USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Generalidades del tratamiento
antimicrobiano
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
A pesar del reciente descubrimiento de
los antibiticos en el siglo XX, el uso de
sustancias naturales con efectos antimi-
crobianos, se remonta a la antigua
China hace 2.500 aos, donde ya se usaba
el lodo de los campos de soya para el
tratamiento de fornculos y carbnculos,
sin olvidar la aplicaciones de vino, mirra y
sales minerales, para la curacin de heri-
das de guerra en la antigua Grecia. No
debemos olvidar que la Quina (Cinchona)
obtenida en Malacatos (Loja) fue la
primera sustancia antimicrobiana -con
efecto antiparasitario- que fue usada
desde antes de la llegada de los espaoles
para el tratamiento de los sndromes
febriles, y que cur las crisis paldicas de
la esposa del Conde de Chinchn Virrey
del Per en 1.638. Debi pasar mucho
tiempo, hasta los inicios del siglo XX
cuando Ehrlich en 1913 descubre el
Salvarsn (dioxidiamino arsenobenzol)
para el tratamiento de la sfilis. En 1936
se descubren las sulfamidas, hasta 1.940
en el que Fleming descubre la Penicilina.
Los antimicrobianos se hallan dentro
de dos grupos farmacolgicos diferentes:
las drogas sintticas o quimioterpicos y
los antibiticos propiamente dichos. Los
primeros son obtenidos en el laboratorio,
y los segundos son elaborados por seres
vivos ( plantas, hongos, bacterias) a partir
de su propio metabolismo. En estos das
la separacin entre quimioterpicos y
antibiticos es puramente acadmica, ya
que en la actualidad la mayor parte de las
sustancias se sintetizan totalmente en el
laboratorio y otros son derivados semi-
sintticos de sustancias primitivas y
exclusivamente naturales.
Desde esta perspectiva el uso racional
de estas valiosas sustancias, debe ser
parte inherente al ejercicio de la terapu-
tica de las enfermedades infecciosas, por
lo que nos permitimos realizar las sigu-
ientes recomendaciones para su uso ade-
cuado:.
1. INDICACIN DEL TRATAMIENTO
ANTIBITICO
Se debe indicar el tratamiento
antibitico ante la evidencia cierta de
que el enfermo es portador de un
proceso infeccioso clnica y bacteriolgi-
camente demostrado; cuyos agentes eti-
olgicos sean sensibles al efecto de los
antimicrobianos y que no pueda curar
de manera espontnea. La presencia de
un sndrome febril no es sinnimo de la
coexistencia de un evento infeccioso, y
es debido a este error de apreciacin
clnica el gran uso y abuso de la ter-
apia antimicrobiana. La fiebre por lo
tanto, es necesaria abordarla con un
juicioso criterio clnico, ya que puede
ser causada por enfermedades neo-
plsicas, vasculitis, estados de hipersen-
sibilidad, enfermedades autoinmunes,
intoxicaciones, trauma y hasta como
efecto secundario de los mismos
antibiticos.
Ante la sospecha de un proceso febril
en el que consideremos la posibilidad del
uso de antibiticos debemos pregun-
tarnos: Nos hallamos frente a un even-
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
to infeccioso verdadero? Dnde se
halla ubicado? Cul microorganismo la
produce? Si el mdico, no es capaz de
hallar una respuesta adecuada a estas
preguntas, se desaconseja el uso de
antimicrobianos.
En el entorno de la consulta ambula-
toria el manejo de las infecciones agudas,
es una de las circunstancias en donde
hay un uso indiscriminado de antibiticos
por parte del facultativo e inducido en
muchas ocasiones por parte de los
pacientes o sus familiares.
Estas son :
a. Infecciones Respiratorias. Las infec-
ciones agudas de vas respiratorias
altas como resfriado comn, rinofarin-
gitis y traquoebronquitis son en nue-
stro medio la primera causa de uso de
antimicrobianos, sin considerar que la
gran mayora de ellas son causadas
por virus que no justifican el uso de
los mismos. Todas estas infecciones
curan espontneamente y solo justifi-
can tratamiento sintomtico. Debido
al mal uso de los antimicrobianos, se
atribuye el aparecimiento de cepas
patgenas respiratorias resistentes a
antibiticos como el neumococo,
hemfilos, estreptococos y moraxellas.
b. Infecciones Intestinales. Las infec-
ciones agudas de origen intestinal, en
su mayor parte se hallan causadas
por virus en la infancia, y por bacterias
en adultos. En la mayor parte de sus
presentaciones clnicas son autolimi-
tadas y no justifican el uso de
antibiticos a excepcin de las colitis
infecciosas.
c. Infecciones Urinarias. Por ltimo, las
infecciones agudas del tracto urinario
en las que se conoce la presencia
comn de ciertos patgenos, justifican
tratamiento cortos o dosis nicas de
antibiticos.
En el ambiente hospitalario de la med-
icina crtica y de urgencias, en donde si
la respuesta adecuada a las tres interro-
gantes no puede ser definida de man-
era adecuada, se justifica el uso inmedia-
to y emprico de los antibiticos. Esto
sucede en los procesos infecciosos graves
en los que se halla en peligro la vida
del enfermo como: sepsis, neumona
grave, meningitis, infecciones graves de
piel y tejidos blandos, etc.
2. ELECCIN DEL ANTIBITICO
Luego de haber realizado el diagns-
tico adecuado de un proceso infeccioso,
la eleccin del antibitico, por obvias
razones, debe estar orientada hacia la
identificacin del agente etiolgico
especfico. As, ante la presencia de una
meningitis aguda en donde se identifica
N. meningitidis en el L.C.R. cuyo antibi-
ograma demuestra sensibilidad a la peni-
cilina, ser ste el antibitico de eleccin.
Mas en la mayora de los eventos infec-
ciosos no es sta la realidad, y nos
vemos obligados a instaurar un
tratamiento antimicrobiano de manera
emprica guiados por argumentos clni-
cos, sindrmicos, serolgicos, de biologa
molecular o probabilsticos en relacin al
germen causal.
Favor ver Tabla 1.
3. URGENCIA DEL TRATAMIENTO
ANTIBITICO
En algunos pacientes, el tratamiento
antimicrobiano se elegir de manera
emprica, urgente y su administracin
debe ser inmediata.
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

En estas circunstancias se deben pre- tersticas particulares que un tejido

scribir antimicrobianos con las siguientes
caractersticas:
a. Antibiticos bactericidas.
b. Eleccin del antibitico o combi-
nacin de los mismos, que nos permi-
tan realizar una cobertura lo ms
amplia posible.
c. Elegir antibiticos con un perfil far-
macocintico y farmacodinmico que
permita una mejor biodisponibilidad
tisular en el foco de infeccin.
d. Utilizacin de la va intravenosa.
e. Uso de las dosificaciones ms altas.
4. LOCALIZACIN DEL PROCESO
INFECCIOSO
Es importante a la hora de elegir un
determinado antibitico, definir las carac-
determinado presenta ante la presencia
de un evento infeccioso. Son tejidos de
difcil acceso para los antimicrobianos : la
prstata, el lquido cefaloraqudeo, el sis-
tema nervioso central, las secreciones
respiratorias, el tejido seo, las colec-
ciones o abscesos.
En las infecciones del sistema nervioso
central, tienen buena penetracin el clo-
ranfenicol, metronidazol, rifampicina y las
sulfas; en tanto que los betalactmicos
como penicilina, aminopenicilinas y
cefalosporinas tienen una escasa pene-
tracin, por lo que se aconseja su admin-
istracin en dosis muy altas.
En las prostatitis, solo los antibiticos
con un elevado volumen de distribucin
son los recomendados, estos son: las flu-

Eleccin del Antibitico

Mtodo de eleccin Parmetros Entidades
del antibitico
Diagnstico Clnico exclusivo. Diagnstico Clnico Ttanos, fiebre reumtica,
1 inconfundible. Dificultad de forunculosis, erisipela, celulitis,
estudios microbiolgicos. otitis media, absceso dentario.

Diagnstico Clnico + eleccin
basada sobre la probabilidad del
2 germen causal y de su
sensibilidad en una infeccin de
pronstico grave.
Cuadro clnico febril +/- estado
de inmunodepresin.
Fiebre en neutropnico.
Meningitis sin grmen.
Tratamiento emprico de las sepsis.
Neumona asociado al uso del
ventilador.

Diagnstico Clnico + Tincin de Gram. Meningitis, malaria, tuberculosis,

observacin directa del germen
3
tras la tincin del tejido
patolgico.
Diagnstico Clnico + deteccin
4 de anticuerpos especficos.
Diagnstico Clnico + deteccin
5 de los componentes estructurales
del microorganismo.
Diagnstico Clnico + Cultivo del
6 agente etiolgico y antibiograma.
Tincin de Ziehl.
Tincin de Lugol.
Serologa viral. VDRL.
Serologa parasitaria.
Serologa de Widal.
Deteccin de antgenos.
P.C.R. del microorganismo.
Cultivo e identificacin del
microorganismo y su sensibilidad
in vitro.
parasitosis intestinales,
leishmaniosis, candidiasis,
criptococosis menngea.
Nuemonas atpicas, Sfilis,
Toxoplasmosis, Citomegalovirus.
Hepatitis B, VIH, Hepatitis C,
Criptococosis.
Infecciones Urinarias, Endocarditis,
Neumonas, Osteomielitis,
Abscesos.

Tabla1: Eleccin de antibiticos ante un diagnstico clnico probable.

11
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
oroquinolonas, cotrimoxazol, doxiciclina,
azitromicina.
En las secreciones respiratorias no
debe olvidarse la escasa penetracin de
los aminoglucsidos.
Ante la presencia de abscesos o
colecciones no debemos olvidar ciertas
condiciones que alteran la eficacia de
los antibiticos:
a. Menor concentracin del antibitico
en el absceso.
b. Inactivacin del antibitico. (
Betalactamasas, pH. )
c. La anoxia disminuye la penetracin
a travs de la pared bacteriana.
(quinolonas, macrlidos,
aminoglucsidos)
d. La fase de crecimiento bacteriano,
que al hallarse en fase de crecimiento
lento, no permite la accin de los
betalactmicos.
e. Los antibiticos que presentan alto
volumen de distribucin no logran
concentraciones teraputicas en el
espacio extracelular.
f. La presencia de biofilms en cogulos,
vegetaciones endocrdicas,
osteomielitis o prtesis precisan el
uso de antibiticos a concentraciones
muy altas.
5. TERAPIA ANTIMICROBIANA COMBI-
NADA
En principio, un tratamiento antimi-
crobiano adecuado, justifica el uso de un
antibitico especfico para un germen
determinado. Mas la dificultad de un
diagnstico microbiolgico rpido y opor-
tuno, aadido a la urgencia de un
tratamiento emprico, nos obliga al uso
de combinaciones de antibiticos que
cubran los probables grmenes causales
del proceso infeccioso. En estas circun-
stancias, no debemos jams olvidar que la
combinacin de antimicrobianos debe
sustentarse en la administracin de
antibiticos con mecanismos de accin
diferentes para cada uno de ellos, a fin de
evitar antagonismos que a la postre
redundan en un disminucin de la efica-
cia de la teraputica administrada. Se
recomienda la terapia antimicrobiana
emprica combinada ante la presencia de
determinadas infecciones y frente a
determinados microorganismos :
a. Sepsis. En estados spticos de foco
desconocido es aconsejable la combi-
nacin de antibiticos que nos permi-
ta una cobertura amplia de los proba-
bles grmenes causales.
b. Infecciones polimicrobianas. Ante la
presencia de procesos infecciosos en
los que sospechamos la coexistencia
de grmenes aerobios y anaerobios
como en las infecciones intrabdomi-
nales, infecciones postraumticas de
piel y tejidos blandos.
c. Infecciones causadas por microor-
ganismos resistentes. En infecciones
graves causadas por bacterias multire-
sistentes como enterococos, estafilo-
cocos, seudomonas, acinetobacter o
klebsiellas se justifica la combinacin
de antimicrobianos. Se recomiendan
combinaciones de antibiticos con
actividad sinrgica.
d. Infecciones crnicas por grmenes
de crecimiento lento. Como en la
tuberculosis, en la que las mutaciones
cromosmicas pueden causar recidivas
de la enfermedad. Por lo tanto, en esta
enfermedad se justifica la combi-
nacin de tres o cuatro antibiticos,
en donde puede existir una mutante
resistente a isoniazida entre 105
micobacterias, de 106 para rifampici-
12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
na, o de 105 para etambutol. Dentro
de una caverna tuberculosa donde
pueden existir 107 micobacterias, la
posibilidad de desarrollo de micobac-
terias resistentes a monoterapia es
muy alta.
e. Para potenciar la accin antibacteri-
ana. Esta condicin se justifica en el
manejo de las endocarditis infecciosa,
en donde la combinacin de dos
antibiticos para el tratamiento de las
infecciones por estreptococos, estafilo-
cocos o enterococos tienen un efecto
sinrgico demostrado tanto in vivo
como in vitro.
f. Efecto inmunomodulador.
Demostrado en el tratamiento combi-
nado con penicilina ms clindamicina
para infecciones graves provocadas
por Streptococcus Beta hemoltico del
Grupo A, en donde se ha visto, que a
parte del efecto sobre la pared bacteri-
ana por la penicilina, el aadir la clin-
damicina disminuye la produccin de
toxinas bacterianas con la subsecuente
disminucin de la respuesta inflama-
toria y la subsecuente disminucin de
la mortalidad.
6. VIAS DE ADMINISTRACIN
Ante la presencia de un evento infec-
cioso es importante definir la va de
administracin del antimicrobiano.
a. Va Intravenosa (IV). Es la mejor
opcin para el manejo de las infec-
ciones graves o severas en donde se
necesitan niveles sricos altos del
antimicrobiano, ya que el aporte del
mismo es rpido, en forma activa y en
dosis precisas. Tiene el inconveniente
de que para su uso se necesita por lo
comn: el ingreso del paciente al hos-
pital, la existencia de un acceso
venoso, la presencia de una enfermera
para su administracin, lo que conlle-
va a un aumento importante en el
gasto, determinado por los factores
que anteceden, aadidos al alto costo
de las presentaciones parenterales.
b. Va Intramuscular (IM). Es una
opcin, de mal menor, en relacin a la
administracin IV, ya que se mantiene
la necesidad de un personal para su
administracin y de los altos costos de
la presentacin parenteral. Una prop-
uesta en este contexto, es el uso de
antibiticos en dosis nicas diarias
como la ceftriaxona, teicoplanina,
ertapenem y los aminoglucsidos en el
manejo ambulatorio de infecciones
sistmicas. Tambin es comn en nue-
stro medio el uso de penicilina pro-
caina, clemizol y benzatnica.
c. Va Oral (PO). Es la mejor va de
administracin de los antimicrobianos
en la consulta ambulatoria, por la
consecuente facilidad que ello signifi-
ca, aadida a la posibilidad de que
ciertos antibiticos como levofloxaci-
no, moxifloxacino, azitromicina se
pueden administrar cada 24 horas; y
los que a la vez, presentan un altsi-
mo porcentaje de biodisponibilidad.
Son desventajas de este tipo de
administracin los efectos secundario
de tipo gastrointestinal, el nmero de
dosis diarias y en muchos antibiticos
su bajo porcentaje de biodisponibili-
dad.
Ver Tabla 2.
d. Va Rectal. En nuestro medio,
debido a los altos costos de las pre-
sentaciones parenterales, en escasas
ocasiones se suele administrar el
metronidazol por va rectal con un
13
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

alto porcentaje de biodisponibilidad infecciones del Sistema Nervioso Central,

del mismo. debido a la dificultad que presentan los
antibiticos en atravesar la barrera hema-
7. DOSIFICACIN toenceflica, se justifica el aumento de
las dosis parenterales para lograr niveles
La dosis a administrar, est determina- del antibitico en el LCR diez veces supe-
da por la gravedad y el tipo del proceso rior a la CIM. Las infecciones steoarticu-
infeccioso a tratar. As, en las septicemias, lares como la osteomielitis, ejemplifica
bacteriemias, endocarditis o meningococ- una entidad en la que el uso de dosis
cemias se justifican dosis altas de antimi- mayores de antimicrobianos se vuelve
crobianos con los que se puedan lograr mandatorio, ya que los niveles tisulares
concentraciones sricas superiores a las del antibitico son muy bajos en relacin
CIM (Concentraciones Inhibitorias a la CIM de los grmenes causales.
Mnimas) del germen causal; en estas cir-
cunstancias, ltimos estudios farma- 8. INTERVALO DE ADMINISTRACIN
cocinticos y farmacodinmicos ponen en
evidencia que la administracin de beta- Uno de los aspectos ms importantes
lactmicos es mejor en perfusin contin- en la administracin de antibiticos es el
ua venosa que en bolos a intervalos intervalo de tiempo entre las dosis. Se
determinados. ha utilizado como norma posolgica al
tiempo mximo durante el cual persiste el
De igual manera, en el tratamiento de las antibitico en la sangre por encima de
las concentraciones mnimas inhibitorias
Antibitico
Biodisponibilidad de un determinado microorganismo.
Oral (%)
En condiciones normales estos intervalos
Ciprofloxacino 70-85
pueden ser desde cada 4 horas hasta
Ofloxacino 85-95
cada 24 horas. Este amplio rango de
Levofloxacino >95
tiempo para la administracin de los
Moxifloxacino 95
antibiticos est determinado por:
Eritromicina 50-80
Claritromicina 52-55
a. Vida media del antibitico. Definida
Azitromicina 40
por el tiempo que necesita el antimi-
Amoxicilina 50-70
crobiano para disminuir a la mitad de
Amoxicilina+
Clavulnico 75 su concentracin mxima. En este
Ampicilina 40-50 contexto, antibiticos como las
Ampicilina+ quinolonas fluoradas, la ceftriaxona o
80
Sulbactam el ertapenem que tienen una vida
Clindamicina 75-90 media larga puedan ser administrados
Metronidazol 95 cada 24 horas.
Linezolid 100 b. Efecto Post-antibitico. Que es la
Cotrimoxazol 95 propiedad que tienen algunos
Fluconazol 80 antibiticos para seguir impidiendo el
crecimiento bacteriano, incluso luego
Tabla 2: Biodispinibilidad de algunos antibiti-
cos orales.
de descender las concentraciones sri-

14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
cas a niveles subinhibitorios. Este prin-
cipio ha permitido justificar el uso de
aminoglucsidos cada 24 horas con la
consecuente disminucin de los ries-
gos de oto y nefrotoxicidad.
c. Concentraciones en el sitio de
infeccin. Este mecanismo se ha evi-
denciado en infecciones del tracto res-
piratorio en donde las concentraciones
de los betalactmicos estn directa-
mente relacionadas con el tamao de
la dosis administrada. De esta manera
las presentaciones DUO (q12h) de
aminopenicilinas en altas dosis, solas o
combinada con inhibidores de betalac-
tamasas han demostrado su buena
eficacia en patologa bronquial.
9. EFECTOS ADVERSOS
Los antibiticos, de manera similar a
otros frmacos, pueden tener efectos
contraproducentes para el husped.
a. Fenmenos alrgicos. La adminis-
tracin de antibiticos puede desenca-
denar shock anafilctico, edema
angioneurtico, exantemas, urticaria,
fiebre, Stevens Jhonson. Las reac-
ciones alrgicas a la penicilina se
resumen en la Tabla 3.
Reacciones alrgicas a la Penicilina
Inmediatas Shock Anafilctico, urticaria, eritema,
1-3 minutos prurito, asma angioedema.
Retardadas Urticaria, eritema, prurito,
Hasta 3 das angioedema, rinitis, sibilancias.
Tardas Exantema morbiliforme, urticaria,
> 3 das engioedema, artritis.
Poco Hemlisis, eosinofilia, fiebre,
frecuentes granulocitopenia, vasculitis,
trombocitopenia.
Tabla 3: Reacciones alrgicas a la penicilina
b. Aparato digestivo. Se presenta
nusea, vmito, pirosis, sabor metli-
co, dolor epigstrico, diarrea y colitis
seudomembranosa.
c. Hepatotxicos. Se han descrito hepa-
titis severa por isoniacida, hepatitis
colestsica por macrlidos.
d. Nefrotxicos. Es muy conocido el
efecto nefrotxico de los
aminoglucsidos. No se debe olvidar el
efecto nefrotxico de la anfotericina,
vancomicina, aciclovir y las sulfas.
e. Hematolgicos. Se pueden afectar
todas las series produciendo anemia,
leucopenia, neutropenia, tromboci-
topenia, hemlisis, y alteracin de la
coagulacin. Es muy famosa, aunque
raro en nuestro medio, la anemia
aplsica secundaria al uso de cloran-
fenicol ya por mecanismo idiosincrti-
co o dosis dependiente.
f. Pulmonares. Neumonitis farmacolgi-
ca secundaria al uso crnico de los
nitrofuranos.
g. Endocrinolgicos. Como la gineco-
mastia secundario al uso de ketocona-
zol o al efecto bocigeno por sulfami-
das.
e. Efecto Antabus. Evidenciado por la
intolerancia al alcohol con la ingesta
de metronidazol o cefalosporinas.
10. USO DE ANTIBITICOS EN
SITUACIONES ESPECIALES DEL
HUSPED
Dentro del tratamiento antimicrobiano
es til considerar ciertos factores depen-
dientes del husped que pueden modi-
ficar la eficacia del mismo, estos son:
a. La edad. Este factor es determinante
de la absorcin de los antibiticos
administrados por va oral, ya que en
15
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
los extremos de la vida, infancia y
senectud hay una disminucin del pH
gstrico favoreciendo la absorcin de
ciertos antibiticos inestables ante la
acidez gstrica, como la
fenoximetilpenicilina ( Penicilina V)
que alcanza mayores niveles de
biodisponibilidad en estas circunstan-
cias. A la inversa algunos antifngicos
como ketoconazol e itraconazol dis-
minuyen su absorcin, por lo que se
recomienda su ingesta junto a alimen-
tos que aumenten la acidez gstrica.
b. Insuficiencia renal. Los niveles ade-
cuados de funcionalidad renal se hal-
lan disminuidos en prematuros y
neonatos, por lo que se recomienda
modificar la dosis de los antibiticos
que tienen excrecin renal. De la
misma manera, el deterioro de la fun-
cin renal es evidente en personas
aosas a pesar de presentar niveles de
urea y creatinina normales. Bajo estas
circunstancias, se aconseja disminuir
la dosis de antibiticos que se excretan
por va renal, as como aumentar la
vigilancia ante el uso de antibiticos
con efecto nefrotxico.
c. Insuficiencia heptica. Existe un
pequeo nmero de antibiticos que de menor costo, no se debe eximir la exi-
son metabolizados o excretados por
va heptica como: cloranfenicol,
eritromicina, azitromicina, lincomicina,
clindamicina, metronidazol, ketocona-
zol, itraconazol, fluconazol, los cuales
deben ser evitados ante la presencia
de insuficiencia hpatocelular. Ante
un trastorno de colestasis se aconseja
vigilar la dosificacin de ampicilina y
ceftriaxona.
11. DURACIN DEL TRATAMIENTO
La duracin del tratamiento de las
enfermedades infecciosas, ha sido el pro-
ducto de planteamientos empricos desde
su inicio y que a la luz de la medicina
moderna se hallan constantemente
replantendose en sus tiempos.
En la Tabla 4, modificada de la Gua
Sanford tomamos algunas patologas
infecciosas.
12. COSTOS DEL TRATAMIENTO
Cuando la eficacia clnica de un deter-
minado tratamiento antimicrobiano se
halla garantizada, la posibilidad de un
ahorro econmico en el consumo farma-
colgico es fundamental y necesaria de
tomar en cuenta en un pas en desarrollo
como el nuestro. El conocimiento ade-
cuado de los antibiticos y de su eficacia
clnica, nos puede permitir el uso de pre-
scripciones con un costo diferencial de
10 a 1 como el caso de una
farigoamigdalitis estreptoccica, donde el
uso de penicilina benzatnica genrica,
tiene un costo mucho menor al uso de
tres dosis de azitromicina de marca con
una eficacia clnica similar. Cabe recordar
que en el uso de antibiticos genricos,
gencia de tener una similar calidad en
comparacin a los productos de marca o
los innovadores, determinadas en simi-
lares rangos de biodisponibilidad y bioe-
quivalencia. De igual manera, el ahorro
econmico debe estar sujeto a un menor
uso de las presentaciones parenterales
por las de tipo oral, de los antibiticos
usados para un determinado tratamiento.
La secuenciacin de la va IV a la oral de
ciprofloxacino, metronidazol, clindamici-
na, claritromicina, aminopenicilinas + IBL
deben ser obligadas cuando las condi-
ciones clnicas lo permitan.
16
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

En sntesis, la teraputica antimicro- BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Tabla de clasificacin de Antibiticos

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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Farmacologa clnica de los
antibiticos.
Farmacocintica y Farmacodinamia
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile.
La Farmacologa Clnica de los
antibiticos integra el conocimiento que
el mdico debe tener acerca de la com-
posicin del antibitico, su origen,
propiedades fsico - qumicas, efectos
bioqumicofisiolgicos, mecanismos de
accin del antibitico, mecanismos de
resistencia, liberacin, absorcin, distribu-
cin, metabolismo, y eliminacin del
antibitico. En este mdulo, describire-
mos los procesos farmacocinticos y far-
Figura 1. Parmetros farmacocinticos de los antibiticos.
macodinmicos que un antimicrobiano
realiza en un husped determinado.
FARMACOCINTICA DE LOS
ANTIBITICOS.
Es la parte de la farmacologa clnica que
se ocupa de los procesos de disposicin
de un frmaco cuando ste se administra
a un husped, ya que describe la disposi-
cin de un frmaco en trminos cuantita-
tivos y con referencia al tiempo. Ver
Figura No. 1
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Se han descrito dos modelos para
describir y caracterizar la farmacocintica
de un antibitico dependiendo del mode-
lo conceptual.
1. Modelo Basado en la Fisiologa. Este
modelo de reciente descripcin, se basa
en compartimentos fisiolgicos o
anatmicos reales, es decir en cada uno
de los rganos o tejidos del cuerpo y su
circulacin arterial. En estas circunstan-
cias para poder calcular la concentracin
de un antibitico en un tejido determina-
do, debemos considerar la velocidad del
flujo sanguneo, su volumen, la velocidad
con que se procesa el antibitico, las con-
stantes de transferencia de masa y las
constantes de fijacin proteica tejido. Un
ejemplo real de este modelo es determi-
nar la concentracin de un antibitico en
el tejido seo de la osteomielitis de un pie
diabtico, en un anciano con angiopata
diabtica e hipoalbuminemia por
nefropata.
2. Modelo Basado en Compartimentos.
En este modelo se considera al ser
humano como una coleccin de uno o
tres compartimentos matemticos.
Cuando un frmaco se distribuye por
todo el cuerpo , es posible utilizar el mod-
elo de un compartimento nico para
explicar la disposicin del mismo. As
como, es muy til para predecir las con-
centraciones de un frmaco que pueden
obtenerse en diferentes momentos de
tiempo durante un perodo determinado.
En fin, la farmacocintica de un
antibitico comprende la absorcin, dis-
tribucin, metabolismo y eliminacin de
un antimicrobiano. En este proceso se
definen trminos como: biodisponibilidad,
fijacin proteica, volumen de distribu-
cin, aclaramiento, excrecin, etc.
Absorcin.
Cuando un antimicrobiano se administra
por va extravascular, para que ejerza su
accin sistmica tiene que absorberse
una vez que sus componentes hayan sido
liberados a nivel intestinal, intramuscular,
tpico, intravaginal o intrarectal. En estos
sitios se produce un mecanismo de
difusin pasiva del antimicrobiano, el
cual se halla regulado por:
1. Gradientes de concentracin a cada
lado de las membranas biolgicas.
2. Liposolubilidad del Antibitico.
3. Grado de Ionizacin (pKa).
4. Tamao de la molcula del antimicro-
biano.
5. Tamao de la superficie de absorcin.
6. Acidez del medio (pH)
7. Tiempo de contacto.
Biodisponibilidad.
La Biodisponibilidad de un antibitico
alude a la fraccin de una dosis admin-
istrada (a excepcin de la va intra-
venosa) que llega a la circulacin sistmi-
ca. Se la expresa como un porcentaje (1-
100%) o como una fraccin (0 1). El lla-
mado fenmeno del Primer Paso, medi-
ante el cual una parte del antibitico se
metaboliza en el hgado luego de su
ingreso a la vena porta ( absorcin intes-
tinal) disminuye notoriamente la
biodisponibilidad de los antibiticos
administrados por va oral. Favor ver la
Tabla 2 en el Mdulo 1, (pag 12) en
donde se describe la biodisponibilidad de
algunos antibiticos administrados por
va oral. En resumen, debemos aadir que
existen factores que modifican la
biodisponibilida del antibitico dependi-
11
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
entes del frmaco como: su liposolubili-
dad, pKa, tamao de la molcula, por-
centaje de transformacin heptica y
forma farmacutica; y factores dependi-
entes del paciente como: pH, motilidad,
vaciamiento y perfusin gastrointestinal,
presencia de alimentos u otros frmacos,
variaciones genticas en el metabolismo y
hasta factores sicolgicos.
Fijacin Proteica.
Desde el momento en que el antibitico
ingresa a la circulacin sistmica, una
fraccin del mismo se halla ligada a las
proteinas sricas, en especial a la albmi-
na humana. En consecuencia es la frac-
cin no ligada, frmaco libre, la que pasa
fuera del espacio intravascular hacia el
espacio intersticial de los tejidos de la
Figura 2. Fijacin proteica (%) de algunos antibiticos
economa donde ejerce su accin. En
consecuencia, la fijacin proteica, es un
determinante importante a tomar en
cuenta en la distribucin de los antibiti-
cos a los tejidos y que tiene una gran
variabilidad en pacientes con hipoalbu-
minemia como desnutridos, nefrpatas y
ancianos. Solamente cuando los antibiti-
cos exceden a una fijacin proteica > del
80% puede tener significacin clnica
ante la presencia de hipoalbuminemia.
Los porcentajes de fijacin proteica son
muy variables para cada antibitico.
Ver Figura No. 2.
Vida Media
La vida media de un antibitico ( t1/2) ,
se define como el tiempo que se requiere
para que la concentracin plasmtica del
12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

mismo disminuya en un 50% luego de Volumen de

Antibiticos
obtenido su equilibrio. Mas no debemos Distribucin ( L/Kg)
olvidar que en el caso de los antibiticos, Penicilinas
no es solo la vida media de los mismos la Penicilina 0.30
Ampicilina 0,7-0,31
que determina su intervalo de adminis- Amoxicilina 0,25-0,42
tracin. Sino otros factores aadidos de Piperacilina 0,13-023
carcter farmacodinmico como el nivel Cefalosporinas
Cefalexina 0,18-0,25
del antibitico sobre la CIM, el Area Bajo 0,20
Cefapirina
la Curva, efecto post-antibitico, etc, que Cefaclor 0,24-0,36
los veremos ms adelante. Cefazolina 0,13
Cefadroxilo 0,31
Cefuroxima 0,13-0,20
Distribucin Cefotaxima 0,25
Es uno de los procesos farmacocinticos Ceftriaxona 0.12
mediante el cual un antibitico se incor- Ceftazidima 0,21-0,28
Cefepima 0,22
pora desde el espacio intravascular a los Quinolonas
diferentes rganos, tejidos y clulas de la Ciprofloxacino 2-3
economa. Estos procesos son de carcter Levofloxacino 1,4
Moxifloxacino 3
reversible y se los realiza entre diferentes
Carbapenmicos
compartimentos corporales. La distribu- Imipenem 0,20
cin del antibitico depende de sus car- Meropenem 0,20
actersticas propias, del rgimen de dosi- Ertapenem 0,20
Monobactmicos
ficacin y de la situacin fisiopatolgica Aztreonam 0,11-0,21
del husped. El parmetro cuantitativo Glucopptidos
que define las caracterstica de distribu- Teicoplanina 0,8-1,6
Vancomicina 0,47-0,84
cin de un antibitico es el Volumen Macrlidos
aparente de Distribucin (VD); en trmi- Eritromicina 0.72
nos generales sus valores se hallan en Claritromicina 3,5
Azitromicina 23
relacin directa a la distribucin dentro
Tetraciclinas
de los tejidos y la clulas. Ver Tabla No 1. Doxiciclina 0,7
Tetraciclina 1,3-1,6
Metabolismo. Lincosamidas
Clindamicina 0,6-1,2
Es el proceso por el cual un antibitico Nitroimidazoles
introducido al organismo es afectado por Ornidazol 0,9
enzimas especficas para alterar la estruc- Metronidazol 0,6-0,8
Tuberculostticos
tura qumica original y modificar el com- Isoniacida 0,6
portamiento farmacolgico en el orden Rifampicina 0,9
cuantitativo, cualitativo o ambos. Se real- Pirazinamida 0,54-0,74
Etambutol 1,6
iza fundamentalmente en el sistema enz-
Anfenicoles
imtico del tejido heptico. Los procesos Cloranfenicol 0,5-2
se ejecutan en dos tipos de espacios:
Tabla 1. Volumen de Distribucin de los
microsomal y no microsomal.
antibiticos.
a. Biotransformacin Microsomal. Se
realiza en los microsomas hepticos com-

13
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

puestos de fragmentos de retculo endo- Tabla No 2.

plasmtico liso de las clulas hepticas
donde existen complejos enzimtcos, de La excrecin renal es la va principal
los cuales la Monooxigenasa del de eliminacin de la mayora de los
Citocromo P450 (CYP) constituye la oxi- antibiticos. Los tres mecanismo medi-
dasa terminal de la cadena de transferen- ante los cuales se excretan los antibiti-
cia de electrones para las reacciones de cos son: a) Filtracin Glomerular; b)
oxidacin. Las enzimas CYP son de tres Resorcin Tubular; y c) Secrecin Tubular.
tipos CYP1, CYP2 y CYP3 y catalizan la El Clearance Renal o Aclaracin Renal
transformacin heptica del mayor medido como Clearance de Creatinina (
nmero de frmacos conocidos. Las CYP CL cr) es el indicador principal para
contienen 50 miembros que se agrupan determinar la eliminacin de los
en 17 familias cuyo origen gentico y antibiticos a nivel renal.
locus cromosmico se hallan plenamente Cuando tenemos un deterioro de la fun-
identificados. cin renal, debemos corregir el rgimen
de dosificacin del antibitico mediante
b. Biotransformacin No Microsomal. tres mtodos:
Ocurre aparte del hgado, en el plasma, 1.Variacin de Intervalos. En la que se
otros tejidos y dentro de las clulas a administra la misma dosis con funcin
nivel mitocondrial. renal normal, incrementndose el inter-
En resumen, la biotransformacin de los valo de tiempo de la misma.
antibiticos ocurre mediante dos tipos de 2.Variacin de Dosis. En la que se
reacciones:
1.Reacciones de Fase I o de funcional-
izacin. Son de tres tipos: oxidacin, Antibitico Excrecin Biliar (%)*
reduccin e hidrlisis.
2.Reacciones de Fase II o de biosntesis Penicilina G 500
Oxacilina 25
o conjugacin. Los frmacos se acoplan Amoxicilia 100 - 3000
a un sustrato endgeno: glucoronato, Ampicilina 100 - 3000
acetato, sulfato o un aminocido. Cefazolina 29 300
Cefalexina 216
Cefadroxilo 22
Eliminacin.
Ceftriaxona 200-500
Los antibiticos que se administran para Cefepima 5
el tratamiento de las enfermedades infec- Moxifloxacino 10-14
ciosas son eliminados de la economa de Ciprofloxacino 4
manera inalterada, transformados en Aminoglucsidos 10-60
Claritromicina 250-300
metabolitos activos o inactivos y talvez Clindamicina 250-300
en productos txicos. La excrecin de los Doxiciclina 200-3200
frmacos se lo hace por muchos rganos: Rifampicina 10000
hgado a travs de la bilis (ceftriaxona), Pirazinamida 10000
intestinal a travs de las heces (azitromic- Concentracin Pico en Bilis /
ina), a travs de la saliva, fluidos geni- Concentracin Pico Srica X 100
tales, leche materna y fundamentalmente
Tabla 2. Antibiticos con importante
por el rin a travs de la orina. Ver excrecin biliar.

14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
administra el antibitico a intervalos sim-
ilares con funcin renal normal, dismin-
uyendo la dosis de mantenimiento.
3.Dosis e intervalos variables. En el que
se administra una dosis de mantenimien-
to igual a la mitad de la dosis de inicio,
siendo el intervalo de la dosificacin igual
a la semivida de eliminacin en el
paciente con insuficiencia renal.
FARMACODINAMIA DE LOS
ANTIBITICOS
La farmacodinamia o farmacodinmi-
ca, se define como el estudio de los efec-
tos bioqumicos y fisiolgicos de los fr-
macos y sus mecanismos de accin. La
farmacodinamia de los antibiticos se
relaciona con las concentraciones del
antimicrobiano en el trascurso del tiempo,
as como de sus efectos en contra de los
Figura 3. Parmetros farmacodinmicos de los antibiticos.
grmenes bacterianos ( bactericida o bac-
teriosttico) en el sitio de la infeccin y
de sus efectos txicos . Esta parte de la
farmacologa clnica tiene sus particulari-
dades en la teraputica antimicrobiana,
ya que interrelaciona el efecto de un fr-
maco en relacin al husped frente a un
tercer actor objetivo de la terapia- que
es la bacteria. En la Figura No 3.
podemos apreciar las constantes farma-
codinmicas que nos permiten entender
el significado de los parmetros predic-
tores de la eficacia clnica en el
tratamiento antimicrobiano.
Se han definido tres parmetros far-
macodinmicos como predictores de efi-
cacia clnica:
1. Concentracin Mxima / CIM. Bajo
este parmetro la muerte bacteriana es
15
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
dependiente de la concentracin. Con
este principio se puede predecir el efecto
de los aminoglucsidos y las quinolonas.
2. Area Bajo la Curva / CIM. En este
parmetro se combina la Concentracin
Mxima y la exposicin prolongada del
antibitico sobre la CIM. Con este princi-
pio se han establecido modelos
matemtico que predicen la eficacia clni-
ca fundamentalmente de las nuevas flu-
oroquinolonas
3. Tiempo > CIM. Bajo este parmetro
la muerte bacteriana es dependiente del
tiempo en el cual el antimicrobiano se
halla sobre la CIM. Con este modelo fun-
cionan todo los betalactmicos y los glu-
copptidos.
Efecto Post-Antibitico (EPA). Es la
supresin persistente del crecimiento
bacteriano despus de un a corta exposi-
cin de la bacteria a un agente antimi-
crobiano. Este es un fenmeno que se ha
visto fundamentalmente en los
aminoglucsidos, fluoroquinolonas,
tetraciclinas, clindamicina y rifampicina.
Los betalactmicos tienen un EPA en
contra de los cocos gram Positivos, en
tanto que es muy corto o nulo hacia los
bacilos gram negativos.
En la actualidad se hallan realizn-
dose muchos estudios farmacocinticos y
farmacodinmicos que permitan al mdi-
co predecir la eficacia clnica de un
antibitico en un husped determinado,
ya que en ltima instancia, el xito clnico
depende de la adecuada interaccin far-
macodinmica entre el antibitico y la
bacteria.
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16
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Mecanismo de accin de los
antibiticos
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
Los antibiticos a modo general, por
el tipo de actividad letal, pueden ser divi-
didos en bactericidas y bacteriostticos.
Los antibiticos bactericidas, destruyen a
todas las bacterias, y son muy tiles en
infecciones graves, que producen sep-
ticemias y en los pacientes inmunocom-
prometidos quienes estn exentos de uno
o varios mecanismos de defensa natural.
Los antibiticos bacteriostticos inhiben
transitoriamente la multiplicacin bacte-
riana sin llegar a destruirlos, por lo que el
husped necesita de un sistema inmuni-
tario en buen estado, para que el mismo
logre controlar el proceso infeccioso. Si
este proceso fuese incompleto, o el
tratamiento antimicrobiano se inter-
rumpiera precozmente, los microorganis-
mos viables podran crear un recidiva
infecciosa.
Para que un antibitico ejerza su accin
frente a un determinado microorganismo,
tiene que penetrar en la barrera superfi-
cial de la bacteria para luego ir a
localizarse en el punto diana de accin
del mismo. En este contexto, los mecanis-
mos moleculares que permiten la accin
directa de un antibitico sobre la estruc-
tura bacteriana son muy complejos y se
resumen fundamentalmente a cinco:
1. Inhibicin de la Sntesis de la Pared
Celular.
2. Inhibicin de la Sntesis de cidos
nucleicos.
3. Inhibidores de la Sntesis proteica.
4. Inactivacin Funcional de la
Membrana Citoplasmtica.
5. Inhibicin de las Enzimas
Inactivadoras de Antimicrobianos.
1.- INHIBICIN DE LA SNTESIS DE LA
PARED CELULAR.
Los antibiticos actan inhibiendo
cualquiera de los tres mecanismos de la
biosntesis de la pared celular:
a. Inhibicin de la fase citoplasmti-
ca. Actan en el citoplasma bacteriano
inhibiendo la sntesis de los precur-
sores del pentapptido N-acetil-
murmico. En este proceso acta la
fosfomicina, la daptomicina, y la
cicloserina.
b. Inhibicin de la fase de transporte
de precursores. Este mecanismo acta
dentro de la membrana citoplasmsti-
ca impidiendo la d-fosforilacin de
sus precursores. La bacitracina es uno
de los antibiticos que actan en esta
fase.
c. Inhibicin de la organizacin estruc-
tural del pptidoglicano. Mediante
este mecanismo se bloquea selectiva-
mente la transferencia del polmero
lineal a la pared celular existente,
interfiriendo la organizacin estruc-
tural definitiva del pptidoglicano, evi-
tando su polimerizacin al ligarse a las
Proteinas Fijadoras de Penicilina,
como lo hacen todos los beta-lac-
tmicos . En tanto que los glucoppti-
dos evitan la polimerizacin del ppti-
doglicano en la proximidad de la
membrana citoplasmtica bacteriana.
Favor ver Figura 1.
2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

NAG
Fosfomicina Pteridina PABA SULFONAMIDAS
NAM
l-ala-d-glu-l-lis
Dihidropteroatosintetasa
NAM-tripptido
CITOPLASMA Dihidropteorico
d-ala-d-ala
NAM-pentapptido Glutmico
Cicloserina
Dihidroflico TRIMETOPRIM
NAG-NAM-pentapptido-fosfolpido
Bacitracina Dihidrofolatoreductasa
MEMBRANA Fosfolpido
CITOPLASMATICA Glicopptidos
NAG-NAM-l-ala-d-glu-l-lis-als-d-ala Tetrahidroflico

PBP PBP PBP PBP PBP

PARED CELULAR Purinas y pirimidinas

fl-lactmicos
Otros Precursores

DNA
Fig. 1: Inhibicin de la sntesis de la pared
celular. NAG: N-acetil-glucasamina; NAM: N-
acetil-murmico; PBP: Protena Fijadora de Figura 2. Sntesis de los precursores de ci-
penicilina. dos nucleicos y mecanismo de accin de las
sulfonamidas y el trimetoprim.

2.- INHIBICIN DE LA SNTESIS DE

ACIDOS NUCLEICOS

Los antibiticos que actan en la

transcripcin y replicacin del ADN, eje-
cutan su accin en varias fases de los
complejos procesos en los que inter-
vienen enzimas, sustratos activados y un
molde de ADN sobre el que se originan
cadenas complementarias de ARN o ADN.
De esta manera tenemos:

a. Inhibidores de la sntesis de pre-

cursores. Lo hacen interfiriendo con la
sntesis del cido tetrahidroflico con la
consecuente inhibicin de la sntesis de
las bases pricas y pirimdinicas. Con
este mecanismo actan las sulfonamidas
y el trimetoprim. Figura 2
Figura 3. Estructura tridimensional del ADN
Girasa
b. Inhibidores de la Replicacin del
ADN Bacteriano. Mediante este mecan-
ismo de accin, las quinolonas se fijan c. Inhibidores de la Transcripcin del
con mayor afinidad a la subunidad A de ADN Bacteriano. Actan inhibiendo el
la ADN Girasa o Topoisomerasa II , blo- crecimiento bacteriano al bloquear la sn-
queando la actividad del complejo ADN- tesis del RNA mensajero y ribosmico. Las
Girasa e inhibiendo por lo tanto la snte- Rifamicinas como la rifampicina ejercen
sis del ADN Bacteriano. Figura 3. su accin mediante este mecanismo.

3
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
d. Inhibidores de la polimerizacin de
los cido nucleicos. Mediante este
mecanismo, unos antibiticos como la
actinomicina D se fijan al ADN impidin-
dole ejercer su funcin como molde; y
otros como los nitroimidazoles, alteran la
estructura nativa del ADN provocando
escisiones, puentes covalentes intercate-
narios, o rupturas intracatenarias.
3. INHIBIDORES DE LA SNTESIS PRO-
TEICA
Los antibiticos actan en cualquiera
de las cuatro fases secuenciales de la
sntesis proteica bacteriana:
a. Inhibidores de la Activacin. La
mupirocina es un bacteriosttico que
inhibe la isoleucil-tARN sintetasa. Solo
actan en bacterias Gram positivas.
b. Inhibidores de la activacin y for-
macin del Complejo Inicial. Los
aminoglucsidos como la estreptomicina
se fijan de manera irreversible a la sub-
unidad 30 S del Ribosoma bacteriano.
c. Inhibidores de la Fijacin del com-
plejo Amionoacil-ARN-t al Ribosoma.
Por medio de este mecanismo, las tetraci-
clinas, intervienen con la fijacin del
aminoacidil-t-ARN sobre el sitio aceptor
A para de esta manera ejercer su efecto
bacteriosttico. Tambin interactan en la
subunidad 30 S en el extremo de la sub-
unidad ribosmica.
d. Inhibidores de la Transpeptidacin.
Mediante este mecanismo el antibitico
se fija en la subunidad ribosmica 50 S
como el cloranfenicol. De la misma man-
era las lincosamidas inhiben la formacin
de enlaces peptdicos fijndose al locus P
ribosmico.
e. Inhibidores de la Translocacin. Por
este mecanismo, los macrlidos actan
de manera reversible fijndose a la sub-
unidad ribosmica 50 S.
En la Figura 4 se puede apreciar un
resumen de los mecanismos inhibidores
de la sntesis proteica.
50 S
Peptidiltransferasa
aa1 aa2 aan
CLORANFENICOL
MACROLIDOS
LINCOSAMIDAS TETRACICLINAS
3'
5'
m RNA
AMINOGLUCOSIDOS
P: peptidil A: aminoacidil
30 S
Figura 4. Mecanismos Inhibidores de la snte-
sis proteica ribosomal.
4. INACTIVACIN FUNCIONAL DE LA
MEMBRANA CITOPLASMTICA
Los antibiticos de este grupo
tiene efecto bactericida, pero no debe
olvidarse que tienen gran toxicidad sobre
las clulas eucariticas. Actan con diver-
sos mecanismos sobre la membrana cito-
plasmtica bacteriana:
a. Ionforos. La tirocidina que pertenece
a este grupo acta incorporando iones y
transportndolos a travs de la mem-
brana creando una elevada penetracin
de K con el consecuente potencial elctri-
co y el gradiente qumico que altera la
funcionalidad bacteriana.
4
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

b. Formadores de Poros. Los antibiticos penicilina (PBP) y de esta manera inhibi-

de este grupo, como la gramicidina, endo la formacin de la pared celular.
provocan el paso selectivo de molculas Figura 6.
a travs del canal abierto por ellos.

c. Desestructuracin de la membrana Beta-lactmicos

Inhibidor de
Beta-lactmicos
citoplasmtica. Mediante este mecanis-
mo los antifngicos polinicos se fijan a Unin de Inhibidor de
Beta-lactamasas +
Beta-lactamasas
los esteroles de los hongos; y la dap- Unin
Beta-lactmico +

tomicina ejerce un efecto sobre la mem-

Inhibidor de
Beta-lactamasas

brana que determina una prdida del K

intracelular. Pared
Celular PBP PBP PBP PBP PBP PBP PBP PBP PBP

Ver Figura 5. Membrana

Citoplasmtica
Beta-lactamasas

FIJACION A LA MEMBRANA

Figura 6. Inhibidores de Beta-lactamasas

ligndose a las Beta-lactamasas bacterianas
TRANSPORTE FORMACION DESESTRUCTURACION para permitir la accin de los antibiticos
DE IONES DE POROS DE LA MEMBRANA
beta-lactmicos.

PERDIDA Y ENTRADA DE IONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Na y K
PERDIDA DE METABOLITOS
(Azcares, Fosfatos, NAD, ATP, Pptidos)
ALTERACION DEL
POTENCIAL DE MEMBRANA
Figura 5. Inactivadores funcionales de la
membrana citoplasmtica bacteriana.
5. INHIBICIN DE ENZIMAS INACTI-
VADORAS DE ANTIMICROBIANOS
Existe un grupo de frmacos que en
s mismo no tiene un efecto antibitico,
estos son los inhibidores de las beta-lac-
tamasas como el sulbactam, el cido
clavulnico y el tazobactam. Estas sustan-
cias actan como molculas suicidas que
se fijan a las beta-lactamasas formadas
por las bacterias, actuando de forma
competitiva con los beta-lactmicos por
su analoga estructural, permitiendo a
stos ejercer su mecanismo de accin
ligndose a las protenas fijadoras de
Dmaso D. Historia de los antibiticos y
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5
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Toma de muestras en microbiologa
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
El estudio microbiolgico se efecta
en el laboratorio a travs de dos mtodos:
los directos, es decir los que investigan
directamente al germen a travs de col-
oraciones, siembras en medios de cultivo
adecuados y pruebas complementarias
bioqumicas, enzimticas o inmunolgicas
de identificacin; en los ltimos aos se
han introducido una serie de identifica-
ciones directas de micoorganismos medi-
ante una serie de tcnicas moleculares; y
los indirectos, que investiga el efecto
inmunolgico que causa el germen en el
husped, como son los anticuerpos.
Los mtodos directos que se
analizarn en este captulo sigue un
esquema definido: recoleccin, trans-
porte, conservacin, almacenamiento,
rechazo de muestras y comunicacin de
hallazgos.
1.- Recoleccin de la muestra: es
indudable que la identificacin apropiada
de un germen depende siempre de una
correcta toma de muestra y un adecuado
transporte de la misma, de manera que
eliminen o al menos disminuyan al mni-
mo la posibilidad de introducir grmenes
contaminantes que nada tienen que ver
con el proceso infeccioso investigado, en
especial en muestras recolectadas de
membranas mucosas colonizadas por
grmenes que son parte de la denomina-
da "flora normal", pero que en algn
momento pueden ser patgenos opor-
tunistas, o muestras como hemocultivos
o punciones lumbares que pueden acar-
rear microorganismos que se hallan en la
piel en condiciones normales.
Existen normas establecidas que per-
miten una correcta identificacin del ger-
men causal de un proceso infeccioso:
- que provenga del sitio en el que se
sospecha la infeccin, para lo cual se
debe escoger adecuadamente el lugar
anatmico de donde se obtendr la
muestra, por ejemplo una toma de
muestra faringe-amigdalina debe ser
tomada hisopando entre los pilares
tonsilares y debajo de la vula evitan-
do tocar las paredes laterales de la
cavidad bucal o la lengua a fin de
minimizar la posibilidad de contami-
naciones con bacterias comensales o
tomas superficiales del centro de heri-
das o lceras que solo recuperarn
flora saprofita o ambiental, cuando lo
correcto es hacerlo de los mrgenes
de la lesin.
- la oportunidad en la toma de la
muestra para evitar falsos negativos,
as tenemos que deben recogerse
durante la fase aguda de la enfer-
medad o dentro de los 3 das sigu-
ientes si la sospecha es infeccin viral,
y en lo posible antes de la adminis-
tracin de antimicrobianos. La deter-
minacin de anticuerpos deben ser
solicitados cuando stos ya sean
detectables en el suero y preferente-
mente de manera seriada con un
intervalo de varios das a fin de
establecer su variacin.
- La solicitud del examen debe estar
acompaada de datos que ayuden al
laboratorio en la correcta identifi-
cacin del germen, as tenemos que
los requerimientos mnimos necesarios
son: identificacin correcta del
paciente, edad, sexo, sitio de proce-
dencia (consulta externa, urgencias u
hospitalizacin), datos del mdico
solicitante, sitio anatmico de toma de
2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
muestra, fecha y hora de la recolec-
cin, diagnstico clnico, antimicro-
bianos si los estuviera recibiendo
con las dosis respectivas- y otros
datos que sean relevantes en el diag-
nstico.
2.- Transporte de la muestra: las mues-
tras enviadas para estudio son aquellas
en las que se sospecha la presencia de
microorganismos vivos por lo que se
deben tomar precauciones a fin de evitar
su muerte antes de llegar al laboratorio,
la contaminacin con otros grmenes no
involucrados en el proceso infeccioso o el
contagio por la manipulacin en el per-
sonal. A fin de evitar estos inconvenientes
se establecen las siguientes normas de
transporte:
- las muestras deben ser transportadas
al laboratorio antes de los 30 minutos
de la recoleccin.
- Los recipientes de las muestras
deben ser adecuados a fin de evitar
filtraciones, derrames o accidentes en
el momento de su transporte.
- considerar las condiciones del medio
que puedan afectar su correcta identi-
ficacin: presencia de oxgeno si se
sospecha de bacterias anaerobias,
variaciones bruscas de temperatura si
la presuncin es Neisseria meningitidis
o de pH si se busca Shigellas.
- Si la muestra va a demorar ms de
treinta minutos en su envo se deben
considerar la posibilidad de utilizar
medios de soporte o conservacin de
la muestra.
3.- Conservacin de la muestra: la con-
servacin idnea de una muestra que no
puede ser enviada inmediatamente al lab-
oratorio requiere de ciertas condiciones
mnimas como son:
- conservadores para mantener
recuentos de colonias que correspon-
dan al paciente, y que no proliferen
fuera de l confundiendo un diagns-
tico, as tenemos que en orina se
emplea el cido brico como conser-
vador.
- medios de transporte o de soporte
que mantiene la viabilidad del germen
sin permitir su proliferacin ni su
muerte, ejemplo de stos son los
medios de Stuart o de Amie.
- anticoagulantes, que impidan la
coagulacin de muestras como la san-
gre, mdula sea o lquidos biolgicos,
a fin de evitar que los grmenes que-
den atrapados dentro de un cagulo y
no permitan su correcta identificacin;
sin embargo, hay que considerar que
no todos los anticoagulantes son ade-
cuados para este fin ya que algunos
de ellos podran ser txicos para las
bacterias y de esta manera impedir su
desarrollo, as tenemos que la hepari-
na es til en la investigacin de virus,
pero impide el crecimiento de bacte-
rias grampositivas y levaduras, el cit-
rato o el EDTA a menudo interfiere con
el desarrollo de la mayora de
microorganismos. El anticoagulante
ms empleado en microbiologa es el
SPS (polianetosulfato de sodio) en
concentraciones de 0.025%
4.- Almacenamiento de la muestra:
cuando una muestra no puede ser proce-
sada en el laboratorio de manera inmedi-
ata es necesario su almacenamiento sigu-
iendo ciertas normas en relacin al ger-
men a investigar, as:
- la bsqueda de bacterias anaerobias
requiere un almacenamiento en condi-
ciones de anaerobiosis y a temperatu-
ra ambiental, entre 15 y 35C.
- El lquido cfaloraqudeo debe ser
almacenado a 37C.
- Muestras como orina, heces fecales,
esputos, hisopados y catteres
requieren una temperatura de 4C
3
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
para su conservacin ideal.
- Las muestras en las que se investi-
gar la presencia de virus deben estar
almacenadas a 4C.
- Los sueros para la determinacin de
antgenos o anticuerpos pueden con-
servarse a -20C si el estudio se
realizar antes de una semana o -70C
si ste se prolongar por un tiempo
mayor.
5.- Rechazo de muestras: una muestra
para estudio microbiolgico debe ser rec-
hazada si no rene condiciones acepta-
bles para un correcto anlisis, y en gener-
al, stas seran:
- identificacin incorrecta
- transporte inadecuado: muestras
para bacterias anaerobias en medios
aerobios
- tiempo de transporte excedido en el
considerado adecuado
- mala conservacin de la muestra:
hisopos secos sin medio de transporte
- envo incorrecto de la muestra: en
formol que destruye cualquier tipo de
microorganismo
- procesamiento no produce informa-
cin clnica aceptable o puede ser fac-
tor de confusin diagnstica: sondas
Foley.
- evidencia macroscpica de contami-
nacin: muestras de orina con restos
fecales.
- cantidad insuficiente de muestra
para un correcto procesamiento.
Sin embargo, deben considerarse siempre
en el rechazo de muestras la posibilidad
de su procesamiento si al comunicarse
con el mdico solicitante es posible corre-
gir el error, por ejemplo la identificacin
del paciente o si la muestra se recolect
por un mtodo invasivo y su repeticin
no es factible; y en cualquier caso sta
decisin, de no procesar la muestra debe
ser comunicada al Profesional solicitante
para su evaluacin o correcin.
6.- Comunicacin de hallazgos: un
anlisis microbiolgico adecuado termina
cuando el laboratorio es capaz de comu-
nicar de manera oportuna, eficiente y
fcil de entender al mdico solicitante de
la prueba realizada, permitiendo de esta
manera un manejo teraputico idneo del
paciente. Algunas consideraciones son
importantes en este tema:
- La coloracin Gram permite una
identificacin temprana, aunque en
algunos casos sujeta a confirmacin
por el cultivo, de un microorganismo
causal de un proceso infeccioso, y su
reporte facilita un tratamiento opor-
tuno.
- En algunos casos, la cantidad del
germen aislado puede determinar una
conducta teraputica diferente, por lo
que es necesario incluir en el informe
un estudio cuantitativo- en urocultivo
por ejemplo, o al menos cualitativo:
"abundantes" o "escasos", lo que per-
mitira no solo tomar una decisin
teraputica, sino pronstica.
- La terminologa empleada debe ser
conocida por el mdico solicitante,
evitando abreviaturas o siglas con-
fusas.
- Cuando sea apropiado se deben
consignar comentarios de probable
contaminacin si los resultados as lo
sugieren: ms de dos grmenes aisla-
dos de una muestra de orina correcta-
mente recogida, por ejemplo.
- Indicar los rangos de referencia
cuando stos hayan sido establecidos
y avalizados de manera correcta:
unidades formadoras de colonias (ufc)
en una muestra de lavado bronquial o
cepillado bronquial mnimas para ser
consideradas como causa de proceso
infeccioso respiratorio bajo.
4
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Toma de muestras en microbiloga

Preparacin Microorganismos ms
Muestra Recipiente
del paciente comunes a investigar
Lquido Tubo estril Desinfeccin N. meningitidis, H. influenzae,
cefaloraqudeo de piel S. pneumoniae, Streptoccoccus,
Listeria monocitogenes, Enterobacterias
Humor acuoso/ Hisopo en Stuart Ninguna Haemophylus spp. Moraxella, S.
vtreo o Amie pneumoniae, S. aureus, N. gonorrehae,
S. pyogenes, P. aeuroginosa
Secrecin tica Hisopo en Stuart Eliminar costra S. pneuminiae, otros estreptococos
externa o Amie solucin
fisiolgica esteril
Secrecin tica Tubo estril o Asepsia previa Aguda: Estreptococos//Crnica: P.
interna anaerobiosis miringotoma aeuroginosa, Proteus, Anaerobias
Nasofaringe Hisopo en Stuart Hisopo flexible por Aguda: Estreptococo pneumoniae/
o Amie nariz hasta nasofarig Estreptococo pyogenes
Crnica: Estafilococo aureus/
Lavado de senos Haemophylus influenzae/
Enterobacterias/
Biopsis quirrgica Anaerobios/Estreptococo
pyogenes/Corynebacterium
diphterae/Neisseria gonorrehae
Farngea Hisopo en Stuart Lavado bucal Estreptococo pyogenes/
o Amie Corynebacterium diphteriae/ Bordetella
pertrussis/Neisseria gonorrehae
Esputo Estril con Lavado bucal Estreptococo pneumoniae/H.
tapa rosca influenzae/ E. aureus/ Enterobacterias/
Mycobaterium/ Anaerobios/ Legionella/
Bordetella
Aspirado Estril con Por succin Estreptococo pneumoniae/H.
traqueal tapa rosca influenzae/ E. aureus/ Enterobacterias/
Mycobaterium/ Anaerobios/ Legionella/
Bordetella
Aspirado Estril con Ayunas Mycobacterium tuberculosis
gstrico tapa rosca
Biopsia Estril con Endoscopia H. pylori
gstrica tapa rosca
Hisopado rectal Hisopo en TCBS Ninguna Salmonella, Shiguella, Campylobacter,
Yersinia, E. coli patgena
Orina Estril con Chorro medio E. coli, Enterobacterias,
tapa rosca previa asepsia Estafilococos, Pseudomonas
Secrecin uretral Hisopo en Stuart Asepsia de glande N. gonorrhoeae, Gardenerella vaginalis,
(Masculina) o Amie T. vaginalis, Cndidas, Micoplasmas,
Chlamydia trachomatis, Virus herpes
simple

5
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Preparacin Microorganismos ms
Muestra Recipiente
del paciente comunes a investigar
Tracto genital Transporte en Asepsia de piel Anaerobios
(femenino) anaerobiosis
Quiste de Bartholin
Tracto genital Hisopo en Stuart Eliminar moco N. gonorrhoeae, Gardenerella
(femenino) o Amie vaginalis, T. vaginalis, Cndidas,
(Cerviz) Micoplasmas, Chlamydia
trachomatis, Virus herpes simple
Tracto genital Transporte en Biopsia quirrgica/ Anaerobios
(femenino) anaerobiosis Aspirado
(Endometrio) transcervical
Tracto genital Hisopo en Stuart Eliminar exudado N. gonorrhoeae, Gardenerella
(femenino) o Amie de orificio uretral vaginalis, T. vaginalis, Cndidas,
(Uretra) Micoplasmas, Chlamydia
trachomatis, Virus herpes simple
Sangre Frascos de Asepsia de piel Neumonas: E. pneumoniae, H.
Mdula sea aerobiosis y influenzae.
anaerobios Meningitis: E. pneumoniae, H.
influenzae.
Endocarditis: E. viridans, E. aureus
Otras : Enterobacterias,
Estreptococos, Estafilococos.
Pseudomonas, Anaerobios
Heridas/ Hisopo en Stuart Borde de la herida E. aureus, E pyogenes,
abscesos/ o Amie previa asepsia de la Enterobacterias, P. aeruginosa,
pstulas/ lceras zona con s.s estril Anaerobios.
o alcohol 70%
Pelo Tubo limpio Ninguna, Especies de hongos
de rosca arrancar pelo con
bulbo intacto
Uas Tubo limpio Cortes de Especies de hongos
de rosca zona afectada
Tejidos Tubo estril tapa Asepsia de piel E. aureus, E pyogenes,
rosca en medio Enterobacterias, P. aeruginosa,
transporte lquido Anaerobios.
Anaerobiosis Hongos
Huesos y Tubo estril tapa Aspirado articular, E. aureus, E. pyogenes, E.
articulaciones rosca en medio biopsia sinovial, pneumoniae, H. influenzae, N.
transporte lquido espculas de hueso gonorrhoeae, Mycobacterium,
Enterobacterias
Catteres Recipiente estril Asepsia de piel E. aureus, E. pyogenes, E.
con tapa rosca pneumoniae, otros Estreptococos,
H. influenzae, Enterobacterias,
Pseudomonas
Lquidos corporales Tubo estril tapa Asepsia de piel E. aureus, E. pyogenes, E.
(asctico, rosca. Anaerobiosis Aspiracin con aguja pneumoniae, otros Estreptococos,
pericdico, Frascos de H. influenzae, Enterobacterias,
pleural, sinovial) hemocultivo aerobios Pseudomonas
y anaerobios

6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Interpretacin clnica del
antibiograma
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
El antibiograma, actualmente denomina-
do prueba de sensibilidad (susceptibilidad)
a los antimicrobianos, es una prueba que
permite in vitro evaluar la utilidad de los
diferentes agentes antimicrobianos contra
bacterias patgenas para el ser humano.
Existen varios tipos de pruebas para dicha
evaluacin, siendo las de referencia y ms
conocidas las macroscpicas de dilucin
en caldo y dilucin en agar, diseadas
para cuantificar la menor concentracin
de un antibitico capaz de inhibir el
desarrollo visible de un microorganismo
in vitro. La tcnica que con mayor fre-
cuencia se utiliza con dicho fin es la
difusin con discos impregnados con el
antibacteriano, denominada prueba de
Bauer-Kirby.
Existen sin embargo otra serie de tcnicas
utilizadas como la concentracin bacteri-
cida mnima, niveles de antimicrobianos,
ttulos bactericidas del suero, pruebas de
sinergia y otras.
Si bien es cierto que las pruebas de sensi-
bilidad in vitro son de una gran ayuda
para decidir sobre una terapia antimicro-
biana, no es una garanta que sta sea
eficaz en un tratamiento porque es nece-
sario considerar varios factores que limi-
tan dicha eficacia como es la variabilidad
de cada infeccin, la individualidad del
paciente, la penetracin del antibitico en
las localizaciones de la infeccin, concen-
traciones del antibacteriano en lquidos
biolgicos, as tenemos que mientras una
droga puede alcanzar altas concentra-
ciones en orina o bilis, en los tejidos o
lquido cefaloraqudeo puede hallarse en
mnimas concentraciones, ineficacia del
antibitico in vivo para penetrar los
macrfagos en donde se hallan ciertas
bacterias, etc. Adems pueden existir
variables tcnicas de la prueba como el
pH, cationes, humedad, tamao del
inculo y otras.
Dentro de la tcnica de realizacin de la
prueba se deben considerar algunos
aspectos importantes para convertirse en
una verdadera ayuda para el mdico, as
tenemos:
1.- indicaciones para la realizacin de las
pruebas de susceptibilidad: estas pruebas
deben practicarse para cualquier organis-
mo que produzca un evento infeccioso
que requiera terapia antibacteriana y que
no se conozca su susceptibilidad o sta
no sea predecible; en cambio cuando la
sensibilidad es predecible o conocida no
es necesario dicha prueba, por ejemplo la
sensibilidad universal de Estreptococo
pyogenes a la penicilina.
2.- seleccin correcta de los discos de
antibacterianos a utilizar: la decisin del
uso de discos debe estar condicionada a
varios aspectos: la eficacia clnica com-
probada del antibacteriano, penetracin
en el sitio de infeccin, edad del paciente,
disponibilidad en el mercado local, etc.
3.- Nmero de antibacterianos a utilizar:
para que la prueba sea eficaz deben ser
probados solo en nmero limitado, para
lo cual las pruebas de rutina deben incluir
en la mayora de casos solo a un repre-
sentante de cada grupo farmacolgico
con actividad contra organismos de
7
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

semejante espectro e interpretar o Resistente: cuando la bacteria no podr

extrapolar su eficacia clnica.
4.- Se reconocen tres categoras de sensi-
bilidad a los antibiticos en las pruebas
por dilucin, y esto debe ser considerado
con mucho cuidado por quien lee un
informe microbiolgico: Sensible o sus-
ceptible significa que el germen causal
puede ser erradicado si se utiliza el
antibacteriano en dosis teraputicas y por
una va adecuada, inclusive la oral;
Intermedio implica que el germen puede
ser inhibido si se usan las dosis mximas
recomendadas por va parenteral y
ser erradicada an con concentraciones
elevadas del frmaco, y por tanto no debe
ser utilizada, excepto cuando el germen
se halla en lquidos biolgicos en donde
el antibacteriano se acumula o excreta en
altas concentraciones, como por ejemplo
Ampicilina en orina.
En cuadro adjunto se exponen algunos
ejemplos de interpretacin clnica del
antibiograma, tiles en el manejo de
grmenes que con mayor frecuencia cau-
san infecciones en el ser humano.

Interpretacin Clnica del Antibiograma

SENSIBILIDAD
Microorganismo Sensible a: Por tanto sensible tambin a:
Estafilococos Penicilina Penicilinas naturales/aminopenicilinas
Oxacilina Penicilinas isoxazlicas/Cefalosporinas/IBL/Carbapenmicos
Cualquier Tetraciclina Todas las tetraciclinas
germen(excepto
Estafilococo y
Acinetobacter)
Estreptococos Eritromicina Todos los macrlidos
Enterococos Ampicilina Penicilinas naturales/Aminopenicilinas
Enterobacterias Cefalotinas Todas las cefalosporinas de 1era. G.
Cualquier germen Ampicilina Aminopenicilinas
Enterobacterias Acido nalidxico Todas las quinolonas
Enterobacterias Cefalotina Todas las cefalosporinas de 1era. G
Estafilococo/Enterococo Vancomicina Glucopptidos
RESISTENCIA
Microorganismo Resistente Por tanto resistente tambin a:
Oxacilina Penicilinas naturales/ Aminopenicilinas/ Penicilinas Isoxazlicas/
Carboxipenicilinas/ Ureidopenicilinas/ IBL/ Cefalosporinas/
Carbapenmicos
Estafilococos
Gentamicina Aminoglucsidos
Eritromicina Todos los macrlidos
Ciprofloxacina Todas las Quinolonas
Gentamicina Tobramicina/ Netilmicina/ Sisomicina/
Enterobacterias/
Amikacina Todos los Aminoglucsidos
Pseudomonas
Ciprofloxacina Ofloxacina/ Levofloxacina
Ceftazidima Cefalosporina de 3era. G./ Aztreonam
Klebsiella / E.coli
Cefotaxima Cefalosporina de 3era. G./ Aztreonam

8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Penicilinas
Dr. MSc. Byron Nez Freile
Alexander Fleming en el ao de 1929, en
el St. Mary`s Hospital de Londres des-
cubre un moqqho contaminante en un
cultivo de S. aureus que tiene la capaci-
dad de inhibir el crecimiento de esta bac-
teria, es el Penicillum notatum, y que
luego de muchos aos de investigacin se
lo comercializa en los Estados Unidos
desde 1942, como Penicilina. Favor ver
Figura 1
Figura 1. Estructura espectroscpica y
molecular de la penicilina.
Estructura qumica
Las penicilinas son antibiticos betalac-
tmicos que se obtienen de una estruc-
tura bsica, el cido 6-amino-penicilni-
co, que se halla constituido por un anillo
tiazlico unido a un anillo betalactmico
y a una cadena lateral. Siendo las susti-
tuciones de la cadena lateral, las que con-
fieren las diversas particularidades de las
distintas penicilinas como son: incremen-
to en el espectro antibacteriano, suscepti-
bilidad a las beta-lactamasas y variacin
en sus propiedades farmacocinticas.
Favor ver Figura 2
Figura 2. Estructura del Acido 6-
aminopenicilnico
Las penicilinas semisintticas se obtiene
de cultivos de P. chrysogenum, los que
producen grandes cantidades de cido 6-
amino-penicilnico, al que se agregan
cadenas laterales (R) y de esta manera se
desarrollan las diversas penicilinas semi-
sintticas.
Clasificacin
Por sus caractersticas farmacolgicas,
determinadas por sustituciones en la
cadena lateral R, las penicilinas se divi-
den en dos grupos importantes. Favor ver
Tabla 1
Mecanismo de Accin
Las penicilinas inhiben la sntesis de la
pared celular, ya que actan bloqueando
29
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

la sntesis del pptidoglucano, mediante como, con los cambios estructurales que
la inhibicin de transpeptidacin fuera las sucesivas modificaciones que se
de la membrana bateriana.Esto incluye la hacen en las cadenas laterales del cido
terminacin de los enlaces cruzados 6-amino-penicilnico, y de esta manera
(entramado) del pptidoglucano. Las
penicilinas a la vez, bloquean la actividad
transpeptidasa de las PBP ( Protenas Familia Espectro Antimicrobiano
Fijadoras de Penicilinas). Por lo que Son sensibles los cocos Gram
requieren poblaciones bacterianas en positivos y negativos. S.
pyogenes, S. millerii; la mayor
divisin activa. Son antibiticos bacterici- parte de S. pneumonieae. Frente
das, ya que las bacterias mueren en forma a enterococos es bacteriosttico.
de esferoplastos debido al efecto osmti- Los estafilococos son resistentes
>90%. Son sensibles los
co o digeridas por enzimas autolticas. Penicilinas clostridios, B anthracis, L.
Naturales monocitogenes, Actinomyces
Espectro antimicrobiano Propionibacterium, N.
meningitidis, N. gonorrhoeae, las
espiroquetas (T. pallidum,
El espectro antimicrobiano de las peni- leptospiras y Borrellias). P
multocida, B pertussis. Son
cilinas es muy variable, ya que est deter- resistente las enterobacterias, B.
minado desde su descubrimiento, por la frgilis, Rickettsia, micoplasmas y
presencia de resistencia a las mismas; as nocardias.
Similar a las penicilinas.
Aumentan su espectro con los
Familia Antibitico enterococos y listerias. Son
resistentes los estafilococos. Son
PENICILINAS Penicilina G Amino- sensibles Haemophylus,
NATURALES Sdica Penicilinas salmonelas, shigelas. E coli,
Penicilina G proteus y gardnerellas. Son
resistentes P vulgaris,
Benzatnica
klebsiellas,Enterobacter, Serratias
Penicilina G y yersinias.
Procana
Penicilina G Activas frente a estafilococos
Clemizol productores de penicilinasas.
Penicilinas Son resistentes los enterococos.
Penicilina V Isoxazlicas No es activa frente anaerobios o
PENICILINAS bacilos Gram negativos.
SEMISINTTICAS Activos frente a Haemophylus,
Aminopenicilinas Ampicilina salmonelas, shigelas. E coli, Son
Amoxicilina Carboxi- sensibles: Proteus vulgaris,
Oxacilina Penicilinas acinetobacter, Serratia y B.
Penicilinas
fragilis y Pseudomonas. Klebsiella
Isoxazlicas Dicloxacilina
es resistente.
Flucloxacilina*
Meticilina* Activa frente a cocos y bacilos
Nafcilina* gram positivos. Activas frente a
Ureido- la mayor parte de
Carboxi-penicilinas Carbenicilina* Penicilinas enterobacterias Klebsiella,
Ticarcilina*
Pseudomona aeruginosa, y
Ureidopenicilinas Piperacilina Acinetobacter.
*No se comercializan en el Ecuador
Tabla 2.- Espectro antimicrobiano de las
Tabla 1.- Clasificacin de las penicilinas. penicilinas

30
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ampliar el espectro antimicrobiano fun-
damentalmente de las penicilinas semi-
sintticas.
En la Tabla 2 resumimos el espectro
antimicrobiano de acuerdo al grupo far-
macolgico.
Mecanismos de resistencia
Son tres los mecanismos fundamentales
de resistencia a las penicilinas.
1. Accin de las betalactamasas. Son
enzimas de origen bacteriano (mediadas
por genes cromosmicos o plasmdicos)
que hidrolizan a las penicilinas. Se excre-
tan en el espacio periplasmtico (Gram
negativos) o en el medio extracelular (
Gram positivos). Mediante este mecanis-
mo se explica la resistencia de los
estafilococos a la penicilina, ampicilina o
amoxicilina.
2. Alteracin de las PBP. Se produce
mediante modificaciones o reemplazo de
las Protenas Fijadoras de Penicilina que
determinan una disminucin o bloqueo
de la afinidad de las PBP por el betalac-
tmico. Un ejemplo de este mecanismo es
la resistencia de los estafilococos a las
penicilinas isoxazlicas.
3. Disminucin de la permeabilidad. Se
produce por disminucin de la permeabil-
idad de la membrana externa por
afectacin de las porinas en los bacilos
gramnegativos.
Farmacocintica
La farmacocintica de las penicilinas es
muy variada, ya que las modificacones
moleculares les confieren ciertas particu-
laridades dependientes de su grupo; mas
a modo general tienen escaso volumen
de distribucin, su eliminacin es pre-
dominantemente renal asociada a un
parcial metabolismo heptico.
La penicilinas naturales se caracterizan
por su gran inestabilidad al medio cido,
por lo que no se recomiendan por va oral
a excepcin de la penicilina V.
Favor ver en la Tabla 3 un resumen de
la farmacocintica de las penicilinas nat-
urales.
La penicilinas semisintticas son ms
estables al medio cido gstrico, funda-
mentalmente las aminopenicilinas y la
dicloxacilina. Favor mirar en la Tabla 4 un
resumen de sus caractersticas farma-
cocinticas.
Efectos Secundarios
Las reacciones adversas son muy vari-
adas, debido al amplio espectro de frma-
cos que representan a las penicilinas.
Las resumimos en la Tabla 5.
Indicaciones Teraputicas
Las indicaciones teraputicas las
describiremos de acuerdo a su grupo far-
macolgico:
1. Penicilinas Naturales
a) La penicilina G mantiene hasta la
actualidad su indicacin en infec-
ciones severas causadas por estafilo-
cocos sensible a penicilina, estrepto-
cocos beta hemolticos, neumoco-
cos, neiserias, y anaerobios sensibles.
Gangrena gaseosa, endocarditis,
neumona necrosante y de la comu-
nidad, ttanos, ntrax, difteria, lep-
31
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
tospirosis, actinomicosis, botulismo,
sfilis del SNC.
b) La penicilina procana y clemizol son
tiles en faringitis, erisipela, neu-
mona comunitaria.
c) La penicilina benzatnica es til en
faringitis, erisipela, sfilis primaria y
secundaria.
d) La Penicilina V es til en faringitis e
infecciones cutneas por estreptoco-
cos.
2. Aminopenicilinas
Son tiles en infecciones graves en
combinacin con aminoglucsidos y
nitroimidazoles. Son antibiticos de elec-
cin en infecciones respiratorias altas y
bajas, otitis media, sinusitis, tos ferina,
bronquitis, neumona comunitaria.
Meningitis y listeriosis. Infecciones de vas
urinarias altas y bajas. Infecciones por
enterococos. Se las usa como alternativa
en tifoidea y leptospirosis.
3. Penicilinas isoxazlicas
Tienen una excelente indicacin en el
tratamiento de infecciones provocadas
por cocos gram positivos sensibles,
como estafilococos productores de peni-
cilinasas. Se las recomienda en infec-
ciones de piel y tejidos blandos. Sepsis o
neumona estafiloccica.
4. Carboxipenicilinas
Muy til en infecciones urinarias altas,
pielonefritis. La carbenicilina se lo utiliza
como una penicilina antiseudomnica de
eleccin en bacterias sensibles
.5. Ureidopenicilinas
La piperacilina es un buen antibitico
contra grmenes gram negativos como
Klebsiellas y seudomonas. En nuestro
medio la piperacilina se comercializa
combinada con tazobactam.
Interacciones Medicamentosas
A pesar de la gran variedad de antibiti-
cos derivados de la penicilina, son escasas
las interacciones medicamentosas con
otros medicamentos.
El probenecid, el cido acetil saliclico, la
sulfinpirazona y la indometacina inhiben
la secrecin tubular renal de las penicili-
nas, llegando a duplicar su vida media.
Las penicilinas pueden disminuir la vida
media de los aminoglucsidos en
pacientes con falla renal. De la misma
manera, la combinacin de una penicilina
con aminoglucsidos en un mismo fras-
co, produce inactivacin de ambos
antibiticos.
La combinacin de ampicilina con allop-
urinol produce exantemas. As mismo, la
ampicilina disminuye la circulacin
entero-heptica de los estrgenos, al
reducir en el intestino la hidrlisis bacte-
riana de sus conjugados.
Dosis y vas de administracin
En la Tabla 6, resumimos las dosis tanto
de adultos como de nios, intervalos de
administracin y modificaciones a las
mismas ante la presencia de insuficiencia
renal o heptica de las penicilinas de
mayor uso en nuestro pas.
32
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

PENICILINAS NATURALES
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Penicilina G Adultos 1000000-5000000 q 4-6 IV
Nios 100000- 250000 UI/kg/da q 4-6 h IV
Insuficencia Renal FG < 30 Evitarlo
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Penicilina G Adultos 60000-2400000 UI q 1-4 semanas IM
Benzatina Nios 50000 UI/kg/dosis q 1-4 semanas IM
Insuficiencia Renal No realizar modificaciones
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Penicilina G Adultos 600.000- 1200000 UI q12-q 24h IM
Procana Nios 25000-50000 UI/kg/da q12-q 24h IM
Insuficencia Renal FG < 10 600000UI q24h IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Penicilina V Adultos 0,5- 1 g q 6-8 h OR
Nios 25-50 mg/kg/da q 6-8 h OR
Insuficiencia Renal FG < 10 0,5 g q 12 h OR
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones

PENICILINAS SEMISINTETICAS
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Ampicilina Adultos 0,5-1g q6-8h OR-IV
Nios 50mg/kg/da q6-8h OR-IV
Insuficencia Renal
FG 30-50 1-2 g q6h OR-IV
FG10-30 1-2 g q8h OR-IV
FG < 10 1g q12h OR-IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Amoxicilina Adultos 0,5-1g q8-12h OR-IV
Nios 40mg/kg/da q8-12h OR-IV
Insuficencia Renal
FG10-30 0,5 g q12h OR-IV
FG < 10 0,5 g q24h OR-IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Oxacilina Adultos 1-2g q4-6h IV
Nios 50-100 mg/kg/da q4-6h IV
Insuficencia Renal No realizar modificaciones
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Dicloxacilina Adultos 0,5-1g q6 OR
Nios 25-50 mg/kg/da q6 OR-IV
Insuficencia Renal No realizar modificaciones
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Piperacilina Adultos 2-4g q6-8h IV
Nios 200-300 mg/kg/da q6-8h IV
Insuficiencia Renal
FG10-30 3g q8h IV
FG < 10 4g q12h IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones

Tabla 6.- Dosis, intervalos de administracin y modofocaciones de las penicilinas natu-

rales y semisintticas.

33
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Inhibidores de las betalactamasas
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
Los inhibidores de las beta-lactamasas
(IBL) son compuestos farmacolgicos con
poca actividad antimicrobiana intrnseca;
mas son inhibidores de muchas betalac-
tamasas, por lo que combinados a los
antibiticos betalactmicos, restauran la
propiedad antimicrobiana que stos han
perdido debido a la presencia de las enzi-
mas Beta-lactamasas, las que se consti-
tuyen en el principal mecanismo de
resistencia a las penicilinas.
Estructura qumica y clasificacin
Los inhibidores de beta-lactamasas, son
sustancias con una estructura Beta-lac-
tmica que tiene una ligera accin
antimicrobiana. Se han desarrollado prin-
cipalmente tres inhibidores de betalacta-
masas: el cido clavulnico, el sulbactam
y el tazobactam. Ver Figuras 1, 2 y 3.
En nuestro pas se comercializan cuatro
combinaciones de aminopenicilinas + IBL
estas son:
- Ampicilina + sulbactam.
- Amoxicilina + cido clavulnico.
- Amoxicilina + sulbactam
- Piperacilina + tazobactam
Mecanismo de Accin
Actan por dos mecanismos: ligndose de
manera irreversible por su alta afinidad
con el sitio cataltico de las betalacta-
masas, previniendo de esta manera la
hidrlisis de las penicilinas; y mediante la
fijacin directa a las PBP bacteriana, lo
cual incrementa la actividad antibacteri-
ana de la penicilina. Por esta razn se los
denomin en un principio "antibiticos
suicidas" . Son inhibidores potentes de la
mayor parte de las beta-lactamasas plas-
mdicas y de algunas de las betalacta-
masas cromosmicas.
Mecanismo de Resistencia
De acuerdo al mecanismo farmacolgico
previamente descrito, las bacterias " no
inactivan" a los inhibidores de beta lac-
tamasas. Mas no debemos olvidar que
existen bacterias multiresistentes como
Enterobacter, C freundii, Morganella,
Serratia, Providencia y Ps. aeruginosa que
producen betalactamasas cromosmicas
inducibles que no son inactivadas por
estos inhibidores.
Espectro Antimicrobiano
El espectro antimicrobiano de los
Inhibidores de Betalactamasas, se observa
de acuerdo al betalactmico con el que
ha sido combinado. No hay que olvidar
que la adicin del Inhibidor de beta lac-
tamasas, ampla la cobertura de las peni-
cilinas semisintticas a gran parte de
grmenes anaerobios.
Favor ver Tabla 1.
La combinacin Amoxicilina+sulbactam
tiene la misma cobertura que cualquiera
de las aminopenicilinas combinadas con
IBL
Farmacocintica
A modo general, la farmacocintica de
los inhibidores de betalactamasas es muy
35
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Fig. 1.- El Acido Clavulnico
Fig. 2.- El Sulbactam
Fig. 3.- El Tazobactam
Penicilinas + IBL Espectro Antimicrobiano
S aureus (productor de
penicilinasas). H.
Amoxicilina influenzae, N. gonorrheae,
H. ducreyi, M. catarrhalis (
+
productores de
Acido betalactamasas),
Clavulnico bacteroides y prevotella. El
clavulnico inhibe las
betalactamasas de cepas
de E coli, Klebsiella y
Proteus.
Ampicilina Similar al anterior.
+ Ampicilina + IBL es activa
Sulbactam contra Acinetobacter.
Similar a los anteriores. La
mayora de cepas de Ps
Piperacilina aeruginosa resistentes a
+ piperacilina , lo son
Tazobactam tambin a la combinacin
con tazobactam.. No
induce la produccin de
beta-lactamasas.
Tabla 1. Espectro antimicrobiano de las
penicilinas combinadas con los inhibidores
de betalactamasas.
parecida a la de las penicilinas. Cabe
indicar que la combinacin ampicilina +
sulbactam cuando se administra por va
oral se emplea en forma de un ster de
sulbactam con ampicilina al que se lo
denomina sultamicina, por lo que las
estearasas intestinales las hidrolizan
liberando los dos componentes en pro-
porcin equimolar , con el consecuente
aumento de la biodisponibilidad de la
ampicilina a casi el doble de la formu-
lacin no combinada. Un resumen de las
caractersticas farmacocinticas de los
inhibidores de betalactamasas se
resumen en la Tabla 2.
Efectos secundarios
Como todas las penicilinas, son escasos
36
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Sulbactam
Biodisponibilidad 80%
Pico Srico 60 mg ( 1 g IV)
Vida Media 1,1 h
Fijacin Proteica 30%
Volumen de Distribucin 0,20 L/ kg
Metabolismo Heptico < 25%
Eliminacin Renal 75%
Tabla 2. Farmacocintica de los Inhibidores de Beta-lactamasas.
los efectos secundarios de los inhibidores
de betalactamasas. Se han descrito en un
porcentaje menor al 5%, la presencia de
nuseas, vmitos diarrea, exentema mor-
biliforme, urticaria, alteracin de las prue-
bas heptica. Cabe mencionar que con la
combinacin de clavulnico puede apare-
cer hepatitis colestsica reversible.
Interacciones Medicamentosas
No se han descrito interacciones medica-
mentosas con los Inhibidores de betalac-
tamasas.
Indicaciones teraputicas
Las indicaciones mdicas de las combina-
ciones se sintetizan a:
1. Aminopenicilinas + IBL. Las combi-
naciones de ampicilina o amoxicilina
ms IBL amplifican sobremanera sus
indicaciones en un amplio espectro de
infecciones comunitarias en las que la
presencia de betalactamasas plasmdicas
inactivan las aminopeniclinas. Se
recomiendan en infecciones respiratorias
altas y bajas: sinusitis, otitis, bronquitis,
neumona comunitaria y necrosante.
Infecciones urinarias altas y bajas:
pielonefritis, cistitis. Infecciones de piel y
tejidos blandos: erisipelas, celulitis,
abscesos, piomiositis, infecciones
Clavulnico Tazobactam
75% ---
4 mg (125 mg OR) 34 mg ( 0,5 g IV)
1h 1h
22% 25%
0,20 L/kg 0,25 L/kg
Heptico 50% Heptico < 40%
Renal 40%, Biliar Renal 60%
necrosantes de piel y tejidos blandos, pie
diabtico, mordeduras de animales y
humanas. Infecciones del sistema
nervioso central: meningitis, abscesos
cerebrales. Infecciones hpatobiliares:
colangitis, colecistitis, abscesos hepticos
microbianos. Infecciones odontognicas.
Infecciones por grmenes anaerobios.
2. Ureidopeniclinas + IBL. El espectro
de indicaciones cubre al grupo de
patologas anteriormente descritas, aa-
didas a infecciones nosocomiales donde
la presencia de bacterias multiresistentes
es la norma como: neumona asociada al
uso del ventilador, infecciones intraab-
dominales, infecciones plvicas, sepsis
nosocomial y sepsis polimicrobiana. No
debemos olvidar que la combinacin de
piperacilina tazobactam, al contrario de
otros beta-lactmicos de similar espectro,
no es inductor de betalactamasas.
Dosis y vas de administracin
En la Tabla 3, resumimos las dosis tanto
de adultos como de nios, intervalos de
administracin y modificaciones a las
mismas ante la presencia de insuficiencia
renal o heptica de las penicilinas semi-
sintticas combinadas con inhibidores de
beta-lactamasas de uso en nuestro pas
37
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

PENICILINAS + INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS

Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 500/250 mg a 1/0,5g q 6-8 h IV o PO
Nios 50 mg/kg/da q 6-8 h IV o PO
componente de ampicilina
Ampicilina
+ Insuficencia Renal
Sulbactam FG > 50 1/0,5 g q8h IV o IM
FG 10-50 1/0,5 g q 12 h IV o IM
FG < 10 1/0,5 g q 24 h IV o IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Adultos 0,5-1g q8-12h IV
Nios 6-12 aos 10-20 mg/kg/da q8-12h IV
Amoxicilina Insuficiencia Renal
+ FG >50 0,5-1g q8h IV o IM
Clavulnico FG 10-50 1g q12h IV o IM
FG <10 0,5 q 24h IV o IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Adultos 4 /0,5 g q 6- 8h IV
Piperacilina Nios No se recomienda su administracin
+ Insuficencia Renal
Tazobactam FG < 30 3/0,375 g q12h IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones

Tabla 3. Dosis, intervalos de administracin y modificaciones de las penicilinas semisin-

tticas combinadas con inhibidores de beta-lactamasas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS tologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La

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Juregui L. Inhibidores de las beta-lactamasas.

En Antimicrobianos: Uso teraputico en infec-

38
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Las cefalosporinas
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
En el agua del mar de la costa de Cagliari
(Cerdea), en el ao de 1948, Brotzu
aisl al hongo Cephalosporium acremoni-
um, de all se obtuvieron tres antibiticos
llamados: cefalosporinas P, N y C. De este
ltimo, se obtuvo el ncleo activo de la
cefalosporina C; el cido 7-amino
cefalospornico, del que por sustitucin
de sus cadenas laterales, se han aislado
compuestos con mejor actividad antimi-
crobiana que la sustancia original.
Estructura Qumica
El cido 7 amino cefalospornico tiene
poca actividad antimicrobiana, mas con la
sustitucin de uno o dos de sus radicales
(R) se obtienen las cefalosporinas semi-
sintticas. Las cefamicinas (cefoxitina
cefmetazol, cefotetn), son compuestos
muy similares a las cefalosporinas, pero
poseen un grupo metoxi en posicin 7 del
anillo cefalospornico.
Favor ver Figura 1.
Figura 1. Estructura qumica del anillo 7-
amino-cefalospornico.
Al parecer, las modificaciones en la posi-
cin 7 (R1) se acompaan de alteraciones
de la actividad antibacteriana, en tanto
que las sustituciones en la posicin 3 (R2)
se acompaan de cambios metablicos y
farmacocinticos de las cefalosporinas.
Estos compuestos son relativamente
estables en medio cido y resistentes a la
accin de las penicilinasas cuya estabili-
dad aumenta con la adicin de un grupo
metoxi en la posicin 7.
.
Clasificacin
Las cefalosporinas, son una gran variedad
de antibiticos en los cuales se han
planteado diversas clasificaciones en base
a su estructura qumica, caractersticas
clnico-farmacolgicas, resistencia a las
beta-lactamasas o espectro antimicro-
biano. Mas se ha aceptado la clasificacin
en generaciones, que usa un estndar de
cobertura antimicrobiana. De esta man-
era se clasifica a las cefalosporinas en
cuatro generaciones que las resumimos
en la Tabla No 1.
Mecanismo de Accin
Las cefalosporinas y las cefamicinas
inhiben la sntesis de la pared bacteriana
de modo semejante como lo hacen las
penicilinas. Favor referirse al mdulo 4.
Una particularidad determinada por la
estructura qumica de las cefalosporinas
de cuarta generacin es la de ser un
zwitterion (molcula sin carga inica
neta), que les permite pasar la membrana
exterior de las bacterias gram negativas
hasta 15 veces ms rpido que las
cefalosporinas de tercera generacin (
carga inica negativa)
32
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Primera Segunda Tercera Cuarta

Generacin Generacin Generacin Generacin
Cefradina Cefuroxima-axetil Cefetamet*
Cefadroxilo Cefaclor Cefixima
Oral
Cefalexina Cefprozil Cefpodoxima*
Ceftibutn
Cefradina Cefamandol* Cefmenoxima* Cefepima
Cefaloridina* Cefmetazol* Cefodizima* Cefpiroma*
Cefalotina Cefonicid* Cefoperazona*
Cefapirina Ceforadina* Cefotaxima
Parenteral Cefazolina Cefotetn* Cefsulodina*
Cefotiam* Ceftazidima
Cefoxitina* Ceftizoxima*
Cefuroxima Ceftriaxona
Moxalactam*
* No se comercializan en el Ecuador

Tabla No 1. Las cefalosporinas clasificadas en generaciones y agrupadas por su pre-

sentacin oral o parenteral

Espectro Antimicrobiano eficaces contra estos microorganismos.

Las cefaloporinas, en su conjunto, tienen Esta tendencia en la cobertura antimicro-
una cobertura muy amplia tanto para biana se resume en la Figura No 2.
cocos Gram positivos, bacilos Gram nega-
tivos y microorganismos anaerobios. En
relacin a su espectro de accin en con-
tra de los microorganismos Gram posi-
tivos, son ms efectivas las cefalosporinas
de primera generacin, ligeramente
menor para las de segunda y escasa para
las de tercera; recuperando su accin
contra estos grmenes las de cuarta gen-
eracin. A la inversa, en relacin a su efi-
cacia en contra los grmenes Gram nega-
tivos, son las cefalosporinas de tercera y
cuarta generacin las ms eficaces, dis- Figura No 2. Espectro de accin antimi-
minuyendo su eficacia en las genera- crobiano de las cefalosporinas.
ciones precedentes, siendo las de primera
las menos eficaces. En relacin a los
grmenes anaerobios, a modo general Mecanismos de Resistencia
todas las cefalosporinas, a excepcin de Los mecanismos de resistencia son simi-
las cefamicinas (cefoxitina, cefmetazol, lares a los de las penicilinas:
cefotetn) que tienen una adecuada 1. Accin de las betalactamasas.
accin en contra de anaerobios, no son 2. Alteracin de las PBP.

33
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
3. Disminucin de la permeabilidad.
Mas es necesario aadir que las
cefalosporinas mientras ms nueva es su
generacin, la molcula es ms estable a
la accin de las beta-lactamasas, por lo
que las cefalosporinas de primera gen-
eracin son ms sensible a la hidrlisis
por las enzimas mencionadas.
Farmacocintica
Todas las cefalosporinas son eliminadas
por va renal. La ceftriaxona y la cefoper-
azona se eliminan tambin por va biliar.
Son metabolizadas mediante acetilacin
la cefalotina y la cefotaxima.
En las tablas 2, 3 y 4 se resumen las prin-
cipales caractersticas farmacocinticas de
las cefalosporinas comercializadas en el
Ecuador.
Efectos Secundarios
Debido a que el sustrato de accin bacte-
riano no se halla presente en las clulas
eucariotas, los efectos secundarios de las
cefalosporinas son muy escasos. Se han
descrito efectos locales por la adminis-
tracin parenteral como flebitis, miositis y
gastritis luego de la administracin IV, IM
u OR respectivamente. Las reacciones de
hipersensibilidad pueden ser importantes
como exantemas, prurito, anafilaxia,
fiebre, enfermedad del suero, adenopatas
o eosinofilia. Puede existir hipersensibili-
dad cruzada con la penicilina entre un 3
al 7 %, por lo que no se recomienda su
administracin a pacientes que hayan
tenido anafilaxia a la penicilina.
Cefamandol, cefoperazona, cefmetazol y
cefotetan pueden desencadenar reac-
ciones tipo disulfiram con la ingesta de
alcohol o bloquear la sntesis de pro-
trombina o los factores dependientes de
vitamina K. Las cefalosporinas que se exc-
retan por va biliar pueden causar diar-
reas o la aparicin de barro biliar.
Indicaciones Teraputicas
Es muy amplio el grupo de indicaciones
teraputicas de las cefalosporinas, las
que en su conjunto se utilizan para el
tratamiento de las diversas enfer-
medades infecciosas. La mejor manera de
sintetizar estas indicaciones, es a partir
de su clasificacin en generaciones:
1.- Cefalosporinas de Primera
Generacin. Se las recomienda en infec-
ciones comunitarias de tipo respiratorio
o neumonas. Infecciones de piel y tejidos
blandos. Infecciones de tracto urinario y
pielonefritis. Infecciones steoarticulares
y asociadas a prtesis o material de
osteosntesis. Son la mejor alternativa a
las penicilinas isoxazlicas en el manejo
de las estafilococcemias como en endo-
carditis, bacteriemia y sepsis . Por su vida
media prolongada, la cefazolina se ha
convertido en la cefalosporina de elec-
cin para la profilaxis quirrgica.
2.- Cefalosporinas de Segunda
Generacin. Las indicaciones son simi-
lares a las anteriores a excepcin de la
mejor cobertura que tiene las cefalospori-
nas de primera en relacin a las infec-
ciones provocadas por estafilococos sen-
sibles a meticilina. Mas su recomendacin
predominante se sustenta en infecciones
respiratorias altas y bajas. Las cefamici-
nas como la cefoxitina se recomiendan
en infecciones mixtas, aerobias y anaero-
bias.
3.- Cefalosporinas de Tercera gen-
eracin. Se recomiendan en infecciones
comunitarias graves y severas e infec-
ciones intrahospitalarias provocadas por
grmenes multiresistentes. Se aconseja su
34
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION

Cefalexina Cefradina Cefapirina Cefalotina Cefazolina Cefadroxilo
Biodisponibilidad 90% 95% -------- -------- -------- 90%
Pico Srico 18 mg/L 17 mg/L 70 mg/L 50 mg/L 180 mg/L 16 mg/L
(0,5g OR) (0,5g OR) (1 g IV) (1 g IV) (1 g IV) (0,5g OR)
Vida Media 0,9 h 0,9 h 0,6 h 0,7 h 1,8 h 1,2 h
Fijacin Proteica 10% 10% 50% 70% 80% 20 %
Volumen de 0,25 L/kg 0,25 L/kg 0,2 L/kg 0,26 L/kg 0,13 L/kg 0,31 L/kg
Distribucin
Metabolismo No No Heptico Heptico No No
(desacetilacin) 30%
Eliminacin Renal 90% Renal 90% Renal 60% Renal 70% Renal 95% Renal 90%

Tabla No 2. Caractersticas farmacocinticas de las cefalosporinas de primera gen-

eracin.

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACION

Cefaclor Cefprozil Cefuroxima
Biodisponibilidad 70% 90% 50%(axetil)
Pico Srico 13 mg/L (0,5g OR) 10 mg/L (0,5g OR) 7 mg/L (0,5g OR)
Vida Media 0,8 h 1,3 h 1,4
Fijacin Proteica 25% 40% 5%
Volumen de Distribucin 0,30 L/kg 0,23 L/kg 0,6 L/kg
Metabolismo Hidrlisis espontnea No Intracelular
Eliminacin Renal 90% Renal 70% 90%

Tabla No 3. Caractersticas farmacocinticas de las cefalosporinas de segunda gen-

eracin.

CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION

Ceftriaxona Cefotaxima Ceftazidima Cefixima Ceftibuteno
Biodisponibilidad ------ ------- ------- 50% 90%
Pico Srico 150 mg/L 80 mg/L 80 mg/L 4,5 mg/L 17 mg/L
(1 g IV) (1g IV) (1 g IV) (0,4 g OR) (0,4 g OR)
Vida Media 8h 1h 1,8 h 2h 2,3 h
Fijacin Proteica 90% 40% 20% 70% 65%
Volumen de Distribucin 0,12 L/kg 0,30 L/kg 0,25 L/kg 0,11 L/kg 0,25 L/kg
Metabolismo No Heptico 50 % No No Si 10 %
Eliminacin Renal 50% Renal 80% Renal 85% Renal 20% Renal 70%
Biliar 30%

Tabla No 4. Caractersticas farmacocinticas de las cefalosporinas de tercera generacin.

uso en meningitis bacteriana, neumona, lente cobertura en infecciones por anaer-

pielonefritis, bacteremia, sepsis, neutrope- obios como neumona necrosante ,
nia febril. Combinadas con nitroimida- abscesos intrabdominales y cerebrales.
zoles o lincosamidas ofrecen una exce- Por su vida media larga, la ceftriaxona se

35
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

ha convertido en la cefalosporina de uso Dosis y vas de administracin

ambulatorio, disminuyendo los costos de Como se habr visto, las cefalosporinas
la estancia hospitalaria. La ceftazidima es comprenden una amplia variedad de fr-
muy efectiva en contra de infecciones por macos antimicrobianos que son comer-
seudomonas as como, las ceftriaxona cializados en presentaciones orales y
para salmonellas. parenterales, por lo que resumimos en las
tablas 6,7,8 y 9 sus principales dosifica-
4.- Cefalosporinas de Cuarta gen- ciones, intervalos y vas de adminis-
eracin. Estas son de uso exclusivo en el tracin.
manejo de una gran variedad de infec-
ciones intrahospitalarias, en las que otor-
gan una adecuada cobertura a grmenes
gram negativos multiresistentes.
Cefepima, aade al espectro antimicro-
biano previo, una mejora en su indi-
cacin en contra de grmenes Gram pos-
itivos como estafilococos sensible a meti-
cilina.

Interacciones Medicamentosas
Son escasas las interacciones con otros
frmacos. No se recomienda la adminis-
tracin conjunta con otros antibitico ya
que pueden ser antagnicos. La aso-
ciacin teraputica con aminoglucsidos
es sinrgica. El probenecid disminuye el
aclaracin renal de todas las cefalospori-
nas a excepcin de la ceftazidima y la
cefaloridina.

CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACION

Cefepima
Biodisponibilidad -------
Pico Srico 60mg/L (1g IV)
Vida Media 2h
Fijacin Proteica 20 %
Volumen de Distribucin 0,22 L/kg
Metabolismo Oxidacin 10%
Eliminacin Renal 85%
Tabla No 5. Caractersticas farmacocinti-
cas de las cefalosporinas de cuarta gen-
eracin.

36
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION

Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Cefradina Adultos 0,5 1 g q 6-8 h IV - OR
Nios 25-50 mg/kg/da q 6-8 h IV - OR
Insuficiencia Renal
FG 10-50 0,5 g q8h IV - OR
FG < 10 0,5 g q 24 h
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Cefadroxilo Adultos 0,5-1 g q 8-12 h OR
Nios 30 mg/kg/da q 8-12 h OR
Insuficiencia Renal
FG 30-50 0,5 g q 12 h OR
FG 10-30 0,5 g q 24 h OR
FG < 10 0,5 g q 36 h OR
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Cefalexina Adultos 0,5-1g q 6-8 h OR
Nios 25-50 mg/kg/da q 6-8h OR
Insuficiencia Renal
FG 10-50 500 mg q8h OR
FG < 10 500 mg q 12 h OR
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones IV
Cefalotina Adultos 1-2 g q 4 -6 h IV
Nios 75-125 mg/kg/da q 4 -6 h
Insuficiencia Renal
FG 30-50 1g q6h IV
FG 10-30 1g q8h IV
FG < 10 1g q 12 h IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Cefapirina Adultos 1-2 g q 4-6 h IV
Nios 40-80 mg/kg/da q6h IV
Insuficiencia Renal
FG 10-50 1g q8h IV
FG < 10 1g q 12h IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Cefazolina Adultos 1-2 g q8h IV
Nios 50-100 mg/kg/da q8h IV
Insuficiencia Renal
FG 10-50 1g q 12 h
FG < 10 1g q 24 h IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones

Tabla 6. Dosis, intervalos y vas de administracin de las cefalosporinas de primera

generacin.

37
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACION

Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Cefaclor Adultos 0,5 1g q 6-8h OR
Nios 40mg/kg/da q 6-8 h OR
Insuficiencia Renal
FG < 10 250 mg q 12 h OR
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Cefprozil Adultos 250 500 mg q 8-12 h OR
Nios 15-30 mg/kg/da q 8-12 h OR
Insuficiencia Renal
FG 10-30 500 mg q 24h OR
FG < 10 250 mg q 24 h OR
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Cefuroxima Adultos 0,5-1 g q8 - 12h IV
Nios 100-150 mg/kg/da q8 - 12 h IV
Insuficencia Renal
FG 10-30 750 mg q12h IV
FG < 10 750 mg q24h IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Cefuroxima- Adultos 250-500mg q8 - 12h OR
Axetil Nios 30-40 mg/kg/da q8 - 12 OR
Insuficencia Renal
FG 10-30 750 mg q12h OR
FG < 10 750 mg q24h OR
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones

Tabla 7. Dosis, intervalos y vas de administracin de las cefalosporinas de segunda

generacin.

38
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION

Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Cefixima Adultos 200-400 mg q 8-12 h OR
Nios 8 mg/kg/da q 8-12 h OR
Insuficencia Renal
FG < 10 200 mg q 24 h OR
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Ceftriaxona Adultos 1-2 g q 12-24 h IV-IM
Nios 50-100 mg/kg/da q 12-24 h IV-IM
Insuficiencia Renal No realizar modificaciones
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Cefotaxima Adultos 1-2 g q 6- 8h IV
Nios 50-180 mg/kg/da q 6- 8h IV
Insuficencia Renal
FG 10 -50 1-2 g q8h IV
FG < 10 1g q 12 h IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Ceftazidima Adultos 1-2 g q8h IV
Nios 100-150 mg/kg/da q8h IV
Insuficiencia Renal
FG 30-50 1g q 12 h IV
FG 10-30 1g q 24 h IV
FG < 10 0,5 g q 24 h IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Ceftibuteno Adultos 200-400 mg q12-24 h OR
Nios 9 mg/kg/da q 24 h OR
Insuficiencia Renal
FG 30-50 200 mg q 24 h OR
FG < 30 100 mg q 24 h OR
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones

Tabla 8. Dosis, intervalos y vas de administracin de las cefalosporinas de tercera

generacin.

CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACION

Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Cefepima Adultos 1-2 g q 8-12 h IV
Nios 100-150 mg/kg/da q8h IV
Insuficencia Renal
FG 10- 30 1-2 g q 24 h IV
FG < 10 0,5-1 g q 24 h IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones

Tabla 9. Dosis, intervalos y vas de administracin de las cefalosporinas de cuarta gen-

eracin.

39
 PORCENTAJE IBL Cefalosporinas 3G
DE RESISITENCIA
BACTERIANA

Aminopenicilinas
Amoxicilina
Penicilinas
Isoxazlicas
Oxacilina
Ampicilina
Sulbactam
Piperacilina
Tazobactam
Cefalosporinas 1G
Cefazolina
Cefalosporinas 2G
Cefuroxima
Cefotaxima
Ceftriaxone
Ceftazidima
Cefalosporinas 4G
Cefepime

Streptococcus agalactiae 0
Streptococcus pneumoniae 9/38**** 3/38
Streptococcus pyogenes 0
Staphylococcus aureus 26
Staphylococcus coagulasa (-) 68
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Citrobacter freundii 14 15 12
Enterobacter aerogenes 12 19 3
Enterobacter cloacae 26 35 6
Enterococcus faecalis 8
Escherichia coli 70 37 6 13 8 6 3 7 3
Klebsiella oxytoca 27 6 15 2
Klebsiella pneumoniae 44 12 28 12
Morganella morganii 41 14 18 1
Proteus mirabilis 15 6 9 7

MICROORGANISMO
Proteus vulgaris 27 4 12 6
Salmonella typhi 0 0
Salmonella (otras especies) 0 0

Anexo: Tabla de Resistencia Bacteriana en el Ecuador 2004

Serratia sp 7 20 7
Shigella sp 89 0
Acinetobacter baumanii 32 36 47 46
Acinetobacter (otras especies) 32 16 18 18
Burkholderia cepacia 6/34
Pseudomona aeruginosa 25 30 32
Stenotrophomonas maltophilia
Haemophilus influenzae 1/9 0/9 0 0

Fuente: REDNARBEC - Ao 2004, adaptado Programa URA

* Eritromicina no tiene actividad sobre Haemophilus. Interprtese como Azitromicina o Claritromicina:
**** Interprtese como Penicilina. Slo se reportan los aislamientos invasivos (LCR y sangre)

41
Se reportan los antimicrobianos cuyo empleo recomienda The Sanford Guide to Antimicrobial Theraphy 2004
 PORCENTAJE Aminoglucsidos Carbapenmicos
DE RESISITENCIA
BACTERIANA

Amikacina
Gentamicina
Quinolonas
Ciprofloxacina
Macrlidos
Eritromicina
Tetraciclina
Minociclina
Imipenem
Meropenem
Nitrofuranos
Nitrofurantona
Sulfonamidas
Tripetoprim-
Sulfametoxazol
Glicopptidos
Vancomicina
Lincosamidas
Clindamicina

Streptococcus agalactiae 7 4
Streptococcus pneumoniae 9/38 21/38 0/38 5/38
Streptococcus pyogenes 14 8
Staphylococcus aureus 19 19 23 19 0 21
Staphylococcus coagulasa (-) 62 49 61 67 0 49
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Citrobacter freundii 9 23 23 0 0
Enterobacter aerogenes 14 11 14 0 0
Enterobacter cloacae 25 29 29 0 0
Enterococcus faecalis 14 0 0 5
Escherichia coli 3 15 40 0 0 58 6
Klebsiella oxytoca 6 14 12 0 0 31 8
Klebsiella pneumoniae 16 22 24 0 0 45 7
Morganella morganii 1 24 45 0 0 65
Proteus mirabilis 6 8 10 0 0 43

MICROORGANISMO
Proteus vulgaris 8 10 18 0 0 48
Salmonella typhi 0 0
Salmonella (otras especies) 0 0
Serratia sp 22 18 2 0 40
Shigella sp 0 89 84
Acinetobacter baumanii 40 51 47 13 10
Acinetobacter (otras especies) 12 22 10 10 8
Burkholderia cepacia 21/34 4/34
Pseudomona aeruginosa 32 55 50 23 18
Stenotrophomonas maltophilia 0/28* 5/28 18/28
Haemophilus influenzae 0 0* 3/9
Fuente: REDNARBEC - Ao 2004, adaptado Programa URA
* Eritromicina no tiene actividad sobre Haemophilus. Interprtese como Azitromicina o Claritromicina:
**** Interprtese como Penicilina. Slo se reportan los aislamientos invasivos (LCR y sangre)

42
Se reportan los antimicrobianos cuyo empleo recomienda The Sanford Guide to Antimicrobial Theraphy 2004
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Monobactmicos
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
Los antibiticos monobactmicos
pertenecen al grupo de los B-lactmicos,
tienen una configuracin monocclica y
carecen en su molcula de un segundo o
tercer anillo adicional. Los primeros
monobactmicos se obtuvieron en el ao
de 1978 a partir de una cepa de
Chromobacterium violaceum obtenido de
una tierra procedente de New Jersey. El
nico antibitico de uso clnico de este
grupo farmacolgico es el aztreonam.
Estructura qumica.
Los monobactmicos son antibiticos sin-
tticos obtenidos por ingeniera molecu-
lar. Se han investigado principalmente a
tres frmacos monobactmicos: el aztre-
onam, el carumonam y el tigemonam,
siendo el primero el nico de uso clnico.
El aztreonam se ha obtenido por sntesis,
mediante la fusin del cido sulfmico
con el aminocido treonina.
El radical metilo en la posicin 4 del anil-
lo Beta-lactmico aumenta su estabilidad
frente a las Beta-lactamasas, y la cadena
lateral aminotiazol-carboxipropil-oximino
en la posicin 3, idntica a la de la cef-
tazidima, incrementa su actividad frente
a las bacterias gram negativas. Ver
Figura 1.
Mecanismo de Accin
Es un antibitico bactericida que acta
como los beta-lactmicos, inhibiendo la
sntesis de la pared celular, ya que tiene
una alta afinidad por la PBP-3 ( Protena
Ligadora de Penicilina) de las bacterias
S
O H
CH3
N N
NH2
N N
O SO3H
O
CH3 COOH
CH3
Figura 1. Estructura qumica del aztreon-
am.
gram negativas sensibles al aztreonam.
Se observa, in vitro, una rpida cada
de la poblacin bacteriana que se expresa
morfolgicamente como una elongacin
o filamentacin de las bacterias afec-
tadas, con lisis y muerte subsecuente.
Espectro Antimicrobiano
El aztreonam no tiene actividad contra
bacterias Gram positivas ni anaerobios.
Tiene actividad contra bacilos aerobios
Gram negativos principalmente E. Coli y
P. aeruginosa. Tambin cubre infecciones
causada por Enterobacteriaceae,
Aeromonas, Yersinias, Pasteurella multo-
cida, H. Influenzae, Neisseria spp. El
punto de corte para grmenes sensibles
es de CIM < 8mg/L, y de CIM >32 mg/L
para grmenes resistentes.
Mecanismos de Resistencia
Debido a su estructura qumica de
monobactmico, es estable a la hidrlisis
de la mayor parte de las beta-lactamasas,
21
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
a excepcin de la SVH-5 y PSE-2 que han
motivado la resistencia del aztreonam
por parte de Klebsiella y Pseudomona
respectivamente. Por su falta de afinidad
a las PBPs de las bacterias gram positivas
y los anaerobios, estas son resistentes
de manera natural a este antibitico.
Algunos Gram negativos tambin son
resistentes como: Acinetobacter spp, C.
freundii, B. cepacia y S maltophilia.
Farmacocintica
El aztreonam no se absorbe por va oral,
por lo que su formulacin es exclusiva-
mente parenteral. La concentracin pico
luego de la administracin IM se logra a
la hora. Los niveles sricos del aztreonam
superan las CIM durante 8 horas de casi
todos los grmenes sensibles al mismo.
Su distribucin es exclusivamente
extracelular y presenta un metabolismo
heptico y excrecin predominantemente
renal. En embarazadas atraviesa la pla-
centa y pasa a la circulacin fetal. En
ancianos existe un ligero aumento de la
vida media. Ver Tabla 1
Efectos Secundarios
El aztreonam es un antibitico seguro,
que a diferencia de los aminoglucsidos
MONOBACTAMICOS
Aztreonam
Pico Srico 100mg/L (1g I.V.)
Vida Media 1,7 h
Fijacin Proteica 60%
Volumen de Distribucin 0,11-0,21 L/kg
Metabolismo Heptico
Eliminacin Renal (70%)
Tabla No 1. Caractersticas farmacocinti-
cas de los monobactmicos.
no es nefrotxico. Por su escasa inmuno-
genicidad no presenta alergia cruzada
con penicilinas o cefalosporinas. Puede
producir, de manera infrecuente, un
ligero aumento de las aminotransferasas
y fosfatasa alcalina, as como, prolongar
los tiempos de coagulacin (TP y TTP)
Indicaciones teraputicas
Se halla indicado en patologa infec-
ciosa causada predominantemente por
microorganismos Gram negativos como:
1. Infecciones Urinarias: Pielonefritis,
infecciones del tracto urinario y pro-
statitis.
2. Infecciones respiratorias: Neumona,
exacerbaciones infecciosas de la EPOC,
bronquiectasias infectadas e infec-
ciones en fibrosis qustica.
3. Infecciones Intrabdominales:
Peritonitis, abscesos intrabdominales e
infecciones biliares.
4. Infecciones Gneco-Obsttricas:
Endometritis, E.P.I. e infecciones
gonoccicas.
5. Sepsis.
6. Meningitis .
Su uso en infecciones intrahospitalarias
se recomienda asociado a otros
antibiticos, ya que su administracin
como monoterapia ha motivado el
aparecimiento de superinfecciones con
grmenes Gram positivos.
Contraindicaciones.
No se recomienda el uso en pacientes
alrgicos al aztreonam
Interacciones medicamentosas.
La asociacin del aztreonam con
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

aminoglucsidos puede tener un efecto Therapy Inc. 2005.

sinrgico, lo que no sucede si se asocia
con un B-lactmico. Probenecid y
furosemida producen ligeros aumentos
sricos del aztreonam.
Dosis, preparados y vas de adminis-
tracin.
Hellinger W., Brewer N. Carbapenems and
monobactams: Imipenem, meropenem and
aztreonam. May Clin Proc. 1999;74: 420-434
Juregui L. Monobactmicos.En Juregui Luis.
Antimicrobianos: Uso teraputico en
Infectologa Clnica. La Paz. Plural
Editores.2002; 175-179.

El aztreonam se administra por va par-
enteral IV o IM, no se contraindica su
administracin en nios. Se recomiendan
modificaciones en fallo renal o heptico.
La duracin de la terapia oscila entre 7 a
10 das. Ver Tabla 2
BIBLIOGRAFA
British Medical Association. British National
Formulary. 2005. Norfolk UK. Ed. Page Brous.
2005.
Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats
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Barcelona.MASSON.2004
Nez Freile B. Monobactmicos y
Carbapenmicos. En Fundamentos de farma-
cologa Clnica. 2005. Edit CCE. Quito Ecuador.
1101-1107
Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 10ta
Edition. 2004. Newtown. Ed Antimicrobial
Prescribing INC. 2004

Chambers H. Otros antibiticos Betalactmicos.

En Mandell, Douglas y Bennet. Enfermedades
Infecciosas. Principios y prctica. 5ta edicin.
Bs. Aires.Ed. Panamericana. 2002: 358-367.

Gilbert D., Moellering R., Sande M. The

Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005.
35ta Edition. Hyde Park VT. Ed Antimicrobial

MONOBACTAMICOS
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Aztreonam Frascos de Adultos 1-2 g q 8-12 h IV o IM
500mg y Neonatos
1g < 1 semana, 20 mg/Kg q 12 24 h IV o IM
> 1 semana 30 mg/Kg q 12 h IV o IM
Lactantes y nios mayores 30 mg/Kg q6h IV o IM
Insuficiencia Renal
FG>50 Sin cambios Sin cambios IV o IM
FG10-50 0,5-1 g q8h IV o IM
FG>10 1g q 24 h IV o IM
Insuficiencia Heptica Evitar la administracin en dosis altas o
perodos prolongados

Tabla 2. Dosis, preparados y vas de administracin de los monobactmicos

23
 Carbapenmicos Dr. Byron Nez Freile

Carbapenmicos
Dr. Byron Nez Freile

Introduccin
Los carbapenmicos son antibiticos b-lactmicos bicclicos que poseen
un ncleo comn llamado carbapenem. Estos antibiticos derivan de
la tienamicina que es producida por el hongo Streptomyces cattleya. En
nuestro medio se comercializan el imipenem (desarrollado en 1985), me-
ropenem y el ertapenem.

Estructura qumica
Los carbapenmicos, son antibiticos
b-lactmicos que difieren de las peni-
cilinas por la sustitucin de un tomo
de carbono por un tomo de sulfuro, as
como por la adicin de un doble enlace
al ncleo pentacclico de la penicilina.
Estos antibiticos derivan de la tiena-
micina: el imipenem es un derivado N-
formimidoil, el meropenem es dimetil
carbamoil-pirolidinil y el ertapenem un
b-metil carbapenem. El imipenem como
todas las tienamicinas, es rpidamente
metabolizado e inactivado en el rin
por la enzima dehidropeptidasa-I; para
evitar esta degradacin se administra
combinado con la cilastatina sdica,
un inhibidor competitivo especfico y
reversible de dicha enzima, con una far-
macocintica similar pero sin actividad
antimicrobiana. La estructura qumica
del meropenem y el ertapenem son Figura 1
ms estables a la accin de las dehidro- Estructura qumica del ertapenem,
peptidasas renales (Figura 1). meropenem e imipenem.

38
Carbapenmicos
Mecanismo de Accin
Los derivados de la tienamicina tienen
un mecanismo de accin similar al de
las penicilinas. Los carbapenmicos se
fijan a la mayor parte de las protenas
que ligan penicilinas (PBP). Imipenem
tiene mayor afinidad por PBP 1 y 2, me-
ropenem a la PBP 2 y 3 de Pseudomona
aeruginosa y ertapenem a la PBP 2 de
Escherichia coli. Estos antibiticos son
altamente estables a la accin de la ma-
yor parte de b-lactamasas como las pe-
nicilinasas y cefalosporinasas. Adems,
estos antibiticos tienen una estructura
molecular pequea que les permite in-
gresar fcilmente al espacio periplsmi-
co de los bacilos Gram negativos, pasan-
do a travs de las porinas cual si fuesen
nutrientes esenciales. Esta capacidad
de ingreso, aadida a la alta fijacin a
las PBP y la estabilidad frente a las be-
talactamasas, les confiere su amplio es-
pectro antimicrobiano.
Espectro antimicrobiano
Todos los carbapenmicos tienen exce-
lente actividad contra la mayor parte
de las bacterias aerobias y anaerobias
Gram positivas y Gram negativas. Su es-
pectro cubre a microorganismos Gram
negativos resistentes a la mayor parte
de otros antibiticos. Su cobertura in-
cluye: Staphylococcus aureus (MSSA),
Staphylococcus epidermidis (MS),
Streptococcus pyogenes, Streptococcus
pneumoniae, Enterococcus faecalis,
Clostridium spp, Neisseria gonorrhoeae.
Neisseria meningitidis, Haemophilus in-
fluenzae, Escherichia coli, Klebsiella spp.
Enterobacter spp, Proteus mirabilis. Pro-
Dr. Byron Nez Freile
teus vulgaris, Salmonella spp, Shigella
spp, Serratia marcenses, Citrobacter spp,
Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter
spp, Bacteroides fragilis.
En trminos generales, en relacin a la
cobertura de P.aeruginosa, doripenem >
que meropenem > que imipenem > que
ertapenem. Doripenem tiene mayor ac-
tividad frente a Pseudomona y Acineto-
bacter. El meropenem tiene menor acti-
vidad que imipenem frente a bacterias
Gram positivas.
Mecanismos de resistencia
Algunas bacterias en especial Pseudo-
mona aeruginosa producen carbape-
nemasas que inactivan al imipenem,
ertapenem y de menor manera a me-
ropenem. La bacterias resistentes a
los carbapenmicos son: Enterococ-
cus faecium, Staphylococcus aureus
y Streptococcus epidermidis resis-
tentes a Oxacilina. Corynebacterium
spp, Stenotrophomonas maltophilia,
Burkholderia cepacia y Aeromonas.
Pseudomona aeruginosa es resistente a
ertapenem. El uso de carbapems puede
inducir la produccin de b-lactamasas.
Farmacocintica
Todos los carbapenmicos no son absor-
bidos por va oral debido a que tienen
cargas elctricas a un pH fisiolgico.
Su volumen de distribucin se lo realiza
exclusivamente en el espacio extracelu-
lar. Tienen buena distribucin en el LCR
de meninges inflamadas. El doripenem
tiene un alto volumen de distribucin
que le permite penetrar en muchos
tejidos. No presentan metabolismo
39
 Carbapenmicos Dr. Byron Nez Freile

heptico y su eliminacin es predomi- con deterioro de la funcin renal y an-

nantemente renal. El imipenem se me-
taboliza de manera aislada por accin
de la dehidropeptidasa-I en el borde en
cepillo de las clulas del tbulo renal
proximal. Por lo que se administra en
combinacin con la cilastatina, un inhi-
bidor selectivo de esta enzima, en con-
centraciones equivalentes 1:1 para pre-
venir la ruptura del anillo b-lactmico
del imipenem (Tabla 1).
Efectos Adversos
En general los efectos secundarios de
los carbapenmicos son escasos. Inclu-
yen nusea, vmito, diarrea, exantemas,
prurito, elevacin transitoria de las ami-
notransferasas y la fosfatasa alcalina. La
presencia de trastornos convulsivos se
ha reportado con el uso de imipenem/
cilastatina del 1 al 10% de los pacien-
tes, con dosis de 0,5 a 1g IV q6h res-
pectivamente. Los pacientes ancianos,
tecedentes de convulsiones o patologa
cerebral, tienen mayor riesgo de sufrir
procesos convulsivos con la adminis-
tracin de imipenem/cilastatina.
Usos Clnicos
Estos antibiticos son los ms potentes
disponibles en el mercado. Se reco-
miendan especialmente en infecciones
graves que pongan en peligro la vida
del enfermo. Se debe reservar su uso a
pacientes en quienes se sospecha sean
portadores de infecciones por grmenes
multiresistentes. Los carbapenmicos
se recomiendan en :
Bacteremia: toda infeccin grave que
provoque invasin hematgena por
bacterias como en sepsis de foco
desconocido, infecciones intrahos-
pitalarias por grmenes multiresis-
tentes.

CARBAPENEMICOS
Imipenem/
Meropenem Ertapenem Doripenem
Cilastatina
Pico Srico 40mg/L (0,5g) 25-55mg/L(0,5-1g) 150 mg/L (1g) 23mg/L (0,5g)
Vida Media 1h 1h 3,8-4,4 h 1,6 h
Fijacin Pro-
10% < 20% 95% 8,1 %
teica
Volumen de
0,20 L/kg 0,20 L/kg 0,20 L/kg 16,8 L/kg
Distribucin
Biotransfor-
Biotransforma- Biotransformacin Biotransforma- macin tisular
Metabolismo
cin tisular 20% tisular 20% cin tisular 10% Dehidropepti-
dasa
Eliminacin Renal 70% Renal 70% Renal 80% Renal 71%

Tabla 1.
Caractersticas farmacocinticas de los carbapenmicos.
40
 Carbapenmicos
Neumona: se recomiendan en neumo-
nas comunitarias severas y en neu-
mona nosocomial asociada al uso
de ventilador.
Infecciones urinarias complicadas:
en pielonefritis o abscesos renales
causados por bacterias multiresis-
tentes.
Neutropenia febril: como tratamiento
emprico previo a los hallazgos mi-
crobiolgicos.
Infecciones intrabdominales: en in-
fecciones polimicrobianas causa-
das por grmenes aerobios y anae-
robios.
Osteomielitis: luego de la identifica-
cin de grmenes intrahospitalarios
sensibles al carbapenmico.
Meningitis: causada por patgenos
resistentes. Tomar precaucin con
imipenem/cilastatina.
Infecciones de piel y tejidos blandos
Bibliografa
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2008. Pp. 401-551.
Dr. Byron Nez Freile
graves: causadas por flora polimi-
crobiana.
Contraindicaciones
Se contraindica su uso en pacientes
con alergia a los carbapenmicos.
Interacciones Medicamentosas
Los carbapenmicos tiene accin si-
nrgica con los aminoglucsidos, glu-
copptidos y rifampicina. No se re-
comienda la combinacin con otros
b-lactmicos ya que estos son induc-
tores de b-lactamasas. El probenecid
puede aumentar los niveles sricos de
los carbapenmicos.
Dosis, preparados y vas de
administracin
Los carbapenmicos se administran por
va parenteral a intervalos variados para
cada de sus representantes (Tabla 2).
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41
 Carbapenmicos Dr. Byron Nez Freile

CARBAPENEMICOS
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 0,5-1g q 6-8 h IV
40-60 mg/
Nios q 6-8 h IV
kg/da
Imipenem/ Insuficencia
Cilastatina Frascos Renal
0,5g q8h IV
Tienam 500mg y 1 g FG > 50
1g q 12 h IV
MSD FG 10-50
0,5g q 24 h IV
FG < 10
Insuficiencia
No realizar modificaciones
Heptica
Adultos 0,5-1g q 6-8h IV
10-20
Nios 6-12 aos q 6-8 h IV
mg/kg/da
Insuficiencia
Meropenem Renal
Frascos de 0,5-1g q8h IV
Meronem FG >50
500mg y 1 g 1g q 12h IV
Astra-Zeneca FG 10-50
0,5 g q 24h IV
FG <10
Insuficiencia
No realizar modificaciones
Heptica
Adultos 1g q 24h IV o IM
Nios No se recomienda su administracin
Ertapenem Insuficencia
Frascos de Renal
Invanz 1g q 24h IV o IM
1g FG > 30
MSD 0,5 g q 24 IV o IM
FG < 30
Insuficiencia
No realizar modificaciones
Heptica
Adultos 500 mg q 8h IV
Nios No se recomienda su administracin
Doripenem Insuficencia
Frascos de
Doribax Renal
250mg q 8h IV
500 mg FG > 30
Jannsen -Cilag 250mg q 12 IV
FG < 30
Insuficiencia
No realizar modificaciones
Heptica
Tabla 2.
Dosis, preparados y vas de administracin de los carbapenmicos.

42
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Los aminoglucsidos
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
NH R1
R2
Los aminoglucsidos son antibiticos nat-
O CH3
urales o semisintticos, se descubren en O
1944 a partir del Streptomyces griseus, H3C-HN
del que se obtiene la estreptomicina. Del
mismo gnero de hongo tambin se aisla O O O OH
la neomicina, kanamicina, amikacina y H2N OH OH
tobramicina; de otro hongo, el
NH2
Micronospora, se obtiene la gentamicina,
NH2
sisomicina y netilmicina.

Estructura Qumica Figura 2. Estructura qumica de la gen-

Los aminoglucsidos son sustancias
qumicas que contienen aminoazcares
ligados a un anillo de aminociclitol por
intermedio de enlaces glucosdicos. Los
aminoazcares, son la base qumica que
confiere las diferentes caractersticas far-
macocinticas y farmacodinmicas a cada
uno de sus componentes. Solo la especti-
nomicina es considerado un aminociclitol
puro. Favor ver Figuras 1 y 2
tamicina.
Clasificacin
Los aminoglucsidos se dividen, por su
origen, en naturales y semisintticos. Los
aminoglucsidos naturales derivan del
Streptomyces o de la Micronospora. La
amikacina y la netilmicina son derivados
semisintticos de la kanamicina y
sisomicina respectivamente.
Ver la Tabla No 1.

O AMINOGLUCOSIDOS
NH2 C NH2 Naturales Semisintticos
NH
Kanamicina Amikacina
OH OH Estreptomicina
HO
HO O OH Neomicina
O OH Tobramicina*
OH
H2N Paromomicina
O
O Sisomicina Netilmicina
CH2NH2 Gentamicina
CH2OH
* No se comercializa en el Ecuador

Figura 1. Estructura qumica de la Tabla 1. Clasificacin de los

amikacina aminoglucsidos segn su origen.

18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Mecanismo de Accin

Los aminoglucsidos son antibiticos

bactericidas, su efecto es concentracin
dependiente. Luego de penetrar en el
interior bacteriano por un mecanismo de
transporte activo, los aminoglucsidos,
actan ligndose a la subunidad 30S y
50 S del ribosoma bacteriano y de esta
manera inhiben la sntesis proteica medi-
ante tres mecanismos de accin:
Figura 3. Mecanismo de accin de los
A) Bloqueo del inicio de la sntesis prote- aminoglucsidos.
ica.
B) Bloqueo prematuro de la traduccin
con la separacin del complejo
ribosmico 30S-50S y la consecuente
produccin de polipptidos incomple-
tos.
C) Incorporacin de aminocidos incor-
rectos con la consecuente produccin
de polipptidos anormales.
Favor Ver Figuras 3 y 4.

En los aminoglucsidos, es donde se ha

descrito de mejor manera el efecto post-
antibitico, que se define como la supre-
sin del crecimiento bacteriano luego de
la exposicin de los microorganismos al
agente antibacteriano, a pesar de que la
concentracin del antibitico haya
descendido por debajo de la
Concentracin Inhibitoria Mnima del
mismo.
Espectro Antimicrobiano
Los aminoglucsidos tiene un espectro
antimicrobiano limitado a bacilos gram
negativos aerobios, con una ligera cober-
tura en contra de cocos Gram positivos e
inactivos frente a grmenes anaerobios.
Son activos en contra E. coli, Klebsiella
spp, Enterobacter, Proteus mirabilis,
Figura 4. Aminoglucsido (en rojo) lign-
dose a la Subunidad Ribosomal 30S (en
violeta)
Proteus spp, Salmonella spp, Shigella spp,
S marcenses, S. maltophilia. Es menor la
actividad en contra Ps aeruginosa.
La amikacina tambin es til en contra
M. tuberculosis, M Chelonae , M fortui-
tum y Nocardia. La espectinomicina solo
se recomienda en contra N. gonorrhoeae.
La estreptomicina se recomienda para M.
tuberculosis, M bovis. La neomicina en
contra enterobacterias. Solo los estafilo-
cocos sensibles a oxacilina, lo son tam-
bin a los aminoglucsidos.

19
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Mecanismos de Resistencia
Las bacterias desarrollan resistencia a los
aminoglicsidos mediante tres mecanis-
mos principales:
1. Inactivacin enzimtica. Luego de
llegar el aminoglucsido al espacio
periplasmico, ste puede ser objeto de
la inactivacin enzimtica por enzi-
mas que fosforilan, adenilan o aceti-
lan a los antibiticos. Es el mecanis-
mo de resistencia ms importante y
se halla mediado por plsmidos y
transposones. mediante este mecanis-
mo, los enterococos inactivan a los
aminoglcsidos. La amikacina es el
aminoglucsido ms estable a la
accin de las enzimas inactivadoras,
por poseer cadenas laterales molecu-
lares protectoras por lo que sus niveles
de resistencia son menores en com-
paracin al resto de aminoglucsidos
en el entorno hospitalario.
2. Alteraciones en la permeabilidad
bacteriana. Se expresa de manera nat-
ural en bacterias anaerobias ya que no
tienen un sistema de transporte
dependiente de oxgeno. Este tipo de
resistencia es de origen cromosmico.
3. Alteraciones del objetivo ribosomal.
Este tipo de resistencia es muy espec-
fica de la estreptomicina. Se desenca-
dena por una alteracin del receptor
de la subunidad ribosomal 30S y son
las responsables de adquisicin de
resistencias durante el tratamiento.
El patrn de susceptibilidad de las enter-
obacterias y las seudomonas a los
aminoglucsidos se resume a: amikacina
> netilmicina > tobramicina > gentamici-
na. La amikacina tiene la particularidad
de ser eficaz en contra las bacterias
resistentes a gentamicina, netilmicina y
tobramicina.
Farmacocintica
Todos los aminoglucsidos, a excepcin
de la neomicina y paromomicina, no se
administran por va oral, ya que los mis-
mos son cationes muy polares. La
neomicina se absorbe hasta un 3% de
su dosis oral cuando existe inflamacin
intestinal. De igual manera, la paro-
momicina se puede absorber cuando
existe inflamacin del intestino delgado,
por lo que no se recomienda la adminis-
tracin de estos dos aminoglucsidos
ante la coexistencia de falla renal.
Las caractersticas farmacocinticas de
los principales aminoglucsidos se
resumen en la Tabla 2.
A pesar de su escaso volumen de dis-
tribucin, los aminoglucsidos presentan
una alta concentracin en la corteza
renal as como en la endolinfa y perilinfa
del odo interno, circunstancia que justi-
ficara su nefro y ototoxicidad respectiva.
Debido a su carga catinica, se desnatu-
ralizan en medios cidos, como son las
colecciones y abscesos. No debemos olvi-
dar la penetracin inadecuada de los
aminoglucsidos en el LCR, ya que los
niveles de los mismos son subteraputi-
cos. Hace un tiempo, para salvar este
escollo, se recurri a la administracin
intraraqudea o intraventricular de estos
antibiticos con la intencin de lograr los
niveles teraputicos deseados, situacin
que se ha dejado de usar por la uti-
lizacin de otros antibiticos en este tipo
de infecciones.
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

AMINOGLUCOSIDOS
Amikacina Gentamicina Espectinomicina Estreptomicina Netilmicina Neomicina
Pico Srico 25 mg/L 6-8mg/L 100-160 mg/L 20 mg/L 8-10 mg/L 4 mg/L
(0,5g IV-IM) (1,5 mg/kg IM-IV) (2-4 g IM) (1 g IM) (2mg/kg IV) (4 g OR)
Vida Media 2-3 h 0,9 h 1,5 h 2,5 h 2,5 h 3h
Fijacin 10% 10% 10% 35% 10% < 5%
Proteica
Volumen de 0,25 L/kg 0,25 L/kg 0,2 L/kg 0,26 L/kg 0,26 L/kg nd
Distribucin
Metabolismo No No No No No No
Eliminacin Renal 90% Renal 90 % Renal 90 % Renal 40-90 % Renal 95% Renal 97%

Tabla No 2. Caractersticas farmacocinticas de los principales aminoglucsidos.

Efectos Secundarios pacientes ancianos y que se hallan recibi-

Son muy conocidos los efectos secundar-
ios de los aminoglucsidos, principal-
mente a nivel renal y del odo interno, lo
que debe motivar un uso cuidadoso de
estos frmacos.
a. Nefrotoxicidad. Considerando los
altsimos niveles de los aminoglucsidos
en las clulas del tubulo proximal (5 a
100 veces la concentracin srica), la
nefrotoxicidad se manifiesta como insufi-
ciencia renal aguda no oligrica,
reversible en la mayor parte de los casos.
Puede agravarse ante la coexistencia de
otros factores de riesgo como son:
edad avanzada, nefropata previa, hipop-
erfusin renal, hepatopata o adminis-
tracin concomitante de otros frmacos
nefrotxicos como anfotericina B,
ciclosporina, vancomicina, furosemida y
fundamentalmente los AINEs.
El efecto nefrotxico se correlaciona con
los niveles valle del aminoglucsido.
b. Toxicidad coclear. Es mayor en
endo vancomicina o diurticos.
Se relaciona con frecuencias auditivas
altas, siendo por lo comn leve y a
menudo irreversible. La vancomicina, la
furosemida, la bumetanida y el cido
etacrnico pueden aumentar la ototoxici-
dad. El efecto ototxico se correlaciona
con las concentraciones pico del
aminoglucsido.
c.Toxicidad vestibular. Es de carcter
irreversible, menos frecuente y puede
presentarse como nuseas, vmitos, vrti-
gos y nistagmus.
A ms de los efectos secundarios previa-
mente descritos, no debemos olvidar el
bloqueo neuromuscular que se potencia
en pacientes portadores de botulismo,
miastenia gravis o en tratamiento con
curarizantes.
Este fenmeno puede aparecer en
pacientes en los que se administran
aminoglucsidos en perfusin muy rpida
y cantidades elevadas, as como de man-
era tpica como lavado peritoneal o pleu-
ral.

21
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Indicaciones Teraputicas Dosis y vas de administracin.

De manera general se recomiendan a los Los aminoglucsidos tienen muy escasa

aminoglucsidos (amikacina, gentamicina absorcin oral, a excepcin de la neomici-
y netilmicina) en infecciones de piel y na y paromomicina que se usan para el
tejidos blandos de origen polimicrobiano. tratamiento de afecciones intestinales y
Infecciones de tracto respiratorio y en que pueden absorberse cuando el
neumonas cuando se sospecha en intestino se halla inflamado, se formulan
Pseudomonas. Pielonefritis e infecciones solo para administracin por va par-
del tracto urinario. Osteomielitis y artritis enteral.
infecciosas. Infecciones intrabdominales y
postquirrgicas. Como parte de terapia Neomicina y gentamicina tambin tienen
combinada en sepsis de foco no definido. presentaciones para uso tpico.
La espectinomicina se recomienda en
gonorrea. La estreptomicina en tuberculo- Actualmente y luego de estudios frma-
sis brucelosis y tularemia.. La paromomic- cocinticos y farmacodinmicos; la
ina, en amibiasis intraluminal y crip- relacin directa entre el pico srico y la
tosporidiasis. La neomicina se recomienda tasa de accin bactericida a ms del efec-
como uso tpico para infecciones to postantibitico y la notable disminu-
cutneas y oftalmolgicas y por va oral cin de los efectos nefro y ototxicos, se
para supresin de la flora intestinal ( pro- recomiendan a los aminoglucsidos
filaxis quirrgica y encefalopata hepti- administrarlos en dosis diaria nica.
ca)
En la Tabla No 3 se resumen las dosis ,
Interacciones Medicamentosas intervalos y vas de administracin de los
aminoglucsidos de mayor uso en nue-
Los aminoglucsidos tiene escasas inter- stro medio.
acciones farmacolgicas. No se recomien-
dan administrarlos junto con los beta-
lactmicos en el mismo lquido de per-
fusin ya que pueden ser inactivados en
la mezcla. Se ha descrito de manera
amplia un efecto sinrgico en contra de
estafilococos, estreptococos y enteroco-
cos cuando se los combina con ampicili-
na, penicilina, y vancomicina. El cloran-
fenicol es antagnico, al reducir el ingre-
so de los aminoglucsidos al interior de
las bacterias. La heparina inactiva a los
aminoglucsidos, as como las admisnis-
tracin oral de los aminoglucsidos dis-
minuye la absorcin de la digoxina y el
metrotexate.

22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

AMINOGLUCOSIDOS
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Amikacina Adultos 15 mg/kg/da q 12-24 h IV-IM
Nios 15-22,5 mg/kg/da q 12-24 h IV-IM
Insuficiencia Renal
FG 30-50 9-12 mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG 10 -30 4-9 mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG < 10 2 mg/kg/ q 24 h IV-IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Gentamicina Adultos 5-7 mg/kg/d q12-24h IV-IM
Nios 3-7,5 mg/kg/da q 12-24 h IV-IM
Insuficiencia Renal
FG 30-50 2,5-3mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG 10-30 1-1,5mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG < 10 2 mg/kg q 48 h IV-IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Espectinomicina Adultos 2-4 g Dosis Unica IM
Nios 30-40 mg/kg/ Dosis Unica IM
Insuficiencia Renal Sin cambios en dosis nica
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Estreptomicina Adultos 15 mg/kg/d q24h IM
Nios 20-30 mg/kg/da q12-24 IM
Insuficiencia Renal
FG 10-50 0,5-1g 1-3 das IM
FG < 10 0,5-1 g 3-4 das IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Netilmicina Adultos 5-7 mg/kg/d q 12-24 h IV-IM
Nios 3-7,5 mg/kg/da q 12-24 h IV-IM
Insuficiencia Renal
FG 30-50 2,5-3mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG 10-30 1-1,5mg/kg/ q 24 h IV-IM
FG < 10 2 mg/kg q 48 h IV-IM
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Neomicina Adultos 1g q 6h OR
Nios 50-100 mg/kg/da q6h OR
Insuficiencia Renal FG < 10 No utilizarla
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Paromomicina Adultos 25-30mg/kg/d q8h OR
Nios 30 mg/kg/da q8h OR
Insuficiencia Renal FG < 10 No utilizarla
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones

Tabla 3. Dosis, intervalos y vas de administracin de los aminoglucsidos.

23
Tetraciclinas y Glicilciclinas Dr. Byron Nez Freile

Tetraciclinas y Glicilciclinas
Dr. Byron Nez Freile

El primer grupo de antibiticos desarrollados con un amplio espectro de

actividad antimicrobiana, fue el de las tetraciclinas. La primera tetraciclina
en desarrollarse fue la clortetraciclina aslada del Streptomyces aureofa-
ciens en el ao de 1944; luego se aisl la oxitetraciclina del Streptomyces
rimosus. La tetraciclina se obtuvo de la clortetraciclina por deshalogena-
cin en 1953. En la dcada pasada se comercializ la tigeciclina, la cual
es una glicilciclina obtenida de sntesis a partir de modificaciones de la
minociclina.

Estructura qumica
Las tetraciclinas qumicamente se es-
tructuran sobre la base de un ncleo
tetracclico compuesto de cuatro anillos
de benceno, de donde, a partir de sus-
tituciones de sus radicales R5, R6 y R7
se derivan el resto de las tetraciclinas.
La tigeciclina es un anlogo semisintti- Figura No. 2.
co obtenido tras modificar la posicin 9 Estructura qumica de la doxicilina
del anillo tetracclico de la minociclina
(grupo 9-tert-butil-glicilamido). A un
pH neutro, las tetraciclinas se presen-
tan como bases cristalinas, solubles en
agua (Figuras 1 a 4).

Figura 3.
Estructura qumica de la minociclina.

Figura No 1. Figura 4.
Estructura tridimensional de las tetraciclinas. Estructura qumica de la tigeciclina

19
Tetraciclinas y Glicilciclinas Dr. Byron Nez Freile

Clasificacin Mecanismo de Accin

Se han definido tres modos de clasifi- Las tetraciclinas son antibiticos bac-
cacin de las tetraciclinas: por su ori- teriostticos que actan a nivel de los
gen, por su vida media y por su ao de ribosomas inhibiendo la sntesis de pro-
aparicin. tenas bacterianas mediante la unin a
la subunidad ribosomal 30S de las bac-
Por su origen las tetraciclinas se dividen
terias (la afinidad ribosomal de la tige-
en: naturales (tetraciclina, clortetraci-
ciclina es 5 veces superior a la de la mi-
clina, oxitetraciclina y demeclociclina) y
nociclina) y de esta manera impiden la
semisintticos (doxiciclina, minociclina
unin del sitio aminoacil del cido ribo-
y tigeciclina)
nucleico de transferencia, paralizando la
Por su vida media se las clasifica en incorporacin de los aminocidos a las
tetraciclinas de vida media corta (te- estructuras polipeptdicas (Figura 5).
traciclina y oxitetraciclina), vida media
intermedia (demeclociclina) y vida me-
dia prolongada (doxiciclina, minociclina
y tigeciclina).
Por su ao de aparicin aadido al es-
pectro antimicrobiano y a ciertas carac-
tersticas farmacocinticas se las cla-
sifica ltimamente en tres generaciones
(Tabla 1). Este tipo de clasificacin tiene Figura 5.
una mayor utilidad clnica y la usare- Mecanismo de accin de la tigeciclina
mos en esta revisin.
Espectro antimicrobiano
GENERACION FRMACO
La dificultad del uso de las tetracicli-
Clortetraciclina nas en nios, lactancia y embarazadas,
Oxitetraciclina* aadida al desarrollo de otras clases de
Tetraciclina*
Primera antibiticos ha favorecido que un gru-
Demeclociclina
Generacin po importante de bacterias resistentes
Rolitetraciclina
se vuelvan, en la actualidad, sensibles
Limeciclina
a estos antibiticos.
Metaciclina
Minociclina* Las tetraciclinas de primera y segunda
Segunda Generacin generacin tienen un espectro antimi-
Doxiciclina*
crobiano muy similar. Son sensibles la
Tercera Generacin Tigeciclina*
mayor parte de estafilococos y estrep-
*Se comercializan en el Ecuador tococos de origen comunitario. Las
Tabla 1. tetraciclinas de segunda generacin
Clasificacin de las tetraciclinas por generaciones mantiene su sensibilidad para muchos
Staphylococcus aureus meticilino re-
20
Tetraciclinas y Glicilciclinas Dr. Byron Nez Freile

sistentes. Tambin son sensibles a las nes (tet) los que actan predominante-
tetraciclinas Haemophilus influenzae mente sobre dos mecanismos: el prime-
y Moraxella catarrhalis. Los bacilos ro impide la unin del antibitico a la
Gram positivos como Corynebacte- diana ribosomal (proteccin ribosomal)
rium, Listeria, Clostridium y Bacillius y el segundo, mediante la expulsin del
son sensibles. Se recomienda su uso antibitico al exterior de la clula bac-
en infecciones por Rickettsia, Coxiella, teriana mediante bombas de eflujo. Los
Micoplasma y Chlamydia. Algunos pa- genes de resistencia se hallan en pls-
rsitos como Plasmodium falciparum, midos, transposones e integrones. La
Entamoeba histolytica y Balantidium configuracin estructural de tigeciclina
son sensibles. la vuelve ms estable a los mecanismos
de resistencia para el resto de tetraci-
Tigeciclina es un antibitico de muy
clinas.
amplio espectro. Cubre un amplio gru-
po de bacterias sensibles y resistentes Farmacocintica
de origen nosocomial. Tiene cobertura
para grmenes Gram positivos, Gram Las tetraciclinas de primera generacin
negativos y anaerobios. Son sensibles tienen una adecuada biodisponibilidad,
los Staphylococcus aureus y epidermi- siendo superior al 90 % en las de se-
dis sensibles y resistentes, Enterococcus gunda generacin. Tigeciclina presenta
sensibles y resistentes, Strepococcus un volumen de distribucin de 7 L/kg
pneumonieae sensible y resistente. lo que le permite una importante pe-
Acinetobacter y Stenotrophomonas netracin dentro de la mayor parte de
son sensibles. Tambin son sensibles las clulas de la economa, llegando
los Bacteroides, Moraxella, Neisseria, a tener una concentracin en el cito-
Haemophilus, Micoplasma, Pasteurella, plasma celular diez veces superior a la
Mycoplasma. Son resistentes Pseudo- srica. Todas presentan un metabolismo
mona, Proteus, Providecia y Morgane- heptico con la particularidad de que
lla. alcanzan niveles muy altos en la va
biliar, en especial para tigeciclina. En
Mecanismos de resistencia la Tabla 2 se resumen las caractersticas
farmacocinticas de las tetraciclinas.
La resistencia a las tetraciclinas se halla
determinada por una veintena de ge-
TETRACICLINAS
Oxitetraciclina Tetraciclina Doxiciclina Minociclina Tigeciclina
Biodisponibilidad 70 % 75 % 90- 100 % 90 % ---------
4 mg/L 3 4 mg/L 3 6 mg/L 2-4 mg/L 0,6-0,8 mg/L
Pico Srico
(500 mg OR) (500mg OR) (200 mg OR) (200 mg OR) (50 mg IV)
Vida Media 9h 8h 20 h 15-20 h 30-40 h
Fijacin Proteica 20-40% 65 % 90% 75% 70 %
Volumen de Distribucin 0,9-1,9 L/Kg 1,3-1,6 L/kg 0,7 L/kg 0,1- 0,40 L/kg 7 L/kg
Metabolismo Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico
Renal 40% Renal 15 %
Eliminacin Renal 70% Renal 60% Renal 6-10 %
Intestinal Biliar 60%

Tabla 2. 21
Caractersticas farmacocinticas de las tetraciclinas.
Tetraciclinas y Glicilciclinas
Efectos Adversos
Los trastornos gastrointestinales como
nusea, vmito y diarrea son los ms
frecuentes, en especial cuando se admi-
nistran por va endovenosa como ocurre
con tigeciclina. La tigeciclina tambin
puede aumentar los niveles de transa-
minasas y fosfatasa alcalina. La mino-
ciclina puede presentar efectos neuro-
txicos. Todas las tetraciclinas pueden
presentan reacciones de fotosensibilidad
e hipersensibilidad cutnea.
El uso de tetraciclinas en nios puede
dar lugar a un deterioro en el crecimien-
to de los huesos porque forman un com-
plejo clcico estable en cualquier tejido
formador de hueso, as mismo puede
causar coloracin permanente de los
dientes (amarillo-gris-marrn).
Usos Clnicos
Las indicaciones de las tetraciclinas de
primera y segunda generacin se han
restringido a un grupo particular de in-
fecciones:
Infecciones por grmenes Gram ne-
gativos: Brucelosis, granuloma ingui-
nal, clera, vibrios, Helicobacter pylori.
Espiroquetas: fiebre recurrente, enfer-
medad de Lyme.
Ricketsias: fiebre Q, tifus endmico,
tifus exantemtico, fiebre manchada
de las montaas rocosas, fiebre medi-
terrnea.
Micobacterias: Mycobacterium fortui-
tum y Mycobacterium marinum
Clamidias: Chlamydia trachomatis, Chla-
mydia pneumonieae, Chlamydia psitacci.
22
Dr. Byron Nez Freile
Acn vulgaris.
Sndromes urogenitales: enfermedad
plvica inflamatoria, epididimitis, pros-
tatitis, uretritis.
Las tetraciclinas de segunda genera-
cin ltimamente se las recomienda
en el tratamiento de infecciones por
Staphylococcus aureus meticilino-re-
sistente como en osteomielitis crnica
e infecciones asociadas a dispositivos
protsicos osteoarticulares.
Las tetraciclinas de tercera generacin
como la tigeciclina tienen indicaciones
muy particulares en relacin a infeccio-
nes comunitarias graves y nosocomiales
causadas por grmenes multiresisten-
tes: neumona grave, infecciones de piel
y tejidos blandos e infecciones intraab-
dominales.
Contraindicaciones
Las tetraciclinas (excepto doxiciclina,
minociclina y tigeciclina) no se deben
recomendar en pacientes con insufi-
ciencia renal. Por su alta fijacin en
dientes (decoloracin del esmalte) y te-
jido seo, no se recomienda en nios
menores de 10 aos, as como en muje-
res embarazadas.
Interacciones Medicamentosas
Al combinarse con anestsicos fluorados
y diurticos, las tetraciclinas, pueden
provocar toxicidad renal. Disminuyen
el efecto de los anticonceptivos orales.
Aumentan el efecto de los anticoagu-
lantes warfarnicos, los digitlicos, el
metotrexato y la teofilina. La tigeciclina
no interacta con las enzimas del cito-
cromo P450 por lo que las interaccio-
Tetraciclinas y Glicilciclinas Dr. Byron Nez Freile

nes farmacolgicas no son comunes. cin de la tigeciclina que se expende

exclusivamente en una presentacin
Dosis, preparados y vas de ad- parenteral (Tabla 3).
ministracin
En el Ecuador las tetraciclinas se ven-
den en presentaciones orales a excep-

TETRACICLINAS
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 250-500 mg q6h OR
Nios >10 aos 40-50 mg/kg/da q6h OR
Insuficencia Renal
Cpsulas: FG > 50
Oxitetraciclina Sin cambios q6h OR
250 500 mg FG 10-50
No se recomienda
FG < 10
Insuficiencia Heptica No se recomienda
Adultos 250-500mg q6 h OR
Nios >10 aos 25-50 mg/kg/da q6 h OR
Insuficiencia Renal
Tetraciclina Cpsulas: FG >50
Clorhidrato 250 500 mg Sin cambios q6h OR
FG 10-50
No se recomienda
FG <10
Insuficiencia Heptica No se recomienda
Adultos 100 q 12h OR
Cpsulas Nios >10 aos 4 mg/kg/da q 12h OR
Minociclina Insuficiencia Renal No se recomienda
100 mg
Insuficiencia Heptica No se recomienda
100 mg q 12h OR
Adultos
200 mg q 24h OR
Cpsulas Nios >10 aos 2-4 mg/kg/da q12 h OR
Doxiciclina
100 mg Insuficencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
50 mg Dosis Inicio
Adultos q 12h IV
100mg
Frascos Nios No se recomienda su administracin
Tigeciclina
50 mg Insuficencia Renal Sin cambios
Insuficiencia heptica No usar en falla grave
Tabla 3.
Dosis, preparados y vas de administracin de las tetraciclinas.

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23
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Las quinolonas
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile R5 O

Las quinolonas son derivados de sntesis F CO2H

obtenidos a partir de la cloroquina; sien- 5
C
4
3
do su primer representante, el cido 6

nalidxico ( 1-8 naftiridina), identificado 7

2
8
por Lesher en 1962. Desde aquel 1

momento, son ya ms de cuarenta aos R7 C N R2

en que se sigue investigando en nuevas
quinolonas de sntesis, con aumento de
R8 R1
la cobertura bacteriana, excelente
biodisponibilidad, buena tolerabilidad y Figura No 1 . Estructura bsica de las
con el consecuente uso extensivo por quinolonas.( 1-4-dihidro-4-oxo-piridina-
parte de los mdicos en el mundo entero. 3 cido carboxlico)

Estructura Qumica Generacin Quinolonas

Acido nalidxico
La estructura bsica de las quinolonas, es
Acido Pipemdico
la de un cido carboxlico en posicin 3.
Las quinolonas, tienen una estructura Primera Generacin Acido Oxolnico
qumica formada por dos anillos con un Cinoxacino*
nitrgeno en la posicin 1, un grupo car- Rosoxacino*
boxilo en la posicin 3 y un grupo car- Norfloxacino
bonilo en la posicin 4 . Estos antibiti- Ciprofloxacino
cos cuando tienen un tomo de flor en Pefloxacino*
la posicin 6, aumentan su potencia Segunda Generacin
Ofloxacino
antibacteriana. Ver Figura 1. Enoxacino*
Lomefloxacino*
Clasificacin
Levofloxacino
Gatifloxacino**
Las quinolonas, por su espectro antimi- Tercera Generacin
crobiano, se las ha clasificado en cuatro Esparfloxacino*
generaciones. Debido a su cobertura pre- Grepafloxacino**
dominante hacia patgenos respiratorios, Moxifloxacino
a las quinolonas de tercera y cuarta gen- Cuarta Generacin Trovafloxacino**
eracin, se las denomina quinolonas res- Clinafloxacino*
piratorias. Ver tabla No 1 * No se comercializan en el Ecuador.
** Retiradas del mercado.
En esta clasificacin, debido a su espectro
Tabla No 1. Las quinolonas y sus genera-
antimicrobiano, incluyo al levofloxacino
ciones.

25
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

como una quinolona de tercera gen- Mecanismo de Accin

eracin a pesar de su estructura qumica
(L-ismero del ofloxacino), por la que Las quinolonas son antibiticos bacterici-
algunos autores la sitan como das que actan inhibiendo la sntesis del
perteneciente a la segunda generacin. ADN bacteriano. Las enzimas topoiso-
Las modificaciones de los grupos en las merasas ( I a IV) inducen el giro negativo
posiciones C-6, C-7, C-8 y N-1 han per- a las cadenas de ADN. De stas, la ADN
mitido crear nuevas quinolonas con girasa (topoisomerasa II ), produce el
mayor, actividad antibacteriana, mejores corte de las porciones de la doble hlice;
caractersticas farmacocinticas, diferente aqu, las quinolonas forman complejos
metabolizacin y efectos txicos. droga-ADN Girasa inhibiendo su accin e
Ver Figuras 2, 3 y 4. interfiriendo con la reconfiguracin de las
cinta de ADN bacteriano. La Girasa de
O O ADN es un tetrmero compuesto de dos
pares de subunidades A y dos sub-
F unidades B. Las quinolonas actan en las
OH subunidades A donde se producen los
N N cortes de la doble hlice, y las sub-
N unidades B controlan el traslado de
H energa por medio de las molculas de
ATP. Ver Figura 5.
Figura No 2. Estructura qumica del
ciprofloxacino.

O O

F
OH
N
N N
O H

Figura No 3. Estructura qumica del lev-

ofloxacino.
Figura No 5. Mecanismo de accin de las
O O quinolonas.
F
OH
Espectro Antimicrobiano
H
N N
HN Las quinolonas de primera generacin
O tienen una adecuada cobertura para
H enterobacterias y nula para cocos Gram
Figura No 4. Estructura qumica del moxi- positivos y anaerobios. Las quinolonas de
floxacino. segunda generacin presentan una buena

26
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
cobertura en contra de bacilos Gram
negativos aerobios y enterobacterias
como: E coli, salmonella, S tiphy, shigella,
enterobacter, klebsiella, proteus spp,
campilobacter, Y. enterocolitica y vibrios.
Ciprofloxacino es la mejor quinolona con-
tra Ps aeruginosa .
La cobertura en contra cocos Gram posi-
tivos es escasa para las quinolonas de
primera generacin en tanto que las de
segunda, tercera y cuarta generacin
recuperan esta actividad en especial para
neumococos y menor para estafilococos.
La cobertura en contra grmenes anaero-
bios la realizan fundamentalmente las
quinolonas de cuarta generacin.
De la misma manera, la cobertura en con-
tra de grmenes respiratorios intracelu-
lares ( micoplasma, legionela y clamidia)
es mayor de la segunda a la cuarta gen-
eracin. Ciprofloxacino y ofloxacino tiene
una adecuada cobertura contra M. tuber-
culosis. En la Figura No 6 se resume la
cobertura bacteriana de las quinolonas.
Figura No 6. Sntesis del espectro antimi-
crobiano de las quinolonas.
Mecanismos de Resistencia
Los mecanismo de resistencia a las fluo-
roquinolonas son tres:
1. Mutacin de la enzima. Se produce
por produccin de mutaciones cro-
mosmicas que alteran la topoisomerasa
del ADN bacteriano.
2. Alteracin de la permeabilidad. Se
presenta como una disminucin de la
permeabilidad bacteriana por alteracin
de la porinas.
3. Bomba de eflujo. Por un mecanismo
de eflujo, mediante el cual se excreta de
manera activa a las quinolonas hacia el
exterior bacteriano.
Favor ver la Figura No 7.
Figura No 7 . Mecanismos de resistencia
a las quinolonas.
Farmacocintica
Las quinolonas, a excepcin de las de
primera generacin, son frmacos que
presentan una excelente biodisponibili-
dad, prolongada vida media, altos
volmenes de distribucin e importante
eliminacin renal. En la Tabla No 2
resumimos sus principales caractersticas
farmacocinticas.
Efectos Secundarios
Se producen molestias digestivas en
menos de 5% como: nusea, vmito,
anorexia, dolor abdominal. Alteracin del
27
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Acido
Nalidxico Norfloxacino Ofloxacino Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino
Biodisponibilidad 80% 50 % 95% 75% > 95 % 90 %
Pico Srico 20-50 mg/L 1,6mg/L 2,7 mg/L 2,5 mg/L 5 mg/L 3 mg/L
(1 g OR) (400 mg OR) (200mg OR) (0,5 g OR) (0,5 g OR) (600mg OR)
Vida Media 1,5 h 3-4 h 5-6 h 4 h 7 h 13 h
Fijacin Proteica 90% 15% 25% 30% 40 % 50%
Volumen de 0,45 L/kg 0,6 L/kg 1,4 L/kg 2-3 L/kg 1,4 L/kg 3 L/kg
Distribucin
Metabolismo Heptico Heptico 20% Heptico 3% Heptico 30% No Heptico
Eliminacin Renal 80% Renal 50 % Renal 90 % Renal 60 % Renal 80% Renal 40%
Heptica 45%

Tabla No 2. Caractersticas farmacocinticas de las principales quinolonas.

SNC < 10%: cefalea vrtigo, temblor, su administracin en nios, embarazadas

insomnio y hasta convulsiones.
Raramente se produce fotosensibilidad, a
tomarse en cuenta en zonas tropicales.
Aumento del Intevalo QT cardaco.
Artralgias , tendinitis y hasta ruptura del
tendn de Aquiles. Se ha apreciado
afectacin en los cartlagos de crecimien-
to (animales) por lo que no se recomienda
y lactantes hasta contar con serias inves-
tigaciones de seguridad farmacolgica.
Se ha estudiado con detenimiento la
implicacin de la estructura molecular de
las quinolonas en la presencia de efectos
adversos, lo que se resume en la Figura
No 8.

Influencia en la fototoxicidad y toxicidad Fijacin y quelacin con

gentica (CH3>H>NH2)
No hay reportes del
Fluor en efectos
secundarios
metales. Interaccin con
anticidos, leche, hierro y
R5 O cationes divalentes
F COOH

Ausencia de
efectos asociados
Control de la R7 X8 N R2 a este radical
fijacin GABA.
Interaccin con Control de
teofilina Fototoxicidad R1 Interaccin con
(CF>CCL>N> teofilina y
CH>OMe)
toxicidad gentica
Fig No 8. Asociacin de la estructura qumica de las quinolonas y sus efectos secun-
darios.

28
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Indicaciones Teraputicas el aclaracin renal de las quinolonas.

Las quinolonas en su conjunto tienen un
amplio rango de indicaciones teraputi-
cas, por lo que las resumiremos de acuer-
do a su generacin:
Primera generacin. Se las indica pre-
dominantemente en infecciones del trac-
to urinario, se las utiliza como antispti-
cos urinarios estrictos.
Enoxacino y cido pipemdico interfieren
el metabolismo de las xantinas con el
consecuente aumento de sus niveles sri-
cos. El ciprofloxacino, en raras ocasiones,
interacta con warfarina y fenitoina
aumentando los niveles sricos de estas
ltimas. La administracin con los beta-
lactmicos puede ser sinrgica.
Dosis y vas de administracin

Segunda generacin. A parte de las Las quinolonas tiene una excelente absor-
infecciones del tracto urinario, se las indi- cin intestinal, por lo que todas ellas se
ca en pielonefritis, prostatitis epiddimo formulan en presentaciones orales. No se
orquitis. Mejoran su cobertura para infec- recomiendan en nios, embarazadas o
ciones intestinales como gastroenteritis, mujeres lactantes. En la Tabla No 3
clera, tifoidea, salmonellosis, brucelosis, resumimos sus dosis e intervalos.
y enfermedades de transmisin sexual.
Osteomielitis, fibrosis qustica, neutrope-
nia febril, infecciones oftalmolgicas. El
ciprofloxacino es la quinolona de primera
eleccin en patologas provocadas por
seudomonas; combinado con metronida-
zol o clindamicina se indica en infec-
ciones polimicrobianas o provocadas por
anaerobios de piel y tejidos blandos,
pulmonares y abdominales.

Tercera y Cuarta generacin. Se las

denomina por su principal indicacin, en
quinolonas respiratorias ya que se las
prescribe en bronquitis, exacerbaciones
de EPOC y neumona comunitaria.
Levofloxacino y moxifloxacino se indican
a la vez en infecciones de piel y tejidos
blandos.

Interacciones Medicamentosas

Las sales o anticidos que contengan

iones de Mg, Al, Zn, Fe y Ca disminuyen
notoriamente la absorcin intestinal de
las quinolonas. Probenecid , disminuye la

29
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

QUINOLONAS
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va

Acido Nalidxico Adultos 1g q6h OR

Nios 50mg/kg/da q6h OR
Insuficiencia Renal
FG < 30 Evitarlo
Insuficiencia Heptica Evitarlo
Norfloxacino Adultos 400 mg q12 h OR
Nios Evitarlo en < 18 aos
Insuficiencia Renal
FG < 50 400 mg q 24 h OR
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Ofloxacino Adultos 200-400 mg q 12 h OR
Nios Evitarlo
Insuficiencia Renal
FG < 20 100-200 mg q 24 h OR
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Ciprofloxacino Adultos 400-750 mg q 12 h OR-IV
Nios Evitarlo en menores de 18 aos
Insuficiencia Renal
FG < 20 250-500 mg q 12 h OR-IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Levofloxacino Adultos 400-750 mg q 24 h OR-IV
Nios No se recomienda
Insuficiencia Renal
FG 20-50 250 mg q 24 h OR-IV
FG < 20 250 mg q 48 h OR-IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones
Moxifloxacino Adultos 400 mg q24 h OR-IV
Nios No se recomienda
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica Evitar en falla moderada y severa

Tabla 3. Dosis, intervalos y vas de administracin de las principales quinolonas.

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30
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Macrlidos
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile CH3

N
Los macrlidos son una amplia familia de CH3
CH3

antibiticos naturales y semisintticos OH

OH CH3 CH3
obtenidos a partir del hongo OH
CH3 CH3 N
Streptomyces. La eritromicina, se obtiene
HO
del Streptomyces erythreus en 1952 y se CH3 O
CH3
O
mantiene vigente hasta la actualidad y se CH3 CH2 O

comercializan alrededor de una docena

de macrlidos para la salud humana. O O

Figura 1. CH3
OCH3

A) O CH3

CH3 OH

CH3

O
N(CH3)2
H3C CH3 HO
HO O
O CH3
H3CO
HO

H3C CH3 OCH3

H3CH2C O
O CH3
CH3
OH

B) O
O CH3

Figura 1. Anillo lactnico de la eritromici- CH3

CH3

na
OH OH
CH3 CH3
CH3
Estructura Qumica OH CH3
N

CH3 HO
CH3CH2
O
Los macrlidos se caracterizan por tener O O CH3

un anillo macrocclico lactnico unido

O
mediante enlaces glucosdicos a uno o O
OCH3
dos azcares. La sustitucin del azcar CH3

neutro (cladinosa) en posicin 3 de los O

CH3

macrlidos con anillo de 14 tomos, por C) OH

un grupo cetnico, ha dado origen a una
nueva familia de antimicrobianos denom-
inados cetlidos, cuyo nico represen-
tante es la telitromicina.Ver Figura 2.
CH3
Figura 2. Frmula qumica de la azitro-
micina (A); claritromicina (B) y eritromic-
ina (C).

20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Clasificacin macrlidos de 16 tomos actan en la

fase del ensamblaje de los aminocidos,
Por su estructura qumica, los macrlidos previa a la accin de los de 14 tomos.
se los divide en cuatro grupos princi- Son bactericidas segn el microorganis-
pales: macrlidos de 14 tomos, de 15 mo, la fase de crecimiento, el inculo, el
tomos (azlidos), de 16 tomos y los pH del medio y la concentracin del
cetlidos. Ver Tabla 1. antibitico. Se plantea la posibilidad de
que la eritromicina no inhibe la forma-
Clasificacin de los Macrlidos cin de la cadena polipeptdica as como
Grupo Antibitico interfiere la accin del cloranfenicol, ya
14 tomos Eritromicina que acta en el mismo sitio. La afinidad
Claritromicina de la telitromicina por el ribosoma es 10
Diritromicina veces mayor que la de la eritromicina y
Roxitromicina seis veces superior a la de la claritromici-
15 tomos Azitromicina na. Tanto los macrlidos como los cetli-
Azlidos dos bloquean el orificio de entrada al
16 tomos Espiramicina canal por donde sale la protena del ribo-
Josamicina soma. Ver Figura 3.
Midecamicina
Rokitamicina
Cetlidos Telitromicina
Tabla 1. Clasificacin de los macrlidos.

En la actualidad, se consideran ser

macrlidos de segunda generacin a los
que tienen un origen semisinttico, con
un espectro de accin ms amplio, menos
efectos secundarios y mejores caracters-
ticas farmacocinticas y farmacodinmi- Figura 3. Mecanismo de accin de los
cas como: los azlidos, los cetlidos, la macrlidos.
claritromicina, diritromicina y roxitromici-
na.
Debido a su mecanismo de accin e
Mecanismo de Accin inhibicin de la sntesis proteica, los
macrlidos tienen efecto inmunomodu-
Los macrlidos son antibiticos bacte- lador ya que impiden la produccin de
riostticos que inhiben la sntesis proteica toxinas bacterianas as como la forma-
ligndose de forma reversible al dominio cin del biofilm por parte de las
V del ARN ribosmico 23S. La unin se pseudomonas.
realiza mediante la formacin de puentes
de hidrgeno entre diferentes radicales Espectro Antimicrobiano
hidroxilo del macrlido y determinadas
bases del ARNr 50S, en tanto que los Todos los macrlidos tiene un amplio

21
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
espectro de accin y a modo general son
activos frente a:
1. Microorganismos grampositivos tanto
cocos (excepto estafilococos
resistentes a meticilina y Enterococcus
spp.)como bacilos: Clostridium perfrin-
gens, Propionibacterium acnes,
Corynebacterium diphteriae, Bacillus
anthracis,Listeria, Rhodococcus equii,
Lactobacillus, Leuconostoc y
Pediococcus.
2. Algunos microorganismos gramnega-
tivos: Moraxella spp., Bordetella per-
tussis, Campylobacter jejuni, Neisseria
spp., Haemophilus ducrey, Gardnerella
vaginalis.
3. Microorganismos intracelulares
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
spp., Legionella spp., Borrelia burgdor-
feri, Coxiella burnetii.
4. Algunos protozoos son moderada-
mente sensibles Toxoplasma gondii,
Cryptosporidium y Plasmodium.
La mayora de bacilos gramnegativos
(BGN), incluyendo algunos microorganis-
mos anaerobios (Bacteroides spp. y
Fusobacterium spp.), son resistentes. En
cambio, otros BGN anaerobios como
Porphyromonas, Prevotella y Proteus
mirabilis son sensibles.
Claritromicina es el macrlido ms activo
frente a Mycobacterium avium-complex y
M. chelonae
M. leprae y Helicobacter pylori. Frente a la
mayora de cocos grampositivos es algo
ms activa que la eritromicina.
Roxitromicina tiene una actividad similar
o algo inferior a la de eritromicina. Es tan
activa o ms que espiramicina frente a
Toxoplasma.
Azitromicina es algo menos activa que
eritromicina frente a microorganismos
grampositivos, pero es varias veces ms
activa frente a microorganismos gram-
negativos incluyendo Vibrio cholerae,
Campylobacter spp., Neisseria spp.,
Moraxella spp., H. influenzae, Brucella
spp., pasteurella spp., Eikenella y algunas
enterobacterias (Escherichia coli,
Salmonella spp., Yersinia spp. y Shigella
spp.). Azitromicina es bactericida frente a
Legionella spp.
Espiramicina tiene una actividad antibac-
teriana sensiblemente inferior a la de
eritromicina, pero es activa frente a pro-
tozoos como Toxoplasma y
Cryptosporidium.
Telitromicina es de 2 a 8 veces ms activa
que eritromicina frente a microorganis-
mos grampositivos y tan activa como
azitromicina frente a gram negativos. Es
menos activa que claritromicina frente a
micobacterias. Los neumococos y la may-
ora de estreptococos con mecanismos de
resistencia a los macrlidos son sensibles
a telitromicina.
Mecanismos de Resistencia
Se han descrito cuatro mecanismos de
resistencia a los macrlidos:
1. Resistencia Intrnseca. Es un mecan-
ismo natural de las enterobacterias medi-
ante el cual el macrlido no atraviesa la
membrana bacteriana debido a un efecto
de permeabilidad.
2. Modificacin del ARN Ribosomal.
Se halla mediado por plsmidos o trans-
posones que codifican una metilasa que
modifica el ARN ribosomal, alterando la
afinidad por el antibitico. Este mecanis-
mo de resistencia puede ser inducible o
constitutivo.
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

3. Bomba de eflujo. Se desarrolla a tienen una adecuada eliminacin biliar y

travs de una bomba que expulsa activa-
mente al antibitico del interior bacteri-
ano. Este mecanismo es especfico en
contra de los macrlidos de 14 y 15 to-
mos.
4. Modificacin enzimtica. Se ha
planteado que las enterobacterias pro-
ducen una estearasa que modifica, por
hidrlisis, la estructura qumica de los
macrlidos.
Farmacocintica
Todos los macrlidos a excepcin de la
azitromicina se metabolizan predominan-
temente en el hgado y por lo tanto
tienen un efecto de primer paso que
puede disminuir de manera significativa
su biodisponibilidad.
La azitromicina tiene una caracterstica
farmacocintica muy particular, que con-
siste en tener un altsimo volumen de
distribucin, lo que le permite ingresar al
interior de las clulas y mantener por
siete das, concentraciones intracelulares
ptimas a pesar de que sus niveles sricos
sean indetectables. Todos los macrlidos
renal escasa, a excepcin de la claritro-
micina. Ver Tabla 2.
El parmetro farmacodinmico de los
macrlidos, a excepcin de la azitromici-
na, que se correlaciona mejor con la
curacin de la infeccin, es el tiempo que
stos permanecen por encima de la CIM.
En cambio, para azitromicina y telitromic-
ina el parmetro que mejor predice la
curacin es el valor del rea bajo la curva
por encima de la CIM a lo largo de 24 h.
Efectos Secundarios
A la inversa de su amplio espectro
antimicrobiano e interacciones medica-
mentosas como se ver ms adelante,
son muy escasos los efectos secundarios
imputables a los macrlidos. La eritromic-
ina y los macrlidos de 14 tomos estim-
ulan la motilidad intestinal al actuar
sobre la motilina, provocando nusea,
vmitos, dispepsia, dolor abdominal. Los
macrlidos pueden provocar hipersensi-
bilidad cutnea y eosinofilia. La eritromic-
ina puede provocar hepatitis colestsica
especialmente en la embarazada; ototoxi-
cidad en especial en ancianos y

Eritromicina Claritromicina Roxitromicina Azitromicina Espiramicina Telitromicina

Biodisponibilidad 30% 60% 80% 40% 35% 90%
Pico Srico 1,5 mg/L 1-1,5 mg/L 7,5-10,8 mg/L 0,4 mg/L 1-1,5 mg/L 2 mg/L
(0,5 g OR) (250 mg OR) (300 mg OR) (500 mg OR) (1 g OR) (800 mg OR)
Vida Media 1,5-2 h 4-5 h 10-14 h 11 h 4h 8-10 h
Fijacin Proteica 40-90% 70% 95% 10-50% 10% 70%
Volumen 0,72 L/kg 3,5 L/kg 0,44 L/kg 23 L/kg ---- -----
de Distribucin
Metabolismo Heptico 80% Heptico 80% Heptico 85% Heptico Heptico 85% Heptico 70%
Eliminacin Renal 5 % Renal 30 % Renal 10 % Renal 6% Renal 10 % Renal 13 %

Tabla 2. Caractersticas farmacocinticas de los principales macrlidos.

23
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

alargamiento del intervalo Qt. para infecciones por H. pylori.

Indicaciones Teraputicas Interacciones Medicamentosas

Como se habr visto con el espectro Por su metabolismo heptico, los

antimicrobiano, los macrlidos en su con- macrlidos tienen un amplio rango de
junto tienen una amplia cobertura de interacciones medicamentosas.
indicaciones teraputicas que incluyen a Los macrlidos de de 14 y 15 tomos
muchas infecciones del entorno tropical y aumentan la concentracin srica de la
de transmisin sexual, siendo la azitro- metilprednisolona, la carbamacepina,
micina un antibitico a tomar muy en teofilina, fenitoina, warfarina, ciclospori-
cuenta en este tipo de patologas. na, colchicina, bromocriptina, digoxina,
alfentanilo, cido valproico, terfenadina,
Infecciones de vas respiratoria superiores astemizol, triazolam, midazolam, y disopi-
e inferiores (neumona comunitaria) cau- ramida. Disminuyen la eficiacia de los
sadas tanto por cocos gram positivos o anticonceptivos hormonales. Tambin
microorganismos intracelulares, se aumentan la toxicidad de los alcaloides
recomiendan todos los macrlidos con de la ergotamina.
preferencia la eritromicina, claritromicina,
azitromicina, roxitromicina y telitromici- Dosis y vas de administracin
na.
Infecciones de piel y tejidos blandos. Se Todos los macrlidos se comercializan en
recomiendan eritromicina, claritromicina presentaciones orales. Solo claritromicina,
y azitromicina. azitromicina y eritromicina tienen pre-
Infecciones por micobacterias atpicas. Se sentaciones parenterales. La azitromicina
recomiendan azitromicina y claritromici- por sus caractersticas farmacocinticas
na. En la lepra se recomienda la claritro- se puede administrar en varias indica-
micina. ciones en dosis nica o en cursos cortos (
Infecciones de transmisin sexual. como tres a cinco das). Tabla 3.
gonorrea, uretritis no gonoccica, chan-
croide, enfermedad plvica inflamatoria,
clamidiasis y sfilis, se recomienda la
azitromicina o eritromicina.
En la toxoplasmosis se halla indicado la
azitromicina o la espiramicina en
embarazadas.
La eritromicina es un excelente frmaco
para la bartonellosis, actinomicosis,
amibiasis, borrelliosis, fiebre Q, enteritis
por campylobacter, infecciones por
rhodococcus.
La claritromicina asociada a un inhibidor
de la bomba de protones y amoxicilina o
metronidazol son la terapia de eleccin

24
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

MACROLIDOS
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Eritromicina Adultos 250-500mg q 6-8 h OR-IV
Nios 30-50 q 6-8 h OR-IV
mg/kg/da
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica No usar en falla grave
Claritromicina Adultos 250-500m g q12 OR- IV
Nios 7,5 mg/kg q 12 h OR- IV
Insuficiencia Renal
FG < 10 250 mg q24 h OR-IV
Insuficiencia Heptica Sin cambios.
Roxitromicina Adultos 150-300mg q 12-24 h OR
Nios 5mg/kg/da q 12 h OR
Insuficiencia Renal
< 15 150 mg q 24 h OR
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave
Azitromicina Adultos 250-500mg q24h OR-IV
Nios 10mg/kg/da q24 h OR-IV
Insuficiencia Renal Sin modificaciones
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave
Espiramicina Adultos 1-2 g q12h OR
Nios 50-100 mg/kg/da q12h OR
Insuficiencia Renal Sin modificaciones
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave
Telitromicina Adultos 800 mg q24h OR
Nios 30 mg/kg/da q12-24 h OR
Insuficiencia Renal Sin modificaciones
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave

Tabla 3. Dosis, intervalos y vas de administracin de los principales macrlidos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS En Bases Farmacolgicas de la teraputica.

Bergoglio R. Macrlidos. En Antibiticos. Ed.
Med. Panamericana.Buenos Aires. Argentina.
1993 : 201-219
British Medical Association. Infections. British
National Formulary. 49. March. 2005: 263-337
Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003
:1257-1286
Dmaso D. Macrlidos y lincosamidas. En
Antibacterianos. D Dmaso. Marketing Pharm.
1990. Madrid. pag 375-416

Chambers H Antimicrobianos inhibidores de las Garca G., Martnez J. Mensa J. Macrlidos. En

sntesis de protenas y otros antibacterianos. Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA

25
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Nitroimidazoles
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
CH2CH2OH
Los nitroimidazoles, son antibacterianos
sintticos con actividad inicialmente
antiparasitaria (protozoarios) que se
O2N N CH3
obtuvieron de la azomicina (2-nitro-imi-
dazol), de la que luego de su uso clnico
en 1959, se descubrieron propiedades
bactericidas ligadas a microorganismos
N A
anaerobios. En la actualidad, el metron-
idazol (5-nitro-imidazol), es uno de sus
ms importantes representantes y
es considerado uno de los antibiticos
ms valiosos de uso humano.

Estructura Qumica

Los nitroimidazoles son compuestos het-

erocclicos sintticos relacionados con los
nitrofuranos y se obtienen a partir de la
nitrificacin del anillo imidazlico. Favor
ver Figura 1.

Clasificacin
B

En el mercado existe una gran variedad

de nitroimidazoles de uso tanto en vet-
erinaria como en humanos. Los que se
usan en medicina son: metronidazol,
tinidazol, ornidazol, secnidazol, nimorazol
y benznidazol ( antichagsico). Favor ver
Figura No 2.
Mecanismo de Accin
Todos los nitroimidazoles actan por
medio de la reduccin del grupo nitro,
para formar compuestos intermedios
inestables y txicos. El proceso de reduc-
cin requiere seis electrones y ocurre con
Figura No. 1 Frmula qumica (A) y
estructura molecular (B) del metronida-
zol
potenciales rdox muy bajos, que solo lo
tienen las bacterias anaerobias.
Esto produce metabolitos ( radical nitro)
que daan el DNA bacteriano mediante
oxidacin y causan muerte celular.
Este fenmeno se produce independien-
temente de la fase de crecimiento bacte-
riano, lo que explica la actividad de los
nitroimidazlicos en contra de microor-

24
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

ganismos sin divisin celular. 1. Protozoarios anaerobios:

Espectro Antimicrobiano
Los nitro-imidazoles son los nicos
antibiticos con actividad antibacteriana
y antiparasitaria. Su espectro cubre:
A
OH
Trichomonas vaginalis, Entamoeba his-
tolytica, Giardia lamblia, Balantidium
coli.
2. Bacterias anaerobias. Bacteroides, B.
fragilis, fusobacterium, Clostridium, C
difficile, Veilonella, cocos anaerobios,
peptococos y peptoestreptococos.
3. Otras bacterias. Gardnerella vagi-
nalis, Helicobacter pylori.

CH2 CH CH2CI Mecanismos de Resistencia

H3C N NO2 El principal mecanismo de resistencia es

por alteracin de las enzimas implicadas
en la activacin intracelular del frmaco,
N B necesarias para la produccin de sus
metabolitos activos. La resistencia al
metronidazol por parte de los microor-
ganismos anaerobios (Bacteroides) parece
O2N O O ser debida a una disminucin de las bac-
S CH3 terias, en su capacidad para reducir el
N grupo nitro del anillo imidazlico a su
forma microbiolgicamente activa; as
N CH3 como, a una disminucin de la pene-
tracin en el interior de la clula bacteri-
ana. Son resistentes las bacterias aerbi-
cas y anaerbicas facultativas y la mayor
parte de Actinomyces, Arachnia y
O2N C Propionibacterium, Mobilincus,
Bifidobacterium y Lactobacillus spp.

Farmacocintica
CH3
Los nitroimidazoles, tienen propiedades
CH3 farmacocinticas similares, a excepcin
de la vida media, que es ms corta con
metronidazol y prolongada con el sec-
OH nidazol; tienen una excelente
biodisponibilidad, con un metabolismo
Figura No 2. Frmula qumica del (A) predominantemente heptico y elimi-
Ornidazol, (B) Tinidazol y (C) Secnidazol. nacin renal. Favor ver Tabla No 1.

25
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

NITROIMIDAZOLES
Metronidazol Ornidazol Tinidazol Secnidazol
Biodisponibilidad 90 % 90 % 90% > 95%
Pico Srico 10 mg/L (0,5 g OR) 1,6mg/L (400 mg OR) 12 mg/L (500 mg
Vida Media 7-8 h 13 h OR) 20 h
Fijacin Proteica 20% 15% 13 h 15%
Volumen de 0,7 L/kg 0,9 L/kg 12%
Distribucin 0,6 L/kg Heptico
Metabolismo Heptico Heptico 95% Heptico Renal
Eliminacin Renal 70% Renal 63 % Renal 20 %
Fecal 22 % metabolit 50%

Tabla No 1. Caractersticas farmacocinticas de los principales nitroimidazoles.

Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

Efectos Secundarios Infecciones parasitarias causadas por

Son variados los efectos secundarios
asociados al uso los nitroimidazlicos,
describiremos predominatemente, los
asociados al metronidazol:
a. Sistema nervioso. Se han reportado,
convulsiones, polineuritis, cefalea,
ataxia, confusin, mareos, vrtigo,
astenia, e insomnio.
b. Gastrointestinales. Nusea, vmitos,
dolor abdominal, diarrea, sabor
metlico, glositis y pancreatitis.
c. Hematolgicas. Leucopenia y trom-
bocitopenia de carcter reversible.
amebas en su fase tisular o invasiva, gia-
rdiasis, balantidiasis y tricomoniasis. Cabe
mencionar que tinidazol y secnidazol
pueden ser administrados para estas indi-
caciones en dosis nica.
En el caso de infecciones anaerbicas, se
recomienda el metronidazol en abscesos
cerebrales, plvicos e intraabdominales.
enterocolitis y colitis seudomembranosa
causada por clostridium difficile, gn-
givoestomatitis, infecciones necrosantes
de piel y tejidos blandos y como terapia
emprica de la sepsis, combinado a un
betalactmico con o sin aminoglucsi-
dos.
Interacciones Medicamentosas

d. Oncognicas. Se ha demostrado ser Se ha descrito fundamentalmente para el

carcinognico en animales y no en el metronidazol: el cual disminuye el
hombre. metabolismo y aumenta el nivel srico de
la fenitona, cumarnicos, carbamacepina,
Indicaciones Teraputicas y ciclosporina. Los barbitricos y los cor-
ticoides aumentan el metabolismo hep-
Se halla indicado en las siguientes enti- tico del metronidazol y la cimetidina, lo
dades patolgicas: disminuye. El metronidazol aumenta la

26
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

toxicidad del litio, el fluoracilo y la cloro-

quina. Se produce efecto "disulfiram " si
se consume con alcohol.

Dosis y vas de administracin

Los nitroimidazoles ,en nuestro medio, se

comercializan en presentaciones orales. El
metronidazol tambin se vende en pre-
sentaciones parenterales, vulos rectales
y vaginales. En la Tabla No 2 se resumen
las dosis de los principales nitroimi-
dazlicos.

NITROIMIDAZOLES
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Metronidazol Adultos 500-750mg q 6-8 h OR-IV
Nios 15-35 mg/kg/da q 6-8 h OR-IV
Insuficiencia Renal Evitarlo en anuria
Insuficiencia Heptica En falla grave 50% de la dosis
Ornidazol Adultos 1-2 g q12-24 h OR- IV
Nios 25-40 mg/kg/da q 24 h OR- IV
Insuficiencia Renal Sin modificaciones.
Insuficiencia Heptica Evitar en falla grave.
Tinidazol Adultos 0,5-2 g q 24 h OR
Nios 50-60 mg/kg/da q 24 h OR
Insuficiencia Renal Sin modificaciones
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave
Secnidazol Adultos 0,5 - 1 g q12-24 h OR
Nios 30 mg/kg/da q12-24 h OR
Insuficiencia Renal Sin modificaciones
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en falla grave

Tabla 2. Dosis, intervalos y vas de administracin de los principales nitroimidazoles.

Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

27
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Anfenicoles
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
El cloranfenicol es un antibitico produci-
do a partir del Streptomyces venezuelae
obtenido de una muestra de suelo cerca
de Caracas -Venezuela en el ao de
1947.
(del cual se obtienen cuatro ismeros), se
ha elaborado el tianfenicol (tiomicetina)
en el ao de 1952, como un derivado,
que reemplaza un grupo nitro por un
grupo sulfometil. En la actualidad solo se
comercializa el cloranfenicol y el
tiamfenicol.

Estructura Qumica Mecanismo de Accin

El cloranfenicol (cloromicetina)es un Los anfenicoles inhiben la sntesis prote-

derivado del cido dicloroactico que ica bacteriana. Luego de penetrar a la
contiene una fraccin nitrobenceno, sien- bacteria por difusin facilitada, se une de
do el ismero levgiro el biolgicamente manera reversible a la subunidad riboso-
activo. El tianfenicol (tiomicetina) es un mal 50S del ribosoma 70S, impidiendo la
anlogo del cloranfenicol y posee un accin de la enzima transferil-peptidasa
grupo CH2SO2 en lugar del grupo NO2 que cataliza la reaccin de transpepti-
del anillo bencnico. dacin. Por lo tanto se bloquea la snte-
Favor ver Figuras No 1 y 2 . sis o alargamiento de las cadenas
polipeptdicas, producindose una accin
Clasificacin bacteriosttica en la mayora de bacterias
sensibles, a excepcin de H influenzae, S
A partir de la obtencin del cloranfenicol pneumonieae y N meningitidis donde su
accin es de carcter bactericida. Ver
NH C CHCl2 Figura No 3.
O2N CH CH O
OH CH2
OH
Figura No 1. Estructura qumica del clo-
ranfenicol.

NH C CHCl2
CH2-SO2 CH CH O
OH CH2
OH

Figura No 2. Estructura qumica del tian- Figura No 3. Mecanismo de accin de los

fenicol. anfenicoles

33
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Espectro Antimicrobiano
Los anfenicoles tienen un amplsimo
espectro de accin antibacteriano en con-
tra de grmenes Gram positivos, Gram
negativos, anaerobios y grmenes
intracelulares.
Gram positivos: S. pyogenes, S agalacti-
ae, S. viridans, S aureus ( sensible y
resistente a oxacilina) y clostridios.
Gram Negativos: H influenzae, S. tiphy,
Salmonellas spp., Shigella, V. cholerae,
Brucella spp., N. meningitidis, N gonor-
rhoeae, enterobacterias ( E coli, K. pneu-
monieae, P. mirabilis).
Anaerobios: Peptococcus spp,
Peptostreptococcus spp., Veilonella,
Bacteroides spp., Fusobacterium spp.
Intracelulares: Micoplasma, Chlamydia, y
Rickettsia spp.
Mecanismos de Resistencia
Se desarrolla mediante dos mecanismos:
a. Resistencia Natural. Determinado por
disminucin de la permeabilidad bacteri-
ana al ingreso del cloranfenicol.
b. Resistencia Adquirida. Desencade-
nada por mecanismos de inactivacin del
antibitico por intermedio de una enzima,
la cloranfenicol acetil-transferasa.
Enzimas que se transmiten por conju-
gacin a travs de plsmidos. De esta
manera, el cloranfenicol acetilado no
puede ligarse al ribosoma bacteriano. En
nuestro medio las salmonellas todava no
han desarrollado resistencia al cloranfeni-
col. (Favor ver el Mdulo 2).
Farmacocintica
El cloranfenicol, es el nico antibitico
que realiza un comportamiento paradji-
co en relacin a su biodisponibilidad,
debido al hecho de su presentacin. El
cloranfenicol oral se distribuye en forma
de frmaco activo (cpsulas) o en forma
inactiva como palmitato de cloranfenicol
(suspensin), ste ltimo por accin de
las lipasas pancreticas permite su
hidrlisis, con lo que se facilita la absor-
cin rpida y sus consecuentes picos sri-
cos mximos. En tanto que, el cloranfeni-
col por va intravenosa o intramuscular se
formula como un frmaco inactivo, el
succinato de cloranfenicol, el cual tiene
que hidrolisarse por intermedio de
estearasas tisulares ( hgado, riones y
pulmones) a cloranfenicol activo,
obtenindose paradjicamente a la va IV,
niveles sricos menores que la va oral.
Como puede verse en la Figura No 4.
Por su alto volumen de distribucin, el
cloranfenicol se distribuye adecuada-
mente en la mayor parte de los tejidos
de la economa, incluyendo el SNC. Por
ltimo no debemos olvidar la gran difer-
encia del cloranfenicol con el tiamfenicol
en relacin a su metabolismo y elimi-
nacin, como se aprecia en la Tabla No 1.
Figura No 4. Niveles sricos de tres pre-
sentaciones de cloranfenicol.
34
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

ANFENICOLES
b. Toxicidad Dosis-Dependiente. Se
caracteriza por depresin medular de
Cloranfenicol Tiamfenicol tipo reversible y dependiente de la
Biodisponibilidad 75-90% 75-90% dosis administrada ( > 4 g/da) o nivel
Pico Srico 10-20 mg/L 5 mg/L srico > 30 mg/L. Es mayor ante la
(1 g OR) (500 mg OR) presencia de ascitis o ictericia.
5-10 mg/L
( 1 g IV) c. Hemlisis. Se presenta en pacientes
Vida Media 3-4 h 3h con deficiencia de glucosa-6-fosfato
60% < 10%
deshidrogenasa.
Fijacin Proteica
Volumen de 0,5-2 L/kg 0,48 L/kg
En el perodo neonatal se puede pre-
Distribucin sentar el sndrome del " Nio Gris"
Metabolismo Heptico 90% No caracterizado por distensin abdomi-
Eliminacin Renal 10% Renal 100 % nal, vmito, cianosis, disnea, flacidez
Inactivo 90% y colapso circulatorio. Este sndrome
se halla relacionado con dosis altas
Tabla No 1. Caractersticas farmacocinti- (niveles sricos > de 50 mg/L).
cas de los anfenicoles.
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile Tambin se han reportado neuritis
perifrica, neuritis ptica, cefalea,
Efectos Secundarios confusin. Se ha descrito reacciones
tipo Jarisch-Herxheimer en pacientes
Dentro de los efectos adversos ms con brucelosisi, sfilis y fiebres entric-
importantes del cloranfenicol se halla la as.
toxicidad hematolgica caracterizada por Con el tiamfenicol, es rara la presencia
tres mecanismos: de anemia aplsica, solamente causa
mielosupresin reversible y es de
a. Toxicidad Idiosincrtica. Provoca carcter dosis- dependiente.
anemia aplsica (1 de cada 30.000
tratamientos), no dependiente de la Indicaciones Teraputicas
dosis, irreversible y a menudo fatal. Se
halla relacionada, a pacientes que han La principal indicacin teraputica del
sido administrados el cloranfenicol por cloranfenicol, es el tratamiento de la
va oral, aunque en la actualidad se fiebre tifoidea y otros tipos de salmonel-
han reportado hasta en pacientes en losis. Se recomienda en brucellosis
los que se ha administrado el frmaco Tambin se recomienda por su carac-
en forma de colirios oftlmicos. Se evi- terstica farmacocintica en meningitis
dencia la aplasia, semanas o meses bacteriana y absceso cerebral.
despus de finalizado el tratamiento y Infecciones por anaerobios y de carcter
al parecer hay una predisposicin polimicrobiano. Infecciones por microor-
gentica (presencia en gemelos idnti- ganismos intracelulares como ricketssias,
cos). No se conoce, de manera exacta, clamidias y micoplasmas.
el mecanismo de la toxicidad medular. Es necesario hacer hincapi en la impor-

35
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

tancia de estos frmacos en el entorno de das y los macrlidos, por lo que no se

los pases en vas de desarrollo, ya que en recomienda la terapia combinada con
condiciones de falta de recursos estos antibiticos..
econmicos son una excelente alternativa
para el tratamiento de infecciones provo- Dosis y vas de administracin
cadas por bacterias multiresistentes.
Se distribuye en el mercado en forma de
Interacciones Medicamentosas cloranfenicol puro o de steres ( palmita-
to, succinato o estearato). Tambien se
Debido a que el cloranfenicol presenta un comercializan presentaciones tpicas
metabolismo heptico, inhibe las enzimas como colirios oftmicos, gotas ticas y
hepticas microsomales CYP 450, por lo cremas dermatolgicas.
que aumenta los niveles sricos de los Favor ver Tabla No 2.
antidiabticos orales, warfarnicos, barbi-
tricos, fenitona, ciclofosfamida y
rifampicina. Los barbitricos y la
rifampicina disminuyen la concentracin
srica del cloranfenicol.. El paracetamol y
la rifampicina aumentan el riesgo de toxi-
cidad por el cloranfenicol, el cual tambin
puede disminuir el efecto de los anticon-
ceptivos orales. El cloranfenicol produce
inhibicin competitiva con las lincosami-

ANFENICOLES
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 0,5 - 1 g q 6h OR- IV
(50 mg/kg/da)
Cloranfenicol Nios 50-75 mg/kg/da q6h OR- IV
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica Disminuir dosis al 50%
Adultos 0,5- 1 g q8 h OR-IV
Nios 25-50 mg/kg/da q8h OR- IV
Insuficiencia Renal
Tiamfenicol FG50-> 80 2g q 24 h OR- IV
FG 10- 50 1g q 24h OR-IV
FG < 10 0,5 g q 24 h OR-IV
Insuficiencia Heptica No realizar modificaciones

Tabla 2. Dosis, intervalos y vas de administracin de los anfenicoles

Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

36
 Sulfonamidas Dr. Byron Nez Freile

Sulfonamidas
Dr. Byron Nez Freile.

En 1932 se inicia la quimioterapia antimicrobiana con el uso teraputi-

co del Prontosil, un colorante rojo sintetizado por Klarer y Miertzchen, el
cual est compuesto por sulfamidocrisoidina, colorante que no tiene accin
antimicrobiana in vitro, pero s in vivo. La sulfamidocrisoidina demostr ser
eficaz para el tratamiento de infecciones estreptoccicas en ratones infec-
tados, en estudios realizados por Domagk. Este investigador descubri que
en los seres vivos el Prontosil liberaba la sulfanilamida, una sulfonamida
con actividad antimicrobiana.

Estructura qumica CLASIFICACIN

Todas las sulfonamidas derivan de un
ncleo bsico denominado sulfanilami-
da, que est conformado por un anillo
bencnico junto a un grupo sulfonilo y
otro amino. El grupo amino se puede
sustituir por otros grupos qumicos y
esto determina la gran variedad de sul-
fonamidas con diferentes propiedades
farmacocinticas, espectro microbiano y
toxicidad potencial. (Figuras 1 y 2)
Figura 1.
Ncleo sulfanilamida
36
Las sulfonamidas se clasifican de acuer-
do a la va de administracin en: sulfas
de administracin sistmica, tpica y de
accin intestinal con limitada absorcin
sistmica. Las sulfas de administracin
sistmica se clasifican, de acuerdo a su
vida media, en sulfas de eliminacin r-
pida, mediana y lenta.
Sulfas de eliminacin rpida:
Sulfisoxazol
Sulfametazina
Sulfametizol
Sulfas de eliminacin mediana:
Sulfametoxazol
Sulfadiazina
Sulfamoxol
Sulfas de eliminacin lenta:
Sulfadoxina
Sulfametopirazina
Sulfas de uso tpico:
Sulfadiazina de plata
Sulfacetamida sdica
Sulfonamidas
Figura 2.
Principales sulfonamidas de uso humano
Sulfas de accin intestinal (No absorbi-
bles):
Sulfazalazina
Sulfaguanidina
Succinilsulfatiazol
Mecanismo de accin
Las sulfonamidas son antibiticos bacte-
riostticos, anlogos del cido paraami-
nobenzoico (PABA), por lo que compiten
con la enzima dihidropteroato sintetasa,
para de esta manera impedir la forma-
cin del cido dihidropteroico, el cual es
precursor del cido dihidroflico. As, no
se afecta el metabolismo de las clulas
eucariotas. Cuando las sulfas se asocian
al trimetoprim, este compite por la enzi-
ma dihidrofolato reductasa, que cataliza
la conversin del cido dihidroflico en
Dr. Byron Nez Freile
cido tetrahidroflico. (Figura 3)
Espectro antimicrobiano
El espectro antimicrobiano de las sulfas
es muy amplio, con una cobertura de
bacterias, micobacterias, protozoarios y
hongos.
Cocos Gram positivos: son sensibles a
las sulfas Staphylococcus aureus, Sta-
phylococcus epidermidis, algunos Strep-
tococcus pneumoniae y parcialmente el
Streptococcus pyogenes.
Bacilos Gram negativos: son sensibles:
Shigella, Escherichia coli, Proteus, Hae-
mophilus influenzae y Salmonellas. Es de
gran importancia que algunas bacterias
multirresistentes de origen nosocomial,
como Pseudomona cepacia y Stenotro-
37
 Sulfonamidas Dr. Byron Nez Freile

MECANISMO DE ACCIN

Pteridina PABA Sulfonamidas

Dihidropteroatosintetasa

Dihidropteroico
Glutmico

Dihidroflico Trimetoprim

Dihidrofolaroreductasa

Tetrahidroflico

Otros precursores
Purinas y
pirimidinas
DNA

Figura 3.
Mecanismo de accin

phomona maltophilia, son sensibles al 1. Resistencia motivada por hiperpro-

cotrimoxazol.
Tambin son sensibles: Plasmodium spp
(sulfadoxina), Toxoplasma (sulfadiazina),
Pneumocystis jiroveci (cotrimoxazol),
Listeria, Nocardia y algunas Micobacte-
rias atpicas.
Mecanismos de resistencia
duccin de cido paraaminobenzoico
2. Disminucin de la permeabilidad de
la pared bacteriana
3. Alteracin del objetivo enzimtico, la
dihidropteroato sintetasa, generando
una menor afinidad a las sulfonami-
das

Las bacterias han generado tres meca- Farmacocintica

nismos de resistencia a las sulfas, que
La farmacocintica de las principales
estn asociados a la transmisin por
sulfonamidas se describe en la tabla 1.
plsmidos y a mutaciones cromosmi-
cas:

38
Sulfonamidas Dr. Byron Nez Freile

Sulfametoxazol Sulfadiazina Sulfadoxina Sulfisoxazol

Biodisponibilidad 85-90% 100% 90% 90%

40 mg/L 30-60 mg/L 50-75mg/L 60-100 mg/L
Pico srico
(800 mg OR) (2 g OR) ( 2g OR) (1-2 g OR)
Vida media 10 h 2,5-3 h 4-8 das 4-6 h

Fijacin proteica 70% 50% 90% 90%

Volumen de
0,28 L/kg 0,29 L/kg 0,15 L/kg 0,20 L/kg
distribucin
Metabolismo Heptico 15-25% Heptico 5-10% Heptico 8% Heptico 30%

Eliminacin Renal 70 % Renal 65% Renal Renal 70%

Tabla 1.
Farmacocintica de las principales sulfonamidas

Efectos secundarios raras ocasiones pueden producir sulfa-

Las sulfonamidas producen varios efec-
tos adversos y de diversa gravedad. Los
ms importantes son:
Renales: las sulfas pueden cristalizar en
la orina, efecto notorio en especial con
las sulfas de mayor antigedad.
Hipersensibilidad cutnea: rash cutneo,
eritema polimorfo de diverso grado has-
ta el Stevens-Johnson, eritema fijo pig-
mentoso, vasculitis, prurito, dermatitis
exfoliativa, necrosis txica epidrmica.
Los efectos adversos cutneos son ms
expresivos en los pacientes con VIH/
SIDA.
Hematolgicos: en pacientes con dfi-
cit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
se ha evidenciado anemia hemoltica.
Se ha reportado depresin medular con
anemia, neutropenia, trombocitopenia
y, muy raramente, aplasia medular. En
hemoglobinemia.
Neurolgicos: es de gran importancia
el surgimiento de kernicterus en nios
recin nacidos de madres que se hallen
tomando sulfas, pues estas desplazan a
la bilirrubina para su fijacin proteica,
generando bilirrubina libre que se fija
en el tejido neurolgico del neonato y
provoca ictericia nuclear. As, no deben
utilizarse en el tercer trimestre del em-
barazo, durante la lactancia o en el re-
cin nacido.
Digestivos: nusea, vmito y hepato-
toxicidad.
Indicaciones teraputicas
Las sulfonamidas, en su inicio, fueron
frmacos de uso muy amplio en pato-
loga infecciosa; pero fueron desplaza-
das por el aparecimiento de resistencia
bacteriana, as como por el uso de anti-

39
 Sulfonamidas
biticos ms recientes. No obstante, son
recomendadas en un amplio abanico de
patologas infecciosas.
Infecciones bacterianas: se indican las
sulfas, en especial el cotrimoxazol, en
infecciones gastrointestinales, urinarias,
prostatitis, infecciones del tracto res-
piratorio e infecciones de transmisin
sexual (gonorrea). Cotrimoxazol es una
excelente alternativa ante Staphilococ-
cus aureus .
Infecciones parasitarias: la sulfadia-
zina, combinada con pirimetamina,
se recomienda en el tratamiento de la
toxoplasmosis en el paciente inmunode-
primido (VIH/SIDA). De igual manera, la
combinacin sulfadoxina + pirimetami-
na se indica en infecciones por Plasmo-
dium falciparum.
Infecciones fngicas: el cotrimoxazol
(sulfametoxazol+trimetoprim) es el
medicamento de primera eleccin en la
neumona por Pneumocistis jiroveci.
Uso tpico: la sulfacetamida se reco-
mienda en infecciones oculares en forma
de colirio y la sulfadiazina argntica en
heridas o quemaduras infectadas. Este
compuesto tiene un doble mecanismo
de accin antibacteriano: por un lado, la
sulfa y por otro, la plata que se libera en
el lecho de la infeccin.
Interacciones medicamentosas
Debido al efecto que tienen las sulfas de
desplazar a los frmacos que se ligan a
40
Dr. Byron Nez Freile
la albmina, las sulfonamidas pueden
agrandar la fraccin libre del frmaco
desplazado, aumentando su efecto tera-
putico (sobredosificacin relativa). Este
fenmeno sucede con los derivados de
la warfarina, sulfonilureas (antidiab-
ticos orales), metotrexato, tiopental y
fenitona. Similar fenmeno ocurre con
algunos anti inflamatorios no esteroida-
les como la indometacina, cido acetil-
saliclico, fenilbutazona, etc. Por esto es
necesario vigilar su dosificacin.
En relacin con las sulfas de uso tpico,
pueden disminuir su eficacia antibacte-
riana cuando son aplicadas en asocia-
cin con anestsicos locales derivados
del cido paraaminobenzico ya que
compiten con el efecto antimicrobiano
de las sulfonamidas.
Dosis y vas de administracin
Pese a la gran variedad de derivados de
las sulfonamidas, se comercializan muy
pocos en el entorno ecuatoriano: el sul-
fametoxazol combinado con trimeto-
prim (cotrimoxazol), el sulfamoxol, la
sulfadiazina, la sulfadoxina combinada
con pirimetamina y las preparaciones
tpicas de sulfadiazina de plata o sulfa-
cetamida (tabla 2).
Vale insistir en que las sulfas no deben
usarse en el tercer trimestre del embara-
zo, durante la lactancia (dficit de G-6-
PDH), ni en los neonatos.
Sulfonamidas Dr. Byron Nez Freile

Sulfonamidas
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 600-1200mg q 12-24h po - iv
Nios 10-20mg/kg/da q 12-24 h po - iv
Cotrimoxazol
Insuficiencia renal
(sulfametoxazol + Disminuir la dosis a 75%
Cl Cr < 10 ml
trimetoprim)
Insuficiencia
No usar en falla grave
heptica
Adultos 0,5 1g q6-8h po - iv
100-150mg/
Nios q6-8h po - iv
kg/d
Insuficiencia renal
Sulfadiazina Aumentar el intervalo de la dosis q8-12h
Cl Cr < 10-30 ml
Aumentar el intervalo de la dosis q12-24h
Cl Cr < 10 ml
Insuficiencia Reducir la dosis o evitarla en caso de insuficiencia
heptica heptica grave
Adultos 1,5 g Dosis nica po
Sulfadoxina Nios No se recomienda
(Asociada a Insuficiencia renal Sin cambios
pirimetamina) Insuficiencia
Sin cambios
heptica
Adultos 1-2g q6h po
Nios 150 mg/kg/da q6h po
Insuficiencia renal
Sulfisoxazol Cl Cr < 10-30 ml
1g q8-12h po
Cl Cr < 10 ml
1g q12-24h po
Insuficiencia Reducir la dosis o evitarla en caso de insuficiencia
heptica heptica grave
Sulfadiazina
Aplicacin tpica Crema q12-24h Tpico
argntica
Ungento
Sulfacetamida
Aplicacin tpica o solucin q2-4h Colirio
sdica
oftlmica

Tabla 2.
Dosis, intervalos y vas de administracin de las sulfonamidas ms
importantes

41
 Lincosamidas Dr. Byron Nez Freile

Lincosamidas
Dr. Byron Nez Freile

Las lincosamidas son un grupo especial de antibiticos con una estructura

molecular muy diferente del resto de los antimicrobianos. La lincomicina, el
primer compuesto en ser descubierto, fue obtenido por Mason del Strep-
tomyces lincolnensis, de un suelo cerca de la ciudad de Lincoln (Nebraska
U.SA.) en el ao de 1962. A partir de una modificacin qumica en el car-
bono 7 de la lincomicina, Magerlein en 1966, obtuvo la clindamicina.

Estructura qumica como una mejor biodisponibilidad por

va oral. Las lincosamidas son cristales
Las lincosamidas son antibiticos con blancos muy solubles en agua y solven-
una estructura muy particular, ya que tes orgnicos, estables al calor y a las
se hallan constituidos por un cido ami- variaciones del pH (Figuras 1 y 2).
nado (metilprolina) y un azcar (pira-
nosa) unidos por un puente amida. La Mecanismo de accin
diferencia entre la lincomicina y la clin-
Las lincosamidas son antibiticos bac-
damicina radica en la sustitucin, en la
teriostticos que actan inhibiendo
posicin 7, del grupo OH de la lincomi-
la sntesis de protenas al unirse a la
cina por un tomo de cloro. En la clin-
subunidad ribosomal 50S, en un punto
damicina, esta sustitucin le confiere
de fijacin similar al de los macrlidos y
una mayor actividad antimicrobiana as

Figura 1 Figura 2
Frmula qumica de la Clindamicina Frmula qumica de la Lincomicina

40
Lincosamidas
anfenicoles, lo que justifica su contra-
indicacin para el uso simultneo con
estos ltimos. Las lincosamidas pre-
vienen la transpeptidacin durante la
formacin de la cadena polipeptdica,
por un mecanismo de inhibicin de la
peptidiltransferasa ribosomal. El meca-
nismo de accin ribosomal, ha permiti-
do plantear la posibilidad de una accin
inmunomoduladora de estos antibiti-
cos, al disminuir la produccin de toxi-
nas bacterianas.
Espectro antimicrobiano
Las lincosamidas tienen un amplio es-
pectro de actividad antimicrobiana y
antiparasitaria. La lincomicina tiene un
espectro antimicrobiano ms limitado
que la clindamicina, la que a la vez, cu-
bre ciertos parsitos.
Son bacterias sensibles a las lincosami-
das:
Cocos Gram positivos: Staphylococcus
aureus metilino sensible (MS), Strep-
tococcus grupo A y B, Streptococcus
viridans, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus pneumonieae. Los Ente-
rococos son resistentes.
Anaerobios: son sensibles los Peptos-
treptococcus, Propionibacterium, Bifi-
dobacterium, Clostridium (excepcin C.
difficile), Prevotellas y Fusibacterium.
Los Bacteroides tambin son sensibles
a excepcin de algunas con resistencia
demostradas en ciertas localidades. Las
Gardnerellas son sensibles a la clinda-
micina.
Nocardia, Actinomyces y Chlamydia
son sensibles. Las Enterobacterias son
resistentes de manera natural.
Dr. Byron Nez Freile
Actividad antiparasitaria: la clindami-
cina exhibe una excelente actividad en
contra del Toxoplasma gondii, Babesia
y Plasmodium vivax y falciparum.
Mecanismos de resistencia
Las enterobacterias son resistentes de
manera intrnseca a las lincosamidas
debido a la alteracin de la permeabili-
dad de las bacterias.
En las bacterias sensibles a las lincosa-
midas se han descritos tres mecanismos
de resistencia :
1. Alteracin del objetivo ribosomal.
Debido a la metilacin de un resi-
duo de adenina en el RNA 23 S de la
subunidad 50S mediante una meti-
lasa bacteriana inducible o constitu-
tiva.
2. Reduccin de la permeabilidad bac-
teriana
3. Inactivacin de las lincosamidas a
travs de una enzima mediada por
plsmidos, la nucleotidil- transfe-
rasa que cataliza la adenilacin de
estos antibiticos.
Farmacocintica
La lincomicina tiene una baja absorcin
gastrointestinal, la sustitucin del radi-
cal OH por el cloro en el Carbono 7, le
confiere en cambio, a la clindamicina,
una excelente absorcin. En ambas pre-
domina el metabolismo heptico, siendo
algunos metabolitos de la clindamicina
(n-demetil-clindamicina) ms activos
que ella misma. Hay una importante
excrecin biliar de las lincosamidas, as
como una pequea eliminacin renal
(Tabla 1).
41
 Lincosamidas Dr. Byron Nez Freile

Lincomicina Clindamicina
Biodisponibilidad 30 % 90 %

Pico Srico 1,5 mg/L (0,5 g po) 26,4 mg x h/L(600 mg IV)

Vida Media 4,4 - 6,4 h 2,5-3 h

Fijacin Proteica 72% 84%

Volumen de Distribucin 0,72 L/kg 0,6-1,2 L/kg

Metabolismo Heptico Heptico

Renal 17 % Renal 15%
Eliminacin
Biliar 50% Biliar 85%
Tabla 1
Farmacocintica de las lincosamidas

Efectos adversos minales, infecciones necrosantes de

Las lincosamidas provocan diarrea en
el 10 % de los pacientes, nuseas y do-
lor abdominal. Es importante tomar en
cuenta a la colitis seudomembranosa
por Clostridium difficile asociada a la
administracin de clindamicina, apa-
rece en menos del 5% de los pacientes
tratados, efecto que es muy raro en el
entorno ecuatoriano. Son a la vez muy
raros, la hepatotoxicidad, neutropenia,
agranulocitosis y trombocitopenia.
Indicaciones teraputicas
La clindamicina se recomienda en una
amplia gama de procesos infecciosos:
Infecciones anaerbicas: asociada a
otros antibiticos como en el absce-
so pulmonar, neumona por aspiracin,
neumona necrosante, infecciones
odontognicas, infecciones intraabdo-
42
piel y tejidos blandos, pie diabtico,
infecciones ginecolgicas, vaginitis.
Infecciones por Cocos Gram Positivos:
celulitis, erisipela, fascitis, neumona,
osteomielitis. ltimamente se ha evi-
denciado el aparecimiento de infeccio-
nes de piel y tejidos blandos secun-
darios a Staphylococcus aureus MR de
origen comunitario, el cual preserva la
susceptibilidad a la clindamicina.
La clindamicina es una excelente al-
ternativa a los beta-lactmicos ante la
presencia de alergia tipo I.
El uso de la lincomicina se ha limitado,
ltimamente, a patologas de vas respi-
ratorias superiores y cutneas.
Interacciones Medicamentosas
La asociacin de lincosaminas con ma-
crlidos o anfenicoles son antagnicas
Lincosamidas Dr. Byron Nez Freile

por lo que no se recomienda su adminis- Dosis y vas de administracin

tracin conjunta.
Aumentan la accin de los bloquea-
dores neuromusculares (pancuroniun),
por lo que la dosificacin del anestsico
debe ser reducido.
El Kaolin, la pectina y la colestiramina
disminuyen la absorcin de las lincosa-
midas. Disminuyen el efecto de la ci-
closporina.
Las lincosamidas se expenden en varios
tipos de presentaciones. La lincomicina
y la clindamicina tienen presentaciones
orales y parenterales.
Las dosis, va e intervalos se sealan en
la Tabla 2.
La clindamicina se formula, adems, en
presentaciones tpicas, vulos y cremas
vaginales.

Lincosamidas
Antibitico Grupo Dosis Intervalo Va
600-1200mg q 8-24h IV - IM
Adultos
500 mg q6-8h po

Nios 10-20 mg/kg/da q 12-24 h IV - IM

Lincomicina Insuficiencia
Renal Disminuir la dosis al 75%
Cl Cr < 10 ml
Insuficiencia
No usar en falla grave
Heptica
600-900 mg q 6-8 h IV - IM
Adultos
300- 600 mg q 6-8h Po
Nios 25-40 mg/kg/d q 6-8h po - IV

Clindamicina Insuficiencia Disminuir la dosis ante la coexistencia de

Renal insuficiencia heptica.
Disminuir la dosis ante la presencia de
Insuficiencia
insuficiencia heptica grave o renal
Heptica
concomitante.
Tabla 2
Dosis, intervalos y vas de administracin de las lincosamidas.

43
Glucopptidos Dr. Byron Nez Freile

Glucopptidos
Dr. Byron Nez Freile

Los glucopptidos son antibiticos naturales, con estructuras qumicas

complejas, que se obtienen de los actinomicetos. La vancomicina fue ais-
lada de la tierra de Borneo en 1955, del Streptomyces orientalis, en tanto
que la teicoplanina se aisl del Actinoplanes teicomyceticus, en un suelo
recogido de la India en 1978. La vancomicina fue usada clnicamente des-
de hace casi medio siglo, mas su uso se restringi debido al arribo de las
penicilinas antiestafiloccicas, las que desplazaron en un principio la utili-
zacin de este antimicrobiano. Un nuevo glucopptido con caractersticas
farmacocinticas muy particulares es la dalbavancina, el cual se halla en
estudios clnicos de fase III.

Estructura qumica Mecanismo de accin

Los glucopptidos tienen como estruc-
tura bsica la de un heptapptido que
tiene una alta homologa con los ami-
nocidos aromticos que contiene en
las posiciones 4 a 7. La diferencia entre
la vancomicina y la teicoplanina se ha-
lla en los aminocidos de las posiciones
1 a 3 y en los tipos de azcares fijados a
los mismos (Figura 1).
Los glucopptidos son antibiticos
bactericidas que actan inhibiendo la
biosntesis del mayor polmero estruc-
tural de la pared bacteriana, el ppti-
doglicano, fijndose a los pptidos que
contienen D-alanil-D-alanina a nivel
del extremo carboxlico libre. Actan
en el segundo paso de la sntesis del
pptidoglicano, previo al mecanismo de

Figura 1. 35
Estructura qumica de la vancomicina y la teicoplanina
Imagen proporcionada por el autor
 Glucopptidos
accin de los b-lactmicos, por lo que
no tienen resistencia cruzada con los
mismos. Tambin se ha demostrado que
alteran la permeabilidad de la membra-
na citoplasmtica e inhiben selectiva-
mente la sntesis del RNA.
Espectro antimicrobiano
Los glucopptidos tiene una actividad
antibacteriana predominantemente en
contra de cocos Gram positivos como:
Staphylococcus pyogenes, Strep-
tococcus agalactiae, Enterococcus,
Streptococcus pneumoniae, Sta-
phylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus viridans,
Peptococcus y Peptostreptococcus.
Tambin se han reportado sensibles
algunos bacilos Gram positivos como:
Clostridium, Listeria, Bacillus, Pro-
pionibacterium.
Mecanismos de resistencia
No tienen actividad contra bacterias
Gram negativas excepto Neisseria go-
norrhoeae . A pesar de que la resistencia
a la vancomicina por la mayor parte
de los microorganismos Gram positivos
es rara, se ha visto un aumento impor-
tante de cepas de Enterococcus resis-
tentes a vancomicina. (VRE). Se han
descrito cuatro fenotipos de resistencia
de VRE, vanA, vanB, vanC y vanD. El
fenotipo vanA determina la resistencia
a vancomicina y teicoplanina; el vanB
induce resistencia solo a vancomicina
y no a teicoplanina; el vanC se asocia a
bajo nivel de resistencia a vancomicina
y susceptibilidad a teicoplanina y por
ltimo, el fenotipo vanD acta de ma-
36
Dr. Byron Nez Freile
nera similar al vanB y ha sido observa-
do solamente en algunas cepas de En-
terococcus faecium. En 1997 en Japn
se report cepas de Staphylococcus
meticilino-resistentes con susceptibili-
dad disminuida a vancomicina defini-
dos como Staphylococcus aureus con
resistencia Intermedia a vancomicina
(VIRSA) con una concentracin mnima
inhibitoria (MIC) entre 8 y 16ug/mL. En
el 2002 se reportaron las primeras ce-
pas de Staphylococcus aureus con alto
nivel de resistencia a la vancomicina
(VRSA).
Farmacocintica
Tienen una escasa absorcin oral, por lo
que la vancomicina se usa por va en-
teral en pocas indicaciones. Se pueden
administrar por va IV o IM . La van-
comicina tiene baja fijacin proteica
en tanto que la de teicoplanina es muy
alta. La vida media de vancomicina es
pequea y la de teicoplanina casi diez
veces superior, lo que permite su ad-
ministracin en dosis nica cada da. La
vancomicina penetra de manera irre-
gular en LCR cuando las meninges se
hallan inflamadas. Los glucopptidos
tienen escaso metabolismo heptico
acompaado de una predominante
eliminacin renal. Una caracterstica
muy particular de la dalbavancina es
el intervalo de administracin, ya que
debido a su prolongada vida media, se
puede administrarlo una vez por sema-
na, lo que lo convertir en un antibi-
tico con una caracterstica nica en el
entorno de los antimicrobianos (Tabla
1).
Glucopptidos Dr. Byron Nez Freile

GLUCOPPTIDOS
Vancomicina Teicoplanina
Pico Srico 25-40mg/L (1g IV) 21mg/L (6mg/kg)
Vida Media 6h >70 h
Fijacin Proteica 10-50% 90%
Volumen de Distribucin 0,47-0,84 L/kg 0.8-1.6 L/kg
Metabolismo Heptico escaso Heptico < 5%
Eliminacin Renal 90% Renal 80%

Tabla 1.
Caractersticas farmacocinticas de los glucopptidos

Efectos Adversos ha evidenciado sinergia contra Strepto-

Al inicio de su comercializacin la van-
comicina fue llamado como el lodo del
Mississippi debido a su alto grado
de impurezas, mismas que motivaron
su relativa toxicidad. Es rara la nefro
y ototoxicidad. La infusin rpida de
vancomicina en algunos pacientes de-
termina la aparicin de un rash en cara,
cuello y trax acompaado de hipoten-
sin, este sndrome se ha denominado
el hombre rojo, por lo que en algunos
casos se aaden antihistamnicos. Ocu-
rre tromboflebitis en 13% de pacientes
con accesos venosos perifricos.
Interacciones medicamentosas
Cuando se administra vancomicina
oral, debe evitarse su administracin
con colestiramina, ya que sta se liga a
los glucopptidos y los inactiva. Por va
oral adems disminuyen la absorcin
de digoxina. Los glucopptidos tienen
un efecto sinrgico contra los Sta-
philococcus cuando se combinan con
aminoglucsidos, rifampicina, fosfomi-
cina, cido fusdico o cotrimoxazol. En
combinacin con aminoglucsidos se
coccus y Enterococcus.
Contraindicaciones.
Se contraindica en alergias a los glu-
copptidos.
Usos Clnicos
Los glucopptidos son antibitico muy
selectivos que deben ser prescritos ante
evidencia microbiolgica confirmada
de grmenes sensibles, con cultivo y
antibiograma, o en casos de infecciones
graves que amenacen la vida del en-
fermo. Sus indicaciones son:
Infecciones por Staphylococcus au-
reus resistente a meticilina (MR): en
especial en sepsis, endocarditis, neu-
mona, celulitis etc. Se recomienda
combinarla con rifampicina o aminoglu-
csidos.
Infecciones por Streptococcus epider-
midis MR: en infecciones asociadas a
prtesis o implantes como vlvulas car-
dacas, tubos de derivacin ventricular,
catteres intraperitoneales o intravas-
culares. Se recomienda a la vez, el reti-
ro del material protsico.

37
 Glucopptidos Dr. Byron Nez Freile

Infecciones por Streptococcus pneu- pacientes alrgicos a la penicilina.

monieae resistente a la penicilina:
en neumona y en meningitis, tomando
en cuenta la deficiente penetracin de
vancomicina en LCR.
Infecciones por Clostridium diffici-
le: en casos de diarrea, enterocolitis
o colitis pseudomembranosa. En esta
circunstancia se recomienda la formu-
lacin oral de vancomicina.
Infecciones en neutropnicos: en las
que se sospecha la presencia de gr-
menes Gram positivos resistentes.
Infecciones por Streptococcus o En-
terococcus: resistentes a penicilina y en
Terapia emprica: en infecciones gra-
ves y severas en las que se presuma la
presencia de grmenes Gram positivos
multiresistentes.
Dosis, preparados y vas de
administracin.
La vancomicina se recomienda adminis-
trarla por la ruta IV, y ltimamente se
ha descubierto que la perfusin conti-
nua de la misma alcanza niveles mejores
y ms estables en sangre. Teicoplanina
se puede administrar tambin por va IM
diaria. Solo vancomicina presenta una
formulacin oral (Tabla 2).

Glucopptidos
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
q 12 h o per-
1g IV
Adultos fusin continua
125 mg q6h OR
Frascos de
Nios 40 mg/kg/d q 12 h IV
Vancomicina Insuficiencia
0,5 y 1 g Renal
Vancocina
1g q 24 h IV
FG 50-80
Cpsulas 1g q 3-5 das IV
Eli Lilly FG 10-50
1g q semana IV
125 mg FG < 10
Insuficiencia
No se recomiendan modificaciones
Heptica
Adultos
Dosis inicial(3 dosis) 400-800mg q 12 h IV o IM
Dosis
mantenimiento 200-400mg q 24 h IV o IM
Nios
Frascos de Dosis inicial(3 dosis) 10/mg/kg/d q 12 h IV o IM
Teicoplanina Dosis
mantenimiento 10/mg/kg/d q 24 h IV o IM
200 y 400mg
Insuficiencia
Renal
FG 40-60 6mg/kg q 48 h IV o IM
FG 40-60 6mg/kg q 72 h IV o IM
Insuficiencia
No se recomiendan modificaciones
Heptica

Tabla 2.
Dosis, preparados y vas de administracin de los glucopptidos.
38
Oxazolidinonas Dr. Byron Nez Freile

Oxazolidinonas

Dr. Byron Nez Freile

Introduccin
Las oxazolidinonas son una nueva clase de antibiticos totalmente sintti-
cos, por lo que al no ser de origen natural no se han desarrollado genes de
resistencia. Los laboratorios EI Du Pont (1987) desarrollaron estos antibi-
ticos a partir de molculas inhibidoras de la monoaminoxidasa, en las que
se vio un efecto antimicrobiano, y de las que se han obtenido el linezolid
y el eperezolid, este ltimo, actualmente en estudios de fase III.

Actualmente, solo se ha aprobado para de otros antibiticos con igual mecanis-

uso clnico el linezolid, en tanto que el
eperezolid se halla en estudios de fase
clnica (Figura 1).
Mecanismo de accin
Las oxazolidinonas son inhibidores de la
sntesis proteica ribosomal, y a la inversa
N
mo de accin, estos antibiticos impiden
la formacin del complejo de iniciacin
50S, que es el primer paso mediante el
cual las bacterias ensamblan los ribo-
somas a partir de sus subunidades diso-
ciadas. Linezolid se liga a la subunidad
50S cerca de la interfase con la subu-
nidad 30S, en un sitio cercano donde

Cl

CH2 Cl

O O O

CH2O N N C CH3

Figura 1.
Estructura qumica del linezolid 33
 Oxazolidinonas
acta el cloranfenicol, la clindamicina
y la lincomicina. Por su mecanismo de
accin particular, el linezolid no tiene
resistencia cruzada con estos tres anti-
biticos. La actividad in vitro del linezo-
lid es considerada como bacteriosttica,
a la inversa de otros antibiticos con
similar mecanismo de accin de tipo
bactericida.
Mecanismo de resistencia
Se ha visto que es difcil inducir la
resistencia al linezolid in vitro. Sin em-
bargo Staphylococcus aureus, Entero-
coccus faecalis y Enterococcus faecium
han desarrollado mutaciones especfi-
cas del gen que codifica el dominio V
del RNA ribosomal 23S, de la subunidad
50S. Las bacterias Gram positivas desa-
rrollan resistencia a las oxazolidinonas,
cambiando el objetivo ribosomal del an-
tibitico, en tanto que la resistencia por
parte de las bacterias Gram negativas,
se explica por un mecanismo de eflujo.
La resistencia ha emergido durante
tratamientos de tipo prolongado, focos
de infeccin no drenados o persistencia
de catteres. Los puntos de corte de
OXAZOLIDINONAS
Biodisponibilidad
Pico Srico
Vida Media
Fijacin Proteica
Volumen de Distribucin
Metabolismo
Eliminacin
Tabla 1.
Caractersticas farmacocinticas de las oxazolidinonas
34
Dr. Byron Nez Freile
sensibilidad para enterococos, estafilo-
cocos y neumococos es < de 2, 4 y 2 ug/
mL respectivamente.
Espectro antimicrobiano
Su espectro incluye a los cocos Gram
positivos como Staphylococcus aureus
Meticilino-Sensible y Staphylococcus
aureus Meticilino-Resistente; Strepto-
coccus pneumonieae sensible y resisten-
te a penicilina, Enterococcus sensibles y
resistentes a la ampicilina. Frente a los
estreptococos es bactericida, en tanto
que es bacteriosttico frente a estafi-
lococos y enterococos.
Farmacocintica
Linezolid es uno de los pocos antibi-
ticos de amplio espectro que tiene una
excelente absorcin oral sin ser afectado
por los alimentos. Luego de su ingesta
oral, llega a su pico mximo de biodis-
ponibilidad aproximadamente a las dos
horas. Su metabolismo es heptico y no
interfiere con el sistema del Citocromo
P-450. Se elimina por el rin (Tabla 1).
Farmacopatologa
Linezolid
> 95 %
13 mg/L (600mg OR o I.V.)
5h
30%
1 L/kg
Heptico (60%)
Renal (80%)
Oxazolidinonas Dr. Byron Nez Freile

el linezolid desencadena diarreas, nu- podra realizarse de manera ambulato-

sea, vmito, cefalea, isomnio. ria.

Usos clnicos Contraindicaciones

Linezolid se halla indicado para el tra- Se contraindica en pacientes con aler-
tamiento de infecciones causada por gia al linezolid.
Enterococcus faecium vancomicin-re-
sistente (VREF); Neumona nosocomial Interacciones medicamento-
causada por Streptococcus pneumoniae sas
o Staphylococcus aureus meticilino
Al ser el linezolid un derivado de la mo-
resistente. Infecciones de piel y tejidos
noaminooxidasa, interacta con fr-
blandos causadas por estafilococos o
macos adrenrgicos y serotoninrgicos.
Staphylococcus pyogenes, y neumona
Al combinarse con adrenrgicos como
adquirida en la comunidad causada por
adrenalina, dopamina o epinefrina, las
Streptococcus pneumoniae o Staphylo-
dosis de stos deben ser reducidas. Se
coccus aureus. Osteomielitis o artritis
recomienda no combinar al linezolid
sptica causada por Staphylococcus
con clindamicina, lincomicina o clo-
aureus meticilino resistente.
ranfenicol ya que puede existir compe-
Cabe mencionar, que linezolid es una tencia en el sitio de fijacin ribosomal.
excelente alternativa de tratamiento se-
cuencial ambulatorio por va oral, para Dosis, preparados y vas de
todas aquellas infecciones causadas por administracin
Staphylococcus aureus, que justifican
El linezolid se expende en formulacio-
un tratamiento parenteral prolongado
nes por va oral y parenteral, Tabla 2.
y que por razones de costo hospitalario

OXAZOLIDINONAS
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 200-600mg Q 12 h IV u OR
Frascos Nios No se recomienda
Linezolid
ZYVOX Insuficiencia Disminuir la dosis en afectacin
Heptica severa
Pfizer Insuficiencia
Comprimidos No se recomiendan modificaciones
renal

Tabla 2.
Dosis, preparados y vas de administracin de las oxazolidinonas.

35
 Polimixinas: Colistina y Polimixina B

POLIMIXINAS: Colistina y
Polimixina B
Byron Nez Freile
Las polimixinas estn entre los primeros antibiticos de uso humano ya que fueron descubier-
tas en el ao 1947. Se conocen estructuralmente cinco molculas denominadas: Polimixina
A, B, C, D y E. Se usan en medicina Polimixina B y Polimixina E tambin llamada Colistina. La
Polimixina B se aisl inicialmente de Bacillus Polimyxa y la Colistina de Bacillus colistinus .
Las polimixinas fueron inicialmente usadas para tratar infecciones graves por bacilos Gram
negativos hasta el inicio de los aos 60s en que fueron remplazadas por los aminoglicsidos
como frmacos ms seguros y con actividad anti-pseudomnica, por lo que las Polimixinas
fueron relegadas a un uso tpico u oral. Desde inicios del siglo XXI se ha retomado el uso de la
Colistina debido al hecho de la presencia de bacilos Gram negativos multiresistentes.

Estructura qumica
Las Polimixinas son compuestos de elevado
peso molecular igual o mayor a 1000 D y se
hallan constituidos por un decapptido cclico
catinico con actividad detergente unido a un
cido graso. La diferencia estructural entre la
Polimixina B y la Colistina radica en su por-
cin peptdica que difiere en un aminocido:
la colistina tiene una D-leucina, en tanto que
la Polimixina B tiene una D-fenilalanina. En el
caso de la Colistina no se debe olvidar que
existen dos tipos: la colistina A y colistina B
Figura proporcionada por el autor
diferenciadas por el tipo de cido graso en su
componente. Ver la Figura 1 y 2 Figura 2. Estructura Qumica Tridimensional
de la Polimixina B

Figura proporcionada por el autor
Figura No 1. Estructura Qumica Tridimensio-
nal de la colistina
Mecanismo de accin.
Las polimixinas son antibiticos bactericidas
que actan sobre la pared celular de los ba-
cilos Gram negativos por medio de tres me-
canismos:
a. Las polimixinas son molculas catini-
cas que rompen la membrana celular
bacteriana por actividad electrosttica
desplazando los iones Ca y Mg.

30

b. Las Polimixinas son agentes anfipticos
con radicales lipoflicos y lipofbicos los
que penetran en la membrana bacteria-
na e interactan con sus componentes
fosfolipdicos lo que lleva a ruptura lle-
vando a la muerte celular.
c. Las polimixinas se ligan a la porcin
lipdica A de la endotoxina o molcula
del lipopolisacrido por lo que pueden
bloquear su efecto txico y actuar como
inmunomoduladores. Ver la figura 3.
OmpA Porina
La Colistina se une a la LPS e
interrumpe la membrana
Membrana externa
Membrana interna
Colistina dentro de la clula
Figura proporcionada por el autor
Figura 3. Mecanismo de accin de la Colis-
tina.
Mecanismo de resistencia
El mecanismo de resistencia a las polimixinas
es de tipo cromosomal y resulta de la dismi-
nucin de la permeabilidad de la membrana
externa secundario a cambios de su estructu-
ra y composicin bioqumica:
a. Los cambios de la estructura bacteriana
que disminuyen la sensibilidad a la po-
limixinas se relacionan con alteraciones
de la arquitectura de las molculas de
lipopolisacrido en la pared bacteriana
lo que interfiere con la interaccin de
los pptidos de la polimixina ( los cuales
Byron Nez Freile
tiene carga positiva) y las molculas del
lipopolisacrido ( los cuales tienen carga
negativa).
b. Las bacterias con alteracin de su com-
posicin bioqumica se caracterizan por
una disminucin del ndice fiosfolpido/
lpido y un aumento de los componetes
catinicos divalentes ( Ca y Mg).
La resistencia a las polimixinas es cruzada
para todo los integrantes de su grupo.
Espectro antimicrobiano
Las polimixinas son antibiticos indicados
para grmenes Gram negativos multiresisten-
tes tipo Enterobacteriaceae. Son susceptibles:
Ps. aeruginosa y Acinetobacter spp. Tambin
tiene gran actividad contra Haemophilus in-
fluenzae, Klebsiella spp., E. coli, Salmonella
spp, Shigella spp., Legionella pneumophila,
Aeromonas spp., Citrobacter spp., Bordetella
pertussis y Campylobacter spp.
Tienen resistencia intrnseca a la colistina:
Neisseria spp., Moraxella catarrhalis, Proteus
mirabilis, Serratia marcescens, Morganella
morganii, Chromobacterium y Brucella. No
son activos contra bacterias Gram positivas.
Farmacocintica
La formulacin qumica de la colistina para
uso humano parenteral es el colistimetato, el
cual tiene poca actividad antimicrobiana, por
lo que se hidroliza en el plasma a colistina
-con actividad antimicrobiana- y derivados
sulfometilados. La polimixina B se administra
en forma de sulfato de polimixina, el cual no
necesita metabolizacin a sustancias activas.
En la Tabla 1 puede apreciar un resumen de
las caractercas farmacocinticas de las Po-
limixinas.
31
 Polimixinas: Colistina y Polimixina B
POLIMIXINAS
Polimixina B Colistina
Biodisponibilidad No disponible en forma oral No disponible en forma oral
Pico Srico 1-8 mcg/mL luego de 30000 u/kg IV 10 mcg/mL luego de 1-2 MU
Vida Media 4,3-6 horas 1,5-8 horas
Fijacin Proteica <10 % 50%
Volumen de Distribucin 718 mL/kg 340 mL/kg
Metabolismo No hay datos Se hidroliza a colistina
Colistimetato y metabolito
Eliminacin Orina 60%
se excreta en orina 80%
Tabla No. 1. Caractersticas farmacocinticas de la Polimixina B y la Colistina.
Usos Clnicos Efectos Adversos.
Polimixina B y Colistina deben ser usadas es- Los efectos adversos ms importantes se cir-
trictamente en infecciones comprobadas por cunscriben a la neuro y nefrotoxicidad. La cual
enterobacterias resistentes a otras alternati- es dosis dependiente y, a la vez, reversible a
vas farmacolgicas. la suspensin del frmaco. Por lo que no se
recomienda la combinacin con aminogluc-
La formulaciones parenterales se indican en
sidos.
sepsis nosocomial, neumona asociada al
ventilador bacteremias, infecciones del siste- La neurotoxicidad no es muy frecuente con la
ma nervioso central, infecciones de piel y te- administracin de la polimixinas, puede lle-
jidos blandos e infecciones intraabdominales. gar a un 7% de pacientes y se caracteriza por:
mareo, vrtigo, trastornos visuales y bloqueo
La formulacin por va inhalatoria se ha usa-
neuromuscular. No se recomiendan adminis-
do para pacientes con Pseudomonas como
trar por va intraperitoneal.
la fibrosis qustica, bronquiectasias y EPOC.
Las polimixinas tambin se pueden indicar su La nefrotoxicidad se ha visto hasta en un ter-
administracin por va intratecal o intraven- cio de los pacientes que han recibido dosis de
tricular. 5 a 12 mg/kg da y se aprecia con aumento de
los niveles de creatinina. Por lo que se reco-
La colistina se puede administrar combinada
mienda una vigilancia muy estrecha de los ni-
a otros antibiticos con los que ha demostra-
veles de creatinina durante los primeros cinco
do una sinergia variable. Hay varios estudios
das de tratamiento.
que recomiendan la combinacin con : me-
ropenem, imipenem, minociclina, doxicilina, Seguridad en el embarazo.
tigeciclina, rifampicina, fosfomicina y vanco-
micina. La colistina se lo sita en la categora C de
riesgo en el embarazo, en tanto que la Poli-
mixina B en la categora B. No se han visto

32

efectos adversos mayores luego de uso en
embarazo de humanos, pero si, en los anima-
les de experimentacin.
Contraindicaciones.
Alergia a las polimixinas.
Interacciones medicamentosas.
Polimixina. El efecto de los relajantes muscu-
lares no despolarizantes puede aumentar con
la administracin de polimixina B. Por lo que
se recomienda no combinarlos.
Colistina: La combinacin con aminoglucsi-
dos puede aumentar el bloqueo neuromus-
cular. Evitar la coadministracin con fmacos
nefrotxicos ( aminoglucsidos, anfotericina
B, AINEs). Los relajantes musculares no des-
polarizantes pueden aumentar su efecto en
combinacin con la colistina.
POLIMIXINAS
Antibitico Presentacin Grupo
Polimixina B Frascos de Adultos
Polymyxin 40-200 mg/ml
Bedford Nios
Polimixina B Insuficiencia No hay datos.
1 mg = 10000 Heptica
Unidades. Insuficiencia - Cl.Cr 50-80 mL/min: 2,5 mg/kg (1er
renal
Byron Nez Freile
Dosis, preparados y vas de ad-
ministracin.
La colistina se formula como sulfato de colis-
tina, el cual es ms txico y potente y que al
no tener una adecuada absorcin su uso se
limita a la va tpica y oral (decontaminacin
intestinal) en tanto que la formula parenteral
se halla compuesto de colistimetato sdico
(tambin llamado metanosulfato de colistina,
pentasodio colistimetanosulfato o sulfonil-
metato de colistina) que a la vez puede admi-
nistrase por nebulizacin. La polimixina B se
formula de forma tpica y parenteral.
Se recomienda consultar los prospectos res-
pectivos del fabricante para la dosificacin
parenteral y bioequivalencias adecuadas.
En la Tabla 2. se aprecia un resumen de las
dosis, preparados y vas de administracin de
las polimixinas.
Dosis Intervalo Va
0,75-1.25 mg/kg q12 h IV
(7500-12500 U/kg)
No hay datos
da) y luego 1-1,5 mg/kg/cada da.
- Cl.Cr 30-50 mL/min: 2,5 mg/kg (1er
da) y luego 1-1,5 mg/kg/cada dos
das.
- Cl.Cr <30 mL/min: 2,5 mg/kg (1er da)
y luego 1-1,5 mg/kg/cada tres das.
- Hemodilisis y dilisis peritoneal:
- 2,5 mg/kg(1er da) y luego 1 mg/
kg/cada 5-7 das. Administrar dosis
postdilisis.
contina
33
 Polimixinas: Colistina y Polimixina B
Colistina Frasco de 150 Adultos 2,5 5 mg/kg/da q8-12h IV
(colistimetato) mg EnUTI administrar
Coly-Mycin dosis de carga de
Monarch - Colistina 1mg 5mg/kg
=30000 75 mg en 3 ml de q12h Inhala-
- Unidades salina toria
- Metasulfona- 5-10 mg q12h Intra-
to de colisti- ventri-
na cular o
2,5mg=30000 intrate-
Unidades cal
Nios 50000 Unidades/kg q12h IV
Insuficiencia Sin cambios
Heptica
Insuficiencia - Cl.Cr 50-80 mL/min: 5 mg/kg/da en
Renal dos dosis.
- Cl.Cr 10-50 mL/min: 2,5-3,8 mg/kg/
da en 2 dosis
- Cl.Cr <10 mL/min: 1,5 mg/kg/da cada
24 horas.
- Hemodilisis y dilisis peritoneal:
1,5 mg/kg/da cada 24 horas.

Tabla No 2. Dosis, preparados y vas de administracin de la Polimixina B y la colistina.

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34
 Byron Nez Freile

Lipopptidos: Daptomicina
Byron Nez Freile

Los lipopptidos son estructuras polipeptdicas enlazadas a un cido graso de cadena lateral
de origen natural obtenido de los suelos del Monte Ararat (Turqua) a partir del actinomiceto
esporulante Streptomyces roseosporus, el cual produce un complejo denominado A-21978, del
que se obtienen cinco componentes. Uno de ellos, la daptomicina, es un lipopptido cclico
semisinttico desarrollado por el laboratorio Ely Lilly a partir de un proceso de fermentacin
con la ayuda de Actinoplanes utahensis el cual produce una deacilasa, la que elimina el
terminal N-acil del complejo A-21978.

Estructura qumica moil) con el aminocido triptfano. Es una

molcula polar lipoflica pesada con una gran
La daptomicina es un lipopopptido cclico masa molecular de cerca de 1639 Daltons.
compuesto de trece aminocidos, ligado a Ver Figura No. 1
una cadena lateral de cido graso (N-deca-

O OH
H 2N HO
O O O
O 10
O N 12 N 11 N
O 13 H H H HN O O
NH 2 O 9
0 O HN OH
H 1 H 3 4
N N H O
N 2 N NH H H
H H 5 N 6 N 7 N 8
O O O
OH
NH O O O O
OH
O
NH 2

Tomado de Roble et al.

Figura No. 1. Estructura qumica de la daptomicina.

La biosntesis de la daptomicina es un pro- Mecanismo de accin.

ceso muy complejo que implica la accin de
sintetasas peptdicas no rIbosomales. Por lo
que para su produccin se necesita de com-
plejos mecanismos tecnolgicos de fermen-
tacin.
No se conoce de manera exacta el mecanis-
mo de accin de la daptomicina en su acti-
vidad bactericida en contra de los cocos
Gram positivos como los estafilococos. Mas

37
 Lipopptidos: Daptomicina
es primordial la presencia de iones de calcio
para su actividad antimicrobiana. Las mol-
culas de apo-daptomicina frente a la mem-
brana bacteriana ante la presencia de Calcio
en una relacin de 1-1, le permite construir
un polmero circular de 14 a 16 unidades de
daptomicina ligada al Calcio. Esta formacin
miceliar se adhiere a la membrana citoplas-
mtica de la bacteria, la que por la presencia
nuevamente de Calcio se disocia y se inserta
en la misma por medio de las cadenas late-
rales de cidos grasos del antibitico, los
cuales se ligan a los lpidos de la membrana
bacteriana. Llevando a la formacin de poros
dentro de la membrana, lo cual la despolariza
mediante la salidada de potasio y despolari-
zacin de la membrana alterando los proce-
sos biolgicos de la membrana citoplasm-
tica bacteriana con la subsecuente muerte y
lisis de la misma. Ver figura No 2.
apo-daptomicina
adicin de Ca2 (1:1) ratio
Formacin de micelas
14-16 unidades daptomicina
aproximacin a la membrana bacterial
disociacin e insercin
facilitada por Ca2
Tomado de Roble et al.
Figura No. 2. Mecanismo de accin de la
daptomicina.
38
La actividad bactericida de la daptomicina
disminuye en presencia de albmina y sur-
factante pulmonar. Tiene una importante ac-
tividad sobre los biofilms lo que le permite
recomendar en infecciones de dispositivos
protsicos y catteres.
Mecanismo de resistencia
Se han reportado muy pocos fallos terapu-
ticos a la daptomicina. Estos se atribuyen a
alteraciones de la membrana citoplasmtica
y de la pared celular de la bacteria. Puede
aparecer resistencia a la daptomicina en in-
fecciones estafiloccicas previamente trata-
das con vancomicina y el consiguiente fallo
teraputico. Para la evaluacin de resistencia
in vitro es necesario aadir calcio al medio
de cultivo.
Espectro antimicrobiano
Daptomicina es inactivo en contra los mi-
croorganismos Gram negativos, ya que no
puede atravesar la pared celular de estas
bacterias. La daptomicina acta sobre la
membrana celular de los cocos Gram positi-
vos como:
S. aureus, sensibles y resistentes a me-
ticilina.
Estafilococos coagulasa negativos, sen-
sibles y resistentes a meticilina.
Enterococcus faecalis, sensibles y resis-
tentes a vancomicina
Enterococcus faecium, sensibles y resis-
tentes a vancomicina
El uso previo de gentamicina puede favorecer
la penetracin intracelular y efectividad de
daptomicina en infecciones estafiloccicas.
Se ha observado sinergia con betalactmicos
y rifampicina.

Farmacocintica
La daptomicina tiene un modelo farnacocin-
tico plasmtico de tipo bicompartimental y
una eliminacin de primer orden. La dapto-
micina tiene una altsima distribucin en el
espacio extracelular con una alta unin a las
proteinas plasmticas. Debido a su alto peso
Lipopptidos
Biodisponibilidad
Pico Srico
Vida Media
Fijacin Proteica
Volumen de Distribucin
Metabolismo
Eliminacin
Tabla No. 1. Caractersticas farmacocinticas de la daptomicina.
Usos clnicos
La FDA recomienda a la daptomicina en in-
fecciones de piel y tejidos blandos causa-
dos por cepas susceptibles de cocos Gram
positivos incluyendo S. aureus Meticilino
Sensible y Meticilino Resistente, as como en
las bacteremias y endocarditis causadas por
S. aureus Meticilino Sensible y Meticilino
Resistente.
Tambin se lo recomienda en infecciones cau-
sadas por cocos Gram Positivos como:
Abscesos esplnicos
Infecciones del sitio quirrgico
Abscesos heptico
Osteomielitis aguda o crnica
Infeccin en el pie diabtico
Artritis sptica
Byron Nez Freile
molecular no penetra de manera adecuada
en el LCR. Poca penetracin en LCR alrededor
del 5% y el lquido alveolar menor del 10%.
No tiene metabolismo heptico y tiene una
elevada eliminacin renal. Un resumen de las
caractersticas farmacocinticas de la dapti-
micina se aprecia en la Tabla No 1.
Daptomicina
No disponible en forma oral
4 mg x Kg = 58 mcg/ml
6 mg x Kg = 99 mcg/ml
8,1-29.8 horas
92 %
0,096 L/Kg
Escaso
Renal 80%
No se la recomienda en el manejo de Neu-
mona.
Efectos Adversos
Generalmente es bien tolerada y puede pro-
ducir: constipacin, nusea, cefalea. Aumen-
to falso positivo del INR, aumento de LDH y
fosfatasa alcalina.
Raramente aumento reversible de la CPK en
0,2 %, por lo que se debe monitorear ante
la presencia de mialgias y debilidad muscu-
lar en especial con dosis superiores a 6 mg/
kg de peso.
Raros: Neuropata, ictericia y colitis por C.
difficile asociada.
39
 Lipopptidos: Daptomicina
Seguridad en el embarazo
Frmaco de Categora B. No se ha observado
teratogenicidad en animales.
Contraindicaciones
La daptomicina no debe administrarse para
el manejo de neumona debido al hecho de
que se inactiva en el surfactante alveolar
ante la presencia del in calcio. No adminis-
trar en pacientes con antecedentes de mio-
patas.
Interacciones medicamentosas
La daptomicina no interacta con el cito-
cromo P-450. Se han realizado estudios de
interacciones con aztreonam, tobramicina,
warfarnicos, simvastatina y probenecid. Se
recomienda la interrupcin de los inhibidores
de la Coenzima-A Reductasa (estatinas) mien-
tras dura la terapia con daptomicina (riesgo
de miopata).
Lipopptidos
Antibitico Presentacin Grupo
Daptomicina Frascos de Adultos
Cubicin 500 mg Nios
Cubist Insuficiencia
Heptica
Insuficiencia
renal
Tabla No. 2. Dosis, preparados y vas de administracin de la daptomicina.
40
Dosis, preparados y vas de ad-
ministracin.
La daptomicina se formula exclusivamente
para administracin parenteral. Se adminis-
tra en 30 minutos en solucin salina al 0,9
%. No administrar por va IM. No se reco-
mienda su administracin con diluyentes que
contengan dextrosa.
La daptomicina se recomienda administrar en
dosis de 4-6 mg/kg de peso. Siendo las dosis
altas recomendadas para endocarditis e in-
fecciones graves.
En pacientes con insuficiencia renal grave se
recomienda corregir la dosis debido al riesgo
aumentado de miopata txica.
En la Tabla No. 2, se encuentra un resumen de
su presentacin, dosis, preparados y vas de
administracin.
Dosis Intervalo Va
4 a 6 mg/kg de peso q 24 h IV
No se recomienda
No disminuir la dosis.
Cl Cr >30 mL/min. No modificar la dosis.
Cl Cr <30 mL/min: 4 mg/Kg (IV) q48h
6 mg/Kg (IV) q48h
No se recomiendan dosis adicionales
post-dilisis
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile

Antiretrovirales
Dr. Byron Nez Freile
En 1987, luego de tres aos de que el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) fue identificado por L. Montagnier y R.
Gallo, se pudo disponer del primer frmaco antiretroviral (ARV);
era la zidovudina, un anlogo de la timidina, con la capacidad
de inhibir la transcriptasa inversa del VIH. Para el ao 2011,
luego de un gigantesco desarrollo e investigacin farmacolgica,
tenemos en uso aproximadamente 22 medicamentos con pro-
piedades antiretrovirales y que actan sobre cuatro mecanismos
de la replicacin viral: la entrada o adhesin, la transcriptasa
inversa, la integrasa y la proteasa.

Estructura Qumica del DNA proviral, proceso mediado por

Existen cinco grupos farmacolgicos
con actividad ARV:
1. Inhibidores de la Transcriptasa In-
versa Anlogos de los Nuclesidos.
Tienen una similitud estructural con los
nuclesidos naturales por lo que com-
piten en la incorporacin de la cadena
la transcriptasa reversa. El tenofovir
tiene una estructura qumica diferente
ya que es un anlogo de los nucletidos.
Son : zidovudina (AZT), lamivudina (3TC),
emtricitabina (FTC), abacavir (ABC), di-
danosina (ddI), Zalcitabina (ddC), esta-
vudina (d4T) y el tenofovir (TDF). Ver la
figura No 1.

Figura No 1. Estructura qumica de los Anlogos de los Nuclesidos

21
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile

2. Inhibidores de la Transcriptasa
Inversa No Anlogos de los Nu-
clesidos
Estos frmacos ARV son estructural-
mente diferentes entre s. No necesitan
ser fosforilados y no se incorporan al
ADN proviral en formacin. Son: efavi-
renz (EFV), nevirapina y etravirina. Favor
ver la figura No 2.

Figura No 3. Estructura qumica de los

Figura No 2. Estructura qumica de los
Inhibidores de la Transcriptasa Inversa
No anlogos de los nuclesidos.
3. Inhibidores de la Proteasa
Son frmacos con estructura qumica
diversa. Son: saquinavir (SQV), Indinavir,
ritonavir, amprenavir, nelfinavir, fosam-
prenavir, lopinavir, atazanavir, darunavir
y tipranavir. Ver Figura No 3.
Inhibidores de la Proteasa
4. Inhibidores de la Integrasa
Existe disponible solo un medicamento
de este grupo, el raltegravir. Favor ver
figura 4.
Figura No 4. Estructura qumica del
Raltegravir.
5. Inhibidores de la Adhesin
Son dos medicamentos: el enfurvitide
(T20) que es un pptido de 36 acidos
aminados y el maraviroc.
Favor ver figura No 5.

22
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile

Mecanismo de accin
Los frmacos ARV persiguen un solo
objetivo: suprimir al mximo la replica-
cin del VIH con el fin de permitir que
el sistema inmunitario sea capaz de
recuperase de manera natural. Los cin-
co grupos farmacolgicos con actividad
ARV actan sobre cuatro mecanismos
Figura No 5. Estructura qumica del de la replicacin viral. Favor ver figura
maraviroc. 6.

Inhibidores
de la Entrada

Transcripcin
CCR5/CXCR4

CD4 Traduccin

Inhibidores de la Integracin
Transcriptasa Inversa
Inhibidores
Inhibidores Procesamiento
de la
de la va proteasa
Proteasa
Integrasa
Transcriptasa
Inversa
Prdida de
envoltura
Ensamblaje

Gemacin

Figura No 6. Mecanismo de accin de los frmacos antiretrovirales.

1. Los inhibidores de la adhesin o Ambos mecanismos inhiben la entrada

entrada.
Actan sobre dos mecanismos de la en-
trada del virus a la clula husped: In-
hiben la fusin del VIH a membrana de
la clula CD4 como el enfuvirtide ; o
actan bloqueando al Correceptor CCR5
de la clula diana como el maraviroc.
del VIH a la clula husped.
2. Inhibidores de la Transcriptasa In-
versa (ITI).
Los inhibidores de la transcriptasa in-
versa, tanto los anlogos como los no
anlogos de los nuclesidos bloquean
23
Antiretrovirales
la DNA polimerasa dependiente del RNA
viral. Actan mediante dos mecanis-
mos: los anlogos de los nuclesidos
incorporan 2 o 3 molculas de fosfato
(fosforilacin) para ser activos; los No
anlogos de los nuclesidos no nece-
sitan forforilarse para ser activos, solo
bloquean la transcriptasa inversa del
VIH-1 y no del VIH-2
3. Inhibidores de la Integrasa
Los inhibidores de la Integrasa bloquean
uno de los pasos del complejo proceso
de integracin del ADN proviral del VIH
en el ADN de la clula husped.
4. Inhibidores de la Proteasa (IP)
Los inhibidores de la proteasa bloquean
la ruptura necesaria de los polipptidos
virales en los estados finales de la re-
plicacin viral, generando partculas
virales inmaduras o defectivas. Actan
sobre el enzima aspartil-proteasa el cual
se encarga de romper los polipptidos
precursores de la transcriptasa inversa,
la integrasa, el core viral y la misma pro-
teasa.
Mecanismos de resistencia.
Uno de los problemas ms importantes
del tratamiento ARV es el fallo virol-
gico, determinado por el aparecimiento
de resistencias del VIH causadas princi-
palmente por la presin selectiva ejer-
cida por los frmacos ARV. Se han en-
contrado alrededor de 200 mutaciones
asociadas a la resistencia a los frmacos
ARV. La resistencia a los ARV puede ser
primaria cuando sta se asocia a virus
resistentes encontrados en pacientes sin
haber estado expuestos a los frmacos
24
Dr. Byron Nez Freile
ARV y secundaria cuando los pacien-
tes se han expuesto previamente a los
mismos. Las variantes resistentes del
VIH se pueden detectar por tcnicas
genotpicas y fenotpicas. Las tcnicas
genotpicas detectan cambios estructu-
rales especficos en los genomas de las
enzimas diana de los frmacos; mientras
que las tcnicas fenotpicas determinan
la respuesta de la poblacin viral mayo-
ritaria a concentraciones crecientes de
los frmacos ARV. Por lo que, para una
correcta interpretacin de la resistencia
del VIH, las dos tcnicas son comple-
mentarias.
1. Resistencia a los Inhibidores de la
Transcriptasa Inversa Anlogos de
los Nuclesidos. Se han descrito 50
mutaciones asociada al uso de los
anlogos y no anlogos de la timi-
dina. Las mutaciones asociadas a
los no anlogos de la timidina son
predominatemente: M184V, K65R,
L74V as como la mutacin mltiple
Q151M. Los anlogos de la timidina
asocian una mutacin mltiple en la
insercin 69. A la vez la zidovudina y
la estavudina acumulan mutaciones
por dos distintas vas: La Va I aso-
ciada a M41L, D67N, L210W y T215Y;
y la Va II asociada a las mutaciones
D67N, K70R, T215F K219Q/E.
2. Resistencia a los Inhibidores de la
Transcriptasa Inversa NO Anlo-
gos de los Nuclesidos. Estos ARV
han acumulado ms de 40 mutacio-
nes. Las principales son: K103N/S,
V106A/M, Y181C/I/V, Y188Y/L/C/H y
G190A/S/E.
Antiretrovirales
3. Resistencia a los Inhibidores de
la Proteasa. Se han encontrado ms
de 60 mutaciones asociadas a la re-
sistencia a los IPs. Estas mutaciones
deben acumularse para impactar en
la susceptibilidad del VIH a cada uno
estos frmacos.
4. Resistencia a los Inhibidores de
la Integrasa. Se han encontrado 30
mutaciones asociada a la resistencia
en este grupo. Las ms comunes son
N155H y Q148H/R/K.
5. Resistencia a los Inhibidores de
la Entrada. Se han descrito unas 15
mutaciones asociada a enfurvitide,
Dr. Byron Nez Freile
en tanto que la resistencia al maravi-
roc se asocia a la presencia de espe-
cies con la presencia del coreceptor
CXCR4.
Espectro antiviral
Virus de la inmunodeficiencia Humana
Tipo 1 y 2 sensibles.
Farmacocintica
La farmacocintica de los frmacos
ARV es muy diversa y compleja. En las
siguientes tablas se resumen las ca-
ractersticas farmacocinticas y farma-
codinmicas de los principales grupos
farmacolgicos de ARV. Tablas 1 a 5.
25
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile

Inhibidores de la Transcriptasa Inversa

Anlogos de los Nuclesidos
Emtricita-
Zidovudina Lamivudina Abacavir Tenofovir Didanosina
Parmetro bina
AZT 3TC ABC TDF ddI
FTC
Biodisponibilidad 64 +/- 10 % 80-85% 93% (caps) 83% 25% 42 +/- 12 %

1,8-4,7
Pico srico 1,8 mg/L 1,3 mg/L 1,7 ug/ L 0,3 mg /L
mg/L
Vida Media 1,1+/-0,2
0,5 3 horas 5-7 horas 10 horas 1,5 horas 12-18 horas
Plamstica horas
Vida media
3 horas 16-19 horas 39 horas 20,6 horas 10- 50 horas 25-40 horas
intracelular

Fijacin Proteica 35% < 36% ND 50% ND 5%

Area bajo la 10 +/- 3 6-11

2 mg h/L 6,1 mg H/L 0,326 mg/h/L 2,4 ng/h/L
curva ug/h/L mg/h/l
Volumen de
1,6 L/kg 0.9-1,7 L/kg ND 0,86 L/kg 0,6-0,8 L/kg 0,7-1 L/kg
distribucin
Glucoroniza- Glucoro- Hidrolizacin
Heptico Heptico Heptica
Metabolismo cin hep- nizacin por estea-
5-10% 13% 50%
tica heptica rasas
70-80%
Eliminacin Renal 15% Renal 70% Renal 86% Renal 83% Renal 50%
renal

Tabla No 1. Caractersticas farmacocinticas de los Inhibidores de la Transcriptasa

Inversa Anlogos de los Nuclesidos

Inhibidores de la Transcriptasa Inversa no Anlogos de los Nuclesidos

Nevirapina Efavirenz Etravirina
Biodisponibilidad 93 % 22% Desconocida
Pico srico 2-4 mg/L 1,4 3 mg /L ND
Vida Media Plamstica 25-30 horas 40-55 horas 41 horas
Fijacin Proteica 62 % > 99 % 99%
Area bajo la curva 101,8 mg/h/l 58,1 mg/h/L ND
Volumen de distribu-
1-4 L/kg ND ND
cin
Metabolismo Heptico (CYP3A4) Heptico (CYP3A4) Heptica
Renal 80% Renal 34% Renal < 1,2 %
Eliminacin
Heces 10 % Heces 16-61 % Heces > 90%
Tabla No 2. Caractersticas farmacocinticas de los Inhibidores de la Transcripta-
sa Inversa NO Anlogos de los Nuclesidos
26
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile

Inhibidores de la proteasa
Atazanavir Darunavir Lopinavir Tipranavir Indinavir
37-82% No se ha
Biodisponibilidad 57-80% Aproxim . 30% 65%
(> ritonavir) determinado
Pico srico 2,9-5,8 ug/L 6 mg /L 11,4 ug/L 77-94 mcg/L 252 mcg/L
Vida Media
6,5 horas 15 horas 5-6 horas 5,5 6 horas 2 horas
Plamstica
Fijacin Proteica 90 % 95 % 90-98% 99% 60%
18,6 33,5 27.813
Area bajo la curva 62,4 mg/h/L 104,4 mg/h/L 851 uM/h
mg/ h/L nanoM/h/L
Volumen de
0,761,6 L/kg ND 70 L/kg 7-10 L/kg ND
distribucin
Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico
Metabolismo
CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4
Renal Renal 20% Renal 3%
Eliminacin Renal 44% Renal <20%
13% Fecal 80% Fecal 15%

Tabla No 3. Caractersticas farmacocinticas de los Inhibidores de la Proteasa.

Parte I

Inhibidores de la proteasa
Saquinavir Ritonavir Nelfinavir Fosamprenavir
20-80% 14 %
Biodisponibilidad 4% 80%
(>comida) (forma liquida)
Pico srico 0,04-0,2 mg/L 11 mg /L 3-4 mg /L 5-8 mg L
Vida Media
7 horas 3-5 horas 3-5 horas 7-10 horas
Plamstica
Fijacin Proteica 98% 98% 98% 90%

Area bajo la curva 0,87 mg/h/L 6,6 microg/h/ml 43 microg/h/ml 14,7 mg/h/L

Volumen de
10 L/kg 0,41 L/kg 5 L/kg 7,1 L/kg
distribucin
Heptico Heptico Heptico Heptico
Metabolismo
CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4
Renal 1-2% Renal < 3 %
Eliminacin Renal > 10% Renal 3,5 %
Fecal 87% Fecal metabol.

Tabla No 3. Caractersticas farmacocinticas de los Inhibidores de la Proteasa.

Parte 2

27
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile

INHIBIDORES DE LA ADHESIN
Efunrvitide
Maraviroc
ENF T-20
Biodisponibilidad 84% 23-33%
Pico srico 4,9 mcg 266-618mcg/ml
Vida Media Plamstica 3,8 horas 14-18 horas
Fijacin Proteica 92% 76%
Area bajo la curva 48,7 ug/h/L 2720 ng/h/L
Volumen de distribucin 5-7 L 194 L
Heptico Heptico
Metabolismo
Vas Intermedias CYP450
Renal 19% Renal 20%
Eliminacin
Heces 28% Heces 76%

Tabla No 4. Caractersticas farmacocinticas de los Inhibidores de la Adhesin

Inhibidores de la integrasa
Raltegravir
Biodisponibilidad 20-43%
Pico srico 7,4 uM
Vida Media Plamstica 7-12 horas
Fijacin Proteica 83%
Area bajo la curva 54 uM/h/L
Volumen de distribucin ND
Metabolismo Heptico
Renal 30%
Eliminacin
Fecal 58%
Tabla No 5. Caractersticas farmacocinticas de los Inhibidores de la Integrasa

28
Antiretrovirales
Efectos adversos
Se han descrito mltiples efectos secun-
darios al uso de los frmacos ARV, los
cuales deben vigilarse estrechamente
ya que pueden incidir en la buena ad-
herencia al tratamiento ARV
1. Inhibidores de la Transcriptasa in-
versa anlogos de los nuclesidos.
Todos los frmacos de este grupo
pueden causar toxicidad mitocon-
drial que puede llevar a la acidosis
lctica. As como lipoatrofia, en es-
pecial con zidovudina y estavudina.
Para cada uno de los ARV de este
grupo se describen:
Zidovudina: neutropenia, ane-
mia, nuseas, vmito, cefalea,
miopata, pigmentacin ungueal.
Didanosina: pancratitis, neuro-
pata perifrica, diarrea, nusea,
vmito, hiperamilasemia, hiperu-
ricemia.
Estavudina: Neuropata perifri-
ca.
Lamivudina: escasa toxicidad.
Abacavir: Hipersensibilidad cut-
nea
Tenofovir: Afectacin renal rara.
Emtricitabina: Escasa toxicidad.
2. Inhibidores de la Transcriptasa in-
versa NO anlogos de los nucle-
sidos. Todos los frmacos de este
grupo pueden producir rash cutneo
y elevaciones de las transaminasas.
Nevirapina: hepatitis
Efavirenz. Disfuncin del SNC (
Dr. Byron Nez Freile
disomnias). Teratognesis en mo-
nos.
3. Inhibidores de la proteasa. Se ha
evidencia trastorno lipdicos como
hipercolesterolemia e hipertriglice-
ridemia, hiperglicemia, diabetes y el
sndrome de lipodistrofia. La obesidad
central se asocia a los IP en tanto
que la lipoatrofia a los anlogos de
la timidina.
Lopinavir: Intolerancia gastroin-
testinal
Indinavir: nefrolitiasis, nefro-
pata por cristales, intolerancia
gastrointestinal, cefalea.
Saquinavir: cefalea e intoleran-
cia gastrointestinal.
Ritonavir: intolerancia gastroin-
testinal, trastornos del gusto, pa-
restesias, elevacin de CPK, cido
rico y hepatitis
Fosamprenavir: diarrea, pareste-
sias y rash cutneo.
Atazanavir: hiperbilirubinemia
indirecta
Tipranavir: intolerancia gas-
trointestinal e hipertransamina-
semia.
Darunavir: buena tolerancia.
4. Inhibidores de la Entrada. Son es-
casos los efectos adversos.
Enfuvirtide: Reaccin local en si-
tio de inyeccin.
Maraviroc: Buena tolerancia.
5. Inhibidores de la Integrasa. Buena
tolerancia al raltegravir.
29
Antiretrovirales
Contraindicaciones.
Se contraindica el uso en alrgicos a
estos compuestos.
Usos Clnicos.
En la actualidad se recomienda el tra-
tamiento ARV en pacientes con enfer-
medades definitorias de SIDA o ante
la presencia de un conteo de clulas
CD4 menos a 350 o 500. Tambin se
debe recomendar el tratamiento ARV
a toda mujer embarazada (prevencin
de transmisin perinatal), nefropata
asociada al VIH y ante la coinfeccin
del Virus de la hepatitis B (VHB) ms
VIH. El objetivo primordial del uso de
los frmacos ARV es la supresin de la
replicacin viral en las clulas del hus-
ped. Esta supresin se la evidencia por
la disminucin de millones o centena-
res de miles de copias circulantes del
virus (carga viral) en sangre a menos
de 5 a 50 copias circulantes, segn los
mtodos ms modernos de medicin
de carga viral. Para tal efecto, se re-
comiendan combinaciones de ARV que
acten sobre diversos mecanismos de
accin de la replicacin viral. Inicial-
mente se administr un inhibidor de la
transcriptasa inversa anlogo de los nu-
closidos como el AZT en monoterapia;
luego se combin en biterapia con otro
anlogo como la lamivudina. Al apare-
cer los inhibidores de la proteasa (IP)
como el saquinavir lo combinaron con
los dos anteriores y luego se lo refor-
z con un potenciados de los IP como
el ritonavir en una terapia cudruple
(AZT+3TC+SQV/rit) que durante mu-
chos aos ha demostrado su eficacia.
30
Dr. Byron Nez Freile
Por lo que, con el aparecimiento de
nuevos frmacos ARV de acuerdo a su
eficacia clnica, antiviral e impacto en
la respuesta inmunolgica, se han ido
construyendo combinaciones ms se-
guras y eficaces. Las directrices del uso
del tratamiento ARV con sus respectivas
combinaciones, en la actualidad, las
definen los programas nacionales para
cada pas.
Interacciones medicamentosas.
Las interacciones de los frmacos ARV
es uno de los captulos ms importan-
tes de la terapia del VIH, ya que existe
un escenario muy amplio de interac-
ciones con un sinnmero de frmacos
que se administran de manera conco-
mitante debido, como se ha visto an-
teriormente, al metabolismo heptico
de la mayora de los ARV. Existe una
interaccin farmacolgica beneficiosa
entre los inhibidores de la proteasa que
permite combinar el ritonavir con cual-
quier frmaco ARV de su grupo, permi-
tiendo as disminuir la dosificacin del
IP combinado.
1. Inhibidores de la Transcriptasa In-
versa Anlogos de los Nuclesi-
dos:
a. La didanosina interacta con ci-
dofovir, ganciclovir, valgancilovir
y ribavirina;
b. La estavudina con la metadona;
c. El Tenofovir con cidofovir, ganci-
clovir y valganciclovir;
d. Zidovudina con metadona y riba-
virina.
Antiretrovirales
2. Inhibidores de la Transcriptasa In-
versa No Anlogos de los Nucle-
sidos:
a. El efavirenz interacta con itra-
conazol, voriconazol, claritro-
micina, rifabutina, rifampicina,
anticonceptivos orales, estatinas,
carbamacepina y metadona;
b. Nevirapina interacta con fluco-
nazol, itraconazol, voriconazol,
claritromicina, rifabutina, rifam-
picina, anticonceptivos orales,
estatinas, carbamacepina, meta-
dona y warfarina;
c. Etravirina interacta con itraco-
nazol, ketoconazol, voriconazol,
claritromicina, rifabutina, rifam-
picina (contraindicado), anticon-
ceptivos orales, estatinas (excep-
to pravastatina y rosuvastatina),
carbamacepina y warfarina.
3. Inhibidores de la Proteasa. Interac-
tan con los anticidos, antagonis-
tas de los receptores H2, Inhibidores
de la bomba de protones, azoles (
fluconazol, itraconazol, voriconazol,
posaconazol) carbamacepina, lamo-
trigina, fenitoina, acido valproico,
claritromicina, rifampicina, benzo-
diacepnicos, digoxina, diltiazem,
Dr. Byron Nez Freile
anticonceptivos orales, atorvastatina,
lovastatina, rosuvastatina, simvasta-
tina, sildenafil, tadalafil y vardenafil.
4. Inhibidores de la Integrasa. Interac-
ta con omeprazol y rifampicina.
5. Inhibidores de la Fusin y del
CCR5. Interacta con los azoles
(Itraconazol, ketoconazol, vorico-
nazol), claritromicina, rifampicina,
anticonceptivos orales , anticonculsi-
vantes (carbamacepina, fenobarbital
y fenotoina) y la hierba de San Jhon.
Se recomienda consultar los siguientes
sitios de Internet para una bsqueda
ms detallada de las interacciones me-
dicamentosas:
1. www.drug-interactions.com
2. www.hiv-druginteractions.org
3. www.hivmedicationguide.com
Dosis, preparados y vas de ad-
ministracin.
Se resumen, en las siguientes tablas, la
dosificacin por grupo etreo, presenta-
cin, vas e intervalos de administracin
y dosificacin especial, ante fallo hep-
tico o renal de los principales frmacos
ARV. Favor ver tablas 6 a 10.
31
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile

Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nucleosidos

Antiviral Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
600 mg Q 24 h OR
Comprimidos 300 Adultos 300 mg Q 12 h OR
mg
Abacavir Nios 8 mg/Kg peso Q 12 h OR
Suspensin Insuficiencia
(ABC) No ha sido evaluado
Heptica
10 mg/mL Insuficiencia Cl Cr < 10 sin cambios. Se requieren ajustes en
renal Insuficiencia renal grave
250 mg (<60 kg) Q 24 h OR
Adultos
400 mg (>60 kg Q 24 h OR
Nios 240 mg/m /d2
Q 12 - 24 h OR
Neonatos 50 mg/m2/d Q 12 h OR
Insuficiencia
Disminuir la dosis
Heptica
Cpsulas entricas
de 125, 200, 250 y 200 mg
Didanosina ClCr (>60kg)
400 mg Q 24 h OR
30-60 ml/min 125 mg
(ddI) (< 60 kg)
Solucin oral de 5-
10 mg/ml 125 mg
I n s u f i c i e n c i a ClCr (>60kg)
renal Q 24 h OR
10-30 100 mg
(< 60 kg)
125 mg
Cl Cr (>60kg)
Q 24 h OR
< 10 75 mg
(< 60 kg)
30 mg
Q 12 h OR
(<60 kg)
Adultos
40 mg
Q 12 h OR
(>60 kg)

Nios 1 mg/kg/ Q 12 OR

Insuficiencia
Cpsulas de 20, Heptica Disminuir la dosis
Estavudina 30 y 40 mg.
(d4T) Solucin oral de 20 mg
ClCr
1mg/ml (>60kg)
25-50 ml/ Q 12 h OR
15 mg
min
(< 60 kg)
Insuficiencia
renal 20 mg
ClCr (>60kg)
Q 12 h OR
10-25 15 mg
(< 60 kg)
ClCr < 10 ND ND ND
Contina
32
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile

Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nucleosidos

Adultos 200 mg Q 24 h OR
Nios ND
Cpsulas de 200 Insuficiencia ND
Emtricitabina Heptica
mg.
Solucin oral de ClCr
(FTC) 200 mg Q 2 das OR
10mg/ml 30-50 ml/min
Insuficiencia
renal ClCr 15-30 200 mg Q 3 das OR
ClCr < 15 200 mg Q 4 das ND
300 mg Q 24 h OR
Adultos
150 mg Q 12 h OR
Nios 4 mg/kg/ Q 12 OR
Comprimidos de
Lamivudina 150 y 300 mg Neonatos 2 mg/kg/ Q 12 OR
Insuficiencia
(3TC) Solucin oral de Heptica Sin cambios
10 mg/ml
ClCr 100 150
Q 24 h OR
Insuficiencia 15-50 ml/min mg
renal ClCr
50 mg Q 24 h OR
< 15
Adultos 300 mg Q 24 h OR
Nios ND
Insuficiencia
Sin cambios
Tenofovir Heptica
Comprimidos de
300 mg ClCr 30-50
(TDF) 300 mg Q 48 h OR
ml/min
Insuficiencia
Q 72-
renal ClCr 10-30 300 mg OR
96 h
ClCr < 10 300 mg q 7 das OR

Cpsulas de 100, Adultos 250- 300 mg Q 12 h OR

250 y 300 mg. Nios 180 mg/m 2
Q 12 OR
Zidovudina
Solucin oral de Neonato 2 mg /kg Q6h OR
10 mg/ml Insuficiencia
(AZT) Disminuir la dosis en casos graves
Heptica
Inyectable 10 mg
Insuficiencia
ml ClCr < 10 250- 300 mg Q 24 h OR
renal

Tabla No 6. Dosis, preparados y vas de administracin de los inhibidores de la

transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos.

33
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile

Inhibidores de la transcriptasa inversa

No anlogos de los nucleosidos
Antiviral Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 600 mg Q 24h OR
200 400 mg
Comprimidos Nios > 3 aos Q 24h OR
Efavirenz 10 40 kg peso
50,100, 200 y Insuficiencia ND
(EFV) Heptica
600 mg
Insuficiencia
Sin cambios
renal
Adultos 200 mg Q 12 h OR
Nios No se recomienda su uso
Comprimidos
Etravirina Insuficiencia
No se recomienda su uso en afectacin severa
100 mg Heptica
Insuficiencia
No se modifican las dosis
renal
Adultos 200 mg Q 12 h OR
Comprimidos Nios 150-200mg/m 2
Q 12 h OR
20mg
Nevirapina Insuficiencia
Sin cambios
S u s p e n s i n Heptica
10mg/ml Insuficiencia
Cl Cr > 20 Sin cambios
renal

Tabla No 7. Dosis, preparados y vas de administracin de los inhibidores de la

transcriptasa inversa NO anlogos de los nuclesidos.

Inhibidores de la proteasa
Antiviral Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
300 mg Q 24 h OR
Adultos
400 mg Q 24 h OR
Cpsulas 150,
200 y 300 mg Nios ND
Atazanavir
Insuficiencia Heptica Disminuir la dosis o no usar en falla grave

Insuficiencia renal Sin cambios

Contina

34
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile

Inhibidores de la proteasa
600 mg Q 12 h OR
Adultos
Comprimidos 800 mg Q 24 h OR
de 75, 150, Nios No se recomienda
Darunavir 400 y 600mg.
Insuficiencia Heptica ND

Insuficiencia renal Ajustes en Insuficiencia grave

Comprimidos 400 mg Q 12 h OR
100 y 200mg Adultos
800 mg Q 24 h OR
Sol Or: 225/56mg/m 2
Q 12 h OR
Nios
300/75mg/m 2
Q 12h OR
Lopinavir 80 mg /ml (
Se formula Disminuir la dosis en casos moderados o
Insuficiencia Heptica
combinado graves
con ritonavir)
Insuficiencia renal Sin cambios

Adultos 500 mg Q 12 h OR

C p s u l a s Nios ND
Tipranavir
250mg Insuficiencia Heptica Ajustes en fallo grave
Insuficiencia renal Sin cambios
Adultos 800 mg Q 8h OR

Cpsulas 200 Nios 250-500 mg/m Q8h OR

2

Indinavir
y 400 mg Insuficiencia Heptica Disminuir la dosis
Insuficiencia renal Sin cambios. No usar en urolitiasis
Adultos 1000 mg Q 12 h OR
Nios 50 mg /kg Q8h OR
Comprimidos
Saquinavir Insuficiencia Heptica No se recomienda en falla grave
200 y 500 mg
ClCr >50ml/min Sin cambios
Insuficiencia renal
ClCr <50ml/min No se recomienda su uso
Cpsulas de 100 mg Q 12 h OR
100 mg Adultos
200 mg Q 24 h OR
Solucin oral Nios 300-450 mg/m2 Q 12 OR
Ritonavir
80mg/ml
Insuficiencia Heptica No administrar en casos graves
(Combinado
Insuficiencia renal Sin cambios
con otro IP)
Contina

35
Antiretrovirales Dr. Byron Nez Freile

1250 mg Q 12 h OR
Adultos
Tableta 250 y 750 mg Q8h OR
625 mg Nios 55-60 mg/kg Q 12 h OR
Nelfinavir
Polvo de Neonatos 75 mg/kg Q 12 h OR
50mg /gr Insuficiencia Heptica Sin cambios
Insuficiencia renal No administrar en casos graves
700 mg Q 12 h OR
Comprimidos Adultos
Fosampre- 700 mg 1400 mg Q 24 h OR
navir
Nios > 4 aos 20 mg / kg Q 12 OR
Suspensin
Child-pugh 5-8 700 mg/q12h
(FPV) oral 50 mg/ Insuficiencia Heptica
Insuficiencia severa no usar.
ml
Insuficiencia renal Sin cambios

Tabla No 8. Dosis, preparados y vas de administracin de los inhibidores de la

Proteasa.
Inhibidores de la adhesion
Antiviral Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 90 mg Q 12 h SC
Enfuvirtide Nios > 3 aos 1,5 mg/ kg Q 12 h SC
Frasco ampolla
90mg/ml Insuficiencia Heptica Se debe modificar la dosis.
(T-20)
Insuficiencia renal ND
150-300-
600mg
Adultos Q 12 h OR
Comprimidos (interaccio-
Maraviroc nes)
150 y 300mg Nios No se recomienda su uso
Insuficiencia Heptica ND
Insuficiencia renal No se recomienda su uso

Tabla No 9. Dosis, preparados y vas de administracin de los inhibidores de la

Adhesin.
Inhibidores de la integrasa
Antiviral Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 400 mg Q 12 h OR
Comprimidos Nios No se recomienda su uso
Raltegravir
400 mg Insuficiencia Heptica Realizar modificaciones en fallo grave
Insuficiencia renal No realizar modificaciones

Tabla No 10. Dosis, preparados y vas de administracin de los inhibidores de la

Integrasa.

36
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile

Antivirales en infecciones
respiratorias
Dr. Byron Nez Freile

Introduccin
Son mltiples los virus que afectan al aparato respiratorio, mas se han desa-
rrollado solo tres grupos de antivirales para dos tipos de virus respiratorios:
el virus de la Influenza y el virus Sincitial Respiratorio (VSR). Los inhibidores
de la neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir y peramivir) y los inhibidores de
la proteina M2 (amantadina y rimantadina) para los virus Influenza; y la
ribavirina para VSR.

Estructura qumica La amantadina (Hidrocloruro de 1-

adamantamina) y la rimantadina ( Hi-
La estructura qumica de los tres gru-
drocloruro de 1 alfa metil adanmantano
pos de antivirales respiratorios, difieren
metil amina) son aminas tricclicas de-
completamente entre si de tal manera
rivadas de los adamantanos. Figura 2.
que el abordaje de los mismos se lo har
de manera individual.
Los Inhibidores de la Neuraminidasa:
son anlogos del cido silico (Acido N-
acetilneuramnico). Figura 1.

R I M A NT A DI N A AM A N T ADI NA

Figura 2
Estructura qumica de la rimantadina
OSEL TAM I V I R Z A NA M I V I R PE R A M I V I R
y amantadina
La ribavirina: (1-B-D- ribofuranosil-
Figura 1 1,2,4-thiazol-carboxamida) es un anlo-
Estructura qumica del oseltamivir, za- go de la guanosina en la que la base y el
namivir y peramivir. azcar ( d-ribosa) ligado a un derivado

3
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile

triazlico, los que son necesarios para membrana (canal inico activado por
su actividad antiviral. Figura 3. cido) requerida para la liberacin de la
nucleocpside luego de la fusin viral
con la membrana del endosoma.
Los inhibidores de la neuraminidasa son
anlogos del cido silico que inhiben
especficamente a la neuraminidasa del
virus de la influenza A y B por interac-
cin competitiva y reversible con el sitio
especfico de actividad de la enzima, im-
pidiendo de esta manera la liberacin de
Figura 3 los virus preformados.
Estructura qumica de la ribavirina.
La ribavirina es un anlogo de la gua-
Mecanismo de accin nosina que luego de su fosforilacin in-
tracelular en trifosfato por accin de las
Los antivirales respiratorios actan en enzimas intracelulares inhibe la activi-
tres mecanismos de la replicacin del dad de polimerasa del virus RNA, lo que
virus de la influenza: bloqueando la lleva a una inhibicin competitiva con
accin de la protena M2, inhibiendo la el trifosfato de guanosina dependiente
neuraminidasa y compitiendo con la ac- del RNA mensajero viral.
tividad de la polimerasa viral.
Un resumen de los mecanismos de ac-
Los adamantanos inhiben la replica- cin de los antivirales dentro de ciclo
cin viral al bloquear la accin de la replicativo de los virus de la influenza
protena M2. Esta es una protena de se observa en la Figura 4.

7. Liberacin
6. Ensamblaje

1. Adhesin

2. Fusin
Inhibidores de la
y neuraminidasa
liberacin

Inhibidores de la
Proteina M2

5. Traduccin

4. Transcripcin
3. Migracin Y replicacin
al genmica
Inhibidores de la Polimerasa
ncleo Ribavirina

Figura 4.
Mecanismo de accin de los antivirales en el ciclo replicativo de la influenza.
4
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile

Mecanismos de resistencia No se ha detectado resistencia a la riba-

virina por el VSR.
La resistencia a los inhibidores de la
neuraminidasa resulta de mutaciones en Espectro antiviral
la hemaglutinina o neuraminidasa. Se
Inhibidores de la neuraminidasa: (za-
han descrito cepas virales mutantes con
namivir, oseltamivir y peramivir) cubren
baja infectividad.
Virus Influenza A y B sensibles.
La resistencia a los adamantanos se ge-
Adamantanos: amantadina y rimantadi-
nera por sustitucin de aminocidos en
na cubren Virus Influenza A sensibles.
la porcin transmembrana de la prote-
na M2. Ocurre resistencia cruzada a Anlogos de la guanosina: ribavirina cu-
todos los inhibidores de la protena M2. bre VSR, Virus Influenza y Virus Parain-
No afecta a los inhibidores de la neura- fluenza sensibles.
minidasa ni a la ribavirina.

Inhibidores de la neuraminidasa
Parmetros Oseltamivir Zanamivir Peramivir
< 5% ( Via oral)
Biodisponibilidad 75% 10-25% (Va No disponible
inhalator)
17-142 ng/nL
Pico Srico 65,2 mcg/L 17-44 mcg/mL
(10mg inhalados)
Vida Media 1- 3 horas 2 horas 7-20 horas
Fijacin Proteica 42% < 10% No disponible
Volumen de Distribucin 23-26 L/kg 0,25 L/kg No disponible
Eliminacin Renal 1% Renal 90% Renal
Tabla 1
Caractersticas farmacocinticas de los inhibidores de la neuraminidasa

Adamantanos Ribavirina
Parmetros Amantadina Rimantadina
Biodisponibilidad 90% 90% 64%
Pico Srico 0,5 mcg/mL 0,7 mcg/mL 0,07 0.28 mcg/mL
Vida Media 16 h 25 h 120 h
Fijacin Proteica 67% 40% 0%
Volumen de Distribucin 6,6 L/kg 4,5 L/kg 10 L /kg
Eliminacin Renal 90 % Renal 25% Renal 40%
Tabla 2
Caractersticas farmacocinticas de los inhibidores de los adamantanos y la riba-
virina.
5
Antivirales e infecciones respiratorias
Farmacocintica
Son muy diversas la caractersticas far-
macocinticas de los antivirales respi-
ratorios. Estas se resumen en las Tablas
1 y 2.
Efectos Adversos y
contraindicaciones
El oseltamivir puede provocar: nau-
sea, vmito, reacciones cutneas,
palpitaciones, fibrilacin auricular
taquicardias ventriculares y hay que
vigilar los trastornos de tipo neurosi-
quitrico a ms de diplopa y trastor- influenza A.
nos visuales.
El zanamivir puede provocar bron-
coespasmo en pacientes con insufi-
ciencia respiratoria crnica, EPOC y
asma.
Con el peramivir se ha descrito: dia-
rrea, nusea, vmito, fiebre neutrop-
nica.
La amantadina y la rimantadina pue-
den provocar: confusin, alucinacio-
nes, insomnio, disartria, ataxia, efec-
tos colinrgicos (visin borrosa, boca
seca, hipotensin ortosttica, consti-
pacin, retencin urinaria), lvedo re-
ticularis y aumento del intervalo QT.
La ribavirina puede provocar trastor-
no hematolgicos compatibles con
anemia hemoltica, anemia aplsica,
plaquetopenia, erupcin cutnea y
conjuntivitis. Con el uso prolongado
puede provocar trastornos neurolgi-
cos y gastrointestinales.
Se contraindica el uso en alrgicos a
estos compuestos.
6 del oseltamivir.
Dr. Byron Nez Freile
Usos Clnicos
El oseltamivir, zanamivir y peramivir se
indican para tratamiento del sndrome
respiratorio secundario a influenza A o
B, que no haya superado los dos das de
inicio de los sntomas. En la pandemia
de Gripe por Influenza A/H1N1 2009 se
us en el manejo de la Neumona aso-
ciada a este virus. Oseltamivir y zana-
mivir tambin se indican como profilaxis
post-exposicin de influenza
La amantadina y rimantadina se indi-
can para profilaxis y tratamiento de la
La rivabirina, en el contexto respiratorio,
se la indica para el tratamiento de la
infeccin por VSR.
Interacciones medicamentosas
Los adamantanos:
Interactan con el alcohol aumen-
tando sus efectos sobre el SNC
Incrementan los niveles de la digoxi-
na
Al combinarse con el trimetoprim au-
mentan los niveles del antimicrobia-
no y del antiviral.
Con cimetidina disminuyen los nive-
les de rimantadina.
Con estimulantes del SNC producen
una estimulacin aditiva.
Aumentan el efecto de la escopola-
mina (colinrgicos)
El oseltamivir:
Interfiere con el efecto de la vacuna
antiviral y
El probenecid reduce el aclaramiento
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile

La ribavirina: Los anticidos reducen la biodisponi-

bilidad de la rivabirina
Puede antagonizar la actividad de la
estavudina y la zidovudina.

Inhibidores de la neuraminidasa
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 75 mg Q 12 h OR
30mg (< 15 kg) Q 12 h OR
Cpsulas 75
mg 50 mg (15-23 kg) Q 12 h OR
Nios
60 mg (23-40 kg) Q 12 h OR
75 mg (> 40 kg) Q 12 h OR
Oseltamivir Profilaxis 75 mg ( 5 das) Q 24 h OR
Insuficiencia
No ha sido evaluado
Heptica
Suspensin Cl Cr
75mg Q 24 h OR
12 mg/mL Insuficiencia 10-50
renal Cl Cr
75mg Q 48 h OR
< 30
Adultos 10mg Q 12 h Inhalacin
Nios Igual que adultos en nios mayores de 12 aos
Alvolos
de 5mg en Profilaxis 10 mg Q 24 h Inhalacin
Zanamivir Insuficiencia No se recomiendan modificaciones debido a la
polvo para 1
inhalacin Heptica absorcin sistmica limitada del antiviral
Insuficiencia No se recomiendan modificaciones debido a la
renal absorcin sistmica limitada del antiviral
Adultos 400 mg Q 24 h IV
Nios 10 mg /kg Q 24 h IV
Insuficiencia
No se necesitan ajustes de dosis
Heptica
ClCr
600 mg Q 24 h IV
Frascos >49ml/min
Peramivir
Inyectable
ClCr 31-49 150 mg Q 24 h IV
Insuficiencia
renal
Cl Cr 10-30 100 mg Q 24 h IV

Cl Cr
15 mg Q 24 h IV
<10ml/min

Tabla 3
Dosis, preparados y vas de administracin de los inhibidores de la neura- 7
minidasa.
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile

Adamantanos
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 200 mg Q 24h OR o Inhalat
Nios
No en 5-8 mg/
Q12h OR
menores de kg/da
un ao
Comprimidos Insuficiencia
No se recomiendan modificaciones
Amantadina o Heptica
Aerosol Cl Cr
100 mg Q24h OR
> 30
Insuficiencia Cl Cr
100 mg Q48h OR
renal 15-30
Cl Cr Q
200 mg OR
> 15 semana
Adultos 100 mg Q 12 h OR
Profilaxis(7
100 mg Q 12 h OR
das)
Nios No se recomienda
Insuficiencia Disminuir la dosis en afectacin severa
Frascos Heptica (100 mg OR. Q24h)
Rimantadina Cl Cr
Comprimidos 100 mg Q12h OR
50-80

Insuficiencia Cl Cr
100 mg Q12h OR
renal 10-50
Cl Cr
100 mg Q24h OR
<10

Tabla 4
Dosis, preparados y vas de administracin de los adamantanos

Dosis, preparados y vas de Zanamivir y oseltamivir se pueden usar

administracin.
Solo el peramivir se formula en una pre-
sentacin parenteral. Zanamivir y riba-
virina se formulan en polvos y aerosoles.
en profilaxis post-exposicin. En las Ta-
blas 3, 4 y 5 se aprecia un resumen de
las presentaciones, dosis, intervalo y va
de administracin de los antivirales res-
piratorios.

8
Antivirales e infecciones respiratorias Dr. Byron Nez Freile

Ribavirina
Antiviral Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Adultos 200-600mg Q 12 h OR
Durante12
Nebulizador 1,5 mg /kg/h Nebulizador
Comprimidos horas
Durante12
Nios 20mg/ml Nebulizador
Ribavirina Aerosol para horas
Insuficiencia
nebulizacin No realizar modificaciones
Heptica
prolongada
Insuficiencia Cl Cr 50-80 600mg Q12h OR
renal ClCr <50 Evitar su uso
Tabla 5
Dosis, preparados y vas de administracin de la Ribavirina.

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9
 Byron Nez Freile

Antivirales herpes
virus
Byron Nez Freile
Las infecciones por virus de la Familia Herpes viridae son muy comunes en los humanos y
tienen gran importancia por su capacidad de recurrencia y/o reactivacin debido a su latencia
intracelular, ya que el mecanismo de respuesta inmunitaria del husped est determinado por
la inmunidad celular. A la vez, la posibilidad de resistencia a los antivirales existentes es muy
amplia.
Los virus patognicos que pertenecen a la Familia Herpes viridae ms importantes en medicina
y para los que se ha desarrollado frmacos antivirales son:
Virus Herpes simplex tipo 1 (VHS-1)
Virus Herpes simplex tipo 2 (VHS-2)
Virus Epstein-Barr (VEB)
Virus Varicela-Zoster (VVZ)
Virus Citomeglico o Citomegalovirus (CMV)
Estructura qumica 1.- Anlogos de las Purinas. Derivados de
la Guanidina y sus steres:
Los antivirales con mecanismos de accin en
contra de los virus Herpes viridae corres- El aciclovir /valaciclovir.
ponden a tres grupos farmacolgicos im-
portantes:

A. B.

41
 Antivirales herpes virus
Figura 1. Estructura qumica del aciclo-
vir (A)y el valaciclovir (B)
El ganciclovir/valganciclovir.
A.
B.
Figura 2. Estructura qumica del ganci-
clovir (A)y valganciclovir (B)
El penciclovir/famciclovir.
A.
B.
42
Figura 3. Estructura qumica del penci-
clovir (A)y el famciclovir(B).
2.- Anlogos no nuclosido de Pirofos-
fato:
El Foscarnet
Figura 4. Estructura qumica del foscar-
net.
3.- Inhibidores de los cidos nucleicos :
El Cidofovir
Figura 5. Estructura qumica del cidofo-
vir
Mecanismo de accin.
Todos los antivirales para tratamiento sist-
mico de los herpes virus actan en la DNA
polimerasa viral . La nica diferencia de los
antivirales radica en su metabolismo que su-
fren los frmacos para cumplir con su objetivo
de inhibicin de la replicacin viral actuando
en la DNA polimerasa.

Aciclovir/valaciclovir . El aciclovir es mo-
nofosforilado por la timidincinasa expresada
por el VHS 1 y 2 o el VVZ y lo convierte por
cinasas celulares a su forma activa, trifosfa-
to de aciclovir el cual inhibe la replicacin de
VHS y VVZ por inhibicin competitiva de la
polimerasa del DNA viral con la subsecuente
terminacin de la cadena de DNA del virus.
Penciclovir/Famciclovir. Tiene un similar
mecanismo de accin que el aciclovir. Actan
como trifosfato de penciclovir, el cual inhibe
la sntesis de DNA del VHS y VVZ ya que
acta por inhibicin competitiva de la polime-
rasa del DNA.
Valganciclovir/ganciclovir. El ganciclovir
es monofosforilado por la cinasa UL97 del
CMV, VHS o el VVZ con una accin antiviral
similar al aciclovir.
Foscarnet .Este anlogo del pirofosfato no
depende de la activacin enzimtica previa.
Para su activacin no requiere de la timi-
dincinasa. Se liga selectivamente a la DNA
Polimerasa en el ligando de pirofosfato blo-
queando la ruptura del pirofosfato en deoxi-
nucletidos trifosfatados.
Cidofovir.. Este anlogo de nucletido no
depende de la activacin enzimtica previa.
Por lo que es forforilado por enzimas intrace-
lulares, que al activarlo actan inhibiendo la
DNA polimerasa.
Mecanismo de Resistencia
La resistencia al aciclovir se desarrolla de
dos maneras: la presencia de mutantes de-
ficientes en timidincinasa (no se metaboliza
el aciclovir) o afectacin en la DNA polime-
ras viral con afinidad reducida al trifosfato
de aciclovir.
La resistencia al ganciclovir se desarrolla por
la presencia de la mutacin del gen UL97 que
Byron Nez Freile
lleva a la deficiencia de la cinasa viral ne-
cesaria para la fosforilacin del ganciclovir a
su forma activa. Un nuevo mecanismo se ha
visto en CMV con la mutacin del gen UL54 y
afectacin de la DNA polimerasa.
La resistencia a Foscarnet y Cidofovir se
exclusivamente por mutacin del gen UL54
que genera mutaciones en la DNA polimera-
sa de los virus herpes. Foscarnet y cidofovir
actan como drogas antivirales de segunda y
tercera lnea respectivamente cuando se ha
documentado resistencia o toxicidad a los an-
tivirales de primera lnea como los anlogos
de las purinas.
Espectro antiviral.
Aciclovir y valaciclovir son muy efectivos con-
tra VHS-1, seguido de VHS-2, VVZ y en menor
grado VEB. Aciclovir puede ser til en contra
CMV en dosis altas pero no se recomienda su
uso. A la vez, no se recomienda su uso contra
Herpes Virus Humano (HHV) 6, 7 y 8.
Ganciclovir y valganciclovir son eficaces para
tratamiento de infecciones por CMV.
Penciclovir y famciclovir son activos contra
VHS-1, VHS-2 y VVZ. Tienen menor actividad
en contra VEB.
Cidofovir y Foscarnet se recomienda para
tratamiento de CMV, otros herpes virus y tam-
bin virus DNA.
Farmacocintica
La mayor parte de los antivirales son frma-
cos de uso sistmico. La industria farmacu-
tica ha mejorado su biodisponibilidad crean-
do steres de los mismos. Un resumen de las
caractersticas farmacocinticas se aprecia
en la Tabla No. 1 y 2
43
 Antivirales herpes virus
Aciclovir Valaciclovir Ganciclovir Valganciclo- Famciclovir
vir
Biodisponibilidad 10-30% 54% 5% 60% 77%
Pico Srico 1,2 mcg/mL 3,3 mcg/mL 9,5 mcg/mL 5,61 mcg/mL 3,3 mcg/mL
Vida Media 2,5 h 2,5-3.h h 2,5-4 h 4h 2-3 h
Fijacin 9-33% 14-18% 1-2 % 1-2% 20%
Proteica
Volumen de 0,6-0,8 L/kg 0,6-0,8 L/kg 0,7 L/kg 0,7 L/kg 1,6 L/kg
Distribucin
Metabolismo 9-14% a En intestino No metabo- Metabolizado a Deacetilado
metabolito e hgado a lismo ganciclovir y oxidado a
inactivo aciclovir penciclovir
1,5 % Metabo-
lito inactivo.
Eliminacin 45-79% no 80-89% en 90-99% en 90-99% en En orina como
alterado en orina como orina. orina como penciclovir
orina aciclovir ganciclovir 65%
En heces 27%
Tabla No. 1. Caractersticas farmacocinticas de los Anlogos de las Purinas

Cidofovir Foscarnet
Biodisponibilidad No aplica 12% Solo IV
Pico Srico 19,6 mcg/mL 575 mcg/mL
Vida Media 3h17-65 h (Intracelular) 3h
Fijacin 0,5% 14-17%
Proteica
Volumen de Distribucin 0,6 L/kg 0,3-0,6 L/kg
Metabolismo Intracelular No metabolizado
Eliminacin Orina 80-100% Orina 80-87 %
Tabla No. 2. Caractersticas farmacocinticas del Cidofovir y el Foscarnet.
Usos Clnicos. Infecciones por VVZ: varicela, herpes zoster
localizado o diseminado. Se recomienda el
Infecciones mucocutneas localizadas, dise- tratamiento con aciclovir y valaciclovir.
minadas o recurrentes por VHS-1 y VHS-2:
herpes labial, herpes genital, estomatitis, Infecciones por CMV: retinitis en VIH/
meningoencefalitis herptica. Se recomienda SIDA, encefalitis, miopericarditis,
el tratamiento con aciclovir, valaciclovir. hepatitis,neumonitis. En pacientes trasplan-
tados se pueden usar para profilaxis primaria

44

o secundaria de infeccin por CMV. Se reco-
mienda el tratamiento o profilaxis con ganci-
clovir, valganciclovir, foscarnet y cidofovir.
Efectos Adversos.
Aciclovir en dosis altas es nefrotxico y pro-
duce encefalopata.
Valaciclovir en dosis altas se asocia con mi-
croangiopata trombtica en pacientes inmu-
nocomprometidos.
Ganciclovir y valganciclovir pueden causar
mielosupresin especialmente neutropenia.
Foscarnet se asocia con nefrotoxicidad y tras-
tornos electrolticos.
Cidofovr se asocia a neutropenia y nefrotoxi-
cidad cuado es administrado por va IV o con
irritacin en aplicacin tpica.
Seguridad en el embarazo.
Byron Nez Freile
Cidofovir se contraindica en administracin
concomitante con frmacos nefrotxicos.
Interacciones medicamentosas.
Aciclovir/valaciclovir: el micofenolato aumen-
ta las concentracin de aciclovir. Probenecid
disminuye la excrecion de aciclovir. El aciclo-
vir aumenta niveles de teofilina. Con tacroli-
mus aumenta la toxicidad renal.
Ganciclovir/valganciclovir: Aumenta el riesgo
de convulsiones en combinacin con imipe-
nem cilastatina. Aumenta los niveles de dina-
nosina y zidovudina. El micofenolato aumenta
las concentracin de ganciclovir. Probenecid
disminuye la excrecion de ganciclovir.
Famciclovir/penciclovir. El probenecid dismi-
nuye la excrecion de famciclovir.
Foscarnet. Combinado con pentamidina au-
menta el riesgo de hipocalcemia.

Aciclovir/ Valaciclovir : B. No teratognico en Cidofovir. No se recomienda la combinacin

estudos animales. Se recomienda su uso so- con tenofovir.
pesando riesgo/beneficio.
Dosis, preparados y vas de ad-
Ganciclovir/valganciclovir : C. Teratognico,
carcinognico y embriognico. Se recomienda
ministracin.
evitarlo. En la Tabla No 3, puede apreciar un resumen
de las presentaciones, dosis, intervalo y vas
Famciclovir/Penciclovir: B. Carcinogenico. Se
de administracin de los frmaco antivirales
recomienda evitarlo.
para herpes virus.
Foscarnet. C. Se recomienda evitarlo.
Cidofovir: C. Teratogenico, carcinognico y
causa hipospermia. Se recomienda evitarlo.

Contraindicaciones.
Se contraindica en presencia de hipersensi-
bilidad a los frmacos.
Ganciclovir /valganciclovir se contraindica
en pacientes anmicos o neutropnicos.

45
 Antivirales herpes virus
Antivirales
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Aciclovir Tabletas Adultos 200-800 mg q4-8h OR
Zovirax 200/400/800mg
5-10 mg/kg q8h IV
GSK Frascos
250/500 mg Nios 80 mg/kg/d q6h OR
Insuficiencia renal
ClCr 10-25 ml/m 800 q8h IV/OR
ClCr < 10 ml/m 400 q12h IV/OR
Insuficiencia Sin cambios
heptica
Valaciclovir Tabletas Adultos 500-1 g q12h OR
Valtrex 250/500 mg
Nios No hay formulaciones
GSK
Insuficiencia Renal
ClCr 10-50 ml/m 1g q24h OR
ClCr <10 ml/m 500 mg q24h OR
Insuficiencia hep- No hay datos
tica
Ganciclovir Frasco Adultos 5 mg/kg/d q12h IV
Cytovene 500 mg
Nios 5 mg/kg/d q12h IV
Roche
Insuficiencia Renal
ClCr 10-50 ml/m 2,5 mg/kg/ q24h IV
ClCr <10 ml/m 1,25 mg/kg q24h IV
Insuficiencia No hay datos
heptica
Valganciclovir Tabletas Adultos 450-900 mg q12h OR
Valyxa 450mg
Nios Evitarlo si hay otras alternativas
Roche Jarabe
250mg/5ml Insuficiencia Renal
ClCr 40-60 ml/m 450 mg q12h OR
ClCr 25-40 ml/m 450 mg q24h OR
ClCr 10-25 ml/m 450 mg q48h OR
ClCr <10 ml/m Evitar su uso
Insuficiencia hep- No modificar
tica
contina

46
 Byron Nez Freile
Famciclovir Tabletas Adultos 250-500 mg q8h OR
Famvir 125/250 500mg
Nios Evitarlo
Novartis
Insuficiencia Renal
ClCr 20-40 ml/m 250 q24h OR
ClCr <20 ml/m 125 q24h OR
Insuficiencia Usar con precaucin
heptica
Foscarnet Frasco 250 ml Adultos 90 mg /kg q12h IV
Foscavir 250 mg/ ml Nios 90 mg /kg q8h IV
Clinigen
Insuficiencia Renal
ClCr 50-80ml/m 40-50 mg/kg q8h IV
ClCr 20-50 ml/m 20-30 mg/kg q8h IV
ClCr <20 ml/m Evitarlo
Insuficiencia No hay datos
heptica
Cidofovir Frasco Adultos 5 mg/kg semanal IV
Vistide 75mg/ml Nios 1 mg/kg 3 veces/ IV
Gilead sem
Insuficiencia Renal
ClCr <50 ml/m Se contraindica
Insuficiencia hep- Sin cambios
tica
Tabla No 3. Dosis, preparados y vas de administracin de los frmacos anti- herpes
virus
En las Tablas 4 y 5 encontrar la dosificacin de los antivirales para las enfermedades espe-
cficas causadas por la familia herpes viridae.
Virus Enfermedad Frmaco Va Dosis
Herpes Mucocutnea aciclovir IV 5mg/kg q8h
Simplex OR 400 mg q8h o 800 mg q12h o
1-2 200 mg q4h*
valaciclovir OR 1 g q12h o 500 mg q12h
Encefalitis aciclovir IV 10 mg/kg q8h
Supresin aciclovir OR 400 mg q12h
prolongada valaciclovir OR 500 mg q12h o 1 g q12h
Virus Varicela Zoster aciclovir IV 10-12 mg q12h
Varicela aciclovir OR 600-800 q4h* o 1 g q6h
Zoster valaciclovir OR 1 g q8h
* En la dosificacin q4h se excepta la madrugada

Tabla No. 4. Tratamiento para las enfermedades por VHS y VVZ

47
 Antivirales herpes virus
Virus Enfermedad Frmaco Va Dosis
CMV Infeccin por CMV ganciclovir IV 5 mg /kg q12h
en trasplantados
valganciclovir OR 900 mg q12h
foscanet IV Induccin:
90 mg/kg q12h o 60 mg/kg q8h
Mantenimiento:
90-120 mg/kg q24h
cidofovir IV Induccin:
5 mg/kg dos dosis nica por dos
semanas.
Mantenimiento:
5 mg/kg dosis nica cada dos
semanas
Profilaxis de CMV valganciclovir OR 900 mg q24h
en trasplantados ganciclovir IV 5 mg/kg q24h
OR 1 g q8h
valaciclovir OR 2 g q6h
Terapia presun- valganciclovir OR 900 mg q12h
tiva de CMV en ganciclovir IV 5 mg/kg q12h
trasplantados
Retinitis por CMV valganciclovir OR Induccin:
en VIH 900 mg q12h (14-21 das).
o Mantenimiento:
Enfermedad por 900 mg q24h
CMV que no sea ganciclovir IV Induccin:
retinitis en VIH 5 m/kg q12h (14-21 das).
Mantenimiento:
5 m/kg q24h
ganciclovir* I.I. Implante Intravitreo de 4,5mg.
q6-8 meses
foscarnet IV Induccin:
90 mg/kg q12h o 60 mg/kg q8h
Mantenimiento:
90-120 mg/kg q24h
cidofovir IV Induccin :
5 mg/kg dos dosis nica por dos
semanas
Mantenimiento
5 mg/kg cada dos semanas
* Solo en Retinitis por CMV en VIH/SIDA
Tabla No. 5. Tratamiento para la enfermedad por CMV.

48
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Antifngicos
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
Las infecciones por hongos han sido,
hasta hace muy pocos aos, una parte de
la patologa infecciosa a la que se le daba
muy poca importancia, debido a que en
nuestro medio eran prevalentes solo las
micosis endmicas tropicales y las
cutneas. Mas en los ltimos aos, debido
al uso de frmacos inmunodepresores, y
al VIH-SIDA, se ha hecho ms comn el
aparecimiento de las micosis sistmicas o
invasivas causadas por hongos multire-
sistentes. Esto ha obligado, en la ltima
dcada, a un gran desarrollo de nuevos
frmacos antifngicos.
LOS POLIENOS.
Se han desarrollado muchos antifngi-
cos derivados de los polienos, de los
cuales son los ms importantes, la anfo-
tericina B y la nistatina. La anfotericina B,
es un derivado de la fermentacin del
Streptomyces nodosus y la nistatina del
Streptomyces noursei.
La anfotericina B es una sustancia insolu-
ble en agua por lo que se formula en
una suspensin micelar de 50mg de
anfotericina y 41mg de desoxicolato.
Actualmente se han desarrollado formu-
laciones lipdicas como la anfotericina B
liposomal, complejo de anfotericina B con
sulfato de colesteril y el complejo lipdico
de anfotericina B.
Ver Figura 1
Mecanismo de accin
Los polienos se unen al ergosterol de la
membrana plasmtica del hongo, resul-
tando en la produccin de poros acuosos
consistentes de un anillo de ocho
molculas de anfotericina B, ligados
hidrofbicamente a los esteroles de la
membrana. Esta configuracin afecta la
permeabilidad de la membrana con la sal-
ida de los componentes celulares y la
OH
OH
OH
CH3
OH O OH OH OH OH O
CH3 COOH

Estructura qumica. H

CH3 CH3
O

Los polienos son molculas anfipticas ( A

NH2OH

estructuras con funciones opuestas) que OH

poseen una regin hidroflica, compuesta

de anillos macrlidos, donde se halla un OH
CH3
nmero variable de grupos hidroxlicos; y H
CH3
O H OH H OH H OH
H OH O
OH H
H

de una regin hidrofbica donde se halla

OH H COOH
H
H
H OH

un nmero variable de enlaces covalentes CH3

H O
NH2

conjugados. Se los llama polienos por la OH

presencia de estos enlaces covalentes, B CH3

que son de cuatro en la nistatina (

tetraeno) y de siete en la anfotericina B Figura 1. Estructura qumica de:
(heptaeno). A). anfotericina-B y B). Nistatina

38
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

consecuente muerte del microorganismo. dad en la poblacin fngica. El mecanis-

Espectro antifngico
La anfotericina B es un frmaco fungicida
que acta sobre la mayor parte de las
cepas de Candida a excepcin de C. lusi-
taniae y cierta tolerancia con C. lypoliti-
ca, C. guilliermondi y C. parapsilosis.
Tambin acta frente a C. neoformans,
Aspergillus, Zygomicetes, Trichosporon,
M. furfur, y S. Schenckii. Tiene una exce-
lente cobertura contra las micosis
endmicas como H. capsulatum, B. der-
matitidis, C. immitis, P. brasilensis y los
agentes de la feohifomicosis.
La nistatina tpica tien un espectro de
accin limitado a las infecciones muco-
cutneas causadas por Candidas spp y
en especial C. albicans .
Mecanismos de resistencia
A pesar del uso de los polienos por ms
de 35 aos en el mercado, la resistencia
a estos compuestos es muy rara. Se cree
que el probable mecanismo se halla en
relacin a la seleccin natural de clulas
resistentes presentes en pequea canti-
mo sera por modificacin de los
esteroles a los que se fijan los polienos,
creando una baja afinidad al objetivo ter-
aputico. Se han hallado cepas
resistentes de C. lusitaniae, C. guillier-
mondi y C. glabrata. Tambin se han
descrito hongos con resistencia natural
a los polienos como: Ps boydii, los cau-
santes del micetoma, la hialohifomicosis,
los causantes de la cromoblastomicosis,
y algunos dermatofitos.
Farmacocintica
Los polienos tienen escasa absorcin por
el tracto gastrointestinal, por lo que se
han desarrollado solo formulaciones par-
enterales. La farmacocintica diferenciada
de los cuatro derivados de anfotericina B,
permite la posibilidad de modificar la
dosis del antifngico al combinarlos con
estructuras lipdicas para de esta manera
disminuir la toxicidad y aumentar su vida
media. El metabolismo y la eliminacin se
mantienen de igual manera con las for-
mulaciones lipdicas de anfotericina. Ver
Tabla 1.

POLIENOS
Anfotericina B Anfotericina B Anfotericina B Anfotericina B
Desoxicolato Complejo Lipdico Dispersin Coloidal Liposmica
Pico Srico 2mg/L (50 mg IV) 1,7mg/L( 5mg/kg) 0,6mg/L(1mg/kg) 15mg/L(2mg/kg)
Vida Media 24 h 173 h 40 h 8-9 h
Fijacin Proteica > 90% > 90% > 90% > 90%
Volumen de 4 L/kg 4 L/kg 4 L/kg 4 L/kg
Distribucin
Metabolismo Degradacin Tisular Degradacin tisular Degradacin tisular Degradacin tisular
Eliminacin Renal 3% Renal 3% Renal 3% Renal 3%
Biliar 15% Biliar 15% Biliar 15% Biliar 15%
Tabla 1. Caractersticas farmacocinticas de los polienos.
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

39
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Efectos secundarios
Los efectos secundarios de la adminis-
tracin de los polienos se los puede
dividir en agudos y txico- tisulares.
Los efectos agudos estn ligados a la
perfusin de la anfotericina y se presen-
tan como:
1. Respuesta inflamatoria en ms de la
mitad de los pacientes, caracterizada
por fiebre, escalofros, malestar gen-
eral, cefalea, artromialgias, taqupnea.
2. Afectacin cardiovascular caracteriza-
da por hipotensin, hipotermia,
bradicardia, arritmias ventriculares (
asociadas a hipocalemia). Taquipnea e
insuficiencia pulmonar aguda.
Los efectos txico-tisulares estn rela-
cionados con la toxicidad intrnseca de la
anfotericina sobre ciertos tejidos de la
economa.
1. Nefrotoxicidad. Evidenciada por un
aumento de la creatinina y que
pueden deberse a una toxicidad
glomerular y tubular de la anfoterici-
na. El aumento de los azoados por lo
general es reversible pero lento. La
toxicidad tubular se aprecia con
hipopotasemia e hipomagnesemia
secundaria. Debido a esto se
recomiendan como medidas preventi-
vas, la perfusin de lquidos previa-
mente a la administracin de la anfo-
tericina, a ms de suplementos y vigi-
lancia del Na , K , y Mg.
2. Toxicidad hematolgica. Anemia nor-
moctica normocrmica, neutropenia
y trombocitopenia.
3. Neurotoxicidad. Caracterizada por
confusin, delirio, depresin, sicosis,
convulsiones, temblores, hemiparesia,
hipoacusia, vrtigo, etc.
Indicaciones Teraputicas
La anfotericina B se recomienda en infec-
ciones micticas sistmicas como can-
didiasis diseminada, criptococosis
menngea, aspergilosis diseminada, blas-
tomicosis pulmonar o diseminada, coc-
cidioidomicosis pulmonar y extrapul-
monar, histoplasmosis pulmonar o disem-
inada, paracoccidioidomicosis y
esporotricosis.
La nistatina en solucin oral, se la indica
para el tratamiento de la candidiasis
bucofarngea e intestinal. En la pre-
sentacin de vulos, para el tratamiento
de la candidiasis genital.
Contraindicaciones
Se desaconseja administrar ante la evi-
dencia de alergia a lo polienos o sus
componentes.
Interacciones medicamentosas
La administracin concomitante de
anfotericina B con aminoglucsidos,
cefalotina, ciclosporina, AINES, diurticos,
pentamidina y foscarnet potencian la
nefrotoxicidad del antifngico.
Anfotericina puede aumentar el efecto
farmacolgico de los citostticos.
Anfotericina B puede aumentar la toxici-
dad de la digoxina al disminuir el potasio
plasmtico. Tiene un efecto sinrgico
frente a Candida y Criptococcus en aso-
ciacin con fluocitosina.
Dosis y vas de administracin.
La administracin de anfotericina B, debe
realizarse con una dosis de prueba de 1
mg disuelto en 20 ml de suero glucosa-
40
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

do al 5% administrado durante 30 minu- LOS AZOLES

tos, con un aumento paulatino de la
dosis, hasta lograr la dosificacin ptima
en un plazo de tres o cuatro das. Se
recomienda administrar heparina para
prevenir la flebitis e hidrocortisona para
evitar la fiebre. A diferencia de la anfo-
tericina B desoxicolato, las formulaciones
lipdicas tienen la ventaja de ser admin-
istradas a dosis de hasta cinco veces la
cantidad de aquella y con menos efectos
adversos tisulares. Ver Tabla 2.
Son antifngicos de origen sinttico que
derivan en su gran mayora del grupo
qumico imidazol.
Estructura qumica.
Los azoles, son antifngicos de origen
sinttico y se clasifican en imidazoles y
triazoles, de acuerdo al nmero respecti-
vo de tomos -dos o tres- de nitrgeno

POLIENOS
Antimictico Grupo Dosis Intervalo Va
Anfotericina B Adultos 0,3-1,5 mg/kg/d q 24 h IV
Desoxicolato Nios Similar a los adultos
Insuficiencia Renal Sin cambios. Se recomienda estrecha
vigilancia de la funcin renal
Insuficiencia heptica Sin cambios
Anfotericina B Adultos 2,5-5 mg/kg/d q 24 h IV
Complejo Lipdico Nios Similar a los adultos
Insuficiencia Renal Sin cambios. Se recomienda estrecha
vigilancia de la funcin renal
Insuficiencia heptica Sin cambios
Anfotericina B Adultos 1-5 mg/kg/d q 24 h IV
Dispersin Coloidal Nios Similar a los adultos
Insuficiencia Renal Sin cambios. Se recomienda estrecha
vigilancia de la funcin renal
Insuficiencia heptica Sin cambios
Anfotericina B Adultos 1-5 mg/kg/d q 24 h IV
Liposmica Nios Similar a los adultos
Insuficiencia Renal Sin cambios. Se recomienda estrecha
vigilancia de la funcin renal
Insuficiencia heptica Sin cambios
Nistatina Adultos y Nios 100.000 UI q4-6 h OR
Mujeres vulos q 24 h Intra-
vaginal

Tabla 2. Dosis, intervalos y vas de administracin de los polienos.

Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

41
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

en el anillo azlico de cinco elementos. Mecanismo de accin.

Los imidazoles se dividen en antifngicos
de uso sistmico ( miconazol y ketocona- El principal objetivo del mecanismo de
zol) o tpico (bifonazol, clotrimazol, accin de los azoles es el ergosterol, prin-
econazol, flutrimazol, sertaconazol y tio- cipal componente de la membrana celular
conazol). Los principales representantes de los hongos.
de los triazoles son el itraconazol, flu-
conazol y voriconazol. Ver Figura 2. Son frmacos fungistticos, que ejercen
su actividad bloqueando la sntesis del
ergosterol a travs de la interaccin con
O
N N
la C-14 alfa.desmetilasa, la que es una
CH2 O COCH3
N CH2 O enzima dependiente del citocromo P-450.
N
Cl Esta enzima se encarga de la desmeti-
A lacin del lanosterol a ergosterol.. La
Cl
deplecin del ergosterol lleva a una
alteracin de la membrana, asociada a un
CH3 incremento de la permeabilidad y de la
O
O
N
CH inhibicin del crecimiento celular y repli-
N
N CH2 O
CH2 O N N N
N
CH2
cacin del hongo.
N CH3
Cl

Espectro antifngico.
Cl

B Los azoles son excelentes antifngicos

N OH
N CH2
N N
C F
contra : C. albicans, sin embargo son
resistentes las cepas no-albicans como C.
N tropicalis y C. glabrata. C. krusei es
CH2 N resistente a fluconazol pero sensible a
F miconazol, ketoconazol o itraconazol.
Cryptococcus neoformans es ms sensi-
ble a fluconazol. Voriconazol tiene exce-
lente cobertura contra Aspergillus spp,
Candida spp,y Fusarium spp.

Me F Los agentes de las micosis endmicas

OH como Histoplasma capsulatum,
N
N Paracoccidioides brasilensis, Blastomyces
N N N dermatitides son ms sensibles a itra-
F
conazol que a fluconazol. Los dermatofi-
tosis como Trichophyton, Microsporum,
D Epidermophyton, Pseudoallescheria boy-
F dii, trichosporium beigelli, Malassezia
Figura 2. Estructura qumica de: furfur y Carvularia son sensibles a todos
A) Ketoconazol; B) Itraconazol; los azoles tpicos o sistmicos .
C) Fluconazol y D) Voriconazol.

42
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Mecanismo de resistencia y fecal. Ver Tabla 3.

La resistencia a los azoles se ha incre- Efectos Secundarios

mentado paulatinamente en especial en
pacientes portadores de patologas
inmunodepresoras como HIV o neo-
plasias. Son mltiples los mecanismos de
resistencia a los azoles: la disminucin de
la permeabilidad de la membrana,
mecanismos de eflujo, disminucin de la
sensibilidad de la 14-alfa-desmetilasa o
hiperproduccin de la misma. Son
resistentes a los azoles: Aspergillus -
excepto a itraconazol-, los Zygomycetos,
Sporotrhix schenkii, Fusarium,
Scopulariopsis, Cladosporium carrionni,
Phialophora verrucosa y Fonsecaea
pedrossi.
Farmacocintica
Todos los azoles de uso sistmico tienen
una buena biodisponibilidad luego de la
ingestin oral. Se han desarrollado for-
mulaciones parenterales para fluconazol y
voriconazol. Presentan metabolizacin
heptica, y variada excrecin renal, biliar
Los azoles producen cefalea, mareos,
fotofobia, nusea y vmito entre el 5-
10% de los pacientes que usan formula-
ciones sistmicas; y afectacin cutnea
como prurito y rash en menos del 5%
de los pacientes con uso tpico.
Aumento asintomtico de las amino-
transferasas hepticas entre el 2-10 % de
los pacientes.
El ketoconazol puede dar impotencia, dis-
minucin de la lbido, ginecomastia, e
irregularidade menstruales. El itraconazol
puede dar hipopotasemia, edema o
hipertensin. Voriconazol provoca en
aproximadamente el 30 % de los
pacientes una alteracin visual transitoria
(percepcin visual alterada) dentro de la
primera hora de la ingestin oral o par-
enteral del mismo, por lo que se
recomienda no conducir vehculos cuan-
do se administra este antifngico.

AZOLES
Ketoconazol Itraconazol Fluconazol Voriconazol
Biodisponibilidad 75% 70% 80% > 95%
Pico Srico 1,7-4,5 mg/L 0,25-1mg/L 2 mg /L 4-10 mg/L
(200mg OR) (200m OR) (100mg OR) (200mg OR)
Vida Media 3h 34h 30 h 6h
Fijacin Proteica 99 % 99% 11% 58%
Vol. de Distrib. 0,36 L/kg 9 L/kg 0,7 L/kg 4,6 L/kg
Metabolismo Heptico Heptico Heptico Heptica
Eliminacin Renal 5% Biliar 60-70% Renal 80% Biliar >80%
Fecal 65% Renal 30% Fecal 10% Renal < 5%

Tabla 3. Caractersticas farmacocinticas de los azoles.

Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

43
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Indicaciones Teraputicas
Los azoles poseen una amplia recomen-
dacin en el tratamiento de las enfer-
medades micticas, mas cada uno de
sus representantes tienen sus particu-
lares indicaciones.
1. Candidiasis orofarngea ,esofgica y
vulvovaginal. Se indica el fluconazol.
2. Endoftalmitis candidisica. Se
recomienda fluconazol combinado
con anfotericina B
3. Candidemia, candidiasis diseminada
o hepatoesplnica. Se recomienda
fluconazol de inicio o luego de anfo-
tericina B.
4. Aspergillosis. Se recomienda
voriconazol.
5. Coccidioidomicosis. Terapia de induc-
cin en fase aguda con anfotericina
B y continuar con fluconazol.
6. Histoplasmosis , paracoccidioidomi-
cosis y esporotricosis se recomienda
itraconazol.
7. Criptococosis. Se recomienda flu-
conazol.
8. Profilaxis de pacientes inmunocom-
prometidos y terapia emprica
antifngica en neutropenia febril. Se
recomienda fluconazol
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los azoles, tanto por
va sistmica o tpica
Interacciones medicamentosas.
Debido a que el mecanismo de accin de
los azoles es sobre la C-14 alfa-desmeti-
lasa, que es un enzima dependiente de
Citocromo P-450, esta enzima en los
humanos es encargada del metabolismo
heptico de muchos frmacos, con los
que se establecen las siguientes interac-
ciones medicamentosas:
1. Los anticidos, omeprazol y los
inhibidores H2 disminuyen la absor-
cin del ketoconazol e itraconazol.
2. La rifampicina disminuye los niveles
plasmticos de ketoconazol, flu-
conazol e itraconazol.
3. Carbamacepina y fenitoina dismin-
uyen los niveles plasmticos de
itraconazol y voriconazol.
4. La hidroclorotiazida aumenta los
niveles plasmticos de fluconazol.
5. Los azoles aumentan los niveles de
ciclosporina, difenilhidantoina, barbi-
tricos, hipoglicemiantes orales y
cumarnicos.
6. Los azoles aumentan los niveles de
los bloqueadores de los canales de
calcio.
7. El itraconazol aumenta los niveles de
digoxina.
8. El fluconazol aumenta los niveles
plasmticos de rifabutina y teofilina.
9. El ketoconazol produce efecto disul-
firam con el alcohol.
10. Ketoconazol e itraconazol aumentan
los niveles plasmticos de terfenadi-
na y astemizol.
11. Voriconazol aumenta los niveles de
sirolimus y pimozida.
12. Itraconazol y voriconazol aumentan
los niveles de las estatinas.
Dosis y vas de administracin.
Fluconazol y voriconazol tienen pre-
sentaciones orales y parenterales.
Ketoconazol e itraconazol no tienen pre-
sentaciones para uso parenteral. Se
recomiendan las formulaciones orales y
parenterales de acuerdo a la condicin
clnica del paciente. Por la presencia de
efectos secundarios importantes el
44
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

miconazol no se expende en formula- 4. Flutrimazol

ciones para uso sistmico, por lo que se 5. Miconazol
formula solo en presentaciones tpicas. 6. Oxiconazol
Ver Tabla 4. 7. Sertaconazol
8. Tioconazol
AZOLES TPICOS
Los azoles tpicos se aplican una o dos
Los azoles tpicos son derivados de los veces al da para el manejo exclusivo de
imidazoles y existen muchos de ellos en dermatofitos y candidas. Se hallan indica-
variadas formulaciones para uso tpico dos en micosis cutneas , candidiasis oral,
como cremas, cremas vaginales, polvos, y candidiasis genital.
lociones, vulos. Los ms importantes de
uso en nuestro mercado son: EQUINOCANDINAS
1. Bifonazol
2. Clotrimazol Son una variante de antifngicos de
3. Econazol nueva generacin que inicialmente se lla-

AZOLES
Antimictico Grupo Dosis Intervalo Va
Ketoconazol Adultos 200- 400mg q 24 h OR
Nios > 2 aos 3-6 mg/kg q 24 h OR
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica Sin cambios
Itraconazol Adultos 100-400 mg q 24 h OR
Nios 3-5 mg/kg q 24 h OR
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica Sin cambios
Fluconazol Adultos 100-400 mg q 24 h OR o IV
Nios > 1 ao 3-9 mg/kg q 24 h OR o IV
Insuficiencia Renal
FG 20-50 400 mg q 24 h OR o IV
FG < 20 200 mg q 24 h OR o IV
Insuficiencia Heptica Sin modificacin
Voriconazol Adultos 200 mg q 12 h OR o IV
Nios > 12 aos 4mg/kg q 12 h OR o IV
Insuficiencia Renal Sin cambios.
Insuficiencia Heptica No debe ser usado en pacientes con insuficiencia
heptica grave

Tabla 4 Dosis, intervalos y vas de administracin de los azoles.

Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

45
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

maron neumocandinas por su doble Mecanismo de accin.

espectro de accin contra Pneumocistis
carinii y Candida spp. Las equinocandinas La caspofungina acta inhibiendo la sn-
tienes tiene tres representantes, el aceta- tesis del 1-3- _-D Glucano, un compo-
to de caspofungina (disponible actual- nente importante de la pared de la clula
mente en el mercado), la anidulafungina fngica, cuya afectacin provoca inesta-
y la micafungina actualmente en estudios bilidad osmtica e impide sus funciones
de fase clnica. de crecimiento y replicacin. El 1-3- _-D
Glucano no es un componente que se
Estructura qumica. halle en las clulas de los mamferos por
lo que se explica su escasa toxicidad.
El acetato de caspofungina es un
lipopptido cclico semisinttico, con una Espectro antifngico
cadena lateral L- acil que fue obtenido de
la fermentacin de la Glarea Lozoyensis, Se ha evidenciado una importante sensi-
un hongo aislado de las riberas del ro bilidad para Aspergillus spp. Candida spp
Lozoya. Ver Figura 3. incluidas C. Krusei, C. glabrata y C. dubli-
nensis.
H 2N H
N OH
H
N
O
Mecanismos de resistencia
OH
CH3
HN
O CH3 CH3

HO
N
O HN CH3
Se ha descrito resistencia cruzada a los
O O OH
H2N
N
O O N 2CH3CO2H hongos no sensibles a los azoles. La
HO H N
H OH caspofungina no presenta actividad
OH
Caspofungina acetato
frente a Criptococcus neoformans,
HO Trichosporon begelii, Rhizopus spp y
HO OH
Fusarium spp.
O
H
OH N

Farmacocintica
H 3C HN
O
O HN CH3
N
HO
O O OH CH3
O
H2C N
O O N
Debido al tamao de su molcula, la
HO H N
H OH
caspofungina no dispone de una formu-
OH
Anidulafungina lacin oral por lo que se administra por
HO
va intravenosa. Ver Tabla 5.
HO OH O
H

Efectos Secundarios
OH N O
CH3
H3C HN
O
O HN CH3
N O
N

H2N
HO
O
O O
O
N
OH
Debido a su mecanismo de accin sobre
O
N
HO H N
OH
el 1-3- _-D Glucano de los hongos, la
H

O
OH
caspofungina produce pocos efectos
NaO S
O O HO
Micafungina sdica adversos como fiebre, flebitis, nusea,
vmito. Aumento de la fosfatasa alcalina,
Figura 3. Estructura qumica de las hipopotasemia, eosinofilia, proteinuria y
equinocandinas. hematuria.

46
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Indicaciones Teraputicas. nentes.

La principal indicacin del acetato de Interacciones medicamentosas.

caspofungina es el tratamiento de la
aspergilosis invasiva en pacientes en
quienes ha fallado el tratamiento con
anfotericina o itraconazol. Tambin se
recomienda como tratamiento en
pacientes con candidiasis invasiva.
Contraindicaciones
Presencia de hipersensibilidad a la caspo-
fungina o cualquiera de sus compo-
La asociacin de caspofungina ms
ciclosporina ha evidenciado un efecto
hepatotxico con aumento de amino-
transferasas por lo que se recomienda
evitar su coadministracin. En asociacin
con tacrolimus, se recomienda la moni-
torizacin de este ltimo, ya que sus
niveles se reducen en un 20 %..
Dosis y vas de administracin.

La caspofungina es un antibitico que se

EQUINOCANDINAS administra por va parenteral con una
dosis de carga mayor en el primer da
Acetato de Caspofungina
para, luego continuar con una dosis
Pico Srico No hay datos menor de mantenimiento. Ver Tabla 6.
Vida Media 9-11 h
Fijacin Proteica 97% ALILAMINAS
Volumen de 92% del frmaco se
Distribucin distribuye en los tejidos Son antifngicos de origen sinttico, de
Metabolismo Heptico (hidrlisis y los que se han desarrollado dos com-
acetilacin)
puestos; la terbinafina y la naftinina.
Eliminacin Renal escasa
Estructura qumica.
Tabla 5. Caractersticas farmacocinticas
de las equinocandinas. En nuestro medio se comercializa la
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile terbinafina. Ver Figura 4.

EQUINOCANDINAS
Antimictico Grupo Dosis Intervalo Va
Acetato de Adultos 70mg (1er da) luego 50 mg q 24 h IV
Caspofungina Nios No se recomienda
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica Evitar la administracin en insuficiencia
moderada y severa

Tabla 6. Dosis, intervalos y vas de administracin de las equinocandinas.

Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

47
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

CH3 H CH3
resistencia cruzada de C. glabrata tam-
bin resistente al fluconazol. Las allilami-
N C C C C CH3
CH2 CH2 C nas no tiene actividad contra C. albicans,
CH3 C. tropicalis, Fusarium, Zygomycetes y Ps.
H
boydii.

Farmacocintica.
Figura 4. Estructura qumica de la
terbinafina. La terbinafina se absorbe muy bien por el
tracto gastrointestinal, mantiene una vida
media prolongada y un excelente volu-
Mecanismo de Accin men de distribucin, lo que le permite
ingresar fcilmente a los tejidos.
Las alilaminas son inhibidores de la snte- Ver Tabla 7.
sis del colesterol por inhibicin de la enzi-
ma escualeno-epoxidasa, en uno de los Efectos secundarios
primeros pasos de la sntesis del ergos-
terol. Esta inhibicin resulta en la acu- La terbinafina causa nusea, dispepsia,
mulacin del escualeno, el primer pre- epigastralgia, ageusia y reacciones
cursor del ergosterol. Esta enzima no cutneas. Se ha reportado hepatotoxici-
pertenece al grupo del citocromo P-450 . dad con hepatitis colestsica, por lo que
La accin fungicida se explica por la acu- se recomienda no administrar en insufi-
mulacin del escualeno en la pared del ciencia hpatocelular. Las formulaciones
hongo llevando a un aumento de la per- tpicas provocan irritacin en menos del
meabilidad y a la disrupcin de la estruc- 3% de los casos.
tura celular.
Interacciones medicamentosas.
Espectro antifngico
La cimetidina puede aumentar los niveles
Las alilaminas son eficaces contra der- plasmticos de la terbinafina. La
matofitos, Aspergillus, C parapsilosis, M.
Furfur, C neoformans, hongos dimorfos.
ALILAMINAS
Los causantes de la Cromoblastomicosis
(Fonsecaea, Phialophora), micetoma TERBINAFINA
(Madurella), geohifomicosis (Curvularia) y Biodisponibilidad 80%
Scopulariopsis. Vida Media 24 h
Fijacin Proteica 99%
Mecanismo de resistencia. Volumen de Distribucin 28,6 L/kg
Metabolismo Heptico
Es muy raro el aparecimiento de resisten-
Eliminacin Renal 80%
cia por los patgenos sensibles a las alil-
aminas. El mecanismo se justificara por Tabla 7. Caractersticas farmacocinticas
probables mutaciones en los blancos de de las alilaminas.
estos antifngicos. Se ha reportada Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

48
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

rifampicina, fenobarbital y terfenadina Estructura qumica

disminuyen los niveles plasmticos de Ver Figura 5.
terbinafina. La terbinafina puede elevar
los niveles de ciclosporina y nortriptilina. Cl CH3
Indicaciones teraputicas. CH3O O
O
Las formulaciones tpicas se las indica
en dermatofitosis, tinea pedis, tinea C
cruris, tinea corporis, pitiriasis versicolor. OCH3
OCH3 O
La terbinafina por va oral, se la indica en
: las dermatofitosis, tineas y pitiriasis que
Figura 5. Estructura qumica de la griseo-
hayan fracasado al tratamiento tpico. Es
fulvina.
un excelente frmaco en el tratamiento
de las nicomicosis durante doce sem-
anas.
Mecanismo de accin
Dosis y va de administracin.
Inhibicin de la mitosis celular durante la
La terbinafina se la expende en nuestro metafase, posiblemente por interaccin
medio en comprimidos y en crema tpica con los microtbulos. Por lo tanto es efi-
al 1% para aplicacin cutnea. caz en hongos en fase de crecimiento
Ver Tabla 8. activo.

GRISEOFULVINA Espectro antifngico.

Es un antifngico de origen natural Abarca a los dermatofitos como

obtenido de varias especies de Penicilium Microsporum, Trichophyton y
incluido P. griseofulvium. Epidermophyton

ALILAMINAS
Antimictico Grupo Dosis Intervalo Va
Terbinafina Adultos 125mg q 12 h OR
250mg q 24 h OR
Tpico 1% q 12 h Tpico
Nios
20-40Kg 125 mg q 24 h OR
< 20 kg 62,5 mg q 24 h OR
Insuficiencia Renal
FG < 50 125 mg q 24 h OR
Insuficiencia Heptica Reducir la dosis en casos graves
Tabla 8. Dosis, intervalos y vas de administracin de las alilaminas.
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

49
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Farmacocintica Indicaciones teraputicas

En un antifngico que se administra por Tratamiento de las onicomicosis, tia de

va oral y presenta una importante dis-
tribucin en el tejido cutneo y sus
anexos, especialmente en la queratina
humana. Ver Tabla 9.
Efectos Secundarios
Cefalea, diarrea , nusea, fotosensibilidad.
Reactivacin de crisis de porfiria aguda y
lupus eritematoso sistmico. En nios,
efectos estrognicos. Puede provocar
leucopenia, neutropenia, basofilia,
macrocitosis y proteinuria.
la piel, o del cabello .
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la griseofulvina
Interacciones Medicamentosas.
Presenta con el alcohol un efecto disulfi-
ram. El fenobarbital disminuye los niveles
sricos de griseofulvina. La griseofulvina
disminuye el efecto teraputico de los
cumarnicos, anticonceptivos orales y de
la ciclosporina.
Dosis y vas de administracin.

GRISEOFULVINA La formulacin de gliseofulvina ultrami-

cronisada aumenta notablemente su
Biodisponibilidad 100% (Formulacin
biodisponibilidad. Los alimentos ricos en
Ultramicro)
grasa aumentan la absorcin de la grise-
Pico Srico 1,5 mg/L (500 mg OR) ofulvina. Los tratamientos con grisefulv-
Vida Media 24 h ina son prolongados. Para tia capitis es
Fijacin Proteica 84 % de 4-6 semanas; tia corporis, 2-4 sem-
Volumen de Distribucin 1,5 L/kg anas; tia pedis 4-8 semanas; y tia
Metabolismo Heptico unguium de 3-6 meses. Ver Tabla 10.
Eliminacin Fecal 40% - Renal < 1%
FLUOCITOSINA
Tabla 9. Caractersticas farmacocinticas
de la griseofulvina. La fluocitosina es derivado sinttico anl-
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile ogo de los nuclesidos descubierto en
1957 .

GRISEOFULVINA
Antimictico Grupo Dosis Intervalo Va
Griseofulvina Adultos 250-500 q 24 h OR q 24 h OR
Nios > 2 aos 10 mg/kg/d q 24h OR q 24 h OR
Insuficiencia Renal Sin cambios
Insuficiencia Heptica. No se recomienda en insuficiencia heptica grave

Tabla 10. Dosis, intervalos y vas de administracin de la griseofulvina.

Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

50
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Estructura qumica Puede aparecer resistencia durante el

La 5- fluoro-citosina es un anlogo de la
citosina, soluble en el agua. Es un
antimetabolito fluorado de la pirimidina
con un espectro antifngico reducido.
Ver Figura 6
NH2
F Tiene una buena distribucin tisular y la
N concentracin en el LCR es del 74% de la
Figura 6 .
N O Estructura
qumica de la
H fluocitosina.
Mecanismo de accin
Inhibe la sntesis del RNA (interferencia
de la sntesis proteica) y DNA de la clula
fngica. Tiene un efecto fungisttico. La
accin de la anfotericina B sobre la per-
meabilidad de la membrana celular, facili-
ta el ingreso de la fluocitosina al interior
de la clula.
Espectro antifngico.
tratamiento. Las cndidas son resistentes
hasta en un 15%.
Farmacocintica.
Su absorcin por va oral es muy buena, y
la disminuyen los anticidos y los ali-
mentos. Tambin se dispone de formula-
ciones parenterales.
srica. Ver Tabla 11.
Efectos secundarios.
Trastornos digestivos hasta en un 18%,
hepatotoxicidad hasta en un 7%, mielo-
supresin hasta en un 22%. Prurito,
erupcin cutnea.
Indicaciones teraputicas.
La fluocitosina se indica en las meningitis
criptococcicas. Infecciones diseminadas
como endocarditis, peritonitis, endof-
talmitis, causadas por C. tropicalis, C.
parapsilosis, C. kruseii o C. guillermondii.
En la cromomicosis como monoterapia.

Tiene una cobertura antifngica

estrecha: C. neoformans, Candida spp, P.
FLUOCITOSINA
marneffei, alguna cepas de Aspergillus y
los agentes causantes de la cromomico- Biodisponibilidad 84%
sis. Pico Srico 45 mg/L (2 g OR)
Vida Media 3-5 h
Mecanismo de resistencia. Fijacin Proteica < 10%
Volumen de Distribucin 0,6 L/kg
La resistencia natural est determinada Metabolismo Escaso
por un defecto del hongo en la citosina Eliminacin Renal 85-95%
permeasa o citosina deaminasa, en tanto
que la resistencia adquirida se basa en Tabla 11.Caractersticas farmacocinticas
un defecto de la uracil fosforribosil trans- de la fluocitosina.
ferasa. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

51
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la 5-fluorocitosina.
Interacciones Medicamentosas
La administracin conjunta con azoles o
anfotericina es sinrgica contra las cn-
didas y el criptococo. Altera las determi-
naciones laboratoriales de la creatinina.
Dosis y vas de administracin.
Existen en el mercado formulaciones
orales y parenterales. Ver Tabla 12
TOLNAFTATO
Es un antimictico de uso tpico, cuya
espectro cubre dermatofitosis (
Epidermophyton, Microsporum,
Trichophyton) y M furfur. Est indicada
para las micosis cutneas. Se lo aplica
una o dos veces al da y no se absorbe
tras su aplicacin tpica cutnea o
intravaginal.
FLUOCITOSINA
Antimictico Grupo
Fluocitosina Adultos
Nios
Insuficiencia Renal
FG 30-50
FG 10-30
FG < 10
Insuficiencia Heptica
Tabla 12. Dosis, preparados y vas de administracin de la fluocitosina.
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
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Lumbreras C., Lizasoain M., Aguado J.
Dosis Intervalo Va
100-150 mg/kg/d q6h OR - IV
50-150 mg/kg/d q6h OR - IV
37,5 mg q 12 h OR - IV
37,5 mg q 24 h
37,5 mg q 48 h
Sin cambios
52
 Byron Nez Freile

Antituberculosos
Byron Nez Freile
La tuberculosis es una enfermedad tan antigua como es la humanidad. Infecta a ms de dos
tercios de la poblacin actual y ha causado para el ao 2012 8,6 millones de nuevos casos, de
los cuales 2,9 millones son mujeres y 530.000 son nios. En el mismo ao provoc 1,3 millones
de muertes de las cuales 320.000 fueron pacientes con VIH/SIDA y 170.000 de los fallecidos
tuvieron una infeccin con cepas multiresistentes. El 23 de agosto de 1943 se inici la era
de la terapia antifmica con el descubrimiento de la Estreptomicina, el cual es un antibitico
derivado del Streptomyces griseus con una actividad bactericida en contra de M. Tuberculosis.
En la dcada de 1950 se desarroll la isoniacida y la pirazinamida y en los aos 60 la intro-
duccin del etambutol y la rifampicina como el ms potente bactericida con el cual se acort el
tratamiento antifmico hasta 6 meses. En esta revisin se estudiarn los antifmicos de primera
lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina.

Frmacos antituberculosos sintetizado a inicios del siglo XX, mas se des-

cubri su propiedad antituberculosa hasta
Estructura qumica 1945. Su estructura se ilustra en la figura 2.

Los frmacos antituberculosos de primera H

O N
lnea corresponden a cinco grupos farmacol- NH 2
gicos diferenciados: hidracidas, ansamicinas,
aminoglucsidos, nicotinamidas y etilendia-
minas.
Rifampicina (Ansamicinas). Es un deriva- N
do semisinttico de la rifamicina la que se Figura 2. Estructura qumica de la Isoniacida
obtiene de la Nocardia mediterranei. Su es-
tructura qumica se halla en la figura 1. Pirazinamida (Nicotinamida). Es un anlo-
go piraznico de la nicotinamida. Descubierta
CH3 CH3
en 1952. Su estructura se halla en la figura
O HO
CH3 3.
H 3C O OH O
CH3 OH CH3
H3CO
CH3 O
NH
CH3
N
O N C NH 2
N
O OH N
CH3
CH3
O

Figura 1. Estructura qumica de la Rifampi- N

cina
Figura 3. Estructura qumica de la Pirazina-
Isoniacida (Hidracidas). Es una hidracida
mida
del cido nicotnico. Fue el primer antifmico

27
 Antituberculosos
Etambutol (Etilendiamina). Es el isme- cipales constituyentes de la pared celular del
ro dextrgiro de la N-N-bis(1-hidroxi-metil- Mycobacterium, lo que explica su gran capa-
propil)-eltilendiamina (etilen-diamino-dibuta- cidad bactericida. La isoniacida acta como
mol). Fue descubierta en 1961 por Wilkinson. una prodroga, ya que utiliza una catalasa y
Ver figura 4. una peroxidasa que le proporciona el propio
bacilo. No tiene actividad en contra de mico-
OH bacterias en fase de latencia como dentro de
H los macrfagos.
N
N La Rifampicina acta inhibiendo la sntesis
H de ADN por inactivacin de la polimerasa de
HO ARN dependiente del ADN micobacteriano.
Tiene actividad bactericida y esterilizante r-
Figura 4. Estructura qumica del Etambutol pida de las cavernas.
Estreptomicina (Aminoglucsidos). Es La Pirazinamida. Ejerce su mecanismo de
un aminoglucsido derivado del Streptomy- accin interfiriendo con el metabolismo de
ces griseus. Selman Walksman la descubri la nicotinamida. Se cree que acta afectan-
el hongo en 1916 y sintetiz el frmaco en do la membrana plasmtica o alterando su
1944, por lo que recibi el Nobel de Medici- metabolismo energtico. Es una prodroga que
na en 1952. Ver su estructura en la figura 5. al hidrolizarse en el hgado produce el cido
pirazinoico tiene una excelente actividad a pH
O CH 3 cido en especial dentro del fagolisosoma.
HO H OH
HO O HO El Etambutol. Es bacteriosttico y acta
O
HO N inhibiendo la biosntesis de la pared celular
O O NH 2
mediante la interferencia la polimerizacin de
HO HN N OH NH 2 arabinano, arabinogalactano y lipoarabino-
CH 3
NH 2 manano lo que afecta indirectamente la for-
H2 N macin de los cidos miclicos. Siendo el obje-
tivo de este frmaco la arabinosil transferasa.
Figura 5. Estructura qumica de la Estrepto-
micina La Estreptomicina. Acta inhibiendo la
subunidad 30 S en la proteina ribosomal S12
Mecanismo de accin y 16s del RNAr los que se hallan codificados
Por el hecho de venir de varios grupos farma- en los genes rpsL y rrs.
colgicos, los mecanismos de accin de los En la figura 6 se puede apreciar un resumen de
antifmicos son diversos: los mecanismos de accin de los antifmicos.
La Isoniacida acta bloqueando la sntesis
de los cido miclicos, los que son los prin-

28
 Byron Nez Freile
Sntesis de pared celular
ISONIACIDA
Inhibe la formacin Lpidos Acilo RIFAMPICINA
de la pared celular Inhibe la sntesis
ADN enrollado, transcripcin del DNA
y traslacin

cido miclico Polimerasa

ETAMBUTOL ARN Girasa
Inhibe la formacin ADN

de la pared celular
Arabinogalactan ADN
ARNm
Peptidoglican
Membrana Ribosoma
de plasma

Protena

PIRAZINAMIDA
Inhibe la Mycobacterium
sntesis
del ATP
tuberculosis ESTREPTOMICINA
Inhibe la
de la subunidad 30 S
membrana Ribosomal
celular.
Altera el
metabolismo
energtico
ATP

Pared celular

Sntesis de ATP
Grfico proporcionado por el autor.

Figura 6. Mecanismos de accin de los antituberculosos

Mecanismo de resistencia Pirazinamida. Mutantes resistentes 104. La

Los mecanismos de resistencia adquirida de
M. tuberculosis a los frmacos de primera l-
nea se deben a alteracin genticas en varios
genes implicados en la produccin de los tar-
gets especficos de los antifmicos.
Isoniacida. Mutantes resistentes 106. El
mecanismo de resistencia se activa cuando
el gen katG ( productor de la catalasa y pe-
roxidasa) se muta y la resistencia es de alto
nivel.
Rifampicina. Mutantes resistentes 108. La
resistencia adquirida se deben a cambios del
ARN-polimerasa codificados por mutaciones
cromosmicas en el gen rpoB que se produ-
cen con rapidez en especial cuando se emplea
en monoterapia .
resistencia a Pirazinamida aparece cuando
muta el gen pncA que es el que codifica la
pirazinamidasa. Esta resistencia aparece r-
pidamente en monoterapia o en asociaciones
erradas.
Etambutol. Mutantes resistentes 105. La re-
sistencia al Etambutol se general en el gen
embB el cual al mutar altera el target de la
droga, la arabinosil transferasa.
Estreptomicina. Mutantes Resistentes 106.
La resistencia se genera por mutaciones de
los genes rpsL y rrs, los que codifican las pro-
teinas S12 y 16S del RNAr.
En la tuberculosis las mutaciones naturales
dependen del nmero de bacilos y del tipo de
frmaco, como se explica en la tabla 1.

29
 Antituberculosos
Tabla 1. Nmero de bacilos necesarios para Rifampicina. Aparte del Mycobacterium
el aparecimiento de un mutante resistente tuberculosi y Mycobacterium leprae, la ri-
naturales a los antifmicos fampicina tiene un amplio espectro de accin
en contra de cocos y bacilos Gram positivos;
Frmaco N de Bacilos
cocos y bacilos Gram negativos, micoplasmas
Isoniacida 1 x 105 a 106
Rifampicina 1 x 107 a 108 y ricketsias.
Estreptomicina 1 x 105 a 106 Pirazinamida. Activa solo en contra de M.
Etambutol 1 x 105 a 106 tuberculosis.
Pirazinamida 1 x 102 a 104
Etambutol. Activa en contra de M. tubercu-
Espectro antimicrobiano losis, bovis, africanum kansasii y Mycobacte-
rium terrae complex.
El espectro antimicrobiano de los antifmicos
no es exclusivo de M. Tuberculosis, sino que Farmacocintica
abarca tambin otros integrantes de micobac-
terias. La rifampicina es el nico antifmico Los frmacos antituberculosos a excepcin
con un amplio espectro de accin a ms de de la estreptomicina comparten elevados
las micobacterias. porcentajes de biodisponibilidad luego de la
administracin oral, una considerable vida
Isoniacida. Los microorganismos del grupo media, un importante metabolismo heptico
Mycobacterium tuberculosis complex: M. tu- y variable eliminacin renal. En la tabla 2 se
berculosis, africanum, bovis y microti. Activa puede apreciar un resumen de los principales
frente al bacilo de Calmette y Guerin. indicadores farmacocinticos de los antifmi-
cos de primera lnea.
Tabla 2. Caractersticas farmacocinticas de los antituberculosos.

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina

Biodisponi-
90% 95% 90% 80% No aplica
bilidad
Pico Srico 3-4 mg/L 10-30 mg/L 30-50 mg/L 25 mg/L 25-50 mg /L
2-4 h / 0,5-1,5
h acetiladores
Vida Media 3-4 h 9-10 h 4h 2,5 h
lentos/rpi-
dos
Fijacin
< 10 % 75 % 10-20 % < 10% 35 %
Proteica
Volumen de 0,75-1,30
0,6 L/kg 0,9 L/kg 1,6 L/kg 0,26 L/kg
Distribucin L/kg
Metabolismo Heptico Heptico Heptico Heptico Escaso
contina

30
 Byron Nez Freile

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina

Eliminacin Renal: Renal: Renal: 3-4% Renal: Renal: 40-90 %
70-90% 15-30% no no modificado 80% no
metabolitos modificado y 30-40% modifica-
inactivos. No como cido do. 20%
modificado pirazonoico. meta-
10 veces bolitos
superior en inactivos
acetiladores
lentos.
Usos clnicos Etambutol. Fiebre, exantema, neuritis ptica
(disminucin de la agudeza visual, escoto-
Los frmacos antituberculosos se utilizan en mas, ceguera a los colores), sabor metlico,
las siguientes indicaciones: neuritis y aumento del acido rico.
a. Tratamiento de la enfermedad tuberculo- Estreptomicina. Es el aminoglucsido con
sa activa. mayor riesgo de ototoxicidad y de menor ne-
b. Profilaxis post exposicin a enfermos tu- frotoxicidad.
berculosos bacilferos.
c. Profilaxis y tratamiento de la tuberculo- Seguridad en el embarazo
sis latente.
d. Tratamiento de la diseminacin de la La categorizacin de riesgo en el embarazo
vacuna BCG (becegeitis). por parte de los antifmicos de primera lnea
es:
Efectos adversos Isoniacida C
Son mltiples los efectos adversos ante el Rifampicina C
tratamiento antifmico. Los ms importantes Pirazinamida C
por el tipo de frmaco son: Etambutol B
Estreptomicina D
Isoniacida. Puede presentarse hepatitis
(dependiente de la edad) cuando existe un Contraindicaciones
aumento sobre 10N de los valores de AST y Los antifimicos se contraindican ante la evi-
ALT. Se recomienda vigilar los niveles de las dencia previa de efectos adversos graves y
transaminasas. Anemia hemoltica. Neuritis ante alergia demostrada.
y afectacin neurosiquitrica por lo que se
recomienda el uso de piridoxina. Interacciones medicamentosas
Rifampicina. Aumento de las transaminasa, Los frmacos antifmicos por tener, casi
fibre, exantema, trombocitopenia y coloracin todos, una metabolizacin heptica tienen
rojiza de las secreciones y orina. importantes interacciones medicamentosas;
por lo que se recomienda, al prescribirlos,
Pirazinamida. Aumento de transaminasas,
conocer las posibles interacciones con otros
cido rico, fiebre, exantema, nausea, vmito,
frmacos.
anemia sideroblastica.

31
 Antituberculosos
Isoniacida. Interacta con el alcohol, au-
menta el riesgo de hepatitis con la rifampi-
cina, aumenta el efecto de alfefentanilo, las
sales de aluminio disminuyen la absorcin de
isoniacida, aumenta la concentracin de car-
bamacepina y de difenilhidantoina, disminuye
la concentracin del itraconazol y aumenta el
efecto de los warfarnicos.
Rifampicina. Disminuye el efecto de los
frmacos con los que interacta cuando se
combina con: bloqueadores beta, clofibrato,
ciclosporin, anticonceptivos orales, quinidina
sulfonilureas, tocainamida, warfarina, cas-
pofungina, disopiramida, itraconazol, difenil-
hidantoina, propafenona, tefilina, metadona,
nelfinavir, ritonavir, tacrolimus, dapsona,
diacepam, digoxina, diltiazem, doxiculina, flu-
conazol, fluvastatina haloperidol, nifedipina,
progestagenos, triazolam antidepresivos. Au-
mentan las concentraciones de rifampicina
cuando se combina con amprenavir, indinavir,
nelfinavir, claritromicina, ketoconazol, dela-
virdina y el cotrimoxazol.
Estreptomicina. Aumento de la nefrotoxici-
dad cuando se combina con: amfotericina B,
AINEs, ciclosporina, enfluorano, metoxifluo-
rano, polimixina B, vancomicina y cisplatino.
Aumenta la ototoxicidad con diurticos de
asa y cisplatino. Aumento del riesgo de apnea
con relajantes musculares.
Dosis, preparados y vas de ad-
ministracin
La terapia antifmica se sustenta en tres prin-
cipios fundamentales:
1. La necesidad de asociar varios frmacos
para evitar el aparecimiento de cepas
resistentes.
2. La necesidad de administrar tratamien-
tos prolongados para poder eliminar
todas las poblaciones bacilares.
3. La necesidad de administrar cada me-
dicamento en una sola toma diaria y de
mejor manera bajo observacin directa
para asegurar su toma.

Pirazinamida. Puede aumentar el riesgo de Un detalle de los datos importantes a tomar

hepatotoxicidad de rifampicina, rifabutina e en cuenta en la administracin de los frma-
isoniacida. cos, se encuenta en la tabla 4.

Etambutol. Las sales de aluminio disminuyen

la absorcin de etambutol.
Tabla 4. Dosis, preparados y vas de administracin de la Polimixina B y la colistina.
ANTITUBERCULOSOS
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Tabletas : 100, Adultos 300 mg (5 mg/kg/d) q24h OR
150 y 300 DOTS 5 veces por OR
Fase Inicial semana
Coformulado en 300 mg
tabletas de:
DOTS 3 veces por OR
ISONIACI- Ison: 75 mg Consolidacin semana
DA Rifa : 150 mg
Pirz: 400 mg 600mg
Etam: 275 mg Nios 5-10 mg/kg/d q24h OR
Insuficiencia Child Pugh C: Diminuir la dosis
heptica
Insuficiencia Sin Cambios
renal
32 contina
 Byron Nez Freile
ANTITUBERCULOSOS
Antibitico Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Cpsulas: 150 y Adultos 600 mg
300 mg q 24 h OR
10 mg/kg/d
DOTS
5 veces por
Coformulado en Fase Inicial 600 OR
semana
tabletas de: mg
RIFAMPI- Ison: 75 mg Consolidacin 3 veces por
OR
CINA Rifa : 150 mg 600 mg semana
Nios 10-20 mg/kg/d q24h OR
Pirz: 400 mg Insuficiencia Child Pugh C: Diminuir la dosis
Etam: 275 mg Heptica
Insuficiencia Cl Cr > 10: Sin Cambios
Renal Cl Cr < 10: 300 mg da
Tabletas:500mg Adultos 1600 mg q24h OR
15-30 mg /kg/d
Coformulado en DOTS 5 veces por OR
tabletas de: Fase Inicial semana
PIRAZINA- Ison: 75 mg 1600 mg
MIDA Rifa : 150 mg Nios 15-30 mg /kg/d q24h OR
Insuficiencia Reducir la dosis a la mitad
Pirz: 400 mg
Heptica
Etam: 275 mg Insuficiencia Cl Cr > 10: Sin Cambios
Renal Cl Cr < 10: 15-30 mg/kg/2-3 da
Tabletas:400mg Adultos 1100 mg q24h OR
15-25 mg/kg/d
Coformulado en DOTS 5 veces por OR
tabletas de: Fase Inicial semana
ETAMBU- Ison: 75 mg 1100 mg
Rifa : 150 mg Nios 15-20 mg/kg/d
TOL Insuficiencia Sin cambios
Pirz: 400 mg
Etam: 275 mg Heptica
Insuficiencia Cl Cr > 50: Sin Cambios
Renal Cl Cr 10-50: 15 mg/kg/ da
Cl Cr < 10: 15 mg/kg/ 2 das.
Frascos 500 mg Adultos 1 gr da q24h IM
y 1 gr. 15 mg/kg/d
Nios 20-30 mg/kg/d q24h IM
ESTREP- Insuficiencia Sin cambios
TOMICINA Heptica
Insuficiencia Cl Cr > 50: Sin Cambios
Renal Cl Cr 10-50: 1 g/ 1-3 das
Cl Cr < 10: 0,5-1 g / 3-4 das.

33
 Antituberculosos
En sntesis, el tratamiento antituberculoso se
sustenta en cinco componentes que deben
cumplirse tanto por los programas de control,
as como por cada uno de los pacientes:
1. Asociacin de drogas bactericidas y es-
terilizantes.
2. Primera fase intensiva y diaria con tres a
cuatro medicamentos.
3. Segunda fase diaria o intermitente con
dos medicamentos.
4. Tratamientos, completamente supervi-
sados (DOTs)
5. Tiempo de tratamiento suficiente (6 a 12
meses).
A modo general se recomienda la ingestin
de los antifmicos una vez al da, en ayunas
y acompaada de una bebida cida (jugo de
naranja o limonada). No se recomienda el
uso de anticidos, inhibidores de H2 o de la
bomba de protones debido al hecho de que
disminuyen la biodisponibilidad de los antitu-
berculosos.
Bibliografa
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definitions of drug resistance in Tuber-
culosis. guidelines for Clinical and ope-
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Tuberculosis. Paris. France. International
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gimens, and adjunct therapies: needs,
advances, and futures prospects. The
Lancet. April 2014:14:327-40
 Byron Nez Freile

Antihelmnticos
Byron Nez Freile
Los helmintos conviven con los mamferos desde hace muchos millones de aos. En el hombre
se ha encontrado infestacin en las momias de Egipto de ms de 4.000 aos de antigedad. En
la actualidad, la hemintiasis de halla predominantemente en los pases en vas de desarrollo y
es un indicador de la pobreza social. Se presume que aproximadamente 2000 millones de hu-
manos se hallan infestados de helmintos, de los cuales: 1500 millones por gusanos intestina-
les, 1000 millones por T. trichiura, unos 250 millones infestan sus vsceras por esquistosomas
y unos 120 millones por filarias. Figura No. 1.
Filariasis: Filariasis linftica (Wuchereria
bancrofti y Brugia malayi o Bruga timori), fi-
lariasis cutnea (Onchocerca volvulus y Loa
Loa) y las mansonelosis ( Mansonella pers-
tans, Mansonella streptocerca y Mansonella
ozzardi).

Figura proporcionada por el autor
Figura No. 1. Ascaris lumbricoides
Los Helmintos
Se dividen por su forma en nemtodos o
gusanos redondos y tremtodos o gusanos
planos
Nemtodos
Nematodiasis Intestinal: Enterovius vermi-
cularis, uncinariasis ( Ancylostoma duodenale
y Necator americanus), Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura, Strongiloides estercolaris y
Capillaria philipinensis.
Nematodiasis Tisular: toxocariosis (Toxo-
cara canis y Toxocara catis), dracunculosis
(Dracunculus medinensis), anisakidosis (Ani-
sakis spp), angioestrongiloidiasis(Angioestro
ngylus cantonensis y Angioestrongylus cos-
taricensis), gnasthostomiasis (Gnasthostoma
spinigerum) y Trichinella spp,
Tremtodos
Esquistosomiasis: Schistosoma haema-
tobium, Schistosoma intercalatum, Schis-
tosoma japonicum, Schistosoma mansoni y
Schistosoma mekongi. Fasciolasis: Fasciola
buski, Fasciola heptica. Paragonimiasis:
Paragonimus spp. Clonorchis sinensis, Dicro-
celium dendriticum, Opisthorchis viverrini.
Cestodos.
Equinococosis: Echinococcus granulosus,
Echinococcus multilocularis. Teniasis: T. so-
lium, T. saginata, D. latum, D. caninum e Hy-
menolepis diminuta.
Estructura qumica de los anti-
helmnticos
Los antihelmnticos se hallan conformados
por varios grupos farmacolgicos, dentro de
los cuales se clasifican en:
35
 Antihelmnticos
1. Benzimidazoles. Son hidrocarburos aro- Figura No 3. Estructura qumica de los
mticos y heterocclicos en los que se fu- diclorofenoles.
sionan el benceno y el imidazol formando el
3. Ivermectina. Derivada de productos natu-
anillo benzmidazol, del que se obtienen to-
rales obtenidas del Streptomyces avermitilis,
dos sus derivados. A este grupo pertenecen:
de los que se obtienen las avermectinas que
albendazol, mebendazol, thiabendazol, el
son lactonas macrocclicas de 16 segmentos.
flubendazol y el triclabendazol. Ver Figura 2.
La ivermectina es un anlogo sinttico de la
Benzimidazoles avermectina B1a (abamectina). Ver Figura No.
H
O
H
4.
N N N H
N
O O
S N O H H O H
N O O O O
O H H
H H
Tiabendazol Mebendazol H
O O O
H
O O O
H H
S N
H N H H H
N N O
N O N O
F
O
O O
H

Albendazol Flubendazol
H
CI
N

O N
Figura No.4. Estructura qumica de la
CI
ivermectina.
CI 4. Nitazoxanida. Del grupo de los nitrotia-
Triclabendazol zlicos, es un derivado sinttico de la sialici-
lamida. No se halla aprobado su uso en hel-
Figura No. 2. Estructura qumica de los
mintiasis en USA por la FDA. Ver Figura No. 5.
benzimidazoles.
O-

2. Diclorofenoles. Existen dos derivados: La N

+
O
niclosamida y el bitionol . Ver Figura No 3.
Diclorofenoles N S
CI
CI

H
O O N
H
H
N O
S CI
O
CI
O O
H H

O
CI CI
N+
O O-

Niclosamida Bitionol

36
 Byron Nez Freile
Figura No 5. Estructura qumica de la no- Figura No. 6. Estructura qumica de los
tazoxanida. Pamoatos.
5. Pamoatos (Embonatos). Existen tres 6. Piperacnicos. Son derivados de una
derivados con actividad antihelmntica: el base orgnica heterocclica. Se obtienen dos
pamoato de pirantel (pirimidina), el pamoato compuestos: la piperacina (amina cclica se-
de oxantel (tetrahidropirimidina) y el pamoato cundaria) y la dietilcarbamacina (DEC). Ver
de pirvinio ( amonio cuaternario). Ver Figura Figura No 6.
No. 6.
Piperacnicos
Pamoatos N

(Embonatos)
H
N
N
H O

N O
O
N
H H
O
Piperazina Dietilcarbamacina
O
H

O
Figura No. 6. Estructura qumica de los pipe-
H

N
racnicos.
H

H
N
7. Prazicuantel. Es un derivado pirazinoqui-
S
nolina descubierto en la dcada de los aos
Pamoato de pirantel 70s. El ismero levgiro es el que genera su
H
O
actividad antihelmntica. Ver Figura No 7.
O O

N N
H
O
N

H H
N

O
H
O

O O
H
O
H
Figura No. 7 Estructura qumica del pra-
Pamoato de oxantel zicuantel.

H
N HO
Mecanismo de accin de los
+
antihelmnticos..
O
N N
H -
O

O
- De acuerdo a su grupo farmacolgico los an-
N
H O
tihelmnticos tienen , por lo tanto, diversos
+
N H
N
H
O mecanismos de accin:

Pamoato de pirvinio

37
 Antihelmnticos
1. Benzimidazoles. Actan inhibiendo la
polimerizacin de los microtbulos al
unirse a la tubulina Beta del parsito.
En los nematodos se incluye al reduc-
cin de la fumarato reductasa mitocon-
drial, alteracin en el transporte de glu-
cosa y la fosforilacin oxidativa.
2. Diclorofenoles. La niclosamida inter-
fieres con el metabolismo energtico de
los helmintos inhibiendo la produccin
de ATP y la captacin de glucosa del pa-
rsito. El bitionol inhibe la fosforilacin
oxidativa.
3. Ivermectina. Acta provocando la par-
lisis del parsito a travs de un mecanis-
mo GABA-agonista. potencializando la
liberacin del GABA en los sitios postsi-
npticos en la unin neuromuscular con
la consecuente parlisis del parsito.
4. Nitazoxanida. Interfiere con la piruva-
to-ferredoxin xido-reductasa del par-
sito.
5. Pamoatos (Embonatos). Actan provo-
cando bloqueo neuromuscular polarizan-
te con la consecuente parlisis espstica
del parsito
6. Piperacinicos. La piperacina acta
como un agonista del receptor GABA
incrementando la conductancia causan-
do hiperpolarizacion y disminucin de la
38
excitabilidad lo que provoca parlisis fl-
cida del parsito. La dietilcarbamacina
altera la transformacin intracelular y el
transporte de macromolculas hasta la
membrana celular de las filarias.
7. Prazicuantel. Acta en contra los pla-
telmintos incrementando la actividad
muscular llevando a la parlisis esps-
tica as como generando la denudacin
del tegumento del parsito.
Mecanismos de Resistencia
No se presenta a menudo la resistencia a los
antihelmnticos, as como, debido al hecho
de que su uso se halla predominantemente
confinado a los pases en vas de desarrollo,
son muy pocos los estudios cientficos que
definan los mecanismos de resistencia a este
tipo de frmacos.
Farmacocintica
La mayor parte de los antiparasitarios tienen
escasos estudios de farmacologa clnica por
lo que se desconocen muchos aspectos de su
farmacocintica y farmacodinmica. Se des-
conocen los mecanismos farmacocinticos
de la niclosamida y el bithionol. El pamoato
de pirvinio no tiene absorcin por lo que no
se han establecido sus propiedades farma-
colgicas. En las tablas 1 y 2 se resumen las
caractersticas farmacocinticas de los anti-
helmnticos.
 Byron Nez Freile
Benzimidazoles Ivermectina
Albendazol Mebendazol Tiabendazol Triclabendazol
Biodispo- < 5% <20% 60% ND 60%
nibilidad
Pico Srico 0,42-159 0,03-0,04 0,08 mg/L 5,8-13.7 mg/L 0,08 mg/L
mg/L mg/L
Vida Media 8-9 h 2,8-9h 16-28 h 11-17 h 16-28 h
Fijacin 70% 90-95% 93% >99% 93%
Proteica
Volumen de ND 1-2 L/kg 0,6 L7kg ND 0,6 L7kg
Distribucin
Metabolismo Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico
Eliminacin Biliar Fecal 90% Fecal 95% Heces 95% Fecal 95%
Renal <15 Renal 10% Renal < 1% Renal 2% Renal < 1%

Tabla No. 1. Caractersticas farmacocinticas de los benzimidazoles y la ivermectina.

Pirantel Piperacina Dietil- Prazicuantel Nitazoxanida

carbamacina
Biodispo- Absorcin 30% > 90% 80% ND
muy escasa
nibilidad
Pico Srico ND 400-600 0,08-0,2 mg/L 0,2-2 mg /L 1,9 mg/L
mg /L
Vida Media ND ND 8-10 h 1-1,5 h 1-1,6 h
Fijacin ND 60-70% Insignificante 80% >99%
Proteica
Volumen de ND ND 2,5-5 L/kg 10 L/kg ND
Distribucin
Metabolismo Heptico Heptico 25% Heptico 70% Heptico. Heptico
Efecto primer
paso
eliminacin Renal 7% Renal 60-90% Renal > 50% Renal 80% Renal 30%
Heces 70% Fecal < 5% Biliar 15% Heces 60%
Tabla No. 2. Caractersticas farmacocinticas del pirantel, la piperacina, la DEC, el
prazicuantel y la nitazoxanida.

39
 Antihelmnticos
Usos Clnicos de los antihelmnticos.
Las indicaciones farmacolgicas para el tratamiento de los helmintos se resumen en las Ta-
blas No 3 y 4. Modificado del manual de Sanford.
Tratamiento de primera eleccin Tratamiento alternativo
Frmaco Dosis Frmaco Dosis
NEMATODOS
INTESTINALES
Ascaris lumbricoides albendazol 400 mg/q24h x 3 das Ivermectina 150-200 ug/kg
mebendazol 100 mg/q12h x 3 das dosis nica
Capilaria philippinensis albendazol 400 mg/12h x 10 das mebendazol 200 mg q12h x
20 das
Enterobius mebendazol 100 mg dosis nica. Pamoato de 11 mg/kg
vermicularis Repetir en una semana Pirantel Mximo ! g.
(oxiuros) Dosis nica
albendazol 400 mg dosis
nica. Repetir en
dos semanas
Gongilonemiasis Ciruga Albendazol 400 mg/24 x 3
das
Anquilostomiasis Albendazol 400 mg/q24h x 3 das mebendazol 100 mg q12h x
3 das
N. americanus
Pamoato de 11 mg/kg
A. duodenale Pirantel Mximo 1 g/da x
3 das
Strongyloides Ivermectina 200 ug/kg/da x 2 das Albendazol 400 mg q12h x
stercolaris 7 das
Trichostrongylus Pamoato de 11 mg/kg Mximo ! g/ albendazol 400 mg dosis
Pirantel da Dosis nica nica.
orientalis
mebendazol 100 mg q12h x
3 das
Trichiuris Trichura mebendazol 100 mg q12h x 3 das albendazol 400 mg dosis x
3 das
Ivermectina 200 ug/kg/da x
3 das
A. brasilensis y albendazol 400 mg q12h x 3-7 das Ivermectina 200 ug/kg/da x
caninum. (Larva migrans 2 das
cutnea)
contina

40
 Byron Nez Freile
NEMATODOS
EXTRAINTESTINALES
Angiostrongylus Albendazol 15mg/kg/da x 15 das Prednisona 60 mg /da x 15
cantonensis das
Filariasis linftica Dietil - 6 mg /kg/da dividido Aadir 400 mg da
carbamacina en 3 dosis o dosis nica albendazol
W. bancrofti
x 14 das + doxiciclina
Bruga malayi 200 mg/da x 6
semanas
Bruga timori
Filariasis cutnea Dietil- Da 1: 50 mg; Albendazol 200 mg q12h x
carbamacina 21 das
Loa Loa Da 2: 50mg/q8h
Da 3: 100 mg/q8h
Da 4-21:8-10 mg/kg/
da en tres dosis x 21
das
Onchocerca volvulus Doxiciclina 200 mg/dia por 6 Dietil - Se contraindica
semanas + carbamacina
+
150 ug/kg dosis nica
ivermectina
cada 3-6 meses
Mansonella perstans Doxiciclina 200 mg/da x 6 Albendazol 200 mg /dia por 4
semanas semanas
Mansonella Ivermectina 150 ug/kg da. Dosis Corticoide Si hubiera
streptocerca nica +antihistam. reacciones
alrgicas
Mansonella Ivermectina 200 ug/kg da. Dosis Corticoide Si hubiera
nica +antihistam. reacciones
ozzardi
alrgicas
Gnathosoma spinigerum albendazol 400 mg q12-24 h x 21 ivermectina 200 ug/da x 2
das das
Toxocariasis albendazol 400 mg q12h x 5 das mebendazol 100-200 mg q12h
x 5 das
Tabla No 3. Tratamiento farmacolgico de los nematodos.

41
 Antihelmnticos
Tratamiento de primera eleccin Tratamiento alternativo
Frmaco Dosis Frmaco Dosis
CESTODOS
Echinococcus granulosus Albendazol 400 mg q12h x 30 das Combinar puncin aspiracin
Echinococcus Albendazol Similar a hidatidosis. No se demostrado eficacia
multilocularis
Tenia intestinales. Prazicuantel 5- 10 mg/ kg . Niclosamida 2g.
T. solium, T. saginata, Dosis nica Dosis nica
D. latum, D. caninum
Hymenolepis diminuta Prazicuantel 25 mg/kg. Dosis nica Niclosamida 2 g . x 7 das
Neurocisticercosis Albendazol + 400 mg q12h x 10-30 Prazicuantel 100 mg/kg/d
dexametasona das en 3 dosis,
luego 50/
mg/kg/d en
3 dosis
TREMATODOS
Clonorchis sinensis Prazicuantel 25 mg/kg q8h x 2 das
Dicrocelium dendriticum Prazicuantel 25 mg/kg q8h x 1 da
Fasciola buski Prazicuantel 25 mg/kg q8h x 2 das
Fasciola heptica Triclabendazol 10 mg/kg Dosis nica
Opisthorchis viverrini Prazicuantel 25 mg/kg q8h x 2 das
Paragonimus spp Prazicuantel 25 mg/kg q8h x 2 das
Schistosoma haematob. Prazicuantel 40 mg/kg dosis nica
Schistosoma intercalat. Prazicuantel 20 mg/kg dosis nica
Schistosoma japonicum Prazicuantel 60 mg/kg dosis nica
Schistosoma mansoni Prazicuantel 40 mg/kg dosis nica
Schistosoma mekongi Prazicuantel 60 mg/kg dosis nica

Tabla No 4. Tratamiento farmacolgico de los cestodos y los tremtodos.

Efectos Adversos. Mebendazol: Diarrea dolor abdominal,
nuseas y vmito. Fiebre, alopecia, pru-
Son muy variados los efectos adversos de los rito, aumento de transaminasas, vrtigo,
antihelmnticos. cefalea y convulsiones.
1. Benzimidazoles. Tiabendazol: Nusea, vmito, cefalea,
Albendazol: Dolor abdominal , nuseas y vrtigo y dolor abdominal.
vmito. Aumento de transaminasa, ce- Triclabendazol: Dolor en hipocondrio
falea, vrtigo, meningismo.

42

derecho. Por expulsin de los parsitos
de la va biliar.
2. Diclorofenoles.
Niclosamida: nusea, dolor abdominal y
prurito ocasional.
Bitionol: Diarrea, anorexia, nusea, v-
mito. Rash cutneo y reacciones de fo-
tosensibilidad.
3. Ivermectina.
Reaccin de Mazotti. Fiebre, erupcin
cutnea, prurito, adenopatas dolorosas,
mialgia, artralgia, cefalea, edema y dao
ocular. Manifestaciones cardiovascula-
res, digestivas, respiratorias, hemato-
lgicas, dermatolgicas y aumento de
transaminasas.
4. Nitazoxanida. Dolor abdominal, dia-
rrea, anorexia. Coloracin amarillenta de
la esclertica. Cefalea , mareo, disom-
nias, temblor.
5. 5. Pamoatos (Embonatos).
Pirantel Pamoato. Nausea, vmito, dolor
abdominal, anorexia, diarrea, cefalea,
insomnio, irritabilidad, prurito, aumen-
to de transaminasas. Agravamiento de
miastenia gravis.
Pirvinio Pamoato: Nusea, vmito, dis-
pepsia. Reacciones alrgicas y de fo-
tosensibilidad. Da un color rojizo a las
heces y el vmito puede colorear la ropa.
6. Piperacinicos.
Piperacina: Nasea, vmito, diarrea,
cefalea, erupcin cutnea, urticaria. He-
mlisis ( G6PD), neurotoxicidad central y
perifrica.
Dietilcarbamacina: Alteraciones digesti-
vas, alrgicas ( reaccin de Mazzotti)
Byron Nez Freile
7. Prazicuantel. Dolor abdominal, nau-
seas, vmitos, diarrea, anorexia, ma-
lestar , cefalea, mareos, y reacciones
alrgitas. En el tratamiento de la neu-
rocisticercosis puede ocasionar cefalea,
, hipertermia, convulsiones, focalidad
neurolgica e hipertensin endocraneal.
Incrementa los efectos adversos del al-
bendazol.
Seguridad en el embarazo.
1. Benzimidazoles.
Albendazol (C ). Evitarlo si existe otra
alternativa
Mebendazol(C ). Evitarlo si existe otra
alternativa
Tiabendazol (C ). Evitarlo si existe otra
alternativa
Triclabendazol (C ). Evitarlo si existe otra
alternativa
2. Diclorofenoles.
Niclosamida (B). Probablemente seguro
Bitionol. No debe ser usado en embara-
zo temprano.
3. Ivermectina. (C ). Evitarlo si existe otra
alternativa.
4. Nitazoxanida. (B). Evitarlo si existe otra
alternativa
5. 5. Pamoatos (Embonatos).
Pirantel Pamoato . (B) Probablemente se-
guro. Evitarlo antes del primer trimestre.
Pirvinio Pamoato. (B) Probablemente se-
guro. Evitarlo antes del primer trimestre.
6. Piperacinicos.
Piperacina: (C ). Evitarlo si existe otra al-
ternativa.
43
 Antihelmnticos
Dietil-Carbamacina: (C ). Evitarlo si exis-
te otra alternativa.
7. Prazicuantel. (B) Probablemente segu-
ro
Contraindicaciones.
Los antihelmnticos se contraindican en pa-
cientes alrgicos o en quienes hayan tenidos
efectos adversos previos de gravedad.
Interacciones medicamentosas.
1. Benzimidazoles.
Albendazol: Prazicuantel, dexamentazo-
na y ritonavir aumentan la concentracin
plasmtica de albendazol hasta 50%.
Los antimalricos, la carbamacepina, la
fenitoina y el fenobarbital disminuyen la
concentracin del albendazol.
Mebendazol. La cimetidina aumenta la
concentracin de mebendazol. Las ami-
noquinoleinas, la fenitoina y la carba-
macepina disminuyen la concentracin
del mebendazol.El mebendazol potencia
el efecto de la insulina y los antidiabti-
cos orales.
Tiabendazol. Aumenta la vida media de
la teofilina. Por ser un inhibidos de la
P450 puede aumentar la concentracin
de frmacos metabolizados en el hga-
do.
2. Diclorofenoles.
Niclosamida: Interacciones no reporta-
das.
Bitionol: Interacciones no reportadas.
44
3. Ivermectina. Puede disminuir la efica-
cia de la vacuna antitifoidea. Interfiere
con el acenocumarol. En teora pueden
potenciar de los frmacos agonistas del
GABA.
4. Nitazoxanida. Por similitud con los sa-
licilatos puede causar alergia.
5. Pamoatos (Embonatos).
Pirantel Pamoato: Posible aumento de
Toxicidad con teofilina. Los antimalri-
cos tipo quinoleina pueden disminuir
su concentracin. Es antagonista con
piperacina.
6. Piperacinicos.
Piperacina: Es antagonista con pamoato
de pirantel. Puede aumentar los efectos
secundarios de las fenotiacinas.
Dietil carbamacina: Los frmacos que
producen alcalinidad urinaria pueden
disminuir la excrecion de la DEC.
7. Prazicuantel. La carbamacepina, el
fenobarbital, la fenitoina, la cloroquina,
rifampicina y dexametazona disminuyen
la concentracin del pracicuantel. La ci-
metidina, el itraconazol, el ketoconazol y
la eritromicina aumentan la concentra-
cindel prazicuantel.
Dosis, preparados y vas de
administracin.
Las principales caractersticas farmacolgi-
cas de los antihelmnticos se resumen en la
tabla No 5.
 Byron Nez Freile

Antihelmnticos
Frmaco Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Albendazol Tableta adulto: Adultos 400 mg Dosis OR
200 mg nica
Suspensin q12-q24h
Peditrica
Nios 200 mg Dosis OR
5ml/200mg
nica
q12-q24h
Insuficiencia Sin cambios.
renal
Insuficiencia Child Pugh C u obstruccin biliar : disminuir
heptica la dosis
Mebendazol Tabletas 100mg Adultos 100 mg q12h OR
3 das
Nios
> 2 aos
Insuficiencia Sin cambios
renal
Insuficiencia Child Pugh C: evitarlo
heptica
Tiabendazol Tabletas de 500 mg Adultos 25-50 mg /kg q12-24h OR
Suspensin 100mg
Nios
/ml
Insuficiencia
renal
>10 ml/m Reducir la dosis.
ClCr < 10 ml/m Evitarlo
Insuficiencia Reducir dosis.
heptica
Triclaben- Suspensin oral Adultos 10 mg/kg q12h OR
dazol 5-10%
Nios
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia No hay datos
heptica
contina

45
 Antihelmnticos
Antihelmnticos
Frmaco Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Niclosamida Tabletas de 500 Adultos 2g Dosis OR
mg nica
Dosis inicial q 24h OR
2 g seguido de 1g
Nios Dosis inicial de 40 q 24 horas OR
mg/kg seguido de por 6 das
500 mg por 6 das
Insuficiencia Sin cambios
renal
Insuficiencia No hay datos
heptica
Bitionol Tabletas de Adultos 30-50 mg pasando q12h OR
500 mg un da
Nios > 8 aos Dosis/ peso igual que en adultos.
Insuficiencia No hay datos
Renal
Insuficiencia No hay datos
heptica
Ivermectina Tabletas de Adultos 150 200 ug/kg Dosis OR
6 mg nica
Nios > 5 aos Igual que adultos
Insuficiencia No hay datos
Renal
Insuficiencia No hay datos
heptica
Nitazoxanida Tabletas de Adultos 500 mg q12 OR
500 mg
Nios
Suspensin 100 mg
> 12 aos 500 mg q12h OR
/5ml
4-11 aos 200 mg
1-3 aos 100 mg
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia No datos
heptica
contina

46
 Byron Nez Freile
Antihelmnticos
Frmaco Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Pirantel 725 de pamoato Adultos 20 mg /Kg/da Dosis OR
Pamoato igual a 250 base. nica x 2
das
Nios Igual que adultos
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Disminuir dosis
heptica
Pirvinio Tabletas de 50 mg Adultos 5mg /kg Dosis OR
Pamoato Solucin Oral 10 nica
mg/ml
Nios Igual que los adultos
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Sin cambios
heptica
Piperacina Tabletas de 500 Adultos 2,5 - 3,5 g Dosis OR
mg de piperacina 65 mg/kg/da nica por 2
hexahidrato das

Nios > 1 ao Igual que adultos

Insuficiencia
Renal Se recomienda
Leve a Se contraindica
moderada
Grave
Insuficiencia Contraindicado
heptica
Dietil- Tabletas de Adultos 50 mg q8-24 h OR
carbamacina 50 mg 6mg /kg/da
(DEC) Solucin oral de 10
Nios 1mg-6 mg /kg/da q8-24 h OR
mg/ml y
24 mg/ml
Insuficiencia Disminuir la dosis
Renal
Insuficiencia Sin cambios
heptica
contina

47
 Antihelmnticos
Antihelmnticos
Frmaco Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Prazicuantel Tabletas de 150- Adultos 50-60 mg/kg/da Dividido q8h OR
500 y 600 mg
Nios > 4 aos Igual que en adultos
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Child B o C
Heptica Disminuir la dosis

Tabla No. 5. Caractersticas farmacolgicas de los principales antihelmnticos.

Bibliografa
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Cunha. B. Resumen de antimicrobianos. En terapia antimicrobiana, antimictica, antiviral y antiparasitaria. 11th edi-
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48
 Byron Nez Freile

Antimalricos
Byron Nez Freile
El aporte que el Ecuador ha dado al mundo en la historia del desarrollo de la teraputica anti-
malrica es inconmensurable, ya que en el siglo XVII en el pueblo de Malacatos, en la actual
provincia de Loja, por el ao de 1635 el curandero Pedro de Leiva demostr la utilidad curativa
en contra de las fiebres tercianas y cuartanas de un extracto de cascarilla del rbol de la quina-
quina, conocido posteriormete como la quinina. Conocimiento que por intermedio del Jesuita
P. luego se traslad al Virrey de Lima, quien cur las fiebres de sus esposa la Condesa de
Chinchn, nombre que, equivocadamente, lo tom Linneo para la clasificacin taxonmica del
rbol de la quinina. La cascarilla fue el nico tratamiento para la malaria durante dos siglos,
hasta 1820 en que se aisl uno de sus alcaloides, la quinina; y cien aos despus, en 1930,
en Alemania se sintetiza el primer antimalrico al que se lo denomin cloroquina. Ver Figura 1.

Figura 1. Trozos de corteza de rbol de quini-
na de Loja. Fotografa del autor.
El paludismo es una infeccin parasitaria que
ocurre en 108 pases de la tierra donde habita
alrededor de la mitad de la poblacin del pla-
neta. Su distribucin geogrfica predomina en
la zona trrida y se estima que en 2010 se
produjeron 216 millones de casos con 655000
muertes, encontrndose alrededor del 90%
de ellos en el Africa subsahariana.
Estructura qumica
Los antimalricos pertenecen a mltiples gru-
pos farmacolgicos y los podemos resumir
dentro de los cuales se hallan los derivados
de la quinina o quinollnicos. Los principales
son los siguientes:
a. Derivados Quinolnicos. Se obtienen a
partir de la sntesis de los componentes ini-
ciales de la qunina. Por lo que tienen como
eje estructural el doble anillo quinolnico:
Las 4 aminoquinoleina: cloroquina, y
amodiaquina;
Las 8 aminoquinoleinas cuyo antimal-
rico ms importante es la primaquina;
La quinolina metanol: mefloquina;
Alcaloides la chinchona: quinina y qui-
nidina;
Halofantrina y lumefantrina.
Ver figura 2.

37
 Antimalricos
CI N CH 3 CF3
o N CF3

HN N H
N CH 3
H3 C NH
CH 3 CH N
CH 3 HO

Cloroquina Primaquina
H 3N Mefloquina
CH 2 = CH H CH 2 = CH H

H N N
HO HO
H H
CH 3 O H
CH 3 O

N
N

(a) (b)

Quinina Quinidina
CI
F
CH 3 F F
H
(s) N HCI
OH CI

N
CI
CI CH 3 CI OH
Lumefantrina Halofantrinaa
Figura 2. Derivados quinolnicos
b. Artemisinas, artemter y artesunato. Estos son obtenidos de sntesis a partir de la
planta china quinghaosu o artemisia annua. Cuyas propiedades antipaldicas se conocieron a
partir de la milenaria herbolaria china. Figura 3
H3 C H
CH 3
O

O O

H
O H
C H
CH 3
O

Artemisina

CH 3
O O
-

H O H3 C O H
O O O O
H
OH H H
O O
H CH 3
O
OCH 3

Artesunato Artemeter
Figura 3. Artemisinas

38
 Byron Nez Freile
c. Inhibidores de la dehidrofolato reductasa. Con sus componentes estructurales espec-
ficos de proguanil, pirimetamina y sulfadoxina. Figura 4
H H 3C H 3C
N NH 2
H 2N O
N
S O N
CH 3
O O N
N NH 2
CI
Sulfadoxina A Pirimetamina
H H H
N N N CH 3

NH NH CH 3
CI
Proguanil
Figura 4. Inhibidores de la dehidrofolato reductasa.
Mecanismo de accin.
Para poder entender el mecanismo de accin de los antimalricos debemos comprender que
el plasmodium es un parsito que tiene un ciclo biolgico muy complejo, tanto en el mosquito
anopheles como en el ser humano. En el hombre presenta dos particularidades biolgicas en
su ciclo evolutivo: una fase tisular, heptica o extraeritrocitaria donde el plasmodium migra al
hgado y realiza una fase reproductiva nica ( P. falcparum) o un estado de latencia en forma de
hipnozoitos (P. vivax). Y una fase eritrocitaria o intraeritrocitaria donde el plasmodium genera
hemlisis y produce el cuadro febril caracterstico y la consecuente evolucin del parsito a la
forma infectante del mosquito, los gametocitos. Ver Figura 5.
Malaria Estados en hgado del humano
(Plasmodium spp.)
Clula heptica
Estados en Mosquito infectada

Ruptura de
ooquiste Mosquito se alimenta
e inyecta esporozotos
Ciclo exo-eritroctico
Ooquiste Liberacin de
esporozoitos Ruptura de esquizonte
Esquizonte
Liberacin de
esporozotos

Ciclo esporognico Estados eritrocticos en humano

Ooquineto
Mosquito se alimenta
e ingiere gametocitos
Microgrametocito

Ciclo en eritrocitos
Microgrameto Trofozoto
entrando a maduro
macrogameto P. falciparum
Ruptura
Exflagelacin de esquizonte
Esquizonte
Gametocitos
i = Fase infectiva Gametocitos
P. vivax
d = Fase diagnstica P. ovale
CDC
P. malariae
Figura proporcionada por el autor

Figura 5. Ciclo biolgico del plasmodium en el hombre y el mosquito anopheles. To-

mado del C.D.C.

39
 Antimalricos
A partir del ciclo evolutivo del plasmodium en
el humano podemos definir el mecanismo de
accin de los antipaldicos en los diferentes
estados del parsito y los tejidos respectivos
como: esquizonticidas eritrocitarios, esqui-
zonticidas tisulares y gametocitocidas. Favor
ver Figura 6. y Tabla No 1.

Esquizonte eritrocitario Gametocito

Esquizonticida
eritrocitario Gametocitocida

Sangre
Hgado

Esquizonte heptico

Esquizonticida
tisular

Hipnozoito

Figura 6. rganos y tejidos donde actan los antimalricos.

Tabla No. 1. Actividad de los antimalricos en el ciclo biolgico del Plasmodium.
Actividad de los antimalricos de acuerdo al ciclo biolgico del Plasmodium
Ciclo Heptico Ciclo Eritrocitario
Frmaco
Esporozoito Primaria Hipnozoito Asexual Gametocito
Artemisina No No No Si Si
Cloroquina No No No Si +/-
Mefloquina No No No Si No
Quinina No No No Si +/-
Pirimetamina No No No Si No
Suldadoxina No No No Si No
Tetraciclina No No No Si No
Atovacuona No Si No Si +/-
Primaquina No Si Si No Si
Los mecanismos de accin intracelular de Artemisinas. Debido a la liberacin del Fe
los antimalricos se resumen a: por el metabolismo nutritivo del plasmodium,
aquel produce una reduccin del enlace
Cloroquina, mefloquina, quinina. Elevan
perxido de los derivados de la artemisina,
el PH de las vacuolas digestivas del plasmo-
generando una cascada de reacciones que
dium, interfiriendo con la degradacin de los
producen radicales libres de O2 y la muerte
metabolitos de la hemoglobina. Esquizontici-
del parsito. Son los esquizonticidas eritroci-
das eritrocitarios.
tarios ms potentes y rpidos.
40

Atovacuona. Txico selectivo del sistema
mitocondrial parasitario.
Inhibidores de la dihidrofolato reducta-
sa. Pirimetamina, sulfadoxina y proguanil. La
pirimetamina y el proguanil inhiben selecti-
vamente la accin de la dihidrofolato reduc-
tasa. La sulfadoxina inhibe la dihidropteroato
sintetasa del parsito.
Resistencia a los antimalricos
Desde el punto de vista clnico la resistencia
la define la OMS como la capacidad adquirida
del parsito para multiplicarse o sobrevivir a
pesar de la administracin y absorcin de un
frmaco dado en dosis iguales o superiores
a aquellas usualmente recomendadas pero
dentro de la tolerancia del paciente. Desde
la perspectiva laboratorial, el impacto de los
antimalricos en la parasitemia, en el con-
texto de la resistencia, se puede evaluar de
tres maneras:
Resistencia Parcial (RI)
Se aprecia una eliminacin de la parasitemia
seguido de un recrudecimiento de la misma
en 28 das.
Resistencia Mediano Nivel (RII).
Se aprecia una disminucin de la parasitemia
sin eliminacin de la misma.
Resistencia de Alto Nivel (RIII).
No se aprecia una disminucin detectable de
la parasitemia.
Byron Nez Freile
Mecanismos de Resistencia
Cloroquina. Se cree que P. vivax puede
volverse resistente por una disminucin de la
captacin o excrecin rpida del frmaco. P.
falcparum se torna resistente por el apareci-
miento de un eflujo incrementado del frmaco
en las vesculas del parsito o a un metabo-
lismo ms rpido del frmaco.
Primaquina. Mecanismo desconocida pero
puede eliminarse con aumento de la dosis
para su accin heptica.
Quinina, mefloquina y halofantrina. Se
establece por accin gentica de amplifica-
cin de genes de resistencia.
Atovacuona. Se da por mutaciones puntua-
les en el gen del citocromo b.
Antifolatos. Se asocia a mutaciones puntua-
les en las enzimas dihidrofolato reductasa y
timidilato sintetasa del parsito.
Artemisinas. Los primeros casos se detec-
taron en 2014 y actualmente se hallan dise-
minados por el ro Mekong en el sudeste de
Asia. Se desconoce los mecanismos median-
te el cual el plasmodium se hace resistente
a los derivados de las artemisinas.
Espectro antiparasitario
Los antimalricos tiene un espectro antipara-
sitario exclusivamente en contra de los plas-
modios: P. falciparum, P. malariae, P. vivax y
P. ovale.
41
 Antimalricos
Farmacocintica
La farmacocintica de los antimalricos es muy compleja y se resumen en las Tablas No 2 y 3.
amodiaquina artemisinas Artesunato Atovacuona Cloroquina Mefloquina
Biodispo- ND ND ND 23-47% 90% 85%
nibilidad
Pico 0,27 mg/L 0,17-0,39 2,7 mg/L 12 mg/L 0,07-0,3 mg/L 1,8 mg/L
Srico mg/L
Vida 1-3 seman. 2-3 horas 40-95 min. 48-72h 7-14 das 15-33 das
Media
Fijacin ND 88% 41% >99% 50-60% 98%
Proteica
Volumen 17-34 L/kg 0,2-1,5 L/kg 3,5 L/kg 79-185 L/kg 13-29 L/kg
de Distri-
bucin
Metabo- Heptico Heptico Hidrlisis Heptico Heptico Heptico
lismo plasmtica y escaso
tisular
Elimina- Renal (<) y Renal Renal Fecal (94%) Renal 95% Predominante
cin biliar (>) Renal < 1% biliar. Renal
<10%
Tabla No. 2. Caractersticas farmacocinticas de los antimalricos.

Sulfadoxina Pirimetamina Primaquina Proguanil Quinidina Quinina

Biodispo- 90% ND 96% ND Sulfato 80%
nibilidad 45-100%
Pico 50-75 mg/L 0,13-0,31 mg/L 0,057 mg/L 0,22 mg/L 2-4 mg/L 3-5 mg/L
Srico
Vida 4-8 das 80-123 h 3-6 h 12-18 h 6-8 h 8-21 h
Media
Fijacin 90% 80-87% 75% 80-90 % 70-90%
Proteica
Volumen 0,15 L/kg 2,3-3,1 L/kg 3 L/kg 25-42 L/kg 2-3 L /kg 1,7-3.7 L/kg
de Distri-
bucin
Metabo- heptico Heptico Heptico Heptico Heptico Hepti-
lismo 60-80% co>80%
Elimina- Renal Renal Renal 1% Renal Renal 10- Renal 15-
cin 50% 20%

Tabla No. 3. Caractersticas farmacocinticas de los antimalricos.

42

Usos Clnicos
Los antimalricos se los recomienda para el
manejo curativo y preventivo (quimioprofi-
laxis) de la malaria.
Byron Nez Freile
En la Tabla No 4 se resumen las indicaciones
de quimioprofilaxis antimalrica de acuerdo a
las zonas de resistencia.

Tabla No 4. Recomendaciones de quimioprofilaxis antimalrica. Tomado de la Gua Sanford.

2014.
Areas endmicas Profilaxis electiva
Areas sin Plasmo- Fosfato de Cloroquina.
dios resistentes a la Tomar 500mg (300 mg base)
cloroquina : por semana. Una o dos
Amrica Central, semanas antes del viaje,
El Caribe, Corea y durante y continuar hasta 4
Oriente Medio. semanas del retorno.
O O
Atovacuona/proguanil.
Tomar un comprimido diario,
un da antes del viaje, duran-
te y hasta 7 das del retorno.
Areas con Plasmo- Atovacuona/proguanil
dios resistentes a la 250/100mg
cloroquina. Tomar un comprimido diario,
Incluye algunas un da antes del viaje, duran-
zonas del Ecuador. te y hasta 7 das del retorno.
Profilaxis alternativa Dosis Peditricas
Doxiciclina 100 mg Cloroquina:
Para adultos y nios > 8,3 mg/kg (5mg/kg
8 aos. Tomar uno o dos base) una vez semanal
das antes de viaje, duran- Atovacuona/pro-
te y hasta 4 semanas del guanil:
retorno. Comprimidos pedi-
tricos:
Mefloquina 11-20 kg=1 compri-
250 mg (228 mg base) mido
semanal. Tomar una o 21-30 kg=2 compri-
dos semanas antes de midos
viaje, durante y hasta 30-40 kg=3 compri-
cuatro semanas luego del midos
retorno. Doxiciclina:
8-12 aos: 2mg/kg/da
Igual que arriba
hasta 100 mg da
Mefloquina:
semanal
<15 kg= 5mg/kg
15-19kg=1/4 dosis
adulto
20-30kg=1/2 dosis
adulto
31-45kg=3/4 dosis
adulto
>45 kg= Dosis de
adulto

Efectos Adversos. Quinina: Expresa el clsico sndrome de in-

Los efectos adversos ms importantes para
los antimalricos son:
Cloroquina: Molestias gastrointestinales,
prurito y mareo. Muerte por sobredosis.
Sulfadoxina + Pirimetamina: Sndrome de
Stevens Jonson.
toxicacin llamado cinconismo, caracterizado
por: tinnitus, vrtigo, cefalea, fiebre, sncope,
delirum, nusea. Anemia Hemoltica, coma.
paro respiratorio y fallo renal.
Mefloquina: Vmito, cefalea, insomnio, pe-
sadillas ansiedad mareos. Sicosis.

43
 Antimalricos
Atovacuona/proguanil: Molestias gas- Tabla No 5. Contraindicaciones en el uso de
trointestinales, cefalea, estomatitis. antimalricos.
Arthemeter/lumefantrina: Mareo, palpita- Antimalrico Contraindicaciones
ciones. Alteraciones auditivas.
Cloroquina Epilepsia
Artesunato/mefloquina: Vmito, anorexia y
diarrea. Sulfadoxina/ Embarazo. Nefropata
pirimetamina
Halofantrina y lumefantrina:Molestias
Gastrointestinales. Prolongacin del Qt. Paro Quinina Deficiencia de G6PD,
cardaco. embarazo, neuritis
ptica, prpura tromboci-
Primaquina: Niveles elevados de meta- topnica, tinnitus, fiebre
hemoglobina, molestias gastrointestinales. de aguas negras.
Anemia hemoltica.
Mefloquina Depresin, sicosis,
Seguridad en el embarazo. esquizofrenia, trastornos
ansiosos,
Halofantrina : (D)Se contraindica
atovacuona/ Nios < de 11 kg, em-
Cloroquina: No se contraindica
proguanil barazo, lactancia, fallo
Quinina: No se contraindica. En dosis altas
renal.
puede tener propiedades abortivas.
Pirimetamina/Sulfadoxina: : (C) . Evitarlo si Artemether/ Embarazo, malaria
existe otra alternativa lumefantrina severa.
Primaquina: (D) Evitarlo. Artesunato/ Depresin, sicosis,
Mefloquina: No se contraindica en la segun- mefloquina esquizofrenia, trastornos
da mitad del embarazo. ansiosos,
Artemisina: (C) . Evitarlo si existe otra alter-
nativa. Halofantrina Trastornos de la
Artemter: (C) Evitarlo si existe otra alterna- conduccin, embarazo,
tiva. lactancia. infancia.
Artesunato: (C) Evitarlo si existe otra alterna- Primaquina Deficiencia de G6PD,
tiva. embarazo, lactancia.
Proguanil: No se contraindica en dosis pro-
filcticas. Interacciones medicamentosas.
Atovacuona: (C) Evitarlo si existe otra alter- Cloroquina
nativa
Riesgo de arritmias en combinacin con halo-
Contraindicaciones. fantrina; de convulsiones con mefloquina;los
anticidos disminuyen su absorcin; reaccio-
Las contraindicaciones en el uso de los anti-
nes distnicas con metronidazol; reduce la
malricos se resumen en la tabla No 5.
biodisponibilidad de ampicilina y prazicuan-
tel; disminuye el efecto de la torixina; es
antagnico con carbamacepina y valproato; y
aumenta los niveles de ciclosporina.
44

Amodiaquina.
No hay datos.
Pirimetamina.
La coadministracin con otros antagonistas
del folato como cotrimoxazol, trimetoprim,
metrotexato o fenitoina aumenta el riesgo de
depresin medular; con benzodiacepinas au-
mento de hepatotoxicidad.
Mefloquina.
Aumento de arritmias cuando se administra
con betabloqueantes, calcioantagonistas,
amiodarona, digoxina o antidepresivos; in-
cremento en el riesgo de convulsiones con
cloroquina y quinina; los niveles de mefloqui-
na aumenta cuando se administran con ampi-
cilina, tetraciclina y metoclopramida.
Artemisinas y derivados.
No se han reportado interacciones farmaco-
lgicas.
Lumefantrina.
Se recomienda no ingerir jugo de uva; no
combinar con antiarrtmicos como amioda-
rona, disopiramida, flecainida, procainamida,
y quinidina; quinolonas y macrlidos; antide-
presivos; imidazoles y triazoles; antisicticos
y betabloqueadores.
Byron Nez Freile
Primaquina
No combinar con frmacos que aumentan el
riesgo de hemlisis o mielosupresin.
Atovacuona.
Se aprecia concentraciones disminuidas
cuando se administra con metoclopramida,
tetraciclinas, aciclovir, antidiarreicos, benzo-
diacepinas, cefalosporinas, opioides y para-
cetamol; atovacuona disminuye el metabolis-
mo de zidovudina y cotrimoxazol.
Proguanil.
Interacta con warfarina; magnesiun trisilica-
to reduce la absorcin de proguanil.
Quinina
No administrar con frmacos que prolongan
el intervalo QT; evitar los antiarrtmicos como
flecainida y amiodarona, evitar la admiistra-
cin de terfenadina, , pimozida y tioridazina;
no administrar junto a halofantrina. La cime-
tidina aumenta los niveles de la quinina y la
rifampicina disminuye los niveles de quinina.
Dosis, preparados y vas de adminis-
tracin.
En la tabla 6 se resumen las dosis, preparados
y vas de administracin de los antimalricos.
45
 Antimalricos
Tabla No 6. Dosis, preparados y vas de administracin de los antimalricos
Antimalricos
Frmaco Presentacin Grupo Dosis Intervalo Va
Atovacuona/ Tableta adulto: Adultos Profilaxis 1-2 tab q24 h OR
Proguanil Atovacuona 250 Tratamiento: q24 h
mg/ 4 tab adulto por 3 das
proguanil100mg Nios Tratamiento por kg peso: q24 h OR
Tableta Pediat. 5-9 =2 tab. ped. por 3 das
Atovacuona 9-11 =3tab. ped
62,5mg/ proguanil 11-21=1tab adult
25mg 21-31=2tab adult
31-40=3tab adult
Insuficiencia
renal
ClCr >10 Sin cambios.
ml/m
ClCr < 10 Contraindicado
ml/m
Insuficiencia No hay datos
heptica
Artemisina Cpsulas de Adultos 1er.da 25mg/kg q24h OR
250mg Nios 2do.dia12.5mg/kg
3er.dia12.5mg/kg
Insuficiencia No hay datos
renal
Insuficiencia No hay datos
heptica
Artemter Ampollas oleosas Adultos 1er da 3,2 mg/kg q24h IM
de 80 mg /ml Nios luego 1,6 mg/kg
Hasta 7 das
Insuficiencia
renal
ClCr >10 Sin cambios
ml/m
ClCr < 10 Usar con precaucin
ml/m
Insuficiencia Child-pugh A-B: Sin cambios
heptica Child-pugh C: Usar con precaucin
contina

46
 Byron Nez Freile

Antimalricos
Artesunato Tabletas de 50 Adultos 1er da 5 mg/kg q 24 horas OR
mg. 2do da 2,5 mg/kg Por 3 das
Polvo para inyec- 3er da 2,5 mg/kg
ciones 60 mg Dosis inicial q 24h IV o
2mg /kg. IM
Luego de 4 y 24 horas 1
mg/kg
Nios 1er da 5 mg/kg q 24 horas OR
2do da 2,5 mg/kg Por 3 das
3er da 2,5 mg/kg
Insuficiencia
renal
ClCr >10 Sin cambios
ml/m
ClCr < 10 Usar con precaucin
ml/m
Insuficiencia Child-pugh A-B: Sin cambios
heptica Child-pugh C: Usar con precaucin
Cloroquina Tabletas 100, 150 Adultos 1er.dia. 10 mg/kg. q24h OR o
y 300mg Luego de 6 horas 5mg /kg IV
Jarabe 50 mg 2do.da 5mg/kg 3er.da.
Ampollas 2ml con 5mg/kg
50 y 100 mg Nios Dosis/ peso igual que en adultos.
Concentracin Insuficiencia
(Producto/Base) Renal
ClCr >10 Sin cambios
ml/m
ClCr <10 Reducir la dosis 50%
ml/m
Insuficiencia Requiere ajustes segn niveles plasmticos.
heptica
Quinina Tabletas 200- Adultos 16,4 mg seguida de 8,2 mg q 8h IV
300mg (sulfato) 500 mg q8h OR
Ampollas 2ml Nios 16,4 mg seguida de 8,2 mg q12h IV
con150-300mg.
(diclorhidrato) 8,2 mg /kg q8h OR
Concentracin Insuficiencia
(Producto/Base) Renal
ClCr >10 Sin cambios
ml/m
ClCr <10 Oral 500 mg q8h
ml/m IV 10 mg /kg/q8-12h
Insuficiencia Sin cambios
heptica
contina

47
 Antimalricos
Antimalricos
Proguanil Tabletas 100 mg Adultos 400 mg q24h OR
(87 mg base) Nios < 5 kg no indicado.
5-8 kg : 50 mg/da
9-10 kg: 75 mg/da
11-20 kg: 100 mg/da
21-30 kg: 200 mg/da
41-50 kg: 300 mg/da
Insuficiencia
Renal
ClCr > 50 Sin cambios
ml/m
ClCr 30-50 100 mg /da
ml/m
ClCr 10-30 50 mg cada dos das
ml/m
ClCr <10 50 mg semanal
ml/m
Insuficiencia No datos
heptica
Sulfadoxina / Tabletas : Adultos 3 tabletas Dosis Unica OR
pirimetamina sulfadoxina Nios 5-10kg=0,5 tab Dosis Unica OR
500mg + 11-20kg=1 tab
primimetamina 21-30kg=1,5tab
25 mg 31-45kg= 2 tab
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Disminuir dosis
heptica
Mefloquina Tabletas de 250 Adultos 250 mg Profilaxis OR
mg semanal
Concentracin Nios > 15 kg= 5mg/kg Profilaxis OR
(Producto/Base) semanal
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Sin cambios
heptica
Halofantrina Tabletas de Adultos 24 mg /kg Dividir en OR
250 mg Nios cuatro dosis
Insuficiencia No hay informacin
Renal
Insuficiencia No hay informacin
heptica
contina

48
 Byron Nez Freile
Antimalricos
Primaquina Tabletas de 7,5 y Adultos 15 mg q24 h OR
15 mg (14 das)
Concentracin Nios 0,25 mg/kg q24 h OR
(Producto/Base) (14 das)
Insuficiencia Sin cambios
Renal
Insuficiencia Sin cambios
heptica

Bibliografa
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49
 Byron Nez Freile

Reacciones de hipersensibilidad a
los antibiticos
Byron Nez Freile
Las reacciones de hipersensibilidad o alergias a los antibiticos son una causa importante
de consulta en los departamentos de urgencia en los centros sanitarios. El grupo de antibiti-
cos ms importantemente imputado a los trastornos de hipersensibilidad son los betalactmi-
cos, siendo las penicilinas los antibiticos ms comunes. En menor medida, las sulfas se hallan
tambin como causales de tales efectos adversos. Cabe anotar que en el contexto ecuatoriano,
la frase alergia a la penicilina es muy usado por la poblacin a un cuadro clnico que va desde
efectos adversos no relacionados en si mismo con el antimicrobiano, hasta reacciones anafi-
lcticas que ponen en peligro a la vida del paciente, pasando por diversas lesiones cutneas
o urticarias. Por lo anterior es importante un diagnstico adecuado, y de esta manera no sobre
o subestimar el diagnstico de Alergia a la Penicilina muy utilizado en nuestra poblacin.

Epidemiologa Penicilinas. La farmacologa de la alergia a

la penicilina radica en la apertura del anillo
No existen datos estadsticos de la preva- penicilnico con lo que se liga a un terminal
lencia de alergia a los antibiticos en nues- proteico de lisina creando el complejo penici-
tro medio. En un estudio de prevalencia por loil-proteina. De la misma manera se pueden
medio de entrevistas en San Diego (California crear otros determinantes antignico con los
USA) de 411.543 pacientes: 9% asuman que derivados isomricos del cido penicilnico.
tenan alergia a la penicilina documentada Ver la Figura No.1.
en su expediente clnico. Y que de todos los
eventos adversos asociados a frmacos en A
O H
los servicios de urgencias 19,3 % se imputa- C N
S
ban a los antibiticos. R
N
Farmacologa de los antimicro- O
bianos e hipersensibilidad COOH

Debido a su pequeo tamao molecular, los B

O H
antibiticos no estimulan el sistema inmuni- N
S
tario. Para que exista una respuesta inmu- R
nitaria anmala, los antibiticos tienen que HN
O
ligarse a molculas de mayor tamao y de
NH
esta manera crear un complejo transportador- COOH
hapteno con capacidad de desencadenar una Protena
respuesta de hipersensibilidad a los siguien-
tes grupos de antibiticos: Figura 1. Estructura qumica de la Penicilina
(A) y del Complejo Penicilinoil- Protena (B)

3
 Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
Cefalosporinas, carbapenmicos y mo- Vancomicina. Este antibitico causa dos ti-
nobactmicos. Todos ellos pueden crear re- pos de reacciones: el sndrome del hombre
acciones de hipersensibilidad bajo el mismo rojo y una alergia verdadera. El Sndrome del
mecanismo de las penicilina. En contraste, la Hombre rojo es una reaccin pseudoalrgica
alergia cruzada a las cefalosporinas por parte desencadenada por la velocidad de perfu-
de los alrgicos a la penicilina es muy baja y sin del antibitico, por lo que se recomien-
oscila entre un 5 a 10 %. da administrar a una perfusin de 10 mg/
minuto. Las alergias verdaderas pueden estar
Sulfonamidas. Las sulfas tambin forman
determinadas por respuesta de IgE o IgA, las
complejos hapteno-transportador, pero a la
que desencadenan anafilaxia y epidermolisis
inversa de los betalactmicos, las sulfas son
necrsica txica respectivamente.
ms estables y requieren acetilacin u oxida-
cin para formar el N4-sulfonamidol el cual se Reacciones de hipersensibilidad mediadas
liga a grandes molculas para activar el siste- por respuesta inmune
ma inmune. Ver la Figura No. 2.
Las reacciones de hipersensibilidad a los
C antimicrobianos se hallan mediadas por la
respuesta inmunitaria del husped a deter-
H minates antignicos dentro de las molculas
H 2N SO2 N R
del antibitico o a eptopes formados por la
asociacin del antibitico con proteinas del
D husped u otros tipos de macromolculas.
Las reacciones Tipo I se las llaman Inmedia-
H tas y Retardadas a las Tipo II, III y IV. Ver la
HN SO2 N R
Tabla No. 1.
Portador

Figura No. 2. Estructura qumica de las sul-

fonamidas (C) y del N4- sulfonamidol
Tabla No. 1. Clasificacin de las reacciones de hipersensibilidad mediadas por respuesta
inmune (Gell y Coombs) de las alergias

Clase Mecanismo
I Hipersensibilidad Inmediata Liberacin de autacoides mediado por IgE.
II Hipersensibilidad Citotxica Anticuerpo Ig G o Ig M se ligan a la superficie
Antgeno-anticuerpo celular inductores de lisis por complemento
III Hipersensibilidad por Inmuno comple- Complejos antgeno anticuerpo depositados en
jos clulas o tejidos
IV Hipersensibilidad Retardada Liberacin de citoquinas mediado por clulas T

4

Los antibiticos, como cualquier otro tipo de
frmacos, pueden desencadenar respuesta
de hipersensibilidad o alergias a travs de
la respuesta inmunitaria del husped. Estas
reacciones, en relacin al tiempo, pueden ser
inmediatas o tardas:
La respuesta inmediata que ocurre hasta an-
tes de una hora de la exposicin al antibitico
se halla mediada por Ig E y es la de mayor
Tabla No. 2. Reacciones de Hipersensibilidad tipo IV
Byron Nez Freile
peligro debido al hecho que puede producir
anafilaxia con el riesgo de la vida del pacien-
te.
La respuesta de tipo retardada que ocurre
luego de una hora despus de exposicin a
los antibiticos suele caracterizarse por el
aparecimiento de lesiones cutneas o rash y
comprende las respuestas de la Clase II, III
y IV . Ver la Tabla No. 2.

Tipo de Tipo de Reactante Signos

Mecanismo efector
reaccin clula T inmune clnicos
IFN- Activacin Monocito / Dermatitis de contacto,
IV a Th1
TNF- macrfagos exantema bulloso
IL-5, IL-4,
Inflamacin eosinoflica Exantema bulloso y
IV b Th2 IL-13,
derivada de clulas T mculo papular
eotaxina
Clulas T asesinas Dermatitis de contacto.
Clulas T Perforina,
IV c mediadas por Exantema maculopapular,
Citotxicas granzima B
CD4+/CD8+ pustular y bulloso
Clulas T inductoras de
CXCL-8,
IV d Clulas T activacin y recluta- Exantema pustular
CM-CSF
miento de neutrfilos

Diagnstico Clnico Necesidad de manejo hospitalario

La anamnesis previa a la prescripcin de un
antimicrobiano es mandatorio para la evalua-
cin de la potencial hipersensibilidad al mis-
mo. Se recomienda indagar:
Historial previo: paciente, familia, mdi-
co, historia clnica
Antibitico indicado
Dosis y va de administracin
Signos y sntomas experimentados
Tiempo entre la administracin y el inicio
de los efectos adversos
Tratamiento administrado
Si ha tomado la medicacin otra vez lue-
go del primer evento
Si ha tenido signos o sntomas repeti-
tivos luego de la administracin subse-
cuente
Determinar si ha tomado otro tipo de
medicacin al momento de la ocurrencia
del primer evento y si estos frmacos
fueron administrados nuevamente

5
 Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
No hay que olvidar que otra clase de medica- Allopurinol
mentos pueden generar efectos adversos de Opiceos
hipersensibilidad en un paciente. Cabe men- Quimioterapia basada en platino
cionar los ms importantes: Protenas y polipptidos
Antiepilpticos De acuerdo al tiempo transcurrido entre la
Antihipertensivos administracin del antibitico causante del
Antiretrovirales evento adverso, se puede inferir de modo
Relajantes musculares aproximado el tipo de reaccin de hipersen-
AINEs sibilidad. Ver Tabla No 3.
Tabla No. 3. Tiempo de inicio del aparecimiento de las reacciones de hipersensibilidad

Pacientes previamente Pacientes No previamente

Tipo de reaccin
sensibilizados sensibilizados
Tipo I 0-1 h 0-1 h
Tipo II 24-36 h 7-14 d
Tipo III 24-36 h 7-14 d
Tipo IV 48-96 h > 14 d
En resumen, es importante el anlisis clnico
del historial alergnico previo, los frmacos
administrados concomitantemente y las ca-
ractersticas clnicas y evolutivas que acom-
paan al evento adverso.

Cuadro Clnico
La expresin clnica de la hipersensibilidad a
los medicamentos presenta tres sndromes:
Figura proporcionada por el autor

1. Reacciones cutneas Figura No. 3. Urticaria medicamentosa.

Leves a moderadas: Caracterizadas por la pre-
sencia de urticaria, angioedema, exantema
mculopapular, erupcin fija medicamentosa,
eccemas, fotodermatosis, eritema multifor-
me, dermatitis exfoliativa generalizada, pus-
tulosis exantemtica aguda generalizada,
eritrodermia, vasculitis cutnea y erupciones
bullosas. Ver Figuras No. 3 y 4.
Figura proporcionada por el autor

Figura No. 4. Habones de urticaria con cen-

tro eritematoso

6

2. Reacciones cutneas severas
Se pueden presentar como Sndrome de Ste-
vens Jhonson, Necrosis Epidermoltico Txica
o una combinacin de ambos. Figura No. 5.
Figura proporcionada por el autor
Figura No. 5. Necrosis Epidermoltica Txica
3. Anafilaxis
Es una forma severa que atenta a la vida del
paciente y se halla caracteriza por la presen-
cia de una respuesta de hipersensibilida se-
vera generalizada por:
Eritema generalizado.
Urticaria
Angioedema facial, labial o lingual.
Estridor respiratorio
Roncus
Hipotensin o Shock
Pruebas Cutneas
La sensibilidad de las pruebas cutneas para
el diagnstico de los efectos adversos inme-
diatos no superan al 70% por lo que se puede
esperar un 30% de falsos negativos. La es-
pecificidad de las mismas es del casi 100%.
La respuesta de las pruebas cutneas para
reacciones retardadas es muy variable.
Para la realizacin de las pruebas cutneas
se puede realizar un prick (pinchazo) en la
primera instancia. Si resulta negativa se debe
Byron Nez Freile
realizar la prueba intradrmica colocando un
volumen de 0,02 a 0,05 mL de la dilucin de
manera intradrmica. Ambas se deben reali-
zar en el antebrazo con un control en el con-
tralateral y lectura a los 15-20 minutos. En las
reacciones retardadas la lectura se realiza a
los 20 minutos, 48 y 72 horas.
1 mg de Penicilina G sdica = 1.667 UI
1 mg de Penicilina G Potsica = 1595 UI
Para el diagnstico de hipersensibilidad re-
tardada se puede realizar Test con parches
cutneos. Consisten en colocar en un adhe-
sivo el antibitico durante 1 o 2 das adheri-
do a la piel y evaluar la respuesta 2 a 3 das
despus.
Test de Laboratorio
Se pueden realizar algunos test serolgicos in
vitro para evaluar la respuesta alergnica a
los antibiticos; stos son:
Determinacin de anticuerpos espec-
ficos para Inmunoglobulina E (RAST y
CAP-FEIA)
Activacin de basfilos por citometra
de fujo
Test de transformacin linfocitaria
Un algoritmo de diagnstico de evalua-
cin a las reacciones adversas a los an-
tibiticos elaborado por varias socieda-
des cientficas espaolas se expone en
la Figura No. 6
7
 Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
Figura No. 6. Algoritmo diagnstico y teraputico en pacientes con reaccin adversa a un
betalactmico. Tomado de J. Barbern

Reaccin adversa a un antibitico betalactmico

Historia clnica detallada. Exploracin fsica

Se sospecha una reaccin alrgica?

Reaccin
No adversa no
inmunolgica
S

Reaccin inmediata (urticaria, Reaccin no inmediata

angioedema, broncoespasmo,
anafilaxia)

Evaluacin Exantemas Reacciones graves

alergolgica Urticarias (Stevens - Johnson,
NET, sndrome de
hipersensibilidad
o DRESS y
organoespecficas)
Reaccin selectiva Reaccin no selectiva
Evitar
Valorar la provocacin Evitar betalactmicos
controlada con otro betalactmicos
betalactmico Desensibilizacin

Tratamiento regin anterolateral del muslo es la ms reco-

La mayora de las muertes resultantes de la
anafilaxis a los antibiticos se deben a fallo
respiratorio seguido de un compromiso car-
diovascular. Por lo que, el manejo adecuado
de la va area y el sistema cardiocirculatorio
se convierten en el eje teraputico de la ana-
filaxia. El frmaco de primera eleccin para
el rescate de esta emergecia es la epinefrina
cuya administracin debe ser inmediata. Si el
evento anafilctico se da en un consultorio, la
va intramuscular y predominantemente en la
mendada. En el entorno hospitalario la va in-
travenosa a 0,2 ug/kg debe ser dado en bolo,
seguido de una perfusin de norepinefrina
para mantener una presin sistlica > de 90
mm Hg. Se recomienda a la vez la perfusin
concomitante de altos volmenes de cristaloi-
des. Concomitantemente al manejo del shock
anafilctico previamente descrito, algunos
autores recomiendan el uso de corticoides
y antihistamnicos. Se los utiliza para reducir
la respuesta inflamatoria en el angioedema
o la urticaria asociada. Se pueden utilizar de

8

manera combinada bloqueadores H1 y H2 y
de la misma manera los corticoides por va
sistmica.
En situaciones de hipersensibilidad a los anti-
biticos que no determinen un peligro vital, el
uso de antihistamnicos y corticosteoides por
va oral es mandatorio. Estos frmacos deben
caracterizarse por su accin rpida y se deben
administrarse de manera sostenida y de ma-
nera personalizada a la respuesta clnica para
cada paciente y por un tiempo determinado.
Desensibilizacin
La desensibilizacin es un procedimiento
mediante el cual, el antibitico al cual el
Tabla No. 4. Protocolo de desensibilizacin oral a la penicilina
Byron Nez Freile
paciente es alrgico es administrado en do-
sis pequeas, sucesivas y en aumento para
inducir un estado de tolerancia temporal al
antibitico causal del evento adverso. Este
procedimiento se debe realizar slo en cir-
cunstancias ante el cual el antibitico es ne-
cesario e irremplazable. Este mtodo se lo
ha realizado predominantemente a la alergia
a la penicilina y se lo explica por una probable
desensibilizacin de los mastocitos, inhibicin
de haptenos, consumo de IgE y deplecin de
mediadores de la respuesta inflamatoria.
Las diluciones respectivas para un plan de
desensibilizacin de la penicilina tanto por
va oral o parenteral previa hospitalizacin del
paciente se esponen en las Tablas No. 4 y 5.

Paso Penicilina (mg/ml) Volumen (ml) Dosis (mg) Dosis Total (mg)
1 0.5 0.1 0.05 0.05
2 0.5 0.2 0.1 0.15
3 0.5 0.4 0.2 0.35
4 0.5 0.8 0.4 0.75
5 0.5 1.6 0.8 1.55
6 0.5 3.2 1.6 3.15
7 0.5 6.4 3.2 6.35
8 5.0 1.2 6.0 12.35
9 5.0 2.4 12.0 24.35
10 5.0 5.0 25.0 49.35
11 50.0 1.0 50.0 100.0
12 50.0 2.0 100.0 200.0
13 50.0 4.0 200.0 400.0
14 50.0 8.0 400.0 800.0
El intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Despus de la dosis final observe al pa-
ciente por 30 minutos y entonces administre la primera dosis total por la va indicada

9
 Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
Tabla No. 5. Protocolo de desensibilizacin parenteral a la penicilina (usar bomba de infusin)

Paso Penicilina (mg/ml) Veloc. fludo (ml/h) Dosis (mg) Dosis Total (mg)
1 0.01 6 0.015 0.015
2 0.01 12 0.03 0.045
3 0.01 24 0.06 0.105
4 0.01 50 0.125 0.23
5 0.1 10 0.25 0.48
6 0.1 20 0.5 1.0
7 0.1 40 1.0 2.0
8 0.1 80 2.0 4.0
9 0.1 160 4.0 8.0
10 10.0 3 7.5 15.0
11 10.0 6 15.0 30.0
12 10.0 12 30.0 60.0
13 10.0 25 62.5 123.0
14 10.0 50 125.0 250.0
15 10.0 100 250.0 500.0
16 10.0 200 500.0 1000.0
El intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Despus de la dosis final observe al paciente
por 30 minutos y entonces administre la primera dosis total por la va indicada

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10
 Byron Nez Freile

Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Byron Nez Freile

Aproximadamente uno de cada tres pacientes que ingresan en el Ecuador a un hospital de

tercer nivel reciben terapia antimicrobiana siendo la ruta parenteral -intravenosa (IV) o intra-
muscular (IM) la que ocupa hasta el 95 % de las prescripciones de antibiticos hospitalarios
(datos del autor). El uso de los antibiticos parenterales se halla justificado por la presencia de
infecciones graves o patologas infecciosas especficas que justifican una terapia antimicrobia-
na prolongada. Esta particularidad obliga a mantener hospitalizados a muchos pacientes bajo
la premisa de la administracin de antibiticos parenterales con el consecuente aumento de los
costos monetarios determinados por la estancia hospitalaria prolongada.
La Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.) u Outpatient Parenteral Antimicro-
bial Therapy (O.P.A.T.) es una herramienta valiosa para la reduccin de los costos sanitarios y
el egreso precoz de los pacientes a su entorno domiciliario. La T.A.P.A. tiene un buen tiempo
de utilizacin desde sus inicios en la dcada de los 70s, demostrando su seguridad, costo/
efectividad y costo/beneficio. A esto se ha incrementado el desarrollo tecnolgico de disposi-
tivos seguros para la administracin parenteral de frmacos, as como la presencia de nuevos
antibiticos con vida media prolongada, lo que ha permitido la administracin diaria de los
mismos. En consecuencia, la administracin de antimicrobianos endovenosos a pacientes
ambulatorios, ha demostrado ser segura, eficaz, prctica y costo-efectiva. Ver figura 1.
Paciente quien requiere
terapia antimicrobiana
parenteral Intravenosa (I.V.)

Clnicamente Clnicamente
Estable Inestable

T.A.P.A. T.A.P.A.
Indicado Contraindicado

Seleccionar el sitio para

administracin de TAPA

Centro de Infusin Ambulatorio Casa de Reposo Administracin Domiciliaria Autoadministracin

Dispensario/Hospital Ancianato Enfermera

Figura No. 1. Modelo de Administracin de la Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria

(T.A.P.A.)

43
 Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
El Departamento de Terapia
Antimicrobiana Parenteral
Ambulatoria.
Un servicio de T.A.P.A. debe estar constituido
por los siguientes elementos:
Grupo sanitario de TAPA. Se debe reunir
un grupo multidisciplinario de trabajadores
de la salud dedicados y especializados en el
programa: enfermeras, farmaceutas, traba-
jadora social y un mdico quien lo coordina.
Todos ellos bajo el liderazgo del especialista
en enfermedades infecciosas quien es el res-
ponsable del paciente.
Lugar de administracin. Tambin llama-
do centro de infusin, se lo debe definir como
una zona exclusiva, con las especificaciones
sanitarias, para la administracin del antimi-
crobiano. Este espacio se halla ya sea en el
ambulatorio del hospital, el dispensario, clni-
ca, consultorio, asilo o hasta en el domicilio
del paciente.
Seleccin del paciente. Se deben tener
delineado un protocolo con criterios de se-
leccin y exclusin para cada paciente.
Manejo del antimicrobiano. Un especialis-
ta infectlogo debe prescribir el antimicrobia-
no y colaborar estrechamente con el mdico
lder del programa de TAPA.
Administracin del/los antimicrobianos.
Una enfermera entrenada en el programa,
con experticia en colocacin de dispositivos
para administracin de frmacos endoveno-
sos, debe realizar la perfusin del antimicro-
biano y vigilacia de los dispositivos.
Monitoreo del paciente. Debe existir una
vigilancia clnica del paciente en relacin a la
respuesta al tratamiento, efectos adversos,
modificacin de dosis, flebitis. En especial
cuando la TAPA es mayor a siete das.
44
Dinmica de la administracin
de la Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria
La administracin ambulatoria del tratamien-
to antimicrobiano tiene una dinamia de re-
troalimentacin que parte de la identificacin
del paciente hasta la evaluacin de todo el
proceso en su integralidad.
Identificacin y seleccin del paciente.
Se lo realiza cuando no hay contraindicacio-
nes para el alta.
Existe un ambiente seguro y saludable en su
hogar.
Realizar una evaluacin de riesgos y benefi-
cios y acuerdos para un plan de seguimiento.
Dificultad para la realizacin de una terapia
antimicrobiana secuencial (IV a Oral).
Seleccin del antibitico para T.A.P.A.
Consideraciones en relacin al antibitico:
perfil de seguridad, frecuencia y intervalos de
administracin, duracin de la perfusin, in-
teraccin farmacolgica, monitoreo y costos.
Consideraciones especficas del paciente: co-
morbilidades, funcin renal, funcin heptica,
ajustes de dosis.
Educacin al paciente, familiar y enfer-
mera para la administracin.
Educacin acerca del acceso vascular, tcni-
ca asptica y preparacin del antibitico.
Educacin acerca de las complicaciones
vasculares y los efectos farmacolgicos ad-
versos comunes y severos.
Transicin Hospital Ambulatorio.
Comunicacin clara entre los servicios hospi-
talarios y ambulatorios encargados de T.A.P.A.
Elaboracin de la prescripcin de la Terapia
Antimicrobiana Ambulatoria y estudios de
laboratorio.

Seguimiento y consulta con el infectlogo o
mdico experto en TAPA en el lugar de admi-
nistracin del antibitico.
Cuidado y monitoreo ambulatorio
Monitoreo clnico por el infectlogo o mdico
experto en TAPA en el lugar de administra-
cin del antibitico.
Monitoreo de anlisis de laboratorio.
Cuidado del acceso venoso y retiro del mismo
al completar el tratamiento.
Evaluacin de posible terapia antimicrobiana
secuencial ( IV a Oral) en caso necesario.
Evaluacin del Programa TAPA.
Aceptacin, satisfaccin del paciente.
Indicadores de reingreso y mortalidad rela-
cionados al TAPA.
Mejoras al programa de TAPA.
Un resumen de la dinamia de la T.AP.A. se
puede apreciar en la figura No. 2.
Identificacin y seleccin del paciente
para T.A.P.A.
Seleccin del tipo de Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria a administrase.
Educacin al paciente, familiar y enfermera
para el cuidado y administracin de T.A.P.A.
Transicin entre el cuidado hospitalario y el
cuidado ambulatorio
Cuidado y monitoreo ambulatorio
Evaluacin de la Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria
Figura No. 2. Dinmica de la T.A.P.A.
Byron Nez Freile
Criterios de seleccin del paciente para
T.A.P.A.
Todo paciente en quien se plantee la realiza-
cin de la T.A.P.A. debe ser evaluado por un
mdico infectlogo y su respectiva enfermera
para el cumplimiento de los siguientes cri-
terios:
a. Diagnstico correcto y certero de la en-
fermedad infecciosa.
b. Necesidad de terapia antimicrobiana
parenteral prolongada.
c. Estabilidad clnica y hemodinmica del
paciente.
d. Presencia de un seguro y adecuado ac-
ceso Intravenoso.
e. Colocacin previa e intrahospitalaria del
antibitico
f. Ausencia de efectos adversos a la admi-
nistracin del antibitico
g. Condiciones sociales y familiares ade-
cuadas y empoderadas con el trata-
miento
h. Consentimiento del paciente, familiares
y cuidadores.
En consecuencia se va a generar un espectro
de pacientes que requieren la terapia anti-
microbiana ambulatoria dependiendo de la
gravedad de la enfermadad, la duracin del
tratamiento antimicrobiano y el nmero pro-
bable de usuarios a recibir la T.A.P.A. como
se describe en la figura No 3.
45
 Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Enfermedades infecciosas
Pacientes con infeciones poco comunes quienes requieren indicadas para TAPA
cursos largos de antibiticos. (Ej: Endocarditis infecciosa)
- Poca Cantidad de Pacientes - Variadas son las entidades infecciosas en
las que se puede instaurar una terapia an-
timicronbiana ambulatoria. Por su tiempo se
Pacientes con infecciones comunes que requieren cursos
medianos de antibiticos. ( Ej: N.A.C. )
clasifican en dos grupos:
- Moderada Cantidad de Pacientes -
A- Menor de 2 semanas de administra-
cin de antibiticos:
Pacientes ambulatorios con infecciones muy comunes que
requieren cursos cortos de antibiticos ( Ej:Pielonefritis) Neumona
- Gran Cantidad de Pacientes -
Infeccin de heridas
Celulitis, abscesos, erisipela
Pielonefritis
Figura No. 3. Espectro de pacientes en quie-
Infeccin del Tracto Urinario
nes se puede implementar la Terapia Antimi-
Infecciones del SNC
crobiana Parenteral Ambulatoria. Modificado
Abscesos hepticos
de Patel
Sinusitis complicada
Por lo que, en la actualidad, los pacientes Otitis crnica/mastoiditis
quienes reciben tratamiento antimicrobiano Bacteremias
parenteral hospitalario se engloban en cuatro Neutropenia febril
grupos : Enfermedad Plvica Inflamatoria
a. Portadores de infecciones severas que, B - Mayor a dos semanas de adminis-
por la inestabilidad del paciente justifi- tracin de antibiticos
can el tratamiento parenteral ( neumona
Endocarditis
grave).
Osteomielitis
b. Aquellos en quienes se justifica la inter- Artritis sptica
nacin para el tratamiento parenteral de Bursitis sptica
infecciones especficas ( celulitis / erisi- Micosis sistmicas
pela). Infecciones oportunistas asociadas al VIH
c. Aquellos en quienes se justifica una Infecciones asociada a implantes vasculares
terapia antimicrobiana parenteral pro-
longada y necesaria (endocarditis/os-
Principios para la seleccin del
teomielitis). antibitico.
d. Pacientes portadores de infecciones por El antimicrobiano debe ser prescrito, en la
bacterias multiresistentes para quienes medida de lo posible, por un mdico infec-
solamente existe posibilidad de manejo tlogo o un clnico con experticia en antibi-
con antibiticos parenterales (entero- ticoterapia quien debe elegir un frmaco con
bacterias productoras de BLEE). actividad especfica en contra del microorga-
nismo causal del evento infeccioso (antibio-

46
 Byron Nez Freile
grama) por lo que siempre debe tomarse en f. Inestabilidad clnica vital del paciente
cuenta los siguientes aspectos en la selec- (sepsis o shock sptico) que justifica su
cin del frmaco: ingreo a UCI.
a. Dosis adecuada. Calculada por kg de g. Enfermedades infecciosas graves y se-
peso en nios u obesos. Corregida para veras que justifica su ingreso a salas
pacientes con Insuficiencia renal. generales.
b. Intervalo de administracin. Idealmente Los antibiticos ideales para TAPA son aque-
cada 24 horas. llo que tiene una vida media prolongada, que
les permite un intervalo de administracin
c. Evaluar los probables efectos adversos.
cada 24 horas en bolo o perfusin contnua
d. Estabilidad del frmaco en los dispositi- como: ceftriaxona, teicoplanina, daptomicina
vos de perfusin. y ertapenem. Ver Tabla No. 1
e. Costos. Tabla No 1. Antibiticos Parenterales con
administracin diaria
f. Farmacocintica del antibitico. Comor-
bilidades, metabolismo heptico, elimi- Grupo
nacin renal, penetracin tisular. Antibitico
Farmacolgico
g. Farmacodinmica del antibitico. Los 1 Cefalosporinas Ceftriaxona
antibiticos tiempo dependientes pue- 2 Carbapenmicos Ertapenem
den administrarse en perfusiones conti-
3 Lipopptidos Daptomicina
nuas de 24 horas.
Gentamicina
h. Requerimiento de monitoreo . 4 Aminoglucsidos
Amikacina
Fundamentos clnico farmacol- 5 Fluoroquinolonas
Levofloxacino
gicos para la administracin pa- Moxifloxacino
6 Equinocandinas Caspofungina
renteral de un antibitico
7 Polinicos Anfotericina B
a. Bodisponibilidad del antibitico elevada 8 Glicopptidos Teicoplanina
(100%).
Los antibiticos que se pueden administrar
b. Ausencia de un antibitico similar por a intervalos de cada 12 horas necesitan de
va oral. una logstica ms compleja que obliga a la
c. Disminucin de efectos adversos gas- presencia de un personal sanitario en cada
trointestinales. momento de la perfusin, es decir, dos veces
al da. En la Tabla No 2. se puede observar
d. Unica alternativa por rechazo a la admi-
los antibiticos parenterales con su respecti-
nistracin por va oral (ancianos, nios o
va vida media e intervalos de administracin.
trastorno de la conciencia).
e. Imposibilidad de administracin oral
(nusea/vmito o ciruga digestiva).

47
 Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Tabla No. 2. Vida Media e intervalo de admi- Lneas de acceso vascular para la ad-
nistracin de los antibiticos y antifngicos ministracin Intravenosa de la Terapia
ms usados en OPAT. Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria
(TAPA)
Antimicrobiano Vida Intervalo
media de El desarrollo tecnolgico actual ha permitido
(horas) dosis la construccin de una serie de dispositivos
de insercin intrvascular para el aporte de
Amfotericina B 24-360 24 h
frmacos por va parenteral a los pacientes.
Amfotericina 24-360 24 h Por supuesto, estos accesos utilizan predomi-
liposomal nantemente la va venosa para su objetivo,
Amikacina 2-3 24 h siendo los catteres centrales los indicados,
Amoxicilina + cla- 1,1 8-12h mas no exclusivos para tal cumplimiento. Los
vulnico accesos venosos para la administracin de
Caspofungina > 48 24 h antibiticos ms importantes son:
Cefazolina 1-2 h 8-12h a. Acceso venoso perifrico con catter
Ceftriaxiona 5-10 12-24 h corto.
Cefuroxima 1-2 8-12 h b. Acceso venoso perifrico con catter de
Daptomicina 8,1 24 h mediano tamao.
Ertapenem 4 24 h c. Catter venoso central insertado por va
Gentamicina 0,9 24 h perifrica.
Levofloxacino 7 24 h d. Catter venoso central insertado por va
Linezolid 4,5 12 h yugular, subclavia o femoral.
Moxifloxacino 13 24 h e. Catter venoso central tunelizado.
Teicoplanina > 70 24 h f. Catter venoso central subcutneo im-
Vancomicina 4-6 12 h plantable.

48

Ver Figura No 4.
Catter venoso central subcutneo implantable
Catter
Venoso
perifrico
Catter venoso central insertado perifricamente
Figura No. 4. Accesos Venosos para perfusin de medicamentos. Tomado de Gilbert.
Recomendaciones bsicas para
la insercin de un catter veno-
so central para T.A.P.A.
Para garantizar una adecuada asepsia y anti-
sepsia en la colocacin de los accesos veno-
sos vasculares, se recomienda:
1. Insertar el catter venoso central predo-
minantemente por va subclavia que por
yugular o femoral.
2. Usar estrictamente normas de asepsia
y antisepsia y precauciones de barre-
ra para la insercin (guantes estriles,
bata, mascarilla, gorro y campos estri-
les).
3. Antisepsia del sitio de insercin con
clorhexidina al 2%. En ausencia se reco-
mienda alcohol al 70%, Yodo povidona
al 10% o tintura de yodo al 2% (alcohol
yodado).
Byron Nez Freile
Catter venoso central tunelizado
4. De preferencia usar catteres de un
slo lumen.
5. Si la TAPA va a superar los 30 das se
recomienda catteres venosos centra-
les tunelizados o insertados por va pe-
rifrica.
6. Use gasa estril o apsitos transparen-
tes para cubrir el sitio de insercin.
7. Realice las curaciones del sitio de in-
sercin cada 2-3 das o ante la presen-
cia de sangre, detritus, aumento de la
sudoracin o suciedad.
8. Evitar el uso rutinario de filtros en los
catteres.
9. Considere la utilidad de usar catteres
impregnados de antibiticos o plata
para catteres no tunelizados.
10. No administre profilaxis antimicrobiana
antes de la insercin del catter.
49
 Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
11. No aplicar cremas con antibiticos en el
sitio de insercin.
12. Desarrolle un protocolo de insercin, cui-
dado y retiro de catteres usados en
T.A.P.A.
Complicaciones relacionadas
con el uso de catteres para
T.A.P.A.
Existen varios tipo de complicaciones rela-
cionadas con el uso de catteres, estas son
de tipo infeccioso y no infeccioso.
Complicaciones no infecciosas.
Son de varios tipos:
a. Flebitis. Las flebitis estriles son comu-
nes y representan hasta un 10 % de los
catteres insertados perifricamente.
Se resuelven con medidas locales y AI-
NEs.
b. Trombosis venosa. Se producen espe-
cialmente en todas las vas venosas
centrales. Pueden dar Tromboembolismo
Pulmonar. El manejo con heparina.
c. Embolismo por aire. Se produce por error
de manipulacin de los dispositivos. La
embolizacin con 100 ml de aire puede
ser mortal.
d. Embolismo de la punta. Complicacin
posible en relacin a catteres de baja
calidad. Dependiente del tamao del
segmento pueden necesitar de interven-
sionismo cardiovascular para su retiro.
e. Taponamiento del catter. Se produce
por la presencia de un cogulo organi-
zado en el trayecto del catter. Se puede
extraer mecnicamente con aspiracin o
con el uso de uroquinasa para disolver
el cogulo.
50
f. Reacciones de hipersensibilidad al cat-
ter. Son raras y se producen por reaccio-
nes alrgicas a los componentes del ca-
tter ( polietileno, poliuretano, silicona,
cloruro de polivinil). La respuesta alrgi-
ca puede ser local, a travs del trayecto
del dispositivo. Se recomienda su retiro.
Complicaciones infecciosas
relacionadas a los catteres
La colocacin de un catter permanente para
infusin de antibiticos, desencadena un
riesgo importante de eventos infecciosos que
van desde la colonizacin del dispositivo has-
ta la sepsis y muerte del paciente.
a. Colonizacin asintomtica. Presencia de
crecimiento bacteriano mayor a 15 UFC
de la punta del catter.
b. Infeccin del sitio de entrada. Presencia
de eritema cutneo o subcutneo, dolor ,
induracin o secrecin purulenta dentro
de 2 cm del punto de insercin.
c. Infeccin del bolsillo. Signos de infec-
cin o presencia de exudado purulento
alrededor del reservorio subcutneo.
d. Infeccin del tnel. Presencia de eri-
tema, edema e induracin de la piel o
tejido celular subcutneo alrededor del
tnel o en el sitio de salida del catter.
e. Infeccin sistmica relacionada con el
catter. Presencia de un cuadro sptico
sistmico relacionado con la presencia
de un mismo germen hallado tanto en la
punta del catter, hemocultivos a travs
del catter y hemocultivos de vena peri-
frica sin la presencia de otra fuente de
infeccin.
 Byron Nez Freile
Dispositivos para perfusin de antimicrobiana por va ambulatoria, desde
jeringas de uso mecnico y microgoteros a
antimicrobianos en T.A.P.A. base de principios fsicos hasta dispositivos
Se han desarrollado un nmero importante de electrnicos digitales porttiles. Los ms im-
dispositivos para la administracin de terapia portantes puede verlos en la tabla No 3 y en
la figura No 5.
Tabla No. 3 Comparacin de dispositivos disponibles para perfusin de antibiticos IV. Tomado
de Patel et al.

Mtodo de
perfusin del Descripcin Ventajas Desventajas
antimicrobiano
Perfusin en - Administracin lenta - T e c n o l o g a - Dispositivos de uso
bolo - Perfusin a travs de simple. fijo.
jeringuilla (3-5 min) - Uso comn. - Se necesita una en-
- Bag de dilucin de 50 - Bajo costo. fermera para coloca-
a 100 ml de solvente cin.
(15-30 min) - No se puede utilizar
- Dispositivo de infu- para perfusiones pro-
sin reutilizable/mi- longadas.
crogotero (100ml) - no se pueden admi-
nistrar todos los an-
timicrobianos.
Bomba de per- - Control de infusin, - Descartables - Tamao y velocidad
fusin no elc- baja presin, uso per- - Porttil de perfusin
trica sonal. - Livianos - Se necesita una en-
( D i s p o s i t i v o s - la velocidad del flujo - Relativamente fermera para prelle-
elastomricos) se basa en restriccin baratos nar el dispositivo.
mecnica a travs de - Sistema de - La seleccin del anti-
un tubo estrecho. prellenado ce- bitico se limita a la
rrado. estabilidad de la dro-
- Velocidad de ga.
perfusin fija
Bomba de per- - Dispositivos progra- - Perfusin con- - Costoso
fusin elctrica/ mables de perfusin trolada - LA actividad del pa-
digital de alta presin elc- - Velocidad de ciente se limita al
trico. perfusin flexi- tiempo de batera y
- Dispositivos fijos o ble de acuerdo transporte de la bom-
porttiles a los antibiti- ba
cos. - Entrenamiento para
programar la bomba

51
 Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)

A B
Sistemas
de
Perfusin
Parenteral
de
Medicamentos

C D

Figura No 5. A. Bomba de perfusin digital porttil; B. Bomba de perfusin digital de pedestal;

C. Dispositivos de perfusin elastmericos porttiles y D. Microgotero de perfusin reutiliza-
ble.

Efectos adversos secundarios a Telemedicina: el Futuro de la Te-

la administracin de antibiticos rapia Antimicrobiana Parenteral
ambultorios. Ambulatoria.
Los efectos adversos clnico laboratoriales Uno de los procesos innovadores del desarro-
relacionados con la administracin de la llo de las ciencias de la comunicacin es la
TAPA se r resumen a no ms de un 5% para posibilidad del uso de la Telemedicina y las
cada uno de los mismos: nuevas tecnologas como parte de la TAPA,
ya que con ella se puede ejecutar la prc-
Rash cutneo, diarrea, nusea, urticaria, fie-
tica de la medicina sin la presencia real del
bre, trastornos vestibulares, y en un porcenta-
mdico y el paciente a travs de un sistema
je no mayor al 0,5% a anafilaxis o trastornos
interactivo de comunicacin de audio y video
anafilactoides. Se pueden apreciar alteracio-
con el paciente, sus familiares o los trabaja-
nes en las pruebas d e laboratorio como leu-
dores de la salud encargados de su cuidado.
copenia, anemia, elevacin de azoados y al-
teracin de las pruebas de funcin heptica.

52
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Antibiticos y embarazo
Dr. Msc. Byron Nez Freile
El impacto mundial causado por el efecto
teratognico de la talidomida, alert a los
mdicos de los posibles riesgos asociados
a la prescripcin de antibiticos durante
el embarazo. Las gestantes utilizan
antibiticos ( 17- 41% ) para una serie de
patologas infecciosas en las que se
expone al feto a una serie de riesgos, por
lo que debemos administrar los antimi-
crobianos con un criterio riguroso que
nos permita tomar en consideracin
parmetros farmacocinticos, de eficacia
y toxicidad, tanto para la madre como
para el feto.
Farmacologa Clnica de la Madre
Embarazada
En el embarazo ocurren cambios fisiolgi-
cos que pueden alterar la farmacocinti-
ca de los antimicrobianos . Estos cambios
se caracterizan por disminucin del vaci-
amiento gstrico y trnsito intestinal; la
administracin oral de los antibiticos se
puede afectar por la nusea y el vmito,
en tanto que la absorcin de los
antibiticos no se ve afectada.
El contenido total de agua se incrementa
en el embarazo hasta en 8 L, el volumen
plasmtico lo hace en un 50%, con un
consecuente aumento del volumen de
distribucin. La albmina desciende y por
lo tanto los frmacos con baja liposolu-
bilidad (que se ligan fuertemente a las
protenas), tienden a eliminarse ms
lentamente; de la misma manera, hay un
ms alto aclaramiento renal de los fr-
macos, determinado por un aumento de
la filtracin glomerular en la embarazada.
Todo esto lleva a una disminucin de los
niveles plasmticos maternos de los
antibiticos, los cuales deben ser ajusta-
dos y compensados en caso necesario.
Farmacologa Clnica del Feto.
Las vellosidades corinicas de la placenta,
son la superficies que permiten la
difusin de los antibiticos hacia el feto.
Solamente las molculas de antibiticos
no ligadas a las protenas del plasma
materno, que no se hallen ionizadas, que
sean liposolubles y de bajo peso molecu-
lar, son transferida al feto. Los antibiti-
cos pueden tener un metabolismo pla-
centario durante la transferencia fetal y
el feto a la vez, excreta por su rin los
antibiticos en el lquido amnitico. En
resumen, la farmacocintica de los
antibiticos en el feto se ve afectada por
el shunt de la vena umbilical alrededor
del hgado, inmadurez metablica hepti-
ca, disminucin del clearance de creatini-
na y recirculacin del antibitico no
metabolizado, del rin al lquido
amnitico y de all al tracto gastrointesti-
nal. En consecuencia se hace difcil pre-
decir la farmacocintica de los antibiti-
cos en el feto. Favor ver Tabla No 1.
Por ltimo, no debemos olvidar que el
metabolismo de los antibiticos en el
feto se afecta de manera importante en
el momento del parto, ya que durante la
gestacin, la placenta sirve como una
puerta de salida de los antibiticos hacia
las sangre materna ( fase de equilibrio) y
que en un recin nacido con inmadurez
heptica y renal puede llevar al aparec-
imiento de efectos txicos por acumu-
19
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Concentracin Teratognesis.
Srica Antibitico
Feto/madre Aparece como lesiones orgnico fetales
50 100 % Ampicilina cuando se administra un frmaco con
Carbenicilina efecto teratognico, durante el primer
Cloranfenicol*
trimestre del embarazo( da 1 70 de la
gestacin ). En los humanos, no siempre
Meticilina
se puede encontrar una relacin causa-
Nitrofurantona*
efecto de un antibitico teratognico en
Penicilina G un individuo determinado.
Sulfonamidas*
Tetracicilinas* Toxicidad fetal.
30 50 % Anfotericina B
Cefamandol Se ejerce por frmacos nocivos admin-
Cefalotina istrados durante el segundo y tercer
Clindamicina trimestre del embarazo. Su accin nociva
Gentamicina* la realizan en aparatos y rganos ya for-
mados, quedando la posibilidad de inter-
Kanamicina*
rumpir o alterar su desarrollo o tener
Estreptomicina*
efectos txicos en los tejidos fetales. Los
0 - 30 % Amikacina* agentes con actividad antimetablica
Cefazolina como los antagonistas de los folatos son
Ceftriaxona los potencialmente nocivos en este pero-
Dicloxacilina do.
Eritromicina
Nafcilina En el tercer trimestre, la accin nociva de
Oxacilina los antibitico se evidencia en la
Tobramicina* inmadurez que tiene el feto en metabo-
*Potencial toxicidad fetal.
lizar los agentes txicos y en la compe-
tencia de los frmacos por fijarse a las
Tabla No 1. Transferencia placentaria de protenas junto a sustancias endgenas (
los antibiticos. bilirrubinas).
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
Toxicidad neonatal.

lacin del frmaco, como es el caso del
"sndrome del nio gris " con el uso de
cloranfenicol.
Toxicidad Fetal.
Los efectos txicos de los antibiticos en
el feto varan con el perodo gestacional
y la madurez fetal.
Se produce por la presencia de frmacos
o sustancias txicas de vida media pro-
longada transferidas por la madre, y que
en el momento del parto se retienen en
el recin nacido, donde alcanzan concen-
traciones txicas luego de cortar el
cordn umbilical, debido a la inmadurez
heptica y renal fetal.

20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Sistema de categorizacin farmacolg- Categora

Antibitico
ica de riesgo fetal. de Riesgo
Antibacterianos
El Food and Drug Administration (FDA) Aminoglucsidos D
Penicilinas, IBL Cefalosporinas, Aztreonam B
ha desarrollado un sistema de catego- Imipenem Cilastatina C
rizacin de riesgo fetal a frmacos. Las Meropenem B
Cloranfenicol/Clindamicina -
categoras de seguridad para el feto se Quinolonas C
resumen en la Tabla No 2. Fosfomicina C
Linezolid C
Eritromicina/azitromicina B
Claritromicina C
Categora Interpretacin Metronidazol B
A Estudios controlados no Nitrofurantona B
Cotrimoxazol C
demuestran riesgo de toxicidad Telitromicina B
en el embarazo Tetraciclinas D
Vancomicina C
B No existe evidencia de riesgo de Antifngicos
toxicidad en humanos. Anfotericina B B
Caspofungina C
C El riesgo de toxicidad durante el Azoles C
embarazo no puede descartarse Voriconazol D
Terbinafina B
D Existe evidencia positiva de riesgo Antiparasitarios
de toxicidad Albendazol, mebendazol C
Atovaquona C
X Se contraindica el frmaco Cloroquina C
durante el embarazo Ivermectina C
Mefloquina C
Miltefosina X
Tabla No 2. Categoras de seguridad de Nitazoxanida B
Pentamidina B
uso de frmacos en el embarazo. Prazicuantel B
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile Sulfadoxina/pirimetamina C
Quinidina C
Quinina X
Antituberculosos
Capreomicina C
Ninguno de los antimicrobianos de uso Clofazimina/cicloserina evitar
en la actualidad ingresan a la categora A, Dapsona C
que significa ser absolutamente seguros Etambutol evitar
Rifampicina C
en el embarazo, basados en estudios Talidomida X
controlados en humanos. Etionamida C
Isoniacida/pirazinamida B
Rifabutina B
En la Tabla No 3, puede observar una Antivirales
amplia lista de antibiticos, antiparasitar- Aciclovir, valaciclovir, famciclovir B
Amantadina/rimantadina C
ios, antituberculosos y antivirales con su Ganciclovir/valganciclovir C
respectiva categora de riesgo fetal. Oseltamivir C
Rivabirina X
Zanamivir B

Tabla No 3. Categora de riesgo fetal de

los ms importantes antibiticos.
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

21
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Agentes antibacterianos especficos
Aminoglucsidos.
Todos sus integrantes tienen una poten-
cial de nefro y ototoxicidad materno-
fetal. La estreptomicina y la kanamicina
son del la clase D debido a su aso-
ciacin con dao fetal del octavo par.
Esto ocurre predominantemente en el
segundo trimestre (sexto mes).
Beta lactmicos.
Son ampliamente usados en todos los
perodos de la gestacin. Tanto las peni-
cilinas como los inhibidores de betalacta-
masas son antibiticos seguros. Los
inhibidores de beta-lactamasas pueden
provocar un test de Coombs Falso
Positivo y no se ha demostrado toxicidad
fetal para los mismos.
Carbapenmicos.
El imipenem-cilastatina tiene un uso
restringido en el embarazo ( categora C).
No se ha demostrado efectos txicos o
teratognicos en animales y no hay estu-
dios en humanos.
Cefalosporinas.
No se ha demostrado teratogenicidad
para estos antibiticos. La presencia del
radical metil-tetra-tiazlico relacionado
con el cefamandol, moxalactam, cefote-
tan y cefoperazona los ha relacionado en
estudios con animales a infertilidad, por
lo que se debe restringir su uso en
humanos.
Cloranfenicol.
Su administracin cerca del parto tiene
el potencial de acumulacin txica en el
neonato , especialmente si es prematuro,
desencadenando el sndrome del "nio
gris"
Macrlidos.
Se contraindica el uso de estolato de
eritromicina, debido a su incremento en
el riesgo (10%) de producir ictericia
colestsica. Claritromicina se halla en la
categora C.
Monobactmicos.
El aztreonam entra a la categora B
porque no ha demostrado teratogenici-
dad o toxicidad fetal.
Metronidazol.
Este antibitico pasa libremente la bar-
rera placentaria y alcanza niveles sricos
fetales similares a la madre. Es catego-
rizado en la clase B, a pesar de existir
estudios en animales donde se aprecian
efectos teratognicos, mutagnicos y
potencialmente carcinognicos, mas no
se ha evidenciado hasta la actualidad un
efecto txico fetal en humanos. No se
recomienda su uso en el primer trimestre.
Quinolonas.
El acido nalidxico, precursor de las
quinolonas es categorizado como de
clase B y se ha usado muy a menudo en
ITU. El resto de quinolonas se hallan en
la clase C, y no son recomendadas en el
embarazo debido a su efectos adversos
en el cartlago de crecimiento.
Sulfas.
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Han demostrado un potencial ter-
atognico en estudios animales, pero no
en humanos. En el tercer trimestre se ha
evidenciado hiperbilirubinemia y kernc-
terus neonatal por lo que no se
recomiendan en este perodo de
gestacin.
Trimetoprim.
Se debe evitar su uso en el embarazo
solo o en combinacin con las sulfas.
Tetraciclinas.
Se hallan contraindicadas en el embarazo
por sus efectos con el normal desarrollo
de los huesos y dientes. La exposicin
neonatal a las tetraciclinas, resulta en
descoloracin dental (amarillo-parduzca).
Vancomicina.
Los datos en relacin a su seguridad son
escasos a pesar de su uso por ms de 50
aos. Se halla en la categora C.
En resumen , cuando usemos un
antibitico en el embarazo debemos
siempre pensar en :
a. Prescribir solamente si el beneficio
esperado para la madre es ms grande
que el riesgo para el feto.
b. Todos los antibiticos deberan ser evi-
tados en lo posible, durante el primer
trimestre del embarazo.
c. Los antibiticos que han sido usados
ampliamente durante el embarazo y
han demostrado seguridad, deberan
ser prescritos preferentemente ante
los nuevos antibiticos disponibles del
mercado.
d. Se deben usar las dosis efectivas ms
pequeas para evitar la posible toxici-
dad.
e. Pocos frmacos han demostrado ser
teratognicos, pero no se recomienda
el uso de antibiticos en el primer
trimestre del embarazo.
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23
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Terapia antimicrobiana secuencial
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
La Terapia Antimicrobiana Secuencial
(TAS) se define como el cambio de un
tratamiento antimicrobiano con una
formulacin parenteral (intravenoso), a
un tratamiento antimicrobiano por la va
oral usando el mismo u otro antibitico
con una cobertura bacteriana similar. En
el lenguaje anglosajn este compor-
tamiento teraputico se lo ha llamado
" Switch Therapy" el cual se refiere al
reemplazo de un antibitico parenteral,
por uno oral.
Grfico 1. Uso antibiticos en pacientes
hospitalizados.
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
Aunque se ha definido que alrededor
de los tres cuartos del consumo de
antibiticos se los realiza a nivel
comunitario, los costos del 25%
restante que se consumen en los hospi-
tales, son mayores debido al uso de
costosos antibiticos de amplio espectro
en formulaciones intravenosas (IV)
durante tiempos prolongados. Los cos-
tos de las formulaciones de antibiti-
cos por la ruta IV son hasta diez
veces ms caros que los mismos en
formulaciones equivalentes para la
administracin oral. Por lo que se
deduce el aumento de los gastos mon-
etarios que conllevan al uso de
antibiticos IV, con la consecuente pro-
longacin de la estancia hospitalaria
que deriva de su administracin. Por lo
ranto el desarrollo de una estrategia que
estimule una actitud prescriptora de la
terapia antimicrobiana secuencial, es
conveniente tanto para el paciente y
costo-efectiva para la economa del
hospital.
Curso Clnico de los Procesos
Infecciosos
Luego de iniciada la terapia antimicro-
biana, la mayora de los pacientes porta-
dores de infecciones moderadas o graves
seguirn un curso clnico caracterizado
por tres perodos:
1. Un primer perodo o fase Clnicamente
Inestable que se inicia con la instau-
racin del tratamiento antimicrobiano
IV, el que suele durar de 48 a 72
horas.
2. Luego de que el paciente llega a un
punto de estabilidad clnica, se inicia
el perodo de Mejora Clnica Precoz.
Perodo en el cual se aprecia una
tendencia a la normalizacin de los
signos, sntomas y datos de laborato-
rio.
25
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
3. El tercer perodo de Mejora Clnica
Definitiva, se caracteriza por la recu-
peracin de los signos y sntomas, en
tanto que las anomalas del labora-
torio se normalizan. Este perodo
finaliza cuando el paciente se ha
curado del proceso infeccioso.
Ver Figura 1
La estrategia antimicrobiana conven-
cional en los pacientes hospitalizados
siempre ha sido continuar el tratamien-
to antimicrobiano parenteral o IV desde
el inicio de la admisin hasta el perodo
de mejora clnica definitiva. Estos
tratamientos parenterales por lo comn
los prolongamos durante siete a diez
das en promedio. La clave del
tratamiento secuencial es la identificacin
del punto de estabilidad clnica cuando el
enfermo pasa del primer perodo
Clnicamente Inestable- al segundo
perodo Mejora Clnica Precoz-, siendo Uno de los principios farmacolgicos
este momento el adecuado para iniciar la
terapia oral.
Principios Farmacolgicos del TAS
En el entorno hospitalario cuando se
trata enfermedades infecciosas, que de
Figura 1. Perodos de recuperacin de
pacientes infectados.
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
por si son, de moderadas a graves, con-
sideramos que la terapia IV es la de
eleccin ya que de esta manera se
logran altas concentraciones pico del
antibitico, de manera fcil y rpida,
determinando de esta manera un ade-
cuado impacto en la eficacia clnica como
microbiolgica. En la actualidad este
concepto se ha modificado para la
mayor parte de los antibiticos, as por
ejemplo: para los betalactmicos peni-
cilinas y cefalosporinas- es el tiempo
en el cual el antibitico se halla sobre la
Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM);
o en el caso de las quinolonas, es el
Area Bajo la Curva ( AUC) sobre la CIM,
las que determinan el impacto tanto
clnico como microbiolgico en el
tratamiento de las enfermedades infec-
ciosas.
Biodisponibilidad.
que sustentan el uso de formulaciones
orales es la absorcin del antibitico en
el tracto gastrointestinal. El principio de
biodisponibilidad del antibitico, alude
a la fraccin de una dosis administrada
por la va oral que llega a la circulacin
sistmica. Esta se expresa como una
magnitud porcentual ( porcentaje de
dosis absorbida). La biodisponibilidad de
los antibiticos es muy variada y se
consideran como aptos para una terapia
secuencial, aquellos que superan el 50%
de absorcin oral. . Este tipo de formula-
ciones orales administradas en dosis e
intervalos adecuados, logran similares
concentraciones farmacolgicas que las
formulaciones intravenosas. Entre los
antibiticos con una importante
biodisponibilidad oral se encuentran : las
quinolonas( ciprofoxacino, levofloxacino,
26
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

ofloxacino, moxifloxacino), cefalospori- antibitico, por lo que preferiblemente se

nas ( cefradina, cefaclor, cefalexina), recomiendan aquellos de una a dos
aminopenicilinas (ampicilina o amoxicili- tomas diarias.
na) con o sin Inhibidor de Beta-lacta-
masas, metronidazol, linezolid, cotrimox- En trminos prcticos se dan situa-
azol, clindamicina, fluconazol, etc. ciones que impiden la secuencia con un
Ver Tabla 1 frmaco similar, por ausencia de su for-
mulacin oral, como las cefalosporinas.
No hay que olvidar las potenciales No existen formulaciones orales de
interacciones de los antibiticos con cefapirina, cefuroxima y ceftriaxona o
otros frmacos: la absorcin de las cefotaxima las que pueden ser secuen-
quinolonas y los antifmicos puede ser ciadas a cefalexina, cefuroxima axetil o
disminuida por el consumo de antici- cefixima, respectivamente. Cabe aadir
dos o sucralfato; de la misma manera la que se puede realizar la terapia
absorcin de itraconazol se ve favoreci- secuencial con un antibitico de un
da por la administracin de coca-cola. En grupo farmacolgico diferente, siempre
la terapia oral se debe tomar en cuenta y cuando el espectro antibacteriano sea
los intervalos de administracin, deter- el mismo. Un ejemplo de ello es la
minados por la vida media del terapia secuencial de vancomicina o
teicoplanina en infecciones por
Staphylococcus Oxa-Resistente, con line-
Biodisponibilidad zolid por va oral cuya biodisponibilidad
Antibitico
Oral (%) es del 100%.
Ciprofloxacino 70-85
Cundo debo realizar la terapia
Ofloxacino 85-95
antimicrobiana secuencial?
Levofloxacino >95
Moxifloxacino 95 Para que la terapia antimicrobiana
Eritromicina 50-80 secuencial sea segura, eficaz y costo-
Claritromicina 52-55 efectiva se deben identificar los
Azitromicina 37 pacientes apropiados en el momento
Amoxicilina 50-70 adecuado. Se han creado diferentes pro-
Amoxicilina+Clavulnico 75 tocolos, mediante cuya aplicacin,
Ampicilina 40 podemos predecir el momento adecuado
Ampicilina +Sulbactam 80
para la terapia secuencial. Consideramos
que el Score de la Universidad de
Clindamicina 75-90
Dundee (UK) es el ms simple y adecua-
Metronidazol 95
do para aplicarlo en nuestro medio.
Linezolid 100 Ver Tabla 2
Cotrimoxazol 95
Fluconazol 80 La patologas infecciosas en las que se
Tabla No 1.Porcentaje de biodisponibili- ha demostrado la validez de la terapia
dad de antibiticos. secuencial con serios estudios controla-
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile dos son:

27
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Ausencia de sepsis continua con ausencia de

a. Neumona adquirida en la comu-
dos o ms de los siguientes: nidad.
b. Exacerbaciones infecciosas de la
- Temperatura > 38oC
EPOC
- FC > 90 L/min
c. Pielonefritis
- FR > 20 R/min
d. Infecciones intrabdominales.
- Leucocitos <4000 o >12000 x ml
e. Neutropenia febril.
Ausencia de neutropenia: Neutrfilos >
f. Infecciones de piel y tejidos blandos.
1000 x ml
g. Osteomielitis.
La infeccin no requiere terapia IV
h. Tifoidea.
especfica (endocarditis o meningitis)
Se dispone de una formulacin oral del
En resumen, se debe destacar la impor-
antibitico
tancia de la terapia secuencia con sus
La ruta oral se halla disponible y no
ventajas aadidas, tanto para el paciente
comprometida ( ausencia de vmito o
como para la institucin prestadora de
malabsorcin)
los servicios de salud. Tabla 3
Tabla 2. Criterios de la Universidad de
Dundee, para Terapia Antimicrobiana
Secuencial
Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

Ventajas para el paciente Ventajas Econmicas

Aumento de Reduccin de costos en adquisicin de frmacos
conveniencia, confort y Reduccin de costos de preparacin de antibiticos en farmacia
movilidad Reduccin de costos aadidos a la administracin IV (catteres,
Mayor predisposicin a jeringuillas, soluciones etc)
recibir terapia oral en el Reduccin de las complicaciones infecciosas o no, ligadas a la
tiempo adecuado administracin IV (flebitis)
Menor riesgo de sufrir Reduccin del tiempo de trabajo de enfermera ligado a la
complicaciones de la administracin IV
hospitalizacin Reduccin de costos en la monitorizacin de los antibiticos.
Posibilidad de egreso Reduccin de la Estancia Hospitalaria
temprano del Hospital Reduccin de costos ligados a la hospitalizacin ( infecciones
nosocomiales)

Tabla 3. Ventajas de la Terapia Antimicrobiana Secuencial.

Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

28
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Profilaxis quirrgica
Dr. M.Sc. Byron Nuez Freile
En USA las infecciones asociadas al sitio
quirrgico (SSI) ocupan el segundo lugar
de importancia, considerando que se pro-
ducen aproximadamente medio milln de
SSI anualmente. Esto representa un
incremento en el riesgo de reingreso
multiplicado por cinco, el de aumento de
la mortalidad multiplicado por dos ,
aumento consecuente de la estancia
hospitalaria y por lo tanto un incremento
considerable de los costos monetarios.
Se define que la profilaxis quirrgica, es
la administracin de antibiticos como
medida de prevencin de la infeccin
relacionada con el sitio quirrgico; con-
siderando la no existencia de ningn
tipo de proceso infeccioso en el momen-
to de la intervencin, ya que en caso
contrario no puede hablarse de profilax-
is, sino de tratamiento de una infeccin
previamente establecida. En consecuen-
cia solo se recomienda la profilaxis en
las cirugas clasificadas como limpias-
contaminadas y contaminadas en tanto
que para las ciruga clasificadas como
sucias se recomienda el tratamiento
antimicrobiano respectivo.
Ver Tabla 1.
La profilaxis quirrgica se halla indica-
da principalmente en aquellas interven-
ciones clasificadas como limpia-conta-
minada y contaminada en la que existe
un riesgo de infeccin mayor. Las
cirugas clasificadas como limpias, en
trminos generales no se recomienda la
profilaxis quirrgica debido a la baja
frecuencia de infecciones asociadas. Sin
embargo, es necesario puntualizar que
aquellas cirugas catalogadas como
limpias en las que se realizan implanta-
ciones de materiales protsicos como
prtesis valvulares, prtesis ortopdicas,
material de osteosntesis, vlvulas de
derivacin, etc., se recomienda la profi-
laxis quirrgica respectiva. Tambin se
recomienda la profilaxis quirrgica en
aquellas intervenciones en las que la
presencia de un proceso infeccioso lle-
14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

CONTAMINACION TIPO DE CIRUGIA

LIMPIA -Intervencin electiva sobre territorio no infectado, no traumtico

-No hay inflamacin aguda
-No se produce transgresin de la tcnica asptica
-No penetra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario
LIMPIA CONTAMINADA -Penetra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario, de forma
controlada y sin contaminacin inusual
-Poca transgresin de la tcnica estril
-Drenaje mecnico
-Apendicitis aguda no complicada (catarral o flemonosa)
CONTAMINADA -Heridas traumticas abiertas, recientes
-Salida grosera de material del tracto gastrointestinal
-Penetra en tracto genitourinario/biliar con orina/bilis infectada
-Transgresin mayor de la tcnica estril
-Incisin sobre territorio con inflamacin no purulenta
SUCIA -Herida traumtica con tejidos desvitalizados retenidos, cuerpos
extraos,contaminacin fecal
-Herida traumtica no reciente (> 4 horas evolucin) u originada
en un sitio sucio
-Drenaje de abscesos de cualquier localizacin
-Territorios con supuracin

Tabla 1. Grado de contaminacin de la herida quirrgica segn el tipo de ciruga

vara a graves consecuencias como la RECOMENDACIONES GENERALES.

ciruga cardaca, ciruga de trasplantes,
ciruga cerebral, etc.
En principio , la profilaxis quirrgica est
dirigida a evitar el crecimiento de los
microorganismos que, inevitablemente,
contaminarn la herida quirrgica. Las
bacterias que contaminan la herida
quirrgica estn en el espacio intersticial,
o atrapadas en las mallas de fibrina o en
pequeos hematomas. En consecuencia
el antibitico utilizado debe tener una
cobertura suficiente para cocos gram
positivos que son los residentes habit-
uales de la piel de los humanos.
1. Tipo de antibitico. En la mayor
parte de las cirugas se recomiendan las
cefalosporinas parenterales de primera
generacin como cefazolina, la que
tiene una buena cobertura contra cocos
gram positivos.
En las cirugas de leon distal y colon se
recomiendan antibiticos con cobertura
para anaerobios como clindamicina o
metronidazol. La vancomicina se
recomienda solo en aquellos pacientes
con alergia comprobada a los betalac-
tmicos o en unidades con alta inciden-
cia de S. aureus Meticilino-Resistente.

15
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
No se recomiendan las cefalosporinas
de tercera generacin por la baja cober-
tura contra cocos gram positivos y
anaerobios.
2. Momento de la administracin. La
administracin del antibitico por va
intravenosa debe hacerse dentro de un
tiempo de dos horas antes del inicio
del procedimiento quirrgico ( excepto
la profilaxis por va oral en cirugas
colo-rectales). El momento adecuado para
la administracin coincide con la induc-
cin anestsica, previo a la incisin
quirrgica. Esto se debe a que la activi-
dad del antibitico es posible si se
encuentra en plasma y en los tejidos a
concentraciones suficientes en el
momento en que se realiza la incisin.
3. Va de administracin. La va intra-
venosa (IV) es la ideal. Los antibiticos
deben ser perfundidos en los tiempos
que recomiende el fabricante. As, para
los betalactmicos se recomienda su
infusin en perodos cortos ( 5 minu-
tos) en tanto que la vancomicina, se
recomienda perfundirla ms lentamente
(60 minutos).
4. Dosis. Las dosis del antibitico deben
ser elevadas. En caso de las
cefalosporinas se recomienda 2 gramos
de cefazolina o cefapirina. Si la interven-
cin quirrgica tiene una duracin supe-
rior a la esperada o haya existido una
prdida de sangre superior a 1 litro, se
recomienda una segunda dosis del
mismo antibitico. Esta dosis debe
administrarse en un intervalo no mayor al
doble de la vida media del antibitico.
5. Duracin. En la medida de lo posible,
la profilaxis antimicrobiana debe limi-
tarse a una dosis nica del antibitico.
As como, no se ha evidenciado ningn
beneficio con una segunda dosis post-
operatoria. Si por necesidades particu-
lares de algunos procedimientos espec-
ficos se decide prolongar la profilaxis
antibitica, sta no deber ser mayor de
24 horas luego de los mismos . La
duracin excesivamente larga de la profi-
laxis quirrgica tiene otros efectos nega-
tivos, ya que la sensacin de seguridad
que ofrece el antibitico hace que con
frecuencia se olvide la importancia de
otros factores preventivos: retirada pre-
coz de la sonda urinaria y catter venoso,
colocacin del menor nmero de drenajes
posible, curas de la herida cumpliendo
todas las normas de asepsia, etc.
6. Epidemiologa. Se recomienda que
cada unidad quirrgica lleve un adecuada
vigilancia microbiolgica del tipo de
grmenes y sus patrones de resistencia
involucrados en las infecciones del sitio
quirrgico, para as tomar las medidas y
correctivos correspondientes al uso de
antibiticos en profilaxis quirrgica.
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