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SOLICITUD DE POSTULANTE
Seor(a)
Presidente de la Comisin Evaluadora CAS
Presente.-
De mi consideracin:
Yo, Nohemi Felicitas Mamani Chura con DNI N 42125030, con domicilio En Jr Bolognesi 198,
solicito mi participacin como postulante en el proceso de seleccin para la Contratacin
Administrativa de Servicios del PROCESO CAS N -2017 -MIDIS-PNCM para lo cual
declaro que cumplo ntegramente con los requisitos y perfil mnimo establecido en la
publicacin correspondiente al servicio convocado, adjuntando lo siguiente:
..
FIRMA DEL POSTULANTE
ANEXO N 03 - A
1
DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE
DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM
Yo, Nohemi Felicitas Mamani Chura identificado con DNI N 42125030, con domicilio en Jr
Bolognesi N198, declaro bajo juramento que, a la fecha, no figuro en el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos a que hace referencia la Ley N 28970, Ley que crea el Registro de
Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 002-
2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del
Poder Judicial.
Lima, 15 de Marzo de 2017
____________________________________
Firma
ANEXO N 03 - B
Yo, Nohemi Felicitas Mamani Chura con DNI N42125030 y domicilio fiscal en Jr Bolognesi
N198 declaro bajo juramento:
No percibir ingresos por parte del estado2 (salvo actividad docente);
No tener inhabilitacin administrativa o judicial para el ejercicio de la profesin, para
contratar con el Estado o para desempear funcin pblica.
No tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y
reglamentarias pertinentes, para ser postores o contratistas y/o para postular, acceder
o ejercer el servicio, funcin o cargo convocado por el Programa.
No tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias condenatorias.
No haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que
impidan laborar en el Estado.
No figurar en el Registro Nacional de Sanciones Destitucin y Despido - RNSDD.
____________________________________
Firma
ANEXO N 03 - C
2
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato ).
2
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771
D.S. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM
Yo, Nohemi Felicitas Mamani Chura identificado con DNI N42125030 al amparo del
Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y lo
dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley
N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y
su Reglamento aprobado por D.S. N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo,
me comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO DE
NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional Cuna Ms laboran las personas
cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad
(A) o consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a
continuacin.
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Firma
ANEXO N 03 - D
3
Yo, Nohemi Felicitas Mamani Chura con DNI N42125030 y domicilio fiscal en Jr
Bolognesi N198 declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos de
competencia y conocimientos para el puesto y/o cargo que se establecen en las Bases
(PERFIL MNIMO DEL PUESTO).
Lima, 15 de Marzo de 2017
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Firma
ANEXO N 03 - E
Yo, Nohemi Felicitas Mamani Chura con DNI N 42125030 y domicilio fiscal en Jr Bolognesi
N198 declaro bajo juramento:
No haberme declarado la quiebra culposa o fraudulenta.
No haber sido condenado por la comisin de delito doloso o conclusin anticipada o
por acuerdo bajo el principio de oportunidad por la comisin de un delito doloso y no
tener deuda pendiente de pago por sancin penal.
No haber sido sancionado con destitucin o despido.
No mantener proceso judicial pendiente iniciado por el Estado, con carcter
preexistente a su postulacin, derivado del control gubernamental o del ejercicio de la
funcin pblica.
No tener sancin vigente derivada de un proceso administrativo sancionador a cargo
de la Contralora General de la Republica.
No haber sido separado definitivamente del ejercicio del cargo de Jefe del OCI.
No haber dado termino a la encargatura como jefe del OCI, por acreditarse alguna
deficiencia funcional en el ejercicio de las funciones establecidas en los numerales
7.1.7 y 7.2 de la Directiva N 007-2015-CG/PROCAL Directiva de los rganos de
Control Institucional o evidenciarse el incumplimiento de las normas de conducta y
desempeo profesional establecidas en las Normas Generales de Control
Gubernamental, disposiciones emitidas por la Contralora General de la Republica o de
las normas del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
No haber desempeado funcin ejecutiva o asesora en el Programa en los ltimos
cuatro (04) aos.
Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en el Artculo
42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
3
Presentar esta declaracin jurada solo para el puesto de Especialista en Control Interno