CONTRATO DE

SCTR SALUD N 190976

Conforme al Decreto Supremo N 003-98-SA, GOMEZ GUTIERREZ HIPOLITO de ahora en adelante EL

CONTRATANTE ha pactado con SANITAS PER EPS S.A., el Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo - Salud. As mismo, hacemos constar que a su solicitud se procede a dar cobertura al personal
que se detalla en el anexo 1, bajo las condiciones y trminos del contrato de afiliacin SCTR (Anexo 2).

DATOS DEL CONTRATANTE

Contratante : GOMEZ GUTIERREZ HIPOLITO

RUC : 10445690479
Actividad : TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA.
Direccin : JIRN TACNA 115 BARRIO SANTA ELENA (POR LA REPARTICION HUATATAS)
Distrito-Provincia : AYACUCHO - HUAMANGA - AYACUCHO

Trabajadores Oper. :4 Tasa : 1.20 Planilla Mensual : 6,000.00

Trabajadores Adm. :0 Tasa : 0 Planilla Mensual : 0.00
Otros Trabajadores :0 Tasa : 0 Planilla Mensual : 0.00

CONSOLIDADO DE PRIMAS
Prima Neta : S/ 100.00
Impuesto IGV (18%) : S/ 18.00
Prima Total : S/ 118.00

DESCRIPCION
Vigencia : 07/04/2017 al 07/05/2017
Sede : PRINCIPAL

Observaciones:
1.- El presente Contrato queda sin efecto en caso de que El CONTRATANTE no cumpla con las obligaciones
econmicas contradas.
viernes, 07 de abril de 2017

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GOMEZ GUTIERREZ HIPOLITO SANITAS PER EPS S.A.
 ANEXO 1 : RELACIN DE USUARIOS

DATOS DE EMISIN

N de Contrato : 190976
Contratante : GOMEZ GUTIERREZ HIPOLITO
Vigencia : 07/04/2017 al 07/05/2017
Sede : PRINCIPAL
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 TEODORO CCOSCCO HUACAUSI DNI - 09172829
2 RICARDO GOMEZ GUTIERREZ DNI - 28312237
3 HIPOLITO GOMEZ GUTIERREZ DNI - 44569047
4 RUBEN GOMEZ SALVATIERRA DNI - 44525322

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GOMEZ GUTIERREZ HIPOLITO SANITAS PER EPS S.A.
 FECHA: 07/04/2017
PROFORMA PF-SCTR-000307751

Contrato: 190976 Vencimiento: 17/04/2017

Oficina: Huancayo
Rubro: SCTR Salud
Vigencia: Desde 07/04/2017 hasta 07/05/2017

Contratante: GOMEZ GUTIERREZ HIPOLITO DNI/RUC: 10445690479

Usuario: GOMEZ GUTIERREZ HIPOLITO
DNI/RUC 10445690479

Direccin Jirn TACNA 115 Barrio SANTA ELENA (POR LA REPARTICION HUATATAS) - AYACUCHO HUAMANGA AYACUCHO

Telfono
CONCEPTO IMPORTE
SCTR Salud vigencia desde 07/04/2017 hasta 07/05/2017 100.00
IGV 18.00
TOTAL 118.00
Pago ventanilla o internet BBVA-BCP: Pago des de da s iguiente fecha prefactura - Indique Cuenta Recaudadora, RUC y/o nmero proform a a pagar
Por trans ferencia bancaria BBVA-BCP: Banca Em pres as - Pagos a Ins tituciones - Identificador SANITAS PER S.A. EPS - Opcin "SCTR Pagos" - RUC y proform a a pagar
Pago cheque por ventanilla BBVA-BCP: Gire a nom bre de SANITAS PER S.A. EPS - Indique Cuenta Recaudadora, RUC y/o nm ero proform a a pagar
Otros lugares de pago: Cajas de SANITAS PER S.A. EPS a nivel nacional

CLIENTE
www.s anitas peru.com

FECHA: 07/04/2017
PROFORMA PF-SCTR-000307751

Contrato: 190976 Vencimiento: 17/04/2017

Oficina: Huancayo
Rubro: SCTR Salud
Vigencia: Desde 07/04/2017 hasta 07/05/2017

Contratante: GOMEZ GUTIERREZ HIPOLITO DNI/RUC: 10445690479

Usuario: GOMEZ GUTIERREZ HIPOLITO
DNI/RUC 10445690479

Direccin Jirn TACNA 115 Barrio SANTA ELENA (POR LA REPARTICION HUATATAS) - AYACUCHO HUAMANGA AYACUCHO

Telfono
CONCEPTO IMPORTE
SCTR Salud vigencia desde 07/04/2017 hasta 07/05/2017 100.00
IGV 18.00
TOTAL 118.00
Pago ventanilla o internet BBVA-BCP: Pago des de da s iguiente fecha prefactura - Indique Cuenta Recaudadora, RUC y/o nmero proform a a pagar
Por trans ferencia bancaria BBVA-BCP: Banca Em pres as - Pagos a Ins tituciones - Identificador SANITAS PER S.A. EPS - Opcin "SCTR Pagos" - RUC y proform a a pagar
Pago cheque por ventanilla BBVA-BCP: Gire a nom bre de SANITAS PER S.A. EPS - Indique Cuenta Recaudadora, RUC y/o nm ero proform a a pagar
Otros lugares de pago: Cajas de SANITAS PER S.A. EPS a nivel nacional

CONTROLADMIN1
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FECHA: 07/04/2017
PROFORMA PF-SCTR-000307751

Contrato: 190976 Vencimiento: 17/04/2017

Oficina: Huancayo
Rubro: SCTR Salud
Vigencia: Desde 07/04/2017 hasta 07/05/2017

Contratante: GOMEZ GUTIERREZ HIPOLITO DNI/RUC: 10445690479

Usuario: GOMEZ GUTIERREZ HIPOLITO
DNI/RUC 10445690479

Direccin Jirn TACNA 115 Barrio SANTA ELENA (POR LA REPARTICION HUATATAS) - AYACUCHO HUAMANGA AYACUCHO

Telfono
CONCEPTO IMPORTE
SCTR Salud vigencia desde 07/04/2017 hasta 07/05/2017 100.00
IGV 18.00
TOTAL 118.00
Pago ventanilla o internet BBVA-BCP: Pago des de da s iguiente fecha prefactura - Indique Cuenta Recaudadora, RUC y/o nmero proform a a pagar
Por trans ferencia bancaria BBVA-BCP: Banca Em pres as - Pagos a Ins tituciones - Identificador SANITAS PER S.A. EPS - Opcin "SCTR Pagos" - RUC y proform a a pagar
Pago cheque por ventanilla BBVA-BCP: Gire a nom bre de SANITAS PER S.A. EPS - Indique Cuenta Recaudadora, RUC y/o nm ero proform a a pagar
Otros lugares de pago: Cajas de SANITAS PER S.A. EPS a nivel nacional

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