Ministerio de

Salud
Direccin Regional de
Salud Cusco
N. HC
= Significa ALERTA Requiere seguimiento continuo

Apellidos y Nombres: Establecimiento: __

r
Establ. Origen: _________ No Aplica Tipo Cdigo S\S{J
DNl N "Referencia SeguroAfiliacin ESSALUDQ

PRIVADO Se9uro:

Direccin: ____ ___________________ Ocupacin: ___________ Edad:

Localidad: ____ Cod. Sector: Estudios: u
Analfabeta Primaria Secundaria Superior Superior N Univ. aprobados
Aos ^
Departamento:. Provincia:
Distrito: ______ Estado Civil: CU' EH D D
Padre RN:
Casada Conviviente Soltera Otro
Telfono:. .Correo electrnico:.

/-Antecedentes Obsttrlcos- r Gestacin Anterior Per. Si No

Fecha: ___ /_ / Intergensico ii ii Lactanci Matern;
Adecuado | ___ | |___ |
Viven Terminacin Si fue aborto: no hubo| < 6 meses 6

Gestas Abortos Vaginales Nacidos Parto Vaginal Tipo de Aborto meses o ms No aplica

vivos Cesrea Incompleto CC Lugar del parto

0+3< Aborto Completo EESSQ Domic[

2500 g
Muerto - 1ra Extpico Frustro/Retenldo

Mltiple <
semana Aborto molar [j No Aplica O Sptico No Aplica I I

37 sem.
Partos Cesreas Nacidos
muertos
RN de mayor peso:
Despus - 1ra Captada: Si | | oQ [ Remitida x s Q No [; Ag. Comuni
semana ______________________ _ '1

/-Antecedentes Familiares /-Antecedentes Personales ^Vac. Pre

Ninguno Aborto Eclampsia Enferm. Otras Drogas [[ Rubeola
Ninguno [ Malaria [
habitual/Recurrente | Parto prolong
Congnitas [I Enferm. Q Preeclampsia Q sn Noi
Alergias Hipertensin Arterial
Alcoholismo Alergia a Prematuridad
Infecciosas C Epilepsia Reten, placenta Hepatitis
Enf. Hipertens. Emb. Hipotiroidismo [
medicamentos Violencia Tabaco
Hemorra. TBC Pulmonar Infertilidad
PostpartoI SiU No|
Epilepsia Neoplsia TBC
Asma Bronquial C Cardiopatia | Transtorn.
Hipertensin Arterial mentales
NeoplasiasO Papilom;
Diabetes Pulmonar
Otros Ciruga Plv. Uterina I Diabetes CocaCH VIH/SIDA | Virus
Enferm. Congnitas SiD No1
Otros ___________ D
Emb. Mltiple Fiebre
Amarilla SiD
No

/-Peso y Talla /-Antitetnica ^Tipo de Sangre ---------------------- Fuma

N Dosis
Dosis Sin No ^ N Cigarrill
dosis Aplica Grupo: A B AB oD
Peso Habitual kg Previa Ua
- Droga:
Talla
1 cm 2da
mes de gestacin
Rh:
Rh: i Rh(.) Sen I I Rh(-) No ||
Dse ll Sem ll ' I
.)
Rh( Sen| (+) II
SlQ NO

1
r Fecha Ultima Menstruacin ---------------------- ^ r Hospitalizacin ------------------- Emergencia
FUM: _/_/ ________ Duda: Hospitalizacin: Fecha: ____ /
Si No Si No __________ /_
Fecha: ___ __ /_____ Diagnstico:
EG.(Ecografa)| [ [ Sem Fecha: ______ / ___ /_
No Aplica Diagnstico:

Fecha Probable de Parto: CIE 10:

CIE 10:

f Violencia / gnero -------------------- r Examenes de laboratorio

Ficha Tamizaje SiQ No I I Hg (%) No se No se No
Hemoglobina 1: hizo Negativo Positivo ^izo Aplica Fechi

Violencia Si^ No I I Fecha: _ / // IFI / Western Blot:

HTLVI:






_/_<
Hemoglobina 2: -l-l

TORCH:
___________/ ___ _/_f
Hemogl. al Alta Gota Gruesa: Q
_


Normal Anormal Nse ANo hizo Aplica
Malaria Prueba Rp [| I II I
r Exmen Fsico ------------------------ /_<
Flurorec. Malaria:
Glicemial: lL _/_f
Ex. Comp. Orina: II _/ __ i
Glicemia 2: /L
Clnico: O Leucocituria:

Tolerancia _/_/_
Sin Examen Normal Patolgico Glucosa: Nitritos:
Mamas: || || || Reactivo 56

_/_<
Sin Examen Normal Patolgico reactivo hizo Aplica Urocultivo:
VDRURPR1 BK en Esputo:
Cuello Sin Examen Normal Patolgico
VDRL/RPR2 Listeria: _/_i
Uterino:

_/_/ Tamizaje I
FTAAbs Heoatits B:
TPHA
_/_t
 INCREMENTO DE PESO MATERNO
PER Minuten de Direccin Regional
Sa ud de Salud Cusco

RED DE SALUD LA CONVENCIN

CARN DE CONTROL
MATERNO PERINATAL

Establecimiento: ______________________

CITA DE CONTROL
AO MES DIA AO MES DIA

APELLIDOS Y NOMBRES

NHC _

CUMPLA CON LAS CITAS

Seales de peligro:
Vmito exagerado
Salida de sangre o liquido por su
vagina
Fiebre o escalofros
Hinchazn de cara, manos,
pies, dolor de cabeza, dolor
abdominal