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Aminoglucsidos
Julin Palomino y Jernimo Pachn
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.
presencia de neutrfilos tiende a doblar la duracin del En la actualidad se puede afirmar que la funcin ms
efecto postantibitico frente a bacilos gramnegativos4. importante que an tienen los aminoglucsidos reside en
el tratamiento de las infecciones graves causadas por
Resistencia adaptativa y selectiva bacilos gramnegativos, estafilococos y enterococos. Su
Consiste en una menor capacidad de penetracin del utilidad, no obstante, est limitada por la aparicin de
antimicrobiano al interior de la bacteria y aparece en resistencias, fenmeno favorecido por el indiscriminado
bacterias que sobreviven tras la exposicin a uso de antimicrobianos y, por tanto, susceptible de
concentraciones de antibitico menores que la CIM. El mostrar gran variacin geogrfica.
tratamiento con dosis elevadas de aminoglucsido, para Los criterios interpretativos de la sensibilidad de las
conseguir Cmx/CIM 10, ayuda a evitar esta resistencia bacterias frente a los aminoglucsidos consideran sensibles
adaptativa al lograr un mayor efecto bactericida inicial y las cepas con CIM de gentamicina y
suprimir la supervivencia de mutantes con CIM elevada. tobramicina 4 g/ml, de netilmicina 8 g/ml y de
Esta ausencia de aparicin de bacterias resistentes amikacina 16 g/ml12. En los criterios del grupo
durante el tratamiento es una de las grandes ventajas de espaol MENSURA los puntos de corte de gentamicina y
los regmenes con dosis elevadas de aminoglucsidos3. tobramicina son iguales, el de netilmicina se modifica
Del perfil FC/FD expresado se derivan una serie de a 4 g/ml y el de amikacina a 8 g/ml 13 . La
ventajas que apoyan el uso de los aminoglucsidos a dosis resistencia de alto nivel para gentamicina viene definida
elevadas y con intervalos prolongados (administracin en por una CIM > 500 g/ml y para estreptomicina por una
monodosis). As, la monodosis permite maximizar el CIM > 1.000 g/ml (microdilucin) o > 2.000 g/ml
cociente Cmx/CIM y subsiguientemente aumentar la (dilucin en agar)12.
actividad bactericida, conseguir una inhibicin bacteriana Los resultados de los estudios ms recientes sobre
ms prolongada a travs del efecto postantibitico, impedir resistencia a los aminoglucsidos se muestran en las
el desarrollo de resistencia bacteriana y reducir la potencial tablas 2 y 314-16. Como vemos, los datos de nuestro pas
toxicidad. ofrecen una cierta homogeneidad de la resistencia frente a
aminoglucsidos. No obstante, hay diferencias locales y
regionales que sirven para hacer hincapi una vez ms en
Espectro de actividad la necesidad de un sistema de vigilancia local permanente.
TABLA 3. Actividad antimicrobiana de aminoglucsidos frente a cepas de bacilos gramnegativos aisladas en muestras clnicas
de hospitales espaoles
Porcentaje de resistencia (n. de cepas analizadas)
Antimicrobiano y hospital
(ao del anlisis)
Escherichia coli Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp.
Gentamicina
Madrid-RC (1997-1998)* 05,0 (119) 0,0 (16)0 4,0 (27)0
Madrid-SC (1995)** 02,6 (114) 3,2 (31)0 2,9 (34)0
Barcelona-BV (1997-1998)* 14,0 (118) 7,0 (27)0 16,0 (45)00
Sevilla-VM (1997-1998)* 8,0 (59) 5,0 (21)0 7,0 (28)0
Sevilla-VR (2001)*** 19,0 (866) 5,0 (137) 24,0 (306)0
GEIH**** 78 (244)
Tobramicina
Madrid-RC (1997-1998)* 02,0 (119) 0,0 (16)0 4,0 (27)0
Madrid-SC (1995)** 03,5 (114) 0,0 (31)0 2,9 (34)0
Barcelona-BV (1997-1998)* 06,0 (118) 4,0 (27)0 4,0 (45)0
Sevilla-VM (1997-1998)* 5,0 (59) 14,0 (21)00 4,0 (28)0
Sevilla-VR (2001)*** 16,0 (866) 2,0 (137) 6,0 (306)
GEIH **** 66,7 (244) 0
Amikacina
Madrid-RC (1997-1998)* 00,0 (119) 0,0 (16)0 4,0 (27)0
Madrid-SC (1995)** 00,0 (114) 0,0 (31)0 0,0 (34)0
Barcelona-BV (1997-1998)* 02,0 (118) 0,0 (27)0 2,0 (45)0
Sevilla-VM (1997-1998)* 00,0 (59)0 0,0 (21)0 0,0 (28)0
Sevilla-VR (2001)*** 01,0 (866) 1,0 (137) 4,0 (306)
GEIH**** 50,8 (244) 0
*Datos obtenidos de Schmitz et al, 199914.
**Datos obtenidos de Betriu et al, 199915.
***Servicio de Microbiologa, Hospitales Universitarios Virgen del Roco (Dra Laura Merino), 2001.
****Datos obtenidos de Fernndez-Cuenca et al, 200216.
RC: Hospital Ramn y Cajal; SC: Hospital Clnico de San Carlos; BV: Hospital de Bellvitge; VM: Hospital Virgen de la Macarena;
VR: Hospitales Universitarios Virgen del Roco.
TABLA 4. Indicaciones ms frecuentes de los aminoglucsidos con especificacin de la fortaleza de cada recomendacin, calidad
de la evidencia en la que se basa y eficacia de la monodosis
Eficacia de monodosis o multidosis
Infeccin/microorganismo Recomendacin de aminoglucsido y calidad de la evidencia
de aminoglucsidos
Endocarditis infecciosa
Staphylococcus aureus Aminoglucsido no aade eficacia al betalactmico Monodosis no recomendada
(D-II para uso rutinario, B-II en caso de bacteriemia (no hay estudios en humanos)
persistente y C-III en E.I. protsica)
Estreptococos del grupo CIM penicilina 0,1 g/ml: aminoglucsido + penicilina, Posible eficacia (C-III)
viridans y Streptococcus bovis ambas 2 semanas (A-II)
CIM penicilina > 0,1 y < 0,5 g/ml:
Aminoglucsido 2 semanas + penicilina
4 semanas (A-II)
Enterococos Aadir aminoglucsido si existe sinergia con betalactmico Monodosis no recomendada
o glucopptido (A-II) (no hay estudios en humanos)
Bacilos gramnegativos Aminoglucsido + betalactmico de amplio espectro (B-II) Monodosis no recomendada
(no hay estudios en humanos)
Bacteriemia
Pseudomonas aeruginosa Aminoglucsido + betalactmico de amplio espectro (B-II) Monodosis eficaz (B-I)
Klebsiella spp. Aminoglucsido + betalactmico de amplio espectro (C-III)
Enterobacter spp. Aminoglucsido + betalactmico de amplio espectro (C-III)
Serratia marcescens Aminoglucsido + betalactmico de amplio espectro (C-III)
Neumona nosocomial
Con ventilacin mecnica Aminoglucsido + betalactmico de amplio espectro (C-III) Monodosis eficaz (B-I)
Sin ventilacin mecnica Aminoglucsido no aade eficacia al betalactmico La optimizacin farmacodinmica
de amplio espectro (D-II para uso rutinario con multidosis acelera
y C-III segn contexto) la respuesta clnica (C-III)
Neutropenia febril Aminoglucsido no aade eficacia al betalactmico Monodosis eficaz (B-I)
de amplio espectro (D-I para uso rutinario)
Aminoglucsido + betalactmico de amplio espectro,
si existe neutropenia < 100/l (C-III)
Pielonefritis aguda Monoterapia con aminoglucsido (B-II) Monodosis eficaz (A-I)
Aminoglucsido no aade eficacia al betalactmico
de amplio espectro (D-I para uso rutinario
y C-III segn contexto)
Fibrosis qustica Monoterapia con aminoglucsido por va intavenosa (B-I) Monodosis eficaz (B-I)
Monoterapia con aminoglucsido inhalado (B-I)
Infeccin intraabdominal Aminoglucsido + anaerobicida (B-I) Monodosis eficaz (B-I)
Aminoglucsido no aade eficacia al betalactmico
de amplio espectro (D-I para uso rutinario)
Potencia de la recomendacin
A Evidencia buena para recomendar el uso
B Evidencia moderada para recomendar el uso
C Evidencia escasa para recomendar el uso
D Evidencia moderada para recomendar contra el uso
E Evidencia buena para recomendar contra el uso
Calidad de la evidencia
I Evidencia derivada de 1 ensayo clnico controlado y adecuadamente aleatorizado
II Evidencia derivada de 1 ensayo clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de estudios
de cohortes o casos-controles (preferiblemente multicntricos); de series temporales
mltiples; o de resultados muy significativos derivados de experimentos no controlados
III Evidencia derivada de opiniones de expertos, basadas en experiencia clnica, estudios
descriptivos o informes de comits de expertos
Adaptado de Gross et al, 199441.
TABLA 6. Dosis de carga y mantenimiento y niveles sricos teraputicos de aminoglucsidos en administracin multidosis, en sujetos
con funcin renal normal
Niveles sricos deseables
Dosis de carga Dosis de mantenimiento
Frmaco Riesgo bajo Riesgo alto*
(mg/kg) (mg/kg)
Pico (g/ml) Valle (g/ml) Pico (g/ml) Valle (g/ml)
24 h. Lo expuesto a continuacin se refiere a la poblacin Dosis diaria en caso de funcin renal normal
adulta. Un mtodo consiste en sumar la dosis diaria
recomendada en la pauta de multidosis8. Es decir, para el
Administracin en multidosis caso de gentamicina y tobramicina sera 1,7 mg/kg por
Dosis de carga y de mantenimiento dosis que, multiplicado por 3 dosis diarias, sumara
Su objetivo es conseguir rpidamente niveles mximos 5,1 mg/kg como dosis diaria. Con este mtodo existe
teraputicos. Esta dosis de carga es independiente de la dificultad para conseguir un nivel pico adecuado
funcin renal y la Cmx srica obtenida depende del (16-24 g/ml de gentamicina o tobramicina) en caso de
volumen de distribucin. En ciertas situaciones clnicas el aumento del volumen de distribucin (sepsis,
volumen de distribucin est elevado: pacientes crticos con quemaduras, etc.), pero, como contrapartida, ofrece la
sepsis, politraumatismos, fibrosis qustica, grandes ventaja de saber que el nivel srico ser menor de 1 g/ml
quemaduras y estados edematosos42. En todas estas entre 12-18 h tras la dosis. Otro mtodo eleva la dosis
situaciones es necesaria una dosis de carga mayor y se diaria de gentamicina o tobramicina a 7 mg/kg/da para
precisan controles frecuentes de las concentraciones incrementar el nivel pico y as favorecer la ABDC del
sricas, teniendo en cuenta que existe una gran aminoglucsido7,44. Esta dosis ms elevada tiene un claro
variabilidad individual5. beneficio en los pacientes con volumen de distribucin
Por el contrario, el volumen de distribucin est elevado. Tras la dosis inicial de 7 mg/kg de gentamicina o
disminuido en caso de obesidad, deshidratacin y tobramicina se debe confirmar un nivel pico de
emaciacin. Las dosis de carga y de mantenimiento y los 16-24 g/ml y a los pocos das se puede reducir la dosis a
niveles sricos deseables en pacientes con funcin renal 5,1 mg/kg/da. Este mtodo de elevar la dosis diaria total
normal se muestran en la tabla 6. no se ha usado con netilmicina ni amikacina, salvo en
casos de fibrosis qustica.
Controles en la pauta de multidosis
Se recomienda determinar niveles pico de Dosis diaria en caso de insuficiencia renal
aminoglucsido (a los 30 min de finalizar la perfusin En esta situacin la dosificacin es de mayor
intravenosa) y valle tras la primera o segunda dosis de complejidad. Un mtodo sugiere disminuir de manera
mantenimiento, segn el contexto clnico, y reajustar la progresiva la dosis diaria de manera proporcionada al
dosis segn los resultados. En caso de administracin descenso del aclaramiento de creatinina (ClCr), y
intramuscular, la determinacin del nivel pico se har prolongando el intervalo a cada 48 h cuando el ClCr es
60 min tras ella5. menor de 30 ml/min5. Con este mtodo, cuando el ClCr es
Debe controlarse la creatinina srica cada 3-5 das y si la de 40 ml/min o menor la ventaja terica de la pauta de
funcin renal cambia debe reajustarse la dosis y repetir los monodosis desaparece, ya que el nivel pico es slo de
controles con el nuevo ajuste. En caso de insuficiencia renal 10 g/ml y el aminoglucsido se mantiene detectable en
hay que realizar un ajuste de dosificacin, que puede suero a lo largo de las 24 h. Este mtodo de reduccin de la
efectuarse bien continuando con la misma dosis y dosis aporta la ventaja de una posologa cmoda y
prolongando el intervalo de administracin, bien consigue que en casos de insuficiencia renal ligera o
reduciendo la dosis y continuando con el intervalo habitual. moderada el aminoglucsido sea indetectable en suero
El primer mtodo tiene la ventaja de conseguir niveles pico durante algn tiempo.
ms elevados y as seguir favoreciendo la actividad Otro mtodo alarga el intervalo de dosificacin sin
bactericida5. Las dosificaciones en caso de insuficiencia alterar la dosis total administrada. Las tablas publicadas
renal, dilisis y hemofiltracin pueden consultarse en los estn basadas en una dosis de gentamicina o tobramicina
textos oportunos43. de 7 mg/kg7,44. El objetivo es conseguir picos sricos
elevados, pero tiene la incomodidad de la administracin
Administracin en monodosis cada 36 h cuando el ClCr baja de 60 ml/min y el
Los fundamentos en los que se basa esta pauta ya se inconveniente de los largos perodos en los que se
han expresado anteriormente en el apartado de FC/FD. mantiene un elevado nivel srico de aminoglucsido, con el
subsiguiente peligro de toxicidad.
TABLA 8. Valores para monitorizacin de niveles sricos de aminoglucsidos con la administracin en monodosis*
Nivel srico para dosificar (g/ml)
Aminoglucsido
Cada 24 h Cada 36 h Cada 48 h Para pasar a multidosis Nivel valle esperado antes de la prxima dosis
TABLA 9. Mtodos de dosificacin inicial para la administracin otros frmacos nefrotxicos. Los niveles sricos de
en monodosis de gentamicina y tobramicina en sujetos con aminoglucsidos se han asociado con la nefrotoxicidad,
funcin renal alterada pero esta cuestin no est definitivamente establecida. El
nivel valle es una medida del aclaramiento renal del
Dosis reducida Intervalo alargado
frmaco pero no es un predictor de nefrotoxicidad por s
Intervalo mismo5,6.
ClCr* Dosis sugerida ClCr* de dosificacin
(ml/min) cada 24 h (ml/min) sugerido (con dosis
Entre las diversas sustancias investigadas para reducir
fija de 7 mg/kg) la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos, la mayora ha
quedado en un nivel especulativo. Por el contrario, la
> 80 4 mg/kg > 60 24 h
50-79 3,25 mg/kg 40-59 36 h administracin en monodosis parece ser til para reducir
30-49 2,5 mg/kg 20-39 48 h la nefrotoxicidad48,50-52,57. Por otra parte, la nefrotoxicidad
< 30 2 mg/kg < 20 Nueva dosis aparece ms frecuentemente cuando los aminoglucsidos
cuando nivel < 1 mg/l se administran durante las horas de reposo nocturno,
ClCr: aclaramiento de creatinina. quizs en relacin con la menor ingesta alimentaria58.
Datos tomados de Fisman et al, 20009 y Nicolau et al, 199544.
Ototoxicidad
Los aminoglucsidos pueden causar toxicidad tica que,
profundizar en el conocimiento de su eficacia clnica y en ocasiones, es irreversible. Las alteraciones auditivas
toxicidad mediante estudios diseados de forma adecuada son consecuencia de la destruccin de las clulas ciliadas
para tal fin56. externas del rgano de Corti y las vestibulares son
expresin de las lesiones causadas en las clulas ciliadas
de la cpula de las crestas ampulares radicadas en los
Efectos adversos conductos semicirculares5,59.
En el estadio inicial de la toxicidad auditiva, el dao se
Los aminoglucsidos son muy bien tolerados por va
limita a los niveles ms altos de frecuencia (4.000 a
intravenosa e intramuscular y no suelen provocar reaccin
8.000 Hz) y no afecta a las frecuencias utilizadas en una
inflamatoria local. No obstante, excepto espectinomicina,
audicin conversacional, aunque el paciente puede referir
todos comparten una capacidad potencial para provocar
sensacin de ruido y embotamiento auditivo. Los cambios
toxicidad renal y tica y, ms raramente, bloqueo
txicos son generalmente reversibles en esta fase. Si la
neuromuscular.
toxicidad contina ya se afectan las clulas ciliadas
internas del pex coclear, y se afectan entonces los niveles
Nefrotoxicidad
ms bajos de frecuencia y la audicin conversacional. En
Con una incidencia que oscila entre el 5 y el 25%, la
esta fase tarda el dficit suele ser permanente o slo
nefrotoxicidad es debida a la reabsorcin parcial de los
parcialmente reversible59.
aminoglucsidos por las clulas del epitelio del tbulo
La toxicidad vestibular suele seguir un curso paralelo a
proximal. En la mayora de los pacientes se manifiesta
la auditiva y se manifiesta por vrtigo, nuseas, mareo y
como una insuficiencia renal no oligrica, siendo muy rara
nistagmo, aunque es frecuente que quede encubierta por
la necesidad de dilisis. La lesin tubular es reversible y
los mecanismos compensatorios visuales y propioceptivos.
en algunos pacientes se produce recuperacin de la
Los sntomas se acentan en la oscuridad o con los ojos
funcin renal a pesar de continuar la administracin del
cerrados y pueden atenuarse con el paso del tiempo59.
aminoglucsido. Aumentan el riesgo de nefrotoxicidad la
El mecanismo exacto de la destruccin de las clulas
edad avanzada, la hipovolemia, la nefropata preexistente,
ciliadas en ambas formas de ototoxicidad es desconocido.
la hepatopata asociada, dosis elevadas, administracin en
La incidencia de prdida de audicin oscila entre 2 y 25%59.
multidosis, tratamiento prolongado y uso concomitante de
Este amplio rango puede ser debido en parte a la ausencia
Galloe (1995) 16 NA SD SD SD
Hatala (1996)* 17 SD Heterogeneidad Tendencia favorable Tendencia favorable
impidi determinacin a MOD a MOD
Barza (1996) 19 NA MOD mejor SD Menor con MOD
Munckhof (1996) 19 SD MOD mejor NA SD
Freeman (1996) 15 MOD mejor** NA Menor con MOD
SD**
Ferriols-Lisart (1996) 18 NA MOD mejor SD Menor con MOD
0
Hatala (1997)*** 4 SD SD NA Tendencia favorable
a MOD
Bailey (1997) 20 SD MOD mejor SD SD
Ali (1997) 26 SD MOD mejor SD SD
NA: no analizada; SD: sin diferencia; MOD: monodosis diaria de aminoglucsido.
*Pacientes inmunocompetentes.
**Segn el mtodo de anlisis
***Pacientes inmunocomprometidos.
de una exploracin auditiva sistematizada y a la ausencia de 11. Eliopoulos GM, Moellering RC. Antimicrobial combinations. En: Lorian V,
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inespecficos, se desconoce si la ototoxicidad es Wayne: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2001.
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avanzada6,59. Se ha sugerido que la acumulacin de 15. Betriu C, Palau L, Gmez M, Snchez A, Romero J, Picazo JJ. Bacteriemias
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ANEXO 1. Aminoglucsidos
1. Cul de los siguientes no es, desde el punto de vista de la composicin qumica, un autntico aminoglucsido?
a) Espectinomicina.
b) Gentamicina.
c) Estreptomicina.
d) Isepamicina.
e) Amikacina.
2. Si necesitamos emplear en un paciente un tratamiento combinado con piperacilina y gentamicina, cul de las
siguientes afirmaciones es correcta?
a) Es obligado administrar gentamicina a la dosis ms elevada.
b) Se recomienda evitar la administracin sincrnica de gentamicina con piperacilina.
c) Dicha asociacin est formalmente contraindicada, por su especial toxicidad.
d) Gentamicina no aade eficacia clnica a piperacilina.
e) Se recomienda una especial vigilancia de la funcin renal, por ser una combinacin especialmente nefrotxica.
3. Nos consultan para tratar a un paciente con endoftalmitis causada por Pseudomonas aeruginosa. Cul de las
siguientes afirmaciones es falsa con respecto a gentamicina?
a) No debe ser empleada por va tpica pues su absorcin intraocular es escasa.
b) Su administracin por va subconjuntival no asegura buena difusin al humor vtreo.
c) Una dosis de 1,7 mg/kg/8 h por va intramuscular no asegura el xito teraputico.
d) Una dosis de 1,7 mg/kg/8 h por va intravenosa no asegura el xito teraputico.
e) La va intravtrea est formalmente contraindicada.
4. Diga la respuesta ms completa sobre las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas que apoyan la
administracin de los aminoglucsidos en monodosis.
a) Dicha forma de administracin ayuda a incrementar la resistencia adaptativa de los microorganismos.
b) La monodosis sirve para incrementar el efecto bactericida a travs del aumento del cociente Cmx/CIM.
c) La monodosis sirve para incrementar el efecto postantibitico.
d) a y b son ciertas.
e) b y c son ciertas.
5. Frente a cul de los siguientes cocos grampositivos no muestran nunca sinergia antimicrobiana los aminoglucsidos?
a) Streptococcus bovis.
b) Streptococcus pneumoniae.
c) Staphylococcus aureus.
d) Estreptococos del grupo viridans.
e) Enterococcus faecalis.
6. En relacin con Enterococcus faecalis, cul de las siguientes afirmaciones es falsa?
a) La resistencia intrnseca frente a los aminoglucsidos es de bajo nivel.
b) La resistencia adquirida de alto nivel frente a gentamicina es debida a inactivacin por la enzima bifuncional
(AAC-6)-2/APH-2.
c) La resistencia de alto nivel origina una anulacin del sinergismo bactericida del aminoglucsido con betalactmico pero no
anula el sinergismo con glucopptido.
d) La resistencia de alto nivel origina una anulacin del sinergismo bactericida del aminoglucsido con betalactmico y con glucopptido.
e) La resistencia de alto nivel frente a estreptomicina puede deberse a mutacin cromosmica o a inactivacin por una
adeniltransferasa.
7. En cul de las siguientes situaciones clnicas no est indicada la administracin de aminoglucsidos en monodosis?
a) Pielonefritis aguda.
b) Endocarditis infecciosa por gramnegativos.
c) Bacteriemia.
d) Infeccin intraabdominal.
e) Fibrosis qustica.
8. Si decidimos administrar un aminoglucsido con el rgimen de multidosis, cul de las siguientes afirmaciones es
incorrecta en relacin con la dosis de carga?
a) Tiene como objetivo fundamental conseguir niveles mximos teraputicos.
b) Es independiente de la funcin renal.
c) No hay necesidad de incrementar la dosis de carga en la pielonefritis aguda.
d) No hay necesidad de aumentar la dosis de carga en grandes quemados.
e) S hay necesidad de incrementar la dosis de carga en pacientes crticos con sepsis.
9. Si decidimos emplear un aminoglucsido administrndolo con un rgimen de monodosis, cul de las siguientes
afirmaciones es falsa?
a) Uno de los mtodos incrementa la dosis de gentamicina o tobramicina a 11 mg/kg/da para elevar al mximo el cociente
Cmx/CIM y as favorecer la actividad bactericida del aminoglucsido frente a infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa.
b) Uno de los mtodos incrementa la dosis de gentamicina o tobramicina a 7 mg/kg/da para elevar el cociente Cmx/CIM y as
favorecer la actividad bactericida del aminoglucsido.
c) Uno de los mtodos suma la dosis diaria recomendada en la pauta de multidosis, de manera que gentamicina y tobramicina se
administran a dosis de 5,1 mg/kg como dosis diaria.
d) Despus de la dosis inicial de 7 mg/kg/da de gentamicina y tobramicina con dicho mtodo se debe confirmar un nivel pico de
aminoglucsido entre 16 y 24 g/ml.
e) Con el mtodo de 5,1 mg/kg/da existe dificultad para lograr un nivel pico adecuado (16-24 g/ml).
10. Cul de las siguientes circunstancias no est asociada a un mayor riesgo de nefrotoxicidad de los aminoglucsidos?
a) Hipovolemia.
b) Edad avanzada.
c) Administracin en las horas de reposo nocturno.
d) Administracin en monodosis.
e) Dosis elevadas.
Vanse respuestas a las preguntas de formacin continuada en pg. 120.