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Meinen Schlern, von denen ich am meisten gelernt habe

Zuschriften und Kritik an:


Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektorat Komplementre und Integrative Medizin,
Karlstrae 45, 80333 Mnchen

Titel der Originalausgabe:


Manipulacn lcba v myoskeletln medicne, 5. Auflage
Sdelovac technika, spol. s r. o. ve spoluprci

sC eskou lkarskou spolecnost J. E. Purkyne, Prag

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Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und praktische Erfahrungen. Der
Autor dieses Werkes hat groe Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten Angaben dem derzei-
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Alle Rechte vorbehalten


8. Auflage 2007
Elsevier GmbH, Mnchen
Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

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Systemen.

Planung und Lektorat: Lektorat Komplementre und Integrative Medizin


bersetzung: Karel Lewit, Dobrichovice
Redaktion: Dr. med. Stefanie Grfin von Pfeil, Owen
Layout und Herstellung: Kadja Gericke, Arnstorf
Satz: Ksel, Krugzell
Druck und Bindung: Krips b. v., Meppel
Zeichnungen: Gerda Istlerov, Prag, sowie Henriette Rintelen, Velbert
Fotos sowie Titelfotografie: Jitka Fabianov, Prag
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Bro fr Gestaltung, Neu-Ulm
Gedruckt auf 100 g/qm Nopacoat Edition 1,1 f. Vol.

ISBN-13: 978-3-437-57190-9
ISBN-10: 3-437-57190-7

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com


Geleitwort zur 5. tschechischen Auflage
Im Jahr 1995 hatte ich die Ehre, das Geleit- unserer Epoche. In dieser Hinsicht spielt die
wort zur vierten tschechischen Ausgabe der manuelle Therapie eine wichtige Rolle bei
Manuellen Therapie von Karel Lewit zu der Prvention, weil sie es verhindern kann,
schreiben. Das Buch war bereits in Krze dass eine bloe Funktionsstrung in eine
gnzlich ausverkauft und so erfllte sich die organische bergeht. Wenn man sich nach
Erwartung, die auch schon im Vorwort zum den Prinzipien der manuellen Therapie
Ausdruck kam, dass hier ein groer Bedarf richtet, wie es aus dem vorliegenden Werk
fr rzte und andere Gesundheitsberufe be- hervorgeht, lernen die Patienten, den engen
stand. Fr Professor Lewit war dieser Erfolg Kontakt mit dem Therapeuten zu schtzen.
eine Herausforderung, bald eine neu bear- In einer Zeit, in der die Technik in der Me-
beitete, modernisierte fnfte Auflage vorzu- dizin oft berschtzt wird und man bemht
bereiten. Der tschechische Leser wird damit ist, alle Symptome mit Hilfe von Pharmaka
erneut auf einem Gebiet, von dessen Bedeu- zu behandeln, was oft zur Polypragmasie
tung er zwar wei, in dem seine Kenntnisse fhrt, erweist sich die manuelle Therapie als
jedoch lckenhaft sind, mit neuen Erkennt- unentbehrlich.
nissen bekannt gemacht. Die neuen Ab- Die manuelle Medizin hat eine immer
schnitte des Buches zeigen vor allem die grere Anzahl von Anhngern unter Fach-
Mglichkeiten der manuellen Medizin bei leuten und auch gebildeten Laien. Fr die
der Behandlung funktioneller Strungen Tschechische rztegesellschaft J. E. Purkynje
des muskuloskelettalen Systems. Insbeson- ist es eine Ehre, dass in ihr auch die Gesell-
dere handelt es sich um die Einbeziehung schaft fr muskuloskelettale Medizin vertre-
von Funktionsstrungen, die mit der Ent- ten ist. Ihre bisherige Ttigkeit ist bewunde-
wicklungskinesiologie im Zusammenhang rungswert. Das vorliegende Werk von Lewit
stehen. Die neuen Erkenntnisse bekrftigen wird gewiss von den Kennern auf diesem
uns in unserer berzeugung, dass die Gebiet begrt werden. Es wird jedoch auch
Manipulationstherapie wissenschaftlich be- von praktischen rzten und Vertretern an-
grndet ist und dass sie in steigendem Mae derer Fachgebiete geschtzt werden.
zur rationellen kausalen Therapie bei mus- Professor Karel Lewit ist der Begrnder
kuloskelettalen Erkrankungen gehren wird. der manuellen Medizin bei uns und ihm ver-
Um dies zu verwirklichen, muss man das danken wir die Entwicklung dieses Fachge-
Wesen ihrer Methoden, ihre Technik und bietes. Ihm gebhrt der Dank nicht nur von
ihre praktischen Mglichkeiten begreifen. Seiten der rzteschaft, sondern von allen,
Das Werk von Lewit ist diesbezglich ein die mit der muskuloskelettalen Medizin in
besonders bedeutender Beitrag. Es erfllt Berhrung kommen. Auch die rztegesell-
somit seine wesentlichste Aufgabe, die darin schaft J. E. Purkynje empfindet es als eine
besteht, den Therapeuten fortzubilden, da- Ehre, dass dieses Buch in ihrem Namen ver-
mit er seinen Patienten mit einer fachge- ffentlicht wird.
men manuellen Therapie helfen kann. Lewits widmet sein Buch seinen Sch-
Im vorliegenden Buch werden neue Me- lern, von denen er am meisten gelernt hat.
thoden der Rehabilitation vorgeschlagen, die Ich mchte erwidern: Ich danke meinem
Therapie pathogener Narben und neue Lehrer.
muskulre Relaxationstechniken wurden
ergnzt. Letztere sind von besonderem Nut- Professor Jaroslav Blaho, DrSC.
zen bei Funktionsstrungen, die Folge von Prsident der Tschechischen
psychischer und physischer Spannung sind, rztegesellschaft J. E. Purkynje
also Folge bedeutender pathogener Faktoren
Vorwort zur 8. deutschen Auflage
Die erste tschechische Ausgabe dieses Buches systems bezeichneten, wuchs rasch, und
erschien 1967 aus der Notwendigkeit des so musste jede neue Auflage berarbeitet
Unterrichts. Es galt, zunchst rzten, spter werden. Diese achte deutsche Auflage wird
auch Physiotherapeuten ein neues Fach- allerdings die letzte Auflage dieses Buches
gebiet, die Diagnostik und Therapie von sein und schon deshalb ist sie bersetzung
Funktionsstrungen des Bewegungssystems, und berarbeitung zugleich.
beizubringen. Dabei muss man die Schler Worin liegt nun der wesentlichste Fort-
sowohl Theorie als auch viele praktische schritt in dieser wahrhaft strmischen Ent-
Fertigkeiten lehren und darf dabei nicht zu- wicklung der manuellen Therapie, die wir
viel Zeit mit Vortrgen verlieren. Ein um- zum nicht geringen Teil selbst verschuldet
fassendes Lehrbuch, das die theoretischen haben?
Grundlagen, die funktionelle Anatomie, die Am Anfang standen das Gelenk und da-
Klinik der Funktionsstrungen des Bewe- mit auch die manipulativen Techniken ein-
gungssystems und die Indikationen einer deutig im Vordergrund. Funktion und Phy-
dem Befund entsprechenden Therapie und siologie des Bewegungssystems waren jedoch
Prvention beinhaltet, gab es nicht und exis- ohne Muskulatur, gesteuert vom Nerven-
tiert bis heute nicht, wenn man von einer system, undenkbar. Da jedoch eine (passive)
immer greren Anzahl von technischen Manipulation ohne (aktive) Rehabilitation
Leitfden der verschiedensten Schulen ab- von vornherein als unhaltbar erschien, war
sieht. Das ist wohl auch der Grund, warum das Interesse an der Muskulatur gegeben.
das Buch in zahlreichen bersetzungen er- Die osteopathische Schule von Mitchell sen.
schienen ist: auf schwedisch, hollndisch, zeigte auf berzeugende Weise in ihrer
bulgarisch, polnisch, englisch, italienisch, Muscle Energy Technique, dass die Mus-
spanisch, russisch und japanisch. In deut- kulatur des Patienten auch bei der mani-
scher Sprache erschien es erstmals 1973 im pulativen Behandlung zur Geltung kommt.
J. A. Barth Verlag. Die 7. deutsche Auflage Damit war der Ansto gegeben, mglichst
erschien 1997, die 3. englische Auflage 1999 einfache muskulre Fazilitations- und Inhi-
und die 5. tschechische, die der Verfasser bitionstechniken zu entwickeln, bei denen
selbst nun ins Deutsche bersetzt hat, 2003. die Eigenmuskulatur des Patienten zur An-
Ausgangspunkt war zunchst die manu- wendung gebracht wird. Diese ist fr den
elle Therapie. Es zeigte sich jedoch bald, dass Patienten physiologischer als die Muskeln
das eigentliche Objekt der Manuellen der Therapeuten. Dabei hat sich gezeigt, dass
Medizin die Funktionsstrungen des Be- sich Gelenkblockierungen regelmig lsen,
wegungssystems sind und dass diese 90 % wenn es gelingt, die Muskulatur vllig zu
der unzhligen Patienten ausmachen, die an entspannen. Daraus geht hervor, dass die
Schmerzzustnden des Bewegungssystems verspannte Muskulatur, und an erster Stelle
leiden. Diese werden jedoch als unspezi- die Triggerpunkte, die entscheidenden Rol-
fisch betrachtet, also ohne Diagnose, und le bei den Gelenkblockierungen spielen, was
deshalb inadquat behandelt. Dabei handelt der groe Physiologe der Osteopathen, Irwin
sich um ganz spezifische, mit klinischen Korr, schon 1965 behauptet hat. Deshalb
Mitteln wohl diagnostizierbare Strungen widmen wir uns heute in gleichem Mae der
der Funktion, die vor allem mit physiolo- Diagnostik und Therapie von Triggerpunk-
gischen Mitteln behandelt werden mssen. ten wie der der Blockierungen.
Das Wissen um dieses, zum grten Teil Ein weiterer wesentlicher Schritt war die
unaufgeschlossene Gebiet, das wir mit Janda Erkenntnis, dass Triggerpunkte und Blo-
als Funktionelle Pathologie des Bewegungs- ckierungen nicht einzeln und regellos, son-
Vorwort VII

dern gesetzmig in Ketten auftreten, und Dr. Sachse nicht nur die exakte Diagnostik
dass sich nach Behandlung des relevantesten der Hypermobilitt, sondern auch die Mit-
Gliedes der Kette der gesamte klinische Be- gestaltung der ersten deutschen Auflage. Auf
fund normalisiert. Damit wird die Behand- wissenschaftlichem Gebiet lernte ich beson-
lung nicht nur konomischer, man wei ders viel von Professor Berger und Profes-
dann auch, worauf die weitere Behandlung sor Ivanitschev. Bei den Physiotherapeuten
abzuzielen hat. lernte ich von meinen Schlerinnen: von
Es galt nun die wesentlichsten Ursachen Frau Hermach die exterozeptive Stimula-
dieser Verkettungen zu erkennen. Diese tion, vieles auch von Frau Kafkov, Steinov,
standen in engem Zusammenhang mit der Klierov und Verchozinov. Vom Dozenten
muskulren Absicherung der sehr labilen Kolr erfuhr ich vieles ber Entwicklungs-
aufrechten menschlichen Haltung und ihrer kinesiologie und Stabilisation. Gelernt habe
Stabilisation. Wohl die meisten Ketten von ich von Professor Star, Professor Macek,
Triggerpunkten und Blockierungen, die Doz. Streda, Dr. Gutmann, Biedermann,
die Beweglichkeit einschrnken, dienen Wolff, Dr. Gaymans, Professor Greenman,
eigentlich der gestrten Stabilisierung. Der Ward und letztlich wohl am meisten von
letzte Schritt in dieser Entwicklung dient Professor Simons. Viele von den Genannten
folglich der Wiederherstellung der gestrten leben nicht mehr.
Stabilitt. Meinen Dank mchte ich dem Zentral-
Da sich alle Weichteile und inneren Or- institut des bahnrztlichen Dienstes aus-
gane in Harmonie mit dem Bewegungs- sprechen, wo ich von 1973 bis 1990 auf
system mitbewegen mssen, spielt die ma- meinem Fachgebiet arbeiten durfte und
nipulative Diagnostik und Therapie der Dr. Szereghi, der es mir ermglichte, 1993
Weichteile, einschlielich der Viszera und wieder an die neurologische Klinik, die ich
Narben, eine oft dominante Rolle. 1972 verlassen musste, zurckzukehren.
Um ein so vielseitiges und vielfach neues Nachdem Dr. Szereghi die Fhrung der
Gebiet bearbeiten zu knnen, war es not- Klinik aufgab, verdanke ich es Professor
wendig, in einem Team zu arbeiten, in dem Bojar und Professor Kucera, dass ich an die
wir Lehrer und Schler gleichzeitig waren; Rehabilitationsklinik in Praha-Motol wech-
dies alles ermglichte die Neurologische seln konnte, wo unter der Leitung von
Klinik Professor Henners. So waren meine Doz. Kolr die zurzeit gnstigsten Bedin-
ersten Schler Professor Jirout, mein Lehrer gungen fr die weitere Entwicklung der
in der Neuroradiologie, Professor Janda, den muskuloskelettalen Medizin, und das nicht
ich in der Neurologie einlernte und der Bahn nur in unserem Land, bestehen.
brechend Funktionsstrungen der Musku- Es war fernerhin eine besondere Ehre,
latur bearbeitete, und der Anatom Professor dass die letzten zwei tschechischen Auflagen
Cihk, dem ich die funktionelle Radiologie im Namen der tschechischen rztegesell-
erklrte und der mich immer bei Fragen der schaft J. E. Purkynje erscheinen konnten,
Anatomie beriet. Doz. Vle verdanke ich wofr ich Professor Blaho meinen Dank
das Wenige, was ich von der EMG verstehe, aussprechen mchte.
und wie man Reflexe genau untersucht. Fr die Qualitt der Abbildungen gebhrt
Dr. Zbojan verdanke ich die Nutzung der mein Dank Frau Istlerov und Frau Fabi-
Schwerkraft fr die Relaxation zahlreicher anov.
Muskeln, Dr. Rosina die verlssliche Dia- Mein Dank gebhrt auch dem Elsevier-
gnostik der Iliosakralblockierung, Dr. Kubis Verlag, der mich angenehm berraschte, als
die Diagnostik der Rippenblockierung und er vor etwa zwei Jahren eine Neuauflage der
VIII Vorwort

Manuellen Medizin anforderte und nun Am meisten verdanke ich allerdings


mit grter Sorgfalt bearbeitet hat. Ganz meiner Frau Iris, die mich ber 60 Jahre
besonders danken mchte ich auch den untersttzt und alles ausgehalten hat.
Lektorinnen Dr. med. Stefanie Grfin v. Pfeil
und Elisa Imbery fr ihre sorgfltige und Dobrichovice, im August 2006
zgige Bearbeitung. Karel Lewit
Abkrzungsverzeichnis
A. Arteria MRT Magnetische
AGR durch Gravitation induzierte Resonanztomographie
Relaxation (= Kernspintomographie)
Art(t). Articulatio(nes) NMR nuclear magnetic resonance
BWS Brustwirbelsule (nukleare magnetische
CT Computertomographie Resonanztomographie,
DC Doctor of Chiropractic Kernspintomographie)
DO Doctor of Osteopathy PIR postisometrische Relaxation
EMG Elektromyographie Proc. Processus
HAZ hyperalgetische Hautzone RI reziproke Inhibition
HWS Halswirbelsule SIAS Spina iliaca anterior superior
ISG Iliosakralgelenk SIPS Spina iliaca posterior superior
Lig(g). Ligamentum (Ligamenta) TeP Tenderpoint
LWS Lendenwirbelsule TrP(s) Triggerpunkt(e)
MET Muskel-Energie-Technik
1.1 Geschichte der Manipulationstherapie 1

1 Geschichte und Grundlagen

natrliche Weise zu heilen, beitragen wer-


1.1 Geschichte der den. Nichts darf dem Auge und den Hnden
Manipulations- des gewandten Arztes entgehen, damit er auf
dem Behandlungstisch die verschobenen
therapie Wirbel ohne Schaden fr den Patienten ein-
richten kann. Sofern die Behandlung kunst-
Ein Kapitel, das die Geschichte der Mani- gerecht vorgenommen wird, kann es zu kei-
pulationstherapie kurz umreit, ist schon nem Schaden kommen. Erkrankungen, die
deshalb angebracht, weil sonst ihre eigen- durch Wirbelverstellung verursacht werden,
artige Stellung in der Medizin nur schwer sind nach Hippokrates Pharyngitis, Laryn-
verstndlich ist und weil es gilt, Fehler zu gitis, Asthma bronchiale, Lungenschwind-
vermeiden und die weitere Entwicklung sucht, Nieren- und Harnblasenentzndung,
richtig abzuschtzen. ungengende Entwicklung der Geschlechts-
Die manipulative Therapie ist wohl so alt drsen, Obstipation, Enuresis u. a.
wie die Geschichte der Menschheit. Immer Zahlreiche Reliefs zeigen die Manipula-
schon gab es Heiler, die Gelenke einschlie- tionstherapie im Altertum. Der Patient lag
lich der Wirbelsule einzurenken bzw. in Bauchlage auf einem eigens dafr kons-
einzurichten verstanden. Bei verschiede- truierten Bett, whrend ein Lngszug an
nen Vlkern war es z. B. auch blich, dass Kopf und Beinen ausgebt wurde. Der Arzt
Kinder barfuss ber den Rcken der nach fhrte eine Manipulation an einem be-
schwerer Arbeit ermdeten Eltern liefen. stimmten Wirbel aus. Die Art der Therapie
Historisch bedeutsam ist es, dass der Be- wurde offensichtlich das ganze Altertum
grnder der der europischen Medizin, Hip- hindurch betrieben. Galen wusste, dass die
pokrates, im 5. Jahrhundert v. Chr. neben peripheren Nerven an der Wirbelsule aus-
der Chirurgie und der Arzneitherapie in der treten und hier geschdigt werden knnen,
Rachiotherapie einen weiteren Grundstein wie er bei der Behandlung des Sophisten
der Medizin sah. In seinem Werk ber die Pausanias beschreibt.
Gelenke spricht er von Parathremata, was Whrend sich aus der primitiven Arznei-
einer geringen Dislokation oder dem Sub- (Kruter-)Therapie und der Chirurgie des
luxationsbegriff der Chiropraktiker ent- Altertums insbesondere whrend der beiden
spricht; mit den Worten von Waerland: Die letzten Jahrhunderte die moderne Phar-
Wirbel sind nicht viel, sondern nur ganz makotherapie und Chirurgie entwickelten,
wenig verschoben. Weiterhin betont Hip- blieb die Manipulationstherapie in dem Zu-
pokrates, dass es notwendig ist, die Wirbel- stand, wie sie das Altertum von den Natur-
sule gut zu kennen, da viele Erkrankungen vlkern bernommen hatte. Die Erfolge der
mit der Wirbelsule im Zusammenhang modernen Medizin stellten demzufolge die
stehen, und deshalb deren Kenntnis fr das primitive manipulative Therapie gnzlich in
Heilen vieler Erkrankungen notwendig ist. den Schatten, sodass sie weitgehend in Ver-
Er beschreibt auch, wie die Wirbelsule zu gessenheit geriet. Dazu trug auch die von
behandeln ist: Das ist eine alte Kunst. Ich der pharmazeutischen Industrie reichlich
habe vor denen, die sie als erste entdeckten, untersttzte rztliche Presse bei. So sind wir
grte Hochachtung, und auch vor denen, Zeugen einer ungleichen Entwicklung in der
die ihnen folgen, und mit ihren Entdeckun- Medizin, die dazu fhrt, dass eine Disziplin,
gen zur Weiterentwicklung der Kunst, auf die mit dem Fortschritt in den brigen Fach-
2 1 Geschichte und Grundlagen

gebieten nicht Schritt hlt, so gut wie ver- retischen und technischen Tradition dog-
gessen wurde. Es bestand, soweit uns be- matisch festhlt, lehnt die junge Generation
kannt ist, nur eine einigermaen fundierte die berlieferten Dogmen ab und ist um
Gruppe von behandelnden Laien, die bone rationell wissenschaftliches Vorgehen be-
setters, die sich mit der Manipulationsthe- strebt sowie gewillt, fachlich mit der rzte-
rapie befassten. So etwa war die Lage bis in schaft zusammenzuarbeiten.
die zweite Hlfte des 19. Jahrhunderts. In technischer Hinsicht beschrnken sich
Es ist das Verdienst von Andrew Taylor die Chiropraktiker vorwiegend auf die Im-
Still (geb. 1828), der als Arzt im amerika- puls-Manipulation mit Hilfe von Kontakt-
nischen Brgerkrieg diente, die Bedeutung griffen mit kurzem Hebel und interessieren
der Manipulationen an der Wirbelsule von sich kaum fr Weichteiltechniken. Sie sind
neuem entdeckt zu haben. 1874 grndete er jedoch zunehmend auch an der Rehabilita-
eine Schule mit 17 Schlern in Kirksville tion und an der Lebensfhrung (Ditetik)
(USA) auf professioneller Basis. Dabei bil- interessiert.
dete er von Anfang an auch Laien aus. Zu Die Osteopathen dagegen betonen wei-
Beginn dauerten die Kurse zwei Jahre, sp- che Mobilisationen, Weichteiltechniken und
ter jedoch vier Jahre. Heute dauert die uni- auch Manipulationen mit Impuls, benutzen
versitre Ausbildung eines DO (doctors of jedoch eher Techniken mit langem Hebel,
osteopathy) in den USA genau so lange wie wobei sie Verriegelungstechniken anwen-
die der Medizinstudenten und berechtigt sie den, um gezielt zu arbeiten. Der Schule von
nicht nur, sich in der Allgemeinpraxis zu Mitchell sen., Greenman und Mitchell jun.
bettigen, sondern sich auch als Fachrzte verdanken wir den ersten Ansto zu den
weiter zu spezialisieren. modernen neuromuskulren Techniken, der
Um 1895 begrndete D. D. Palmer in Muskel-Energie-Technik (MET).
Devenport die chiropraktische Schule. Bis Nachdem rzte in Europa erst nur ge-
dahin war er als Kolonialwarenhndler und ringe Kenntnisse der manipulativen Thera-
Magnetiseur ttig. Eigenen Angaben zufolge pie hatten oder ihr gar in vlliger Ablehnung
sah er Manipulationen bei einem Arzt na- gegenberstanden, begannen sich aber auch
mens Atkinson. Anderen Quellen zufolge dort nach und nach rzte fr Manipulati-
war er selbst bei Still in Behandlung. Am onen an der Wirbelsule zu interessieren.
Anfang dauerten Kurse bei ihm nur etwa Dazu trug auch die Entdeckung des Band-
14 Tage und kosteten 500 Dollar. Schon 1911 scheibenvorfalls, also einer mechanischen
dauerten sie ein Jahr. Gegenwrtig handelt Strung, bei. Man versuchte, mit Hilfe von
es sich um ein vierjhriges Hochschulstu- Traktion bei Wurzelkompression Abhilfe zu
dium in den USA. Mit dem Titel DC (doc- schaffen, ja sogar unter Narkose zu mani-
tor of chiropractic) sind die Absolventen in pulieren.
den USA berechtigt, als rzte ersten Kon- Einerseits bezeichnete man Osteopathen
takts zu praktizieren. und Chiropraktiker als Scharlatane, aber
Bis heute bestehen Unterschiede zwischen von rztlicher Seite wurde bei Manipu-
Osteopathie und Chiropraktik. Whrend lationen gepfuscht. Immerhin begannen
bei der Ausbildung zum Osteopathen in den rzte in Europa, sich mit Handgriffen an der
USA versucht wird, ein komplettes medizi- Wirbelsule zu befassen. Der Schweizer Arzt
nisches Wissen zu vermitteln, lehnen es die O. Naegeli verffentlichte schon 1903 sein
chiropraktischen Schulen ab, Pharmakothe- Buch Nervenleiden und Nervenschmerzen.
rapie und Chirurgie zu unterrichten. Bei den Ihre Behandlung und Heilung durch Hand-
Chiropraktikern besteht allerdings ein ge- griffe.
waltiger Unterschied zwischen der lteren Der bedeutendste Verfechter der Ma-
und der jungen Generation. Whrend die nipulationstherapie in Europa war der
ltere Generation an der veralteten theo- englische Professor der Physiotherapie J. A.
1.1 Geschichte der Manipulationstherapie 3

Mennell. Er verhehlte nicht, bei Osteopathen gleich zwei Gruppen, und zwar die For-
in der Lehre gewesen zu sein. Seine zahl- schungsgemeinschaft fr Arthrologie und
reichen Publikationen (darunter Lehrb- Chirotherapie (FAC, fhrend in diesem
cher) sind bis heute vorbildlich. Er bildete Kreis waren G. Gutmann, F. Biedermann,
jedoch vor allem Physiotherapeuten aus. A. Cramer und H. D. Wolff, mit Sitz in
Sein Nachfolger J. Cyriax war ein leiden- Hamm, spter in Boppard), und die Gesell-
schaftlicher Verfechter der Manipulations- schaft fr manuelle Wirbelsulen- und Extre-
therapie und hervorragender Kliniker und mittengelenkstherapie (MWE) unter K. Sell
Diagnostiker. Sein Textbook of Orthopaedic mit dem Sitz in Neutrauchburg.
Medicine ist bis heute ein klassisches Lehr- Bis Anfang der sechziger Jahre nahmen
buch des Bewegungssystems. Er beschreibt auch rzte aus der ehemaligen DDR an die-
und unterrichtet aber Techniken, die einem sen Kursen teil. Nach 1961 war dies nicht
Vergleich mit denen von Mennell nicht ge- mehr mglich und so wurden in der Charit
wachsen sind. in Berlin unter Professor H. Krauss und
Auch A. Stoddard muss hervorgehoben K. Lewit aus Prag Schler der FAC damit
werden. Ursprnglich Osteopath, studierte beauftragt, Kurse im Sinne der FAC in der
er spter Medizin. Sein Manual of Osteo- DDR zu organisieren. Da diese Aufgabe
pathic Techniques kann als klassisches Lehr- nicht durch eine Person bewltigt werden
buch manipulativer Techniken an der Wir- konnte, mussten Instruktoren ausgebildet
belsule angesehen werden. Das Londoner werden, die spter auch die Fhrung der
College of Osteopathic Medicine war die erste Gesellschaft bernehmen sollten. Die be-
Institution, an der rzte in osteopathischen deutendsten waren E. Kubis, J. Sachse, K.
Techniken unterwiesen wurden, die in der Schildt-Rutlow und H. Tlustek. Nach der
Weiterentwicklung in Europa eine Rolle Wende hat sich diese Gruppe als rztesemi-
spielten. So z. B. der franzsische Arzt R. nar Berlin (MM) etabliert.
Maigne, auch Schler des Neurologen und Die FAC, MWE und MM bilden gegen-
Rheumatologen de Seze, der auf lange Zeit wrtig die Deutsche Gesellschaft fr Manuel-
einflussreichste Verfechter und Lehrer der le Medizin (DGMM).
Manuellen Medizin in Frankreich. Er hielt Infolge grundverschiedener politischer
systematisch Kurse fr rzte an der Medizi- Verhltnisse ist die Entwicklung in der
nischen Fakultt in Paris ab und verfasste ehemaligen Tschechoslowakei ebenfalls von
Lehrbcher. Trotz der fhrenden Rolle von groem Interesse, zumal sie auch als Modell
Maigne bestehen in Frankreich zahlreiche fr andere damalige sozialistische Lnder
Splittergruppen. In England dagegen ist die eine wesentliche Rolle spielte (einschlielich
British Association of Manual Medicine ein- der ehemaligen DDR). Ende 1951 beauf-
heitlich (BAMM) organisiert, sie veranstal- tragte das Ministerium fr Gesundheits-
tet Kurse und gibt die wohl bedeutsamste wesen die Universittskliniken, die von Laien
rztliche Zeitschrift, das Journal of Ortho- und Heilpraktikern ausgebten Methoden
paedic Medicine unter der Fhrung von zu berprfen. Eine in Prag ttige Chiro-
R. Ellis heraus. praktikerin wurde demgem an der Neu-
Von besonderem Interesse ist auch die rologischen Klinik (unter Professor Henner)
Entwicklung im deutschsprachigen Raum. beurteilt. Der Zeitpunkt war gnstig: das
Eine Anzahl deutscher rzte begann, sich Bandscheibenproblem stand im Mittel-
nach Kriegsende aus Not fr die Manipu- punkt des Interesses, und auch die Mglich-
lationstherapie zu interessieren. Bald grn- keit einer Reflextherapie. Dazu kam die
deten sie wissenschaftlich-fachliche Gesell- Stellung der Neurologie in der Tschechoslo-
schaften, die sich nicht nur kritisch mit dem wakei zu Zeiten Professor Henners: Man in-
Gegenstand befassten, sondern Lehrkurse teressierte sich fr Probleme des Schmerzes
organisierten. In Deutschland waren es und des Bewegungssystems, und die Neuro-
4 1 Geschichte und Grundlagen

logie spielte auch in der Entwicklung der Re-


habilitation eine fhrende Rolle. 1.2 Grundlagen der
Somit war die Mglichkeit gegeben, dass
die Technik der Manipulationstherapie auf
Reflextherapie
klinischem Boden berprft werden konn- Schmerz im Allgemeinen und Schmerz bei
te. Spter ging auch der Unterricht von Erkrankungen des Bewegungssystems sind
einer namhaften Universittsklinik, spter eine Plage, an der die Menschheit seit jeher
auch vom rztefortbildungsinstitut (unter leidet. Immer suchte man nach Abhilfe und
Professor Z. Macek) aus. Der Unterricht er- dementsprechend gibt es eine Anzahl ver-
folgte in drei gestaffelten 14-tgigen Kursen. schiedenster Heilverfahren. Dabei wird von
Spter wurden auch Physiotherapeuten in herkmmlicher Seite lediglich Bettruhe und,
steigendem Mae in neuromuskulren Mo- mit einiger Zurckhaltung, etwas Pharma-
bilisationstechniken ausgebildet, was auch kotherapie als wirksam angesehen. Demge-
mit deren universitrer Ausbildung im Zu- genber stehen zahlreiche Methoden, von
sammenhang steht. denen die meisten, wenn auch nicht alle,
Dieses Modell wurde dann in der DDR, zur Physiotherapie gehren und eifrige
Polen, der ehemaligen Sowjetunion und Verfechter haben, z. B. Massage, die ver-
zum Teil in Ungarn und Bulgarien ber- schiedensten Methoden der Elektrotherapie,
nommen. Laser- und Magnettherapie, Akupunktur,
Beginnend in der Schweiz, entstanden Neuraltherapie, Manipulation, Wrme-
rztegesellschaften fr Manuelle Medizin in und Kltetherapie, Schrpfen, Quaddelung,
den meisten Lndern Europas, auerdem in Krankengymnastik und Bewegungstherapie.
Australien und Neuseeland, und in Ko- Der gemeinsame Nenner aller dieser Me-
operation mit den Osteopathen auch in thoden besteht in ihrer reflektorischen
den USA. Die Fdration Internationale de Wirkung.
Mdicine Manuelle (FIMM) wurde 1995 in Es stellt sich die Frage, warum bei im We-
London ins Leben gerufen, ihr erster Prsi- sentlichen derselben Erkrankung einmal der
dent war der Schweizer Arzt J. C. Terrier, seit einen und einmal einer anderen Methode
2004 hat sein Sohn B. Terrier das Amt inne. der Vorzug gegeben wird. Oft wird so der
Weltkongresse werden alle drei Jahre abge- Eindruck erweckt, dass der Therapeut die
halten. Somit ist die Manuelle Therapie auch Behandlungsmethode bevorzugt, die er am
zu einer rztlichen Disziplin geworden. besten beherrscht unabhngig davon, ob
Fr rzte ist eine Gesellschaft, die dem sie sinnvoll ist oder nicht.
Namen nach blo einer Methode dient, Der Pathomechanismus der meisten die-
allerdings nicht ganz befriedigend, denn es ser Methoden besteht in der reflektorischen
geht um das Bewegungssystem und zwar vor Wirkung, indem auf sensible Rezeptoren ein
allem um dessen Funktionsstrungen. Des- Reiz ausgebt wird und so dort, wo der
halb beschlossen viele Gesellschaften, die Schmerz entsteht, eine Reflexbeantwortung
Abkrzung FIMM als Fdration Interna- ausgelst wird. Man kann diese Methoden
tionale de Mdcne Musculoskletale um- deshalb auch als Methoden der Reflexthera-
zudeuten. pie bezeichnen. Die Frage ist nun, welche
Trotz reger wissenschaftlicher Arbeit wird Rezeptoren dabei aktiviert werden und wel-
die Manipulationstherapie von einem gro- che Strukturen von ihnen versorgt werden.
en Teil der rzteschaft als Auenseiterthe- Angesichts der Steuerung durch das Ner-
rapie angesehen, Funktionsstrungen wer- vensystem, die an erster Stelle reflektorisch
den kaum verstanden und auf technischem abluft, wre es gewiss wnschenswert zu
Gebiet fllt es vielen rzten schwer, mit Phy- wissen, warum, wo und wie man die eine
siotherapeuten, Osteopathen und manchen oder andere Methode zur Anwendung brin-
Chiropraktikern Schritt zu halten. gen sollte. Mit grerem Verstndnis der
1.2 Grundlagen der Reflextherapie 5

einzelnen Methoden kann man nmlich Noch aufflliger zeigt sich das im Bewe-
auch wirksamer behandeln. Da diese Ver- gungssystem: eine akute Strung in einem
fahren vor allem der Behandlung von Segment der Wirbelsule lst einen Hart-
Schmerzzustnden dienen, wird im Fol- spann in betrchtlichen Abschnitten der
genden der Schmerzreiz oder die Nozizep- Rckenstrecker aus. Jede lokale Bewegungs-
tion beschrieben. einschrnkung wirkt sich auf entfernte Wir-
belsulenabschnitte im Sinne einer Ketten-
reaktion aus. Und jede ernsthafte Lsion in
Schmerzreiz der Peripherie lst auch eine zentrale Reak-
Jeder lokale Schmerzreiz lst zunchst einen tion aus. Es kommt zu einer Vernderung
Reflex in dem zu ihm gehrenden Segment des Bewegungsmusters (Stereotypie), um
aus. In diesem Segment beobachtet man die gestrte Struktur zu schonen. So entste-
eine hyperalgetische Hautzone (HAZ), ei- hen vernderte Bewegungsschablonen, die
nen muskulren Hartspann, muskulre auch nach Abklingen der sie verursachenden
Triggerpunkte (TrPs), schmerzhafte Periost- peripheren Lsion weiter bestehen knnen
punkte, eine Bewegungseinschrnkung im (+ Abb. 1.2).
entsprechenden Bewegungssegment der
Wirbelsule und (mglicherweise) eine Dys- Reflektorische Beziehungen zwischen
funktion eines inneren Organs (+ Abb. 1.1). Peripherie und Zentralorgan
Es besteht daher die Mglichkeit, die Ver- Ein Schmerzreiz lst auf allen Ebenen so-
nderungen zu diagnostizieren und mit matische und vegetative Reaktionen aus. Die
der entsprechenden Methode auf die Haut, somatische Reizbeantwortung uert sich
die Weichteile, die Muskulatur, das Periost, vor allem in muskulrem Hartspann oder
das Bewegungssegment oder auf das innere im Gegenteil in Erschlaffung (Hemmung).
Organ einzuwirken. Man kann so jeweils Dabei befinden sich Triggerpunkte als Aus-
entscheiden, in welcher Struktur die Ver- druck des Schmerzes sowohl in hypertonen
nderungen am intensivsten sind und von als auch in (sonst) hypotonen Muskeln.
welcher der Schmerz wahrscheinlich aus- Vegetativ werden Reaktionen hervorge-
geht. rufen in den hyperalgetischen Zonen (HAZ),
Die reflektorischen Auswirkungen blei- in den Weichteilen und vasomotorisch (v. a.
ben jedoch nicht auf ein einziges Bewe- Vasokonstriktion) im Segment. Auf zent-
gungssegment beschrnkt. So beobachtet raler Ebene knnen sich diese Reaktionen
man bei viszeralen Strungen viszerovis- als Stress auf Atmung, Kreislauf und auch
zerale Reflexe: Schmerzen in der Gallenge- Verdauung auswirken. Auerdem kommt es
gend verursachen z. B. Brechreiz, Schmerzen auf zentraler Ebene zur Vernderung mus-
in der Herzgegend Beklemmung u. a. kulrer Stereotypien.

Bewegungs- Propriozeption
inneres Organ segment Interozeption Afferenzen
Nozizeption
Peripherie Wirbelsule Hirnrinde
(Segment)

motorische
Trophik Steuerung

Haut Muskulatur Abb. 1.2: bersicht ber die afferenten und effe-
renten Verbindungen zwischen Peripherie und
Abb. 1.1: Beziehungen innerhalb des Segments Zentrum
6 1 Geschichte und Grundlagen

Wenn man die Ursache der nozizeptiven Deshalb ist eine Funktionsstrung wieder-
Reizung im Segment erkannt hat, beispiels- um die hufigste Ursache von Schmerzen,
weise die Bewegungseinschrnkung in die im Bewegungssystem entstehen.
einem Wirbelsulensegment, und den Grad Eine Bewegungseinschrnkung im Seg-
der Einschrnkung abschtzen kann, kann ment (Blockierung) und gestrte moto-
einen die Intensitt der reflektorischen Ver- rische Stereotypien sind typische Beispiele.
nderungen ber die Reaktionslage des Pa- Es ist kein Zufall, dass Schmerzen verschie-
tienten und des entsprechenden Segments denster Ursache (z. B. viszeraler Schmerz)
unterrichten. Die subjektive Beurteilung des von Triggerpunkten begleitet sind und im
Schmerzes ermglicht es dann, den nozizep- Bewegungssystem wahrgenommen werden
tiven Reiz, die reflektorische Reaktion und (z. B. verursacht das Herz Schmerzen im
die zentrale (psychische) Empfindlichkeit linken Arm, in der Schulter und der Brust-
des Patienten abzuschtzen. wand; die Gallenblase im Schulterblatt
Diese etwas schematischen Richtlinien usw.).
zeigen, wie man bei schmerzhaften St-
rungen vorgehen sollte, wobei man sich im Funktionsstrungen des Bewegungssystems
Wesentlichen so verhlt, wie dies in der sind die hufigste Ursache von Schmerzen, und
Neurologie bei Strungen der Beweglichkeit der Schmerz ist das hufigste Symptom einer
blich ist. So ein Vorgehen ist unerlsslich, Funktionsstrung des Bewegungssystems.
wenn man gezielt behandeln will, d. h. wenn
man wissen will, warum, wann und wo man Die Kenntnis der Funktionsstrungen des
die eine oder die andere Methode der Re- Bewegungssystems ist also die wichtigste
flextherapie anwenden soll. Deshalb ist es Voraussetzung einer wirksamen Therapie.
notwendig, zuerst die Schmerzursache und
die reflektorischen Auswirkungen im Seg-
ment, suprasegmental und auf zentraler
Ebene zu unterscheiden.
1.3 Reflextherapie
Ein Schmerzreiz lst regelmig somatische
und vegetative (autonome) Vernderungen
aus, deren Verstndnis Voraussetzung einer
Indikationen und Methoden
rationellen, gezielten Behandlung ist. Es liegt auf der Hand, dass die ausgewhlte
Therapie und ihre Methode von der Struk-
Der Schlssel zur Lsung dieser schwierigen tur abhngen, auf die man einwirken will.
Aufgabe liegt in der Funktion bzw. den So kann man mit den verschiedensten Mit-
Funktionsstrungen des Bewegungssys- teln auf die Haut einwirken, da die Rezep-
tems. Weil dies jedoch Hauptthema dieses toren sehr leicht zu erreichen sind (z. B.
Buches ist, sei hier lediglich betont, dass Massage, Elektrotherapie, Quaddelung oder
das Bewegungssystem die weitaus hufigste einfache Hautdehnung).
Ursache fr Schmerzen im Organismus dar- Muskulrer Hartspann (TrP) kann durch
stellt. Das ist verstndlich, denn es macht Massage und Wrme, wirksamer jedoch
nicht nur drei Viertel unseres Krperge- durch postisometrische Relaxation (PIR),
wichts aus, sondern unterliegt auch unserem reziproke Inhibition (RI), Druck und Nade-
Willen und daher auch Mutwillen. Das Be- lung behandelt werden.
wegungssystem verfgt ber kein anderes Manipulation und Mobilisation dienen
Mittel, um sich gegen Missbrauch zu scht- vor allem zur Behandlung von funktionell
zen, als Schmerz zu verursachen. Der reversiblen Bewegungseinschrnkungen
Schmerz warnt also an erster Stelle vor von Gelenken und Bewegungssegmenten
schdlicher Funktion oder Fehlfunktion. der Wirbelsule.
1.3 Reflextherapie 7

Schmerzhafte Periostpunkte knnen mit wirksam oder konomisch. So ist die Na-
Hilfe von Massage, Weichteiltechnik, Nade- delung oder Weichteiltechnik von Periost-
lung und, wenn es sich um Ansatzpunkte punkten meist konomischer als die Peri-
von Muskeln handelt, mit Hilfe der PIR und ostmassage, aber wir bevorzugen die PIR mit
RI der betreffenden Muskeln behandelt der RI des betreffenden Muskels, wenn es
werden. mglich ist (d. h. wenn es sich um einen
Bei Strung motorischer Stereotypien ist Insertionspunkt handelt), weil sie nicht
Krankengymnastik die adquate Behand- schmerzhaft ist und sich meist zur Selbst-
lungsmethode. therapie eignet. Der Vorteil der manipu-
lativen Therapie ist ihre Wirksamkeit und
rasche Ausfhrung.
Wahl der Methode Man kann also auf ein groes Angebot
Es gilt nun ferner zu entscheiden, welche zurckgreifen, um eine adquate Technik
der vernderten Strukturen wichtiger und auszuwhlen. Man entscheidet sich, indem
welche weniger wichtig sind, welche wahr- man die einzelnen Vernderungen mg-
scheinlich primr und welche sekundr ver- lichst genau diagnostiziert und dann die
ndert sind. Auch die Intensitt der Strung pathogenetische Aktualittsdiagnose nach
hat Bedeutung. Schon auf segmentaler Gutmann (1975) stellt, d. h. diejenige Ver-
Ebene kann man eine Art von Hierarchie nderung festzustellen versucht, die zum ge-
feststellen. Primr sind in der Regel viszerale gebenen Zeitpunkt in der pathogenetischen
Strungen und abnormale Bewegungsste- Kette das wichtigste Glied darstellt.
reotypien. Nur aufgrund einer pathogene- Man sieht wiederholt, dass Methoden, die
tischen Analyse kann man die Bedeutung einen Reiz auf die Haut ausben, angewandt
von Strungen im Muskel, Gelenk und den werden, ohne dass eine HAZ festgestellt
Weichteilen bestimmen. Hier ist die ganz wurde, oder dass ein Muskel entspannt wird,
besondere Bedeutung von Faszien und ak- ohne dass eine Verspannung (TrPs) diagnos-
tiven Narben zu betonen. tiziert wurde, oder gar eine Manipulation
Im Bewegungssystem und an der Wirbel- ausgefhrt wurde, ohne dass eine Blockie-
sule unterscheidet man ebenfalls Abschnit- rung bestand. Die grte Zeitvergeudung ist
te von grerer und geringerer Bedeutung. es natrlich, Krankengymnastik ohne dia-
Es gibt Abschnitte, in denen primre L- gnostizierte muskulre Fehlsteuerung zu
sionen hufiger entstehen als in anderen. verordnen.
Dabei ist es unerlsslich, Fehlstereotypien Eine korrekte pathogenetische Aktua-
zu erkennen, die, wenn sie nicht behandelt littsdiagnose kann natrlich nur gestellt
werden, regelmig Rezidive verursachen. werden, wenn die einzelnen Glieder der
Hier spielt auch der psychische Faktor pathogenetischen Kette erkannt sind, und
eine erhebliche Rolle, weil motorische in ihrer Bedeutung analysiert wurden. Man
Stereotypien auch Ausdruck des seelischen muss also systematisch vorgehen, von der
Zustands sind. ngstlichkeit, Depression Peripherie zum Zentrum, und dann be-
und die Unfhigkeit zu entspannen ben fundadquat behandeln.
einen erheblichen Einfluss auf die Motorik
aus. Nicht weniger wichtig ist, wie sich der Die pathogenetische Aktualittsdiagnose (Gut-
Patient bei Schmerzen verhlt, denn der mann) ermglicht es, jeweils das wichtigste
Schmerz ist das hufigste Symptom unserer Glied einer pathogenetischen Kette herauszu-
Patienten. finden.
Neben pathogenetischen Gesichtspunk-
ten nimmt man auch auf gewisse prak- Dennoch kommt es vor, dass die Behand-
tisch-technische Gesichtspunkte Rck- lungsergebnisse nicht den Erwartungen ent-
sicht. Nicht alle Methoden sind gleich sprechen. Ein Grund dafr ist eine Lsion,
8 1 Geschichte und Grundlagen

die einen erheblichen nozizeptiven Reiz setzt Die hufigsten Strungen, die auch das
und das klinische Bild beherrscht, ohne dass Objekt der Manipulationstherapie sind,
der Patient dies ahnt. Man kann von einem betreffen die Wirbelsule. Sie werden hu-
Strfeld sprechen. Am hufigsten handelt fig als vertebragen bezeichnet, was nicht
es sich um eine aktive Narbe. Diese uert ganz zutreffend ist. Vertebragene Erkran-
sich durch eine HAZ, vermehrten Wider- kungen sind nmlich auch pathomorpho-
stand gegen Verschiebung, im Bauchraum logisch definierte Krankheiten, wie die
durch eine schmerzhafte Resistenz. Bei Ver- ankylosierende Spondylitis, die Osteoporose,
sagen der blichen Therapie ist dann die Neubildungen u. a. Uns dagegen interessie-
Behandlung der Narbe unerlsslich. Eine ren vor allem Funktionsstrungen, die sich
weitere Ursache unerwarteter Fehlschlge ist nicht nur auf die Wirbelsule beschrnken,
eine larvierte Depression, an die man bei sondern auch die Extremitten, Weichteile
chronischen Schmerzpatienten denken soll- und an erster Stelle die vom Nervensystem
te, die unbedingt behandelt werden muss. gesteuerte Muskulatur einschlieen. Des-
wegen sollte man eher von Funktionsst-
Die beschriebenen Funktionsstrungen des rungen des Bewegungssystems als von ver-
Bewegungssystems und die von ihnen verur- tebragenen Strungen sprechen.
sachten reflektorischen Vernderungen kn-
nen als funktionelle Pathologie des Bewe-
gungssystems bezeichnet werden.
Stellenwert der Reflextherapie
Es ist ungefhr so schwierig, den Stellenwert
der Reflextherapie zu beantworten wie die
Strukturelle und funktionelle Frage nach der Bedeutung der Pharmako-
therapie. Whrend sich die Pharmakothe-
Strungen rapie zu einer bedeutenden Wissenschaft
In diesem Zusammenhang ist es sehr be- entwickelt hat, blieben die Methoden der
dauerlich, dass das Wort funktionell oft Reflextherapie lange empirisch, mit schlecht
als Euphemismus fr psychogen benutzt abgrenzbaren Indikationen.
wird. Es zeugt von bedenklicher Unterscht- Eine Behandlung ist nicht aufgrund einer
zung der Funktion in ihrer Rolle in der Pa- gewissen Erkrankung (Diagnose), sondern
thogenese. In der Rehabilitation interessiert aufgrund pathogenetisch wichtiger Befunde
man sich an erster Stelle fr die Funktion indiziert. Wenn beispielsweise Kopfschmer-
und versucht, sie auch dann zumindest zu zen Folge einer muskulren Verspannung
verbessern, wenn der Krankheit eine patho- sind, ist eine Muskelrelaxation das Wichtigs-
morphologische, strukturelle Vernderung te. Wenn die muskulre Verspannung mit
zugrunde liegt. Das ist auch verstndlich, einer Blockierung einhergeht, ist eine Ma-
denn jede relevante strukturelle Lsion nipulation (Mobilisation) indiziert. Ist da-
uert sich klinisch durch Funktionsstrun- gegen eine Fehlhaltung die Ursache, muss
gen. Die Unterscheidung von strukturellen man diese korrigieren.
und funktionellen Strungen ist dabei von Der Vorteil dieser Art von Therapie ge-
grundlegender Bedeutung. genber der Pharmakotherapie ist die aus-
Auch ist es nicht korrekt, bei Funktions- schlieliche Verwendung von physiologi-
strungen ausschlielich von reflektorischen schen Mitteln (meist) ohne Nebenwirkungen
Vernderungen und reflektorischer Steue- und die Tatsache, dass sich eine Wirkung
rung zu sprechen, da es sich nicht nur um meist unmittelbar (reflektorisch) feststellen
Reflexe, sondern um Programme mit lsst.
Gedchtnis und Auslsbarkeit handelt. Die- An dieser Stelle seien einige Worte ber
se betreffen das gesamte Bewegungssystem die Rolle der Pharmakotherapie bei Funk-
und dessen Strungen. tionsstrungen des Bewegungssystems ge-
1.3 Reflextherapie 9

sagt. Es ist schwer, sich vorzustellen, dass Nach der Behandlung muss nachunter-
man mit einem Arzneimittel eine spezifische sucht werden, damit man den Effekt beur-
Bewegungsfunktion wiederherstellen kann. teilen kann. Daraus lassen sich dann Rck-
Man kann jedoch Verspannungen lindern, schlsse auf die Berechtigung des Vorgehens
Schmerzen stillen, reflektorische Auswir- ziehen. War die Behandlung wirksam, dann
kungen mildern und dadurch die Wieder- ist bei der Kontrolluntersuchung eine n-
herstellung der Funktion erleichtern. Auer- derung des Zustands des Patienten zu se-
dem kann und muss man so Angstzustnde hen. Dann muss man von neuem ermitteln,
und Depressionen behandeln. welche Strung nun die wichtigste ist.
Zusammenfassend lsst sich sagen, dass So wird die Behandlung nie zu einer mo-
weder die Diagnose noch die einzelnen Be- notonen Routine. Dabei ist der Therapie-
funde allein Grundlage einer adquaten The- erfolg stets nachprfbar, was ein rationell
rapie sein knnen. Erst die pathogenetische wissenschaftliches Handeln begnstigt.
Analyse erlaubt es, die wichtigste Strung
zum gegebenen Zeitpunkt zu bestimmen.
10 2 tiologie und Pathogenese

2 tiologie und Pathogenese

degenerative Vernderungen an der Wirbel-


2.1 Bedeutung sule bei 60 % der Frauen und bei 80 % der
morphologischer Mnner und im Alter von 70 Jahren bei 95 %
aller Probanden.
Vernderungen Bei der groen Zahl degenerativer Vern-
derungen besteht die Schwierigkeit, deren
In Kapitel 1 wurde bereits darauf hingewie- jeweilige pathogenetische Bedeutung zu
sen, dass die manipulative Therapie und die bestimmen. Diese nehmen im Alter zah-
meisten Methoden der Reflextherapie bei lenmig zu, die Inzidenz von Rcken-
verschiedensten Schmerzen des Bewegungs- schmerzen kulminiert jedoch im Alter von
systems ihre Anwendung finden. Dabei 40 bis 60 Jahren und nimmt dann wieder ab.
handelt es sich oft um Schmerzen, deren Personen mit erheblichen degenerativen
Ursache umstritten ist, weshalb auch die Vernderungen knnen ohne klinische
Therapie strittig ist. Lange glaubte man an Symptome bleiben, sie knnen aber auch
eine entzndliche Ursache, einfach deshalb, akut Schmerzen bekommen und nach ei-
weil damit der Schmerz am einfachsten niger Zeit (mit denselben Vernderungen)
erklrt war. Aus diesem Grund wird noch wieder symptomlos werden. Sogar jugend-
heute von rheumatischen Erkrankungen, liche Patienten ohne degenerative Vernde-
beispielsweise von Weichteilrheumatismus rungen knnen unter intensiven Schmerzen
gesprochen. Zeugnis davon sind zahlreiche leiden.
Termini, die auf -itis enden: Spondylitis, Am schwierigsten ist es, dass die Bezeich-
Arthritis, Radikulitis, Neuritis, Fibrositis, nung degenerativ so unzureichend defi-
Myositis, Pannikulitis etc. Da eine Ent- niert ist. Einerseits werden so destruktive
zndung jedoch ein definierter patholo- Lsionen, wie man sie typisch nur an der
gischer Begriff ist, der entweder nachgewie- Hfte und dem Knie beobachtet, bezeich-
sen oder widerlegt werden kann, machte net, anderseits klinisch wenig relevante
dieser Umstand die Entzndungstheorie Vernderungen, die als physiologische Ab-
unhaltbar. Sie musste mangels Beweisen auf- nutzungserscheinungen beurteilt werden
gegeben werden. sollten. Oft handelt es sich um Kompensa-
Die pathologische Anatomie und die Pa- tions- oder Adaptationsvorgnge wie bei
thologie am lebenden Menschen, die Radio- Skoliosen, einer Hypermobilitt oder sogar
logie, taten das ihrige, indem sie degene- Instabilitt (beispielsweise bei der Spondyl-
rative Vernderungen aufzeigten. Anstatt olisthesis), die stabilisiert werden knnen.
von Bezeichnungen, die auf -itis enden, Auch Vernderungen nach einem Trauma
spricht man von Spondylosen, Arthrosen sind von degenerativen Vernderungen oft
und auch von Diskopathie. Hier besteht schwer zu unterscheiden. Findet man also
auch die Mglichkeit, die Vernderungen in degenerative Vernderungen, sollte man sich
den zum Teil bradytrophen Geweben zu als erstes die Frage stellen, welche klinische
erklren. Die Vaskularisation der Band- Bedeutung diese haben. Man sollte deswe-
scheibe nimmt schon im jugendlichen Alter gen bei bloer Existenz nicht destruktiver
ab und der Gallertkern trocknet aus: von degenerativer Vernderungen im Rntgen-
einem Wassergehalt von 90 % in der ersten bild nicht ohne guten Grund klinische
Dekade auf 70 % in der dritten. Nach Schlussfolgerungen ziehen und von dege-
Schmorl bestehen im Alter von 50 Jahren nerativen Erkrankungen sprechen.
2.2 Theoretische Aspekte manipulativer Therapie 11

Es besteht gewiss eine Korrelation zwi- Mehrzahl von Rckenschmerzen und die
schen degenerativen Vernderungen und klinische Symptomatik, die mit ihnen zu-
dem Bandscheibenvorfall. Bis auf einige sammenhngen, nicht erklrt werden kn-
Ausnahmen kommt es nmlich nur bei de- nen. Deshalb werden diese zahlreichen
generierten Bandscheiben zum Diskuspro- Schmerzzustnde als unspezifisch (Jay-
laps. Die Entdeckung des Bandscheibenvor- son) oder idiopathisch (das heit ohne
falls als Schmerzursache war von historischer morphologische Diagnose) bezeichnet.
Bedeutung. Die oft markanten Operations-
erfolge hatten allerdings zur Folge, dass die Da die berwiegende Mehrheit von Schmerz-
Bandscheibe fr die meisten der unzhligen zustnden ohne nachweisbare morpholo-
vertebragenen Schmerzen verantwortlich gische Vernderungen des Bewegungssystems
gemacht wurde. Was fr Wurzelsyndrome einhergeht, hat man es sozusagen mit Pati-
vor allem in der Lumbosakralregion gilt, enten ohne Diagnose zu tun.
wurde unkritisch auf die verschiedensten
Beschwerden in allen Abschnitten der Wir-
belsule bertragen. Man begann fr die
Bereiche, bei denen man heute von vertebra-
genen (spondylogenen) Strungen spricht,
den Terminus Diskopathie vorzuziehen.
2.2 Theoretische
Die tagtgliche Praxis widerspricht die- Aspekte manipu-
sem und korrigiert diese Ansicht. Whrend
Operationen wegen eines Bandscheibenvor- lativer Therapie
falls bei Wurzelsyndromen an den unteren
Extremitten routinemig vorgenommen Nach einer erfolgreichen Manipulation
werden, werden sie relativ selten bei bloen kommt es in der Regel zur Schmerzlinde-
Kreuzschmerzen oder Wurzelsyndromen an rung. Daraus kann gefolgert werden, dass
den oberen Extremitten durchgefhrt und man auch besser ber die Schmerzursachen
schon gar nicht bei reinen Nackenschmerzen im Bewegungssystem Bescheid wissen soll-
oder vertebragenen Kopfschmerzen. Aber te, wenn man versteht, was diese Therapie
auch bei Wurzelsyndromen an den unteren bewirkt. Und das insbesondere in den Fl-
Extremitten ist die Diskushernie nicht die len, in denen pathologische Vernderungen
einzige Ursache der Schmerzen. Groen fehlen.
chirurgischen Statistiken zufolge werden in Ursprnglich erklrte man den Effekt von
ungefhr 10 % der Flle bei der Operation Manipulation als ein Einrenken, also als
keine Bandscheibenvorflle vorgefunden. Repositionseffekt. Deshalb glaubte man, es
Immer noch heilen viele Wurzelsyndrome handle sich um eine Behandlung unvoll-
ohne Operation ab, auch dann, wenn die kommener Verrenkungen, weshalb sich auch
bildgebenden Methoden einen Bandschei- der Terminus Subluxation einbrgerte.
benvorfall zeigten. Der Bandscheibenvorfall Das glaubte nicht nur Hippokrates, sondern
kann mitunter auch nach Abklingen der wahrscheinlich auch Still sowie die meisten,
Symptome weiter bestehen. Oft wird er aber die manipulativ behandelten. Das ist kaum
resorbiert. Bei Gesunden ist allerdings der erstaunlich, wenn man erlebt, wie sich ein
Bandscheibenvorfall in der CT oder MRT Patient mit akuter Lumbago oder Schiefhals
ein hufiger und wenig relevanter Befund. krmmt und nach erfolgreicher Manipula-
Er ist also erst dann von Bedeutung, wenn tion gerade aufrichtet. Der Grund, warum
er mit dem klinischen Befund korreliert. die Subluxationstheorie von rztlicher Sei-
Zusammenfassend kann gesagt werden, te aufgegeben werden musste, liegt darin,
dass die morphologischen Vernderungen, dass sich der Rntgenbefund vor und nach
von denen die Rede war, die berwiegende Manipulation in den einzelnen Segmenten
12 2 tiologie und Pathogenese

nicht verndert. Was sich ndert, ist ledig- Wirbelsule die Stellung einnehmen kn-
lich die muskulr bedingte Fehlhaltung. nen, die fr sie jeweils die gnstigste ist.
Berger (persnliche Mitteilung) konnte
bei der Rntgenkinematographie feststellen, Wenn die Bewegungssegmente der Wirbel-
dass bei der Rckkehr nach maximaler Kopf- sule normal beweglich sind, wei die Wirbel-
drehung die Halswirbelsule nicht dieselbe sule viel besser, als jeder, der sie behandelt,
Stellung einnimmt wie zuvor. Wir konnten welche Stellung sie in jeder Haltung oder Be-
uns im transoralen Rntgenbild davon ber- lastung einnehmen soll.
zeugen (+ Abb. 2.1).
Einen analogen Effekt konnte Jirout bei Literarischen Angaben zufolge meinen man-
Synkinesien der Halswirbelsule in der sa- che Autoren, dass Manipulationen irgend-
gittalen Ebene whrend der Seitneigung wie auf die Bandscheiben einwirken, so
nachweisen: Wenn nach maximaler Seit- Cyriax, Maigne und Stoddard. Eine Reposi-
neigung in der Neutralstellung Aufnahmen tion der Bandscheibe ist allerdings schwer
gemacht wurden, war die Stellung der Dorn- vorstellbar, wenn man bedenkt, dass man
fortstze in der Regel verndert. die Lokalisation einer Diskushernie nie
Aus diesen Beobachtungen kann man genau kennt. Auerdem wirken Manipula-
schlieen, dass es in einer so gegliederten tionen auch dort, wo es keine Bandscheiben
Struktur wie der Wirbelsule keine abso- gibt, an Extremittengelenken, im Bereich
lute, starre Neutralstellung gibt. Das gilt der Kopfgelenke und des Beckens. Das ent-
auch fr mgliche nderungen nach einer spricht auch der klinischen Erfahrung: Eine
Manipulation. Wie noch im Weiteren gezeigt Manipulation ist am wirksamsten, wenn kei-
werden soll, wirken sich Manipulationen ne Diskushernie vorliegt, und versagt oft
lediglich auf eine gestrte Funktion, d. h. die gerade dann, wenn es sich um einen Band-
Beweglichkeit im betroffenen Bewegungs- scheibenvorfall handelt.
segment, aus. Wenn es also keine absolute Der genauen osteopathischen Untersu-
Neutralstellung gibt, ermglicht die Mani- chungstechnik verdanken wir es, dass auch
pulation, dass die Bewegungssegmente der die Vorstellung von der Wirkung manipu-

a b
Abb. 2.1: a) Nahezu symmetrische Stellung von C2 in Neutralstellung. b) Unmittelbar nach maximaler
Kopfrotation nach links deutliche Linksrotation von C2 in derselben Stellung.
2.3 Bedeutung funktioneller Strungen 13

lativer Therapien klarer geworden ist. Sie normalisiert sich eine eingeschrnkte Be-
sind indiziert, wenn man eine Bewegungs- weglichkeit im Gelenk oder Bewegungsseg-
einschrnkung im Gelenk oder im Bewe- ment. Die Normalisierung geht auch mit der
gungssegment der Wirbelsule festgestellt Wiederherstellung der Funktion Hand in
hat. Wenn die Manipulation erfolgreich ist, Hand (Rechts- bzw. Linksdrehung oder Nei-
normalisiert sich die Beweglichkeit. Mit gung, bei Extremitten symmetrische der
anderen Worten: Die Manipulation bewirkt Befunde an den rechten und linken Extre-
nicht eine Vernderung der Struktur, wie mitten). Ferner fhrt die Normalisierung
Still annahm, sondern der Beweglichkeit, der Funktion zur Schmerzlinderung.
d. h. der Funktion. hnliches gilt allerdings nicht nur fr die
Dies gilt auch fr die akute Lumbago oder passive Gelenkfunktion, sondern auch fr
den akuten Schiefhals. Die Haltung des die aktive Funktion von Muskeln. Vor allem
Patienten an sich ist nmlich nicht abnor- Janda verdanken wir, dass er die Bedeutung
mal. Abnormal ist lediglich, dass sich der muskulrer Stereotypien nachwies und zei-
Patient aus der Flexions- beziehungsweise gen konnte, dass Stereotypiestrungen zu
der Rotations-Inklinationsstellung nicht abnormaler Belastung von passiven Struk-
gerade aufrichten kann. Mit Hilfe der Ma- turen, insbesondere von Gelenken fhren.
nipulation (Mobilisation) wird lediglich die In engem Zusammenhang mit den Bewe-
Beweglichkeit wieder hergestellt, die es dem gungsstereotypien steht die Krperstatik.
Patienten ermglicht, die Neutralstellung Statische berlastung und ihre Folgen sind
wieder einzunehmen. Dabei sind die akute in der heutigen technisch entwickelten,
Lumbago oder der Schiefhals ein Ausnah- bewegungsarmen Gesellschaft von grter
mefall. In der berwltigenden Mehrzahl Bedeutung. Auch hier geht die Korrektur der
der Flle ist die Stellung unauffllig, und statisch ungnstigen Haltung mit Schmerz-
man stellt lediglich eine Bewegungsein- linderung einher. Diesbezglich ist es ein
schrnkung im Gelenk (Bewegungssegment besonderes Verdienst von Brgger, dass er
der Wirbelsule) fest. sich besonders mit der krummen Sitzhal-
tung und ihrer Behandlung befasst hat.
Mit Hilfe manipulativer Techniken diagnosti- Die manuelle Funktionsdiagnostik diente
ziert und behandelt man ausschlielich funk- somit als Modell fr viele andere Funktions-
tionelle Bewegungseinschrnkungen im Ge- strungen im Bewegungssystem. Den engen
lenk oder Bewegungssegment der Wirbelsule. Zusammenhang mit dem Schmerz zeigt am
Manipulationstechniken dienen also nur zur augenflligsten ein muskulrer Trigger-
Normalisierung einer gestrten Funktion. punkt (TrP). Dabei ist zu betonen, dass
morphologische Lsionen auch mit funkti-
onellen Strungen einhergehen. Dies ist am
augenflligsten bei der Diskushernie der
Fall. So erklren sich am besten die spon-
tanen Remissionen und auch der Erfolg
2.3 Bedeutung einer konservativen Therapie einschlielich
funktioneller der Manipulation. hnliches gilt fr die
Rehabilitation nach einem Trauma, wo man
Strungen ebenfalls bemht ist, die Funktion wieder
herzustellen, auch wenn strukturelle, irre-
Wie aus Gesagtem hervorgeht, ist es vor versible Strungen bestehen, die man funk-
allem die klinische Erfahrung mit manipu- tionell zu kompensieren bemht ist.
lativer Diagnostik und Therapie, die bei Wie noch im Weiteren ausfhrlich be-
unzhligen Patienten immer dasselbe best- schrieben wird, beschrnken sich die Funk-
tigt: Wenn die Behandlung technisch gelingt, tion und die Funktionsstrungen in der Re-
14 2 tiologie und Pathogenese

gel nicht auf ein Gebiet oder auf nur eine auch beurteilt wird. Instrumentelle und
Struktur. Man muss daher die Diagnostik Labormethoden werden hingegen als ob-
auf das Bewegungssystem als Ganzes rich- jektiv bewertet.
ten. Deshalb ist die Bezeichnung vertebra-
gen oder spondylogen nicht mehr ad-
quat. Schon bei den Rckenschmerzen
spielt die vom Nervensystem gesteuerte
Muskulatur eine entscheidende Rolle, und 2.4 Funktions-
das gilt auch fr das Becken und die unteren
Gliedmaen. Anderseits zhlen zu den ver-
strungen von
tebragenen Erkrankungen auch patholo- Bewegungs-
gische Vernderungen, wie die ankylosie-
rende Spondylitis und die Osteoporose. segmenten und
Somit ist das wesentlichste Kriterium fr die
Anwendung manipulativer Techniken und
Gelenken
anderer Methoden, die zur Normalisierung
der Funktion dienen, die Antwort darauf, ob Bei Funktionsstrungen von Gelenken
es sich (vor allem oder gnzlich) um eine und Bewegungssegmenten der Wirbelsule
Funktionsstrung handelt oder um eine (+ Abb. 2.2) unterscheidet man eine ge-
strukturell oder pathomorphologisch be- steigerte und eine eingeschrnkte Beweg-
dingte Erkrankung. lichkeit. Gegenstand der manipulativen
Die Antwort auf diese Frage ist nicht Therapie ist lediglich die eingeschrnkte
einfach. Das Problem besteht in einer Un- Beweglichkeit. Hier sind klinische Kriterien
tersuchungsmethode, die niemand genau (sowohl qualitativ als auch quantitativ) ent-
definiert hat. Bei wichtigen Behandlungs- scheidend. Der verringerte Bewegungsaus-
methoden (z. B. Manipulation, Kranken- schlag ist an Gelenken gut erkennbar und
gymnastik und andere Methoden, die der messbar, wesentlich weniger deutlich jedoch
Wiederherstellung der Funktion des Bewe- im Bereich der Bewegungssegmente der
gungssystems dienen) ist man nmlich oft- Wirbelsule. Deshalb sind im Bereich der
mals mehr an der Methode interessiert als Wirbelsule qualitative Unterschiede von er-
an deren Objekt und diagnostischen Mg- heblichem diagnostischem Wert. Dies gilt
lichkeiten. fr einen vermehrten Widerstand bei der
Auf vielen Gebieten der Medizin ist man
sich der Bedeutung vorwiegend funktio-
neller Befunde schon bewusst. Beim Be-
wegungssystem, bei dem die Funktion
besonders augenscheinlich ist, ist dieser Ge-
sichtspunkt jedoch am wenigsten akzeptiert.
Die Funktion des Bewegungssystems ist sehr
kompliziert, weshalb auch die Diagnostik
ihrer Strungen schwierig ist. Auerdem
gibt es keinen Facharzt, der hier zustndig
ist. Die Funktionsstrungen gehren so-
zusagen allen und niemandem. Ein weiterer
erschwerender Umstand ist der, dass die
Funktionsstrungen des Bewegungssystems
vorwiegend nur mittels Inspektion und
Palpation erfasst werden knnen, was heute
vielfach als zu subjektiv empfunden und Abb. 2.2: Das Bewegungssegment nach Junghanns
2.4 Funktionsstrungen von Bewegungssegmenten und Gelenken 15

Untersuchung, insbesondere fr das Fehlen


des Endfederns, und den jhen harten
Widerstand in Endstellung. Whrend beim
normalen Gelenk die Endstellung nie pltz- Abb. 2.3: Das Barrierephnomen. A A: anato-
lich erreicht wird und es stets mglich ist, mische Barriere, Ph Ph: physiologische Barriere,
mittels Drucksteigerung den Bewegungs- Path: pathologische Barriere, N0: Neutralpunkt, N1:
ausschlag zu vergrern, stt man bei verschobener Neutralpunkt bei bestehender patho-
einem funktionell eingeschrnkten Gelenk logischer Barriere.
auf eine harte Barriere in der Endstellung.
Man spricht dann von einer Blockierung im
Gelenk oder Bewegungssegment. Dieses segment und beim Gelenksspiel untersu-
Zeichen ist von grter diagnostischer Be- chen, was umso mehr fr die Weichteil-
deutung. diagnostik gilt.
In der Chiropraktik wird die Barriere
sogar als Ende der maximalen passiven Be-
weglichkeit definiert. Dabei wird betont,
2.4.1 Die Barriere dass diese die aktive Beweglichkeit noch
Aus der osteopathischen Literatur kennt bertrifft. Wenn man Manipulationen von
man den Begriff der Barriere; man unter- dieser so definierten Barriere ausfhren
scheidet die wrde, wrde man einen intensiven Deh-
w anatomische Barriere, die durch die kn- nungsreflex auslsen. Dies wrde jegliche
chernen Strukturen gegeben ist schonende Technik ausschlieen, geschwei-
w klinisch bedeutsame physiologische Bar- ge denn eine Entspannung des Patienten
riere, die dort besteht, wo bei der Untersu- herbeifhren. Die harte Technik mancher
chung der erste, minimale Widerstand ver- Chiropraktiker ist damit wohl erklrt.
sprt wird; diese Barriere gibt leicht nach Deshalb bestehen wir auf unserer Defini-
und federt tion der physiologischen Barriere, die nicht
w pathologische Barriere, die die Bewegung nur der Diagnostik dient, sondern von der
einschrnkt und kaum federt; man fhlt auch unsere Therapie ausgeht, die zur Ent-
einen harten Anschlag. Oft ndert sich spannung fhrt. Wir sind uns allerdings
dabei auch der Neutralpunkt, z. B. bei bewusst, dass dies eine subjektive Wertung
Kopf- oder Rumpfrotation, sodass sie beinhaltet. Den ersten minimalen Wider-
asymmetrisch wird (+ Abb. 2.3). stand erkennt man mit Hilfe der Palpation,
was natrlich von der Erfahrung des Thera-
Das Barrierephnomen wurde ursprng- peuten abhngig ist.
lich bei Gelenken beschrieben, es hat aber
auch seine Bedeutung fr die Dehnbarkeit
und Verschiebbarkeit von Weichteilen ein- 2.4.2 Gelenkspiel und
schlielich der Muskeln; es gilt also fr alle Gelenkblockierung
beweglichen Strukturen. Es hat eine Schutz-
funktion. Man unterscheidet zweierlei Bewegungen im
Die Definition der physiologischen Bar- Gelenk, die beide bei Bewegungseinschrn-
riere, wie sie oben beschrieben wurde, ist kungen (Blockierung) verndert sind:
nicht allgemein akzeptiert. In einer osteo- w Funktionsbewegungen: Bewegungen, die
pathischen Publikation (Kuchera 1997) auch aktiv ausgefhrt werden knnen.
wird sie als Ende der aktiven Beweglichkeit w Gelenkspiel (joint play nach Mennell):
definiert. Diese Definition halten wir fr Gelenkbewegungen, die lediglich passiv
unbrauchbar, da wir passiv die Barriere bei mglich sind. Es handelt sich hier um
Bewegungseinschrnkung im Bewegungs- translatorische, mitunter auch Rotations-
16 2 tiologie und Pathogenese

bewegungen sowie auch um die Distrakti- seitlich hin- und herbewegt, kann man sie
on der Gelenkflchen. mhelos ffnen.
Das Kaltenborn-Schema veranschaulicht
So kann man zwar aktiv seine Finger beu- (+ Abb. 2.7), in welcher Richtung das Ge-
gen, strecken und zur Seite beugen, passiv lenkspiel am freiesten ist.
knnen sie aber auch gegenber den Meta-
karpalknochen in alle Richtungen verscho-
ben, rotiert und auseinander gezogen wer-
den. Diese Bewegungen kann man nicht nur 2.4.3 Reflektorische
palpieren, sie knnen auch im Rntgenbild Vernderungen bei
veranschaulicht werden (+ Abb. 2.4, 2.5). Blockierung
Das Gelenkspiel ist nicht nur von theore-
tischem Interesse. Die praktische Bedeu- Eine Blockierung im Gelenk und insbeson-
tung liegt darin, dass das Gelenkspiel schon dere im Bewegungssegment der Wirbelsule
eingeschrnkt ist, wenn die Funktionsbe- ruft reflektorische Vernderungen, vor allem
wegung noch normal ist, und wie aus im betreffenden Segment, hervor. Diese be-
Abb. 2.6 hervorgeht die Translationsbewe- treffen Haut, Unterhaut und Muskeln. Korr
gungen und die Distraktion bei der Thera- spricht von Fazilitation im Segment.
pie wesentlich schonender sind als die (pas- Die Bewegungseinschrnkung wiederum
sive) Funktionsbewegung. geht mit muskulrer Verspannung (TrP
oder Spasmus) einher. hnliches gilt auch
Das normale Gelenkspiel ist die Voraussetzung fr den Lasgue-Test und bei der Schonhal-
einer normalen Gelenkfunktion. tung bei Lumbago oder akutem Schiefhals.
Korr, der sich als Physiologe mit dem Pro-
Das Gelenkspiel ist mit einer verklemmten blem manipulativer Behandlung beschf-
Schublade vergleichbar: Wenn man diese tigte, uert sich ber die Rolle der Musku-
mit Gewalt ffnen wollte, kann man Scha- latur folgendermaen: Obwohl es blich
den anrichten, wenn man jedoch ein wenig ist, in den Muskeln den Motor unseres Kr-

Abb. 2.4: Rntgenbild bei seitlichem Federn des Kniegelenks nach lateral und medial
2.4 Funktionsstrungen von Bewegungssegmenten und Gelenken 17

Therapie

Fixation Mobilisation

Therapie

Abb. 2.7: Kaltenborn-Schema. Bei Fixation des


konkaven Gelenkpartners wird in einer der Funkti-
onsbewegung entgegen gesetzten Richtung mobi-
lisiert. Bei Fixation des konvexen Gelenkpartners
wird in derselben Richtung mobilisiert.

Abb. 2.5: Rntgenbild bei Distraktion im Metakar-


pophalangealgelenk Es kann somit gefolgert werden, dass der
Muskel in seiner Funktion als Bremse ein
wesentliches und gleichzeitig hchst variab-
les Hindernis der Beweglichkeit im gestr-
ten Gelenk darstellt. Die Hypothese einer
steil ansteigenden Muskelaktivitt ist gut
vereinbar und im Einklang mit dem jhen
Widerstand in einer Richtung und mit ihrer
Abnahme in der Gegenrichtung. [] Die
Muskeln mssten auch verstrkt auf die
Reize aus den Muskelspindeln im Augen-
a b
blick einer pltzlichen Dehnung, mit hef-
tiger Kontraktion, reagieren. (Korr 1975)
Abb. 2.6: Mennell-Schema. a) Normales Gleiten
Damit ist auch das harte Endfedern er-
whrend einer Flexion im Gelenk. b) Bei gestrter
Gleitbewegung wirkt die passive Funktionsbewe-
klrt. Somit kann man alles, was man bei
gung traumatisierend. einer Gelenkblockierung feststellt, mit Hil-
fe der Muskelaktivitt und nicht aufgrund
einer Strung im Gelenk selbst erklren. Es
ist verstndlich, dass Osteopathen es vorzie-
pers zu erblicken, der durch seine Kontrak- hen, von einer somatischen Dysfunktion
tion Bewegung erzeugt, sollte nicht verges- (Greenman) zu sprechen, einem Begriff, der
sen werden, dass dieselben kontraktilen sowohl die Strung im Gelenk als auch in
Krfte auch dazu dienen, der Bewegung ent- der Muskulatur und in den Weichteile be-
gegenzuwirken. inhaltet.
18 2 tiologie und Pathogenese

Die Rolle verkrzter Muskeln bei Bewe- Patienten, die unter Narkose mit knstlicher
gungseinschrnkung betont Janda. Tech- Beatmung operiert werden sollten, unter-
niken der Muskelrelaxation werden mit suchten wir die Halswirbelsule kurz vor der
groem Erfolg bei der Gelenkmobilisation Operation und stellten bei zehn Patienten
angewandt. Es ist somit angebracht, ber die Blockierungen, deren genaue Lokalisation
eigentliche Rolle des Gelenks bei der Blo- und Richtung fest. Whrend der Narkose,
ckierung zu sprechen. vor allem mit Thiopental, Lachgas und
100 mg Succinylcholinjodid, das heit un-
ter vlliger Ausschaltung der Muskulatur,
2.4.4 Die Blockierung wurde nachuntersucht. Dabei musste die
ein Gelenkphnomen? Intubation fr kurze Zeit unterbrochen wer-
den. In allen Fllen bestand die Blockierung
Es ist klar, dass die Ansicht, die passive Be- unter Narkose unverndert weiter.
wegung sei ausschlielich Ausdruck einer
Gelenkfunktion, nicht aufrecht zu erhalten
ist. Wie Korr zeigen konnte, knnen die
meisten Befunde bei der Gelenkblockierung 2.4.5 Mglicher Mechanismus
durch muskulre, ber das J-System gesteu- bei Blockierung
erte Aktivitt, erklrt werden. Welche Rolle und Manipulation
spielt somit das Gelenk selbst?
Wenn man von reflektorischem Gesche- Die Bedeutung des eben beschriebenen Ver-
hen spricht, stellt sich die Frage, woher der suches besteht darin, dass er erstens darauf
Reiz, der den Reflex auslst, stammt. Es hinweist, dass das Gelenk bei einer Blockie-
drfte doch kein Zufall sein, dass Techniken, rung auch eine Rolle spielt, und zweitens,
die sich bei der Manipulation rein empirisch dass hier (auch) ein mechanischer Wider-
bewhren, der Anatomie der Gelenke ent- stand besteht. Emminger wies als erster da-
sprechen. Dem entspricht auch die Be- rauf hin, dass es sich um eine Einklemmung
deutung des Gelenkspiels. Auch der Ge- von Meniskoiden handeln knnte, die schon
lenkknacks, den man bei erfolgreicher frher von Tndury und anderen beschrie-
Manipulation hrt, kommt aus dem Gelenk. ben worden sind. Kos zeigte fernerhin, dass
Der Hypotonus, den man nach derartiger derartige Meniskoide auch in Extremitten-
Manipulation regelmig beobachtet, ist gelenken bestehen.
allerdings wieder der Muskulatur zuzu- Die physiologische Rolle der Meniskoide
schreiben. besteht darin, bei einer Bewegung den sich
Es gibt auch Gelenke, wie das Iliosakral- verndernden Gelenkraum als sehr beweg-
gelenk, das Akromioklavikulargelenk oder liche Struktur auszufllen, da die meisten
das Tibiofibulargelenk, die nicht durch ei- Gelenke aus inkongruenten Gelenkflchen
genstndige Muskeln bewegt werden, also bestehen und whrend der Bewegung an-
scheinbar auch nicht gebremst werden sonsten auseinander klaffen wrden. Der
knnten. Trotzdem kann man regelmig Meniskoid ist mit der Gelenkkapsel eng ver-
feststellen, dass man, auer beim Akromio- bunden. Dass eine derartige, fast chaotisch
klavikulargelenk, mit muskulrer Fixation anmutende Bewegung gestrt werden kann,
rechnen muss: Beim Iliosakralgelenk z. B. liegt auf der Hand. Cihk (1981) betont
durch den Beckenboden, durch die ischio- allerdings, dass die tiefen Schichten der
krurale Muskulatur oder den M. piriformis, Mm. multifidi mit der Gelenkkapsel in Ver-
beim Tibiofibulargelenk z. B. durch den bindung stehen und somit diesen Mecha-
M. biceps femoris. nismus kontrollieren.
Um der Rolle des Gelenks weiter nachzu- Kos und Wolf (1972) haben diese The-
gehen, stellten wir folgende Versuche an: Bei orie noch weiter entwickelt. Sie beschrei-
2.4 Funktionsstrungen von Bewegungssegmenten und Gelenken 19

Abb. 2.8: Schematische Darstellung der Einklemmung und des Herausschlpfens eines Meniskoids nach
Wolf und Kos. Der Meniskoid gert aus der Normalstellung (a) zwischen die Gelenkflchen (b); nach Thera-
pie berwindet er den geringen Widerstand des Engpasses von c nach d.

ben folgenden mglichen pathogenetischen w Der Gelenkknorpel ist nur dann hart und
Mechanismus: elastisch, wenn eine Kraft kurz auf ihn ein-
w Der Meniskoid besteht aus einer weichen wirkt. Bei lang anhaltendem Druck passt
Basis, die mit der Gelenkkapsel zusamen- sich der Knorpel an, als wenn er flssig
hngt und einem harten, druckfesten frei- wre. Wenn es also zu einer Einklemmung
en Rand, der in den Gelenkspalt ragt. kommt, passt sich der Knorpel dem harten
Meniskoid an und bettet ihn frmlich ein
(+ Abb. 2.8).

Mit diesem Schema kann der Mechanismus


manipulativer Techniken gut veranschau-
licht werden: Beim Klaffen des Gelenk-
spalts bei Impulsmanipulation muss der
Meniskoid nur eine geringe Enge berwin-
den (+ Abb. 2.9). Whrend einer repetitiven
a Mobilisation befreit sich das Meniskoid
whrend der Hin- und Herbewegung der
Gelenkflchen, und beim Abwarten wh-
rend der Entspannung (release) gengt
offenbar die muskulre Entspannung, um
den Gelenkspalt zu erweitern.

b
2.4.6 Wirkung der
Manipulation
Nach erfolgreicher Manipulation knnen
zwei Wirkungen festegestellt werden:
w Die Wiederherstellung der Beweglichkeit
einschlielich des Gelenkspiels.
w Eine intensive reflektorische Reaktion in
allen Geweben, in denen vor der Mani-
c pulation Vernderungen bestanden. Am
Abb. 2.9: Schematische Darstellung der Wirkung intensivsten sind diese im Bereich der
einer Manipulation mit Impuls (a), einer repetitiven Muskeln, bei denen eine vermehrte Span-
Mobilisation (b) und einer Erweiterung des Gelenk- nung bestand (TrPs, mitunter Spasmen)
spaltes durch Entspannung (c). und in denen sich nach einer Manipu-
20 2 tiologie und Pathogenese

lation ein Hypotonus einstellt. Aber auch logischen Methoden objektiviert werden
die Haut faltet und dehnt sich leichter (+ Abb. 2.10 2.13).
und die Weichteile verschieben sich besser
gegeneinander. Die Spannung nimmt
somit in allen Geweben, vor allem im 2.4.7 Pathogenese
entsprechenden Segment, ab. Je nach Be-
deutung des Bewegungssegmentes oder der Blockierungen
des Gelenks wirkt sich die Manipulation
auch auf entfernte Segmente aus, wovon berlastung und Fehlbelastung
noch die Rede sein wird. Die hier bespro- Sofern es sich um die leichtesten Blockie-
chenen Effekte sind nicht nur klinisch er- rungen handelt, knnen wir uns von ihrer
kennbar, sie knnen auch mit physio- Entstehung selbst berzeugen: Nach lnge-

Ausgleich
Erwrmung
% der Flle

(Normalisierung)
Zweiphasigkeit

maximale Erwrmung
Abkhlung

schnellste Erwrmung
langsamste
durchschnittliche Erwrmung Erwrmung

Gesamtdurchschnitt der
Temperaturnderung
a b

Abb. 2.10: Vernderung der Hauttemperatur nach Wurzelumspritzung bei Wurzelkompressionssyndrom.


a) Temperaturreaktion. b) (Langsamer) Ablauf dieser Reaktion; die Kurve Gesamtdurchschnitt bezieht die
Temperatursenkungen mit ein. Die Temperaturnderungen laufen viel langsamer als bei Traktionsbehand-
lung (+ Abb. 2.11) ab.
% der Flle

Erwrmung Ausgleich
(Normalisierung)
Zweiphasigkeit
Abkhlung

maximale Erwrmung

durchschnittliche Erwrmung
Gesamtdurchschnitt der Temperaturnderung

langsamste Erwrmung
a b

Abb. 2.11: Vernderung der Hauttemperatur nach Traktionsbehandlung der Wirbelsule bei Wurzelkom-
pressionssyndromen der oberen und unteren Extremitten. a) Temperaturreaktion. b) (Schneller) Ablauf
dieser Reaktion; die Kurve Gesamtdurchschnitt bezieht die Temperatursenkungen mit ein. Die Tempera-
turnderungen laufen viel rascher als bei Wurzelinfiltration (+ Abb. 2.10) ab.
2.4 Funktionsstrungen von Bewegungssegmenten und Gelenken 21

Willkranpassung

Willkranpassung

b
Abb. 2.12: Zunahme der Muskelaktivitt (Kraft) des Abb. 2.13: Summations-EMG des M. triceps brachii
M. triceps brachii im Summations-EMG whrend von drei Ableitungen beim Wurzelkompressions-
Traktion der Halswirbelsule. syndrom C8. Vor (a) und nach (b) Manipulation der
Halswirbelsule.

rem Sitzen oder Arbeiten in einer unbe- Trauma


quemen und unphysiologischen Haltung
fhlen wir das Bedrfnis, uns zu strecken Ein weiterer Faktor ist das Trauma. Dabei
und zu bewegen und die entstandenen leich- ist zu betonen, dass zwischen der ersten und
ten Bewegungshemmungen zu lsen. Des- dieser Patientengruppe flieende bergn-
halb strecken und recken wir uns morgens ge bestehen knnen, weil nicht immer klar
beim Aufstehen. Also auch unter noch phy- ist, was als Trauma aufgefasst werden sollte.
siologischen Bedingungen und bei Ge- Meist versteht man unter einem Trauma
sunden knnen geringe Blockierungen ent- eine auf unseren Krper einwirkende Ge-
stehen, die sich aber spontan lsen. Somit walt, die dessen Funktion oder Struktur
gibt es flieende bergnge zwischen der- schdigen kann. Aber auch unter normalen
artigen leichten Blockierungen nach phy- Umstnden knnen erhebliche Krfte auf
siologischen Belastungen und persistie- die Wirbelsule einwirken. Wenn sich diese
renden Blockierungen nach pathogener, Krfte infolge einer pltzlichen, unvorher-
schdigender Belastung. Dabei spielt nicht gesehenen Bewegung jh steigern, insbe-
nur die Belastung selbst, sondern auch das sondere durch Kontraktion der krftigen
neuromuskulre System des Patienten eine Rckenmuskulatur, wird es nicht leicht,
Rolle. Ein pathogenetischer Faktor ist also zwischen berlastung und Trauma zu un-
die berlastung, noch hufiger ist eine terscheiden. Es wird dann etwas vage von
gestrte motorische Stereotypie des Pati- Mikrotrauma gesprochen.
enten, die in einer unausgewogenen Funk-
tion der Muskulatur besteht und die Ge-
lenke schdigt (Janda). Reflektorische Vorgnge
Die moderne Zivilisation geht Hand in Ein weiterer Ursachenkomplex hngt mit
Hand mit einer einseitigen, monotonen Hal- reflektorischen Vorgngen im Segment
tung und Bewegung und hat auch eine un- zusammen. Deshalb wurde bereits anfangs
ausgewogene Muskelttigkeit zur Folge. Cha- betont, dass die Wirbelsule regelmig an
rakteristisch sind ein Mangel an Bewegung den Krankheitsvorgngen des Organismus
und gleichzeitig eine statische berlastung. beteiligt ist. Wirbelblockierungen knnen
Die gestrte motorische Stereotypie und die also in zeitlicher und urschlicher Folge von
statische berlastung sind die wahrschein- auerhalb der Wirbelsule liegenden Er-
lich hufigsten Ursachen von reversiblen krankungen entstehen. Die Primrstrung
Blockierungen und deren Rezidiven. fhrt zu einer Reizung im Segment, die dann
22 2 tiologie und Pathogenese

einen Spasmus (TrP) im entsprechenden die muskulre Abwehr die schdigende


Bereich des M. erector spinae, besonders in Bewegung. Auerdem bt die in ihrer
seiner tiefen Schicht, hervorruft. Das Bewe- Beweglichkeit eingeschrnkte Wirbelsule
gungssegment wird muskulr fixiert, mit auch ihre Schutzfunktion nicht richtig aus.
anderen Worten, blockiert. Derselbe Mecha- Die Strukturen des Nervensystems bleiben
nismus fhrt nach Hansen und Schliack bei nicht verschont, und wirken sich auch auf
inneren Erkrankungen zu Skoliosen. die sie schdigende Wirbelsule aus. Sobotka
Man kann heute eine Anzahl von charak- (1956) konnte zeigen, dass eine Wurzel-
teristischen viszeralen Mustern bei in- schdigung trophische Vernderungen der
neren Erkrankungen unterscheiden (+ Bandscheiben verursacht. Die Funktion des
Kapitel 7), was fr eine pathogenetische Ge- Achsenorgans wirkt sich allerdings nicht nur
setzmigkeit spricht. Charakteristisch fr auf den Inhalt des Wirbelkanals aus, son-
diese Blockierungen ist auch, dass sie rezi- dern auch auf das gesamte Bewegungs-
divieren, sobald die innere Erkrankung rezi- system einschlielich der Extremitten und
diviert oder sich verschlechtert. Man wei wahrscheinlich auch auf innere Organe.
allerdings mehr vom Einfluss innerer Or- Wegen aller dieser funktionellen Zusam-
gane auf die Wirbelsule als vom Einfluss menhnge ist es notwendig, die Wirbelsu-
der Wirbelsule auf innere Organe. le immer auch im Hinblick auf das Becken,
die Extremitten und vor allem die zentral
gesteuerte Muskulatur zu betrachten.

2.5 Die Wirbelsule 2.5.1 Wirbelsule und


als funktionelle Gleichgewicht
Einheit Die Bedeutung der Wirbelsule fr die
Gleichgewichtserhaltung wird meist unter-
Die wichtigsten Funktionen der Wirbel- schtzt. Dies gilt an erster Stelle fr den
sule sind: kraniozervikalen bergang. Man vergisst
w Sttzfunktion und Schutz der nervalen oft, dass fr die Aufrechterhaltung des
Strukturen Gleichgewichts und der Krperhaltung das
w Bewegungsachse des Krpers Labyrinth nicht unbedingt notwendig ist,
w Anteil an der Aufrechterhaltung des Gleich- unabdingbar jedoch ist die Propriozeption,
gewichts. insbesondere im Bereich der Wirbelsule.
Dem entsprechen auch die klinischen Erfah-
Aus den ersten beiden Funktionen ist er- rungen (+ Kapitel 7). Besonders wertvoll
sichtlich, wie gegenstzlich die Aufgaben der sind diesbezglich die Versuche von Norr
Wirbelsule sind. Sehr prgnant hat es Gut- und Mitarbeitern mit Hilfe des Greiner-Pen-
mann formuliert: Die Wirbelsule sollte so delstuhls. Dabei wird der Kopf des Unter-
beweglich wie mglich und so fest wie n- suchten festgehalten, whrend der Rumpf
tig sein. Man muss sich nur das groe Be- pendelnd von einer zur anderen Seite
wegungsausma der Kopfgelenke vergegen- gedreht wird. Es gelang auf diese Weise,
wrtigen und dabei bedenken, dass in dieser lediglich durch Reizung der zervikalen Pro-
Hhe vitale Zentren des verlngerten Marks priozeptoren, einen Nystagmus zu registrie-
liegen, um sich der Tragweite dieses Gegen- ren (Greiner et al. 1967, Moser 1974, Norr
satzes bewusst zu werden. Deshalb gehen et al. 1976, Simon et al. 1976, Hlse 1983).
Strungen dieser beiden Grundfunktionen Man sollte sich jedoch nicht auf die Hals-
Hand in Hand. Kommt es bei einer Funk- wirbelsule beschrnken. Komendantow
tionsstrung zu einem Schmerzreiz, sperrt (1945, 1948) konnte an Kaninchen zeigen,
2.5 Die Wirbelsule als funktionelle Einheit 23

dass tonische Reflexe nicht nur vom Na- rinth-Ebene im Raum. Die letztere wird als
cken, sondern auch von der Lendenwirbel- motorische Stereotypie streng aufrechter-
sule ihren Ausgang nehmen knnen. Er halten. Eine ungnstige Wirkung des Kreuz-
spricht dann von Kreuz-Augen- und Kreuz- schmerzes auf Schwindel und eine gnstige
Kopf-Reflexen. Bei einer Seitneigung des Wirkung einer Immobilisation der Len-
Kaninchenrumpfes um eine dorsoventrale denwirbelsule bei Lumbago konnte Ushio
Achse in der Lendengegend bei gleich- (1973) nachweisen.
zeitiger Fixation des Oberkrpers und des
Kopfes bewegen sich die Augen in die ent-
gegen gesetzte Richtung. Wird der Kopf
nicht fixiert, kommt es zustzlich zu einer 2.5.2 Schlsselregionen
leichten Kopfwendung, ebenfalls in entge- der Wirbelsule fr
gen gesetzte Richtung. Ableitungen von den Funktionsstrungen
Muskeln der Nickhaut und den Mm. recti
(der Augen) zeigten, dass es sich dabei um Bisher wurden die Blockierung und ihre
einen tonischen Reflex handelt. Bei einer Entstehung ohne Bercksichtigung ihrer
bestimmten Versuchsandordnung konnte Auswirkungen auf die brige Wirbelsule
Komendantow die Wirkung der Kreuz- und besprochen. Damit wurde aber eine der hu-
Nackenreflexe konkurrieren lassen. Dabei figsten Ursachen von Blockierungen noch
erwies sich der Nackenreflex meist als str- verschwiegen: die Blockierung bzw. ein
ker. Allerdings besteht eine Abhngigkeit Triggerpunkt an einem anderen Wirbel-
vom Ausma der Seitenabweichung: Je sulenabschnitt. Diese verursachen eine
grer die Seitneigung, desto strker ist der kompensatorisch erhhte Beweglichkeit im
Effekt. Im zeitlichen Ablauf ist erwhnens- Nachbarsegment, die zu berlastung und
wert, dass sich im Anschluss an die Einwir- letzten Endes dann wieder zu einer Blockie-
kung eines Nackenreflexes auch ein relativ rung fhrt. Es finden also Verkettungen
schwacher Kreuzreflex durchsetzen kann. statt, weshalb vertebragene Strungen mit
Durch diesen Mechanismus wir das Tier der Zeit das gesamte Bewegungssystem in
offenbar in die Lage versetzt, trotz der Mitleidenschaft ziehen. Daher muss man
Rumpf- und Kopfbewegungen whrend des immer, zumindest orientierend, die gesamte
Laufes ein konstantes Blickfeld zu behalten. Wirbelsule untersuchen. Schon deshalb
Dementsprechend haben diese Reflexe nur ist es wichtig zu wissen, dass nicht alle Wir-
sehr kurze bertragungszeiten, und noch belsulenabschnitte fr die Gesamtfunk-
bei einer Frequenz von 200 Seitenbewe- tion die gleiche Bedeutung haben, und bei
gungen pro Minute waren Aktivittsnde- der schnellen Untersuchung die Aufmerk-
rungen an den untersuchten Muskeln zu samkeit auf die Schlsselregionen zu rich-
registrieren. ten. Es sind dies vor allem bergangsbe-
Diese Versuche zeigen, dass die Wirbel- reiche von einem Bewegungstyp zu einem
sule eine reflektorisch gesteuerte Funkti- anderen:
onseinheit ist; kommt es zu bestimmten w Kraniozervikaler bergang: Die zart ge-
nderungen der Stellung oder Funktion an bauten obersten Halswirbel tragen die
einem Ende der Wirbelsule, wirken sich Masse des menschlichen Kopfes und er-
diese reflektorisch und augenblicklich ent- mglichen dabei groe Bewegungsexkur-
lang des gesamten Achsenorgans aus. Dabei sionen in allen Richtungen. Funktions-
ist zu betonen, dass beim Menschen beide strungen wirken sich auf den Tonus der
Wirbelsulenenden in ihrer Stellung weitge- Haltungsmuskulatur aus und rufen Gleich-
hend konstant gehalten werden. Das Becken gewichtsstrungen hervor. Blockierungen
durch die Beinlnge und der Kopf infolge der Kopfgelenke beeintrchtigen die Be-
reflektorischer Fixierung der Augen-Laby- weglichkeit der brigen Halswirbelsule.
24 2 tiologie und Pathogenese

Die wichtigste Bewegung zwischen Atlas tionsstrungen in diesem Bereich auf das
und Axis ist die Rotation, fr die die brige gesamte Bewegungssystem auswirken und
Halswirbelsule weniger geeignet ist; muss deshalb einem nicht entgehen sollten.
diese eine Rotationseinschrnkung im kra-
niozervikalen bergang kompensieren, lei-
det sie darunter. Die Kopfgelenke beherber-
gen auch die A. vertebralis, weshalb sich 2.5.3 Bedeutung der
Funktionsstrungen in ihrem Bereich auf Steuerung durch
diese Arterie ungnstig auswirken. das Nervensystem
w Im zervikothorakalen bergang grenzt
der beweglichste Abschnitt der Wirbelsu- Die Wirbelsule knnte nicht wie eine funk-
le an die relativ starre obere Brustwirbel- tionelle Einheit bestehen, wenn sie nicht
sule. Hier liegen auch die Anstze der koordiniert, d. h. vom Nervensystem ge-
mchtigen Schultergrtelmuskulatur, die steuert wrde. Dabei spielen bestimmte For-
die wesentlichste Verbindung mit den obe- men der Haltung und der Bewegungsab-
ren Extremitten darstellt. So erklrt sich lufe, die wie von Janda vorgeschlagen als
ihre erhebliche Stranflligkeit. motorische Stereotypien oder motor pat-
w Die mittlere Brustwirbelsule ist gewis- terns bezeichnet werden, die grte Rolle.
sermaen der schwache Punkt der R- Diese sind bei jedem Einzelnen so charakte-
ckenmuskulatur. Hier enden nmlich die ristisch, dass man ihn an seinen Bewegungen
lumbalen und zervikalen Rckenstrecker erkennt. Die Qualitt dieser Stereotypien ist
und gipfelt meist die Kyphose. sehr unterschiedlich. Davon hngt auch die
w Die groe Belastung des thoralumbalen Stranflligkeit des Bewegungssystems im
bergangs besteht u. a. darin, dass hier auf Einzelfall ab. Eine Strung in einem Ab-
kleinem Raum (Th12) der Bewegungsme- schnitt wirkt sich auf das gesamte Achsen-
chanismus der Brustwirbelsule in den der organ aus und muss kompensiert werden.
Lendenwirbelsule umschlgt, was aus der Hier spielt das Nervensystem die entschei-
Form seiner oberen und unteren Gelenk- dende Rolle. Das gilt auch fr den Schmerz.
fortstze hervorgeht. Wenn sich beim Das Nervensystem steuert nmlich die In-
Gehen das Becken von einer zur anderen tensitt der Reaktion im Segment und auch
Seite neigt, kommt es zur Skoliose der Len- die Schmerschwelle. Mit anderen Worten:
denwirbelsule mit dem Gipfel bei L3, wo- Das Nervensystem entscheidet, ob die Funk-
bei der thorakolumbale bergang lotrecht tionsstrung sich berhaupt klinisch uert.
oberhalb des Kreuzbeins steht und die Falls die Reaktion auf den nozizeptiven Reiz
Brustwirbelsule dann in der entgegen- intensiv ist, ruft die Funktionsstrung im
gesetzten Richtung eine Skoliose bildet. Er Segment eine analgetische Reaktion hervor,
stellt also eine Art Knotenpunkt dar. die auch die normalen motorischen Stereo-
w Die lumbo-ilio-sakrale Verbindung stellt typien ndern kann, und damit die Funk-
die Basis der Wirbelsule dar und ist des- tionsstrung fixiert, wodurch sich die Er-
halb fr die Wirbelsulenstatik von gr- krankung chronifiziert.
ter Bedeutung. Gleichzeitig bertragen die Es ist deshalb auch kein Zufall, dass Funk-
Iliosakralgelenke wie Stofnger die Bewe- tionsstrungen des Bewegungssystems hu-
gung der unteren Extremitten auf die figer bei nervsen labilen Personen auftre-
Wirbelsule. ten, was sich auch in ihrer Psyche uert.
w Die Fe sind die eigentliche Basis des Das Betonte schon Gutzeit (1951) und be-
menschlichen Krpers und sind mit der trachtete die psychische Mitbeteiligung als
grten Dichte von propriozeptiven, exte- charakteristisch fr vertebragene Strungen.
rozeptiven und auch nozizeptiven Re- Kunc, Star und etlk (1955) konnten zei-
zeptoren ausgestattet, weshalb sich Funk- gen, dass der psychische Zustand bei Pa-
2.5 Die Wirbelsule als funktionelle Einheit 25

tienten nach Bandscheibenoperation eine vertebragenen Strungen, motorischen Ste-


groe Rolle spielt. Sie konnten bei diesen reotypien von schlechter Qualitt sowie ei-
Patienten experimentell feststellen, dass sie ner erheblichen Labilitt der nervsen Steue-
besonders leicht bedingte Reflexe auf ande- rung und Emotionalitt manifestiert.
re nozizeptive Reize bilden und dass diese Wenn auch die muskulre Dysbalance
viel schwieriger zum Erlschen gebracht und die nervsen Fehlsteuerungen ihre Rol-
werden als bei gesunden Kontrollpersonen. le spielen, sollte man diese nicht mit der
rcek und krabal (1975) beobachteten Funktionsstrung im Gelenk oder der Wir-
zwei Gruppen psychiatrischer Patienten: 50 belblockierung gleichsetzen. Auch Personen
litten an einer ngstlich-depressiven Sym- mit guten Stereotypien knnen gelegentlich
ptomatik und 25 an einer Schizophrenie mit Funktionsstrungen im Gelenk oder Wir-
Affektivittsminderung. Blockierungen, am belsegment aufweisen. Andererseits knnen
hufigsten im Bereich der Halswirbelsule, diese auch bei neurologischen Erkran-
fehlten nur bei 5 Neurotikern, dagegen bei kungen fehlen. So fand Schaltenbrand
16 schizophren Kranken. Dieser Unterschied (1938) bei 1420 Patienten mit Multipler
war hoch signifikant (p  0,01). Buran und Sklerose 22,3 % und Tilscher (1979) bei
Novk (1984) unterschieden bei einer Grup- 27 Spastikern nur 18,5 %, die ber Rcken-
pe von 105 chronischen Patienten konstitu- schmerzen klagten. Unserer Erfahrung nach
tionelle Neurotiker und Psychopathen von klagen die meisten Parkinsonpatienten ber
psychisch Normalen. Sie konnten feststellen, Rckenschmerzen, was offensichtlich mit
dass bei den Neurotikern die Ermdungs- der Rigiditt, die auch die Wirbelsule be-
reaktion im EMG vorherrschte und eine trifft, zusammenhngt.
positive F-Welle hufiger auftrat. Die psy-
chische Labilitt entsprach somit der Labi- Neurogene und psychische Fehlsteuerungen
litt der nervsen Steuerung. hnliche Er- gehren zur Pathogenese und Klinik von Funk-
gebnisse verffentlichte Lis (1983) bei tionsstrungen des Bewegungssystems, sind
EMG-Untersuchungen von Kranken mit mit ihnen jedoch nicht identisch.
Zervikalsyndrom.
Bemerkenswert sind auch Befunde von
Janda (1978) bei 100 Patienten mit moto- Bedeutung der
rischen Stereotypien von sehr schlechter
Qualitt. Klinisch fand er
Entwicklungskinesiologie
w geringfgige neurologische Zeichen einer Es ist gewiss kein Zufall, dass Janda Stereo-
Mikrospastik mit leicht gestrter Koor- typiestrungen bei Erwachsenen mit St-
dination, die sich in Ungeschicklichkeit rungen des zentralen Nervensystems bei
manifestierte Suglingen in Zusammenhang bringt. Mit
w leichte Sensibilittsstrungen, vor allem Hilfe der Entwicklungskinesiologie kann
der Propriozeption man tatschlich die Pathogenese von Funk-
w schlechte Adaptation auf Stress und inad- tionsstrungen und insbesondere die Aus-
quates, unkoordiniertes Benehmen. wirkungen einer Struktur des Bewegungs-
systems auf weit entfernte Bereiche, mit
Alle genannten klinischen Zeichen entspre- anderen Worten, auf das gesamte System,
chen einem minimalen Gehirnschaden, viel besser verstehen. Wir wollen versuchen,
der bei 10 15 % aller Kinder besteht, wobei in diesem Rahmen die wesentlichen Gedan-
allgemein stillschweigend angenommen kengnge von Vojta und Kolr zu unserer
wird, dass dieser spurlos im Erwachsenen- Thematik darzustellen.
alter verschwindet. Die Befunde Jandas spre- Die heutige Neurophysiologie kann die
chen jedoch dafr, dass sich dieser Gehirn- gegenseitige Wirkung von einander weit ent-
schaden bei Erwachsenen in Form von fernten Abschnitten des Bewegungssystems
26 2 tiologie und Pathogenese

nicht erklren, die man tglich bei der ma- An den Extremitten kann man beobach-
nipulativen Therapie beobachten kann, und ten, dass die Flexionsstellung einer ausge-
auch nicht die Verkettungen von Trigger- wogenen Neutralhaltung in leichter Abduk-
punkten. Ihre Gesetzmigkeiten knnen tion, Auenrotation und Extension weicht.
jedoch mittels der Entwicklungskinesiologie Es ist zu betonen, dass diese Haltung schon
gedeutet werden. kurz nach der Geburt mittels Stimulation
Die ersten Reflexe beim Neugeborenen nach Vojta von Punkten, die reich mit Pro-
(Schreitreaktion, gekreuzter Streckreflex) priozeptoren versehen sind, erreicht werden
sind Rckenmarksreflexe, die keine Stabilitt kann. Diese Punkte sind Strukturen, auf die
bieten und die keinerlei Haltung ermgli- wir uns sttzen: Sobald wir uns auf so einen
chen. Die ersten Haltungsreaktionen ent- Punkt sttzen (Unterarm, Ellenbogen oder
stehen, wenn der Sugling beginnt, seine Knie), ndert sich automatisch unsere Hal-
Umgebung zu betrachten, wobei er den Kopf tung, die jedes Mal ausgewogen ist. Dabei ist
anhebt und ihn so hlt. In diesem Augen- auch die gnstigste Gelenkstellung (deren
blick wird die Flexionshaltung des Neuge- Zentrierung) erreicht.
borenen (+ Abb. 2.14) mit den sich entwi- Das System der Extensoren ist also ent-
ckelnden Extensoren ins Gleichgewicht wicklungsgeschichtlich gesehen das jn-
gebracht. Diese Entwicklung ist grob am gere und deshalb mehr stranfllig als das
Ende des dritten Monates abgeschlossen tonische System der Flexoren. Deshalb
(+ Abb. 2.15). berwiegt bei pathologischen Zustnden,
bei Schmerz und sogar bei der bloen Er-
mdung stets das tonische System. An der
aufrechten Haltung sind beide Systeme be-
teiligt, weshalb die Bezeichnung Haltungs-
muskulatur fr das tonische System allein
nicht zutreffend ist. Entscheidend ist, wel-
ches System entwicklungsgeschichtlich das
ltere oder jngere ist.
Aus dieser Entwicklung ergibt sich die
Koaktivitt von Antagonisten, die eine
ausgewogene, aufrechte Haltung ermg-
licht. Diese Koaktivitt zeigt sich auf zwei-
erlei Ebenen: So entspricht beispielsweise
Abb. 2.14: Die Haltung des Neugeborenen in dem M. pectoralis major als Antagonist der
Bauchlage Rckenstrecker. Dieses Verhltnis ist jedoch
so spezifisch, dass gewissen Bndeln des
M. pectoralis major nur gewisse Bndel des
Rckenstreckers entsprechen. hnliches gilt
fr Adduktoren und Abduktoren u. a. an den
Extremitten. Klinisch uert sich das in der
Lokalisation von Triggerpunkten. Von gr-
ter Bedeutung ist jedoch, dass sich dieser
Antagonismus nicht auf einzelne Muskeln
beschrnkt, sondern das gesamte System
betrifft. Wenn man einen Muskel, der zum
System der Extensoren gehrt, stimuliert,
Abb. 2.15: Die Haltung des Suglings am Ende des wird das gesamte System der Flexoren ge-
dritten Lebensmonats in Bauchlage, der sich auf den hemmt. Dieser Effekt ist am deutlichsten,
Unterarmen, der Symphyse und den Knien absttzt. wenn dort simuliert wird, wo sich die meis-
2.5 Die Wirbelsule als funktionelle Einheit 27

ten Rezeptoren befinden; das ist an den Fin-


gern und Zehen. So kann man durch Stimu-
lation der Fingerextensoren beispielsweise
das Lasgue-Zeichen hemmen.
Das Koaktivittsmuster bezieht sich auf
die gesamte aufrechte Haltung. Muskeln, die
den Kopf ber den Schultern fixieren, ha-
ben ihr Punctum fixum im Bereich des
Schultergrtels, die Muskeln des Thorax mit
dem Schulterblatt im Bereich des Beckens
und die Beckenmuskulatur im Bereich der
unteren Extremitten bis zu den Fen
hinunter. Sobald sich die Stellung eines
dieser bereinander liegenden Abschnitts
ndert, muss das gesamte System reagieren.
Die Steuerung dieser reflektorischen Vor-
gnge, die mit der menschlichen aufrechten
Haltung zusammenhngen, liegt oberhalb
des Stammhirns und ist experimentell un-
erforscht.
Nur beim Menschen entwickelt sich
auerdem das System der tiefen Stabili-
satoren, das der aufrechten Haltung der
Wirbelsule dient. Es besteht aus den tie- Abb. 2.16: Die Stellung des Gewichtshebers
fen Schichten der Rckenstrecker, dem
M. transversus abdominis, dem Zwerchfell
und dem Beckenboden. Die drei letzteren nen. Allerdings ist die Wirbelsule mit ihren
festigen die Bauchwand. Die Bauchhhle Bauteilen laut Farfan (1996) an die Rota-
und deren Innendruck bilden die vordere tionsbewegungen weniger angepasst, was
Sttze der Lendenwirbelsule. Die Rolle des insbesondere fr die Bandscheibe gilt.
Zwerchfells als Haltungsmuskel beim Men- Praktisch sollte man sich die der Entwick-
schen ist von prinzipieller Bedeutung: Nur lung am besten entsprechende Haltung zur
beim Menschen ist die Atmung mit der Hal- Fazilitation der Muskelaktivitt und auch
tung aufs engste verbunden und das Zwerch- bei der Mobilisation zu Nutze machen. Das
fell steht horizontal ausgerichtet. Modell des drei Monate alten Suglings
Eine weitere Funktion, die sich relativ spt bringt die Gelenke in eine optimale (zent-
beim Sugling entwickelt (nach dem 6. Mo- rierte) Stellung und aktiviert die Muskeln.
nat) und die deshalb auch stranfllig ist, ist Dies entspricht auch der Haltung des Ge-
die (aktive) Rumpfrotation. Sie spielt beim wichtshebers (+ Abb. 2.16).
Menschen eine besonders wichtige Rolle:
Die kraftvollsten Bewegungen, wie der Wurf Die physiologischen Gesetzmigkeiten der
eines Diskus oder das Boxen, gehen von aufrechten Haltung des Menschen knnen mit
einer Drehbewegung des Rumpfes aus. Bei Hilfe der Entwicklungskinesiologie nach Vojta
jedem Schritt rotiert der Schultergrtel in erklrt werden.
einer dem Becken entgegen gesetzten Rich-
tung. Die Bedeutung dieser Bewegung zeigt
sich in der Rehabilitation von Beinampu-
tierten und Patienten mit Paraplegie, die
dank dieses Mechanismus das Gehen ler-
28 2 tiologie und Pathogenese

onshaltung des Kopfes beim Lesen und


2.6 Funktions- Schreiben auf horizontalen Tischen liegt.
strungen Dies konnten Kuncov und Lewit 1971
besttigen.
der Wirbelsule Bei Funktionsstrungen im Bereich der
Lendenwirbelsule und des Beckens leiden
im Kindesalter Mdchen hufig an Dysmenorrh bei
negativem gynkologischem Befund. Die
Aus dem Vorhergehenden ist ersichtlich, Beschwerden knnen dabei schon zur Zeit
dass die Funktionsstrungen als primre der Menarche auftreten. Die Patientinnen
Erscheinung in der Pathogenese verte- klagen dabei nicht nur ber Unterleibs-
bragener Erkrankungen angesehen werden. schmerzen, sondern auch ber Kreuz-
Deshalb ist man bestrebt, sie in reiner Form, schmerzen. In diesen Fllen ist die manuelle
d. h. ohne degenerative Vernderungen, zu Therapie die Therapie der Wahl. Wir mch-
erfassen. Das ist bei Kindern und Jugend- ten an dieser Stelle betonen, dass bei Frau-
lichen der Fall. Bereits Schn (1956) und en die Dysmenorrh im Jugendalter oft das
spter Wolf und Gutmann (1959) zeigten, erste Symptom einer Funktionsstrung der
dass die ersten Beschwerden durchschnitt- Wirbelsule ist.
lich in einem wesentlich jngeren Alter Die eigentliche Lumbago (Hexenschuss)
auftreten, als die ersten degenerativen Ver- ist bei Kindern relativ selten, es gibt jedoch
nderungen im Rntgenbild sichtbar wer- vereinzelt auch echte Bandscheibenvorflle
den. Funktionsstrungen treten aber gleich- bei Kindern in der Pubertt. Mit Ausnahme
zeitig mit klinischen Symptomen auf. des akuten Schiefhalses wirken sich also
Die typische klinische Strung bei Kin- Funktionsstrungen der Wirbelsule bei
dern ist die akute zervikale Myalgie (akuter Kindern eher in Form eines bertragungs-
Schiefhals). Obwohl diese Strung meist schmerzes aus, und zwar als Kopfschmerz
spontan zurckgeht, bringen Traktions- und und bei Mdchen als Dysmenorrh.
schonende Mobilisationstechniken, wenn Es interessierte uns, wie oft Funktionsst-
richtig ausgefhrt, augenblickliche Besse- rungen bei gesunden Kindern verschiedener
rung. Dies trifft vor allem fr die neuromus- Altersgruppen auftreten. Bei Kindern fllt
kulren Techniken zu. am strksten die Beckenverwringung auf,
Bei Kindern mit Kopfschmerzen spielt die in spteren Kapiteln ausfhrlich be-
die Halswirbelsule eine erhebliche Rolle, schrieben wird. Bei Reihenuntersuchungen
wobei es sich um verschiedene Typen des fanden wir in Kinderkrippen im Alter von
Kopfschmerzes, einschlielich der Migrne, 14 41 Monaten bei 80 Kindern 11 Becken-
handeln kann. Von 30 Kindern mit vasomo- verwringungen. Bei Kindergartenkindern
torischem Kopfschmerz besserten sich bei im Alter von 3 6 Jahren waren es 81 bei
28 Kindern die Beschwerden nach Manipu- 181 Kindern und bei Schulkindern im Alter
lation. hnliche Erfolge publizierte Janda von 9 15 Jahren 199 bei 459 Kindern.
nach Traktion der Halswirbelsule (1959). Zwischen Knaben und Mdchen waren die
Bei 27 Kindern mit Migrne sprachen nur Unterschiede nicht signifikant.
drei nicht auf Manipulation an (Lewit 1959). Eine Bewegungseinschrnkung im Zer-
hnliche Ergebnisse verffentlichten Ka- vikalbereich, insbesondere der Kopfgelenke,
batnkov und Kabatnk (1965). Eine sehr konnten wir bei Kinderkrippenkindern
wichtige Form des Kopfschmerzes im Kin- nicht feststellen, bei Kindergartenkindern
desalter wird als Schulkopfschmerz be- nur bei 8 von den 181 Untersuchten und bei
zeichnet und wird meist als psychogen den Schulkindern bei 73 von 459. Diese
gedeutet. Gutmann (1968) konnte jedoch Untersuchungen wurden vor mehr also
zeigen, dass seine Ursache in der Anteflexi- 40 Jahren durchgefhrt. Damals war die
2.6 Funktionsstrungen der Wirbelsule im Kindesalter 29

Untersuchungstechnik an der oberen Hals- Gegenseite. Diese Reaktion fehlte bei 298
wirbelsule noch nicht so ausgefeilt wie von 1093 Suglingen. Bei 58 % dieser Kin-
heute. Es hat sich nmlich herausgestellt, der wurden im Verlauf von 4 9 Monaten
dass die Beckenverwringung im Kindesalter Kopfgelenksblockierungen festgestellt. Bie-
in der Regel mit einer Kopfgelenksblockie- dermann (1991) beschrieb sein KISS-Syn-
rung einhergeht, vor allem im Segment drom mit typischer Zwangshaltung des
C0/C1, und dass sich nach Behandlung von Kopfes in Seitenneigung, oft verbunden mit
C0/C1 der Befund am Becken normalisiert. erheblichen somatischen und vegetativen
Deswegen untersuchten wir 1982 eine Strungen, die er manipulativ behandelt. Bei
Gruppe von 75 Kindergartenkindern im einer Gruppe von 76 Kindern stellten Lewit
Alter von 3 6 Jahren. Wir fanden nun bei und Abrahamovic (1976) bei 70 (92 %)
24 Kindern Beckenverwringungen, wovon Kopfgelenksblockierungen, vor allem im
23 eine Blockierung von C0/C1 aufwiesen. Segment C0/C1, fest.
Bei 12 Kindern wurde eine Manipulation Fr die kritische Einschtzung dieser Er-
der Kopfgelenke vorgenommen, woraufhin gebnisse war zu klren, ob es sich um Zu-
sich das Becken in allen Fllen normalisier- fallsbefunde oder um konstant weiter be-
te. Es ist demnach anzunehmen, dass auch stehende Strungen handelte. Wir fhrten
bei den Kindern, die wir vor mehr als 40 Jah- deshalb mit Janda regelmige Untersu-
ren untersuchten und bei denen wir eine chungen in einjhrigen Abstnden an einer
Beckenverwringung feststellten, auch eine Gruppe von 72 Schulkindern (Einschulung
Kopfgelenkblockierung bestand. Auerdem 1960) ber einen Zeitraum von 8 Jahren
fanden wir leichte Skoliosen bei 175 von den durch. Von den Kindern mit Funktions-
459 Schulkindern und bei 15 von 181 Kin- strungen der Wirbelsule wurde die eine
dergartenkindern, in den Kinderkrippen Hlfte behandelt, die andere nicht. Auer
jedoch nur bei einem von 80. der Wirbelsule wurde auch das brige
Die berragende Bedeutung der Kopf- Bewegungssystem, insbesondere jedoch die
gelenke bei Suglingen betonten Kubis und Muskulatur, untersucht. Die Ergebnisse sind
Seifert (1974). Bei unaufflligen Kindern in Abb. 2.17 zusammengefasst. Fr unsere
schwingt bei Kopfdrehung das Becken zur Feststellung ist besonders bedeutend, dass

Beckenverwringungen Skoliosen
1967

zervikale Blockierungen

insgesamt
(meist Kopfgelenke)

1961
Beinlngen-
differenzen
behandelt 1962

davon Spontanheilungen 1961 67

neu hinzugekommen 19611967


Zahl der Flle

unbehandelt

Abb. 2.17: Verlauf-


davon Rezidive 1962 67

beobachtung ber einen


1961

Zeitraum von 8 Jahren an


72 Kindern mehrerer
1967

Schulklassen hinsichtlich
unbekannt

1967
1961

der Hufigkeit von


Beckenverwringungen,
1961

Skoliosen, Beinlngen-
differenzen und zer-
vikalen Blockierungen.
30 2 tiologie und Pathogenese

sich die Funktionsstrungen im Bereich des fr die sie viel weniger geeignet ist. Vielleicht
Beckens und der Halswirbelsule als kons- liegt hier eine Ursache fr die Entstehung
tant erwiesen und sich nur selten spontan der so hufigen Osteochondrose der unteren
besserten. Sie sind sogar bestndiger als Halswirbelsule.
Skoliosen und Beinlngendifferenzen. Nach Allgemein kann gesagt werden, dass eine
Manipulationsbehandlung rezidivierten sie Bewegungseinschrnkung in einem Seg-
nur selten. ment eine Hypermobilitt im Nachbarseg-
ment hervorruft, was sich am deutlichsten
Funktionsstrungen der Wirbelsule knnen bei Blockierungen in Schlsselregionen
schon vom frhesten Alter auch bei klinisch auswirkt. Die hufigsten Folgen einer chro-
Gesunden festgestellt werden. Sie knnen sich nischen berlastung sind Osteophyten, die
allerdings auch klinisch manifestieren, am das Bewegungssegment stabilisieren. Im
hufigsten als akuter Schiefhals, Kopfschmer- blockierten Segment kommt es infolge des
zen und bei jungen Mdchen als Dysmenorrh, Bewegungsmangels zu Strungen der Tro-
ohne jegliche degenerative Vernderungen. phik, worunter besonders die bradytrophen
Gewebe, wie Bnder und Bandscheiben,
leiden. Rntgenbefunde besttigen dies und
zeigen, wie sich in vorbergehend hyper-
mobilen Segmenten (oberhalb von Block-
2.7 Blockierungen und wirbeln) Osteophyten bilden. In blockierten
Segmenten beobachtet man meist eine
ihre Folgen Blockstellung mit erniedrigter, degenerierter
Bandscheibe. Jirout und Mller (1960)
Wenn es in einem noch intakten Terrain, zeigten, wie sich ein hypermobiles Segment,
z. B. einer jugendlichen Wirbelsule, zu Blo- das zunchst ein hypomobiles kompensiert,
ckierungen kommt, sind die Folgen auf den ebenfalls durch Osteophyten versteift und
ersten Blick geringfgig. Es knnen vor- die Osteochondrose sich so von Wirbel-
bergehend Schmerzen auftreten, die wie segment zu Wirbelsegment ausbreitet. Die
beim akuten Schiefhals meist rasch ab- stabilisierende Rolle von tellerfrmigen
klingen. Die Bewegungsstrung wird kom- Osteophyten ist am besten bei der chro-
pensiert. Im brigen Bewegungssystem, be- nischen Spondylolisthesis ersichtlich.
sonders an den Extremitten, muss sich Degenerative Vernderungen knnen
natrlich eine Bewegungseinschrnkung klinisch symptomlos sein, oft gehen sie
eines Gelenks unmittelbar klinisch bemerk- allerdings mit grerer Stranflligkeit
bar machen. An der gegliederten Wirbel- einher, was auch die Funktionsstrungen
sule (54 Intervertebralgelenke, Kopf- und betrifft. Solange jedoch die Funktion kom-
Iliosakralgelenke eingeschlossen) kann der pensiert bleibt, bleibt auch der Patient mit
Bewegungsausfall eines Gelenkes oder Be- degenerativen Vernderungen symptomlos.
wegungssegmentes unbemerkt bleiben. Der Er ist jedoch von einer Dekompensation
Preis fr dieses Kompensationsvermgen ist bedroht. Deshalb sind Traumafolgen bei
die berlastung oder Fehlbelastung der bestehenden degenerativen Vernderungen
kompensierenden Abschnitte. Das wird schwerwiegender. Das, was wir als degene-
besonders deutlich bei Blockierungen in rativ bezeichnen, ist hufig eher adaptiv
Schlsselregionen (+ 2.5.2), deren Funk- oder Ausdruck einer Kompensation von
tion von Nachbarbereichen nicht ohne Funktionsstrungen.
Schwierigkeiten bernommen werden kann. Eine wichtige Folgeerscheinung degene-
Wie erwhnt, muss bei Rotationsblockie- rativer Vernderungen ist der Bandschei-
rung des Atlas gegenber der Axis die brige benvorfall, bei dem wieder eine enge
Halswirbelsule diese Rolle bernehmen, Beziehung zwischen Morphologie und Dys-
2.8 Bedeutung von Stereotypiestrungen der Motorik 31

funktion besteht. Dank der modernen bild- entsprechend wre Krankengymnastik die
gebenden Methoden wei man, dass der im Therapie der Wahl, insbesondere hinsicht-
CT oder NMR dargestellte Diskusprolaps lich der Prvention. Weniger klar ist aller-
vllig symptomlos sein kann, ja dass eine dings, welchen konkreten Inhalt die Kran-
klinisch schmerzhafte Diskushernie sym- kengymnastik bei meist schmerzhaften
ptomlos werden kann, im CT bzw. NMR Funktionsstrungen des Bewegungssystems
jedoch weiter bestehen kann. Hier sind also haben soll. Hier besteht nmlich nicht, wie
die Korrelationen von Funktion und struk- beispielsweise bei einer Parese, eine klar
tureller Pathologie besonders kompliziert. umrissene Strung, die Krankengymnastik
Die Mglichkeit besteht jedenfalls, bei einem erfordert.
Diskusprolaps Funktionsstrungen an Ge- Janda verdanken wir, dass er sich erst-
lenken, Triggerpunkten, Weichteilen und malig mit diesem Problem befasst hat. Der
beim Stabilisationssystem zu behandeln und eigentliche Gegenstand der Krankengym-
eine klinische Kompensation zu erreichen. nastik bei Funktionsstrungen des Bewe-
Die Verquickung von strukturellen und gungssystems sind Stereotypiestrungen
funktionellen Vernderungen ist besonders oder gestrte Bewegungsmuster. Dabei
gut am Beispiel des Karpaltunnelsyndroms handelt es sich um Koordinationsstrungen
ersichtlich, bei dem es sich um eine Kom- bei zentral gestrter Steuerung der Motorik.
pression des N. medianus handelt. Bei ge- Hier besteht allerdings die Frage einer Norm,
nauer Untersuchung kann man einen ver- weil sich gerade motorische Stereotypien
mehrten Widerstand bei der translatorischen beim Einzelnen weitgehend unterscheiden
Verschiebung benachbarter Handwurzel- und fr jeden charakteristisch sind, weil sie
knochen feststellen. Wenn man im Anfangs- whrend der Ontogenese durch Verket-
stadium die Beweglichkeit wiederherstellt, tungen von unbedingten und bedingten Re-
sistieren die Parsthesien. Das bedeutet: Nur flexen entstehen, die Programme bilden.
wenn die Handwurzelknochen voll beweg- Deswegen ist auch die Art und Weise, wie
lich sind, knnen sie sich whrend aller Be- sich jeder bewegt, so charakteristisch, dass
wegungen des Handgelenks dem Inhalt des wir ihn an seinem Gang, seinen Gesten oder
Tunnels, dessen Wnde sie bilden, anpas- seiner Schrift erkennen. Im Idealfall sollte
sen. Dabei ist zu bemerken, dass eine Wand eine motorische Stereotypie eine mglichst
dieses Tunnels das Lig. transversum carpi konomische Bewegung ermglichen, die
bildet. am wenigsten Energie verbraucht.
Fr unsere Zwecke ist es, wie auch auf an-
Im Wechselspiel von Funktionsstrung und mor- deren Gebieten, zweckmiger, von einer
phologischer Vernderung spielt die Funktion Strung, in unserem Fall von einer Funk-
die dynamische und in der Regel primre Rolle. tionsstrung, auszugehen. Auch der Laie
erkennt eine Ungeschicklichkeit, die in der
Regel mit mangelhafter konomie der Be-
wegung einhergeht. Deswegen kann er auch
das korrigieren, was am augenflligsten ist
(ein Sporttrainer korrigiert z. B. alltglich
2.8 Bedeutung von die Bewegungen von Sportlern).
Stereotypiestrun- Bei Patienten mit vertebragenen Be-
schwerden untersuchte Janda systematisch
gen der Motorik die Funktion derjenigen Muskeln, die sich
an einer definierten Bewegung beteiligten,
Stereotypiestrungen der Motorik sind wohl mit dem Muskeltest, und konnte dabei Fol-
der wesentlichste Faktor in der tiologie gendes feststellen: Auch bei den einfachen
funktionell reversibler Blockierungen. Dem- Bewegungen der Muskelfunktionsproben
32 2 tiologie und Pathogenese

des Muskeltests wird nicht nur ein bestimm- Muskulatur und der Rckenstrecker erfolgt.
ter Muskel untersucht, sondern ein (relativ Die motorische Stereotypie ist in diesem
einfaches) Bewegungsmuster, an dem meh- Falle jedoch wesentlich gestrt, was schwer-
rere Muskeln beteiligt sind. Wenn er z. B. die wiegende Folgen fr die Gesamtfunktion
Extension im Hftgelenk polyelektromyo- hat, wie im Weiteren noch erklrt werden
graphisch untersuchte, stellte er fest, dass soll.
sich nicht nur der M. gluteus maximus kon- Bei regelmiger Untersuchung einfacher
trahiert, wie man bis dahin annahm, son- Bewegungen mit Hilfe des Muskeltestes
dern als erstes die ischiokrurale Muskulatur konnte eine berraschende Gesetzmig-
und gleich danach die Rckenstrecker. Die keit festgestellt werden: Whrend gewisse
typische Stereotypiestrung bei der Hft- Muskelgruppen regelmig abgeschwcht
extension ist die versptete und ungen- und schlaff waren, waren andere ebenso
gende Kontraktion des M. gluteus maximus regelmig hyperaktiv und verspannt. Dem-
(+ Abb. 2.18). Mit der Zeit lernten wir bei zufolge kommt es zu charakteristischen
der klinischen Untersuchung mit Hilfe der Dysbalancen, die dermaen konstant und
Palpation festzustellen, welche Muskeln sich typisch sind, dass man von Syndromen
an einer bestimmten Bewegung des Mus- sprechen kann, die auch ihre klinische Be-
keltestes tatschlich beteiligen. Somit wird deutung haben. Sie sind fr gewisse Krank-
nicht nur die Kraft, sondern auch die Qua- heitsbilder sogar charakteristisch. Bei eini-
litt der Bewegung bestimmt. Die Kraft kann gen Patienten berwiegt nmlich eine
nmlich auch bei vernderter Qualitt nor- Schlaffheit mit Hypermobilitt, bei anderen
mal bleiben. So kann die Kraft der Hftex- dagegen eine vermehrte Spannung und
tension normal sein, auch wenn diese ledig- Steifigkeit. Tab. 2.1 fhrt Muskeln mit einer
lich durch Kontraktion der ischiokruralen Tendenz zur vermehrten Aktivitt und

M. gluteus maximus Hftextension


dexter
M. semitendinosus dexter

M. rectus abdominis dexter

M. rectus abdominis sinister

M. obliquus abdominis dexter

M. biceps femoris dexter


Abb. 2.18: EMG-Untersuchung
whrend der Hftgelenksexten-
sion rechts: Der rechte M. gluteus
M. erector spinae dexter maximus kontrahiert sich wenig
und spt. Dagegen besteht eine
M. erector spinae sinister vermehrte Aktivitt der ischio-
kruralen Muskeln und der
Rckenstrecker auf beiden Seiten.
[Mit freundlicher Genehmigung
von Janda]
2.8 Bedeutung von Stereotypiestrungen der Motorik 33

Tab. 2.1: Muskeln mit Tendenz zur Hyper- und Hypoaktivitt


Muskeln mit Tendenz zu Hyperaktivitt Muskel mit Tendenz zur Hypoaktivitt

Dorsal
w M. triceps surae w Gesmuskulatur
w Ischiokrurale Muskulatur w Unterer Anteil des M. trapezius
w Lumbale Rckenstrecker w M. serratus anterior
w M. quadratus lumborum w M. supraspinatus
w Oberer Anteil des M. trapezius w M. infraspinatus
w Zervikale Extensoren w M. deltoideus
Ventral
w Oberschenkeladduktoren w M. tibialis anterior
w M. rectus femoris w Zehenextensoren
w M. tensor fasciae latae w Mm. peronei
w M. iliopsoas w Mm. vasti
w Schrge Bauchmuskeln w M. rectus abdominis
w M. pectoralis major et minor w Tiefe Halsbeuger
w M. subscapularis w M. digastricus
w Mm. scaleni
w M. sternocleidomastoideus
w Kaumuskulatur
Obere Extremitten
w Flexoren w Extensoren

Muskeln mit einer Tendenz zur Hypoakti- stituiert. Dieses Verhalten besteht auch bei
vitt auf. zentralen Paresen. Wieder sind es die Mus-
Das unterschiedliche Verhalten beider keln, die eine Neigung zu Hyperaktivitt
Muskelgruppen kann unter den verschie- haben, die spastisch reagieren, und die,
densten klinischen Bedingungen festgestellt die zur Hypoaktivitt neigen, erschlaffen.
werden. Man findet es regelmig bei Neurologen knnten diese Art von mus-
schmerzhaften Erkrankungen, z. B. der Kox- kulrer Dysbalance auch als Mikrospastik
arthrose: Immer sind die Flexoren und Ad- bezeichnen.
duktoren verspannt, die Gesmuskulatur Janda bezeichnete die Muskeln mit einer
dagegen abgeschwcht. Bei Schulterschmer- Neigung zur Hypoaktivitt als vorwiegend
zen sind die Mm. pectorales, M. subscapu- phasisch und die mit einer Neigung zur
laris und der obere Anteil des M. trapezius Hyperaktivitt als vorwiegend postural.
verspannt, der M. supraspinatus, M. infra- Der Entwicklungskinesiologie zufolge (+
spinatus und M. deltoideus sind abge- 2.5.3) sind die ersteren das jngere und die
schwcht. Beim chronischen Knieschmerzen letzteren das ltere System. Es ist zu betonen,
sind die Mm. vasti atrophisch, der M. rectus dass sich diese Muskelgruppen durch die
femoris verspannt wie ein Band. Beschaffenheit ihrer Fasern oder ihre bio-
hnliche Befunde findet man auch bei chemische Beschaffenheit nicht wesentlich
Ermdung; dabei sind es dieselben Muskeln, unterscheiden. Es ist die Entwicklungs-
die erschlaffen, und oft wird ihre Ttigkeit kinesiologie, die hier eine physiologisch
durch die hyperaktiven Muskeln sogar sub- begrndete Erklrung liefert. Es ist auch
34 2 tiologie und Pathogenese

offensichtlich, dass beide Systeme eine leichtert, die ihrerseits die Flexion des Knies
Haltungsfunktion besitzen. Der Muskel- und der Hfte erleichtert. Eine Flexion der
test ist lediglich der erste Schritt bei der Finger erleichtert die Ellbogen- und Schul-
Muskelfunktionsuntersuchung. Unsere Be- teranteversion. Was fr die Funktion der
wegungen entsprechen nmlich unseren Extremitten die Finger und Zehen sind,
individuell erworbenen Stereotypien. sind fr den Rumpf die Augen: Der Blick
Die Bedeutung dieser Konzeption kann nach oben erleichtert die Aufrichtung, nach
man gut am Begriff dessen, was als Anta- unten die Rumpfvorbeugung, zur Seite die
gonisten bezeichnet wird, illustrieren. So Rotation. Auerdem geht die Aufrichtung
sind die ischiokrurale Muskulatur und der mit der Einatmung, die Rumpfvorbeugung
M. quadriceps femoris Antagonisten, wenn mit der Ausatmung Hand in Hand. Infolge-
es um die Flexion und Extension des Knies dessen gengt meist schon der Blick nach
geht. Beim Gehen jedoch sind beide Mus- oben zur Fazilitation der Einatmung (wie
kelgruppen vor allem an der Stabilisierung beim Seufzen) und der Blick nach unten zur
der Beine beteiligt. hnliches gilt bei der Auslsung der Ausatmung.
Bauch- und Rckenmuskulatur und den Ex- Wenn man die beschriebene Dysbalance
tensoren und Flexoren der Halswirbelsule. zwischen den entwicklungsgeschichtlich
Whrend der Aufrichtung aus dem Vorbeu- lteren und jngeren Muskelgruppen be-
gen mssen vor allem die tiefen Bauchmus- denkt, handelt es sich um eine Form von
keln fr Stabilitt sorgen, was bei der Kran- mangelnder Koordination. Dies gilt insbe-
kengymnastik beachtet werden muss. An sondere fr das Verhltnis von Antagonis-
dieser Stelle ist zu betonen, dass bei einer ten, wobei in der Regel der hyperaktive Mus-
muskulren Dysbalance, bei der regelmig kel seinen Antagonisten hemmt. So hemmen
die zur Hyperaktivitt neigenden Mus- der hyperaktive lumbale Rckenstrecker die
keln berwiegen, die Krftigung des abge- Bauchmuskeln und die hyperaktiven Ad-
schwchten (hypoaktiven) Muskels nicht duktoren die Gesmuskeln. Dadurch aber
nur eine Wirkung auf das bestimmte Seg- wird die Zentrierung dieser Gelenke gestrt,
ment hat, sondern auf das gesamte Gleich- wodurch diese berfordert werden.
gewicht zwischen phasischen und dyna-
mischen Muskeln. Diese Tatsache ist dort
besonders bedeutend, wo sich die Afferenz
wegen der Dichte der Rezeptoren am strks-
ten auswirkt. Das ist an den Fingern und
Zehen, wie es Brgger zeigen konnte, der
2.9 Folgen der Stereo-
Fall: Nach Stimulation der Finger- und typiestrungen
Zehenextensoren richtet sich der Patient
leichter auf und bessert sich u. a. auch das Nachdem wir uns mit dem Wesen der Ste-
Lasgue-Zeichen. reotypiestrungen nher befasst haben,
Beim Einben verschiedener Stereoty- wollen wir zeigen, auf welche Weise sich
pien handelt es sich um das Zusammenspiel diese auf das Bewegungssystem schdlich
zahlreicher Muskeln, die verkettet reagie- auswirken.
ren und deren Reaktion auf spezifische Reize
ausgelst werden kann. An den Extremitten
ist die Stimulation an der mit zahlreichen 2.9.1 Stehen und Gehen
Rezeptoren ausgestatten Peripherie beson-
ders wirksam. Um den Mechanismus des Hier beobachtet man am hufigsten eine
Gehens zu erleichtern, ist es sehr gnstig, Dysbalance zwischen den abgeschwchten
wenn der Patient die groe Zehe anhebt. Gesmuskeln und den hyperaktiven Hft-
Damit wird die Dorsalflexion des Fues er- beugern, den hyperaktiven lumbalen R-
2.9 Folgen der Stereotypiestrungen 35

ckenstreckern und den abgeschwchten muskeln und die ischiokruralen Muskeln


Bauchmuskeln und schlielich zwischen einstrahlen. Die Wirbelsule hngt sich auf
den hyperaktiven Hftadduktoren und den diese Weise durch die Zugwirkung der
abgeschwchten Hftabduktoren. Im Stand ischiokruralen Muskulatur ber die lum-
beobachtet man eine vermehrte Becken- bodorsale Faszie sozusagen ein, wodurch
kippung und eine Vorwlbung des Bauches die Hebelwirkung ausbleibt. Dieser Me-
sowie eine lumbale Hyperlordose. chanismus wird auerdem noch von den
Der eigentliche Pathomechanismus beim Bauchmuskeln untersttzt, die ebenfalls in
Stehen besteht in einer berlastung infol- die lumbodorsale Faszie einstrahlen und
ge der vermehrten Spannung der Rcken- auerdem den Brustkorb an das Becken
strecker. Beim Gehen kommt es zu berlas- annhern. Die korrekte Stereotypie frdert
tung vor allem dadurch, dass infolge der somit diesen Abrollmechanismus und ver-
Beckenkippung die Hftgelenke in einer meidet die Hebelwirkung.
Extensionsstellung sind und auerdem der
M. gluteus maximus abgeschwcht ist. In-
folgedessen streckt der Patient seine Beine 2.9.3 Heben der Arme
whrend des Gehens vor allem, indem er die
Lendenwirbelsule noch mehr extendiert. Hierbei ist die richtige Fixation des Schul-
Daraus ergibt sich eine Hypermobilitt der tergrtels entscheidend. Dafr sind die Pars
Lendenwirbelsule in der sagittalen Ebene. descendens des M. trapezius und der M. le-
Die Hyperaktivitt der Adduktoren und vor vator scapulae von oben und der untere An-
allem die Schwche des M. gluteus medius teil des M. trapezius und der M. serratus an-
haben eine Instabilitt in der frontalen Ebe- terior vor allem verantwortlich. Die ersten
ne zufolge, vor allem whrend des Stehens zwei Muskeln inserieren an der Halswirbel-
auf einem Bein. Es kommt somit zu einem sule, die letzteren an der Brustwirbelsule.
vermehrten Schwanken zu beiden Seiten Die typische Stereotypiestrung besteht in
beim Gehen, d. h. zur Hypermobilitt und einer Verspannung der oberen Fixatoren
berlastung der Lendenwirbelsule in der und in der Abschwchung der unteren Sta-
frontalen Ebene. bilisatoren, wobei die Schulterbltter hoch-
gezogen werden und die Halswirbelsule
berlastet wird.

2.9.2 Aufrichtung aus


der Vorbeuge 2.9.4 Tragen von Lasten
Wenn man sich den Rumpf als geraden He- Hier ist von der Biomechanik her die Stel-
bel vorstellt mit dem Fulkrum in Hhe der lung der Schulter, die die Last trgt, entschei-
Bandscheibe L5/S1, wurden fr das Heben dend: Steht diese hinter der Schwerkraftlinie
von Lasten Werte von 1000 kg und mehr des Krpers, erfolgt die Fixation des Schul-
errechnet (Matthiasch 1956, Morris 1973). terblatts mit Hilfe des M. serratus anterior,
Eine derartige Belastung wrde die Band- der Pars ascendens des M. trapezius und des
scheibe nicht aushalten. Nachemson (1959) M. rhomboideus major et minor an den
ma den Druck innerhalb der Bandscheibe. Thorax. Bei vor- und hochgezogener Schul-
Im Sitzen erreichte der Druck beim Heben ter erfolgt die Fixation ber die Pars descen-
einer Last nur 250 % des Druckes, der beim dens des M. trapezius und den M. levator
Heben im aufrechten Stand erreicht wurde. scapulae, was zu einer berlastung der Hals-
Das begrndet Gracovetski (1988) mit der wirbelsule fhrt. Voraussetzung zur rich-
Rolle der lumbodorsalen Faszie, in die so- tigen Stellung der Schulter ist allerdings die
wohl die Rckenstrecker als auch die Ges- aufrechte Kopfhaltung.
36 2 tiologie und Pathogenese

Die muskulre Dysbalance, die hier im Zwerchfell inseriert dorsal an der Wirbel-
Spiel ist, betrifft die Hyperaktivitt des sule und seitlich am unteren Rippenbogen,
M. pectoralis major, insbesondere des kla- ventral bildet sein Punctum fixum die
vikulren Anteils, und die Hyperaktivi- Bauchwand. Hier ist die Kokontraktion der
tt der abgeschwchten Mm. rhomboidei, tiefen Bauchmuskeln entscheidend. Kolar
serrati und des unteren Anteils des M. tra- konnte bei der Durchleuchtung feststellen,
pezius sowie die vermehrte Aktivitt der dass sich bei abgeschwchten Bauchmuskeln
Pars descendens des M. trapezius und M. le- das Zwerchfell von ventral nach dorsal ab-
vator scapulae. Infolge der Hyperaktivitt schrgte. Bei richtiger Funktion der Bauch-
des M. pectoralis major kommt es zu einer muskeln kommt es bei der Kontraktion des
Kyphosierung in dem unteren und einer Zwerchfells whrend der Einatmung zu
Hyperlordosierung des oberen Abschnitts einer exzentrischen Kontraktion der tiefen
der Halswirbelsule. Bauchmuskeln, die lateral oberhalb des
Die hier beschriebenen Beispiele illustrie- Beckenkamms gut zu tasten ist. Das ermg-
ren die schdigende Wirkung von moto- licht nicht nur die optimale Funktion des
rischen Stereotypiestrungen auf das Bewe- Zwerchfells und nach Kapandji (1974) auch
gungssystem und die Wirbelsule. Von allen die Erweiterung des Thorax, sondern auch
Stereotypien ist jedoch eine Strung der die Fixation des Thorax am Becken, d. h. die
Atmung die schwerwiegendste. Stabilisierung der Lendenwirbelsule. Die
Aktivierung der Bauchmuskeln whrend der
Einatmung beschrieben auch Campbell
2.9.5 Einfluss der Atmung auf (1974) und Basmajian (1978).
das Bewegungssystem Diese Haltungsfunktion wird noch durch
Atemanhalten (Valsalva-Manver) verstrkt.
Wenn man an Atmung denkt, lenkt man Morris et al. (1961) zeigten, dass sich die
seine Aufmerksamkeit fast ausschlielich Wirbelsule whrend der Vorbeuge auf das
auf die Atemorgane und vergisst dabei, dass Zwerchfell sttzt (+ Abb. 2.19). In der Tat:
die Funktion der Lunge durch den Thorax Wenn man mit maximaler Kraft ein Gewicht
und das Zwerchfells ermglicht wird. Das heben will oder einen krftigen Schlag oder
Bewegungssystem muss allerdings seine Wurf ausfhrt, hlt man den Atem an.
Funktion mit der spezifischen Funktion der Dieser Mechanismus ist so wichtig, dass bei
Atmung koordinieren. Diese Aufgabe ist einer anspruchsvollen Leistung wie einem
sehr anspruchsvoll. Es wre deshalb ein kurzen Sprint der Sportler den Atem anhlt,
Wunder, wenn es hier nicht zu Strungen also die Atemfunktion der Haltungsfunk-
kommen knnte. Das Wichtigste ist dabei tion opfert.
die enge Beziehung der Atmung zur Hal- Die vom Standpunkt des Bewegungs-
tungsfunktion. systems wesentlichste Strung der Atmungs-
Skldal (1970) bemerkte auf dem Rnt- stereotypie ist die Hochatmung (Parow
genbild, dass sich der Rippen-Zwerchfell- 1954). Bei dieser Strung wird der Thorax
winkel abflachte und das Zwerchfell kontra- mit Hilfe der Mm. scaleni, des M. sterno-
hierte, wenn sich der Patient whrend der cleidomastoideus und den oberen Fixatoren
Durchleuchtung auf die Fuspitzen stellte. des Schultergrtels nach kranial gezogen,
Er schloss daraus, dass es sich dabei um eine ohne dass er sich erweitert. Der eigentliche
posturale Reaktion handelte und folgerte Atemmechanismus wird dabei umgekehrt:
weiterhin: Das Zwerchfell ist ein Atemmus- Die Mm. scaleni, die normalerweise nur den
kel mit Haltungsfunktion und die Bauch- Thorax fixieren, heben die Lunge und das
muskeln sind Haltungsmuskeln mit Atem- Zwerchfell leistet Widerstand. Das ist nicht
funktion. nur fr die Respiration ungnstig, weil der
Heute ist die Vorstellung folgende: Das Thorax sein Volumen dabei nur wenig ver-
2.9 Folgen der Stereotypiestrungen 37

a b

Abb. 2.19: Die Belastung des lumbosakralen bergangs ohne (a) und mit (b) gleichzeitiger Kontraktion der
Bauchwand (Schemazeichnung nach Kapandji)

grert, sondern auch fr das Bewegungs- Nicht zufllig schreien die Soldaten whrend
system: Es kommt zur chronischen ber- des Angriffes hurra und der Lastenheber
lastung der Halswirbelsule. Gleichzeitig hau ruck.
entfllt die Fixation des Thorax ans Becken, Der Einfluss der Atmung ist vor allem fr
was zur Instabilitt der Lendenwirbelsule die Wirbelsule bedeutsam, sodass diese mit
fhrt. Es kommt vor, dass die Hochatmung hervorragenden Effekten bei den neuro-
asymmetrisch ist. Dabei hebt sich die Schul- muskulren Techniken zur Anwendung
ter auf einer Seite mehr. Auf dieser Seite ist gebracht wird. Im Allgemeinen wird die
dann die berlastung der Halswirbelsule Muskelttigkeit whrend der Einatmung
grer. Die Hochatmung ist die typische fazilitiert und es kommt whrend der Aus-
Strung bei der krummen Sitzhaltung, weil atmung zur Relaxation. So einfach ist dies
sich bei dieser Haltung der Thorax nur jedoch nicht. So wird die Bauchmuskulatur
schlecht erweitern kann. whrend der aktiven Ausatmung, besonders
Eine extreme Form der Hochatmung ist gegen Widerstand, fazilitiert. Es wurde be-
die paradoxe Atmung, bei der der Patient reits betont, dass der Blick nach oben mit
seinen Bauch whrend der Einatmung ein- der Einatmung, der Blick nach unten mit der
zieht. Ausatmung einhergeht.
Die passive Ausatmung kommt vor An dieser Stelle soll der Begriff At-
allem durch die Elastizitt der Lunge zustan- mungssynkinesie erklrt werden. Man
de. Die aktive Ausatmung, auch gegen Wi- spricht davon, wenn eine Bewegung in einer
derstand, bewirken vor allem die Bauch- Richtung mit der Einatmung und in der
muskeln, aber auch die Rckenstrecker, die entgegengesetzten Richtung mit der Aus-
sich bei tiefer Ausatmung in Lordosestellung atmung einhergeht. Wenn dies der Fall ist,
stark kontrahieren (Lewit, Janda, Veverkova ist es schwierig, whrend der Bewegung in
2000). Auch hier spielt die Fazilitation der entgegen gesetzter Richtung ein- oder aus-
Haltungsaktivitt eine wesentliche Rolle. zuatmen. So eine typische Atmungssynki-
38 2 tiologie und Pathogenese

nesie beobachtet man whrend der Rumpf- des zervikothorakalen bergangs, von C6
vorbeuge und der Aufrichtung aus der bis Th2, nimmt der Widerstand stets bei der
Vorbeuge. Da die Aufrichtung mit einem Einatmung zu und whrend der Ausatmung
Blick nach oben, die Vorbeuge meist mit ab. Diese Synkinesie ist so wirksam, dass es
einem Blick nach unten verknpft ist, ist es gengt, bei der Seitneigung eine Vorspan-
klar, warum schon der Blick nach oben die nung zu erreichen, dann (bei einem geraden
Einatmung und der Blick nach unten die Segment) den Patienten einatmen zu lassen
Ausatmung fazilitiert. Nicht nur die Auf- und whrend der Ausatmung abzuwarten,
richtung aus der Vorbeuge, sondern auch die whrend sich die Mobilisation automatisch
aus der Seitneigung wird durch die Ein- einstellt. Eine gewisse Ausnahme besteht im
atmung fazilitiert, die Seitneigung selbst atlantookzipitalen Segment, in dem diese
durch den Blick nach unten whrend der Synkinesie nicht nur in Seitneigung, son-
Ausatmung. dern in allen Richtungen besteht. Das be-
Eine weitere sehr wichtige Atmungssyn- schriebene Phnomen ist so verlsslich, dass
kinesie ist die Mundffnung whrend der man damit die Hhendiagnose des Wirbel-
Einatmung und das Schlieen des Mundes segments korrigieren kann. Am intensivsten
whrend der Ausatmung, bei der einmal die wirkt sich dieses Phnomen am kranialen
Kaumuskeln und dann vor allem der M. di- Ende der Wirbelsule aus und nimmt nach
gastricus fazilitiert werden. Die Einatmung kaudal etwas ab. Das gilt besonders fr die
fazilitiert die Kyphosierung der Brustwirbel- entspannende Wirkung der Ausatmung in
sule und die aktive Ausatmung die Lordo- der unteren Brustwirbelsule. Das mag da-
sierung der thorakolumbalen Wirbelsule, mit zusammenhngen, dass sich der Thorax
insbesondere in einer lordotischen Stellung whrend der Einatmung stabilisiert und sich
(Lewit, Janda, Veverkova 2000). Whrend das Zwerchfell und der M. quadratus
der Einatmung nimmt der Widerstand ge- lumborum mit den tiefen Bauchmuskeln
gen eine Traktion der Halswirbelsule und kontrahieren. Man spricht also von Ein-Aus-
auch whrend einer Distraktion der Hfte atmungssegmenten und Aus-Einatmungs-
zu und verringert sich whrend der Aus- segmenten.
atmung. Umgekehrt vergrert sich der Sogar bei der Rumpfrotation besteht eine
Widerstand bei Traktion in Bauchlage in der deutliche Atmungssynkinesie: Bei aufrechter
Lendenwirbelsule und verringert sich wh- Haltung nimmt die Rumpfrotation (auch
rend der Einatmung. Es ist nahe liegend, aktiv) in der Einatmung zu, whrend sich
dass diese Atemsynkinesien bei Mobilisa- bei der Ausatmung ein erheblicher Wider-
tions- und Relaxationstechniken an der Wir- stand einstellt. In kyphotischer Haltung im
belsule auerordentlich wirksam sind. Sitzen hingegen vergrert sich der Wider-
Ganz besonders bemerkenswert ist die stand whrend der Einatmung, weshalb
von Gaymans (1980) beschriebene Synki- whrend der Ausatmung mobilisiert wird.
nesie whrend der Seitneigung in der Hals- Die Wirkung der Atmung auf das Bewe-
und Brustwirbelsule. Gem dieser Syn- gungssystem und auch umgekehrt wird viel
kinesie nimmt in den geraden Segmenten zu wenig beachtet. Die Atmungssynkinesien
der Halswirbelsule C0, C2, C4 und C6 so- sind kaum bekannt und werden von Manu-
wie in der Brustwirbelsule Th2, Th4, Th6, altherapeuten viel zu wenig gentzt, obwohl
Th8 und Th10 der Widerstand whrend der sie zu den physiologischen Mitteln gehren.
Einatmung zu und verschwindet whrend Auf empirischem Gebiet macht sich vor
der Ausatmung. Umgekehrt nimmt in den allem Yoga viele dieser Wirkungen zu Nut-
ungeraden Segmenten C1, C3, C5 sowie ze, nicht nur die Wirkung auf die Motorik,
Th3, Th5, Th7 und Th9 der Widerstand sondern auch auf vegetative Funktionen.
whrend der Ausatmung zu und verschwin- Dies ist verstndlich, da die Atmung die
det whrend der Einatmung. Nur im Bereich einzige vegetative Funktion ist, die wir
2.10 Bedeutung der konstitutionellen Hypermobilitt 39

einigermaen willkrlich, d. h. mit Hilfe vermehrte Beweglichkeit oft ein noch gr-
der Willkrmuskulatur, direkt beeinflussen eres Problem sein kann. Die wesentlichen
knnen. Beitrge zu dieser Problematik verdanken
In diesem Abschnitt wurde versucht, die wir Sachse (1969, 1979, 1983, 2004). Man
Bedeutung der motorischen Stereotypie- unterscheidet:
strungen in der Pathogenese der Funk- w Die pathologische lokalisierte Hyper-
tionsstrungen hervorzuheben und zu er- mobilitt: Sie kann primr oder sekundr
klren. Dies erscheint umso wichtiger, als sein (am hufigsten als Kompensation
die moderne Zivilisation nicht nur die Um- einer Blockierung im Nachbarsegment),
welt chemisch verschmutzt, sondern auch wie man es am hufigsten an der Wirbel-
unser Bewegungssystem weitgehend vern- sule beobachtet.
dert hat. Einerseits leiden wir unter Bewe- w Die pathologische allgemeine Hypermo-
gungsarmut, andererseits unter statischer bilitt: Sie kommt am hufigsten bei kon-
berlastung, also gerade unter den Be- genitalen neurologischen Erkrankungen
dingungen, die eine muskulre Dysbalance vor.
hervorrufen, einschlielich der Fehlatmung w Die konstitutionelle Hypermobilitt, die
im krummen Sitzen. uns am meisten interessiert. Hier handelt
Die Stereotypiestrungen sind vor allem es sich grundstzlich um eine normale
Gegenstand der Rehabilitation und werden Variante, die jedoch unter gewissen Be-
in den entsprechenden Abschnitten dia- dingungen pathogenetisch bedeutsam ist.
gnostisch und therapeutisch nher errtert. Im Allgemeinen ist die Beweglichkeit in
Ihr Verstndnis macht klar, dass die vor- der Kindheit grer als im Erwachsenen-
nehmlich passiven Techniken der manuel- alter, bei Frauen grer als bei Mnnern
len Medizin ohne die Rehabilitation, d. h. und im Bereich der Extremitten grer
ohne aktive Mitbeteiligung des Patienten, auf der nicht dominanten Seite (Sachse
meist keine anhaltende Wirkung haben. 2004).

Die zentral bedingten Muskelfehlsteuerungen Unter gewissen Umstnden kann eine Hy-
spielen in der Pathogenese der Funktions- permobilitt vorteilhaft sein, so z. B. bei
strungen des Bewegungssystems eine we- einigen Sportdisziplinen und Arbeiten, die
sentliche Rolle. Sie sind aber hufig auch Beweglichkeit erfordern. Die Gefahr ist al-
Folge chronischer schmerzhafter Strungen lerdings immer die geringe Stabilitt. Bei der
und knnen dann ihrerseits die Grundstrung Mehrzahl von Arbeiten berwiegt heute die
aufrechterhalten und verstrken. statische Belastung und berlastung, fr die
eine Hypermobilitt wenig geeignet ist. Be-
sonders leiden Menschen mit einer konsti-
tutionellen Hypermobilitt bei der Arbeit
am Computer, als Fahrer und in den meis-
ten sitzenden Berufen. Dies ist besonders
2.10 Bedeutung der ungnstig, wenn die Hypermobilitt mit
konstitutionellen schlaffen Ligamenten und einer schwachen
Muskulatur einhergeht. Noch ungnstiger
Hypermobilitt ist es, wenn eine Hypermobilitt mit einer
schlechten Koordination und qualitativ un-
Im vorangegangenen Kapitel war die Rede gnstigen motorischen Stereotypien ein-
von Bewegungseinschrnkungen (Blockie- hergeht (Sachse 1983). Es bestehen hier
rungen), die auch der eigentliche Gegen- offensichtlich sogar bergnge zu den mi-
stand der manipulativen Therapie sind. Der nimalen Hirnschden wie sie Janda be-
erfahrene Kliniker wei jedoch, dass eine schreibt. Aufgrund von 100 derartigen
40 2 tiologie und Pathogenese

schwer rehabilitierbaren Fllen unterschei- Im Wechselspiel von Funktionsstrung und


det Janda (1978) drei Haupttypen: morphologischer Vernderung spielt die Funk-
w Den ersten bezeichnet er als Mikrospas-
tion die dynamische und in der Regel primre
tik mit geringfgigen Zeichen einer Lsi- Rolle.
on des ersten Motoneurons, oft asymmet-
risch vorkommend
w Der zweite Typ ist hypoton mit asymmet-
rischen Sehnen- und Periostreflexen, mit
Zeichen von Instabilitt und auch moto-
rischer Unruhe, und im Einklang mit Sach- 2.11 Reflektorische
se mit erheblicher Hypermobilitt.
w Beim dritten Typ bestehen Propriozepti-
Vorgnge bei
onsstrungen, die besonders bei geschlos- vertebragenen
senen Augen auftreten und sich durch eine
erhebliche Ungeschicklichkeit kundtun Strungen
und mit einer schlechten psychischen
Adaptabilitt einhergehen, was die Reha- Trotz der Bedeutung des mechanischen Fak-
bilitation erheblich erschwert. tors fr die Pathogenese ist er nicht mit einer
klinischen Erkrankung gleichzusetzen. Der
Eine Hypermobilitt an sich ist lediglich ein Patient selbst klagt meist gar nicht ber St-
konstitutionelles Merkmal, neigt jedoch zur rungen der Beweglichkeit, sondern ber
Instabilitt, die pathologisch ist. Hier spielt Schmerzen, sei es im Rcken, in den Extre-
das tiefe Stabilisationssystem die grte mitten, Kopfschmerzen oder Eingeweide-
Rolle. schmerzen. Es knnen sogar betrchtliche
Wir haben uns bis jetzt vorwiegend Bewegungseinschrnkungen bestehen, die
mit dem Bewegungssystem und dessen gar nicht wahrgenommen werden. Man
Funktionsstrungen befasst, und zwar kann mitunter sogar Zeichen einer nozi-
mehr mit seinen mechanischen Strungen zeptiven Reizung (latente Triggerpunkte, hy-
(+ Abb. 2.20). peralgetische Hautzonen) feststellen, ohne

Muskelfehlsteuerung Trauma viszerale Strung


im Segment

Blockierung
(primr meistens in
einer Schlsselregion)

Kompensation (Hypermobilitt) in
anderen Abschnitten der Wirbelsule

weitere Blockierungen
Abb. 2.20: Ursachen
und Folgen von
klinische regressive Blockierungen
Dekompensation und reaktive (Funktionsstrungen)
(z. B. bei Diskusprolaps) Vernderungen
der Wirbelsule
2.11 Reflektorische Vorgnge bei vertebragenen Strungen 41

dass der Patient Schmerzen empfindet. Dies tischer berlastung oder anstrengenden
liegt an der Reaktionsfhigkeit des Nerven- Bewegungen sowie bei jeglicher Stereotypie-
systems. Es ist allerdings auch notwendig zu strung muss letzten Endes eine vermehrte
erklren, wie Schmerzen bei Funktions- Spannung entstehen. Direkter Zeuge der
strungen berhaupt entstehen. Ehe wir uns vermehrten Spannung sind dann die mus-
diesem zuwenden, soll betont werden, dass kulren Triggerpunkte, bei denen auch die
rein theoretische Aspekte der Pathogenese enge Beziehung von Spannung und Schmerz
des Schmerzes nicht Gegenstand dieses besteht. Darin liegt auch der biologische
Buches sind. Man muss jedoch die the- Sinn des Schmerzes: Eine vermehrte Span-
oretischen Folgen betrachten, die sich direkt nung ist eine Bedrohung, vor der der
aus der klinischen Diagnostik und Therapie Schmerz einen warnt. Der nozizeptive Reiz
ergeben. Die Untersuchung vor und nach in Form von berlastung warnt einen schon
einer Therapie ermglicht es, wie bei einem im Stadium der funktionell reversiblen St-
Experiment theoretische Schlsse zu ziehen. rung. Sobald man nmlich in diesem Sta-
Man kann nach einem therapeutischen Ein- dium die Schmerz auslsende Haltung oder
griff nicht nur die Normalisierung der Be- Ttigkeit unterbricht oder eine Blockierung
weglichkeit feststellen, sondern gleichzeitig bzw. einen muskulren Triggerpunkt behan-
die Abnahme der Tension (Spannung) nicht delt, lst sich die Spannung und der Schmerz
nur in den entsprechenden Muskeln, son- lsst nach. Wenn der Schmerz erst dann ein-
dern auch von den Weichteilen, ob es sich treten wrde, wenn schon morphlogische
nun um Manipulation, Lokalansthesie, (pathologische) Vernderung bestehen wr-
Nadelung, Relaxation von Triggerpunkten den, wrde er seine biologische Rolle nicht
oder Massage handelt. Auch der Schmerz erfllen.
nimmt jeweils ab. Wenn der Schmerz wh- Da das Bewegungssystem unserem Wil-
rend ungnstiger Zwangshaltung auftritt, len und auch Mutwillen unterstellt ist, hat
mag es sogar gengen, wenn man diese Hal- es keine andere Mglichkeit sich zu wehren,
tung korrigiert. hnliches gilt fr anstren- als Schmerzen zu verursachen. Auf diese
gende Arbeit, die unsere Krfte berfordert. Weise werden unsere Willkrbewegungen
Zunchst merkt man es kaum, aber dann in gewissen tragbaren Schranken gehalten.
macht einen der Schmerz aufmerksam und Deshalb ist auch das Bewegungssystem die
zwingt einen, eine Pause zu machen, und hufigste Ursache des Schmerzes beim
nach kurzer Zeit nimmt er wieder ab. menschlichen Organismus. Es ist kein Zu-
Der gemeinsame Nenner dieser Erfah- fall, dass sich der bertragungsschmerz aus
rungen ist der enge Zusammenhang von anderen Organsystemen im Bewegungssys-
Spannung und Schmerz im Bewegungssys- tem kundtut. Nicht umsonst finden sich
tem. Tglich kann man sich davon bei der Schmerzrezeptoren dort, wo sich Spannung
postisometrischen Relaxation verspannter im Bewegungssystem manifestiert: im Mus-
Muskeln berzeugen, wenn man erlebt, wie kel selbst, in den Gelenkskapseln, in den
beim Nachlassen der Spannung der Schmerz Sehnen- und Bnderanstzen, in den Wur-
nachlsst sowohl im Muskel als auch an zelscheiden und dem Anulus fibrosus der
seinem Ansatzpunkt (+ Kapitel 6). Bandscheiben.
Diese Erfahrung hat allgemeine Gltig-
keit: Jede Funktionsstrung muss sich in Schmerz ist das hufigste Symptom einer
vermehrter Spannung kundtun. Wenn eine Funktionsstrung und Funktionsstrungen
Blockierung besteht, findet man eine ver- des Bewegungssystems sind die hufigste
mehrte Spannung in der eingeschrnkten Schmerzursache.
Richtung, die Hypermobilitt ruft eine
Spannung infolge des zu groen Bewegungs- Die enge Beziehung von somatischen und
ausmaes in Endstellung hervor. Bei sta- psychischen Faktoren bei der Schmerz-
42 2 tiologie und Pathogenese

entstehung ist gut zu verstehen. Schon der reagieren wrde, und nicht auf Reize, die auf
Schmerz ist sowohl ein physisches als auch seine Rezeptoren einwirken. Das typische
psychisches Phnomen. Dasselbe gilt fr die Modell ist der bertragungsschmerz aus
Spannung und insbesondere die Relaxation. inneren Organen oder der experimentelle
Es fllt gewiss schwer, psychisch zu ent- bertragungsschmerz infolge von Injekti-
spannen ohne Muskeln zu entspannen, oder onen von hypertoner Kochsalzlsung in
umgekehrt, Muskeln zu entspannen ohne supraspinale Bnder (nach Kellgren 1939,
psychisch zu entspannen. Diese enge Bezie- spter Feinstein 1954, Hockaday und Witty
hung gilt fr das Bewegungssystem ganz 1967) und in Gelenke (Pitha und Drobn
allgemein, weil die Bewegung der Effekt der 1972).
von der Psyche ausgehenden Willkrbewe- So wie in diesen Modellversuchen ber-
gung ist. trgt sich der Schmerz aus den tiefen Struk-
turen (Gelenken, Muskeln, Bndern, inne-
Da die Bewegung Effekt unserer psychischen ren Organen) vor allem in das entsprechende
Aktivitt ist, ist diese ein Faktor der Motorik. Segment und ruft auch entsprechende hy-
peralgetische Hautzonen, sogar Parsthesien
Der nozizeptive Reiz lst eine Reaktion im hervor, sodass er einem Wurzelschmerz hn-
Segment aus, deren Intensitt jedoch sehr lich ist, weshalb er auch von Brgger (1962)
unterschiedlich sein kann. Das ist klinisch als pseudoradikulr bezeichnet wurde. Bei
bedeutend, weil man dadurch die Reaktions- gleichzeitig schmerzhaften Muskeln, Bn-
fhigkeit im Einzelfall abschtzen kann. Das dern und ihren Ansatzpunkten wird oft von
gilt nicht nur fr vegetative Reaktionen, Myotendinose (Brgger) oder auch vom
sondern auch fr die Muskulatur, die mit myofaszialem Schmerz (Travell und Si-
Triggerpunkten bzw. Spasmus reagieren mons 1999) gesprochen.
kann. Der Begriff der Segmentfazilitati- Die Vernderungen an den Weichteilen,
on (Korr) ist deshalb sehr zutreffend. Ver- wie hyperalgetische Hautzonen an Haut und
schiedene Patienten reagieren nmlich sehr Unterhaut, wurden meist als reflektorisch
unterschiedlich und derselbe Patient re- oder auch sekundr bezeichnet. Dies ist bei
agiert unter verschiedenen Umstnden an- akuten Fllen ohne lngere Anamnese meist
ders. Wenn beispielsweise ein akuter Schmerz zutreffend, und man sieht, dass diese Vern-
durch Zugluft ausgelst wird, ist das keines- derungen zurckgehen, wenn man Gelenke
wegs lediglich dem Kltereiz allein zuzu- und Wirbelsule behandelt. Im spten, chro-
schreiben. Man findet dabei Blockierungen nischen Stadium hingegen knnen sich die
in mehreren Segmenten begleitet von mch- Vernderungen, besonders an den Faszien
tigen Spasmen. Diese Blockierungen sind und auch Muskeln chronifizieren. Die Fas-
latent, aber von einer hyperalgetischen zien verschieben sich zu wenig, Muskeln ver-
Hautzone (HAZ) begleitet. Die Zugluft bt krzen sich und es bilden sich chronische
nun einen Reiz auf seine HAZ aus und die- Triggerpunkte. Manche Autoren sprechen
ser zustzliche Reiz fhrt zu einer ver- von einem dystrophen Stadium (Veselov-
mehrten Reizbeantwortung: Es entstehen ski und Popeljanski 1982, Popeljanski 1984).
Spasmen und die klinisch latenten St- Doch auch in diesen Fllen bestehen patho-
rungen knnen sich manifestieren. logische Barrieren und es ist mglich, hier
Man sollte den Schmerz nicht mit der me- ein Release zu erreichen, bei chronischen
chanischen Irritation von Nervenfasern Triggerpunkten mit Hilfe der Nadelung.
erklren, wie man es immer wieder zu h- Dann zeigt es sich, dass auch diese Vernde-
ren bekommt. Es wre dies eine merkwr- rungen funktionell und reversibel sind.
dige Vorstellung vom Nervensystem, einem Wichtig ist es allerdings, dass klebende
informationsverarbeitenden System, wenn Faszien, verkrzte Muskeln und chronische
es vor allem auf Schdigung seiner selbst Triggerpunkte nicht nach einer manipula-
2.12 Der Wurzelschmerz 43

tiven Behandlung von Blockierungen zu- Zum besseren Verstndnis ein einfacher
rckgehen, sondern umgekehrt, wenn nicht Vergleich: Ein Auto kann versagen, weil ein
spezifisch behandelt, chronisch rezidivie- Zylinder geborsten oder ein Kugellager zer-
rende Blockierungen verursachen. brochen ist (pathomorphologische Vern-
Als Modell wurden charakteristische derung). Es kann jedoch auch fahrunfhig
schmerzhafte Strungen im Segment be- sein, weil die Zndung oder der Vergaser
schrieben. Man sollte jedoch nicht verges- verstellt sind. In diesem Fall ist das Mate-
sen, dass die zentral gesteuerte Schmerz- rial intakt, die Strung ist nur funktionell-
schwelle nur berschritten wird, wenn der reversibel und nach Adjustierung augen-
nozizeptive Reiz eine gewisse Intensitt blicklich behoben.
erreicht hat. Erst dann kommt es zur Wahr- Ein Grund nicht anzuerkennen, dass
nehmung des Schmerzes. Es kommt deshalb Funktionsstrungen im Bewegungssystem
nicht selten vor, dass man bei genauer Un- die hufigste Schmerzursache sind, besteht
tersuchung klinische Vernderungen findet, darin, dass hier lediglich klinische Beweise
der Patient jedoch keinerlei Schmerz emp- bestehen, die sich vielfach auf die Palpation
findet. sttzen, weshalb sie als subjektiv abgelehnt
Wir sehen also, dass Funktionsstrungen werden. In diesem Zusammenhang wird die
des Bewegungssystems nozizeptive Reize Diagnostik als wissenschaftliche Disziplin
auslsen, die sich sowohl im Segment als systematisch unterschtzt und praktisch ver-
auch suprasegmental und auf zentraler nachlssigt. hnliches gilt fr die Lsung des
Ebene auswirken. Der gesamte Komplex Rtsels des Schmerzes bei Funktionsstrun-
funktionsbedingter Strungen soll als funk- gen des Bewegungssystems: Spannung geht
tionelle Pathologie des Bewegungssystems mit Schmerzen, Entspannung mit Nachlas-
bezeichnet werden. sen des Schmerzes einher. Der Schlssel zu
dieser Erkenntnis liegt in der Palpation.
Der Komplex von vorwiegend mechanischen Die grundlegende Differenzialdiagnostik
Funktionsstrungen und reflektorischen Ver- beim Bewegungssystem umfasst deshalb
nderungen kann als funktionelle Pathologie die Unterscheidung zwischen (vorwiegend)
des Bewegungssystems bezeichnet werden. pathomorphologischen und funktionellen
Strungen. Aber auch dort, wo eine patho-
Leider ist die Unkenntnis, oft gemischt mit morphologische Lsion besteht, spielen
skeptischer Ablehnung von Funktions- funktionelle Strungen eine erhebliche Rol-
strungen so verbreitet, dass der Begriff le und mssen als solche behandelt werden,
der funktionellen Pathologie als eine Art einschlielich der Rehabilitation.
Ausrede fr die Unkenntnis der wahren Ur-
sachen oder Pathologie der meisten Schmerz-
zustnde des Bewegungssystems und der
Wirbelsule dient. Wie aber kann man sonst
erklren, dass nach manipulativen Eingrif- 2.12 Der Wurzel-
fen oft nicht nur der Schmerz sistiert, son-
dern sich auch die Beweglichkeit normali- schmerz
siert sowie muskulre Triggerpunkte und
hyperalgetische Hautzonen augenblicklich Nachdem ausdrcklich betont wurde, dass
verschwinden? Dabei handelt es sich nicht Schmerzen im Bewegungssystem das Er-
um Zuflle; bei genauer klinischer Unter- gebnis einer nozizeptiven Stimulation von
suchung kann man den rasch eintretenden Schmerzrezeptoren sind, ist es notwendig zu
Effekt voraussagen. Wren es pathomor- zeigen, wie und warum der Schmerz bei ei-
phologische Vernderungen, mssten diese ner Wurzelkompression eigentlich entsteht.
abheilen, und das braucht Zeit. Die mechanische Kompression eines Nervs
44 2 tiologie und Pathogenese

fhrt selbst zu keinem Schmerz, sondern zur rierte damals noch in Lokalansthesie),
Ansthesie, Parsthesie und zu Paresen. Man empfand der Patient Parsthesien auch in
vergisst dabei, dass die komprimierende den Nachbarsegmenten.
Bandscheibe, bevor es zur eigentlichen Kom- Damit sind auch unsere Befunde mit
pression der Nervenfasern kommt, die Dura Star (1958) im Einklang. Wir machten
mater und die Wurzelnervenscheiden trifft, Nachuntersuchungen bei Patienten nach
die reichlich mit Rezeptoren versehen sind Bandscheibenoperationen. Damals durch-
(Wyke 1980), und es bei der Bewegung des trennte der Neurochirurg den sensiblen
Krpers und der Beine zum Reiben der Dura Spinalnerv, wenn er keinen Bandscheiben-
mater am Diskus kommt. Man sollte nicht vorfall finden konnte. Meist merkten das die
vergessen, dass das Lasgue-Zeichen auch Patienten kaum. Es fanden sich jedoch
beim Wurzelkompressionssyndrom ein me- Patienten, die nach solch einem Eingriff
ningeales Zeichen ist. Dies entspricht auch permanent ber Taubheitsgefhle und vor
dem klinischen Verlauf: Meist kommt es zu- allem auch Propriozeptionsstrungen klag-
erst zu heftigen Schmerzen, whrend die ten. In diesen Fllen handelte es sich offen-
neurologischen Ausfallserscheinungen erst sichtlich um die Durchtrennung einer di-
spter folgen. Weitere klinische Beobach- cken Nervenwurzel nach Hanraets.
tungen gehen in dieselbe Richtung. Cern Der Schmerz infolge der Durarezeptor-
(1948) konnte mit seiner Autodermographie reizung ist ein bertragungsschmerz, der
bei Wurzelschmerzen zeigen, dass diese das genau dem Segment entspricht, und gerade
Segment des Bandscheibenvorfalls verlss- diesen Projektionsschmerz zeigt die Auto-
licher lokalisierte als die neurologischen dermographie nach Cern. Der Wurzel-
Ausfallserscheinungen. Das ist bei genauer schmerz ist also ein Gemisch aus bertra-
Kenntnis der anatomischen Verhltnisse er- gungsschmerzen von Durarezeptoren und
klrlich. Denn in den Spinalnerven verlaufen neurologischen Ausfallserscheinungen.
reichlich bergangsfasern aus den Nach- Damit lsst sich erklren, dass die Auto-
barsegmenten, weshalb es beim Ausfall nur dermographie, bei der der Patient seinen
eines Spinalnervs meist zu keinen Ausfalls- Projektionsschmerz selbst zeichnet, am ge-
erscheinungen kommt. Die Wurzelareale nauesten den Bandscheibenprolaps klinisch
berlappen sich. lokalisiert.
Henraets (1959) konnte allerdings zeigen, Noch eine weitere Beobachtung deutet
dass dies nicht immer der Fall ist. Bei neu- auf einen funktionellen Faktor beim Wur-
rochirurgischen Eingriffen stellte er nmlich zelkompressionssyndrom hin. Es kommt
fest, dass die Spinalnerven von sehr unter- nicht selten vor, dass sich ummittelbar nach
schiedlicher Dicke sind. Wenn einer sehr einer Manipulation, ja sogar nach Traktion,
dick ist, dann ist in der Regel der Nachbar- die Kraft abgeschwchter Muskeln bessert,
nerv dnn. Die Erklrung liegt in der Men- seltener sogar der Sehnenreflex. Dies konn-
ge der bergangsfasern in den einzelnen te sogar elektromyographisch nachgewiesen
Spinalnerven. Wenn ein dnner Spinalnerv werden (+ Abb. 2.12, 2.13). Das geht auch
komprimiert oder gar durchtrennt wird, aus Arbeiten von Drechsler et al. (1967) und
kommt es zu keinerlei Ausfallserschei- Hank (1970) hervor. Sie konnten zeigen,
nungen, weil die bergangsfasern in den dass auch bei echten Wurzelkompressions-
Nachbarwurzeln ausreichend kompensie- syndromen mit abgeschwchten Muskeln
ren. Anders ist es jedoch, wenn eine dicke die Nervenleitgeschwindigkeit normal sein
Faser durchtrennt wird. In den meist dn- kann. Sie deuteten dann die Abschwchung
nen Nachbarfasern sind nur wenig ber- als reflektorische Hemmung. Drechsler
gansfasern, die den Ausfall kompensieren folgerte zustzlich, dass eine verringerte
knnen. Wenn Henraets einen solchen Spi- Nervenleitgeschwindigkeit ein ungnstiges
nalnerv perioperativ stimulierte (er ope- prognostisches Zeichen ist.
2.13 Der Begriff vertebragen 45

Beim Wurzelkompressionssyndrom handelt es system (Wirbelsule) einen Eingeweide-


sich um eine Mischung von Wurzelkompres- schmerz, oder umgekehrt, ein Schmerzreiz
sion und reflektorischen Erscheinungen, wobei aus einem inneren Organ einen Schmerz im
der vor allem durch Rezeptorreizung hervorge- Bewegungssystem nachahmen kann. Wir
rufene bertragungsschmerz fr die Lokalisa- mssen deshalb dieses differentialdiagnos-
tion der Schmerzursache entscheidend ist. tische Problem immer wieder vor Augen
haben. Die therapeutischen Konsequenzen
gehen daraus klar hervor. Dabei ist zu beto-
nen, dass viele Beschwerden, die als funk-
tionell bezeichnet werden, ihren Ursprung
im Bewegungssystem haben.
2.13 Der Begriff Wie noch in weiteren Abschnitten dieses
Buches erklrt werden soll, sind die verte-
vertebragen broviszeralen Beziehungen recht komplex,
weshalb man mit der Bezeichnung verte-
Nachdem die Bezeichnungen degenerative bragen nur mit Vorsicht umgehen sollte.
Erkrankung und Diskopathie als unzu- Oft gibt es nmlich mehrere pathogene-
treffend abgelehnt wurden, hat sich der Be- tische Faktoren. In solchen Fllen ist es dann
griff vertebragen eingebrgert. Auch die- zutreffender, von einer Erkrankung mit
se Bezeichnung ist nicht ganz zutreffend; sie einem vertebragenen Faktor zu sprechen.
bezieht sich auch auf pathologische Zustn- Ein gutes Beispiel ist die Migrne, deren
de, wie die ankylosierende Spondylitis, und eigentliche Ursache unbekannt ist, bei der
ignoriert Funktionsstrungen, die nicht im jedoch wichtige Schmerz auslsende Be-
Bereich der Wirbelsule liegen. Die Bezeich- funde im Bewegungssystem die Regel sind.
nung vertebragen ist also nur dann akzep- Die Bezeichnung vertebragen sollte daher
tabel, wenn man sie als pars pro toto anwen- auf diejenigen Flle beschrnkt werden, bei
det. Wenn man sie auf Rckenschmerzen denen die Wirbelsule (das Bewegungssys-
und mit diesen im engsten Zusammenhang tem) die entscheidende Rolle spielt, z. B.
stehenden Strungen beschrnkt, ist kaum wenn man einen Schwindel als vertebragen
etwas dagegen einzuwenden. Strittig wird es, bezeichnet.
wenn man mit diesem Begriff auch Einge- Wie Junghanns (1957) betonte, kann sich
weideschmerzen bezeichnen wollte, was ins- die Rolle des vertebragenen Faktors auch im
besondere dann der Fall wre, wenn diese Laufe der Zeit ndern. Er kann einen Krank-
erfolgreich behandelt wrden. heitszustand auslsen, dieser kann sich
Diese Streitfrage wird meist dann gegen- jedoch spter verselbststndigen. Gutzeit
standslos, wenn man den bertragungs- (1953) bezeichnet die Rolle der Wirbel-
schmerz, bzw. weniger genau gesagt den sule sehr treffend manchmal als Initiator,
Ausstrahlungsschmerz, richtig versteht. Aus dann wieder als Provokator und letztlich
den Verffentlichungen von Melzack und auch als Multiplikator eines Krankheits-
Wall (1965), Bonica und Albefessard (1976), zustandes.
Milne, Foreman et al. (1981) geht hervor,
dass nozizeptive Reize aus allen Strukturen Von vertebragener Strung sollte nur dann
desselben Segments in Rckenmarkszellen gesprochen werden, wenn damit ausgedrckt
in der Lamina V des Hinterhorns konvergie- werden soll, dass im vorliegenden Krankheits-
ren. Das gilt ebenso fr Reize, die von den fall die Wirbelsule den primren und ent-
Rezeptoren der Gelenkskapseln der kleinen scheidenden Faktor in der Pathogenese dar-
Wirbelgelenke, des Anulus fibrosus oder je- stellt.
des inneren Organs ausgehen. Schon daraus
ist es verstndlich, wie leicht das Bewegungs-
46 2 tiologie und Pathogenese

torische Stereotypien, die weiter bestehen


2.14 Schluss- knnen, auch wenn die primre Ursache
folgerungen nicht mehr vorhanden ist.
w Die mechanische Strung der Funktion
w Es ist nicht mglich, nur mit morpholo- allein gengt nicht, um einen Schmerz zu
gischen Vernderungen die Pathogenese verursachen. Sie stellt jedoch einen nozi-
der Mehrzahl schmerzhafter Erkrankungen zeptiven Reiz dar, der Vernderungen vor
des Bewegungssystems zu erklren. Diese allem im Segment hervorruft, die bei ge-
spielen vielfach die Rolle eines Locus mi- ngender Intensitt die Schmerzschwelle
noris resistentiae. berschreiten und als Schmerz empfunden
w Die hufigste Ursache von Schmerzen im werden. Es ist anzunehmen, dass der spe-
Bewegungssystem ist eine Funktionsst- zifische Schmerzreiz bei Funktionsstrun-
rung, sei es im Gelenk, im Muskel, in den gen die vermehrte Spannung ist.
Weichteilen, in der Statik oder Dynamik w Der Schmerz ist bei Funktionsstrungen
(den motorischen Stereotypien). vor allem ein warnendes Signal, das uns
w Die hufigste Ursache von Funktionsst- dazu bewegen sollte, die Fehlfunktion zu
rungen ist eine berlastung, die durch korrigieren, bevor es zu einem morpholo-
beranstrengung, ungnstige motorische gischen Dauerschaden kommt. Er ist der
Stereotypien, Strungen der Statik, ein hufigste Schmerz im menschlichen Orga-
Trauma oder viszerale Erkrankungen nismus.
verursacht wird. Es gehren hierher auch w Kann der Patient seinen Schmerz beschrei-
Gelenkblockierungen, muskulre Trigger- ben und lokalisieren und man findet bei
punkte und Weichteillsionen, insbeson- der klinischen Untersuchung die ent-
dere von Faszien und aktiven Narben. In sprechenden, vor allem reflektorischen
allen diesen Fllen kommt es zur ver- Zeichen, muss nach Ausschluss grob pa-
mehrten Spannung. thologischer Befunde die relevante Funk-
w Lang anhaltende Funktionsstrungen im tionsstrung diagnostiziert werden. Nicht
Segment fhren letztlich zu degenerativen erkannte Funktionsstrungen sind die
(adaptiven) Vernderungen und bleiben hufigste Ursache von Schmerzen im Be-
nicht auf das betroffene Segment be- wegungssystem, und die Therapie, die nur
schrnkt, sondern wirken sich auf das ge- auf das Symptom Schmerz abzielt ohne
samte System aus. Kenntnis und Analyse der sie verursa-
w Das Bewegungssystem mit der Wirbel- chenden Funktionsstrung, ist wirkungs-
sule bildet eine Funktionseinheit, die jeg- los und frustrierend.
liche Strung kompensieren muss, um das w Den Komplex funktioneller Vernderun-
Gleichgewicht aufrechtzuerhalten. Mit an- gen des Bewegungssystems mit seinen
deren Worten: Das Bewegungsprogramm reflektorischen Auswirkungen kann man
wird umprogrammiert. So entstehen kom- als funktionelle Pathologie des Bewe-
pensatorische, oft Schmerz lindernde mo- gungssystems bezeichnen.
3.1 Allgemeine Prinzipien 47

3 Funktionelle Anatomie und Radiologie


der Wirbelsule

Genaue anatomische Vorstellungen sind die die Grundlage unseres Wissens bildet. Fr
Voraussetzung fr manuelle Techniken, be- die manuelle Therapie ist sie insofern von
sonders bei der Behandlung der Wirbelsule. groer Bedeutung, weil sie vor schwer
Die Lehrbcher der Radiologie sind vor wiegenden diagnostischen Irrtmern und
allem an der Morphologie interessiert. Uns vor einer manuellen Behandlung bei Ent-
geht es jedoch vor allem um die Funktion, zndungen, Tumoren, Frakturen u. a. warnt.
was auch in diesem Lehrbuch konsequent Sie zeigt ferner Anomalien und Formver-
zum Ausdruck kommt. Mit Hilfe radio- nderungen, wie z. B. Asymmetrien, die fr
logischer Funktionsuntersuchungen kann die Funktion eine Bedeutung haben. Die
man vieles bei der manuellen Diagnostik strukturelle Diagnostik wird in den Lehr-
besser verstehen. Um jedoch Rntgenbilder bchern der Radiologie abgehandelt, und
vom funktionellen Standpunkt aus interpre- deshalb sollen hier nur die morphologischen
tieren zu knnen, ist die genaue Kenntnis Vernderungen aufgefhrt werden, die fr
der Rntgenanatomie, wie sie hier wieder- das Verstndnis der Funktionsstrungen
gegeben wird, Voraussetzung und bedarf es von Bedeutung sind.
gewisser technischer Voraussetzungen.

3.1.2 Funktionsdiagnostik der


Wirbelsulenbeweg-
3.1 Allgemeine lichkeit (Kinematik)
Prinzipien Die Funktionsdiagnostik im engeren Sinn
umfasst die Bewegungsstudien der Wirbel-
Fr unsere Zwecke sollen drei grundstz- sule. Es handelt sich um Aufnahmen in
liche Aufgaben der Rntgendiagnostik Extremstellungen, in Vorbeuge, Rckbeuge,
unterschieden werden: Seitneigung und seltener Rotation. Nur diese
w Strukturdiagnostik Art der Untersuchung gibt unmittelbare
w Funktionsdiagnostik der Wirbelsulenbe- Auskunft ber Funktionsstrungen im Be-
weglichkeit (Kinematik) wegungssegment, auch vor und nach einer
w Funktionsdiagnostik der Statik (Interpre- Behandlung. Sie hat ihren Wert fr die
tation der Wirbelsulenkrmmungen). Dokumentation und Begutachtung. Als
Routineverfahren ist sie zu umstndlich,
kostspielig und die Strahlenbelastung ist zu
3.1.1 Strukturelle Diagnostik hoch. Da einen die manualtherapeutische
Untersuchung ber die Beweglichkeit und
Die strukturelle Diagnostik informiert ber ihre Strungen gut unterrichtet, kann man
die Morphologie der knchernen Struk- in der Regel auf Bewegungsstudien ver-
turen. Das ist der wesentliche Aspekt der zichten. Sie haben jedoch groe Bedeutung
herkmmlichen, hauptschlich morpholo- fr die Forschung und das Verstndnis der
gisch orientierten Rntgendiagnostik, die Biomechanik der Bewegungsablufe.
48 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

3.1.3 Funktionsdiagnostik nen. Man wei beispielsweise, dass bei asym-


metrischer Rotationsstellung des Axis in
der Statik Neutralstellung die gesamte Halswirbelsule
Obwohl beim Wort Funktionsdiagnostik bei der Seitneigung asymmetrisch rotiert.
vor allem an Bewegungsstudien gedacht Im Allgemeinen sollte man jedoch bei der
wird, ist die Diagnostik statischer Strungen Beurteilung von Asymmetrien im Rntgen-
nicht weniger bedeutend. Fr diesen Zweck bild zurckhaltend sein und diese im Hin-
ist es allerdings unerlsslich, dass die Bilder blick auf die Klinik beurteilen.
unter statischer Belastung im Stand, bei der Ein Vorteil der statischen Funktions-
Halswirbelsule im Sitzen, unter Standard- diagnostik ist ihr geringer Aufwand. Es
bedingungen aufgenommen werden. Wie gengen zwei zueinander senkrecht stehen-
im Weiteren erklrt wird, sollte man die de Projektionen, allerdings unter der Ein-
Wirbelsulenkrmmungen vor allem vom haltung einer gewissen standardisierten
Gesichtspunkt der statischen Funktion her statischen Belastung. Da die Haltung fr
beurteilen. Dies gilt sowohl fr die sagittale jeden weitgehend charakteristisch ist, ist sie
als auch fr die frontale Ebene, in der jede auch weitgehend konstant. Gutmann (1978)
schiefe Ebene (beispielsweise des Beckens drckte sich ber die Statik folgendermaen
whrend des Ganges) eine entsprechende aus: Die dominierende Funktion der
Skoliosierung und auch Rotation zur Folge Wirbelsule ist die Statik. Alle brigen Funk-
hat. Die Krmmung kann regelmig oder tionen sind den Anforderungen der auf-
unregelmig verlaufen, sodass man dann rechten Haltung auf zwei Beinen unterge-
in einem Segment eine Abwinklung beob- ordnet. Der menschliche Organismus nimmt
achtet sei es im Sinne einer Skoliose, ver- eher den Verlust an Beweglichkeit oder den
mehrten Lordose oder Kyphose, Rotation Wurzelschmerz in Kauf, als den Verlust der
oder Lateralverschiebung (Offset). aufrechten Haltung.
Die Bedeutung von Unregelmigkeiten
in der Stellung von Nachbarwirbeln (Rela-
tionsdiagnostik) ist eine groe Streitfrage
und mit der diskreditierten Subluxations-
theorie eng verbunden. Sie hat allerdings 3.2 Technische
enge Beziehungen auch zum Problem der
Asymmetrie. Dabei ist zu bedenken, dass ein
Voraussetzungen
gewisser Grad einer Asymmetrie die Regel der Funktions-
ist. Jirout (1978) konnte zeigen, dass der
Atlas bei einer Mehrzahl von Erwachsenen diagnostik
asymmetrisch im Verhltnis zum Axis steht.
Bei einem Vergleich von Kindern verschie- In technischer Hinsicht ist die Funktions-
denen Alters konnte bewiesen werden, dass diagnostik der Wirbelsule anspruchsvoll
die Zahl von Asymmetrien im Alter zu- und sollte folgende Kriterien erfllen:
nimmt, was besonders leicht an der Stellung w Die Aufnahmen sollten, soweit es mglich
der Dornfortstze festzustellen ist. Jirout ist, in einer fr den Patienten natrlichen
folgerte daraus, dass diese Asymmetrien Haltung angefertigt werden, meistens im
whrend der Ontogenese infolge des asym- Stehen oder Sitzen, mit Ausnahme der
metrischen Muskelzuges bei Dominanz antero-posterioren Aufnahme (a. p.-Auf-
einer Hemisphre zustande kommen. nahme) der Halswirbelsule, die im Liegen
Daraus geht hervor, dass Asymmetrien eingestellt wird. Deshalb sollten eigentlich
und andere Unregelmigkeiten an und fr geringe Neigungen oder Rotationen nicht
sich nicht pathologisch sind, jedoch Aus- korrigiert werden. Diesen Grundsatz kann
druck funktioneller Asymmetrien sein kn- man aber nur dann respektieren, wenn er
3.3 Lendenwirbelsule und Becken 49

mit den folgenden beiden Bedingungen Routineuntersuchung eine a. p.- und eine
vereinbar ist: seitliche Aufnahme im Stehen. Dabei macht
w Beurteilbarkeit der Aufnahmen man vom verschiebbaren Kopflot nach Gut-
w Reproduzierbarkeit und Vergleichbarkeit. mann (1978) Gebrauch (+ Abb. 3.1a d).
Technisch geht man dabei folgenderma-
Man muss deshalb verlssliche Kriterien fr en vor: Vor der Mitte des Blendenstativs
die Vergleichbarkeit haben. Da die Beurteil- wird auf dem Fuboden, der Kassettenmit-
barkeit eine Vorbedingung fr die Auswer- te entsprechend, eine Linie gezeichnet. Der
tung ist, mssen Verzerrungen durch Pro- Patient stellt fr die a. p.-Aufnahme beide
jektionsfehler vermieden werden. Deswegen Fe symmetrisch neben diese Linie, belas-
ist man oft gezwungen, eine Seitneigung (im tet sie symmetrisch und hlt die Knie ge-
Seitenbild) und Rotationen (in beiden Ebe- streckt. Seine Basis entspricht dann der
nen) zu korrigieren. Das Format muss gro Kassettenmitte, umgekehrt trifft das von der
genug sein, um Anhaltspunkte fr Verglei- Kassettenmitte zur Basis gefllte Lot die
che liefern zu knnen. Bei der Seitenprojek- Mitte zwischen den Fersen (Basislot). Auf
tion der Halswirbelsule im Sitzen muss der der Kassette wird ein verschiebbares Lot mit
harte Gaumen zur Beurteilung der Kopf- einem Kontrast gebenden Metallfaden an-
haltung und der Unterkiefer als Anzeichen gebracht. Man hebt die Kassette bis zum
einer mglichen Seitneigung oder Verdre- Hinterhaupt des Patienten an und verschiebt
hung sichtbar sein. Die lumbale a. p.-Auf- dieses Lot genau unter die Mitte der Hin-
nahme muss u. a. das Steibein und die Sym- terhauptschuppe, wo man den Hinter-
physe zeigen, um die korrekte Einstellung hauptsporn tastet. Damit ist das Kopflot
beurteilen zu knnen. Wenn nur geringf- eingestellt. Danach wird die Kassette ohne
gige Zentrierungsfehler bestehen, kann man Seitenverschiebung auf die Lendenregion
unter diesen Voraussetzungen die Aufnah- und das Becken eingestellt. Die Kassetten-
men doch beurteilen und vergleichen. mitte und der Zentralstrahl liegen jetzt
Da die Wirbelsule eine funktionelle Ein- ungefhr auf Nabelhhe. Die so angefer-
heit ist, ist die adquate Form der Rntgen- tigte a. p.-Aufnahme zeigt am Schatten des
untersuchung die Rntgenganzaufnahme. Metallfadens die Kopfstellung (Kopflot) und
Alles, was dazu erforderlich ist, sind ein a. p.- in der Bildmitte die Lage des Basislots.
und seitliches Bild im Stehen und eine stan- In analoger Weise geht man auch bei der
dardisierenden Stellung der Fe. Wenn das Seitenaufnahme der Lendenwirbelsule
nicht mglich ist, muss man die abgebildeten vor. Der Patient stellt sich quer auf die Li-
Wirbelsulenabschnitte im Hinblick auf den nie am Fuboden, die der Kassettenmitte
klinischen Befund beurteilen, der das, was im entspricht. Seine Knchel mssen einen
Rntgenbild fehlt, ergnzen muss. Fingerbreit hinter dieser stehen. Das Kopf-
lot wird nach dem ueren Gehrgang
eingestellt. Dem Vorgehen an der Hals-
wirbelsule entsprechend bewhrt sich hier
eine exzentrische Einstellung des Zentral-
3.3 Lendenwirbelsule strahls: Man zielt mit dem Zentralstrahl
nicht auf die Kassettenmitte, sondern tie-
und Becken fer, ungefhr auf den lumbosakralen ber-
gang, d. h. in die Mitte zwischen Becken-
3.3.1 Aufnahmetechnik kamm und Trochanter major. Das hat zwei
groe Vorteile:
Um die statische Funktion und gleichzeitig w Der Strahlenabsorption des (vom Becken
auch die morphologischen Vernderungen berlagerten) lumbosakralen berganges
zur Darstellung zu bringen, gengen fr die ist wesentlich hher als in der Lenden-
50 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

a b

c d
3.3 Lendenwirbelsule und Becken 51

e Abb. 3.1: Aufnahmetechnik der Lendenwirbel- w Beider Einstellung des Zentralstrahl auf
sule nach Gutmann. Einstellung des Kopflots (a) die Kassettenmitte (mittlere Lendenwir-
und Stellung whrend der Aufnahme (b) fr die belsule) werden die weit auseinander lie-
a. p.-Aufnahme. Einstellung des Kopflots (c) und genden Beckenkmme und besonders die
Stellung whrend der Aufnahme (d) fr die seitliche
Hftegelenkkpfe, deren Stellung fr die
Aufnahme.
Beurteilung der Statik von groer Bedeu-
tung ist, auseinander projiziert, whrend
der Projektionsfehler an der viel schma-
wirbelsule. Wenn man wie blich den leren Lendenwirbelsule nur gering ist.
Zentralstrahl auf die mittlere Lenden-
wirbelsule einstellt, erhlt man entweder In beiden Projektionen sollte der Fokus-
einen unterbelichteten lumbosakralen Filmabstand so gro wie mglich sein, d. h.
bergang bei richtiger Exposition der wie es die Apparatur bzw. die Korpulenz des
brigen Lendenwirbelsule oder eine ber- Patienten erlauben. Erstrebenswert wre ein
belichtete Lendenwirbelsule bei gut be- Abstand von zwei Metern oder mehr. Aus
lichtetem lumbosakralen bergang. Durch technischen Grnden muss der Patient seine
die Einstellung auf den lumbosakralen Arme vor seiner Brust verschrnkt haben
bergang erreicht man einen Belichtungs- (+ Abb. 3.1d). Ist alles fertig eingestellt, soll-
ausgleich und bildet sogar die Hftgelenke te man den Faden mit dem Kopflot an der
gut ab (+ Abb. 3.2). Kassette ankleben, um zu verhindern, dass
ihn der Patient verschiebt, und diesen auf-
fordern, sich an die Kassette anzulehnen.
Sonst verwackelt er whrend der langen
Exposition die Aufnahme.

3.3.2 Rntgenstatik der


Lendenwirbelsule
Die Aufnahmen im Stehen dienen vor allem
zur Beurteilung der Statik. Klinisch knnen
in der frontalen Ebene lediglich Hinter-
haupthcker, Dornfortstze, Beckenkmme,
Analfalte, Steibein, Knie und die Mitte
zwischen den Fersen beurteilt werden. In der
sagittalen Ebene erkennt man die Kopf-
haltung, die Stellung der Schultern, der Tro-
chanter und der Knchel im Verhltnis zum
Lot, das vom ueren Gehrgang ausgeht.
Klinisch ist es jedoch unmglich, die Stel-
lung und Neigung des Kreuzbeins und der
kaudalsten Wirbel, die die eigentliche Basis
der Wirbelsule darstellen, zu beurteilen.
Ohne diese Kenntnis ist es jedoch nicht
mglich, die Statik der Wirbelsule restlos
Abb. 3.2: Seitliche Aufnahme der Lendenwirbel- zu verstehen und zu beurteilen.
sule mit tadelloser Darstellung des gesamten Be- Dies kann ein Grund sein, warum Klini-
ckens einschlielich der Beckenkmme und Hft- ker eher das Gleichgewicht des gesamten
kpfe. Krpers beispielsweise mit Hilfe der Stato-
52 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

vektographie untersuchen. Rash und Burke stndig schiefe Ebenen. Bei der Beurteilung
(1971) dagegen wiesen darauf hin, dass bei interessiert es deshalb vor allem, wie die
statischer Belastung jeder Krperabschnitt Wirbelsule auf schiefe Ebenen in der fron-
senkrecht oberhalb der Mitte des Abschnitts, talen Ebene reagiert.
auf den er sich sttzt, liegen sollte. Es ver- Die physiologische Reaktion auf eine
stt gegen dieses Prinzip, wenn das Gleich- schiefe Ebene kann man an gesunden Ver-
gewicht mittels ligamentrer Spannung oder suchspersonen erkennen: Nach Unterlage
intensiver Muskelttigkeit aufrechterhalten eines Brettchens unter einen Fu (sobald die
werden muss. Das unter statischen Bedin- Versuchsperson entspannt ist, beide Beine
gungen angefertigte Rntgenbild gibt Aus- streckt und belastet) weicht das Becken zur
kunft gerade ber solche Strungen. hheren Seite ab (+ Abb. 3.3).
An dieser Stelle ist zu betonen, dass sich Im Rntgenbild sieht man nicht nur, dass
die Statik in der frontalen Ebene von der sich das Becken zur hheren Seite verschoben
Statik in der sagittalen Ebene in ihrem Me- hat, sondern auch eine Skoliose und Rotation
chanismus erheblich unterscheidet. Dies zur tieferen Seite. Der Scheitelpunkt der
geht u. a. aus der Wirkung einer Unterlage Skoliose liegt in der mittleren Lendenwir-
unter einen Fu hervor: Schon der Unter- belsule und der thorakolumbale bergang
schied von einem Zentimeter wird von einer steht senkrecht oberhalb des Kreuzbeins.
gesunden Versuchsperson als unangenehm Der Grad der Rotation hngt vom Grad der
empfunden. Erhht man jedoch beide Ab- Lordose der Lendenwirbelsule ab. Fehlt die
stze um 1 cm, wird das kaum empfunden. Lordose, wie oft bei einer akuten Lumbago,
Das ist deshalb der Fall, weil sich in der fehlt auch die Rotation. In kyphotischer
frontalen Ebene der Krperschwerpunkt Stellung kann die Wirbelsule sogar in Rich-
oberhalb beider Fe in einem (relativ) sta- tung der Konkavitt rotieren.
bilen Gleichgewicht befindet, weshalb sich Die Reaktion der Wirbelsule auf eine
jede mechanische Vernderung (Unterlage) schiefe Ebene ist normal, wenn
prompt auswirkt; in der sagittalen Ebene w es zu Skoliose zur tieferen Seite kommt
dagegen ist der Krper in einem labilen w eine Rotation bei bestehender Lordose zur
Gleichgewicht oberhalb der kugelfrmigen selben Seite besteht
Hftkpfe. Hier kann sich eine geringfgige w der thorakolumbale bergang sich senk-
mechanische Vernderung kaum auswirken, recht oberhalb des Kreuzbeins befindet
weil die dynamische Muskelfunktion ent- w das Becken zur hheren Seite abweicht
scheidet. Diese sollte jedoch mglichst we- (+ Abb. 3.4).
nig Kraft beanspruchen.
Die Brustwirbelsule ist dann in entgegen-
gesetzter Richtung leicht skoliosiert.
Lendenwirbelsulenstatik in der Dies entspricht der normalen Statik der
Frontalebene Wirbelsule und steht in enger Beziehung
Im Idealfall verluft das Becken mit der zum Problem der Beinlngendifferenz. Von
Wirbelsule in der a. p.-Projektion gerade der Statik her ist eine Beinlngendifferenz
und symmetrisch. Protuberantia occipitalis nur dann von Bedeutung, wenn auch die Ba-
externa, Dornfortstze, Symphyse und Stei- sis der Wirbelsule schief steht (+ Abb. 3.5).
bein stehen in der Mittellinie. In Wirklich- Dies ist auch der Grund, warum die alte
keit ist eine solche Wirbelsule eine Selten- Streitfrage, wie man eine Beinlngendiffe-
heit. Man belastet nmlich nicht beide Beine renz messen sollte, eigentlich gegenstands-
symmetrisch, sondern nimmt eine Ruhestel- los ist. Man kann zwar klinisch einen Be-
lung ein, wobei man vor allem das Stand- ckenschiefstand feststellen, nicht jedoch die
bein belastet. Beim Gehen schwankt die Wir- Stellung des Kreuzbeins zum Promontori-
belsule von Seite zu Seite. Dabei bilden sich um und den letzen Wirbeln, d. h. der eigent-
3.3 Lendenwirbelsule und Becken 53

a b

c Abb. 3.3: Normale Statik einer Versuchsperson bei


symmetrischer Belastung beider Beine (a), mit
einem Brettchen unter dem rechten Fu (b), bei Ge-
wichtsverlagerung auf das rechte Bein (c).

lichen Basis der Wirbelsule. Diese kann


schief stehen bei geradem Becken oder auch
umgekehrt gerade verlaufen trotz Becken-
schiefstands. Fr die Wirbelsulen- und
Krperstatik ist jedoch die Wirbelsulen-
basis ausschlaggebend. Die Stellung dieser
kann allerdings nur mit Hilfe eines Rnt-
genbildes im Stehen festgestellt werden, wie
auch die Reaktion der Wirbelsule auf eine
schiefe Basis (+ Abb. 3.6).
Die wichtigsten Befunde bei Strung der
Statik sind:
w Schiefe Wirbelsulenbasis ohne Skoliose
oder sogar nicht ausreichende Skoliose.
Dies ist dann der Fall, wenn der thorako-
lumbale bergang nicht senkrecht ober-
halb des lumbosakralen bergangs steht.
54 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

b
Abb. 3.4: Normale Reaktion der Lendenwirbelsule
und des Beckens auf eine schiefe Ebene

w Fehlende Seitenabweichung des Beckens


zur hheren Seite
w Fehlen einer Rotation bei bestehender
Skoliose und lordotischer Haltung der
Lendenwirbelsule oder sogar Rotation in
Richtung der Konkavitt.

Praktisch geht es darum, ob man eine Ab-


satzerhhung verordnen soll. Auch diese
Entscheidung ist an erster Stelle eine kli-
nische, der Rntgenbefund kann hier jedoch
wertvolle Hinweise geben. Folgende radio-
logische Kriterien sprechen fr eine Absatz-
erhhung bei einer schiefen Basis der Wir-
belsule:
w Ist die Skoliose ungengend, sodass der
thorakolumbale bergang nicht senkrecht
oberhalb des lumbosakralen bergangs Abb. 3.5: a) Schiefes Becken, aber gerades Promon-
steht, oder die Skoliose bleibt aus, soll nach torium und gerade Wirbelsule. b) Nach Unterlegen
Absatzerhhung der thorakolumbale ber- eines Brettchens unter den Fu Geraderichtung des
gang die Senkrechte erreichen oder sich ihr Beckens, aber schiefes Promontorium und Abwei-
zumindest annhern. chung der Lendenwirbelsule vom Lot.
3.3 Lendenwirbelsule und Becken 55

Abb. 3.6: a) Becken-


schiefstand mit Schief-
stand des Kreuzbeins, das
links tiefer steht, mit
Skoliose nach links sowie
Kopf- und Halsdeviation
nach links. b) Nach Un-
terlage eines Brettchens
unter den rechten Fu
Geraderichtung der Len-
denwirbelsule und des
Kopfes.

a b

w Istdas Becken zur hheren Seite verscho- ein Fehler, ihr die Korrektur aufzuzwingen,
ben, sollte es sich nun in Mittelstellung weil sich damit die Verhltnisse an der Basis
befinden. nur verschlechtern knnen (+ Abb. 3.7).
w War die Skoliose im statischen Gleichge- Die typische Reaktion bei schiefen Ebe-
wicht, sollte sie sich verringern. nen im Rntgenbild whrend des Tretens
im Stand wurde von Illi (1954) und von
Von all dem sollte man sich im Rntgenbild Edinger (1957) beschrieben. Dabei traten
berzeugen. Es ist nmlich immer mglich, bei jedem Schritt schiefe Ebenen mit einer
dass die Wirbelsule auf die Unterlage po- entsprechenden Skoliose zur betreffenden
sitiv oder negativ reagiert, d. h. sie kann die Seite auf, die bei L3 gipfelte. Der thorako-
Korrektur annehmen oder auch nicht. Wenn lumbale bergang blieb stets senkrecht
die Wirbelsule sich negativ verhlt, wre es oberhalb des Kreuzbeins. Oberhalb von
56 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

a b
Abb. 3.7: a) Beckenschiefstand mit schiefem Kreuzbein, das links tiefer steht, mit nicht ausgewogener
Linksskoliose. b) Nach Unterlage eines Brettchens unter den linken Fu steht das Becken mit dem Kreuzbein
horizontaler, nicht jedoch L5. An der brigen Wirbelsule hat sich nichts verndert. Die Linksverlagerung
des Beckens und des Kopflots bedeutet, dass der Patient das linke Bein mehr belastet. Verschlechterung der
Stellung von L5 zu S1.

Th12 bestand eine Skoliose der Brustwirbel- her bei der Seitneigung weniger beweglich.
sule in der entgegengesetzten Richtung. Hier kommt es also nicht zur Rotation bzw.
Diese war jedoch abgeflacht. Nach Bieder- sogar zur Rotation in der entgegengesetzten
mann und Edinger ist somit der thorako- Richtung. Dies ist bei akuter Lumbago oder
lumbale bergang eine Art Knotenpunkt, beim Wurzelkompressionssyndrom manch-
der sich nicht mehr als 4 cm von Seite zu mal der Fall (+ Abb. 3.8). Diese Tatsache
Seite bewegen sollte. kann man sogar klinisch an Gesunden fest-
Das Verhltnis von der Skoliose zur Ro- stellen. Wenn man eine Versuchsperson in
tation in Abhngigkeit von der Krmmung Lordose zur Seite beugt, bleiben die Dorn-
in der sagittalen Ebene wurde von Lovett fortstze in Mittellinie: Die Wirbel rotieren
(1907) beschrieben, wonach die Lendenwir- im Sinne einer Skoliose. Wenn man sie
belsule im Sinne der Skoliose dann rotiert, hingegen in Kyphose zur Seite neigt, be-
wenn diese lordotisch ist, nicht jedoch in schreiben die Dornfortstze einen skolio-
Kyphose. Das ist durch die gute Beweglich- tischen Bogen, sie bewegen sich also paral-
keit der Wirbelkrper in Seitneigung und lel mit den Wirbelkrpern.
die hemmende Wirkung der Bogengelenke,
die in lordotischer Haltung ineinander ge- Lendenwirbelsulenstatik in der
schoben sind, gut erklrbar. In kyphotischer
Haltung dagegen sind die Bogengelenke viel Sagittalebene
weniger in Kontakt, die Wirbelkrper ste- In der sagittalen Ebene ist oft von norma-
hen dagegen mehr unter Druck und sind da- len Krmmungen die Rede. Gemeint da-
3.3 Lendenwirbelsule und Becken 57

der Sagittalebene gezeigt, dass eine derartige


Norm nicht existiert und dass es bestenfalls
mglich ist, von einer individuellen Norm
zu sprechen. Sie geben jedoch keine Krite-
rien fr eine derartige Norm an.
Cramer (1958) konnte aufgrund von
150 Messungen der Lendenwirbelsule im
Stehen zeigen, dass ein konstantes Verhlt-
nis zwischen der Neigung von L5 und Th12
besteht, und, was noch wichtiger ist, dass
Th12 im Durchschnitt 4 cm dorsal von L5
steht. Wir konnten die Befunde von Cramer
(Lewit 1973) vollends besttigen und wei-
terhin feststellen, dass das Kopflot vom
ueren Gehrgang genau zum Os navi-
culare hinzielt. Das Promontorium lag
durchschnittlich 4 mm vor dem Kopflot und
die Hftgelenksquerachse 12 mm vor dem
Kopflot.
Abweichungen von dieser Norm deuten
auf Strungen der Statik infolge fehlen-
der muskulrer Koordination hin. Am
aufflligsten ist dies bei Muskelspasmen, wie
bei der akuten Lumbago oder Wurzel-
schmerzen, bei denen eine Vorhaltung be-
steht (+ Abb. 3.9), wobei der thorakolum-
bale bergang genau oberhalb oder noch
weiter ventral als der lumbosakrale ber-
gang steht. Umgekehrt ist das bei der schlaf-
fen Haltung, bei der das Promontorium weit
vor dem Kopflot und Th12 weit hinter L5
steht (+ Abb. 3.10).
Die schlaffe Haltung ist Ausdruck einer
muskulren Dysbalance im Beckengrtel
und kann Folge einer Abschwchung der
Bauch- und Gesmuskeln, aber auch einer
Abb. 3.8: Typische Schonhaltung bei Lumbago bzw. Hyperaktivitt der Hftflexoren sein.
Wurzelkompressionssyndrom (paradoxe Skoliose): Die Krmmung der Lendenwirbelsule
Gerades Becken, unausgewogene Skoliose nach hngt natrlich auch von der Beckenneigung
rechts mit Linksrotation und Abweichung des Tho- ab, die wiederum vom Beckentyp abhngt,
rax und des Kopfes nach links bei fehlender Len- wie noch im Weiteren erklrt werden soll.
denlordose.
Es wre noch hinzuzufgen, dass eine
geringe Krmmung (flacher Rcken) mit
groer Beweglichkeit und wenig Stabilitt
mit sind die zervikale Lordose, die thorakale einhergeht, eine erhebliche Krmmung
Kyphose, die lumbale Lordose und die ky- (auch in der Frontalebene) mit mehr Stabi-
photische Krmmung des Kreuzbeins. Soll- litt und weniger Beweglichkeit.
mann und Breitenbach (1961) haben auf-
grund von 1000 Rntgenganzaufnahmen in
58 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

Abb. 3.9: Seitliche Aufnahme der Lendenwirbelsule Abb. 3.10: Seitliche Aufnahme der Lendenwirbel-
mit Vorhaltung des thorakolumbalen bergangs sule mit Anteposition dieser bei schlaffer Haltung

Die Wirbelsulenkrmmungen sind Ausdruck 3.3.3 Becken


der statischen Funktion; sie sollten deshalb
vor allem in dem Sinne beurteilt werden, ob Das Becken bildet mit der Wirbelsule eine
sie diese Funktion erfllen oder nicht. In der funktionelle Einheit. Es ist die Basis und
Frontalebene besteht ein (relativ) stabiles gleichzeitig die Verbindung zu den unteren
Gleichgewicht, in der sagittalen Ebene hngt Extremitten. Es bertrgt die Bewegungen
alles von der Muskelaktivitt ab. Die Krm- von den unteren Extremitten und federt sie
mung der Lendenwirbelsule in der sagittalen gleichzeitig ab. Auf dem Becken als fester
Ebene ist dann normal, wenn der thorako- Basis ist die Wirbelsule wie ein Mast ver-
lumbale bergang hinter dem lumbosakralen spannt (Benninghoff). Die Iliosakralgelenke
steht, wenn keine bertriebene Vorwrtsver- und die Symphyse gewhrleisten eine ge-
schiebung des Promontoriums besteht (nur wisse Beweglichkeit und damit Pufferfunk-
8 mm vor Kassettenmitte, was dem doppelten tion des Beckens, gleichzeitig aber auch eine
Durchschnitt entspricht). Auch in der Frontal- gengende Festigkeit.
ebene ist das wichtigste Kriterium die Stellung
des thorakolumbalen bergangs senkrecht Beckentypen
oberhalb des lumbosakralen. Bei Basisschief-
stand reagiert die Wirbelsule mit Skoliose und
Die Beckenfunktion und ihr Einfluss auf
Rotation zur tiefer stehenden Seite (bei Len-
die Krperstatik hngen weitgehend vom
denlordose) und Abweichung des Beckens zur
Beckentyp ab. Diese Kenntnis verdanken wir
hher stehenden Seite.
vor allem Erdmann und Gutmann (1965).
Die groe Variabilitt des Beckens zeugt von
3.3 Lendenwirbelsule und Becken 59

der phylogenetischen Instabilitt dieser schiefe Ebenen an der Wirbelsulenbasis mit


Region. Zeugnis dieser Variabilitt ist die erheblichen Auswirkungen auf die Wirbel-
Bezeichnung des letzten Lendenwirbels als sulenstatik. Handelt es sich jedoch um sym-
bergangswirbel, weshalb es schwer fllt, metrische Varianten, wirken sich diese auf
hier von einer Norm zu sprechen. Sind die die Lnge des Kreuzbeins aus, mit der des-
Varianten seitenasymmetrisch, entstehen sen Stellung und Neigung aufs Engste zu-
sammenhngen.
Erdmann und Gutmann unterschei-
a 1 2 den folgende Beckentypen hinsichtlich ih-
res unterschiedlichen Pathomechanismus
(+ Abb. 3.11, Tab. 3.1):
w hohes Assimilationsbecken: Typ mit ei-
nem langen Kreuzbein und hoch liegenden
Promontorium, Neigung zur Hypermobi-
litt (Lockerungstyp) (+ Abb. 3.17)
w Normalbecken: Typ mit durchschnitt-
licher Lnge, Neigung zu Blockierungen
(Blockierungstyp)
w berlastungsbecken: Typ mit tief liegen-
dem Promontorium und stark geneigtem
Kreuzbein.

Abb. 3.11: Schematische Darstellung der Becken-


typen; Winkel D = Neigungswinkel des Promontori-
ums, Winkel G = Neigungswinkel des Kreuzbeins,
1 = Kopf- und Basislot, 2 = Promontoriumslot.
a) Hohes Assimilationsbecken. b) Normalbecken.
c) berlastungsbecken.

b 1 2 c 2 1
60 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

Tab. 3.1: Beckentypen


Assimilationsbecken Normales Becken berlastungsbecken

Kreuzbeinneigung 50q 70q 35q 50q 15q 30q


Neigung der Deck- 15q 30q 30q 50q 50q 70q
platte S1
Lage der Bandscheibe Oberhalb der Becken- In Hhe der Becken- Unterhalb der
L4 kmme kmme Beckenkmme
Stellung des Promon- Exzentrisch dorsal In der Mitte In der Mitte oder
toriums im Beckenring ventral
Form von L5 Rechteckig Trapezfrmig Trapezfrmig
Form der Bandscheibe Rechteckig und hher Keilfrmig und Keilfrmig und
L5 als L4 niedriger als L4 niedriger als L4
Beweglichstes L5/L1 L4/L5 L4/L5
Segment
Wirkung des Lig. Geringe Fixation von Gute Fixation von L5 Gute Fixation von L4
iliolumbale L5 und L5
Gewicht tragende Deckplatte von S1 Deckplatte von S1 Gelenke L5/S1 und
Struktur Iliosakralgelenk
Wirbelsulenkrm- Flach Durchschnittlich Erheblich
mung
Rntgenstatik Promontorium und Promontorium und Promontorium und
Hftgelenke vor dem Hftgelenke beinahe Hftgelenke hinter
Kopflot im Kopflot dem Kopflot
Klinik Hypermobil, Diskopa- Blockierungen, Arthrosen L5/S1,
thie L5, Bnderschmerz Diskopathie L4 Iliosakralgelenk und
Hfte

Alles, was in Tab. 3.1 aufgefhrt ist, sollte Die Kenntnis der Beckentypen (+ Abb. 3.11,
man bei der Interpretation von Rntgen- Tab. 3.1) ist fr die Beurteilung von Funktions-
bildern beachten. Der Beckentyp hat, wie strungen insbesondere in der Lenden- und
ersichtlich ist, Einfluss auf die Wirbelsulen- Beckenregion von groer Bedeutung.
krmmungen, auf die Hhe der letzten
Bandscheibe und Form der Wirbelkrper
und daher auch auf die Beweglichkeit der Die Iliosakralgelenke
kaudalsten Bewegungssegmente. So muss
man bei einem hohen Assimilationsbecken Dank der Iliosakralgelenke und der Sym-
eine Hyperlordose anders bewerten als bei physe ist der Beckenring nicht ganz unbe-
einem berlastungsbecken. hnliches gilt weglich, wobei die wesentliche Rolle die
fr die Bedeutung einer niedrigen Band- Iliosakralgelenke spielen.
scheibe L5/S1. Das Kreuzbein hat die Form eines Dop-
pelkeils; es verengert sich nach kaudal. In der
a. p.-Projektion sieht man meist eine Dop-
3.3 Lendenwirbelsule und Becken 61

pelkontur. Diese zeugt von einer Keilform kmme. Ventral besteht ein gegensinniges
auch in einer ventrodorsalen Richtung, Verhalten: Auf der Seite der tiefer liegenden
wobei das Kreuzbein, zumindest in seinem SIPS steht die SIAS hher als auf der Ge-
kranialen Anteil, ventral etwas breiter ist. genseite und umgekehrt. Wie die vorderen
Auch hier ist die Variabilitt erheblich. Es ist Darmbeinstacheln verhalten sich auch die
gut zu wissen, dass, je weiter die zwei Kon- ventralen Abschnitte der Beckenkmme.
turen voneinander entfernt sind, die Ge- Der mittlere Anteil der Beckenkmme kann,
lenkspalten desto schmler erscheinen. Fehlt muss aber nicht, symmetrisch sein. Auf den
jedoch die Doppelkontur, erscheint der Ge- ersten Blick sieht es so aus, als ob ein Os
lenkspalt breit und deutlich. Dies ist oft beim ilium gegenber dem anderen um eine fron-
hohen Assimilationsbecken der Fall und ein tale Querachse verdreht sei. Dies ist jedoch
weiteres Zeichen der Hypermobilitt. bei intakter Symphyse nicht mglich.
Es ist zu betonen, dass die Iliosakral- Im Sinne der funktionellen Anatomie
gelenke trotz ihrer ungewhnlichen Form, scheint das Cramer-Schema (1965, + Abb.
ihrer geringen Beweglichkeit und fehlender 3.12) die Verhltnisse am besten zu illus-
eigener Muskulatur, die das Kreuzbein ge- trieren. Die einseitige Nutation des Kreuz-
gen das Os ilium bewegen knnte, doch beins bewirkt dessen Rotation zwischen den
echte Synovialgelenke sind (Mennell 1952, Ossa ilia um seine Lngsachse. Die Folge ist
Weisl 1954, Collachis 1963, Duckworth eine Rotation des einen Os ilium um eine
1970). Nach Duckworth rotiert das Kreuz- horizontale, des anderen um eine vertikale
bein gegenber den Ossa ilia um eine Ach- Achse.
se, die den krzesten iliosakralen Bndern Alle Versuche, diese Vernderungen im
in Hhe von S2 entspricht. Es handelt sich Rntgenbild zu veranschaulichen, sind, so-
um eine Nutation. Das Krpergewicht be- weit wir es wissen, erfolglos geblieben. Es ist
wirkt dann bei jedem Schritt, dass das Kreuz- uns allerdings gelungen, eine statische St-
bein sich mit dem Promontorium nach rung bei bestehender Beckenverwringung
vorne neigt und wie ein Stofnger wirkt. im Rntgenbild festzustellen (+ Abb. 3.13).
Die Beweglichkeit des Kreuzbeins im Be- Es bestand dabei eine Abweichung des Be-
ckenring ist gut zu palpieren und auch den ckens zur hheren Seite und eine Abwink-
Gynkologen whrend der Entbindung wohl lung zwischen dem Kreuzbein und der Len-
bekannt. Senkrecht zu dieser Funktions- denwirbelsule, die nach Behandlung der
bewegung besteht das Gelenksspiel in einer Kopfgelenke verschwand. Es gelang Lewit
federnden Flgelbewegung um eine kra-
niokaudale Achse, wobei es zu einer Distrak-
tion im Gelenk kommt.

Die Iliosakralgelenke sollten so wenig wie


mglich beweglich sein, jedoch nie blockieren,
so hnlich wie ein Stodmpfer, der zwar fest,
aber nicht unbeweglich sein darf.

An dieser Stelle muss man sich mit einem


Phnomen befassen, das als Beckenver-
wringung bezeichnet wird und eine funkti-
onell anatomische Deutung erfordert. Bei
der Palpation findet man, dass die SIPS auf
einer Seite tiefer steht als auf der anderen.
Gleichsinnig ist auch der Befund am para- Abb. 3.12: Darstellung des Mechanismus der Be-
vertebral tastbaren Hinterrand der Becken- ckenverwringung nach Cramer
62 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

a b
Abb. 3.13: a) Statische Strung bei Beckenverwrin-
gung mit Abwinklung zwischen LWS und Kreuzbein.
b) Nach Unterlegen eines Brettchens unter den lin-
ken Fu keine Besserung. c) Nach Behandlung der
Kopfgelenke Normalbefund.

3.3.4 Lendenwirbelsule
Obwohl sie nur wenig krzer ist als die
Brustwirbelsule, besteht die Lendenwirbel-
sule aus nur fnf Wirbeln. Die entspre-
chenden Bewegungssegmente ermglichen
jedoch bei Vor- und Rckbeuge sowie
Seitneigung in entscheidender Weise die
Beweglichkeit des Rumpfes. Dabei tragen die
unteren Lendenwirbel das Gewicht des
c Rumpfes. Deshalb sind auch die Wirbel-
krper und Gelenkfortstze der LWS die
massivsten.
und Rosina (1999) mit Hilfe der Kopfrota- Die Bogengelenke bilden hier krftige
tion zu einer und dann zur anderen Seite Schienen, die gleichzeitig betrchtliche Ex-
eine Beckenverwringung hervorzurufen. Bei kursionen und Stabilitt gewhrleisten. Der
der Rntgenkontrolle zeigte sich jedoch, grere Anteil der Gelenkflche verluft
dass es sich um eine palpatorische Illusion vertikal, annhernd in der Sagittalebene.
handelte. Ventral biegt dann sein krzerer Anteil bei-
3.3 Lendenwirbelsule und Becken 63

nahe rechtwinklig in die Frontalebene nach Segment L4/L5 das beweglichste ist. Nur
medial um. Nicht selten verlaufen die Ge- beim hohen Assimilationsbecken ist die
lenkflchen jedoch bogenfrmig mit ihrer Bandscheibe L5/S1 die hchste und auch die
Konkavitt nach dorsal. Stehen die beiden beweglichste. Allerdings ist die Rckbeuge
Anteile rechtwinklig zueinander, sind die in der Regel am ausgiebigsten im Segment
Gelenkspalten im Rntgenbild gut zu sehen. L5/S1 mglich.
Bei mehr bogenfrmigem Verlauf ist dies
nicht der Fall. Da sich die endgltige Form Rntgenanatomie der
der Bogengelenke erst nach der Geburt wh-
rend der ersten Lebensjahre ausbildet, be- Lendenwirbelsule
steht hier eine erhebliche Variabilitt. In der a. p.-Projektion der LWS (+ Abb. 3.14,
Die Form der Gelenke ist fr die Funk- 3.15) ist der ovale Schatten der Bogenwurzel
tion bestimmend, die hauptschlich eine (Pediculus arcus vertebrae) am aufflligsten.
Vor- und Rckbeuge ermglichen. Die Ge- Nur die letzten Bogenwurzeln projizieren
lenke behindern jedoch etwas die Seit- sich auf den lateralen Rand des 5. Lenden-
neigung, wobei diese mit einer Rotation wirbels und sind auch weniger deutlich sicht-
einhergeht. Die Gelenke verhindern eine bar, was zum Teil mit der Dreiecksform des
Rotation um eine sagittale Achse. Sowie die Wirbelkanals in der unteren Lendenwirbel-
Seitneigung mit einer Rotation einhergeht, sule zusammenhngt. Von den Bogenwur-
bewirkt eine Rumpfrotation auch eine Seit- zeln ausgehend lassen sich die Wirbelbgen
neigung. (Laminae arcus vertebrae) unterscheiden,
Wie die Bogengelenke die Qualitt der Be- die man bis zum Dornfortsatz (Proc. spino-
wegungen der Lendenwirbelsule bestim- sus) verfolgen kann. Lateral und oberhalb
men, so ist ihre groe Beweglichkeit von der der Bogenwurzel verlaufen die oberen Ge-
Hhe der lumbalen Bandscheiben abhn- lenkfortstze (Proc. articularis superior).
gig. Meist nimmt die Hhe der Bandschei- Vom Wirbelbogen nach kaudal, unterhalb
be von L1 bis L4 zu, weshalb auch meist das der Bogenwurzel, verlaufen die unteren Ge-

a b c
Abb. 3.14: Anatomische Strukturen der Lendenwirbelsule. a) Dorsalansicht von LWS und Os sacrum.
b) Rntgenbild in der a. p.-Aufnahme. c) Ventralansicht von LWS und Os sacrum. 1 Proc. spinosus, 2 Proc.
articularis superior, 3 Lamina arcus vertebrae, 4 Interartikularregion, 5 Gelenkspalt, 6 Proc. articularis infe-
rior, 7 Einblick in den Wirbelkanal, 8 Spina iliaca posterior superior, 9 dorsaler Anteil der Art. sacroiliaca,
10 Discus intervertebralis, 11 Proc. transversus, 12 Corpus vertebrae, 13 Pediculus arcus vertebrae, 14 ven-
traler Anteil der Art. sacroiliaca.
64 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

der mit dem Wirbelbogen und dem Dorn-


fortsatz des kaudalen Nachbarwirbels eine
Aufhellung umrandet, die einen Einblick in
den Wirbelkanal gestattet. An dieser Stelle ist
der Wirbelkanal nicht knchern berdeckt
und ermglicht so die Lumbalpunktion.
Dort, wo sich beide Gelenkfortstze begeg-
nen, liegt der Gelenkspalt. Dieser ist einsich-
tig, wenn er in der Sagittalebene verluft.
Das seitliche Rntgenbild (+ Abb. 3.16)
zeigt dicht hinter den Wirbelkrpern (Cor-
pus vertebrae) die breiten Bogenwurzeln
(Pediculus arcus vertebrae), von denen nach
oben und unten die Gelenkfortstze ausge-
hen. Oft kann man auch den Gelenkspalt
erkennen, wenn sein medialer Anteil in der
Abb. 3.15: Schematische Darstellung der a. p.-
frontalen Ebene verluft. Zwischen dem
Rntgenaufnahme nach de Sze (1969)
oberen und unteren Gelenkfortsatz erkennt
man die Pars isthmica, die Prdilektionsstel-
lenkfortstze (Proc. articularis inferior) nach le fr die Spondylolyse bei der echten Spon-
unten und lateral zu den oberen Gelenkfort- dylolisthesis. Zwischen den Bogenwurzeln
stzen des kaudalen Nachbarwirbels. Beide zweier Nachbarwirbel sieht man das Fora-
untere Gelenkfortstze bilden einen Bogen, men intervertebrale, ventral von den Wir-

Abb. 3.16: Anatomische


Strukturen der Lenden-
wirbelsule. a) Laterale
Ansicht. b) Seitliches
Rntgenbild. 1 Pediculus
arcus vertebrae, 2 Pars
interarticularis, 3 Proc.
articularis inferior,
4 Proc. articularis
superior, 5 Gelenkspalt,
6 Foramen interver-
tebrale, 7 Proc.
a b transversus.
3.3 Lendenwirbelsule und Becken 65

belkrpern und der Bandscheibe (Discus (+ Abb. 3.17). Wenn sich jedoch diese Ver-
intervertebralis), dorsal von den Gelenk- bindungslinie ber die Mitte eines Wirbel-
fortstzen umgrenzt. Es verluft fast genau krpers projiziert, kann dies praktisch
in der frontalen Ebene und seine Breite ent- unmglich sein, es sei denn, man hat auch
spricht beinahe der Breite des Wirbelkanals. ein Rntgenbild der Brustwirbelsule. Statt
Die Lamina arcus vertebrae ist von den eines mchtigen Querfortsatzes von L5 be-
Gelenkfortstzen berdeckt. Dorsal erkennt obachtet man manchmal schon eine Massa
man die mchtigen Dornfortstze. Die lateralis L5, die mit der Massa lateralis von
Querfortstze (Proc. transversus) projizie- S1 eine Pseudarthrose bildet, die mitunter
ren sich auf die Gelenkfortstze als dichter klinische Symptome machen kann.
Schatten. Die klinisch schwerwiegendste Anomalie
Eine Sonderstellung nimmt der fnfte ist wohl die Spinalkanalstenose. Im seit-
(letzte) Lendenwirbel ein. Er hat eine ber- lichen Bild sieht man meist massive Wirbel-
gangsfunktion zwischen der beweglichen krper mit kurzen plumpen Bogenwurzeln
Lendenwirbelsule und dem starren Becken und auffallend enge Foramina interverte-
und ist daher in seiner Form schon dem bralia. Der Verlauf der unteren Gelenkfort-
kranialen Ende des Kreuzbeins angepasst. stze ist auffallend steil. Im a. p.-Bild sind die
Der Wirbelkrper von L5 hat im seitlichen Gelenkfortstze auffallend massiv, der Ge-
Bild eine Trapezform. Wichtig ist, dass die lenkspalt sehr deutlich einsichtbar und die
mchtigen Querfortstze von L5, die oft an Aufhellung zwischen den unteren Gelenk-
die Massa lateralis des Kreuzbeins erinnern, fortstzen unterhalb des Dornfortsatzes
Ansatzpunkte der Ligg. iliolumbalia sind, auffallend schmal. Dadurch gewinnt der
die den letzten Lendenwirbel im Becken Wirbelkanal die Form eines Kleeblattes. Den
fixieren. Daher nimmt L5 auch an der Puf- besten Einblick in die anatomischen Ver-
ferfunktion des Beckens teil. Das Foramen hltnisse im Wirbelkanal bringt die Com-
intervertebrale von L5 ist meist enger als die putertomographie; hier erkennt man auch
brigen Zwischenwirbelkanle der Lenden-
wirbelsule trotz der meist mchtigen Wur-
zel L5. Wegen der betrchtlichen Neigung
dieses Wirbels stehen die Gelenke L5/S1 in
der Regel in der Frontalebene, um ein Vor-
wrtsgleiten zu verhindern.
Die wichtigsten Anomalien des lumbo-
sakralen bergangs wurden schon bei der
Behandlung der Beckentypen beschrieben
(+ 3.3.3). Es kann manchmal schwierig
sein, im Rntgenbild zu erkennen, ob es sich
bei einem bergangswirbel um einen sakra-
lisierten L5 oder einen lumbalisierten S1
handelt. Das ist besonders dann der Fall,
wenn man sechs lumbal gestaltete Wirbel
vor sich hat und entscheiden will, ob der
letzte Wirbel tatschlich ein Lendenwirbel
oder ein lumbalisierter Kreuzbeinwirbel ist.
Vor einem neurochirurgischen Eingriff kann
dies durchaus wichtig sein. Das verlsslichste Abb. 3.17: Hohes Assimilationsbecken mit Schief-
Kriterium ist die Verbindungslinie zwischen ebene bei L4 und Linksskoliose mit Rotation. Hier
den Beckenkmmen, die in der Regel der befindet sich die Verbindungslinie beider Becken-
Hhe der vierten Bandscheibe entspricht kmme in Hhe der Bandscheibe L5/S1.
66 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

die engen Recessus laterales und den klee- Funktionelle Auswertung der
blattfrmig verengten Wirbelkanal. Ein
enger Wirbelkanal wirkt sich sehr ungns-
Rntgenbilder
tig auf Wurzelkompression aus und geht oft Um Rntgenbilder der Lendenwirbelsule
mit einer Wurzelklaudikatio einher. vom funktionellen Standpunkt her auswer-
Natrlich ist es wichtig, die Hhe der ten zu knnen, mssen einige Grundbedin-
Bandscheiben richtig beurteilen zu knnen. gungen erfllt sein: Die Aufnahmen ms-
Dabei ist eine bloe Hypoplasie der Band- sen im Stehen angefertigt sein, wenn mglich
scheibe keine Seltenheit, die man nicht mit nach der unter 3.3.1. beschriebenen Tech-
einer Degeneration verwechseln sollte. Dies nik. Die funktionelle Beurteilung der Len-
gilt insbesondere fr einen bergangswirbel denwirbelsule ist nur mglich, wenn auch
L5. Wenn hier keinerlei degenerative Vern- das Becken mit den Hftgelenken und der
derungen zu bemerken sind und auch kei- Symphyse zur Darstellung gelangt ist. Des-
ne Verschiebung, die fr eine Laxitt spricht, halb ist in beiden Projektionen das Format
besteht, hte man sich, eine dnne Band- 30 u 40 zu empfehlen, sodass auch in der
scheibe als degeneriert zu beurteilen. Ein seitlichen Projektion das gesamte Kreuzbein
wertvolles Zeichen einer Diskushypoplasie und die Hftgelenke zu sehen sind. Um die
sind verkrzte Deckplatten zweier Nachbar- Verzerrung mglichst gering zu halten, ist
wirbel mit einer dnnen Bandscheibe da- ein Fokus-Film-Abstand von zumindest
zwischen. Obwohl man meist die Hhe der 1,5 m erforderlich.
Bandscheibe im seitlichen Bild beurteilt, Es kann wichtig sein, eine Rotation ge-
kann eine erhebliche Asymmetrie im a. p.- nau abzuschtzen, weil diese in einem ge-
Bild wertvoll sein. Dies trifft insbesondere wissen Verhltnis zur Skoliose und dem
fr die Bandscheibe L5/S1 zu, weil hier oft Grad der Lordose steht. Ein Missverhltnis
anomale Verhltnisse bestehen (asymmetri- kann fr eine Funktionsstrung sprechen.
sche Bandscheibe bei L5/S1 + Abb. 3.18). Man erkennt die Rotation eines Wirbels an
der Abweichung des Dornfortsatzes und der
Bogenwurzel in der der Rotation entgegen-
gesetzten Richtung. Auf der Rotationsseite
erscheint die Bogenwurzel breiter, der Ge-
lenkspalt ist besser einsehbar, der Quer-
fortsatz ist krzer und etwas dnner (weil
nher zur Kassette). Niemals sollte man eine
alleinige Dornfortsatzabweichung als Krite-
rium einer Rotation betrachten. Fehlen die
brigen Zeichen einer Rotation, vor allem
die entsprechende Asymmetrie der Bogen-
wurzel, der Reihe der Querfortstze usw.,
handelt es sich lediglich um eine Asymme-
trie und keineswegs um eine Rotation. Eine
Skoliose sollte man immer nach den Grund-
stzen der Statik beurteilen.
In der seitlichen Ansicht beurteilt man
Lordose, Kyphose und auch Verschie-
Abb. 3.18: Der vordere untere Rand des Wirbelkr- bungen nach ventral oder dorsal. Auch eine
pers L5 steht im Vergleich zum Os sacrum links Blockstellung kann bedeutend sein. Ge-
tiefer (Pfeil) als rechts. Die Bandscheibe L5/S1 ist ringe Verschiebungen nach dorsal oder
folglich links erniedrigt. Ausgleichsskoliose der Len- ventral sind Zeichen einer Instabilitt, die
denwirbelsule mit deutlicher Rotation. sich in Vorbeuge oder Rckbeuge verdeut-
3.4 Brustwirbelsule 67

lichen. Geringfgige proportionale Ver- und Hypermobilen eine stufenfrmige Wir-


schiebungen whrend der Vor- und Rck- belverschiebung von geringem Grad und
beuge knnen, besonders in der Jugend, ein eine in den einzelnen Segmenten gleich-
Normalbefund sein. Man sollte jedoch vor mige Wirbelverschiebung als normal
zwei mglichen Irrtmern warnen: anzusehen (Jirout 1956). Auch eine ber-
w Die Inkongruenz zweier benachbarter triebene Knickbildung ist ein Zeichen einer
Deckplatten, die am hufigsten zwischen lokalen Hypermobilitt. Ein Zeichen einer
L5 und S1 im Seitenbild beobachtet wird. Bandscheibenlsion ist es allerdings, wenn
Die obere Deckplatte von S1 ist dabei ein die Knickbildung mit einer Verengung der
wenig lnger als die untere von L5. In Bandscheibe ventral in Vorbeuge, ohne
solchen Fllen beobachtet man eine Ver- entsprechende Erweiterung dorsal, oder in
schiebung entweder nur an der dorsalen Rckbeuge mit einer Verengerung der Band-
oder ventralen Kante der Nachbarwirbel. scheibe dorsal, ohne entsprechende Erwei-
w Eine leichte Verdrehung: Hier verdoppelt terung ventral einhergeht (Jirout 1965).
sich der Schatten des Vorder- und Hinter- Im Lumbosakralsegment beobachtet man
randes, was leicht eine Verschiebung vor- statt der in den brigen Segmenten blichen
tuscht. Ventralverschiebung in Vorbeuge und der
Dorsalverschiebung in Rckbeuge mitunter
Leichte Verschiebungen bei Hypermobilitt ein paradoxes Verhalten, d. h. eine Ventral-
oder leichter Instabilitt sollten von echten verschiebung bei Rckbeuge und eine Dor-
Spondylolisthesen (mit Spondylolyse) und salverschiebung in Vorbeuge (Jirout 1957),
von degenerativen Pseudospondylolisthe- vermutlich infolge eines Hebelungsmecha-
sen nach Junghanns (1930) unterschieden nismus.
werden. Bei letzteren ist der obere Gelenk- Bewegungsstudien sind vor allem indi-
fortsatz des unteren Nachbarwirbels (meist ziert, wenn es dazu einen klinischen Grund
L5) nach ventral gekrmmt, sodass der gibt, meist wenn gewisse Bewegungen Sym-
darber liegende Wirbel (meist L4) ber ptome hervorrufen. Besonders wichtig sind
diesen nach ventral gleitet. sie, wenn man z. B. wissen will, ob eine Spon-
dylolisthesis schon fixiert ist oder nicht. In
Seitneigung interessiert vor allem neben
Bewegungsstudien einer Asymmetrie das Verhltnis von Seit-
Manchmal ist im Rntgenbild in aufrechter neigung und Rotation.
Haltung kein Anzeichen einer Funktions-
strung zu finden und erst die eigentliche
Bewegungsstudie macht sie erkennbar. Es
handelt sich dabei um die Untersuchung in
Vor- und Rckbeuge sowie in Seitneigung. 3.4 Brustwirbelsule
Im Normalfall ist die Bewegung flieend
und alle Segmente der Lendenwirbelsule 3.4.1 Funktionelle Anatomie
nehmen an ihr teil. Bei gestrter Funktion
kann man Segmente mit verringerter und Die Brustwirbelsule ist der lngste und
mit gesteigerter Beweglichkeit unterschei- gleichzeitig am wenigsten bewegliche Wir-
den. Zeichen einer verringerten Beweglich- belsulenabschnitt. Die Hauptursache dafr
keit ist die Blockwirbelstellung. Das betref- liegt in der festen, wenn auch gelenkigen
fende Segment beteiligt sich nicht an der Verbindung mit dem relativ starren Brust-
Bewegung. Bei gesteigerter Beweglichkeit korb. Die geringe Hhe der Bandscheiben
beobachtet man in Vor- und Rckbeuge ist morphologischer Ausdruck dieser relativ
lokale Verschiebungen nach ventral bzw. geringen Beweglichkeit. Die Gelenkspalten
dorsal. Allerdings sind bei jungen Menschen stehen beinahe vertikal in der Frontalebene.
68 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

Sie sind jedoch nach auen vorne abge-


schrgt, sodass sie wie auf der Peripherie
eines Kreises (Zylinders) mit dem Mittel-
punkt ventral vor dem Wirbelkrper stehen.
Diese Anordnung wrde eine erhebliche
Rotation im Thorakalbereich ermglichen,
wre sie nicht durch Rippen und Bandschei-
ben eingeschrnkt.
Die Seitneigung und zum Teil auch die
Vorbeuge sind ebenfalls durch den Brust-
korb behindert. Die Vorbeuge wird auch
durch die Anspannung der Ligg. inter-
spinalia und supraspinalia begrenzt. Die
Rckbeuge findet ihre Begrenzung durch
das Aufeinanderstoen der dachziegelartig
bereinander liegenden Gelenk- und Dorn-
fortstze.

bergangsregionen Abb. 3.19: Rechtsrotation mit lumbaler Dextrosko-


liose bei Rumpfrotation nach rechts im Sitzen bei
Die Bedeutung des thorakolumbalen ber- fixiertem Becken
gangs ergibt sich schon daraus, dass sich im
Bereich eines Wirbels (Th12) die Gelenk-
struktur sprunghaft verndert: Whrend die
oberen Gelenkfortstze den Gelenken der So wie die Rumpfseitneigung (Skoliose) mit
Brustwirbelsule entsprechen, haben die einer Rotation einhergeht, geht auch die
unteren Gelenkfortstze die Form und Me- Rumpfrotation mit einer Skoliose einher.
chanik lumbaler Gelenke. Beim Treten im Grundstzlich bewegt sich die Wirbelsule
Stand verhlt sich der thorakolumbale gekoppelt in allen drei Ebenen.
bergang wie ein fixer Punkt, in dem die
Lumbalskoliose zu einer Seite in eine Tho- Eine weitere bergangsregion mit hufigen
rakalskoliose zur entgegengesetzten Seite Funktionsstrungen ist der zervikotho-
umschlgt. rakale bergang bis zu Th3/Th4, wo die
Die von Anatomen vertretene Ansicht, Bewegungen von Kopf und Hals enden, was
dass sich die Rumpfrotation vor allem im sich am deutlichsten whrend der Vor- und
thorakolumbalen bergang abspielt, wurde Rckbeuge zeigt. Dies gilt auch fr die Seit-
von Singer und Giles (1990) widerlegt. Sie neigung und Rotation, hier zeigt es sich je-
konnten nmlich mittels Computertomo- doch nur in aufrechter Haltung. Ein Grund
graphie whrend der Rumpfrotation direkt fr sehr hufige Funktionsstrungen in
demonstrieren, dass die Rotation in diesem diesem Bereich mag darin liegen, dass hier
Segment kaum grer war als in den be- der beweglichste Wirbelsulenabschnitt in
nachbarten thorakalen und lumbalen Bewe- den am wenigsten beweglichen Abschnitt
gungssegmenten. Wir konnten ihre Befunde bergeht. Eine weitere Ursache ist, dass hier
mittels a. p.-Aufnahmen bei der Rumpf- die mchtigen Muskeln und Sehnen der obe-
rotation im Sitzen mit fixiertem Becken be- ren Extremitten ihren Ursprung haben.
sttigen und stellten dabei fest, dass es zu Eine wichtige bergangsregion ist die
einer Skoliose mit Rotation in der gesam- mittlere Brustwirbelsule, weil hier der
ten Lendenwirbelsule kommt (+ Abb. zervikale M. erector spinae endet und der
3.19). lumbale beginnt und somit ungefhr bei
3.4 Brustwirbelsule 69

Th5, wo meist die thorakale Kyphose gip- ist hufig schmerzhaft, auch hier handelt es
felt, die Rckenmuskulatur ihren schwchs- sich meist um Insertionsschmerzen bei
ten Punkt hat. Triggerpunkten in den Mm. pectorales und
Die bergansregionen sind der Sitz auch Mm. scaleni.
zahlreicher Anomalien: Rudimentre Rip-
pen bei Th12 oder Lendenrippen bei L1,
noch hufiger sind Halsrippen bei C7 oder
Megaquerfortstze bei C7. Demgegenber 3.4.2 Rntgenanatomie der
ist eine fehlende erste Rippe bei Th1 eine Brustwirbelsule
Seltenheit. Manchmal fehlt der Proc. unci-
natus bei C7 auf einer oder beiden Seiten. Das Rntgenbild der Brustwirbelsule ist
nicht so bersichtlich wie das der Len-
denwirbelsule. In der a. p.-Projektion
Rippen (+ Abb. 3.20) erkennt man die Wirbel-
Die Wirbel sind mit den Rippen ber die krper (Corpus vertebrae), Bogenwurzeln
Kostovertebral- (Art. capitis costae) und die (Pediculus arcus vertebrae) und Dornfort-
Kostotransversalgelenke (Art. costotrans- stze (Proc. spinosus) immer deutlich. Die
versaria) verbunden. Dabei artikuliert das Gelenkspalten sind nicht zu sehen, weil sie
Rippenkpfchen mit dem Oberrand des in der Frontalebene stehen. Aber auch die
zugehrigen und dem Unterrand des nchst Laminae arcus vertebrae und Gelenkfortst-
hheren Wirbelkrpers. Die Spitze des Rip- ze (Proc. articularis superior et inferior) sind
penkpfchens ist ligamentr mit der Band- nicht zu erkennen. Wegen des schrg ab-
scheibe verbunden. Die dritte Rippe arti- wrts gerichteten Verlaufs der Dornfortst-
kuliert also mit den Wirbelkrpern Th2 ze projizieren sich die Dornfortsatzspitzen
und Th3 und ist mit der Bandscheibe Th2 von etwa Th4 bis Th10 jeweils auf den nchst
verbunden. Eine Ausnahme bilden die tiefer liegenden Wirbelkrper.
1. Rippe, die lediglich mit dem ersten Brust- Charakteristisch fr die Brustwirbelsule
wirbel artikuliert und die letzten zwei frei- ist die kostovertebrale Verbindung. Man
en Rippen, die nur durch eine Syndesmose sieht die Rippenkpfchen in enger Be-
mit den rudimentren Querfortstzen der rhrung mit der Bandscheibe und lateral da-
entsprechenden letzen Brustwirbel in Ver- von die berlagerung des Querfortsatzes
bindung stehen. (Proc. transversus) durch den Rippenhals
Die Bewegung der Rippen erfolgt durch und das Tuberculum costae. Da der kosto-
eine Achse, die vom Rippenkpfchen durch transversale Gelenkspalt meist steil von
den Rippenhals zum Kostotransversalgelenk dorsokranial mach ventrokaudal verluft, ist
verluft. Sie liegt in der oberen Brustwirbel- er nur wenig oder berhaupt nicht ein-
sule horizontal in der Frontalebene, und sehbar. Manchmal, vor allem in der unteren
deshalb kommt es hier zu einer Art Hen- Thorakalregion, verluft er mehr dorso-
kelbewegung, die ein Heben und Senken ventral und horizontal und ist dann gut zu
des Thorax und eine Pumpbewegung des erkennen. Die Rippe liegt dann gewisser-
Brustbeins zur Folge hat. In der unteren maen auf dem Querfortsatz.
Brustwirbelsule verluft diese Achse schrg Die erste Rippe artikuliert lediglich mit
nach lateral, dorsal und kaudal und fhrt zu dem ersten Brustwirbel. Die zwei letzten
einer Flgelbewegung. Bei den letzen frei- Rippen stehen nur mit den rudimentren
en Rippen besteht kein Gelenk und daher Querfortstzen der letzen Brustwirbel in Be-
gibt es hier keine Blockierung; bei Schmer- rhrung. Das Brustbein ist bei der blichen
zen handelt es sich um Insertionsschmerzen Aufnahmetechnik kaum sichtbar ebenso
vor allem des M. quadratus lumborum. Die wie die Sternokostalgelenke (Art. sterno-
Verbindung der Rippen mit dem Brustbein costalis).
70 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

Abb. 3.20: Anatomische


4 Strukturen der Brust-
wirbelsule.
a) a. p.-Rntgenbild.
5 b) Dorsalansicht der
Brustwirbelsule. 1 Proc.
spinosus, 2 Pediculus
arcus vertebrae, 3 Costa,
4 Proc. transversus,
a b 5 Art. costotransversaria.

In der seitlichen Rntgenaufnahme Es ist im Seitenbild mitunter schwierig zu


(+ Abb. 3.21) sind Wirbelkrper und Band- erkennen, um welchen Brustwirbel es sich
scheiben von Rippen und Lungenstruktu- handelt. Der erste Brustwirbel ist nicht zu
ren berlagert. Diese Verdeckung ist noch sehen, der zwlfte lsst sich, selbst wenn er
strender im Bereich des Wirbelbogens. dargestellt ist, nicht klar als solcher erken-
Trotzdem kann man bei technisch gelun- nen, weil die letzte Rippe rudimentr sein
genen Aufnahmen die Bogenwurzel und kann. Deshalb kann man sich durch Aufsu-
das Foramen intervertebrale gut erkennen. chen des unteren Schulterblattwinkels (meist
Dieses ffnet sich zwar in einem Winkel in Hhe von Th7), der Lungengabelung
von ungefhr 15q ventralwrts zur Frontal- (etwa bei Th5), des Aortenbogens (in Hhe
ebene, wird aber bei genau eingestellter von Th4) und der Zwerchfellkuppel (meist
Seitenprojektion kaum verzerrt. Auch den in Hhe von Th10) helfen.
Gelenkspalt und die Gelenkfortstze kann
man gut erkennen. Die Laminae (arcus
vertebrae) und der grte Anteil der Dorn-
fortstze sind durch die Rippenbgen 3.4.3 Beurteilung nach
berdeckt, auf guten Bildern sind die Dorn- funktionellen
fortsatzspitzen zu sehen. Der oberste Ab- Gesichtspunkten
schnitt der Brustwirbelsule (etwa oberhalb
Th3) ist in der Seitenprojektion vllig ber- Wie in allen Wirbelsulenabschnitten sind
deckt und kann nur durch Schrgprojek- die Krmmungen der Wirbelsule von Be-
tion oder Tomographie zur Darstellung deutung. Am hufigsten beobachtet man
gebracht werden. hier Skoliosen und eine vermehrte Kyphose.
3.4 Brustwirbelsule 71

Abb. 3.21: Anatomische


Strukturen der Brustwir-
belsule. a) Seitliche
Ansicht der Brustwirbel-
sule. b) Seitliche
Rntgenaufnahme.
1 Proc. articularis
inferior, 2 Gelenkspalt,
3 Proc. articularis
superior, 4 Foramen
intervertebrale,
5 Pediculus arcus
vertebrae, 6 Costa,
7 Proc. transversus. a b

Es ist immer von Interesse, ob sich die Krm-


mungen im statischen Gleichgewicht be-
finden oder nicht. Die Aufnahmen mssen
allerdings unter statischen Bedingungen er-
folgen. Es soll auch an dieser Stelle betont
werden: Grere Krmmung bedeuten eine
geringere Beweglichkeit und mehr Stabili-
tt, flache Krmmungen dagegen eine Hy-
permobilitt mit Neigung zur Instabilitt.
Funktionsstrungen knnen mit einer
Rotation einhergehen, wobei man mitunter
einen Achsensprung der Dornfortsatzreihe
beobachten kann (+ Abb. 3.20). Um eine
Rotation diagnostizieren zu knnen, gengt
allerdings die asymmetrische Stellung des
Dornfortsatzes nicht, es mssen auch die
Bogenwurzeln in dieselbe Richtung abwei-
chen (+ Abb. 3.22). Abb. 3.22: Schematische Darstellung einer Wirbel-
In der Seitenaufnahme der Brustwir- rotation
belsule findet man kaum gegenseitige Ver-
schiebungen und auch keine lordotische
oder kyphotische Abwinkelung zweier Nach- bus Scheuermann), nach traumatischer
barwirbel bei bloen Funktionsstrungen. Kompressionsfraktur oder als Folge einer
Dagegen besteht hufig eine morphologisch Osteoporose.
bedingte kyphotische Deformitt im Rah- Fr Funktionsstrungen der Rippen spre-
men der juvenilen Osteochondrose (Mor- chen nderungen ihrer Zwischenrume.
72 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

und eine Seitenverschiebung des Atlas be-


3.5 Halswirbelsule wirkt.
Als Filmformat wird 18 u 24 oder auch
Die Halswirbelsule ist der beweglichste 15 u 40 verwendet. Es ist nmlich vorteil-
und gleichzeitig anflligste Wirbelsulen- haft, auch die obere Brustwirbelsule abzu-
abschnitt. Sie ist der Sitz der intensivsten bilden. Die Kassette wird so eingelegt, dass
propriozeptiven Afferenz mit Auswirkung man den Vorderrand des Foramen occipi-
auf das gesamte Bewegungssystem. Funkti- tale magnum, die vorderen Schneidezhne
onsstrungen hier sind deshalb von groer und am kaudalen Ende zumindest Th1 noch
Bedeutung und umso wichtiger und dank- beurteilen kann. Dies ist meist dann der Fall,
barer ist auch die Therapie. wenn der Oberrand der Kassette die Ohr-
muschel des Patienten etwas nach kranial
berragt.
3.5.1 Aufnahmetechnik Der Patient ffnet nun den Mund so weit
er kann und man legt zwischen die Schnei-
Um Abbildungen zu erhalten, die vom Ge- dezhne einen Flaschenkorken. Dann zieht
sichtspunkt der Funktion her auswertbar er das Kinn so weit an, dass Stirn (Glabella)
sind, ist eine adquate Aufnahmetechnik und Oberlippe (Filtrum) auf einer Hori-
unabdingbar. Es ist besonders zu betonen, zontale liegen. Auer bei Kindern muss man
dass die bliche Technik, die den obersten das Hinterhaupt oft mit einem Kopfpolster
Abschnitt der Halswirbelsle im seitlichen anheben.
Bild meist ungenau und bei der a. p.-Auf- Jetzt erst kann die Rntgenrhre zentriert
nahme berhaupt nicht zur Darstellung werden. Der Zentralstrahl verluft einen
bringt, schon vom Gesichtspunkt der mor- Finger breit unterhalb der oberen Prmo-
phologischen Diagnostik mangelhaft, aber laren zu einem Punkt einen Finger breit
vom Gesichtspunkt der funktionellen Dia- oberhalb des tastbaren Unterrandes des
gnostik vllig untauglich ist. Hinterhaupts (Foramen occipitale ma-
Den Anforderungen nach einer opti- gnum) in der Mittellinie. Zu diesem Zweck
malen a. p.-Aufnahme wird am besten die benutzt man ein Lichtvisier oder einen Bind-
Technik nach Sandberg-Gutmann (1955) faden, der vom Rhrenfokus ausgeht und
(+ Abb. 3.23a) gerecht. Das Rntgenbild den man am Gesicht des Patienten an den
wird im Liegen angefertigt. Um den Pati- genannten Punkt entlangfhrt. Die Rnt-
enten seiner Haltung entsprechend zu la- genrhre wird dann so eingestellt, dass der
gern, setzt er sich so auf den Rntgentisch, Zentralstrahl in Verlngerung des schon ein-
dass die Analfalte genau auf der Mittellinie gestellten Bindfadens (Lichtstrahls) verluft
des Tisches und die Beine symmetrisch (+ Abb. 3.23a). Bei zahnlosen Patienten
nebeneinander liegen. Erst jetzt wird der Pa- fhrt man den Zentralstrahl einen Querfin-
tient aufgefordert, sich ohne Hilfe der Arme, ger unterhalb des Oberkiefers zum Rand der
den Blick geradeaus in natrlicher Weise Hinterhauptschuppe und bei zahnlosen
hinzulegen. Dies kann man wiederholen, Suglingen vom Unterrand des Oberkiefers
um sich zu berzeugen, dass es sich nicht zum Rand der Hinterhauptschuppe. Zum
um einen Zufallsbefund handelt. Weicht der Schluss korrigiert man eine mgliche Kopf-
Kopf regelmig zu einer Seite ab, soll man drehung des Patienten, da sonst die Bilder
dies nicht korrigieren, sondern die Kassette schwer zu beurteilen sind.
und die Rntgenrhre dementsprechend Es ist allerdings auch mglich, auf analo-
verschieben. Andernfalls besteht die Gefahr, ge Weise auch im Sitzen vorzugehen. Es ist
dass man eine zervikale Skoliose korrigiert ein wenig schwieriger, hat jedoch den Vor-
oder im Gegenteil artifiziell herstellt und teil, statischen Verhltnissen gerecht zu
damit gleichzeitig eine Rotation des Axis werden. Es kann allerdings vorteilhaft sein,
3.5 Halswirbelsule 73

a b

Abb. 3.23: Aufnahmetechnik nach Sandberg-Gutmann. a) Einstellung des Zentralstrahls fr die a. p.-Pro-
jektion mit Hilfe eines Bindfadens. b) Einstellung der seitlichen Projektion der Halswirbelsule.

die a. p.-Projektion im Liegen und die Sei- Halswirbelsule bis zum zervikothorakalen
tenprojektion im Sitzen gemacht zu haben, bergang zur Darstellung kommt. Bei sehr
wenn die Befunde unterschiedliche Ver- abschssigen Schultern gelingt es sogar,
hltnisse aufzeigen. Man kann dann immer noch den ersten Brustwirbel zu erfassen. Der
noch eine a. p.-Aufnahme im Sitzen anfer- Patient blickt auf einen entfernten Gegen-
tigen. stand in Augenhhe, wodurch der harte
Es besteht auch der Einwand, dass bei der Gaumen in die Horizontalebene gerichtet
beschriebenen Aufnahmetechnik die mitt- wird. Es muss darauf geachtet werden, dass
lere Halswirbelsule vom Unterkiefer ber- der Kopf weder geneigt noch verdreht ist.
deckt wird. Dies kann vermieden werden, Die Bilder zeigen dann beide Unterkiefer in
wenn der Patient whrend der Aufnahme Deckung. Sonst ist es nicht mglich, die Auf-
den Mund rasch ffnet und schliet, wo- nahmen verlsslich zu beurteilen.
durch sich der Unterkieferschatten ver- Der Zentralstrahl wird nicht wie blich
wischt. Dabei besteht allerdings das Risiko, auf die mittlere Halswirbelsule, sondern
dass es zu einer geringen Mitbewegung des auf die Spitze des Warzenfortsatzes (Proc.
Kopfes kommt, wodurch das Bild im Kopf- mastoideus) eingestellt, wozu man das Licht-
gelenksbereich weniger scharf sein kann. visier benutzen kann. Ein Fokus-Filmab-
Fr das seitliche Rntgenbild sitzt der stand von 1,5 m oder mehr ist empfehlens-
Patient in entspannter Haltung seitlich vor wert. So erhlt man ein unverzerrtes Bild der
der Stehblende (+ Abb. 3.23b). Man ver- Schdelbasis und der gesamten Halswirbel-
wendet eine Kassette von 18 u 24 oder sule sowie einen Expositionsausgleich, weil
24 u 30 und befestigt sie so, dass die die massive Schdelbasis mehr Belichtung
Schdelbasis bis zur Sella turcica und die beansprucht als die Halswirbelsule.
74 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

Aufnahmen der Halswirbelsule ohne gute


Darstellung der Kopfgelenke und der Schdel-
basis einschlielich des zervikothorakalen
bergangs sind fr die Beurteilung der Funk-
tion untauglich.

3.5.2 Beurteilung der


Rntgenbilder
Auch wenn alle Strukturen asymmetrisch
sind, gibt es bei der hier beschriebenen Tech-
nik gengend Kriterien, um die Bilder aus-
zuwerten und bei Wiederholung zu verglei-
chen. In der a. p.-Projektion (+ Abb. 3.24)
berzeugt man sich zunchst, ob beide
Okzipitalkondylen (Condylus occipitalis) zu
sehen und Atlas und Axis gut dargestellt
sind, ob beide Foramina transversaria (durch
die die A. vertebralis zieht) einsehbar sind.
Am unteren Ende sieht man, ob zumindest Abb. 3.24: Anatomische Strukturen der Kopfge-
der erste Brustwirbel erfasst ist. Dann ber- lenke im a. p.-Rntgenbild. 1 Unterrand des Klivus,
zeugt man sich von der Zentrierung, ob das 2 Foramen occipitale magnum, 3 Condylus occipi-
Bild nicht verdreht ist. Bei richtiger Einstel- talis, 4 Unterrand des Arcus anterior atlantis, 5 La-
lung liegen die Mitten der Schneidezhne, terales Dreieck, 6 Foramen transversarium axis,
des Dens axis und der Hinterhauptschuppe 7 untere Kontur der Squama occipitalis, 8 mediale
Aufhellung des Atlas, 9 Proc. transversus atlantis,
auf einer Geraden untereinander. Die Kinn-
10 Unterrand des Arcus posterior atlantis, 11 Pedi-
spitze projiziert sich auf die Mitte der Hals- culus arcus axis, 12 Lamina arcus axis (Oberrand).
wirbelsule und diese verluft symmetrisch
zwischen den Unterkiefersten.
Auch die Procc. mastoidei stehen sym- chung von nur 10q eine lordotische Haltung
metrisch. Um die untere Halswirbelsule begradigt oder sogar in eine kyphotische
beurteilen zu knnen, muss man sich davon umschlgt. Ein weiteres wichtiges Kriterium
berzeugen, dass die obere Brustwirbelsule ist die berdeckung beider Unterkieferste.
nicht verdreht ist. Wenn sich der aufsteigende Ast nebeneinan-
Bei der seitlichen Projektion (+ Abb. 3.25) der projiziert, ist der Kopf verdreht, wenn
muss man sich zunchst vergewissern, ob die sich der horizontale Ast bereinander proji-
Schdelbasis einschlielich der Sella turcica ziert, ist der Kopf zur Seite geneigt. Ein wei-
und des harten Gaumens zu sehen sind. Es teres Zeichen der Verdrehung ist, dass sich
ist wnschenswert, die Halswirbelsule wo- die Schultern auseinander projizieren.
mglich bis C7 darzustellen. Bei Schulter- Die Schrgprojektion (bei Drehung des
hochstand und Fettleibigkeit ist dies jedoch Patienten um 45q) bringt die Foramina
oft nicht mglich. Nun berzeugt man sich, intervertebralia am genauesten zu Dar-
ob die Einstellung fehlerlos ist, und erst dann stellung. Diese Projektion ist insbesondere
sollte man die Befunde interpretieren. Be- bei Wurzelsyndromen und beim A. verte-
sonders wichtig ist der horizontale Verlauf bralis-Syndrom indiziert. Nach Gutmann ist
des harten Gaumens. Fineman (1963) konn- zu empfehlen, diese Projektion bei Kopf-
te nachweisen, dass sich bei einer Abwei- rckbeuge vorzunehmen, weil sich da-
3.5 Halswirbelsule 75

Abb. 3.25: Seitliches Rntgenbild der Halswirbel- Abb. 3.26: Schrgaufnahme der Halswirbelsule,
sule mit eingezeichneter Ebene von Foramen occi- um eine Verengung des Foramen intervertebrale
pitale magnum, Atlas und Axis. Durch gestrichelte C3/4 zu erkennen.
Linien sind der Klivus mit dem Basion (wei) und
der Hinterrand des Spinalkanals (schwarz) hervor-
gehoben.

durch eine Verengerung des Zwischenwir- der Anatomie jeder dieser zwei Abschnitte
belloches noch verdeutlicht. Er empfiehlt getrennt befassen, dann aber die Funktion
auch, den Patienten nicht mit dem Rcken, als ganze betrachten.
sondern mit der Stirn zur Kassette zu wen-
den (+ Abb. 3.26). Funktionelle Anatomie von C3
bis C7
3.5.3 Funktionelle Anatomie Wie in den brigen Abschnitten der Wirbel-
der Halswirbelsule sule entspricht die Beweglichkeit der Hhe
der Bandscheiben. Diese ist am grten in
Bei der Halswirbelsule unterscheidet man den Segmenten C3/C4 und C4/C5. Charak-
zwei verschiedene Abschnitte: die Kopfge- teristisch sind fr die Halswirbelsule die
lenke und die brige Halswirbelsule von Randleisten, die Procc. uncinati. Das be-
C3 bis C7. Dennoch handelt es sich um eine deutet, dass sich die Bandscheibe seitlich
funktionelle Einheit, weil alle Bewegungen verengt. Das hat zur Folge, dass es bei Ver-
von den Kopfgelenken ausgehen. Allerdings engung der Bandscheibe seitlich zum Kon-
gehen diesen Bewegungen die Augenbewe- takt kommt, wo sich frhzeitig degenerative
gungen voraus. Deshalb muss man sich mit Vernderungen, die unkovertebralen Neo-
76 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

arthrosen, bilden. Diese sind in engster im erwachsenen Alter das Bewegungsaus-


Nachbarschaft mit dem Intervertebralkanal. ma am geringsten ist.
Fr die Funktion bedeutet das, dass die Wesentlich ist auch, dass sich der Spinal-
Form der Halswirbel mit ihren Randleisten kanal whrend der Vorbeuge wesentlich ver-
die Seitneigung einschrnken und die Vor- lngert und bei der Rckbeuge verkrzt. Das
und Rckbeuge frdern. verursacht eine erhebliche gegenseitige Be-
Die Intervertebralgelenke verlaufen wegung der Meningen mit den Wurzelschei-
beinahe parallel, mit einer Neigung von den gegenber dem Rckenmark, das sich
ventrokranial nach dorsokaudal von unge- whrend der Vorbeuge verlngert und dn-
fhr 45q- mit der grten Neigung bei C2/ ner wird, sich bei der Rckbeuge jedoch ver-
C3. In diesem Segment stehen die Gelenke krzt und verbreitert.
oft nicht parallel und liegen wie auf der Eine wichtige Rolle spielt auch der Ver-
Zirkumferenz eines Zylinders mit seinem lauf der A. vertebralis. Sie hat ihre Einritts-
Zentrum hinter dem Wirbel. Deshalb han- stelle in ihren knchernen Kanal bei C6, ver-
delt es sich nicht um einen pathologischen luft nach kranial und kreuzt die Foramina
Befund, wenn sich der Gelenkspalt C2/C3 intervertebralia in engem Kontakt mit den
im Seitenbild nicht so scharf darstellt wie in Wirbelgelenken und den Procc. uncinati
den brigen Segmenten der Halswirbelsule. beinahe im rechten Winkel zum Verlauf der
Im Prinzip sind im lordotischen Abschnitt Nervenwurzel. Wenn deshalb die Rckbeuge
der Halswirbelsule die Gelenke leicht seit- eine Verengung des Intervertebralkanals zur
lich nach hinten und im kyphotischen Folge hat, betrifft das nicht nur die Nerven-
Abschnitt etwas nach vorne geneigt. Nach wurzel, sondern auch die A. vertebralis.
Janda (2004) liegt dieser bergang meist bei
C3/C4. Die Neigung der Wirbelgelenke in Funktionelle Anatomie des
der Sagittalebene hat zur Folge, dass es bei
der Seitneigung zu einer Rotation kommt Kopfgelenksbereichs
und dass diese Bewegungen gekoppelt sind, Um die Funktion zu verstehen, muss man
dass eine Rotation auch eine Seitneigung sich zunchst die Anatomie der einzelnen
bewirkt und zwar immer zur selben Seite gelenkigen Strukturen und Ligamente an-
(+ Abb. 3.30a, b). sehen. Die oberen Gelenkflchen des Atlas
Bei der Vorbeuge beobachtet man hufig verlaufen schrg von dorsolateral nach
eine geringgradige Verschiebung des kra- ventromedial. Ihre Form ist oval und sie
nialen Partnerwirbels gegenber dem kau- konvergieren nach vorne, wie der Kalotten-
dalen Nachbarwirbel nach ventral und bei abschnitt einer Kugel, deren Mittelpunkt
der Rckbeuge nach kaudal. Auch das hngt oberhalb beider Gelenkflchen liegt. Die
mit der Neigung der Gelenke zusammen. wichtigste Bewegung im Atlantookzipital-
Penning (1968) beschreibt diese Bewegung gelenk (Art. atlantooccipitalis) ist die Ante-
als eine Rotation des oberen gegenber dem und Retroflexion von ca. 16q (+ Abb. 3.27).
unteren Partnerwirbel um eine frontale Whrend der Anteflexion gleiten die Okzi-
Achse im dorsalen Anteil des Wirbelkrpers. pitalkondylen nach dorsal und whrend der
Die Erfahrung zeigt, dass diese Bewegung Retroflexion nach ventral. Auch eine gering-
physiologisch ist, wenn sie gleichmig in fgige Rotation ist mglich, die Jirout (1981)
den Bewegungssegmenten der Halswir- als Synkinesie whrend der Kopfseitneigung
belsule verluft. Man sieht sie regelmig nachweisen konnte. Auch eine geringe Seit-
bei jugendlichen, beweglichen Probanden. neigung ist mglich, gekoppelt mit einer
Wenn sie jedoch bei weniger beweglichen, Rotation in entgegen gesetzter Richtung.
lteren Patienten fehlt, ist es nicht patho- Die gelenkige Verbindung zwischen At-
logisch. Die Verschiebung ist meist am deut- las und Axis besteht aus der Verbindung
lichsten zwischen C2/C3 (+ Abb. 3.32), wo zwischen dem vorderen Atlasbogen (Arcus
3.5 Halswirbelsule 77

inserieren, begrenzt. Das Bewegungsausma


dieser Rotation betrgt durchschnittlich 25q
zu jeder Seite, kann jedoch (in unserem
Material) bis zu 40q betragen (+ Abb. 3.28).
Dvork gibt bei Messungen mit Hilfe der CT
sogar Durchschnittswerte von 41,1q nach
rechts und 44q nach links an. Die Messungen
von Hugenin mittels CT entsprechen jedoch
Abb. 3.27: Schema der Ante- und Retroflexion unseren Messwerten.
zwischen Hinterhauptkondylen und Atlas Die Ante- und Retroflexion zwischen
Atlas und Axis ist erheblich. Sie betrgt im
Durchschnitt 15q. Dabei rutscht der vorde-
anterior atlantis) und dem Axiszahn (Dens re Atlasbogen auf dem Axiszahn auf und ab,
axis), zwischen dem Axiszahn und dem wobei der Atlas eine Kippbewegung ausfhrt
Lig. transversum atlantis mit eigenem Ge- (+ Abb. 3.29).
lenkknorpel sowie den Gelenken zwischen
der Massa lateralis des Atlas und dem Axis- Kinematik der Halswirbelsule
krper. Hauptfunktion ist die Rotation,
weitere Funktionen sind die Ante- und Re- Rotation
troflexion. An der Rotation sind alle Gelenke Die Rotation beginnt zwischen Atlas und
beteiligt. Dabei gleitet die Massa lateralis Axis und spielt sich vorwiegend hier ab,
atlantis auf einer Seite auf dem Axiskrper bis das Bewegungsausma in diesem Be-
nach ventral und hebt sich und auf der ent- wegungssegment erschpft ist; das ist bei
gegengesetzten Seite nach dorsal und senkt ungefhr 25q zu jeder Seite. Bis zu diesem
sich. Die Rotation wird durch die Gelenk- Punkt dreht sich der Kopf um eine vertikale
kapseln und die mchtigen Ligg. alaria, die Achse in der horizontalen Ebene. Danach
an den Rndern des Hinterhauptloches nehmen die Segmente C2/C3 fortlaufend bis

Abb. 3.28: a. p.-Rntgenaufnahmen eines isolierten Axis in Neutralstellung (a) und in verschiedenen Dreh-
stellungen (b h), die als Eichung fr die Auswertung von Rntgenbildern geeignet sind.
78 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

untersten Halswirbelsule bei Rechtsneigung


ausbleibt, bei Linksneigung bis in die obere
Brustwirbelsule weitergeht. Jirout erklrt
dies mit dem strkeren Zug der Muskulatur
des Schultergrtels auf der rechten Seite, die
an den Dornfortstzen inseriert, einen Zug
nach rechts ausbt und so eine Linksrota-
tion bewirkt. Die Kombination von Seit-
neigung und Rotation entspricht der Stel-
lung der Wirbelgelenke. Diese ist allerdings
nicht die wirkliche Ursache, wie allgemein
Abb. 3.29: Rotationsaufnahme zwischen Atlas und
angenommen wird, weil die Seitneigung
Axis. Bei fixiertem Kopf wurde der Krper bei maxi-
maler Rotation in aufrechter Haltung gegen den vom Axis ausgeht. Schon bei geringer Kopf-
sagittalen Strahlengang gedreht (hier Rotation des seitneigung rotiert der Axis und erst dann
Axis von 40q). folgen die brigen Segmente. Wenn je-
doch der Axis nicht rotiert, bleibt die Ro-
tation auch in den brigen Segmenten aus
C6/C7 an der Drehbewegung teil, solange (+ Abb. 3.47).
die Halswirbelsule sich in einer leicht Die Krfte, die nach Jirout die Axisrota-
kyphotischen Haltung befindet. Bei vllig tion bewirken, sind Folge der Kopfseitnei-
aufrechter Haltung rotiert auch der zerviko- gung (+ Abb. 3.31). Bei der Kopfseitneigung
thorakale bergang bis einschlielich Th3. handelt es sich um eine Rotation des Kopfes
Bei passiver Bewegung besteht noch eine um eine sagittale Achse in Hhe der Nasen-
geringfgige Rotation zwischen Atlas und wurzel. Dadurch kommt es zu einem Zug
Hinterhaupt. Sobald die Rotation unterhalb am Axisdorn, der eine Rotation des Axis und
von C2 anfngt, kommt es infolge des schr- gleichzeitig eine Kippung in der sagittalen
gen Verlaufs der Zwischenwirbelgelenke Richtung zufolge hat. Diese Kippbewe-
gleichzeitig auch zu einer Lateralflexion zur gungen in der sagittalen Ebene, die sowohl
selben Seite, sofern man sich nicht bewusst bei der Seitneigung als auch bei der Rotation
dieser Synkinesie widersetzt. stattfinden, stellen nach Jirout das Gelenk-
spiel der Halswirbelsule dar. Die Abwei-
Seitneigung chung des Dornfortsatzes zur Seite ist gut zu
Die Seitneigung kann nur im Rntgenbild palpieren und sie erfolgt, sobald die Ver-
beurteilt werden, weshalb wir uns mit ihr suchsperson den Kopf nur ganz wenig zur
bei den Rntgenfunktionsstudien befassen Seite neigt. Interessanterweise konnte Gay-
wollen (+ Abb. 3.30). Auch sie nimmt ihren mans demonstrieren, dass es zur Abwei-
Ausgang von den Kopfgelenken, wovon man chung des Axisdorns (Rotation des Axis)
sich am besten bei der passiven Seitneigung durch bloes Anlehnen des Kopfes in Neu-
im Bereich der Kopfgelenke (Seitnicken) tralstellung schon bei minimalem Druck
berzeugen kann. Man stellt dabei fest, dass kommt, also lediglich durch Muskelzug, was
die Seitneigung mit einer Rotation des Atlas wir rntgenologisch belegen konnten.
gegenber dem Axis beginnt. Gleichzeitig
stellen wir eine Synkinesie fest, bei der
Die Axisrotation bei der Seitneigung der HWS
sich der Atlas gegenber den Kondylen
ist nicht Folge einer Summation von Rota-
und auch C2 in Neigungsrichtung verschiebt
tionen der einzelnen Wirbel infolge der schr-
(+ Abb. 3.30c).
gen Gelenkstellung von C7, sondern im Ge-
Whrend der Seitneigung rotiert die
genteil eine Folge der Kopfseitneigung selbst,
Halswirbelsule, maximal bei C2. Jirout
bei der der Kopf um eine sagittale Achse
(1968) wies nach, dass diese Rotation in der
3.5 Halswirbelsule 79

a b

d
Abb. 3.30: a. p.-Aufnahme der Halswirbelsule
einer gesunden Versuchsperson zum Vergleich
zwischen Neutralhaltung (asymmetrisch), aktiver
Seitneigung und passivem Seitnicken. a) In Neu-
tralstellung steht der Atlas gegenber den Kondy-
len und dem Axis auf der rechten Seite und dem-
c entsprechend konvergieren die Kondylen- und die
Axisebene auf der rechten Seite, der Axis ist etwa
5q nach links rotiert. b) Bei aktiver Seitneigung nach links steht der Atlas gegenber den Kondylen immer
noch ein wenig rechts, die Kondylen- und die Axisebene konvergieren auch immer noch ein wenig auf der
rechten Seite, der Axis ist jetzt strker (ungefhr 10q) nach links rotiert. c) Beim passiven Seitnicken nach
links steht der Atlas deutlich links gegenber den Kondylen, Kondylen- und Atlasebene verlaufen parallel,
der Axis ist etwa 10q nach links rotiert. Es ist deutlich zu sehen, wie sich die Axisrotation auf die nchst
tiefer liegenden Wirbel bertrgt. d) Schema der Rotation von C2.
80 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

Im Rntgenbild beobachtet man whrend


der Vor- und Rckbeuge der Halswirbel-
sule (+ Abb. 3.32):
w Schon in aufrechter Haltung (+ Abb. 3.32a)
befindet sich der Atlas in einer leichten
Retroflexion, durchschnittlich um 5q.
w Whrend des Vornickens (+ Abb. 3.32b)
nimmt die Anteflexion des Atlas nur um
eine geringe Gradzahl zu. Der Kopf (die
Foramen-magnum-Ebene), der sich in auf-
rechter Haltung gegenber dem Atlas in ei-
ner Anteflexionsstellung befand, ist nun
anteflektiert. In dieser Stellung sind die
Abb. 3.31: Mechanismus der Seitneigung der Hals- Kopfgelenke in maximaler Anteflexion.
wirbelsule nach Jirout. Bei Seitneigung fhrt der
w In maximaler Vorbeuge (+ Abb. 3.32c)
Kopf eine Neigung um eine sagittale Achse (x) aus,
die durch die vordere Schdelgrube verluft. Das
verluft die Halswirbelsule beinahe hori-
Schema zeigt, wie sich die Schdelbasis mit den zontal. Man beobachtet eine proportional
Hinterhauptkondylen gegenber dem Atlas in der leichte Ventralverschiebung der einzelnen
zur Neigung entgegengesetzten Richtung ver- Halswirbel bis zu C2. Die Anteflexion von
schiebt und wie der Axis und mit ihm die tieferen C1 zu C2 hat nun ihr Maximum erreicht.
Halswirbel in Richtung der Seitneigung rotieren Im Unterschied zur aufrechten Haltung
und durch Kranialzug am Dornfortsatz nach ventral und dem Vornicken hat sich nun eine er-
gekippt werden. hebliche Retroflexion des Kopfes gegen-
ber dem Atlas eingestellt, die sogar gr-
er sein kann als whrend der Rckbeuge
rotiert und einen Zug auf C2 ausbt. Bei
im Sitzen. Die Anteflexion in den Kopf-
fehlender Axisrotation bleibt auch die Rota-
gelenken hat sich somit gegenber dem
tion der brigen Halswirbel whrend der Seit-
Vornicken verringert und nhert sich dem
neigung aus. Gleichzeitig kommt es zu einer
Ausma bei der aufrechten Haltung. Des-
Kippbewegung in der sagittalen Ebene, sodass
halb ist auch der Klivus-Dens-Winkel
die Bewegung in allen drei Ebenen gekoppelt
meist derselbe whrend der aufrechten
vor sich geht.
Haltung wie bei maximaler Vorbeuge. Es
kommt auch zu einer Vorwrtsverschie-
bung des Klivus (Basion) mit dem Atlas
Vor- und Rckbeuge gegenber der Densspitze des Axis.
Bei der Anteflexion sollte man zwischen w In maximaler Rckbeuge im Sitzen
einer Nickbewegung, die sich auf die Kopf- (+ Abb. 3.32d) befindet sich der Atlas (ge-
gelenke beschrnkt, und einer Vorbeuge, die genber dem Axis) in maximaler Retro-
die gesamte Halswirbelsule einbezieht, flexion. Die Retroflexion des Schdels er-
unterscheiden. Dasselbe gilt nicht fr die reicht dagegen oft nicht den Maximalwert
Rckbeuge. Beide Arten der Kopfvorbeu- (sie ist meist kaum grer als whrend der
gung schlieen einander bis zu einem gewis- Kopfvorbeuge). Auch hier beobachtet man
sen Grad aus. Wenn man das Kinn an die eine gleichmige Dorsalverschiebung der
Brust anzieht (Vornicken), behindert man einzelnen Wirbel von C7 bis zu C2. Ferner
meist die tiefe Vorbeuge. Bei tiefer Vorbeu- kommt es zu einer leichten Verschiebung
ge erschwert man die Nickbewegung, sofern des Klivus und Atlas gegenber der Dens-
es sich nicht um hypermobile Probanden spitze nach dorsal.
handelt. Die Erklrung liegt im Kippmecha- w Bei der passiven Rckbeuge in Seitenlage
nismus des Atlas. und damit ohne Einwirkung der Schwer-
3.5 Halswirbelsule 81

kraft (+ Abb. 3.32e) ist die Retroflexion Der Mechanismus, der diesen auf den ers-
zwischen Kopf und Axis maximal, die Re- ten Blick paradox anmutenden Vorgngen
troflexion des Atlas gegenber C2 jedoch zugrunde liegt, wurde als Kippen des Atlas
sogar geringer als in aufrechter Haltung. bezeichnet und beruht auf folgendem Um-
Auch das Basion mit dem Atlas ist nicht stand (+ Abb. 3.33): Sobald sich bei der
nach rckwrts verschoben. Anteflexion im Sitzen der Schwerpunkt des

a b

Abb. 3.32: Ante- und


Retroflexion der Halswir-
belsule. a) Aufrechte
Haltung. b) Vornicken.
c) Maximale Vorbeuge.
Fortsetzung c
82 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

d e
Abb. 3.32: Fortsetzung. d) Maximale Retroflexion. e) Passive Retroflexion.

Kopfes nach ventral verlagert, ben die Hin- pfanne aus , wodurch der Atlas nach vorne
terhauptkondylen einen Druck auf den vor- abwrts kippt. Auf analoge Weise kippt der
deren, aufsteigenden Teil der Atlasgelenk- Atlas bei der Retroflexion im Sitzen nach
hinten, nicht jedoch in Seitenlage im Liegen,
weshalb hier die Retroflexion des Hinter-
hauptes gegenber dem Atlas ihr Maximum
erreicht.

3.5.4 Rntgenanatomie der


Halswirbelsule
a. p.-Aufnahme
In der a. p.-Aufnahme (+ Abb. 3.34, 3.35)
sieht man am kranialen Ende den bogen-
frmigen Vorderrand des Hinterhaupt-
loches (Foramen occipitale magnum), des-
Abb. 3.33: Schematische Darstellung des Atlas- sen oberster Rand vom Klivus und dessen
kippens. 1 Bei aufrechter Haltung, 2 beim Vorni- lateraler Anteil von den Kondylen gebildet
cken, 3 bei maximaler Vorbeuge, 4 bei maximaler wird. Unterhalb der Kondylen liegen die
Retroflexion, 5 bei passiver Retroflexion. atlantookzipitalen Gelenke (Artt. atlanto-
3.5 Halswirbelsule 83

occipitales), die miteinander einen Winkel Die untere Kontur der Massa lateralis
von 125 130q einschlieen. Unterhalb der bildet die obere Gelenkflche des Gelenks
Kondylen befindet sich zu beiden Seiten des zwischen C1 und C2. Am Medialrand der
Axiszahns (Dens axis) die Massa lateralis Gelenkflche des Axis befindet sich eine
atlantis, die sich keilfrmig nach medial ver- kleine Einkerbung, die den Axiszahn be-
schmlert. Dicht vor dem Medialrand der grenzt. Die Spitze des Axiszahns liegt nor-
Massa lateralis sieht man oft eine mediale malerweise tief unterhalb des Oberrandes
Aufhellung, die als Normalbefund beurteilt des Foramen magnum. Dicht unterhalb des
werden muss. Lateral von der Massa late- lateralen Endes der oberen Gelenkflche des
ralis erkennt man die Atlasquerfortstze Axis liegt das Foramen transversarium.
(Proc. transversus), wo manchmal das Fo- Medial von diesem Foramen sieht man die
ramen transversarium, durch das die A. ver- punktfrmige Projektion der Bogenwurzel
tebralis zieht, einsichtbar ist. Von einem zum des Axis, von der der Schatten des Axisbo-
anderen Querfortsatz kann man den spin- gens auf beiden Seiten zum Dornfortsatz
delfrmigen hinteren Atlasbogen (Arcus (Proc. spinosus) verluft. Bei Hyperlordose
posterior atlantis) verfolgen, der in seinem ist gelegentlich der Wirbelkanal oberhalb
medialem Anteil am breitesten ist, und der des Axisbogens einsehbar.
von der Massa lateralis das laterale Drei- Unterhalb des Axis liegen die typischen
eck abschneidet. Manchmal ist auch der Halswirbel mit den charakteristischen Procc.
vordere Atlasbogen (Arcus anterior atlantis) uncinati zu beiden Seiten. Demzufolge ist
zu sehen, der sich ber die Densspitze pro- die Bandscheibe in der Mitte wesentlich
jiziert. hher als seitlich. Unterhalb der Procc. un-

a b
Abb. 3.34: Halswirbelsule in der Ventralansicht als Skelett (a) und auf dem a. p.-Rntgenbild (b) zum Ver-
gleich der anatomischen Strukturen. 1 Vorderrand des Foramen occipitale magnum, 2 Unterrand des Arcus
anterior atlantis, 3 Foramen transversarium, 4 Foramen intervertebrale, 5 Verlauf der A. vertebralis, 6 Proc.
uncinatus, 7 Pediculus arcus vertebrae.
84 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

a b
Abb. 3.35: Halswirbelsule in der Dorsalansicht als Skelett (a) und auf dem a. p.-Rntgenbild (b) zum Ver-
gleich der anatomischen Strukturen. 1 Foramen transversarium, 2 Unterrand des Arcus posterius atlantis,
3 Massa lateralis atlantis mit lateralem Dreieck (4), 5 Gelenkspalt, 6 Proc. spinosus.

cinati liegt der Schatten der punktfrmigen Verlngerung das Hinterhaupt trifft, liegt
Bogenwurzel. In der Mittellinie erkennt man das Opisthion.
die Dornfortstze. Die Procc. transversarii Der Warzenfortsatz (Proc. mastoideus)
bilden die laterale Kontur. Weniger deutlich berdeckt oft die Kondylen und das Atlan-
ist das Foramen intervertebrale zu sehen. tookzipitalgelenk (Art. atlantooccipitalis),
Nur selten ist der intervertebrale Gelenk- weshalb dieses Gelenk in der Seitenan-
spalt zu sehen. sicht oft nicht zur Darstellung kommt;
nicht selten ist es jedoch gut zu sehen
(+ Abb. 3.37).
Seitliche Aufnahme Um die Foramen-magnum-Ebene zu
In der seitlichen Ansicht (+ Abb. 3.36) bestimmen, zieht man eine Linie, die das
kommt die Schdelbasis mit den Kopfgelen- Basion mit dem Opisthion verbindet. Die
ken unverzerrt zur Abbildung. So kann man Atlasebene entspricht einer Geraden, die
den gesamten Klivus von der Sella turcica durch die Mitte des vorderen und hinteren
bis zum Vorderrand des Foramen occipitale Atlasbogens hindurchgeht. Die Axisebene
magnum (Basion) verfolgen. Dieses liegt liegt auf einer Geraden, die den Unterrand
dicht oberhalb der Densspitze. Der Hin- der Querfortstze mit dem Unterrand des
terrand des Foramen occipitale magnum Axisdorns verbindet. Mit Hilfe dieser Li-
(Opisthion) ist nicht immer klar von der nien bestimmt man die Ante- oder Re-
Hinterhauptschuppe zu unterscheiden. Man troflexion von Hinterhaupt, Atlas und Axis
kann sich helfen, indem man den Hinter- (+ Abb. 3.25 und 3.38).
rand des Zervikalkanals von kaudal nach Der Axiszahn projiziert sich dicht hinter
kranial verfolgt. Wo seine bogenfrmige den vorderen Atlasbogen. Die Densspitze ist
3.5 Halswirbelsule 85

a b
Abb. 3.36: Halswirbelsule in der seitlichen Ansicht als Skelett (a) und auf dem seitlichen Rntgenbild (b)
zum Vergleich der anatomischen Strukturen. 1 Proc. transversus, 2 Breite des Spinalkanals, 3 Gelenkspalt,
4 unterer Gelenkfortsatz, 5 Foramen intervertebrale, 6 oberer Gelenkfortsatz.

Abb. 3.37: Das Atlantookzipitalgelenk in der seit- Abb. 3.38: Anteflexionsstellung des Atlas (in Rela-
lichen Ansicht tion zum Axis)
86 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

meist in derselben Hhe wie der Oberrand


des vorderen Atlasbogens. Sie soll die pala-
tookzipitale Verbindungslinie nicht ber-
ragen, wie das bei der basilren Impression
der Fall ist.
Im Unterschied zu den brigen Wirbel-
sulenabschnitten projiziert sich die Bogen-
wurzel mit dem Querfortsatz im seitlichen
Bild auf die Wirbelkrper und nicht im
a. p.-Bild, weil hier der Wirbelkanal breiter
ist als der Wirbelkrper. Der Oberrand der
Querfortstze liegt ein wenig oberhalb der
oberen Deckplatte der Wirbelkrper, wes-
halb diese etwas unscharf erscheinen kn-
nen. Der Schatten der Querfortstze liegt in
der unteren Halswirbelsule mehr dorsal
und in der oberen Halswirbelsule mehr
ventral, bis er sich bei C2 mit seinem Vor-
derrand mit dem Vorderrand des Axis-
krpers deckt.
Die Schatten der Gelenkfortstze mit dem
Gelenkspalt projizieren sich hinter die Wir-
belkrper. Bei guter Projektion ist nur eine Abb. 3.39: Typische Vorhaltung des Kopfes
Aufhellung zu sehen, was der weitgehenden
Parallelstellung der Gelenke entspricht. Dies
muss jedoch nicht bei C2/C3 der Fall sein, muskulatur nachweisbar ist. Sobald man
wo man auch im Normalfall eine Unschrfe den gesamten Krper oder nur den Hals ein
beobachten kann. Der Hinterrand des Spi- wenig nach vorwrts neigt (nicht beugt!),
nalkanals entspricht einer Linie, die die Basis kann man die Anspannung der Nackenmus-
der Dornfortstze (Hinterrand des Wirbel- kulatur augenblicklich palpieren. Es kommt
bogens) verbindet. Dies gilt deshalb auch fr daher bei der Vorhaltung zur berlastung
den Atlas ohne Dornfortsatz. Wenn jedoch der Halswirbelsule und gleichzeitig zu einer
dieser Schatten beim Atlas fehlt, handelt es kompensatorischen Hyperlordose in den
sich um eine Spina bifida atlantis, eine recht Kopfgelenken mit Verspannung der kurzen
hufige Anomalie. Halsextensoren.
Wenn man die natrliche Haltung des
Patienten rntgenologisch erfassen will,
sollte man nach Gaizler (1973) Seitenauf-
3.5.5 Beurteilung nach nahmen in entspannter Haltung ohne Ses-
funktionellen sellehne erhalten. Man sollte darauf achten,
Gesichtspunkten dass der Patient entspannt sitzt und dabei
auf einen Gegenstand in Augenhhe schaut,
Die bedeutsamste statische Funktionsst- sodass es trotz natrlicher Haltung nicht zur
rung im Bereich der Halswirbelsule ist die Kopfvorbeuge kommt. Tatschlich machten
Vorhaltung (+ Abb. 3.39). Der der Schwer- wir bei einer Gruppe von 50 Patienten Auf-
punkt des Kopfes liegt normalerweise vor nahmen im Stand (kniend), bei aufrechtem
dessen Sttzpunkt, weshalb schon bei nor- und entspanntem Sitz. Whrend im auf-
maler aufrechter Haltung elektromyogra- rechten Sitz der uere Gehrgang im
phisch eine geringe Aktivitt in der Nacken- Durchschnitt fast genau oberhalb der Vor-
3.5 Halswirbelsule 87

derkante von C7 lag, projizierte er sich im


Stand 7 mm vor C7 und im entspannten Sitz
um 16 mm, in einzelnen Fllen sogar um
5 cm. Das war vor allem dann der Fall, wenn
der Patient im entspannten Sitz die Lenden-
wirbelsule kyphosierte.
Neben Strungen der Statik beobachtet
man lokalisierte Ungleichmigkeiten, wie
geringfgige relative Verschiebungen von
Nachbarwirbeln sowie kyphotische oder
lordotischeAbknickungen.Im Kopfgelenks-
bereich kann der Atlas gegenber dem Axis
in einer Ante- oder Retroflexion stehen. Der
ltere, von Chiropraktikern bernommene
Ausdruck Atlas superior oder inferior ist
weniger zutreffend, weil er die Position des
Atlas nicht zum Axis, sondern zum Okziput
ausdrckt, whrend in der brigen Wirbel-
sule immer die Stellung des oberen zum
unteren Partnerwirbel beurteilt wird. In-
folge des Atlaskippens befindet sich der Atlas Abb. 3.40: Kyphotische Haltung der mittleren Hals-
bei lordotischer Halswirbelsule meist in wirbelsule im statischen Gleichgewicht: Der u-
ere Gehrgang und der Axiszahn projizieren sich
Retroflexion und das Hinterhaupt in Ante-
nicht vor die Vorderkante von C7; die Stellung von
flexion, bei kyphotischer Haltung in Antefle- C7 entspricht einer flachen Brustwirbelsule.
xion und das Hinterhaupt in Retroflexion
(+ Abb. 3.33, 3.39, 3.40).
Nicht selten beobachtet man eine Rota- vergrert sich auf der der Rotation ent-
tion mehrerer Wirbel (+ Abb. 3.46), im gegensetzten Seite.
Bereich der Kopfgelenke auch seitliche Ver- Wesentlich hufiger als die Atlasrotation
schiebungen, eine asymmetrische Stellung ist die Rotation des Axis in Neutralhaltung
der Kondylen gegenber dem Atlas und des (+ Abb. 3.44). Befunde einer Axisrotation
Atlas gegenber dem Axis. Das wird oft als
Verschiebung des Atlas gegenber den Kon-
dylen und dem Axis zu einer Seite beschrie-
ben, was eigentlich nicht ganz zutrifft: Man
sollte nmlich stets den oberen gegenber
dem unteren Partner nennen, also nicht
Atlas gegenber den Kondylen und dem
Axis rechts, sondern Atlas gegenber dem
Axis rechts, die Kondylen gegenber dem
Atlas links (+ Abb. 3.41, 3.42, 3.43).
Die isolierte Rotation des Atlas gegen-
ber dem Hinterhaupt und dem Axis ist
relativ selten. Auf der Rotationsseite ist der
Gelenkspalt zwischen Atlas und Axis enger,
das laterale Dreieck der Massa lateralis ver-
grert sich, die Mitte der Bogenspindel ver- Abb. 3.41: Schematische Darstellung einer asym-
lagert sich in einer der Rotation entgegen- metrischen Stellung des Atlas gegenber den Kon-
gesetzten Richtung und die Massa lateralis dylen des Okziputs und dem Axis
88 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

Abb. 3.43: Dextrorotation des Atlas in der Rntgen-


aufnahme (a) und als schematische Darstellung (b).

gleichen Mechanismus, der schon bei der


Seitneigung besprochen wurde und der eine
Sinistrorotation der unteren HWS und des
zervikothorakalen bergangs bedingt.
Die Rotation des Axis ist in der a. p.-Auf-
nahme gut erkennbar an der Deviation und
der Lage der Bogenwurzeln in einer der
b
Rotation entgegengesetzten Richtung. Auf
der Rotationsseite erweitert sich das Fora-
Abb. 3.42: a) Asymmetrische Stellung des Atlas men transversarium und auf der entgegen-
zwischen Hinterhauptkondylen und Axis. b) Sym- gesetzten Seite verschmlert sich der Ge-
metrische Stellung nach manueller Behandlung. lenkspalt.
Die Rotation der brigen Halswirbel ist
nicht nur an der Deviation des Dornfort-
von 5q, mitunter sogar 10q, sind keineswegs satzes und der Rotation der Bogenwurzeln
eine Seltenheit. Interessanterweise bertrgt zur Gegenseite erkennbar, sondern auch
sich die Axisrotation (ja sogar die bloe durch die Verzerrung der Procc. uncinati
Seitenabweichung des Dornfortsatzes) auf (+ Abb. 3.45). In der seitlichen Projektion
die brige Halswirbelsule nach kaudal, oft sind die Strukturen, die sich normalerweise
bis in den zervikothorakalen bergang, be- decken, auseinander projiziert, vor allem die
sonders wenn eine Sinistrorotation vorliegt. Gelenkspalten und mit ihnen die Gelenk-
Es handelt sich dabei offenbar um den fortstze sowie die Querfortstze. Bei C2
3.5 Halswirbelsule 89

Abb. 3.45: Schematische Darstellung der Rotation


eines Halswirbels in der a. p.-Projektion

Abb. 3.44: Dextrorotation des Axis in der Rntgen-


aufnahme (a) und als schematische Darstellung (b).

projiziert sich dann ein Querfortsatz vor den


Wirbelkrper (+ Abb. 3.46).
Ein wichtiges Zeichen einer statischen
Strung ist die Diskrepanz zwischen dem
Befund in der a. p.-Aufnahme im Liegen und
der Seitenaufnahme im Sitzen. Dies ist
insbesondere der Fall, wenn in der Seitenauf-
nahme im Sitzen eine Rotation erkennbar ist,
aber nicht in der a. p.-Aufnahme im Liegen. Abb. 3.46: Rotation der Halswirbelsule im seit-
Dies kann durch eine schrge Ebene unter- lichen Rntgenbild. Die Gelenkspalten, Gelenkfort-
halb der Halswirbelsule verursacht sein. stze und Querfortstze sind auseinander projiziert.
90 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

3.5.6 Bewegungsstudien Es ist meist nicht schwierig, eine Bewe-


gungseinschrnkung der Lateroflexion zwi-
Um Bewegungseinschrnkungen oder eine schen Atlas und Axis festzustellen. Dabei
Hypermobilitt im Rntgenbild zu veran- erkennt man, dass hier (auch) die Rotation
schaulichen, kommen Bewegungsstudien blockiert ist (+ Abb. 3.47, 3.49). In den
zum Einsatz. Es handelt sich dabei um Auf- brigen Bewegungssegmenten ist der rnt-
nahmen in Vor- und Rckbeuge, Seitnei- genologische Nachweis einer Blockierung
gung, aber weniger in Rotation, da sich hier wesentlich schwieriger. Nach Jirout (1970)
die Interpretation schwierig gestaltet. kommt es bei der Seitneigung zu geringen
Die physiologische Reaktion der Hals- Synkinesien in der sagittalen Ebene im Sinne
wirbelsule whrend der Seitneigung wur- einer Ante- und Retroflexion, die man an
de im Kapitel 3.5.3 beschrieben. Sie eignet der Stellung der Dornfortstze in Relation
sich zur Diagnostik von Bewegungsein- zu den Wirbelkrpern erkennt. Beim Ver-
schrnkungen. Hier zeigt es sich, dass bei gleich der Rntgenbilder vor und nach
fehlender Rotation des Axis die Rota- Manipulation zeigte es sich, dass diese Syn-
tion der brigen Halswirbelsule ausbleibt kinesien bei Funktionsstrungen deutlicher
(+ Abb. 3.47). Es gengt sogar, dass der reagieren als die eigentliche Seitneigung im
abweichende Dornfortsatz des Axis bei der Rntgenbild.
Seitneigung lediglich die Mittellinie erreicht, Zusammenfassend kann festgestellt wer-
dass die Rotation der brigen Halswirbel den:
fehlt. Daraus ist ersichtlich, dass sich die w Die Lateroflexion des Kopfes gegenber
Rotation ber die Dornfortstze nach kau- der Halswirbelsule (das Seitnicken) wird
dal bertrgt. Wenn jedoch keine Rota- vor allem durch die Rotation des Atlas
tion in der unteren Halswirbelsule statt- gegenber dem Axis ermglicht. Wenn
findet, beeintrchtigt das keineswegs die man die Seitneigung in den Kopfgelenken
Rotation oberhalb der Bewegungseinschrn- normalisiert, kommt es auch zur Norma-
kung (Jirout 1970, + Abb. 3.48). lisierung der Rotation.
Obwohl sich der Atlas whrend der Seit-
neigung zur Seite verschiebt, kann die Ver-
schiebung ausbleiben, ohne dass es sich
dabei um eine Bewegungseinschrnkung
handelt. Dies ist bei erheblichen Asymme-
trien oft der Fall. Wichtiger ist jedoch, dass
bei Blockierung eine Seitenverschiebung
im Rntgenbild bestehen kann. Wenn die
Axisrotation blockiert ist, kommt es zu
keiner Seitneigung in den Kopfgelenken
(+ Abb. 3.49). Das stimmt mit der Tatsache
berein, dass bei Atlasassimilation die Late-
roflexion im kraniozervikalen bergang
normal verluft.
Es stellt sich nun die Frage, ob es ber-
haupt mglich ist, eine Blockierung zwi-
schen Okziput und Atlas im Rntgenbild
nachzuweisen. Dies gelingt (Lewit, Krau-
sova, 1967) bei zur Seite gedrehtem Kopf,
bei Verriegelung des Bewegungssegmentes
C1/C2. Dies ist fr die exakte Diagnostik a b
notwendig.
3.5 Halswirbelsule 91

a b

Abb. 3.47: a) Neutralstellung. b) Seitneigung mit


fehlender Axisrotation. Auch die Rotation der b-
rigen Bewegungssegmente bleibt aus. c) Nach Be-
handlung rotiert der Axis und somit rotieren auch
die brigen Bewegungssegmente. Der Umfang der
Seitneigung hat ebenfalls zugenommen.

W Abb. 3.48: Schematische Darstellung der Ein-


wirkung einer Dornfortsatzasymmetrie von C2 auf
die Rotation der kaudal davon liegenden Wirbel
whrend der Seitneigung. a) Neutralhaltung mit
Axisdorn rechts von der Mittellinie. b) Bei der
Rechtsneigung rotiert der Axis normal nach rechts,
sein abweichender Dornfortsatz gelangt jedoch nur
zur Mittellinie. Die darunter liegenden Wirbel blei-
ben daher in Mittelstellung und rotieren nicht. c
92 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

a b

c d
Abb. 3.49: Blockierung der Seitneigung zwischen Atlas und Axis. a) In Neutralhaltung leicht asymmetrische
Stellung des Atlas gegenber den Kondylen links. b) Beim Versuch einer Lateroflexion nach links fehlt fast
jegliche Seitneigung (Seitnicken) im Kopfgelenkbereich, obwohl sich der Atlas deutlich nach links verscho-
ben hat. c) Nach Manipulation normale Lateroflexion bei (geringer) Axisrotation. d) Spontanes Seitnicken
nach links; analoge Stellung wie bei c bei akuter zervikaler Myalgie.
3.5 Halswirbelsule 93

w Die Lateroflexion zwischen dem Hinter-


haupt und dem Atlas kann rntgenolo-
gisch und auch klinisch nur dann erkannt
werden, wenn das beweglichere Segment
C1/C2 verriegelt ist, d. h. wenn der Kopf
mit dem Atlas um mindestens 45q gedreht
ist. Die Bewegungseinschrnkung zwi-
schen Hinterhaupt und Atlas hat keinen
Einfluss auf die Seitneigung in der Frontal-
ebene, auch nicht die Synkinesie zwischen
Okziput und Atlas whrend der Seitnei-
gung im Sinne einer Verschiebung zur Seite
bei gleichzeitiger Axisrotation.
w Die Ante- und Retroflexion ist die am
hufigsten rntgenologisch untersuchte
Bewegung. Im Sinne der manipulativen
Therapie hat diese Untersuchung den
Nachteil, dass es sich hier um die am meis-
ten bevorzugte Bewegungsrichtung han-
Abb. 3.50: Erweiterter Abstand des vorderen Atlas-
delt, weshalb sie am wenigsten stranfllig
bogens vom Axiszahn, besonders im oberen Anteil,
ist. Umso eher zeigt sich bei dieser Prfung mit Vorwrtsverlagerung des Basion.
die Hypermobilitt. Man kann dabei
grere Verschiebungen zwischen Nach-
barwirbeln feststellen, eine vermehrte Lor-
dose oder Kyphose zwischen Nachbar- 3.5.7 Morphologische
wirbeln und im Bereich der Kopfgelenke Vernderungen
folgende Zeichen einer Hypermobilitt:
Laxitt des Lig. transversum atlantis mit Es ist nicht die Aufgabe dieses Buches, sich
Erweiterung des Gelenkspaltes zwischen im Detail mit morphologisch-strukturellen
dem vorderen Atlasbogen und dem Axis- Vernderungen zu beschftigen. Es wre
zahn, insbesondere in seinem oberen An- auch berflssig, weil dies Gegenstand der
teil (+ Abb. 3.50). Dadurch verlagert sich Lehrbcher fr Radiologie und Orthopdie
auch das Basion nach vorne. Whrend der ist. Deswegen sollen nur einige wenige, die
Vorbeuge vergrert sich der Abstand zwi- von unserem Standpunkt aus besonders
schen dem vorderen Atlasbogen und dem wichtig sind, erwhnt werden.
Axiszahn und der Klivus-Dens-Winkel
verkleinert sich nicht nur beim Vorwrts- Anomalien
nicken, sondern auch bei der Vorbeuge
(+ Abb. 3.51). Blockwirbel
Vergrerte Verschieblichkeit zwischen den Blockwirbel haben eine kompensatorische
Hinterhauptkondylen und dem Atlas ohne Hypermobilitt in den Nachbarsegmenten
bestehende Insuffizienz des Lig. transver- zur Folge. Es kann sich dabei um einen kom-
sum atlantis ist erkennbar durch die Ver- pletten oder nur partiellen Blockwirbel han-
schiebung des Basion und Opisthion ge- deln, mitunter lediglich um eine hypoplas-
genber dem Axiszahn (+ Abb. 3.52). tische Bandscheibe, wobei die Wirbelkrper
in der Nachbarschaft der hypoplastischen
Bandscheibe verengt sind (+ Abb. 3.53).
Das ist deshalb so, weil die Deckplatten,
zwischen denen die hypoplastische Band-
94 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

a b
Abb. 3.51: Hypermobilitt des Atlas bei Kopfvorbeuge mit Lockerung des Lig. transversum atlantis. a) Neu-
tralhaltung, die Gelenkflche des vorderen Atlasbogens liegt parallel am Dens axis. b) Bei maximaler Vor-
beuge bildet der vordere Atlasbogen mit dem Axiszahn einen nach kranial offenen Spalt, das Basion ver-
schiebt sich nach vorne und der Klivus-Dens-Winkel (stumpf) ist bei maximaler Vorbeuge deutlich kleiner
als in Neutralhaltung.

a b
Abb. 3.52: Hypermobilitt zwischen Hinterhaupt und Atlas whrend der Vor- und Rckbeuge. a) Whrend
der Kopfvorbeuge liegen das Basion oberhalb des vorderen Atlasbogens und das Opisthion oberhalb des
hinteren Atlasbogens. b) Bei der Rckbeuge Rckwrtsverschiebung des Hinterhaupts um etwa 2 cm.

scheibe liegt, gleichzeitig auch die Wachs- Zervikothorakaler bergangswirbel


tumszone sind. Man knnte diese Anoma- Eine weitere hufige Anomalie ist ein zer-
lie leicht mit den Folgen der kindlichen vikothorakaler bergangswirbel C7 mit
rheumatoiden Arthritis (Morbus Still) ver- einem Proc. megatransversus oder einer
wechseln. Der Unterschied liegt in der Halsrippe. Auch der Proc. uncinatus kann
Obliteration der Gelenke, die Wirbelbgen auf einer oder beiden Seiten fehlen. Ein
und die Dornfortstze sind jedoch normal berganswirbel Th1 ist dagegen seltsamer-
entwickelt. weise eine Seltenheit.
3.5 Halswirbelsule 95

Abb. 3.54: Spinalkanalstenose. Der Wirbelkanal ist


deutlich enger als die Wirbelkrper und in seiner
Breite von den Gelenkfortstzen berdeckt.

der Sitz zahlreicher Anomalien. Die be-


Abb. 3.53: Unvollstndiger Blockwirbel C5/C6 mit deutendste ist wohl die basilre Impression
hypoplastischer Bandscheibe und einer Verengung
(+ Abb. 3.55) infolge einer Hypoplasie des
der Wirbelkrper in der Nachbarschaft der vereng-
ten Bandscheibe. Die Gelenkfortstze und die Wir-
Basiokziputs, wobei der okzipitale Anteil des
belbgen sind normal entwickelt. Klivus verkrzt ist. Dadurch hat es den An-
schein, als ob der Axiszahn in das Foramen
magnum verlagert wre. Dabei berragt er
die palatookzipitale Linie (+ Abb. 3.55a). In
Spinalkanalstenose der a. p.-Projektion kann der Dens axis ober-
Klinisch besonders bedeutend ist ein enger halb der Hinterhauptkondylen stehen und
Spinalkanal, die wichtigste Ursache der befindet sich dann hoch oberhalb der Linie
zervikalen Myelopathie. Praktisch vor- zwischen den Procc. mastoidei und den
teilhafter als die Messung des sagittalen Mm. digastrici (+ Abb. 3.55b). Dabei kann
Durchmessers des Spinalkanals ist fr die auch das Hinterhauptloch verengt sein,
Diagnose die Vernderung der Proportionen wenn es sich nicht gleichzeitig um ein Ar-
der einzelnen anatomischen Strukturen, die nold-Chiari-Syndrom handelt, bei dem
auf den ersten Blick erkenntlich ist. Norma- durch die Verdrngung der Kleinhirntonsil-
lerweise ist der Wirbelkanal der Halswirbel- len unterhalb des Foramen magnum dieses
sule breiter als die Wirbelkrper, nicht so erweitert ist. Diese Vernderungen knnen
bei der Spinalkanalstenose. Auerdem ber- Kompressionssyndrome im Bereich des
decken hier (im unverdrehten Rntgenbild) verlngerten Marks zufolge haben, hnlich
die Gelenkfortstze die gesamte Breite des wie eine Spinalkanalstenose im Zervikal-
Wirbelkanals (+ Abb. 3.54). bereich.
Hufig besteht gleichzeitig mit der basi-
Basilre Impression lren Impression auch eine Hypoplasie oder
Als bergangsregion ist die kraniozer- eine Assimilation des Atlas an das Hinter-
vikale Verbindung, der Kopfgelenksbereich, haupt und dessen Kondylen. Seltener kann
96 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

Abb. 3.55: Basilre Impression. a) Im Seitenbild er-


kennt man die Hypoplasie des Klivus, der Axiszahn
steht hoch im Foramen magnum. b) In der a. p.-
Aufnahme ebenfalls Hochstand des Dens axis.
c) Schematische Darstellung; a: sphenoidaler Anteil
des Klivus, b: okzipitaler Anteil des Klivus, c: Pala-
tookzipitallinie, d: Klaus-Linie = Abstand des Dens
axis von einer Linie vom Tuberculum sellae zur Pro-
tuberantia occipitalis interna, e: Ebene des Hinter-
hauptlochs.

b c

es auch zu einem Blockwirbel zwischen Axis Axiszahns (Gutmann 1981), die eine Retro-
und einer Massa lateralis des Atlas kom- flexion des Atlas zufolge hat, wobei es bei der
men. Kopfvorbeuge zu einer berlastung des
Alle aufgezhlten Anomalien sind hufig Atlasquerbandes kommt.
asymmetrisch, sodass seitliche Verlagerun-
gen des Atlas und auch Rotationsstellungen
des Axis hufig gleichzeitig auftreten. Ferner
Degenerative Vernderungen
besteht oft auch eine Hyperlordose. Es kann Degenerative Vernderungen knnen Be-
deshalb nicht verwundern, dass es bei diesen deutung haben, insbesondere wenn sie das
Anomalien oft auch zu Funktionsstrungen Foramen intervertebrale betreffen, in enger
kommt, die Schmerzen verursachen. Beziehung zur Nervenwurzel und zur A. ver-
tebralis stehen oder wenn sie einen engen
Hypoplasie des Axiszahns Spinalkanal zustzlich verengen. Sie bilden
Die Hypoplasie des Axiszahns und insbe- sich insbesondere im Bereich der Procc. un-
sondere das Os odontoideum fhrt zu einer cinati, wenn sich die Bandscheibe erniedrigt,
pathologischen Instabilitt (+ Abb. 3.56). wodurch es zu einem engen Kontakt zwi-
Erwhnenswert ist noch die Reklination des schen den Procc. uncinati mit dem Krper
3.5 Halswirbelsule 97

a b c

Abb. 3.56: Os odontoideum in der Seitenansicht in Neutralstellung (b). Pathologische Verschiebung des
Atlas gegenber dem Axis whrend der Rckbeuge (a) und Vorbeuge (c).

a b
Abb. 3.57: Spondylarthrose bei horizontalem Verlauf der Gelenkflchen. a) a. p.-Aufnahme mit guter Abbil-
dung der Gelenkspalten infolge des horizontalen Strahlengangs und der Kondensation. b) Im Seitenbild ist
der horizontale Verlauf dokumentiert; die Kondensation und Verlngerung der Gelenkfortstze sind gut
erkennbar.
98 3 Funktionelle Anatomie und Radiologie der Wirbelsule

des kranialen Nachbarwirbels kommt, wo


sich dann die unkovertebralen Neoarthro-
sen und Osteophyten bilden.
Auch die Degeneration der Gelenkfort-
stze wirkt sich auf die Foramina inter-
vertebralia aus. Die Arthrose der kleinen
Wirbelgelenke der Halswirbelsule ist oft
Folge ihrer horizontalen Stellung, sei es als
Anomalie oder bei Hyperlordose. Dies hat
zur Folge, dass die Gelenkflchen und nicht
die Deckplatten der Wirbelkrper die Funk-
tion von Tragflchen bernehmen. Sie ms-
sen sich daher verbreitern und kondensie-
ren. Dann sind sie nicht nur im seitlichen
Bild, sondern auch im der a. p.-Aufnahme
deutlich zu sehen (+ Abb. 3.57).
Zum Schluss soll auf die Bedeutung des
divergenten Verlaufs der paarigen Gelenke
der Halswirbelsule hingewiesen werden.
Diese Vernderung ist auf einer gut zen-
trierten Seitenaufnahme gut zu erkennen.
Sie hat nmlich eine Rotation des oberen ge-
genber dem unteren Nachbarwirbel in der
Retroflexion zur Folge und dadurch auch
eine Verengung des Intervertebralkanals auf Abb. 3.58: Unterschiedliche Neigung der Gelenk-
der Rotationsseite (+ Abb. 3.58). flchen im Segment C3/C4
4.1 Anamnese 99

4 Diagnostik von Funktionsstrungen


des Bewegungssystems

Wie in allen Fachgebieten beginnt die Un- dings in leichter Form und mglicherweise
tersuchung mit der Anamnese. Da vertebra- von Perioden vlliger Schmerzfreiheit un-
gene Strungen zu den zahlreichsten Funk- terbrochen. Dabei sind Frequenz, Dauer und
tionsstrungen gehren, sollen sie als Modell Intensitt der einzelnen Attacken von Inte-
dienen. Es ist zu betonen, dass man Funkti- resse. Oft lassen sich diese Umstnde nur
onsstrungen nicht lediglich per exclusio- durch gezieltes Befragen aufdecken. So
nem, d. h. nach Ausschluss aller brigen, vor erinnern sich Frauen unbefragt nicht an
allem pathomorphologischer Lsionen dia- Kreuzschmerzen whrend der Menstrua-
gnostiziert, sondern vor allem aufgrund tion, weil sie diese fr belanglos halten. Im
charakteristischer Symptome. Die anamnes- Gegensatz dazu sollte ein relativ kurzer,
tischen Kriterien hat Gutzeit (1951) genau- progredienter Verlauf beunruhigen, beson-
estens formuliert. ders im hheren Alter.
Nach der Anamnese folgt die somatische
Untersuchung. Es gibt unserer Erfahrung
nach heute kein klinisches Gebiet, in dem 4.1.2 Lokalisation
die rein klinische Untersuchung eine so
entscheidende Rolle spielt und auch so an- Im Verlauf der Jahre zeigen sich Beschwer-
spruchsvoll ist, wie die Untersuchung der den in verschiedenen Abschnitten der Wir-
Motorik. Die Untersuchung beginnt in dem belsule und des Bewegungssystems. Nur in
Augenblick, in dem der Patient in der Pra- Ausnahmefllen bleiben Funktionsstrun-
xis erscheint seine ersten Schritte, wie er gen immer auf einen Bereich beschrnkt.
sich hinsetzt, auch wie er sich entkleidet. Bei Auch hier sind meistens gezielte Fragen not-
der Erstuntersuchung sollte der Patient im- wendig, denn ein Patient mit Kopfschmerzen
mer entkleidet sein, die Unterwsche kann ahnt ebenso wenig einen Zusammenhang
der Patient anbehalten, weil sich die meis- mit seinen Kreuzschmerzen wie der Lumba-
ten Patienten so wohler fhlen und deshalb gokranke die Kreuzschmerzen mit einem
natrlicher bewegen. Bei der heutigen vertebragenen Schwindel verbindet.
Kenntnis der funktionellen Zusammen- Man hrt von den Patienten die ver-
hnge ist das Erfassen des gesamten Bewe- schiedensten Beschwerden, die einzeln ge-
gungssystems bei der Erstuntersuchung eine sehen zwar alle unterschiedliche Ursachen
unabdingbare Notwendigkeit. haben knnen, deren gemeinsamer Nenner
aber die Wirbelsule bzw. das Bewegungssys-
tem ist. Je zahlreicher die einzelnen Leiden
sind, die bei aller Unterschiedlichkeit auch
vertebragen sein knnen, desto begrndeter
4.1 Anamnese kann man vermuten, dass es sich tatschlich
um vertebragene Funktionsstrungen han-
4.1.1 Verlauf delt. Man kann somit mit Gutzeit sagen, dass
die Wirbelsule die verschiedenartigsten
Wenn es sich nicht um Jugendliche handelt, Strungen wie ein roter Faden verbindet.
bestehen die Beschwerden meist schon seit Vertebragene Schmerzen sind in der Regel
Jahren und Jahrzehnten, manchmal aller- seitenasymmetrisch und oft einseitig. Dies
100 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

gilt sowohl fr den radikulren Schmerz als ders wenn letztere anstrengend ist. Deshalb
auch fr den reflektorisch bertragenen ist es Aufgabe der Anamnese festzustellen,
Schmerz, wie z. B. Kopfschmerzen oder unter welchen Bedingungen Schmerzen auf-
pseudoviszerale Schmerzen. Die Asymme- treten. Dies ist nicht nur von diagnostischem
trie nimmt meist zu, wenn sich der Zustand Interesse, sondern auch vom Standpunkt
verschlechtert, und eine Besserung geht mit der Prvention gesehen wichtig.
Symmetrisierung einher. Wenn ein einsei- Es handelt sich hier um ein wesentliches
tiger Schmerz beginnt, sich auf beide Seiten anamnestisches Details, das jedoch oft nur
auszubreiten, bedeutet dies meist keine Ver- sehr schwierig vom Patienten zu erfahren ist.
schlechterung (bei Funktionsstrungen). Der grte Fehler ist zu fragen, wonach die
Beschwerden auftraten. Man erhlt dann
nmlich als Antwort alle mglichen The-
4.1.3 Traumata orien, von denen der Patient gehrt oder die
er sich selbst zurechtgelegt hat. Man will
Wie schon bei der Pathogenese hervorgeho- jedoch erfahren, unter welchen Umstnden
ben wurde, ist ein Trauma ein wesentlicher seine Schmerzen erstmalig auftraten und
tiologischer Faktor vertebragener Strun- sich regelmig wiederholen. Dem Pati-
gen. Ein Unfall in der Vorgeschichte erhht enten selbst fllt es oft schwer, sich dies zu
die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um eine vergegenwrtigen. Er meint, es wre bedeu-
vertebragene Funktionsstrung handelt. Bei- tungslos, Beispiele wie als ich mich vom
nahe jedes Trauma, auch wenn es nur die Sessel erhob, beim Rasieren, als ich nher
Extremitten betrifft, ganz besonders jedoch in den Spiegel schauen wollte, morgens
ein Schdeltrauma, zieht das Achsenorgan in beim Aufstehen oder als ich ein Heft vom
Mitleidenschaft. Dabei ist bekannt, dass viele Boden heben wollte zu nennen. Diese In-
Patienten kleinere, aber oft folgenschwere formationen sind jedoch entscheidend.
Verletzungen vergessen. Ein Verknacksen Man sollte auch erfragen, welche Haltung
der Halswirbelsule bei einem Purzelbaum und Bewegung dem Patienten Erleichterung
whrend der Turnstunde oder ein harter Fall bringt. Man muss wissen, ob Schmerzen
auf das Ges verursachen bei Jugendlichen durch pltzliche Bewegungen oder durch
oft kaum Beschwerden und wenn, werden sie lang dauernde Anstrengung oder eine
rasch kompensiert. Die Folgen treten jedoch Zwangshaltung ausgelst werden. Auch ein
oft viel spter in Erscheinung. Deshalb soll- scheinbar unwesentliches Detail kann be-
te man sich nicht sofort mit der Angabe des deutungsvoll sein. Man sollte unterscheiden,
Patienten abfinden, er knne sich an keinen ob ein Schmerz bei geringer Vorbeuge, wie
Unfall erinnern, und ihn auf jeden Fall rou- vor dem Arbeitstisch, oder whrend der
tinemig nach seiner sportlichen Ttigkeit maximalen Vorbeuge, wie beim Fuboden
befragen. Als Beispiel sei der Patient erwhnt, Wischen, oder bei der Aufrichtung aus der
der sich bei direkter Befragung an kein Trau- Vorbeuge auftritt, weil der Pathomechanis-
ma erinnerte, aber bei der Frage, welchen mus jeweils sehr unterschiedlich ist.
Sport er betrieben habe, berichtete, er sei Hierzu gehrt natrlich auch, die Arbeits-
Boxer gewesen. und Sportanamnese zu erheben.

4.1.4 Belastung, 4.1.5 Strfaktoren


Haltung und Lage Bei Funktionsstrungen des Bewegungssys-
Die Funktion des Bewegungssystems und tems handelt es sich nicht um ein lediglich
seine Strungen sind abhngig von Bewe- mechanisches Problem. Alles, was die Reak-
gung, Belastung, Haltung und Lage, beson- tionsfhigkeit des Organismus betrifft, spielt
4.1 Anamnese 101

ein Rolle, insbesondere das Nervensystem. Schmerz auch nicht beschreiben kann. Oft
Das zeigt sich u. a. in der Abhngigkeit vom verwechselt er sein psychisches Leiden mit
Wetter und auch von einer Erkltung, dem Schmerz.
auerdem von Infektionskrankheiten, ins-
besondere wenn diese mit Fieber einher-
gehen. Auch hormonelle Einflsse, die sich 4.1.7 Paroxysmaler Charakter
am deutlichsten bei Frauen whrend der
Menstruation auswirken, knnen von Be- Zu Recht betont Gutzeit den paroxysma-
deutung sein. hnliches gilt fr allergische len Charakter vertebragener Beschwerden,
Reaktionen. insbesondere dann, wenn diese von vege-
tativ-vasomotorischer Natur sind, wie
Kopfschmerzen, Schwindel, pseudosteno-
4.1.6 Psychische Faktoren kardische und andere pseudoviszerale Be-
schwerden. Die anhaltend gleiche Strke des
Man wei, dass das Bewegungssystem dem Schmerzes spricht deshalb, z. B. bei Kopf-
Willen untergeordnet ist und der Schmerz schmerzen, eher gegen ihre vertebragene
das hufigste Symptom von Funktionsst- Genese. Es ist jedoch zu betonen, dass Pa-
rungen ist. Deswegen sollte man sich nicht tienten oft von stetigen Schmerzen spre-
wundern, dass der psychische Faktor eine chen, wenn sie nie gnzlich schmerzfrei
bedeutende Rolle spielt. Eine psychische sind, der Schmerz sich jedoch mit einer
Mitbeteiligung kann keineswegs eine ver- gewissen Frequenz paroxysmal steigert und
tebragene Strung ausschlieen, sie sollte nachlsst.
diese eher besttigen. Es ist allerdings zu
betonen, dass eine kunstgerechte Therapie
der Funktionsstrungen der beste Weg ist, 4.1.8 Bedeutung des Alters
die Schmerzen zu lindern, und das gibt dem
Therapeuten die beste Mglichkeit, auch die Hinsichtlich der Differenzialdiagnostik
psychischen Probleme zu beherrschen. Es ist spielt das Alter eine erhebliche Rolle. Bei
der Verlauf der Erkrankung, der letzten Jugendlichen wird man neben banalen
Endes zeigt, wie schwerwiegend der psy- Blockierungen an eine juvenile Osteochon-
chische Faktor im Einzelfall ist. So kann drose denken, bei etwas lteren Patienten
die psychische Strung mit Besserung der an eine ankylosierende Spondylitis. In der
Schmerzen abklingen, sie kann jedoch weiter mittleren Altersgruppe sind Bandscheiben-
bestehen und dann sogar Rezidive, infolge vorflle neben banalen Funktionsstrungen
vermehrter Muskelspannung und der Un- die hufigsten ernsthaften Erkrankungen. In
fhigkeit zu entspannen, auslsen. Dies ist hherem Alter spielt die Osteoporose be-
ganz besonders bei einer larvierten Depres- sondern bei Frauen die grte Rolle, eben-
sion der Fall. so die Arthrose der Hft- und Kniegelenke.
Es soll allerdings betont werden: Solange Besonders ist in dieser Altersgruppe auch an
der Patient seinen Schmerz genau lokalisiert maligne Erkrankungen zu denken, und zwar
und seine Angaben nicht ndert, sollte man besonders dann, wenn die Patienten ber
sich hten, diesen Schmerz als rein psycho- 50 Jahre alt sind und die Beschwerden einen
gen einzustufen. Wenn man keine patho- progredienten Verlauf haben. So wie die
morphologische Lsion feststellt, sollte man eigentlichen vertebragenen Beschwerden ab
auf eine Funktionsstrung des Bewegungs- einem Alter von 60 Jahren abnehmen, so
systems schlieen. Fr eine rein psychogene nehmen die Arthrosen der Extremitten-
Strung spricht, wenn der Patient nicht in gelenke zu.
der Lage ist, den Schmerz zu lokalisieren,
seine Angaben stndig ndert oder den
102 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

w Gipfel der Lordose und bergang in die


4.2 Inspektion: Kyphose
Untersuchung w Stand der Schulterbltter: wie hoch stehen
sie, stehen sie ab, wie ist die Symmetrie
der Haltung w Hhe und Form der Schultern
w M. quadratus lumborum und M. latissi-
Meist beginnt man mit der Inspektion von mus dorsi: bilden die seitliche Kontur des
dorsal. Das Lot fllt zwischen die Fersen. Es Rumpfes bis zur Axilla; der obere Rand der
folgt die Inspektion von der Seite und dann Schultern ist vom M. deltoideus und dem
von ventral. Wenn mglich, sollte man den oberen Anteil des M. trapezius gebildet,
Patienten auch im Sitzen von allen Seiten medial davon noch vom M. levator scapu-
begutachten. lae; es ist zu beachten, ob diese Kontur nach
oben konkav oder konvex (= hyperton)
Die Inspektion ist die schnellste Methode, verluft und ob symmetrische Verhltnisse
einen berblick zu gewinnen, um dann gezielt vorliegen
und konomisch manuell weiterarbeiten zu w Hals: Abweichung zu einer Seite, lang,
knnen. schmal, gedrungen
w Haaransatz: hoch oberhalb der Schultern
gelegen oder sehr tief wie bei der basilren
Impression
4.2.1 Inspektion von dorsal w Kopf: Abweichung zur selben Seite wie der
Bei der Untersuchung von dorsal gilt der Hals oder zur entgegengesetzten Seite.
erste Blick der Gesamthaltung, nach Abwei-
chungen vom Lot und Seitenasymmetrien.
Es folgt die systematische Inspektion. Von 4.2.2 Inspektion von lateral
unten nach oben betrachtet man:
w Wlbung der Fersen und ihre Stellung Bei der seitlichen Betrachtung beginnt man
w Fuwlbung ebenfalls mit der Gesamthaltung. Norma-
w Form und Breite der Achillessehnen und lerweise liegt der Schwerpunkt des Kopfes
der Waden sowie ihre mediale und laterale oberhalb des Schultergrtels, genauer gesagt
Kontur der uere Gehrgang vertikal oberhalb des
w Stellung der Knie Schlsselbeins, der Schultergrtel oberhalb
w Form der Oberschenkel des Beckengrtels und dieser oberhalb der
w Hhe der Gluteallinien Fe, sodass ein Lot vom ueren Gehr-
w Tonus der Gesmuskeln gang ungefhr 2 cm vor dem ueren Kn-
w Verlauf der Analfalte chel das Os scaphoideum trifft. Der Patient
w Form der Hften: symmetrisch oder zu sollte dabei auf einen Gegenstand in Augen-
einer Seite ausladend hhe blicken.
w Taille Eine Vorhaltung darf einem nicht ent-
w Abstand der herabhngenden Arme vom gehen, bei der der Kopf vor dem Schulter-
Rumpf auf beiden Seiten. grtel, dieser vor dem Beckengrtel und das
Becken sich auf den Vorfu projiziert.
Des Weiteren werden inspiziert: Fr die Diagnose ist es entscheidend, dass
w Michaelis-Raute mit den Grbchen im man eine Verspannung der Rcken- und vor
Bereich der SIPS und weiter kranial die allem Nackenmuskeln feststellt, die im Sit-
Vorwlbung der Rckenstrecker: zwischen zen sistiert.
diesen liegen die Dornfortstze wie in ei- Bei der systematischen Inspektion wird
ner Rinne, die gerade vertikal verlaufen wieder bei den Fen begonnen. Es werden
kann oder von der Vertikalen abweicht beurteilt:
4.2 Inspektion: Untersuchung der Haltung 103

w Form der Unterschenkel und vor allem der net wird. Bei der Inspektion von kaudal nach
Knie: ein Genu recurvatum ist ein wich- kranial ist zu achten auf:
tiges Zeichen einer Laxitt w Stellung der Fe, ihre Quer- und Lngs-
w Form des Geses wlbung
w Krmmung der Lendenwirbelsule: wo w Knie: Varus- oder Valgusstellung
gipfelt die lordotische Krmmung (im w Oberschenkel
lumbosakralen bergang oder hher); bei w Unterbauch und dessen Vorwlbung mit
Hyperlordose mit schlaffer Haltung sieht dem Nabel: die Stellung des Nabels ist wich-
man, wie sich der Bauch vorwlbt, was tig; es gilt, darauf zu achten, ob er in Mit-
durchaus nicht immer ein Zeichen von telstellung, oberflchlich oder in der Tiefe
Fettleibigkeit sein muss; die Vorwlbung liegt; wenn sich bei vergrertem Bauch-
des Bauches kann in Hhe des Nabels gip- umfang der Nabel in der Tiefe befindet,
feln, beim Hngebauch jedoch wesentlich handelt es sich um Fettleibigkeit, wenn er
tiefer jedoch bei vergrertem Bauch oberflch-
w Hhe des bergangs der Lendenlordose in lich sozusagen schwimmt, spricht dies fr
die thorakale Kyphose: Rundrcken oder eine muskulre Insuffizienz; die seitlichen
Flachrcken; bei flacher Brustwirbelsule Konturen der Bauchwand sind in der Norm
beobachtet man oft eine vermehrte Kypho- nach auen konkav, bei Insuffizienz der
se im zervikothorakalen bergang Bauchmuskulatur jedoch konvex
w Wirbelsulenform w epigastrischen Winkel: kann stumpf oder
w Schulterstellung: vorgezogene oder ab- spitz sein
stehende Schultern. w Verlauf des Sternums und der Mm. pecto-
rales: sind v. a. bei Mnnern gut zu sehen
Die Halslordose hngt weitgehend mit der w Schlsselbeine: wie beteiligen sie sich bei
Form der Brustwirbelsule zusammen. Bei der Ein- und Ausatmung an den Atem-
flacher Brustwirbelsule kann die zervikale bewegungen (stark oder wenig); auch die
Lordose gnzlich fehlen. Dies ist insbeson- Tiefe der oberen Schlsselbeingruben ist
dere beim athletischen Typ mit breiten wichtig; diese sind tiefer, wenn der Brust-
Schultern und flachem Brustkorb der Fall korb in einer Inspirationsstellung verharrt,
sowie bei Balletttnzerinnen. Dagegen sieht wie beispielsweise beim Emphysem oder
man beim Rundrcken oft, dass die Brust- bei der funktionellen Fehlatmung; dabei
kyphose noch in die untere Halswirbelsule besteht auch ein Hypertonus aller brigen
bergeht und lediglich die obere Halswir- oberen Fixatoren des Schultergrtels, der
belsule lordotisch ist. sich als gotische Schultern manifestiert
Bei schlaffer Haltung sieht man gelegent- w Stellung der Schultern: eine Asymmetrie
lich eine bertriebene Halslordose mit Vor- ist beinahe die Regel
wlbung des Kehlkopfes (mit der Trachea), w Fossa jugularis im Halsbereich zwischen
die den Eindruck einer vergrerten Schild- den medialen Enden der Schlsselbeine
drse macht, allerdings im Liegen sofort ver- und das Sternoklavikulargelenk: nicht sel-
schwindet. ten wlbt sich ein Gelenk mehr vor, ohne
Bei der Vorhaltung kommt es zu einer Hy- dass dieser Umstand eine klinische Be-
perlordose im Bereich der Kopfgelenke. deutung haben muss; an beiden Seiten der
Fossa jugularis sieht man die Mm. sterno-
cleidomastoidei, deren lateraler Ursprung
4.2.3 Inspektion von ventral am Schlsselbein meist weniger deutlich
zu sehen ist; zwischen den Mm. sterno-
Bei der Inspektion von ventral sind Seiten- cleidomastoidei und dem M. trapezius
asymmetrien am aufflligsten, insbesonde- kann man bei schlanken Patienten Fasern
re das, was als Hemihypertrophie bezeich- der Mm. scaleni erblicken
104 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

w Schildknorpel: deutlicher bei Mnnern zu


sehen; Seitenabweichung hat groe kli- 4.3 Palpation
nische Bedeutung; die Ursache liegt dann
in einer Verspannung eines M. digastricus,
(Weichteilbefund)
der das Zungenbein zur Seite zieht und
mit ihm die Schildknorpel; man beobach- Die Palpation ist von grter Bedeutung
tet dann auch die Verzerrung und Asym- bei der Diagnostik von schmerzhaften Struk-
metrie des Mundbodens, der sich auf einer turen im Bewegungssystem und ist bei allen
Seite abflacht und auf der anderen ver- manipulativen Techniken unabdingbar. Des-
tieft halb folgt sie unmittelbar nach der Inspek-
w vermehrte Aktivitt der Kaumuskulatur: tion.
sie ist oft auch in Ruhe zu beobachten; Der erste Schritt besteht darin, dass man
sie manifestiert sich auch darin, dass der die Hand (den Finger) auf die Krperober-
Patient beim Sprechen den Mund kaum flche des Patienten legt und dann seine Auf-
ffnet merksamkeit darauf lenkt, was man prfen
w Gesicht: sehr hufig bestehen Gesichts- will: Wrme, Feuchtigkeit, Konsistenz (rau
asymmetrien, Asymmetrien des Gebisses, oder glatt), mechanische Eigenschaften (Wi-
ja sogar Gesichtsskoliosen, die dann auch derstand, Verschiebbarkeit, Dehnbarkeit)
mit Wirbelsulenskoliosen und Hemiatro- und ob der Patient dabei Schmerz emp-
phie einhergehen. findet.
Da Palpation mit Berhrung und diese
Zusammenfassend erkennt man bei der In- mit Druck einhergeht, ist es nahe liegend, zu
spektion von dorsal und ventral Seitenasym- glauben, dass ein einfacher Druckmesser die
metrien im Sinne einer Hemihypogenese oder Palpation objektivieren knnte. Dies ist lei-
auch nur einer erheblichen Dominanz, die sich der ein Trugschluss. Bei der Palpation han-
deutlich an der krftigeren oberen Extremitt delt es sich niemals um bloen (statischen)
erkennbar macht. An der unteren Extremitt Druck. Whrend der Palpation bewegt man
ist das Standbein das krftigere, mehr su- seine Hnde (Finger).
lenfrmige; das dominante ist allerdings das Ob man von der Oberflche in tiefere
Spielbein. Schichten eindringen oder etwas im Gewebe
abtasten will, immer schiebt man Gewebe
zur Seite oder zieht es auseinander. Mit an-
deren Worten: Immer handelt es sich um
4.2.4 Inspektion im Sitzen eine Kombination von wechselndem Druck
und Bewegung, was man nicht nur mit den
Die Inspektion im entspannten Sitz kann im
Druckrezeptoren, sondern gleichzeitig auch
Vergleich zum Stand sehr unterschiedliche
mit Hilfe der Propriozeptoren registrieren
Ergebnisse bringen. Das ist insbesondere bei
kann.
hypermobilen Patienten der Fall. Man sieht
Auerdem ruft man durch die Berhrung
dann im Stehen eine lumbale Hyperlordose,
immer eine Reaktion des Patienten hervor,
die im Sitzen in eine kyphotische Haltung
die man registrieren muss. Dadurch kommt
umschlgt, was mit einer Vorhaltung des
es zwischen dem Untersucher und dem Pa-
Halses und einer Hyperlordose der Kopfge-
tienten zu einer Rckkoppelung, die von
lenke einhergeht. Das ist besonders bei Sitz-
grter diagnostischer Bedeutung ist: zu
berufen bedeutend.
einer Rckkoppelung zweier Systeme, die
Bei der Inspektion von oben wre eine
jedoch nicht reproduzierbar ist.
Rotation des Schultergrtels gegenber dem
Bei der Palpation handelt es sich um eine
Beckengrtel und den Fen festzustellen.
Methode, die dem Gebten eine Flle von
Information vermittelt, die ein technisches
4.3 Palpation (Weichteilbefund) 105

Gert nie vermitteln kann. Da sie jedoch So kann man ein kleines Hautareal zwischen
nicht reproduzierbar ist, wird sie oft als zu den Fingerspitzen durch Dehnung unter-
subjektiv abgelehnt. Das ist nicht nur aus suchen (wie die Interdigitalfalten) oder ein
praktischen Grnden absurd, sondern auch greres zwischen den Daumen oder den
theoretisch unhaltbar: Computer, die Infor- Handflchen immer bis zur Vorspannung
mationen verarbeiten, sind ihrem Ursprung (= zur Barriere) und im Seitenvergleich
nach nur unvollkommene Kopien des Ner- (+ Abb. 6.56).
vensystems. Den Informationen, die wir
von ihnen erhalten, wird kritiklos und
objektiv Glauben geschenkt. Das Original, 4.3.2 Unterhaut und Faszien
das menschliche Hirn mit seinen Fhlern
(Hnden), wird jedoch als subjektiv und Um das Unterhautbindegewebe, auch in
unglaubwrdig abgelehnt. Dabei kann Narben und in verkrzten Muskeln, zu un-
man heute schon palpatorische Illusionen tersuchen und auch zu behandeln, bildet
(+ Abb. 4.11) radiologisch belegen. man eine Falte (+ Abb. 6.57), die man dehnt
(und nie quetscht), bis die Barriere ereicht
Die palpierende Hand verfgt ber Wrme- ist. Wenn keine Faltung mglich ist, gengt
und Klterezeptoren, sie unterscheidet Druck, der bloe leichte Druck zur Barriere.
Bewegung, Stellung und Qualitt der Gewebe, Bei Faszien interessiert vor allem deren
was kein technisches Instrument gleichzeitig Verschieblichkeit gegenber ihrer Unter-
schafft und auch integriert. Ferner fhrt sie zu lage, d. h. der Unterhaut gegenber dem
einer Rckkoppelung zwischen Therapeut und Muskel, und vor allem des Muskels gegen-
Patient bei Diagnostik und Therapie. ber dem Knochen. So untersucht man die
Verschieblichkeit:
w der Rckenmuskulatur in Bauchlage nach
kranial oder kaudal
4.3.1 Hyperalgetische Zonen w der Gesmuskeln nach kranial
w der Muskulatur rund um den Thorax in
(HAZ)
dorsoventraler Richtung
Die schnellste und eleganteste Methode, eine w des Halses
oberflchliche HAZ zu erkennen, ist, die w der Extremitten rund um ihre Lngsachse
Finger ganz leicht ber die Hautoberflche (+ Abb. 6.59 6.62).
gleiten zu lassen: In den HAZ merkt man
eine vermehrte Reibung infolge der gestei- Auch die Kopfschwarte verhlt sich wie eine
gerten Schweiproduktion. Je geringer der Faszie gegenber dem Schdel.
Druck der Finger, desto besser ist dies zu Bei schmerzhaften Periostpunkten er-
erkennen. In allen Geweben des Bewegungs- kennt man oft Widerstnde (pathologische
systems mit Ausnahme der Knochen Barrieren), wenn man das subperiostale
bedient man sich des Barrierephnomens Gewebe in verschiedenen Richtungen ver-
bei der Untersuchung (+ Abb. 2.3). Dabei schieben will, und erreichet eine Schmerz-
muss man erkennen: linderung, wenn man die Verschieblichkeit
w wann der erste Widerstand aus der Neu- wiederherstellt, insbesondere an Insertions-
tralstellung auftritt: bei der Hautdehnung stellen von Sehnen und Bndern.
oder Faltung, der Dehnung einer Unter- Auch bewegen sich Knochen gegeneinan-
hautfalte oder der Verschiebung von Mus- der, die nicht durch Gelenke, sondern durch
keln gegenber den Knochen Bindegewebe verbunden sind, wie die Me-
w wann die Barriere eines Gelenks erreicht ist takarpal- und Metatarsalknochen sowie die
w ob die Barriere normal oder pathologisch Fibula gegenber der Tibia. Bei der Prfung
ist. ihrer gegenseitigen Beweglichkeit erkennt
106 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Muskelbndel
man pathologische Barrieren, die man auf

verspannte
analoge Weise auch behandelt.

Die Weichteile umgeben berall die musku-


lren und gelenkigen Strukturen und mssen
sich mit diesen harmonisch mitbewegen. Dies
gilt auch fr die inneren Organe. Deswegen

Muskelbndel
knnen auch in den Weichteilen Funktions-

entspannte
strungen diagnostiziert werden, die im engen
Zusammenhang mit der Funktion von Gelen-
ken und Muskeln stehen. Ihre Verschieblich- a
keit und Dehnbarkeit ermglichen berhaupt
deren Bewegung, mit der sie harmonisch zu-
sammenspielen. Ist diese nur wenig erforschte
Beweglichkeit gestrt, kann das neuro-mus-

Zuckung
kulo-skelettale System nicht normal funk-

lokale
tionieren.

4.3.3 Triggerpunkte (TrP) b


Die hchst charakteristische Vernderung, Abb. 4.1: Oberflchliche Palpation von Trigger-
der muskulre Triggerpunkt (TrP), wird mit punkten. a) Verspannte (palpable) Muskelbndel.
Hilfe der Palpation diagnostiziert. Fr die- b) Lokale Zuckungsreaktion.
ses Phnomen existieren sehr unterschied-
liche Bezeichnungen in der Literatur, wie
z. B. Myogelosen, Fibrositis, lokaler Hyper- handelt sich somit um eine funktionell
tonus. Wir wollen uns jedoch an die Termi- reversible Strung.
nologie und Definition von Travell und Neuere Arbeiten zeigen, dass die Verhr-
Simons (1993) halten: Bei einem Trigger- tung von dem Anteil der Muskelfaser her-
punkt handelt es sich um einen Reizpunkt rhrt, der gedehnt ist, und der eigentlich
in einem verhrteten Muskelbndel, der kontrahierte Knoten dem entspricht, was als
druckschmerzhaft ist und bei dem durch Myogelose bezeichnet wird. Diese Vernde-
schnappende Palpation eine Zuckung her- rungen wurden auch histologisch verifiziert
vorgerufen wird, die elektromyographisch (Windisch et al. 2001), was allerdings dafr
registrierbar ist, wobei der Patient einen spricht, dass es auch irreversible, chronische
typischen Schmerz angibt, der von vege- Triggerpunkte gibt, also solche, die auf
tativen Reizerscheinungen begleitet ist die angefhrten reflektorischen Methoden
(+ Abb. 4.1, 4.2). nur wenig ansprechen und eine aggressi-
Im Muskelbndel, das Triggerpunkte be- vere Therapie, wie Nadelung u. a. bentigen
herbergt, befinden sich kontrahierte (ver- (+ Kapitel 6, S. 277).
spannte) Muskelfasern neben nicht kontra- Eine weitere Objektivierung muskulrer
hierten (entspannten). Wenn es gelingt, die Triggerpunkte stellt die Elektromyographie
kontrahierten Fasern zu entspannen, sei es (EMG) mit monopolaren Nadeln dar, mit
mit Hilfe der postisometrischen Relaxation, der es gelang (Hubbard, Hong et al. 1993;
der reziproken Inhibition, von spray and Simons 2006) zu zeigen, dass es sich um
stretch oder durch bloen Druck, norma- Endplattenpotenziale handelt, die in den
lisiert sich der Befund augenblicklich; es Triggerpunkten ihren Ursprung haben.
4.3 Palpation (Weichteilbefund) 107

a b

Abb. 4.2: Untersuchung muskulrer Triggerpunkte. a) Oberflchliche schnappende Palpation. b) Palpation


mit Hilfe des Zangengriffs.

Man unterscheidet aktive und latente in Muskeln, allerdings ohne die typische
Triggerpunkte. Aktive Triggerpunkte sind Verhrtung, die wir als Triggerpunkt defi-
diejenigen, die Schmerzen, und zwar vor niert haben, weshalb sich nicht als Trig-
allem den bertragungsschmerzen, verur- gerpunkte bezeichnet werden sollten. Als
sachen. Latente Triggerpunkte rufen keinen Bezeichnung dient am besten Tenderpoint
Spontanschmerz hervor, sind jedoch bei (TeP). Von diesem knnen ebenfalls ber-
Palpation schmerzhaft und beteiligen sich, tragungsschmerzen ausgehen. Handelt es
mitunter sogar auf entscheidende Weise, an sich um einen Sehnenansatzpunkt, steht die-
Verkettungsreaktionen. ser in engster Beziehung zum Triggerpunkt
Myofasziale Triggerpunkte sind nicht die des entsprechenden Muskels, der tatschlich
einzigen Schmerzpunkte, die man palpieren die Schmerzhaftigkeit des Sehnenansatz-
kann. Schmerzpunkte befinden sich auch punktes verursacht.
am Periost, in den Gelenkkapseln, an An- Bei Systemerkrankungen, wie beim Fi-
satzpunkten von Sehnen und Bndern und bromyalgie-Syndrom, bestehen charakteris-
108 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

tische muskulre Schmerzpunkte mit, aber Mit Sicherheit ist es dann mglich, von
vor allem ohne Verhrtungen, bei denen einem radikulren Syndrom zu sprechen,
auch keine Zuckungsreaktion bestehen und wenn neurologische Ausfallserscheinun-
die auf keinerlei reflektorische Relaxation gen nachweisbar sind. Diese sind an erster
ansprechen. Stelle:
In Tab. 4.1 werden wegen ihrer diagnos- w Hypsthesie
tischen Bedeutung wichtige Triggerpunkte w lokalisierte Hypotonie und/oder Muskel-
aufgelistet. atrophie
w Muskelschwche
w verminderte Sehnen- und Periostreflexe
4.3.4 Schmerzhafte w vermehrte idiomuskulre Reizbarkeit.

Periostpunkte Solange keines dieser Zeichen besteht, kann


Bei Funktionsstrungen des Bewegungssys- man zwar einen Verdacht haben, ohne es
tems findet man in der Regel auch zahlreiche jedoch beweisen zu knnen.
Schmerzpunkte am Periost. Ihr Auftreten Es gibt allerdings auch Zeichen, die zwar
und Abklingen sowie ihre Behandlung nicht beweisend sind, die Diagnose jedoch
spielen im Krankheitsverlauf eine wichtige nahe liegend machen. Wenn die Schmerzen
Rolle. und Parsthesien bis in die Finger (Zehen)
Oft handelt es sich um Insertionspunkte ausstrahlen, insbesondere wenn dabei auch
von Sehnen und Bndern, die in engster objektiv ein vermehrter Dehnungswider-
Beziehung zu Triggerpunkten in der Mus- stand an der Interdigitalfalte besteht und die
kulatur stehen und dort vermehrte Span- gegenseitige Beweglichkeit der Metakarpalia
nung hervorrufen. Man spricht dann auch (Metatarsalia) im entsprechenden Segment
von Enthesopathien. Bei der Untersuchung erschwert ist. Auch ein Lasgue-Zeichen
findet man einen charakteristischen Wider- unterhalb von 45q ist sehr suspekt. Auch die
stand in einer oder mehreren Richtungen, Aussage des Patienten, die Extremitt be-
wenn man die Beweglichkeit des subperi- herrsche er nicht, wie er es gewohnt sei, ge-
ostalen Gewebes gegenber dem darunter hrt dazu.
liegenden Knochen prft und mit der ge- Die einzelnen Wurzelsyndrome werden
sunden Seite vergleicht. an anderer Stelle (+ 7.8.2) behandelt. Wie
Auerdem findet man Schmerzpunkte im bekannt, sind die Wurzelareale strittig
Bereich der Wirbel- und Extremitten- und man muss gewiss auch mit einer
gelenke dort, wo diese der Palpation zu- individuellen Variabilitt rechnen. Wir
gnglich sind. An der Wirbelsule ist das vor halten uns besonders im Rumpfbereich
allem im Bereich der Halswirbelsule, an (+ Abb. 4.3a c, e) an das Schema von
den Sternokostalgelenken und am Tempo- Hansen und Schliack (1962), sowie an das
romandibulargelenk der Fall. von Keegan (+ Abb. 4.3d) fr die unteren
In Tabelle 4.2 sind die wichtigsten Peri- Extremitten. Die Autoren gehen von Be-
ostpunkte und deren klinische Bedeutung funden bei Head-Zonen (bertragungs-
angefhrt. schmerz), bei Wurzelsyndromen und beim
Herpes zoster aus. Sehr glaubhaft werden
der zervikothorakale und lumbosakrale
4.3.5 Wurzelsyndrome Hiatus belegt, wonach die Segmente
C5 Th1 ausschlielich an der oberen Ex-
An anderer Stelle wurde schon hervorgeho- tremitten und die Segmente L3 S1 an den
ben, dass Ausstrahlungsschmerzen allein, unteren Extremitten zu finden sind. Im
und nicht die bloe Parsthesie, zur Dia- Rumpfbereich folgt demnach dem Segment
gnose eines Wurzelsyndroms ausreichen. C4 unmittelbar das Segment Th2 und dem
4.3 Palpation (Weichteilbefund) 109

Tab. 4.1: Muskulre Triggerpunkte


Muskel Klinische Bedeutung

M. soleus Achillodynie
M. quadriceps femoris Strung im Segment L4, Schmerzen am oberen Patellarand,
Pseudohftschmerz
M. tensor fasciae latae Schmerzen an der Hfte und am oberen Patellarand
Oberschenkeladduktoren Hftgelenkstrung, TrP im Beckenbereich
M. iliacus Strung im Segment S1, Steibein, pseudoviszerale Schmerzen
M. piriformis Strung im Segment L5, Hftschmerzen
Ischiokrurale Muskulatur Lsion der Segmente L5, S1 (Lasgue-Test positiv),
Schmerzen am Tuber ossis ischii und Fibulakpfchen
M. levator ani Steibeinschmerzen
M. coccygeus Kreuzschmerzen, zahlreiche Verkettungen im Beckenboden
M. erector spinae Rckenschmerzen im entsprechenden Segment
M. psoas major Pseudoviszerale Schmerzen, eingeschrnkte Rumpfrotation
M. quadratus lumborum Akute Lumbago, eingeschrnkte Rumpfrotation
M. rectus abdominis Schmerzen am Proc. xiphoideus, an der Symphyse,
pseudoviszerale Schmerzen
M. pectoralis major Schmerzen im Bereich der Brustwand,
pseudokardiale Schmerzen
M. pectoralis minor Schmerzen am Proc. coracoideus, an den Sternokostalgelenken
und der oberen Thoraxapertur
Zwerchfell Thoraxschmerzen, Zervikalsyndrom
M. trapezius, Pars horizontalis Zervikobrachiale und radikulre Syndrome
M. subscapularis Schulter- und Armschmerzen, Schmerzen am Tuberculum
minus, pseudokardiale Schmerzen
M. supra- und infraspinatus Schulter- und Armschmerzen, Schmerzen am Tuberculum majus
M. supinator, M. biceps brachii Radiale Epikonylopathie
und Unterarmextensoren
M. triceps brachii Schmerzen in der Axilla, Epikondylopathie
Fingerflexoren Ulnare Epikondylopathie
M. trapezius, Pars descendens Zervikalschmerzen
M. levator scapulae Schulter- und Kopfschmerzen
Mm. scaleni Schmerzen am Erb-Punkt, an der oberen Thoraxapertur
Kopfgelenksextensoren Oberes Zervikalsyndrom
M. sternocleidomastoideus Alle Zervikalsyndrome
Kaumuskulatur Ohrenschmerzen, oberes Zervikalsyndrom
110 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Tab. 4.2: Klinisch wichtige Periostpunkte


Periostpunkt Klinische Bedeutung

Metatarsalekpfchen Metatarsalgie bei Spreizfu, auch bei Blockierung


tarso-metatarsal
Fersensporn TrP der tiefen plantaren Flexoren
Fibulakpfchen TrP im M. biceps femoris, Blockierung des Fibulakpfchens,
Vorhaltung
Pes anserinus tibiae TrP in Hftadduktoren, Hftgelenksarthrose
Insertion des Lig. collaterale Lsion eines Meniskus im Knie
Oberrand der Patella TrP im M. quadriceps femoris und M. tensor fasciae latae
Tuber ossis ischii TrP in der ischiokruralen Muskulatur
SIPS Hufig, aber nicht spezifisch
Symphysenseitenrand TrP in den Hftadduktoren, Hfte
Symphysenoberrand TrP im M. rectus abdominis, Vorhaltung
Steibein TrP im M. levator ani, Verspannung des M. gluteus maximus
Beckenkamm TrP im M. gluteus medius und M. quadratus lumborum
Dornfortsatzschmerz Hypermobilitt mit TrP im M. erector spinae
Dornfortsatz Th4 Th6 Schwchste Region des M. erector spinae mit TrP
Dornfortsatz C2 Strung im Segment C2 C4, TrP im M. levator scapulae
Proc. xiphoideus TrP im M. rectus abdominis
Rippen in der Medioklavikularlinie TrP im M. pectoralis minor
Rippen in der Axillarlinie TrP im M. serratus anterior
Sternoklavikulargelenk TrP in Mm. scaleni, Mm. pectorales partes superiores
Sternum dicht unter 1. Rippe Sternokostalgelenk der 1. Rippe
Rippenwinkel TrP im M. subscapularis, Rippenblockierung
Medialrand der Klavikula TrP im M. sternocleidomastoideus
Erb-Punkt TrP in Mm. scaleni, Wurzelsyndrome
Atlasquerfortstze TrP im M. sternocleidomastoideus
Hinterrand des Foramen magnum Retroflexionsblockierung C0/C1, Kopfschmerzen, Migrne
Linea nuchae bertragungsschmerzen aus den kurzen Kopfgelenks-
extensoren, Ansatzpunkt der Mm. splenii capitis
Proc. condylaris mandibulae TrP in Kaumuskulatur
Os hyoideum TrP M. digastricus und M. mylohyoideus
Proc. styloideus radii Funktionsstrung am Ellbogen
Epicondylus radialis TrP im M. biceps, M. supinator, Fingerextensoren
Epicondylus ulnaris TrP in den Fingerflexoren
Deltoidansatzpunkt TrP im M. deltoideus, frozen shoulder
4.3 Palpation (Weichteilbefund) 111

Segment L2 das Segment S2. An diesen 4.3.6 Zusammenfassung


Schemata sieht man in den einzelnen Der-
matomen am Rumpf regelmig eine Stufe, Es besteht eine groe Anzahl funktioneller
ungefhr in der Axillarlinie, die der Grenze und reflektorischer Vernderungen, die ei-
des Versorgungsgebietes des Ramus dorsa- ner nozizeptiven Reizung der Haut, der Un-
lis und Ramus ventralis des Spinalnerven terhaut, von Muskeln, am Periost sowie der
entspricht und beim Herpes zoster meist Insertionsstellen von Sehen und Bndern
klar zu sehen ist (+ Abb. 4.3). entsprechen, die man klinisch und auch in-

a b
Abb. 4.3: Dermatome. a) Ansicht von ventral. b) Ansicht von dorsal. Fortsetzung
112 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Abb. 4.3: Fortsetzung. c) Ansicht des Rumpfes von


der Seite (nach Hansen und Schliack). d) Ansicht
der unteren Extremitt von der Seite (nach Keegan).
c d e) Dammregion (nach Hansen und Schliack).

strumentell mit Hilfe von Thermographie, 4.4.1 Aktive Beweglichkeits-


Hautwiderstandsmessung und EMG verifi-
zieren kann. Sie ermglichen es, mit ein- prfung
fachen Mitteln eine exakte Diagnose fr eine Die aktive Bewegung beinhaltet die Muskel-
gezielte Therapie zu stellen. ttigkeit und Beweglichkeit der Gelenke, die
nicht vom Untersucher beeinflusst sind. Sie
entspricht der Willkrbewegung.

4.4 Beweglichkeits-
4.4.2 Bewegung gegen
prfung Widerstand
Nur Grundstzliches soll hier besprochen Bei Bewegungen gegen Widerstand kann die
werden. Regelmig sollten aktive, passive Kraft des Untersuchers kleiner, gleich gro
und die Bewegung gegen Widerstand unter- oder grer sein als die des Patienten. Man
sucht werden. spricht dann von einer konzentrischen, iso-
metrischen oder exzentrischen Muskelkon-
traktion. Wenn nicht isometrisch geprft
wird, kann die Bewegung gegen Widerstand
isotonisch, d. h. bei gleich bleibender Kraft,
4.4 Beweglichkeitsprfung 113

oder isokinetisch, d. h. bei konstanter Ge-


schwindigkeit erfolgen. Nicht nur die Muskel-
kraft, sondern auch die Schmerzprovokation
und die Koordination werden geprft.

4.4.3 Passive Beweglichkeits- Abb. 4.4: Kraftmessung whrend der Untersuchung


prfung der Seitneigung der Halswirbelsule: hherer Wi-
derstand im blockierten Segment (links), Wider-
Bei der passiven Bewegung wird auf den ers- stand whrend der Manipulation des blockierten
ten Blick vor allem die Gelenkfunktion ge- Segments (Mitte), Ausgleich des Widerstands nach
prft, sie kann jedoch infolge einer Muskel- Manipulation (rechts). Die Eichzacke (400 g) findet
verspannung erheblich verndert sein. Man sich vor jeder Kurve (nach Figar und Krausova).
unterscheidet normale Beweglichkeit, Bewe-
gungseinschrnkung und Hypermobilitt.
Das betrifft sowohl die Funktionsbewegung
als auch das Gelenkspiel (+ Kapitel 2). Lendenwirbelsule
Bei der Untersuchung interessieren vor Die blockierte Seite ist am leichtesten bei der
allem folgende Vernderungen: Lendenwirbelsule festzustellen. Weil hier
w Bewegungseinschrnkung eines Gelenks die Rotation um eine vertikale Achse fehlt,
im Vergleich zur anderen Seite oder zum kann man durch Kombination eingeschrnk-
Nachbarsegment der Wirbelsule ter Vor- und Rckbeuge sowie Seitneigung
w vermehrter Widerstand whrend der Be- auf die Blockierungsseite schlieen. Dabei
wegung, insbesondere des Gelenkspiels muss man sich vorstellen, dass die Gelenk-
w Federungswiderstand in Extremstellung, facetten bei der Rckbeuge einander ber-
d. h. an der Barriere (Vorspannung), und decken, in der Vorbeuge sich jedoch in End-
ob dieser physiologisch oder pathologisch stellung befinden.
ist oder ob er whrend der Funktionsbe- Ist ein Gelenk in Retroflexion blockiert,
wegung oder bei der Prfung des Gelenk- weicht die Lendenwirbelsule whrend der
spiels festgestellt wird. Vorbeuge zur blockierten Seite ab. Bei Blo-
Figar und Krausova (1975) gelang es, den ckierung in Anteflexion weicht die Wirbel-
Federungswiderstand mit Hilfe der Elektro- sule whrend der Rckbeuge zur entgegen-
kapazitt an einem blockierten Segment der gesetzten Seite ab (+ Abb. 4.5). Hufig sind
Halswirbelsule vor der Therapie, whrend jedoch die Seitenabweichungen Folge von
der Manipulation mit Impuls und danach einer reflektorischen Schmerz lindernden
zu messen (+ Abb. 4.4). Schonhaltung, z. B. bei Wurzelsyndromen.
Dort, wo eine Bewegungseinschrnkung
festgestellt wird, interessiert die Richtung, Hals- und Brustwirbelsule
weil man die Mobilisation dementsprechend Bei der Hals- und Brustwirbelsule ist es
ausfhrt. (theoretisch) mglich, die Seite des blockier-
ten Gelenks dadurch zu erkennen, dass man
die Seitneigung einmal in Rck- und dann
Wirbelsule in Vorbeuge untersucht.
Bei der Wirbelsule ist es wichtig, welches Ist die Seitneigung mehr in Rckbeuge
von zwei Nachbarsegmenten in seiner Be- eingeschrnkt, ist das Gelenk auf der Nei-
weglichkeit eingeschrnkt ist. Es liegt nicht gungsseite blockiert, ist diese mehr zur ent-
soviel daran, welches der paarigen Gelenke gegengesetzten Seite eingeschrnkt, ist das
blockiert ist, weil die Richtung, in die man Gelenk auf der entgegengesetzten Seite blo-
behandelt, entscheidend ist. ckiert.
114 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Palpation
Mit der Palpation beginnt man am Becken-
kamm, den man mit der Zeigefingerkante
von den Rippen abwrts rutschend erreicht.
Das ist deshalb so wichtig, weil der Becken-
kamm oft wesentlich hher liegt, als es der
Lokalisation der Geskonturen entspricht
(oft schon dicht unter dem unteren Rippen-
bogen). Dabei kann man sich von der waag-
rechten Stellung des Beckens mit Hilfe einer
Wasserwaage berzeugen (+ Abb. 4.6).
Abb. 4.5: Schematische Darstellung der Seitneigung
Wenn das Becken seitlich abweicht, er-
der Lendenwirbelsule mit Blockierung weckt es den Anschein, als stnde es auf der
Seite hher, zu der es abweicht. Das hat
damit zu tun, dass auf der Seite, zu der das
Becken abweicht, der Untersucher mhelos
seine Hand auf die Hhe des Beckenkamms
legt, aber auf der Seite, von der das Becken
4.5 Untersuchung abweicht, sich der Oberrand des Becken-
kamms unter dem Rippenbogen versteckt,
des Beckens und man muss ihm nachgehen, um des-
sen hchsten Punkt zu erreichen. Hier ge-
Der Untersuchung des Beckens geht meist langt man in Richtung medio-paravertebral
eine orientierende Untersuchung der un- zu den hinteren Darmbeinstacheln.
teren Extremitten voraus, schon deshalb, Die eigentliche Palpation der hinteren
weil dort die Ursachen eines Beckenschief- (oberen) Darmbeinstachel ist am verlss-
stands liegen kann. lichsten von seitlich und unten, weil das der
Form der Stacheln entspricht; hnliches gilt
auch fr die vorderen Darmbeinstacheln.
Stehen die vorderen und hinteren Darm-
4.5.1 Orientierende beinstacheln in derselben Hhe auf beiden
Untersuchung
Inspektion
Bei der Inspektion achtet man auf:
w Seitenabweichung
w einseitige Prominenz
w Hhe des Geses
w Unregelmigkeiten der Michaelis-Raute,
die von den Grbchen oberhalb der hin-
teren Darmbeinstacheln, dem Dornfort-
satz von L5 und dem hchsten Punkt der
Gesfurche gebildet wird.

Eine Seitenabweichung des oberen Endes


der Gesfurche ist Folge einer asymme-
trischen Stellung des unteren Kreuzbein- Abb. 4.6: Hhenvergleich der Beckenkmme mit
endes und des Steibeins. Hilfe einer Wasserwaage
4.5 Untersuchung des Beckens 115

Seiten, steht das Becken horizontal in Neu- w bleibt unverndert bestehen


tralstellung. Es ist allerdings notwendig hin- w kann sich ausgleichen
zuzufgen, dass angesichts der steigenden w kann grer werden.
Anzahl fettleibiger Menschen die Palpation
besonders der hinteren Darmbeinstacheln Dabei wird der Patient jedes Mal befragt, ob
oft problematisch ist. ihm die Unterlage behagt oder ob sie ihn
Die Seitenabweichung des Beckens kann strt. Es spricht dabei fr einen gnstigen
Folge einer Beinlngendifferenz sein (Ab- Effekt, wenn die angebotene (ungewohnte!)
weichung zur hheren Seite), hufiger ist sie Unterlage zumindest nicht als strend emp-
jedoch Folge skoliotischer (meist auch nur funden wird. Wenn es sich nicht um einen
geringer) Krmmungen bei horizontalem einseitigen Plattfu handelt, kann man einen
Becken. Beim echten Beckenschiefstand ste- Lngenausgleich empfehlen. Es ist allerdings
hen allerdings die Darmbeinkmme mit den gnstig, sich auch im Rntgenbild im Ste-
vorderen und hinteren Darmbeinstacheln hen von der Beinlngendifferenz zu ber-
auf einer Seite tiefer. zeugen.

4.5.2 Beckenschiefstand 4.5.3 Beckenverwringung


Die Messung der Lnge der unteren Extre- Die Beckenverwringung ist ein eigenartiges
mitten ist schwieriger, als es den Anschein Phnomen, das vom Beckenschiefstand
hat, weil die Hftkpfe und auch die Schen- unterschieden werden muss. Bei der Inspek-
kelhlse von auen nicht sichtbar sind. tion von dorsal weicht das Becken meist zur
Deshalb ist ein Beckenschiefstand vom prak- rechten Seite ab, wobei das Becken leicht
tischen Standpunkt aus das mageblichste nach links rotiert erscheint.
Kriterium einer Beinlngendifferenz, auer Bei der Palpation der Beckenkmme
es besteht ein messbarer Unterschied in der kann deren Hhe seitlich symmetrisch sein,
Lnge der Unterschenkel. Dieser kann je- wenn man sich jedoch mit den Fingern (der
doch durch grere Lnge der Oberschen- Zeigefingerkante) nach medial dem hin-
kel kompensiert sein. teren Darmbeinstachel nhert, treffen sich
Bei einer Beinlngendifferenz sieht man die tastenden Finger nicht, weil einer der
bei gestreckten Beinen regelmig eine Ab- Darmbeinstacheln (meist der rechte) hher
weichung des Beckens zur hheren Seite, liegt als der andere. Das kann man auch
wenn der Patient beide Beine gleich belas- direkt durch Abtasten der SIPS (von unten)
tet. Die Schulter ist dann auf der Seite des feststellen.
hheren Beckens tiefer. Man kann sich dann An den vorderen Darmbeinstacheln ist es
mittels einer Unterlage unter das krzere umgekehrt: der rechte ist dann tiefer als der
Bein klinisch davon berzeugen. Das Becken linke. Es ruft den Anschein hervor, eine der
steht dann horizontal, es weicht nicht mehr Beckenschaufeln wre gegenber der ande-
zu einer Seite ab und die Hhe der Schul- ren verdreht. Es besteht dabei immer eine
tern gleicht sich aus. Dieser Effekt stellt sich Diskrepanz, wenn man die Stellung der vor-
allerdings nur dann ein, wenn zuvor wesent- deren und hinteren Darmbeinstacheln und
liche Blockierungen beseitigt wurden. der Beckenkmme vergleicht. Dabei kann
Gleichzeitig sollte man zur berprfung der Unterschied an den vorderen oder an
jeden Fu des Patienten getrennt auf je eine den hinteren Spinae iliacae und auch an den
Waage stellen und unter das krzere Bein Beckenkmmen verschieden sein. Deshalb
zum Lngenausgleich Brettchen legen. Hier kann es mitunter nicht leicht sein, eine Be-
bestehen folgende Mglichkeiten: der Un- ckenverwringung von einem Beckenschief-
terschied stand zu unterscheiden, insbesondere dann,
116 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

wenn diese beiden Vernderungen gleich- nung, hier handle es sich um eine echte
zeitig auftreten. In solchen Fllen ist anzu- Gelenksblockierung ohne Muskelspasmus
raten, zuerst die Beckenverwringung zu be- oder Triggerpunkte. Diese Ansicht hat sich
handeln und dann nachzumessen. als unhaltbar erwiesen, weil es oft gelingt,
Ein weiteres Zeichen der Beckenverwrin- indirekte Fixationen zu lsen bei Trigger-
gung ist das Vorlaufphnomen: Whrend punkten im M. biceps femoris (Fibula-
der Vorbeuge berholt der niedriger gele- kpfchen), Beckenboden, M. piriformis u. a.,
gene hintere Darmbeinstachel (meist der wonach sich in der Regel auch die ISG-Blo-
linke) den rechten allerdings nur vorber- ckierung lst. So zeigen die Verkettungs-
gehend. Nach 10 20 Sekunden ist der reaktionen, dass die meisten ISG-Blockie-
Befund wie zuvor. Am ehesten entspricht rungen sekundr sind.
unseren Vorstellungen das Cramer-Schema Auerdem spielt hier auch ein technisches
(+ Abb. 3.12), das u. a. auch eine Auen- Problem eine betrchtliche Rolle: Meist
rotation des Beines auf der Seite des nach beruht die Diagnose auf der Beweglich-
hinten unten gekippten Os ilium erwarten keitspalpation kncherner Strukturen, die
lsst. oft unter einer mchtigen Fett- und Binde-
Wichtiger erscheinen uns heute musku- gewebsschicht liegen, was die Verlsslich-
lre Funktionsstrungen, die mit der Be- keit bei Vergleichsuntersuchungen erheblich
ckenverwringung verbunden sind und mit herabsetzt.
einer asymmetrischen Muskelfunktion ein-
hergehen. Die Beckenverwringung ist im-
mer sekundr und meist liegt die Ursache in
Vorlauftest
den Kopfgelenken (+ Kapitel 2) und der Be- Auch der Vorlauftest, der bereits bei der
fund an den Muskeln ist wenig konstant. Beckenverwringung beschrieben wurde
(+ 4.5.3), ist bei adipsen Patienten schwie-
riger zu beurteilen. Im Unterschied zur
4.5.4 Beckenneigung Beckenverwringung sind die beobachteten
Vernderungen hier nicht vorbergehend,
Neben dem Beckenschiefstand und der Be- sondern bleiben bei der Vorbeuge bestehen.
ckenverwringung unterscheidet man noch Man sollte sich allerdings darber im Kla-
die Beckenneigung. Zu diesem Zweck pal- ren sein, dass man sich nicht an den hinteren
piert man die vorderen und hinteren oberen Darmbeinstachel festhalten kann, da dieser
Darmbeinstacheln. Normalerweise verluft whrend der Vorbeuge unter der Haut ab-
die Verbindungslinie horizontal. Beim Hn- rollt, in der Vorbeuge nicht dieselbe Ober-
gebauch ist das Becken vorwrts gekippt, bei flche bietet und natrlich bei beidseitiger
Verspannung der Ges- und Ischiokrural- Blockierung versagt.
muskulatur nach hinten.
Spine sign-Test
4.5.5 Blockierung des Etwas gnstiger bei nicht Adipsen ist der
Iliosakralgelenks Spine sign-Test nach Dejung (+ Abb. 4.7).
Dabei sitzt der Therapeut hinter dem ste-
Die Blockierung des Iliosakralgelenks (ISG) henden Patienten und legt einen Daumen
wurde und wird auch heute noch vielfach in auf den unteren hinteren Darmbeinstachel
ihrer Bedeutung berschtzt. Ein Grund und den anderen Daumen seitlich auf den
dafr ist u. a. die Tatsache, dass sich zwischen Dornfortsatz L5. Der Patient wird nun ge-
Kreuz- und Darmbein keine Muskeln be- beten, das Knie auf der untersuchten Seite
finden. Wenn man dennoch relativ hufig zu beugen und die Hfte zu senken. Im Nor-
Blockierungen feststellte, war man der Mei- malfall vergrert sich der Abstand beider
4.5 Untersuchung des Beckens 117

Abb. 4.8: Federungstest des Os ilium gegenber


dem Os sacrum in Rckenlage bei gebeugtem Bein

unter dem hinteren Darmbeinstachel wird


die Federung mitgetastet. Die Adduktion
(zur Vorspannung) auf der blockierten
Seite ist meist messbar eingeschrnkt ist,
was als Orientierungsprfung geeignet und
einfach ist.
Abb. 4.7: Spine sign
Federungstest in Seitenlage
Der Federungstest in Seitenlage bewirkt ein
Daumen, der Daumen am Darmbeinstachel federndes Klaffen (Distraktion), weshalb
wandert nach kaudal und lateral, der Dau- diese Technik auch fr die Behandlung
men am Dornfortsatz von L5 bleibt in Ruhe. geeignet ist (+ Abb. 4.9). Der Patient hat in
Bei Blockierung vergrert sich der Abstand Seitenlage das obere, gebeugte Bein mit dem
nicht und der Therapeut sprt den seitlichen Knie auf der Liege abgesttzt. Der Thera-
Druck des Dornfortsatzes L5. peut legt den fuwrts gerichteten Unter-
arm weich auf die Gegend der SIAS auf den
Federungstest in Rckenlage
Die weiteren Untersuchungstechniken sind
Federungstests. Sehr beliebt ist der Fede-
rungstest in Rckenlage (+ Abb. 4.8). Der
Therapeut fasst das gebeugte Bein der ge-
genberliegenden Seite (das andere Bein
bleibt gestreckt) und adduziert es so weit,
bis das Becken des Patienten gerade zu fol-
gen beginnt (Vorspannung). Von dieser Stel-
lung geht der Federungstest aus. Mit der
Hand, die das Knie fhrt, wird ein Druck in
der Lngsachse des Oberschenkels zum hin-
teren Darmbeinstachel ausgefhrt bis zur
Vorspannung, um dann einen federnden Abb. 4.9: Federungstest des Os ilium gegenber
Schub auszufhren. Mit der anderen Hand dem Os sacrum in Seitenlage
118 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Beckenkamm, sodass der Unterarm schrg Rosina machte die Beobachtung, dass
nach ventral, medial und kranial weist. In sich die SIAS bei Kopfdrehung auf der
dieser Richtung wird ein gleitend federnder Drehungsseite nach kaudal verschiebt. Wir
Duck auf die Beckenschaufel ausgebt und konnten daraufhin feststellen, dass an den
bewirkt ein dorsales Aufklappen (Distrak- hinteren Darmbeinstacheln das Gegenteil
tion) im Iliosakralgelenk. Der Daumen der vor sich geht, also eine Beckenverwringung
anderen Hand tastet die federnde Bewegung entsteht. Dabei hebt sich auf der Drehungs-
zwischen SIPS und dem Kreuzbein. seite nicht nur der hintere Darmbeinstachel,
sondern auch der Hinterrand des Becken-
kamms.
Federungstest in Bauchlage Der Therapeut legt beim stehenden Pa-
Der obere Anteil des ISG wird in Bauchlage tienten die Zeigefingerkanten dorsal von
untersucht. Der Therapeut greift mit den ge- oben kommend auf die Beckenkmme, stellt
beugten Fingern einer Hand um die SIAS beidseitig deren Hhe fest, bittet den Pati-
des Patienten von ventral und hebt sie ein enten, den Kopf zur Seite zu drehen, und
wenig in Vorspannung an, um sie federnd schiebt die Zeigefingerkanten nach medial
nach oben zu schtteln. Mit dem Daumen bis dicht oberhalb der SIPS.
der anderen Hand tastet er am Kreuzbein, Nach kurzer Zeit hebt sich im Normal-
ob sich dieses mitbewegt, was nur bei einer fall der Zeigefinger im Vergleich zur
Blockierung der Fall ist (+ Abb. 4.10). anderen Seite deutlich. Man sollte dabei
Der untere Anteil des ISG wird durch nur einen leichten Druck von oben aus-
federnden Druck gegen die untere Kreuz- ben. Hier spielt die Fettschicht am Be-
beinspitze geprft. Auch Mobilisationstech- ckenkamm keine Rolle (Lewit und Rosina
niken, die im Kapitel 6 beschrieben werden, 1999). Bei Blockierung des ISG bleibt dieser
knnen zur Untersuchung dienen. Effekt aus.
Der Mechanismus dieser Prfung ist uns
unbekannt. Obwohl der Hhenunterschied
Test nach Rosina der Beckenkmme sehr deutlich ist, kann ein
Alle bisher angefhrten traditionellen Stellungsunterschied von diesen radiolo-
Techniken sind bei der groen Zahl adipser gisch nicht festgestellt werden. Es handelt
Patienten nicht in ausreichendem Ma ver- sich offensichtlich um eine Weichteilver-
lsslich. Wir verdanken Rosina eine Technik, schiebung, die eine palpatorische Illusion
die auch bei Adipsen verlsslich ist. hervorruft (+ Abb. 4.11).
Bei der Vorbeuge mit gedrehtem Kopf
kann auf der tiefer liegenden Seite sogar ein
Vorlaufphnomen vorbergehend festge-
stellt werden. Bei ISG-Blockierung stellt sich
keinerlei Bewegung ein (wofr keine Erkl-
rung besteht).

Schmerzpunkte
Schmerzpunkte knnen am Oberrand und
dem unteren Ende des ISG bestehen, selte-
ner auch im M. iliacus, am Adduktoren-
ansatzpunkt an der Symphyse (leicht posi-
tives Patrick-Zeichen) und oberhalb des
Abb. 4.10: Federungstest in Bauchlage zur Unter- hinteren Darmbeinstachels, sind jedoch
suchung des oberen Anteils des ISG nicht obligat.
4.5 Untersuchung des Beckens 119

a b
Abb. 4.11: Palpatorische Illusion. a) Die Sitzbeine und Sitzhcker stehen symmetrisch, die palpierenden
Finger jedoch erheblich asymmetrisch. b) An den Beckenknochen hat sich nichts verndert, was sich vern-
dert hat, ist die Stellung der Daumen.

Bei Blockierung des ISG ist die Stellung des bild nderte, obwohl man mit den tastenden
Beckens in der Regel normal. Lediglich die Be- Fingern Unterschiede bis zu 2 cm an den
wegungseinschrnkung, die sich im mangel- Sitzbeinhckern feststellen konnte.
haften Federn manifestiert, ist relevant. Um dies zu klren, wurden Rntgenbilder
mit den tastenden Daumen vor und nach Be-
handlung angefertigt. Das Ergebnis war ein-
deutig: Was sich nderte, war nicht die Stel-
lung der Knochen, sondern der tastenden
4.5.6 Shear dysfunction Daumen des Untersuchers (+ Abb. 4.11).
(Greenman) bzw. Upslip Somit gelang es, eine palpatorische Illusi-
and Downslip on zu dokumentieren.
Man muss bedenken, dass Knochen von
Bei Schmerzhaftigkeit am Symphysen- einer oft mchtigen Schicht von Weichtei-
oberrand und druckempfindlichen Sitz- len einschlielich Muskeln bedeckt sind.
beinhckern tastet man meist, dass das me- Wenn sich bei schmerzhaften Erkrankungen
diale Schambeinende auf der schmerzhaften die Spannung dieser Gewebe ndert, muss
Seite hher steht und der Sitzbeinhcker auf sich dies auf die Stellung der tastenden Fin-
der Seite des verspannten M. gluteus maxi- ger auswirken. Das gilt in unserem Fall fr
mus tiefer liegt. Klinisch hat sich gezeigt, die Ansatzpunkte der Mm. recti abdominis
dass es sich um Zeichen eines Syndroms an der Symphyse und des M. biceps femoris
handelt, das mit Verspannung (TrPs) der am Tuber ossis ischii.
geraden Bauchmuskeln, Vorhaltung, Ver- Es gilt jedoch ganz allgemein: Wenn eine
spannung der Nacken- und Rckenstrecker, Asymmetrie der Spannung von Weichteilen
der Mm. glutei und des M. biceps femoris besteht, palpiert man beispielsweise Devia-
einhergeht. tionen der Dornfortstze, die dann bei Span-
Die ISG spielen unserer Erfahrung nach nungsausgleich reponiert erscheinen. Man
keine wesentliche Rolle. Eigenartiger Weise kann sich von diesem Phnomen ohne wei-
erscheint die Stellung der Symphyse und der teres an einer Zndholzschachtel berzeu-
Sitzbeinhcker im Stehen symmetrisch. gen: Man befestigt an den Ecken Watte oder
Noch erstaunlicher erschien es, dass sich Schaumgummi von unterschiedlicher Dicke
nach Behandlung, nach der sich der Tast- und tastet mit geschlossenen Augen; die
befund normalisierte, nichts am Rntgen- Form der Schachtel erscheint verzerrt.
120 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

4.5.7 Outflare und Inflare bte und dabei einen intensiven Schmerz
auslste. Die Patienten klagten meist ber
Greenman und Tait (1986) beschrieben eine die verschiedensten Schmerzzustnde, auch
scheinbar diskrete Vernderung der Stellung viszeraler Art. Dabei fand er bei diesen Pa-
an den vorderen oberen Darmbeinsta- tienten intensiv schmerzhafte Triggerpunkte
cheln, wodurch es auch zu einer Verzerrung im Bereich der thorakolumbalen Rcken-
des Dreieckes kam, das von diesen Darm- strecker, wo er durch schnappende Palpa-
beinstacheln und dem Nabel gebildet wird tion in Bauchlage eine Dorsalflexion der Len-
(+ Abb. 4.11). Diese Vernderung ist un- denwirbelsule und des Beckens auslste.
serer Erfahrung nach klinisch wichtig, wes- Mit Hilfe eines gehaltenen (schmerzhaften)
halb sie im Kapitel 7 (+ 7.1.8) noch nher Drucks in Richtung des Lig. sacrotuberale
besprochen werden soll. Meist sieht man, konnte er die meisten Beschwerden dieser
dass eine Spina (meist die rechte) abgeflacht Patienten beheben (+ Abb. 4.12).
ist und ihre Entfernung vom Nabel grer Wenn diese Palpation Schmerzen ver-
ist (Outflare) als die der anderen (meist der ursacht, fhlt man einen deutlichen Wi-
linken) Seite, die mehr hervorsteht und derstand, der bei lnger anhaltendem
nher am Nabel ist (Inflare). Gleichzeitig Druck nachgibt; es handelt sich dabei um
tastet man einen (relativ) geringeren Tonus einen Triggerpunkt im M. coccygeus, dem
im Unterbauch auf der abgeflachten im Ver- Beckenboden. Die groe Bedeutung dieses
gleich zur anderen Seite. Befundes liegt darin, dass der Becken-
Hier handelt es sich gewiss um keine pal- boden zum tiefen Stabilisationssystem ge-
patorische Illusion, weil die Gewebsschicht hrt, das Auswirkungen in Form von
an der vorderen Spina sehr dnn ist und bei Kettenreaktionen im gesamten Bewegungs-
mageren Patienten diese Fehlstellung gut zu system zu Folge hat (+ 4.20). Deswegen
sehen ist. Bei adipsen Patienten muss man ist auch das Erfassen dieses Triggerpunktes
sie jedoch palpieren, weil einem sonst eine so wichtig.
klinisch bedeutsame und gut behandelbare
Lsion entgehen wrde.
Lange blieb die klinische Bedeutung, mit
anderen Worten der Behandlungseffekt, ein
Rtsel. Wir konnten jedoch neuerdings fest-
stellen (Lewit und Oltanska 2005), dass mit Lig. sacro-
dieser Vernderung jedesmal eine asym- tuberale M. coccygeus Os sacrum
metrische Innenrotation im Hftgelenk
einhergeht; sie ist auf der Seite des Inflare
eingeschrnkt und nach Behandlung augen-
blicklich normal.

4.5.8 Beckenboden und


M. coccygeus
Zur Untersuchung des Beckens gehrt auch
die Palpation des Beckenbodens, des M. coc-
cygeus.
Silverstolpe beschrieb 1989 ein Syndrom, Facies symphysialis Fossa iliaca L5
das er als Beckendysfunktion bezeichne-
te, bei dem er neben dem Steibein in Rich- Abb. 4.12: Palpation des M. coccygeus parakok-
tung des Lig. sacrotuberale einen Druck aus- zygeal in Richtung des Lig. sacrotuberale
4.5 Untersuchung des Beckens 121

4.5.9 Das schmerzhafte findet man den so genannten ligamentren


Schmerz (Hackett 1956, Barbor 1964). Da-
Steibein bei handelt es sich vor allem um das Lig. ilio-
Nie sollte man ein druckschmerzhaftes lumbale und die Ligg. sacroiliaca.
Steibein bersehen, weil es wesentlich hu- Diagnostisch ist der provozierbare
figer Kreuzschmerzen mit verursacht als Schmerz. Der Patient befindet sich in R-
die eigentliche Kokzygodynie, weshalb die ckenlage. Der Therapeut steht neben der
Palpation des Steibeins zur Diagnostik bei Liege und erfasst das in der Hfte und im
Kreuzschmerzen gehrt. Knie gebeugte Bein am Knie, adduziert den
Die Palpation eines schmerzhaften Stei- Oberschenkel und bt gleichzeitig einen
beins kann schwieriger sein, als man meinen Druck in Richtung der Oberschenkelachse
wrde. Hier handelt es sich um eine Myo- aus, um eine Vorspannung zu erreichen
tendinose (Insertionstendopathie) infolge (+ Abb. 4.13).
einer Verspannung des M. gluteus maximus Bei rechtwinklig gebeugtem Hftgelenk
und eines Triggerpunktes im M. levator ani, wird vor allem das Lig. iliolumbale durch
den man gut ber das Rektum tasten kann. gehaltene Adduktion gereizt, wobei der Pa-
Auerdem ist ein schmerzhaftes Steibein tient einen Schmerz in der Leiste empfindet.
immer nach ventral gekrmmt. Der typische Bei einer Hftflexion von 60 70q werden
Schmerzpunkt befindet sich an der ven- vor allem die Ligg. sacroiliaca gereizt. Die
tralen Oberflche der Steibeinspitze, man gehaltene Adduktion wird dann als Aus-
muss deshalb um das nach ventral ge- strahlungsschmerz ins Bein im Segment S1
krmmte Steibein herumtasten, wobei sich empfunden. Dabei ist zu betonen, dass man
der verspannte M. gluteus maximus dage- sich immer berzeugen muss, dass keine
gen wehrt. Dabei gengt die bloe Berh- ISG- oder lumbosakrale Blockierung be-
rung, um den Schmerz hervorzurufen. Ein steht. Diagnostisch ist vor allem die Lokali-
kraftvoller Druck ist hier nmlich immer sation des provozierten Schmerzes wichtig.
schmerzhaft und deshalb irrefhrend. Nur
der Schmerz an der Steibeinspitze ist
diagnostisch zu verwerten. Patienten geben
nmlich nicht selten einen Steibeinschmerz
an, der ein bertragungsschmerz aus ande-
ren Strukturen des Beckens ist, bei dem auch
die Schmerzpunkte lateral liegen (Becken-
boden, unteres ISG u. a.).
Oft findet man auerdem eine HAZ in
der Kreuzbeingegend, die wie ein Fett-
plsterchen aussieht. Der Lasgue-Test, der
Patrick-Test und auch ein Triggerpunkt im
M. iliacus sind nicht seltene Nebenbefunde.
In der Anamnese geben die Patienten
Schmerzen beim Sitzen an.

4.5.10 Der ligamentre


Schmerz
Bei lnger dauernder statischer Belastung,
auch im Zusammenhang mit einer ISG-Blo- Abb. 4.13: Untersuchung des ligamentren Schmer-
ckierung, insbesondere bei Hypermobilitt, zes
122 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Bei genauer Untersuchung stellt man fest, ment am grten ist, whrend die brigen
dass bei diesen Patienten die Adduktion auf Bewegungsrichtungen im Segment L4/L5
der schmerzhaften Seite eingeschrnkt ist, die grten Exkursionen haben. Man er-
was am Abstand des Knies zur Unterlage kennt nicht nur eine Bewegungseinschrn-
whrend der Adduktion gut zu messen ist. kung, sondern auch eine lokale Hypermo-
Ein derartig erhhter Widerstand kann nicht bilitt, die bei der Rckbeuge als lordotischer
ausschlielich ligamentrer Herkunft sein. Knick, oft in der untersten Lendenwirbel-
Man lst ihn regelmig mit der postiso- sule oder auch am thorakolumbalen ber-
metrischen Relaxation, was fr eine musku- gang beobachtet wird. Eine schmerzhaft
lre Ursache spricht. Die zitierten Autoren gehemmte Rckbeuge ohne Blockierung
behandeln den ligamentren Schmerz mit- spricht fr Triggerpunkte im M. rectus ab-
tels Injektion hypertonischer Lsungen an dominis mit einer druckschmerzhaften
die Insertionsstellen der Ligamente, wir Symphyse oder fr einen Dornfortsatz-
haben sie auch mit bloer Nadelung be- schmerz.
handelt. Im Anschluss wenden wir die post-
isometrische Relaxation und die reziproke
Inhibition an, die sich auch zur Selbstbe-
Seitneigung
handlung eignet. Bei der Seitneigung achtet man darauf, dass
der Patient weder nach vorne noch nach
Besteht bei Testung des Lig. iliolumbale oder hinten ausweicht. Dann vergleicht man auf
Ligg. sacroiliaca eine Bewegungseinschrn- beiden Seiten, wie weit er sich mit ausge-
kung, liegt die Ursache in einer Muskelver- streckten Armen und Fingern an den eige-
spannung, die durch eine postisometrische nen Beinen hinunterbewegt (bis oberhalb
Relaxation und reziproke Inhibition behandelt oder hufiger meist unterhalb der Knie).
werden kann. Dabei achtet man auch darauf, ob sich die
Wirbelsule in einem regelmigen Bogen
krmmt oder an irgendeiner Stelle abknickt
oder starr bleibt.
Auerdem achtet man auf eine rotato-
rische Synkinesie, bei der das Becken in einer
4.6 Untersuchung der der Seitneigung entgegengesetzten Richtung
Lendenwirbelsule rotiert, sobald die Seitneigung den thorako-
lumbalen bergang erreicht. Das beruht
offensichtlich auf der Rotation der Lenden-
4.6.1 Orientierende wirbelsule whrend der Seitneigung.
Untersuchung der
aktiven Bewegung Vorbeuge
Bei der Vorbeuge prft man den Finger-Bo-
Rckbeuge den-Abstand bei durchgestreckten Knien
Die Untersuchung der Lendenwirbelsule und die bogenfrmige Wlbung der Len-
fngt eigentlich schon bei der Beckenunter- denwirbelsule. Gleichzeitig beachtet man
suchung an. Man beginnt die Untersuchung die Stellung des Beckens, um zu unterschei-
im Stehen am besten in Rckbeuge. Dabei den, ob die Vorbeuge vor allem im Becken
betrachtet man nicht nur das Gesamtaus- mit geringer Lendenkyphose stattfindet
ma, sondern auch, ob sie bis zum lumbo- oder ob sich vor allem die Lendenwirbel-
sakralen Segment durchluft. Dies ist bei sule bei verkrzter ischiokruraler Mus-
normalen Verhltnissen gut zu erkennen, kulatur flektiert. Gewisse Abflachungen der
weil die Dorsalflexion im Lumbosakralseg- Krmmung whrend der Vorbeuge sind
4.6 Untersuchung der Lendenwirbelsule 123

hufig und knnen Normvariationen sein; Bevor man die Beweglichkeit der einzel-
das ist am thorakolumbalen und am lum- nen Bewegungssegmente der Lendenwirbel-
bosakralen bergang der Fall. sule prft, empfiehlt es sich, diejenigen
Man vergleicht auch die Prominenz der Muskeln zu untersuchen, deren Trigger-
Querfortstze und des darber gespannten punkte fr eine Strung eines bestimmten
M. erector spinae als Zeichen einer Rotation Bewegungssegmentes charakteristisch sind
bei Skoliosen und eventuelle Seitenabwei- (+ Tab. 4.1).
chungen, die besonders bei Wurzelsyndro-
men bestehen.
Man sollte nicht nur einen vergrerten
Finger-Boden-Abstand messen, sondern 4.6.2 Untersuchung der
auch einen negativen als Zeichen einer einzelnen Bewegungs-
Hypermobilitt registrieren, wenn der Pati-
ent mit dem flachen Handteller den Boden segmente
erreicht.
Man sollte ferner auch die Krperpro-
Palpation
portionen des Patienten beachten, was die Man kann mit der Palpation beginnen. Mit
Lnge von Rumpf, Beinen und Arme anbe- den Fingerspitzen provoziert man den Dorn-
langt. fortsatzschmerz. Der Dornfortsatz liegt zwar
Die Vorbeuge kann schmerzhaft sein, in der Mitte, bei genauer Palpation ist er
auch wenn sie nicht eingeschrnkt ist. Eine jedoch nur auf einer Seite wirklich druck-
Ursache dafr ist der painful arc (Schmerz- dolent.
bogen) nach Cyriax. Dabei versprt der
Patient im Verlauf der Vorbeuge, oft schon
bald nach Beginn, einen heftigen Schmerz.
Federungstest
Man sieht dann eine Ausweichbewegung der Dann folgt der Federungstest. Dabei prft
Wirbelsule wie um ein Hindernis herum, man den Widerstand und provoziert gleich-
wonach die weitere Vorbeuge normal ver- zeitig einen Schmerz in den tiefer liegenden
luft. Beim Aufrichten meldet sich der Strukturen, vor allem in Gelenken und
Schmerz wieder und in der gleichen Stellung Bandscheiben. Deshalb muss man es ver-
kommt es erneut zur Ausweichbewegung. meiden, gleichzeitig auch die Dornfortstze
Hier handelt es sich um ein Zeichen, das fr zu testen. Man legt Thenar und Hypothenar
einen Bandscheibenvorfall spricht. Die Vor- auf die Querfortstze und berbrckt so
beuge kann auch vollkommen frei sein, und den Dornfortsatz. Durch leichten Druck des
dennoch empfindet der Patient einen gestreckten Arms erreicht man die Vorspan-
Schmerz beim Aufrichten. Das spricht fr nung, gefolgt von einem federnden Impuls
eine Blockierung der Rckbeuge. (+ Abb. 4.14).
Bei einem vergrerten Finger-Boden- Man kann auch die Fingerkuppen des
Abstand kann das nicht nur Folge einer 2. und 3. Fingers von kaudal her ber die
Bewegungseinschrnkung der Lendenwir- Querfortstze legen, mit der Ulnarkante der
belsule sein, sondern auch eines positiven anderen Hand Kontakt aufnehmen und
Lasgue-Zeichens. Deswegen untersucht dann nach Vorspannung den federnden
man bei vergrertem Finger-Boden-Ab- Impuls ausben (+ Abb. 4.15).
stand immer auch die Vorbeuge im Sitzen Der Federungstest ist nicht ganz segment-
mit gebeugten Knien. Wenn allerdings die spezifisch. Wenn eine Blockierung vorliegt,
Vorbeuge auch im Sitzen eingeschrnkt ist, fhlt man nach Vorspannung einen erhh-
handelt es sich bei frei beweglichen Hft- ten Widerstand (kein Federn) und der Pa-
gelenken um eine Strung der Lendenwir- tient kann auch Schmerzen empfinden.
belsule. Empfindet er jedoch Schmerzen und das
124 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Abb. 4.14: Federungstest mit gestrecktem Arm mit


Thenar und Hypothenar

Segment federt normal, handelt es sich um


einen Bandscheibenschmerz.

Lst der Federungstest in der Lendenwirbel-


sule Schmerzen aus, ohne dass eine Blockie-
rung besteht oder auch nach Lsung einer
Blockierung, spricht dies fr eine Bandschei-
benlsion.

Palpation der Beweglichkeit c


Zur genaueren Lokalisation eines hypomo-
bilen oder hypermobilen Bewegungsseg-
ments dient die gezielte Palpation der Be-
weglichkeit.

Rckbeuge
Um eine eingeschrnkte Retroflexion seg-
mentspezifisch zu diagnostizieren, liegt der
Patient seitlich auf der Liege, seine Hft-
und Kniegelenke sind ungefhr um 100q ge-
beugt. Der Therapeut steht vor dem Pati-
enten und legt je einen Finger beider Hnde Abb. 4.15: Federungstest mit den Fingerkuppen des
auf den Dornfortsatz des kranialen Partner- 2. und 3. Fingers. a) Lage der Fingerkuppen. b) Sche-
wirbels zur Fixation bereinander. Er bt matische Darstellung der Lage der Fingerkuppen am
mit seinen Oberschenkeln einen Druck auf Skelett. c) Der federnde Arm bt einen Druck ber
die gebeugten Knie des Patienten nach dor- die ulnare Handkante auf die Fingerkuppen aus.
4.6 Untersuchung der Lendenwirbelsule 125

sal in Richtung seiner fixierenden Finger aus


(+ Abb. 4.16). Nach erreichter Vorspannung
erfolgt der federnde Impuls gegen die Knie
und wird von den Fingern aufgefangen.
Dabei fhlt man im Normalfall eine leich-
te Verschiebung des unteren gegenber dem
oberen (fixierten) Partnerwirbel nach dor-
sal. Diese fehlt, wenn eine Blockierung vor-
liegt und nicht gewaltsam untersucht wird.
Radiologisch wurde jedoch festgestellt, dass
es sich in Wirklichkeit nicht um eine Ver-
schiebung, sondern um eine lokalisierte
geringe Dorsalflexion handelt.
Technisch ist es ungemein wichtig, dass
der Impuls, der von den Knien ausgeht, ab- Abb. 4.17: Palpation der Rckbeuge der einzelnen
solut synchron von den Fingern aufgefangen LWS-Segmente
wird. Das gelingt, indem man seinen Rumpf
aufrichtet; damit stt man seine Oberschen-
kel gegen die Knie des Patienten und zieht des Patienten an der Oberflche der Liege
gleichzeitig seine Arme rckwrts. nach dorsal zu schieben und sie nicht an-
Die Rckbeuge kann auch untersucht zuheben.
werden, wenn sich der Patient in Seitenlage
befindet und man seine Unterschenkel dicht Vorbeuge
oberhalb der Knchel umfasst, aus der Neu- Bei der Untersuchung der Vorbeuge der LWS
tralstellung nach dorsal schiebt und so die befindet sich der Patient in Seitenlage mit
Lendenwirbelsule nach dorsal flektieren. flektierten, an den Bauch angezogenen
Mit den Fingern der anderen Hand tastet Knien, die nahe am Tischrand liegen.
man zwischen den Dornfortstzen, die sich Der Therapeut steht vor dem Patienten
einander annhern, und stellt bei Blockie- und fixiert mit einem Ellenbogen den Tho-
rung einen Widerstand fest (+ Abb. 4.17). rax von oben und bt mit seinen Ober-
Technisch ist es dabei wichtig, die Knchel schenkeln Druck auf die Knie des Patienten
aus und kyphosiert so die Lendenwirbel-
sule in Vorspannung. Mit der Hand, die auf
dem Ges des Patienten liegt, gibt man nun
einen federnden Impuls im Sinne einer
zustzlichen Kyphosierung, whrend man
mit den Fingern der anderen Hand die Be-
weglichkeit, d. h. das Auseinanderweichen
der Dornfortstze, bzw. die Blockierung
(Widerstand) zweier benachbarter Wirbel
(Dornfortstze) tastet (+ Abb. 4.18).
Technisch wichtig ist es, immer mit der
Hand, die die Wirbelsule von oben fixiert,
die Impulse vom Oberschenkel und der
anderen Hand aufzufangen.
Wenn der Patient sehr gro und der The-
rapeut klein ist, kann er nicht mit seiner
Abb. 4.16: Palpation der Retroflexion der einzelnen Hand in der Schultergegend gleichzeitig die
LWS-Segmente durch federnden Druck Dornfortstze der unteren Lendenwirbel-
126 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Abb. 4.18: Palpation der Vorbeuge der einzelnen


LWS-Segmente

Abb. 4.19: Palpation der Seitneigung der Lenden-


sule erreichen. Er muss dann mit den Fin- wirbelsule
gern der Hand, die am Ges liegt und den
Impuls ausfhrt, auch tasten.

Seitneigung
Bei der Untersuchung der Seitneigung be-
4.7 Untersuchung der
findet sich der Patient in Seitenlage, sein Brustwirbelsule
unten liegendes Bein ist im Knie und in der
Hfte rechtwinklig flektiert, sodass seine
Unterschenkel parallel mit seinem Rumpf 4.7.1 Orientierende
verlaufen. Seine Knie ragen ber den Tisch- Untersuchung der
rand. aktiven Bewegung
Der Therapeut steht vor dem Patienten
und erfasst seinen unten liegenden Unter- Die Untersuchung wird mit einer aktiven
schenkel dicht oberhalb der Knchel, wobei Bewegung eingeleitet. Der Patient sitzt ritt-
das andere Bein noch mehr flektiert ist, lings am Ende der Liege, beugt sich rck-
sodass dessen Fu hinter dem Oberschen- wrts und dann vorwrts, indem er sich
kel des unten liegenden Beines liegt. Mit ausbuckelt, beugt sich zu beiden Seiten
dem Daumen der anderen Hand fixiert man und rotiert in leichter Kyphosestellung zu
den kranialen Partnerwirbel des unter- beiden Seiten, wobei der Winkel, den sein
suchten Segments von oben und hebt den Schultergrtel mit der Liege einschliet, gut
Unterschenkel des unten liegenden Beins messbar ist und auch Unregelmigkeiten
wie einen Hebel, der an seinen Oberschen- der Dornfortsatzreihe gut zu sehen sind.
keln abgesttzt ist und mit dessen Hilfe man Wie bei der Untersuchung der Lenden-
die Lendenwirbelsule nach lateral flektiert wirbelsule fhrt man den Federungstest in
(+ Abb. 4.19). Bauchlage aus (+ Abb. 4.14, 4.15). Die
Mit dem Daumen am Dornfortsatz des Dornfortstze palpiert man besser im Sitzen
oberen Partnerwirbels tastet man eine Be- in einer Kyphosestellung (+ Abb. 4.20).
weglichkeit beziehungsweise einen Wider- Die Beweglichkeit der einzelnen Seg-
stand. mente kann man mit Hilfe der tiefen Ein-
4.7 Untersuchung der Brustwirbelsule 127

a b

Abb. 4.20: a) Palpation der Dornfortstze im kyphotischen Sitz. b) Schematische Darstellung.

und Ausatmung nach Tesarov (1969) in bogen des Patienten von unten mit einer
Bauchlage von der Seite betrachten. Dabei Hand und mit der anderen tastet man mit
ist es vorteilhaft, den Patienten aufzufor- einem Finger zwischen zwei Dornfortstzen
dern, zuerst in den Bauch und dann erst in (+ Abb. 4.21). Man bringt nun den Thorax
den Thorax einzuatmen. Man beobachtet in Rckbeuge bis zur Vorspannung, gefolgt
dann, wie sich der Rcken nicht nur hebt von einem federnden Impuls.
und senkt, sondern wie sich die Dornfort- Wo die Bewegung der Dornfortstze zu-
stze fcherfrmig zuerst in der Lenden- einander ausbleibt, stt man gleichzeitig
und dann in der Brustregion whrend der
Inspiration auseinander und whrend der
Exspiration zueinander bewegen. Wo diese
Bewegung ausbleibt, handelt es sich um eine
Blockierung. Bei ausgeprgter Hochatmung
ist allerdings dieser Test untauglich, weil der
Patient seinen Thorax nicht erweitert.

4.7.2 Palpation der


Beweglichkeit
Bei der eigentlichen spezifischen Palpation
der Beweglichkeit steht man seitlich hinter
dem Patienten, der auf dem Untersuchungs-
tisch sitzt und die Arme hinter seinem Na-
cken verschrnkt hat.

Rckbeuge
Bei Untersuchung der Rckbeuge erfasst Abb. 4.21: Palpation der Rckbeuge der einzelnen
man die nach vorwrts gerichteten Ellen- BWS-Segmente
128 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

auf Widerstand, wenn eine Blockierung Seitneigung


besteht. Technisch wichtig ist es, den Rumpf
des Patienten so zu fhren, dass die Rck- Zur Prfung der Seitneigung steht man hin-
wrtsbewegung dort gipfelt, wo die andere ter dem sitzenden Patienten und legt dorsal
Hand palpiert. Deshalb drckt man den Pa- eine Hand um die Rippen des Patienten in
tienten an sich und bewegt sich mit ihm. Hhe des untersuchten Segments, sodass der
Daumen zwischen den Dornfortstzen des
untersuchten Bewegungssegments von der
Vorbeuge Seite tastet. Die andere Hand liegt auf der
Bei der Untersuchung der Vorbeuge ist die anderen Seite etwa in Schulterhhe (je nach
Stellung des Patienten und des Therapeuten Hhe des untersuchten Segments) und
wie bei der Rckbeuge, mit dem Unter- beugt den Oberkrper des Patienten zur
schied, dass der Therapeut die Ellenbogen Seite in Vorspannung (+ Abb. 4.23).
von oben fasst und den Patienten in Kypho- Die tastende Hand stabilisiert den Tho-
se bis zur Vorspannung fhrt und einen rax und palpiert mit dem Daumen den
federnden Impuls ausfhrt (+ Abb. 4.22). Widerstand gegen den federnden Impuls
Mit den Fingern der anderen Hand zwischen der anderen Hand, der bei Blockierung er-
zwei Dornfortstzen fhlt man, wie die hht ist.
Spannung whrend des federnden Impulses Vom technischen Standpunkt aus ist zu
zunimmt, whrend bei bestehender Blockie- betonen, dass man mit den Fingern an den
rung das Federn nicht zu tasten ist. Rippen, den Patient absttzend, ein Hypo-
Auch hier muss man den Rumpf des mochlion bildet, wobei man dann scheinbar
Patienten so fhren, dass die Kyphose dort Schwierigkeiten hat, mit dem Daumen die
gipfelt, wo die andere Hand tastet. Dornfortstze zu erreichen. Whrend der
Seitneigung kommt es jedoch zur Rotation
der Brustwirbelsule und dadurch kommen
die Dornfortstze dem palpierenden Dau-
men entgegen.

Abb. 4.22: Palpation der Vorbeuge der einzelnen Abb. 4.23: Palpation der Seitneigung der einzelnen
BWS-Segmente BWS-Segmente
4.8 Untersuchung der Rippen 129

Bei sehr breit gebauten Patienten (und zeichen interpretiert wurde. Diese Auffassung
kleinen Hnden des Therapeuten) hilft man wurde von Singer und Giles (1990) whrend
sich, indem man seitlich vom Patienten steht der Rotation computertomographisch wi-
und seinen erhobenen Ellbogen auf der von derlegt. Es zeigte sich dann auch klinisch,
sich entfernten Seite erfasst, ihn zu sich dass die Rotationseinschrnkung zu einer
beugt und mit dem Daumen der anderen Seite muskulren Ursprungs ist als Folge von
Hand den Dornfortsatz des unteren Part- Triggerpunkten im thorakolumbalen R-
nerwirbels des untersuchten Bewegungsseg- ckenstrecker, dem M. psoas major und
ments von lateral fixiert (+ Abb. 4.24). M. quadratus lumborum, vor allem auf der
der Rotationseinschrnkung entgegenge-
setzten Seite. Deshalb behandeln wir unsere
Rotation Patienten jetzt fast ausschlielich durch
Bei der Untersuchung der Rotation sitzt der Relaxation dieser Muskeln auf der entgegen-
Patient rittlings am Ende des Tisches mit gesetzten Seite. Da diese Muskel verkettet
dem Rcken zum Therapeuten gewendet. Er sind, gengt es, einen dieser drei Muskeln zu
dreht aktiv seinen Rumpf von einer zur entspannen, um die Rotation zu normalisie-
anderen Seite. Man vergleicht das Rotati- ren (+ Kapitel 6).
onsausma und achtet auf Asymmetrie.
Aufgrund des Palpationsbefundes und
manchmal sogar bei der Inspektion in leich-
ter Kyphose stellt man oft fest, dass sich die
Dornfortstze im Bereich des thorakolum- 4.8 Untersuchung
balen bergangs nicht regelmig nach bei-
den Seiten bewegen, was als Blockierungs-
der Rippen
4.8.1 Orientierende
Untersuchung
Die weitere Untersuchung gilt dem Thorax
mit den Rippen. Wie bei der Brustwirbel-
sule die Dornfortstze auf Schmerzhaftig-
keit palpiert werden, so werden bei den
Rippen die Schmerzpunkte vor allem am
Rippenwinkel untersucht (Tilscher 1974).
Der Rippenwinkel ist der Gipfel der dorsa-
len Prominenz, lateral vom Rckenstrecker.
Um diesen Punkt zu erreichen, muss man
das Schulterblatt des Patienten abduzieren,
indem man seinen Ellbogen auf derselben
Seite an den Brustkorb herandrckt.
Von den Schmerzpunkten am Rippenwin-
kel muss man jedoch einen hufigen Trig-
gerpunkt in der Pars horizontalis des M. tra-
pezius unterscheiden, der sich bei maximaler
Adduktion des Schulterblatts wie eine Sehne
medial vom Ansatzpunkt am Schulterblatt
anspannt und ebenfalls druckdolent ist.
Abb. 4.24: Palpation der Brustwirbelsule in Seit- Den Schmerzpunkten am Rippenwinkel
neigung im Sitzen bei breitschultrigen Patienten entspricht in der Regel ein Schmerzpunkt
130 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

am Sternokostalgelenk (Ansatzpunkt des


M. pectoralis minor).
Zur Prfung der Atemexkursionen ver-
gleicht man whrend der Atembewegung im
Liegen beide Seiten, sowohl durch Inspek-
tion als auch durch Palpation in den Zwi-
schenrippenrumen. Dabei lsst man den
Patienten tief ein- und ausatmen. Es ist nm-
lich am leichtesten festzustellen, dass bei ma-
ximalen Atemexkursionen die Einatmung,
oder in anderen Fllen die Ausatmung, auf
der betroffenen Seite frher aufhrt als auf
der gesunden Seite.
Hufig beobachtet man in Rckenlage an
den oberen Rippen ein Vorlaufphnomen.
Dabei findet man, dass eine Rippe ein wenig
tiefer steht als die gegenberliegende. Wh-
rend der Einatmung berholt die tiefer
liegende die Rippe auf der Gegenseite. Die-
ses Phnomen spricht fr eine Bewegungs-
einschrnkung auf der berholten Seite.
Im Bereich der oberen und mittleren Rip-
pen bewhrt sich am besten die Wider-
standspalpation whrend der Rckbeuge
nach Kubis. Der Patient sitzt wie bei der Abb. 4.25: Palpation des Widerstandes an den obe-
Untersuchung der Rckbeuge der Brustwir- ren Rippen whrend der Rckbeuge nach Kubis
belsule, mit dem Unterschied, dass er nur
auf der Seite der untersuchten Rippe die
Hand an den Hinterkopf legt und den El- 4.8.2 Die erste Rippe
lenbogen maximal anhebt. Der Therapeut
steht auf der nicht untersuchten Seite, fasst Eine Sonderstellung nimmt die erste Rippe
den Ellenbogen des Patienten von vorne ein. Man findet bei einer Funktionsstrung
und beugt damit den Rumpf zurck. Die Schmerzen am Oberrand der Schulter und
flach aufgelegten Fingerkuppen der anderen dicht unterhalb des Schlsselbeins in Rich-
Hand leisten ber dem geprften Angulus tung des Manubrium sterni, wo die 1. Rip-
costae Widerstand (+ Abb. 4.25). pe mit dem Brustbein artikuliert.
Durch Druck auf den Ellenbogen nach Eine Blockierung der 1. Rippe ist hufig.
dorsal gegen die Fingerkuppen der anderen Man prft sie am einfachsten durch federn-
Hand erreicht man die Vorspannung und den Druck von oben: Dabei steht man hin-
durch federnden Impuls erkennt man, ob ter dem Patienten, legt die radiale Zeigefin-
das Endfedern normal ist. gerkante auf die 1. Rippe von oben, erreicht
Technisch wichtig ist es, den Patienten so durch leichten Druck die Vorspannung,
abzusttzen und den Ellenbogen des Pati- nach der ein federnder Impuls folgt. Man
enten so zu fhren, dass die Bewegung nur erkennt dabei, ob die 1. Rippe federt oder
in der sagittalen Ebene stattfindet und eine nicht.
Rotation des Patienten vermieden wird. Zur Palpation der Beweglichkeit lehnt
Im Bereich der 2. 5. Rippe palpiert man man den sitzenden Patienten an sich und
durch das Schulterblatt, das keineswegs die legt die radiale Zeigefingerkante auf das
Palpation beeintrchtigt. Schlsselbein seitlich vom Hals. ber dieses
4.9 Untersuchung der Halswirbelsule 131

ist wichtig, um eine muskulre Lsion,


insbesondere nach einem Unfall, zu dia-
gnostizieren.
Fr die Palpation befindet sich der Pati-
ent in Rckenlage und der Kopf hngt ber
die Liege hinaus. Der Therapeut sttzt den
leicht angehobenen Kopf an seinen Ober-
schenkeln ab (+ Abb. 4.27). In dieser Stel-
lung sind alle Muskeln entspannt, er tastet
nicht nur die Dornfortstze, sondern auch
die Quer- und Gelenkfortstze.
Nur bei angehobenem Kopf in Rcken-
lage ist es mglich, die kurzen Extensoren
der Kopfgelenke, den hinteren Atlasbogen
und auch den Hinterrand des Foramen
magnum mit wichtigen Schmerzpunkten
abzutasten. Die Schmerzpunkte an der Li-
nea nuchae sind sekundr.
Abb. 4.26: Untersuchung der Blockierung der Um die wichtigen Schmerzpunkte seit-
1. Rippe lich am Dornfortsatz von C2 zu palpieren,
neigt man den Kopf zur Gegenseite, wobei
dieser dem seitlich palpierenden Finger ent-
Hypomochlion beugt man den Hals bei zur gegenrotiert (im Liegen oder Sitzen).
Gegenseite rotiertem Kopf schrg vorwrts, Den Atlasquerfortsatz palpiert man bes-
bis man Widerstand fhlt (+ Abb. 4.26). Bei ser im Sitzen, zwischen dem Proc. masto-
blockierter 1. Rippe ist diese schrge Vor- ideus und dem aufsteigenden Ast des Un-
beuge deutlich eingeschrnkt im Vergleich terkiefers von unten seitlich: er berragt
zur normalen Seite. seitlich die brigen Querfortstze. Dann
Blockierungen der 1. Rippe stehen im folgt die Palpation von Triggerpunkten in
engsten Zusammenhang mit Dysfunktionen beiden Mm. sternocleidomastoidei zwi-
des zervikothorakalen bergangs. schen Daumen und Zeigefinger.

4.9 Untersuchung der


Halswirbelsule
4.9.1 Orientierende
Untersuchung
Nach Inspektion vor allem der Kopfhaltung
und Symmetrie folgt die Palpation der
Weichteile und Triggerpunkte, dann die
aktive Bewegung mit Vorbeuge, Rckbeuge,
Seitneigung (Ohr an die Schulter!) und
Rotation zu beiden Seiten. Auch die Unter- Abb. 4.27: Palpation der Halswirbelsulenstruktu-
suchung gegen (isometrischen) Widerstand ren in Rckenlage mit angehobenem Kopf
132 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Um sich mglichst genau zu orientieren, Rotation


kann es mitunter wichtig sein, den Dorn-
fortsatz von C7 genau zu lokalisieren; es Sie ist diagnostisch am wichtigsten.
muss sich nmlich nicht um die Vertebra
prominens handeln. Man erkennt ihn am Im Sitzen
besten whrend der Rckbeuge: Man legt In aufrechter Haltung im Sitzen fixiert man
zwei Finger auf benachbarte Dornfortstze mit dem Ellenbogen die Schulter des Pa-
im zervikothorakalen bergang. Whrend tienten von vorne, von der man den Kopf
der Rckbeuge rutscht der Dornfortsatz von des Patienten dreht. Dabei kann man fest-
C6 in die Tiefe, der Dornfortsatz von C7 stellen, wie weit man das Kinn des Patien-
bleibt an seinem Ort. ten zur Schulter zu jeder Seite drehen kann
(+ Abb. 4.28a). Dabei achtet man darauf,
dass sich der Kopf genau um eine vertikale
Achse dreht.
4.9.2 Passive Beweglichkeits- Man kann auch mit berkreuzten Hn-
prfung den prfen. Wenn man den Kopf des Pati-
enten nach links drehen will, bt man
Die Untersuchung der passiven Beweglich-
mit der rechten Hand einen Druck seit-
keit beginnt mit der orientierenden Prfung
lich auf das Kinn des Patienten aus und
der gesamten Halswirbelsule. Der Patient
mit der linken Hand bewegt man den Hin-
sitzt, wobei man den zervikothorakalen
terkopf nach rechts. Mit dem Unterarm
bergang fixiert, um Widerstand, eventuell
hinter der rechten Schulter wird diese fixiert
auch Schmerzhaftigkeit festzustellen.
(+ Abb. 4.28b).

Rckbeuge und Vorbeuge In maximaler Vorbeuge


Um die Rckbeuge zu untersuchen, steht Zur Rotationsprfung in maximaler Vor-
man neben dem Patienten, fhrt seinen beuge steht man hinter dem sitzenden Pati-
Kopf nach rckwrts und federt dabei den enten. Mit einer Hand am Hinterkopf bringt
zervikothorakalen bergang. man den Kopf in maximale Vorbeuge und
Bei passiver Vorbeuge fhrt man das mit den Fingern der anderen Hand fixiert
Kinn an die Brust, fixiert die oberste Brust- man das Kinn.
wirbelsule von hinten und merkt die Span- In dieser Stellung findet die Rotation fast
nung. ausschlielich zwischen Atlas und Axis statt.
Die hufigste Ursache einer Bewegungs- Hier ist es besonders wichtig, dass die Rota-
einschrnkung ist eine verkrzte Nacken- tion um die Lngsachse der jetzt fast hori-
muskulatur. Meldet sich der Schmerz am zontal verlaufenden Halswirbelsule erfolgt.
Anfang der Vorbeuge, kann es sich um eine Das ist nur dann der Fall, wenn man vor
Kopfgelenksblockierung handeln, im Ver- allem das Hinterhaupt von Seite zu Seite
lauf der Vorbeuge meldet sich ein menin- bewegt und mit den Fingern das Kinn des
gealer der auch Wurzelschmerz, nach La- Patienten fixiert (nur eine minimale Bewe-
tenz an der Barriere der ligamentre Schmerz gung zulassen).
(+ Kapitel 7, Anteflexionskopfschmerz). Weil der Therapeut das Hinterhaupt des
Patienten vor Augen hat, sieht er vor allem
dort die Bewegung und hat dann die Ten-
Seitneigung denz, das Kinn zu bewegen. Wenn bei Ro-
Zur Untersuchung der Seitneigung fixiert tation in maximaler Vorbeuge 45q zu einer
man die Schulter von der Seite, fhrt das Seite berschritten werden, macht der The-
Ohr gegen die Schulter und vergleicht beide rapeut einen Fehler!
Seiten.
4.9 Untersuchung der Halswirbelsule 133

a b

Abb. 4.28: Prfung der Gesamtrotation der Halswirbelsule. a) Bei Schulterfixation mit Hilfe des Ellbogens
von vorne. b) Bei Fixation mit Hilfe des Unterarmes von hinten bei berkreuzten Hnden.

In maximaler Vornickstellung wenig bewegen, und man bewegt vor allem


Zur Rotationsprfung in maximaler Vor- den Hinterkopf. Man muss dabei aufpassen,
nickstellung steht man hinter dem Patien- keine Lateralflexion zuzulassen.
ten, nhert sein Kinn an den Hals an und Nach diesen eher orientierenden Unter-
rotiert unter leichter Traktion maximal zu suchungen folgt die Prfung der einzelnen
einer und dann zur anderen Seite. Nach Bewegungssegmente.
Jirout (1979) findet dann die Rotation fast
ausschlielich im Bewegungssegment C2/
C3 statt. 4.9.3 Untersuchung der
Auch hier muss man, um achsengerecht Bewegungssegmente
zu rotieren, vor allem den Hinterkopf des
Patienten bewegen und nur kaum eine Be- Seitneigung
wegung am Kinn zulassen.
Man kann im Sitzen oder im Liegen unter-
suchen. Jedes Mal neigt man mit einer Hand
In Rckbeuge den Kopf des Patienten zur Seite, whrend
In der Rckbeuge sperren die Kopfgelenke man mit der Zeigefingerkante der anderen
und man untersucht kaudal von C2/C3. Je Hand ein Hypomochlion am unteren Part-
mehr man die Halswirbelsule nach rck- nerwirbel des untersuchten Bewegungsseg-
wrts beugt, desto mehr spielt sich die Ro- ments bildet, ber das die Halswirbelsule
tation in den unteren und zervikothoraka- zur Seite kippt. Mit der Hand, die den Kopf
len Abschnitten ab. Auch jetzt muss man bewegt, erreicht man mit minimalem Druck
darauf achten, dass die Rotation um die die Barriere (Vorspannung) und mit einem
Lngsachse der Halswirbelsule verluft. federnden Impuls prft man das Endfedern
Hier bewhrt sich der Kreuzgriff (+ Abb. (Widerstand) und auch das Bewegungsaus-
4.28b), wobei man mit der einen Hand das ma. Man kann es dann mit der anderen
Kinn nicht nur zur Seite dreht, sondern auch Seite und auch den Nachbarsegmenten ver-
anhebt. Auch hier soll sich das Kinn nur gleichen.
134 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

In Rckenlage Partnerwirbels aus und fhlt den Wider-


Bei der Untersuchung im Liegen liegt der stand (+ Abb. 4.30).
Kopf in der Hand hinter dem Tischrand, ist
ein wenig angehoben und ganz leicht zur In Seitenlage
Gegenseite rotiert (+ Abb. 4.29a). Bei der Technisch etwas leichter ist die Untersu-
Untersuchung vom Segment C1/C2 soll chung in Seitenlage. Der Therapeut steht vor
die Halswirbelsule bis zu C2 mglichst in dem Patienten und legt den Kopf auf seinen
Neutralstellung bleiben und nur der Kopf Unterarm und seine Hand um das Hinter-
zur Seite nicken, genauer gesagt, um eine haupt. Sein Ellenbogen ist auf der Liege ab-
Achse in Hhe der Nasenwurzel rotieren gesttzt. Er schiebt nun seinen Ellenbogen
(+ Abb. 4.29b). vorwrts, wobei seine Hand automatisch
den Kopf des Patienten zur Seite neigt und
Im Sitzen in entgegengesetzter Richtung dreht, bis die
Bei der Seitneigung im zervikothorakalen Vorspannung erreicht ist; danach erfolgt ein
bergang achtet man zuerst auf eine auf- federnder Impuls in derselben Richtung.
rechte Haltung des Patienten im Sitzen. Mit Der Daumen der anderen Hand fixiert den
einer Hand beugt man mit den ulnaren Fin- Dornfortsatz des kaudalen Partnerwirbels
gern im Bereich des Jochbeins den Kopf des (+ Abb. 4.31).
Patienten nach hinten und zur Seite und Fr den Therapeuten ist es empfehlens-
rotieret ihn gleichzeitig in einer der Latero- wert, sich mit seinem Knie auf der Liege
flexion entgegengesetzten Richtung. Wh- abzusttzen.
rend dieser Rotation erreicht man mit dem
Thenar den Dornfortsatz des oberen Part-
nerwirbels im geprften Bewegungssegment
Rotation
und fixiert ihn. Mit dem Daumen der ande- Der Patient sitzt, man steht hinter ihm und
ren Hand bt man einen federnden Druck fixiert zwischen Daumen und Zeigefinger
seitlich auf den Dornfortsatz des unteren den Wirbelbogen des unteren Partnerwirbels

a b

Abb. 4.29: Untersuchung der Seitneigung der einzelnen Bewegungssegmente der Halswirbelsule in R-
ckenlage. a) Zwischen Atlas und Axis. b) Zwischen C3 bis C7.
4.9 Untersuchung der Halswirbelsule 135

a b

Abb. 4.30: Untersuchung der Seitneigung des zervikothorakalen bergangs im Sitzen. a) Ansicht von hin-
ten. b) Ansicht von vorne.

von einem Gelenkfortsatz zum anderen. Mit zwischen Atlas und Axis; danach folgen C2/
der anderen Hand dreht man den Kopf zur C3 bis C5/C6, wobei sich der Bewegungs-
Seite (meist fhrt man ihn am Kinn), bis ausschlag stufenfrmig vergrert. Bei Blo-
man fhlt, dass der Daumen (Zeigefinger) ckierung in einem Segment bleibt diese Stu-
der fixierenden Hand Widerstand fhlt, und fe auf einer oder beiden Seiten aus. Diese
kann dann leicht federn (+ Abb. 4.32). Technik eignet sich zur Registrierung, was
Man beginnt mit der Fixation des Axis Berger (1983) mit Hilfe der Zervikomoto-
und bestimmt so das Bewegungsausma graphie gelang (+ Abb. 4.33).

Abb. 4.31: Untersuchung der Seitneigung des zer- Abb. 4.32: Untersuchung der Rotation der einzel-
vikothorakalen bergangs in Seitenlage nen Bewegungssegmente der Halswirbelsule
136 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Abb. 4.33: Stufendiagramm mit Hilfe der Zerviko-


motographie nach Berger. 1: Bewegungseinschrn-
kung zwischen C1/C2 und C2/C3 (Pfeile) und Hy-
permobilitt zwischen C3/C4. 2: Nach Mobilisation
Bewegungseinschrnkung zwischen C2/C3 und
Hypermobilitt zwischen C3/C4. 3: Normale Ver-
hltnisse nach weiterer Therapie.

Um diese Technik mglichst przise aus-


zufhren, muss man
w den fixierten Wirbel whrend der Unter-
suchung genau in Neutralstellung fest-
Abb. 4.34: Untersuchung der Rotation des zerviko-
halten
thorakalen bergangs
w nur mit geringer Kraft fixieren, weil in dem
Augenblick, in dem der fixierende (tas-
tende) Finger den Gelenksfortsatz erreicht,
der Patient einen reflektorisch stoppt,
womit auch das Bewegungsausma be-
Verschiebetechniken
stimmt ist. Mit Hilfe dieser Techniken untersucht man
das Gelenkspiel der Halswirbelsule in der
Man kann dann immer noch aus dieser Vor- ventrodorsalen und laterolateralen Rich-
spannung die Federungsprobe ausfhren. tung.
Dieses Phnomen tritt nur bei sehr geringer Dazu steht man seitlich des aufrecht sit-
Kraft auf. zenden Patienten und erfasst seinen Kopf
Die Rotation kann auch gut im zerviko- zwischen Unter- und Oberarm und um-
thorakalen bergang untersucht werden. spannt mit dem kleinen Finger derselben
Dabei steht man hinter dem Patienten, der Hand den Bogen des oberen Partnerwirbels
auf einem niedrigen Stuhl aufrecht sitzt, und im untersuchten Segment. Man kann nun
ergreift seinen Kopf zwischen Ober- und w den Kopf des Patienten nach rckwrts bis
Unterarm, sodass seine Stirn in der Ellen- zur Vorspannung verschieben und dann
beuge ruht. Mit dem kleinen Finger dersel- einen federnden Impuls geben. In diesem
ben Hand umspannt man den Bogen des Fall fixiert man den unteren Partnerwirbel
oberen Partnerwirbels im untersuchten Seg- am Bogen zwischen Daumen und Zeige-
ment. Mit dem Daumen der anderen Hand finger
fixiert man den Dornfortsatz des unteren w den Kopf einschlielich bis zum oberen
Partnerwirbels von der entgegengesetzten Partnerwirbel zur Seite verschieben und
Seite (+ Abb. 4.34). Man dreht nun den den unteren Partnerwirbel entweder (zu
Kopf des Patienten bis zur Vorspannung und sich) mit dem Daumen oder von sich weg
federt leicht. mit dem Zeigefinger fixieren und erreicht
4.9 Untersuchung der Halswirbelsule 137

jedes Mal eine Vorspannung und federt mit


leichtem Impuls (+ Abb. 4.35).

Mit dieser Technik kann man von C2/C3 bis


C5/C6 nach rckwrts und zur Seite unter-
suchen; sehr gut eignet sich diese Technik
allerdings auch, aber nur nach rckwrts,
fr das Segment Okziput Atlas. In diesem
Fall ist es empfehlenswert, den Kopf ein
wenig zu anteflektieren. Die fixierende Hand
umfasst den Axisbogen, aber eine Verschie-
bung ist lediglich zwischen Atlas und den
Hinterhauptkondylen mglich, nicht jedoch
zwischen Atlas und Axis.
Von C6 bis Th3 kann man sehr gut mit
der Verschiebetechnik nach rckwrts dia-
gnostizieren. Der Patient sitzt aufrecht auf
einem niedrigen Stuhl, man erfasst den Kopf
zwischen Ober- und Unterarm, wobei die
Stirne des Patienten in der Ellenbeuge ruht. Abb. 4.36: Untersuchung der Dorsalverschiebung
(Federn) im zervikothorakalen bergang
Mit der Hand derselben Seite bt man einen
Druck auf den M. trapezius nach dorsal aus.
Mit dem Finger oder Daumen der anderen
Hand fixiert man den unteren Partnerwirbel Durch Druck auf die Schultermuskeln
(+ Abb. 4.36). nach hinten bewirkt man einen Schub der
Wirbelsule nach dorsal und lokalisiert ihn
mit Hilfe der Fixation des unteren Partner-
wirbels in das untersuchte Bewegungs-
segment.

4.9.4 Prfung der


Beweglichkeit zwischen
Okziput und Atlas
Vorbeuge
Der Patient befindet sich in Rckenlage.
Man legt seine Hand vllig entspannt auf
die Liege, sodass das Hinterhaupt auf dem
Handteller ruht. Daumen und Zeigefinger
sttzt man an der oberen hinteren Kante des
Atlasquerfortsatzes ab, um diesen von kra-
nial her zu fixieren. Mit der anderen Hand
auf der Stirn fordert man den Patienten auf,
Abb. 4.35: Untersuchung der Verschieblichkeit zu seinem Kinn hinunter zu blicken und er-
nach dorsal (Federn) in den Bewegungssegmenten reicht so die Vorspannung (+ Abb. 4.37).
der Halswirbelsule mit Ausnahme von C1/C2, aber In dieser Stellung setzt man noch einen
einschlielich Okziput Atlas federnden Impuls. Um sich von der Wirk-
138 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Abb. 4.37: Untersuchung der Anteflexion zwischen


Okziput und Atlas

Abb. 4.38: Untersuchung der passiven Seitneigung


zwischen Okziput und Atlas

samkeit der Fixation zu berzeugen, fhrt Kopf nach rckwrts, bis die Vorspannung
man den federnden Impuls mit den Fingern erreicht ist, und setzt einen federnden Im-
an den Atlasquerfortstzen aus, wenn die puls (+ Abb. 4.39). Man muss die Hand
Finger diese loslassen. In diesem Augenblick recht hoch aufs Hinterhaupt legen, damit sie
muss die Anteflexion zunehmen. nicht (auch whrend der Mobilisation) die
Rckbeuge behindert.
Die Untersuchung erfolgt einmal bei nach
Seitneigung rechts und einmal bei nach links gedrehtem
Der Patient befindet sich in Rckenlage, der Kopf.
Kopf ragt ber den Tischrand. Man erfasst
seinen Kopf und dreht ihn zur Gegenseite,
um das Segment Atlas/Axis zu verriegeln,
fhrt dann eine Seitneigung zwischen Ok-
ziput und Atlas ganz leicht bis zur Vorspan-
nung aus und setzt dann einen federnden
Impuls (+ Abb. 4.38). Bei lteren Patienten
gengt es, wenn man nicht mehr als 50 60q
dreht.

Rckbeuge
Der Patient befindet sich in Rckenlage, der
Kopf ragt weit ber den Tischrand. Man
erfasst seinen Kopf am Kinn und recht hoch
am Hinterhaupt, hebt ihn ein wenig an und
dreht ihn, um die brige Halswirbelsule zu Abb. 4.39: Untersuchung der passiven Rckbeuge
verriegeln. In dieser Stellung beugt man den zwischen Okziput und Atlas
4.10 Untersuchung der Extremittengelenke 139

Rotation Gelenk nur in der Richtung eingeschrnkt,


in der sich das Hindernis auswirkt, z. B. die
Der Patient sitzt und man steht hinter ihm. Abduktion der Schulter bei Strung im Be-
Mit der Hand an der Wange des Patienten reich der Bursa subdeltoidea. Im anderen
dreht man seinen Kopf zur Seite, stabilisiert Fall sind alle Bewegungen im Gelenk einge-
ihn gegen den Rumpf und achtet darauf, schrnkt, jedoch nicht in allen Richtungen
dass sich der Kopf um eine vertikale Achse gleich stark, aber stets in einem festen Ver-
dreht. Mit minimaler Kraft erreicht man die hltnis, das von Cyriax (1977) als Kap-
Vorspannung und auch der federnde Impuls selmuster bezeichnet wurde. Jedes Gelenk
wird mit minimaler Kraft ausgefhrt. Mit hat sein charakteristisches Kapselmuster,
dem Finger der anderen Hand am Atlas- woraus sich die diagnostische Bedeutung
querfortsatz tastet man ein Federn. Bei Blo- ergibt.
ckierung fehlt das Federn sowohl am Kinn Bei Bewegungseinschrnkung des Ge-
als auch am Atlasquerfortsatz. lenks selbst ist auch das Gelenkspiel in der
Regel eingeschrnkt. Es soll deshalb stets
untersucht werden, weil das Gelenkspiel und
seine Wiederherstellung der eigentliche
Gegenstand der Therapie ist. Die Technik
4.10 Untersuchung der Untersuchung des Gelenkspiels, die mit
der Extremitten- der therapeutischen Mobilisation identisch
ist, soll deshalb im Zusammenhang mit der
gelenke Therapie im Kapitel 6 behandelt werden.

Die Funktionsstrungen des Bewegungs-


systems betreffen die Extremitten nicht we- 4.10.1 Schulter
niger als die Wirbelsule und stehen unter-
einander im engen Zusammenhang, wobei Aktive Bewegung
jeweils die Frage besteht, wo die primre Die aktive Bewegung lsst sich in Abduktion,
oder auch schwerwiegendste Strung liegt. Adduktion, Auen-, Innenrotation, Ante-
Diagnostik und Therapie dieser Strungen und Retroflexion gliedern.
sind deshalb eine wesentliche Aufgabe der Am hufigsten gestrt und schmerzhaft
tglichen Praxis. ist die Abduktion. Dabei beobachtet man
Man beginnt stets mit der aktiven Bewe- nicht selten einen umschriebenen, ber-
gung, dann folgen die passive Bewegung und windbaren Bewegungsschmerz (painful
die Bewegung gegen Widerstand, um zwi- arc): Der Patient empfindet bei einem be-
schen einer Strung im Gelenk oder im stimmten Abduktionswinkel unterhalb von
Muskel unterscheiden zu knnen. Die Ab- 90q Schmerzen, und wenn er sie berwin-
schwchung eines Muskels kann allerdings den kann, lsst sich der Arm dann frei kom-
nicht nur Folge einer Parese, sondern auch plett abduzieren. Die Ursache dieses Phno-
von Schmerz sein. mens liegt darin, dass der Schultergelenkkopf
Bei der Untersuchung der passiven Bewe- mit der Rotatorenmanschette whrend der
gung unterscheidet man die Funktionsbewe- Abduktion unter das Lig. acromioclavicu-
gung von dem Gelenkspiel. Bei Strun- lare schlpft, was durch die Bursa subdel-
gen der Funktionsbewegung unterscheidet toidea ermglicht wird. Bei einer Strung
man, ob die Bewegung im Gelenk selbst der Bursa oder in der Rotatorenmanschette
gestrt ist oder ein Hindernis von auen die kommt es zunchst zu einer vorberge-
Gelenkfunktion beeinflusst (z. B. eine St- henden Hemmung, bei fortgeschritteneren
rung der Bursa subdeltoidea am Schulterge- Vernderungen jedoch zur schmerzhaften
lenk). Im ersten Fall ist die Beweglichkeit im absoluten isolierten Abduktionssperre.
140 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Die hufigsten schmerzhaften Vernde- ist die Abduktion eingeschrnkt, dann folgt
rungen der Muskelanstze im Bereich der die Auenrotation und dann die Innenro-
Rotatorenmanschette untersucht man durch tation, wobei als Ausgangsstellung der ad-
isometrische Anspannung gegen Wider- duzierte Arm mit nach ventral gerichteter
stand in der Ausgangslage. Ellenbeuge gilt. Dabei ist es allerdings not-
Eine schmerzhafte Abduktionsspannung wendig, das Schulterblatt zu fixieren, ent-
bei vllig adduziertem Arm (+ Abb. 4.40a) weder von oben (+ Abb. 4.68) oder seitlich
bedeutet eine Lsion des M. supraspinatus, am unteren Schulterblattwinkel.
eine schmerzhafte Auenrotationsspannung
(+ Abb. 4.40b) zeigt eine Strung des M. in- Auenrotation
fraspinatus. Bei der Untersuchung der Auenrotation
Die lange Bizepssehne kann direkt getas- ist darauf zu achten, dass der Oberarm
tet werden, wenn der Patient dabei jedoch adduziert bleibt und der Ellbogen um 90q
Schmerzen angibt, stammt dieser von den flektiert ist. Meist untersucht man die Au-
Muskelanstzen an der Crista tuberculi enrotation gleichzeitig auf beiden Seiten
majoris oder minoris. Deshalb ist es ver- (+ Abb. 4.41).
lsslicher, den Schmerz durch Anteversion
des im Ellenbogen gebeugten und supi- Innenrotation
nierten Arms gegen Widerstand auszulsen Auch die Innenrotation untersucht man
(+ Abb. 4.40c). Der M. subscapularis, der meist gleichzeitig auf beiden Seiten, indem
wichtigste Innenrotator, muss allerdings tief man die Daumen des Patienten hinter sei-
in der Axilla palpiert werden. nem Rcken vergleichend aufwrts zieht.
Hier kommt es allerdings auch ein wenig zu
einer Rckwrtsbeuge in Adduktion.
Passive Bewegung
Fr die passive Bewegung gilt bei Strungen Abduktion
im eigentlichen (skapulohumeralen) Schul- Wenn lediglich die Abduktion eingeschrnkt
tergelenk folgendes Kapselmuster (nach ist oder ein painful arc besteht, die Rotation
Sachse 1995): Am hufigsten und als erstes jedoch frei ist, liegt die Strung im Bereich

a b c

Abb. 4.40: Provozierter Schmerz durch isometrische Spannung der Ansatzpunkte gegen isometrische Ab-
duktion des M. supraspinatus (a), isometrische Auenrotation des M. infraspinatus (b) und isometrische
Anteversion langen Bizepssehne (c).
4.10 Untersuchung der Extremittengelenke 141

Abb. 4.41: Untersuchung der Auenrotation bei Abb. 4.42: Prfung des Gelenkspiels im Schulterge-
adduziertem Oberarm und rechtwinklig gebeugtem lenk durch federnden Druck von oben auf den Ober-
Ellenbogen armkopf bei rechtwinklig abduziertem Oberarm

der Bursa subdeltoidea oder der Rotatoren- Art. acromioclavicularis


manschette, was meist als Impingement- Noch zwei weitere Gelenke verursachen
Syndrom bezeichnet wird. Wenn das der Fall hufig Schulterschmerzen: das Akromiokla-
ist, findet man regelmig eine charakteris- vikular- und Sternoklavikulargelenk. Das
tische Strung des Gelenkspiels: Bei im rech- erstere ist sehr hufig gestrt und wird nur
ten Winkel abduziertem Oberarm bt man wenig als Ursache erkannt, obwohl die Dia-
einen leichten Druck auf den Oberarmkopf gnose ganz einfach ist: Schmerzen werden
von oben aus, bis die Vorspannung erreicht durch Adduktion des Armes vor den Tho-
ist, gefolgt von einem federnden Impuls rax, also durch passive Annherung des
(+ Abb. 4.42). Wenn hingegen ein echtes Ellenbogens zur gegenseitigen Schulter aus-
Kapselmuster besteht und der Patient seinen gelst. Auch die Palpation des Gelenkes
Arm noch bis zu etwa 90q abduzieren kann, selbst ist schmerzhaft.
ist das Gelenkspiel normal, was dafr spricht,
dass es sich bei der frozen shoulder nicht Art. sternoclavicularis
um eine Blockierung, sondern um eine Ein funktionsgestrtes Sternoklavikularge-
reaktive Kapsulitis handelt. lenk ist dagegen relativ selten. Der Patient
Wenn nur die Abduktion eingeschrnkt klagt ber Schmerzen bei Bewegungen des
ist, findet man regelmig auch ein gestrtes Schulterblatts und greren Exkursionen
Gelenkspiel, wobei offensichtlich der Ober- der Schulter, wobei das Gelenk bei Palpation
armkopf nicht aus dem oberen, engen An- druckdolent ist. Dabei muss Folgendes be-
teil der Fossa glenoidalis herunterschlpfen achtet werden: Das mediale Ende des Schls-
kann, wie es fr die Abduktion notwendig selbeins ist auch schmerzhaft bei Myoten-
ist. Technisch ist dabei zu beachten, dass dinosen des M. sternocleidomastoideus, und
man den Druck tatschlich auf den Ober- seitlich unterhalb des Schlsselbeins liegt
armkopf ausfhrt; dieser liegt lateral vom das Gelenk zwischen der 1. Rippe und dem
Gipfel des M. deltoideus (!) (+ Abb. 4.42). Manubrium sterni, das bei Blockierungen
der 1. Rippe druckschmerzhaft ist.
142 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Der immer noch hufig bentzte Terminus beschrnken sich die Funktionsbewegungen
Periarthritis humeroscapularis ist inhaltslos auf die Dorsalextension und Palmarflexion
und bei der frozen shoulder fehl am Platz. und die Radial- und Ulnarabduktion. Eine
Man muss die Strung spezifisch diagnosti- Rotation ist als Gelenkspiel durchaus mg-
zieren. lich, fr die Funktionsbewegung fehlen
Muskeln, die eine aktive Rotation ausfhren
knnten.
Bei der Dorsalextension und Palmar-
4.10.2 Ellenbogen flexion sollte man zwischen dem Radio-
karpalgelenk und dem Mediokarpalgelenk
Bei Strungen im Ellenbogengelenk sind unterscheiden. Die Palmarflexion findet vor
Flexion und Extension eingeschrnkt, wo- allem im Radiokarpalgelenk statt, wobei sich
bei nach dem Kapselmuster die Flexion die proximale Reihe der Karpalknchelchen
strker betroffen ist. Das Gelenkspiel be- gegenber dem Radius nach dorsal ver-
steht hier in einer radialen bzw. ulnaren Seit- schiebt. Die Dorsalextension spielt sich vor
neigungsfederung des Unterarms (vor allem allem im Mediokarpalglenk ab, wobei sich
der Ulna) gegenber dem Oberarm. Auer- die distale Reihe der Handwurzelknochen
dem befindet sich hier das Radioulnarge- gegenber der proximalen nach palmar ver-
lenk, in dem Pronation und Supination schiebt.
stattfinden. Bei der Ulnarabduktion verschiebt sich
Die hufigste klinische Strung, der man die proximale Reihe gegenber dem Radius
hier begegnet, ist die Epikondylopathie. nach radial.
Schmerzen lst die Druckpalpation aus, Den kompliziertesten Mechanismus weist
bei radialer Epikondylopathie auch Hn- die Radialabduktion auf. Sie besteht in einer
dedruck oder das Heben eines Sessels in Annherung des Os scaphoideum an den
Pronation, bei ulnarer Epikondylopathie in Radius, indem das Os scaphoideum mit sei-
Supination. nem radialen Ende nach palmar ausweicht
Zu Triggerpunkten bei Epikondylopathie (kippt). hnlich wie bei der Dorsalextension
+ Kapitel 6. wandern auch Os trapezium und Os trape-
zoideum nach palmar. Deshalb lsst sich
eine radiale Abduktion bei gleichzeitiger
4.10.3 Handwurzel Dorsalextension ausfhren, nicht jedoch bei
Palmarflexion. Die Ulnarabduktion hinge-
Es handelt sich hier um ein komplexes Ge- gen ist bei Dorsalextension gesperrt.
lenk, bestehend aus Radius, Ulna, Handwur- Auerdem sind die ulnare und noch mehr
zelknochen und deren Verbindung mit den die radiale Abduktion von der ungestrten
Metakarpalknochen. Beweglichkeit der Ulna gegen den Radius
Um sich anatomisch zu orientieren, ist es abhngig. Wenn man eine Radialabduktion
wichtig zu wissen, dass die Hautfalte am ausfhrt, kommt es dabei zu einer synkine-
Handrcken bei der Dorsalflexion dem Ra- tischen Pronation des Unterarms, wenn die
diokarpalgelenk und die, die sich bei Pal- Hand in der Ebene bleibt, und whrend der
marflexion palmar bildet, der karpometa- Ulnarabduktion zu einer entsprechenden
karpalen Verbindung entspricht. leichten Supination. Auerdem bewegt sich
Das Radiokarpalgelenk (Art. radiocar- der Radius relativ zur Ulna whrend der
palis) erinnert auf den ersten Blick an ein Ei, Radialabduktion nach proximal und wh-
das sich in der flachen Gelenkpfanne des rend der Ulnarabduktion nach distal. Folg-
Radius in allen Ebenen des Raumes bewe- lich sind die lateralen Bewegungen im Hand-
gen kann. Im Zusammenspiel mit dem gelenk von der Beweglichkeit des Radius
Mediokarpalgelenk (Art. mediocarpalis) gegenber der Ulna abhngig. Hierin liegt
4.10 Untersuchung der Extremittengelenke 143

die Hauptursache sehr hufiger Schmerzzu-


stnde, wie Schmerzen am Proc. styloideus
radii, seltener am Proc. styloideus ulnae, von
Tendovaginitiden und anhaltenden Schmer-
zen nach Radiusfraktur.

Bei eingeschrnkter Radial- (und auch) Ulna-


rabduktion liegt die Ursache meist in den
Radioulnargelenken, insbesondere im Ellen-
bogen.

Die Metakarpophalangealgelenke (Artt.


metacarpophalangeales) sind eigentlich Ku-
gelgelenke, die Bewegungen in allen Ebenen
zulassen; weil jedoch Rotatoren fehlen, sind
nur Flexion, Extension und laterolaterale
Bewegungen aktiv mglich. Eine Ausnahme
bildet das Sattelgelenk zwischen dem Os
trapezium und dem ersten Os metacarpi.
Dieses Gelenk ermglicht Bewegungen in
allen drei Ebenen; das erste Metakarpopha- Abb. 4.43: Das Patrick-Zeichen, die Froschstellung
langealgelenk ermglicht jedoch nur die
Flexion und Extension.
Die Interphalangealgelenke (Artt. inter-
phalangeales) sind Scharniergelenke, die nur gebeugten Beins (Froschstellung) einge-
Flexion und Extension gestatten. Das Ge- schrnkt.
lenkspiel in den Fingergelenken wird im Das typische Gelenkmuster besteht da-
Kapitel 6.2.1 besprochen. rin, dass bei einer Strung zuerst und am
strksten die Innenrotation eingeschrnkt
ist. Sie wird in Rckenlage bei gebeugtem
4.10.4 Hfte Knie und Hfte geprft (+ Abb. 4.44) oder
bei gestreckter Hfte in Bauchlage (gleich-
Obwohl es sich hier um ein Extremittenge- zeitig auf beiden Seiten). Dann folgt die Pr-
lenk handelt, gehrt das Hftgelenk klinisch fung der Extension (in Bauchlage), der ma-
zum Becken, was sich auch darin zeigt, dass ximalen Flexion in Rckenlage und zuletzt
die Patienten bei Strungen des Hftgelenks die Auenrotation. Auerdem ist die aktive
meist auch ber Kreuzschmerzen klagen. Abduktion der unteren Extremitt in Seiten-
Bei Erkrankungen des Hftgelenks kommt lage schmerzhaft. Am Anfang kann das Be-
es zu einer Flexionsstellung der Hfte und wegungsausma noch normal sein, aber das
daher auch im Knie sowie zu einer Auenro- Federn in Extremstellung ist schon schmerz-
tation, weshalb sich oft die Lendenlordose haft.
vertieft. Dadurch unterscheidet sich der Die wichtigsten Schmerzpunkte sind der
Hftschmerz von der akuten Lumbago auf Hftkopf in der Leiste, der Trochanter ma-
den ersten Blick. Bei der Rckbeuge wird das jor und der Ansatzpunkt der Adduktoren
noch deutlicher. am Pes anserinus tibiae, der von den Pati-
Das konstanteste Zeichen, mit dem man enten als Knieschmerz empfunden wird. Da
die eigentliche Untersuchung beginnt, ist hier Gelenkkopf und Gelenkpfanne weitge-
das Patrick-Zeichen (+ Abb. 4.43). Dabei hend kongruent sind, ist das einzige Gelenk-
ist die Abduktion des in der Hfte und Knie spiel die Distraktion.
144 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

gro: In ventrodorsaler Richtung bei ge-


beugtem Knie (das Schubladenphnomen),
die Distraktion, die laterolaterale Verschieb-
barkeit und Federung bei gestrecktem Knie
sowie die kraniokaudale und laterolaterale
Verschiebbarkeit der Patella.
Das Gelenkmuster des Kniegelenks be-
sagt, dass zuerst und auch am meisten die
Flexion eingeschrnkt ist. Deswegen wird sie
als erste untersucht durch maximale Ann-
herung der Ferse and das Ges. Wegen des
mchtigen Muskelbauchs der Waden und
Ischiokruralmuskulatur gelingt dies nur,
wenn man mit der Ferse ein wenig nach
medial oder lateral abweicht. Bei gebeugten
Knien kann auch die Rotation zwischen
Ober- und Unterschenkel geprft werden.
Die wichtigsten Schmerzpunkte sind am
Lig. collaterale mediale, in der Kniekehle, am
Oberrand der Kniescheibe und am Ansatz-
punkt des Lig. patellae (House-maids-
Abb. 4.44: Untersuchung der Innenrotation des knee).
Hftgelenks in Rckenlage bei rechtwinklig ge- Das Tibiofibulargelenk nimmt an der
beugtem Hft- und Kniegelenk
Rotation des Unterschenkels gegenber dem
Oberschenkel teil. Passiv kann man das am
genauesten in Bauchlage mit gebeugten
Knien prfen, indem man die Fe verglei-
4.10.5 Knie chend nach innen und auen rotiert. Das
Gelenkspiel besteht in einer Rotation des
Bei der Inspektion achtet man auf: Fibulakpfchens in einer dorsomedialen
w Valgus- bzw. Varusstellung und ventrolateralen Richtung, die am bes-
w Genu recurvatum ten in Rckenlage mit gebeugtem Knie un-
w Vergrberung der Strukturen im Sinne tersucht wird.
einer Arthrose Die Blockierung des Fibulakpfchens ist
w Hhe der Kniekehlen. von groer klinischer Bedeutung. Das Fibu-
lakpfchen ist der Ansatzpunk des M. biceps
Auch hier kann eine Asymmetrie einen Be- femoris und die Blockierung des Fibula-
ckenschiefstand verursachen. kpfchens geht regelmig mit einem Trig-
hnlich wie der Ellenbogen besteht das gerpunkt in diesem Muskel einher. Dadurch
Kniegelenk aus 2 Gelenken und zwar dem ist die Fixation des Beckens gestrt, was sich
eigentlichen Kniegelenk zwischen Femur auf die Bauch- und Gesmuskulatur und
und Tibia und dem Gelenk zwischen Fibu- damit auf die Gesamthaltung (Vorhaltung!)
la und Tibia (Art. tibiofibularis). Die Be- auswirkt.
wegung des Kniegelenks umfasst Flexion,
Extension und bei flektiertem Knie auch
Rotation. 4.10.6 Fu
Angesichts der Inkongruenz der Gelenk-
flchen und auch der gelenkigen Verbin- Einiges wurde bereits bei der Inspektion
dung mit der Patella ist das Gelenkspiel beschrieben. Um einen Plattfu mglichst
4.10 Untersuchung der Extremittengelenke 145

genau und seitengleich zu beurteilen, ist es muss der Patient (mhselig!) lernen, diesen
empfehlenswert, eine Fingerspitze von me- Muskel zu trainieren. Schuhe sind natrlich
dial unter die Lngswlbung zu schieben nicht nur fr den Hallux valgus, sondern
und zu vergleichen. Auf der abgeflachten auch fr die ungengende Funktion der
Seite stt der Finger frher auf Widerstand. Zehen und somit auch fr den Spreizfu
Wenn man eine Asymmetrie feststellt, ist das mitverantwortlich.
eine hufige Ursache eines Beckenschief- Als orientierende Untersuchung aller
stands. Es gengt dann, den Patienten auf- gelenkigen Strukturen des Fues dient am
zufordern, sich auf die lateralen Fukanten besten die Rotationsprfung um die Lngs-
zu stellen und die Beckenkmme stehen achse des Fues. Der Patient liegt auf dem
horizontal. Rcken, sein Bein ist gebeugt und mit der
Es gengt allerdings nicht, lediglich die Ferse auf der Liege abgesttzt. Man ergreift
Form des Fues festzustellen. Zur Funk- den Fu mit einer Hand am Ende des ers-
tionsdiagnostik muss man die Fuwl- ten und mit der anderen am Ende des fnf-
bung whrend des Gehens von der medialen ten Metatarsus und dreht ihn um seine
Seite beobachten. Entscheidend ist nmlich, Lngsachse, die durch den Talus verluft.
ob die Fuwlbung whrend des Gehens Wenn in irgendeinem der Fugelenke eine
anhlt oder nachgibt, ungeachtet dessen, ob Funktionsstrung besteht, ist diese Rotati-
der Fu mehr oder weniger abgeflacht ist on gestrt: Entweder weicht der Fu von der
oder nicht. Im Normalfall berhrt zuerst die Achse ab, bevor die Rotation ihr Ende er-
Ferse den Boden, wonach der Fu vor allem reicht hat, oder man merkt einen vorzeitigen
an der Auenkante abrollt, um sich dann in Widerstand, eine Rotationseinschrnkung.
Pronation auch mit Hilfe der Zehen ab- Das Talokruralgelenk (Art. talocruralis,
zustoen. Oft gengt es, wenn der Patient oberen Sprunggelenk) ist ein Scharnier-
nur an den Auenrand denkt, um diesen gelenk, das lediglich Dorsal- und Plantar-
whrend des Ganges zu empfinden, um die flexion zulsst. Das Gelenkmuster des Talo-
Funktion wiederherzustellen. kruralgelenks besagt, dass zuerst und am
Besonders hufig ist die Funktion der meisten die Dorsalflexion eingeschrnkt ist.
Zehen, das Abstoen, gehemmt. Diese In- Man untersucht regelmig die Dorsalflexi-
suffizienz der Zehenbeuger steht in enger on bei gebeugten Knien, weil bei gestreck-
Beziehung zum Spreizfu. Um dies festzu- tem Knie ein verkrzter M. gastrocnemius
stellen, dient der Test nach Vle (persnliche die Dorsalflexion behindert. Das Gelenk-
Mitteilung). Wenn der Patient barfuss sein spiel besteht in einer ventrodorsalen Ver-
Gewicht nach vorne verlagert, ohne sich auf schieblichkeit der Unterschenkelknochen
die Spitzen zu stellen, kommt es automatisch gegenber dem Talus und in einer Distrak-
(reflektorisch) zur Beugung der Zehen, tion. Es ist bemerkenswert, dass bei Strung
offensichtlich als Schutz vor dem Fall. Die- dieses Gelenks das Gelenkspiel die Strung
ser Reflex bleibt hufig aus, besonders wenn immer deutlich zeigt, die Funktionsbe-
beim Spreizfu oder auch beim Wurzel- wegung jedoch oft ein normales Ausma
syndrom S1 die kurzen Fuflexoren abge- aufweist.
schwcht sind. Deswegen bt man diese Zu den Fugelenken gehren weiterhin
Synkinesie beim Spreizfu, indem sich der das untere Sprunggelenk zwischen Talus,
Patient rhythmisch vorwrts und rckwrts Kalkaneus und Os naviculare (Art. talocal-
schaukelt. caneonavicularis und Art. subtalaris), wei-
Sehr hufig besteht durch das Tragen von terhin das Chopart-Gelenklinie (Art. tarsi
zu engen Schuhen ein Hallux valgus. Die- transversa) und die gelenkige Verbindung
sem entspricht eine Schwche des M. abduc- zwischen den Tarsalknochen und den Me-
tor hallucis brevis. Dieser Muskel untersttzt tatarsalia (Artt. tarsometatarsales), die Lis-
auch die Lngswlbung des Fues. Deshalb franc-Gelenklinie. Diese Gelenke ermgli-
146 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

chen eine aktive Pronation und Supination strungen ist die Mundffnung einge-
kombiniert mit Eversion und Inversion. Vor schrnkt. Normalerweise soll es mglich
allem untersucht man das Gelenkspiel und sein, drei Fingerknchel zwischen die Schnei-
nutzt es zur Mobilisation (+ 6.2.2). dezhne legen zu knnen. Das Gelenkspiel
Fr die Zehengelenke ist die Untersu- besteht in Distraktion und einer lateralen
chung identisch wie die der Fingergelenke. Wackelbewegung.
Obwohl zwischen den Metatarsalkpfchen Triggerpunkte sind zu finden in der
keine gelenkige Verbindung besteht, ist Schlfengegend im M. temporalis, durch die
deren freie Verschieblichkeit gegeneinander Wangen oder auch vom Mund her im M.
am Fu besonders wichtig, und nicht selten masseter, hinter dem Unterkieferwinkel im
beim schmerzhaften Spreizfu und bei M. pterygoideus medialis und am hufigsten
Wurzelsyndromen gestrt. Es handelt sich und intensivsten im M. pterygoideus late-
dabei eigentlich um eine Lsion der Weich- ralis im Mund oberhalb der Weisheitszh-
teile zwischen den Metatarsalknochen. ne. Ebenfalls wichtig ist die Verspannung
des Mundbodens durch Triggerpunkte im
M. digastricus und M. mylohyoideus. Die-
se diagnostiziert man am besten durch
Widerstandspalpation an den Schildknor-
4.11 Untersuchung peln oder am Os hyoideum, was technisch
des Temporoman- etwas schwieriger ist. Oft ist die einseitige
Verspannung so bedeutend, dass man eine
dibulargelenks Seitenabweichung der Schildknorpel zur
verspannten Seite sieht, wobei auch der
Das Temporomandibulargelenk (Art. tem- Mundboden verzerrt ist. Die typische mus-
poromandibularis) bildet mit der Kau- und kulre Dysbalance besteht in einer Verkr-
Mundbodenmuskulatur eine Funktionsein- zung der Kaumuskulatur und Abschw-
heit. Ausdruck der groen Bedeutung die- chung der Mundffner. Hauptursachen sind
ser Funktionseinheit ist die Bezeichnung ein defektes Gebiss, nicht passende Prothe-
mandibulokraniales Syndrom. Tatschlich sen, ein Trauma sowie funktionsbedingt
kann das mandibulokraniale Syndrom Be- durch Stress und Zhneknirschen (Bruxis-
schwerden hervorrufen, die nicht leicht vom mus). Regelmig kommt es zu funktio-
zervikokranialen zu unterscheiden sind und nellen Verkettungen vor allem mit dem
mit Kopfschmerzen und sogar Schwindel Kopfgelenksbereich.
einhergehen. Wenn der Gesichtsschmerz im
Vordergrund steht, muss eine Trigeminus-
neuralgie differenzialdiagnostisch ausge-
schlossen werden. Typisch sind auch eine
Otalgie und Dysphagie, mitunter auch ein
4.12 Untersuchung von
Tinnitus. Gleichgewichts-
Diagnostisch wichtig sind die Druck-
schmerzhaftigkeit des Gelenkkpfchens vor strungen
dem Tragus bei Palpation vom ueren Ge-
hrgang her, die sich bei Mundffnen und Wie schon frher betont (+ Kapitel 2.5),
-schlieen verdeutlicht, und Triggerpunkte spielt die Wirbelsule eine erhebliche Rolle
in der Kaumuskulatur. bei der Erhaltung bzw. Strung des Gleich-
Die Funktionsbewegungen sind das gewichts. Es ist deshalb wichtig, die Funk-
ffnen und Schlieen des Mundes, Ver- tionsstrungen der Wirbelsule bei Gleich-
schiebungen von vorne nach hinten und gewichtsstrungen mit Hilfe einfacher
auch Lateralverschiebungen. Bei Funktions- klinischer Mittel feststellen zu knnen.
4.12 Untersuchung von Gleichgewichtsstrungen 147

Dafr scheint die Hautant-Probe am eines eventuellen Schwindels in Sicherheit.


besten geeignet. Der Patient sitzt angelehnt Wenn sich Seitenabweichungen zeigen, sind
und bequem mit geschlossenen Augen, die sie nicht Ausdruck von Angstgefhlen, wie
Armen sind nach vorne gestreckt. Man steht das beim Romberg-Versuch oder beim
vor dem Patienten und hlt seine Daumen Unterberger-Tretversuch oft der Fall ist. Der
vor die Fingerspitzen (+ Abb. 4.45). So kann weitere Vorteil liegt darin, dass bei fixiertem
man eine mglicherweise auftretende Sei- (angelehntem) Rcken nur Seitenabwei-
tenabweichung der Arme (Rumpfdrehung) chungen mglich sind, nicht jedoch ein
ablesen, um dann die Rolle der Halswirbel- Schwanken nach vorne oder hinten im Sinne
sule zu testen. Man wiederholt diese Pr- einer Labyrinthstrung. Bei Kopfdrehung
fung mit verschiedenen Kopfhaltungen im Sitzen kommt deshalb vor allem die
relativ zum Rumpf. Man erkennt somit Rotation der Halswirbelsule zur Geltung.
pathogene, aber auch Entlastungsstellun- Die Reaktion ist dabei dermaen charakte-
gen je nachdem, ob sich die Abweichung ristisch, dass man von einem zervikalen
zeigt, verdeutlicht oder auch verschwindet. Strungsmuster sprechen kann (+ Kapi-
Zwischen zwei verschiedenen Kopfstellun- tel 7.6.2). Diese Untersuchung ist also indi-
gen muss man die vorgestreckten Arme des ziert, wenn der Patient ber Gleichgewichts-
Patienten in Neutralstellung festhalten, um strungen klagt, aber auch, wenn er beim
eine Mitbewegung bei nderung der Kopf- Zwei-Waagen-Test einen Unterschied von
haltung zu vermeiden. In jeder Stellung mehr als 4 kg aufweist.
wartet man etwa 5 10 Sekunden ab, ob sich Berger schlug eine einfache Methode der
eine Deviation einstellt oder spontan kor- Registrierung vor: Der Patient sitzt mit
rigiert. geschlossenen Augen; in einer vorwrts ge-
Dieser Test ist sehr vorteilhaft: Weil der streckten Hand hlt er einen Kugelschreiber
Patient angelehnt sitzt, fhlt er sich trotz und bewegt ihn rhythmisch nach rechts und
links etwa um jeweils einen Zentimeter und
schreibt so auf ein Papier, das sich mit kon-
stanter Geschwindigkeit vorwrts bewegt.
Damit knnen Abweichungen auch bei ver-
schiedenen Kopfstellungen registriert wer-
den (+ Abb. 4.46). Man kann dann immer
vor und nach Behandlung vergleichen.
Beim Zwei-Waagen-Test muss man den
Patienten anweisen, beide gestreckten Beine
gleich zu belasten, weil sonst vor allem das
Standbein belastet wird, was unserer Ge-
wohnheit entspricht. Man prft also seine
Fhigkeit, eine symmetrische Belastung bei-
der Beine richtig abzuschtzen.
Es ist natrlich unbedingt notwendig,
zwischen der Stellung vom Kopf zum Hals
und der Stellung vom Kopf mit dem Rumpf
im Raum und dessen nderung zu unter-
scheiden, d. h. den Lagerungsschwindel zu
diagnostizieren. Um dies zu tun, muss man
die nderung der Stellung von Kopf und
Rumpf gleichzeitig ausfhren, z. B. beim
Abb. 4.45: Hautant-Probe zur Beurteilung der Sei- Aufsetzen und Hinlegen mit oder ohne
tenabweichung der vorgestreckten Arme Kopfdrehung oder beim Wenden des Pati-
148 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

untersucht die Rotation in Retroflexion.


Man muss abwarten, ob sich ein Schwindel-
gefhl einstellt, wobei man bei offenen
Augen einen Nystagmus feststellt. Dieser
Test ist insbesondere dann signifikant, wenn
in der geprften Richtung keine Blockierung
besteht, also lediglich eine Durchblutungs-
strung. Wenn man gleichzeitig auch eine
Blockierung findet, sollte man diese be-
handeln und dann nachtesten. Wenn der
Test dann wieder positiv ausfllt, liegt das an
der A. vertebralis.
Es kann nun passieren, dass man beim de
Kleyn-Test einen Lagerungsschwindel pro-
voziert. Auch das sollten man erkennen,
entweder indem man den Test in kurzen
Intervallen wiederholt, was beim Lagerungs-
schwindel schnell zur Adaptation fhrt,
keineswegs jedoch bei Insuffizienz der
A. vertebralis. Oder man kann beim Test ein-
fach abwarten: Der Lagerungsschwindel hlt
nie lnger als wenige Sekunden an, whrend
sich die Beschwerden bei Insuffizienz der
A. vertebralis steigern, worin sogar ein
Abb. 4.46: Registrierung von Seitenabweichung
gewisses Risiko besteht.
mit Hilfe des Berger-Apparats: In den Abschnitten
g ist der Kopf in Neutralhaltung, im Abschnitt r
ist er nach rechts und im Abschnitt l nach links Auch die Differentialdiagnostik des Schwin-
gedreht. Im letzteren Abschnitt beobachtet man dels wird mit Hilfe manueller Techniken we-
eine Deviation der linken Linie 3 nach rechts. Die sentlich verfeinert.
rechte Linie 4 zeigt nach Behandlung keine
Seitenabweichung.

enten im Liegen zu einer oder der anderen


Seite. Der so provozierte Lagerungsschwin- 4.13 Untersuchung der
del ist ein echter labyrinthrer Drehschwin-
del, der allerdings nur wenige Sekunden an-
Muskelfunktion
hlt, aber von groer Intensitt ist, was man
dem Patienten ansieht. Der Patient schliet 4.13.1 Allgemeine
dabei seine Augen, sodass man kaum den Grundlagen
kurz dauernden Nystagmus sehen kann.
Um den Anteil der A. vertebralis bei Eine grundlegende Schwierigkeit fr die Be-
Schwindelpatienten zu erkennen, unter- funderhebung besteht zweifellos darin, dass
sucht man in Stellungen, von denen ange- festgelegte Normen fehlen. Auerdem kann
nommen wird, dass sie das Gef auf der, man sich fast ausschlielich auf die klinische
der Rotation entgegengesetzten Seite, dros- Untersuchung sttzen. Die elektromyogra-
seln. Dafr eignet sich der de Kleyn-Test. phische Untersuchung ist dermaen um-
Der Patient befindet sich in Rckenlage, der stndlich und zeitraubend, dass sie praktisch
Kopf ragt ber den Tischrand und man kaum in Frage kommt.
4.13 Untersuchung der Muskelfunktion 149

Klinisch-kinesiologische w Grad 3: Bewegung gegen Schwerkraft


w Grad 4: Bewegung gegen migen Wider-
Untersuchung stand
Sie sollte neben der orientierenden neuro- w Grad 5: Bewegung gegen maximalen Wi-
logischen Untersuchung die Untersuchung derstand.
umfassen
w der Muskelkraft (= den Muskeltest) Da es sich bei unseren Patienten, die vor-
w von verkrzten Muskeln wiegend Schmerzpatienten sind, mit Aus-
w der Hypermobilitt nahme von Patienten mit Wurzelsyndromen
w des Gesamttonus der Weichteile einschlie- um keine echten Paresen handelt, bewegen
lich der Faszien, ihrer Verschieblichkeit sich die Werte zwischen Grad 4 und 5. Nur
und Dehnbarkeit im Bereich der Bauchmuskeln und tiefen
w der Krperhaltung im Stehen und Sitzen Nackenbeuger sieht man mitunter eine Ab-
w der Wahrnehmungsfhigkeit, besonders schwchung bis auf Grad 3. In dieser Hin-
im Bereich der Hnde und Fe sicht ist die Stufe 4 und 5 bei unseren
w einfacher Bewegungen Patienten nicht gengend fein abgestuft.
w des Gehens, einschlielich Zehen- und Fer- Ohne auf Details einzugehen, soll an fol-
sengang mit hngenden oder erhobenen gende Prinzipien beim Muskeltest erinnert
Armen, d. h. in ungewohnter Haltung. werden:
w konstante Lagerung des Patienten
Bei der neurologischen Untersuchung inte- w whrend der Bewegung muss der Wider-
ressieren Zeichen eines minimalen Hirn- stand konstant bleiben
schadens, wie Asymmetrien, insbesondere w Richtung und Geschwindigkeit der Bewe-
im Gesicht und den Extremitten, moto- gung sollen (mglichst) konstant bleiben
rische Unruhe, Ungeschicklichkeit, Unruhe w die Bewegung ist vor allem isotonisch
und auch leichte Ausfallserscheinungen, wie w ein isometrischer Widerstand ermglicht
diskrete paretische Zeichen, Hypsthesien es ebenfalls, die Kraft zu beurteilen, nicht
und Parsthesien. jedoch die Koordination.

Untersuchung der Deshalb ist es vorteilhaft, bei unseren nicht


paretischen Patienten die Muskelfunktions-
Muskelfunktion prfung etwas zu modifizieren. Die wich-
Der Muskeltest diente ursprnglich der tigsten Techniken sollen im Weiteren vor-
Untersuchung einzelner Muskeln oder Mus- gestellt werden. Wenn von muskulren
kelgruppen bei Paresen, wie bei der Polio- Stereotypien berichtet wird (+ 2.9 und
myelitis. Er bestand im Wesentlichen in der 4.8.5), unterscheidet man nach Janda zwi-
Untersuchung einer einfachen koordinierten schen Muskeln mit einer Tendenz zur
Bewegung, mit deren Hilfe man die Kraft Abschwchung und Erschlaffung sowie
eines bestimmten Muskels oder einer Mus- zwischen Muskeln mit einer Tendenz zu
kelgruppe beurteilen kann. Um vergleich- Hyperaktivitt und Verkrzung.
bare Werte zu gewinnen, ist es notwendig,
bestimmte Standardbedingungen einzu-
halten. Das Ergebnis ist folgende Skala: 4.13.2 Muskeln mit Tendenz
w Grad 0: keine Muskelttigkeit
w Grad 1: Muskelzuckung ohne motorischen
zur Abschwchung
Effekt
w Grad 2: Muskelkontraktion, die eine Be-
M. gluteus maximus
wegung ohne Widerstand, also in der Ehe man den eigentlichen Muskeltest aus-
horizontalen Ebene, ermglicht fhrt, untersucht man zuerst die aktive Rck-
150 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

beuge (Hyperextension) im Hftgelenk in


Bauchlage, um so die angewhnte Stereoty-
pie des Patienten zu erkennen (+ Abb. 4.47).
Aufgrund elektromyographischer Untersu-
chungen wei man, dass die Rckbeuge im
Hftgelenk durchaus nicht nur eine Funk-
tion des M. gluteus maximus ist, sondern
durch das Zusammenspiel der Ischiokrural-
muskulatur (Knieflexoren), des M. gluteus
maximus und der Rckenstrecker zustande
kommt. Als Hauptmuskel ist dabei nicht der
M. gluteus maximus, sondern die ischiokru- a
rale Muskulatur anzusehen. Gleichzeitig
kontrahieren sich also die ischiokruralen
Muskeln, der M. gluteus maximus, dann fol-
gen der Rckenstrecker auf der entgegenge-
setzten Seite und schlielich auf der gleichen
Seite. Deswegen palpiert man mit einer Hand
den M. gluteus maximus und die ischiokru-
ralen Muskulatur und mit den Fingern der
anderen Hand die Rckenstrecker auf bei-
den Seiten. Bei der hufigen Hemmung des
M. gluteus maximus beobachtet man, dass
sich seine Kontraktion versptet, sodass er
frmlich bersprungen wird, und nach der b
Ischiokruralmuskulatur sofort eine ber-
triebene Kontraktion am M. erector spinae
der gleichen Seite erfolgt. Bei den schwersten
Stereotypiestrungen kann sich sogar als
erstes die Pars descendens des M. trapezius
kontrahieren.
Der eigentliche Muskeltest wird in Bauch-
lage bei gebeugtem Knie durchgefhrt. Dabei
leistet man Widerstand gegen die Hftexten-
sion oberhalb des Knies (+ Abb. 4.47b).
Zur Fazilitation des M. gluteus maximus
ist am besten die Rckbeuge mit nach auen c
rotiertem Bein geeignet (+ Abb. 4.47c).
Wenn man jedoch das gestreckte Bein Abb. 4.47: Untersuchung des M. gluteus maximus
ber den Tischrand herabhngen lsst, so- mit Palpation des M. gluteus maximus, der ischiokru-
ralen Muskulatur und der Rckenstrecker. a) Bei ge-
dass die Hftextension von dieser Stellung
streckter unterer Extremitt. b) Bei gebeugtem Knie.
ausgeht, kann man feststellen, dass sich der c) Bei nach auen rotierter unterer Extremitt.
M. gluteus maximus erst oberhalb der Ho-
rizontalen kontrahiert, whrend die ischio-
krurale Muskulatur von Anfang an aktiv ist.
Dasselbe gilt auch fr den aufrechten Gang.
M. gluteus medius
Dagegen kontrahiert sich der M. gluteus ma- Den M. gluteus medius testet man in Seiten-
ximus augenblicklich, wenn man sich von lage des Patienten. Das unten liegende Bein
einem Stuhl erhebt oder auf Stufen steigt. wird leicht gebeugt und man bittet den
4.13 Untersuchung der Muskelfunktion 151

Patienten, das Bein seitwrts (nach oben) a


abzuspreizen. Man beeinflusst die Bewegung
zunchst nicht und beobachtet entweder
eine reine Abduktion (+ Abb. 4.48a) oder
eine gleichzeitige Hftflexion, bei der das
Bein nach auen rotiert wird (+ Abb. 4.48b).
Nur im ersten Fall handelt es sich um eine
echte Abduktion mit Hilfe der eigentlichen
Abduktoren (des M. gluteus medius und b
minimus) bei gleichzeitiger Anspannung
des M. tensor fasciae latae. Im zweiten Fall
besteht eine Inkoordination mit Substitu-
tion durch den M. tensor fasciae latae.
Deshalb empfiehlt es sich, whrend der
Untersuchung den M. gluteus medius und
den M. tensor fasciae latae zu palpieren.
Auerdem kommt es zu einer vorzeitigen
Kontraktion des M. quadratus lumborum, c
also einer Rumpfseitneigung anstatt einer
Hftabduktion.
Der eigentlichen Test wird dann so aus-
gefhrt, dass am unteren Drittel des Ober-
schenkels von oben lateral Widerstand ge-
leistet und gleichzeitig das Becken so fixiert
wird, dass eine Substitution mglichst ver-
mieden wird (+ Abb. 4.48c). Dabei werden
mit Daumen und Zeigefinger der freien
Hand der M. gluteus medius und der M. ten-
sor fasciae latae palpiert. Abb. 4.48: Untersuchung der Hftabduktion bzw.
des M. gluteus medius in Seitenlage. a) Reine Ab-
duktion bei korrekter Ausfhrung. b) Falsche Ab-
M. rectus abdominis duktion (= Inkoordination) durch Substitution der
Hftbeuger, vor allem des M. tensor fasciae latae.
Der eigentliche Muskeltest wird im Liegen c) Der eigentliche klassische Abduktorentest.
mit angestellten Knien und mit hinter dem
Nacken verschrnkten Armen ausgefhrt,
wobei man die unteren Extremitten und
das Becken fixiert. Der Patient wird aufge- dem Liegen immer das Ergebnis koor-
fordert, sich so aufzusetzen, dass er zuerst dinierter Zusammenarbeit mit den Hft-
den Kopf, dann den Brustkorb hebt und sich beugern. Wenn man also die Bauchmuskeln
frmlich abrollt. unter Ausschluss der Hftbeuger prfen
Fr unsere Zwecke ist es gnstiger, wenn will, legt man seine Hnde unter und hinter
sich der Patient selbststndig bei vorgehal- die Fersen des Patienten und fordert ihn auf,
tenen Armen aufsetzt (+ Abb. 4.49). Das einen Druck auf die Hnde mit den Fersen
gelingt nur, wenn die Bauchmuskeln gen- auszuben. Dann fordert man ihn auf, den
gend stark sind. Bei auergewhnlich krf- Kopf und anschlieend den Thorax zu
tigen Patienten ist dies allerdings auch mit heben. Wenn er seine Hftbeuger zu kon-
im Nacken verschrnkten Armen mglich. trahieren beginnt, hrt der Patient auf, einen
Auch wenn bei gebeugten Knien die Hft- Druck auf die Hnde auszuben. Je krftiger
beuger gehemmt sind, ist ein Aufsetzen aus seine Bauchmuskeln sind, desto hher kann
152 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

und sein Schulterblatt nach kaudal zu zie-


hen (+ Abb. 4.50).
Fr unsere Zwecke ist es oft am besten,
durch Inspektion eine Inkoordination zu
erkennen. Man fordert dazu den Patienten
in Bauchlage mit an den Krper angelegtem
Arm auf, seine Schulter nach kaudal, d. h. in
der Faserrichtung des Muskels zu bewegen.
a Ist der M. trapezius abgeschwcht, bewegt
sich der untere Schulterblattwinkel haken-
frmig nach medial und wlbt sich ein wenig
vor, wie bei einer Scapula alata. In diesem
Fall kann man auch diese Bewegung, die
normalerweise sehr krftig ist, mit der Hand
zwischen Daumen und Zeigefinger stoppen.
Der Patient bewegt so sein Schulterblatt
nach kaudal gegen Widerstand.

Abb. 4.49: Untersuchung des M. rectus abdominis


(+ auch Abb. 6.139 a)

der Patient seinen Kopf und Rumpf heben,


ohne den Druck auf die Hnde nachzu-
lassen.

M. transversus abdominis
Der M. transversus abdominis kann nicht
durch eine bestimmte Bewegung geprft Abb. 4.50: Untersuchung der Pars ascendens des
werden. Man kann lediglich darauf achten, M. trapezius
ob der Patient whrend des Aufsetzens und
der Rumpfrotation seine Flanken einzieht.
Die Ausbuchtung der Flanken ist ein un-
trgliches Zeichen einer Insuffizienz. Auch
M. serratus anterior
beim Heben eines Gegenstands aus der Der M. serratus anterior wird am besten im
Vorbeuge wlbt sich bei Insuffizienz der Vierflerstand geprft. Dabei muss der
Bauch vor. Patient sein Gewicht von den Knien vor auf
die Arme verlagern und seine Schulterbltter
abduzieren. Dabei kann er die Ellenbogen
Pars ascendens des M. trapezius ein wenig beugen (+ Abb. 4.51). In dieser
Beim Muskeltest befindet sich der Patient Stellung muss man abwarten: Bei Abschw-
in Bauchlage. Man ergreift mit einer Hand chung des Muskels hebt sich nach einer
den vorgestreckten Arm und mit der ande- gewissen Latenz der mediale Rand des Schul-
ren Hand den unteren Schulterblattwinkel terblatts ab und man beobachtet eine leicht
und fordert den Patienten auf, den Arm ausgeprgte Scapula alata.
4.13 Untersuchung der Muskelfunktion 153

Patient das minimal eine halbe Minute aus.


Bei Abschwchung sinkt sein Kopf nach
wenigen Sekunden Richtung Liege.
Bei Prfung der Mm. sternocleidomasto-
idei leistet man Widerstand gegen das An-
heben des Kopfes nach ventral.

4.13.3 Muskeln mit Tendenz


zur Verkrzung
Abb. 4.51: Prfung des M. serratus anterior im Bei den Muskeln mit einer Tendenz zu Hy-
Vierflerstand peraktivitt und Verkrzung, der vorwie-
gend posturalen Muskulatur nach Janda
(+ Tab. 2.1), handelt es sich im Wesent-
lichen darum, wieweit sich ein Muskel ohne
Tiefe Halsbeuger Gewalt dehnen lsst. Da es sich um dieselbe
Der Patient befindet sich in Rckenlage und Technik handelt, mit deren Hilfe bei der PIR
man fordert ihn auf, seinen Kopf bogen- die Vorspannung erreicht wird, werden hier
frmig zu heben, sodass sein Kinn gegen die nur diejenigen Muskeln aufgefhrt, bei
Fossa jugularis gezogen wird. Dabei fixiert denen die Technik unterschiedlich ist.
man mit einer Hand den Thorax von oben
und leistet mit der anderen Hand auf der
Stirn Widerstand (+ Abb. 4.52). Bei Ab-
M. soleus
schwchung der tiefen Halsbeuger kommt Bei Verkrzung des M. soleus ist die Dorsal-
es zu einer Ventralverschiebung des Kopfes flexion im Talokruralgelenk eingeschrnkt.
(Inkoordination) zu einem berwiegen Das kann man leicht im Hocken feststellen,
der Mm. sternocleidomastoidei. wobei der Patient die Ferse nicht vom Fu-
Zur quantitativen Prfung fordert man boden heben soll. Muss er die Ferse vom
den Patienten auf, seinen Kopf, wie beim Fuboden heben, ist vor allem der M. soleus
Lesen zu heben, ohne gleichzeitig den Tho- verkrzt (+ Abb. 4.53).
rax zu heben. Bei normaler Kraft hlt der Wenn, wie das hufig der Fall ist, ledig-

a b

Abb. 4.52: Untersuchung der tiefen Halsbeuger. a) Bogenfrmiges Anheben des Kopfes bei guter Funktion.
b) Vertikales Heben des Kopfes bei Insuffizienz und berwiegen der Mm. sternocleidomastoidei.
154 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

a a

b b

Abb. 4.54: Prfung der Dehnbarkeit des M. gast-


rocnemius bei Dorsalflexion des Fues bei ge-
Abb. 4.53: Prfung des M. soleus auf Verkrzung. strecktem (a) und bei gebeugtem Knie (b). Ein deut-
a) Normal dehnbarer Muskel. b) Anheben der Ferse licher Unterschied zeigt, dass der M. gastrocnemius
beim Hocken als Zeichen der Verkrzung. verkrzt ist.

lich der M. gastrocnemius verkrzt ist, ist oben auf der Liege fixiert, das andere wird
die Dorsalflexion bei gestrecktem Knie ein- mit gestrecktem Knie in der Hfte flektiert.
geschrnkt, nicht jedoch bei Kniebeuge, was Die ischiokrurale Muskulatur ist verkrzt,
man beim Vergleich der Dorsalflexion bei wenn das gestreckte Bein nicht bis 90q in
gestrecktem und gebeugtem Knie leicht fest- der Hfte flektiert werden kann. Im Unter-
stellen kann (+ Abb. 4.54). Deshalb sollte schied zum Wurzelsyndrom empfindet der
das Talokruralgelenk niemals bei gestreck- Patient dabei nur eine Spannung in der
tem Knie untersucht werden. Eine exakte Kniekehle und im Oberschenkel, nicht je-
Fhrung des Fues am lateralen Furand doch Schmerzen.
und an der Ferse mit Traktion sind dabei Die Verkrzung dieser Muskeln ist auch
erforderlich. die hufigste Ursache, wenn klinisch Gesun-
de den Fuboden bei gestreckten Knien und
Armen bei der Vorbeuge nicht erreichen
Ischiokrurale Muskulatur knnen. Man kann das gut whrend der Vor-
Die ischiokrurale Muskulatur wird mit der- beuge von der Seite erkennen: Man sieht
selben Technik wie das Lasgue-Zeichen zwar eine ausgiebige Kyphosierung der Len-
untersucht. Der Patient liegt auf dem R- denwirbelsule, aber das Becken neigt sich
cken. Das nicht untersuchte Bein wird von nur ungengend nach ventral.
4.13 Untersuchung der Muskelfunktion 155

Hftflexoren a

Die Hftflexoren M. iliopsoas, M. rectus


femoris und M. tensor fasciae latae werden
in der Stellung, die dem Mennell-Test ent-
spricht, untersucht. Der Patient befindet
sich in Rckenlage mit dem Ges am
Tischende und zieht ein Knie an die Brust
soweit heran, dass die Lendenlordose abge-
flacht wird (+ Abb. 4.55). Das andere Bein
hngt ber den Rand der Liege herab. Schon
in dieser Stellung kann man einige St-
rungen durch bloe Inspektion erkennen:
Bei Verkrzung des M. iliopsoas hebt sich b
das Knie an, bei Verkrzung des M. rectus
femoris hngt der Unterschenkel nicht ver-
tikal herab, sondern schliet einen stump-
fen Winkel mit dem Oberschenkel ein, bei
Verkrzung des M. tensor fasciae latae ist
der Oberschenkel leicht abduziert und die
Kniescheibe weicht nach lateral ab.
Zur Untersuchung der einzelnen Muskeln
verstrkt man die Fixation des gebeugten
Knies mit einer Hand von oben und mit der
anderen Hand kann man c
w auf das geprfte Knie einen Druck von
oben ausben und prft so die Verkrzung
des M. iliopsoas
w durch Druck auf den Unterschenkel das
Knie flektieren: das Knie auf der geprften
Seite hebt sich vorzeitig an und zwar schon
bei einer Knieflexion von mehr als 90q
w einen seitlichen Druck auf das leicht ab-
duzierte Knie ausben; man fhlt einen
vorzeitigen Widerstand und sieht die Ver-
spannung im Tractus iliotibialis, wie in
einer Rinne an der ueren Oberflche des
Oberschenkels. Abb. 4.55: Prfung der Hftflexoren. a) Man beob-
achtet, ob der Oberschenkel ber die Horizontale
erhoben oder (und) der Unterschenkel vorgestreckt
Lumbale Rckenstrecker wird oder der Oberschenkel und die Patella zur Seite
abweichen. b) Durch Druck von oben verdeutlicht
Die Verkrzung der lumbalen Rckenstre- man die Verkrzung des M. iliopsoas und durch
cker stellt man bei Rumpfvorbeuge im Sit- Druck von der Seite die Verkrzung des M. tensor
zen bei gebeugten Knien fest. Die Handr- fasciae latae. c) Eine Flexion des Knies fhrt bei
cken sind hinter dem Rcken auf der Bank Verkrzung des M. rectus femoris zu einer Beugung
abgelegt (+ Abb. 4.56a). Man bittet den des Hftgelenks als Ausweichreaktion.
Patienten, die Stirn auf die Knie zu legen.
Bei verkrzter Rckenmuskulatur gelingt
das nicht. Es gibt jedoch auch andere Um-
156 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

stnde, warum dies nicht gelingt: Wenn sie kann jedoch durch eine Skoliose oder
beispielsweise der Patient einen langen Beinlngendifferenz vorgetuscht werden.
Rumpf und kurze Oberschenkel hat. Aller- Genauer ist die Prfung in Seitenlage, bei der
dings kann aber auch die Rckenmuskula- der Patient auf Ellenbogen und Unterarm
tur verkrzt sein, der Rumpf kurz und die gesttzt den Oberkrper in die Hhe stemmt
Schenkel lang sein, dann gelingt es dem Pa- und dadurch die Lendenwirbelsule zur Seite
tienten. Deshalb ist ein modifizierter Test neigt (+ Abb. 4.57). Er darf allerdings den
verlsslicher, bei dem der Patient mit seinen Oberkrper nur so weit heben, dass das
Hnden auf den Beckenkmmen sein Be- Becken auf der Unterlage bleibt. Deshalb ist
cken fixiert und seine Lendenwirbelsule es auch mglich, dass der Therapeut das
kyphosiert. Bei verkrztem lumbalen Anteil Becken des Patienten von oben fixiert. Bei
des M. erector spinae bleibt die Lendenwir- Verkrzung des M. quadratus lumborum ist
belsule lordosiert (+ Abb. 4.56b). die Lateroflexion verringert.

M. quadratus lumborum Dorsale Nackenmuskulatur


Die Verkrzung des M. quadratus lumbo- Die Technik, mit deren Hilfe man eine Ver-
rum ist schon bei der Seitneigung erkennbar, krzung der Pars descendens des M. trape-
zius, der Mm. pectorales und des M. levator
scapulae untersucht, ist mit der Technik
a identisch, mit der man bei der PIR die Vor-
spannung erreicht, und wird im entsprechen
Abschnitt (+ 6.8) besprochen.
Bei der Inspektion erkennt man eine
Verkrzung der Mm. pectoralis an einer
vermehrten Brustkyphose, eine Verkrzung
ihres oberen Anteils an nach vorne gezo-
genen Schultern, einen Hypertonus der
Pars descendens des M. trapezius an den
nach oben konvexen, gotischen Schultern
(+ Abb. 4.58).
Zur schnellen Orientierung prft man die
b
dorsale Nackenmuskulatur, indem der Pati-
ent sein Kinn an die Brust heranzieht, was
bei Verkrzung (bei geschlossenem Mund!)

Abb. 4.56: Prfung der lumbalen Rckenstrecker


auf Verkrzung. a) Anlegen der Stirn auf die Knie.
b) Fixation des Beckens durch den Patienten selbst
vermeidet die Hftvorbeuge und untersttzt die Abb. 4.57: Untersuchung des M. quadratus lum-
Kyphosierung der Lendenwirbelsule. borum
4.14 Untersuchung einer Hypermobilitt 157

und Hypermobilitt unterscheiden kann,


wobei es sich um Normvarianten handelt.
Es ist allerdings notwendig, mit der groen
interindividuellen Variabilitt und den
Unterschieden zwischen den verschiedenen
Altersgruppen zu rechnen. Was beim er-
wachsenen Mann als hypermobil beurteilt
wird, kann bei einer Frau und einem Kind
vllig normal sein. Mit Rcksicht darauf
schien es vorteilhaft, statt einer stufenlosen
Messwertskala eine Zuordnung der Ergeb-
nisse in drei Beweglichkeitsstufen A, B und
C vorzunehmen:
w A: hypomobil bis Normfall
w B: leicht hypermobil
w C: stark hypermobil.

Auch die Kriterien nach Sachse sollen mit


den Angaben von Kapandji (1974) vergli-
chen und die Technik beschrieben werden.

Abb. 4.58: berlastung der oberen Fixatoren des


Schultergrtels mit nach oben konvexen go-
tischen Schultern
4.14.1 Wirbelsule
Die Gesamtbeweglichkeit der Wirbelsule
auf Grund von Rntgenaufnahmen betrgt
nicht gelingt, wobei man den Abstand mit nach Kapandji 145q bei der Vorbeuge, 135q
den Fingern messen kann. Eine verkrzte bei der Rckbeuge, 75q bei der Seitneigung
Nackenmuskulatur ist die hufigste Ursache, und bei der Rotation 90 95q zu jeder Seite.
wegen er man mit dem Kinn die Brust nicht Klinisch werden die einzelnen Bewegungen
erreicht. gesondert gemessen.
Ein klinisch besonders wichtiges Zeichen
der Hypermobilitt der Lendewirbelsule ist
eine Hyperlordose im Stehen, die im ent-
spannten Sitz in eine Hyperkyphose um-
4.14 Untersuchung schlgt.
einer Hyper-
mobilitt Lendenwirbelsule
Rckbeuge
Nicht nur eine Abschwchung und Rigidi- Die durchschnittliche Rckbeuge betrgt
tt, sondern auch eine Hypermobilitt sind nach Kapandji 35q. Klinisch findet man den
vor allem muskulren Ursprungs. Die pa- grten Rckbeugewinkel entweder lumbo-
thogenetische Bedeutung wurde bereits be- sakral oder thorakolumbal. Nach Sachse
schrieben (+ 2.10), weshalb hier vor allem wird der Test in Bauchlage ausgefhrt, um
die Diagnostik behandelt werden soll. Mitbewegungen des Beckens auszuschal-
Die diesbezglichen Richtlinien sind der ten. Die Hnde sind unter den Schultern
Verdienst von Sachse (1969), mit Hilfe de- flach auf die Unterlage gesttzt, die Finger-
rer man eine normale Beweglichkeit, Hypo- spitzen befinden sich unterhalb der Schul-
158 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

tern (+ Abb. 4.59a). Der Therapeut fixiert Vorbeuge


das Becken auf der Unterlage. Der Patient Die durchschnittliche Flexion der Lenden-
blickt zum Boden und drckt mit den Ar- wirbelsule betrgt nach Kapandji 60q. Bei
men den Oberkrper so weit in die Hhe, Rumpftiefbeuge wird zustzlich die Hft-
wie es die Lendenwirbelsule ohne Becken- beugung und bei gestreckten Beinen die
mitbewegung erlaubt. Die Bewegung kann Dehnbarkeit der ischiokruralen Muskulatur
indirekt am Innenwinkel des Ellenbo- geprft (+ Abb. 4.60). Stufe A entspricht
gens abgelesen werden. Stufe A bis 60q, dem Finger-Boden-Abstand bis 0 cm. Eine
Stufe B bis 90q und Stufe C mehr als 90q grere Beugungsfhigkeit bis zur Berh-
(+ Abb. 4.59b). rung der Fingerknchel auf dem Boden wird

Abb. 4.59: a) Prfung des Ausmaes der Rumpf- Abb. 4.60: Prfung des Ausmaes der Rumpfvor-
rckbeuge. b) Bewertung: A hypomobil bis normal, beuge. Bewertung: A hypomobil, B leicht hypermo-
B leicht hypermobil, C stark hypermobil. bil, C stark hypermobil.
4.14 Untersuchung einer Hypermobilitt 159

als Stufe B gewertet, Stufe C geht darber


hinaus. Manchmal kann der Oberkrper an
den Oberschenkel gelegt werden. Dieser Test
hat den Nachteil, dass man mit ihm nicht
nur die Kyphosierung der Lendenwirbel-
sule testet, sondern auch die Dehnbarkeit
der ischiokruralen Muskulatur. Eine ann-
hernd reine Anteflexion der Wirbelsule
kann im Sitzen geprft werden, wenn sich
der Patient mit der Stirn zum Knie beugt.
Bei Stufe A bleibt die Stirn 10 cm ober-
halb des Knies, Stufe B erlaubt die An-
nherung bis zur Berhrung des Knies und
bei Stufe C kann der Kopf zwischen die Knie
geschoben werden.

Seitneigung
Die Lendenwirbelsule erlaubt eine Seit-
neigung von ungefhr 20q zu jeder Seite. Bei
der Prfung nach Sachse steht der Patient
mit fest geschlossenen Beinen und neigt sich
zur Seite. Das Lot von der gegenseitigen Ach-
selfalte kann bei Stufe A hchstens bis zur Abb. 4.61: Prfung des Ausmaes der Rumpf-
Analfalte fallen. Es berschreitet diese bei seitneigung. Bewertung: A hypomobil bis normal,
Stufe B bis zur Mitte des Geses auf der B leicht hypermobil, C stark hypermobil.
Neigungsseite und gelangt bei Stufe C so-
gar ber den lateralen Rand des Geses durch die im Nacken gefalteten Hnde
(+ Abb. 4.61). fixiert. Der Patient dreht sich nacheinander
Bei der Untersuchung von Vorbeuge und nach rechts und nach links. Der Therapeut
Seitneigung sollte man auch auf die Beweg- kontrolliert dabei die Fixation des Beckens.
lichkeit der Hftgelenke und vor allem auf Bis zu 50q Rotation zu einer Seite werden als
die Krperproportionen Rcksicht nehmen: Stufe A gewertet, 50q bis 70q als Stufe B und
Man knnte von einer falschen Hyper- ber 70q als Stufe C (+ Abb. 4.62).
mobilitt bei langem Rumpf und kurzen
Beinen, bei der Vorbeuge auch bei langen
Armen sprechen.

Rotation
Das Ausma der lumbalen Rotation wird
von Kapandji mit 5q angegeben. Es ist des-
halb klinisch nicht messbar.

Brustwirbelsule
Rotation
Fr die Rumpfrotation der BWS nennt
Kapandji 35q zu jeder Seite. Bei der kli- Abb. 4.62: Prfung des Ausmaes der Rumpfrota-
nischen Prfung sitzt der Patient rittlings tion. Bewertung: A hypomobil bis normal, B leicht
auf dem Bankende. Der Schultergrtel ist hypermobil, C stark hypermobil.
160 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Heute wei man allerdings, dass es bei 4.14.2 Gelenke der


der Rumpfrotation gleichzeitig auch zu
einer Lateralflexion der Wirbelsule kommt oberen Extremitt
und dass an dieser gekoppelten Bewe- Wir halten uns dabei an die Angaben von
gung auch die Lendenwirbelsule teilnimmt Sachse.
(+ 3.4.1).

Vorbeuge, Rckbeuge, Seitneigung Metakarpophalangealgelenke


Die Prfung der Rumpfvorbeuge, -rck- Sie zeigen bei passiver Dorsalextension (In-
beuge und -seitneigung im Stehen beziehen terphalangealgelenke drfen gebeugt sein)
auch die Brustwirbelsule mit ein, wenn- einen durchschnittlichen Ausschlag bis 45q
gleich diese (im Stehen) als Prfung der (Stufe A). 45q bis 60q werden als Stufe B
Lendewirbelsule beschrieben wurde. eingestuft und oberhalb davon liegt Stufe C
Nach Kapandji betrgt die Anteflexion (+ Abb. 4.64).
der Brustwirbelsule 45q, die Retroflexion
25q und die Lateralflexion 20q zu jeder
Seite. Wenn man klinisch die Vor- und Rck- Ellenbogen
beuge in der Brustwirbelsule messen will, Am Ellenbogengelenk korreliert eine Val-
muss man den Patienten im Sitzen auf- gusstellung hufig mit Hypermobilitt.
fordern, einen Buckel zu machen und sich Darauf beruht auch der nchste Test: Bei
aufzurichten. gebeugten Ellenbogen werden die Unter-
arme und Hnde fest aneinander gelegt.
Halswirbelsule Dann werden die Arme so weit gestreckt, wie
die Ellenbogen noch fest aneinander liegen
Rotation bleiben (+ Abb. 4.65). Als Stufe A wird
Bei der HWS ist die Rotation bei klinischer gewertet, wenn der Innenwinkel in der
Untersuchung messbar. Nach Kapandji be- Ellenbeuge kleiner als 110q bleibt, ein Innen-
trgt sie 50q zu jeder Seite. Bei klinischer winkel von 110q bis 135q ergibt Stufe B und
Untersuchung in korrekter aufrechter Kopf- weitere Streckung Stufe C.
haltung (+ Abb. 4.63) wird die Rotation
unter 70q als Stufe A, 70q bis 90q als Stufe B
und mehr als 90q als Stufe C bewertet. Dabei
beteiligt sich die obere Brustwirbelsule an
der Rotation. Durch leichte Beugestellung
wird diese Mitbewegung ausgeschaltet.

Abb. 4.63: Prfung des Ausmaes der Kopfrotation. Abb. 4.64: Prfung der Dorsalextension der Meta-
Bewertung: A hypomobil bis normal, B leicht hy- karpophalangealgelenke. Bewertung: A hypomobil
permobil, C stark hypermobil. bis normal, B leicht hypermobil, C stark hypermobil.
4.14 Untersuchung einer Hypermobilitt 161

Abb. 4.65: Prfung der Extension des Ellenbogen-


gelenks bei aneinander gelegten Unterarmen. A hy- Abb. 4.66: Prfung der Annherung der Ellbogen
pomobil bis normal, B leicht hypermobil, C stark an die gegenberliegende Schulter. A hypomobil bis
hypermobil. normal, B leicht hypermobil, C stark hypermobil.

Schulter werden auch beide Seiten geprft. Das Er-


gebnis bezieht sich auf die von unten kom-
Der horizontal angehobene Oberarm wird mende Seite. Stufe A wird dokumentiert,
zur Gegenseite gefhrt. Der Ellenbogen wenn es nicht oder gerade eben zur Berh-
erreicht hchstens die Medianebene bei rung der Fingerspitzen kommt. Das ber-
Stufe A. Kann er darber hinaus auf halben einanderschieben der Finger gilt als Stufe B,
Weg zur Gegenschulter gefhrt werden, ent- wenn die Finger in die Handflche gescho-
spricht das der Stufe B und noch weiter an ben werden, als Stufe C (+ Abb. 4.67). Die
die Schulter bedeutet das Stufe C. In Ex- Wirbelsule darf nicht hyperlordosiert
tremfllen wird die Gegenschulter erreicht werden.
(+ Abb. 4.66). Die isolierte Beweglichkeit des Schulter-
Ein anderer Test prft das diagonale Be- gelenks ist am besten mit der passiven Ab-
rhren der Hnde hinter dem Rcken. Hier duktion zu prfen. Bei exakter Schulterblatt-

Abb. 4.67: Berhrung beider Hnde hinter dem Rcken. A hypomobil bis normal, B leicht hypermobil,
C stark hypermobil.
162 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

fixation von oben rechnet eine Abduktion tension bis 10q wir als Stufe B bewertet und
von 90q zur Stufe A, 90q bis 110q zur Stufe B, eine darber hinausgehende Extension als
darber hinaus zur Stufe C (+ Abb. 4.68). Stufe C (+ Abb. 4.69).

Hfte
4.14.3 Gelenke der unteren
Das Hftgelenk wird am besten durch die
Extremitt Summe aus Auenrotation und Innenrota-
tion in rechtwinkliger Beugestellung einge-
Knie stuft. Eine Summe von Auen- und Innen-
Das Kniegelenk wird am besten in Hyper- rotation bis zu 90q gilt als Stufe A, 90q bis
extension geprft. Stufe A gilt fr das Ende 120q als Stufe B, mehr als 120q als Stufe C
der Streckbewegung vor 0q. Eine Hyperex- (+ Abb. 4.70).

Abb. 4.68: Prfung der Abduktion im Schulterge- Abb. 4.70: Prfung der Auen- und Innenrotation
lenk bei fixiertem Schulterblatt. A hypomobil bis im Hftgelenk. A hypomobil bis normal, B leicht hy-
normal, B leicht hypermobil, C stark hypermobil. permobil, C stark hypermobil.

Abb. 4.69: Prfung


der Hyperextension im
Kniegelenk.
A hypomobil bis normal,
B leicht hypermobil,
C stark hypermobil.
4.15 Untersuchung koordinierter Bewegungen (motorischer Stereotypien) 163

flach auf dem Fuboden, die Darmbein-


4.15 Untersuchung kmme sind in gleicher Hhe, die Len-
koordinierter denlordose ist abgeflacht, der Tonus der
Muskulatur ist nur mig gespannt und
Bewegungen gleichmig verteilt (+ Abb. 4.71).
(motorischer
Vorbeuge und Aufrichtung aus
Stereotypien) der Vorbeuge
Nach der Untersuchung einzelner Muskel- Bei richtiger Vorbeuge wird ein Bein vor-
gruppen durch einfache Bewegungen des gesetzt und das vordere Knie gebeugt.
Muskeltestes und seiner Modifikationen Gleichzeitig beugt sich der Rumpf, zuerst der
wendet man sich den komplizierteren Be- Kopf und dann rollt sich der Rumpf von
wegungen zu. Man beginnt mit der Krper- kaudal nach kranial ein, wobei sich die
haltung (+ 4.2). Bauch- und Gesmuskulatur leicht kon-
trahieren (+ Abb. 4.72a). Der M. erector
Die motorische Stereotypie ist das Resultat spinae kontrahiert sich zunchst, um in ma-
whrend der Ontogenese erworbener unbe- ximaler Vorbeuge zu entspannen.
dingter und bedingter Reflexe und/oder Pro- Whrend des Aufrichtens strecken sich
gramme. die Knie und gleichzeitig richtet sich der
Rumpf so auf, dass zuerst die Lendenwirbel-
sule, dann die kranialen Wirbelsulenab-
schnitte und zuletzt der Kopf aufgerichtet
4.15.1 Untersuchung werden (+ Abb. 4.72b). Dies wird durch An-
im Sitzen spannung der Bauch- und Gesmuskeln
ermglicht.
Es folgt die Untersuchung im Sitzen auf Die Gesamtheit dieser Bewegung ist das
einem Hocker, dessen Hhe verstellbar ist. Ergebnis der koordinierten Aktivitt der
Dabei beobachtet man die Fustellung, die Ges-, Bauch- und Rckenmuskulatur.
Hhe der Darmbeinkmme, die Haltung Dabei gelangt das Knie des vorgesetzten
der Lendenwirbelsule und den Tonus der Beins unter den Brustkorb, sodass der
Bauch-, der paravertebralen und Gesmus- Schwerpunkt stets oberhalb der Sttzflche
kulatur. Bei richtigem Sitzen liegen die Fe liegt. Nie darf sich der Rumpf wie ein star-

a b c

Abb. 4.71: Sitzen auf


einem Hocker: richtige
Haltung (a) und falsche
Haltungen (b, c).
164 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

a b

Abb. 4.72: Rumpfvor-


beuge (a) und Aufheben
(b) eines Gegenstandes
in richtiger Ausfhrung.

rer Stab aufrichten, weil er dann als langer Aufgabe des Patienten ist es nun, das Heft
Lastarm mit enormem Druck auf den lum- auf einen Schrank hinter sich in Kopfhhe
bosakralen bergang wirkt (+ Abb. 4.73). zu legen (+ Abb. 4.74). Dabei achtet man
Auch darf sich der Bauch nicht vorwlben. vor allem auf die Rotation des Rumpfes um
eine vertikale Achse, die koordinierte Akti-
vitt der Bauch- und Rckenmuskeln, die
Rumpfrotation im Sitzen entsprechende Fixation der Schulterbltter
Hier werden vor allem die Brustwirbelsu- und eine mglichst geringe Anspannung der
le und der Schultergrtel geprft. Der Pati- Pars descendens des M. trapezius.
ent sitzt auf einem Hocker und hlt ein Heft Bei richtiger Ausfhrung sieht man eine
in den Hnden. Dabei achtet man auf das flieende Wendung des Rumpfes, wobei sich
richtige Sitzen. Man legt Wert auf Entspan- das Becken und die Beine nicht mitbewegen.
nung des Schultergrtels und die aufrechte Die Bauch- und Rckenmuskulatur sind
Haltung einschlielich der Schultern. Die nur mig angespannt, die unteren Schul-

a b

Abb. 4.73: Rumpfvor-


beuge (a) und Aufheben
(b) eines Gegenstandes
in falscher Ausfhrung.
4.15 Untersuchung koordinierter Bewegungen (motorischer Stereotypien) 165

a b

Abb. 4.74: Rumpfrota-


tion im Sitzen mit einem
Gegenstand in der Hand:
richtige (a) und falsche
(b) Haltung.

terblattwinkel rcken nicht auseinander lichst wenig Seitneigung entstehen. Der


und springen nicht hervor, die pars descen- M. sternocleidomastoideus soll nicht ber-
dens des M. trapezius bleibt entspannt. lastet und keine Schulter darf vorgeschoben
oder hochgezogen werden.
Kopf- und Halsrotation
Zuerst betrachtet man die Kopfhaltung im
Heben der Arme
Stehen und Sitzen. Normal ist eine leicht Beim Heben der Arme hebt der Patient
lordotische Haltung; diese kann jedoch bei gleichzeitig auch die Schultern und die
flacher Brustwirbelsule fehlen. Der Winkel Schulterbltter und aktiviert so die oberen
zwischen Kinn und Hals betrgt ungefhr Fixatoren des Schultergrtels, vor allem die
90q. Whrend der Wendung des Kopfes Pars descendens des M. trapezius und den
beobachtet man nicht nur die Rotation des M. levator scapulae, vor allem bei unge-
Halses, sondern auch die zervikalen Mus- ngender Fixation der Schulterbltter von
keln und die Schulterstellung (+ Abb. 4.75). kaudal durch die Pars ascendens des M. tra-
Bei richtig ausgefhrter Bewegung soll pezius (+ Abb. 6.152).
sich die Lordose nicht verstrken und mg-

4.15.2 Untersuchung
a b im Stehen
Tragen von Lasten
Hier besteht die typische Fehlhaltung in
einer Vorhaltung des Kopfes und nach vor-
ne gezogenen Schultern, wodurch es zu
einer Verspannung der oberen Fixatoren
des Schultergrtels und der Muskel im
Bereich der oberen Extremitten kommt
(+ Abb. 4.76). Bei richtigem Lasttragen sind
Abb. 4.75: Kopfrotation im Sitzen: richtige (a) und die Schultern hinter dem Krperschwer-
falsche (b) Haltung. punkt, Kopf und Hals sind in aufrechter
166 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

und Extensoren der Lendenwirbelsule


(Bauchmuskeln und Rckenstrecker) sowie
des Hftgelenks sind gleichmig ange-
spannt. Dies gilt auch fr den M. quadratus
lumborum (+ Abb. 4.77a).
Bei Abschwchung der Abduktoren, die
man bei Patienten mit Haltungsfehlern
hufig beobachtet, hebt der Patient den
Darmbeinkamm auf der dem Standbein
gegenberliegenden Seite (+ Abb. 4.77b,
nach Dejerine, Babkin). Das Absinken des
Darmbeinkamms (Trendelenburg-Zeichen)
findet man vor allem bei dekompensier-
ten Luxationshften und hochgradiger Ab-
schwchung.

Gehen
a b Bei normalem Gang sind die Schritte gleich-
lang und die Belastung der Beine abwech-
Abb. 4.76: Haltung des Patienten beim Tragen ei- selnd regelmig. Beim Auftreten wird der
ner Last: richtige (a) und falsche (b) Haltung mit Fuboden zuerst mit der Ferse berhrt und
nach vorne gezogenen Schultern und Hals. der gesamte Fu zunchst auf der latera-
len Kante abgerollt, um sich am Ende in Pro-
nation auch mit den Zehen abzustoen.
Haltung. Wenn dies der Fall ist, entspannt Man beachtet die Extension der Knie und
sich auch die Last tragende Hand. Hften.
Das Becken schwankt von Seite zu Seite
und rotiert dabei um eine vertikale Achse,
Stehen auf einem Bein wobei die Exkursionen bei Frauen grer
Man beobachtet alle Gelenke des Stand- sind als bei Mnnern, es bleibt dabei jedoch
beins, die Achse und den Schwerpunkt des waagrecht. Die Wirbelsule bewegt sich
Krpers, das Becken mit den Beckenkm- wellenfrmig von Seite zu Seite, wobei die
men, die Wirbelsule und die Muskelspan- grte Exkursion bei L3 liegt und es in der
nung insbesondere der Stabilisatoren des Brustwirbelsule zu einer leichten Gegen-
Hftgelenks (Mm. gluteus medius und krmmung kommt, der Knotenpunkt also
minimus). im Bereich des thorakolumbalen bergangs
Bei richtigem Stehen auf einem Bein liegt, der vertikal oberhalb des Kreuzbeins
liegen alle Gelenke des Standbeins auf einem bleibt. Der Kopf bewegt sich kaum, die Arm-
Lot, der Krperschwerpunkt verschiebt sich bewegungen sind symmetrisch (bei Rechts-
gegenber dem Stand auf beiden Beinen hndern links etwas mehr als rechts) und
nach vorne auf die Kpfchen des II. und gehen von den Schultern aus, die eine Rota-
III. Os metatarsi. Die Darmbeinkmme tionsbewegung in einer der Beckenrotation
stehen waagrecht und die physiologischen entgegengesetzten Richtung ausfhren. Die
Wirbelsulenkrmmungen ndern sich Schulterbltter sind durch ihre kaudalen
nicht. Es kommt auch zu keiner Skoliose. Fixatoren am Rcken fixiert. Die Bewegung
Die Stabilisatoren des Hftgelenks, insbe- des Krperschwerpunkts von Seite zu Seite
sondere die Abduktoren, sind auf der und auf- und abwrts ist gering, d. h. der
Standbeinseite angespannt. Die Flexoren Gehende soll weder schaukeln noch wippen.
4.15 Untersuchung koordinierter Bewegungen (motorischer Stereotypien) 167

a b c d

Abb. 4.77: Stehen auf einem Bein. In der Ansicht von hinten richtige (a) und falsche (b) Haltung, in der
Seitenansicht richtige (c) und falsche (d) Haltung.

Bedeutende Gangasymmetrien sind auch Atemstereotypie fr die wichtigste aller Be-


deutlich zu hren, besonders bei raschem wegungsstereotypien halten (+ 2.9.5).
Gang. Man kann die Untersuchung in Ruhelage
Manche Strungen zeigen sich erst beim im Liegen beginnen. Hier soll die Bauch-
Gehen mit geschlossenen Augen, beim atmung vorherrschen. Bei aufrechter Hal-
Spitzen- oder Fersengang oder bei nach tung, im Stehen oder Sitzen muss die
oben gestreckten Armen. Bauchmuskulatur ihre posturale Funktion
Es kann wichtig sein, den Patienten bei whrend der Atmung aufrechterhalten. Dies
seiner Arbeit zu beobachten, wenn das mg- ist dann der Fall, wenn sich der Brustkorb
lich ist beim Lastheben, vor dem Com- beginnend von der Taille erweitert. Um dies
puter, an einer Maschine oder seinem Ins- festzustellen, legt man seine Hnde seitlich
trument usw. auf die unteren Rippen und merkt, ob sich
die Hnde voneinander entfernen oder ob
sie sich nach kranial bewegen, ohne dass
4.15.3 Atmungsstereotypie sich der Thorax erweitert (thorakale Hoch-
atmung, + Abb. 4.78).
Wenn auch die Atmung in erster Linie dem Ist diese Stereotypiestrung hochgradig,
Gasaustausch dient, beruht sie doch auf der ist der Thorax dauernd in einer Inspirati-
Funktion des Bewegungssystems. Die Mus- onsstellung, und man sieht die Hochatmung
keln, die an der Atmung beteiligt sind, sind bereits bei Ruheatmung. Man erkennt dann
ihrerseits von grter Bedeutung fr die auch die verspannten Mm. sternocleidomas-
Funktion des Bewegungssystems. Dieser toidei, die Mm. scaleni mit der Verspannung
Umstand ist so bedeutend, dass man die aller oberen Fixatoren des Schultergrtels
168 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

al schrg stellt. Es fehlt also die Kokontrak-


tion des Zwerchfells mit den Bauchmuskeln
und somit die Fixation des Brustkorbs an
das Becken.
Abbildung 4.78 zeigt auch, dass es nicht
nur zu einer berlastung der Halswir-
belsule kommt, sondern dass sich der
Thorax frmlich vom Becken abhebt, also
jegliche Fixation der Lendewirbelsule
ausbleibt. Man sieht die Hypotonie im Be-
reich der Taille bzw. der seitlichen Bauch-
wand (+ 2.9.5).
Deshalb palpiert man auch den Tonus der
lateralen Bauchwand und fordert den Pati-
enten auf, gegen die tastenden Finger einen
Druck auszuben, was ihm oft nicht gelingt.
Man kann dann nach Kolr folgende Tests
ausfhren:
w Der Patient liegt auf dem Rcken mit
angestellten Knien und man fordert ihn
auf, die Knie gegen Widerstand, den man
ausbt, mehr zu beugen oder im aufrechten
Sitzen beide Knie gegen die Schwerkraft
Abb. 4.78: Hoch- und paradoxe Atmung: Verspan- anzuheben, und palpiert seitlich die Bauch-
nung der Muskeln, die den Schultergrtel von oben wand in der Taille. Die laterale Bauchwand
fixieren, tiefe obere Schlsselbeingruben, Inspirati- kontrahiert sich, was auch der Patient
onsstellung des Brustkorbs, eingezogener Bauch tasten kann (Feedback), wobei sich der
whrend der Einatmung. Thorax nicht heben darf.
w In Rckenlage hebt der Patient langsam
den Kopf und Rumpf und man palpiert in
und tiefe obere Schlsselbeingruben. In den der Medioklavikularlinie: Bei Flexion des
schwersten Fllen kommt es sogar zur Ein- Halses beginnt sich die Bauchwand zu kon-
ziehung des Bauches whrend der Einat- trahieren und beim Anheben des Thorax
mung (paradoxe Atmung, + Abb. 4.78). In kontrahiert sich der laterale Anteil der
diesem Fall kann man die Hochatmung Bauchwand. Auf analoge Weise prft man
auch im Liegen beobachten. In weniger die Extension von Kopf und Schulter in
schweren Fllen zeigt sich die Hochatmung Bauchlage.
erst bei tiefer Inspiration. Die Hochatmung
kann auch asymmetrisch sein; dann heben Die enge Beziehung von Haltung und At-
sich die Schultern nicht gleich hoch und es mung geht schon daraus hervor, dass sich
besteht oft eine Schwche der Pars ascendens bei krummer Sitzhaltung der Brustkorb
des M. trapezius auf der Seite, die sich mehr schlecht erweitern kann und es daher zur
hebt. Hochatmung kommt. Diese kyphotische
Das Hochziehen des Thorax hat auch Haltung geht mit einer Vorhaltung des Kop-
zufolge, dass die Atmung vor allem durch fes einher und wird dann durch eine Hy-
die Kontraktion der Mm. scaleni erfolgt und perlordose der oberen Halswirbelsule kom-
dass sich somit das Zwerchfell ungengend pensiert.
aktiviert, ja sogar sich infolge der Bewegung Andererseits manifestiert sich diese enge
der vorderen Wand des Thorax nach krani- Beziehung auch darin, dass man whrend
4.16 Syndrome 169

einer Muskelleistung den Atem anhlt (Val- thorakolumbalen Anteils des M. erector
salva-Manver), wodurch der Krper auf spinae
Kosten der Atemfunktion seine maximale w Abschwchung des M. gluteus medius
Stabilitt erreicht, beispielsweise beim Auf- sowie Verspannung des M. tensor fasciae
schlag beim Tennis. Sogar ein kurzer Sprint latae, der Adduktoren und des M. quadra-
wird bei angehaltenem Atem ausgefhrt, mit tus lumborum.
anderen Worten, der Organismus festigt
vorbergehend die posturale auf Kosten der Dabei besteht auch eine Substitution des
Atemfunktion. M. gluteus maximus durch die ischiokru-
Inspiration und Exspiration sind unge- ralen Muskeln und die Rckenstrecker, des
fhr gleich lang, der Patient sollte jedoch in M. gluteus medius durch den M. tensor
der Lage sein, diese erheblich zu verlngern, fasciae latae und den M. quadratus lumbo-
zumindest auf 10 Sekunden. (Snger sollten rum sowie des M. rectus abdominis durch
dazu allerdings noch viel lnger fhig sein.) die Hftflexoren.
Man hrt ein leises, von der Nase her rh- Es ist leicht zu verstehen, dass diese St-
rendes Atemgerusch. Die Nasenflgel ver- rung das Abrollen der Wirbelsule beim
engen sich whrend der Einatmung und Hinlegen aus dem Sitzen unmglich macht.
erweitern sich bei der Ausatmung. Bei einer Dysbalance zwischen dem M. rec-
In Bauchlage beobachtet man, wie bei tus abdominis und dem lumbalen M. erec-
vertiefter Atmung die Atemwelle von der tor spinae sieht man vor allem eine lumbale
Lendenwirbelsule nach kranial bis in die Hyperlordose, bei einer Dysbalance zwi-
obere Brustwirbelsule fortschreitet. Sie schen dem M. gluteus maximus und den
kann bei Blockierungen unterbrochen wer- Hftflexoren liegt die Hyperlordose im lum-
den. Bei gestrter Atemstereotypie kann sie bosakralen bergang. Der M. psoas major
auch gnzlich fehlen. beugt nicht nur die Hfte, er lordosiert
gleichzeitig die Lendenwirbelsule (Psoas-
Wegen der engen Beziehungen zwischen Be- paradox). Dabei besteht auch eine vermeh-
wegungssystem und Atmung ist eine gestrte re Beckenneigung (+ Abb. 4.79, 2.10).
Atmungsstereotypie, insbesondere die tho-
rakale Hochatmung, uerst pathogen und
sollte deshalb nie bersehen werden. 4.16.2 Das obere
gekreuzte Syndrom
Dabei handelt es sich um eine Dysbalance
folgender Muskelgruppen:
w zwischen den oberen und unteren Fixa-
4.16 Syndrome toren des Schultergrtels
w zwischen den Mm. pectorales und der
4.16.1 Das untere Interskapularmuskulatur
gekreuzte Syndrom w zwischen den tiefen Halsbeugern (M. lon-
gus colli, M. longus capitis, M. omohyo-
Dabei handelt es sich um eine Dysbalance ideus und M. thyrohyoideus) und den
folgender paarweiser Muskelgruppen in Halsextensoren; dabei kann es auch zur
ihrer funktionellen Zusammengehrigkeit: Verkrzung des oberen Anteils des Lig.
w Abschwchung des M. gluteus maximus, nuchae mit fixierter Lordose der oberen
Verkrzung der Hftflexoren und Verspan- Halswirbelsule kommen.
nung der ischiokruralen Muskulatur
w Abschwchung des M. rectus abdomi- Fr die Fixation des Schulterblatts ist die
nis sowie Verkrzung des lumbalen und Pars ascendens des M. trapezius von ent-
170 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

4.16.3 Das Etagensyndrom


nach Janda
Bei diesem Syndrom wechseln etagenweise
Abschnitte hypertropher und abgeschwch-
ter Muskelgruppen. Von dorsal findet man
in kaudokranialer Richtung relativ schlan-
ke Waden, aber eine hypertrophe ischio-
krurale Muskulatur, eine hypotrophe und
schlaffe Gesmuskulatur und grazile lum-
bale Rckenstrecker, darber vorspringende
hypertrophe thorakolumbale Rckenstre-
cker, eine schlaffe Interskapularmuskulatur
und wiederum hypertrophe, verspannte
obere Fixatoren des Schultergrtels.
Auf der Vorderseite wlbt sich der untere
Anteil der Bauchwand vor, seitlich von den
Mm. recti jedoch besteht eine Eindellung,
die den verspannten Mm. obliquui abdomi-
nis entspricht und noch weiter seitlich kann
a b sich die Bauchwand in der Taillengegend
vorwlben (Pseudohernie).
Die Bedeutung dieses Etagensyndroms
Abb. 4.79: Lumbosakrale (a) und lumbale (b) Hy- liegt darin, dass sich kontrakte und schlaffe,
perlordose hypermobile Abschnitte abwechseln; be-
sonders pathogen wirkt sich allerdings der
hypermobile lumbosakrale bergang aus.
scheidender Bedeutung. Deren Anspannung Eine Dysfunktion der Fe spielt hier
fhrt direkt zur reflektorischen Relaxation scheinbar eine wichtige Rolle. Geringe
der oberen Fixatoren. Die Verspannung der Schwankungen des Gleichgewichts werden
Mm. pectorales verursacht eine vermehrte normalerweise von den Zehen abgefangen,
Brustkyphose und nach vorne gezogene das heit von der Fu- und vor allem der
Schultern, was auch eine kyphotische untere Unterschenkelmuskulatur. Das Schuhwerk
und hyperlordotische obere Halswirbelsu- fhrt oft zu einer Hemmung der Zehen-
le verursacht. funktion, dann bernimmt die Funktion des
Eine richtige, bogenfrmige Anteflexion statischen Ausgleichs die Oberschenkelmus-
aus dem Liegen ist nur bei koordinierter kulatur.
Ttigkeit der Mm. scaleni und der tiefen Die hufige Schwche der Interskapular-
Halsbeuger mglich. Bei deren Abschw- muskulatur ist vom Standpunkt der Ent-
chung und Hyperaktivitt der Mm. ster- wicklungskinesiologie gut zu erklren: Die
nocleidomastoidei kommt es zu einer aufrechte Haltung entwickelt sich beim
Ventralverschiebung des Kopfes (Inkoor- Sugling in Form von zwei lordotischen
dination). Die Ursache der Abschwchung Krmmungen und dank der Aktivitt des
der tiefen Halsbeuger liegt oft in der Ab- zervikalen und des thorakolumbalen R-
schwchung der tiefen Stabilisatoren der ckenstreckers. Der schwache Punkt liegt
Lendenwirbelsule, weil der M. longus dort, wo sich beide treffen, bei Th4 oder
colli hier seinen Ansatzpunkt hat. Th5.
4.18 Der Untersuchungsgang im Hinblick auf Funktionsstrungen 171

Auch die subjektiven Angaben des Pati-


4.17 Nachtesten enten sind wertvoll. Letzten Endes geht es
darum, dass Patienten, die meist an Schmer-
Dank der klinischen Untersuchung gewinnt zen leiden, Linderung empfinden. Man kann
man regelmig eine gengende Anzahl von nur empfehlen, dass sich der Patient mit
Befunden, die ber Funktionsstrungen Schmerzpunkten, die man im Laufe der Un-
unterrichten. Das ermglicht es, vor und tersuchung feststellt, nach der Behandlung
nach einem therapeutischen Eingriff, der oft mit eigenen Hnden von deren Besserung
augenblicklich, reflektorisch wirkt, zu ver- oder Schwinden berzeugt.
gleichen. Das augenblickliche Nachprfen, Das Testen kann auch zur Indikation the-
das Nachtesten, spielt somit die Rolle einer rapeutischer Manahmen dienen, im Sinne
Rckkoppelung, die der kritische Therapeut einer Probetherapie. Wenn man z. B. wissen
nicht missen sollte. Ein derartiges augen- will, ob eine Traktionstherapie oder die
blickliches Nachprfen ist beispielsweise bei Therapie einer (aktiven) Narbe indiziert ist,
der Pharmakotherapie, mit wenigen Aus- probiert man, ob so ein Vorgehen eine
nahmen, undenkbar. Das ist bei dem sehr augenblickliche Besserung bringt oder nicht.
unregelmigen Verlauf der Beschwerden Ja, man kann sagen, dass im Sinne einer
der Patienten allerdings ziemlich wertvoll. evidence based medicine ein augenblick-
Trotzdem darf man auch den besten Augen- liches (reflektorisches) Ergebnis fr die
blickseffekt nicht mit dem eigentlichen Wirksamkeit des Handelns spricht, wenn es
Erfolg der Therapie gleichsetzen. Da es sich auch nicht mit einem Therapieerfolg gleich-
meist nicht um eine einzige Funktionsst- zusetzen ist.
rung bei den Patienten handelt, hngt der
therapeutische Effekt auch weitgehend von
der Relevanz der behandelten Strung ab.
Handelt es sich nur um einen Teileffekt,
hindert einen nichts, eine weitere Lsion zu
4.18 Der Untersu-
behandeln und dann wieder den Effekt zu chungsgang
testen.
Im Prinzip kann jeder abnormale Befund, im Hinblick
den man erhebt, vor und nach Therapie
verglichen (getestet) werden. Besonders
auf Funktions-
wertvoll sind allerdings messbare Befunde, strungen
wie das Bewegungsausma eines Gelenks
oder Wirbelsulenabschnitts, oder der Las- Man sollte sich die Frage stellen, wie ein Pa-
gue-Test. Auch Seitenabweichungen bei der tient mit Funktionsstrungen systematisch
Hautant-Probe eignen sich zum Vergleich. zu untersuchen ist. Mit anderen Worten:
Manchmal kann man sogar beim Wurzel- Wie soll ein Krankenblatt bei Funktions-
syndrom bei abgeschwchten Muskeln eine krankheiten (nach Brgger) aussehen?
Kraftzunahme feststellen (+ Abb. 2.12, Nachdem die verschiedenen klinischen
2.13). Aber auch reflektorische Vernde- Untersuchungstechniken beschrieben wur-
rungen knnen regelmig vor und nach den, stellt sich die Frage, wie praktisch vor-
der Behandlung verglichen werden: Musku- zugehen ist und wie es gelingt, effektiv zu
lre Triggerpunkte, hyperalgetische Zonen, bleiben und dabei mglichst Fehler zu ver-
Verschieblichkeit der Faszien u. a. nach Ein- meiden.
griffen wie Mobilisation, Nadelung, PIR, RI, Diese Frage ist durchaus nicht einfach zu
Lokalansthesie u. a. Auch instrumentelle beantworten. Es handelt sich dabei um die
Methoden, wie die Thermographie, sind Untersuchung des Bewegungssystems ein-
angebracht. schlielich morphologischer und funktio-
172 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

neller Strungen, die Gegenstand verschie- zwischen dem blichen pathomorpholo-


dener rztlicher Fachgebiete sind. Man kann gischen und funktionellen Denken darge-
sogar sagen, dass das Bewegungssystem in legt werden.
vieler Hinsicht ein Spiegelbild dessen ist, was w Die erste grundlegende Aufgabe bei der
im Organismus vor sich geht. So leiden Klassifikation und Differentialdiagnostik
einige Patienten an Beschwerden, die in der ist zu entscheiden, ob es sich im gegebenen
Kompetenz des Internisten, des Neurologen, Fall um eine (vorwiegend) pathomor-
Orthopden oder Rheumatologen gehren, phologische oder eine Funktionsstrung
andere wiederum an Strungen, die eher ins handelt.
Fachgebiet der HNO-rzte und Gynkolo- w Die Funktion (Physiologie) ist ebenso re-
gen gehren. Einmal steht die Muskulatur, ell, wie die Morphologie (Anatomie).
einmal stehen die Gelenke im Vordergrund w Bei einer pathomorphologisch bedingten
oder es besteht eine groe Anzahl reflekto- Erkrankung mssen Lokalisation und
rischer Vernderungen. Substrat bestimmt werden; die Funktion
Eine Untersuchung nach allen diesen Ge- und ihre Strung sind das Resultat des
sichtspunkten ist in der meist ambulanten Zusammenspiels einer Kette von unter-
Praxis, die fr diese Patienten zustndig ist, schiedlichen Strukturen verschiedener Lo-
praktisch nicht durchfhrbar. Das Problem kalisation.
liegt darin, dass im Zentrum des Interesses w Das klinische Bild entspricht viel mehr den
die Funktionsstrungen liegen, fr die kein Funktionsstrungen als den pathomor-
etabliertes Fachgebiet zustndig ist, wobei phologischen Vernderungen. Deshalb
sie ihrem Wesen nach in der Regel das Be- manifestieren sich pathologische Prozesse
wegungssystem als Ganzes betreffen. oft erst dann, wenn sie Funktionsstrun-
gen hervorrufen; Funktionsstrungen da-
gegen knnen auch ohne morphologische
Vernderungen erhebliche klinische Sym-
ptome hervorrufen.
4.19 Funktionelles w Pathomorphologische Vernderungen be-

Denken und dingen somit Funktionsstrungen, die sich


klinisch manifestieren.
Umdenken w Deshalb ist nicht selten ein ausgeprg-
ter pathomorphologischer Befund kli-
Die bisher im Detail beschriebenen Unter- nisch stumm und kann sogar irrelevant
suchungstechniken und auch die anspruchs- sein (ein Bandscheibenprolaps im CT,
vollen therapeutischen Techniken behan- eine Skoliose oder eine Spondylolisthesis),
deln Funktionsstrungen. Sie knnen jedoch wohingegen eine gleichzeitig bestehen-
nur dann effektiv eingesetzt werden, wenn de Funktionsstrung klinisch entschei-
die Funktionsstrungen richtig begriffen dend ist.
werden; dies ist nur mglich, wenn es dem w Wenn man sich in solchen Fllen von den
Therapeuten gelingt, nicht nur das Hand- pathomorphologischen Vernderungen lei-
werk zu meistern, sondern auch funktionell ten lsst, bleibt jeglicher Erfolg aus; dem-
umzudenken. gegenber ist es mglich, auch bei klinisch
relevanten pathomorphologischen Ver-
Funktionelles Denken und Umdenken ist ge- nderungen zu helfen, wenn es gelingt,
nau so wichtig und noch schwieriger, als die die Funktion zu verbessern, z. B. mittels
Technik der Manuellen Medizin. Rehabilitation, wobei man sich natrlich
der Grenzen des Mglichen bewusst sein
In den hier folgenden 20 Punkten sollen in muss, also auch der mglichen Kompen-
groben Zgen die wichtigsten Unterschiede sationen.
4.19 Funktionelles Denken und Umdenken 173

w Ziel der pathomorphologischen Diagnos- w Der psychische Faktor spielt bei allen Er-
tik ist es, den Prozess seiner Lokalisation krankungen eine wichtige Rolle. Bei Funk-
und seinem Wesen nach zu erkennen (Prin- tionsstrungen des Bewegungssystems ist
zip der Lokalisation). er jedoch selbst ein Glied der pathogene-
w Ziel der Funktionsdiagnostik ist es, die tischen Kette, weil die Willkrmotorik
pathogene Kette und die Beziehungen ihrer Effektor der psychischen Ttigkeit ist. Auch
Glieder und deren Relevanz zu erkennen hier ist der Schmerz das fhrende Sym-
(holistisches Prinzip). ptom, Verspannung und Relaxation sind
w Die Schmerzursache bei pathologischen von grter Bedeutung. Man muss deshalb
Prozessen liegt in der Natur der Lsion; bei jeweils entscheiden knnen, wie relevant
Funktionsstrungen ist es vor allem die und der Therapie zugnglich der psychi-
infolge der Dysfunktion verursachte pa- sche Faktor ist.
thologische Spannung (Verspannung). w Bei pathomorphologischen Erkrankungen
w Bei pathomorphologischen Erkrankungen ist das Verhltnis von Ursache und Wir-
und erfolgreicher Therapie setzt man die- kung in der Regel vorgegeben, bei Funk-
se bis zur Heilung fort oder man entschei- tionsstrungen hingegen wird die Ursache
det sich fr ein chirurgisches Vorgehen. hufig zur Folge. Was auch immer Schmer-
w Wenn man bei Funktionsstrungen erfolg- zen verursacht, der Schmerz verndert
reich ist, wendet man sich meist einem die motorische Stereotypie und diese wird
anderen Glied der Kette zu. Muss man Ursache von Funktionsstrungen, die den
dieselbe Strung wiederholt behandeln, Schmerz weiter unterhalten. Chronisch
dann sollte man berlegen, ein relevante- verlaufende Verspannungen und Blockie-
res Glied der Kette zu behandeln. Eine rungen machen die Faszien unbeweglich
wechselnde Therapie ist deshalb die Re- und schlecht bewegliche Faszien werden
gel. Ursache von rezidivierenden Blockierun-
w Bei pathomorphologischen Strungen gen.
hngt der Erfolg von Arzneimitteln oder w Bei pathologischen Lsionen ist es leicht,
von chirurgischen Eingriffen, bei Funk- Statistiken aufzustellen, die auch von gro-
tionsstrungen von der (augenblicklichen) er Bedeutung sind; es ist dies unvergleich-
Relevanz des behandelten Gliedes der pa- lich schwieriger bei Funktionsstrungen.
thogenetischen Kette ab. Schon bei der Diagnostik knnen die
w Wer bei Funktionsstrungen dort behan- Symptome Folge einer langen Kette von
delt, wo es weh tut, ist verloren (oder sein Strungen verschiedener Lokalisation sein,
Patient). deren Relevanz sich jeweils ndern kann.
w Bei Funktionsstrungen, die ihrer Defini- Wenn dann ein Glied der Kette erfolgreich
tion nach reversibel sind, sind augenblick- behandelt wird, ist es sinnlos, hier wieder
liche Effekte, die den Anschein von Wun- zu behandeln; wenn danach jedoch die
derheilungen erwecken, durchaus nicht Symptome weiter bestehen, behandelt man
selten, ja sogar mitunter voraussehbar. ein weiteres Glied der Kette usw.; ist dann
w Die moderne Technik, die bei pathomor- endlich die klinische Symptomatik besei-
phologischen Vernderungen Groartiges tigt, kann daraus nicht geschlossen werden,
leistet, versagt hufig bei Funktionsstrun- dass die Behandlung des ersten Gliedes
gen oder ist zumindest uerst schwer- der Kette weniger zum Erfolg beigetragen
fllig; hier bleibt das klinische Knnen ent- hat.
scheidend. Dieses wird jedoch vielfach als w Das funktionelle Denken ist schwierig:
subjektiv unterschtzt und ungengend Nicht zu Unrecht vergleicht man die Funk-
gebt. Die Folge davon ist oft die ber- tion mit der software und die Struktur
schtzung wenig relevanter morpholo- mit der hardware.
gischer Vernderungen.
174 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

4.20 Verkettung von 4.20.2 Entwicklungskinesio-


funktionellen logische Betrachtung
von Verkettungen
Strungen und
Es soll an die Ausfhrungen von 2.6.1 ange-
Programmen knpft werden. Dort wurde die Entwicklung
der Motorik des Kokontraktionsmusters von Flexoren
und Extensoren, Adduktoren und Abduk-
toren, Auen- und Innenrotatoren beschrie-
4.20.1 Funktion und ben. Aus Antagonisten entwickelten sich
Verkettung Synergisten als Voraussetzung der mensch-
lichen aufrechten Haltung. Diese Entwick-
Wenn im vorausgehenden Abschnitt betont
lung ist besonders anschaulich an Gelenken,
wurde, dass Funktionsstrungen in der Re-
wie am Knie und in einzelnen Wirbelsu-
gel das Bewegungssystem als Ganzes oder
lenabschnitten, aber noch wesentlicher er-
zumindest zu einem groen Teil betreffen,
scheint dieses Muster in kraniokaudaler
stellt sich die Frage, wie man sich im Einzel-
Richtung, in der sich von den Fen ausge-
fall orientieren soll. Wenn man beispiels-
hend in der sagittalen Ebene Muskelketten
weise A findet, kann man B erwarten
bilden, die mit ihren Ansatzpunkten zusam-
und dann noch C prfen. Welche Gesetz-
menhngen und die Wirbelsule wie einen
migkeiten knnen beobachtet oder er-
Mast verspannen. Dabei handelt es sich, wie
wartet werden? Wie kann man sich klinisch
Richardson, Hodges und Hides (2004) be-
orientieren?
tonen, um lange Muskeln, die meist zwei
Der erste Versuch geht von der Annahme
und mehr Gelenke berspannen.
aus, dass diese Gesetzmigkeiten mit ge-
Dieser Umstand wre nicht so wichtig,
wissen Grundfunktionen des Bewegungs-
wenn die Wirbelsule im Unterschied zu
systems im Zusammenhang stehen. Als
einem Mast nicht gegliedert wre. Panjabi
Grundfunktionen betreffen:
et al. (1992) konnten zeigen, dass die Bewe-
w der Gang vor allem die unteren Extremi-
gungssegmente instabil sind und zur Stabi-
tten und das Becken
lisierung die Aktivitt der kurzen tiefen R-
w die Krperstatik vor allem Rumpf, Hals
ckenmuskeln bentigen. Ohne diese Muskeln
und Kopf
wrde die Kontraktion der langen Muskeln
w die Atmung vor allem Rumpf und Hals
eine Ausbuckelung einzelner Wirbelsulen-
w das Greifen vor allem die obern Extremi-
segmente zufolge haben. Deshalb entwickel-
tten und den Schultergrtel
te sich parallel zum Kokontraktionsmuster
w Nahrungsaufnahme und Sprache vor allem
das System der tiefen Stabilisatoren. Dazu
das orofaziale System, Kopf und Hals.
gehren nicht nur die Mm. multifidi, son-
Die so konzipierten Verkettungen sind in dern auch ventral die Bauchhhle mit ihren
Tab. 4.3 aufgefhrt. Sie erheben keineswegs Wnden: dem Zwerchfell, dem M. trans-
den Anspruch auf Vollstndigkeit, zumal versus abdominis und dem Beckenboden.
vor allem betont, dass sich die Strung Diese Stabilisationsfunktion ist so wichtig,
nicht auf das, was im Einzelnen angefhrt dass sich beim Armhochheben das Zwerch-
ist, beschrnkt, sondern dass es darum geht, fell oder der M. transversus abdominis
eine gewisse Orientierung zu ermglichen. frher kontrahieren als der M. deltoideus
Unser Verstndnis wurde im Weiteren, wie (+ Abb. 4.80). Wir konnten sogar eine Pa-
noch eingehend beschrieben wird, durch die tientin beobachten, die infolge einer Lh-
Erkenntnis der Entwicklungskinesiologie mung der tiefen Rckenmuskulatur bei
przisiert und erweitert. nicht fixiertem Becken ihren Arm nicht
4.20 Verkettung von funktionellen Strungen und Programmen der Motorik 175

Tab. 4.3: Verkettungen von funktionellen Strungen

Untere Extremitt Gang Schwungphase Extension

Verspannung Zehen- und Fuflexoren, M. soleus, ischiokrurale Muskulatur, Mm. glutei,


M. piriformis, M. levator ani, M. erector spinae
Schmerzhafte Fersensporn, Achillessehne, Fibulakpfchen, Tuber ossis ischii, Steibein,
Anstze Beckenkamm, Trochanter major des Femur, Dornfortstze L4 S1
Gelenkdysfunktion Kleine Fugelenke, Sprunggelenk, Fibulakpfchen, Iliosakralgelenk,
(Blockierungen) untere LWS, (Kopfgelenke)
Untere Extremitt Gang Standphase Flexion
Verspannung Zehen- und Fuextensoren, M. tibialis anterior, Hftbeuger,
Hftadduktoren, gerade Bauchmuskeln, thorakolumbaler
M. erector spinae
Schmerzhafte Pes anserinus tibiae, Patella, Trochanter minor des Femur,
Anstze Symphysenoberrand, Schwertfortsatz
Gelenkdysfunktion Knie, Hfte, Iliosakralgelenk, obere LWS, thorakolumbaler bergang,
(Blockierungen) (Kopfgelenke)
Rumpf Krperstatik
Verspannung in Mm. sternocleidomastoidei: kurze Kopfgelenksextensoren
Muskelpaaren Mm. scaleni + tiefe Halsbeuger + Mm. digastrici: M. trapezius +
M. levator scapulae + Kaumuskeln
M. iliopsoas + Mm. recti abdominis: M. erector spinae +
M. quadratus lumborum
Schmerzhafte Hinterer Atlasbogen, Dornfortsatz C2, Linea nuchae, mediales
Anstze Schlsselbeinende, oberer und medialer Rand des Schulterblatts,
Schwertfortsatz, Symphyse, untere Rippen, Beckenkamm
Gelenkdysfunktion Kopfgelenke, zervikothorakaler bergang und obere Rippen,
(Blockierungen) thorakolumbaler bergang (Rumpfrotation), lumbosakrale und
iliosakrale Verbindung, Temporomandibulargelenk
Thorakale Hochatmung
Verspannung Oberer Anteil der Bauchmuskeln, Mm. pectorales, Mm. scaleni, Mm.
sternocleidomastoidei, kurze Kopfgelenksextensoren, M. levator scapulae,
Pars descendens des M. trapezius
Schmerzhafte Hinterer Atlasbogen und Atlasquerfortstze, Dornfortsatz C2, Linea
Anstze nuchae, mediales Schlsselbeinende, Oberrand des Schulterblatts,
sternokostale Verbindungen und obere Rippen
Gelenkdysfunktion Kopfgelenke, zervikothorakaler bergang, obere Rippen, Brustwirbelsule
(Blockierungen)

Fortsetzung
176 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

Tab. 4.3: Fortsetzung

Obere Extremitt Greiffunktion Flexionshemmung


Verspannung Finger- und Handextensoren, Thenar, M. supinator, M. biceps brachii,
M. triceps brachii, M. deltoideus, M. supraspinatus, M. infraspinatus,
obere Schulterblattfixatoren, Interskapularmuskulatur
Schmerzhafte Proc. styloideus radii, Epicondylus radialis, Ansatz des M. supra- und
Anstze infraspinatus, Ansatz des M. levator scapulae, Dornfortsatz von C2
Gelenkdysfunktion Ellenbogen, Akromioklavikulargelenk, mittlere HWS, zervikothorakaler
(Blockierungen) bergang, obere Rippen
Obere Extremitt Greiffunktion Extensionshemmung
Verspannung Finger- und Handflexoren, Pronatoren, M. subscapularis, M. pectoralis,
M. sternocleidomastoideus, Mm. scaleni
Schmerzhafte Ulnarer Epikondylus, mediales Schlsselbeinende, sternokostale
Anstze Verbindungen, Erb-Punkt, Atlasquerfortsatz
Gelenkdysfunktion Karpalknchelchen, Ellenbogen, Glenohumeralgelenk, zervikothorakaler
(Blockierungen) bergang, Kopfgelenke
Kopf und Hals Nahrungsaufnahme Sprache
Verspannung Kaumuskeln, M. digastricus, M. sternocleidomastoideus, Kopfgelenks-
extensoren, M. trapezius, M. levator scapulae, M. trapezius,
tiefe Halsbeuger, Mm. pectorales
Schmerzhafte Os hyoideum, hinterer Atlasbogen und Querfortstze, Dornfortsatz C2,
Anstze Linea nuchae, mediales Schlsselbeinende, Oberrand der Skapula,
obere Rippenwinkel
Gelenkdysfunktion Temporomandibulargelenk, Kopfgelenke, zervikothorakaler bergang,
(Blockierungen) obere Rippen

hochheben konnte, bei fixiertem Becken (im terprogramme. Zur Veranschaulichung soll
Sitzen) dies jedoch mhelos ausfhrte (Le- das Tennisspielen dienen. Wenn man von
wit und Horcek 2004). der Neurologie ausgeht, msste man Fol-
Bisher war die Rede von der Entwicklung gendes erwarten: Sobald der Spieler den Ball
des posturalen Programms, die automatisch sieht, trifft dessen Bild die Netzhaut. Von
vor sich geht und auch mit der optimalen dort geht der Impuls ins Zwischenhirn und
Stellung (Zentrierung) der Gelenke einher- wird in den Hinterhauptlappen weitergelei-
geht. Diese ist in den grbsten Zgen im tet, von da in die parietale und schlielich
vierten Monat, endgltig erst mit vier Jah- in die motorische Hirnrinde, von der die
ren abgeschlossen. Wie schon in Kapitel 2.6 zentralen Neurone ins Rckenmark und die
erwhnt, verluft diese Entwicklung bei peripheren zu den Muskeln gelangen. Nun
einem betrchtlichen Prozentsatz der Kin- kommt es zur Rckkoppelung via Hinter-
der nicht optimal. horn und Kleinhirn. Bei einer Leitungs-
Sobald das Kind lernt sich zu bewegen, geschwindigkeit von maximal 100 m pro
bildet es je nach Interesse und Mglich- Sekunde ist der Ball inzwischen lngst auf
keiten seine individuellen Bewegungsmus- der Strae.
4.20 Verkettung von funktionellen Strungen und Programmen der Motorik 177

Thoraxbewegung
Inspiration
Pdi
10 cmH2O
Exspiration
Diaphragma

Pga
10 cmH2O

M. deltoideus

Poes
10 cmH2O
Bewegungs-
stimulus

Beginn
Diapragma

Beginn
Bewegung

Bewegungs-
stimulus

Beginn
Diapragma

Beginn
Bewegung
100 ms

Thoraxbewegung
Inspiration
Pdi 10 cmH2O
Exspiration

Diaphragma

Pga
10 cmH2O

M. deltoideus

Poes
10 cmH2O
Bewegungs-
stimulus

Beginn
Diapragma

Beginn
Bewegung

Bewegungs-
stimulus

Beginn
Diapragma

Beginn
Bewegung

100 ms

Abb. 4.80: EMG des M. deltoideus und des Zwerchfells beim Hochheben des Armes: Die Kontraktion des
Zwerchfells geht der des M. deltoideus voraus [modifiziert nach Richardson et al. 2004]. Pdi = transdia-
phragmaler Druck, Pga = intraabdomineller Druck, Poes = intrathorakaler Druck.

Auch dieses Problem kann nur in seiner Hnde. Dann wirft man ihn vorsichtig in
Entwicklung begriffen werden: Man drckt seine vorbereiteten Hnde. Es dauert ge-
dem Kind, das seine posturale Entwicklung raume Zeit, bis es erst mit beiden Hnden,
erfolgreich hinter sich hat, den Ball in beide dann mit einer Hand, wirklich den Ball
178 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

fngt. Erst dann bietet man ihm den Tennis- gerpunkte eigentlich die Funktion haben,
schlger an und es lernt, den Ball zu treffen. Stabilitt auf Kosten der Beweglichkeit zu
Was ist in diesen Jahren vor sich gegangen? schaffen.
Das Gehirn, der vollendetste aller Compu- Man findet sie in Antagonisten im Be-
ter, hat ein Programm gebildet, und im wegungssegment oder an Extremitten:
Augenblick, in dem das Auge den Ball er- Adduktoren Abduktoren, Extensoren
blickt, ist es so weit: Augen- und Kopfbe- Flexoren, wobei beispielsweise bei fcher-
wegungen sowie Bewegungen des Rumpfes frmigen Muskeln, wie dem M. pectoralis
und der Extremitten erfolgen automa- major, einem Abschnitt dieses Muskels ein
tisch. gewisser Abschnitt der Rckenstrecker ent-
Diese Erkenntnis ist fr unser praktisches spricht. Der Antagonismus beschrnkt sich
Handeln von grter Bedeutung. Daraus ist allerdings nicht auf das Segment: Wenn man
nmlich ersichtlich, dass dieses Programm z. B. einen Extensor stimuliert, hemmt man
das gesamte System betrifft. Wenn also in dadurch nicht nur dessen spezifischen
seinem Ablauf irgendwo eine Strung auf- Antagonisten, sondern das gesamte System
tritt, muss umprogrammiert werden. Das der Flexoren. Das ist, wie Brgger zeigen
bedeutet weiter, dass sich Symptome, in konnte, besonders wirksam bei Stimulation
unserem Fall Funktionsstrungen, an vielen der Extensoren an Fingern und Zehen, wo
Orten zeigen knnen, und dass es unser An- die Dichte der Rezeptoren besonders gro
liegen sein muss, die wesentlichste Strung, ist. So ist es mglich, durch Stimulation der
also das entscheidende Glied einer Ketten- Zehenextensoren die Aktivitt der ischio-
reaktion, herauszufinden. kruralen Muskulatur zu hemmen und so das
Das Verstndnis dieser Entwicklung er- Lasgue-Zeichen abzuschwchen.
mglicht es uns, uns rationell zu orientieren Das Koaktivationsmuster gilt jedoch
und gewisse Regeln aufzustellen, wie sich nicht nur im Segment, es festigt die auf-
dieses System als Ganzes verhlt. Dieses ho- rechte Haltung auch dadurch, dass von den
listische Verhalten kann sehr gut mit den Fen ausgehend die Muskeln mit ihren An-
programmierten Reaktionen beim Abstt- stzen die aufrechte Haltung wie Seile einen
zen illustriert werden: Sobald man sich im Mast verspannen. Bei Funktionsstrungen
Stehen auf Hand, Ellenbogen, Knie usw. bilden sich Triggerpunkte regelmig in den
absttzt, verndert sich schlagartig die Hal- Muskelketten, die diese Seile bilden.
tung in allen Abschnitten des Bewegungs-
systems. Das geht offenbar von den Rezep- Die Triggerpunkte sind Marker der Verket-
toren dieser Sttzpunkte aus, die auch als tungsreaktionen, die auch Gelenke und Weich-
Stimulationspunkte nach Vojta ihre groe teile betreffen.
Bedeutung haben.
Eine programmierte Funktion kann nur
vom Nervensystem mittels der Muskulatur
gesteuert werden. Wenn man also die Ver- 4.20.3 Pathomechanismen
kettungen verstehen und analysieren will, von Kettenreaktionen
muss man von den Muskeln ausgehen. Die
Funktion der Muskeln hngt allerdings aufs Eine weitere Gesetzmigkeit, die aus der
engste mit der der Gelenke zusammen; Entwicklungskinesiologie hervorgeht, ist,
schon bei der Besprechung der Trigger- dass die ontogenetisch ltere Funktion
punkte wurde ersichtlich, dass diese mit weniger stranfllig ist, also berwiegt.
Bewegungseinschrnkungen einhergehen, Bei Schmerzen, Ermdung, Altern und
was sich praktisch in der Anwendung neu- auch Lhmungserscheinungen berwiegt
romuskulrer Behandlungstechniken ma- das Modell des Neugeborenen. Das geht ge-
nifestiert. Hier wird deutlich, dass Trig- nauso aus den Stereotypiestrungen nach
4.20 Verkettung von funktionellen Strungen und Programmen der Motorik 179

Janda hervor (+ Tab. 2.1) wie aus Brggers mig das distalste Glied der Kette, oft also
sternosymphysalem Syndrom (1971). im Fu, der ebenfalls zum tiefen Stabilisa-
In beiden Fllen kann man von einer Ket- tionssystem gehrt.
tenreaktion mit dem berwiegen der Fle- Die Pathogenese dieser Kette liegt in der
xoren, nach Janda der vorwiegend postu- Rolle, die die beraus mchtige ischiokrurale
ralen Muskeln, unserem heutigen Wissen Muskulatur bei Fixation des Beckens spielt.
nach jedoch der entwicklungsgeschichtlich Besteht hier ein Triggerpunkt, ist die Fixati-
lteren Muskelgruppen, sprechen. Brgger on des Beckens gestrt und muss durch den
erklrt die krumme Sitzhaltung allerdings M. rectus abdominis und den M. gluteus
nicht als Folge einer muskulren Dysba- maximus kompensiert werden, weshalb sich
lance, sondern durch die Gelenksstellung: vor allem der M. rectus abdominis verspannt
So kippt bei adduzierten Oberschenkeln im und die Vorhaltung mitbedingt. Oft klagen
Sitzen das Becken nach hinten und der Tho- diese Patienten ber Nacken- und auch
rax kann sich nicht aufrichten, wenn die Kopfscherzen, die Ursache liegt jedoch oft
Arme vor dem Brustkorb verschrnkt sind. im Bereich der Fe.
Auch hier ist der enge Zusammenhang von
Gelenkfunktion und Muskelttigkeit er-
sichtlich. 4.20.4 Ursachen von
Eine weitere Kettenreaktion, bei der in der Kettenreaktionen
Regel das Gleichgewicht zwischen Flexoren
und Extensoren gestrt ist, findet man bei Die hufigste Ursache von Kettenreaktionen
der Vorhaltung im Stehen. Sobald man sich liegt in einer Funktionsstrung der tiefen
nach vorwrts neigt, spannen sich alle R- Stabilisatoren. Sie selbst bilden eine Kette,
ckenstrecker einschlielich der Nackenmus- wie Richardson und Mitarbeiter elektro-
kulatur an, wie man sich beim Tasten der myographisch bei Kontraktion des Becken-
eigenen Nackenmuskeln berzeugen kann. bodens zeigen konnten. Es handelt sich da-
Findet man also bei Patienten eine ver- bei um das Zwerchfell, den M. transversus
spannte Nackenmuskulatur im Stehen und abdominis, den Beckenboden und die Mm.
kann eine Blockierung der Kopfgelenke multifidi. Triggerpunkte knnen direkt am
ausschlieen, ist folgender Test entschei- Beckenboden und Zwerchfell getastet wer-
dend: Der Patient, bei dem im Stehen der den. Wenn hier eine Strung auftritt, reagie-
Nacken (und auch die Rckenmuskulatur) ren die langen Muskeln mit Triggerpunkten,
verspannt ist, setzt sich auf einen Stuhl, und um die gestrte Stabilitt zu kompensieren,
im Sitzen verschwindet die Spannung. Re- wozu sie schlecht geeignet sind.
gelmig findet man dann Triggerpunkte Im Bereich des Rumpfes sind es vor allem
im M. sternocleidomastoideus und vor allem die langen Rckenstrecker, der M. qua-
im M. rectus abdominis mit druckdolenten dratus lumborum und der M. psoas major,
Ansatzpunkten am Proc. xiphoideus, dem mitunter auch der M. rectus abdominis. Der
unteren Rippenbogen und vor allem am M. erector spinae ist oft so intensiv reizbar,
Oberrand der Symphyse, zumindest auf dass es bei der schnappenden Palpation
einer Seite. Die Kette geht in der Regel wei- eines Triggerpunktes im thorakalen Ab-
ter zu den ischiokruralen Muskeln, vor allem schnitt zu einer Zuckung auch im lumbalen
dem M. biceps femoris mit dem Ansatz- Anteil und damit zu einer heftigen Dorsal-
punkt am Fibulakpfchen, das regelmig flexion des Beckens kommt, dem S-Reflex
gegenber der Fibula blockiert ist. Wenn die nach Silverstolpe und Skoglund (1989).
Kette nicht hier endet, befinden sich Trig- Nach kranial folgen die Mm. pectorales,
gerpunkte in den kurzen Zehenbeugern und der M. subscapularis, die oberen Fixatoren
den kurzen Extensoren mit Blockierungen des Schultergrtels, die Mm. scaleni, der
im Lisfranc-Gelenk. Entscheidend ist regel- M. sternocleidomastoideus, die kurzen Kopf-
180 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

gelenksextensoren und die Kaumuskeln mit Der Patient ist in Rckenlage und hebt
den Mm. digastrici. langsam den Kopf und ein wenig den Rumpf.
Nach kaudal folgen dann die Hftadduk- Man palpiert die unteren Rippen in der
toren, die ischiokrurale Muskulatur und Medioklavikularlinie. Beim Heben des Kopf-
der M. quadriceps femoris, weiter insbeson- es aktivieren sich die Bauchmuskeln, wobei
dere der M. soleus mit der schmerzhaften der Thorax kaudalisiert bleibt. Bei weiterem
Achillessehne und die kurzen Muskeln des Heben des Thorax aktiviert sich die laterale
Fues. Bauchwand auch unterhalb des Nabels, der
Bauch darf sich jedoch weder nach vorne
noch zur Seite auswlben.
4.20.5 Rolle des Zwerchfells In Bauchlage hebt der Patient den Kopf
und lordosiert ein wenig den Rcken. Dabei
Das Zwerchfell scheint offenbar eine spezi- sollen sich die Rckenstrecker mit der late-
elle Rolle zu spielen, weil es die posturale ralen Bauchwand koordiniert kontrahieren.
Funktion mit der Atmung verknpft mit Bei Insuffizienz fehlt die Anspannung der
anderen Worten: Eine Strung der tiefen lateralen Bauchwand bei bertriebener Ak-
Stabilisatoren geht mit einer Fehlatmung tivitt der thorakolumbalen Rckenstrecker
einher bzw. die Voraussetzung einer rich- und die Schulterbltter bewegen sich nach
tigen Atmung und guter Stabilisation der kranial.
Lendenwirbelsle ist die koordinierte Kon-
traktion des Zwerchfells mit der Bauch-
wand. 4.20.6 Rumpfrotation
Nach Kolr (2005) kann dies mit Hilfe der
folgenden Tests untersucht werden: Der Eine weitere ontogenetisch rezente Funktion
Patient befindet sich in Rckenlage oder im ist die Rumpfrotation, und hnlich wie bei
Sitzen. Der Thorax ist in Ausatmungsstel- den tiefen Stabilisatoren ist auch hier eine
lung kaudalisiert. Man fixiert mit den Hn- Muskelkette verantwortlich. Man findet bei
den den Thorax in Ausatmungsstellung und eingeschrnkter Rumpfrotation Trigger-
palpiert gleichzeitig die laterale Bauchwand punkte im thorakolumbalen Rckenstre-
in der Taille und fordert den Patienten auf, cker, im M. quadratus lumborum und im
einen Druck auf die tastenden Finger aus- M. psoas major, in der Regel auf Seite, die
zuben. Um das zu fazilitieren, beugt der der eingeschrnkten Rotation entgegen-
Patient seine Knie und man leistet gegen die gesetzt ist. Es gengt also, einen dieser drei
gebeugten Knie (im Liegen) Widerstand; im Muskeln zu entspannen, damit die zwei
Sitzen gengt es, wenn der Patient die ge- weiteren ihre Triggerpunkte verlieren und
beugten Knie nur ein wenig anhebt. In dem die Rumpfrotation wieder symmetrisch ist.
Augenblick spannt sich die laterale Bauch- Diese Funktion ist so wichtig, dass bei
wand an und whrend der Einatmung gleichzeitiger Einschrnkung der Rotation
soll diese Spannung weiter anhalten, um der Halswirbelsule die Behandlung der
eine Hochatmung mit Schrgstellung des Rumpfrotation sehr oft zu einer Norma-
Zwerchfells zu verhindern. Dabei kommt es lisierung der Befunde der Halswirbelsule
zu einer konzentrischen Kontraktion des zufolge hat.
Zwerchfells, der eine exzentrische Kontrak-
tion vor allem des M. transversus abdomi-
nis entgegenwirkt. Gleichzeitig achtet man 4.20.7 Einseitige
darauf, dass sich die Muskulatur des Unter- Verkettungen
bauchs und weniger des Oberbauchs an-
spannt, sodass sich der Nabel nicht nach Bei sehr schmerzhaften Zustnden, wie
kranial bewegt. dem Wurzelsyndrom, beobachtet man
4.20 Verkettung von funktionellen Strungen und Programmen der Motorik 181

vorwiegend einseitige Verkettungsmuster entscheidende Rolle in den Verkettungen


vom M. sternocleidomastoideus, den kur- spielen. Von allen Weichteillsionen sind
zen Kopfgelenksextensoren, M. trapezius, die aktiven Narben am pathogensten, von
Mm. pectorales, M. subscapularis, M. erec- denen auch im Kapitel 5 die Rede sein
tor spinae, manchmal M. iliacus und wird.
M. quadratus lumborum, M. piriformis,
Mm. glutei, Hftadduktoren, M. rectus
femoris, M. soleus bis zu den Triggerpunk- 4.20.8 Analyse von
ten und Blockierungen am Fu, wobei die Kettenreaktionen
tiefen Stabilisatoren fehlen knnen. Wenn
das so ist, geht die Strung von den tiefen Die Kettenreaktionen sind nicht immer
kurzen Stabilisatoren des Fues aus, die sich komplett, manchmal besteht mehr als eine
ebenfalls unserer Willkrbewegung leicht Kette. Ziel ist es, das relevanteste Glied der
entziehen, beispielsweise der M. abductor Kette herauszufinden, weil man dann mit
pollicis brevis. Hier ist noch ein Umstand einem Eingriff oft die gesamte Kette norma-
von groer Bedeutung: Bei solchen einsei- lisiert, also maximal konomisch arbeitet.
tigen Ketten ist oft die Sensibilitt ber- Ebenso wichtig ist es auch, dass man wei,
haupt, aber vor allem an den Fusohlen in welcher Richtung die weitere Behandlung
deutlich asymmetrisch, was an der unwill- zu planen ist. Was sind also die Kriterien,
krlichen Reaktion bei exterozeptiver Rei- von denen man bei der Analyse ausgeht?
zung deutlich zu sehen ist. In diesen Fllen w Aus der Anamnese kann man entnehmen,
ist die exterozeptive Stimulation der Fu- was frher und was spter erschien, welche
sohle entscheidend, die gestrte Afferenz Symptome sich wiederholen und auch
also das relevanteste Glied der Kette. unter welchen Umstnden.
Es bestehen auerdem noch krzere Ket- w Die Intensitt eines bestimmten Befundes
ten von grerer lokaler Bedeutung: Bei kann wichtig sein.
radialen Epikondylopathien sind es Trigger- w Sehr wichtig ist es, ob es sich um eine
punkte der Finger- und Handgelenksexten- Schlsselregion und/oder eine Schlssel-
soren, des M. supinator, des M. biceps bra- struktur oder eine Schlsselfunktion han-
chii und des M. triceps brachii, Muskeln, die delt; ob es sich z. B. um Fe, Kopfgelenke,
am Epicondylus radialis inserieren und der Strukturen des tiefen Stabilisationssystems,
Greiffunktion dienen. Sie sind allerdings eine Fehlatmung oder eine aktive Narbe
meist auch mit Funktionsstrungen im Be- handelt, besonders wenn die Beschwerden
reich der Halswirbelsule verkettet. kurz nach einem Trauma oder einer Ope-
Das Syndrom der oberen Thoraxaper- ration auftraten.
tur stellt an und fr sich eine Verkettung von w Wenn man sich fr eine Therapie ent-
muskulren und Gelenkfunktionen dar, be- schliet, muss man natrlich gleich nach-
stehend aus Halswirbelsule, Mm. scaleni, untersuchen, um sich von der Wirkung zu
den oberen Fixatoren des Schultergrtels, berzeugen.
dem M. pectoralis minor, dem M. subsca- w Somit ist erst mit dem ersten therapeu-
pularis und den obersten Rippen mit dem tischen Eingriff die Diagnostik eigentlich
zervikothorakalen bergang, regelmig in beendet. Wenn der Effekt nmlich nicht
Abhngigkeit von der Hochatmung und den Erwartungen entspricht, wendet man
damit auch den tiefen Stabilisatoren. sich einem anderen Glied der Kette zu.
Wir haben bis zu diesem Punkt die Weich- Nicht selten whlt man den ersten Eingriff
teile weitgehend ausgeklammert, um ber- im Hinblick auf die Diagnose, wenn man
sichtlich zu bleiben, dabei knnen kleben- sich von der Relevanz eines Gliedes der
de Faszien, besonders rund um den Thorax, Kette (Befundes) berzeugen will. Bei
am Rcken und um die Kopfschwarte die aktiven Narben ist dieses Vorgehen sogar
182 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

die Regel. Wenn sie sich als sehr relevant kann es oft nur in Zusammenarbeit mit den
besttigen, wrde jegliche andere Behand- zustndigen Fachrzten gelst werden.
lung versagen. Das zweite Problem ist die Differenzial-
w Auch wenn sich der erste therapeutisch- diagnostik von Strungen des Bewegungs-
diagnostische Eingriff als erfolgreich er- systems und der Wirbelsule selbst, ob es
weist, bedeutet das nicht unbedingt, dass sich in erster Linie um eine pathomorpho-
ein anderer Eingriff nicht auch erfolgreich logische oder Funktionsstrung handelt
sein knnte. Wenn die Kettenreaktion in oder um eine Kombination, bei der es zu
einer Richtung verluft, schliet das nicht entscheiden gilt, was im Augenblick die
aus, dass sie nicht in umgekehrter Richtung relevanteste Strung ist.
verlaufen knnte; hier gibt es keine Ein- Bei Fehldiagnosen kann es sich um ent-
bahnstraen (Hermach). zndliche, Stoffwechsel- und neoplastische
Prozesse handeln, weshalb man immer auf
Das Verstndnis der Verkettungen von Funkti- Laborbefunde (Blutbild einschlielich Blut-
onsstrungen ist die Voraussetzung eines ho- krperchensenkungsgeschwindigkeit) und
listischen Vorgehens bei deren Behandlung. bei nur geringstem Verdacht auch auf Rnt-
genbilder bestehen sollte. Zu beachten ist,
dass im ersten Stadium pathologischer Pro-
zesse eine klinische Diagnose oft nicht ge-
lingt und man nichts anderes tun kann, als
dem Patienten Schmerz stillende Mittel zu
4.21 Differenzial- verschreiben. Wenn man bei solchen noch
nicht diagnostizierten Fllen Funktions-
diagnostik strungen mit den heutigen Techniken
behandelt, riskiert man nicht mehr als mit
4.21.1 Probleme Analgetika, die jedoch viel eher uner-
wnschte Nebenwirkungen haben.
Es wurde bereits erwhnt, dass das Bewe- Da man bei der Therapie den Patienten
gungssystem gewissermaen auf alles, was regelmig Kontrolluntersuchungen unter-
im Organismus vor sich geht, reagiert und zieht, ist es der Verlauf, der einen warnen
dies widerspiegelt. Deswegen ist die kli- sollte: hufige Rezidive, eine fortlaufend
nische Differenzialdiagnostik vielschichtig geringe Wirkung der Therapie und ein sich
und verantwortungsvoll. verschlechternder Zustand. In diesem Zu-
Es handelt sich hier im Prinzip um zwei, sammenhang soll vor der berschtzung
ihrem Wesen nach unterschiedliche Pro- der Testverfahren gewarnt werden: Man
bleme. Das erste betrifft Zustnde, bei de- sollte sich jedes Mal unmittelbar nach der
nen Wirbelsule und Bewegungssystem in Behandlung von der augenblicklichen Wir-
verschiedenem Mae mitspielen, wie Kopf- kung berzeugen. Man darf nicht annehmen,
schmerzen, Schwindel und eine groe An- dass ein gnstiger augenblicklicher Erfolg
zahl viszeraler Beschwerden, bei denen sich einen pathomorphologischen Prozess aus-
regelmig auch vertebragene Strungen schlieen kann. Auch bei pathomorpholo-
beteiligen, wie Thoraxschmerzen, Schmer- gischen Erkrankungen bilden sich Funk-
zen im Bauchraum, Dysmenorrh u. a., bei tionsstrungen, die im Augenblick unserer
denen es zu entscheiden gilt, welche Bedeu- Behandlung die Beschwerden unterhalten,
tung die bei diesen Beschwerden in der einschlielich Blockierungen und Trigger-
Regel bestehenden Befunde im Bewegungs- punkten, deren Therapie auch durchaus
system haben, und ob sie behandlungsbe- legitim ist.
drftig sind. Da dieses Problem eine Viel- An dieser Stelle sollen typische Fehler-
zahl von medizinischen Fchern betrifft, quellen beschrieben werden und auch, wie
4.21 Differenzialdiagnostik 183

diese zu vermeiden sind. Wenn sich in dem- drehung. Im brigen bestand nur ein sta-
selben Segment trotz wiederholter Therapie tischer, offenbar funktioneller Tremor der
und Autotherapie immer wieder Blockie- rechten Hand.
rungen und dieselben Triggerpunkte bilden, Nach Einblasen von 30 ml Luft lumbal im
dann liegt die Ursache entweder in einer Sitzen bei maximaler Kopfvorbeuge zeigte
dem Segment entsprechenden inneren Er- sich ein gut umschriebener Tumor in Hhe
krankung oder es besteht ein Tumor oder von C2. Der Liquor wies eine albumino-
ein anderer pathologischer Prozess ent- zytologische Dissoziation auf. Nach der
sprechender Lokalisation im Bereich der Luftmyelographie zeigten sich erstmals
Wirbelsule. Wenn z. B. eine iliosakrale Blo- Symptome einer Wurzellsion bei C8. Auf-
ckierung bei Jugendlichen rezidiviert und grund dieses markanten Befundes schlossen
beidseitig auftritt, muss man an eine Sa- wir auf ein Neurinom bei C2, das zum Teil
kroileitis denken. Bei Frauen nach dem intradural vor dem Rckenmark gelegen
Klimakterium muss man bei rezidivierenden war. Der Patient wurde operiert; dabei wurde
Rckenschmerzen, besonders nach Belas- ein Neurinom der Spinalwurzel C2 entfernt.
tung, eine Osteoporose in Betracht ziehen. Unmittelbar nach der Operation lieen die
unertrglichen Schmerzen nach.
Die Folgerungen aus dieser Kasuistik
gelten nicht nur fr andere Wirbelsulenab-
4.21.2 Fallbeispiele schnitte, sondern auch fr Blockierungen
im Bereich der Kopfgelenke mit Zwangs-
Fall 1 haltung des Kopfes bei Hirntumoren mit
A. F., geb. 1915, Tischler. 1959 wurde er okzipitalem Druckkonus, der sich wie ein
wegen eines schmerzhaften Tumors am lin- extramedullrer Tumor verhlt.
ken Daumenballen und wegen einer Dupuy-
tren-Kontraktur des vierten Fingers links
operiert. 1959 setzten Nackenschmerzen mit
Fall 2
Steifigkeit ein. Die Schmerzen verschlim- F. M., geb. 1914, Arbeiterin, klagte ber Hin-
merten sich zunehmend, sodass der Patient terkopfschmerzen seit September 1961 und
Anfang 1961 in einer neurologischen Klinik hatte wiederholt dabei erbrochen. Ende
aufgenommen wurde. Eine Kontrastmittel- November 1961 wurde sie in der Ambulanz
untersuchung der Wirbelsule (Myelogra- der neurologischen Klinik untersucht, wo-
phie) blieb ergebnislos. Deshalb wurde uns bei ein zervikokranialer Kopfschmerz dia-
der Patient im Mai 1961 zur manuellen The- gnostiziert wurde. Eine Manipulation wur-
rapie berwiesen. Bis zum Herbst 1961 war de durchgefhrt und brachte augenblicklich
er viermal in Behandlung, immer nur mit Schmerzfreiheit. Die Besserung hielt unge-
vorbergehendem Erfolg. Trotz fehlender fhr einen Monat an. Bei der Kontrollunter-
neurologischer Symptome empfahlen wir suchung Ende Dezember 1961 bestand ein
nur aufgrund dieses Verlaufs eine Wieder- intensiver Nackenschmerz und der Dorn-
holung der Kontrastmitteluntersuchung. fortsatz von C2 war druckschmerzhaft.
Bei der Aufnahme in der neurologischen Diesmal brachte eine Manipulation keine
Klinik im Oktober 1961 zeigte die Unter- Schmerzlinderung, weshalb der Schmerz-
suchung eine Nackensteifigkeit, wobei der punkt mit Procain infiltriert wurde, wiede-
Kopf in leichter Vorbeuge und Rechtsrota- rum ohne Besserung. Bei der nchsten
tion fixiert war. Der Erb-Punkt war rechts Kontrolluntersuchung Mitte Februar 1962
druckdolent und die Dornfortstze C2 C4 wurde eine Zwangshaltung des Kopfes in
waren ebenfalls druckschmerzhaft. Die Vorbeuge und Linksneigung festgestellt. Bei
Beweglichkeit des Kopfes war in allen Rich- passiver Prfung der Kopfbeweglichkeit
tungen eingeschrnkt, am meisten die Links- fand sich keine typische Blockierung,
184 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

sondern nur ein Widerstand, bei dessen Unfllen, bei denen man mit manualthe-
berwindung die Patienten mit belkeit rapeutischen Techniken auch erste Hilfe
reagierte. Damit war die Verdachtsdiagnose leisten kann. Man muss nicht nur Fraktu-
einer Zwangshaltung des Kopfes bei intra- ren und Luxationen, sondern auch Bnder-
kranieller Drucksteigerung gegeben. und Gelenkkapselrisse, Hmatome usw.
Die Schdelleeraufnahme zeigte eine ausschlieen knnen. Ein akuter Nacken-
Druckstelle. Bei der stationren Aufnahme schmerz mit intensiven Kopfschmerzen
am 21. 2. 1961 war die Patientin vllig be- kann Folge einer Subarachnoidalblutung
schwerdefrei, der neurologische Befund war sein. Da es sich jedoch um keine Strung im
normal, das EEG regelrecht. Bei der Luft- Gelenk handelt, sondern um ein akutes
einblasung zeigte sich ein okzipitaler Druck- Meningealsyndrom, ist nicht die Rotation
konus, nur eine ganz geringe Luftmenge oder Seitneigung eingeschrnkt, sondern die
drang in den dritten Ventrikel ein und zeigte Kopfvorbeuge.
dessen Verlagerung nach links. Aufgrund
dieses Befundes konnte jetzt eine rechts-
seitige Angiographie der A. carotis interna
Diskusprolaps
vorgenommen werden, die einen vaskulari- Vielleicht ist die hufigste Frage, die man
sierten Tumor in der rechten parasagittalen sich bei Schmerzen im Lumbalbereich stel-
Parietalgegend zeigte und ein Meningeom len muss, ob ein Bandscheibenvorfall vor-
vermuten lie. Erst nach der Lufteinblasung liegt. Auf dieses Problem wird im Kapitel
zeigten sich auch eine beginnende Stauungs- 7.1.5 und 7.8.1 nher eingegangen.
papille und eine leichte Strung im EEG
rechts. Die Patientin wurde Mitte Mai 1962
operiert, wobei ein Falxmeningeom der
Psychosomatische Erkrankungen
rechten Parietalregion entfernt wurde. Besonders hufig muss man bei Patienten,
In diesem Fall verursachte ein okzipitaler bei denen Schmerzen im Vordergrund ste-
Druckkonus zunchst ein banales zerviko- hen, entscheiden, inwieweit die Psyche des
kraniales Syndrom, das auf Manipulation Patienten eine Rolle spielt, weil jeder Schmerz
gut ansprach. Spter entwickelte sich eine auch ein psychisches Erlebnis ist. Dabei rich-
Zwangshaltung, die ein Manualtherapeut tet sich der Arzt begreiflicherweise danach,
von einer Blockierung unterscheiden sollte ob er klinische Zeichen einer als schmerz-
(hier fehlt das typische harte Endfedern). haft anerkannten Erkrankung findet oder
nicht. Bedauerlich ist, dass nur wenige rzte
Eine Blockierung, die sich weder spontan noch die fachliche Voraussetzung haben, Funk-
nach Behandlung lst und/oder kurzfristig tionsstrungen, die die hufigste Schmerz-
rezidiviert, spricht fr eine viszerale Erkran- ursache sind, zu diagnostizieren und auch
kung im entsprechenden Segment oder einen zu verstehen. Deswegen soll man immer be-
Tumor. denken: Wenn ein Patient seine Schmerzen
genau beschreiben und lokalisieren kann
und auch seine Angaben bei wiederholter
Fragestellung nicht ndert, hte man sich,
4.21.3 Hufige Differenzial- seine Schmerzen als psychogen abzutun. Bei
diagnosen strittigen Fllen ist es der Verlauf, also die
lngere Beobachtung und somit auch die
Akute Schmerzen Kenntnis des Patienten, von der man sich
Gegenstand der differenzialdiagnostischen leiten lsst und die es einem ermglichen,
berlegungen sind nicht nur chronisch re- die klinischen Befunde und ihre nde-
zidivierende Beschwerden, sondern auch rungen mit den Aussagen des Patienten zu
akut auftretende Schmerzen, besonders nach vergleichen. Fr (vorwiegend) psychogene
4.21 Differenzialdiagnostik 185

Schmerzen dagegen spricht, dass der Patient vor. Die Schmerzen sind von Mdigkeit
Schwierigkeiten hat, seinen Schmerz genau begleitet, es besteht eine Morgensteifigkeit
zu beschreiben und zu lokalisieren, und sei- wie bei der rheumatoiden Arthritis. Die
ne Angaben hufig ndert. Patienten leiden an Schlafstrungen, wobei
der Nicht-REM-Schlaf besonders gestrt ist.
Die Kombination von chronischem Schmerz,
Larvierte Depression Mdigkeit und Schlafstrungen geht Hand
In diesem Zusammenhang stellt die larvierte in Hand mit einer depressiven Stimmung.
Depression ein wichtiges Problem dar, weil Bei der Muskelpalpation kann man feststel-
sie sich tatschlich in Form von Rcken- und len, dass diejenigen Muskeln, die schmerz-
Kopfschmerzen manifestiert. Das ist deshalb haft sind, sich entweder wie Triggerpunkte
der Fall, weil die psychogene Verspannung verhalten oder sich im Gegenteil teigig-
und die verspannte Haltung tatschlich hypoton anfhlen. Die Schmerzhaftigkeit
schmerzhafte Funktionsstrungen bedin- deutlich hypotoner Muskeln ist fr diese
gen, und dies insbesondere im Bereich des Erkrankung besonders charakteristisch. La-
orofazialen Systems, im Zervikalbereich und borbefunde sind uncharakteristisch und die
am Steibein durch Verspannung der Glu- Pathogenese ist nicht bekannt. Eine zentrale
teal- und Beckenbodenmuskulatur (M. le- Erniedrigung der Schmerzschwelle wird
vator ani). Die Diagnose ist kaum bei der vermutet. Als Therapie werden leichte An-
Erstuntersuchung zu stellen. Im Verlauf tidepressiva und vorsichtiges Training emp-
zeigt sich jedoch, dass der Patient nach fohlen. Wir haben etwas gnstige Erfahrung
kurzer Zeit ber erneute Schmerzen klagt mit leichter, angenehm empfundener Mas-
und jedes Mal in den beschriebenen Loka- sage ber lngere Zeitabschnitte. Die b-
lisationen verspannt ist. Das ist der Augen- lichen Analgetika sind wenig wirksam.
blick, gezielte Fragen zu stellen, ob er sich
deprimiert fhlt oder in der Vergangenheit
Traurigkeit empfunden hat. Die wichtigste
Entzndliche Erkrankungen
Frage ist jedoch, ob er an Schlaflosigkeit Auch entzndliche Erkrankungen spielen
leidet. Die typische Schlafstrung besteht eine Rolle. Es ist meist nicht schwer, eine
darin, dass er zunchst normal einschlft, rheumatoide Arthritis zu erkennen. Die
aber in den (sehr) frhen Morgenstunden Wirbelsule ist dabei nicht so regelmig
aufwacht und nicht mehr einschlafen kann. wie die Extremitten betroffen, aber gerade
Die endgltige Diagnose stellt man aller- deshalb muss hier besonders vor entznd-
dings durch eine Probetherapie mit Ein- lich-destruktiven Lsionen im Bereich von
nahme eines leichten Antidepressivums. Atlas und Axis gewarnt werden. Deshalb
sollte man bei vertebragenen Beschwerden
bei bestehender rheumatoiden Arthritis im-
Fibromyalgie-Syndrom mer ein Rntgenbild anfertigen lassen.
Muskelschmerzen, die in Form von Trigger- Besonders muss auch an eine ankylosie-
punkten bei den meisten Rckenschmerzen rende Spondylitis gedacht werden, wenn
auftreten, sollte man von dem in der Lite- die Beschwerden des Patienten um das
ratur (Yunus, Russel u. a.) viel errterten 20. Lebensjahr begannen und von da einen
Fibromyalgie-Syndrom tunlichst unterschei- progressiven Verlauf ohne anhaltende Re-
den. Hier handelt es sich nmlich um eine missionen nahmen. Charakteristisch sind
chronische Systemerkrankung, die vor allem Nachtschmerzen, die den Patienten regel-
bei Frauen auftritt. Die schmerzhaften Mus- mig in den sehr frhen Morgenstunden
keln sind beidseitig und zahlreich vorhan- zur selben Zeit wecken und ihn zwingen,
den, beschrnken sich nicht auf den Rumpf, aufzustehen und sich zu bewegen. Das erste
sondern kommen auch an den Extremitten klinische Zeichen ist in der Regel eine rezi-
186 4 Diagnostik von Funktionsstrungen des Bewegungssystems

divierende Iliosakralblockierung, die oft 40 Jahren oder spter begonnen. Besonders


beidseitig auftritt. Bald dehnt sich die Blo- folgenschwer ist es fr die Patienten, wenn
ckierung auf das Lumbosakralsegment aus, auch die Hftgelenke erkranken. Im Frh-
dann auf die Rumpfrotation und vor allem stadium ist es vor allem der Palpations-
auf eine Versteifung des Brustkorbs, der bei befund, der charakteristisch ist, was die
federndem Druck nicht federt. Man findet Frhdiagnose gewiss erschwert und auch
deshalb eine Hochatmung und bertriebene bung voraussetzt.
Bauchatmung.
Diagnostisch wichtig sind dabei auch
Laborbefunde, wie das HLA-B27 Antigen, 4.21.4 Schlussfolgerungen
was auch fr eine hereditre Genese der
Erkrankung spricht. Diagnostisch bedeu- Abschlieend ist zu sagen, dass die Diagnos-
tend ist ein positiver Rntgenbefund an den tik von Funktionsstrungen des Bewegungs-
Iliosakralgelenken, deren Konturen sich systems eine neue Richtung der klinischen
unscharf abbilden, wobei im Anfangssta- Medizin darstellt, die schwierig ist. Bei der
dium der Gelenkspalt erweitert, spter Differentialdiagnostik sollte man sich be-
jedoch verknchert sein kann. An der Wir- wusst sein, dass sich die meisten auch struk-
belsule bilden sich Syndesmophyten, die turellen Vernderungen klinisch in Form
die Bandscheiben berbrcken, sodass bei einer gestrten Funktion manifestieren. Da-
voll entwickeltem Bild die Wirbelsule im bei ist zu bedenken, dass Patienten, bei de-
a. p.-Bild wie ein Bambusstab aussieht. Wie nen es sich nur um Funktionsstrungen
wichtig die typischen radiologischen Vern- handelt, vorwiegend ambulant behandelt
derungen diagnostisch auch sind, knnen werden. Die Untersuchung kann also nicht
sie jedoch ebenso fehlen. Besonders schwie- so grndlich und mit einer ebenso vollkom-
rig kann die Diagnose bei Frauen sein, weil menen technischen Ausrstung durchge-
hier die Erkrankung oft milder verluft und fhrt werden wie im Krankenhaus. Der The-
es dann nicht zu einer Versteifung kommt. rapeut, der sich diesen Patienten widmet,
Bei Mnnern ist die progressive Versteifung, sollte sich daher immer der unzhligen Feh-
die sich nach kranial ausweitet, die Regel. lerquellen bewusst sein. Nichts ist gefhr-
Diese kann jedoch weitgehend schmerzlos licher, als ein Gefhl der Unfehlbarkeit. Die-
verlaufen, und dann hat es dann den An- ser Abschnitt ber die Differentialdiagnostik
schein, die Erkrankung htte erst mit ca. sollte auch als Warnung dienen.
5.1 Manipulation 187

5 Indikationsstellung und therapeutische


Grundlagen einzelner Methoden

Die Indikationsstellung fr eine Therapie


ist das Ergebnis nicht nur einer klinischen 5.1 Manipulation
Diagnose, sondern der pathogenetischen
Analyse, wobei es darum geht zu erkennen, 5.1.1 Indikationen
welche Strung im gegebenen Augenblick
die bedeutsamste ist und wo die Therapie Gegenstand der Manipulation ist die funk-
eingreifen soll. Deshalb ist jede therapeu- tionelle Bewegungseinschrnkung im Ge-
tische Manahme das Ergebnis einer neuen lenk oder Bewegungssegment bzw. die Blo-
Untersuchung, die dem Krankheitsverlauf ckierung, wenn diese fr die Beschwerden
Rechnung trgt. des Patienten relevant ist. Dabei ist zu beto-
In diesem Zusammenhang sind die Ver- nen, dass nicht das Beschwerdebild, ja nicht
kettungen von Funktionsstrungen und einmal die klinische Diagnose entscheidend
das Auffinden des relevantesten Glieds der sind (Kopfschmerzen, Schwindel, Lum-
Kette von grter Bedeutung. Fr die Indi- bago), sondern der Stellenwert der Blockie-
kationsstellung geht daraus hervor, keinen rung in der Pathogenese der Erkrankung.
therapeutischen Eingriff vorzunehmen, be- Hat man das begriffen, ist es leicht zu
vor man die Untersuchung des Patienten beantworten, wie man beispielsweise bei
beendet und das Ergebnis genauestens ana- einer Spondylose, einem Bandscheibenvor-
lysiert hat. fall, der Osteoporose, der ankylosierenden
Wenn die Therapie von diesen Grund- Spondylitis oder einer Skoliose vorgehen
stzen ausgeht, kann man mit ihrer Wirk- sollte: Diese Erkrankungen sind nicht
samkeit rechnen, und dann ist zu erwarten, Gegenstand der manipulativen Therapie.
dass bei der Kontrolluntersuchung der Zu- Wenn man jedoch der Ansicht ist, dass
stand des Patienten verndert ist. Ist dies bei Patienten mit diesen Diagnosen eine
nicht der Fall, war die Therapie nicht ge- Blockierung im Beschwerdebild eine Rolle
eignet und sollte dann (meist) nicht wie- spielt, behandelt man die Blockierung mit
derholt werden. einer im gegebenen Fall adquaten Tech-
Eine kritische Wertung der vorausge- nik.
henden Behandlung und eine stetige Kon- Bei der fraglichen Bedeutung einer Spon-
trolle sind dabei unerlsslich. Grundstz- dylose ist es sehr wahrscheinlich, dass eine
lich geht man dabei nicht von der Diagnose, diagnostizierte Blockierung der wesent-
sondern von pathogenetischen Zusammen- lichste Befund ist.
hngen aus. So ein Vorgehen schliet ein Bei einem Bandscheibenvorfall kann
routinemiges Vorgehen wie Serien von eine Blockierung die Beschwerden oft er-
Quaddelung oder Serien von Infiltratio- heblich verschlechtern und in solchen Fl-
nen aus, setzt eine kritische Wertung jedes len kann eine Manipulation sehr erfolg-
vorausgehenden Eingriffs voraus und er- reich sein. Es ist allerdings nicht leicht, einen
mglicht somit auch eine Korrektur des Erfolg vorauszusagen. Deshalb lohnt es sich,
therapeutischen Programms aufgrund des es mit einer adquaten Technik zu versu-
Ergebnisses der vorausgehenden Manah- chen.
men (evidence). Eine Skoliose ist gewiss keine Indikation
fr eine Manipulation, aber sie ist auch
188 5 Indikationsstellung und therapeutische Grundlagen einzelner Methoden

meist nicht die Ursache von Schmerzen. tienten ausfhren lsst bzw. hufig den
Wenn also ein Patient mit einer Skoliose Patienten sich selbst behandeln lsst.
Schmerzen hat und man diagnostiziert Blo-
ckierungen, sind diese viel eher Ursache
von Schmerzen und man indiziert ihre Be-
Impulstechniken
handlung. Eine Manipulation ist indiziert, Manchmal merkt man, dass nach erfolgter
wenn Blockierungen die Krankengymnas- Mobilisation der Effekt noch nicht ganz
tik behindern. befriedigend ist, dass beispielsweise ein
Sowohl bei Osteoporose als auch bei ju- Segment von mehreren Nachbarsegmenten
veniler Osteochondrose besteht eine Stei- noch nicht ganz gelst ist oder trotz Besse-
figkeit, die zu mangelnder Bewegung fhrt, rung noch ein Rest behandlungsbedrftig
damit den Zustand verschlechtert und des- bleibt. So ein Segment ist dann auf einen
halb eine schonende Mobilisation erfor- Impuls gut vorbereitet. Weil man nach
dert. Mierau (1988) wei, dass nach einer Im-
Eine Spondylolisthesis und auch basi- pulsmanipulation eine vorbergehende
lre Impression kann man an sich schwer Hypermobilitt auftritt, erreicht man auch
beeinflussen, sie sind jedoch klinisch oft eine sehr intensive reflektorische Wirkung
symptomfrei. Auch hier sind es Funktions- mit einem Hypotonus, was bei Wurzelkom-
strungen, die mit Blockierung einherge- pression oder Tunnelsyndromen (z. B. Kar-
hen, die oft die eigentlichen Beschwerden paltunnelsyndrom) gnstig sein kann. Die
verursachen. Impulsmanipulation soll ohne Gewalt er-
Bei der ankylosierenden Spondylitis ist folgen, man sollte den Gelenkknacks nie
eine Bewegungstherapie indiziert und des- erzwingen. Ist das Segment auf die Impuls-
halb sind auch Mobilisation sowie Selbst- manipulation gut vorbereitet, geht sie bei
mobilisation angebracht, allerdings in den richtiger Technik spielend. Das gilt auch fr
Segmenten, die noch beweglich sind. kleine Kinder, bei denen eine Zusammen-
Wenn man bei allen diesen Patienten arbeit noch nicht mglich ist und man den
ohne Bedenken die Indikation fr manipu- Augenblick, in dem sie entspannt sind, nut-
lative Techniken stellt, ist das deshalb der zen muss. Das setzt allerdings eine gute
Fall, weil man an erster Stelle uerst scho- Technik voraus.
nende und sehr wirksame neuromuskulre In diesem Zusammenhang soll Stod-
Mobilisationstechniken anwendet, bei de- dards (1961) Schema betrachtet werden, in
nen man sich vielmehr der Muskulatur des dem er den Schweregrad von Blockierun-
Patienten bedient als der des Therapeuten, gen graphisch veranschaulicht (+ Abb. 5.1,
der eher die Technik leitet und sie den Pa- Tab. 5.1).

Tab. 5.1: Einstufung der Gelenkbeweglichkeit nach Stoddard


0 Keine Beweglichkeit, Ankylose, fr Manipulation ungeeignet
1 Schwere Blockierung, nur fr Mobilisation geeignet
2 Leichte Blockierung, fr Mobilisation und Impuls geeignet
3 Normalbefund, an sich nicht behandlungsbedrftig; besteht jedoch eine Bewegungsein-
schrnkung in einer Richtung, kann die Behandlung in der freien Richtung mit Impuls wirk-
sam sein (Maigne).
4 Hypermobil, keine Manipulation
5.1 Manipulation 189

w der Ausfhrung einer Manipulation mit


Impuls, bei der der Patient nicht vllig
entspannt ist und ohne dass die Vorspan-
nung erreicht war
w einem gewaltsamem Vorgehen gegen eine
Schutzverspannung und gegen Schmer-
zen
w einer Manipulation in der Zervikalgegend
in Rckbeuge, Seitneigung und Rotation
mit Traktion, vor allem wenn der Patient
diese Stellung schlecht vertrgt
w der Wiederholung von Impulsmanipula-
tionen in kurzen Intervallen (in weniger
als zwei Wochen); in diesem Zusammen-
hang kann sogar die allzu intensive Unter-
suchung in einer schmerzhaften Richtung
kontraindiziert sein.
Abb. 5.1: Stempelschema zum Einzeichnen von
Blockierungen nach Stoddard. Der Schweregrad der
Blockierung ist in den verschiedenen Richtungen
In der Diskussion ber Kontraindikationen
angegeben: 1 fr Seitneigung und Rotation nach werden immer wieder schwer wiegende Zwi-
rechts, 2 fr Rckbeuge und Rotation nach links; schenflle und Todesflle angefhrt, so von
mit dem Pfeil, der ber den Umfang des Kreises Grossiord (1966), Lorenz und Vogelsang
herausragt und der Zahl 3 kommt hier die Hypermo- (1972), Krueger und Dazaki (1980), Dvorak
bilitt zum Ausdruck. und Orelli (1982) sowie auch im Memoran-
dum der Deutschen Gesellschaft fr Manu-
elle Medizin (1979) u. a. Dvorak und Orelli
5.1.2 Kontraindikationen sandten einen Fragebogen an Mitglieder der
Schweizer Gesellschaft fr Manuelle Me-
Der groe technische Fortschritt in der Ma- dizin und errechneten aus den Ergebnis-
nuellen Medizin hat gerade auf dem Gebiet sen, dass es durchschnittlich bei einer von
der Indikationen und Kontraindikationen 400 000 Manipulationen (mit Impuls) zu
in den vergangenen Jahren zu einem grund- ernsten Komplikationen kommt, wobei
stzlichen Wandel gefhrt. Deshalb kann dies vor allem durch eine Beschdigung der
man es kurz gefasst so formulieren: Eine ei- A. vertebralis zustande kommt (Arteriitis
gentliche Kontraindikation bzw. die Mg- dissecans). In neuen Publikationen (2004)
lichkeit, dass man Patienten gefhrdet, gibt wird nun angefhrt, dass bei der Inzidenz
es nicht. Kontraindiziert ist lediglich eine der Arteriitis dissecans und der Seltenheit
inadquate Technik. Die Basistechnik ist solcher Zwischenflle es sich um eine zufl-
nmlich heute die Mobilisation mit Hilfe lige Koinzidenz handeln kann.
von neuromuskulren Techniken, bei denen Dabei ist es allerdings sehr bedauerlich,
vor allem die Muskulatur des Patienten ein- dass in den zitierten Literaturangaben fast
gesetzt wird. In diesem Fall msste man dem nie die Techniken, bei der die Komplikati-
Patienten smtliche Spontanbewegungen onen auftraten, nher beschrieben werden.
verbieten. Impulsmanipulationen kommen Es ist dies, als ob man Komplikationen nach
nur sehr begrenzt zur Anwendung und sind chirurgischen Operationen angeben wrde,
meist durch Mobilisation gut vorbereitet. ohne die Operationstechnik nher zu be-
Die wesentlichsten Fehler bestehen in schreiben. Eine Ausnahme ist die zitierte
w einer zu hufigen Anwendung von Im- Arbeit von Dvorak und Orelli, die eine
pulstechniken hchst charakteristische Kasuistik anfhrt.
190 5 Indikationsstellung und therapeutische Grundlagen einzelner Methoden

Fallbeispiel auch wenn Schmerzen und eine grobe Be-


wegungseinschrnkung in allen Richtungen
Eine 35-jhrige Patientin kollabiert
bestehen. Bei funktionell reversiblen Blo-
whrend einer Beerdigung und wird
ckierungen unterscheidet man sowieso eine
wegen eines Tortikollis, der seit drei
beschrnkte und eine freie Richtung; eine
Wochen im Anschluss an diesen Kollaps
Bewegungseinschrnkung in allen Bewe-
bestand, dreimal innerhalb weniger
gungsrichtungen spricht nicht fr eine
Tage manipuliert. Dabei lag die Patientin
Funktionsstrung und ist somit keine In-
auf dem Rcken und die Manipulation
dikation fr die Manipulation.
bestand in passiver Rotation, Reklination
Selbstverstndlich ist jegliche Manipula-
und Seitneigung des Kopfes. Diese wurde
tion bei Hypermobilitt fehl am Platz. Das
von einem routinierten Chiropraktiker
bedeutet allerdings nicht, dass man z. B. bei
durchgefhrt. Unmittelbar danach kam
einem hypermobilen Patient keine Blockie-
es kurz zur Bewusstlosigkeit, gefolgt
rung behandeln sollte, jedoch besser ohne
von einer Tetraplegie. Nach 36 Stunden
Impuls, weil nach jedem Impuls vorber-
maschineller Beatmung und Gabe von
gehend eine Hypermobilitt folgt.
Dexamethason konnte die Patientin
Weitere Kontraindikationen sind des-
wieder extubiert werden. Nach vier
truktive Prozesse entzndlicher oder neo-
Monaten war die Patientin bis auf
plastischer Natur. Dabei ist es klar, dass
eine diskrete Gangunsicherheit be-
niemand derartige Flle manipulativ be-
schwerdefrei.
handeln wrde. Leider ist es im Anfangssta-
Impulstechniken sind bei akutem Torti- dium solcher Erkrankungen oft nicht mg-
kollis schon an und fr sich bedenklich. Die lich, diagnostische Irrtmer zu vermeiden.
Kombination von Rotation, Seitneigung Der Facharzt im Krankenhaus bekommt
und Reklination ist immer riskant. Die Wie- diese Patienten meist schon mit der Ver-
derholung innerhalb weniger Tage, weil es dachtsdiagnose in einem spteren Stadium
der Patientin nicht geholfen hat, ist ein zugewiesen. Mit den heutigen Techniken
Kunstfehler. In den wenigen Fllen, in de- richtet man bei solchen Fllen nicht mehr
nen detaillierte Krankengeschichten vorlie- Schaden an als bei der Gabe von Analgetika.
gen, kam es tatschlich zu schwer wiegenden Wenn man bei einem Patienten mit einem
Komplikationen nach wiederholten Im- diagnostizierten Tumor eine Blockierung
pulsmanipulationen binnen weniger Tage. findet, von der man berzeugt ist, sie ver-
Dabei ist zu betonen, dass Impulstech- schlimmere seinen Zustand, besteht kein
niken bei schmerzhaften und hochgra- Grund, diese nicht mit einer adquaten
digen Bewegungseinschrnkungen nicht Technik zu lsen (+ zweites Fallbeispiel
in Frage kommen, auch wenn gleichzeitig unter 4.21.2). Ich selbst habe wissentlich an
mehrere benachbarte Segmente betroffen der neurologischen Klinik in Praha Vinoh-
sind. In solchen Fllen ist eine Manipula- rady einen Patienten mit einem dekom-
tion mit Impuls nicht nur traumatisierend, pensierenden Akustikusneurinom an den
sondern auch unwirksam, whrend sich Kopfgelenken behandelt, der dann gut
neuromuskulre Techniken ausgezeichnet kompensiert zur Operation an die neuro-
bewhren. Deshalb leitet man die Therapie chirurgische Klinik berwiesen werden
fast nie mit Impulstechniken ein. Aus die- konnte. Es ist bedauerlich, dass ein Syn-
sem Fehler kann folgende Kontraindika- drom der A. vertebralis als Kontraindika-
tion abgeleitet werden: Wenn es technisch tion angesehen wird. Gewiss darf nur in
fehlerhaft ist, in der schmerzhaften und einer Richtung, die gut toleriert wird, be-
stark eingeschrnkten Bewegungsrichtung handelt werden, aber bei wenigen Erkran-
eine Impulsmanipulation auszufhren, ist kungen sind gerade Blockierungen im Be-
es kontraindiziert, diese dann anzuwenden, reich der Kopfgelenke gravierender.
5.2 Weichteiltechniken 191

5.1.3 Traktion Das gilt auch fr die inneren Organe.


Normen fr deren Mitbewegungen sind
Die Traktion ist im Wesen eine Art der Me- vllig unbekannt. Meist wurden Weichteil-
chanotherapie oder Manipulation. Im Un- vernderungen als reflektorisch, also als
terschied zu anderen Formen der Manipu- sekundr bezeichnet. Dies ist jedoch nicht
lation ist sie eine in der Medizin akzeptierte unbedingt der Fall, insbesondere im chro-
Behandlungsmethode. Im Rahmen der ma- nischen Stadium schmerzhafter Erkran-
nipulativen Techniken spielt die Traktion kungen, bei endokrinen und Stoffwechsel-
in der Hals- und Lendenwirbelsule eine strungen. Die Vernderungen im Gewebe
Rolle bei Wurzelkompressionssyndromen bilden dann das, was als Terrain bezeich-
der Hals- und Lendenwirbelsule, und net wird.
wenn es sich um einen Bandscheibenvor- Klinisch lsst sich an allen Weichteilen
fall handelt. Sie kann sogar diagnostisch eine physiologische und eine pathologische
wertvoll sein: Wenn sich ein Schmerz in der Barriere erkennen, die beide eine mgliche
Lendenwirbelsule nach Traktion bessert, Indikation zur Therapie darstellen, mit der
spricht das fr einen Bandscheibenvorfall. eine gestrte Funktion normalisiert wird,
Traktion ist auch bei akutem Tortikollis genau so wie beim Gelenk. Wenn die Weich-
und Lumbago indiziert. teilvernderungen erheblich sind, hemmen
Hier soll jedoch betont werden: Man sie das Bewegungssystem auf reflektori-
sollte sich jedes Mal erst berzeugen, ob schem Weg, und dann ist es angebracht,
dem Patienten die Probetraktion Erleichte- diese noch vor der mobilisierenden Gelenk-
rung bringt. Wenn das nicht der Fall ist, ver- therapie zu behandeln, wodurch oft schon
sucht man die Technik so zu gestalten, dass eine erhebliche Wirkung erzielt wird.
es zur Besserung der Beschwerden kommt.
Wenn dies nicht gelingt, sollte die Traktion
unterbleiben. Ein Grund fr eine erfolglose 5.2.1 Hautdehnung
Traktion sind Blockierungen, sei es in den
Kopfgelenken oder in der Lendenwirbel- Die Technik ist fr die oberflchlichen hy-
sule, nach deren Lsung die Traktion oft peralgetischen Zonen (HAZ) spezifisch. Sie
gut vertragen wird, wenn sie technisch rich- ist vergleichbar mit der Kibler-Falte (1958)
tig und schonend ausgefhrt wird. und der Bindegewebsmassage nach Leube
und Dicke (1951). Sie ist berhaupt nicht
schmerzhaft und kann auch zur Selbstbe-
handlung dienen. Die Technik kann auch
bei den kleinsten Hautarealen angewandt
5.2 Weichteiltechniken werden, wie an der Hautfalte zwischen Fin-
gern und Zehen, wo HAZ besonders bei
Die Weichteile, insbesondere die tiefen Wurzelsyndromen, die in die Finger (Ze-
Schichten einschlielich der Faszien und hen) ausstrahlen, entstehen. Sie sind ein
des Bindegewebes, stehen in engstem Zu- wertvolles Zeichen einer Wurzellsion und
sammenhang mit dem Bewegungssystem, ihre Therapie kann sehr wirksam sein.
den Muskeln und Gelenken. Es gehrt zur Die Untersuchung beginnt man meist
Funktion der Weichteile, dehnbar zu sein mit der Prfung der Hautreibung, indem
und der Dehnung Widerstand zu leisten man mit dem Finger leicht ber die Haut
sowie auch verschiebbar zu sein und sich streicht. In einer HAZ ist die Reibung gr-
der Verschiebung zu widersetzen. All das er und so wird am schnellsten das Areal
sollte in Harmonie mit dem Bewegungs- bestimmt, in dem man eine Hautdehnung
system stattfinden, wobei es um erhebliche vornehmen sollte.
Exkursionen geht.
192 5 Indikationsstellung und therapeutische Grundlagen einzelner Methoden

5.2.2 Dehnung einer ostalen Gewebe bei schmerzhaften Periost-


punkten, insbesondere von Ansatzstellen
Weichteilfalte von Sehnen und Bndern. Meist handelt es
(des Bindegewebes) sich dabei um chronische Vernderungen,
die auch als dystroph bezeichnet werden,
Die tieferen Schichten des Bindgewebes aber funktionell reversibel sein knnen.
kann man falten und die Falte nach Vor-
spannung dehnen. Das ist besonders wirk-
sam bei verkrzten Muskeln und bei 5.2.5 Behandlung von
Narben. Die Falte kann mit Hilfe der Fin-
ger, mitunter der gesamten Hand gebildet (aktiven) Narben
werden. Bei der Dehnung darf es nie zur Narben befinden sich vor allem in den
Quetschung kommen. Nach Erreichen der Weichteilen und betreffen alle ihre Schich-
Barriere kommt es spontan zur Dehnung ten. Wenn die Heilung nicht gestrt wird,
(release). ist eine Narbe symptomlos und alle Schich-
ten dehnen und verschieben sich wie die sie
umgebenden Gewebe. Wenn jedoch der
5.2.3 Therapie durch Druck Heilungsvorgang nicht so glatt verluft,
weil beispielsweise die Wunde nicht per
Wo eine Faltung nicht gelingt, kann ganz primam abheilt, findet man bei der Unter-
leichter Druck eine Gewebsentspannung suchung Widerstnde in einigen oder allen
(release) bewirken. Es wird nur so viel Gewebsschichten, die die Narbe durch-
Druck ausgebt, wie notwendig ist, um den dringt. Eine derartige Narbe wird als ak-
ersten Widerstand zu spren, womit die tiv bezeichnet. Man kann dann patholo-
Vorspannung erreicht wird. Nach kurzer gische Barrieren in allen Weichteilschichten
Latenz schwindet der Widerstand und der finden, bei deren Untersuchung der Patient
Finger sinkt spontan etwas tiefer ins Ge- auch Schmerzen angibt. Weil eine Narbe
webe. Das ist besonders wirksam bei tief in der Regel mehrere Weichteilschichten
liegenden Triggerpunkten und Narben, be- durchdringt, kann sie besonders pathogen
sonders wenn schmerzhafte Widerstnde sein und Funktionsstrungen von Muskeln
im Bauchraum bestehen. und Gelenken verursachen.
Bei einer Nabe beginnt man die Unter-
suchung mit der Hautreibung, als schnellste
5.2.4 Verschiebung tiefer Form der Orientierung. Die Diagnostik
Gewebe kann jedoch auch schwierig sein. Bei Ope-
rationen kann das Operationsfeld (aus s-
Charakteristisch ist eine verminderte Ver- thetischen Grnden) in einiger Entfernung
schiebbarkeit gegenber dem Knochen mit von der Oberflchenwunde liegen. Da hu-
einer pathologischen Barriere; dieser Be- fig nur laparoskopisch operiert wird oder
fund stell dann die Indikation zur Therapie. mit Hilfe des Lasers, muss man sich oft auf
Was fr die Faszien gilt, gilt auch fr die den Palpationsbefund in der Tiefe verlas-
Kopfschwarte und ihre Verschieblichkeit sen. hnliches gilt fr innere Verletzun-
gegenber dem Knochen, fr das Weich- gen ohne oberflchliche Narben, beispiels-
teilpolster an der Ferse, und ebenso fr die weise nach schweren Entbindungen. Hier
Beweglichkeit benachbarter Knochen, die ist die Palpation des Entspannungsphno-
bindegewebig verbunden sind, wie die Me- mens (release) von grter diagnostischer
takarpal- und Metatarsalknochen und auch Bedeutung (gegenber einer organischen
das Fibulakpfchen mit der Tibia. hnliches Erkrankung). Fr die Diagnose ist es be-
gilt fr die Verschiebbarkeit der subperi- zeichnend, dass die Beschwerden im Bewe-
5.3 Reflextherapie 193

gungssystem kurz nach der Operation oder handeln ist. Es gibt jedoch chronische Trig-
dem Trauma begannen. gerpunkte, die es zu diagnostizieren gilt
Nicht diagnostizierte Narben verursa- und die mit Hilfe von schmerzhafter Nade-
chen Rezidiven, die sich so lange wiederho- lung oder harter traumatisierender Mas-
len, bis man sie behandelt; ihre Behandlung sagen behandelt werden mssen.
dagegen bringt berraschende Therapie-
erfolge, die von ihrem Entdecker Huneke
(1947) als Sekundenphnomen bezeich-
net wurden. Er selbst spritzte Novocain in
die Narbe und schrieb diesem den Effekt 5.3 Reflextherapie
zu. Bloe Nadelung bringt jedoch dieselben
Ergebnisse. Die Therapie mit Weichteil- Sie wirkt auf dieselben Strukturen wie die
techniken ist allerdings wesentlich prziser, Weichteilmanipulation, ist meist weniger
weil sie sich auf die Diagnostik aller Schich- spezifisch und entspricht den blichen Me-
ten der Narbe sttzt. Die Bezeichnung Se- thoden der physikalischen Medizin.
kundenphnomen betont nicht nur den
augenblicklichen Effekt, sondern auch, dass
mit einem einzigen Eingriff alle Beschwer- 5.3.1 Massage
den verschwinden. Dies ist meist zu opti-
mistisch, oft bedrfen die Weichteile im Unter Massage versteht man eine groe
Narbenbereich einer wiederholten Behand- Anzahl von Verfahren, die sich seit alters
lung, und nicht selten ist die Narbe nur ei- her entwickelt haben. Man kann mit Mas-
ner von einer greren Anzahl pathogener sage Weichteile, aber auch Periost behan-
Faktoren. Sie kann auch selbst rezidivieren. deln. Vom klinischen Standpunkt aus sollte
man Massage dort anwenden, wo man Ver-
nderungen im Gewebe feststellt, die vor
5.2.6 Relaxation von Muskeln allem in einer vernderten Spannung be-
stehen. Der erfahrene Masseur passt seine
Die postisometrische Muskelrelaxation Technik diesen Vernderungen an, um Ver-
(PIR) ist die spezifische Therapie von Mus- spannungen in den Geweben, in denen er
kelverspannungen mit oder ohne Trigger- sie findet, zu lsen, um Erleichterung zu
punkt. Auch hier gilt es, zuerst die Vorspan- schaffen. Tiefe Massage kann auf das Peri-
nung (Barriere) zu erreichen. Einzelheiten ost einwirken, ist allerdings schmerzhaft. Es
sind Gegenstand des Kapitels 6.8. Die Wir- gibt auch Triggerpunkte, die auf reflekto-
kung ist vergleichbar mit der Spray-und- rische Methoden nicht ansprechen und
Stretch-Methode von Travell und Simons eine tiefe Friktion, eine gewisse Traumati-
(1993) und wirkt nicht nur auf die musku- sierung, bentigen.
lren Triggerpunkte, sondern auch auf die Aus dem Gesagten geht hervor, dass die
Ansatzpunkte verspannter Muskel am Peri- Massage in gewissem Sinn eine universelle
ost und insbesondere auf bertragungs- Methode darstellt, die bei allen durch
schmerzen. Die Methode ist nicht schmerz- Schmerzen (bzw. Nozizeption) bedingten
haft und eignet sich zur Selbstbehandlung. reflektorischen Vernderungen in Frage
Wir kombinieren sie regelmig mit der kommt. Das ist auch tatschlich der Fall.
reziproken Inhibition (RI) durch Stimula- Die Massage ist angenehm, bringt regel-
tion der Antagonisten. An dieser Stelle ist mig Erleichterung und ist deshalb auch
zu betonen, dass die berwiegende Mehr- sehr beliebt. Leider hlt die Wirkung meist
zahl von Triggerpunkten auf reflektori- nicht lange an, wobei Massage sehr zeitrau-
schem Weg nur mit minimalem Druck und bend ist. Es gibt allerdings auch Techniken,
meist im Rahmen von Verkettungen zu be- die recht schmerzhaft sind.
194 5 Indikationsstellung und therapeutische Grundlagen einzelner Methoden

Immer stellt die Massage eine rein pas- der Fusohlen ist so wirksam, dass es im-
sive Methode dar, die keinerlei aktive Mit- mer indiziert ist und auf der Seite, die man
wirkung des Patienten bentigt. Deswegen fr abnormal hlt, ausgefhrt wird.
ist sie lediglich als Vorbereitung fr andere,
spezifischere und deshalb wirksamere Me-
thoden indiziert, nicht jedoch als Methode 5.3.3 Lokalansthesie
der Wahl bei Funktionsstrungen des Be- und Nadelung
wegungssystems.
Man spricht u. a. auch von Reflexmas- Eine der am hufigsten angewandten Me-
sage. Dazu kann man nur bemerken, dass thoden, schmerzhafte Strungen zu behan-
jede Massage, jede Palpation einen Reflex deln, sind die Lokalansthesie und die Na-
auslst, je nachdem auf welches Gewebe delung. Es mag ungewhnlich erscheinen,
man mit der Massage einwirkt. beide Methoden gleichzeitig zu behandeln.
Man sollte allerdings bedenken, dass man
mit der Lokalansthesie nicht beabsichtigt,
5.3.2 Exterozeptive nur so lange Schmerzfreiheit zu erreichen,
Stimulation wie das Lokalansthetikum wirkt; die Lo-
kalansthesie ist deshalb beliebt, weil sie
Diese Methode macht sich zwar nicht das viel lnger Schmerzfreiheit bringt, als es der
Barrierephnomen zunutze, trotzdem ge- pharmakologischen Wirkung entspricht.
hrt sie an diese Stelle, weil es sich um eine Es zeigte sich weiterhin, dass die Wirkung
manuelle Methode handelt, die befund- nicht davon abhngt, was gespritzt wird. So
spezifisch und gezielt eingesetzt wird. Sie spritzte Kibler (1958) Natriumbikarbonat,
beruht vor allem auf Streicheln, das dort Frost et al. (1980) verglichen in einem dop-
indiziert ist, wo geringe Vernderung der pelt blinden Versuch die Wirkung von Me-
Sensibilitt bestehen. Vom rein theoreti- pivakain und physiologischer Kochsalzl-
schen Standpunkt aus ist die Afferenz sung bei myofaszialen Schmerzen; es zeigte
Voraussetzung der Steuerung durch das sich, dass die physiologische Kochsalzl-
Nervensystem. Diese Methode ist eine der sung sogar ein wenig wirksamer war als das
wenigen, die das bercksichtigt. Dabei Lokalansthetikum. Der gemeinsame Nen-
handelt es sich nicht um grobe neurolo- ner aller dieser Umspritzungen ist natrlich
gische Strungen, sondern lediglich um jedes Mal die Nadel.
Funktionsstrungen vergleichbar mit einer Die Wirkung hngt allerdings vor allem
HAZ. davon ab, wie genau der Schmerzpunkt mit
Am deutlichsten zeigt sich diese Strung der Nadel getroffen wird. Am wirksamsten
an den Fusohlen, wo man oft eine asymme- ist die Nadelung dann, wenn es gelingt, mit
trische Reaktion auf Streicheln oder Brs- der Nadel den Schmerz und seine Aus-
ten beobachten kann, und der Patient auch strahlung zu reproduzieren, die der Patient
besttigt, dass er den Unterschied empfin- spontan angibt. Bei Triggerpunkten sollte
det. Bei mehr Erfahrung kann festgestellt man womglich auch eine Zuckung her-
werden, dass Vernderungen des Tonus vorrufen, ob man das Lokalansthetikum
auch leichte Asymmetrien der Sensibilitt spritzt oder nicht. Wenn das gelingt, er-
entsprechen. Diese knnen durch Strei- reicht man durch bloe Nadelung augen-
cheln behoben werden. Der Therapeut blicklich eine Analgesie (Lewit 1979), so-
muss allerdings in der Lage sein, die Reak- wohl bei Triggerpunkten als auch bei
tion whrend des Streichelns zu fhlen. Die anderen Schmerzpunkten.
Wirkung des Streichelns (wir zeichnen Man muss Lokalansthetika natrlich
gerne Zahlen und Buchstaben Proprio- dann spritzen, wenn man die Leitung von
zeption) bei asymmetrischer Sensibilitt Nervenstrukturen unterbrechen will, wie
5.3 Reflextherapie 195

bei Wurzelumspritzungen oder bei der epi- versucht, ihre Wirkungsweise zu analysie-
duralen Ansthesie. Man verwendet Lokal- ren. Wenn man orthodox vorgehen wollte,
ansthetika auch bei Quaddelungen, die je- richtet sich die Akupunktur nach Organ-
doch nur dann sinnvoll sind, wenn man sie diagnosen und weniger nach pathogene-
in eine diagnostizierte HAZ appliziert. Aber tischen Prinzipien, wenn auch heute Auto-
auch hier ist es unerheblich, womit gequad- ren (beispielsweise Bischko) zugestehen,
delt wird, ob mit einem Lokalanstheti- dass die Akupunktur vor allem auf Funk-
kum, physiologischer Kochsalzlsung oder tionsstrungen wirkt und nicht auf struk-
destilliertem Wasser (das allerdings mehr turelle Schden. Die Wahl von Akupunk-
schmerzt). turpunkten sttzt sich auf die Meridiane
Es ist bemerkenswert, dass nach Nade- und ist vllig empirisch. Vom theoretischen
lung oder Lokalansthesie nach unmittel- Standpunkt aus ist der Begriff von Ener-
barer Schmerzlinderung genauso wie nach gien, die auf keine Weise zu messen sind,
Manipulation im Laufe von Stunden oder am bedenklichsten. Fr eine wissenschaft-
einem, manchmal zwei Tagen oft eine liche Untersuchung wird es notwendig sein,
schmerzhafte Reaktion eintritt, und dass einzelne Bausteine, aus denen das Gebude
sich der eigentliche therapeutische Effekt der Akupunktur besteht, einer wissenschaft-
erst nach Abklingen dieser Reaktion ein- lichen Analyse zu unterziehen.
stellt. Schon deshalb sollte man solche Ein- Ein Element ist hier gewiss die Wirkung
griffe nicht vor Ablauf einer Woche wieder- der Nadelung: Diese wurde medizinisch
holen. Eine Wiederholung ist dann indiziert, von Travell und Rinzler (1952) als wirksam
wenn Besserung eingetreten ist, aber noch besttigt und publiziert. Wir publizierten
ein Restschmerz brig geblieben ist. (Lewit 1979) den Nadelungseffekt von
312 Schmerzpunkten bei 241 Patienten.
Diese Wirkung scheint also klinisch nach-
5.3.4 Elektrische Stimulation weisbar zu sein.
Es hat den Anschein, dass in China Ten-
Hier handelt es sich um eine erhebliche denzen bestehen, den Einstich nicht nur
Anzahl von Methoden, die letztlich auf die- aufgrund der traditionellen Meridiane, son-
selben Rezeptoren einwirken und deshalb dern der segmentalen Anatomie zu whlen.
vergleichbare Wirkungen hervorrufen. Mit Neben Nadeln wird auch elektrische Stimu-
Hilfe von Impulsen, diadynamischen Str- lation angewendet (Chang-Hsiang-Tung
men oder transkutaner Stimulation und 1979). Melzack (1977) wies auch auf be-
anderem mehr ist es mglich, reflektorisch deutende Analogien zwischen den Trigger-
den Schmerz zu lindern. Diese Methoden punkten nach Travell und den Akupunk-
konkurrieren mit Erfolg mit den eher turpunkten hin. Gunn (1976) et. al. stellten
traditionellen Techniken wie Reizpflaster, fest, dass 70 von 100 zufllig gewhlten
Saugnpfen, Blutegel etc. Alle diese Metho- Akupunkturpunkten motorischen mus-
den knnen, besonders wenn sie einiger- kulren Reizpunkten entsprechen. Andere
maen schonend sind, zur Schmerzlinde- Akupunkturpunkte entsprechen Ansatz-
rung dienen. punkten von Sehnen und Bndern, weshalb
man sie, wenn sie druckdolent sind, mittels
PIR der Muskeln, deren Ansatzpunkt sie
5.3.5 Akupunktur sind, behandeln kann. So beispielsweise das
Fibulakpfchen (Triggerpunkt des M. bi-
Im Zusammenhang mit reflektorischen ceps femoris oder durch Mobilisation des
Therapiemethoden muss eine der ltesten Fibulakpfchens), oder den Akupunktur-
kurz besprochen werden. Man stt auf punkt CHE-KU (4 equ L14) durch PIR des
betrchtliche Schwierigkeiten, sobald man M. adductor pollicis brevis.
196 5 Indikationsstellung und therapeutische Grundlagen einzelner Methoden

Die Verkettungsreaktionen (+ 4.20) er- Der Unterschied zur Massage besteht vor
mglichen eine auf physiologischen Grund- allem darin, dass man sich bei der Massage
stzen bestehende Erklrung fr funktio- nicht nach dem Barrierephnomen richtet
nelle Zusammenhnge und knnten somit und die Entspannung bei den relativ schnel-
eine rationale Erklrung fr das Phnomen len, rhythmischen Bewegungen nicht genau
der Meridiane geben. wahrnimmt. Trotz rascher Bewegungen ist
Bei sorgfltiger Palpation bemerkt man die Massage viel zeitraubender, wobei dia-
oft eine Druckschmerzhaftigkeit an Aku- gnostische Kriterien oft fehlen und eine
punkturpunkten und stellt fest, dass dort Selbstbehandlung kaum in Frage kommt.
auch eine erhhte Gewebsspannung zu tas-
ten ist. Das wre auch in guter berein-
stimmung mit Befunden von geringerem
elektrischem Hautwiderstand im Bereich
von Akupunkturpunkten. 5.4 Krankengymnastik
Die Bedeutung einer rationalen wis-
senschaftlichen Haltung zur Akupunktur Nach Errterung der Indikationen von
liegt darin, dass man sie genauer im Rah- Methoden, die direkt auf schmerzhafte
men funktioneller Strungen indizieren Funktionsstrungen einwirken, soll nun
knnte man knnte dann besser beurtei- auf Methoden eingegangen werden, deren
len, unter welchen Umstnden sie die The- Gegenstand die komplexeren Funktionen
rapie der Wahl wre. sind. Die grte Rolle spielt dabei die Kran-
kengymnastik.
Hier unterscheidet man zwei ihrem We-
sen nach unterschiedliche Methoden: Bei
5.3.6 Weichteilmanipulation der ersten lernt der Patient, selbst seine
im Vergleich zur Gelenke zu mobilisieren, seine Trigger-
Reflextherapie punkte zu entspannen und auch Weich-
teile, die seinen Hnden zugnglich sind,
Die Weichteiltechniken wirken auf diesel- zu behandeln. Diese Techniken werden im
ben Strukturen, auf die auch die meisten Zusammenhang mit den entsprechenden
Methoden der physikalischen Medizin ihre manualtherapeutischen Techniken systema-
Wirkung ausben. Technisch gesehen be- tisch beschrieben.
ruhen sie auf der Diagnose und der Nor- Die zweite Methode dient der Korrektur
malisierung einer pathologischen Barriere fehlerhafter Bewegungsmuster oder Ste-
und gehren damit zur Manuellen The- reotypien, die mit muskulrer Dysbalance
rapie. einhergehen, und die oft die eigentliche
Es besteht ein prinzipieller Unterschied Ursache schmerzhafter Funktionsstrun-
zwischen der menschlichen Hand und allen gen sind. Gegenstand der Krankengymnas-
brigen Instrumenten: Man ist whrend tik ist hier also die gestrte motorische
der gesamten Therapie ber ihren Vorgang Stereotypie, sofern sie diagnostiziert ist
informiert und so besteht eine Rckkop- und als relevant erachtet wird.
pelung, die es ermglicht, stets etwas zu Ohne Diagnose und Beurteilung der
korrigieren oder zu modifizieren. Wenn Relevanz ist die Krankengymnastik nur
man nach Vorspannung die Entspannung zeitraubend und frustrierend. Es sollte die
(release) bis zum Ende erfolgreich ver- Aufgabe des Arztes sein, das festzustellen.
folgt, kann man fhlen, wie die Span- Die technische Durchfhrung ist dann Sa-
nung abnimmt, und wei dann, dass der che des Physiotherapeuten. Ein Arzt, der es
Schmerz zumindest an dieser Stelle ab- versteht, die Krankengymnastik richtig zu
geklungen ist. indizieren, sollte auch in der Lage sein, den
5.4 Krankengymnastik 197

Effekt, den der Physiotherapeut erreicht Um die Effizienz der Krankengymnastik


hat, zu beurteilen. Ohne derartige Voraus- zu verbessern und sie damit zu einer Routi-
setzungen ist der Effekt dieser Methode ent- netherapie zu machen, ist es notwendig,
tuschend. sich klare und erreichbare Ziele zu setzen.
Es ist zu betonen, dass die Diagnose von Das bedeutet, dass man keine idealen Ste-
fehlerhaften Stereotypien und muskulrer reotypien erreichen will, sondern sich auf
Dysbalance im Akutstadium oft nicht mg- die Strung konzentriert, die vor allem die
lich ist, weil in diesem Zustand der Schmerz Rezidive auslst. Bei einem solchen Vorge-
alle Bewegungen verzerrt und man nicht hen gelingt es oft in kurzer Zeit, nach weni-
entscheiden kann, was Schmerzreaktion gen anschaulichen Instruktionen, Ergeb-
und was fehlerhafte Stereotypie ist. Auch nisse zu erhalten. Wenn man jedoch mehr
kann der Patient noch keine normalen Be- erreichen will, kann die krankengymnasti-
wegungsmuster ben. sche Therapie Monate dauern.
Ein weiteres Kriterium ist die Relevanz Man muss auch die Grenzen des Mg-
der Stereotypiestrung hinsichtlich der lichen zur Kenntnis nehmen. Im Unter-
Beschwerden des Patienten. Diese Entschei- schied zur Manipulation oder der Nade-
dung kann schwieriger sein als beispiels- lung setzt die Krankengymnastik die aktive
weise bei einer Blockierung oder einem Mitarbeit des Patienten voraus. Es gibt
Triggerpunkt, weil Krankengymnastik viel Stereotypien, die so verwurzelt sind, dass es
zeitraubender und mhevoller ist. Musku- schwer ist, sie zu ndern, besonders im h-
lre Fehlsteuerungen sind auerdem auch heren Alter. Groe Bedeutung hat das Pro-
bei beschwerdefreien Patienten hufig und blem der Motivation. Ist der Patient an der
es wre praktisch unmglich, alle zu be- Besserung seines Zustands nicht interes-
handeln. Die Indikation zur Krankengym- siert, ist jegliche Rehabilitation Zeitvergeu-
nastik ist deshalb dann gegeben, wenn man dung. Es ist allerdings zu betonen, dass die
berzeugt ist, dass die diagnostizierte Fehl- Qualitt des Physiotherapeuten nicht nur
steuerung so relevant ist, dass die Beschwer- in seinem technischen Knnen liegt, son-
den des Patienten rezidivieren mssten, dern auch in seiner Fhigkeit, Patienten zu
wenn sie nicht behoben werden. motivieren. Auch die Intelligenz des Pa-
Hufige Rezidive stellen eine wesent- tienten spielt eine Rolle. Es ist allerdings
liche Indikation der gezielten Kranken- notwendig daran zu erinnern, was im Ka-
gymnastik dar. Es gibt allerdings auch Flle, pitel 2.6 ber Patienten steht, die von
bei denen der Befund so gravierend ist, dass Kindheit an keine optimalen Stereotypien
man nicht auf Rezidive warten sollte. Ein haben und diese nur schlecht korrigieren
Kriterium ist der Schweregrad der musku- knnen. Hier finden sich auch Patienten
lren Dysbalance; in anderen Fllen sind es mit hoher Intelligenz, die jedoch versagen,
die Umstnde, unter denen es zu Rezidiven wenn es sich um motorische Geschicklich-
kommt; wenn z. B. bei einem Patienten keit handelt.
regelmig Rezidive auftreten, wenn er Auch der Allgemeinzustand des Pati-
etwas Schweres hebt oder sich vorbeugt. In enten muss bercksichtigt werden: Herz-
solchen Fllen prft man seine Stereotypie funktion, Kreislauf, Adipositas, weitgehend
der Rumpfvorbeuge und zeigt ihm, wie er abgeschwchte Bauchmuskeln nach wie-
sich vorbeugen soll und wie aus der Vor- derholten Operationen und/oder schweren
beuge aufrichten, auch bei Belastung. hn- Entbindungen, rezidivierende Hernien oder
liches gilt fr das Tragen von Lasten, fr die dekompensierte Skoliosen im Alter knnen
Arbeit am Computer u. a. Am verheerends- von Anfang ein unberwindbares Hinder-
ten wirkt sich jedoch die Fehlatmung aus, nis sein.
weil sie aufs Engste mit der Stabilitt der Trotz dieser Einschrnkungen ist die
Wirbelsule verbunden ist. Krankengymnastik bei Funktionsstrun-
198 5 Indikationsstellung und therapeutische Grundlagen einzelner Methoden

gen des Bewegungssystems die wichtigste tragen werden, handelt es sich nicht nur
Therapieform des Physiotherapeuten. Sie um eine wirksame, sondern auch um eine
hat viel an Bedeutung und Wirksamkeit eingreifende und verantwortungsvolle Ver-
gewonnen, seitdem man es besser versteht, ordnung. Deshalb muss man ber die Indi-
das tiefe Stabilisationssystems des Rumpfes kation nachdenken. Sie ist relativ einfach,
und der Fe gezielt zu behandeln. Des- wenn die schiefe Ebene durch ein nicht
halb ist es so wichtig, die Zeit vor allem die- lange zurckliegendes Trauma verursacht
sen aktiven Methoden der Rehabilitation wurde, z. B. durch eine traumatische Bein-
zu widmen und weniger den passiven, wie verkrzung oder eine einseitige lumbale
Massage und den verschiedensten Metho- Wirbelkompression. Den einseitigen (asym-
den der Elektrotherapie. metrischen) Plattfu als weitere Indikation
Letztlich besteht das Problem, wann und erkennt man am besten, wenn sich der Pa-
ob diese Methoden der Krankengymnastik tient bei der Untersuchung auf die Auen-
fr die Prvention einzusetzen sind. Die rnder beider Fe stellt, wobei sich das
Frage ist durchaus berechtigt, zumal in die- Becken horizontal einstellt und gleichzeitig
sem Bereich die moderne technische Zivili- sich das zur hheren Seite abweichende
sation das Bewegungssystem konstant und Becken in Mittelstellung begibt. Da sich in
schon von Kindheit an schdigt. Es ist be- den meisten Fllen beim Beckenschiefstand
dauerlicherweise schwierig, dieses Problem whrend des Wachstums sekundre Kom-
zu lsen, schon deshalb, weil eine Grup- pensationen eingestellt haben, ist die Ent-
pentherapie auf Schwierigkeiten stt. Des- scheidung dann viel schwieriger. In diesen
halb wre es gnstig, Techniken aus dem Fllen sind Rntgenaufnahmen, wie sie in
Yoga, z. B. Atembungen, spinale Tech- 3.1 beschrieben wurden, unerlsslich. Man
niken u. a., oder Methoden aus der chine- muss sich aber letztlich doch auch klinisch
sischen Gymnastik (z. B. Tai-Chi) und man- entscheiden.
che Methoden der Wirbelsulenschulen zu Klinisch manifestiert sich der statische
empfehlen. Schmerz durch statische Belastung, vor
allem im Stehen, chronisch rezidivierend.
Bei der Untersuchung weicht das Becken
zur hheren Seite aus. Nach Hinzufgen
einer angepassten Unterlage sollte das Be-
cken horizontal stehen und sich auch die
5.5 Therapie von Seitenabweichung verringern. Da die Rnt-
Strungen der genbilder diese Ergebnisse viel prziser wie-
dergeben, sollte die Indikation aufgrund
Statik des klinischen und des Rntgenbefundes
vor und nach Unterlegen eines Brettchens
Die Diagnostik statischer Strungen wurde unter den Fu gestellt werden.
im Kapitel 3.1 und 4.2 errtert. Diese wer- Auerdem richtet man sich auch nach
den allerdings oft durch muskulre Fehlsteu- der Reaktion des Patienten. Wenn man
erung und uere Ursachen (Ergonomie) einer gesunden Versuchsperson eine Unter-
mitbedingt und mssen dann dementspre- lage von etwa 1 cm unterlegt und sie auf-
chend behandelt werden. An dieser Stelle fordert, beide Beine gleich zu belasten und
wollen wir uns mit der Korrektur von schie- keines zu beugen, wird ihn die Unterlage
fen Ebenen befassen. betrchtlich stren. Bei einem Patienten
Schiefe Ebenen im Beckenbereich und mit Beckenschiefstand kann man dreierlei
in der unteren Lendenwirbelsule knnen Reaktionen erwarten:
durch Schuhe ausgeglichen werden. Da sie w er kann die Unterlage als angenehm emp-
nur sinnvoll sind, wenn sie permanent ge- finden
5.6 Immobilisation und Hilfsmittel 199

w die Unterlage kann ihm gleichgltig sein


w er kann die Unterlage als strend emp-
5.6 Immobilisation und
finden. Hilfsmittel
Im ersten Fall kann man erwarten, dass der Im Akutstadium sorgt der Muskelspasmus
Patient die Unterlage gut vertragen sollte, fr eine Ruhigstellung. Das gilt auch nach
und wir raten ihm an, er solle sie dauernd einer Verletzung, wo die Heilung eine Ru-
verwenden, womglich auch in Hausschu- higstellung erfordert. Eine Immobilisation
hen. Im zweiten Fall kann eine gewisse Ad- wird allerdings sehr problematisch, sobald
aptation notwendig sein und man gestattet die Strung zu chronifizieren droht. Ins-
dem Patienten, sich sukzessive an die Un- besondere wenn es gilt, die Funktion zu
terlage zu gewhnen. Im dritten Fall raten normalisieren, ist die Ruhigstellung ein Hin-
wir ihm es zu versuchen, die Unterlage fr dernis. Deswegen sollte jegliche Immobi-
kurze Zeit zu benutzen; wenn jedoch keine lisation nur eine vorbergehende Ma-
Adaptation eintritt, sollte man nicht darauf nahme sein. Dann ist es unser Anliegen, die
bestehen. normale Funktion wiederherzustellen. Eine
Die Unterlage selbst ist auch von Bedeu- dauernde Immobilisation bedeutet nichts
tung: Eine Schuheinlage ist gewiss prak- anderes, als dass mit einer Restitution der
tisch, aber der Schuh sitzt schlechter. Des- Funktion nicht zu rechnen ist.
wegen ist es besser, den Absatz auf der Im Unterschied zur Immobilisation
hheren Seite zu verkrzen. Dieses Vorge- muss ein sttzendes Hilfsmittel die Bewe-
hen ist allerdings nur bei geringen Beinln- gung keineswegs behindern und kann den
genunterschieden anwendbar. Bei greren Patienten vor statischer berlastung scht-
Differenzen (mehr als 2 cm) muss auf der zen, was besonders bei sitzenden Berufen
Seite des krzeren Beins die Sohle erhht wichtig ist. Es sind vor allem die hypermo-
werden, weil sonst der Fu leiden msste. bilen Patienten mit schlaffen Muskeln und
Es ist allerdings nicht notwendig, den Un- Bndern, die statische Belastung schlecht
terschied vllig auszugleichen. vertagen, was durch Erschtterung, wie
Wenn die Beine gleich lang sind, das Be- beispielsweise in den Verkehrsmitteln, noch
cken horizontal ist und die schiefe Ebene in gesteigert wird.
der unteren Lendenwirbelsule entsteht, Deshalb ist es fr Autofahrer empfeh-
wirkt sich diese nicht nur im Stehen, son- lenswert, sich mit Hilfe eines aufblasbaren
dern auch im Sitzen aus. In diesem Fall Luftkissens dort abzusttzen, wo ihre Ky-
sollte man sie auch im Sitzen ausgleichen, phose bei entspanntem Sitz gipfelt. Man-
indem man einen Sitzbeinhcker unterlegt. che hypermobilen Patienten mit Kopf-
Das wird allerdings nur mit Hilfe eines schmerzen sollten in Verkehrsmitteln einen
Rntgenbilds zu erkennen sein. weichen Sttzkragen tragen. ltere, adipse
Die hufigste und bedeutendste statische Patienten mit insuffizienter Bauchmusku-
Strung im Sitzen ist eine kyphotische latur, mit Narben und Hernien, bentigen
Lendenwirbelsule bei Hypermobilitt. einen Lendengurt. Patienten mit ligamen-
In diesen Fllen verordnet man dort eine tren Schmerzen im Becken brauchen zur
Sttze, wo die Kyphose gipfelt. Wenn das Festigung einen straffen Beckengurt nach
nicht mglich ist, empfehlen wir, die Sitz- Biedermann und Cyriax (+ 6.9). Diese
flche nach vorne abzuschrgen, den orien- Sttzen sollten vor allem bei statischer Be-
talischen Sitz mit berkreuzten Beinen, lastung verwendet werden, den Beckengurt
oder den Fersensitz, wobei das Becken nach in der Nacht.
vorne kippt.
Sehr wichtig ist auch die Vorhaltung:
+ 4.20.3 und 7.1.7.
200 5 Indikationsstellung und therapeutische Grundlagen einzelner Methoden

Eine Immobilisation soll nur so wenig und kurz voll sein. Am hufigsten sind allerdings
wie ntig erfolgen. Gut gewhlte sttzende konstitutionell hypermobile Patienten mit
Hilfsmittel sind jedoch angesichts der steigen- lokalisierten schmerzhaften Verspannun-
den statischen Belastung oft zu befrworten. gen, bei denen diese Kombination vor allem
die Hypermobilitt und schlechte Koordi-
nation steigert und auch die gezielte Reha-
bilitation erschwert, weil sich die Fein-
steuerung der Muskulatur verschlechtert.
Die besten Wirkungen mit einer Phar-
5.7 Pharmakotherapie makotherapie erreicht man, wenn Patien-
ten mit Schmerzen im Bewegungssystem
Da unser Hauptanliegen den Funktions- an einer larvierten Depression leiden und
strungen des Bewegungssystems gilt, ist es diese dementsprechend mit milden Anti-
verstndlich, dass die Pharmakotherapie depressiva behandelt werden, was durch-
nur in gewissen Grenzen wirksam sein aus keine Seltenheit ist.
kann. Es ist kaum zu erwarten, dass ein blo- Die Therapie mit Kortikosteroiden ist
ckiertes Gelenk, eine schlecht bewegliche allgemein bei Funktionsstrungen nicht
Faszie oder gar eine fehlerhafte motorische indiziert. Auch die lokale Applikation soll
Stereotypie, wie eine Fehlatmung oder ein nur ausnahmsweise erfolgen. Schmerz-
fehlerhaftes Lastentragen, auf pharmako- punkte am Periost, an Sehnen- und Bn-
logischem Wege korrigierbar wren. An- deransatzpunkten sowie muskulre Trig-
derseits ist klar, dass die Funktionsstrung gerpunkte knnen mit Relaxations- und
allein nicht mit einer schmerzhaften Er- Weichteiltechniken meist erfolgreich be-
krankung identisch ist. Erst wenn reflekto- handelt werden, ebenfalls durch Nadelung
rische Vernderungen auftreten und diese und Lokalansthesie. Kortikosteroide soll-
als schmerzhaft empfunden werden, wird ten nur dann verordnet werden, wenn die
der Patient Beschwerden angeben. Dann physiologischen Methoden fehlschlagen.
ist es mglich, die Intensitt der Reaktion Auch dann wiederholt man sie nur, wenn
auf die nozizeptive Reizung pharmakolo- sie beim ersten Mal Besserung erzielen.
gisch herabzusetzen. Auerdem spielt die Kortikosteroide kommen aber zur Anwen-
Schmerzschwelle eine erhebliche Rolle, die dung, wenn entzndliche Vernderungen
pharmakologisch beeinflussbar ist. vorliegen.
Es wird also gelegentlich ntzlich sein,
Arzneimittel zu verschreiben, die Reaktio-
nen von Seiten des vegetativen Nerven-
systems sedieren; dazu geeignet sind vor
allem nicht-steroidale Antiphlogistika. Es 5.8 Operation
ist wichtig, vor Missbrauch jeglicher Anal-
getika bei chronischen Schmerzen zu war- Wenn lediglich Funktionsstrungen vor-
nen; es kommt zur Abhngigkeit und es ist liegen, besteht keinerlei Indikation zu
kein Zufall, dass Schmerzkliniken als erste operativen Eingriffen. Funktionsstrungen
Manahme mit dem Herabsetzen von An- knnen allerdings Folge struktureller Ver-
algetika beginnen. nderungen sein, die einen chirurgischen
Oft werden Analgetika mit Muskelrela- Eingriff bentigen. Am hufigsten ist dies
xanzien kombiniert; zahlreiche Kombina- bei Wurzelsyndromen und anderen Strun-
tionsprparate sind davon erhltlich. Nur gen, die im Zusammenhang mit Band-
wenn der Patient tatschlich nachweisbar scheibenlsionen stehen, der Fall. Hier ist
allgemein muskulr verspannt ist, kann je- allerdings meist ein konservatives Vorgehen
doch die Verordnung dieser Prparate sinn- erfolgreich, deren Gegenstand vor allem
5.10 Therapieablauf 201

Funktionsstrungen sind. Es ist deshalb


nicht immer leicht zu entscheiden, wann 5.10 Therapieablauf
noch konservativ vorzugehen oder chirur-
gisch zu intervenieren ist (+ 7.8.2). Ur- Nur nach beendeter Untersuchung, die ori-
sache oder Mitursache von Wurzelkom- entierungsmig das gesamte Bewegungs-
pressionen, sogar einer Rckenmarkskom- system bzw. zumindest alle Schlsselregi-
pression, kann auch eine Spinalkanalste- onen erfasst, beginnt man zu berlegen, ob
nose sein. ein typisches Verkettungssyndrom besteht
Eine akute Operationsindikation ist das oder ob es sich um einzelne Strungen, de-
Kaudasyndrom mit akuter Blasen- und ren Zusammenhang fraglich ist, handelt.
Mastdarmlhmung und schnell progre- Im ersten, typischen Fall behandelt man
diente Paresen. Auch eine Instabilitt kann das Glied der Kette, das als das relevan-
eine Operationsindikation sein, so bei teste erscheint. Danach mssen alle Be-
progredienter Spondylolisthesis oder nach funde nachgeprft werden. Im gnstigen
einem Trauma. Gefhrlich kann auch eine Fall besteht die Kettenreaktion nicht mehr
Instabilitt infolge eines Os odontoideum und dann wei man, welche Hausaufgabe
sein. An dieser Stelle ist zu betonen, dass in dem Patienten aufzugeben ist: Wenn sich
letzter Zeit die konservative Therapie der beispielsweise das relevante Glied am Fu
Instabilitt wesentlich wirksamer gewor- befand, zielt die Rehabilitation auf die Dys-
den ist. funktion des Fues ab. Wenn auerdem
noch ein Nebenbefund, beispielsweise ein
schmerzhaft eingeschrnktes Akromiokla-
vikulargelenk, diagnostiziert wird, wird das
gleich auch behandelt. Wenn es sich jedoch
5.9 Lebensfhrung zeigt, dass die Wahl nicht so glcklich war,
dann versucht man es mit einem anderen
Fragen der Lebensfhrung spielen wahr- Glied der Kette. Das ist durchaus keine Aus-
scheinlich berhaupt die grte Rolle nahme, weil man den ersten Behandlungs-
beim Umgang mit und auch zur Prvention versuch nicht selten zur Diagnostik nutzt;
von Funktionsstrungen des Bewegungs- mit dem ersten Eingriff endet die eigent-
systems. Sie wird deshalb erst am Ende liche Diagnostik. Nicht selten whlt man
angefhrt, weil es sich hier nicht um eine diesen Eingriff auch aus diagnostischen
Behandlungsmethode im engeren Sinne Grnden, um sich von der Bedeutung eines
handelt und weil diesem Thema ein eigenes Befundes zu berzeugen, was insbesondere
Kapitel (+ Kapitel 8) gewidmet ist. fr aktive Narben zutrifft.
Es ist deshalb die wichtigste Aufgabe des Wenn man jedoch keinerlei Verkettung
Therapeuten, bei der Anamnese die patho- findet, behandelt man den Befund, und
genen Umstnde im Alltag des Patienten wenn es eine effektive Selbsttherapie gibt,
herauszufinden, um ihn vor dem, was ihn erhlt der Patient seine Hausaufgabe.
schdigt, warnen zu knnen. Wenn das ge- uerst wichtig ist nun die erste Kon-
lingt, hat man schon nach der ersten Unter- trolluntersuchung nach ungefhr zwei
suchung die Mglichkeit, den Patienten gut Wochen. Hier besttigt sich die Arbeitshy-
zu beraten. Wenn nmlich der Patient nicht pothese der Erstuntersuchung oder sie
aufhrt, das zu tun, was ihn offensichtlich muss revidiert werden. Je nach Ergebnis
schdigt, wird jegliche Therapie fehlschla- der Kontrolluntersuchung wird der weitere
gen. Rehabilitationsplan fortgesetzt oder revi-
diert bzw. modifiziert. Ist der Befund deut-
lich gebessert, die Hausaufgabe klar, kann
das Intervall von weiteren Kontrolluntersu-
202 5 Indikationsstellung und therapeutische Grundlagen einzelner Methoden

chungen verlngert werden. Auch wenn die ternistischer Befund im entsprechenden


Ergebnisse gnstig sind, sollte man einen Segment; beim Syndrom der oberen Tho-
Patienten mit lngerer Anamnese lngere raxapertur ist es fast immer die thorakale
Zeit am besten einige Monate begleiten, Hochatmung mit schlechter Stabilisation
weil der Spontanverlauf von Funktions- des Rumpfes, die man dann korrigieren
strungen chronisch rezidivierend ist. muss.
Wenn der Patient bei der ersten Kontroll- Funktionsstrungen selbst knnen aber
untersuchung keinerlei Besserung angibt, auch sehr kompliziert sein, es knnen meh-
muss man ihn fragen, ob sein Zustand vo- rere Verkettungen, die miteinander kon-
rbergehend gebessert war oder berhaupt kurrieren, bestehen. In solchen Fllen kann
nicht. Manchmal hat der erste Eingriff zwar man nicht mit schnellen Ergebnissen rech-
einen deutlichen, aber nur vorbergehen- nen und muss den Patienten lngere Zeit
den Effekt. Bei der Kontrolluntersuchung berwachen. Chronisch rezidivierende Er-
kann es sich um zwei grundverschiedene krankungen, wie die Migrne, gehen regel-
Gegebenheiten handeln: mig mit Funktionsstrungen des Be-
w Der Befund hat sich nicht gendert. In wegungssystems einher und bessern sich,
diesem Fall bedeutet das, dass die Behand- wenn man diese Strungen behandelt. Sie
lung erfolglos war oder dass der Patient rezidivieren jedoch nach lngeren Inter-
rasch rezidivierte, was auch kaum besser vallen, nach denen die Patienten wieder
ist. behandlungsbedrftig werden.
w Der ursprngliche Befund besteht nicht Wenn von der Manipulation auch im
mehr und ein anderer Befund unterhlt Sinne einer Prvention die Rede war, hat
nun die Beschwerden. die Vorbeugung von Rezidiven prventiven
Charakter: Die Rehabilitation, die regel-
Im zweiten Fall ist der Patient eigentlich ge- mig unsere Therapie weiterfhrt, bei der
bessert, auch wenn er sich selbst nicht bes- der Patient selbst eine immer grere Rolle
ser fhlt. Besonders in der Zervikalregion spielt, ist im wahrsten Sinne des Wortes
besteht ein gewisses Muster: Die Strung mit der Prvention von Rezidiven gleich-
hat die Tendenz, sich nach kaudal zu verla- zusetzen.
gern, bis sie abklingt.
Im ersten Fall muss man von neuem er-
wgen, ob die Analyse zutreffend war und
ob man die wirkliche Ursache nicht ver-
kannt hat, oder ob es sich nicht doch um 5.11 Schluss-
eine ernstere, auch durch pathomorpholo-
gische Vernderungen verursachte Erkran- folgerungen
kung handelt. Eine weitere Ursache besteht
nicht selten darin, dass der Patient seine Eine korrekt gestellte Indikation eines the-
Hausaufgabe falsch oder gar nicht aus- rapeutischen Eingriffs ist Ausdruck des
gefhrt hat, beispielsweise eine einfache pathophysiologischen Denkens, wie es im
Selbstmobilisation oder Relaxation von theoretischen Abschnitt dieses Buches dar-
Triggerpunkten. gelegt worden ist.
Ist man jedoch trotz eines Misserfolgs Da die Beschwerden des Patienten in der
weiterhin davon berzeugt, dass die Dia- Regel das Ergebnis vieler einzelner Fak-
gnose richtig war, kann man die Behand- toren sind, besteht die Hauptaufgabe des
lung noch einmal wiederholen. Kommt es Therapeuten darin, jedes Mal jenen Faktor
dann wieder kurzfristig (nach Besserung) zu erkennen, der im Augenblick als der
zu Rezidiven, muss man der Ursache der wichtigste und auch der Therapie am zu-
Rezidive nachgehen. Oft ist es dann ein in- gnglichsten erscheint. Das Erkennen cha-
5.11 Schlussfolgerungen 203

rakteristischer Verkettungen von Funkti- Wenn anderseits ein Patient mit einer
onsstrungen hat diesbezglich das Vor- eitrigen Appendizitis nach der Operation
gehen weitgehend przisiert. beschwerdefrei ist und auch bleibt, muss
Wenn man also bei dem ersten Besuch der Chirurg auch nicht statistisch beweisen,
des Patienten erfolgreich war, bedeutet dies, dass die Operation indiziert war. Wenn
dass man beim nchsten Mal durchaus bei Funktionsstrungen ein Schmerzpunkt
schon einen anderen Engriff vornehmen oder Triggerpunkte nach PIR, RI oder Na-
wird. Es ist nmlich nicht unser Anliegen, delung behoben ist, wenn ein Patient ge-
immer nur eine bestimmte Therapieme- lernt hat, richtig zu atmen, und keine Hoch-
thode anzuwenden, sondern die Funktion atmung mehr besteht, dann hat man etwas
zu normalisieren und damit den Patienten erreicht, auch wenn noch weitere Lsionen
von seinen Beschwerden zu befreien. Dazu zu behandeln sind, die dem Patienten Be-
whlt man die Methode, die am gnstigsten schwerden verursachen.
erscheint. Damit wird es allerdings schwie- So ein Vorgehen erscheint etwas unge-
rig zu entscheiden, welche Methode sich am whnlich und auch schwierig, entspricht je-
meisten bewhrt hat: die Manipulation, die doch dem multifaktoriellen Charakter von
Krankengymnastik oder die Nadelung eines Funktionsstrungen. Anderseits schliet es
Schmerzpunktes. Es wre nmlich nicht ein routinemiges, eintniges Vorgehen
einfach zu begrnden, eine weitere Mani- aus, die Durchfhrung von Serien von
pulation zu indizieren, wenn keine Blockie- Spritzen, wiederholten Manipulationen ei-
rung mehr vorliegt, oder einen Schmerz- nes Wirbelsulenabschnitts oder der in der
punkt wieder zu nadeln, wenn man ihn Physiotherapie beliebten elektrotherapeu-
nicht mehr vorfindet. Damit wird es aller- tischen Methoden. So ein Vorgehen ist an-
dings schwierig festzustellen, welche Me- spruchsvoll, die Mhe lohnt sich jedoch im
thode statistisch gesehen die erfolgreichste Interesse des Patienten und auch des eige-
war. nen Knnens.
204 6 Therapie

6 Therapie

In den vorausgehenden Abschnitten dieses Techniken im Sitzen und den groen Unter-
Buches wurde die Diagnostik von Funkti- schieden bei der Gre der Patienten und
onsstrungen, deren Pathogenese und auch Therapeuten ist dies unbedingt notwendig.
die von ihnen ausgehenden reflektorischen
Vernderungen beschrieben. Davon ausge-
hend folgte die Indikation gezielter thera-
Stellung des Therapeuten
peutischer Methoden. Nicht alle knnen im Die Art und Weise, wie sich der Therapeut
Rahmen dieses Buches dargestellt werden. zum Patienten stellt, ist weitgehend fr
Gegenstand dieses Kapitels sind vor allem seine Technik entscheidend. Natrlich muss
manipulative Techniken einschlielich der er bequem und stabil stehen, denn er muss
Weichteile und dabei v. a. der Muskeln so- immer entspannt sein. Solange der Thera-
wie die Rehabilitation bei Funktionsstrun- peut nicht entspannt ist, kann auch der
gen des Bewegungsapparats. Patient nicht entspannen.
Bei richtiger Ausfhrung der Behand-
lungsbewegungen bilden Hand und Unter-
arm stets eine Verlngerung der Storich-
tung. Aber das gengt nicht fr eine optimal
6.1 Manipulative weiche und dabei wirksame Bewegung. Die
Bewegungsimpulse sollen vom gesamten
Therapie Krper, meist schon von den Fen und
Beinen ausgehen, wie beim Diskuswerfen
6.1.1 Allgemeine Regeln des oder Kugelstoen.
technischen Vorgehens Wer bei der manuellen Therapie auer
Atem kommt oder schwitzt, macht sie falsch.
Aufgabe der manipulativen Behandlung ist Man kann sagen, dass bei Manipulationen
die Wiederherstellung der normalen Beweg- besonders der Wirbelsule, ja auch bei
lichkeit der Gelenke einschlielich des Ge- diagnostischen Techniken, der Krper mit
lenkspiels. Man unterscheidet dabei zwei dem des Patienten eine Bewegungseinheit
unterschiedliche Techniken: die Mobilisa- bildet, etwa so wie ein tanzendes Paar. Ohne
tion und die Manipulation mit Impuls. Harmonie zwischen dem Bewegenden und
dem Bewegten kommt es nicht zur flssigen,
gewaltlosen und damit eleganten Ausfh-
Lagerung des Patienten rung.
Der Patient soll so liegen oder sitzen, dass er
entspannt ist.
Der besten Zentrierung der Gelenke ent-
Fixation
sprechend soll die Stellung im Liegen oder Bei kunstgerechter Ausfhrung wird ein
Sitzen gewhlt werden, die die Muskeln ma- Gelenkpartner fixiert und der andere mobi-
ximal fazilitiert und entspannt. Das zu be- lisiert. Bei Extremittengelenken wird in der
handelnde Gelenk muss zugnglich sein und Regel der proximale Gelenkpartner fixiert.
ein Gelenkpartner entweder durch die Lage Der Therapeut sttzt ihn dabei an sich selbst
oder durch den Therapeuten fixiert sein. oder an der Untersuchungsbank ab. Aus
Die Hhe der Behandlungsbank muss Grnden der Fixation soll der mobilisie-
einstellbar sein; bei der groen Anzahl von rende Impuls nicht ber zwei Gelenke
6.1 Manipulative Therapie 205

einwirken. Die Hnde des Therapeuten sind


dabei nahe (aber nicht zu nahe) am Gelenk,
um eine Hebelwirkung zu vermeiden. Bei
der Wirbelsule fixiert man womglich
schon durch die Lagerung. Im Sitzen kann
man den kaudalen Wirbelsulenabschnitt
ber das Becken fixieren, wenn der Patient
rittlings auf der Untersuchungsbank sitzt. Abb. 6.1: Schematische Darstellung der Richtungen
des Gelenkspiels

Ausgangstellung des Gelenks


und Behandlungsrichtung tion. Dies erfolgt bei einem normalen Ge-
Die Behandlung des Gelenks erfolgt zwar lenk nie hart oder pltzlich. Der harte An-
aus der Vorspannung, nicht jedoch aus einer schlag bei Einschrnkung des Gelenkspiels
Stellung, in der das Gelenk verspannt ist. In ist charakteristisch fr eine Blockierung. An
einer Extremstellung ist das Gelenk gesperrt der Wirbelsule ist die Funktionsbewegung
und kann nicht behandelt werden. Dieses nicht immer vom Gelenkspiel zu trennen,
Prinzip muss auch an der Wirbelsule be- weil die Bewegungen im einzelnen Bewe-
achtet werden. Die Behandlungsrichtung gungssegment nicht aktiv ausgefhrt wer-
bei Translationsmobilisationen hngt nach den knnen und daher in gewissem Sinne
Kaltenborn (1973) davon ab, ob sich die einem Gelenkspiel entsprechen.
Gelenkpfanne (Konkavitt) am proximalen Die Barriere (Vorspannung) ist erreicht,
(fixierten) Gelenkpartner befindet oder ob wenn man den ersten, leichten Widerstand
umgekehrt der Gelenkkopf proximal und erreicht hat (die physiologische Barriere).
die Gelenkpfanne distal liegt (+ Abb. 6.1). Das muss sanft und vorsichtig ausgefhrt
Im ersten Fall verluft die Gleitbewegung werden, und beim Erreichen der Barriere
des distalen Partners in einer der Funktions- ist abzuwarten. Die hufigste Ursache von
bewegung entgegengesetzten, im zweiten Irrtmern und Fehlschlgen ist ein aktiver
Fall in der gleichen Richtung. Dementspre- Widerstand des Patienten, den man als Bar-
chend mobilisiert man im ersten Fall den riere verkennt. Das geschieht meist, wenn
distalen Gelenkpartner vor allem in der der Patient Schmerzen versprt oder wenn
der Funktionsbewegung entgegengesetzten er sich durch schnelles, hartes Untersuchen
Richtung, im zweiten Fall in der entspre- bedroht fhlt.
chenden Richtung (+ Abb. 2.7) Deshalb An der Wirbelsule kommt, besonders bei
mobilisiert man z. B. die erste Phalanx ge- Verwendung langer Hebelarme, noch die
genber dem Metakarpalkpfchen vor allem Verriegelung hinzu. Diese Bezeichnung
nach palmar. bezieht sich auf Techniken, bei denen man
alle Wirbelsulensegmente sperrt mit Aus-
nahme dessen, auf den die Manipulation
Vorspannung abzielt.
Die Vorspannung (Erreichen der Barriere)
stellt die erste und entscheidende Phase der
Manipulation dar, nach der bei einer Mo-
Manipulation
bilisation die Entspannung (release) und Nach Einstellung der Vorspannung (Errei-
bei einer Impulsmanipulation der Impuls chen der Barriere) bestehen zwei Mglich-
erfolgt. keiten, die normale Beweglichkeit wieder
Bei peripheren Gelenken erreicht man die herzustellen:
Vorspannung im Sinne des Gelenkspiels, w mit Hilfe einer federnden Bewegung, hu-
wenn mglich unter gleichzeitiger Distrak- figer jedoch durch bloes Abwarten, eine
206 6 Therapie

Entspannung (release) zu erreichen und so Postisometrische Relaxation


die Barriere zu normalisieren Die postisometrische Relaxation (PIR) wird
w nach Erreichen der Barriere und Entspan- nach Mglichkeit durch reziproke Inhibi-
nung des Patienten einen Impuls auszu- tion (RI) ergnzt. Hier kommt nach Mitchell
fhren. (1979) nur geringster Widerstand zur An-
wendung.
Einfache Mobilisation Nach Vorspannung leistet man gegen
Das leichte, repetitive Federn, meist jedoch einen minimalen Druck des Patienten in der
das bloe Abwarten in Vorspannung mit der Mobilisation entgegen gesetzten Rich-
minimalem Druck in Richtung der Funk- tung fr 5 10 Sekunden Widerstand, wo-
tionsbewegung oder des Gelenkspiels ent- nach der Patient aufgefordert wird, locker
spricht der Mobilisation. zu lassen. Nach kurzer Latenz kommt es zur
Wenn man nur das Entspannungsphno- Entspannung im Sinne der Mobilisation
men abwartet, muss man genau spren, und man wartet seine Entspannung ab. Aus
wenn es beendet ist, sonst beraubt man sich der nach der Mobilisation erreichten Stel-
selbst und den Patienten um den Erfolg. lung wird der Vorgang 1 2-mal wieder-
Wenn man an der Barriere rhythmisch holt.
federt, darf man nicht die Vorspannung Wichtig ist es dabei, die Entspannung des
verlieren, sonst kann auch das Federn zu Patienten nicht vorzeitig zu unterbrechen.
grob und auch schmerzhaft werden. Nie darf Je lnger die Entspannung anhlt, desto
man beim Federn den Druck steigern, weil besser ist der Effekt und desto weniger hu-
es nicht gengend federt. Das Federn wird fig muss wiederholt werden. Wenn der Pa-
im Gegenteil unterdrckt, wenn man durch tient bei der PIR nicht gut entspannt, ist es
Drucksteigerung das Zurckfedern ver- am einfachsten, die isometrische Phase zu
hindert. Dabei scheint es, dass gerade das verlngern, auch bis zu 20 Sekunden.
(spontane) Rckfedern zur Barriere fr den Eine bedeutsame Besserung erreichte
Therapieeffekt ausschlaggebend ist. Zbojan (1983), als er die durch Gravitation
Die repetitive, federnde Mobilisation ist induzierte Relaxation (AGR) einfhrte, bei
besonders bei Gelenken wirksam, die bei der er nach Mglichkeit das Gewicht des
Blockierung nicht direkt durch Muskeln Kopfes, einer Gliedmae oder deren Teil
fixiert oder bewegt werden. Es sind dies vor gegen die Schwerkraft isometrisch ein we-
allem Iliosakral-, Akromioklavikular- und nig anhebt und dann in Richtung der
Sternoklavikulargelenk. Dies gilt bis zu Schwerkraft entspannt. Dies wird dreimal
einem gewissen Grad auch fr Extre- wiederholt. Er empfiehlt, sowohl die iso-
mittengelenke, bei denen sich besonders metrische als auch die Relaxationsphase
Schttelmobilisationen bewhren. Im Be- 20 Sekunden anhalten zu lassen. Das kann
reich der Wirbelsule zieht man meist das der Patient zu Hause tglich als Selbst-
Entspannungsphnomen vor, allerdings in behandlung durchfhren.
Kombination mit Methoden der musku-
lren Fazilitation und Inhibition. Reziproke Inhibition
Die PIR ergnzt man, wenn mglich, durch
Neuromuskulre die reziproke Inhibition (RI), indem der
Mobilisationstechniken Patient einen leichten Druck in der Mobi-
Man kann Techniken unterscheiden, die auf lisationsrichtung ausbt und man einen
einzelne Muskeln oder eher auf den gesam- repetitiven rhythmischen Gegendruck von
ten Bewegungsapparat einwirken. Sie alle geringer Kraft ausfhrt. Auch die aktive
haben gemeinsam, dass sie das Entspan- repetitive Bewegung in der eingeschrnkten
nungsphnomen (release) erleichtern, po- Richtung gegen den Widerstand des The-
tenzieren und automatisieren. rapeuten oder nach AGR als einmalige
6.1 Manipulative Therapie 207

krftige Bewegung ebenfalls in der einge- es so, dass mit Ausnahme des zervikothora-
schrnkten Bewegungsrichtung wirkt im kalen bergangs jeweils die geraden Seg-
Sinne einer reziproken Hemmung der Mus- mente whrend der Einatmung fixiert
keln, die die Bewegung einschrnken. werden und sich whrend der Ausatmung
entspannen, die ungeraden sich umgekehrt
Repetitive Muskelkontraktion whrend der Ausatmung fixieren und bei
In vereinzelten Situationen kann eine re- der Einatmung entspannen.
petitive Muskelkontraktion direkt mobi- Auch andere Atmungssynkinesien kn-
lisierend wirken, so z. B. die rhythmische nen zur Mobilisation dienen. So nutzt man
Kontraktion der Mm. scaleni mit deren An- bei der isometrischen Traktion aus, dass sich
satzpunkten auf die erste und zweite Rippe die Nackenmuskulatur whrend der Ein-
oder des M. psoas major auf den thorako- atmung anspannt und whrend der Aus-
lumbalen bergang. atmung entspannt und es zur Dehnung
kommt. Bei der isometrischen Traktion der
Atmung Lendenwirbelsule in lordotischer Stellung
+ 4.15.3. Die Einatmung bt eine allgemein in Bauchlage vermehrt sich die Spannung
fazilitierende, die Ausatmung eine hem- whrend der Ausatmung und es kommt
mende Wirkung vor allem auf die Rumpf- whrend der Einatmung zur Entspannung.
muskulatur aus. Deshalb kombiniert man Das ist deshalb der Fall, weil sich der lum-
in der Regel den isometrischen Widerstand bale Rckenstrecker in Lordosestellung wh-
mit der Einatmung und die Relaxation mit rend der Ausatmung kontrahiert.
der Ausatmung. Dabei sind allerdings wich-
tige Ausnahmen zu bercksichtigen: Die Augenbewegungen
forcierte Ausatmung fazilitiert die Bauch- Die Augenbewegungen fazilitieren Kopf und
muskeln, die maximale Ausatmung in Lor- Rumpfbewegungen in der Blickrichtung
dosestellung den M. erector spinae und und hemmen sie in der entgegengesetzten
mobilisiert somit die Brustwirbelsule in die Richtung. Dies gilt zwar nicht fr die Seit-
Extension. In Kyphosestellung hingegen neigung, aber fr das Aufrichten in Neutral-
mobilisiert man die Brustwirbelsule durch stellung und aus der Seitneigung durch Blick
Einatmung. Von der Gymnastik ist man ge- nach oben. Dabei fazilitiert der Blick nach
wohnt, die Einatmung mit Aufrichtung und oben die Einatmung und der Blick nach
die Ausatmung mit der Vorbeuge zu verbin- unten die Ausatmung, eine Atmungssynki-
den. Dasselbe gilt auch fr die Seitneigung. nesie, die bei Kombination mit Atmungs-
Die Mundffnung geht mit Einatmung, die techniken zu bercksichtigen ist. Die maxi-
Mundschlieung mit Ausatmung einher. male Exkursion der Augen hat nach Gaymans
Wenn die Bewegung in einer Richtung mit allerdings eine hemmende Wirkung.
der Einatmung und in der Gegenrichtung
mit der Ausatmung einhergeht, spricht man Gravitation nach Zbojan
von Atmungssynkinesien. Charakteristisch Wo es mglich ist, nutzt man die Gravitation
fr diese ist es, dass es schwierig ist, die nach Zbojan (s. o.): Es gengt dabei, in der
Bewegung whrend der umgekehrten At- isometrischen Phase den Kopf oder Bein
mungsphase auszufhren, z. B. sich whrend u. a. ein wenig anzuheben, 20 Sekunden
der Einatmung vorzubeugen. zu halten und dann 20 Sekunden zu ent-
Von besonderem Interesse ist die mobili- spannen.
sierende Wirkung der Atmung whrend der
Seitneigung nach Gaymans. Dabei werden Technikkombinationen
alternierend whrend der Ein- oder Ausat- Es liegt auf der Hand, dass sich die genann-
mung andere Segmente fazilitiert bezie- ten Techniken vorzglich kombinieren las-
hungsweise entspannt. In groben Zgen ist sen. Insbesondere gilt das fr die Kombi-
208 6 Therapie

nation von postisometrischer Relaxation, nach unten kombinieren, weshalb man in


Ein- und Ausatmung, Blickrichtung und diesem Fall nicht mit den Augenbewegungen
Schwerkraft. Dadurch wird es mglich, die kombiniert. Wenn der Blick in einer Rich-
isometrische Phase (den Widerstand des tung mit Ein- oder Ausatmung kombiniert
Patienten) und die Entspannung weitge- wird, muss die Weisung, in eine Richtung zu
hend zu automatisieren, wodurch die wie- schauen, der Weisung ein- oder auszuatmen
derholten Aufforderungen an den Patienten, vorausgehen. Im zervikothorakalen ber-
nur mit minimaler Kraft zu drcken bzw. gang und auch bei der Brustwirbelsule
vollkommen zu entspannen, entfallen. mobilisiert man in Seitneigung in einer
Bei einer Rotationseinschrnkung nach Extensionsstellung. Deswegen ist es richtig,
rechts bittet man beispielsweise den Pati- in der isometrischen Phase die Weisung zu
enten, whrend der isometrischen Phase geben: Schauen sie nach oben und atmen
nach links zu blicken und einzuatmen und sie ein!, nicht jedoch bei der Entspannung:
whrend der Entspannung nach rechts zu Schauen sie nach unten! anzuordnen, weil
schauen und auszuatmen. Dies eignet sich sich der Patient nach vorwrts beugen
besonders, wenn es sich um Atmungssynki- wrde. Deshalb lautet die Weisung in der
nesien handelt. Bei der Mobilisation in die Entspannungsphase: Locker lassen und
Seitneigung fordert man den Patienten auf, ausatmen!.
whrend der isometrischen Phase nach oben Der Patient muss immer mglichst lang-
und whrend der Entspannung nach unten sam ein- und ausatmen, sodass sowohl die
zu schauen, wenn es sich um die geraden isometrische als auch die Entspannungs-
Segmente (C0, C2, C4 usw.) handelt. phase lang genug anhlt. Deshalb bittet man
Besonders eignet sich zur Kombination z. B. den Patienten als erstes: Schauen Sie
und Automatisierung die Nutzung der nach rechts! und erst nach kurzer Latenz:
Schwerkraft. Dabei gestaltet man die Hebel Und atmen sie langsam ein!, und ebenfalls
so, dass die Kraft weder zu gro noch zu klein Schauen Sie nach unten! und nach einer
ist. Je grer die Anzahl von Elementen ist, gewissen Latenz: Atmen sie aus! Wenn der
desto grer ist die Mglichkeit von optima- Patient Schwierigkeiten mit dem langsamen
len Kombinationen und der Selbstbehand- Ein- und Ausatmen hat, bewhrt es sich sehr,
lung, z. B. die Selbstmobilisation des Atlas nach dem Einatmen den Atem anzuhalten
gegen das Okziput im Liegen und gleich- und erst dann ausatmen zu lassen. Wenn
zeitig auch die Relaxation des M. sterno- allerdings auch das nichts ntzt, handelt es
cleidomastoideus. sich um eine bedeutsame Strung der At-
In Anbetracht der vielfltigen Mglich- mungsstereotypie (wenn es sich nicht um
keiten soll auch vor fehlerhaften Kombina- eine organische Atemstrung handelt).
tionen gewarnt werden. Ein Blick nach oben Dann ist es indiziert, diese gravierende
funktioniert nicht beim Ausatmen, ein Blick Stereotypie krankengymnastisch zu korri-
nach unten nicht beim Einatmen. Auch gieren. Technisch ist noch Folgendes zu
muss man damit rechnen, dass der Blick bedenken: Die Entspannung (release) kann
nach oben die Aufrichtung, der Blick nach wesentlich lnger anhalten als die langsame
unten die Vorbeuge fazilitiert. Bei Mobilisa- Ausatmung. Deshalb ist es oft das Beste,
tion in die Seitneigung geht man bei den nach dem Ausatmen den Patienten einfach
geraden Segmenten so vor, wie es im vor- weiter atmen zu lassen, bis die Entspannung
ausgehenden Absatz beschrieben wurde. Bei zu Ende kommt. Wenn nmlich die Ent-
den ungeraden Segmenten (C1, C3 usw.) spannung einmal begonnen hat, geht sie
darf man die Ausatmung whrend der automatisch zu Ende, wie auch immer der
isometrischen Phase nicht mit dem Blick Patient weiter atmet.
nach oben und die Einatmung whrend der Mit Hilfe richtig gewhlter Kombina-
Entspannungsphase nicht mit dem Blick tionen kommt es zu einer Summation der
6.1 Manipulative Therapie 209

physiologischen Reize, wodurch die Mobi- Kraft von 1000 g entsprechen. Es gibt aller-
lisationstechniken wesentlich an Wirksam- dings auch Situationen, wo es nicht einmal
keit gewinnen, weniger zeitraubend werden notwendig ist, blitzschnell vorzugehen,
und sich zum groen Teil auch zur Selbst- was dann noch schonender ist, wie bei Dis-
behandlung eignen, was ebenfalls die The- traktionsmanipulationen in der Zervikal-
rapie wesentlich untersttzt. Regelmig und Zervikothorakalregion im Sitzen.
kann man die PIR noch durch eine RI Mierau und Cassidy (1988) zeigten, dass
ergnzen. Damit kann man ein weiteres unmittelbar nach Impulsmanipulation eine
Prinzip realisieren: Alle diese auch als neu- Hypermobilitt folgt, dass also vorberge-
romuskulre bezeichneten Techniken fh- hend die Barriere ausgeschaltet ist. Damit
ren dazu, dass man in steigendem Mae die erklrt sich auch sowohl der sehr intensive
Muskulatur des Patienten zur Mobilisation reflektorische Effekt als auch ein gewisses
einsetzt. Es ist nicht verwunderlich, dass die Risiko, weil die Barriere eine Schutzfunktion
maximale Einsetzung der Muskulatur des besitzt. Von viel diskutierten Zwischenfllen
Patienten physiologischer ist als die besten abgesehen besteht natrlich bei gewaltsamen
vom Therapeuten ausgefhrten Manipula- und hufig wiederholten Impulsmanipula-
tionstechniken. tionen die Gefahr einer dauernden Hyper-
mobilitt. Abb. 6.2 und 6.3 illustrieren die-
Impulsmanipulation se Unterschiede.
Sie besteht in einer blitzschnellen, aber nur
leichten Bewegung von geringer Amplitude Nachtesten
aus der Vorspannung heraus in die Rich- Unmittelbar nach Mobilisation oder Mani-
tung, in der Vorspannung genommen oder pulation berzeugt man sich vom Effekt der
mobilisiert wurde. Dabei wird eine gewisse Behandlung (+ 4.17).
Schranke berwunden und es kommt meist
zum Gelenkknacken. Unmittelbar danach
fhlt man einen erheblichen Hypotonus der Dokumentation
Muskulatur und eine vergrerte Beweg- Zweck der Dokumentation ist es, dass Un-
lichkeit. Folgende technische Bedingungen tersuchung und vor allem therapeutische
mssen eingehalten werden: Eingriffe nachvollziehbar sind, sodass bei
w Whrend der Vorspannung muss man eventueller Verarbeitung fr Publikationen
erkennen, wann der Patient vllig ent- und auch fr Expertisen rechtlicher Natur
spannt ist. Daten zur Verfgung stehen. Heute drfte
w Man erreicht dann die Vorspannung mit das bei der allgemeinen Verwendung von
minimaler Kraft. Computern mit Datenspeicherung keine
w Der Impuls erfolgt aus der Vorspannung, Schwierigkeiten bereiten.
ohne diese nachzulassen, d. h. man darf
nicht ausholen. Das ist der Fehler, den fast Nachbehandlung
jeder Anfnger begeht, weil man gewohnt Mit Ausnahme von Akutfllen, wo man erste
ist, vor jedem Schlag auszuholen. Das darf Hilfe leistet und die man im Laufe einer
man jedoch nicht tun, weil man whrend Woche zur Kontrolle bestellt, sollte man
des Ausholens (= Nachlassen der Vorspan- dem Patienten aufgrund anamnestischer
nung) dem Patienten Zeit gibt, reflekto- Angaben raten knnen, was er an seiner
risch dagegen zu spannen. Die Manipula- Lebensfhrung korrigieren soll. Dann erhlt
tion misslingt dann oder wird gewaltsam. er bungsaufgaben, die er entweder selbst
ausfhren kann oder man lsst ihn mit ei-
Wenn alle genannten Bedingungen erfllt ner klaren Zielstellung physiotherapeutisch
sind, darf die Impulsmanipulation nicht behandeln. Im Laufe von 2 3 Wochen be-
gewaltsam sein und der Impuls sollte einer stellt man den Patienten erneut ein.
210 6 Therapie

Abstand in mm
a
Zug in kg

Abstand in mm Gelenkknacken
a b

b Zug in kg

Abb. 6.3: Verlauf der Spannung bei Distraktion im


Gelenk und Effekt des Gelenkknackens nach Roston
und Wheeler-Hains (1947). a) Spannungszunahme
ohne Gelenkknacken. b) Pltzliches Nachgeben im
Augenblick des Gelenkknackens.

einer schmerzhaften Reaktion von 1 3 Ta-


gen Dauer kommt, nach denen dann die
Besserung eintritt. Es kommt sonst schnell
zu Telefonanrufen des Patienten am nchs-
ten Tag.
c d
Abb. 6.2: Distraktion des Metakarpophalangealge-
lenks mit 8 kg nach Mobilisation (a, b) und nach
Impulsmanipulation (c, d) 6.1.2 Extremitten-
gelenke
Das Unterlassen derartiger Weisungen Fr die Behandlung der Extremittengelenke
und Aufgabenstellung ist ein Kunstfehler kommen vor allem Techniken in Frage, die
und zeugt von mangelndem Verstndnis fr auf Wiederherstellung des Gelenkspiels ab-
die Rehabilitation. Es ist immer ratsam, den zielen. Weil die Untersuchung des Gelenk-
Patienten darauf aufmerksam zu machen, spiels technisch mit der Mobilisation iden-
dass es nach der Behandlung, unabhngig tisch ist, sollen beide gleichzeitig behandelt
von der Behandlungsmanahme, oft zu werden.
6.1 Manipulative Therapie 211

Gelenke der oberen Extremitt Sattelgelenk des Daumens


(Art. carpometacarpalis pollicis)
Interphalangealgelenke
(Artt. interphalangeae) Man nimmt die Fixation am Os trapezium
Man fhrt eine Dorsopalmarverschiebung, vor. Um das Os trapezium zu finden, pal-
eine Distraktion und eine laterale Verschie- piert man den Proc. styloideus radii und
bung aus. fhlt distal davon eine Einsenkung, die dem
Dazu fixiert man die proximale Phalanx Os scaphoideum entspricht. Weiter distal
zwischen Daumen und Zeigefinger der ei- springt das Os trapezium hervor und wird
nen Hand, die man an seinem Krper oder zwischen Daumen und Zeigefinger fixiert.
auf der Unterlage absttzt. Das Os metacarpi I wird dann gelenksnah
Die distale Phalanx erfasst man zwischen zwischen Daumen und Zeigefinger der
Daumen und zweitem Finger der anderen anderen Hand erfasst.
Hand und mobilisiert sie in einer der oben Auch hier kann in dorsopalmarer und
genannten Richtungen, immer unter gleich- laterolateraler Richtung mobilisiert werden
zeitiger Distraktion. Dabei stellt man Dau- und Daumen und Zeigefinger knnen quer
men und Zeigefinger quer zur Schubrich- zur Schubrichtung eingestellt werden. Fr
tung ein. die Distraktion umfasst man mit dem klei-
nen Finger der mobilisierenden Hand die
Metakarpophalangealgelenke Endphalanx des Daumens und bt ber die
(Artt. metacarpophalangeales) Endphalanx einen Zug aus.
Da sie Kugelgelenke sind, prft man das Fr die postisometrische Traktion und
Gelenkspiel in allen Richtungen einschlie- die Impulsmanipulation ist folgende Tech-
lich der Rotation und Distraktion, wobei die nik geeignet: Man fasst mit der gleichna-
Technik analog zu der bei den Interphalan- migen Hand, also z. B. mit der rechten Hand
gealgelenken ist. die rechte supinierte Hand des Patienten,
Man fixiert die Metakarpalkpfchen zwi- von ulnar um die Handwurzel und mit der
schen Daumen und Zeigefinger einer Hand, anderen Hand das Os metacarpi zwischen
die man gegen seinen Krper oder die Un- Daumen und Zeigefinger so, dass die proxi-
terlage absttzt, und fasst die erste Phalanx male Phalanx des Zeigefingers gelenksnahe
mit Daumen und Zeigefinger der anderen dorsal (unten) ein Hypomochlion bildet
Hand. Auch hier erfolgt die Mobilisation und der Daumen etwas mehr distal eine
stets unter Distraktion. Nur der Daumen leicht nach dorsal stauchende Distrak-
und der Zeigefinger, die die Phalanx umfas- tion ausfhrt, die noch mit dem kleinen
sen, knnen sich quer zur Schubrichtung Finger an der Endphalanx verstrkt wird
einstellen. Hier ist die Distraktion in einer (+ Abb. 6.4a). Aus der Vorspannung kann
palmaren Richtung wirksam, die man ber man nun einen Impuls setzen. Man kann
die erste Phalanx seines Zeigefingers als auch den Patienten auffordern, einen leich-
Hypomochlion auch im Sinne der Impuls- ten Widerstand gegen die Distraktion zu
manipulation ausfhren kann oft als erste leisten, nach 5 10 Sekunden zu entspannen
Hilfe nach Verstauchungen. und dann das zu wiederholen.
Man kann auch die erste Phalanx von Anschlieend erfasst man die pronierte
oben erfassen, sodass die Hand und der Hand des Patienten mit der nicht gleich-
Unterarm nach unten hngen, und eine namigen Hand von ulnar. Die andere Hand
schttelnde Distraktion ausben. Die bei- umfasst das Os metacarpi I so, dass die
den letzteren Techniken knnen auch zur Radialkante der Phalanx proximalis des
Selbstbehandlung dienen. Daumens palmar (unten) gelenksnah ein
Hypomochlion bildet und der Daumen
eine leicht stauchende Bewegung nach
212 6 Therapie

palmar unter Distraktion, die er wieder Handwurzelgelenke


mit dem kleinen Finger um die distale Pha- (Artt. carpometacarpales,
lanx verstrkt, und Vorspannung erreicht Art. mediocarpalis, Art. radiocarpalis
(+ Abb. 6.4b). Man kann nun einen Impuls und Art. radioulnaris distalis)
im Sinne der Distraktion ausfhren oder Zur genauen Orientierung ist es gut zu
wieder den Patienten auffordern, einen wissen, wie das Radiokarpalgelenk und die
leichten Widerstand gegen die Distraktion Karpometakarpalgelenke aufzufinden sind:
zu leisten, diesen 5 10 Sekunden zu halten Bei der Dorsalflexion entspricht die Haut-
und dann zu entspannen. Diese Technik falte am Handrcken genau dem Radio-
wird dann wiederholt. karpalgelenk und bei der Palmarflexion die
Beide Techniken eignen sich vorzglich Hautfalte auf der palmaren Seite der Loka-
zur Selbstbehandlung. Noch einfacher ist es, lisation der Karpometakarpalgelenke.
die proximale Phalanx I von oben zu erfas- Bei eingeschrnkter Palmarflexion un-
sen, den Unterarm herabhngen zu lassen tersucht und mobilisiert man die proximale
und so eine schttelnde Distraktion durch- Handwurzelreihe gegenber dem Radius
zufhren. nach dorsal. Dazu erfasst man die supinierte
Hand mit einer Hand am Unterarm ober-
halb der Handwurzel, die man auf seinem
Knie oder auf der Unterlage absttzt. Die
andere Hand umfasst die Handwurzel ein
wenig unterhalb des Radiokarpalgelenks
und erreicht durch leichten Druck (Schub)
nach dorsal die Vorspannung und mobili-
siert mit Hilfe eines rhythmisch federnden
Drucks (+ Abb. 6.5). Die Selbstbehandlung
ist praktisch identisch.
Bei eingeschrnkter Dorsalflexion un-
tersucht und mobilisiert man die distale
Handwurzelreihe gegenber der proxima-
len nach palmar. Dazu umfasst man die pro-
a nierte Hand am Ende des Unterarms und
sttzt diese auf seinem Knie oder der Unter-
lage ab. Die andere Hand umfasst die Hand
des Patienten in Hhe der Karpometa-

b
Abb. 6.4: Behandlung des Daumensattelgelenks
(Art. carpometacarpalis pollicis) in Supination mit
Distraktion und leichter Stauchung nach dorsal (a)
und in Pronation mit Distraktion und leichter Stau- Abb. 6.5: Dorsalverschiebung der proximalen Reihe
chung nach palmar (b). der Karpalknchelchen gegenber dem Radius
6.1 Manipulative Therapie 213

karpalgelenke und erreicht durch leichten und deshalb bei kraftvoller Untersuchung
Druck (Schub) nach palmar die Vorspan- berhaupt nicht erkannt wird. Fr die ei-
nung und mobilisiert mit Hilfe eines rhyth- gentliche Mobilisation ist es vorteilhaf-
mischen federnden Drucks (+ Abb. 6.6). ter, mit beiden Zeigefingern von palmar
Die Selbsttherapie ist praktisch identisch. und mit beiden Daumenspitzen von dorsal
Bei eingeschrnkter Radialabduktion (oder umgekehrt) auf jeweils benachbarte
handelt es sich im Prinzip um eine Dorsal- Knchelchen zu drcken (Scherengriff,
flexion vor allem des Os trapezium gegen- + Abb. 6.7). Diese Technik ist zusammen
ber dem Os scaphoideum (+ 4.10.3). Man mit der Distraktion beim Karpaltunnelsyn-
geht also technisch so vor, wie bei einer ein- drom bedeutend. Man kann den Scheren-
geschrnkten Dorsalflexion, mit dem Unter- griff auch mit dem Daumen und Zeigefinger
schied, dass man den mobilisierenden Druck einer Hand ausfhren, was fr die Selbst-
(Schub) nach radial verlegt. behandlung in Frage kommt.
Bei eingeschrnkter Ulnarabduktion Auch das Os pisiforme kann schmerzhaft
dagegen ist das Gelenkspiel vor allem im Ra- bewegungseingeschrnkt sein. Es ist sehr
diokarpalgelenk eingeschrnkt (+ 4.10.3). einfach zwischen Daumen und Zeigefinger
Man kann deshalb mit derselben Technik in laterolateraler oder proximodistaler Rich-
behandeln wie bei einer eingeschrnk- tung zu prfen und mobilisieren.
ten Palmarflexion, aber mit dem Unter- Es ist natrlich wichtig, die einzel-
schied, dass man den mobilisierenden Druck nen Karpalknchelchen zu lokalisieren. Es
(Schub) nach ulnar gegen das Os pisiforme wurde bereits beschrieben, wie das Os tra-
verlegt oder auch die Handwurzel gegenber pezium bei der Behandlung des Daumen-
dem Unterarm nach radial federt. sattelgelenks aufzufinden ist. Es ist natrlich
Wenn es gilt, ganz gezielt vorzugehen, leicht, das Os pisiforme (auf dem Os triquet-
besteht die Mglichkeit, das Gelenkspiel
zwischen zwei benachbarten Karpalkn-
chelchen und auch den dazu gehrigen a
Metakarpalknochen zu prfen und zu be-
handeln. Man fixiert dazu das eine zwischen
Daumen und Zeigefinger der einen Hand
und bewegt das andere mit Daumen und
Zeigefinger der anderen Hand. Technisch
wichtig ist es, mit minimaler Kraft zu unter-
suchen, da auch bei einer Bewegungsein-
schrnkung der Widerstand nur gering ist
b

Abb. 6.6: Palmarverschiebung der distalen gegen- Abb. 6.7: Verschiebung einzelner Karpalknchel-
ber der proximalen Reihe der Karpalknchelchen chen gegeneinander: a) Untersuchung. b) Mobilisa-
gegenber der proximalen Reihe tion (Scherengriff).
214 6 Therapie

rum) zu finden. Das Os capitatum bildet a


den Gipfel der Handwurzel bei flektierter
Hand.
Die hier beschriebenen Techniken gelten
nicht nur fr die Karpalknchelchen selbst,
sondern auch fr die gelenkige Verbindung
mit den Metakarpalknochen und den be-
nachbarten Metakarpalknochen unterei-
nander. Man muss mit minimaler Kraft
untersuchen und die Finger drfen nicht zu
nahe beieinander sein, weil sie dann auf
denselben Knochen drcken. Wenn sie
jedoch zu weit voneinander entfernt sind,
fhlt man eine zu groe Beweglichkeit, weil
zwei Gelenke untersucht werden.
Neben den beschriebenen Translations- b
techniken besteht auch die Mglichkeit der
Abb. 6.8: Traktionsmanipulation am Beispiel des
Distraktion, die vor allem als Impulsmani- Os capitatum gegenber dem Os lunatum. a) Auf-
pulation angewandt wird. Sie ist uerst suchen des Kontakts. b) Vorspannung und Ausfh-
wirksam und risikolos. Man sitzt vor dem rung.
ebenfalls sitzenden Patienten, womglich
ein wenig tiefer. Man fasst die in Pronation reichen, indem man mit demselben Griff im
herabhngende Hand am distalen Gelenk- Bereich der Karpalknchelchen schttelt.
partner des blockierten Gelenks im Bereich Im Bereich der Handwurzel liegt noch das
der Handwurzel, indem man beide Daumen distale Radioulnargelenk (Art. radioulna-
bereinander dorsal auflegt und mit beiden ris distalis). Man kann die Beweglichkeit
Hnden palmar die Handwurzel umfasst zwischen dem distalen Ende des Radius und
(+ Abb. 6.8). Die Vorspannung wird mit der Ulna untersuchen und auch eine Mobi-
sehr leichter Traktion bei geringer Dorsal- lisation ausfhren. Die Technik ist hnlich
flexion der Hand erreicht und der Impuls wie bei den Karpalknchelchen: Man fasst
erfolgt aus der Vorspannung durch blitz- mit einer Hand das distale Ende des Radius,
schnellen Impuls in Richtung des herabhn- mit der anderen das distale Ende der Ulna
genden Armes ohne weitere Dorsalflexion. und verschiebt die beiden Knochen gegen-
Folgende Fehler mssen tunlichst vermie- sinnig nach dorsopalmar zur Vorspannung
den werden: Zu starker Zug whrend der und federt. Wenn man mobilisieren will, ist
Vorspannung und dessen Nachlassen vor es besser, in Analogie mit den Karpalkn-
dem Impuls sowie eine weitere stauchende chelchen den Scherengriff anzuwenden. Die
Dorsalflexion whrend des Impulses. Untersuchung ist klinisch bedeutend, die
Die Distraktion kann als Mobilisation Mobilisation weniger, weil der Sitz der Blo-
oder Selbstmobilisation ausgefhrt werden. ckierung im Bereich des Ellenbogens liegt.
Man erfasst den Unterarm des Patienten in
Pronation oberhalb der Handwurzel mit Ellenbogen (Art. cubiti)
einer Hand, die man an seinem Knie oder Der Ellenbogen besteht eigentlich aus drei
der Unterlage absttzt. Mit der anderen Gelenken: dem humeroulnaren (Art. hume-
Hand umfasst man zwischen Daumen und roulnaris), dem humeroradialen (Art. hu-
gebeugtem Zeigefinger ein Karpalknchel- meroradialis) und dem proximalen radioul-
chen und bt nach Vorspannung eine naren Gelenk (Art. radioulnaris proximalis),
federnde Distraktion aus. M