Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
INTRODUO
As cefaleias so os transtornos neurolgicos mais comuns na prtica ambulatorial da ateno primria sade (APS). estimado que quase
metade da populao mundial adulta apresentou um episdio de cefaleia nos ltimos 12 meses.
As cefaleias de carter recorrente so associadas com danos pessoais e sociais devido dor, desabilidades e piora da qualidade de vida. A minoria
das pessoas com cefaleias crnicas diagnosticada de forma adequada por um profissional da sade. Saber identificar corretamente o padro de
cefaleia com a finalidade de estabelecer diagnstico correto fundamental para elaborao conjunta de um plano teraputico efetivo.
Em 2013, em uma atualizao do Global Burden of Disease Study, foi constatado que a enxaqueca representava a sexta condio que mais
causava anos de atividade perdidos decorrentes de desabilidade em todo o mundo.1 Quando agrupadas, a enxaqueca e a cefaleia por abuso de
medicaes representam a terceira causa de anos perdidos em mbito mundial.2
Crises recorrentes de cefaleia e, com frequncia, o medo de novas crises podem causar prejuzos na vida familiar, social e laboral da pessoa. O
esforo em longo prazo de lidar com a cefaleia crnica pode predispor o indivduo a outras comorbidades, tais como transtornos de ansiedade e
depresso.3
A cefaleia tipo enxaqueca associada com transtorno de depresso maior, transtorno bipolar, transtorno do pnico e fobia social. Quando
associada a transtornos psiquitricos, a enxaqueca possui pior prognstico, o que justifica a importncia da abordagem sistmica e integral
do indivduo.4
Pelos motivos anteriormente expostos, o mdico de famlia e comunidade (MFC) deve estar apto a diagnosticar e manejar os portadores de
cefaleia crnica.
Neste artigo, sero abordadas as cefaleias complexas mais prevalentes na APS.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor ser capaz de
conceituar as cefaleias complexas mais prevalentes na APS: enxaqueca, cefaleia por abuso de medicamentos, cefaleias autonmicas
trigeminais (CATs) e cefaleia em salvas;
realizar o manejo mais adequado frente a cada tipo de cefaleias mais prevalentes;
reconhecer a importncia da abordagem centrada na pessoa para otimizar os resultados teraputicos nas situaes de cefaleia complexa;
identificar os indivduos portadores de cefaleia complexa que necessitam de profilaxia e os que se beneficiam de abordagens mais pontuais.
ESQUEMA CONCEITUAL
http://www.portalsecad.com.br/demoArtigo.php?programa=10&utm_source=facebook&utm_medium=cpc&utm_campaign=at_leads&utm_conten 1/17
14/10/2017 SECAD
ENXAQUECA
Nesta seo, ser abordada a enxaqueca, sua epidemiologia, suas manifestaes clnicas, diagnstico e manejo do paciente com essa
enfermidade.
EPIDEMIOLOGIA
A enxaqueca uma enfermidade comum, que afeta mais de 12% da populao geral. mais frequente em mulheres do que em homens
acomete mais de 17% das mulheres e cerca de 6% dos homens anualmente. A enxaqueca mais prevalente entre 30 e 39 anos de idade e
apresenta um padro familiar importante.5
A enxaqueca sem aura a mais comum das enxaquecas, contabilizando cerca de 75% dos casos.5
O pico de incidncia da enxaqueca com aura em mulheres entre 12 e 13 anos de idade, e o pico da modalidade sem aura ocorre entre 14 e 17
anos. Em homens, o pico de incidncia da cefaleia com aura ocorre anos antes, aos 5 anos de idade, e o pico de incidncia da enxaqueca sem
aura entre 10 e 11 anos. Novos casos de enxaqueca em homens so incomuns aps os 20 anos de idade.6
Nos Estados Unidos, trs grandes estudos populacionais, realizados por Lipton e colaboradores, em 1998, 2001 e 2007, encontram uma relao
inversamente proporcional entre prevalncia da enxaqueca e aspectos socioeconmicos. Segundo dados desses estudos, medida que a renda e
a escolaridade das pessoas aumentavam, a prevalncia de enxaqueca diminua. Uma das hipteses que a disfuno causada por essa cefaleia
poderia gerar menos anos de estudo e menos dias de trabalho e, por conseguinte, menor renda. Outra hiptese sugere que fatores estressores
psicossociais poderiam intervir na frequncia das crises.79
Histria clnica
Questionar sobre antecedentes mdicos, comorbidades, histria familiar e social, incluindo uso de lcool e medicaes, de fundamental
importncia para auxiliar na diferenciao das demais cefaleias. Abordar as caractersticas relacionadas dor (Quadro 1) fornece o diagnstico na
grande maioria dos casos.
Quadro 1
Cefaleia de incio recente em pacientes com cncer, vrus da imunodeficincia adquirida (HIV), maiores de 50 anos de idade
Sinais de doena sistmica (febre, rigidez de nuca, alteraes de pele)
Sintomas e sintomas neurolgicos focais (paralisia facial, papiledema, paresias, plegias)
Fonte: Detsky e colaboradores (2006).10
Critrios diagnsticos
http://www.portalsecad.com.br/demoArtigo.php?programa=10&utm_source=facebook&utm_medium=cpc&utm_campaign=at_leads&utm_conten 2/17
14/10/2017 SECAD
Detsky e colaboradores, em 2006, em metanlise publicada no JAMA, identificaram quatro variveis individuais que, quando presentes, so as
mais preditivas para distinguir a enxaqueca da cefaleia tensional. Essas variveis so10
nusea;
fotofobia;
fonofobia;
piora com atividade fsica.
O mnemnico POUNDing auxilia no diagnstico, conforme mostrado no Quadro 2.10
Quadro 2
Os Quadros 3 e 4 abordam o diagnstico da enxaqueca sem aura e com aura, respectivamente, de acordo com a Classificao Internacional de
Cefaleias (ICHD-3, do ingls International Classification of Headache Disorders, 3 edio).
Quadro 3
Quadro 4
Exames complementares
Exames de imagem no so necessrios na maioria dos pacientes com enxaqueca, exceto quando o exame fsico evidencia alterao no
explicada no exame neurolgico ou quando h uma cefaleia atpica que no preenche critrios para definio de enxaqueca ou outras cefaleias. As
situaes abaixo podem ser indicativos de realizao de neuroimagem:
http://www.portalsecad.com.br/demoArtigo.php?programa=10&utm_source=facebook&utm_medium=cpc&utm_campaign=at_leads&utm_conten 3/17
14/10/2017 SECAD
*Cefaleia em cluster/salvas, achados anormais no exame fsico neurolgico, cefaleia sem diagnstico
definido, cefaleia com aura, cefaleia piorada com manobra de valsava, cefaleia com vmitos.
Figura 1 Algoritmo para auxiliar na tomada de deciso de solicitao de neuroimagem na cefaleia
complexa.
Fonte: Adaptada de Detsky e colaboradores (2006).10
Diagnsticos diferenciais
Os diagnsticos diferenciais para enxaqueca incluem os outros tipos de cefaleias primrias (tensional, em salvas, trigeminal), cefaleias secundrias
(trauma cervical, doenas cerebrovasculares, leses intracranianas).
Acidentes isqumicos transitrios podem se manifestar de modo semelhante ao da enxaqueca com aura. Nesses casos, a anamnese e o
exame fsico so essenciais para guiar o diagnstico.
ATIVIDADES
A) Apenas a I e a IV.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a I e a III.
Confira aqui a resposta
3. Quais variveis individuais a seguir so as mais preditivas para distinguir a enxaqueca da cefaleia tensional?
I Fonofobia.
II Nusea.
III Fotofobia.
IV Melhora com atividade fsica.
Quais esto corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) Apenas a I, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
MANEJO DO PACIENTE
http://www.portalsecad.com.br/demoArtigo.php?programa=10&utm_source=facebook&utm_medium=cpc&utm_campaign=at_leads&utm_conten 4/17
14/10/2017 SECAD
Para otimizar o manejo do paciente com enxaqueca, o MFC deve promover a psicoeducao, saber como prescrever a teraputica na crise,
assim como atentar para quais pacientes tero benefcio com o tratamento profiltico.
Deve-se estimular o indivduo a reconhecer os gatilhos especficos desencadeadores da crise de enxaqueca. Os gatilhos mais comuns no
cotidiano so
Terapias
Para o manejo da enxaqueca podem ser indicadas terapias adjuvantes no farmacolgicas e terapia farmacolgica.
Terapia farmacolgica
O tratamento da enxaqueca deve ser planejado para a fase aguda e para a preveno de crises. A escolha da teraputica deve sempre estar
centrada na pessoa, e o paciente deve participar das tomadas de decises de modo ativo (Quadro 5).
Quadro 5
crises de enxaqueca recorrentes que causam prejuzo importante nas atividades dirias, mesmo quando o tratamento da fase aguda est
otimizado;
uso frequente das medicaes de fase aguda, que leva a riscos para cefaleia por abuso de analgsicos (10 dias ou mais/ms de uso de
triptanos, ergotamina, opioides ou analgsicos combinados ou uso de 15 dias ou mais/ms do uso de paracetamol ou de anti-inflamatrios);
crises frequentes com aura prolongada;
contraindicaes aos medicamentos da fase aguda que dificultam o tratamento das crises.
No Quadro 6, esto dispostos os frmacos utilizados na profilaxia da enxaqueca.
Quadro 6
topiramato 25mg/dia 25mg/semana 50mg Considerar como primeira opo se paciente com sobrepeso
de 12/12 horas ou obesidade
ENXAQUECA E ANTICONCEPO
Evidncias apoiam uma associao entre a enxaqueca, particularmente a enxaqueca com aura, e o risco isqumico de acidente vascular
cerebral (AVC). Entretanto, o aumento absoluto no risco de AVC pequeno. A enxaqueca com aura parece estar associada a um maior
risco de AVC do que a enxaqueca sem aura.17
A Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Associao Americana de Ginecologia e Obstetrcia (ACOG) afirmam que, para mulheres acima de 35
anos com enxaqueca, os riscos do uso de anticoncepcionais combinados superam os benefcios. J para as mulheres com enxaqueca com aura,
em qualquer idade, o risco do uso desses anticoncepcionais inaceitvel.18
LEMBRAR
Em mulheres com enxaqueca com aura, mas sem outros fatores de risco, a frequncia e a gravidade da aura parecem ser importantes.
A enxaqueca um fator de risco para AVC, mas no h evidncia que sugira que a adio de anticoncepcionais orais combinados de baixa dose
altere esse risco em usurios no tabagistas e normotensos. A maior parte do risco de AVC aumentado da enxaqueca atribuvel presena de
aura, e esse risco diretamente proporcional frequncia com que ela ocorre.19
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos o termo aplicado cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias por ms em decorrncia do
abuso regular das medicaes aguda ou sintomtica para cefaleia por mais de trs meses.12
A prevalncia de cefaleia por uso excessivo de medicamentos de aproximadamente de 1 a 2% na populao geral e maior em mulheres do que
em homens. A causa mais comum de cefaleia por uso excessivo de medicamentos histria pessoal de enxaqueca.20
Fatores de risco para o desenvolvimento da cefaleia secundria so20
ansiedade;
depresso;
baixo nvel socioeconmico.
O risco de manifestao de cefaleia por uso excessivo de medicamentos com triptanos considerado de intermedirio a alto, e o risco menor
parece ocorrer com os anti-inflamatrios no esteroides (AINEs), que podem at ser protetores contra o desenvolvimento de enxaqueca
crnica em pacientes que tm menos de 10 dias de cefaleia por ms.21
MANIFESTAES CLNICAS
LEMBRAR
A apresentao da cefaleia por uso excessivo de medicamentos depender da cefaleia primria que o indivduo apresenta, sendo as mais
frequentes a enxaqueca e a cefaleia tensional, que sero tratadas de forma frequente e excessiva com medicaes de fase aguda.
As caractersticas da cefaleia por uso excessivo de medicamentos tambm podero variar de acordo com o frmaco de abuso. Geralmente, a
cefaleia por uso excessivo de medicamentos se apresenta ao acordar, e os sintomas apresentam breve alvio com as medicaes sintomticas, o
que leva ao abuso desses frmacos.20
DIAGNSTICO
O diagnstico da cefaleia por uso excessivo de medicamentos feito por meio de uma anamnese detalhada, no sendo necessrio exame
complementar.
Os critrios diagnsticos usados pela ICHD-3 esto descritos no Quadro 7.
Quadro 7
ABORDAGEM TERAPUTICA
A suspenso da medicao responsvel pela cefaleia o mais breve possvel o tratamento de escolha para a cefaleia por uso excessivo de
medicaes.12
LEMBRAR
muito importante realizar psicoeducao sobre os efeitos deletrios do abuso de analgsicos, assim como abordar comorbidades
psiquitricas ou abuso de outras substncias. A prescrio de um tratamento ponte pode ser til durante a retirada dos analgsicos
responsveis para garantir alvio de sintomas e melhor adeso suspenso dos frmacos.
Para a maioria dos pacientes, medicao preventiva de crises da cefaleia primria que originou o abuso medicamentoso dever ser prescrita. A
profilaxia poder ser iniciada j na retirada das medicaes sintomticas.22
Na Figura 3, apresenta-se possvel estratgia de abordagem teraputica da cefaleia por uso excessivo de medicaes.
PROGNSTICO
O sucesso em longo prazo da retirada dos medicamentos causadores da cefaleia por uso excessivo depende, em parte, do tipo da cefaleia
primria e do tipo da medicao de abuso. A maior parte das recadas ocorre no primeiro ano de retirada.
Estratgias multidisciplinares e terapias complementares podem ser teis para a manuteno da abstinncia dos analgsicos.
http://www.portalsecad.com.br/demoArtigo.php?programa=10&utm_source=facebook&utm_medium=cpc&utm_campaign=at_leads&utm_conten 7/17
14/10/2017 SECAD
ATIVIDADES
4. Mulher de 40 anos, com diagnstico prvio de enxaqueca sem aura, apresenta hipertenso com ltimas medidas entre 140/90150/100. O
paciente comparece consulta por piora da frequncia das crises de cefaleia. Associa as dores com o surgimento de problemas familiares
e laborais. Nos ltimos trs meses, apresentou 10 dias perdidos de trabalho por dor. Relata episdios a cada duas semanas. Nega
possibilidade de gestao; est em uso de dispositivo intrauterino (DIU). Nega sintomas depressivos ou alteraes de sono. Nega alergias.
Dentre as opes a seguir, qual seria a melhor teraputica profiltica para essa paciente?
A) Amitriptilina 25mg/noite.
B) Topiramato 50mg/noite.
C) Paracetamol 5001.000mg a cada 6 horas.
D) Propranolol 40mg a cada 12 horas.
Confira aqui a resposta
As CATs pertencem ao grupo das cefaleias primrias. Elas so caracterizadas pelo padro unilateral e trigeminal da dor associado a
sintomas autonmicos craniais ipsilaterais.12
cefaleia em salvas;
hemicrania paroxstica (HP);
cefaleia de curta durao, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejo (short-lasting unilateral neuralgiforme headache attacks
with conjunctival injeaction and tearing [SUNCT]);
cefaleia de curta durao, unilateral, neuralgiforme com sintomas autonmicos cranianos (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks
with cranial autonomic symptoms [SUNA]);
hemicrania contnua.
A patognese da cefaleia em salvas, da HP, da SUNCT e da SUNA no totalmente compreendida, mas os modelos existentes tentam explicar as
duas caractersticas principais desse grupo de cefaleias, que so a distribuio trigeminal da dor e a associao de sintomas autonmicos craniais
ipsilaterais dor.24
O modelo mais difusamente aceito sugere que as CATs sejam decorrentes de uma anormalidade no hipotlamo levando ativao
hipotalmica com ativao secundria do reflexo trigeminal autonmico, provavelmente via trigeminal-hipotalmica. Os subsdios para essa
teoria so estudos com exames de imagem neurolgica funcional, os quais evidenciaram que essas entidades clnicas compartilham a
mesma rea de ativao no hipotlamo.24
As CATs se diferem quanto durao e frequncia dos ataques, apesar dos elementos em comum. importante caracterizar bem a cefaleia, j
que os tratamentos so diferentes em cada situao.25
As caractersticas clnicas da cefaleia autnoma primria esto dispostas no Quadro 8.26
Quadro 8
Caractersticas da dor
Durao dos ataques 15180 minutos 230 minutos 1600 segundos meses a anos
LEMBRAR
Alm da diferenciao entre elas, as CATs devem ser distinguidas de cefaleias de curta durao que no possuem sndromes autonmicas
cranianas proeminentes, principalmente a neuralgia trigeminal, a cefaleia hpnica e a cefaleia primria em guinada.
As CATs so relativamente raras e, por isso, no so facilmente reconhecidas na APS.26 Sabe-se que tumores de pituitria podem apresentar-se
como CAT. Assim, pacientes que apresentem CAT devem realizar exames de imagem e testes de funo pituitria.27 O reconhecimento e o
manejo inicial dessas entidades podem ser feitos na APS, mas necessrio referenciar prontamente ao especialista, j que se tratam de condies
raras, incapacitantes e de manejo desafiador.16
HEMICRANIA PAROXSTICA
A HP caracterizada por crises de cefaleia episdica, de curta durao, estritamente unilateral e de forte intensidade. A dor tende a ser
orbitria, supraorbitria, temporal ou apresenta qualquer outra combinao dessas reas e est associada a fenmenos autonmicos, como
hiperemia conjuntival ipsilateral, lacrimejo e congesto nasal.12
Pacientes com remisso tm a chamada HP episdica, ao passo que aqueles com padro no remitente tm a chamada HP crnica.12
A HP crnica uma condio rara. Sua exata incidncia e prevalncia so desconhecidas. Em contraste com a cefaleia em salvas, que
predominantemente afeta homens, a razo de sexo masculino para sexo feminino na HP prxima a 1:1. Pode se apresentar em qualquer idade,
apesar de usualmente se iniciar na vida adulta.12
As caractersticas essenciais da HP so26
A HP deve ser diferenciada da cefaleia em salvas, pois essa ltima no apresenta resposta indometacina.
Fotofobia e nusea podem acompanhar alguns ataques de HP, e vmitos e fonofobia so raros.26
A maioria dos ataques de HP espontnea, ao passo que aproximadamente 10% dos ataques podem ser precipitados mecanicamente, tanto por
flexo como por rotao da cabea. Ataques podem tambm ser provocados por presso externa contra os processos transversos das vrtebras
C4-5, raiz de C2 ou do nervo occipital. Cefaleias desencadeadas pela ingesto de lcool correspondem a apenas 7% dos pacientes.26
Os critrios diagnsticos da HP segundo a ICHD-2013 esto descritos no Quadro 9.12
Quadro 9
O tratamento de escolha para a HP a indometacina e deve ser iniciado com 25mg trs vezes ao dia. Se no houver resposta ou reposta
parcial aps 10 dias, a dose deve ser aumentada para 50mg trs vezes ao dia por pelo menos 10 dias.26
Se h alta suspeita do diagnstico, a dose pode ser aumentada at 75mg trs vezes ao dia. Essa medicao pode suprimir completamente
os ataques de HP, efeito observado aps de um a dois dias da dose efetiva.26
No tratamento de HP, deve-se orientar o paciente a evitar de esquecer das doses de indometacina ou at mesmo atras-las, pois isso pode
ocasionar recorrncia da cefaleia.26
Em caso de efeitos gastrintestinais secundrios ao uso de intometacina, podem ser utilizados anticidos, antagonistas dos receptores histamnicos
H2 ou inibidores da bomba de prtons.
No h alternativa efetiva indometacina. Topiramato pode ser til em alguns casos. Piroxicam tem sido usado, mas no to efetivo como a
indometacina. Verapamil, ao contrrio do que acontece na cefaleia em salvas, no tem efeito sobre a HP.26
Uma boa histria clnica, um exame neurolgico detalhado e o teste teraputico com indometacina podem ser suficientes para fazer o
diagnstico de HP.27
A HP uma entidade clnica rara e, mesmo quando o paciente sensvel indometacina, deve-se proceder avaliao com imagem do sistema
nervoso central (SNC), j que HP secundria tem sido associada com leses na regio da sela trcica, incluindo malformaes arteriovenosas,
meningioma do seio cavernoso, patologias pituitrias e tumores epidermoides. Assim, quando for considerado seu diagnstico, est indicado
proceder ressonncia nuclear magntica para excluir causas secundrias.27
O diagnstico de SUNCT requer pelo menos 20 ataques, durando entre 5 e 240 segundos e associao de hiperemia conjuntival e lacrimejo
ipsilateral. Alguns pacientes no apresentam hiperemia conjuntival e lacrimejo, o que permite o diagnstico de SUNA.12
A SUNCT e a SUNA no tm a incidncia ou prevalncia conhecidas devido ao baixo nmero de casos reportados, o que sugere que elas so
sndromes muito raras. Sabe-se que tm predominncia entre homens. A idade de incio dos sintomas tipicamente entre 40 e 70 anos, mas j
foram descritos casos entre 10 e 77 anos (mdia de 50 anos).24
A dor da SUNCT/SUNA geralmente de moderada grave intensidade e descrita como em pontadas, queimao ou agulhada. Essa dor
estritamente unilateral e pode estar localizada em qualquer lugar da cabea.27
Os ataques de SUNCT/SUNA so muito breves, durando de 5 a 250 segundos (mdia de 49 segundos). Os paroxismos comeam abruptamente e
alcanam a intensidade mxima dentro de 2 a 3 segundos, e a dor mantida na intensidade mxima at remisso rpida. O perodo entre crises
varia de forma errtica. Perodos sintomticos geralmente duram de poucos dias at vrios meses, e a crise ocorre uma ou duas vezes por ano.
Remisses tipicamente duram poucos meses, mas so descritas de uma semana at sete anos.24
Algumas caractersticas levantam a suspeita de SUNCT, como gatilhos cutneos ou outros gatilhos, a falta de perodo refratrio aps o
desencadeamento dos ataques e a falta de resposta indometacina.27
Como a SUNCT pode estar associada presena de leses da pituitria e da fossa posterior, todos pacientes com suspeita desse diagnstico
devem ser avaliados com exames de imagem cerebral.27
LEMBRAR
Alm de causas secundrias de SUNCT/SUNA, elas devem ser diferenciadas da neuralgia trigeminal, particularmente do primeiro ramo.
Nesse caso, os sintomas autonmicos craniais so mnimos ou esto ausentes e h um perodo refratrio claro aps o desencadeamento
da crise.12
Como as crises da SUNCT/SUNA so de curta durao terapia de ataque no um conceito muito til Contudo lidocana intravenosa que
http://www.portalsecad.com.br/demoArtigo.php?programa=10&utm_source=facebook&utm_medium=cpc&utm_campaign=at_leads&utm_conte 10/17
14/10/2017 SECAD
Como as crises da SUNCT/SUNA so de curta durao, terapia de ataque no um conceito muito til. Contudo, lidocana intravenosa, que
controla os sintomas, pode ser utilizada em pacientes hospitalizados.24
O objetivo do tratamento preventivo de longa durao minimizar a doena e a hospitalizao. O tratamento mais efetivo para a preveno
iamotrigina, de 200 a 400mg ao dia. Topiramato e gabapentina podem tambm ser efetivas. Carbamazepina, de 400 a 500mg ao dia, parece
oferecer benefcio modesto.24
Abordagens cirrgicas, como descompresso microvascular ou procedimentos trigeminais destrutivos, so raramente teis e frequentemente tm
complicaes com o passar do tempo. Injeo no nervo occipital maior tem produzido benefcio limitado em alguns pacientes. Estimulao do nervo
occipital provavelmente til em um subgrupo de pacientes. Essas modalidades teraputicas devem ser utilizadas em ltimo caso, aps
esgotamento de terapias medicamentosas e no invasivas.28
No Quadro 10, esto descritos os critrios diagnsticos da SUNCT/SUNA segundo a ICH3-2013.12
Quadro 10
HEMICRANIA CONTNUA
As caractersticas essenciais da hemicrania contnua so dor moderada, ininterrupta e unilateral associada com flutuaes de dor de maior
intensidade, resoluo completa da dor com indometacina e exacerbaes que podem estar associadas com caractersticas autonmicas, incluindo
hiperemia conjuntival, lacrimejo e fotofobia no lado afetado.
A causa da hemicrania contnua desconhecida. A idade de incio varia de 11 a 58 anos. Mulheres so afetadas duas vezes mais do que homens.
No Quadro 11, esto descritos os critrios diagnsticos de hemicrania contnua segundo a ICHD-2013.12
Quadro 11
O tratamento da hemicrania contnua consiste em indometacina. Outros AINEs parecem ter pequeno ou nenhum benefcio.
Injeo intramuscular de 100mg de indometacina tem sido proposta como uma ferramenta de diagnstico. Alternativamente, um curso de
indometacina oral pode ser feito, comeando com 25mg, trs vezes ao dia, depois 50mg, trs vezes ao dia, e, aps, 75mg, trs vezes ao dia. At
duas semanas aps dose mxima de indometacina podem ser necessrias para avaliar se a dose tem um efeito til.25
Topiramato pode ser eficiente em alguns pacientes. Estimulao do nervo occipital provavelmente tem um papel em pacientes com
hemicrania contnua que no toleram indometacina.25
CEFALEIA EM SALVAS
A cefaleia em salvas adquire importncia pelas crises com forte intensidade e pela capacidade de limitar a vida das pessoas portadoras desse tipo
de dor, apesar de ser um diagnstico menos comum dentre as cefaleias primrias.
As crises de cefaleia em salvas podem caracterizar-se com dor excruciante, em regio orbitria, supraorbitria, e/ou temporal, unilateral,
podendo durar de 15 a 180 minutos.
Em consequncia da dor, o paciente com essas crises podem se apresentar inquietos, agitados e extremamente desconfortveis enquanto
aguardam a consulta Esse tipo de cefaleias mais prevalente em homens apresenta relao com tabagismo e as crises costumam iniciar em
http://www.portalsecad.com.br/demoArtigo.php?programa=10&utm_source=facebook&utm_medium=cpc&utm_campaign=at_leads&utm_conte 11/17
14/10/2017 SECAD
aguardam a consulta. Esse tipo de cefaleias mais prevalente em homens, apresenta relao com tabagismo, e as crises costumam iniciar em
mdia aos 30 anos de idade.
O diagnstico da cefaleia em salvas clnico, porm, muitas vezes, pela dificuldade de os profissionais pensarem nesse diagnstico, os pacientes
podem ser submetidos a diversos exames desnecessrios.29 Segundo a International Headache Society,12 esse tipo de cefaleia classificada como
uma das cefaleias autonmicas trigeminais, e os critrios para seu diagnstico esto no Quadro 12.
Quadro 12
A cefaleia em salvas pode ser dividida em cefaleia em salvas episdica (aproximadamente 90% dos pacientes), com crises que duram de sete
dias a um ano, separadas por perodos livres de dor, pelo menos um ms; e cefaleias em salvas crnica, que ocorrem por mais de um ano sem
remisso ou com remisso de perodos de durao inferior a um ms.
O uso de sumatripano, 6mg, via subcutnea, considerado tratamento de primeira linha para controle da dor da cefaleia em salvas. Esse frmaco
no deve ser usado em pacientes com doena coronariana, doena vascular perifrica, doena cerebrovascular, hipertenso descontrolada ou
insuficincia heptica grave. Para esses casos, a lidocana intranasal pode ser utilizada para controle da dor.
Para casos frequentes ou para o quadro crnico da cefaleia em salvas, est indicado o uso de verapamil como primeira escolha (dose
mxima de 480mg/dia, contraindicado para pacientes com bloqueio atrioventricular ou arritmias). Outras opes de tratamento incluem ltio,
topiramato e gabapentina.30
Os casos de difcil controle das crises de cefaleia em salvas ou que no respondem adequadamente teraputica devem ser encaminhados ao
especialista focal. Medida importante e segura para o manejo das crises o uso de oxignio a 100%.
ATIVIDADES
9. Uma mulher de 47 anos com histria de uma cefaleia recorrente fronto-orbitria direita iniciada h mais ou menos 20 anos, que ocorria em
sries que permaneciam em mdia por dois meses, separadas por perodos de remisso que duravam em torno de dois anos. Os ataques
demoravam menos de 20 minutos e ocorriam cinco vezes ao dia. A dor era forte, pulstil, em pontadas ou em ardume, associada nusea,
fobias sensoriais, semiptose e edema palpebrais, lacrimejamento e congesto nasal ipsilaterais dor. Sem melhora ao uso de
sumatripano. Qual das alternativas a seguir apresenta a hiptese diagnstica e a teraputica mais adequadas para o quadro clnico da
paciente em questo?
A) Cefaleia em salvas lamotrigina.
B) Enxaqueca crnica sumatripano.
C) HP indometacina.
D) SUNCT indometacina.
Confira aqui a resposta
10. Paciente masculino, 33 anos, tabagista, chega consulta com seu MFC relatando ter ido emergncia devido a uma crise intensa de
cefaleia unilateral direita, orbitria, associada com hiperemia conjuntival e obstruo nasal do mesmo lado da dor. Negava outros
sintomas ou queixas. As crises iniciaram h seis meses, em torno de trs por ms, com durao de 30 minutos. Porm, a ltima delas foi
intensa, chegando ao ponto de o paciente buscar ajuda na emergncia. Relata que foi medicado, com alvio da dor, e que foi solicitada uma
ressonncia magntica cranienceflica, o que deixou o paciente muito preocupado, com medo de se tratar de algo grave. Aps examinar o
paciente, com exame fsico normal, a hiptese diagnstica para o quadro apresentado por ele
A) cefaleia tensional.
B) enxaqueca.
C) cefaleia em salvas
http://www.portalsecad.com.br/demoArtigo.php?programa=10&utm_source=facebook&utm_medium=cpc&utm_campaign=at_leads&utm_conte 12/17
14/10/2017 SECAD
C) cefaleia em salvas.
D) suspeita de um tumor cerebral.
Confira aqui a resposta
11. Paciente com crise caracterizada como cefaleia em salvas apresenta histria de doena arterial coronariana. Nesse caso, para controle
da dor em crise aguda, seria mais indicado o uso de
A) oxignio e lidocana intranasal.
B) oxignio.
C) oxignio e sumatripano.
D) verapamil.
Confira aqui a resposta
CASO CLNICO
A seguir, ser abordado um caso clnico em duas fases de diagnstico e tratamento da cefaleia complexa.
J., 28 anos, iniciou h dois dias com cefaleia hemicraniana esquerda, latejante, de intensidade 7 em 10. Refere no ter ido trabalhar, pois
seu emprego de telefonista em empresa de telemarketing, e sua dor se intensifica com o barulho e com o uso do computador.
J. refere crises de cefaleia semelhante h mais de cinco anos, mas, nos ltimos seis meses, aps falecimento do esposo e a sobrecarga de
funes para manter a casa e o cuidado com o filho, est mais intensa e frequente. As dores costumam durar de horas a dias e so
acompanhadas por nuseas e eventuais vmitos. J. refere que a me tambm apresentava dores semelhantes.
Aps questionada, paciente negava febre ou sncope, tambm houve despertar do sono pela dor ou perda ponderal importante. Referia, no
entanto, que cerca de meia hora antes das dores de cabea, percebia alteraes visuais, como pontos cintilantes que duravam mais de 15
minutos. Ao exame fsico, os sinais vitais estavam dentro da normalidade e no foram encontradas alteraes importantes, no havia
nistagmo, rigidez de nuca ou outras alteraes no exame neurolgico.
ATIVIDADES
12. Qual seria a hiptese diagnstica para o caso clnico apresentado? Que aspectos do caso ajudam nesse raciocnio?
13. Que exames complementares devem ser solicitados para confirmar o diagnstico do caso clnico apresentado?
J. preenche critrios para enxaqueca com aura e necessita de um plano teraputico. A paciente nega alergias ou comorbidades. Nega
tabagismo ou consumo abusivo de lcool. Possui ciclos menstruais regulares e faz uso de anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol
0,03mg + levonorgestrel 0,15mg).
ATIVIDADE
14. Quais so os pontos importantes da abordagem teraputica do caso clnico? Quais opes de tratamento medicamentoso estariam
indicadas para a crise da paciente?
Paciente comparece consulta agendada h 60 dias aps o primeiro atendimento. Conforme o orientado, utilizou paracetamol 500mg, de 6
em 6 horas, por trs dias, com resoluo completa da dor de cabea. Percebeu que o consumo maior de cafena e chocolate iniciou nova
crise, que durou cerca de dois dias, e, como ainda possua paracetamol, iniciou uso por conta prpria, com alvio dos sintomas.
Nesses dois meses, J. apresentou quatro crises de cefaleia importante, que resultaram em um total de sete dias de ausncia laboral.
http://www.portalsecad.com.br/demoArtigo.php?programa=10&utm_source=facebook&utm_medium=cpc&utm_campaign=at_leads&utm_conte 13/17
14/10/2017 SECAD
Tambm j no est sabendo administrar o uso do paracetamol, tem feito uso quase semanal por medo de novas crises. No ltimo ms, fez
uso de paracetamol por mais de 15 dias.
ATIVIDADE
15. Qual seria o plano teraputico para o caso clnico apresentado nesse momento? Quais so os riscos de manter o tratamento somente
com uso de paracetamol?
J. retorna em consulta agendada aps 30 dias do incio de propranolol. Est em uso de 40mg de propranolol a cada 12 horas e no
apresenta crises h quase 20 dias. Nega efeitos adversos do tratamento, sente-se otimista e segue atenta aos fatores desencadeantes. No
est mais fazendo uso de paracetamol.
J. agendou consulta, pois, ao assistir um programa de televiso, escutou que as mulheres que tinham enxaqueca no poderiam usar o
anticoncepcional que ela est usando (etinilestradiol 0,03mg + levonorgestrel 0,15mg) e ela gostaria de esclarecer isso. Nega histria familiar
para doena cardiovascular ou tromboses. Nega tabagismo. Nega desejo de gestar agora e tambm no gostaria de colocar o DIU.
ATIVIDADE
16. J., 28 anos, nega tabagismo ou outras comorbidades. Possui diagnstico de enxaqueca com aura e est em uso de anticoncepcional
hormonal oral combinado. Qual seria o aconselhamento para essa situao?
J., 28 anos, retorna em consulta agendada aps seis meses da prescrio do propranolol para preveno das crises. Refere mudanas na
sua rotina, passou a trabalhar noite e percebeu piora nas dores de cabea. Abandonou o tratamento aps dois meses de uso, pois, mesmo
com uso regular do frmaco, apresentava de 2 a 3 episdios de dor por semana.
Acredita que o excesso de cafena e a alterao da rotina do sono tenham contribudo para sua piora. A paciente refere que no conseguia
se consultar e resolveu iniciar uma medicao que continha cido acetilsaliclico e cafena por conta prpria. Inicialmente, o novo remdio
aliviava a dor, mas passou a ter que us-lo mais seguido com o tempo, apresentando menor perodo de alvio. Nos ltimos trs meses, fez
uso de quase 20 dias/ms desse frmaco combinado.
ATIVIDADE
17. J. agora preenche critrios para o diagnstico de cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Como seria o plano teraputico para ela?
CONCLUSO
Por ser a cefaleia o transtorno neurolgico que mais motiva consulta no cotidiano da ateno primria em sade, fundamental que o MFC esteja
apropriado dos conceitos diagnsticos para, dessa forma, diferenciar as cefaleias complexas mais prevalentes.
Neste artigo, foi possvel revisar os critrios diagnsticos de enxaqueca, cefaleia por abuso de medicamentos, CATs e cefaleia em salvas, assim
como orientaes de elaborao do plano teraputico baseado em evidncias.
REFERNCIAS
1. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301
acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet.
2015 Aug;386(9995):743800.
2. Steiner TJ, Birbeck GL, Jensen RH, Katsarava Z, Stovner LJ, Martelletti P. Headache disorders are third cause of disability worldwide. J
Headache Pain. 2015;16:58.
3. Lampl C, Thomas H, Tassorelli C, Katsarava Z, Lanez JM, Lantri-Minet M, et al. Headache, depression and anxiety: associations in the Eurolight
project. J Headache Pain. 2016;17:59.
4. Jette N, Patten S, Williamns J, Becker W, Wiebe S. Comorbidity of migraine and psychiatric disorders: a national population-based study.
Headache. 2008 Apr;48(4):50116.
5. Stewart WF, Shechter A, Rasmussen BK. Migraine prevalence. A review of population-based studies. Neurology. 1994 Jun;44(6 Suppl 4):S1723.
6. Stewart WF, Linet MS, Celentano DD, Van Natta M, Ziegler D. Age- and sex-specific incidence rates of migraine with and without visual aura. Am
J Epidemiol. 1991 Nov;134(10):111120.
7. Lipton RB, Stewart WF, Simon D. Medical consultation for migraine: results from the American Migraine Study. Headache. 1998 Feb;38(2):8796.
8. Lipton RB, Diamond S, Reed M, Diamond ML, Stewart WF. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study II.
Headache. 2001 JulAug;41(7):63845.
9. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF, et al. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive
therapy. Neurology. 2007 Jan;68(5):3439.
10. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MR, Tomlinson GA, McCrory DC, Booth CM. Does this patient with headache have a migraine or need
neuroimaging? JAMA. 2006 Sep;296(10):127483.
11. International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). In: IHS Classification ICHD-3
Beta. c2016 [acesso em 2017 mar 12]. Disponvel em: https://www.ichd-3.org/.
12. International Headache Society. Headache Classification Committee. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta
version). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):629808.
13. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000 Sep;55(6):75462.
14. Sharma N, Singhal S, Singh A, Sharma C. Effectiveness of integrated yoga therapy in treatment of chronic migraine: randomized controlled trial.
J Headache Pain. 2013;14(Suppl 1):116.
15. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Vertosick EA, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database
Syst Rev. 2016;(6):CD001218.
16. Becker WJ, Findlay T, Moga C, Scott NA, Harstall C, Taenzer P. Guideline for primary care management of headache in adults. Can Fam
Physician. 2015 Aug;61(8):6709.
17. Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of
observational studies. BMJ. 2005 Jan;330(7482):63.
18. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. The World Health Organisation collaborative study
of cardiovascular disease and steroid hormone contraception. BMJ. 1999 Jan;318(7175):138.
19. Calhoun A. Combined hormonal contraceptives: is it time to reassess their role in migraine? Headache. 2012 Apr;52(4):64860.
20. Abrams BM. Medication overuse headaches. Med Clin North Am. 2013 Mar;97(2):33752.
21. Lipton RB, Serrano D, Nicholson RA, Buse DC, Runken MC, Reed ML. Impact of NSAID and Triptan use on developing chronic migraine: results
from the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) study. Headache. 2013 NovDec;53(10):154863.
22. Boes CJ, Black DF, Dodick DW. Pathophysiology and management of transformed migraine and medication overuse headache. Semin Neurol.
2006 Apr;26(2):23241.
23. Rabe K, Pageler L, Gaul C, Lampl C, Kraya T, Foerderreuther S, et al. Prednisone for the treatment of withdrawal headache in patients with
medication overuse headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia. 2013 Feb;33(3):2027.
24. Akerman S, Holland PR, Summ O, Lasalandra MP, Goadsby PJ. A translational in vivo model of autonomic cephalalgias: therapeutic
characterization with brainstem stimulation. J Headache Pain. 2013;14(Suppl 1):36.
25. Costa A, Antonaci F, Ramusino MC, Nappi G. The neuropharmacology of cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias. Curr
Neuropharmacol. 2015;13(3):30423.
26. Matharu MS, Goadsby PJ. Trigeminal autonomic cephalgias. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Jun;72 Suppl 2:ii19ii26.
27. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Medicina interna de Harrison. 18. ed. Rio de Janeiro: McGrawHill; 2013.
http://www.portalsecad.com.br/demoArtigo.php?programa=10&utm_source=facebook&utm_medium=cpc&utm_campaign=at_leads&utm_conte 16/17
14/10/2017 SECAD
au a d , auc S, aspe , ause S , o go , Ja eso J ed c a te a de a so 8 ed o de Ja e o cG a ; 0 3
28. Miller S, Matharu M. Trigeminal autonomic cephalalgias: beyond the conventional treatments. Curr Pain Headache Rep. 2014;18(8):438.
29. Pinto MEB, Wagner HL, Klafke A, Ramos A, Stein AT, Castro Filho ED, et al, organizadores. Cefaleias em adultos na ateno primria sade:
diagnstico e tratamento. Braslia: Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia; 2009.
30. Nesbitt AD, Goadsby PJ. Cluster headache. BMJ. 2012 Apr;334:e2407.
http://www.portalsecad.com.br/demoArtigo.php?programa=10&utm_source=facebook&utm_medium=cpc&utm_campaign=at_leads&utm_conte 17/17