UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ODONTOLOGIA

ALEX ELIAS LAMAS

MODELO DE AVALIAO DA GESTO DA REDE

INTEGRADA DE ATENO EM SADE BUCAL

FLORIANPOLIS
2013




ALEX ELIAS LAMAS

MODELO DE AVALIAO DA GESTO DA REDE INTEGRADA DE ATENO

EM SADE BUCAL

TESE SUBMETIDA AO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM

ODONTOLOGIA REA DE CONCENTRAO ODONTOLOGIA
EM SADE COLETIVA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SANTA CATARINA PARA OBTENO DO TTULO DE
DOUTOR.

ORIENTADORA: DOUTORA MARIA CRISTINA MARINO CALVO

COORIENTADOR: DOUTOR SRGIO FERNANDO TORRES DE FREITAS

FLORIANPOLIS
2013




ALEX ELIAS LAMAS

MODELO DE AVALIAO DA GESTO DA REDE INTEGRADA DE ATENO

EM SADE BUCAL

Esta tese foi julgada adequada para a obteno do grau de Doutor em Odontologia, rea de

concentrao Sade Coletiva e aprovada na sua forma final pelo Programa de Ps-Graduao

em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianpolis, 6 de dezembro de 2013

Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Odontologia

BANCA EXAMINADORA

Professora Maria Cristina Marino Calvo, Dra (Orientadora)

Professor Samuel Moyss, Dr.

Professora Tania Bighetti, Dra.

Professor Joo Carlos Caetano, Dr.

Professora Ana Lcia Schaefer Ferreira de Mello, Dra.

Professora Claudia Colussi, Dra.




AGRADECIMENTOS

As idias so reminiscncias das geraes que nos precedem. Assim sendo, uma tese

tambm o acmuloe o produto terico de uma imensido de pessoas. A longa trajetria

acadmica que culmina nesse texto recebeu contribuies incontveis que, por justia aos

parceiros desta caminhadaou mesmo por tendncia de meu novo ofcio de pesquisador, tento

categorizar e registrar.

O cuidado inestimvel da Cristina e do Srgio com o rigor da tese s pode ser

comparado ao carinho fraternal dispensado. Rogo que continuem reafirmando o carter

humano de cada orientao. Essa anatureza das pessoas conscientes da equivalncia de

valores como a verdade ea amizade e que compreendem, como vocs sempre

compreenderam, que o rduo mundo da pesquisa ainda acalenta sonhos, desafios pessoais e

crescimento individual.

Falando em amizade, o convvio com a Doutora JosimariTelino na sua capacidade de

gerar inquietao sobre temas de planejamento e avaliao em sade pblica foi um agradvel

aprendizado. Vivenciar a sua conduo dos acadmicos entre a sala de aula e a os espaos da

rede de ateno remetem ao sentido original do termo pedagogo, aquele que conduzia os

jovens da antiguidade para as suas atribuies e responsabilidades cvicas.

Professora Daniela Carcereri, Professor Caetano, Professora Ana Lcia, Professora

Claudia Colussi, demais mestres, colegas de doutorado e de trabalho, o percurso aqui

registrado tem a contribuio de todos.




Mestres da tica e doutores da vida, meus pais, Vera e Luiz, inspirao e motivo de

tudo. Graas a vocs fui capaz de navegar longnquas guas abertas e retornar, o mesmo filho,

ao doce mar de dentro.

Meu peito reserva lugar especial para a Vanessa Athaide, brilhante como a luz do sol e

serena como a luz da lua, sempre iluminada. Meu devoto corao guarda os aucarados e

inventivos sobrinhos Nico, Mile e Isa, minhas irms Aline e Adriana e meus cunhados-irmos

Christian e Daniel. Agradeo e peo que entendam a minha odissia pessoal, que jamais

perdeu a razo de ser, pois tambm guardava o sentido de estar perto de casa.

Borges diria que Odisseu harto de prodigios, llor de amor al divisar suItaca verde y

humilde. Nietzsche via nas despedidas daquela viagem por mar a capacidade de abenoar a

vida mais do que apegar-se a ela. Entre poetas e filsofos, permito-me pensar o esforo de

produo dessa tese pela verso do cancioneiro popular que acredita que o importante em toda

jornada , afinal, deixar a alma por onde passamos e no que fazemos.




Os espaos da cidade, e, nela, certos lugares em particular os dos pensamentos e

os da discusso livre, os da criao sob todas as suas formas e os da memria, lugares de

transmisso da criao histrica -, potenciam, incitam, suscitam, animam, despertam,

convidam ao usufruto e exigncia poltica da salvaguarda (republicana e

democrtica) deste estar-com, desta partilha relacional que abre o comum. Tal como a

ausncia do exerccio efetivo de certas destas prticas e gestos o inibem, tolhem,

obstaculizam, embargam, obstruem, paralisam, entrevam, interditam, reprimem.

No basta, como bvio, abrir este espao, delimitando-o e circunscrevendo a sua

apresentao e depois esperar que ele tenha uma auto-animao espontnea, como se ele

fosse ganhar uma prtica de liberdade por decreto. preciso na materialidade de um lugar,

o influxo de um gesto de convocao, de uma disposio favorvel s aberturas e trocas

feitas corpo, olhar e gesto: preciso que nele algo convoque vinda, algo que se enuncie e

anuncie sem ordenar, uma visibilidade que no ofusque, um dizer e uma voz que

abram o vai e vem da interpelao, da resposta e da responsabilidade pelo comum, ou pela

comunidade indeterminada e inindentificada. preciso uma determinao no e com o

indeterminado. Porque nada est j terminado e muito h ainda por fazer.

Rodrigo Silva em A Repblica por vir,

Conferncias de Georges Didi-Huberman e outros.

Edio da Fundao CalousteGulbenkian, 2011, p. 25.




LISTA DE FIGURAS E QUADROS

Figura 1 - Modelo preliminar para a Rede Integrada de Ateno em Sade Bucal 66

Figura 2 - Organizao dos Servios apresentado pelo Relatrio Dawson 100

Figura 3 - Rede Integrada de Ateno Sade Bucal segundo Coordenao

Nacional de Sade Bucal 100

Figura 4 - Modelo para diretrizes e estratgias do colegiado de sade bucal 106

Quadro 1 - Parmetros para reviso bibliogrfica 48

Quadro 2 - Passos metodolgicos, atores envolvidos, objetivos e produtos 49

Quadro 3 - Tema, objeto, dimenses e juzo de valor em avaliao em sade bucal 51

Quadro 4 - Documentos para estabelecimento preliminar de modelo terico lgico 53

Quadro 5 - Medidas para a Dimenso Poltico Sistmica 68

Quadro 6 - Medidas para a Dimenso Tcnico Organizacional 70

Quadro 7 - Medidas para a Dimenso Profissional Operacional 72




LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Modelo lgico da rede integrada de sade bucal 67

Tabela 2 - Desafios de integrao da rede de sade bucal rumo integralidade da ateno no

estudo de caso 89

LISTA DE ABREVIATURAS

ACS - Agentes Comunitrios de Sade

ANS - Agncia Nacional de Sade Suplementar

CEO - Centros de Especialidades Odontolgicas

CGAPSES - Coordenadoria Geral de Ateno Primria Sade, Servios Ambulatoriais e

Substitutivos

CGRSS - Coordenadoria Geral de Regulao de Servios de Sade

CGVS - Coordenadoria Geral de Vigilncia Sanitria

CLS Conselho Local de Sade

CMS Conselho Municipal de Sade




ESF - Estratgia de Sade da Famlia

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

NEPAS - Ncleo de Extenso e Pesquisa de Avaliao em Sade

PNAB - Poltica Nacional da Ateno Bsica

PNSB - Poltica Nacional de Sade Bucal

PO - Dimenso profissional operacional

PROESF - Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia

PR-SADE - Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade

PS - Dimenso Poltico Sistmica

SES - Secretaria Estadual de Sade

SIAB - Sistema de Informao da Ateno Bsica

SIA-SUS - Sistema de Informaes Ambulatoriais

SMS Secretaria Municipal de Sade

TO - Dimenso Tcnico Organizacional

UBS Unidade Bsica de Sade

USF Unidade de Sade da Famlia




RESUMO

A consolidao de um novo modelo de ateno no mbito do Sistema nico de

Sade passa pela superao das contradies que se evidenciam vinte anos aps a sua

regulamentao. No setor de sade bucal, no obstante o aumento de investimentos, a

melhoria das condies de sade bucal da populao e a ampliao da rede de servios,

anlises recentes da Poltica Nacional de Sade Bucal apontam que a Universalidade do

acesso e a Integralidade da ateno so ainda princpios a ser concretizados.

A reviso de literatura empreendida registra a diviso do trabalho e a soberania do

valor de troca na produo de sade. Tal contexto se mostra incapaz de estabelecer relaes

horizontalizadas no interior do Sistema nico de Sade e aponta para a necessidade de novas

racionalidades nos processos de formao e gesto.

A pesquisa metodolgica sugere que processos avaliativos formativos, guiados

teoricamente, sensveis ao meio e aos diferentes atores sociais tm a capacidade de

transparecer elementos sobre o objeto estudado que uma anlise normativa de resultados no

poderia realizar. O estudo de caso de utilizao da matriz avaliativa demonstra desafios

estratgicos, organizacionais e profissionais nas redes de ateno em sade bucal.

Por fim, o estudo reafirma a constituio das polticas pblicas enquanto

consensos da coletividade como um resgate a ser feito no interior do Sistema de Sade no




caminho da integrao das aes e de encontros verdadeiramente produtores de cuidado entre

trabalhadores e usurios.




ABSTRACT

The consolidation of a new model of health care under the Brazilian Unified

Health System passes by overcoming remaining contradictions twenty years from its

regulation. In the area of oral health, despite increased investments, improved oral health

status of the population and the expansion of the service network, recent analyzes of the

Health System demonstrate that the universality of access and integrality of attention are still

principles to be accomplished.

The literature reviewundertakenregisters thedivision of laborand the sovereigntyof

exchange valuesin the health production.The contextwould be unable toestablish horizontal

relationshipswithin theHealth Systemand claims for newrationalitiesin the process

offormation and management.

Themethodological researchsuggests thatformativeevaluation processes,

theoreticallyguided, andsensitive to differentsocial actorshave the ability

tohighlightelementson thestudied objectthat anormative analysisof resultscould

notaccomplish.The applicationof an evaluative matrixon thecase studydemonstrates strategic,

organizational and professionalchallenges inoral health care network.

Finally, the study considers the formation of public policies as collective

consensus. It is also a statement to be made within the Health System to integrate actions and

enable the production of care between workers and users.




SUMRIO

APRESENTAO 14

CAPTULO I 16

INTRODUO: A GESTO DAS REDES DE ATENO E O DESAFIO DA

INTEGRAO SISTMICA 16

1.1 Ateno integral sade bucal: avanos e desafios atuais gesto municipal 16

1.2 Contribuies da avaliao s polticas de Estado em um novo modelo de ateno 18

1.3 Experincias de avaliao na rede de sade bucal 21

1.4 A produo e a criao do trabalho em sade 24

1.5 ARTIGO I A dimenso profissional na gesto das redes de cuidado: mobilizar

saberes diante de novas atribuies 26

CAPTULO II 42

DESENVOLVIMENTO METODOLGICO 42

2.1 Justificativa 42

2.2 Objetivos 44

2.2.1 Geral 44

2.2.2 Especficos 44

2.3 Metodologia 45

2.3.1 Tipo de estudo 45

2.3.2 Objeto de pesquisa: a gesto da rede integrada de ateno em sade bucal 46

2.3.3 Etapa de reviso bibliogrfica 47

2.3.4 Etapas de pesquisa de campo 49




2.3.5 Construo de modelo terico-lgico 50

2.3.6 Validao do modelo terico-lgico 53

2.3.7 Construo de matriz avaliativa 54

2.3.8 Aplicao emprica do modelo de avaliao 54

2.3.9 Comunicao dos resultados e aspectos ticos 55

2.4 ARTIGO II Redes integradas em sade bucal: desenvolvimento de modelo

terico com vistas avaliao 56

CAPTULO III 79

RESULTADOS DA APLICAO EMPRICA E SNTESE SOBRE A PESQUISA

METODOLGICA 79

3.1 Dimenso Poltico Sistmica 80

3.2 Dimenso Tcnico Organizacional 82

3.3 Dimenso Profissional Operacional 85

3.4 Sntese sobre o processo de aplicao da matriz avaliativa 88

3.5 Sntese sobre as possibilidades de investigaes futuras 91

REFERNCIAS 93

APNDICES 98

APNDICE A Captulo de Livro. Elementos para a integrao das redes de ateno:

Relato de experincia de institucionalizao de estatuto de colegiado gestor em
sade bucal 98

APNDICE B Instrumento de pesquisa para coleta dos dados qualitativos e

escala de Lickert 111

APNDICE C Termo de consentimento livre e esclarecido 123

ANEXOS 124

ANEXO A Parecer consubstanciado do Comit de tica em Pesquisa da UFSC 124

ANEXO B Parecer consubstanciado do Comit de tica em Pesquisa da PMPA 129

ANEXO C Parecer do responsvel pela Instituio 130


 


APRESENTAO

A tese submetida ao Programa de Ps Graduao em Odontologia, na rea de

concentrao Odontologia em Sade Coletiva, analisa as contribuies das metodologias

avaliativas para as polticas pblicas de sade com o objetivo de debater a complexidade das

Redes Integradas de Ateno em Sade Bucal e de institucionalizar instrumentos de avaliao

para a gesto municipal. Est estruturado nas trs partes apresentadas a seguir, que indicam o

percurso construdo na tese e seus respectivos captulos.

O Captulo I descreve iniciativas que analisam os nveis de ateno em sade

bucal e prope a construo de um modelo de avaliao orientado para redes em municpios

de grande porte. A pesquisa metodolgica, apresentada no Captulo II, resulta em modelo

terico-lgico com os componentes polticos, gerenciais e de prticas da rede de ateno,

desenvolvido com tcnicas participativas, luz do que prope uma avaliao de quinta

gerao. Com o apoio dos grupos de interesse, este modelo foi traduzido em indicadores que

constituram matriz avaliativa ao objeto de pesquisa: a Rede Integrada de Ateno Sade

Bucal. Os resultados de sua aplicao emprica so apresentados e analisados no Captulo III.

Como imagem-objetivo desta tese, destaca-se a necessria aproximao das aes

pblicas em sade das diretrizes filosficas e organizativas advindas da Reforma Sanitria

brasileira. Vislumbra-se na institucionalizao da avaliao um potencial instrumento de

gesto do cuidado em sade bucal.


 


O desenvolvimento do trabalho guiado pela perspectiva de diversos atores na

construo de um modelo avaliativo para a gesto da rede municipal de sade bucal. O

primeiro pressuposto reside na relao entre processos participativos e melhores prticas de

gesto.

esperado que o modelo terico-lgico constitudo a partir de tcnicas de

consenso, que entrelaa questes tericas das redes de ateno ao debate da gesto em sade,

seja capaz de estabelecer uma matriz avaliativa operacional aos gestores do mbito municipal.

Neste momento, tal aproximao conceitual permitiria o uso qualificado - sob uma viso

processual, sistmica e integrada - de indicadores e medidas disponveis nos sistemas de

informao ou registrados pelos servios de sade.


 


CAPTULO I


INTRODUO: A GESTO DAS REDES DE ATENO E O DESAFIO DA

INTEGRAO SISTMICA

1.1 Ateno integral sade bucal: avanos e desafios atuais gesto municipal

O processo de abertura democrtica foi momento-chave para a reflexo e a

transformao das condies de sade da populao brasileira, refletidas nas polticas

pblicas de sade reordenadas pela Constituio Federal de 1988 e pela Lei Orgnica da

Sade de 1990, inaugurando um perodo de maior participao e transparncia. A

consolidao de um modelo descentralizado de ateno pelo Sistema nico de Sade passaria

a ser, deste momento em diante, um desafio gesto em sade nas cidades brasileiras.

No setor de sade bucal, a implantao de uma Poltica Nacional de Sade Bucal,

em 2004, estabelece como pressuposto o fortalecimento da ateno bsica e da rede de

servios garantindo qualidade e resolutividade, independentemente da estratgia adotada

pelo municpio para sua organizao (BRASIL, 2004, p. 4). Mesmo exitoso em diversos

setores, no difcil elencar uma srie de novos e velhos dilemas que se impem na

experincia do sistema vigente, mais de vinte anos aps a sua regulamentao.


 


Anlises recentes desta poltica apontam que intervenes em sade bucal - como

a fluoretao das guas e o atendimento pblico odontolgico - no atingem a desejada

amplitude universal (ANTUNES e NARVAI, 2010). Em grande medida estes efeitos

limitados advm da desintegrao entre os nveis de ateno da rede de servios (CHAVES et

al. 2010) ou mesmo pela desvinculao entre as polticas de sade e polticas de educao,

renda e moradia (SOUZA e RONCALLI, 2007).

Para Antunes e Narvai (2010), mesmo com o aumento dos recursos, importante

desafio s polticas pblicas no permitir que intervenes sem o devido planejamento

estratgico acabem exercendo o efeito indesejvel de ampliar as desigualdades em sade.

Enquanto no se vislumbra a universalizao do acesso, e estratgias focais continuem sendo

implantadas, deve-se buscar a equidade na ateno sade bucal. No entanto, ainda no

existem avaliaes de amplitude nacional quanto ao efeito do servio pblico odontolgico

sobre as desigualdades nos indicadores de sade bucal, bem como so escassos os estudos

aplicados a contextos regionais (ANTUNES e NARVAI, 2010, p. 364).

A desigual distribuio dos problemas em sade bucal requer no apenas maiores

investimentos, mas melhor capacidade de compreenso e influncia sobre as realidades locais.

O desejo por integralidade e equidade na ateno sade, oriundo dos ideais da Reforma

Sanitria, carece agora de mecanismos que apiem sua avaliao, monitoramento e

direcionamento. Ao considerar o grau da implantao dos programas e a ampliao dos

servios de sade bucal, diramos, em outros termos, que o momento impe a reflexo sobre

prticas avaliativas e sua utilizao como instrumento de gesto em sade bucal.


 


1.2 Contribuies da avaliao s polticas de Estado em um novo modelo de ateno

Contandriopouloset al. (2002) contextualizam o surgimento da necessidade de

avaliar as aes sanitrias no decorrer da dcada de 1970. Subsequente ao perodo de

implantao dos grandes programas de ateno sade, a diminuio do crescimento

econmico e o maior papel estatal no financiamento demandavam racionalizao dos custos e

a garantia de acesso e qualidade dos servios.

Os altos custos da ateno mdica hospitalar, a mudana no perfil epidemiolgico,

a reduo de recursos e a necessidade de maior transparncia so citados por Viacavaet

al.(2004) como fatores que impuseram reformas aos sistemas de sade nos anos 80. No plano

ideolgico existia um impulso para a despolitizao do setor sade, definindo-o como

estritamente tcnico. O poder dos profissionais era deslocado para o plano gerencial.

Advogava-se um arranjo institucional empresarial, supostamente mais eficiente. Ainda assim,

foi identificado que estruturas hierrquicas tradicionais e a rigidez dos procedimentos

normativos eram danosas aos interesses pblicos. Como os servios deveriam estar voltados

para o consumidor, os sistemas deveriam ser reorientados nessa perspectiva. A avaliao de

desempenho passou a ser um instrumento importante dessa reestruturao (VIACAVA,

2004, p. 712).

Novaes (2000) identifica condies sob as quais a rea de avaliao de programas,

servios e tecnologias desenvolvida no Brasil. Prope uma tipologia para a avaliao em

sade e realiza diferenciao quanto aos seus objetivos. Enquanto a pesquisa de avaliao

objetiva a produo de conhecimento a ser reconhecido como tal pela comunidade cientfica,

a avaliao para a deciso quer produzir respostas para as perguntas colocadas por aqueles

que vivenciam o objeto avaliado. J a avaliao para a gesto produz informao para o

aprimoramento do objeto avaliado. Tendo como condio prvia a presena de um avaliador


 


interno, esta ltima prioriza a caracterizao de dada condio, e subsequente traduo em

medidas quantificveis e replicveis. Para a autora, a expanso da ateno sade, o advento

de novas tecnologias e a diversidade no desenvolvimento dos modelos assistenciais so

algumas das condies que favoreceram a racionalizao das decises e das prticas. Neste

contexto, a diversidade das avaliaes acompanha a multiplicidade de culturas

organizacionais.

As avaliaes e suas alternativas metodolgicas diversas fazem parte hoje das

preocupaes de gestores do setor pblico e privado, mas participam de forma ainda muito

incipiente e marginal nos processos de deciso. No setor pblico, pela atuao da sade

coletiva, h maior interesse pelas avaliaes de programas e, at agora, um mais discreto

interesse pelas avaliaes de qualidade e tecnolgicas (NOVAES, 2000, p. 557).

Consciente do afloramento de jogos de poder nas prticas avaliativas, o avaliador

deve evitar sucumbir s presses poltico-administrativas. Sob este recorte, Furtado (2001)

prope o que seria uma avaliao construtivista. Para o trabalho do avaliador dentro do

Sistema nico de Sade (SUS), destacam-se nesta proposta:

Superar a simples execuo de tarefas definidas por grupos particulares;

Mostrar a diversidade que envolve o programa ou servio avaliado;

No permitir o controle do processo avaliativo por parte dos grupos de

interesse;

Considerar a complexidade e a diversidade do contexto;

Preocupar-se com o uso da informao e do processo avaliativo para o

desenvolvimento dos programas e servios.


 


As disposies estabelecidas no Pacto pela Sade de 2006 reforam a necessidade

de utilizao das metodologias avaliativas no SUS ao conceitu-las como:

Conjunto de aes que permite emitir um juzo de valor sobre algo

que est acontecendo (sendo observado) a partir de um paradigma (optimum,

desejvel, preceito legal etc.). Consiste em atribuir um valor ao encontrado, o

grau de alcance dos resultados, a partir do esperado. Avaliao pode se

constituir em uma ferramenta para se fazer fiscalizao, controle, auditoria,

planejamento, melhorar desempenhos e qualidades, ou seja, auxiliar a

qualificao do processo de gesto (BRASIL, 2006, p. 141).

Para a Poltica Nacional de Avaliao do Desempenho do Sistema nico de

Sade (2007) a avaliao em sade justifica-se pelas situaes complexas e mltiplas com que

esta rea se depara. No que tange ao processo decisrio, a reflexo e a crtica devem estar

alimentadas por informaes adequadas, permitindo novos modos de operar. Este sentido da

avaliao explica a sua crescente priorizao nacional e internacional. Consta na Poltica que:

O referencial para avaliao do sistema pblico est claramente

estabelecido e seus princpios esto expressos no texto constitucional:

universalidade do acesso, integralidade da ateno, igualdade de direitos,

descentralizao e participao social (BRASIL, 2007, p. 5).

 


 


1.3 Experincias em avaliao na rede de sade bucal

Chaves e Vieira da Silva (2007) desenvolveram modelo terico e matriz avaliativa

estabelecendo dois nveis de anlise para a organizao da ateno em sade bucal: Gesto da

ateno e Prticas profissionais. No estudo de dois municpios baianos, apontaram que a

descentralizao da gesto no SUS pode no ter sido acompanhada de um incremento na

capacidade administrativa e de gesto dos servios em sade bucal, julgando insuficiente o

desempenho da organizao da ateno em sade bucal em ambos os casos estudados.

Souza e Roncalli (2007) avaliaram a incorporao da sade bucal na Estratgia de

Sade da Famlia (ESF) em dezenove municpios do Rio Grande do Norte determinando os

fatores que interferiram nesta implantao em dimenses de Acesso, Organizao do trabalho

e Estratgias de programao. Os autores afirmam que a incorporao da sade bucal na ESF

no garantia de avanos no modelo assistencial. Os municpios que mais avanaram nesta

implantao foram exatamente aqueles com melhores condies de vida da populao e,

provavelmente, com polticas pblicas na rea da sade mais bem estruturadas.

Para avaliar a implantao de programa de sade bucal na zona leste do municpio

de So Paulo, Abreu (2008) realizou pesquisa documental, enviou teste de conhecimento

especfico aos profissionais e aplicou formulrio sobre a estrutura de quatorze servios. O

estudo considerou os eixos estabelecidos para a avaliao - Conhecimento dos profissionais,

Adequao dos processos de trabalho e Estrutura - satisfatoriamente implantados. Da mesma

maneira, foi avaliada positivamente a implantao do programa como um todo.

Figueiredo e Goes (2009) avaliaram vinte e dois Centros de Especialidades

Odontolgicas (CEO) de Pernambuco em suas caractersticas Contextuais - Tipo de CEO;


 


Antecipao financeira; Tipo de credenciamento e tempo de funcionamento - e Estruturais -

Plano diretor da regionalizao; Cobertura populacional e Tipo de gesto. Utilizando-se de

dados de produo registrados nos sistemas de informao e da anlise de portarias e

normatizaes, os resultados indicaram que 40,9% dos CEO obtiveram desempenho bom e

31,8% obtiveram desempenho ruim quanto s metas globais estabelecidas. Os autores

apontam em suas concluses para a

[...] necessidade de adequao dos critrios e normas para implantao

e monitoramento destes servios. Ademais, novas pesquisas seriam essenciais,

sobretudo quanto ao uso de protocolos clnicos especficos; implantao e

efetividade de protocolos de referncia e contrarreferncia; avaliao para

qualidade da ateno; grau de satisfao de usurios (FIGUEIREDO e GOES,

2009, p. 265).

Para avaliar mudanas decorrentes de um programa de promoo da sade bucal

com Agentes Comunitrios de Sade (ACS), Frazo e Marques (2009) entrevistam ACS e

amostra aleatria de mulheres do territrio adstrito, antes e depois do programa.

Correlacionam dados coletados no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) e

questes relativas aos eixos: Ciclos de vida e sade-doena bucal; Prticas e capacidades

autorreferidas e Acesso e utilizao de servios odontolgicos. O estudo realiza uma crtica

ao contexto em que foi realizado. A oferta de assistncia individual estava embasada em

modelo tradicional de prtica odontolgica, centrada no cirurgio-dentista enquanto sujeito

exclusivo do processo do trabalho. Ainda assim, indicam a importncia que os ACS podem

ocupar na promoo da sade bucal por perceberem mudanas na dimenso cognitiva e nas

prticas e capacidades autorreferidas.


 


Nickel, Caetano e Calvo (2009) desenvolveram metodologia para avaliao da

ateno em sade bucal e realizam estudo de aplicabilidade em amostra intencional de vinte e

dois municpios catarinenses. Realizaram adequao para sade bucal do modelo de avaliao

para a ateno bsica, estabelecendo indicadores em oficinas de consenso com especialistas.

As dimenses de Gesto e Provimento da Sade Bucal foram valoradas como satisfatrias ou

insatisfatrias. Dentro da Gesto, as subdimenses avaliadas foram a Intersetorialidade;

Participao popular; Recursos-humanos e Infra-estrutura. Foram avaliadas duas

subdimenses do Provimento: Promoo, preveno e diagnstico; Tratamento, recuperao

e reabilitao.

Entre os resultados destaca-se, por exemplo, que 55% dos municpios receberam

juzo satisfatrio em relao participao popular na dimenso de gesto. Nenhum

municpio foi avaliado de forma satisfatria no Tratamento, Recuperao e Reabilitao ao

idoso. Os autores ressaltam que as prticas de mudana de modelo assistencial e a

institucionalizao da avaliao nos municpios analisados ainda so incipientes.

Lessa e Vettore (2010) analisaram a adequao da gesto da ateno bsica em

sade bucal ao modelo de reorientao da ateno em sade bucal no Municpio de Fortaleza,

Cear, entre 1999 e 2006. Foram comparados quatro binios com base em dimenses

descritas por Chaves e Vieira da Silva (2007). A coleta de dados ocorreu por meio de anlise

documental, questionrios semi estruturados e dados secundrios do Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatstica (IBGE) e Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS).

As dimenses de Planejamento e Programao; Suporte da Gesto aos

Profissionais e s Prticas na Ateno Bsica; Oferta de Assistncia Odontolgica/

Utilizao de Servios e Integralidade da Ateno eram classificadas como adequadas ou

inadequadas. Foi observada tambm a evoluo destes quesitos ao longo dos binios. Os


 


autores destacam a evoluo da dimenso de Planejamento e Programao no ltimo binio

analisado, ainda que continuasse apresentando um nvel de adequao intermedirio. A

melhora da dimenso Integralidade da Ateno vinculada ao incremento nos investimentos

na ateno secundria. Apesar da mudana percebida na adequao da gesto e no

desempenho dos indicadores, os autores lembram que:

As medidas de avaliao usualmente empregadas pelos municpios

constituram-se como mtodos frgeis, uma vez que h poucos indicadores

especficos para a sade bucal como tambm registros incorretos nos SIA-

SUS pelos municpios (LESSA e VETTORE, 2010, p. 555).

1.4 A produo e criao do trabalho em sade

Embora os estudos supracitados constituam-se menos em prticas

institucionalizadas do que de pesquisas acadmicas, so capazes de sintetizar alguns dos

desafios atuais da gesto em sade bucal. As boas prticas administrativas e o

estabelecimento apropriado das polticas de sade esto intimamente ligados capacidade de

monitoramento adequado das atribuies da rede. A compreenso integrada desta rede, em

oposio a uma percepo fragmentada e pontual, tem aspectos formativos potenciais a serem

explorados pelas prticas de avaliao em sade.

Uma viso sistmica da gesto do cuidado imprescindvel para a consolidao

do Sistema nico de Sade. A cogesto perceberia os objetivos e sentidos do trabalho em

sade a partir de processos de negociao e consenso. Superando uma viso piramidal-vertical


 


de sistema, trs dimenses, no hierrquicas, contemplariam a posio dos principais atores

no desenho desta pesquisa: Sistmica, Organizacional e Profissional (CECLIO, 2009).

Para Fernandes da Silva (2011), no campo da sade, o conceito das redes advm

da necessidade de superar a segmentao da ateno. Esta proposta de estruturao se

viabiliza, entre outros aspectos, pelas mudanas nas tecnologias de informao e

comunicao. O autor aponta para quatro componentes principais das redes integradas e

regionalizadas de ateno sade:

1. Os espaos territoriais e suas respectivas populaes com necessidades e

demandas por aes e servios de sade;

2. Os servios de sade ou pontos da rede devidamente caracterizados quanto

a suas funes e objetivos;

3. A logstica que orienta e controla o acesso e o fluxo dos usurios e

4. O sistema de governana.

As potenciais contribuies deste modelo seriam oferecer condio

estruturalmente mais adequada para efetivao da integralidade da ateno e reduzir custos

dos servios, ao imprimir maior racionalidade sistmica na utilizao dos recursos

(FERNANDES DA SILVA, 2011, p. 2755).

Uma anlise dos valores potenciais do trabalho em sua dimenso profissional

operacional no interior de uma rede de ateno apresentada no segmento abaixo, na forma

de artigo publicado na Revista Sade e Transformao Social no ano de 2012.


 


1.5 ARTIGO I - A dimenso profissional na gesto das redes de cuidado: mobilizar saberes

diante de novas atribuies

Theprofessional componentin healthcarenetworks management: mobilizing knowledgefornew

assignments. Lamas AE, Calvo MCM, Freitas SFT

Resumo

A construo das redes de cuidado requer o estabelecimento transparente de

objetivos, fluxos e o debate sobre o papel de seus atores. Porm, na transio para um modelo

horizontalizado e descentralizado de gesto, como o pretendido pela municipalizao da

sade, percebida a interposio de alguns obstculos efetivao desta proposta. Esta

reviso elenca atribuies da dimenso operacional dentro do sistema e propostas tericas que

definem o espao do encontro profissional-usurio como central produo do cuidado pela

rede de ateno. Para que o sistema como um todo seja capaz de cumprir seus objetivos, a

concepo de trabalho em sade deve superar contradies de ordem tica, poltica e

epistemolgica. Entre os principais desafios experincia atual est a reestruturao da gesto

do trabalho e a formao para uma nova subjetividade profissional.

Palavras-chave

Descentralizao; Sistemas Locais de Sade; Sistema nico de Sade; Pesquisa Operacional


 


Abstract

The implementation of health carenetworksrequiresclearestablishmentof purposes,

relationsand rolesof its actors. However, the transition toa decentralized and horizontal

management model, as intendedby health municipalization, highlights someobstaclesto the

realizationof the proposal. Thisreviewliststheattributions of the operational

dimensiondiscussingtheoretical propositions that defines theinterface professional-user

ascentralto theproduction of carebyhealthcare networks. FortheUnified Health System to

meetits objectives, the conception ofhealthcare workmust overcomeethical,

politicalandepistemological contradictions. Among thechallenges tocurrent experience, it is

worth emphasizingthe work management restructure and the formationfora new professional

subjectivity.

Key words

Decentralization; Local Health Systems; Unified Health System; Operations Research


 


1.5.1 Introduo

O processo de trabalho a concretizao do Sistema nico de Sade (SUS)

percebida por seus usurios. Nesta interface entre arcabouo legal, processos de gesto e

provimento de servios, seus trabalhadores vivenciam os avanos e as eventuais contradies

de uma rede de ateno em construo. A capacidade de mobilizar saberes, de compreender a

insero e as atribuies destes trabalhadores na produo do cuidado so condies para que

o sistema efetive seus objetivos e seja socialmente legitimado.

Contudo, a gesto do trabalho no SUS viveu um perodo de indefinio das

polticas voltadas formao e incluso deste trabalhador no sistema justamente na dcada de

sua implantao. Perante desafios como a incorporao tecnolgica e um mercado de trabalho

em permanente expanso ficavam evidentes obstculos econmicos, polticos e ticos no

tocante aos servios prestados populao usuria.

Esta reviso prope um debate de valores a ser realizado tanto no mbito da

gesto municipal, nos rgos de gesto do trabalho no SUS e nas instituies acadmicas para

a construo das redes de ateno em sade.


 


1.5.2 Objetivos

Revisar conceitos e localizar atribuies referentes ao trabalho em sade como

contribuio ao debate sobre o estabelecimento das redes de ateno em sade.

1.5.3 Percurso metodolgico

realizada uma anlise crtica de conceitos subjacentes formao profissional,

registrando novos desafios que se impem experincia atual do trabalho em sade. Em

suma, guiam esta anlise questionamentos sobre (i) a forma de participao e atuais

responsabilidades destes atores no processo de consolidao do sistema de sade; (ii) o

recorte tradicionalmente estabelecido para a formao profissional e (iii) a busca de propostas

tericas que percebam as potencialidades inerentes aos servios. Foram revisados artigos

publicados nacionalmente, na ltima dcada, com as seguintes palavras-chave: gesto do

processo de trabalho no SUS; formao profissional; educao e trabalho.

1.5.4 Atribuies da dimenso operacional no advento das redes de cuidado

Em oposio racionalidade gerencial hegemnica, padronizante,

antidemocrtica e centralizadora, Campos percebe possibilidades inscritas na autonomia

profissional e na democracia institucional como premissas do trabalho produtivo. O trabalho

em sade comporta procedimentos que se aproximam ao trabalho tcnico, mas tambm

adaptaes do saber tecnolgico ao contexto singular dependendo, portanto, de sujeitos

trabalhadores com importante grau de autonomia e de responsabilidade com o outro e com

as instituies. O autor defende que outra racionalidade gerencial demanda reconstrues

nos planos polticos, da sociabilidade, gesto e epistemolgicos. A incorporao de novos


 


conceitos dependente, por sua vez, de reformas organizacionais e do processo de trabalho no

sentido da cogesto e democracia institucional.

O desenho piramidal de sistema, representando a expanso da cobertura e

democratizao do acesso com a rede de ateno bsica, padecia com gargalos entre os nveis

de ateno no que diz respeito ao fluxo de informaes e dos usurios. Em superao aos

modelos anteriores, uma nova iconografia de sistema passa a ser proposta, discutindo as

atribuies de seus atores e as atribulaes dos usurios. Caberia ao sistema ofertar aos

usurios a tecnologia certa, no espao adequado e na ocasio propcia. As limitaes das

imagens verticais, outrora smbolo de justia, sugeriam que [...] a pirmide, a despeito da

justeza dos princpios que representa, tem sido muito mais um desejo dos tcnicos e gerentes

do sistema, do que uma realidade com a qual a populao usuria possa contar.

Em contrapartida, o conceito das redes de ateno sade representa uma

integrao dos servios como garantia de acesso aos usurios e, consequentemente, maior

resolutividade e integralidade. Rediscutir relaes e responsabilidades de seus atores e

instituies pressupe definies transparentes de fluxos e direcionamento racional ao sistema

como um todo. Mas, no interior desta estrutura, qual a posio e quais so as atribuies do

trabalho em sade enquanto dimenso da rede?

Ceclio4, ao debater o encontro profissional-usurio, coloca a dimenso

profissional no centro do sistema, onde est a demanda por tica, competncia e vnculo. Este

potencial de energia-criatividade-produo exigiria uma base comunicativa das estratgias de

gesto, em que seriam contemplados os objetivos e sentidos do trabalho em sade a partir de

processos de negociao e consenso. Exatamente estes encontros humanos, os ns da rede,

comportariam uma margem de liberdade, de possibilidade de criao, de inveno do

inusitado, de atualizao do virtual, que escapa aos determinismos que esto presentes na


 


situao4. Para a gesto do cuidado nesta dimenso profissional trs componentes so

identificados pelo autor, quais sejam:

[...] a postura tica do trabalhador, em particular como ele concebe

esse outro (o paciente) que necessita de seus cuidados; a competncia com

que o trabalhador opera o seu ncleo de saber, o que nos remete ao maior ou

menor domnio tcnico cientfico para buscar as melhores respostas para o

problema apresentado pelo paciente; a capacidade de criao de um bom

vnculo profissional-paciente4.

Malta e Merhy5, ao analisar os desafios na construo da linha do cuidado das

doenas crnicas no transmissveis, realizam recortes macro e micropolticos para a

discusso. Na perspectiva da micropoltica e do processo de trabalho em sade reafirmam

componentes como a vinculao e a responsabilizao do cuidador com o uso de tecnologias

leves e duras em espao relacional subjetivo cuidador-usurio. A compreenso do trabalho em

sade de forma integrada, incluindo a participao e os saberes de uma equipe

multidisciplinar, e a busca da produo da autonomia do usurio so prerrogativas a serem

consideradas.

Entretanto, processo de longo prazo a passagem para um padro descentralizado

de gesto, capaz de incorporar conceitos de autonomia e de co-responsabilizao na gesto do

cuidado. A municipalizao da sade nos anos 90 seria um exemplo de mudana de estruturas

e responsabilidades6.A criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao na Sade em

2003, no bojo de outras medidas momento crucial no desenvolvimento da Poltica Nacional

de Sade. As redefinies ocorridas aps a criao da Secretaria reafirmavam a centralidade

da questo dos recursos humanos para a implementao do sistema6. No entanto,

levantamento realizado entre gestores de recursos humanos de Secretarias de Sade das


 


capitais e das secretarias estaduais indicava que 60% dos respondentes no conheciam a

estratgia do Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (PR-

SADE). O objetivo deste programa exatamente a integrao ensino-servio e reorientao

da formao profissional.

Para investigar modelos de gesto do trabalho no SUS, Mendona et al.7 analisam

experincias exitosas de implantao da Estratgia de Sade da Famlia entre quatro capitais

brasileiras. So definidas dimenses de anlise referentes poltica municipal de insero dos

profissionais; estratgia de fixao de profissionais e poltica municipal de qualificao. As

autoras reconhecem na questo dos recursos humanos em sade um dos principais desafios ao

processo de implantao do Sistema nico entre os estudos de caso. Entre os municpios

selecionados intencionalmente, pela consolidada implantao da estratgia, destacada a

questo da formao e qualificao dos profissionais para atuarem no mbito das equipes de

sade da famlia. A pesquisa sintetiza que:

[...] os seguintes aspectos que devem ser valorizados e destacados

quanto gesto do trabalho para a Estratgia de Sade da Famlia: (1) a

centralidade da gesto do trabalho e o investimento nos processos de

qualificao, como prioridades da gesto; (2) as estratgias de educao

permanente, que privilegiam o espao de trabalho como de aprendizagem; (3)

a existncia de quadro permanente de profissionais selecionados atravs de

concurso pblico; (4) a implantao de um sistema de remunerao

diferenciada, de forma a incentivar e, ao mesmo tempo, remunerar o exerccio

profissional em locais de grande vulnerabilidade7.


 


1.5.5 A formao profissional para o estabelecimento de novas relaes e

responsabilidades

Para Franco e Merhy8 a ruptura com o modelo no qual o principal compromisso

no ato de assistir com a produo de procedimentos ocorreria tambm a partir da

reorganizao dos processos de trabalho de cada profissional. Nos micro-espaos de trabalho

e poder os trabalhadores de sade [...] podem ser potentes dispositivos de mudanas dos

servios assistenciais8. A formao de uma nova subjetividade entre estes trabalhadores

passa a condio prvia para o estabelecimento de mudanas efetivas nas prticas. A

formao de profissionais crticos e reflexivos sobre a realidade, que saibam integrar saberes

em equipe est entre as mudanas necessrias para ampliar o cuidado, alinhando o individual

ao coletivo. Seu inerente elemento humano comporta a capacidade de agir, refletir, colocar-se

na situao do usurio. Desta perspectiva, a formao se coloca como processo de essencial

importncia no desenvolvimento e na manuteno de um sistema pblico de sade9.

Ceccim e Feuerwerker10 reafirmam que estes micro-espaos de trabalho e poder,

com evidente potencial de mudanas, no deflagravam qualquer aprofundamento de pesquisas

na rea. Na educao, como setor especfico das polticas pblicas, no se observa a

discusso da docncia e do ensino-aprendizagem orientado para as profisses de sade10.

Uma poltica para a mudana deveria, necessariamente, ser capaz de ir alm das declaraes

de inteno e da existncia formal de propostas, instncias ou estruturas. Este avano

ocorreria no sentido de convocar o pensamento crtico e o compromisso de todos os atores,

oferecendo possibilidades de interferncia real no processo de formao profissional.

A tradio fragmentria, centrada em contedos e na pedagogia da transmisso,

vista por Carvalho e Ceccim11 como contrria ao esforo para aproximar o ensino superior das


 


necessidades de sade. A ruptura do conceito de currculo mnimo para os cursos de

graduao, ocorrida no incio dos anos 2000, marco para a formao em consonncia com as

demandas do sistema de sade. relevante que a universidade reconhea aspectos como o

espao e o tempo disponibilizados para a criatividade, a integrao do conhecimento, o prazer

no trabalho coletivo e a responsabilidade social na formao profissional. Desta maneira a

formao profissional de sade deve contemplar o sistema de sade vigente no Pas, o

trabalho em equipe e a ateno integral sade11. De forma propositiva, os autores

definem que a construo de estratgias deve aprofundar relaes entre as instituies de

ensino, as estruturas de gesto, a representao popular e os servios de ateno.

No entanto, na anlise de Ramos12 as polticas de educao profissional brasileiras

tm, sob uma multiplicidade de referenciais, tendncia ao pragmatismo. Em sua dimenso

tico poltica, sob influncia da micro poltica, at mesmo consideram que nas relaes

internas aos servios existem elementos de tomada de conscincia e de transformaes sociais

mais amplas. Entretanto, investigando qualitativamente as prticas pedaggicas da integrao

ensino-servio, a autora capta uma contradio importante que modula a subsequente relao

de trabalho: a finalidade poltica do aprendizado tende a aparecer como intencionalidade

desvinculada da formao tcnico-cientfica. Ao esbarrar em utilitarismo e tecnicismo, a

formao de cidadania acaba apartada do exerccio profissional.

Sensveis ao fato de que novas demandas ao trabalho em sade, como espaos de

escuta e decises coletivas na gesto dos processos de trabalho, dependem de processos

educacionais e formativos para sua reorganizao, SantAnna e Hennington13inserem

conceitos da ergologia e da educao popular ao debate. Todo este contexto de mudanas do

trabalho em sade revela a necessidade cada vez maior de um esforo coletivo e cotidiano dos

sujeitos implicados na ateno sade para a elaborao de propostas educativas e de

formao dos trabalhadores da rea coerente com o processo de fortalecimento do SUS. Alm


 


disso, necessrio que outros fatores como a priorizao da ateno primria, a nfase na

promoo da sade, a reorganizao de servios de sade em rede, a ampliao de espaos

democrticos de discusso e de deciso e a implantao de gesto participativa, tambm,

sejam incorporados na reestruturao do trabalho em sade13.

1.5.6 A mobilizao de saberes tambm um debate de valores

Recolocando a questo de Ceclio: compreender a gesto do trabalho enquanto

processo de criao - e no de controle concorreria para viabilizar alternativas mais

adequadas organizao dos servios? Concepes horizontalizadas de sistema, como as

representadas pela rede, dependem da mobilizao e responsabilizao do trabalhador no uso

adequado das tecnologias para a produo do cuidado. As estratgias da formao

profissional, por sua vez, seriam incapazes de conferir coerncia entre estruturas e prticas

enquanto apartam o debate das questes polticas e ticas do saber tcnico-cientfico. Pensar

os coletivos de trabalho enquanto espaos privilegiados orienta ao fortalecimento dos

propsitos fundamentais do Sistema de Sade, como participao e controle social.

Mas, se o debate contemporneo mantm fundamentalmente a perspectiva

econmica e tcnica, no significa dizer que as relaes de trabalho tenham deixado de ser

depositrias de valores humanos e ticos, que precedem as normatizaes e padronizaes.

Tal perspectiva aponta, principalmente, para a necessidade de que a produo e a gesto em

sade sejam debatidas com maior rigor epistemolgico.

Revisando as principais tendncias no campo de estudos sobre trabalho e

educao, Santos14 percebe na dcada de 1970 uma demanda por pesquisas sobre o fenmeno

educativo inerente s relaes sociais. Este fenmeno concomitante s transformaes


 


internacionais do mundo do trabalho e rearticulao dos movimentos sociais. Uma

importante vertente de anlise, segundo a autora, procurava identificar a natureza dos

saberes do trabalho, sua produo, sua mobilizao, organizao e formalizao, alm de

analisar a sua (i)legitimidade epistemolgica e poltica14. Nestas pesquisas evidenciava-se a

importncia do saber do trabalhador para que a produo se efetivasse. Esta vertente, que a

partir dos anos de 1990 direciona para as situaes de trabalho e para a expresso de uma

subjetividade transgressora, compreende que o ambiente de trabalho pode ser estudado para

alm da concepo de ambiente constrangido pelos ditames do capital. O trabalho pode ser

investigado enquanto espao de produo, mobilizao, organizao e formalizao de

saberes.

De acordo com Ferretti15 o estudo das relaes entre trabalho e educao tem

historicamente realizado abordagens a partir de duas grandes matrizes. Uma delas, fortemente

influenciada pelas mudanas tcnico-organizacionais, respondendo no apenas ao

desenvolvimento cientfico tecnolgico, mas principalmente, s demandas da produo

capitalista. A segunda matriz, com razes na filosofia e na economia poltica marxista,

formula para a educao problemas de natureza econmica, filosfica, social e tico poltica.

Em ambas matrizes, no perodo histrico em que predominou a forma taylorista-fordista de

produo, o olhar lanado pela educao foi marcado pela dimenso tcnica. Mas o autor

aponta que uma viso mais completa e complexa da qualificao profissional por parte dos

educadores passa a ganhar importncia. Uma possibilidade de superao da apartao entre o

saber do trabalhador e os processos em que est inserido em funo das [...] novas formas de

organizao do trabalho e a utilizao de novas tecnologias de produo15.

Ao ser considerado no campo das cincias sociais, o conceito de atividade e suas

dinmicas devem ser submetidos a uma inteligncia Karica conforme Yves Schwartz16. Esta

percepo inalienvel ao homem em sua atividade lhe permite reaprender os processos reais e


 


complexos entre os coletivos humanos e a histria prvia em sua tentativa de imprio sobre o

seu meio. Nada mais distante desta capacidade do que o regime taylorista e sua obedincia

restrita. Analisar ou intervir em um ambiente de trabalho e permanecer nas regularidades e

reprodues de modelos distanciar-se da tica cientfica e docente. Este reducionismo,

incapaz de definir como os sujeitos participam e determinam a experincia, limita a

construo de alternativas, caracterstica da atividade humana, pois [...] no h atividade sem

imerso no mundo de valores em debate, que o histrico da situao leva a retratar, e

reavaliar em funo das experincias concretas16.

Schwartz17, assumindo que este saber gerado no trabalho engajado de valores,

prope estratgias para o empoderamento dos trabalhadores sobre o processo de trabalho

como forma de gerar novos tensionamentos diante da indstria e do capital.

Se o trabalho atravessado de histria, se ns fazemos histria em

toda atividade de trabalho, ento, no levar em conta esta verdade nas prticas

das esferas educativas e culturais, nos ofcios de pesquisadores, de

formadores, nas prticas de gestores, de organizao do trabalho, e tambm na

nossa prtica de cidados, desconhecer o trabalho. mutilar as atividades

dos homens e das mulheres que, enquanto fabricantes de histria, re-

questionam os saberes, reproduzindo em permanncia novas tarefas para o

conhecimento17.

Mesmo a tradio filosfica mais progressista pensou o trabalho e a educao

dentro de certos limites. Definidora de lutas operrias e demandas sindicais, a aproximao

realizada por Hegel e Marx no foi necessariamente equvoca, diz Charlot18, mas deixada sem

cultivo. As formulaes subseqentes, ao pensar o trabalho como valor de troca, acabaram

por correlacionar a formao to somente qualificao profissional.


 


[...] e at, prioritariamente, pela questo do reconhecimento desta

qualificao nas convenes coletivas garantindo o salrio, no pela questo

do trabalho como processo educativo [...]. Entretanto, paradoxalmente, em

termos de acesso ao mundo do trabalho que a educao pensada hoje, e cada

vez mais, a este acesso que ela est reduzida hoje18.

O trabalho e a educao foram pensados contemporaneamente apenas numa

lgica de posio, referindo-se primordialmente qualificao, remunerao, classificao

profissional, valor mercantil, produo de bens e servios trocveis.

Ao trabalho no atribudo contemporaneamente uma lgica de atividade, de

sujeitos implicados em um debate com o meio, empenhados na transformao da realidade em

que vivemos. O educador aponta para outra percepo possvel: o trabalho enquanto processo

formativo, para onde devemos apontar ao pensar os problemas atualmente postos. Podemos

compreender a experincia do trabalho concreto, atividade e experincia que contempla valor

de uso, espao onde se colocam a prova valores sociais e polticos na confrontao da

atividade de trabalho com as normas antecedentes18.

1.5.7 Consideraes: Uma agenda que se impe construo das redes de ateno

A diviso ideolgica entre execuo e planejamento das tarefas, gesto e fruio

dos produtos do trabalho, incapaz de conferir uma racionalidade de arredondamento da

pirmide e real integrao das redes e aes de sade. No recorte empreendido, a anlise do

trabalho humano como centro do processo de produo confronta-se com as relaes

fragmentadas dos pontos da rede e premissas naturalizadas da contemporaneidade. As


 


concepes de trabalho em seu valor de troca - enquanto capital humano ou recurso - esto

evidentes na desvalorizao do encontro produtor de cuidado, conforme proposto por

Ceclio4 e no distanciamento da atividade humana enquanto debate com a realidade, como

pressupem Charlot18 e Schwartz17.

Em que pesem tenses remanescentes de modelos anteriores no que concerne a

formao em sade, a perspectiva de autonomia e compartilhamento de responsabilidades

prev transformaes de ordem institucional e alinhamento das polticas de educao e sade.

Tal preocupao deve constituir proposta de investigao pelos rgos executivos da gesto

do trabalho e da educao na sade em sua prerrogativa de elaborar polticas de formao e de

desenvolvimento profissional.

Distintas incurses na micro poltica das redes de ateno fariam surgir outras

questes. Seriam faces de um mesmo fenmeno a alienao do trabalhador em seus coletivos

de trabalho, as escolhas tecnolgicas descoladas das necessidades sociais e a excluso dos

usurios no sistema de sade? Podemos antecipar que a anlise da experincia dos coletivos

de trabalho explicitaria a distncia entre suas reais potencialidades e os seus objetivos atuais.

A dimenso operacional, espao do encontro profissional-usurio sem o qual a

produo do cuidado no se efetiva, mantm-se reflexo das contradies do trabalho exguo

em valor de uso. Distante da premissa de reflexo e crtica, tendendo ao movimento de esteira

e aos fluxos acelerados, o trabalho formao-resistncia-transgresso , necessariamente,

ponto de partida para a estruturao das redes dentro do sistema vigente.


 


Referncias do artigo I

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Sistemas de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 309-30.

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10. Ceccim RB, Feuerwerker LCM. Mudana na graduao das profisses de sade sob o
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11. Carvalho YM, Ceccim RB. Formao e educao em sade: aprendizados com a
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18. Charlot B. Educao, trabalho: problemticas contemporneas convergentes. Rev

Educao Sociedade & Culturas 2004; 22 p. 9-25.


 


CAPTULO II


DESENVOLVIMENTO METODOLGICO

2.1 Justificativa

O Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (PROESF) previa a

descentralizao das aes de monitoramento e avaliao da ateno bsica por meio dos

Planos Estaduais. Em Santa Catarina o processo de avaliao da ateno bsica foi

desenvolvido por parceria da Secretaria Estadual de Sade - SES-SC - com o Ncleo de

Extenso e Pesquisa de Avaliao em Sade - NEPAS (UFSC, 2010).

Nos anos de 2008 e 2009 foi aplicada metodologia para avaliao da gesto e

provimento da sade bucal. Os resultados apontaram para a necessidade de desenvolvimento

de indicadores para os diferentes portes municipais e para uma deficincia de dados em sade

bucal nos sistemas de informao disponveis. O presente estudo constituiu-se a partir destas

constataes.

Duas inovaes foram introduzidas no desenvolvimento metodolgico: a

primeira, estratgica, refere-se construo participativa do modelo de avaliao por atores


 


do nvel municipal. Sob uma concepo participatria (sic) de pesquisa1 (CRESWELL,

2010), foram elencadas novas questes ao debate e consolidada necessidade de metodologia

especfica. Surge ento a proposta de uma avaliao que congregue os principais grupos de

interesse, em processo capaz de atribuir valor resolubilidade, qualidade dos servios e ao

direcionamento poltico para a diminuio das desigualdades em sade. Para que a

legitimidade do processo avaliativo fosse compatvel com a validade do instrumento de

pesquisa, o modelo privilegiava a contribuio de especialistas na rea de avaliao e/ou

gesto em sade bucal durante a construo do instrumento.

A segunda inovao diz respeito avaliao da ateno em sade bucal sob a

lgica de rede, na tica preconizada por Ceclio (2009). Esta proposta realiza a compreenso

dos mecanismos e componentes internos da rede de ateno, permitindo identificar as

intenes polticas incluindo as necessidades dos usurios que so subjacentes nas

avaliaes de resultados.

Como possveis contribuies desta pesquisa so ressaltados o apoio

implantao das polticas em sade bucal; a institucionalizao das prticas de avaliao e

monitoramento e, consequentemente, o aprimoramento da gesto do bem pblico.


1
Nesta concepo filosfica reivindicatria-participatria, a investigao da pesquisa est interligada a uma
agenda poltica. Significa tambm que os participantes ajudam no planejamento das questes, na  
Z^t>>


 


2.2 Objetivo

2.2.1 Geral

Desenvolver modelo de avaliao para gesto das redes integradas de sade bucal

no contexto do Sistema nico de Sade.

2.2.2 Especficos

Identificar tendncias de avaliao em sade bucal entre as experincias

brasileiras contemporneas;

Desenvolver modelo terico-lgico e matriz avaliativa da gesto municipal em

sade bucal de forma participativa, adequados s especificidades loco-regionais;

Aplicar o modelo desenvolvido em municpio de grande porte da regio sul do

pas.


 


2.3 Metodologia

2.3.1 Tipo de estudo

Este estudo desenvolve instrumentos de captao e/ou interveno na realidade

e sua principal contribuio o estabelecimento e identificao de caminhos, procedimentos,

para medies posteriores. Caracteriza-se, portanto, como uma pesquisa metodolgica

(TOBAR, 2001, p. 70).

A pesquisa metodolgica e a construo de matriz de avaliao precedem a

aplicao do modelo avaliativo. Esta aplicao ocorreu em avaliao participativa para a

gesto das redes municipais de sade bucal.

A compreenso de avaliao participativa refere-se ao processo sensvel ao meio

e inclusivo das diferentes construes dos grupos de interesse (FURTADO, 2001). Por sua

vez, a avaliao para a gesto diz respeito produo de informaes para o aprimoramento

do objeto avaliado, por caracteriz-lo e traduzi-lo em medidas quantificveis e replicveis

(NOVAES, 2000).


 


2.3.2 Objeto de pesquisa: a gesto da rede integrada de ateno em sade bucal

O atual modelo de gesto municipal em sade bucal tem como marco

fundamental a Constituio Federal de 1988 e a Lei Orgnica da Sade de 1990. Na dcada de

2000, as relaes entre os nveis de gesto sofreram sensvel redirecionamento pelo Pacto

para a Sade de 2006. Os Pactos pela Vida e de Gesto, documentos que representam uma

nova relao entre os entes federados, propem a superao da normatizao das aes pelo

estabelecimento pactuado de uma rede descentralizada dos servios de sade. Entre as

prerrogativas municipais na gesto do SUS cita que:

Todo municpio responsvel pela integralidade da ateno sade

da sua populao, exercendo essa responsabilidade de forma solidria com o

estado e a Unio; [...] deve garantir a integralidade das aes de sade

prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua

do indivduo no seu contexto familiar, social e do trabalho; englobando

atividades de: a) promoo da sade, preveno de riscos, danos e agravos; b)

aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento das urgncias [...]

(BRASIL, 2006, p. 20).

Na mesma direo, a Poltica Nacional de Sade Bucal (2004), prope o

desenvolvimento de aes na perspectiva do cuidado em sade bucal e a reorganizao da

ateno em sade bucal em todos os nveis de ateno. O documento estabelece diretrizes,

pressupostos e princpios norteadores das aes a serem concretizados no processo de


 


trabalho e, por fim, em aes municipais especficas a serem implantadas. Conforme

esquematizado pelo Programa Brasil Sorridente, tambm pressuposto da reorientao do

modelo incorporar a Sade da Famlia como uma importante estratgia na reorganizao

da ateno bsica (BRASIL, 2004, p. 4).

Dentro da tese, o Modelo Preliminar para a Rede Integrada de Ateno Sade

Bucal compreende os municpios de grande porte como espaos territoriais e suas

respectivas populaes com necessidades e demandas por aes e servios de sade

(FERNANDES DA SILVA, 2011, p. 2756). Os critrios para a incluso de indicadores de

avaliao para cada dimenso correlacionam a dinmica destes espaos proposta de Ceclio

(2009) de superao da verticalidade dos nveis de ateno sade. Desta forma o desenho da

avaliao no corresponde hierarquizao dos trs nveis de ateno, mas, concepo que

privilegia e induz a governabilidade, a melhoria dos fluxos dos usurios e do processo de

trabalho nos pontos da rede.

2.3.3 Etapa de reviso bibliogrfica

Para estabelecer o panorama da avaliao em sade bucal foi realizada uma

reviso clssica intencional dos ltimos vinte anos em publicaes nacionais como indica o

quadro 1:


 


Quadro 1: Parmetros para reviso bibliogrfica

Peridicos e bases de dados Scielo

Cadernos de Sade Pblica; Cincia e Sade Coletiva; Revista

Brasileira de Epidemiologia; Sade e sociedade; Interface e

Documentos institucionais.

Palavras-chave Avaliao em sade

Poltica de Sade

Gesto em sade

Programas / Programao

Sistemas de informao

Indicadores (bsicos) de sade

Redes de cuidado continuada de sade

Sade Bucal

Avaliao de programas e projetos de sade

Perodo Janeiro de 2000 at redao final.

Os objetivos especficos da tese direcionam o foco para as tendncias de avaliao em

sade bucal entre as experincias brasileiras. A busca por termos internacionais no foi

sistematizada, embora configure como leitura complementar pesquisa.


 


2.3.4 Etapas da pesquisa de campo

As etapas da pesquisa de campo comportam uma diversidade de atores e

ferramentas apontando para a produo de uma matriz avaliativa e aplicao na realidade

municipal, conforme esquema do quadro 2.

Quadro 2: Passos metodolgicos, atores envolvidos, objetivos e produtos

Objetivos
Passo metodolgico Atores envolvidos Ferramentas
Produtos
Delinear as dimenses
da rede de ateno em
Pesquisadores e sade bucal com vistas
Construo Pesquisa documental avaliao
Especialistas em Avaliao
Modelo terico-lgico
Modelo
preliminar
terico-
lgico Aprimorar o modelo e
estabelecer critrios de
Especialistas na rea de
seleo de indicadores
Validao avaliao ou gesto em Comit de especialistas
sade bucal Modelo terico-lgico
validado

Comit de especialistas em avaliao

Definir indicadores,
medidas e parmetros
Tcnicos, gestores, para cada dimenso
Construo da Matriz
profissionais e Comit de especialistas avaliada
avaliativa
especialistas
Lista e rationale de
indicadores
Comit de especialistas em avaliao
Analisar
comportamento da
Gestores, coordenadores matriz na realidade
Aplicao emprica em Entrevistas, municipal
de sade bucal,
municpio de grande porte questionrios e Sistemas
trabalhadores e usurios Avaliao da gesto da
populacional de Informao em Sade
(conselheiros de sade). rede integrada de
ateno em sade
bucal


 


2.3.5 Construo de modelo terico-lgico

Estabelecer um modelo terico-lgico2 (MTL) explicitar a teoria dos programas

e polticas de sade, seus processos, problemas, componentes e mecanismos internos.

Elementos que se colocados de forma imprecisa podem originar distintas compreenses entre

as partes envolvidas (BEZERRA, CAZARIN e ALVES, 2010). Os passos para a modelagem

de programas3 so apresentados por estes autores, seguindo os questionamentos que

explicitariam seus aspectos essenciais:

Que problema ou situao problemtica gerou a necessidade de

criao/implantao do programa de sade?

Qual o programa de sade criado para resolver este problema?

Qual o objetivo geral do programa?

Quais os objetivos especficos do programa?

Que metas o programa pretende alcanar?

Qual o pblico alvo do programa?

Quais os componentes [elenco e agregao das atividades] do programa?

Que atividades so realizadas no programa?

De que estrutura o programa precisa para funcionar?



             
             
          ZZ Z/E  >s^


W 
           ^ E   



 


Que produtos esperam-se obter com a realizao destas atividades?

Que resultados o programa pretende alcanar?

Que fatores podem influenciar o alcance destes resultados, que no apenas os

relacionados ao programa? (BEZERRA, CAZARIN e ALVES, 2010, p. 67-72).

Coube aos stakeholders(grupos de interesse) definir dimenses e subdimenses da

avaliao tendo por base o modelo terico-lgico preliminar. Para tanto, sero aceitas novas

propostas ou realocaes de dimenses j registradas em estudos de avaliao em sade

bucal, sintetizados no quadro 3.

Quadro 3: Tema, objeto, dimenses e juzo de valor em avaliao em sade bucal

ESTUDO TEMA OBJETO DIMENSES JUZO DE VALOR

Acesso;
Satisfatrio
19 municpios Organizao do
Incorporao da Pouco Satisfatrio e
do Rio Grande trabalho;
1 sade bucal no PSF Insatisfatrio
do Norte Estratgias de
programao.
Implantao dos
componentes Dois municpios Gesto da ateno Grau de implantao da
relacionados da Bahia com sade bucal e Prticas ateno sade bucal no
2 organizao da mais de 100 mil profissionais na municpio: Avanado,
4
ateno sade habitantes. ateno bsica. intermedirio e incipiente.
bucal.
(Quanto implantao)
14 unidades de Conhecimento dos
Implantao de Plenamente;
sade da zona profissionais;
Programa de Sade satisfatoriamente;
leste do Adequao dos
3 Bucal da Estratgia parcialmente ou
municpio de processos de trabalho
Sade da Famlia insatisfatoriamente
So Paulo e Estrutura.
implantado.
Avaliao
normativa 22 Centros de
comparando o Especialidades
Estruturais; Ruim, Regular, Bom e
cumprimento global Odontolgicas 5
4 Contextuais. timo.
das metas propostas Estado de
para cada tipo de Pernambuco
CEO



K

K


 


Desenvolvimento Amostra
metodolgico em intencional de Gesto da SB e Satisfatrio ou
6
5 sade bucal e teste 22 municpios Provimento da SB. insatisfatrio.
de aplicabilidade catarinenses
Adequao da
gesto da Ateno Mesmas dimenses Adequao/inadequao ao
Municpio de
Bsica em sade propostas por Chaves modelo e tendncias de
Fortaleza,
6 bucal municipal ao e Vieira da Silva, aumento ou reduo desta
Cear.
modelo de 2007. adequao nas dimenses.
reorientao atual

1. Sade bucal no Programa Sade da Famlia: uma avaliao do modelo

assistencial. Tatyana Maria Silva de Souza e Angelo Giuseppe Roncalli, 2007;

2. Ateno SB e a descentralizao da sade no Brasil: estudo de dois casos

exemplares no Estado da Bahia. Snia Cristina Lima Chaves e Lgia Maria Vieira-da-Silva,

2007;

3. Avaliao da implantao do Programa de Sade Bucal da ESF, na zona leste

do municpio de So Paulo. Silvio Carlos Coelho de Abreu, 2008;

4. Construo da ateno secundria em sade bucal: um estudo sobre os

Centros de Especialidades Odontolgicas em Pernambuco, Brasil. Nilcema Figueiredo e

Paulo Svio Angeiras de Goes, 2009;

5. Modelo de Avaliao da Ateno em Sade Bucal. Daniela Alba Nickel, Joo

Carlos Caetano, Maria Cristina Marino Calvo, 2009;

6. Gesto da Ateno Bsica em SB no Municpio de Fortaleza, Cear, entre

1999 e 2006. Caroline Ferreira Martins Lessa e Mario Vianna Vettore, 2010.

Para o desenho do modelo terico-lgico foram realizados Comits de

Especialistas e pesquisa documental (quadro 4).



/
K



 


Quadro 4: Documentos para estabelecimento preliminar de modelo terico lgico.

Documentos Principais resolues

Constituio Federal de 1988 e Estabelecem os princpios doutrinrios e filosficos do sistema e

Lei Orgnica da Sade de 1990 regulamentao subsequente.

Brasil. Diretrizes da PNSB, Apresenta as diretrizes do Ministrio da Sade para a organizao da ateno

2004 sade bucal no mbito do SUS.

Apresenta mudanas para a execuo do SUS, dentre as quais a substituio

Brasil. Pactos pela Vida e de do atual processo de habilitao pela adeso solidria aos Termos de

Gesto, 2006 Compromisso de Gesto e Regionalizao cooperativa como eixo estruturante

do processo de Descentralizao.

Brasil. Portaria n 4.279, de 30 Estabelece diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no
de Dezembro de 2010 mbito do Sistema nico de Sade (SUS).

2.3.6 Validao do modelo terico-lgico

A validao do modelo por especialistas e tcnicos foi realizada por grupo

definido em consulta ao Currculo Lattes pela produo cientfica na rea de gesto,

planejamento e avaliao em sade bucal. Foram contactados dez pesquisadores dos quais

oito aceitaram o convite por correio eletrnico. A participao destes foi presencial em comit

que definiu redao final dos rationales de cada dimenso e subdimenso do modelo de gesto

da rede integrada em sade bucal.

Entre as fases de construo, validao e aplicao do modelo foram realizados

comits entre o pesquisador e orientadores, especialistas na rea de avaliao em sade, de

forma a discutir os procedimentos adotados na pesquisa.


 


2.3.7 Construo de matriz avaliativa

No campo da avaliao em sade as matrizes so utilizadas para expressar a

lgica causal de uma interveno em sua parte e no todo. Respondem tambm quanto ao

efeito dos componentes e permitem a sntese em forma de juzo de valor, compreendendo

inclusive informaes qualitativas (ALVES et al., 2010).

A construo da matriz avaliativa foi realizada com pessoal tcnico da secretaria

municipal de sade, profissionais da rede e especialistas. Esta etapa permitiu estabelecer

indicadores que atendam aos critrios propostos por Alves et al., 2010 (p. 100):

Validade O indicador mede o que foi proposto?

Sensibilidade O indicador capta mudanas na situao?

Especificidade As mudanas captadas so reais/ verdadeiras?

Relevncia Qual a importncia do indicador para a tomada de deciso?

Simplicidade O indicador est facilmente disponvel?

Custo-efetividade Os resultados justificam o investimento de tempo e recurso?

Oportunidade O indicador est disponvel quando se necessita dele?

2.3.8 Aplicao emprica do modelo de avaliao

De forma a avaliar o comportamento desta matriz, foram definidas dentro da

mesma metodologia:


 


Medidas e clculo para cada indicador;

Fontes dos dados e informaes;

Forma de coleta dos dados (primrios ou secundrios).

A partir deste produto, foi aplicado o Modelo de Avaliao das Redes Integradas

de Ateno em Sade Bucal na realidade de um municpio de grande porte. As etapas de

construo do modelo terico-lgico e da matriz avaliativa, assim como sua subsequente

aplicao emprica, foram realizadas na rede de ateno em sade bucal do municpio de

Porto Alegre - RS. A aplicao foi condicionada ao aceite formal da Secretaria Municipal de

Sade sob forma de declarao da instituio onde foi realizada a coleta de dados (Anexo C).

2.3.9 Comunicao dos resultados e aspectos ticos

O projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da UFSC aps o aceite

formalizado da instituio participante. A colaborao dos indivduos nas entrevistas e nas

demais atividades ocorreu por cincia e assinatura do termo de consentimento livre e

esclarecido (Apndice C), sendo mantida privacidade/anonimato, inclusive no momento da

publicao dos resultados.

A pesquisa foi financiada por bolsa de Doutorado CAPES. Todos os

procedimentos de coleta e anlise dos dados foram custeados pela bolsa e pelo pesquisador.


 


2.4 ARTIGO II - Redes integradas em sade bucal: desenvolvimento de modelo terico com

vistas avaliao

Lamas AE, Calvo MCM, Freitas SFT.

Resumo

O Sistema nico de Sade vivencia um processo de expanso e descentralizao

das aes em sade bucal. Este contexto estabelece novos desafios gesto no mbito

municipal, por definir o cuidado como produto de uma rede integrada em que os atores

pactuam suas atribuies em protocolos e fluxos fundamentais. Cabe debater qual modelo

melhor representaria a constituio destas redes e como avaliar a integrao entre aes e

servios. Este artigo prope uma base conceitual ao arranjo das redes integradas com vistas

gesto do cuidado. Para tanto, foram revisados documentos institucionais e pesquisas que

elencam as atribuies das redes de ateno a partir de suas atividades. Com base em modelo

terico-lgico prprio, uma matriz avaliativa foi construda em comit de especialistas,

buscando uma viso sistmica para a ateno em sade bucal. Este trabalho pretende

fundamentalmente contribuir para a institucionalizao da avaliao como instrumento de

apoio gesto no mbito municipal e para o desenvolvimento de uma rede integrada em

sade bucal no mbito do Sistema nico de Sade.

Palavras-chave: Descentralizao, Gesto em Sade, Rede de cuidado, Avaliao em Sade,

Sade Bucal.


 


Abstract

The Unified Health System experiences a process of expansion and

decentralization of oral health care. This context sets new challenges to the management at the

municipal level while defining attention as a product of an integrated network in which actors

negotiate their assignments based on protocols and fundamental flows. It is worth discussing,

however, which model best represents the establishment of these networks and how to set a

value judgment on the integration between programs and services. A review proposes a

conceptual arrangement to define, from its activities, the dimensions within networks. An

exclusive theoretical model is proposed in pursuit of unity and interdependence of their main

components. Finally, a committee of specialists develops an evaluative matrix aligned with a

systemic view of oral health care. This paper aims to institutionalize evaluation as a tool to

support management within municipalities and contribute to an integrated network of oral

health at Unified Health Sistem.

Keywords Decentralization, Health Management, Care Network, Health Evaluation, Oral

Health.


 


2.4.1 Poltica de sade bucal, rede de ateno e avaliao

A Poltica Nacional de Sade Bucal (PNSB) estabelece como pressuposto o

fortalecimento da ateno bsica e da rede de servios garantindo qualidade e

resolutividade, independentemente da estratgia adotada pelo municpio para sua

organizao. Anlises recentes desta poltica apontam que intervenes em sade bucal -

como a fluoretao das guas e o atendimento pblico odontolgico - no atingem a desejada

amplitude universal. Tais limitaes esto associadas desintegrao entre os nveis de

ateno da rede de servios e desvinculao entre as polticas de sade e demais polticas

pblicas como educao, renda e moradia4.

Nos ltimos dez anos houve expanso do financiamento do cuidado primrio em

sade bucal em todo territrio nacional. A ateno mdia complexidade ampliou o rol e a

escala de procedimentos com a implantao dos Centros de Especialidades Odontolgicas e

dos Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias5.

A falta de adequado planejamento estratgico, apesar do aumento dos recursos,

pode implicar at mesmo, na ampliao das desigualdades. Contraditoriamente, ainda no

existem avaliaes de amplitude nacional quanto ao efeito do servio pblico odontolgico

sobre as desigualdades nos indicadores de sade bucal, bem como so escassos os estudos

aplicados aos contextos regionais. Assim sendo, cresce em importncia a avaliao e o

monitoramento, de forma a conferir transparncia aos investimentos em sade bucal.

O atual modelo de gesto municipal em sade bucal tem seus marcos

fundamentais na Constituio Federal e na Lei Orgnica da Sade. O desenvolvimento de

aes na perspectiva do cuidado e a reorganizao da ateno em sade bucal em todos os


 


nveis de ateno requerem uma rede de ateno bsica articulada com toda a rede de

servios como parte indissocivel dessa. Os Pactos pela Vida e de Gesto inauguram a

proposta de superao da normatizao das aes pelo estabelecimento pactuado de uma rede

descentralizada de servios6.

Tal contexto e arcabouo jurdico institucional estabeleceram novos desafios

gesto no mbito municipal. Pensar o cuidado enquanto produto de uma rede integrada exige

que atores pactuem e transpaream suas atribuies e fluxos fundamentais. Cabe debater,

todavia, que modelo melhor representaria a superao da segmentao entre aes e servios

na constituio destas redes e quais as contribuies especficas da avaliao em sade nos

novos processos de planejamento e gesto.

O artigo prope bases conceituais ao arranjo de uma rede integrada, relatando

experincias de avaliao e elencando atributos especficos para a sade bucal. O alinhamento

empreendido entre um modelo de rede integrada e aspectos formativos da avaliao pretende

contribuir para a institucionalizao da avaliao como instrumento de apoio gesto no

mbito municipal em sade bucal.

2.4.2 Uma viso sistmica das dimenses da rede

O conceito de redes advm da necessidade de superar a segmentao da ateno

sade. Esta iconografia representa, na concepo dos sistemas de sade, a organizao

sistmica regionalizada e hierarquizada de servios de sade, por nvel de complexidade e

sob uma base geogrfica definida7.

A adequao do marco legal e o aperfeioamento dos arranjos institucionais so

exemplos de desafios macro para o aperfeioamento das redes de ateno. A conectividade e


 


os processos educacionais representariam desafios intermedirios ou meso, enquanto o

gerenciamento multiprofissional usurio centrado e a vigilncia sade seriam alguns dos

desafios micro8.

A perspectiva marcada pelo debate do micropoder localiza os atores desta rede em

trs dimenses no hierrquicas, em crculos concntricos. Neste desenho de rede a dimenso

do trabalho em encontro com o usurio central. A cogesto da rede em formao deve

considerar os objetivos e sentidos do trabalho em sade a partir de processos de negociao e

consenso. Para superar a viso piramidal-vertical de sistema, trs dimenses contemplam a

posio dos principais atores: Sistmica, Organizacional e Profissional9.

A crise contempornea do setor sade, sob uma anlise macroestrutural, um

reflexo do distanciamento entre os sistemas e as necessidades geradas pela transio

epidemiolgica e demogrfica. A superao da crise viria com a desfragmentao dos pontos

de ateno, por ora incomunicveis entre si. As redes de ateno, organizando-se de forma

polirquica, com misso e objetivos comuns, apresentariam enquanto elementos constitutivos

fundamentais a populao, estrutura operacional e modelo de ateno10.

2.4.3 Atribuies de uma rede integrada de sade bucal

Na ltima dcada, a abordagem usual dos estudos de avaliao em sade bucal

tem sido o recorte por nveis de ateno, programas especficos, ou mesmo linhas de cuidado.

Entretanto, na reviso desses estudos nacionais e seus respectivos modelos, possvel

identificar elementos que remetem aos nveis estratgicos, tticos e operacionais de gesto.

A gesto estratgica em sade bucal, mesmo sob a descentralizao no SUS, no

foi acompanhada de um incremento na capacidade administrativa dos servios tendo um


 


desempenho insuficiente na organizao da ateno11. No que diz respeito ao modelo

assistencial, acesso, estratgias de programao e organizao do trabalho, a incorporao da

sade bucal na ESF no representou avano efetivo. De fato, os municpios que mais

avanaram nesta implantao foram aqueles com melhores condies de vida da populao e,

provavelmente, com polticas pblicas na rea da sade mais bem estruturadas. Pode ser

ressaltada neste quesito, a importncia de aspectos contextuais modulando o estabelecimento

da ateno em sade bucal4. No recorte da intersetorialidade, recursos-humanos, infra-

estrutura e participao popular, o desempenho da gesto apresenta-se satisfatria, em

determinados contextos, apenas em relao ltima12.

A interface entre os nveis de ateno e o cumprimento das metas dos servios

pode ser compreendida por caractersticas contextuais e estruturais. Como atividade

organizacional do sistema, pressupe-se a

[...] necessidade de adequao dos critrios e normas para implantao

e monitoramento destes servios. Ademais, novas pesquisas seriam essenciais,

sobretudo quanto ao uso de protocolos clnicos especficos; implantao e

efetividade de protocolos de referncia e contra-referncia; avaliao para

qualidade da ateno; grau de satisfao de usurios13.

O nvel operacional da rede descrito em relao ao cuidado aos ciclos de vida;

sade-doena bucal; prticas e capacidades autorreferidas. A oferta de assistncia individual

tende a ser embasada em modelo tradicional de prtica odontolgica, centrada no cirurgio-

dentista enquanto sujeito exclusivo do processo do trabalho. Por serem atores das mudanas


 


de ordem cognitiva e de prticas, os trabalhadores ocupam papel importante na promoo da

sade bucal e na interface profissional-usurio14.

Existem, todavia, experincias em que o conhecimento dos profissionais e a

adequao dos processos de trabalho atendem satisfatoriamente s diretrizes preconizadas.

Ainda que as relaes entre tais componentes no tenham sido descritas em modelo prvio, a

importncia de institucionalizao de processos avaliativos e a necessidade de considerar os

resultados dos programas nas condies de sade dos usurios so ressaltadas15.

2.4.4 Critrios e indicadores de avaliao

Os sistemas de informao em sade surgem neste debate como instrumentos de

captao da realidade que fornecem apoio para a tomada de deciso gesto16. Mas a

institucionalizao da avaliao nas realidades municipais, tanto quanto as prticas de

mudana de modelo assistencial, ainda so incipientes12. Em que pesem eventuais mudanas e

adequaes da gesto e desempenho de indicadores, de fato

As medidas de avaliao usualmente empregadas pelos municpios

constituram-se como mtodos frgeis, uma vez que h poucos indicadores

especficos para a sade bucal como tambm registros incorretos no SIA-SUS

pelos municpios16.

Internacionalmente, na dcada de 1970, o maior papel estatal no financiamento

das aes sanitrias conduzia ao desenvolvimento da avaliao na rea da sade pblica17.


 


Nas duas ltima dcada, propostas como a de uma avaliao construtivista no SUS18 ou a

tipologia de avaliao para a deciso19 prenunciavam, no Brasil, o potencial formativo destas

avaliaes.

Enquanto funo da gesto, a avaliao confere racionalidade e efetividade ao

processo de deciso permitindo que estas beneficiem, com equidade, o maior nmero de

indivduos. A avaliao pode ser considerada como rea de aplicao, abarcando uma

diversidade de saberes em processos includentes e participativos20. Superando o racionalismo

de desenhos experimentais controlados, a avaliao pode ser considerada uma metodologia

agregadora para programas intersetoriais e potencial suporte aos stakeholders [decisores] nas

suas atividades, permitindo uma anlise do processo e dos resultados alcanados21.

2.4.5 Pesquisa metodolgica para desenvolvimento de um modelo de avaliao

Foram realizados quatro procedimentos de forma a desenvolver a matriz

avaliativa da Rede Integrada de Ateno em Sade Bucal: (i) Reviso de literatura e

documentos institucionais estabelecendo as dimenses da rede de ateno; (ii) Levantamento

dos atributos bsicos (consideradas aqui como subdimenses do objeto), fluxos e pontos da

rede em sade bucal; (iii) Desenho do modelo terico-lgico e (iv) Validao em comit de

especialistas selecionados com base na sua formao acadmica ou insero na rede de

ateno municipal.

Foram pesquisadas nas bases Scielo, Lilacs e em publicaes institucionais as

palavras-chave poltica de sade; gesto em sade; programas / programao e redes de

cuidado de forma a contextualizar a expanso dos servios sob a temtica das redes. Na

identificao dos componentes e mecanismos da ateno em sade bucal foram pesquisadas


 


as palavras-chave avaliao em sade; sade bucal e avaliao de programas e projetos de

sade. Subsequentemente, o modelo terico preliminar foi utilizado por especialistas para a

construo dos indicadores para a matriz avaliativa.

O projeto foi aprovado pelos Comits de tica em Pesquisa da Universidade

Federal de Santa Catarina no parecer nmero 118.893e da instituio coparticipante (Anexos

A e B).

2.4.6 Comit de especialistas

Estabelecer um modelo terico-lgico explicitar a base terica dos programas e

polticas de sade, seus processos, problemas, componentes e mecanismos internos. Tais

elementos, se colocados de forma imprecisa, podem originar distintas compreenses entre as

partes envolvidas. Desta forma, para reconstruir o objeto a ser avaliado, so usadas estratgias

de modelagem que compreendam a complexidade de forma mais terica ou mais sistmica22.

Para formular a teoria de uma poltica necessrio conectar as premissas e

sequncias causais que ligam meios e fins em um modelo plausvel23. Ao propor modelo de

rede integrada em sade bucal, este estudo desenvolve instrumento de captao e interveno

na realidade identificando procedimentos para medies posteriores, caracterizando-se como

uma pesquisa metodolgica24.

A construo do modelo terico da Rede Integrada de Sade Bucal utiliza-se dos

componentes propostos por Fernandes da Silva25, quais sejam: (i) os espaos territoriais e suas

respectivas populaes com necessidades e demandas por aes e servios de sade; (ii) os

servios de sade, ou pontos da rede, devidamente caracterizados quanto a suas funes e


 


objetivos; (iii) a logstica que orienta e controla o acesso e o fluxo dos usurios; e (iv) o

sistema de governana. Tal proposta de construo de redes se viabiliza, entre outros

aspectos, pelas mudanas nas tecnologias de informao e comunicao, tendo como

perspectiva oferecer condies mais adequadas para a integralidade, reduzindo custos a partir

da racionalidade na utilizao de recursos.

A gesto das aes e servios de sade bucal foi avaliada sob trs dimenses. A

dimenso poltico sistmica (PS) tem por objetivo precpuo a garantia de um sistema de

governana atento interdependncia entre os atores envolvidos. A dimenso tcnico

organizacional (TO)refere-se garantia de acesso s tecnologias de cuidado e fluxos de

informao. Por ltimo, a gesto do microespao de trabalho e poder, envolta pela relao

profissional-usurio compondo a dimenso profissional operacional (PO).

No comit com especialistas foram definidos indicadores especficos e sensveis

para cada dimenso e subdimenso da Rede Integrada de Sade Bucal, sob critrios de: (i)

transparncia (aqui concebida enquanto prestao de contas das aes26), (ii)

responsividade(ligada aos conceitos de eficincia e efetividade27, 28, 29, 30

) e (iii)

sustentabilidade e integrao (capacidade de aproximar, sistematizar e sustentar aes entre

servios de naturezas distintas ou similares31). O produto final desta rede integrada, no pleno

desenvolvimento de suas potencialidades e propsitos, compreenderia a produo do cuidado

em sade bucal aos usurios de determinado territrio e em dado contexto (Figura 1).


 


Figura 1: Modelo preliminar para a Rede Integrada de Ateno em Sade Bucal

O modelo preliminar foi submetido ao comit de especialistas de forma a

construir indicadores especficos e sensveis para cada uma das subdimenses. O encontro de

oito especialistas - tcnicos da secretaria de sade de municpio de grande porte do Sul do

Pas e pesquisadores da rea de gesto e avaliao em sade - ocorreu ao final do primeiro

quadrimestre de 2013. Aps o estabelecimento do modelo lgico (sintetizado na tabela 1), o

comit obteve como produtos rationales e medidas elencadas nos quadros 5, 6 e 7.


 


Tabela 1: Modelo lgico da rede integrada de sade bucal

1 Poltico sistmico 2 Tcnico 3 Profissional

organizacional operacional
Atores Gesto estratgica Gesto ttica Gesto operacional
Atributos
Governana Logstica Cuidado

Transparncia Relaes pblico- Incorporao Registro da

privadas tecnolgica Informao
Responsividade Definies estratgicas Suporte tcnico Resolubilidade
Sustentabilidade Recursos Integrao Integrao

2.4.7 Resultados: Os rationales

2.4.7.1 Dimenso Poltico Sistmica

Esta dimenso tem como atributos a garantia de unicidade em torno dos princpios

constitucionais; a sustentabilidade econmica e o direcionamento sistmico da rede. Esses

atributos so viabilizados pela articulao poltica, com vistas ao controle social do sistema,

pela construo de estrutura de gesto compatvel e definio de misso transparente.

premissa para uma rede integrada um sistema de governana que compreenda a

interdependncia entre os atores envolvidos nas definies estratgicas para a rede 25.


 


Quadro 5: Medidas para a Dimenso Poltico Sistmica

Subdimenso e rationale Medidas

1.1 Transparncia das relaes pblico-privadas: 1: Existncia de aprovao

prvia das contratualizaes de
O nvel estratgico de gesto deve garantir a
servios terceirizados de sade
relao pblico-privada coerente com polticas
bucal no CMS (Justificativa:
pblicas. O provimento dos servios de sade
cabe gesto municipal ampliar
bucal pelo Sistema nico de Sade deve ser feito
o quadro prprio de servidores e
preferencialmente por estrutura pblica prpria. A
estabelecimentos de sade, em
contratualizao com entidades filantrpicas ou
ateno s prerrogativas legais e
privadas, prevista constitucionalmente, deve ser
ao atributo inalienvel de
complementar. Assim sendo, o crescente repasse
definio dos rumos da rede).
financeiro direto ou iseno fiscal aos servios
privados ou filantrpicos para provimento de 2: Existncia de sistema
servios bsicos em Sade Bucal transparece publicizado de pagamento e
deficincia da governana e desregulamentao produo de servios de sade
das relaes estabelecidas entre o municpio e bucal contratado.
prestadores de servios externos. A aprovao dos
gastos pblicos municipais subentende adequao
na contratualizao com os prestadores de servio.

1.2 Responsividade para as definies estratgicas: 1: Existncia de discusses no

CMS (atas) para elaborao do
A gesto deve estabelecer o direcionamento
plano municipal e da
estratgico para conformao da rede de sade
programao anual em sade
bucal. A estrutura nica de governana da rede
bucal, expressando a capacidade
deve dispor de sistema de planejamento
da gesto de articular
estratgico, monitoramento e avaliao (que inclua
previamente com controle social
a percepo do usurio), deliberando planos
do sistema.
plurianuais, desenho, valores e misso para a rede
como um todo. A capacidade de expressar 2: Percentual de alcance das
consensos em planos, programaes e metas pode metas previstas na ltima
ser medida pelo processo das reunies peridicas e programao anual de sade
em
 produtos como o plano municipal e bucal remetendo capacidade da
 


delineamento/comunicao da misso da rede. gesto de estabelecer imagem

objetivo e criar condies para
que esta seja concretizada.

1.3 Sustentabilidade de recursos: 1: Ampliao de recursos e

execuo oramentria em sade
A gesto deve garantir recursos que ofeream
bucal.
condies de manuteno, continuidade e
aperfeioamento da rede de sade bucal. A 2: Razo ESB/ESF. Justificativa:
instrumentalizao da rede para elaborao de a razo entre equipes de sade
projetos e execuo oramentria faz parte de bucal e equipes de sade da
definies macropolticas entre os grupos de famlia expressa o financiamento
interesse dentro no setor sade, inclusive, em adequado para a ateno.
disputa com outras aes estratgicas. Os repasses
3: Cobertura de procedimentos
financeiros sero garantidores dos insumos bsicos
especializados para populao
ao funcionamento dos servios de sade bucal e
sem plano de sade.
devem ser aplicados sem descontinuidade, em
ateno programao prvia, ao longo do ano de
competncia.

2.4.7.2 Dimenso Tcnico Organizacional

Esta dimenso prov solues tcnicas e regulamenta padres de qualidade aos

servios prestados com a elaborao de projetos, programao das aes e definio de metas

em consonncia com o Plano Municipal de Sade. A atuao deste componente da rede est

diretamente ligada aos aspectos de estrutura fsica, tecnolgica e arcabouo normativo que

do suporte aos servios de sade bucal. A coerncia entre as definies polticas e as aes

da rede depende dessa dimenso enquanto sistema logstico que orienta e controla o acesso

s tecnologias do cuidado e o fluxo dos usurios na rede 25.


 


Quadro 6: Medidas para a Dimenso Tcnico Organizacional

Subdimenso e rationale Medidas

2.1 Transparncia na incorporao tecnolgica: 1: Existncia de sistema de

prego eletrnico e padronizao
O nvel ttico da gesto deve selecionar programas,
de marcas pr-aprovadas para
estratgias e recursos de maneira transparente com
compra de insumos
justificada relao custo-benefcio. As decises
odontolgicos.
sobre a racionalidade econmica de determinada
tecnologia devem ser transparentes em ateno 2: Existncia de protocolos
probidade da administrao do bem pblico. A clnicos e assistenciais na
existncia de editais criteriosos e estruturao ateno odontolgica.
prvia de protocolos demonstra a preocupao
tcnico-organizacional em direo ao
dimensionamento adequado e suficiente com vistas
economia e equidade na utilizao destes
recursos.

2.2 Responsividade de suporte tcnico: 1: Realiza educao permanente

para execuo de levantamento
O nvel ttico da gesto deve dar suporte s equipes
epidemiolgico.
locais no enfrentamento dos problemas
identificados em seu territrio. O estabelecimento 2: Suporte tcnico ao
de critrios de necessidade e parmetros de acesso levantamento epidemiolgico e
deve ser capaz de organizar o provimento dos territorializao pelas unidades
servios de sade bucal de forma sensvel bsicas.
demanda de cada territrio, superando o modelo
3: Percentual de unidades que
que opera a partir de sua prpria oferta. O
receberam relatrios sobre a
adequado diagnstico das necessidades de sade
fluoretao de guas de
bucal no territrio municipal imprescindvel
abastecimentos.
programao e estabelecimento de metas de acordo
com a capacidade instalada de cada distrito
sanitrio.


 


2.3 Sustentabilidade na integrao: 1: Percentual de pronturios

eletrnicos unificado na rede de
O nvel ttico da gesto deve garantir que os
servios.
objetivos dos nveis de ateno estejam alinhados
para a integralidade do cuidado. A integrao entre 2: Estabelecimento de fluxos de
servios com distintos nveis de complexidade referncia e contra referncia dos
crucial para que o usurio receba a tecnologia certa usurios e informaes de sade.
no momento adequado. O sistema logstico e de
apoio deve responder pela agilidade da troca de
informaes e o tempo de espera para que a
integralidade seja alcanada e para que os agravos
no sejam magnificados em todo territrio e para
todos os usurios. A estruturao de um sistema
informatizado de registro em todos os nveis da
rede demonstra o avano tcnico de integrao do
sistema.

2.4.7.3 Dimenso Profissional Operacional:

Esta dimenso tem por atributos [...] a postura tica do trabalhador; a

competncia com que opera o seu ncleo de saber e a capacidade de criao de um bom

vnculo profissional-paciente9. Esta dimenso representa os servios de sade, ou pontos da

rede, devidamente caracterizados quanto s suas funes e objetivos onde ocorre o encontro

profissional usurio25.


 


Quadro 7: Medidas para a Dimenso Profissional Operacional

Subdimenso e rationale Medidas

3.1 Transparncia na informao: 1: Percentual de unidades com

registro clnico odontolgico
No nvel operacional devem ser garantidos os
unificado ao pronturio de
mecanismos de informaes que permitam o
famlia.
conhecimento e acompanhamento das aes
realizadas e das condies de sade da populao. 2: Diferena entre as
A transparncia dos produtos deste trabalho ocorre informaes prestadas ao SIA e
na alimentao adequada dos sistemas de SIAB pelas Equipes de Sade da
informao quanto situao de sade e produo Famlia. Justificativa: o nmero
as
ambulatorial. O registro adequado das informaes de 1 Consultas Odontolgicas
clnicas e condutas profissionais referem-se compatvel no registro dos
apropriada prestao de contas e postura prevista diferentes sistemas de
no cdigo de tica do trabalhador da sade bucal no informao subentende
exerccio de sua funo. organizao local da informao.

3.2 Responsividade quanto resolubilidade: 1: Percentual de unidades que

cumpriram o protocolo de
O nvel operacional deve identificar a tecnologia
atendimento a gestantes em
adequada para resoluo das situaes clnicas
sade bucal.
detectadas, com conhecimento atualizado e
oportuno. A dimenso operacional deve utilizar 2: Razo entre Tratamentos
protocolos ou evidncias cientficas, pois esta Concludos e Primeiras
competncia interfere diretamente na Consultas Odontolgicas
resolubilidade. O uso de tecnologias adequadas Programticas.
contribui para a diminuio de filas de espera,
3: Percentual de
marcao de exames e nmero de consultas
encaminhamentos inadequados
especializadas. Os profissionais da rede so
da ateno bsica para os centros
responsveis por garantir que os encaminhamentos
de especialidades odontolgicas.
para outros nveis de ateno sejam apropriados e


 


oportunos.

3.3 Sustentabilidade da integrao: 1: Proporo CLS e Unidades de

Sade (UBS e USF).
A sustentabilidade no nvel local ocorre a partir da
sinergia inter e intra equipes em direo ao 2: Ampliao dos procedimentos
diagnstico e soluo dos problemas em dada executados por Tcnicos de
realidade. Os servios primrios so cruciais para a Sade Bucal e Auxiliares de
identificao e preveno de agravos e lcus Sade Bucal.
privilegiado promoo da sade pelo potencial de
3: Aumento no acesso ao
empoderamento dos atores locais e articulao de
tratamento clnico da populao
aes intersetoriais. O dilogo com as comunidades
alvo do Programa Sade na
e a identificao de demandas da populao devem
Escola. Justificativa: demanda
ser considerados na proposio de aes ou
articulao entre unidades para
campanhas especficas. Internamente, a
que a identificao de
descentralizao e desburocratizao do cuidado
necessidade resulte em
clnico devem considerar a valorizao do pessoal
agendamento, mesmo de alunos
tcnico e auxiliar.
fora da rea adstrita da equipe se
sade.


 


2.4.8 Discusso sobre o desenvolvimento da matriz e rationales

A demanda dos servios em expanso e o fomento pesquisa no Pas tm

aproximado a investigao cientfica dos problemas na implantao das redes de ateno em

sade bucal. A Rede Integrada de Sade Bucal, sem desconsiderar a singularidade de cada

experincia municipal, carece de modelo que defina caminhos ao cuidado integral alinhados

s diretrizes do Sistema nico de Sade, marcadamente aos princpios organizativos de

descentralizao e controle social. Paralelamente, tal modelo deve superar tanto a

normatizao das aes em sade 6 quanto a segmentao de polticas e programas em sade

bucal.

Na anlise das redes de ateno sade, seus componentes devem ser descritos

sob uma viso sistmica, no de forma fragmentria. O modelo terico-lgico apresentado

situa elementos com vistas gesto pactuada de servios interdependentes. As abordagens

avaliativas tradicionais, por nveis de ateno, programas e linhas de cuidado no do conta

da complexidade dos fatores envolvidos na produo do cuidado.

A proposta de matriz avaliativa centrada nos atores e atribuies, elevando o

trabalho (gesto operacional) ao mesmo nvel de importncia da gesto estratgica e ttica

pretende problematizar como e para qu avaliar este objeto. Dentro da diversidade de

experincias, momentos e contextos municipais, a avaliao das redes surge como

instrumento de reflexo sobre seus mecanismos internos. Tal avaliao formativa pensada

como instrumento de mobilizao de saberes, condio precpua resolutividade, equidade e

integralidade em sade.


 


2.4.9 Consideraes finais

Este estudo quer agregar elementos ao debate conceitual acadmico e induzir

iniciativas, no interior das redes municipais, de propostas de avaliao suficientemente

sensveis s especificidades da experincia e que reafirmem a primazia das diretrizes do

Sistema nico de Sade.

Na institucionalizao de melhores prticas de gesto em rede, a compreenso e

mudana dos processos internos podem representar uma complexidade maior do que a

interveno sobre seus recursos (inputs) ou resultados (outputs), em referncia ao paradigma

donabediano.Para tanto, metodologias e procedimentos devem ser desenvolvidos em

coerncia com a natureza do objeto avaliado, antecipando a necessidade de participao e

empoderamentodos atores nas realidades sobre as quais se discorre.


 


2.4.10 Referncias do artigo II

1. Brasil. Diretrizes do Ministrio da Sade para a organizao da ateno sade

bucal no mbito do SUS. Braslia, 2004. Acesso em: 23 de set. 2012. Disponvel em:
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3. Chaves SCL, Barros SG, Cruz DN, Figueiredo ACL, Moura BLA, Cangussu MCT.
Poltica Nacional de Sade Bucal: fatores associados integralidade do cuidado. Rev. Sade
Pblica 2010; 44(6): 1005-13.

4. Souza TMS, Roncalli AG. Sade bucal no Programa Sade da Famlia: uma avaliao
do modelo assistencial. Cad de Sade Pblica 2007; 23(11): 2727-39.

5. Pucca G, Hilan E. Financiamento das aes de sade bucal limites e possibilidades.

In: Goes PSA, Moyss SJ, (Orgs). Planejamento, gesto e avaliao em sade bucal. So
Paulo: Artes Mdicas; 2012. p. 213-22.

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suas trs dimenses: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. 2006. Acesso em: 23 de
setembro de 2012. Disponvel em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume_2_completo.pdf.

7. Lavras C. Ateno Primria Sade e a Organizao de Redes Regionais de Ateno

Sade no Brasil. Sade Soc2011; 20(4): 867-74.

8. Fernandes da Silva S. Desafios para o aperfeioamento das redes de ateno sade

no SUS no contexto da implementao do Pacto pela Sade. In: ______, (Org.). Redes de
ateno sade no SUS. O Pacto pela Sade e as redes regionalizadas de aes de
servio de sade. Campinas, SP: IDISA CONASEMS; 2008. p. 117-36.

9. Ceclio LCO. A morte de Ivan Ilitch, de Leon Tolsti: elementos para se pensar as
mltiplas dimenses da gesto do cuidado. Interface comun sade educ 2009; 13(1): 545-
55. Acesso em: 10 de jul. de 2010. Disponvel em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-
32832009000500007&lng=pt&nrm=iso


 


10. Mendes EV. As redes de ateno sade. Cinc sade coletiva2010; 15(5): 2297-305

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ateno sade bucal: o caso de dois municpios da Bahia. Cinc sade coletiva 2007; 12(6):
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12. Nickel DA, Caetano JCC, Calvo MC. Modelo de Avaliao da Ateno em Sade
Bucal Pesq. Bras.OdontontopedClinIntegr2009; 9(3): 373-79.

13. Figueiredo N, Goes PSA. Construo da ateno secundria em sade bucal: um

estudo sobre os Centros de Especialidades Odontolgicas em Pernambuco, Brasil. Cad de
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14. Frazo P, Marques D. Efetividade de programa de agentes comunitrios na promoo

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Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo; 2008. 219 p.

16. Lessa CFM, Vettore MV. Gesto da Ateno Bsica em Sade Bucal no Municpio de
Fortaleza, Cear, entre 1999 e 2006. Sade Soc2010; 19(3): 547-56.

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18. Furtado JP. Um mtodo construtivista para a avaliao em sade. Cinc sade
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19. Novaes HM. Avaliao de programas, servios e tecnologias em sade. Rev. Sade
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21. Carvalho AI, BoldsteinRC, Hartz ZMA, Matilda AH. Concepts and approaches in the
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22. Bezerra, LA; Cazarin G; Alves CKA. Modelagem de programas: da teoria

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24. Tobar, F;Yalour, MR. Como fazer teses em sade pblica: conselhos e idias para
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27. Azevedo S, Anastasia F. Governana, Accountability e Responsividade. Revista de

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28. Hollanda E, Siqueira SV, Andrade GRB, Molinaro A, Vaitsman J. Satisfao e

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31. Mendes EV. As redes de ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da

Sade 2011. 549 p.


 


CAPTULO III

RESULTADOS DA APLICAO EMPRICA E SNTESE SOBRE A PESQUISA

METODOLGICA

Os resultados apresentados advm da aplicao emprica da matriz avaliativa em

municpio de grande porte populacional no sul do Pas. No estudo de caso, a identificao de

problemas e proposio de solues realidade estudada utiliza-se da anlise dos rationales

pelos grupos de interesse e setores tcnicos locais. Os dados quantitativos e qualitativos so

apresentados e discutidos no recorte de cada dimenso para posterior sntese e juzo de valor

sobre a integrao da rede e aplicabilidade do mtodo.


 


3.1 Dimenso Poltico Sistmica

Na dimenso poltico sistmica a gesto da rede de ateno em sade bucal foi

analisada quanto sua capacidade de estabelecer transparncia nas relaes pblico-privadas;

responder necessidade de estabelecimento de definies estratgicas e prover recursos com

sustentabilidade.

A anlise da transparncia das relaes pblico-privadas pelo Ncleo do Conselho

Municipal de Sade (CMS) parte do debate sobre a existncia de aprovao prvia das

contratualizaes de servios terceirizados de sade bucal. Para o entrevistado I A

contratualizao de terceirizados apresentada como nica alternativa pela Secretaria

Municipal de Sade ainda que o CMS compreenda a Ateno Bsica como atribuio

intransfervel para [prestadores] terceirizados. Esta relao dificulta a gesto e

estabelecimento de direo nica ou modelo de gesto, que deixa de estar na Secretaria. A

regulao destes parceiros tida como frgil.

O mesmo entrevistado ressalta que pactuaes existentes entre CMS e Secretaria

nem sempre se efetivam como, por exemplo, na definio do escopo de servios implantados

no passado. Para o entrevistado II Os[servios] terceirizados comportam-se como apndices

do Sistema nico de Sade. Apesar destas ressalvas o grupo de entrevistados concordou que

existe a aprovao prvia destas contrataes.

Foi ponto pacfico entre os entrevistados a realizao de discusses no CMS para

elaborao do plano municipal e da programao anual em sade bucal, bem como de

articulaes prvias que expressem a capacidade de dilogo da gesto municipal com o

controle social do sistema. Acerca desta premissa o entrevistado II salienta que O CMS foi


 


ouvido para elaborao do Plano se comparado com anos anteriores. O Entrevistado I no

considera esta escuta plenamente realizada pois os grupos de planejamento e avaliao

institudos de forma descentralizada no so homogneos e nem sempre atingem sua

atribuio de captar e projetar as demandas das gerncias no plano.

A sistematizao e elaborao do plano municipal ocorrem pela interlocuo do

CMS com a Assessoria de Planejamento. Esta ltima articula com reas Tcnicas de forma a

responder aos questionamentos do Conselho na redao do Plano Municipal e Programao

Anual. O entrevistado I interpe um elemento nesta construo: as gerncias distritais,

ordenadoras dos servios locais na perspectiva da gesto descentralizada de recursos humanos

e programao local. Esta articulao acabou por se desconstituir ao longo do tempo. Em

momentos em que o cobertor era ainda mais curto as gerncias realocavam dentistas, no

interior da gerncia ou mesmo entre gerncias, para que os servios mantivessem

funcionamento na falta eventual de profissionais. Ainda que esta articulao deva ser mais

bem afinada, est em construo a cada dia. Temas especficos como a destinao de verba

para informatizao, apesar de debatidos pelo conselho, no receberam deliberao

consensual. Uma sntese acerca do formato atual de construo das polticas em sade bucal

realizada pelo entrevistado II: No existe negao por parte da SMS para articulao e

dilogo, o que falta uma cultura de planejamento.

No que se refere sustentabilidade de recursos, dados do Portal de Gesto da

Secretaria Municipal de Sade registram a ampliao de financiamento para insumos de sade

bucal na ordem de 232%. O entrevistado X, respondendo pela Regulao de Servios de

Sade, afirma que todo processamento relativo ao faturamento est disponvel em relatrios

pblicos em site ministerial e ainda em bancos passveis de busca pelos dispositivos Tabnet

ou Tabwin.


 


A relao de 75 equipes de sade bucal para 88 equipes de sade da famlia

expressa que o financiamento para a ateno em sade bucal busca acompanhar a ampliao

da estratgia de sade da famlia. A cobertura populacional por equipes bsicas de sade

bucal passou a 32,61% em janeiro de 2013. Dados do SIA - SUS e da Agncia Nacional de

Sade Suplementar (ANS) do conta de que em 2012 foi ofertado 0,1 procedimento

especializado para cada usurio SUS dependente. Estas informaes do conta de uma rede

ainda incipiente quanto cobertura bsica e especializada.

Se analisada a capacidade da gesto poltico sistmica de estabelecer imagem-

objetivo e criar condies para que esta seja concretizada, 64% das metas previstas na ltima

programao anual de sade bucal foram alcanadas entre 2011 e 2012. A definio

macropoltica por expanso dos servios de sade bucal obteve impacto sistmico limitado na

realidade estudada rumo misso de integralidade da ateno. Pode ser considerado que neste

percurso o controle social do sistema deve assumir papel deliberativo e fiscalizador mais

preponderante.

3.2 Dimenso Tcnico Organizacional

A dimenso tcnico organizacional deve prover solues diante dos desafios

registrados pelas metas da programao anual em consonncia com as diretrizes do Plano

Municipal de Sade. Nesta dimenso, a probidade da administrao do bem pblico e a

transparncia na incorporao tecnolgica so traduzidas pela justificada relao custo-

benefcio na compra de materiais, adequao da capacidade tcnica e integrao das

informaes nos servios.


 


Segundo dados da rea Tcnica de Sade Bucal e da Comisso de Padronizao de

Materiais, ao final de 2012, 53,4% dos produtos odontolgicos da lista de compras possuam

cdigo especfico para registro de preo e constavam em lista de marcas pr-aprovadas

demonstrando expanso e qualificao em relao aos anos anteriores. Segundo o

entrevistado IX, membro da Comisso, o sistema de prego eletrnico organizado pela

secretaria da fazenda do municpio proporciona maior transparncia aos processos licitatrios.

Est em curso um processo formativo de elaborao de protocolos assistenciais por

comits dos profissionais especialistas da rede, mas estes guias sobre o fluxo de pacientes

entre servios e nveis de ateno no foram institudos. Para o entrevistado IV, que participa

da formulao destes documentos [...] a falta de um protocolo bem estabelecido contribui

para a deficincia nos encaminhamentos e consequentemente maior quantitativo de

contrarreferncias.

Para um dos coordenadores de centro de especialidades odontolgicas (CEO),

entrevistado V, existe um desperdcio de vagas superior ao aceitvel pela falta deste

protocolo, principalmente nas especialidades mais concorridas como endodontia e

periodontia. Este protocolo conteria as informaes necessrias e indispensveis ao clnico

que desejasse fazer o encaminhamento e [...] respaldaria o especialista em relao

contrarreferncia. Para o coordenador do CEO, um direcionamento das aes de educao

permanente poderia disseminar conhecimento e aumentar a segurana do clnico no

manejo dos elementos dentrios condenados enviados ao especialista. Em outro distrito

sanitrio, o coordenador do CEO coloca a educao permanente em termos de

matriciamento. Mesmo considerando os encaminhamentos aceitveis, entende que os

servios devem ser aprimorados com relao s tecnologias para dar conta das condies

sensveis [s intervenes da ateno bsica].


 


Do ponto de vista de identificao das necessidades coletivas, cabe dimenso tcnico

organizacional instrumentalizar os servios de sade bucal para que sejam sensveis

demanda de cada territrio, superando o modelo que opera a partir de sua prpria oferta. Dez

entre as dezenove atividades de educao permanente,realizadas para cento e quinze unidades

bsicas com equipes de sade bucal, abordavam temas relacionados ao diagnstico de

comunidade e levantamento de necessidades (incluindo as aes do Programa Sade na

Escola) no primeiro quadrimestre de 2013. O tema do levantamento epidemiolgico no foi

abordado entre estas atividades. o que referem dois entrevistados (VIII e IX) da rea

Tcnica de Sade Bucal, complementando: Ainda temos muito a avanar na qualificao

das atividades de educao permanente. Iniciamos discusses com as equipes de sade bucal

sobre reorganizao do acesso ateno odontolgica e reorientao dos processos de

trabalho dessas equipes, mas ainda no avanamos na organizao de levantamentos

epidemiolgicos locais.

O diagnstico de necessidades locais passa pela identificao da exposio dos

indivduos aos teores adequados de flor nas guas de abastecimento. O entrevistado III,

representante da Coordenadoria Geral de Vigilncia Sanitria, ressalta que [...] no incio da

vigilncia dos teores de flor, as unidades bsicas participavam da coleta e recebiam

relatrios semestrais ou anuais. Nos ltimos anos no temos enviado os relatrios para as

unidades bsicas uma vez que os teores de flor nas guas de abastecimento se mantm

estveis e dentro de patamares adequados. Ainda assim, estes dados esto disponveis em

pgina eletrnica da secretaria com o relatrio de quinze anos dos teores de flor nas guas de

abastecimento no municpio.

A dimenso tcnico organizacional deve responder pela apropriada troca de

informaes, em todo territrio e para todos os usurios. A estruturao de um sistema

informatizado de registro em todos os nveis da rede e utilizao de pronturios eletrnicos


 


unificado uma aproximao desta atribuio. O Departamento de Informatizao da

Secretaria Municipal de Sade registra o nmero de trinta e nove unidades com sistema

informatizado de agendamento. Alm da regulao mnima do acesso, as informaes clnicas

dos usurios devem estar disponveis entre os pontos de ateno. Para tanto, o modelo de

expanso da informatizao passa por processo de reavaliao com o advento da estratgia e-

SUS e do sistema de informaes SISAB.

Pela descrio realizada, a responsividade do suporte tcnico e a capacidade de

integrao das informaes so incipientes diante do desafio de desfragmentar e alinhar

distintos programas e servios de sade bucal rumo integralidade do cuidado em sade

bucal.

3.3 Dimenso Profissional Operacional

Se por um lado a disponibilidade de sistema informatizado de agendamento e

registro clnico atributo da dimenso tcnico organizacional, a agregao e utilizao de tais

dados passa necessariamente pela gesto no micro espao de trabalho e poder. Neste quesito,

trs gerncias identificaram quinze unidades com o registro odontolgico junto ao pronturio

da famlia ou individual. Outras duas gerncias responderam negativamente. As raras

iniciativas identificadas de unificao dos pronturios ocorreram em Equipes de Sade da

Famlia e em unidades Bsicas, no importando o modelo de organizao das unidades. Em

todo servio, a busca por informaes sobre a sade sistmica pode ocorrer com a solicitao

do pronturio de sade pela equipe de sade bucal, mas tal desagregao demonstra que as

informaes em sade bucal no so disponibilizadas com a mesma facilidade ao resto da

equipe de sade.


 


Cabe gesto operacional da rede o registro apropriado da produo ambulatorial

por meio da alimentao adequada dos sistemas de informao. Foi identificada uma

diferena de 2,04% entre as informaes prestadas sobre o nmero de 1as Consultas

Odontolgicas ao SIA e ao SIAB pelas Equipes de Sade da Famlia, apontando considervel

compatibilidade entre o registro dos diferentes sistemas de informao ou, em outros termos,

prestao de contas e organizao local da informao.

Em que pesem as condies estruturais, a resolubilidade clnica fruto das boas

prticas e do bom vnculo entre equipe de sade e pacientes. A cobertura de 77% das

gestantes cadastradas pelas ESF com 1as consultas odontolgicas programticas indica que

mesmo este grupo prioritrio no tem acesso universal. Outro indicador importante sugere que

na populao em geral, a cada quatro primeiras consultas realizadas, apenas um usurio

conclui o tratamento de acordo com dados do SIAB. No universo de alunos com necessidade

clnica, identificadas pelo Programa Sade na Escola, apenas 17,71% concluram o tratamento

odontolgico em 2012.

o nvel operacional que identifica a melhor tecnologia para a resoluo das

situaes clnicas detectadas, com conhecimento atualizado e oportuno com o uso de

evidncias cientficas. O uso de tecnologias adequadas contribui para a diminuio de filas de

espera, marcao de exames e nmero de consultas especializadas. Os profissionais da rede

so responsveis por garantir que encaminhamentos para outros nveis de ateno sejam

apropriados e oportunos. Para o especialista e coordenador do CEO (entrevistado IV) no

existe adequada orientao matricial, acrescentando: Considero que uma prtica que

melhoraria os encaminhamentos. Acredito que a maioria dos encaminhamentos inadequados

est relacionada s falhas diagnsticas. O entrevistado VII complementa que [os pacientes

mal encaminhados] so mesmo assim absorvidos por este servio e no so


 


contrarreferenciados. Isso interfere sim na capacidade de atendimento porque perdemos

consulta [em procedimentos] que no so contabilizados para as metas do CEO.

A escuta e a identificao de demandas das comunidades passa pela articulao

com o controle social. Informaes do Conselho Municipal de Sade do conta da existncia

de 13 conselhos distritais de sade e de 70 conselhos locais de sade em um universo de 143

servios bsicos. Para o representante do conselho (entrevistado II) nem todos conselhos

locais de sade tem funcionamento ideal no sentido de reunies rotineiras, construo de

estatuto e captao de demandas das regies.

A dimenso operacional tem a premissa de descentralizao e desburocratizao do

cuidado clnico, valorizando o trabalhador auxiliar e tcnico. Esta ltima categoria ampliou

em 10,43% o nmero de atendimentos realizados em 2012 em relao ao ano anterior,

traduzindo a ampliao da capacidade tcnica auxiliar em procedimentos clnicos. A

prestao de contas pelos sistemas de informao ocorre de forma adequada ainda que os

registros acerca do usurio tenham um fluxo limitado entre os ncleos de saber da equipe. A

necessidade de maior vinculao dos usurios pelos servios bsicos em sua atribuio de

resolubilidade passa pela integralidade da compreenso e do estabelecimento do cuidado

individual.

A integrao da rede de servios de mesma natureza em determinado territrio remete

interlocuo e empoderamento dos atores locais. Os procedimentos adotados nestes

conselhos devem ser valorizados e potencializados estrategicamente para inscrever aes e

servios comuns s regies de sade na agenda poltica municipal.


 


3.4 Sntese sobre o processo de aplicao da matriz avaliativa

O delineamento preliminar da pesquisa buscou o debate entre um modelo

idealizado de rede e a experincia da gesto em sade bucal de um municpio de grande porte

populacional. O balizamento terico associado expectativa de atores locais definindo

procedimentos pode ser apontado como mrito do trabalho e do coletivo de atores envolvido

na pesquisa. As entrevistas abarcaram a anlise qualitativa de dez informantes-chave de cinco

setores gerenciais da secretaria municipal de sade: o Conselho Municipal de Sade; A

Coordenadoria Geral de Vigilncia Sanitria; A Coordenadoria Geral de Regulao de

Servios de Sade; A Coordenadoria Geral de Ateno Primria Sade, Servios

Ambulatoriais e Substitutivos e Coordenadores dos Centros de Especialidades Odontolgicas.

Este percurso foi possvel por refutar a dicotomia entre gesto e trabalho enquanto

categorias distantes e hierarquizadas quanto sua importncia na construo do cuidado. Foi

com base neste equilbrio que o desenvolvimento metodolgico analisou o objeto e lanou as

bases para a matriz avaliativa. A primeira etapa pode ser compreendida como contribuio

maior da tese no sentido acadmico, a segunda, o retorno esperado tomada de deciso para a

gesto da rede municipal.


 


Tabela 2: Desafios de integrao da rede de sade bucal rumo integralidade da ateno no

estudo de caso

Dimenso Poltico Dimenso Tcnico Dimenso Profissional

sistmica organizacional operacional
Governana Logstica Cuidado
A definio A transparncia na A capacidade de cogesto e
macropoltica por incorporao autonomia do nvel
expanso dos servios de tecnolgica e os operacional merece
sade bucal obteve esforos de fortalecimento. Apesar de
impacto sistmico instrumentalizar a diagnosticar problemas
limitado na misso de capacidade tcnica das locais, esta identificao no
integralidade da equipes so deflagra processos de
ateno. O controle comprometidos pela planejamento e articulao.
social do sistema deve insuficiente integrao Sem tal articulao, a
assumir papel vertical das ampliao de recursos e
deliberativo e informaes clnicas e tecnologias no responder s
fiscalizador mais dos programas metas programticas e s
preponderante. desenvolvidos nos demandas dos usurios.
servios.

Este estudo avaliativo permitiu adaptaes e criaes de acordo com os desafios

impostos pela realidade do campo na aplicao emprica, a despeito do que seria esperado de

metodologias mais duras. luz dos rationales estabelecidos pelos especialistas, a soluo da

escala Lickert enquanto facilitadora ao juzo de valor pelos entrevistados surgiu na etapa

derradeira de coleta de dados. Uma clara limitao do estudo a necessidade de ampliar a

representao do controle social na definio prvia do desenho de rede e mesmo na definio

de seus indicadores. Por outro lado, a aproximao de especialistas, gestores e trabalhadores

foi contemplada e contribuiu inclusive na instituio do estatuto do colegiado gestor de sade

bucal enquanto a pesquisa ainda se desenvolvia (Apndice A).


 


Um importante problema enfrentado diz respeito inconstante forma de registro

nos servios bsicos e especializados. Alinhando-se estratgia vigente no municpio que j

problematizava a questo junto s coordenaes, a coleta de dados induziu intervenes locais

na qualificao dos dados. O carter formativo da pesquisa se fez presente ao padronizar

frmulas de clculo a patamares aceitveis entre os diversos relatrios e formatos de prestao

de contas.

O pressuposto de que a avaliao no existe de forma abrangente nas realidades

municipais no foi verificado na experincia. Esta prtica uma constante e est capilarizada

em uma diversidade de programas e processos. Entretanto, perceptvel a sobreposio ou

mesmo despropsito de diversos indicadores, vistos pelos profissionais como acmulo de

atribuio sem resultados evidenciveis. Se considerada a desconexo entre o que avaliar;

como avaliar e para que avaliar. A anlise emprica do trabalhador sobre os processos

avaliativos institudos no pode ser totalmente desconsiderada. A existncia de sistemas de

informao paralelos para as equipes tradicionais e da estratgia obrigaram, por vezes, a

restrio do objeto avaliado (como no nmero de primeiras consultas odontolgicas para

gestantes). A coleta de dados primrios (como de unificao de pronturios) foi responsvel

por tornar determinados momentos da coleta demorados e custosos. A proposta ministerial de

um sistema de informaes que trabalhe com dados individualizados, e no agregados, para

toda modalidade de servio bsico, deve qualificar processos avaliativos vindouros.

O estudo empreendido como uma pesquisa metodolgica sugere que a avaliao

de quinta gerao se aproxima deste processo sensvel ao meio e inclusivo das diferentes

construes dos grupos de interesse, como preconiza Furtado (2001). O caminho trilhado de

uma avaliao processual, guiada teoricamente, lana luzes sobre o objeto estudado que uma

anlise normativa de resultados no poderia realizar. Os rearranjos institucionais e as


 


implicaes geradas pela pesquisa so de difcil aferio, cabendo para tanto delineamento

longitudinal ou uma meta-avaliao.

3.5 Sntese sobre as possibilidades de investigaes futuras

O territrio das cidades mais populosas palco privilegiado para a compreenso e

interveno sobre ns crticos do Sistema nico de Sade. A implantao fragmentria de

polticas e a complexa relao entre gesto, trabalho e produo do cuidado impem

mudanas ao modelo de produo de sade nestes territrios e ao foco das pesquisas

cientficas. A academia deve perceber novamente no mundo do trabalho a rica confluncia

das formas ideais em debate com a experincia e, principalmente, suas implicaes polticas

nos rumos das coletividades.

Como desafio terico verifica-se a transformao social das grandes cidades no

contexto da modernidade. Entender as rupturas na ordem econmica, cultural e

epistemolgica para as tradies do trabalho, do cuidado e da poltica campo frtil para

estudos transdisciplinares, abrindo possibilidades de investigaes sobre a construo das

redes em seu interior.

Os princpios da ateno primria sade devem ser reafirmados como

ordenadores do cuidado e estratgicos para a redefinio das estruturas de todo o sistema. A

discusso lanada sobre posies e relaes dos pontos de uma rede e o desafio da integrao

questiona o lugar comum da centralidade da equipe de sade na resoluo dos problemas de

sade dos usurios. A anlise conjuntural empreendida acabou por transcender este debate,

apontando que a maturidade poltica da cidade se inscreve na capacidade de realizar

pactuaes e, portanto, nos produtos da rede de ateno. Ambas, cidades e redes crescem


 


entrelaadas. Mas sua expanso, sem governana eobjetivos transparentes e pactuados, no

consegue garantir os direitos vitais de seus cidados. Neste sentido, explicitar/resgatar

conceitualmente o carter polirquicodas redes de ateno , por si s, pensar, agir e redefinir

as polticas de produo de sade.


 


REFERNCIAS

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APNDICES

APNDICE A - Captulo de Livro. Elementos para a integrao das redes de ateno: Relato

de experincia de institucionalizao de estatuto de colegiado gestor em sade bucal

Lamas, AE; Calvo, MCM; Freitas, S; Ritter, F; Tarouco, E; Klein, E.

Resumo

O ordenamento jurdico e a reorganizao dos processos de trabalho so fundamentais

para a institucionalizao das redes de ateno em sade. Neste percurso, o aprofundamento

conceitual se torna igualmente premente para que a gesto dos servios de sade supere o

paradoxo de estabelecimento da autonomia com interdependncia entre os pontos da rede.A

reviso de literatura e o relato de experincia de institucionalizao de colegiado gestor em

sade bucal so apresentados para discutir os desafios dessa estruturao em municpios de

grande porte populacional. Como produto desta problematizao apresentado diagrama

organizacional pactuado para a dimenso tcnico organizacional enquanto componente

integrador das polticas e aes de sade rumo efetiva integralidade da ateno.


 


A institucionalizao das redes de ateno

O conceito de redes de ateno ressurge no momento em que a descentralizao

dos servios, a transparncia dos processos de gesto e a democratizao das instituies so

debatidas pelo Sistema nico de Sade. A sua contribuio fundamental refere-se

perspectiva de que uma nova arquitetura de prticas e poderes permita o provimento da

ateno integral s demandas de sade, dentro de determinado territrio.

Quase trs dcadas se passaram entre a idealizao de um modelo de rede pelo

Relatrio Dawson, em 1920, e o momento poltico que permitiria sua adaptao ao sistema de

sade ingls (KUSCHNIR e CHORNY, 2010). Tanto quanto ocorreu naquele contexto, a sua

concretizao na realidade brasileira tambm est aberta a uma srie de desafios que

percorrem do campo poltico ao debate terico; da mobilizao da sociedade para o controle

social formao para o trabalho em sade.

O que esperar de uma rede de ateno? A resposta de um gestor, usurio ou

trabalhador no poderia ser diferente: esperada a mudana na realidade em que esta rede se

insere. Entretanto, os caminhos e prioridades so invariavelmente diversos, no raro,

diametralmente opostos entre os diversos grupos de interesse. A inerente indefinio da rede,

caracterstica tambm da realidade contempornea, posta ento diante da gesto (em seu

sentido mais amplo) de forma que a rede de ateno alcance seus objetivos fundamentais.


 


Figura 2: Organizao dos Servios apresentado pelo Relatrio Dawson

Figura 3: Rede Integrada de Ateno Sade Bucal segundo Coordenao Nacional de Sade

Bucal

Figura 2 Figura 3

Neste relato de experincia o percurso de construo de diretrizes e estatuto

para o colegiado gestor em sade bucal utilizado para problematizar aspectos esperados da

rede de sade bucal. apresentado diagrama para a dimenso tcnico organizacional da rede

de ateno em sade bucal de municpio de grande porte populacional enquanto componente

integrador das polticas e aes de sade rumo, efetiva integralidade da ateno.


 


Aspectos conceituais: sobre os propsitos das redes de ateno

Qual o papel da gesto e do trabalho em sade no interior das redes? Realizar a

gesto de polticas pblicas e programas ainda controlar o tempo e administrar os

movimentos de uma mo-de-obra especializada? Embora o trabalho livre, significativo,

produzindo bens coletivos seja um conceito em eminente extino na sociedade

contempornea, aspectos contextuais e tericos devem ser considerados para melhor

compreender a institucionalizao das redes de ateno.

Carvalho (2009) sugere que da natureza da cidade moderna inaugurar

particularidades na dinmica das relaes sociais. Uma das marcas deste habitat da multido

o processo por meio do qual o morador [...] se aliena do espao [...] (CARVALHO, 2010,

p. 41) seja nas ruas numeradas da periferia ou nas avenidas das megalpoles. Sua ilimitada

expanso faz com que a fora e os propsitos da cidade declinem, junto com a possibilidade

de que seus objetivos sejam realizados. Para o autor, a cidade no cenrio contemporneo

evidencia a necessidade de adequao dos modelos de gesto destas relaes. No atentar

para tal contexto resultaria em modos autoritrios de gesto.

O debate sobre os espaos sociais tambm destaca a contradio de valores

apresentada por suas instituies. O desenvolvimento das instituies sociais modernas e sua

difuso em escala mundial criaram oportunidades bem maiores para os seres humanos

gozarem de uma existncia segura e gratificante [...] (GUIDDENS, 2010, p. 16), entretanto,

estas mesmas instituies geram riscos vida humana, s suas relaes sociais e ao ambiente

em que vivemos.


 


A racionalizao dos objetivos da gesto a base a partir da qual as pesquisas em

sade deveriam ser (re) pensadas. o que indica a anlise das prticas de sade pblica

realizada por Potvinet al. (2005), que procuram um percurso para que os programas superem

sua reduo a uma sequncia hierrquica de procedimentos prescritos. Passa a ser prerrogativa

dos programas a confluncia de vrios saberes de forma a iluminar determinado tema. Nesta

mobilizao dos atores locais na elaborao de solues, processos democrticos,

participativos e horizontais so condies primordiais. O atual desafio o desenvolvimento de

um suporte que estimule a reflexo sistemtica das prticas envolvidas nos programas de

mudana social. Para tanto, precisamos ir alm dos parmetros estabelecidos pelo discurso

paradigmtico (POTVIN, et al. 2005, p. 593).

Em ltima anlise, a rede o que as municipalidades so: fragmentao e

despropsito, ou, por outro lado, integrao sob uma viso sistmica (definida

democraticamente, bom lembrar) garantindo direcionamento racional de suas polticas.

Mesmo que a indeterminao, ambivalncia e alienao das coletividades reverberem sobre

polticas e programas, ainda assim, necessrio apontar os caminhos e aes possveis diante

dos problemas de sade. As redes, assim como as cidades, devem estabelecer imagens-

objetivo e, no interior deste processo, diretrizes e pr-definies em coletividade.

Comit de especialistas: definio de rationale para a gesto ttica

A aproximao entre o Ncleo de Pesquisas e Extenso em Avaliao em Sade

(NEPAS) e a rea Tcnica de Ateno Sade Bucal (ATASB) da Coordenadoria Geral de

Ateno Primria, Servios Ambulatoriais e Substitutivos (CGAPSES) da Secretaria

Municipal de Sade de Porto Alegre permitiu a localizao terica das dimenses de uma


 


rede de ateno em comit de especialistas realizado em abril de 2013. De acordo com o

rationale definido em comit, tal componente da rede prov solues tcnicas e regulamenta

padres de qualidade aos servios prestados com a elaborao de projetos, programao das

aes e definio de metas em consonncia com o Plano Municipal de Sade. A atuao

deste componente da rede est diretamente ligada aos aspectos de estrutura fsica,

tecnolgica e arcabouo normativo que do suporte aos servios de sade bucal. A

coerncia entre as aes da rede e as definies polticas depende de dimenso Tcnico

Organizacional enquanto sistema logstico que orienta e controla o acesso s tecnologias do

cuidado e o fluxo dos usurios na rede (FERNANDES DA SILVA, 2011).

Trs premissas foram estabelecidas para concepo terica de um modelo para a

gesto em sade bucal municipal:

(i) Transparncia na incorporao tecnolgica. O nvel ttico da gesto deve

selecionar programas, estratgias e recursos de maneira transparente com justificada relao

custo-benefcio. As decises sobre a racionalidade econmica de determinada tecnologia

devem ser transparentes em ateno probidade da administrao do bem pblico. A

existncia de editais criteriosos e estruturao prvia de protocolos demonstra a preocupao

tcnico-organizacional em direo ao dimensionamento adequado e suficiente com vistas

economia e equidade na utilizao destes recursos.

(ii) Responsividade de suporte tcnico. O nvel ttico da gesto deve dar suporte

s equipes locais no enfrentamento dos problemas identificados em seu territrio. O

estabelecimento de critrios de necessidade e parmetros de acesso deve ser capaz de

organizar o provimento dos servios de sade bucal de forma sensvel demanda de cada

territrio, superando o modelo que opera a partir de sua prpria oferta. O adequado

diagnstico das necessidades de sade bucal no territrio municipal imprescindvel


 


programao e estabelecimento de metas de acordo com a capacidade instalada de cada

distrito sanitrio.

(iii) Sustentabilidade na integrao. O nvel ttico da gesto deve garantir que

os objetivos dos nveis de ateno estejam alinhados para a integralidade do cuidado. A

integrao entre servios com distintos nveis de complexidade crucial para que o usurio

receba a tecnologia certa no momento adequado. O sistema logstico e de apoio deve

responder pela agilidade da troca de informaes e o tempo de espera para que a integralidade

seja alcanada e para que os agravos no sejam magnificados em todo territrio e para todos

os usurios. A estruturao de um sistema informatizado de registro em todos os nveis da

rede demonstra o avano tcnico de integrao do sistema.

A experincia da rede municipal de Porto Alegre na constituio de colegiado gestor em

sade bucal e pactuao de diagrama organizacional

No municpio de Porto Alegre, as Gerncias Distritais so estruturas

administrativas regionais e espaos de discusso de prtica para ateno sade. Esto

distribudas na cidade em oito regies: Centro; Noroeste-Humait-Navegantes-Ilhas; Norte-

Eixo Baltazar; Leste-Nordeste; Glria-Cruzeiro-Cristal; Sul-Centro-Sul; Partenon-Lomba do

Pinheiro e Restinga-Extremo Sul. Cada Gerncia conta com equipes multidisciplinares

responsveis pelo gerenciamento, planejamento e conduo dos processos de promoo,

preveno e reabilitao em sade, em respeito Programao Anual em Sade.

A Coordenao Geral da Ateno Primria Servios Especializados e

Substitutivos (CGAPSES), realiza o suporte rede por meio das reas Tcnicas, entre elas, a

rea Tcnica de Ateno em Sade Bucal. As estratgias de ao da CGAPSES e das


 


Gerncias Distritais organizam-se em respeito Poltica Nacional da Ateno Bsica

(PNAB); Poltica Nacional de Sade Bucal (PNSB); Poltica Municipal de Sade e metas

pactuadas na Programao Anual em Sade.

A gesto na Secretaria Municipal de Sade busca a descentralizao entre as

Gerncias Distritais, Coordenaes de Servios e Instncias de Controle Social na perspectiva

de que a rede de cuidado em sade bucal tenha por princpios a transparncia e co-

responsabilizao entre os atores de todos os nveis de deciso. A gesto colegiada em sade

bucal busca a interlocuo com as diversas regies da cidade por meio das reunies

quinzenais do colegiado composto pelos seguintes atores:

Equipe da rea Tcnica de Ateno em Sade Bucal;

Dentistas Distritais;

Representante dos Centros de Especialidades Odontolgicas;

Representante do Comit de Educao Permanente em Odontologia;

Representante dos Tcnicos e Auxiliares em Sade Bucal.

Dentre as dimenses da rede descritas previamente em comit de especialistas, a

dimenso tcnico-organizacional foi o suporte terico para a constituio do colegiado de

sade bucal. Nesta definio foi pactuado estatuto interno, misso e modelo organizacional

para o nvel ttico da rede de sade bucal, conforme figura 4.


 


Figura 4: Modelo para diretrizes e estratgias do colegiado de sade bucal.

Sobre as caractersticas esperadas de uma rede integrada de ateno em sade bucal

O Colegiado da Sade Bucal da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre

tem registrado em estatuto prprio o objetivo de: Deliberar sobre aspectos estratgicos,

organizacionais e logsticos das aes em Sade Bucal da CGAPSES-SMS e sobre o processo

de trabalho nos servios de ateno sade bucal, promovendo a socializao das

informaes e a participao do conjunto dos atores da rede de ateno sade bucal.

Um novo modelo de gesto, fundado pela integrao dos atores e prticas, tem

como perspectiva o direcionamento racional e transparente das polticas de mudana para a


 


integralidade da ateno. Entre os elementos elencados, cabe ressaltar os valores da rede que

residem nas premissas que a constituem enquanto coletividade:

(i) A horizontalidade das relaes dos atores

Se o trabalho transformao da natureza, cabe gesto e poltica criar as

condies para que esta transformao-produo acontea. Fundamental apostar na sinergia

entre as dimenses da rede e superar a dicotomia entre planejamento e execuo das tarefas.

(ii) A transparncia das relaes e contratos

A constituio das polticas pblicas de sade a expresso dos consensos da

coletividade em funo do bem comum, no coleo de interesses particulares. Do Sistema

nico de Sade, produto e expresso da democracia brasileira, esperada a concretizao

deste anseio.

(iii) A integrao em direo misso

A fragmentao instaurada nos programas de sade resqucio de um modelo

piramidal-vertical de gesto, da incorporao acrtica das tecnologias duras e da busca

incessante por resultados, sem reformulao radical dos processos e estruturas do sistema

vigente.

Utilizando-se mais uma vez da alegoria rede/cidade-metrpole, importam os

valores tanto quanto os objetivos e estruturas. A debatida segmentao de polticas e aes

expresso de modelos de gesto incompatveis com a dinmica da rede, portanto,

fragmentadores.


 


Os desafios de implantao das redes de ateno no podem ser analisados seno

de forma sistmica. Valores antidemocrticos evidenciam contradies internas e fazem os

esforos de construo cair por terra. Uma vez fragmentadas, no atingem seus propsitos de

direito sade e vida dos seus usurios-cidados. Sem objetivos claros, expandem, vibram,

mas no se movimentam, ou, na imagem potica de Walter Benjamin: A cidade, em

permanente movimento, cai em torpor. Torna-se frgil como o vidro, mas tambm

transparente como o vidro em relao ao seu significado (BENJAMIN, 2000, p. 18).


 


Referncias do captulo de livro

Kuschnir, R; Chorny, AH. Redes de ateno sade: contextualizando o debate. Cinc.

sade coletiva v.15 n.5 Rio de Janeiro Aug. 2010

Carvalho, M. Cidade-metrpole. In: Alves, LR; Carvalho, M. Cidades. Identidade e gesto.

So Paulo: Saraiva, 2009. p.

Guiddens, A. As conseqncias da modernidade. So Paulo: Unesp, 1991. 177 p.

Potvin, L. et al. Integrating Social Theory Into Public Health Practice. Am J Public

Health. 2005 April; 95(4): 591595.

Fernandes da Silva, S. Organizao de redes regionalizadas e integradas de ateno sade:

desafios do Sistema nico de Sade (Brasil) Cinc sade coletiva 2011; 16 (6): 2753-762.

Benjamin, W. A modernidade e os modernos. 2 edio. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro,

2000. 108 p.

Leitura complementar ao captulo de livro

Brasil. Diretrizes do Ministrio da Sade para a organizao da ateno sade bucal

no mbito do SUS. Braslia, 2004. Acesso em: 23 de set. 2012. Disponvel em:

http://conselho.saude.gov.br/web_comissoes/cisb/doc/politica_nacional.pdf.

Antunes JLF, Narvai PC. Polticas de sade bucal no Brasil e seu impacto sobre as

desigualdades em sade. Rev. Sade Pblica 2010; 44(2): 360-365.


 


Mendes EV. As redes de ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade

2011. 549 p.

Fleury S, Ouverney AM. Construindo uma tipologia para a identificao e anlise da

interdependncia em rede. In: _____. Gesto de redes. A estratgia de regionalizao da

poltica de sade. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2007. p. 75-110.


 


APNDICE B - Instrumento de pesquisa para coleta dos dados qualitativos e escala de

Lickert

Modelo de avaliao da gesto da rede integrada de ateno em sade bucal. Objetivo:

Pesquisa metodolgica para o desenvolvimento de matriz avaliativa para rede integrada de

ateno em sade bucal.

UFSC CCS PPGO Pesquisadores: Doutorando Alex Elias Lamas; Orientadores: Dra. Maria

Cristina Marino Calvo e Dr. Srgio Fernando Torres de Freitas.

Entrevistado: Ncleo do Conselho Municipal de Sade Data: Local:

Considerando a subdimenso 1.1 Transparncia das relaes pblico-privadas:

O nvel estratgico de gesto deve garantir a relao pblico-privada coerente com polticas

pblicas. O provimento dos servios de sade bucal pelo Sistema nico de Sade deve ser

feito preferencialmente por estrutura pblica prpria. A contratualizao com entidades

filantrpicas ou privadas, prevista constitucionalmente, deve ser complementar. Assim sendo,

o crescente repasse financeiro direto ou iseno fiscal aos servios privados ou filantrpicos

para provimento de servios bsicos em Sade Bucal transparece deficincia da governana e

desregulamentao das relaes estabelecidas entre o municpio e prestadores de servios

externos. A aprovao dos gastos pblicos municipais subentende adequao na

contratualizao com os prestadores de servio.

Sobre a afirmao:


 


Existe aprovao prvia das contratualizaes de servios terceirizados de sade bucal

junto ao Conselho Municipal de Sade.

Assinale abaixo qual o seu nvel de concordncia?

Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente

Comentrio do entrevistado

Considerando a subdimenso 1.2 Responsividade para as definies estratgicas:

A gesto deve estabelecer o direcionamento estratgico para conformao da rede de sade

bucal. A estrutura nica de governana da rede deve dispor de sistema de planejamento

estratgico, monitoramento e avaliao (que inclua a percepo do usurio), deliberando

planos plurianuais, desenho, valores e misso para a rede como um todo. A capacidade de

expressar consensos em planos, programaes e metas pode ser medida pelo processo das

reunies peridicas e em produtos como o plano municipal e delineamento/comunicao da

misso da rede.

Sobre a afirmao:

Existem discusses no Conselho Municipal de Sade para elaborao do plano municipal e

da programao anual em sade bucal.

Assinale abaixo qual o seu nvel de concordncia?

Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente


 


Comentrio do entrevistado sobre a afirmao

Sobre a afirmao:

Existe articulao prvia junto ao conselho que expressa a capacidade de dilogo da gesto

municipal com o controle social do sistema.

Assinale abaixo qual o seu nvel de concordncia?

Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente

Comentrio do entrevistado sobre a afirmao

Quantitativo:

Qual o nmero de conselhos distritais de sade em Porto Alegre?

Qual o nmero de conselhos locais de sade em Porto Alegre?


 


Modelo de avaliao da gesto da rede integrada de ateno em sade bucal. Objetivo:

Pesquisa metodolgica para o desenvolvimento de matriz avaliativa para rede integrada de

ateno em sade bucal.

UFSC CCS PPGO Pesquisadores: Doutorando Alex Elias Lamas; Orientadores: Dra. Maria

Cristina Marino Calvo e Dr. Srgio Fernando Torres de Freitas.

Entrevistado: Coordenadoria Geral de Regulao de Servios de Sade Data: Local:

Considerando a subdimenso1.1 Transparncia das relaes pblico-privadas

O nvel estratgico de gesto deve garantir a relao pblico-privada coerente com polticas

pblicas. O provimento dos servios de sade bucal pelo Sistema nico de Sade deve ser

feito preferencialmente por estrutura pblica prpria. A contratualizao com entidades

filantrpicas ou privadas, prevista constitucionalmente, deve ser complementar. Assim sendo,

o crescente repasse financeiro direto ou iseno fiscal aos servios privados ou filantrpicos

para provimento de servios bsicos em Sade Bucal transparece deficincia da governana e

desregulamentao das relaes estabelecidas entre o municpio e prestadores de servios

externos. A aprovao dos gastos pblicos municipais subentende adequao na

contratualizao com os prestadores de servio.

Sobre a afirmao:

Existe sistema publicizado de pagamento e produo de servios de sade bucal contratado.

Assinale abaixo qual o seu nvel de concordncia.

Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente


 


Comentrio do entrevistado sobre a afirmao

Considerando a subdimenso 2.3 Sustentabilidade na integrao:

O nvel ttico da gesto deve garantir que os objetivos dos nveis de ateno estejam

alinhados para a integralidade do cuidado. A integrao entre servios com distintos nveis de

complexidade crucial para que o usurio receba a tecnologia certa no momento adequado. O

sistema logstico e de apoio deve responder pela agilidade da troca de informaes e o tempo

de espera para que a integralidade seja alcanada e para que os agravos no sejam

magnificados em todo territrio e para todos os usurios. A estruturao de um sistema

informatizado de registro em todos os nveis da rede demonstra o avano tcnico de

integrao do sistema.

Sobre a afirmao:

Existe estabelecimento de fluxos de referncia e contra referncia dos usurios e

informaes de sade.

Assinale abaixo qual o seu nvel de concordncia.

Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente

Comentrio do entrevistado sobre a afirmao


 


UFSC CCS PPGO

Modelo de avaliao da gesto da rede integrada de ateno em sade bucal

Pesquisadores: Doutorando Alex Elias Lamas; Orientadores: Dra. Maria Cristina Marino

Calvo e Dr. Srgio Fernando Torres de Freitas

Objetivo: Pesquisa metodolgica para o desenvolvimento de matriz avaliativa para rede

integrada de ateno em sade bucal.

Entrevistado: Coordenadoria Geral de Vigilncia Sanitria Data: Local:

Sobre a subdimenso 2.2 Responsividade de suporte tcnico:

O nvel ttico da gesto deve dar suporte s equipes locais no enfrentamento dos problemas

identificados em seu territrio. O estabelecimento de critrios de necessidade e parmetros de

acesso deve ser capaz de organizar o provimento dos servios de sade bucal de forma

sensvel demanda de cada territrio, superando o modelo que opera a partir de sua prpria

oferta. O adequado diagnstico das necessidades de sade bucal no territrio municipal

imprescindvel programao e estabelecimento de metas de acordo com a capacidade

instalada de cada distrito sanitrio.

Sobre a afirmao:

Existe suporte tcnico ao levantamento epidemiolgico e territorializao pelas unidades

bsicas.

Assinale abaixo qual o seu nvel de concordncia.

Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente


 


Comentrio do entrevistado sobre a afirmao

Sobre a afirmao:

As unidades recebem relatrios sobre a fluoretao de guas de abastecimentos.

Assinale abaixo qual o seu nvel de concordncia.

Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente

Comentrio do entrevistado sobre a afirmao

Quantitativo:Nmero de unidades que receberam relatrios sobre a fluoretao de guas

de abastecimentos:


 


UFSC CCS PPGO

Modelo de avaliao da gesto da rede integrada de ateno em sade bucal

Pesquisadores: Doutorando Alex Elias Lamas; Orientadores: Dra. Maria Cristina Marino

Calvo e Dr. Srgio Fernando Torres de Freitas

Objetivo: Pesquisa metodolgica para o desenvolvimento de matriz avaliativa para rede

integrada de ateno em sade bucal.

Entrevistado: Coordenadoria Geral de Ateno Primria Sade, Servios Ambulatoriais e

Substitutivos e rea Tcnica de Sade Bucal Data: Local:

Considerando a subdimenso2.1 Transparncia na incorporao tecnolgica:

O nvel ttico da gesto deve selecionar programas, estratgias e recursos de maneira

transparente com justificada relao custo-benefcio. As decises sobre a racionalidade

econmica de determinada tecnologia devem ser transparentes em ateno probidade da

administrao do bem pblico. A existncia de editais criteriosos e estruturao prvia de

protocolos demonstra a preocupao tcnico-organizacional em direo ao dimensionamento

adequado e suficiente com vistas economia e equidade na utilizao destes recursos.

Sobre a afirmao:

Existe sistema de prego eletrnico e padronizao de marcas pr-aprovadas para compra

de insumos odontolgicos.

Assinale abaixo qual o seu nvel de concordncia.

Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente

Comentrio do entrevistado sobre a afirmao


 


Sobre a afirmao:

Existem protocolos clnicos e assistenciais na ateno odontolgica.

Assinale abaixo qual o seu nvel de concordncia.

Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente

Comentrio do entrevistado sobre a afirmao

Sobre a dimenso 2.2 Responsividade de suporte tcnico:

O nvel ttico da gesto deve dar suporte s equipes locais no enfrentamento dos problemas

identificados em seu territrio. O estabelecimento de critrios de necessidade e parmetros de

acesso deve ser capaz de organizar o provimento dos servios de sade bucal de forma

sensvel demanda de cada territrio, superando o modelo que opera a partir de sua prpria

oferta. O adequado diagnstico das necessidades de sade bucal no territrio municipal

imprescindvel programao e estabelecimento de metas de acordo com a capacidade

instalada de cada distrito sanitrio.

Sobre a afirmao:

realizada educao permanente para execuo de levantamento epidemiolgico.

Assinale abaixo qual o seu nvel de concordncia.

Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente


 


Comentrio do entrevistado sobre a afirmao


 


UFSC CCS PPGO

Modelo de avaliao da gesto da rede integrada de ateno em sade bucal

Pesquisadores: Doutorando Alex Elias Lamas; Orientadores: Dra. Maria Cristina Marino

Calvo e Dr. Srgio Fernando Torres de Freitas

Objetivo: Pesquisa metodolgica para o desenvolvimento de matriz avaliativa para rede

integrada de ateno em sade bucal.

Entrevistado: Coordenadores dos Centros de Especialidades Odontolgicas Data: Local:

3.2 Responsividade quanto resolubilidade: O nvel operacional deve identificar a tecnologia

adequada para resoluo das situaes clnicas detectadas, com conhecimento atualizado e

oportuno. A dimenso operacional deve utilizar protocolos ou evidncias cientficas, pois esta

competncia interfere diretamente na resolubilidade. O uso de tecnologias adequadas

contribui para a diminuio de filas de espera, marcao de exames e nmero de consultas

especializadas. Os profissionais da rede so responsveis por garantir que os

encaminhamentos para outros nveis de ateno sejam apropriados e oportunos.

Sobre a afirmao:

Existe um quantitativo de condies sensveis s intervenes da ateno bsica

encaminhadas ao CEO. A conduta para estes casos de contrarreferncia bsica com

orientaes matriciais sobre melhores prticas e condutas.

Na rede de ateno de Porto Alegre a relao entre nmero de contrarreferncia destes

casos em relao ao nmero total de encaminhamentos aos CEO aceitvel e no interfere

na capacidade de atendimento dos CEO.


 


Assinale abaixo qual o seu nvel de concordncia.

Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente

Comentrio do entrevistado sobre a afirmao


 


APNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

O presente projeto - Modelo de avaliao da gesto da rede integrada de ateno em

sade bucal pretende institucionalizar metodologias de avaliao como tecnologias
de gesto do cuidado em sade bucal.

O objetivo principal o desenvolvimento de modelo de avaliao dentro do Sistema

nico de Sade. Est prevista para a pesquisa a construo participativa de matriz
avaliativa - adequada especificidade local - e a subsequente aplicao em municpio
de grande porte da regio sul do pas.

Para tanto, sero enviados formulrios eletrnicos em trs rodadas aos gestores,
trabalhadores, tcnicos, usurios e especialistas para a construo, validao e
aplicao do modelo, utilizando-se de tcnicas de consenso, no segundo semestre de
2012. Esta metodologia elenca as atribuies mais importantes entre os atores da
rede de sade bucal municipal para elaborao de indicadores de avaliao
especficos.

Est assegurada a privacidade dos participantes, inclusive na divulgao das

concluses da pesquisa. A pesquisa no implica em riscos ou prejuzos pessoais.
Existe a liberdade de retirar o consentimento em qualquer momento, bastando para
tanto informar os pesquisadores.

Para qualquer dvida antes ou durante a pesquisa contatar o Doutorando Alex Elias
Lamas pelo telefone (51) 82834144 ou por e-mail: alex.lamas@sms.prefpoa.com.br.
[Comit de tica em Pesquisa SMS POA: (51) 32895517 ou por e-mail:
cep_sms@hotmail.com].

Eu,____________________________________, RG (___________________);
compreendi a proposta e pretendo participar da pesquisa.

_________________________. ___/___/___/

Assinatura e data.


 


ANEXOS

ANEXO A - Parecer consubstanciado do Comit de tica em Pesquisa da UFSC


 



 



 



 



 


ANEXO B - Parecer consubstanciado do Comit de tica em Pesquisa da PMPA


 


ANEXO C - Declarao do Responsvel pela Instituio