TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO.

TRASTRONOS DEL ESPECTRO AUTISTA

(2.2) Introduccin

En la historia de la psicopatologa clnica infanto-juvenil hay dos mdicos

que tienen una especial relevancia: Leo Kanner y Hnas Asperger.

Eugen Bleuler fue el primero en utilizar en 1911 el trmino Autismo para

referirse a uno de los sntomas de la esquizofrenia, el retraimiento autsitco.

Posteriormente, Leo Kanner (1896-1981) public en 1943 un artculo titulado

Trastornos Autisiticos del contacto afectivo (Autistic disturbances of affective
contact), en el que describa el comportamiento de 11 nios al que denomin
autismo infantil precoz, y que presentaba como caractersticas nucleares:

Trada de Wing

1. Dificultad para la interaccin social recproca, con una extremada soledad.

2. Alteraciones del lenguaje y de la comunicacin, muy severas.
3. Insistencia obsesiva en que nada cambie a su alrededor (invarianza).

Este artculo publicado en EEUU tuvo una rpida expansin.

Un ao despus, en 1944, Hans Asperger (1906-1980), publica otro informe

con el ttulo Psicopata autstica en la niez (Die Autistichen Pychopatchen im
Kindesalter), en el que describe el comportamiento de 4 nios cuya caracterstica
comn es una marcada discapacidad para la interaccin social, a pesar de que su
capacidad cognitiva y verbal, aparentemente, estaba conservada. A diferencia del
anterior, este estudio no tuvo repercusin alguna hasta que en 1981 la psiquiatra
Lorna Wing realiz una revisin de este artculo original y con ello se propuso la
denominacin de Sndrome de Asperger para identificar a este grupo de nios,
sealando las continuidades entre el autismo y el Sndrome de Asperger. Ambos
comparten en mayor o menor medida, los tres grandes grupos de dificultades
sealadas conocidas como Trada de Wing.

Durante los aos posteriores la conceptualizacin del autismo infantil pas

por la influencia del psicoanlisis y del conductismo bajo la etiqueta Psicosis
infantil. Pero en 1970 se produjo un cambio de paradigma que a partir de ahora
iba a guiar la investigacin sobre el autismo, el denominado desarrollo evolutivo
tpico, que lo pas a considerar como un trastorno del desarrollo, proporcionando
una fructfera investigacin especialmente en el mbito socioeducativo.

El trmino Psicosis infantil se mantuvo en las diferentes ediciones del

DSM hasta su tercera edicin en 1983, donde el trmino fue sustituido por el
concepto categorial de Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD) y lo incluye
dentro del apartado denominado Trastornos de inicio en la infancia y
adolescencia, haciendo lo mismo la CIE-10 (OMS,1992). El concepto TGD se ha
mantenido vigente hasta el DSM-IV-TR (APA, 2002), cambio que se ha producido
por las limitaciones propias de las definiciones categoriales: categoras cerradas y
separadas unas de otras con problemas de delimitacin y clasificacin). Ya el DSM-
5 (APA, 2014) empiezan a surgir las clasificaciones empricas basadas en los
procesos y estructuras psicolgicas alteradas, desde una perspectiva dimensional,
dando lugar al concepto de espectro o continuo autista, no una categora, en el
que se altera cualitativamente un conjunto de capacidades sociales, comunicativas y
simblicas.

DEFINICIN DE TEA: Trastorno del neurodesarrollo en el que estn presentes

alteraciones persistentes en la comunicacin e interaccin social, junto con
patrones de comportamiento, intereses o actividades restrictivas o repetitivas que
se presentan desde la primera infancia.

(2.3) Criterios diagnsticos del DSM-5

TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA 299.00 (f84.O)

A. Diferencias persistentes en la comunicacin social y en la interaccin social

en diversos contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los
antecedentes:

1.- Deficiencias en la reciprocidad emocional.

2.- Deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas

en la interaccin social.

3.- Deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensin de las

relaciones.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad se basa en deterioros de la comunicacin social y en patrones de

comportamiento, restringidos y repetitivos (en tabla 2).

B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o

actividades, que se manifiestan en dos o ms de los siguientes puntos,
actualmente o por los antecedentes:
1.- Movimientos, utilizacin de objetos o habla estereotipados o
repetitivos.
2.- Insistencia en la monotona, excesiva inflexibilidad de rutinas o
patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal.
3.- Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto su
intensidad o foco de inters.
4.- Hiper o hiporreactividad a los estmulos sensoriales o inters
inhabitual por aspectos sensoriales del entorno.

Especificar la gravedad actual (en tabla 2).

 C. Los sntomas deben estar presentes en las primeras fases del perodo de
desarrollo aunque pueden no manifestarse.
D. Los sntomas causan un deterioro clnicamente significativo en distintas
reas del funcionamiento habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otros trastornos.

Especificar si:

Con o sin dficit intelectual acompaante.

Con o sin deterioro del lenguaje acompaante.
Asociado a una afeccin mdica o gentica, o a un factor ambiental
conocidos.
Asociado a otro trastorno mental del neurodesarrollo, mental o del
comportamiento.
Con catatonia.

TABLA 2. Niveles de gravedad en TEA

Nivel de Comportamientos restringidos

Comunicacin social
gravedad y repetitivos

Grado 3: Deficiencias graves de las Estos comportamientos

aptitudes de comunicacin
Necesita social, verbal, y no verbal, que
ayuda causan alteraciones graves del
muy funcionamiento, un inicio muy
notable limitado de interacciones sociales
y una respuesta mnima a la
apertura social.
interfieren notablemente con
el funcionamiento en todos los
mbitos. Ansiedad
intensa/dificultad para
cambiar el foco de la atencin

Deficiencias notables en las La inflexibilidad del

aptitudes de comunicacin comportamiento resulta con
Grado 2: social, verbal y no verbal; frecuencia, evidentes para el
Necesita problemas sociales obvios observador casual e interfieren
ayuda incluso con ayuda in situ; inicio con el funcionamiento en
notable limitado de interacciones sociales diversos contextos. Ansiedad
y respuestas reducidas o intensa/dificultad para
anormales a la apertura social. cambiar el foco de la atencin

La inflexibilidad del
Sin ayuda in situ, las deficiencias de la
comportamiento causa una
comunicacin social causan
Grado 1. problemas importantes. Dificultad
interferencia significativa con el
funcionamiento en uno o ms
para iniciar interacciones sociales y
Necesita contextos. Dificultad para alternar
ejemplos claros de respuestas atpicas
ayuda actividades. Los problemas de
o insatisfactorias de la apertura
organizacin y de planificacin
social.
dificultan la autonoma.
(2.4) Desarrollo evolutivo

reas de comunicacin e interaccin social, conductual y de actividades e intereses

2-3 meses: Ausencia o dificultad de sintonizacin y de respuesta armnica a

los estmulos sociales.
5-6 meses: Dificultad o ausencia de conductas de anticipacin.
9-13 meses: Dificultad o ausencia de conductas de comunicacin
intencional.
18-24 meses: Limitaciones o ausencia de simbolizacin, juego repetitivo o
rituales de ordenar.
2-5 aos: Dificultades o ausencia de comprensin de los estados mentales de
los dems (ToM).
5-14 aos: Mejora el desarrollo y la adquisicin de funciones no
desarrolladas.
- Dificultades o ausencia en los intercambios sociales.
- Consolidacin de habilidades de autonoma personal y social y
adquisicin de habilidades instrumentales.
Adultos: Evolucin ms satisfactoria, mejora de las relaciones sociales.

Desarrollo tpico

2-3 meses: Sintonizacin y amortizacin con entorno social.

5-6 meses: Conductas de anticipacin.
9-13 meses: Protimperativos y protodeclarativos.
18-24 meses: Funcin simblica: primeras palabras, juego simblico,
imitacin
2-5 aos: Comprensin de los estados mentales de los dems (ToM).
5-14 aos: Intercambios sociales. Autonoma personal.
Adultos: Relaciones sociales.

Alerta: A cualquier edad cualquier prdida espontnea en lenguaje o habilidad

social.

Desarrollo y seales de alerta por edad

Alerta a los 12 meses: No balbucea, no hace gestos (sealar, decir adis con
la mano)
Alerta a los 16 meses: No dice palabras sencillas.
Alerta a los 24 meses: No dice frases espontneas de dos palabras.
Alerta a los 2-3 aos:
- No seala con el dedo ndice.
- No mira de manera normal a la cara.
- No responde al llamarle por su nombre.
- No trae cosas para mostrarlas.
- No comparte el inters o placer.
2.5. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

2.5.1. Diagnstico Diferencial

Hay que diferenciar los sntomas del TEA de los sntomas que presentan los siguientes
trastornos:

Trastorno de la comunicacin social (TCS) (antes, trastorno semntico

pragmtico). Especialmente importante es el diagnstico diferencial con este,
ya que ambos comparten importantes problemas de comprensin y expresin
en el componente semntico y pragmtico (en TEA, especialmente en nivel 1).
La principal diferencia es que en TCS suelen tener menos problemas de
relacin social, de comportamientos y actividades ritualistas (aunque tambin
pueden verse aislados por sus problemas de comunicacin social).
Sndrome de Rett
Mutismo selectivo
Discapacidad intelectual
Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH)
Trastorno de movimientos estereotipados, y
Esquizofrenia
Es importante resaltar el cambio del DSM-5 eliminando el criterio de exclusin del TEA
en el diagnstico del TDAH (resultado de las evidencias empricas).

2.5.2. Comorbilidad Diagnstica

Los trastornos psicopatolgicos ms comunes en personas con TEA son la depresin y

la ansiedad, con ndices significativamente ms elevados que en el resto de la
poblacin.

La sintomatologa ansiosa est presente en todos los niveles cognitivos con autismo,
aunque en nios con TEA con un CI mayor y con gran deterioro social, se evidencia ms
ansiedad. Los trastornos y sintomatologa ansigena ms frecuente en nios con TEA
son fobias simples, TAG, Ansiedad por separacin, TOC y fobia social.
En cuanto a la depresin, conforme aumenta la edad y el CI, incrementa la depresin.
La sintomatologa depresiva en nios con TEA de alto funcionamiento es ms alta que
la mostrada por sus iguales con nivel de desarrollo tpico. La edad es uno de los factores
de riesgo de padecer depresin en TEA (especialmente la adolescencia).

2.5.3. Evaluacin del TEA

Antes de iniciar cualquier proceso de evaluacin de cualquier trastorno hay que

hacerse una serie de preguntas:

Para que se va a evaluar

Qu es lo que se va a evaluar
Cmo se va a evaluar
Estas preguntas nos remiten:

A los objetivos: evaluacin, orientacin o intervencin

A los contenidos: competencias, habilidades y dificultades.
A la Metodologa: (pruebas y estrategias estandarizadas y no estandarizadas.
Antes de evaluar hay que recoger toda la informacin disponible (informes, historial
clnico). En cuanto al proceso de evaluacin es necesaria una evaluacin estructurada
de todas las reas del desarrollo (cognitiva, comunicativa, lingstica,
socioemocional, conductual y del aprendizaje) y una evaluacin que detecte los
sntomas o conductas alteradas para establecer el diagnstico.

El informe final deber incluir los aspectos positivos (habilidades y capacidades), los
aspectos negativos (dificultades), los sistemas de intervencin ms adecuados, as
como la decisin del tipo de escolarizacin u ocupacin laboral ms adecuada y la
participacin de las familias en tal intervencin.

Por ltimo, se complementa el proceso con seguimiento y apoyo a las familias y los
centros donde se encuentren escolarizados o contratados.

Instrumentos ms recomendados para evaluar:

Deteccin y diagnstico: CAST (Childhood Asperger Syndrome Test), ADI-R
(Entrevista para el diagnstico del autismo), ADOS (Autism Diagnostic Observation
Schedule).

reas del desarrollo:

Cognitiva: escalas de Wechsler (WISC-IV Y WAIS-III), Batera de Evaluacin de

Kaufman (K-ABC).
Comunicativa: ITPA (Test de habilidades psicolingsticas de Illinois).
Socioemocional: BECS (Batterie dEvaluation Cognitive et socio-motionelle)
Psicoeducativa: PEP-R (Psychoeducational Profile- Revised)
2.6. Intervencin

Previa a la intervencin es til hacer una recopilacin (extrada de la evaluacin previa)

de las capacidades (puntos fuertes) y dificultades (puntos dbiles), ya que el objetivo de
toda intervencin es potenciar las habilidades para mejorar las dificultades
(procurar su mejora mediante intervencin en sus puntos dbiles a partir de sus puntos
fuertes).

reas a trabajar:

rea de la comunicacin e interaccin social

Puntos fuertes:

Sus conversaciones suelen tener un alto contenido terico (especialmente sus reas de
inters), vocabulario amplio, tcnico, especializado y erudito sobre algunos temas,
atencin a detalles de la conversacin y puntos de vista originales sobre ciertos temas.

Suelen mostrar lealtad y fidelidad incondicional, buena memoria facial y de los

nombres de las personas que conocen, sinceridad (no mienten ni hacen trampas),
objetividad en sus calificaciones e impresiones sobre el resto de las personas, y
perseverancia en sus puntos de vista que consideran correctos.

Puntos dbiles:

Dificultades en las relaciones sociales, falta de inters e iniciativa al relacionarse,

alteracin del lenguaje funcional o graves alteraciones en la comunicacin. Aunque el
lenguaje estructural sea adecuado, presentan inadecuada prosodia, semntica
comprensin con importantes limitaciones pragmticas del lenguaje.

rea del comportamiento, intereses y actividades restrictivas,

repetitivas y estereotipadas.
Puntos fuertes:

Se convierten en expertos en los temas de su inters, recopilando informacin, tanto

material como verbal acerca de estos temas, con lo que puede ser un punto de partida
de cara a la orientacin vocacional.

Puntos dbiles:

Grandes dificultades para dar sentido a las actividades, rigidez y resistencia a los
cambios, poco repertorio de actividades e intereses, contenidos mentales con
recurrencia obsesiva. Adems de todo esto, presentan problemas asociados (problemas
fsicos derivados del trastorno y la medicacin) y falta de programas de prevencin e
intervencin precoz.
Pautas generales para la intervencin:

La intervencin ser positiva, funcional y ecolgica (que favorezca la generalizacin a

otros contextos). Se har en funcin de los objetivos, que se habrn definido
previamente, de los contenidos a desarrollar (emocionales, sociales, comunicativos,
cognitivos o conductuales) y de la metodologa a emplear.

Los programas de intervencin se basan en el enfoque cognitivo-conductual, en funcin

de los niveles o grados de severidad que establece el DSM-5, y se centran en las dos
reas nucleares de afectacin:

rea de la comunicacin e interaccin social: cuenta con recursos como

por ejemplo los Sistemas Aumentativos y Alternativos de Comunicacin (SAAC),
Comuniacin total, Programas de transicin a la vida adulta.
rea de comportamiento, intereses y actividades restrictivas y
repetitivas: Modificacin de conducta, Paneles y agendas visuales, etc.
Estos programas de intervencin han de ser flexibles y no proponer se de manera
exclusiva ni exhaustiva, si no que son ms bien orientativos. Han de complementarse
con los programas que se desarrollan otros mbitos: Familiar (programas de apoyo
familiar), Psicoeducativo (adaptaciones curriculares) y social (programas de ocio y
tiempo libre).

Por otro lado, los nios con TEA muestran caractersticas tan heterogneas que es
difcil encontrar una intervencin que se adapta a todos ellos. Sin embargo, existen
algunas recomendaciones generales que han demostrado ser vlidas para educar y
tratar a personas con TEA.

Proporcionar cario: los nios autistas necesitan cario. (no solo normas,
lmites)
Proporcionarle un ambiente estructurado en todos los contextos (colegio,
familia), con independencia de la edad y nivel de inteligencia.
Los estilos de enseanza tienes que ser firmes, pero tambin pacientes y
tranquilizadoras.
Para poder ayudarles es importante conocer muy bien la naturaleza y caractersticas del
trastorno, y no extraer conclusiones en base a nuestro funcionamiento cognitivo,
siempre hemos de tener presente el fallo comunicativo, y la imposibilidad de
transmisin de sus estados mentales y pensamientos. En este sentido, tambin es
importante no olvidar las limitaciones de aqullos que han aprendido muchas
habilidades compensatorias, y que aparentemente actan como el resto de personas,
pero eso no significa que hayan desvanecido todas sus limitaciones.