49.-BASURA 50.

-ELECTRICIDAD

.1 FRECUENCIA 49.2 RECOLECCION 49.3 DISPOSICION FINAL O INSTALADA. O TOMADA

O DIARIA O INTERDIARIA O ASEO URBANO O ACUMULADA O RELLENO SANITARIO O PLANTA ELECTRICA PROPIA.
O SEMANAL O QUINCENAL O QUEMADA O CONTAINER O VERTEDEROS O PLANTA ELECTRICA LOCAL
O MENSUAL O OTRO PORQUE O OTRO CUAL ------------------------ O OTRO (CUAL) O NINGUNA
CUAL? -------------------------------- O OTRO Cul? ------------------------- ----------------------------------

51. GAS INFORMACION ADICIONAL

O TUBERIA O BOMBONAS
O UTILIZA COCINA ELECTRICA
O KEROSENE
O FOGON DE LEA.
O OTRO Cul? ----------------------
52. ANIMALES DOMESTICOS 53.-VECTORESY/OFAUNA NOCIVA 54.-INDICE DE
O PERROS O GATOS O RATA Y RATONES O CUCARACHAS-MOSCAS HACINAMIENTOS
O AVES O NINGUNO O ZANCUDOS O NINGUNO O TODOS
O OTRO CUAL? ------------------- O OTROS Cual?---------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

55.-METODO GRAFAR MENDEZ CASTELLANO 56.Consumo de 57. Consumo de agua

O Estrato I clase alta (0-6ptos) O Estrato II clase media alta (7-9ptos) alimentos O Potable O Hervida
O Estrato de clase media baja(10-12ptos) O Estrato IV: pobreza relativa(13-15ptos) O Adecuada O Filtrada O Cual --------
O Estrato v: Pobreza critica816-20ptos) PUNTAJE------------ CLASIFICACION ----------- O Inadecuada ---------------------------
D.- CARACTERISTICA DEL GRUPO FAMILIAR
N 59. PRIMER 60. SEGUNDO 61. PRIMER 62. SEGUNDO 63. CI/ 64.ETNIA 65 66.FECHA 67.
58 APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE PASAPORTE (CODIGO .NACIONALIDAD DE EDAD
NACIMIENTO
Ramon Venezolano 91
venezolana 76
venezolana 56
venezolano 56
venezolana 52
venezolana 25
venezolana 4

N 68. SEXO 69. 70,SITUACION 71.NIVEL 72.PROFESION 73.OCUPACION 74.SITUACION 75. LUGAR 76.SUELDO/
58 PARENTESCO CONYUGAL EDUCATIVO LABORAL DE TRABAJO INGRESO
INC COM

M Jefe de casado pencionad

familia o
F Esposa casada pencionad
a
F Hija soltera Lic. En
educacin
M Hijo soltero
F Hija soltera Lic. En
administrac
ion
F Hija divorciada Tcnico
F Nieta soltera estudiante
 77.CESTA 78.COTIZA 79. 80. ENFERMEDAD 81.EL ACTOR DE 82.DISCAPACIDAD 83.POSIBLES 84. GRUPO
TIKET SEG SOCIAL PROGRAMAS RIESGO CONTACTOS DE DISPENSARIAL
SOCIALES ENFERMEDAD
TRANSMISION SEXUAL
SI NO SI NO

E- FAMILIOGRAMA

86. GRAFICA 87. SITUACION FAMILIAR

88.TIPO DE POR ONTOGENESIS POR TAMAO : O PEQUEA POR FUNCIONALIDAD FAMILIAR :

FAMILIA O NUCLEAR O EXTENSA O AMPLIADA O MEDIANA O GRANDE O FUNCIONAL O DISFUNCIONAL

F. DATOS DE LA VISITA

89.FECHA DE EJECUCION 90. FECHA PROXIMA VISITA

G.- OBSERVACIONES
 H.-EVALUACION DEL ESQUEMA DE INMUNIZACIONES DEL GRUPO FAMILIAR

91.-TIPO DE VACUNAS
N 91.1 -DATOS 91.2 BCG 91.3 POLIO 91.4 TRIPLE 91.5 91.6 91.7 91.8
TOMADO DE BACTERIANA PENTAVALENTE DOBLE VIRAL TRIVALENTE ANTI
(COD) VIRAL MALARICA

91.-TIPO DE VACUNAS
91.9 91.10 ANTI 91.11 ANTI 91.12 ANTI 91.13 TOXOIDE 91.14 TOXOIDE 91.15 ANTI 91.16
HEPATITIS B AHEMOPHILUS NEUMOCOCO ROTA VIRUS TETANICO DIFTERICO INFLUENZA OTRAS
INFLUENZA 23 VALENTE
TIPO B

I.-ESCALA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA (SA)

92. PENSANDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES,CON QUE FRECUENCIA SE PRESENTANLAS SIGUIENTES SITUACIONES EN SU HOGAR
DESCRIPCION 3 2 CASI 1 CASI 0
SIEMPRE SIEMPRE NUNCA NUNCA
92.1 FALTA DE DINERO EN EL HOGAR PARA COMPRAR ALIMENTOS
92.2 ALGUN MIEMBRO DEL HOGAR COME MENOS DE LO QUE DESEA POR FALTA DE DINERO EN EL HOGAR PARA COMPRAR
ALIMENTOS

92.3 DISMINUYE EL NUMERO DE COMIDS USUALES EN EL HOGAR POR FALTA DE DINEROPARA COMPRAR ALIMENTOS
92.4 DISMINUYE EL NUMERO DE COMIDASDE ALGUN ADULTOPOR FALTA DE DINERO PARA COMPRAR ALIMENTOS
92.5 DISMINUYE EL NUMERO DE COMIDASDE ALGUN NIO ADULTOPOR FALTA DE DINERO PARA COMPRAR ALIMENTOS
92.6 ALGUN ADULTO COME MENOS EN LA COMIDA PRINCIPAL PORQUE LOS ALIMENTOS NO ALCANZANPARA TODOS
92.7 ALGUN NIO COME MENOSEN LA COMIDA PRINCIPAL PORQUE LOS ALIMENTOS NO ALCANZANPARA TODOS
92.8 ALGUN ADULTO QUEDA CON HAMBRE POR FALTA DE ALIMENTOS
92.9 ALGUN NIO SE QUEJA DE HAMBRE POR FALTA DE ALIMENTOS EN EL HOGAR
92.10 SE COMPRA MENOS ALIMENTOS INDISPENSABLEPARA LOS NIOS PORQUE EL DINERO NO ALCANZA
92.11 ALGUN ADULTO SE ACUESTA CON HAMBRE PORQUE NO ALCANZA EL DINERO PARA LA COMIDA
92.12 ALGUN NIO SE ACUESTA CON HAMBRE PORQUE NO ALCANZA EL DINERO PARA LA COMIDA
93.-EVALUACION DE LA ESCALADE SEGURIDAD ALIMENTARIA
 SIS-01/FAMILIA O FICHA FAMILIAR DATOS GENERALES

01 APELLIDOS DE LA FAMILIA 02 CI / PASAPORTE 03 N DE FECHA DE

CARPETA ELABORACION
M O R E N O M A R C A N O OV 04 05. MES 06.
OE DIA AO
07.NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 8.APELLIDO Y NOMBRES 9.ORGANIZACION A LA QUE PERTENECE
Complejo hospitalario Dr. Oswaldo Ismael Brito DEL(A)ENTREVISTADORA(A) O VOLUNTARIADO O EQUIPO DE SALUD O
Rosannys Marin COMIT DE SALUD
B.- UBICACIN GEOGRAFICA DE LA FAMILIA

10.-ESTADO 11.-MUNICIPIO 12.-PARROQUIA 13.- CENTRO POBLADO

Delta Amacuro Tucupita Monseor
Argimiro Garcia
De Espinoza
14.-MICRO AREA 15.-ALTITUD 16.-LONGITUD 17.-LATITUD
DIRECCION
18.-URBANIZACION/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 19.- AVENIDA/CARRERA/ CALLEESQUINA 20.-DIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
sector Calle Boyaca casa

21.-PISO/PLANTA /LOCAL 22.- CODIGO POSTAL 23.-PUNTO DE REFERENCIA 24.-NUMERO DE TELEFONO

0287
planta
C.-DATOS SOCIO ECONOMICOSE HIGIENICO-AMBIENTALES DE LA FAMILIA

25.- TIEMPO EN EL SECTOR 26-RESIDENCIA ANTERIOR 27.-

O EN EL MISMO SECTOR O COMUNIDAD O OTRO SECTOR PERO MISMO DISTRITO TOTAL DE INGRESO
55 aos DEL HOGAR
O OTRO DISTRITO PERO EL MISMO ESTADO O OTRO ESTADO O SIN INFORMACION o OTRO PAIS 300 mil
( PORQUE,CUAL )--------------------------------------------------
NIVEL DE EGRESO DEL HOGAR
28.-VIVIENDA 29.- ALIMENTACION 30.-SALUD 31.- SERVICIOS 32.- EDUCACION 33.- SEGUROS 34.-AHORROS 35.- OTROS 36.- TOTAL

37.-TIPO DE VIVIENDA 38.-TENENCIA

O QUINTA O CASAQUINTA O CASA O APARTAMENTO EN EDIFICIO O PROPIA O ALQUILADA O PRESTADA O HIPOTECADA
O APARTAMENTO EN QUINTA,CASAQUINTA O CASA O CASA DE VECINDAD O OPCION A COMPRA O CEDIDA O INVADIDA
O RANCHO URBANO O RANCHOCAMPESINO OTRO ( PORQUE CUAL ) O OTRA ( PORQUE ) ------------------------------------------------------------
CONDICIONES DE LA VIVIENDA
39.-TECHOS 40.-PAREDES
O PLATABANDA O TEJA O LAMINAS ASFALTICAS O BLOQUE O LADRILLO FRISADO (ACABADO ),CONCRETO PREFABRICADO O BLOQUE O LADRILLO SIN
O LAMINAS METALICAS O ASBESTO Y SIMILARES FRISAR (NO ACABADO ) O MADERA SERRADA,FORMICA,FIBRA DE VIDRIO Y SIMILARES
O OTROS ( PALMA TABLA Y SIMILARES ) O DOBE,TAPIA O BAHAREQUE FRISADO O ADOBE ,TAPIA O BAHAREQUE SIN FRISAR O ZINC
O OTROS ( CAA,PALMATABLA CARTON Y SIMILARES)
41.- PISOS 42.- CANTIDAD 42.- CANTIDAD DE 44.-OTROS ESPACIOS
O MARMOL,MOSAICO,GRANITO,VINIL,CERAMICA,LADRILLO, DE BAOS DORMITORIOS
TERRACOTA,PARQUET,ALFOMBRA,Y SIMILARES O UN AMBIENTE O DOS AMBIENTES (CUALES)
2 5
O CEMENTO TIERRA O GRANZON O TABLAS O TRES AMBIENTES O MAS (CUALES) ----------------------
O OTROS (PORQUE CUAL ) ------------------------------------------
45.-SITUACION DE RIESGO 46.- HIGIENE DEL HOGAR
O DESLIZAMIENTO O INCENDIOS FORESTALES O INUNDACIONES O ZONA SISMICA OADYACENTEA ZONA INDUSTRIAL O LIMPIA O SUCIA
O CONTAMINACION POR QUIMICOS TOXICOS O OTROS (PORQUE CUAL)---------------------------------- o OTRO -----------------------

SERVICIOS BASICOS
47.-AGUA
47.1USO 48.AGUAS SERVIDAS
O INTRADOMICILIARIA O PILA PUBLICA O CAMION CISTERNA 47.2 FRECUENCIA O CLOACA O POZO SEPTICO
O POZO O ALJIBE O RIO O QUEBRADA O CONTINUA O INTERMITENTE O LETRINA o SUELO
O LLUVIA O OTRO (PORQUE CUAL) ---------------------------------- O INTERDIARIA O OTRA -------------------
O AIRE LIBRE O AL RIO
--
OTRO (PORQUE CUAL )