[REV. MED. CLIN.
CONDES - 2012; 23(4) 377-383]
ESTUDIOS POR IMGENES
EN REUMATISMO
IMAGING STUDIES IN REUMATOLOGY
Dra. Sara Muoz Ch. (1), Dra. Paola Paolinelli G. (1), Dra. Claudia Astudillo A. (1)
1. Diagnstico por Imgenes. Clnica Las Condes.
Email: smunoz@clc.cl
RESUMEN
En reumatologa los estudios por imgenes juegan un papel
fundamental en el diagnstico y seguimiento de los pacientes.
Si bien la radiografa convencional es el examen de primera
lnea en el estudio, el desarrollo de tcnicas como el Ultrasonido
(US), la Resonancia Magntica (RM) y la Densitometra sea
posibilitan realizar diagnsticos en etapas ms precoces, lo
que permite modificar el curso de la enfermedad a travs
de tratamientos ms tempranos y controlar en forma ms
precisa la respuesta al tratamiento.
Los grandes avances tecnolgicos de la ltima dcada han
mejorado la calidad y cantidad de informacin que las distintas
tcnicas aportan, especialmente la RM; esto hace vislumbrar
un cambio significativo en el diagnstico por imgenes,
ya que en el futuro no solo estar basado en los cambios
morfolgicos en rganos y tejidos; las imgenes obtenidas
aportarn informacin bioqumica, molecular y fisiolgica de
los procesos patolgicos facilitando su diagnstico aun ms
precoz.
Palabras clave: Radiologa, reumatologa, radiografa,
ultrasonido, resonancia magntica.
SUMMARY
Imaging studies in Rheumatology play fundamental role in
the patients diagnosis and follow-up.
Artculo recibido: 23-04-2012
Artculo aprobado para publicacin: 13-06-2012
While conventional radiography is the first line examination,
development of other techniques such as US, MRI and bone
densitometry make possible earlier diagnosis which can
modify the disease course through earlier treatment and
controlling more precisely the response to it.
The great technological advances of the last decade have
improved the quality and quantity of information that
different techniques provide, especially MRI, this makes
glimpse a significant change in diagnostic imaging, since
in the future not only will be based on the morphological
changes in organs and tissues, the obtained images will
provide biochemical, molecular and physiological information
of the pathological processes, allowing earlier diagnosis.
Key words: Radiology, rheumatology, x ray, ultrasound,
magnetic resonance.
INTRODUCCIN
Desde el punto de vista del diagnstico por imgenes y en especial de la
radiologa musculoesqueltica como sub-especialidad, estos ltimos aos
podran ser considerados como la dcada de las articulaciones, ya que los
grandes avances y cambios en las tcnicas diagnsticas han mejorado sig-
nificativamente tanto en cantidad como en calidad de la informacin que
aportan al diagnstico y tratamiento de las enfermedades reumatolgicas.
Estos avances han impactado a todas las tcnicas.
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La radiologa simple (Rx) contina siendo el primer examen a reali-
zar en la evaluacin de patologa articular. En la ltima dcada ha
mejorado la calidad de sus imgenes cuya digitalizacin permite su
procesamiento y manipulacin desde estaciones de trabajo posibili-
tando al radilogo mejorar el diagnstico. Sin embargo, en estadios
precoces, cuando las terapias tienen un mayor impacto ya que las
alteraciones estructurales pueden ser reversibles, la informacin de la
Rx es insuficiente y limitada en la evaluacin de los tejidos blandos y
la mdula sea.
El ultrasonido (US) permite la evaluacin dinmica, rpida y eficiente de
los tejidos blandos. Mediante el uso de Doppler color y Power se puede
evaluar la vascularizacin. Tambin puede ser utilizado como gua para
procedimientos diagnsticos y teraputicos.
La resonancia magntica (RM) provee mayor detalle anatmico y adems
entrega informacin bioqumica, molecular y funcional de los tejidos.
se adelgaza, se estrecha la interlinea articular. Hay que considerar que
en articulaciones de carga como caderas, rodillas y tobillos la amplitud
del espacio solo puede ser valorada correctamente en radiografas obte-
nidas con carga, es decir, en posicin de pie.
Es importante determinar si el estrechamiento del espacio es focal o asi-
mtrico, lo que orienta a una artropata de tipo degenerativo (Figura 1),
o si lo compromete de manera uniforme, como en el caso de las enfer-
medades inflamatorias ya que por lo general stas afectan difusamente
el cartlago y por lo tanto la disminucin del espacio es ms simtrica
(Figura 2a). La mxima expresin de disminucin del espacio se mani-
fiesta como anquilosis (Figura 2b), que por lo general traduce la etapa
final y crnica de una enfermedad inflamatoria, como la anquilosis sa-
croilaca de la espondiloartritis anquilosante.
Hay que tener en cuenta que ciertas patologas pueden aumentar la
amplitud del espacio articular, ya sea por la presencia de derrame o por
hipertrofia del cartlago como en la acromegalia.

Los avances de las nuevas herramientas de imgenes diagnsticas han

impactado en el diagnstico precoz y en la mejor compresin de los
procesos patolgicos y por lo tanto en el resultado teraputico.

Conocer la distribucin de las lesiones como as tambin las articula-

ciones que se comprometen predominantemente en cada una de las
patologas, resulta fundamental para un diagnstico correcto.

En esta revisin, se analiza el aporte de las tcnicas de diagnstico por

imgenes a enfermedades reumatolgicas, sealando ejemplos de cada
una de ellas.

ESTUDIO RADIOLGICO SIMPLE O CONVENCIONAL

La Rx sigue siendo el examen de primera lnea en el diagnstico de las
artropatas, en la monitorizacin de la progresin de la enfermedad y
la respuesta teraputica. Para su anlisis es fundamental un acucioso
examen de mltiples aspectos como: estado de la mineralizacin sea,
espacios articulares, alineamiento articular, tejidos blandos, presencia
de calcificaciones, estado del hueso subcondral periarticular, presencia Figura 1: Rx AP de pie de rodilla con artropata degenerativa. Muestra osteopenia
de erosiones, formacin de hueso, osteofitos. difusa, reduccin asimtrica de espacios articulares femorotibiales, mayor en com-
partimento lateral, esclerosis subcondral (*) y desarrollo osteoftico marginal (>).

- Densidad sea:
Este constituye probablemente el hallazgo ms difcil de valorar en
la Rx simple. El trmino radiolgico de osteopenia se refiere a la
disminucin de la densidad mineral sea, pudiendo reflejar osteo-
porosis u osteomalacia, que pueden estar presentes en varias enfer-
medades reumatolgicas. La dificultad de su determinacin radica
en la falta de signos radiolgicos objetivables y reproducibles por
distintos lectores, de modo que la experiencia del observador tiene
un rol importante.
- Espacio articular:
En la Rx simple el cartlago articular es evaluado indirectamente deter-
minando la amplitud del espacio articular. En la medida que el cartlago
- Tejidos blandos:
El aumento de volumen de los tejidos blandos puede ser el signo ra-
diolgico ms precoz de una enfermedad articular. La tcnica con la
cual se obtiene la radiografa debe ser ptima para la valoracin de las
partes blandas.
Este hallazgo es generalmente inespecfico y no es posible diferenciar
si el aumento de volumen se debe a la presencia de derrame, sinovitis,
edema o compromiso periarticular. En enfermedades inflamatorias tien-
de a ser fusiforme y relativamente simtrico.

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Figura 2. A. Paciente con artritis reumatodea. Mueca muestra osteopenia, disminucin difusa y homognea de los espacios articulares, erosiones marginales (*).
B. Paciente con EAA, muestra anquilosis sea de las articulaciones sacroilacas.
El aumento de las partes blandas no siempre se relaciona con enfer-
medad articular. Por ejemplo, en la artritis reumatoide puede haber una
tenosinovitis del extensor cubital del carpo que produzca aumento de
volumen en el lado cubital de la mueca.
En el caso de la gota, es asimtrico y predominantemente peri articular
secundario a la presencia de tofos.
En articulaciones mayores como codos, rodillas y caderas, la semiologa
radiolgica permite distinguir con mayor facilidad si se trata de derrame
articular.
- Calcificaciones:
Las calcificaciones de los tejidos blandos son distrficas en el 95-98%
de los casos. En general la apariencia radiolgica no permite hacer un
diagnstico especfico. Muchas veces no es posible definir con certeza si
se trata de calcificacin u osificacin. Las calcificaciones pueden afectar
el tejido celular subcutneo, las fascias, el msculo, las estructuras vas-
Figura 3.Paciente con enfermedad por depsito de hidroxiapatita. a.- RX de hombro
muestra depsito clcico a nivel del supraespinoso y bursa subacromiodeltoidea.
[Estudios por imgenes en reumatologa - Dra. Sara Muoz Ch. y cols.]
culares, nervios o tejidos periarticulares (tendones, fibrocartlago, cart-
lago hialino, bursas, cpsula articular, sinovial). Su distribucin, localiza-
cin y la presencia de otros signos radiolgicos deben ser analizados en
la aproximacin diagnstica.
La causa ms frecuente son las artropatas por depsito de cristales.
En el caso de hidroxiapatita, se depositan principalmente en situacin
periarticular, especialmente en tendones, bursas y la localizacin ms
frecuente es la articulacin del hombro (Figura 3a).
En la artropata por depsito de pirofosfato clcico (pseudogota) hay
condrocalcinosis (calcificacin del cartlago hialino y fibrocartlagos) y
depsito periarticular tanto en cpsulas, bursas, ligamentos y tendones
(Figura 4).
Otras causas de calcificaciones son por ejemplo la gota, la escleroder-
mia, el lupus y la dermatomiositis.
- Hueso subcondral y periarticular:
Uno de los sitios ms importantes de evaluar por la especificidad de sus
hallazgos es el hueso subcondral. Aqu debe analizarse la mineraliza-
Figura 4: Condrocalcinosis y calcificaciones en insercin gemelar en paciente
con CPPD.
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cin, la presencia de erosiones y sus caractersticas, signos de formacin
de hueso y osteofitos.
1. Erosiones: estn presentes en una variedad de artropatas. Su patrn
orienta al tipo de proceso patolgico del que se trata. Se debe distinguir
entre erosiones centrales, marginales y periarticulares.
Las artritis se caracterizan por las erosiones marginales, en los bordes
de la superficie articular, en las reas desnudas de cartlago
(Figura 5a). En la medida que la enfermedad progresa, ste se compro-
mete y aparecen erosiones centrales. Es importante tener en cuenta que
las erosiones no siempre son tangenciales al haz de rayos X, de manera
que vistas de frente pueden simular imgenes cistodeas.
Las erosiones de la gota tienen un patrn bastante caracterstico y
diferente de las artritis erosivas. Tienen aspecto de mordisco de rata
o sacabocado y presentan un margen prominente y esclertico
(Figura 5b).
En la artrosis erosiva, son caractersticamente centrales, lo que sumado
a la presencia de osteofitos marginales dan el aspecto de alas de ga-
viota (Figura 5c).
Figura 5: A.- Paciente con AR. Erosiones marginales. (flecha). B.- Paciente con Gota. Rx ortejo mayor con erosiones en sacabocado en el aspecto medial de cabeza del 1er
metatarsiano (flecha). C.- Erosiones centrales con deformidad en alas de gaviota en una artrosis erosiva.
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2. Hueso subcondral: Los cambios en esta ubicacin son propios de la
artrosis y consisten bsicamente en esclerosis e imgenes qusticas o
cistoideas. Se presume que la esclerosis es el resultado de la reparacin
de microfracturas secundarias a fuerza anormal aplicada a la superficie
articular, especialmente en articulaciones de carga (Figura 1). Esto lo
distingue de las enfermedades articulares inflamatorias, las cuales in-
cluso pueden acompaarse de disminucin de la densidad sea en el
hueso subcondral.
3. Osteofitos y formacin de hueso: Este es un hecho caracterstico de
la enfermedad degenerativa articular y representa en parte el proceso
reparativo del organismo para estabilizar la articulacin (Figura 1). Se
clasifican segn su localizacin en marginales, centrales, periostales y
capsulares.
Es importante conocer la diferencia con los sindesmofitos en el caso de
la columna, que representan la osificacin del anillo fibroso interverte-
bral en enfermedades inflamatorias (Figura 6).
La formacin de nuevo hueso peristico constituye un hallazgo de las
artritis seronegativas y puede encontrarse ms comnmente en las en-
tesis y difisis de las falanges.
 [Estudios por imgenes en reumatologa - Dra. Sara Muoz Ch. y cols.]

El US permite detectar cantidades pequeas de lquido articular, carac-

terizar el derrame y diferenciarlo de la sinovitis. Tambin puede detectar
precozmente la presencia de erosiones siendo ms sensible que la Rx
simple en articulaciones accesibles (Figura 7a). Puede evaluar en algu-
nas zonas el espesor del cartlago hialino, evidenciar la presencia de
calcificaciones o cristales intraarticulares, detectar procesos expansivos
slidos o cuerpos libres intra-articulares. Permite estudiar en forma di-
nmica y comparativa los tendones y msculos, evaluar las entesis, ca-
racterizar masas periarticulares slidas o qusticas, las bursas, estudiar
los nervios perifricos, msculos y ligamentos.

En la sinovitis, adems de permitir evaluar el grado y el aspecto del

engrosamiento sinovial, mediante el uso de Doppler Color y Doppler de
potencia (Power) se obtiene informacin del grado de vascularizacin
de la sinovial o de los tejidos blandos afectados por un proceso inflama-
torio. De esta manera puede aumentar el nmero de casos detectados
solo por evaluacin clnica y monitorizar la actividad de la enfermedad
o la respuesta al tratamiento (Figura 7b).

Figura 6: Sindesmofitos en paciente con Espondiloartritis Anquilosante. (flecha) La utilidad del US no est limitada slo al diagnstico. Puede ser utili-
zado como gua para aspiraciones percutneas, toma de biopsia e infil-
traciones teraputicas en diversas condiciones patolgicas, visualizando
en tiempo real el lugar exacto en donde se localiza la punta de la aguja,
- Alineamiento seo: evitando las punciones a ciegas (Figura 3).
La Rx simple permite una buena aproximacin al alineamiento seo y ar-
ticular el que puede estar alterado como consecuencia de la disminucin
asimtrica del espacio articular, como en la enfermedad degenerativa o
por el compromiso de tejidos blandos periarticulares y por laxitud capsular
o rotura tendnea en las enfermedades inflamatorias. Para las articula-
ciones de carga, las radiografas deben ser obtenidas en posicin de pie.

ULTRASONIDO
La demanda de exmenes de US del sistema msculoesqueltico ha au-
mentando significativamente porque es un examen disponible, que aporta
mucha informacin y de bajo costo en comparacin con otras tcnicas.

Debe ser realizado con transductores lineales de alta resolucin, de la

mayor frecuencia disponible y por un radilogo entrenado.

Sus principales ventajas: es una tcnica no invasiva, accesible, de bajo

costo y que no utiliza radiacin ionizante por lo que se puede repetir el
examen tan frecuentemente como se requiera, constituyndose as en
una herramienta para valorar la evolucin de un proceso patolgico y/o
su respuesta al tratamiento.

Dentro de las desventajas est su incapacidad para explorar el hueso

medular, las estructuras anatmicas intraarticulares y el acceso limitado
a algunas regiones de anatoma compleja. Su resultado es operador de-
pendiente y la curva de aprendizaje es larga, tomando tiempo adquirir la
experiencia necesaria para realizar diagnsticos correctos y confiables.
Figura 7: A.-US muestra presencia de erosin (flecha) adyacente a un tofo (*) en
Adems se debe considerar la baja reproducibilidad intra e interobserva-
un paciente con gota. B.-US con Doppler color, evidenciando sinovitis con aumento
dor y la diferencia entre los distintos equipos disponibles en el mercado. de vascularizacin.

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RESONANCIA MAGNTICA la tcnica de eleccin en la deteccin temprana de artritis reumatoide

La RM se introdujo a la prctica clnica a partir de los aos 80. Tiene apli- y sacroiletis, entre otras (Figura 9).
caciones morfolgicas al igual que las otras tcnicas de diagnstico por DENSITOMETRIA SEA
imgenes y funcionales como los estudios de RM funcional cerebral y car- La osteoporosis afecta a una importante parte de la poblacin, con
dacos, aplicaciones de anlisis tisular como la espectroscopa, estudios de gran trascendencia clnica y socioeconmica. Pas de ser considerada
desplazamiento qumico, de perfusin, de difusin y moleculares como los un fenmeno fisiolgico, a una enfermedad crnica asintomtica que se
mapas de cartlago, que permiten evaluar la cantidad de sus componentes manifiesta al momento de una fractura.
tisulares (contenido de agua y glicosaminoglicanos) (Figura 8).
Actualmente est totalmente demostrada y cuantificada la relacin en-
Desde su incorporacin al campo de la reumatologa en los ltimos 20 tre la masa o densidad mineral sea (DMO) y el riesgo de fractura.
aos, se ha producido un gran avance en el conocimiento de las enfer- Existen varios mtodos para la medicin de la DMO. El US es poco con-
medades reumticas. Los mapas de cartlago abren una ventana hacia fiable, con alta variabilidad y la tomografa computada cuantitativa es
el futuro para el estudio de patologa articular y su diagnstico aun ms precisa, pero no utilizada por su alto costo y radiacin.
precoz porque posibilita evaluar alteraciones en la distribucin de sus
componentes incluso antes de existir dao un morfolgico o macros- Segn los criterios establecidos por la OMS en 1994, la nica tcnica
cpico. aceptada y reconocida para medir la DMO es la densitometra o absor-
ciometra de rayos X de doble energa (DXA) (Figura 10).
La tcnica de RM es inocua, se basa en la utilizacin de un campo mag-
ntico que acta sobre los ncleos de hidrgeno (protones) contenidos El equipo utiliza radiaciones ionizantes, generando dos haces de rayos
en los tomos de los tejidos que se alinean X con diferentes picos de energa. Uno es absorbido por las partes blan-
con el campo magntico. Luego, se emi- das y el otro por el hueso. Detecta la absorcin de cada uno de ellos al
ten ondas de radiofrecuencia que cambian atravesar el paciente y con esa informacin se calcula la DMO del hueso
la alineacin de los tomos de hidrgeno.Cuando se suspende este estmulo, explorado.
los protones regresan a su posicin original
de relajacin, liberando energa y emitiendo seales de radio que son La radiacin absorbida por el paciente es muy pequea, menos de la
captadas por un receptor y analizadas por un computador que las dcima parte de la dosis de una radiografa de trax convencional.
transforma en imgenes. As es posible diferenciar los hidrgenos pro- En la interpretacin se utilizan dos puntuaciones o scores:
venientes del agua o de la grasa que producen una seal o informacin
diferente, lo que se refleja en la imagen obtenida que es un verdadero El T Score, en que se compara la DMO del paciente con un adulto
mapa anatmico. joven sano de su mismo sexo, y que permite estimar el riesgo de desa-
rrollar fractura.
Se representan con excelente detalle anatmico mdula sea, mdula El Z Score, en que se compara la DMO del paciente con otras perso-
espinal, discos intervertebrales, meniscos, fibrocartlagos, msculos, nas sanas de su mismo sexo y edad.
tendones, ligamentos, bursas, y sinoviales. De esta manera, detecta
alteraciones articulares mucho ms precozmente que otras tcnicas Los criterios establecidos por el comit de expertos de la OMS (1994),
como el edema seo, sinovitis, capsulitis, entesitis o tenosinovitis. Es establece los criterios de normalidad con T-score igual o superior a -1
DE (desviacin estndar); de osteopenia con T-score entre -1 y -2,5 DE;

Figura 9: RM coronal secuencia STIR de articulaciones sacroilacas, con disminucin

Figura 8: RM con Mapa T2 de cartlago de cndilo femoral. de amplitud, edema seo e incipientes erosiones.

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Figura 10: Densitometra sea de columna normal.
y de osteoporosis con T-score igual o inferior a -2,5 DE.
La International Society of Clinical Densitometry (ISCD) ha formulado reco-
mendaciones para homogenizar las tcnicas de medicin sea y la interpre-
tacin de los resultados. En columna lumbar sugieren la utilizacin siempre
de la misma regin de inters, el segmento L1-L4 en proyeccin antero-
posterior. Cuando hay procesos estructurales como aplastamiento vertebral,
cambios degenerativos acentuados, calcificaciones o diferencia de ms de
1 DE con los cuerpos adyacentes, se puede excluir ese cuerpo vertebral.
En caderas se recomienda la medicin de uno o ambos cuellos femo-
rales, excluyendo aquella con patologa como por ejemplo presencia de
prtesis. Las regiones recomendadas son, en orden: rea total (tercio
proximal), cuello y trocnter, considerando el T-score ms bajo.
La DMO predice el riesgo relativo de presentar fractura pero no a las
personas que la tendrn, ya que esto depende adems de otros factores,
como las condiciones de vida del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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[Estudios por imgenes en reumatologa - Dra. Sara Muoz Ch. y cols.]
Las indicaciones del estudio se pueden resumir en tres grandes grupos:
para valorar el riesgo de presentar fracturas antes que se produzcan y
as iniciar medidas preventivas, confirmar el diagnstico de fragilidad
sea ante la presencia de una fractura y para monitorizar la respuesta
al tratamiento.
Comentario final
En resumen, han habido grandes avances tecnolgicos en las herramien-
tas de diagnstico por imgenes ya conocidas y se estn desarrollando
nuevas aplicaciones, especialmente para RM, que no solo permiten
hacer diagnsticos morfolgicos. Se obtiene actualmente informacin
bioqumica, funcional y molecular de los tejidos, lo que hace suponer
que estamos ad portas de un nuevo gran paso en el quehacer de los
radilogos que no solo leen las alteraciones anatmicas o morfolgicas
que los procesos patolgicos producen en los tejidos y rganos, sino que
adems obtienen informacin de la estructura bioqumica, molecular
e incluso funcional. Con ello se puede aventurar que en un futuro no
tan lejano el diagnstico por imgenes se ir enriqueciendo y transfor-
mando en una disciplina de diagnsticos morfolgicos y fisiolgicos de
patologas, en estadios mucho ms precoces que en la actualidad.
musculoesqueltico, Colegio Interamericano de Radiologa. Primera edicin.
Argentina: Ediciones Journal; 2010.
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Los autores declaran no tener conflictos de inters, con relacin
a este artculo.
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