CEK LIS DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

SK IPCN & IPCLN
PPI 1 Uraian tugas
Jadwal kegiatan/Program kerja IPCN
SK Komite dan Tim PPI
Uraian tugas Komite dan Tim PPI
Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI :
Notulen rapat dengan anggota
Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat
menyurat
PPI 2
Ada dokter sbg anggota Komite PPI
Ada perawat sbg anggota Komite PPI
Ada profesional PPI sbg anggota Komite
PPI
Ada house keeping sbg anggota Komite PPI
Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI
Program PPI sesuai IPTEK terkini
Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes

lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi
Emerging Infectious Disiesae) 2011

Pedoman surveilans infeksi

Pedoman manajerial PPI

Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

Pedoman PPI di ICU Baru memiliki dalam

PPI 3
bentuk ppt dari pelatihan
Manajemen linen RS

Pedoman Sanitasi RS
Pedoman hand hygiene WHO

Pedoman PPI utk Tb
Program PPI sesuai pedoman praktik yg
diakui
Program PPI sesuai peraturan
perundangan yg berlaku
Program PPI sesuai standar sanitasi RS
Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara
manual atau elektronik)
PPI 4
SK penetapan IPCLN dan uraian tugasnya
Anggaran PPI APD, diklat, desinfektan
 Program PPI komprehensif (untuk pasien,
pengunjung dan staf) yg antara lain meliputi
Melaksanakan Surveilans PPI 6
Melakukan Investigasi outbreak PPI 6
Membuat Infection Control Risk
Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7,
PPI 7.1 sd PPI 7.5
Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1
Monitoring Manajemen laundry dan
linen PPI 7.1
Monitoring Peralatan kadaluwarsa,
single-use menjadi re-use
PPI 5 Monitoring Pembuangan sampah
infectious & cairan tubuh
Monitoring Penanganan pembuangan
darah dan komponen darah
Belum ada kamar mayat
Monitoring Area kamar mayat dan post
mortem
Monitoring Pembuangan benda tajam
dan jarum Formulir sudah ada namun
Pencatatan dan pelaporan tertusuk belum diterapkan
jarum
Monitoring penggunaan ruang Isolasi Belum ada ruang isolasi
Monitoring kepatuhan Hand hygiene

Program PPI, lihat sasaran program

area pelayanan merupakan sasaran
program

Program PPI, lihat sasaran program

PPI 5.1 area staf merupakan sasaran program

Program PPI, lihat sasaran program

area pengunjung merupakan sasaran
program

Profil/kamus data/indikator PPI

Laporan Komite/panitia PPI Laporan ke Din.kes
belum dilakukan
Data surveilance, hasil analisis dan
rekomendasi
Tindak lanjut hasil analisis dan
rekomendasi
Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap
unit kerja pelayanan (ICRA)
PPI 6 Kebijakan tentang penggunaan antibiotik
yg rasional

Kebijakan & SPO pelaksanaan surveilans

Kebijakan & SPO penanganan KLB

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO,

IADP, ISK, Pneumoni
 SPO tentang pencegahan dan
pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO,
flebitis dan dekubitus

SPO tentang skrining dan penanganan

MRSA

Bukti telah dilakukan assessemen risiko

(ICRA) pada pemberian terapi cairan dan
obat IV
Strategi penurunan risiko (risk
manajemen) pemberian terapi cairan dan
obat IV
Identifikasi dan strategi penurunan risiko
untuk PPI 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5
SPO praktik menyuntik yg aman
PPI 7
SPO praktik untuk lumbal punksi

Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry &

linen, penggunaan peralatan re-use,
pembuangan sampah, pembuangan benda
tajam dan jarum, pelayanan makanan dan
permesinan, pada waktu ada renovasi

Pedoman dan SPO pelayanananSterillisasi SPO secara general sudah

central & diluar CSSD ada namun pedoman
pelayanan per unit belum
ada
PPI 7.1 Pedoman dan SPO pelayananan Linen dan
Laundry

Hasil monitoring dan evaluasi pelayanan

sterilisasi, laundry dan linen oleh IPCN
Kebijakan dan SPO tentang pengawasan
peralatan kadaluwarsa
Kebijakan dan SPO tentang pemakaian
ulang (re-use) peralatan dan material
PPI 7.1.1 SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi
alat yang di re-use
Dokumen monitoring dan evaluasi
Dokumen hasil pemeriksaan kuman
Kebijakan dan prosedur pengelolaan
sampah infeksius dan cairan tubuh
Kebijakan dan prosedur pengelolaan darah
PPI 7.2
dan komponen darah
Kebijakan dan prosedur pelayanan kamar
jenazah untuk PPI
Kebijakan dan prosedur pengelolaan
limbah RS khususnya untuk benda tajam
PPI 7.3 dan jarum
MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator
Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN
 Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai
dari penerimaan bahan, penyimpanan,
persiapan memasak, pemasakan,
penataan, distribusi , penanganan
PPI 7.4 peralatan makanan pasien, penyimpanan
makanan untuk test bila terjadi out break
Kebijakan dan prosedur pengontrolan Belum di ACC untuk
peralatan periksa kuman pemeriksaan kuman
Hasil kegiatan pengontrolan peralatan
ICRA untuk renovasi/demolisi Belum ada
Kebijakan ICRA kontruksi bangunan renovasi/rekonstruksi
bangunan
Penetapan pemantauan kualitas udara Belum ada
PPI 7.5 renovasi/rekonstruksi
bangunan
Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas Belum ada
udara.akibat dampak renovasi. renovasi/rekonstruksi
bangunan
Kebijakan prosedur kewaspadaan isolasi yg
antara lain meliputi :

Kebersihan tangan
Penggunaan APD
Peralatan perawatan pasien
Pengendalian lingkungan, termasuk
ambulance setelah mengantar
pasien/jenazah infectious
Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen
Kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan
Penempatan pasien.
PPI 8 Hygiene respirasi/etika batuk
Praktik menyuntik yang aman
Isolasi dengan dugaan emerging disease

Bukti edukasi staf

Kebijakan penempatan pasien yang
immunosuppressed
Kebijakan pasien penyakit airborne bila
ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya
di IGD
SPO tranfer pasien di RS dng airborne
desease
Diklat staf tentang pengelolaan pasien
infeksius
Kebijakan APD di setiap unit kerja

Prosedur pemakaian APD

Hasil audit kepatuhan penggunaan APD, APD belum lengkap,

PPI 9 audit oleh IPCN pengajuan ke bag.
pengadaan alat (+)

Area yang harus cuci tangan, disinfeksi

tangan atau disinfeksi permukaan
 Kebijakan dan prosedur cuci tangan dan
disinfeksi

Hasil pemantauan kepatuhan cuci tangan

(compliancenya) oleh IPCN

Buku hand hygiene WHO

Program PMKP On progress

Notulen rapat koordinasi komite PMKP Akan segera dilaksanakan

dan komite PPI koordinasi dg PMPK

PPI 10 Tata hubungan kerja komite PMKP dengan Akan segera dilaksanakan
komite PPI koordinasi dg PMPK

Kebijakan dan prosedur Akan segera dilaksanakan

monitoring/pengawasan dari koordinasi dg PMPK
Komite/Panitia/Tim PMKP

Data pemantauan angka infeksi Integrasi dengan PMKP

indikator angka infeksi belum dilakukan
Notulen rapat pembahasan
PPI 10.1
Laporan Komite/panitia PPI
Lihat PPI 6 EP 2 dan 3 dan PMKP 3.1,
PMKP 4.

Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan Integrasi dengan PMKP

kegiatan PPI belum dilakukan
Hasil analisis epidemiologi
PPI 10.2
Lihat Kamus indikator PPI (PPI 6) dan
hasil analisis data surveilance (PPI 6,
PMKP 3.1, PMKP 4)
Tindak lanjut berdasarkan hasil analisis Integrasi dengan PMKP
Lihat analisa data dan rencana tindak belum dilakukan
PPI 10.3
lanjut PPI 6, PMKP 3.1, PMKP 4

Hasil analisis membandingkan data Integrasi dengan PMKP

surveilance dng RS lain. lihat PMKP 4.2 belum dilakukan
Hasil analisis dengan membandingkan
standar lihat PMKP 4.2
PPI 10.4
Bukti data acuan
Hasil analisis
(lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2)

Publikasi data PPI, bukti komunikasi, Integrasi dengan PMKP

misalnya dalam forum rapat belum dilakukan
PPI 10.5 Dokumen laporan Komite/panitia PPI
kepada manajemen RS
lihat PMKP 1.4 (publikasi data)
Dokumen laporan PPI kepada Kemkes atau Integrasi dengan PMKP
PPI 10.6 Dinas Kesehatan -> RL 6 belum dilakukan
Bukti tindak lanjut atas laporan
Program kerja PPI/Program diklat tentang
PP1 11
PPI
 Program diklat PPI untuk staf dan
profesional lain
Program diklat PPI untuk pasien dan
keluarga
Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
Program diklat untuk semua staf (orientasi
dan penyegaran) tentang kebijakan,
prosedur dan praktik PPI