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Pneumonie (CAP und nosokomial)

Definitionen ............................................................................................................................................................................. 1
Hospitalisation - Einweisungskriterien ..................................................................................................................................... 1
Diagnostik ............................................................................................................................................................................... 1
Empirische Therapie amb. erworben (CAP) ............................................................................................................................. 2
Empirische Therapie nosokomial (HAP, VAP) .......................................................................................................................... 3
Spezifische Therapie ............................................................................................................................................................... 3
Risikofaktoren fr resistente Keime ........................................................................................................................................ 4
Quellen .................................................................................................................................................................................... 4

Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien fr Diagnostik und Therapie


Guideline: Pneumonie (CAP und nosokomial) 23.10.2017

Definitionen
Pneumonie
Neues Infiltrat plus
Kompatible Symptome (Fieber, Schttelfrost, Husten, Auswurf, Dyspnoe, Tachypnoe, inspirator. Thoraxschmerzen)

Einteilung
CAP: Community-acquired Pneumonia
Weniger als 48 Std. hospitalisiert
gilt auch fr Patienten aus Langzeit-Institutionen
HAP: Hospital-acquired
Mehr als 48 h hospitalisiert
VAP: Ventilation-associated
Vermehrtes eitriges Trachealsekret
Steigende Entzndungsparameter
Verschlechterte Hmodynamik

Hospitalisation - Einweisungskriterien
CURB-65 Score
Entscheidungshilfe fr die Praxis, je ein Punkt fr
Alter > 65
Verwirrung
Harnstoff (Urea) > 7mmol/l
Atemfrequenz 30/min
Blutdruck <90 oder 60 mmHg
Einfache Beurteilung der Hospitalisationspflicht
0-1 Punkte: Ambulant
2 Punkte: Grenzfall, ev. PSI berechnen (s.u.)
3-5 Punkte: Stationr

Pneumonia Severity index (PSI)


zustzlicher Score fr spitalpflichtige Patienten (beeinhaltet Alter, Klinik, Komorbiditt, Laborparameter, Rntgen)
siehe Abbildung PSI: (aus SMF 2014)

Diagnostik
Ambulantes Setting (Hosp-Kriterien nicht erfllt)
Rntgen-Thorax (falls keine eindeutige Klinik)
keine mikrobiologische Diagnostik

Hospitalisationsbedrftige Patienten
Rntgen-Thorax
2x2 BK
Legionellen-AG, Pneumokokken-AG im Urin
Sputum (Gram, Kultur)
Whrend Grippesaison: Influenza-Diagnostik
Evtl..zustzliche Abklrungen (Immunsuppression, HAP, etc.)
Bronchoskopie / BAL

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Guideline: Pneumonie (CAP und nosokomial) 23.10.2017

Multiplex-PCR

Empirische Therapie amb. erworben (CAP)


Ambulant
Amoxicillin 1 g alle 8 h po
(Alternativ: Doxycyclin 100 mg alle 12 h oder Amoxicillin/Clavulansure 625 mg alle 8 h)
Dauer: 2-3 d nach Entfieberung

Hospitalisationsbedrftig (schwere Pneumonie)


Amoxicillin/Clavulansure 2.2 g alle 8 h i.v (Alternativ: Ceftriaxon 2 g alle 24 h)
Initial zustzlich Clarithromycin 500 mg alle 12 h p.o.
Clarithromycin lnger als 24h wenn
IPS-bedrftig (48h)
Legionellen-AG pos
Klinisch/Epidemiologisch Legionellose wahrscheinlich* (oder andere atypische Keime vermutet z.b.
Mykoplasmen)
Prednison** 50mg alle 24h p.o, max 7d; vorz. Abbruch bei Entlassung / AB-Stopp
KEINE Steroide bei Influenza (whrend I'-Saison: Influenza-Abstrich)
Wechsel Antibiotika i.v. auf p.o. sobald Patient 24h afebril oder Stabilittskriterien*** erreicht
Dauer Antibiotika
2-3 d nach Entfieberung (gilt auch bei Legionellen!)
wenn nach 7 Tagen weiterhin Fieber oder nicht stabil, Evaluation Diagnose/Komplikationen

Schwere CAP und Risikofaktoren resistente Keime


Piperacillin/Tazobactam 4.5 g alle 8 h i.v. + Ciprofloxacin 750 mg alle 12 h p.o.

* Legionellen-Prdiktoren mindestens 4 von:


Exposition (Hotel, Wellness etc.)
hohes Fieber (>39.4 C)
trockener Husten
CRP>200
LDH >250
Thrombozyten <150'000
Na <133

** Indikation Prednison:
Nur bei klarer Indikation Hospitalisation (CURB-65 2)
Ausschlusskriterien
Empyem
Tuberkulose
Schwangerschaft
Immundefizienz
CD4 < 200, oder
Granulo < 500
Cystische Fibrose

***Stabilittskriterien
Orale Ernhrung und Medikamenteneinnahme mglich
BD systolisch 90mmHg
Puls 100/min
Atemfrequenz 24/min
O2-Sttigung 90% oder pO2 60mmHg

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Guideline: Pneumonie (CAP und nosokomial) 23.10.2017

Kognitive Fhigkeiten wie vor CAP

Empirische Therapie nosokomial (HAP, VAP)


Patienten ohne Risikofaktoren fr resistente Keime
Ceftriaxone 2 g i.v. alle 24 h
oder
Amoxicillin/Clavulansure 2.2 g i.v. alle 8 h
Dauer: i.d.R. 7 Tage

Patienten mit Risikofaktoren fr resistente Keime


Cefepime 2 g alle 8 h i.v.
oder
Piperacillin/Tazobactam 4.5 g alle 6 h i.v.
oder
Meropenem 1 g alle 8 h i.v. (schwere Infektionen 3 x 2 g i.v.)
oder
Imipenem 500mg alle 6 h i.v.
Dauer: bei gutem Verlauf und auch bei Pseudomonas oder Acinetobacter: 7 Tage (Bemerkung: die frhere Empfehlung bei
Pseudomonas und Acinetobacter lnger zu behandeln, beruhte lediglich auf schlechtem mikrobiologischen Ansprechen, der
klinische Verlauf zeigte jedoch keinen Vorteil bei lngerer Therapie, daher diese Anpassung)

Aspirationspneumonie
Amoxicillin/Clavulansure 2.2 g alle 8 h i.v.
oder
Ceftriaxone 2 g alle 24 h und Metronidazol 500 mg alle 8 h
oder
Clindamycin 600 mg alle 8h p.o.
Dauer: meist 5 Tage gengend

Spezifische Therapie
Wechsel nach Erhalt Resultate BK/Sputum/Leg-AG im Urin

Pathogen empfohlene Therapie

S. pneumonie empfindlich (MHK Penicillin


0,1 mg/dl) Amoxicillin
Cefuroxim (Ind. bei allergischer Hautreaktion auf Penicillin)
Levofloxacin (Ind. bei schwerer allergischer Reaktion auf Penicillin)
bei schwerer CAP (ICU): 48 h lang Kombination mit Klacid

intermedir Penicillin G 4 M alle 4h i.v.


resistent (MHK Amoxicillin hochdosiert (6x 2 g i.v.)
0,1 - 1 mg/dl) Ceftriaxon 2 g alle 24 h i.v.

resistent (MHK 2- Penicillin G 4 M alle 4h i.v.


4 mg/dl) Amoxicillin hochdosiert (6x 2 g i.v.)
Ceftriaxon 2 g alle 24 h i.v.

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Guideline: Pneumonie (CAP und nosokomial) 23.10.2017

Pathogen empfohlene Therapie

hoch resistent Levofloxacin


(MHK 8 mg/dl) Vancomycin
Teicoplanin
Linezolid

S. aureus MSSA Flucloxacillin


Cephalosporin der ersten Generation
Clindamycin

MRSA Linezolid
Vancomycin
Teicoplanin +/- Rifampicin

H. influenza Amoxicillin/ Clavulansure

M. Doxycyclin
pneumoniae Clarithromycin

Chl. Doxycyclin
pneumoniae Clarithromycin

Legionella spp Clarithromycin


Levofloxacin

Pseudomonas Infektiologisches Konsil


(Kombinationstherapie je nach Schwere, Nierenfunktion, Resistenzen)

Coxiella Doxycyclin
burnetii

Risikofaktoren fr resistente Keime

Risikofaktoren f. resistente Keime Risikofaktoren f. Pseudomonas

> 7 Tage hospitalisiert Bekannte Besiedlung mit Pseudomonas

Immunsuppressive Therapie Cystische Fibrose

Antibiotikatherapie in den letzten 90 Tagen Bronchiektasien

Dialyse

Adaptiert von Am. J.Respir. Crit.Care Med 2005 Vol 171

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Guideline: Pneumonie (CAP und nosokomial) 23.10.2017

Quellen
IDSA-guidelines VAP/HAP, 2016
SSID-Guidelines fr CAP
ESCMID guidelines, 2011
Mandell 2007 CID IDSA-Guidelines
von Braun, 2014, SMF: bersicht, Quelle CRB-65 / PSI

Verantwortlicher Autor: Dr. med. Werner Albrich

Erstellt am: 06.08.2014

Letzte nderung: 04.04.2017

Publizierte Version: 5.0.0

Gltig fr: KSSG / Infektiologie


(validiert am 04.04.2017 durch Pietro Vernazza)

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