BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Tuntunan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang

profesionan merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk
mewujudkan pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang
profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari asuhan
keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya. Perawat perlu
mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang diberikan melalui
pencatatan atau pendokumentasian hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung
jawab perawat terhadap klien yang dirawatnya. Di negara maju, sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan dibuat seiring dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi serta dilakukan secara profesional. Namun di
beberapa negara berkembang, seperti rumah sakit di indonesia hanya beberapa
gelintir rumah sakit saja yang telah memiliki sistem informasi rumah sakit.
Pendokumentasian asuhan keperawatan banyak dilakukan secara manual,
membutuhkan banyak waktu, ketelitian dan ketelatenan. Untuk membangun
sistem informasi berbasis teknologi komputer, rumah sakit harus mengeluarkan
dana yang tidak sedikit.

Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelyanan kesehatan

berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor yang
menentukan pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi karakteristik
proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel terhadap kebutuhan
pasien serta dinamis asuhan keperawatan dapat tergambar antara lain pada
dokumentasi proses keperawatan selain itu pendokumentasian asuhan
keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak
efektif.

Berdasarkan hal tersebut dibutuhkan analisa lebih lanjut bagaimana pelaksanaan

pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang dapat dilaksanakan oleh
perawat dapat memenuhi tuntunan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan
yang professional.

1
TUJUAN

1. Mengetahui cara pendokumentasian secara profesional dalam proses

keperawatan
2. Menjelaskan tentang tahapan-tahapan pendokumentasian dalam proses
keperawatan
3. Mengetahui pencatatan yang ada dalam proses keperawatan
4. Mendiskusikan langkah-langkah dan tahapan serta siklus dalam proses
keperawatan

MANFAAT

1. Memberikan informasi tentang pendokumentasian secara profesional

dalam keperawatan
2. Agar kita sebagai perawat dapat mempersiapkan asuhan keperawatan
yang tepat dan profesional
3. Memberikan pengetahuan tentang model pendokumentasian dalam
keperawatan
4. Memberikan pengetahuan tentang tahapan-tahapan pendokumentasian

2
 BAB II

PEMABAHASAN

DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan aspek penting dari keperawatan. Sepanjang waktu,

format dan kualitas dokumentasi telah berkembang, tetapi fokusnya terus
berdampak positif terhadap perawatan klien. Sekarang ini salah satu isu yang
paling menantang dalam keperawatan adalah bagaimana mendokumentasikan
kualitas perawatan klien dalam keterbatasan yang diakibatkan oleh regulasi,
sumber-sumber, dan finansial. Sistem dokumentasi yang ideal haru
memberikan komprehensif , menunjukan hasil dan standar klien, memfasilitasi
reimbursement dari pemerintah dan perusahaan asuransi pembayar, serta
berfungsi sebagai dokumen legar (Twardon dan Gartnen 1993)

Dokumentasi keperawatan terus menerus menjadi penting karena hubungan

fiskalnya dalam menentukan biaya perawatan klien.regulasi membutuhkan
institusi perawatan kesehatan untuk memantau dan mengevaluasi kualitas dan
kesesuaian perawatan klien. Pemantauan sedemikian membutuhkan telaahan
menyeluruh dari dokumentasi dalam catatan medis klien. Lembaga akreditasi
seperti JCAHO menguraikan pedoman tentang informasi yang harus
didokumentasikan. Dibawah sistem pembayaran prospektif, rumah sakit
dibayar sejumlah uang(dolar) oleh medicare untuk setiap diagnosis-related
grup(DRG) (lihat kotak). Segala sesuatu yang dilakukan untuk klien harus
didokumentasikan dalam catatan medis. Jika dokumentasi tidak lengkap,
institusi pelayanan kesehatan tidak akan mendapat ganti pembayaran biayanya.

Sebagai anggota dari tim keperawatan kesehatan, perawat harus

mengkomunikasikan informasi tentang klien secara akuran dan dengan cara
yamg tepat waktu dan efektif. Kualitas perawatan klien bergantung pada

3
kemampuan pemberi perawatan untuk berkomunikasi satu sama lain. Semua
pemberi perawatan kesehatan membutuhkan informasi yang sama tentang klien
sehingga mereka dapat merencanakan perawatan yang komprehensif. Kecuali
bahwa rencana perawatan klien dikomunikasikan pada semua anggota tim
perawatan kesehatan, perawatan akan terputus-putus, terjadi pengulangan tugas-
tugas, dan terapi sering tertunda atau bahkan tidak dilakukan. Hasil dari
buruknya komunikasi sering menimbulkan hasil klien yang buruk seperti
melambatnya pemulihan dan komplikasi yang seharusnya dapat dihindari.
Perawat bertanggung gugat dalam pencatatan tindakan mereka sebagai akibat,
informasi dalam pencatatan harus jelas dan logis, menguraikan secara tepat
semua perawatan yang diberikan.

Lingkungan perawatan kesehatan menimbulkan banyak tantangan bagi

pendokumentasian dan pelaporan secara akurat perawatan yang diberikan pada
klien. Kualitas perawatan yang harus diterima klien, standar lembaga pengatur,
struktur reimbursement dalam sistem pelayanan kesehatan, dan pedoman
hukum untuk praktik keperawatan membuat dokumentasi dan pelaporan
menjadi dua fungsi yang paling penting dari perawat. Segala informasi tentang
perawatan klien harus dikomunikasikan dengan pemikiran yang cermat. Semua
anggota dari tim perawatan kesehatan bergantung pada informasi yang
dicatatkan dan dilaporkan informasi yang akurat memastikan kontinuitas dan
kualitas perawatan.

KOMUNIKASI MULTI DISIPLIN DALAM TIM PERAWATAN

KESEHATAN

Perawatan klien membutuhkan kecakapan berkomunikasi diantara anggota tim

perawatan kesehatan. Sebagai akibat, pemberi perawatan menggunakan
berbagai cara untuk melakukan pertukaran informasi tentang klien.

4
Pelaporan adalah pertukaran informasi lisan atau tertulis yang disebarkan
diantara pemberi perawatan kesehatan dalam sejumlah cara. Setelah
menyelesaikan giliran jaga, perawat memberikan laporan verbal tentang
kemajuan klien selama siang hari. Laboratorium men yerahkan laporan tertulis
yang menguraikan tentanghasil pemerikasaan diagnostik untuk dimasukkan
dalam catatan medis permanen.

Catatan adalah komunikasi tertulis permanen yang mendokumentasikan

informasi yang relevan manajemen perawatan kesehatan klien. Sebagai contoh,
catatan atau bagan klinik. Setelah setiap kali kunjungan klinik, informasi
tentang perawatan kesehatan klien dicatat. Maka pada setiap kunjungan
berikutnya catatan tersedia bagi dokter dan anggota tim perawatan kesehatan
lainnya. Catatan tersebut adalah andalan berkelanjutan tentang status perawatan
kesehatan dan kebutuhan klien.

Cara lain yang mengkomunikasikan informasi adalah melaui diskusi diantara

anggota tim. Diskusi dapat formal atau informal. Diskusi tersebut
memungkinkan penelaahan informasi sehingga masalah teridentifikasi dan jalan
keluarnya direkomendasikan. Diskusi formal sebagai contoh adalah konferensi
perencanaan pemulangan pada unit restoratif. Anggota dari semua disiplin, (mis
keperawatan, pekerja sosial, kedokteran, dan terapi fisik) bertemu untuk
mendiskusikan kemajuan klien kearah tujuan pemulangan yang telah
ditetapkan. Konsultasi adalah bentuk lain dari diskusi dimana seorang pemberi
perawatan profesional memberikan saran formal tentang perawatan klien
kepada pemberi perawatan lainnya. Sebagai contoh, praktisi perawat keluarga
melakukan konferensi dengan staf perawat mengenai pilihan terbaik tentang
terapi non-medis untuk mengontrol nyeri punggung kronik, atau perawat
perawatan akut berkonsultasi dengan ahli gizi dalam memilih terapi diet terbaik
bagi klien dengan diagnosis diabetes. Baik konsultasi maupun konferensi harus
didokumentasikan dalam catatan permanen klien sehingga semua pemberi

5
perawatan dapat mengambil manfaat dari informasi dan dengan tepat
merencanakan perawatan

DOKUMENTASI

Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi

didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan
medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang
komperhensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi
juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan.

Beberapa tipe pencatatan digunakan untuk mengkomunikasikan informasi

tentang klien. Meski setiap lembaga menggunakan format pencatatan yang
berbeda, semua catatan secara mendasar mengandung informasi berikut:

1. Identifikasi klien dan data demografi klien

2. Surat izin utnuk pengobatan dan prosedur
3. Riwayat keperawatan saat masuk
4. Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan
5. Rencana asuhan keperawatan atau multidisiplin
6. Catatan tentang tindakan asuhan keperawatan dan evaluasi keperawatan
7. Riwayat medis
8. Diagnosis medis
9. Pesanan terapeutik
10.Catatan perkembangan medis dan disiplin kesehatan
11.Laporan tentang pemeriksaan fisik
12.Laporan tentang pemeriksaan diagnostik

6
 13.Ringkasan tentang prosedur operatif
14.Rencana pemulangan dan ringkasan tentang pemulangan

PELAPORAN

Informasi tentang klien dipertukarkan diantara anggota tim perawatan kesehatan

klien dan anggota keluarga. Perawat mengkomunikasikan informasi tentang
klien sehingga semua anggota tim dapat membuat keputusan terbaik tentang
klien dan perawatan mereka. Pelaporan memberi ringkasan tentang aktivitas
atas pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Empat tipe pelaporan
yang dibuat oleh perawat:

1. Laporan Pertukaran Tugas

2. Laporan Per Telepon
3. Laporan Pemindahan Klien
4. Laporan Kecelakaan

7
 BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Dokumentasi merupakan aspek penting dari keperawatan. Sepanjang waktu,

format dan kualitas dokumentasi telah berkembang, tetapi fokusnya terus
berdampak positif terhadap perawatan klien. Perawatan klien membutuhkan
kecakapan berkomunikasi diantara anggota tim perawatan kesehatan. Sebagai
akibat, pemberi perawatan menggunakan berbagai cara untuk melakukan
pertukaran informasi tentang klien. Dokumentasi penting dalam perawatan
kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status
dan kebutuhan klien yang komperhensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien.

8
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Ajar Fundamental Keperawatan, konsep proses dan praktik, Edisi 4,

POTTER & PERRY, Penerbit Buku Kedokteran

KitaPerawat, Teknik Dokumentasi dan Pelaporan. Moh.Khoirul Huda dari buku

Potter, P.A. & Perry, A.G. 1999