[REV.

downloaded
Document MED. CLIN.fromCONDES - 2016; 27(4)
http://www.elsevier.es, 514-528]This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
day 16/04/2017.

AKINESIA/HIPOKINESIA FETAL:
UNA VENTANA AL MOVIMIENTO FETAL
DURANTE EL DESARROLLO. ORIENTACIN
CLNICA, ETIOLOGA Y DIAGNSTICO
FETAL AKINESIA/HIPOKINESIA. MULTIPLE CONGENITAL CONTRACTURES A WINDOW
TO FETAL MOVEMENT. REVIEW OF CLINICAL, DIAGNOSTIC AND GENETIC APPROACH

DRA. CLAUDIA CASTIGLIONI (1), DRA. BERNARDITA SUREZ (1) (2), DR. GABRIEL ANWANDTER (3), DRA ROCO CORTS (1) (4)

(1) Unidad de Neurologa Peditrica, Departamento de Pediatra. Clnica Las Condes. Santiago, Chile.
(2) Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda. Santiago, Chile.
(3) Unidad de Medicina Maternofetal. Hospital Gustavo Fricke. Via del Mar, Chile.
(4) Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Norte. Universidad de Chile.

Email: ccastiglioni@clc.cl

RESUMEN
El desarrollo normal del esqueleto requiere de la existencia
de movimientos fetales normales en frecuencia e inten-
sidad. Cualquier restriccin al desplazamiento normal en el
feto en desarrollo, ya sea por factores intrnsecos o extrn-
secos como los producidos por trastornos de las motoneu-
ronas, msculos, sistema nervioso central, tejido conectivo,
ambiente uterino, toxinas exgenas, afectar al feto. En
esta revisin se resumen las manifestaciones clnicas, el
abordaje diagnstico y las diversas etiologas subyacentes a
las contracturas articulares mltiples en el feto, haciendo
hincapi en el espectro cada vez mayor de enfermedades
genticas especficamente en el campo neuromuscular. Los
avances experimentados en las imgenes prenatales y las
nuevas herramientas de gentica molecular han permitido
alcanzar un diagnstico etiolgico en un nmero cada vez
mayor de pacientes, otorgar un mejor asesoramiento gen-
tico a la familia as como preparar las condiciones de trata-
miento ms favorables para el recin nacido.
SUMMARY
Normal fetal movements are essential to skeletal
development. Any restriction to normal movement on the
developing fetus, either by intrinsic or extrinsic factors, ie
disorders of motor neuron, muscle, central nervous system,
connective tissue, uterine ambiance, exogenous toxics, will
affect the fetus. At the most severe end, the fetal akinesia
deformation sequence (FADS) occurs with highly abnormal
or absent fetal movement while a substantial reduction
in fetal movement can lead to multiple arthrogryposis.
In this review we summarized the diverse etiologies
underlying FADS and arthrogryposis, emphasizing the
ever-expanding spectrum of genetic conditions specifically
on neuromuscular field. Even if there is still almost half of
time, uncertainty about the final etiology, the progress on
prenatal fetal imaging and molecular genetic tools, will
allow to give a better genetic counseling to the family and
prepare the most favorable treatment conditions for the
upcoming newborn.

Palabras claves: Akinesia, hipokinesia, artrogriposis, Key words: Akinesia, hypokinesia, arthrogryposis,
amioplasia, enfermedades neuromusculares. amyoplasia, neuromuscular diseases.

Artculo recibido: 11-04-2016

514 Artculo aprobado para publicacin: 22-06-2016
 [AKINESIA/HIPOKINESIA
Document downloaded from http://www.elsevier.es, FETAL:
day 16/04/2017. ThisUNA
copy isVENTANA
for personalAL
use.MOVIMIENTO
Any transmission FETAL
INTRODUCCIN
La akinesia fetal es un trmino descriptivo para referirse
a un espectro amplio de trastornos que tienen en comn
el desarrollo de contracturas asociadas a la disminu-
cin o ausencia de movimientos fetales. En la literatura
mdica se han utilizado diferentes nombres para referirse
a esta condicin, tales como secuencia de deformacin de
akinesia/hipokinesia fetal (FADS), secuencia de Hipokinesia
Fetal (HF), sndrome de Pena-Shokeir, amioplasia congnita,
Artrogriposis Mltiple Congnita (AMC), sndrome contrac-
tural letal congnito y el sndrome de pterigium mltiple
(MPS). El factor comn en todas ellas, es la hipomotilidad
del feto, secundaria a un numeroso espectro de etiologas
genticas y ambientales (1).
Pese a que la akinesia fetal es una entidad rara, se han
comunicado incidencias de artrogriposis de hasta 1:3000
a 1:5000 recin nacidos vivos, siendo la ms frecuente la
amioplasia congnita, con una frecuencia de 1:10000 RNV
(2). Es interesante conocer as mismo, que el 1% de los nios
tiene al nacer algn tipo de contractura, incluido el pie bot,
que tiene una incidencia de 1/300 nacimientos y la camp-
todactilia que se presenta en 1/200 (3). En Chile la tasa de
incidencia de artrogriposis es de 1,6 por 10000 nacidos
vivos y la de pie bot es de 1/625, ambas cifras muy seme-
jantes al registro del Estudio Latino Americano de Malforma-
ciones Congnitas (ECLAM) del cual Chile forma parte desde
el ao 1969 (4).
En trminos generales las contracturas en la akinesia son
producto de una disminucin de los movimientos fetales,
secundarios a su vez a alteraciones en el sistema nervioso
central, nervios perifricos, msculos, tejido conectivo,
enfermedades maternas, agentes ambientales y/o compro-
miso vascular. Esta entidad es por lo tanto una ventana que
pone en evidencia todos aquellos factores en el desarrollo
embrionario, imprescindibles para lograr un adecuado
movimiento in tero que permitir el desarrollo normal de
las articulaciones del feto.
En los ltimos 30 aos ha habido un gran progreso en distin-
guir distintos tipos especficos de akinesia fetal, con ms de
400 enfermedades identificadas que desarrollan artrogriposis
como manifestacin clnica y ms de 150 mutaciones gen-
ticas (1). Situacin que aade complejidad al desafo de esta-
blecer la etiologa subyacente en cada caso particular. Ha sido
gracias al desarrollo de la gentica molecular, con la imple-
mentacin de las tcnicas de hibridacin genmica comparada
(CGH array), secuenciacin masiva de nueva genera-
cin (next generation sequencing) exoma, (whole exome
sequencing), genoma (whole genome scan) y otros, lo que ha
permitido el extraordinario progreso en la identificacin de
DURANTE
of this document ELmedia
by any DESARROLLO - Dra.
or format is strictly Claudia
prohibited. Castiglioni y cols.]
causas especficas de las distintas artrogriposis (5, 6). Sin
embargo, en un porcentaje significativo de pacientes, an no
es posible establecer un diagnstico gentico especfico (5).
La efectividad del diagnstico prenatal en la HF sigue siendo
un desafo, ya que estudios retrospectivos de registros ultra-
sonogrficos de pacientes con amioplasia, han demostrado
una falla en la deteccin prenatal de esta condicin de hasta
un 75% de los casos (7). Es por lo tanto un desafo para el
clnico y los profesionales de la salud la pesquisa prenatal y
el establecimiento de la etiologa subyacente a los cuadros
de artrogriposis de manera de ofrecer las mejores opciones
de nacimiento para el feto en gestacin, preparar a la familia
y optimizar el manejo postnatal del recin nacido.
Este artculo tiene como propsito otorgar una aproxima-
cin general a la akinesia/hipokinesia fetal, a su clasifica-
cin, etiologa, forma de aproximacin clnica y algoritmo
de estudio, con nfasis en etiologas neuromusculares e
indicadores de sospecha diagnstica precoz a travs de las
diferentes tcnicas de imgenes.
METODOLOGIA
En este artculo de revisin se realiz una bsqueda de
artculos en las bases Pubmed, SciELO, que contuvieran
las siguientes palabras claves: fetal akinesia, fetal hipoki-
nesia, arthrogryposis, fetal akinesia deformation sequencing,
Pena Shokeir, fetal hypomobility syndrome, neuromuscular,
congenital myopathy, congenital motor neuron, congenital
myasthenia , congenital contractural syndrome, amyoplasia,
prenatal diagnosis. Se restringi la bsqueda a los ltimos
30 aos, desde el 1985 hasta el 2015. Se consideraron
principalmente aquellos artculos originales, epidemiol-
gicos y de revisin.
DEFINICIONES
Secuencia de deformacin akinsica/hipokinesia fetal
La secuencia de deformacin akinsica del feto (FADS) es
un trmino descriptivo que integra las consecuencias en el
feto de la limitacin al movimiento intrauterino y por ende
comprende numerosas y heterogneas causas responsa-
bles de ella. Su incidencia se estima en 1:150000 (8). El
movimiento fetal comienza a las 8 semanas de gestacin. El
desarrollo normal de las articulaciones requiere una movi-
lizacin de stas con un rango completo de movimiento.
Mientras ms precoz sea la falta de movilizacin adecuada
del feto, ms grave es la artrogriposis. Las contracturas
articulares se producen por el engrosamiento de la capsula
articular y tejido circundante, secundaria a una respuesta
anormal del colgeno a la falta de movimiento. Adicional-
515
 [REV.downloaded
Document MED. CLIN.fromCONDES - 2016; 27(4)
http://www.elsevier.es, 514-528]This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
day 16/04/2017.

mente, la ausencia de movimientos torcicos rtmicos, que
simulan una respiracin en la edad fetal, determinan un
crecimiento inadecuado de la caja torcica, inmadurez de
los alvolos y surfactante y una hipoplasia pulmonar (9, 10).
Las siguientes son las manifestaciones clnicas encontradas
en FADS:
Contracturas articulares mltiples
Pterigium en las extremidades
Hipoplasia pulmonar
Cordn umbilical corto
Retardo del crecimiento intrauterino
Intestino corto
Lquido amnitico anormal: polihidroamnios por ausencia
de deglucin fetal
Al nacer: fracturas por osteoporosis, anomalas craneo-
faciales como paladar hendido, cuello corto, orejas de
implantacin baja,
Criptorquidea
Inmadurez intestinal por dificultades en la alimentacin
Sndrome de Pena-Shokeir
Este sndrome ha sido revisado recientemente de manera
extensa y es la versin ms severa de lo que hemos definido
mas arriba como FADS (9). Es una entidad rara y letal, con
una incidencia de 1:12000 y menos de 100 casos comu-
nicados en la literatura. Se caracteriza por presentar camp-
todactilia e hipoplasia pulmonar severa, que ocasiona en la
mayora de estos individuos una muerte in tero. Existen
varios subtipos que pueden o no acompaarse de malfor-
maciones del sistema nervioso central como hidrocefalia,
hipoplasia olivopontocerebelosa, hidranencefalia y otros. Las
caractersticas craneofaciales relacionadas con la disminu-
cin del movimiento en este cuadro incluyen: hipertelorismo
ocular, puente nasal alto, punta de la nariz escasamente
desarrollada, orejas posteriores anguladas de implantacin
baja, cuello corto con pterigium leve, microretrognatia, boca
pequea, apertura mandibular limitada, paladar ojival, y con
frecuencia paladar hendido submucoso (9).
deformacin akinsica, cuando el movimiento fetal se ve
entorpecido precozmente hasta una artrogriposis distal en
aquellos casos ms tardos. Usamos el trmino artrogriposis
para contracturas que afectan al menos a dos articulaciones
en dos regiones diferentes del cuerpo. Estas contracturas
son por lo general no progresivas y con frecuencia mejoran
gradualmente con un apropiado y oportuno manejo con
terapia fsica y ortopdica, pero que presentan tendencia a
reproducirse y volver a la posicin inicial si no se mantiene
la terapia. El primer nombre que se le dio a esta condicin
en la literatura fue el de miodistrofia congnita en 1841,
posteriormente se le llam contracturas congnitas mlti-
ples en 1897. El nombre artrogriposis mltiple congnita
utilizado hasta la fecha fue acuado por Stern en 1923(11).
Amioplasia
La amioplasia es un subtipo especfico de artrogriposis y la
de mayor frecuencia, representando un 25-30% de todos
los casos de artrogriposis mltiple congnita.
La amioplasia congnita es una condicin espordica, de
etiologa indeterminada, caracterizada por la presencia
de un posicionamiento especfico de las extremi-
dades cuyos msculos han sido reemplazados por tejido
fibroso y graso, afectando extremidades superiores, infe-
riores o ambas. Al nacer las extremidades superiores
presentan una rotacin interna en los hombros, los codos
rgidos en extensin y flexin de las muecas (Figura 1).
En las extremidades inferiores es frecuente encontrar
un equino varo grave de los pies, con contracturas en
las rodillas y las caderas en variadas posiciones. La masa
FIGURA 1. RECIN NACIDO CON AMIOPLASIA

Artrogriposis mltiple congnita

El nombre artrogriposis deriva de la lengua griega arthron:
articulacin y gryposis: curvatura. Este nombre describe
varias formas de contracturas congnitas de las extremi-
dades o limitacin en los rangos de movimientos pasivos
y activos de las articulaciones acompaado de anomalas
estructurales y/o funcionales de los tejidos blandos circun-
dantes como la cpsula articular y ligamentos periarticu-
lares. Dependiendo del momento en el desarrollo fetal en el
a. Recin nacido con amioplasia. Compromiso simtrico de extremidades
que aparezca la hipomotilidad y la intensidad de sta, ser superiores e inferiores. Extremidades superiores con codos extendidos y
rotacin interna de hombros. Muecas en exin. Pies en equino-varo.
el grado de compromiso general del desarrollo esquel-
b. Artrogriposis mltiple congnita. Deformacin severa de articulaciones
tico y general del feto, variando desde una secuencia de en extremidades superiores con exin de codos y pie equino.

516
 [AKINESIA/HIPOKINESIA
Document downloaded from http://www.elsevier.es, FETAL:
day 16/04/2017. This UNA
copy isVENTANA
for personal AL
use.MOVIMIENTO
Any transmission of
muscular est disminuida, existe un retraso del creci-
miento intrauterino, acortamiento discreto de las extre-
midades y hoyuelos en las articulaciones afectadas. La
inteligencia es normal y en general no hay otras malfor-
maciones presentes salvo anomalas menores como
dgitos hipoplsicos, hipoplasia del escroto o de los labios
mayores (12, 13).
Artrogriposis distales
Las artrogriposis distales (AD) son un grupo de sndromes
con contracturas que afectan primariamente manos y
pies, sin afectar articulaciones proximales y frecuente-
mente asociadas a dismorfias faciales y herencia domi-
nante. La incidencia en distintas series puede variar desde
un 7 a un 35% del total de pacientes con artrogriposis
sin embargo la prevalencia es desconocida. Las formas
ms comunes son la AD1 y la AD2B. La AD1 se caracte-
riza por la presencia de puos cerrados al nacer con
desviacin cubital, dedos superpuestos en sentido medial
y pie equino u otras malas posiciones de los pies. Las
caderas pueden estar afectadas, las pantorrillas delgadas
y la apertura bucal limitada. La AD2A o sndrome de
Freeman-Sheldon, se caracteriza por una boca pequea,
contracturas faciales y articulares distales, escoliosis y
baja estatura La AD2B tambin llamado sndrome de
Sheldon-Hall, es similar, pero menos severo que la tipo AD2A.
Los distintos tipos de artrogriposis distales se originan por
mutaciones en diversas protenas del sarcmero, que es
la unidad funcional contrctil del msculo. Algunas muta-
ciones en la tropomiosina TPM2, pueden ser responsable
de la AD1, as como mutaciones en la troponina I, TNNI2
y troponina T, TNNT3 en la AD2B. Mutaciones en la cabeza
pesada de la miosina embrinica pueden originar una AD2A
y tambin la AD2B (14-16). En la tabla 1 se detallan los dife-
rentes tipos de artrogriposis distales, segun gen afectado.
Sndrome contractural congnito letal
El sndrome contractural congnito letal (LCCS), entidad
autosmica recesiva, es la forma ms grave y siempre
letal de la artrogriposis congnita mltiple. Es un tras-
torno caracterizado por contracturas articulares cong-
nitas no progresivas que se asemeja en muchos aspectos
al sndrome de Pena-Shokeir I, pero que difiere de ste
por la no supervivencia despus del nacimiento, por la
presencia de hidrops fetal marcado y adelgazamiento
generalizado de los huesos tubulares. Las contracturas
pueden afectar las extremidades superiores o inferiores
y/o la columna vertebral, dando lugar a diferentes grados
de limitacin de la flexin o extensin. El LCCS conduce a
la muerte prenatal del feto antes de la trigsima segunda
semana de gestacin. El sello distintivo, altamente espe-
FETAL
DURANTE
this document ELmedia
by any DESARROLLO - Dra.
or format is strictly Claudia
prohibited. Castiglioni y cols.]
cfico de LCCS es la degeneracin de las neuronas motoras
del asta anterior de la mdula espinal (17).
Este sndrome presenta una alta heterogeneidad gen-
tica, distinguindose 9 tipos secundarios a mutaciones
en distintos genes. (Tabla 2).
Sndrome de Pterigium Mltiple
Este trastorno fenotpica y genotpicamente heterogneos
se caracteriza por retraso del crecimiento, pliegues cut-
neos anormales o pterigium mltiples, que comprometen
el cuello, reas antecubital, popltea, intercrural, y los
dedos, con contracturas en flexin de numerosas articula-
ciones (Figura 2). Adems de anomalas genitales, paladar
hendido y algunas ocasiones hipoplasia del corazn, pulmn,
rin o cerebro. Hay dos formas descritas de sndrome de
pterigium mltiple (MPS), el sndrome de pterigium mltiple
tipo Escobar, la forma ms leve, tambin conocido como
sndrome de Escobar (SE), y el sndrome pterigium mltiple
letal. El sndrome de Escobar es secundario a una mutacin
homocigota o heterocigota compuesta en el gen CHRNG,
que codifica la subunidad gamma del receptor de acetil-
colina en el cromosoma 2q. La forma severa, que es fatal
antes o poco despus del nacimiento, tiene muchos de
los mismos signos y sntomas que el SE. Se caracteriza por
crecimiento prenatal insuficiente, pliegues drmicos o
pterigion presentes en mltiples reas articulares y falta de
movimiento de los msculos que conduce a una debilidad
muscular y artrogriposis severa. Es causada por mutaciones
en tres genes distintos, todos relacionados con la placa
neuromuscular. Uno de ellos es el mismo gen implicado en
el SE, el gen CHRNG. As tambin se han descrito mutaciones
en los genes CHRNA1 y CHRND que codifican para la subu-
nidad alfa y delta del receptor de acetilcolina. Algunos de los
sndromes miastnico congnitos de canal rpido o lento son
causados por mutaciones en estos mismos genes (18-21).
FIGURA 2. SINDROME DE PTERIGIUM
a. Pterigium colli. b. Pterigium codo c. Pterigium poplteo en ambas
rodillas.
517
 [REV.downloaded
Document MED. CLIN.fromCONDES - 2016; 27(4)
http://www.elsevier.es, 514-528]This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
day 16/04/2017.

TABLA 1. ARTROGRIPOSIS DISTALES

ARTROGRIPOSIS
TIPO DISTAL OMIM GENES

DA1A 108120 TPM2-Tropomyosin 2

Artrogriposis distal tipo 1
DA1B 614335 MYBPC1-Myosin-binding protein C, Slow type

Artrogriposis distal tipo 2A

Sndrome de Freeman- 193700
DA2A NALCN-Sodium leak channel, nonselective
Sheldon 616266

TNNI2- Troponin I, Fast-twitch skeletal muscle

TNNT3- Troponin T, Fast-twitch skeletal muscle
Artrogriposis distal tipo 2B MYH3- Myosin, heavy chain 3, Skeletal muscle,
DA2B 601680
Sndrome de Sheldon-Hall Embryonic
TPM2- Tropomyosin 2
PIEZO2- Piezo-type

Artrogriposis distal tipo 3

114300 mechanosensitive ion channel component 2
Sndrome de Gordon DA3

Artrogriposis distal tipo 4

DA4 609128
Escoliosis

MYH2- Myosin heavy chain IIA

DA5A 108145
MYH13
Artrogriposis distal tipo 5 DA5B
Oftalmoplegia, ptosis DA5C
PIEZO2- Piezo-type mechanosensitive ion channel
DA5E
component 2

DA5D 615065 ECEL1- endothelin-converting enzyme-like 1

Artrogriposis distal tipo 6
Sordera sensorioneural
DA6 108200 FGFR3- Fibroblast growth factor receptor 3

Artrogriposis distal tipo 7

MYH8-Myosin, heavy chain 8, Skeletal muscle,
Trismus- DA7 158300
perinatal
pseudocamptodactilia

Artrogriposis distal tipo 8

Sndrome pterigium mltiple DA8 178110 MYH3- Myosin, heavy chain 3
autosmico dominante

Artrogriposis distal tipo 9

Aracnodactilia contractural DA9 121050 Fibrillin-2
congnita

Artrogriposis distal tipo 10

Contracturas plantares DA10 187370 2q31.3-q32.1
congnitas

518
 [AKINESIA/HIPOKINESIA
Document downloaded from http://www.elsevier.es, FETAL:
day 16/04/2017. This UNA
copy isVENTANA
for personal AL
use.MOVIMIENTO FETAL
Any transmission of DURANTE
this document ELmedia
by any DESARROLLO - Dra.
or format is strictly Claudia
prohibited. Castiglioni y cols.]

TABLA 2. SNDROME CONTRACTURAL CONGNITO LETAL (LCCS)

GEN IMPLICADO OTRAS ENFERMEDADES ALLICAS

TIPO DE LCCS NOMBRE DEL GEN DESCRITAS

GLE1 Artrogriposis letal con compromiso del asta

LCCS1
GLE1, RNA export mediator anterior

ERBB3
LCCS2 V-ERB-B2 avian erythroblastic
leukemia viral oncogene homolog 3
PIP5K1C

Phosphatidylinositol 4-phosphate 5-kinase,

LCCS3 type I, gamma Artrogriposis distal tipo 1B
MYBPC1

LCCS4 Myosin-binding protein c, slow type

Miopata centronuclear
DNM2
LCCS5 Charcot-Marie-Tooth axonal tipo 2M
Dynamin 2
Charcot-Marie-Tooth dominanteintermedioB

ZBTB42
Zinc finger and btb domain containing
LCCS6
protein 42
CNTNAP1

LCCS7 Contactin-associated protein 1

ADCY6
LCCS8
Adenylate cyclase 6

GPR126
LCCS9
G protein-coupled receptor 126

FISIOPATOGENIA riores son secundarios a una coordinacin supraespinal

El desarrollo de las articulaciones se inicia en la quinta
semana de vida embrionaria pudiendo apreciarse ya
espacios articulares a la 7 semana de gestacin. Los
movimientos del embrin comienzan a partir de la 8
semana de vida. Es durante este primer trimestre donde
se produce un desarrollo motor progresivo en todos los
niveles, desde proliferacin y migracin de neuronas
motoras hasta el desarrollo del tejido muscular.
El movimiento inicial del feto se genera por circuitos
coordinados a nivel de la mdula espinal y tronco, con un
feedback que es mediado a travs de las inmaduras fibras
musculares de los miotomas. Los movimientos poste-
desde reas cerebrales. El desarrollo de los movimientos
en el feto sigue un patrn que se repite y es homogneo
en la especie humana, estando plenamente desarrollados
ya a las 15 semanas de gestacin. Los movimientos que
aparecen primero son lo movimientos laterales del feto
seguido de movimientos de sobresalto, de contraccin,
movimientos aislados de extremidades, movimientos
respiratorios, hipo, movimientos de cabeza y cuello, as
como movimientos de chupeteo, deglucin, movimientos
de la mandbula, contacto manos-cara y movimientos
de estiramiento y rotacin (22). La deteccin del movi-
miento fetal por la madre comienza despus de 16-18
semanas. Una disminucin de los movimientos fetales

519
 [REV.downloaded
Document MED. CLIN.fromCONDES - 2016; 27(4)
http://www.elsevier.es, 514-528] This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
day 16/04/2017.

despus de la dcima semana indica un mal desarrollo tivo (Figura 4). En una revisin extensa sobre la etiologa
y/o disfuncin de estructuras fetales neuromusculares y clasificacin de las AMC (1), se dividen a las posibles
centrales o perifricas. Tanto el movimiento embrinico etiologas subyacentes en:
como las contracciones musculares son esenciales en el
normal desarrollo de las articulaciones, jugando ambas -Procesos miopticos
un rol esencial en la esqueletognesis, existiendo una -Procesos neuropticos (incluyendo sistema nervioso
clara interdependencia entre estos procesos. central y perifrico)
-Anormalidades de la placa neuromuscular
Es finalmente la restriccin al normal movimiento in -Anormalidades del tejido conectivo
tero del feto, desde la ausencia prcticamente total -Alteraciones cromosmicas
que origina una secuencia de deformacin de akinesia -Trastornos metablicos
fetal (FADS), as como una alteracin cualitativa y/o -Trastornos epigenticos
cuantitativa total o segmentaria, las que originarn una -Limitaciones de espacio que conduce a una restriccin
artrogriposis de severidad variable (Figura 3). del movimientos en el tero
-Enfermedad materna
-Exposicin materna
ETIOLOGA -Compromiso del suministro de sangre a la placenta y / o
La akinesia/hipokinesia fetal puede ser causada por embrin / feto
alteraciones en cualquier punto de las estructuras del
sistema motor, desde el cerebro, mdula espinal, nervio En la Tabla 3 se desglosan algunas de las principales etio-
perifrico, unin neuromuscular, msculo y tejido conec- logas y su causa gentica especfica.

FIGURA 3. EFECTOS DE LA REDUCCIN DEL MOVIMIENTO FETAL SOBRE EL SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO Y

SUS CONSECUENCIAS

Reduccin severa
o la ausencia Huesos delgados
completa de hipomineralizados,
movimientos contracturas articulares FADS
fetales. mltiples; talipes
Medido usando equinovaro congnito.
ultrasonido.

Movimientos
fetales reducidos,
restringidos,
anormales: trastornos
Contracturas Artrogriposis
articulares en dos
del tejido neuronal, o ms partes del
mltiple
muscular o conjuntivo, cuerpo congnita
compromiso
vascular, ambiental
intrauterino

FADS: Fetal Akinesia Deformation Sequencies.

520
 [AKINESIA/HIPOKINESIA
Document downloaded from http://www.elsevier.es, FETAL:
day 16/04/2017. This UNA
copy isVENTANA
for personal AL
use.MOVIMIENTO FETAL
Any transmission of DURANTE
this document ELmedia
by any DESARROLLO - Dra.
or format is strictly Claudia
prohibited. Castiglioni y cols.]

FIGURA 4. CAUSAS QUE CONDUCEN A ARTROGRIPOSIS

DISPLASIA
ESQUELTICA
ALT. TEJIDO
CONECTIVO TRASTORNOS
NEUROPATAS METABLICOS

PLACA COMPROMISO
NEUROMUSCULAR VASCULAR
INTRAUTERINO

Limitacin del LIMITACIN DE

MIOPATAS movimiento ESPACIO
fetal

NEURONA ENFERMEDAD
MOTORA DE EXPOSICIN
MATERNA

ARTROGRIPOSIS
Contracturas articulares
mltiples

APROXIMACIN DIAGNSTICA gica que involucran mltiples contracturas: aquellas que

Como se coment ms arriba, en cerca de dos tercios
de los casos de FADS no se logra realizar el diagnstico
prenatal. Una vez evaluado el recin nacido es posible
alcanzar un diagnstico especfico en el perodo neonatal
slo en el 50% de los casos. La observacin y evolucin en
el tiempo, la respuesta a la terapia, el nivel intelectual y el
desarrollo psicomotor, son claves que llevarn a un diag-
nstico especfico que puede llegar a resolver la etiologa
responsable hasta en un 75% de los casos a los dos aos
de edad (1).
Distintos autores agrupan en forma diferente las distintas
causas responsables de la AMC. Hall et al, describen tres
subtipos de trastornos orientadores de la causa etiol-
incluyen principalmente extremidades (ej.: amioplasia,
artrogriposis distal tipos 1-9, sndrome de Poland, campto-
dactilia), contracturas con anomalas de otros sistemas (ej.:
displasia campomilica, displasia de Larsen, displasia Kniest,
displasia metafisiaria, etc.) y contracturas de extremidades
con compromiso del sistema nervioso (ej.: sndrome de
pterigium mltiple letal, artrogriposis letal ligada X,
sndrome de pterigium con labio leporino, etc.) (1).
Existen pistas clnicas especficas que permiten orientar el
momento en el que se produjo la restriccin de los movi-
mientos fetales, como la ausencia o disminucin de los plie-
gues de flexin de los dedos y las extremidades, la presencia
de pterigium, la gravedad del retraso del crecimiento intrau-

521
 [REV.downloaded
Document MED. CLIN.fromCONDES - 2016; 27(4)
http://www.elsevier.es, 514-528]This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
day 16/04/2017.

TABLA 3. CAUSAS DE AKINESIA/HIPOKINESIA FETAL

MECANISMO TRASTORNO Genes afectados Especificaciones

Anomalas/Malformaciones Malformaciones del desarrollo cortical

de sistema Nervioso Central Sndrome de Zellweger Genes PEX

Atrofia muscular espinal SMN1

Sndrome congnito contracturas letal tipo 2 (LCCS ERBB3
2)
Trastornos de la segunda Sndrome congnito contracturas letal tipo 1 (LCCS GLE1
Motoneurona 1)
Sndrome congnito contracturas letal tipo 3 (LCCS PIP5K1C
3)
Atrofia muscular espinal ligada a X UBE1

Trastorno del Nervio

Neuropata hipomielinizante congnita EGR2, MPZ
perifrico

Trastornos de la unin Sndromes miastnicos congnitos

CHRNA1, CHRND, CHRNG, DOK7, RAPSN
neuromuscular Miastenia gravis transitoria (materna)

Miopatas congnitas
ACTA1, BIN1, MTM1, NEB, RYR1, TPM2
DMPK
Distrofia miotnica congnita
FKRP
Trastornos del Msculo Distrofia muscular congnita (Sndrome de Walker
esqueltico Walburg)
FKRP
Distrofia muscular de cinturas LGMD2I
LMNA
Distrofia muscular de cinturas LGMD1B
TNNT3
Sndrome de Freeman-Sheldon

Factores de crecimiento de Fibroblastos

Trastornos del tejido Osteognesis imperfecta
FGFR-2
conectivo Sndrome de Bruck
Sndrome de Marfan

Bandas amniticas
Tumores intrauterinos
Agentes ambientales Limitaciones de espacio intrauterino Malformaciones uterinas (ej. tero
bicorne)
Embarazo mltiple

Diabetes materna
Enfermedades Maternas Infecciones intrauterinas Relajantes musculares
Exposicin materna a drogas

Trastornos cromosmicos Trisomas 13, 21, 1q, 8 mosaico

Deficiencia de Adenilosuccinato Liasa ADSL (AR)

Sndrome de deficiencia de Glicoprotena de
Trastornos metablicos carbohidratos PMM2, PM11
Enfermedad de Gaucher (forma neonatal letal) GBA
Deficiencia de fosfofructokinasa PFKM

522
 [AKINESIA/HIPOKINESIA
Document downloaded from http://www.elsevier.es, FETAL:
day 16/04/2017. This UNA
copy isVENTANA
for personal AL
use.MOVIMIENTO
Any transmission of
terino y la presencia de osteoporosis. La ausencia de movi-
miento fetal en el primer trimestre origina la presencia de
pterigium o bandas de piel en las articulacin. Sin embargo,
puesto que la formacin de las extremidades y en parti-
cular las formaciones de las articulaciones requieren del
movimiento, la ausencia de movimiento sostenido in tero
debera comenzar despus de 8 semanas de gestacin para
que originen pterigium articulares (1, 11). En el diagnstico
diferencial, la presencia de compromiso del sistema nervioso
es crucial para identificar etiologa de las contracturas
secundarias a compromiso del SNC o perifrico.
En relacin con las causas neuromusculares, es impor-
tante sealar que la akinesia fetal y la AMC representan el
espectro ms grave de manifestacin clnica de diversas
de entidades conocidas como atrofias musculares espi-
nales, miopatas congnitas, miastenias congnitas etc.,
donde en el perfil evolutivo existen pobres mejoras a
travs de las terapias (5).
En una serie de nuestros casos (no reportados) de la Unidad
de Medicina Fetal del Hospital Gustavo Fricke, la mayor
parte de las alteraciones ocurren en las extremidades infe-
riores como pie bot en concordancia con la prevalencia
antes descrita para esta entidad. En uno de nuestros casos
la secuencia de hipokinesia fetal se asoci a una gastros-
quisis fetal, la cual es una malformacin relacionada con
isquemia de origen vascular de la pared abdominal.
Aproximacin diagnstico prenatal
Como hemos revisado ms arriba, el sndrome de akinesia
fetal corresponde a un conjunto heterogneo de altera-
ciones anatmicas caracterizadas por una combinacin
variable de hallazgos secundarias a la hipomotilidad fetal
como: restriccin del crecimiento intrauterino, artro-
griposis y otras alteraciones anatmicas que incluyen la
hipoplasia pulmonar, el labio fisurado y la criptorquidia.
Se trata de un diagnstico sindromtico con mltiples
opciones de diagnstico diferencial.
En relacin a la deteccin prenatal, dada la multiplicidad
de hallazgos anatmicos posibles, el estudio a travs de
ecografa debe estar orientado a hallazgos directos o
indirectos que evidencien una disminucin de los movi-
mientos fetales. Como signos indirectos se debe sospe-
char esta condicin en un feto portador de una restriccin
del crecimiento fetal asociado a polihidroamnios y como
signos directos, la presencia de alteraciones esquelticas
o posturales de las extremidades que pueden afectar
las manos y/o los pies (ej.: pie bot, pie equinovaro), que
suelen ser de carcter bilateral, pudiendo existir una
disarmona en su severidad.
FETAL
DURANTE
this document ELmedia
by any DESARROLLO - Dra.
or format is strictly Claudia
prohibited. Castiglioni y cols.]
En cuanto a signos indirectos de hipokinesia, la
restriccin de crecimiento fetal se define como un
peso fetal estimado menor al percentil 10 para la edad
gestacional segn las tablas de recin nacidos, sin
embargo, en este caso pudiera ser necesario estimar
la magnitud de la restriccin de crecimiento fetal
por tablas ecogrficas de biometra fetal (permetro
abdominal) y considerar la opcin de una alteracin
del crecimiento intrauterino de origen placentario por
las alteraciones circulatorias en el doppler de arterias
uterinas.
La definicin del aumento de lquido amnitico es ms
subjetiva, aunque se ha intentado objetivar mediante
indicadores semicuantitativos como el ndice de lquido
amnitico (mediciones bolsillo en cada cuadrante abdo-
minal) o por el bolsillo vertical mximo. En general, la
disminucin de la deglucin fetal puede considerarse
como un fenmeno progresivo y por ello el determinante
comn es el aumento exponencial de lquido amnitico
con el avance de la gestacin.
El diagnstico prenatal de hipokinesia fetal suele ocurrir
en la segunda mitad de la gestacin, sin embargo, en
los casos de mayor severidad puede manifestarse por
akinesia fetal, que puede ser detectada por ecografa
prenatal a las 12 semanas de gestacin. Los hallazgos
ecogrficos posibles de pesquisar comprenden la falta
de movimientos de las extremidades, postura anormal
persistente de las extremidades, falta de movimientos
faciales, polihidroamnios debido a la disminucin de la
deglucin fetal, hipoplasia pulmonar, cordn umbilical
corto debido a la disminucin de los movimientos fetales,
restriccin del crecimiento intrauterino, aumento de la
nuca translucidez, edema nucal o higroma qustico en el
primer trimestre, y la hidropesa fetal (23, 24).
La ultrasonografa en tiempo real puede hacer un diag-
nstico de estas condiciones, al visualizar la anatoma
y el movimiento fetal, permitiendo detectar contrac-
turas, posturas de articulaciones, la calidad de los
movimientos fetales, mediciones pulmonares, tejido
muscular y crecimiento seo, tan precoz como en primer
trimestre o al inicio del segundo semestre. El estudio
propuesto por Filges et al (7), plantea una estrategia de
diagnstico prenatal que pensamos puede ser de gran
utilidad para los clnicos enfrentados a esta patologa
(Figura 5). En dicho algoritmo se sugiere realizar US
precoz entre las 11-14 semanas, con bsqueda dirigida
de manos en garra y pie bot, anlisis de la presencia de
otras contracturas descartando posibilidad de contrac-
tura aislada, posterior revisin de compromiso de otros
523
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 16/04/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

524

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(4) 514-528]

FIGURA 5. ALGORITMO PARA DIAGNSTICO PRENATAL DE SINDROME DE AKINESIA FETAL (FADS)

Historia Familiar US 11-14 semanas, incluyendo pie Bot y manos garra NORMAL SEGUIR A
y materna

Pie Bot o manos garra

S US de todas las articulaciones y moviemiento de las

extremidades

AMC: ms de una articulacin y/o disminucin del CONTRACTURA

AISLADA SEGUIR B
Planique el seguimiento movimiento fetal

Bsqueda de anomalas asociadas: traslucencia nucal,

hidrops, SNC, GI, GU, displacia caderas. Ofrecer estudio
de CGH array

Microarray CGH normal Microarray CGH alterado

No hay otras anomalias Hiploplasia Pulmonar

estructurales
y/o
Anomalias estructurales del Otras
SNC incluyendo microcefalia y alteraciones
Patrn de contracturas Pterigium ventriculomegalia. GI, GU, DC
Considerar realizar IRM
y/o
Hipoplasia muscular, Anomalas seas

SEGUIR C
acortamiento discreto especcas
de huesos largos, codos Crecimiento
jos extensin, pie
desproporcionado
equinovaro Aumento de la traslucencia
nucal, edema, hidrops,
Oligi/polihidroamnios,
Artrogriposis Condrodistroa. malformaciones del SNC,
Amioplasia pueden ser vistas microcefalia, RCIU
Distal
slo en la 2do o
3er trimestre

Exmenes musculares
si es apropiado
Indicadores probables de Pronstico depende de anomalas especcas.
una condicin letal Probable discapacidad intelectual
Compromiso fsico, probable indemnidad intelectual

(SEGUIR A) S la ecografa es normal en el primer trimestre, repetir ecografa a las 18-20 semanas. Filges et al (ref. 7) traducido al espaol.
(SEGUIR B) En caso de ecografa con una contractura aislada en el 1er trimestre, repetir ecografa a las 18-20 semanas.
(SEGUIR C) En caso de FADS, se deben realizar exmemes propuestos segn algoritmo a las 14, 18, 20, 23, 28, y 32 semanas.
SNC: Sistema nervioso central. GI: Gastro intestinal. GU: Genito urinario. CGH: Hibridacin genmica comparativa. FADS: Fetal akinesia deformation sequence.
 [AKINESIA/HIPOKINESIA
Document downloaded from http://www.elsevier.es, FETAL:
day 16/04/2017. This UNA
copy isVENTANA
for personal AL
use.MOVIMIENTO
Any transmission of
sistemas involucrados y diagnstico diferencial con estudio
gentico y seguimiento por US seriado.
En la pesquisa diagnstica prenatal de FADS o artrogri-
posis, especialmente en el tercer trimestre, puede ser
til la resonancia nuclear magntica fetal para la defini-
cin precisa de la anatoma cerebral y los movimientos
del feto, con la desventaja que an no es posible con
esta tcnica evaluar el movimiento en tiempo real.
Los hallazgos neurolgicos de una resonancia nuclear
magntica pueden incluir agenesia de cuerpo calloso,
lisencefalia, hidrocefalia o alteraciones de la mdula
espinal. Aunque la mayora de estos hallazgos pueden
evaluarse por neurosonografa cerebral, especialmente
por va transvaginal, la resonancia nuclear magntica
tiene impacto significativo en el diagnstico de alte-
raciones de la migracin neuronal y de alteraciones de
la lnea media y fosa posterior. Algunos estudios han
demostrado datos prometedores en cuanto a la capa-
cidad de la resonancia fetal de detectar anomalas
msculo-esquelticas, movimiento fetal y desarrollo
muscular (25).
Pese a los avances en la capacidad y resolucin de las
imgenes en medicina fetal existe an una muy baja
tasa de diagnstico prenatal en las contracturas cong-
nitas mltiples, con slo el 22.2% casos diagnosticados
prenatalmente (7), esto en gran medida porque no hay
datos suficientes que permitan establecer normas sobre
que se considera movimientos normales o anormales
en las distintas etapas de la vida fetal. Como lo sealan
otros autores, es muy importante establecer estndares
de cuantificacin de movimiento fetal de manera de
poder pesquisar a tiempo alteraciones significativas del
patrn esperado y facilitar un diagnstico prenatal que
podra por ejemplo permitir posibles intervenciones que
mejoren el pronstico del nio, tales como el aumento de
los movimientos con cafena o ejercicio materno (1, 7) o
induciendo un parto prematuro.
Aproximacin diagnstico postnatal
Ms del 50% de las causas de AMC se deben a pato-
loga neuromuscular, con al menos 30 genes impli-
cados y que afectan el adecuado funcionamiento
de eje neuromuscular a todo nivel, desde motoneu-
rona, nervio perifrico, unin neuromuscular y tejido
muscular. En un reciente estudio de casos de FADS,
AMC y miopatas congnitas severas al nacer se pudo
identificar en forma concluyente el 47% de la causa
gentica subyacente a travs del estudio de exoma y de
un panel de secuenciacin de nueva generacin (next
generation sequencing) que incorpor todos los genes
FETAL
DURANTE
this document ELmedia
by any DESARROLLO - Dra.
or format is strictly Claudia
prohibited. Castiglioni y cols.]
conocidos productores de enfermedades neuromus-
culares (6). Muchas miopatas congnitas y distrofias
musculares pueden presentar al nacer contracturas
articulares mltiples como algunas miopatas nema-
lnicas, centronucleares, miotubulares, etc. Tambin
se conoce que mutaciones en varios genes que se
expresan en las fibras musculares de contraccin rpida
producen artrogriposis distales (1, 14-15). La presencia
de pterigium mltiples debe hacer sospechar la posibi-
lidad de mutaciones en genes relacionados con la placa
neuromuscular como varias subunidades de los recep-
tores de acetilcolina responsables del SE y sndrome de
pterigium mltiple descritos anteriormente.
Junto a las patologas neuromusculares, un porcentaje
importante de hipokinesias fetales y AMC de deben a
malformaciones o compromisos del sistema nervioso
central. Por este motivo el anlisis inicial de estos
pacientes debe considerar una extensa historia familiar
de al menos 3 generaciones, antecedentes maternos y del
embarazo as como un exhaustivo examen fsico y neuro-
lgico del paciente. Frente a la sospecha de compromiso
cognitivo o central se deben realizar neuroimgenes y
la existencia de malformaciones de mltiples sistemas y
dismorfias, realizar un estudio cromosmico. La Tabla 4
resume los puntos importantes que deben considerase en
el estudio postnatal de estos pacientes y los exmenes
de laboratorio que deben considerarse en el abordaje se
indican en la Tabla 5.
TRATAMIENTO
El principal objetivo del tratamiento es lograr una movi-
lizacin lo ms precoz posible de las articulaciones
para mejorar la funcin y posicin de stas y preservar
los msculos de la atrofia por desuso. La terapia fsica,
ocupacional, las frulas y los yesos seriados son parte
importante de la terapia de todos los pacientes. Se debe
tener especial cuidado con la terapia fsica para evitar
fracturas iatrognicas de los huesos largos ya que no
debemos olvidar que a menudo son huesos osteopor-
ticos. Los pacientes con AMC son nios que recibirn por
aos apoyo multidisciplinario y terapia fsica de reha-
bilitacin. Aquellas deformaciones de las extremidades
persistentes que limitan la funcin debern ser tratadas
quirrgicamente.
Los principales objetivos a largo plazo del tratamiento
son finalmente aumentar la movilidad articular, la fuerza
muscular y el desarrollo de patrones funcionales que
permitan alcanzar la mayor independencia posible en
las actividades de la vida diaria.
525
 [REV.downloaded
Document MED. CLIN.fromCONDES - 2016; 27(4)
http://www.elsevier.es, 514-528]This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
day 16/04/2017.

TABLA 4. ESTUDIO POSTNATAL

EVALUACIN CLNICA

Miastenia gravis, distrofia miotnica, Diabetes en madre? Poli/oligo hidroamnios

1. HISTORIA: EMBARAZO- Fiebre >39C, drogas: misoprostol, curare, alcohol; infecciones congnitas
PARTO HISTORIA FAMILIAR
Toda condicin que favorezca
Hipomovilidad in tero Otros familiares afectados? Hiperlaxitud familiar, Hipotona, Miopatas, consanguinidad

Parto en podlica, traumtico, fracturas al nacer, masa uterina, estructura uterina

Qu extremidades y articulaciones/Proximal vs distal/Flexin vs extensin

2. EVALUACIN Fusin completa o anquilosis vs contractura de tejido blando

DEL RECIN NACIDO
Descripcin de contracturas
y deformidades Limitacin: fija, pasiva, movimiento activo/ Posicin caracterstica en reposo

Describir detalladamente todas las deformidades. Revisin por sistema

Fascie, ojos, orejas, mandbula, paladar, genitales, columna, piel, hoyuelos

3. CURSO Y EVOLUCIN Cambios con el tiempo, hitos del desarrollo, dificultades de alimentacin, etc.

EXMENES DE LABORATORIO

FOTOGRAFAS/ RADIOGRAFAS/ECOGRAFAS/
IRM CEREBRO-MDULA ESPINAL-MSCULOS
Anomalas seas, desproporcin esqueltica, escoliosis, anquilosis, luxacin caderas, rtulas, cabeza radial etc.

CARIOGRAMA/ CGH ARRAY /DNA EXOMA

Compromiso mltiples sistemas, sistema nervioso central

EXAMEN GENTICOS ESPECFICOS SMN1/DMPK

Atrofia muscular espinal/ distrofia miotnica

EMG/VCN
Estimulacin repetitiva
biopsia muscular
estudio mitocondriales

Screening metablico (organomegalia)

cultivo fibroblastos

Creatinkinasa total en plasma/Anticuerpos especficos: Anti Ach

Cultivos virales, niveles de IgM en el RN

Examen oftalmolgico

AUTOPSIA

526
 [AKINESIA/HIPOKINESIA
Document downloaded from http://www.elsevier.es, FETAL:
day 16/04/2017. This UNA
copy isVENTANA
for personal AL
use.MOVIMIENTO FETAL
Any transmission of DURANTE
this document ELmedia
by any DESARROLLO - Dra.
or format is strictly Claudia
prohibited. Castiglioni y cols.]

TABLA.5. EXMENES DE LABORATORIO EN PACIENTES CON ARTROGRIPOSIS MLTIPLE CONGNITA (AMC) AL NACER

Estudio de ADN si fenotipo se ajusta a un trastorno conocido en el que existen pruebas genticas disponibles.
Si se sospecha una atrofia muscular espinal realizar estudio gen SMN1

Estudio de ADN si fenotipo se ajusta a un trastorno conocido en el que existen pruebas genticas disponibles.
Estudios de exoma si familia disponible

Sospecha infecciones congnitas: Cultivo viral, anticuerpos especficos, niveles de IgM en el RN

Creatinkinasa: si hay debilidad generalizada, masa muscular disminuida,

Si CPK est elevada hacer biopsia muscular
EMG-VCN: si sospecha neuropata, motoneurona

Biopsia muscular: en zonas normales y afectadas en el momento de cirugas para distinguir compromiso mioptico
Examen oftalmolgico: opacidades, degeneracin de la retina, etc.

Anticuerpos materno para neurotransmisores (miastenia gravis)

Estudio de ADN mitocondrial si se sospecha mitocondriopata

Screening metablico si existe organomegalia

SNTESIS Avances en la deteccin prenatal han sido tambin muy

La akinesia/hipokinesia fetal incluye un espectro amplio
de trastornos que asociados a la disminucin o ausencia
de movimientos fetales. Con los avances alcanzados en las
ltimas dcadas en este trastorno, con la identificacin
de mltiples enfermedades y cientos de alteraciones
genticas asociadas, es un desafo establecer la etiologa
subyacente en cada caso particular. Ha sido, sin duda, el
desarrollo de la gentica molecular, la principal herra-
mienta de avance en estos trastornos en los ltimos aos.
Patologas a cualquier nivel de las estructuras del sistema
motor, desde el cerebro hasta el msculo y tejido conec-
tivo, pueden ser causa de sndromes de akinesia/hipokinesia
fetal, lo que plantea un amplio espectro diagnstico. El difcil
proceso del diagnstico diferencial y la bsqueda del diagns-
tico etiolgico debe considerar que un importante porcentaje
de trastornos son explicados por patologas neuromusculares
y malformaciones o compromiso del sistema nervioso central.
significativos, dado el aporte de los estudios ecogrficos
convencionales, con hallazgos directos o indirectos de
hipomovilidad fetal; el aporte de la ultrasonografa en
tiempo real, en lo que respecta a la calidad del movi-
miento fetal; y los avances en estudios genticos y en
resonancia nuclear magntica fetal, entregando esta
ltima informacin precisa de la anatoma cerebral y los
movimientos del feto. A pesar de todos estos progresos,
an existe una muy baja tasa de diagnstico etiolgico
prenatal en las contracturas congnitas mltiples.
La no existencia de un tratamiento especfico no implica
la ausencia de terapias en este grupo de trastornos, las
que deben estar dirigidas hacia una movilizacin precoz
y la mejora de la funcin y posicin articular, buscando
evitar la atrofia muscular por desuso, y alcanzar as, en el
largo plazo, la mayor independencia y funcionalidad en la
vida diaria.

Los autores declaran no tener conictos de inters, en relacin a este artculo.

527
 [REV.downloaded
Document MED. CLIN.fromCONDES - 2016; 27(4)
http://www.elsevier.es, 514-528] This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
day 16/04/2017.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Hall JG. Arthrogryposis (multiple congenital contractures): pathway mutations explain various fetal akinesia deformation
diagnostic approach to etiology, classification, genetics, and sequence disorders. Am J Hum Genet. 2008; 82:464-76.
general principles. Eur J Med Genet. 2014; 57: 464-72. 19. Robinson KG, Viereck MJ, Margiotta MV, Gripp KW, Abdul-
2. Haliloglu G, Topaloglu H. Arthrogryposis and fetal hypomobility Rahman OA, Akins RE. Neuromotor synapses in Escobar
syndrome. Handb Clin Neurol. 2013; 113: 1311-9. syndrome. Am J Med Genet A. 2013; 161A: 3042-8.
3. Lowry RB, Sibbald B, Bedard T, Hall JG. Prevalence of multiple 20. Penchaszadeh VB, Salszberg B. Multiple pterygium syndrome.
congenital contractures including arthrogryposis multiplex J Med Genet. 1981;18: 451-5.
congenita in Alberta, Canada, and a strategy for classification 21. Chen CP. Prenatal diagnosis and genetic analysis of fetal
and coding. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010; akinesia deformation sequence and multiple pterygium
88:1057-61. syndrome associated with neuromuscular junction disorders:
4. Nazer J, Margozzini J, Rodrguez M, RojasM, Cifuentes L . a review. Taiwan J Obstet Gynecol. 2012; 51:12-7.
Malformaciones invalidantes en Chile. Estudio ECLAMC, 22. Nowlan NC. Biomechanics of foetal movement. Eur Cell
1982-1997. Rev. md. Chile. 2001; v.129 n.1. Mater. 2015; 29:1-21.
5. Ravenscroft G, Sollis E, Charles AK, North KN, Baynam G, Laing 23. Hoellen F, Schrer A, Kelling K, et al. Arthrogryposis multiplex
NG. Fetal akinesia: review of the genetics of the neuromuscular congenita and Pena-Shokeir phenotype: challenge of prenatal
causes. J Med Genet. 2011; 48: 793-801. diagnosis--report of 21 cases, antenatal findings and review.
6. Todd EJ, Yau KS, Ong R, et al. Next generation sequencing in Fetal Diagn Ther. 2011; 30:289-98.
a large cohort of patients presenting with neuromuscular 24. Hellmund A, Berg C, Geipel A, Mller A, Gembruch U. Prenatal
disease before or at birth. Orphanet J Rare Dis. 2015 ;10:148. diagnosis of fetal akinesia deformation sequence (FADS): a
7. Filges I, Hall JG. Failure to identify antenatal multiple study of 79 consecutive cases. Arch Gynecol Obstet. 2016 Jan
congenital contractures and fetal akinesia proposal of 29. [Epub ahead of print].
guidelines to improve diagnosis. Prenat Diagn. 2013; 33: 25. Nemec SF, Hftberger R, Nemec U, et al. Fetal akinesia and
61-74. associated abnormalities on prenatal MRI. Prenat Diagn.
8. Bayat A, Petersen A, Mller M, Andersen G, Ebbesen F. Incidence 201; 31:484-90.
of fetal akinesia-hypokinesia deformation sequence: a
population-based study. Acta Paediatr. 2009 ;98:3-4.
9. Hall JG. Pena-Shokeir phenotype (fetal akinesia deformation
sequence) revisited. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol.
2009; 85: 677-94.
10. Witters I, Moerman P, Fryns JP. Fetal akinesia deformation
sequence: a study of 30 consecutive in utero diagnoses. Am J
Med Genet. 2002 15; 113:23-8.
11. Kowalczyk B, Felu J. Arthrogryposis: an update on clinical
aspects, etiology, and treatment strategies. Arch Med Sci.
2016; 12:10-24.
12. Hall JG. Amyoplasia involving only the upper limbs or only
involving the lower limbs with review of the relevant differential
diagnoses. Am J Med Genet A. 2014; 164:859-73.
13. Hall JG, Aldinger KA, Tanaka KI. Amyoplasia revisited. Am J
Med Genet A. 2014; 164A: 700-30.
14. Kimber E. AMC: amyoplasia and distal arthrogryposis. J Child
Orthop. 2015; 9:427-32.
15. Bamshad M, Jorde LB, Carey JC. A revised and extended
classification of the distal arthrogryposes. Am J Med
Genet.1996;65: 277-81.
16. Beck AE, McMillin MJ, Gildersleeve HI, et al . Spectrum of
mutations that cause distal arthrogryposis types 1 and 2B.
Am J Med Genet A. 2013;161A: 550-5.
17. Pakkasjrvi N, Ritvanen A, Herva R, Peltonen L, Kestil M,
Ignatius J. Lethal congenital contracture syndrome (LCCS) and
other lethal arthrogryposes in Finland an epidemiological
study. Am J Med Genet A. 2006; 140A: 1834-9.
18. Michalk A, Stricker S, Becker J, et al. Acetylcholine receptor

528