66,5 0,404 0,414 100 0,338 0,347
70,5 0,395 0,405 109 0,325 0,333
75 0,384 0,394 120 0,3 0,317
110 la alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
E je rc ic io 39
Mida el PR, QRS y QT del siguiente ejemplo. Cules son sus conclu
siones?
i ll? i
N O M O G R A M A P A R A C A L C U L A R E L Q T C O R R EG ID O
0.6
0.55
0.5
0.45
Intervalo Q - T corregido
( en segundos)
0.4
0.2
Intervalo R - R
0.35 ( en segundos)
1-44
1 ** 1.4
1,
1.2 jl.3
I.3
0.3 1.0 > 1.1
0.8/o.a
0.7
0.6
0 .2 5
0.45 / 0.5
'0 .4
0,2 0.4
Intervalo Q - T observado ( en
segundos)
0.45
0.5
0.55
0.6
Coloque una regla que una el valor que usted encontr del QT y del
RR. El punto donde la regla corte la parte correspondiente al QTc dar
este valor. Por ejemplo, trace una lnea que una 0.4 del QT con 0.8 del
RR, el resultado ser 0.45 (QTc)
Bibliografa
DA COSTA D, BRADY W, EDHOUSE J. ABC of clinical electrocardiogra
phy Bradycardias and atrioventricular conduction block. BMJ. 324; 535.
2002 .
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografa clinca. Manual Moderno
1987.
CASTELLANO C, PREZ DE JUAN M , ATTIE F. Electrocardiografa cl
nica. Elsevier. 2004.
Guillermo Mora Pabn Arritmias
El ritmo cardaco est dado normalmente por las clulas P del nodo sin
usal que se despolarizan espontneam ente a frecuencias entre 60 y 100
veces por minuto. Con estos valores se puede hablar de taquiarritmias
cuando la frecuencia cardiaca es mayor a 100 y bradiarritmias cuando
la frecuencia es menor a 60 por minuto. En el ECG la frecuencia car
diaca est dada por la frecuencia de QRS. Por otra parte podemos tener
arritm ias an con frecuencias cardiacas norm ales cuando el impulso es
generado en otro sitio diferente al nodo sinusal.
R ITM O S IN U S A L N O R M A L
El nodo sinusal est localizado en la pared lateral de la aurcula derecha
en la desembocadura de la vena cava superior. Por ello las aurculas se
despolarizan de arriba abajo y de derecha a izquierda, produciendo una
P positiva en pared inferior (DII, DIII y AVF) y negativa en AVR. Segn
esto podemos definir ritmo sinusal como aquel en el cual se aprecian
ondas P de origen sinusal que son seguidas de un QES, a una frecuencia
entre 60 y 100 lpm. En general los intervalos R - R y P - P son regulares.
En personas con aumento del tono vagal se puede observar cambios en
los intervalos R - R y P - P que en m uchas ocasiones son asociados a los
m ovimientos respiratorios (se acortan con la inspiracin y se alargan
con la espiracin) y se conoce com o arritmia sinusal, la cual pese a su
nom bre es una variante normal.
8R A D !A R R ITW !IA S
Como se describi previamente las bradiarritm ias corresponden a una
FC (de los QRS) menor a 60 por minuto. Para que se produzca una bra-
diarritm ia solo existen dos posibles causas, una que el nodo sinusal se
despolarice a una frecuencia menor, conocido como disfuncin sinusal
y otra que descargando a una FC adecuada el impulso no sea capaz de
llegar a los ventrculos y se conoce com o bloqueo aurculo - ventricular
(bloqueo AV)-
Disfuncin sinusal
En el ECG de la disfuncin sinusal se puede apreciar bradicardia sin
usal (FC m enor a 60 con ondas P precediendo cada QRS, positivas en
DII, DIII y A V F y negativas AVR). En otros casos se puede presentar
pausas sinusales en las cuales hay ausencia de ondas P y QRS por un
espacio m ayor a 3 segundos y que son interrumpidas por un nuevo ritmo
sinusal o por escapes nodales o ventriculares.
Se considera que un escape es nodal cuando se origina en el nodo AV
y produce un QRS estrecho. Como se origina en este sitio que est en el
anillo tricuspdeo, la aurcula se despolariza de abajo hacia arriba por
lo que producir una onda P negativa en DII, DIII y A V F y positiva en
AVR com o se dem uestra en el ejemplo siguiente.
Frecuentem ente esta onda P no se observa claram ente en el ECG

pues ocurre en el m ism o momento en que aparece el QRS; en otros casos
aparece antes del QRS (con un PR corto) o despus de l, en el segmento
ST.
Captulo ocho: ARRITMIAS 115
En el ejemplo anterior el ritmo de base sinusal es reemplazado por

un ritmo de escape de la unin con QRS estrecho, no se visualiza la
onda P.
Cuando se produce la pausa sinusal y no hay un latido de escape
nodal se producir un escape ventricular que se caracteriza por tener
un QRS ancho.
Note en el ejemplo anterior que inicialm ente hay un ritmo sinusal,

luego de una pausa m enor de 43 latidos por m inuto m arcado con la fle
cha se presenta el escape idioventricular (QRS ancho) y despus de tres
latidos reanuda ej ritm o de base sinusal.
En algunas ocasiones la disfuncin sinusal es tan severa que el mar-
capaso que determinar la frecuencia cardiaca es asum ido por el nodo
AV produciendo un ritm o nodal (que descarga FC de 40-60 por minuto).
Si ste falla el com ando lo asumen las fibras de Purkinje que descargan
a FC menores a 40 por minuto constituyendo un ritm o idioventricular
que producir un QRS ancho. El siguiente trazado dem uestra un ritmo
idioventricular. Note el QRS ancho y la frecuencia cardiaca aproximada
de 30 latidos por minuto.
Desde el punto de vista fisiopatolgico la disfuncin sinusal puede ser

producida por alteracin intrnseca de las clulas P o por alteracin del
tejido que circunda el nodo sinusal y se conoce como bloqueo sinoatrial.
Independiente de cul de los 2 m ecanism os sea el responsable, las
manifestaciones electrocardiogrficas sern las mismas: bradicardia
sinusal o pausas sinusales (con o sin latidos de escape). Otra manifes
tacin de disfuncin sinusal es que en ocasiones la bradicardia aparece
inm ediatam ente term ina una taquicardia en lo que se conoce como sn
drome de bradi-taquicardia.
116 La alegra de leer el ELSCTROCAHPIOGRAVi'
Las causas de disfuncin sinusal son m uy variadas e incluyen aque

llas que intrnsecamente afectan el nodo sinusal y alteraciones extrnse
cas, D entro de las primeras la ms com n es la degeneracin fibrtica,
pero tam bin se incluyen causas infiltrativas (amiloidosis, reemplazo
graso, hemocromatosis, leucemia, enferm edad metstasica y sarcoido-
sis), inflamatorias (artritis, enferm edades de colgeno, isquem ia/infar
to, pericarditis, enfermedad reumtica, injuria quirrgica), dao mus
cular ("niocarditis, cardiomiopatas, distrofias musculares), infecciones
(enferm edad de Chagas, difteria) y otras (ataxia de Fredrich, fam iliar y
asociada a otras cardiopatas congnitas).
D entro de las causas extrnsecas tenemos hipercalemia, hipoxia,
drogas (digital, bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridnicos,
betabloqueadores y antiarrtmicos) y txicos.
El ejemplo anterior corresponde a un bloqueo sinoatrial; el nodo si

nusal descarga en forma regular pero no todas las descargas producen
despolarizacin auricular, por lo tanto habr largas pausas sin ondas P.
A dem s note la severa bradicardia.
Bloqueo AV
En el bloqueo A V el nodo sinusal funciona adecuadamente, por lo que
verem os P sinusales, pero hay n alteracin parcial o total para la des
polarizacin ventricular y por ende la produccin de un QRS.
El bloqueo AV se ha dividido electrocardiogrficamente en 3 grados,
en el prim ero donde toda despolarizacin auricular es seguida de una
despolarizacin ventricular pero con una velocidad de conduccin en el
nodo A V ms lenta. En el bloqueo A V de segundo grado unas despolari
zaciones auriculares conducen al ventrculo y otras no. Finalm ente en
el bloqueo A V de tercer grado las aurculas y los ventrculos se despola
rizan independientemente.
Desde el punto de visa del electrocardiograma en el bloqueo A V de
prim er grado todas las ondas P son seguidas de QRS pero con un PR
mayor a 200 mseg.
Capitulo och o : ARRITMIAS 117
------
T-T
:::: :::
:: = :::::::
V- ;z'
zzizz
_--l __
------
El bloqueo AV de segundo grado se divide en tres tipos: el bloqueo

AV mobitz I, el bloqueo A V 2:1 y bloqueo A V mobitz II. En el bloqueo
AV mobitz I unas P son seguidos de QRS pero hay un alargam iento
progresivo del PR hasta que na P no es conducida, y el siguiente PR
se acorta, pudiendo reiniciar el ciclo de alargam ientos del PR hasta que
otra P no conduce.
Este comportamiento es conocido como fenm eno de W enckebach y

es caracterstico del bloqueo A V mobitz I tpico. Sin em bargo existe una
forma atpica en el cual no se aprecia alargamiento progresivo del PR
sino un acortamiento del PR luego de la P que no conduce. El bloqueo
AV 2:1 es considerado por algunos una categora especial ya que en
muchos pacientes tiene el com portam iento benigno del m obitz I y en
otras el riesgo de desarrollar bloqueo A V completo com o el m obitz II.
En este bloqueo se aprecian 2 P por cada QRS, con un PR constante en
los complejos en los cuales la P es seguida de QRS. Finalm ente en el
bloqueo AV mobitz II hay 3 o ms P por cada QRS, nuevam ente con un
PR constante en los com plejos en los cuales la P es seguida de QRS.
En el bloqueo A V de tercer grado o bloqueo A V completo las ondas

P van a una frecuencia y los QRS a otra, siempre teniendo ms ondas
P que Q RS y produciendo intervalos P - P regulares e intervalos R -
R regulares. En estos tipos de bloqueo es comn observar las ondas P
deform ando la onda T, el segmento ST o el QRS, e incluso desaparecer
cuando se despolarizan el tiempo que el QRS. Los intervalos PR varia
rn constantem ente.
TAQUIARRITMIAS
Se denom inan taquiarritmias a aquellas condiciones en las cuales la
frecuencia cardiaca es mayor a 100 lpm. Desde el punto de vista elec-
trocardiogrfico estas taquiarritmias pueden ser de complejo estrecho
(QRS de duracin m enor 120 mseg) o de complejo ancho (QRS > a 120
mseg).
Taquiarritm ias de complejo estrecho

Estas taquiarritm ias se originarn por encima del haz de His. Anatm i
cam ente se bican en el nodo sinusal, las aurculas o utilizan el nodo AV
com o parte fundam ental del circuito elctrico de la taquicardia.
T aquicardia sinusal
En esta taquicardia el ritmo se origina en el nodo sinusal, as que elec-
trocardiogrficam ente se observa una frecuencia mayor a 100 por mi
nuto, con una onda P positiva en pared inferior (DII, DIII, aVF) y ne
gativa en A V R . Todos los QRS son precedidos por onda P. Los R-R son
regulares.
T aquicardias originadas en la aurcula

Existen varios tipos de arritmias originadas en el tejido auricular. En
prim er trm in o podem os mencionar la taquicardia auricular unifocal;
en estos casos se aprecia una taquicardia de complejo estrecho con una
onda P que es de morfologa diferente a la onda P sinusal, esta m orfolo
ga es variable dependiendo de donde se localice el foco de la taquicar
dia. Igualm ente, dependiendo de su localizacin y de la frecuencia que
desarrolle la taquicardia, la onda P estar localizada en cualquier parte
C apitulo o ch o : ARRITMIAS 119
del intervalo R-R en muchas ocasiones deform ando la onda T o incluso

en el segm ento ST. En estos casos los R - R son regulares.
Es comn encontrar que si la frecuencia del foco auricular es m a
yor a 190 lpm se produzca un bloqueo A V fisiolgico, en cuyo caso se
observan ms ondas P que QRS. En estos casos los intervalos R - R son
irregulares.
En la taquicardia auricular multifocal hay varios focos auriculares
que descargan y se aprecia una taquicardia de com plejo estrecho con
ondas P de diferentes morfologas (al menos 3), con P R variables (por el
origen en diferentes focos) y R - R irregulares, com o se aprecia a conti
nuacin.
En el flutter auricular existe una m acroreentrada en la aurcula

que descarga a frecuencias entre 250 y 350 1 pm, lo cual produce en el
ECG las ondas F, que en muchos casos producen la im agen de dientes
de serrucho. Esta frecuencia auricular, en la m ayora de los casos, no
se conduce completamente el ventrculo y lo hace con bloqueo 2:1, 3:1 o
4:1. En casos de bloqueo 2:1 solo se ve una onda F ya que la otra queda
enmascarada en el QRS y por ello ante una taquicardia de com plejo
estrecho a FC de 150 lpm se debe sospechar flutter auricular. Cuando
el bloqueo es constante, los R - R ser regulares, sin em bargo en algu
nos pacientes el bloqueo es cambiante 2:1 o 3:1 y se observarn R - R
irregulares.
|
b it'X .
Ib- ,
Y
w
ne
Ni
jf n
a
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r
-
:s :
I1
JJ. 44 .i
..
:V
...
-P i
W r - z
L 4 1- I.
En la fibrilacin auricular las aurculas se despolarizan irregular

mente a frecuencias mayores a 350 lpm. Esta irregularidad hace que
desaparezcan las ondas P y aparezcan unas irregularidades en la lnea
de base que se conocen como ondas f. La alta frecuencia auricular y la
irregularidad hacen que el nodo AV conduzca unos estmulos y otros no

produciendo R - R irregulares.
T a q u ic a r d ia s q u e u tiliz a n e l n od o A V corno p a r te d e su
c ir c u ito
Son fundam entalm ente la taquicardia por reentrada nodal y la taqui
cardia ortodrm ica m ediada por una va anmala. Estas dos taquicar
dias son las causas ms comunes de taquicardia supraventricular pa-
roxstica.
En la taquicardia por reentrada nodal la onda P est escondida en
el QRS y no se puede observar o deforma la parte terminal del QRS
produciendo una onda S en D II, III o A V F y/o una onda r' en V I, ,que
desaparecen al com parar los QRS con el ritmo sinusal.
Capitulo ocho: ARRITMIAS 121
Observe en el trazado anterior una taquicardia por reentrada nodal,

a una frecuencia de 215 con r ' en V I, No se aprecian ondas P.
En el siguiente ejemplo la frecuencia es de 188 1/min.
En las taquicardias ortodrmicas, mediadas por una va anmala,

la onda P se producir despus del QRS y deforma el segm ento ST,
produciendo un RP (inicio del QRS al inicio de la P) m ayor a 100 mili-
segundos, dado que el circuito de la taquicardia involucra las aurculas
y los ventrculos.
El siguiente ejemplo se trata de una taquicardia ortodrm ica, note
la onda P negativa que aparece en el segmento ST.
T aquicardias d e c o m p le jo a n c h o
Estas taquicardias son caracterizadas por tener un QRS con duracin >
120 mseg. Son producidas esencialmente por dos mecanism os: taquicar
dia ventricular y taquicardia supraventricular.
I
Las taquicardias ventriculares son producidas por debajo del haz

de His y com o se originan en clulas ventriculares conducen de miocito
a miocito con una velocidad que es ms lenta que la que se produce por
las ram as derecha e izquierda y la red de Purkinje y explica la mayor
duracin del QRS.
L as ta q u ic a rd ia s s u p ra v e n tric u la re s n o rm alm en te producen QRS
estre ch o p ero e s ta reg la se a lte r a en dos casos: por bloqueo de ra m a
(fijo o fu n cio n al) o por la p re sen cia de prexcitacin tipo W olf P ark in so n
W h ite.
E s m u y im p o rta n te d iferen ciar u n a ta q u ic a rd ia v e n tric u la r de u n a
ta q u ic a rd ia s u p ra v e n tric u la r con a b e rra n c ia desde el p u n to de vista
electro card io g rfico y a que el m anejo y el pronstico son d iferen tes.
A unque hay varios criterios que orientan a cul de los dos orgenes
corresponde, se han creado algoritmos para diferenciarlos y uno muy
usado es el de Brugada. Este algoritm o consta de 4 pasos.
En el prim ero se evala si existen com plejos R/S en precordiales (V 1
a V 6), si no se aprecia se trata de una taquicardia ventricular y termina
el algoritm o, diagnosticndose taquicardia ventricular (TV). Si se en
cuentran R/S se aplica el segundo paso, que es determinar la duracin,
en mseg, desde el inicio de la R hasta el nadir (el punto ms inferior) de
la S. Si esto es mayor a 100 mseg (2,5 mm) corresponde a una taquicar
dia ventricular y termina el algoritmo diagnosticando TV.
Observe en el anterior ejemplo una TV donde este criterio se dcum-

ple ya que desde el inicio de la R hasta el nadir de la S hay 5 mm equi
valentes a 200 mseg.
Si es m enor a 100 mseg se aplica al tercer paso.
En este paso se busca disociacin A - V, lo que implica que las au
rculas se despolarizan independientem ente de los ventrculos, y se ob
servan ondas P ocasionales que deforman el ST, la onda T o el QRS.
La presencia de disociacin hace el diagnstico de TV y se termina el
Algoritmo, como se ilustra a continuacin.
En el ejemplo de arriba los complejos pares tienen una muesca que

deform a el QRS indicando disociacin AV.
Si no hay disociacin se aplica el cuarto paso.
Este es el paso ms complicado, se determina primero si la taqui

cardia tiene morfologa de bloqueo de rama derecha o izquierda. Para
ello se evala V I, si es predom inante positivo se considera que tiene
m orfologa de bloqueo de ram a derecha, si es predominante negativo
se considera que es m orfologa de bloqueo de rama izquierda. Luego se
evalan V I y V 6. En caso de morfologa de bloqueo de rama derecha, se
considera que es TV si en V I no se aprecia rSR ', (sino por ejem plo R sr',
i|R o R) y en V 6 el QRS es predom inantem ente negativo. Si estos crite
rios se cumplen solo en 1 derivacin (V I o V 6) o en ninguna se considera
que es una taquicardia supraventricular.
En el ejemplo anterior observe una TV, en la cual h ay morfologa de

bloqueo de ram a derecha, con morfologa de R en V I (no hay rSR) y en
V 6 el QRS es predom inantem ente negativo.
Si tiene m orfologa de bloqueo de ram a izquierda se considera que
es TV si en V 6 hay onda Q y en V I V2 onda r mayor a 30 mseg, o rama
descendente de la S con muesca o duracin del inicio d la R al nadir de
la S en V I V2 mayor a 70 mseg. Igual que las taquicardias con morfolo
ga de bloqueo de ram a derecha, los criterios deben cum plirse en las 2
derivaciones (V 1 -V 6) para diagnosticar TV.
Si no se cum ple ninguno de los criterios expuestos se trata de una
taquicardia supraventricular.
El siguiente caso se trata de una taquicardia sinusal con QRS en
sanchado debido a bloqueo previo de la rama derecha. N ote la presencia
de complejos R/S en precordiales, la distancia de la R al nadir de la S es
de 2 mm (80 mseg), no hay disociacin AV, y finalm ente note que V I es
predominantem ente positivo (morfologa de bloqueo de rama derecha).
La forma del QRS en V I es rSR, y adems en V 6 el QRS es predominan
temente positivo. Todo lo anterior significa que no hay ningn criterio
para TV.
-I - i-< L. /
*
lt
/ i
\> 5 ~ r -i
-A
126 La alegra rie leer el ELECTROCARDIOGRAMA
El siguiente caso se trata de una taquicardia nodal. No se observa

la onda P, hay imagen de bloqueo de rama derecha y com o en el caso
anterior no se cumple ninguno de los criterios de Brigada para TV.
C apitulo och o ; ARRITMIAS 127
A continuacin se aprecia una taquicardia supraventricular con una

FC aproximada de 214 x minuto.
- - - W - 1 '-1 4 ^ ^ ^ 4 - 1
- -m - -
JJ
>mI &VaI I t 1V J* 4 J- i ' *- i -h>w
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*- k iJ- 4 - I . J - V - . t> J * * - k. - 4 b J . i. _hi J _ 1 . V J - - L J _ k-
Capitulo ocho: AîTM IAS 129
En el siguiente trazado del m ism o paciente se observar que la ta

quicardia supraventricular se convertir en taquicardia sinusal y se de
mostrar la presencia de un sndrom e de pre-excitacin tipo W olf Par-
kinson White.
Bibliografa
FOX DJ, TISCHENKO A., KRAHN AD SHANES AC, GUIA LJ YEE RK.,
KLEIN GJ. Supraventricular tachycardia: diagnosis and management.
Mayo Clin Proc. 2008; 83: 1400-11.
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MORA P. Evaluacin electrocardiogrfica y con Holterde la fibrilacin au
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C a p tu lo
El electrocardiograma
en sndrome
Efran Alonso Gmez Lpez C O T O n a r O a g lld o
El electrocardiograma juega un papel fundam ental en la identificacin

y manejo de los pacientes con sndrome coronario agudo, por tanto una
adecuada interpretacin nos permitira la toma de una m as adecuada
decisin especialmente en lo referente a terapias de reperfusion y tam
bin nos aportara im portante informacin pronostica.
Definicin de sndrome coronario agudo

En la siguiente grafica vem os com o en presencia de dolor torcico algu
nas caractersticas electrocardiogrficas nos perm itirn hacer diagnos
tico diferencial en el sndrom e coronario agudo.
SNDROMES c o r o n a r io s a g u d o s
I
Dolor torcico
I
EKG
EKG i
IAM con TST Muerte sbita

Duracin dolor-
2 20 - 30 min > 20 min

I
Marcadores sricos (+) Marcadores sricos (-)
(CKMB - troponina) (CKMB - troponina)
+ I
IAM sin S T Angina inestable
E le c tro c a rd io g ra m a de is q u e m ia
Suben docardica
Isquemia
Subepicardica
Is q u e m ia s u b e n d o c rd c a
1 . O nda T de alto voltaje, picuda y simtrica > de 5 mm en plano frontal
y > de 8 -10 mm en precordiales.
2. A lgunas veces la Onda T es de inscripcin lenta y en forma de cpula.
3. A lgu n as veces onda T de tam ao normal pero nace directamente del
punto J.
4. Se ve esta onda T en los primeros momentos del evento agudo y va
progresando con el tiempo.
D ia g n s tic o d ife re n c ia l de o n d a T de is q u e m ia s u b e n d o c rd ic a
1 . H iperpotasem ia.
2 . V agotona.
3. Sobrecarga diastlica.
4. Prim era fase de pericarditis aguda.
5. En V I y V 2 com o signo de isquemia subepicardica posterior.
6 . En individuos sanos especialm ente jvenes pero son hallazgos persis
tentes en el tiempo.
T h ip e ra g u d a
T. Picuda hiper-aguda se pue

de ver en fase m uy tem prana de
infarto hiperagudo antes de los
cam bios del complejo QRS y ST.
Captulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SNDROME CORONARIO AGUDO 133
Otros hallazgos del EKG usualmente siguen luego en corto tiem po

(tome nuevo EKG).
El intervalo QT usualmente es prolongado.
D iagnstico d ife r e n c ia l T. H ip e r a g u d a (p ic u d a )
1 . Variante normal en individuos sanos.
2. Hiperkalem ia (tiene intervalo QT acortado).
3. Anorm alidad (T picuda) asociada a hem orragia intracraneana. (Se
asocia a QT largo y prominente onda U).
f
Isquemia s u b e p c rd ic a
1. Primera fase onda T aplanada.
2. Segunda fase T negativas y simtrica.
3. ST usualmente isoelctrico.
Diagnstico d ife r e n c ia l
1 . Variante normal.
2. Patrn juventud de T (precordiales derechas) V I , V3, V4).
3. T. Negativa simtrica gigante asociada con Stoke-Adam s en bloqueo
AV completo.
4 . Inversin de onda T postaquicardia (ms com n en nios).
5. Inversin onda T posm arcapaso en el complejo que aparezca no esti

mado de marcapaso.
6. Otras:
- Hem orragia intracraneana.
- Prolapso m itra!.
- Pericarditis.
- Em bolism o pulmonar.
- Neum otorax.
- Contusin m iocrdica
- HVI
D ia g n s tic o d ife re n c ia de o n d a T de is q u e m ia s u b e p ic rd ic a
1 . Cor-Pulm onale agudo y crnico.
2. M iocarditis aguda.
3. Sndrom e post-taquicardia.
4. Pericarditis.
5. Drogas: Am iodarone, Fenotiazinas etc.
6. Hiperventilacin.
7. Mujeres.
Subendocrdica
Lesin
Subepicrdica
Lesin subendocrdica
Infradesnivel del segmento ST con o sin inversin de la T

Captulo nueve: ElELECTROCARDIOGRAMA EN SNDROME CORONARIO AGUDO 135
D ia g n s tic o d ife r e n c ia l
Accin digitlica, pero aqu el QT suele ser corto.
Lesin s u b e n d o c rd ic a
1. Desplazamiento negativo del punto J.
2. Desplazamiento negativo del ST.
3. Reduccin o desaparicin del la Onda T.
Presentacin c ln ic a
1 . Crisis anginosas.
2. Infarto sin elevacin del ST. -
3. Miocarditis o alteraciones metablicas
4. Secundarios a trastornos de la conduccin en bloqueos com pletos de
rnma.
f>, Secundarios a crecim iento ventricular.
Lesin subepicrdica
1. Desplazamiento positivo del punto J.
2, Acentuado desplazamiento positivo del segm ento ST.
t
1. Aumento inicial de voltaje de la onda R.
4. Reduccin y desaparicin de la onda S.
5. En ocasiones se inscribe negatividad de la onda T.
Presentacin clnica
1, Infarto agudo del m iocardio con elevacin del ST.
Evolucin de un infarto agudo

1. T. Picuda (T hiperaguda).
2. Elevacin del segm ento ST (inicio).
3. Elevacin del ST con ST-T (convexo).
4. Aparicin de onda Q patolgica e inicio de T negativa con inicio de
descenso de ST.
5. Persistencia de onda Q patolgica con descenso ST a lnea de base y

T negativa simtrica (infarto reperfundido).
6. Onda Q patolgica con ST persistentem ente elevada (infarto no re
perfundido o reperfusin tarda).
Traduce zona disquintica o inicio o presencia de aneurisma ventricular).
El e le c tro c a rd io g ra m a en el in fa r to a g u d o del m io c a rd io
La especificidad del electrocardiogram a en infarto agudo es limitada
m uchas veces por la gran variabilidad individual de la anatoma corona
ria, as com o por la presencia de enferm edad coronaria preexistente.
A continuacin m ostraremos las caractersticas mas comunes de los
infartos de miocardio y su correlacin con la angiografa coronaria mas
com nm ente encontrada para cada caso.
EKG 1
Infarto agudo anterior
Compromiso descendente anterior
Antes 1a septal y 1a diagonal
'J a c u lo iu e ve : EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SINDROME CORONARIO AGUDO 137
| ST > 0.25 mv en V I
| ST en AVR
i ST V5
| ST cara inferior > 0.1 mv
Q en A V L j S T D l - A V L
Pero | ST D i y AVL no diferencia

Ilion oclusin proximal de distal a
1 * diagonal.

A ms | ST AVL > probabilidad de

oclusin proximal a Ia diagonal.
O tr o * H allazg os en In fa rto de m io c a rd io a n te rio r

Necrosis septal se asocia a ligera prolongacin del PR (usualm ente <
O.f) Bg).
Esta prolongacin se acompaa frecuentemente con am plitud del
QRS (> 0 .12 seg) con bloqueo com pleto de rama derecha.
Bloqueo A V II o III grado usualm ente ocurre primeras 24 horas pst-
IAM por necrosis septal several.
Este bloqueo casi siem pre es precedido de BCRDHH + HAS.
BCRDHH = Bloqueo com pleto de rama derecha del H az de His
HAS = Hemibloqueo Anterosuperior
e:<G l
Infarto
anterior
asociado
a bloqueo
completo
de rama
derecha
138 La alegra de lee> el ELECTROCARDIOGRAMA
1 . Onda Q precede a la R en derivacin V i. (QR en V I).

2. El fascculo anterior izaquierdo y la ram a derecha son irrigadas por
las ram as septales de la A. Descendente anterior proximal.
3. Infarto anteroseptal se podra asociar a BCRDHH + HAS (bloqu'eo

com pleto ram a derecha + hemibloqueo anterosuperior).
4. Bloqueo bifascicular (BCRDHH + HAS). Se asocia a 30% de riesgo

bloqueo A V completo.
BCRDH H = Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His
HAS = H em ibloqueo Anterosuperior
5. A dicional prolongacin del PR en bloqueo bifascicular, aumenta el-

riesgo de bloqueo A V completo.
6 . M ortalidad de bloqueo AV completo en IAM antero septal, es tan alta

com o 80% y es relacionado a falla cardaca.
7. M arcapaso tem poral est indicado en: IAM anteroseptal + PR largo +

BCRDH H + HAS.
(BCRIHH = Bloqueo completo de ram a izquierda del Haz de His
IA M = Infarto Agudo del Miocardio)
8. M arcapaso tem poral est indicado en: IAM anteroseptal + BCRIHH

alternando con BCRDHH.
Capitulo nueve. EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SNDROME CORONARIO AGUDO 139
EKG 3
Infarto de miocardio anterior por oclusin DA
antes de primera septal y distal a primera diagonal
1 . T ST en AVR.
2. f S T > 0.25 mV en V I.
3. Con o ain j ST en V5.
4. i T A V L .
5. No i ST en III y-AVF.
EKG 4
Infarto de
miocardio
anterior por
oclusin DA
despus
de primera
septal y distal
a primera
diagonal (DA -
Distal)
140 La alegra de leer si ELECTROCARDIOGRAMA
1. No l ST inferior DII - AVF

0.1 mv (1 mm).
2 . Onda Q V4, V5, V 6.
3. No | ST particularm ente D
III.
4. i T AVL.
5. Algunas veces | ST AVL.
DP
E le v a c i n ST en AVR
1 . 1 ST A VR se ha descrito en angina inestable y enferm edad de 3 va

sos.
2. | ST A V R se ha descrito en enfermedad de tronco principal izquier
do.
3. Cualquier i ST en AVR se asocia a oclusin proximal de D A en infar
to anterior [corriente de injuria dirigida hacia rea basal del septum
(hombro derecho)].
EKG 5
Infarto de miocardio inferior por
compromiso de arteria coronaria derecha
Cttp iuio nueve: EL tifcCTROCARDlOGAM A EN SNDROME CORONARIO AGUDO 141
1 . i ST D III > D II.

2 . i ST 2 1 mv DI y AVL.
3. i ST V I y V2
compromiso posterior
(JAM infero posterior).
EKG 6
Infarto de miocardio inferior por compromiso de arteria
coronaria derecha proximal y extensin al ventrculo derecho
1 . t ST D III > D II.

2. I S T a i m v D l y A V L
(mayor AVL que V I).
3. t ST V I.
4. | ST V4R (derivaciones
derechas) (rara vez este
hallazgo persiste en el
EKG por ms de, 12 horas
posterior al infarto).
EKG 7
Infarto de miocardio inferior por
compromiso de arteria circunfleja
1. r ST D II > D III.
2. Isoelctrico o j ST AVL.
3. I ST V I y V2 (tambin
se puede ver en coronaria
derecha).
4. J. ST V I - V2 siempre
im plica compromiso
posterior.
EKG 8
Infarto de mio
cardio
por oclusin de
1* diagonal
Capitulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SNDROME CORONARIO AGUDO 143
1. | ST DI y AVL y V2 (> 0.1

m V).
2. i ST DIII y AVF.
3. ST isoelctrica en V3 o |
ST < 0.1 mV.
4. | ST 1 mm en V4.
EKG 9
Infarto de miocardio por
oclusin de obtusa marginal 1 proximal
1 , | ST AVL y V 6.
2, Leve I ST D III y AVF.
3, i ST V2 (< 0.1 MV) V3 y
V4.
EKG 10
Hallazgos EKG pronsticos
en infarto anterior
1. Distorsin de la porcin termi

nal del complejo QRS en EKG
de ingreso tiene mayor morta
lidad intrahospitalaria a pesar
de terapia tromboltica (flecha
en EKG - B).
2. En infarto anteroseptal de
EKG - A, hay ondas S en V2
y V3, y el punto J, emerge de
menos del 50% de la altura
de la onda R, en cam bio en
EKG - B, el punto J emerge a
ms del 50% de la altura de
la onda R y no hay S en V2 y
V3. Esto son otros hallazgos
de m al pronstico.
3. Infarto anteroseptal de EKG - A tiene mejor pronstico que infarto

de EKG - B.
4. Estos hallazgos tam bin aplican para IAM inferior.
Otros hallazgos del EKG pronsticos en infarto anterior son:

A usencia de resolucin temprana de la elevacin del segmento ST
luego de terapia de reperfusin (angioplastia primaria), identifica
pacientes con probable Compromiso microvascular y subsecuente
m enor recuperacin miocrdica.
Resolucin ST con m ejor pronstico j ST > 50% de la elevacin del
ST al ingreso.
Infarto de miocardio en presencia de bloqueo com pleto de rama

Izquierda
1. t S T2 1 mm concordante QRS 25.2 (1 1 .6 -5 4 .7 ) 5

2. l S T2 1 mmen V1, V2 o V3 6.0 (1 .9 -1 9 .3 ) 3
3. f ST 2 5 mm y discordante con QRS4.3 (1 .8 -1 0 .6 ) 2
Puntaje 3
Especificidad: 90%
Sensibilidad: 78%
Valor predictivo positivo: 89%
Valor predictivo negativo: 80%
Flujograma pra predecir infarto agudo en presencia de bloqueo

completo de rama izquierda
- Probabi lidad 100% 92% 93% 88% 100% 66% 50% 16%
IAM
- Puntaj e 10 8 7 5 5 3 2 0
146 l a alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
EKG 11
EKG de infarto de miocardio en presencia BCRIHH reuniendo los tres crite
rios independientes para diagnstico de infarto
Tronco C\
E K G 12
EKG de infarto
de miocardio
en presencia
de ritmo de
marcapaso
Captulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SNDROME CORONARIO AGUDO 147
1. | ST 2 5 mm en
derivaciones con QRS
predominantemente
negativo.
2. Cualquier f en derivacin
predominantemente
positiva.
3. I ST V I, V2 o V3.
Especificidad 82% para
infarto agudo.
EXTENSIN DE CAMBIOS DEL ST 90 MIN DESPUES DE TERAPIA

TROMBOLiTICA ES PREDICTOR DE MORTALIDAD A MEDIANO PLAZO
EN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
IAM anterior
1AM In ferior
Con relacin a la mxima elevacin del ST medida al momento de

ingreso al servicio de urgencias, esto puede permitir clasificar pacientes
para grupos de riesgo con relacin a los resultados de le terapia trombo
ltica y rep erfu sin .
Esto se realiza evaluando la mxima elevacin del ST en la cara
com prom etida con el infarto, y se vuelve a evaluar a los 90 minutos
post terapia trom boltica, y segn el grado de reduccin del segmento
ST, se considera que pacientes son de alto o bajo riesgo (segn el grfico
anterior).
Ejemplo'. En el caso de mxima elevacin del ST en cara anterior si
la m xim a elevacin del ST es m ayor de 4-5 mm se considera un gran
infarto y si a los noventa minutos de terapia tromboltica el ST reduce
a 2 mm o m enos se considera paciente de bajo riesgo de morbilidad y
mortalidad cardiovascular, si por el contrario el ST a los 90 m inutos

de post-terapia tromboltica persiste elevado m ayor de 3 mm se consi
derara paciente de alto riesgo para m orbi-m ortalidad cardiovascular,
(Schrder 2001).
Nota: esto aplica para infarto inferior tambin y para infra-desnivel

del ST com o se aprecia en la figura anterior.
Extensin de cambios def ST 9C rrsin despus de terapia

trom boltica e s predictor de mortalidad a mediano piazo en
infarto ayudo del miocardio
1. La variacin del ST luego de trombolisis medida a 90 minutos clasi
fica grupos de pacientes de bajo y alto riesgo para morbi-mortalidad
cardiovascular a 180 das.
Algoritmo para identificacin en EKG de la arteria relacionada

con el infarto en IAM anterior
*

con el infarto en IAM inferior
Algoritmo para determinar la arteria relacionada con el infarto

entre descendente anterior proximal a 1a diagonal (DA, 1a diagonal y
obtusa marginal 1 (OMi)
Capitulo nueve EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SNDROME CORONARIO AGUDO 149
mortalidad cardiovascular, si por el contrario el ST a los 90 minutos

de post-terapia trom bolitica persiste elevado mayor de 3 m m se consi
derara paciente de alto riesgo para m orbi-m ortalidad cardiovascular,
(Schroder 2001).
Nota: esto aplica para infarto inferior tambin y para infra-desnivel

del ST como se aprecia en la figura anterior.
Extensin de cambios del ST 90 min despus de terapia

trombolitica ss predictor de mortalidad a mediano plazo en
Infarto agudo del miocardio
1. La variacin del ST luego de trombolisis m edida a 90 m inutos clasi
fica grupos de pacientes de bajo y alto riesgo para morbi-m ortalidad
cardiovascular a 180 das.

con el infarto en IAM anterior
150 La alegra de leer ei ELECTROCARDIOGRAMA

con el infarto en IAM inferior
Algoritmo para determinar la arteria relacionada con el infarto

entre descendente anterior proximal a 1* diagonal (DA, 1a diagonal y
obtusa marginal 1 (OMi)
D ife r e n c ia c i n e le c tr o c a r d io g r a fa e n t r e tr o m b o em b o lis m o
p u lm o n a r a g u d o y s n d r o m e c o r o n a r io a g u d o c o n b a s e en la
p r e s e n c ia d e la O n d a T n e g a tiv a
La presencia de ondas T negativas en derivaciones DIII, AVF, y V I a V 4
se encuentran mas frecuentemente en pacientes con trom bo em bolism o
pulm onar agudo, como se muestra en la siguiente grfica.
Diferenciacin electrocardiogrfica entre TEP y SCA
TEP = Trombo embolismo pulmonar. SCA = Sndrome Coronario Agudo
La presencia de T negativas en derivaciones DI, aVL y V I a V6 es

mas caractersticos de sndrome coronario agudo en pacientes con dolor
torcico.
De tal forma que la presencia de ondas T negativas en derivaciones

DIII y V I perm ite al clnico diferenciar un trombo embolismo pulmonar
del sndrom e coronario agudo en pacientes con ondas T negativas en las
derivaciones precordiales.
D e te c c i n e l e c t r o c a r d io g r a fa d e o c lu s i n d e tr o n c o
p r i n c ip a l en a r te r ia c o r o n a r ia iz q u ie rd a d u r a n te un
s n d r o m e c o r o n a r io a g u d o
La siguiente figura muestra 4 caractersticas importantes:
1. Depresin del ST en derivaciones II, 111 o AVF (ms alta sensibilidad

88%).
2. Elevacin del ST en AVR y AVL (ms alta especificidad 98%).
3. Elevacin del ST en AVR menos que la elevacin del ST en V i.

4. B loqueo com pleto de rama derecha (BCRDHH), y hemibloqueo ante-
rosuperior (HAS).
EKG de oclusin de tronc principal en SCA
La elevacin del ST en aVR mayor que o igual que la elevacin en

V I diferencia oclusin del tronco principal de la descendente anterior
proxim al con 81% de sensibilidad 80% de especificidad y una precisin
diagnostica del 81%.
Capitulo nuttv*: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SINDROME CORONARIO APUPO 153
Estenosis critica de tronco principal izquierdo
1. Isquemia subendocardica circunferencial en EKG de 12 derivaciones

2. Depresin del ST diseminada mximamente en derivaciones V4, V5
con ondas T negativas , elevacin del ST en AVR.
CONCLUSIONES
El Electrocardiograma aun en la era trom boltica y de terapia de reper
fusin mecnica, sigue siendo una herram ienta til, para diagnstico
de la arteria relacionada con el infarto, y hallazgos que permiten dar
pronstico con relacin a las terapias de reperfusin instauradas.
Bibliografa
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t-rm H uo f V /
Gladys Alfonso Marcapasos
G E N E R A LID A D E S
Los marcapasos son aparatos elctricos diseados para ayudar al corazn
a contraerse de manera regular y con una frecuencia adecuada. Estn
indicados en casos de emergencia, cuando el corazn entra en bradicar-
dia severa y el paciente presenta sntomas de bajo gasto com o diaforesis,
disminucin de la tensin arterial, disnea, dolor precordial (bradicardia
sintomtica) y en casos de bradicardia crnica asociada con enferm edad
del nodo sinoauricular, bloqueos auriculoventriculares y cardiopatas.
Electrodo en
ventrculo
x derecho
Las figuras anteriores m uestran un marcapasos transcutneo. Ob

serve el generador dentro del desfibrilador y los electrodos que se colo
can en la piel y transvenoso (abajo). Las flechas muestran el generador
y el electrodo inserto en ventrculo derecho.
El ritm o cardaco normal es generado en el nodo sinusal. Sin embar
go en el electrocardiogram a normal es im posible ver la despolarizacin
del propio nodo pues la P se form a cuando el impulso es transmitido a
las aurculas y stas se despolarizan. De la m isma manera el estmulo
del Sistem a de His-Purlcinje desde el nodo auriculoventricular, no origi
na ninguna onda especial, pues lo que se hace visible es la contraccin
ventricular, que produce un QRS angosto.
R ecuerde que la condicin para que se form e un QRS angosto es que

la conduccin se haga a travs del sistema de conduccin normal.
Cuando se coloca un marcapasos, la despolarizacin miocrdica se
hace a partir del endocardio y por lo tanto la morfologa de P y de QRS
sern diferentes a las del trazo normal y dependern del sitio donde que
de insertado el electrodo. Existen m arcapasos unicamerales (electrodo
colocado en una cavidad: aurcula o ventrculo), bicamerales (electro
dos en dos cmaras: aurcula y ventrculo derechos) y resincronizadores
(con electrodos colocados en los dos ventrculos, con el fin de sincronizar
la actividad contrctil de corazones insuficientes). La figura siguiente
presenta im genes de marcapasos unicameral, bicameral y resincroni
zador cardaco.
Capitulo diez: MARCAPASOS 159
Nodo sinusal
Sistema His Purkinge
Sistema de conduccin normal. Nodo f

sinusal pasa el im pulsos las aurculas
(generando una onda P.
Resincronizador
En el ejemplo anterior se muestra un m arcapasos unicameral (loca

lizado en una cavidad cardaca), con electrodo en ventrculo derecho. La
despolarizacin se har a travs de la pared y com o el lado izquierdo es
a) ltimo en despolarizarse, se imprimir una morfologa de bloqueo de
rama izquierda. En el siguiente ejemplo observe que hay una espiga de
m arcapasos antes de cada complejo, indicando que el QRS se origina a
partir del estm ulo del electrodo. En ste caso se dice que el m arcapasos
captura en un 100% y estimula al m iocardio con cada descarga.
A continuacin se aprecia otro ejemplo de marcapasos unicameral

con espiga previa al QRS.
En el siguiente trazado se muestra un marcapasos bicameral (con

electrodos ubicados en la aurcula y el ventrculo derechos). Observe que
una espiga precede a cada uno de los complejos P y QRS; puede ser muy
pequea en algunas derivaciones.
Como ya se anot, los marcapasos pueden estimular las aurculas,

los ventrculos, o ambos. Su presencia puede hacerse evidente en el tra
zo electrocardiogrfico siempre y cuando sea el aparato el que genera la
despolarizacin ven tricu la r.
vtulo diez: MARCAPASOS 161
En ocasiones el paciente tiene un ritmo ms rpido que el del mar-

enpasos y en el trazo electrocardiogrfico slo se ver el ritm o actual
del paciente. En otras palabras, el marcapasos queda escondido (in
hibido). Ello no representa disfuncin del marcapasos. Se ilustra en el
Hguiente caso. Paciente con ritmo de marcapasos ajustado a 78 descar
gas por minuto, en quien se genera un ritmo de mayor frecuencia (130
por minuto), que es capaz de inhibir al marcapasos (m arcapasos normo-
fijncional inhibido por la actividad cardiaca del paciente).
Inicio de ritmo sinusal

Ritmo de marcapasos (marcapasos inhibido)
El siguiente ejemplo corresponde a Flutter 2:1 en paciente con mar-

cnpasos norm o-funcional que se encuentra inhibido por la taquicardia
del paciente y por tanto no se generan espigas ni se evidencia la activi
dad dol marcapasos.
MARCAPASOS DISFUNCIONAL
El trmino marcapasos disfuncional hace referencia a la alteracin
de b u funcin, por desplazam iento del electrodo (en m arcapasos recin
colocados), disfuncin de la pila (generador de corriente), o ambos. A
continuacin daremos unos ejemplos.
En los marcapasos recientem ente implantados, durante o despus
del procedimiento, es posible que el electrodo pierda contacto con el en
docardio y se generen espigas sin captura, es decir, la descarga de la
pila no contrae al ventrculo y la espiga estar form ndose de manera
independiente al QRS com o se observa a continuacin.
Si el marcapasos no funciona por agotamiento de la pila, es posible

que no se vea ninguna espiga y solo se vea el ritmo lento basal del pa
ciente. En el siguiente ejemplo se observa marcapasos disfuncional. Hay
bloqueo auriculoventricular com pleto (Flutter con bloqueo de tercer gra
do), frecuencia cardiaca m uy baja, en paciente cuyo marcapasos tiene la
pila agotada (no se genera espiga).
Otro ejemplo se ve en la figura siguiente en la que se observa un

bloqueo aurculo-ventricular de tercer'grado sin espigas de marcapaso
por difusin del mismo.
En otras ocasiones es posible apreciar la espiga estimulando el mio

cardio, pero a una frecuencia inadecuada. En ste caso la pila est ago
tada: a pesar de existir una espiga precediendo cada complejo QRS, la
respuesta ventricular es muy lenta (las flechas muestran las espigas
gigantes de ste marcapasos disfuncional) (ver figura siguiente).
Capitulo diez: MARCAPASOS 163
PARA RECORDAR
Finalmente tenga cuidado en no diagnosticar disfuncin del

marcapasos en los casos en los que se evidencian dos ritm os en
el electrocardiograma:
El ritmo de m arcapasos a una frecuencia dada, y el ritm o del
paciente, si la frecuencia es mayor que la del aparato y por
tanto lo inhibe: en ste caso, la frecuencia del trazo durante
la actividad del paciente, es mayor a la programada para el
marcapasos (ver figura superior de la pgina 161).
Si se sabe que el paciente tiene im plantado un marcapasos,
pero al tom ar el trazo, solo se observa un ritm o de frecuencia
normal o alta, es posible que en ese momento, el m arcapasos
est inhibido por la actividad del paciente y no se vean es
pigas: esto no significa que el m arcapasos sea disfuncional,
solamente, que no se aprecia su actividad por el ritm o propio
del paciente (ver figura inferior de la pgina 161).
Aparicin de manera interm itente de com plejos aislados del
paciente o del m arcapasos, intercalndose indistintamente,
segn quien active prim ero la cm ara estimulada, siendo en
ste caso visible el m arcapasos en unos complejos y en otros
no (ver figura siguiente).
I
M arcapasos normofuncional. Note un latido extra que no tiene es

piga y corresponde a la actividad elctrica del paciente que inhibe al
marcapasos.
Bibliografa
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duction Blocks. Emerg Med Clin N Am 2006: 1-9,
Ejercicios
Como usted vio cada captulo tena algunos ejercicios para reforzar los
aspectos importantes de aquellos. En esta seccin se incluyen nuevos
ejercicios, pero sin ningn orden especial, es decir cm o podra suceder
en la realidad. Se busca integrar lo aprendido a lo largo d el manual. Si
nota que falla en alguno, valdra la pena repasar e l captulo correspon
diente. Algunos estudiantes dedicados encontrarn atractivo autoeva-
luarse, pero si a usted no le llama la atencin sim plem ente espero que
disfrute estos ejercicios y refuerce lo aprendido.
Ejercicio 40
Cul es su diagnstico en el siguiente trazado?
Ejercicio 41
Haga el diagnstico correcto del siguiente ejemplo:
E je rc ic io 42
Qu encuentra en este caso?
En el siguiente ECG aplique el FREHII.
'
W M -a h . mmmi
' , . -
a
m m r n m m m m m m * * ! I *
I< HMnao !
mmmmmm mmmmm mmmmm mmm
f i ,!
m m r n m m m m m mm m mm m m m m m i ! n m m ttm
mmr n mm mm mtmm mmrnmmmmm
m m r n m m m m m !
m h rsnaîi
a mm i imm m nm m m m m m VI! I ( M S K !
Capitulo once: EJERCICIOS 167
Ejercicio 44
Interprete los hallazgos del siguiente trazado.
V2 V5
V3 V6
Ejercicio 45
Mida los intervalos de este ejemplo y saque sus conclusiones.
Ejercicio 46
Aplique el FREH III a este trazado.
M"T~ llBaDfilHI as r~ ~
&*

*! a
a LJa.~
fiHR.fniaiiii
a^jiaaaaiaia
aaaaaaaaa a
ata am
a
aa naanasanana &B H
K181
8rB ÎHISBRIR
- M1- i di * *.:
- 3 K2 aâsâmaa "IBII 1a- r M ^ a iia a a
m m ~ r . & * :
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Bill a In *I]j
m m ummmvm m anwnannnnaaa

Jaa* d j i
iai a w a a a m u m m m m m m m m m m m m m m m m m m m
i '
r> .T T2H aaaaaaa
mm m m m m m m m m m m m m i v t a a a a a a a a a
mm i a a a a a a a a a a a a a i t a a a ^ a a a a a
aa!aaaaaaaaaaaa
t aaaaaaaaaaaa
r n a iH ia a ai
tiaaaarat
a
- - - ikmmmm '~>W-
C apitulo once: EJERCICIOS 169
Ejercicio 47
Cm o se interpreta este trazado?
Ejercicio 48
Describa la anorm alidad de este ECG.
I II .. III AVR AVL AVF
Ejercicio 49
Qu anomala existe?
lllM iiiiiiii lll SfBlllBlllISilliSflBiliMift8ISSIBIlpiSni llfl?ll!!!sl!l!i

P P P S H ll ss^\:!r::rsn~r "Ir* -r l
IIIi I liii!!::-! nnrn?*5:*!U! fllfH:Uh1:Srs::2F:n: !
iiciitii'
Illliiiii!! iii'iliiiiiiiii Illllllllillli! isiffiSH I MMSMMM
l iiiljj p | | in:::;?!:::;;: ,il||f Ilillllllslillllifl IIlili;Ol!ffII* i!Hi fllliilllllli ii!!HH HI hIHhIh:
lili'!.! . i' , :
Ejercicio 50
Qu se observa en este trazado?
iM iiiiiii
it iia in s a il
Ejercicio 51
Cul es el diagnstico electrocardiogrfico?
Ejercicio 52
Qu se aprecia en este trazado?
Ejercicio 53 ^
Que diagnstico electrocardiogrfico se puede hacer en el siguiente
ejemplo ?
VI-
Ejercicio 54
Describa usted la siguiente imagen.
C apitulo once: EJERCICIOS 171
Ejercicio 55
Cul es el principal hallazgo?
E je rc ic io 56
A qu corresponde este ECG?
Ejercicio 57
Que ocurri en este ECG?
Ejercicio 58
Cul es la principal anomala de este ECG?
- , r itulo o n c e : EJERCICIOS ua
tu
Ejercicio 59
Qu anom ala se detecta en este trazado?
Ejercicio 60
En el siguiente ejemplo, diga la frecuencia cardaca. Adems qu anor
m alidad encuentra?
174 la alegra de ieer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 61
Calcule el eje aproxim ado teniendo en cuenta que ninguna derivacin
es isobifsica.
ib 1
E je rc ic io 62
Qu taquiarritm ia es? Cunto es la frecuencia ventricular?
I I i i*
I ! > '- - ,
.* B -* a a a a a * a
I tlII S C lillll
i * m
ii aaaavaaaaa ta*a**ai I * l *
ia a a a tsa > M
** !* III
! * * ii
1 seg
E je rc ic io 63
En el siguiente ejemplo el cuarto complejo es una extrasstole. En su
concepto es una contraccin prematura auricular o ventricular? Por
que?
Captulo once: EJERCICIOS 175
Ejercicio 65
C ul es la prin cip al an o m a la ?
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Ejercicio 66
Q ue tipo de ta q u ia r ritm a e s?
176 l a alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
s a a s a a s a a s a .m a a a a a a * a a a B a s a s s a a a a s
a a a B s a a a s s . :j( !i la a ia a a a a s a s B s a a a a i i i
a H fliia u iiH ia iiiK in s a iia iM ii* * * !
a a a a a s a s a a a iiB K a a a i* a a a a ia a a a s a B a
K a s a s a a ia a a iia R 8 a B a s iiia iiB a a ii
ia ia iiiia a ia a iia iB a a ia iia iiia c a a iK
a a a a c a a a a c a a a a la a a ia a a a ila a a a a a a a a a
r-'m m >** a a mm*ma a a a a a a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a a B a a * a a a s a a i k . B B a C R a a .* K
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aaaaa aaaaa aaaaaaaaaa aaaaa aaaaaaaaaa a 3 j - 4t t i 3 J3 f f l 4 j 3
Ejercicio 67
De qu se trata este trazado?
capitulo once: u t H u u u a ut
E je rc ic io 68
El siguiente ejemplo es una taquicardia de com plejos anchos. En su con
cepto es ventricular o supraventricular.
Ejercicio 69
El siguiente trazado muestra cambios sugestivos de .
Captulo once: EJERCICIOS 179
Ejercicio 70
Haga el diagnstico.
Ejercicio 71
Cmo se interpreta el siguiente trazado?
Ejercicio 72
Calcule el eje en el siguiente ejemplo.
E je rc ic io 73
Cules son los principales hallazgos de este ECG?
Ejercicio 74
Varn de 19 aos con cuadro de 4 das de malestar general y discom fort
torcico. Al tomar un ECG usted encuentra esto. Cul es su primera
posibilidad diagnstica?
ca p itu lo once: EJERCICIOS 181
Ejercicio 75
Cul es su interpretacin del siguiente caso?
Ejercicio 76
Cul es el diagnstico?
Ejercicio 77
Ejercicio 78
Ejercicio 79
Qu indican las flechas marcadas en el siguiente trazado?
C apitulo o n ce : EJERCICIOS 183
E je rc ic io 80
El siguiente trazado se trata de un paciente que cursa con infarto agu
do de miocardio. Determine la arteria com prom etida y que regiones se
vieron afectadas.
' !*
m
ii
iiii
Capitulo i Mm
Respuestas
1. 75 latidos por minuto.

2. 120 latidos por minuto.
3. Aproximadamente 70. H ay 7 complejos QRS en 6 segundos.
4. Taquicardia sinusal. FC 130 latidos x min.
5. Flutter auricular.
6. Fibrilacin auricular.
7. Flter auricular.
8. Bradicardia sinusal con una FC aproximada de 45 latidos por minuto.
9. Contracciones prematuras auriculares bigem inadas.
10. Es una taquicardia paroxstica supraventrieular.
11. Taquicardia sinusal (FC = 130).
12. Arritmia sinusal. Hay P de igual morfologa antes de cada QRS pero
el intervalo RR vara. La morfologa de todas las P es idntica lo
cual hace la diferencia con las extrasstoles auriculares.
13. Hay una CVP, pero cuidado! Lo ms im portante es que hay fenm e
no de R en T.
14. CVPs monomorfas bigeminadas.
15. CVP en tripletas.
16. Taquicardia ventricular.
17. Fibrilacin ventricular.
18. Hay un ritmo de la unin.
19. + 30. Note que la isobifsica es DIII y su perpendicular A V R es
negativa.
20. - 30, DII isobifsica y AVL+. Note que hay ondas Q en cara inferior
(DII, DIII, AVF) debidas posiblem ente a necrosis antigua de cara

inferior, lo que causa una tendencia del eje a estar desviado.
21. El eje est aproxim adam ente a 105. DI - AVF + significa que esta
r entre 90 y 180; DII + AVL negativo sita el eje entre 60 y 150,
pero ya sabem os que est posterior a 90, esto significa que el eje se
debe situar
I
entre 90 y 150. Por ltim o DIII + AVR - indicaran un
eje entre + 30 y + 120, pero ya se ha descartado que est entre 30
y 90, as que el eje se debe situar en la mitad de 90 y 120, lo cual
prom ediando da un eje de 105.
22. Derecha.
23. Hipertrofia de ambas aurculas. La onda P mide ms de 2,5 mm de
largo y m s de 2,o mm de alto.
24. La aurcula izquierda. Observe la P en V I en donde el componente
term inal (valle) es mayor que el com ponente inicial (montaa).
25. Es una onda P normal.
26. La R en V6 es > V5.
27. Lesin subendocrdica en la cara anterolateral.
28. A Pericarditis. B. Lesin.
29. N ecrosis antigua de cara inferior.
30. Onda de lesin en cara inferior. Adem s hay imagen en espejo en
cara lateral (DI - AVL).
31. H ay un supradesnivel del segmento ST en V2-V3 que indica infarto
agudo en evolucin en cara anterior. Hay infradesnivei del, ST en
V5 y V6 por posible imagen en espejo. Hay ondas Q en DII-DIII y
A V F que indican un infarto antiguo en cara inferior.
32. Ondas QS en V1-V2 y V3 con supradesnivel del ST de V2 a V4, lo
cual indica infarto transmural de la cara anteroapical.
33. B loqueo A V de segundo grado M obitz I.El PR se va alargando hasta
que una P no conduce. (Fenmeno de Wenckebach)
4
34. Bloqueo A V de segundo grado M obitz II. La frecuencia auricular es

de 79 contracciones auriculares por minuto, (entre cada P hay 19
m m , 1500/9 = 79). La frecuencia ventricular es de 39. Entre cada
QRS hay 38 m m ( 1500/38 = 39,5) Por lo tanto el bloqueo es 2:1.
35. Bloqueo A V completo. Hay una com pleta discordancia entre ondas
P y QRS. Hay bradicardia severa con frecuencia ventricular de 36.
36. 0,22 segundos (5,5 mm). Bloque A V de prim er grado.
Captulo doce: EJERCICIOS 187
37. Bloqueo de rama derecha. La clave est en la melladura de la por

cin ascendente de la onde S en precordiales izquierdas.
38. Hay bloqueo AV de primer grado; adems bloqueo de la ram a de
recha como se evidencia en V I; tambin hay bloqueo del fascculo
anterior izquierdo del haz de His (r chica S grande en DII, DIII y
AVF). Todo lo anterior conforman un bloqueo trifascicular.
39. El PR mide 5,5 mm es decir 0,22 segundos. El QRS mide 2 mm, es
decir 0,8 segundos. El QT mide 10 mm es decir 0,4 segundos. El QT
corregido = 0,4/V 1 = 0,4. Conclusiones: PR anorm al por bloqueo A V
de prim er grado. QRS normal y QT corregido normal.
40. Hipertrofia de la aurcula izquierda.
41. Contracciones ventriculares prematuras bigem inadas, s decir una
contraccin normal seguida de una extrasstole.
42. Bradicardia sinusal, con una FC de 60 x min y un bloqueo A V de
prim er grado. El PR mide 0.22 seg (5,5 mm) :c
43. FC 60 x Min. Ritmo Sinusal, sin alteraciones del ritmo. Eje: DI + A V F
+ Est entre 0 y 90. DII +, AVL negativo: limita el eje entre 60 y 90;
DIII + y AVR negativo sita el eje entre 30 y 90. Se deduce que el eje
est aproximadamente a 75 por lo tanto es normal. Hipertrofias: No
hay hipertrofia auricular. La R en V6 11 mm, lo mismo que en V5,
si los electrodos han sido bien posicionados quizs haya hipertrofia
ventricular izquierda pero recuerde correlacionar con la clnica. En
este caso se trataba de un varn joven sin patologa cardiovascular.
No hay ondas T de isquemia, cambios en el segmento ST que sugirean
lesin ni ondas Q patolgicas. El intervalo PR mide 0.16 segundos, lo
cual es normal; el QRS mide 2 mm, es decir 0,08 segundos (normal)
y el QT mide 0,4 y el QT corregido 0,4 (el RR 0,96, de donde 0,4 / raz
cuadrada de 0,96 que es 0,98 = 0,4) Se concluye que el trazo es normal
aunque debe descartarse hipertrofia ventricular izquierda.
44. Hay ondas de lesin (supradesnivel del ST en V2, V3 y V4, con on
das Q profundas. Es un infarto de m iocardio en evolucin de la cara
anterior
45. El intervalo PR mide 5 mm, equivalente a 0,20 segundos. El QRS
mide 0,11 segundos. El hallazgo principal es un QT corregido de 0,5
segundos. Est ensanchado por hipocalcem ia en este caso
46. FC: 60 R: Sinusal EJE: 60 Hipertrofias : NO. Isquemia No; Infarto
No. INTERVALOS: PR: 180 mseg QRS: 80m seg QTc: 0.41 (QT: 400
mseg. RR 960 mseg) CONCLUSION TRAZO NORMAL. Hom bre
de 82 aos con diagnstico clnico de EPOC.
47. Hay una taquicardia paroxstca supraventricular con una frecuen

cia de 187 latidos por minuto.
48. Infarto antiguo de cara inferior.
49. Bloqueo A V de segundo grado M obitz I con fenmeno de Wenkeba-
ch. El PR se va prolongando hasta que hay una P que no conduce.
50. Hay una CVP.
51. Taquicardia ventricular polimorfa del tipo torsade de pointes. Los
tres prim eros complejos corresponden a taquicardia sinusal pero
hay QT prolongado, el cuarto com plejo es una CVP con fenmeno de
R en T y acto seguido aparece la TV con una imagen com o si girara
sobre su eje. Todos los rasgos anteriores son caractersticos de esta
arritm ia.
52. Inicialm ente hay un ritmo sinusal y luego entra en taquicardia ven
tricular. Note que la TV inicia con fenm eno de R en T.
53. Hay hipertrofia de la aurcula izquierda. La P en V I mide > de 2.5
mm y predom ina el componente de valle.
54. Isquem ia subepicardiea de cara antero lateral. >
55. Hay varias contracciones ventriculares prematuras con diferente
morfologa, por lo tanto se trata de CVP polimorfas.
56. Bloque A V completo.
57. Est mal tomado. Observe que el eje est completamente desviado,
tambin note que en AVR La onda P y el complejo QRS son positi
vos, lo cual indica que los electrodos bipolares fueron mal ubicados.
58. Hay ondas Q patolgicas em DIII y A V F lo cual indica necrosis anti
gua de cara inferior. Es el mismo paciente del ejemplo anterior solo
que los electrodos se han reposicionado.
59. Bloqueo A V de primer grado.
60. FC: 90 x minuto. H ay hipertrofia de la aurcula derecha.
61. - 45. Est desviado a la izquierda.
62. Es una taquicardia auricular multifocal. Hay ondas P precediendo
todos los QRS y la frecuencia ventricular es de 132. (Hay 11 latidos
en 5 segundos). :
63. Es una contraccin auricular prematura porque no tiene pausa com
pensatoria com pleta. Si as fuera el latido post extrasistole (QRS)
estara donde aparece la flecha.
Capitulo doce: EJERCICIOS 189
64. Taquicardia sinusal. Frecuencia cardiaca 130 latidos x minuto.

85. Infarto antiguo de cara anterior.
66, Es una taquicardia por reentrada nodal. Note las pseudo S en cara
inferior y la r en V I.
67, Marcnpasos disfuncional. Flutter auricular con bloqueo auriculo
ventricular de tercer grado. Hay espiga con captura de 100% pero a
frecuencia muy baja.
68, Se trata de una taquicardia sinusal en un paciente que previamente
tena un bloqueo com pleto de la rama izquierda del haz de His. AI
aplicar los criterios de Brugada (discutidos en el anexo de arritmias)
He aprecia que en V5 y V6 se esbozan complejos R/S; desde el inicio
de la R al nadir de la S hay 2 mm (80 mseg); en DII se aprecian
ondas P antes de cada complejo QRS (no hay disociacin AV) y fi
nalmente note la imagen de bloqueo de rama izquierda dada por
complejos negativos en V I sin onda Q en V6.
69, Hipertrofia del ventrculo izquierdo: SV2 + R V5 = 45 mm).
70, Fibrilacin auricular.
71, Lesin en cara anterior.
72, 90.
73, Hay ondas Q en DIII y AVF que indican necrosis antigua de cara in
ferior. Hay ondas T negativas en DI, AV L y precordiales que indican
iflquemia antero lateral extensa. Paciente son enferm edad corona
ria severa.
74, Pericarditis aguda. Note el supradesnivel del ST de V2 a V6 con
concavidad superior (V5-V6).
715, Se trata de una FA con bloqueo AV com pleto (note la bradicardia
nevera).
76, PR corto con presencia de ondas delta. Wolf- Parkinson - White.
77, Fibrilncin ventricular.
78. PR corto sin ondas delta; Long Ganong Levine.

79. Estn marcando una espiga de marcapaso sobre la onda T, por lo
tanto se trata de un m arcapaso disfuncionante.
80. La arteria coronaria derecha proxim al con compromiso de la cara
inferior y extensin al ventrculo derecho. Hay supradesnivel del ST
en DII y DIII (mayor en DIII que en DII); infradesnivel del ST en
DI y A V L; y supradesnivel del ST en precordiales derechas (V.3R y
V4R).
Indice
Aberrancia, 122 Bloqueos A.V de tercer grado, 97

Amiloidosis, 116 Bloqueos de rama, 101
Ancianos, 18 Bloqueos fasciculares, 102
Aneurism a ventricular, 77 Bradiarritm as, 15, 113
Aneurism a ventricular, 78 Bradicardia, 7, 99
Anomalas de la T, 72 Bradicardia sinusal, 24
Arritm ia polimorfa, 30 Brugada, 122
Arritmia sinusal, 113
Arritm ia sinusal, 14 Cara anterior, 82
Artificios, 41 Cara inferior, 82
Automatismo, 13 Cara lateral, 82
Cara lateral alta, 82
Bigeniinismo, 29 Cardiopata chagasica, 91
Bloqueo 4, 97 Com plejo ancho, 118
Bloqueo AV, 116 Com plejo estrecho, 118
Bloqueo AV 2:1, 117 Com plejo QRS, 2,3
Bloqueo AV completo, 97 ,118 Com plejos QS, 85
Bloqueo AV de primer grado, 116 Contraccin auricular prem atura,
Bloqueo AV de segundo grado, 95, 22
117 Contracciones ventriculares
Bloqueo AV de tercer grado, 118 prematuras, 28
Bloqueo AV mobitz I, 117 Crecim iento biventricular, 67
Bloqueo AV mobitz II, 117
Bloqueo bi-fascilar, 106 D efectos de conduccin
Bloqueo de rama, 28 intraventricular, 102
Bloqueo de rama derecha, 102 D egeneracin fibrtica, 116
Bloqueo de rama izquierda, 102, Derivaciones, 45
104 Derivaciones del plano frontal, 46
Bloqueo fascicular, 105 Despolarizacin ventricular, 100
Bloqueo incompleto, 102 Desviacin del eje, 56
Bloqueo sinoatrial, 115, 116 Digital, 79, 91
Bloqueo sinoauricular, 98 Disfuncin sinusal, 114
Bloqueo trifascicular, 106 Disociacin A - V, 123 '
D u p leta , 30 Hipercalcemia, 108

Hiperpotasemia, 16
Einthoven, 1 Hipertensin arterial, 62
Eje, 45 Hipertensin pulmonar, 62,
Eje de P, 57 Hipertiroidismo, 19
Eje derecho, 56 Hipertrofia auricular, 59
Eje izquierdo, 56 Hipertrofia auricular derecha, 60
Elevacin del ST, 77 Hipertrofia biauricular, 60
Embolismo pulmonar, 73 Hipertrofia bi-ventricular, 67
Enfermedad coronaria, 71,104 Hipertrofia de la aurcula
Enfermedad de Chagas, 102 izquierda, 60, 62
Enfermedad de Lev-Lenegre, 91 Hipertrofia del ventrculo
Enfermedad pulmonar crnica, 62 izquierdo, 64, 73,104
Escape de la unin, 115 Hipertrofia ventricular derecha,
Escape ventricular, 115 63,102
Estenosis artica, 62 Hipocalcemia, 108
Estenosis pulmonar, 62 Hipopotasemia, 73,74
Evento cerebro vascular, 75
Extrasstoles supraventriculares, Imagen, en espejo, 84
22 ndice de Comell, 65
Extrasstoles ventriculares, 28 Indice de Sokolov, 64
Extrasistolia ventricular Infarto, 71
multifocal, 30 Infarto agudo, 135
Infarto de cara inferior, 56
Fascculos, el anterior (o antero- Infarto de cara lateral, 56
superior segn algunos textos) y Infarto transmural, 85
el posterior (o postero-inferior), Infradesnivel del ST,7B
101 Insuficiencia mitral, 62
Fenmeno de escape, 40 Intervalo P - P, 98
Fenmeno de Wenckebach, 117 Intervalo PP, 97
Fibrilacin auricular, 14,18,119 Intervalo PE,, 91,92,
Fibrilacin ventricular, 39 Intervalo QRS, 91,100
Flutter auricular, 17,119 Intervalo QT, 107
Frecuencia cardaca normal, 7 Intervalos, 91
Intoxicacin digitlica, 29,9?, 10%
Haces de James, 94 Isquemia, 71
Haz de Kent, 94 Isquemia subendoci&ica, 7$, 19,
Hemibloqueo izquierdo anterior, m
105 Isquemia subepieidica, 14, 1$,
Hemibloqueo izquierdo posterior, 80,134
106
Hemibloqueos, 105 Lesin, 11
Hemocromatosis, 116 < . Lesin subendocxdica, 1%, S>0,
Hemorragia subaracnoidea, 73 Long - Ganong - Levme. QJj]
NDICE 193
Marcapasos, 13 Ritmo nodal, 40, 115

Miocarditis, 73 Ritm os de la unin, 40
M iocardiopata hipertrfica, 62
Mobitz I, 95, 96 SI - Q3 - T3, 74
Mobitz II, 96 Sarcoidosis, 116
Segm ento ST, 77
Nodo aurculo ventricular, 13 Septum , 82
Nodo sino auricular, 13 Sndrom e coronario agudo, 131
Nodo sinusal, 13, 99, 113 Sndrom e de bradicardia-
taquicardia, 99, 115
Onda de isquemia, 71 Sndrom e de pre-excitacin, 93
Onda de lesin, 72 Sndrom e del seno enfermo, 98
Onda P, 2, 3, 59 Sistem a de conduccin, 101
Onda Q, 81
Onda T, 2, 3, 71 T hiperaguda, 132
Onda T negativa, 73 Taquiarritm ias, 15, 113, 118
Onda T positiva picuda, 75 T aquiarritm ias de complejo
Onda U, 3 estrecho, 118
Ondas de necrosis, 72 Taquiarritm ias
Onda delta, 94 supraventriculares, 15
Ondas Q, 72 Taquicardia, 7
Onda Q normales, 81 Taquicardia auricular multifocal,
Ondas U, 74 119
Taquicardia auricular unifocal,
P mellada mitral, 61 118
P picuda pulmonar, 61 Taquicardia de la unin, 40
P pulmonar, 62 Taquicardia helicoidal, 109
Paro sinusal, 99 T aquicardia paroxstica
Patrn juvenil de Ja T, 73 supraventricular, 20
Pausa com pensatoria, 29 Taquicardia por reentrada nodal,
Pericarditis, 73, 77 120
Pobre progresin de la onda R, 63 T aquicardia sinusal, 16, 118
Punto J, 81 T aquicardia ventricular, 36
Taquicardias auriculares, 21
QT corregido, 108 Taquicardias de com plejo ancho,
QT prolongado, 91 121
Taquicardias originadas en la
Knma derecha, 101 aurcula, 118
Rama izquierda, 101 Taquicardias ortodrmicas, 121
Ftiipolarizacin precoz, 76 Taquicardias supraventriculares,
Ritmo acelerado de la unin, 40 122
Ritmo cardiaco, 113 T aquicardias ventriculares, 122
Ritmo de escape, 99 Tetraloga de Fallot, 62
Ritmo idioventricular, 35, 115 Torsades de Pointes, 37

La Alegría de Leer El Electrocardiograma - Jorge Hernán López Ramírez - 3° Ed. 2012

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cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor

Avenida Calle 127 No. 21-87 Of. 202 Tel 2144020

Impreso en Colom bia Printed in Colombia

LA ALEGRA DE LEER EL ELECTROCARDIOGRAM A, sin lugar a

O tra estrategia para m ejorar el libro fu e p ed ir la cola b ora cin de

E stos cam bios represen ta n notables m ejora s p or lo cu al el au

P or ltim o qu iero agradecer a la editorial m dica CELSUS por

Efran Alonso Gmez Lpez

Guillermo Mora Pabn

El electrocardiogram a (ECG) es el registro grfico de los potenciales

apoyar en el diagnstico de alteraciones electrolticas as como en la

NOMBRE Y UBICACIN DE LAS ONDAS DEL

El ECG es un sistem a que registra

La onda U: La onda U se produce por la repolarizacin de las clulas

La primera mitad de la onda P registra la despolarizacin de la au

La prim era cen tsim a de segu n do (0.01 seg) del c o m p le jo Q RS

L a on da T es produ cida por la repolarizacin de los ven trcu los.

L a on da U es u n a on da positiva que puede a p a recer lu ego de la

El trazado electroca rdiogrfico se registra en p a p el m ilim etrad o,

| --------- -j segundo - ....... |

La altu ra de la hoja de registro m ide el voltaje de tal form a que

P ara la tom a de un E C G de su p erficie convencional, m otivo do

L as derivacion es en el plan o fron tal se dividen en derivaciones

L as derivacion es del plano h orizon tal se ubican sobre la regin

C ada vez que usted tom e un ECG en su s m anos debe a p a recer en

La frecuencia cardiaca normal en las personas adultas est entre 60 y

En los ejemplos anteriores en el prim er caso la segunda R cae en la

R 300 150 100 75

Como se puede apreciar el procedim iento consiste en dividir 300/1 -

Qu hacer si el QRS que sigue no coincide con una lnea gruesa?

En este caso podem os echar mano de la magia de los nirieros.

En el siguiente ejemplo la segunda R cae entre 100 y 75, con una

El siguiente esquema ayuda a entenderlo mejor.

A hora llega el m om en to de las con fesiones: el an terior m todo

300 150 100 75 60

Un m todo alternativo y m uy utilizado consiste en contar el nmero

En el grfico anterior entre R y R hay 14 mm, 1500/14 = 107 aproxi

Cuando el paciente tiene un trazo muy irregular, como suele suce

En el siguiente ejemplo encontram os 7 com plejos QRS en 5 segun

| 1 seg | 2 seg | 3 seg | 4 seg I 5 seg |

Nodo sinusal 6 0 -1 0 0 Sinusal

De acuerdo a lo anterior existen tres niveles de focos de autom atic

El trazado anterior corresponde a un paciente con FA; note que no

En esta nueva edicin se ha incluido un anexo sobre ARRITMIAS para

Taquicardia 1 0 0 -1 6 0 Supraventricular Inducido por ejercicio,

En este captulo se estudiarn los siguientes trastornos del ritmo:

Todas las a n teriores son taquiarritm ias supraventriculares

Arritm ias ventriculares

Taquicardia Sinusal (TS)

La TS se presenta en condiciones fisiolgicas com o en neonatos e

En el ejemplo anterior se ve una TS con frecuencia de 120 latidos

Arriba se aprecia una TS con una FC aproximada de 140 por m inu

En el ejemplo anterior hay una frecuencia ventricular aproxim ada

La principal causa de FLA es la cardiopata isqumica, pero tam*

La frecuencia auricular suele ser mayor de 350 contracciones por

Con cierta frecuencia se puede apreciar la coexistencia de FLA y FA

Son causas de FA la valvulopata mitral reum tica, la hipertensin

b b b b b B aa B taaB B K B B aB aaaaaaB aaaaB aB saB aB B a s a s m a t a a ii*

El siguiente caso de FA tiene una particularidad especial y relati

El ritm o de base es una FA, sin em bargo hay 2 latidos diferentes a

Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)

En el ejemplo anterior se aprecia una TPSV con una frecuencia