ACTUALIZACIN

Obstruccin intestinal baja

J. de la Pea, A. Tern y M.T. Arias Loste
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Obstruccin intestinal La obstruccin aguda del colon se desarrolla en horas con dolor y distensin abdominal. Los sig-
- Cncer de colon nos de afectacin peritoneal obligan a una actuacin quirrgica urgente sin demora. La mayora de
- Vlvulo las obstrucciones agudas del colon son producidas por tumores del colon y pueden solucionarse
con la colocacin de una prtesis autoexpandible por mtodos endoscpicos o radiolgicos con
- Cecostoma
menos morbilidad y coste que la ciruga urgente.
- Cecopexia Cuando la causa de la obstruccin es un vlvulo de sigma, la aspiracin del aire dentro del vlvulo
y la colocacin de una sonda por va endoscpica resuelve el cuadro agudo, pero la recidiva sin
ms tratamiento es la norma.
En la seudo-obstruccin aguda del colon (dilatacin masiva del colon pero sin causa obstrustiva),
el tratamiento consiste en la identificacin y posible retirada de factores desencadenantes y trata-
miento conservador, aunque casi la mitad de los casos precisan de cecostoma o cecopexia.

Keywords: Abstract
- Acute obstruction
Lower Bowel Obstruction
- Colorectal neoplasia
Acute obstruction of the colon develops in hours with pain and bloating. Signs of peritoneal
- Cecostomy
involvement require urgent surgical action without delay. Most acute bowel obstructions are
- Cecopexy caused by tumors of the colon and can be solved with self-expandable stenting by endoscopic or
radiological methods with less morbidity and cost than emergency surgery. When the cause of
obstruction is a sigmoid volvulus, aspiration of air into the volvulus and the placement of an
endoscopic probe resolves the acute, but the recurrence without further treatment is the norm. In
the pseudo-acute obstruction of the colon (colonic massive dilatation but without cause
obstrustiva), treatment is the identification and possible triggers withdrawal and conservative
management, although nearly half of the cases require cecostomy or cecopexy.

Introduccin y etiologa
Se define como obstruccin intestinal la detencin de la pro-
gresin del contenido intestinal a tramos distales. sta puede
localizarse en el intestino delgado o en el colon y puede ser
completa o incompleta, acompandose o no de signos de
estrangulacin, necrosis o perforacin intestinal. Existen
mltiples posibilidades etiolgicas; en este artculo tratare-
mos las ms frecuentes (tabla 1).
Ms de la mitad de los cuadros de obstruccin intestinal baja se
producen por adenocarcinoma obstructivo del colon. De los cnce-
res de colon, cerca del 20% presentan sntomas obstructivos
como manifestacin inicial, de los que la mitad precisarn
tratamiento de urgencia. El carcter obstructivo del cncer
empeora el pronstico del paciente. Se produce en sujetos
mayores de 40 aos, siendo mayora los que superan los 65
aos. Hay que destacar que una parte importante de los pa-
cientes operados de cncer de colon presentan estenosis en
la anastomosis quirrgica (18-30%) y que en la mayora de
los pacientes operados de cncer de colon que tienen snto-
mas obstructivos posteriores, stos no se deben a recidiva del
cncer en el colon sino a carcinomatosis peritoneal.

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Enfermedades del aparato digestivo (VII)

TABLA 1 pacin es intenso y se agrava o desencadena con maniobras

Causas ms frecuentes de la obstruccin intestinal
Obstruccin de intestino delgado
Adherencias de ciruga previa
Tumores (carcinomatosis peritoneal
y primarios)
Hernias incarceradas
Enfermedad de Crohn
Estenosis postradiacin
Obstruccin de colon
Adenocarcinoma obstructivo
Vlvulo de sigma o ciego
Diverticulitis
Hernias estranguladas
Seudo-obstruccin intestinal
Enfermedad de Crohn
Estenosis de anastomosis quirrgicas
Estenosis postradiacin
de estimulacin peritoneal: soltar rpido la presin sobre el
abdomen (rebote positivo) o presiones pequeas pero suce-
sivas y rpidas sobre el abdomen. Es poco frecuente la palpa-
cin de masa abdominal. El tacto rectal suele ser inespecfi-
co, ya que los tumores rectales raramente provocan cuadros
obstructivos. Deben buscarse hernias, eventraciones y cica-
trices de ciruga previa. Cuando se encuentra una masa dura
en un orificio herniario que es dolorosa y no se reduce con
la presin leve-moderada, estamos ante una hernia incarce-
rada-estrangulada.

Estudios de laboratorio
El vlvulo de colon es la torsin axial del colon sobre su
pedculo vascular. Se produce una obstruccin de asa cerra- Puede haber leucocitosis ligera, alteracin de los electrolitos
da, con isquemia por la torsin del pedculo vascular y el y de la funcin renal. El perfil de sepsis puede ser positivo.
aumento de la tensin parietal por la distensin. Supone en-
tre el 10-15% de los casos de obstruccin colnica. Tpica-
mente el sigma es el segmento volvulado en las tres cuartas Diagnstico por la imagen
partes de los casos debido a su laxitud. El ciego se volvula en
el resto de los casos debido a la falta de fusin del peritoneo Radiologa simple
parietal al mismo.
La diverticulitis rara vez (menos del 10% de las diverticu-
Se observar un grado variable de dilatacin del colon desde
litis) produce obstruccin completa del colon y de hacerlo es
la localizacin anatmica donde se produce la obstruccin y
siempre cuando la afectacin se produce en sigma o colon
de forma retrgrada (fig. 1). No existe aire en la ampolla
descendente.
rectal excepto en la seudo-obstruccin y en la impactacin
El resto de las causas de obstruccin del colon represen-
fecal. Si la obstruccin es completa y prolongada, existe aire
tan cuantitativamente una pequea parte del problema (me-
y lquido en las asas, vindose stas como niveles hidroareos
nos del 10% de las obstrucciones del colon son por causa
en la radiografa en bipedestacin o en decbito lateral con
benigna). El colon puede herniarse a travs de los orificios
herniarios habituales, provocando masas ms voluminosas
que cuando se hernia el mesenterio o el intestino delgado.

Manifestaciones clnicas
Los pacientes presentan un cuadro de horas de duracin de
dolor periumbilical o hipogstrico y distensin abdominal.
Con frecuencia, presentan estreimiento y no expulsan gases
intestinales, aunque ocasionalmente pueden presentar dia-
rrea si la obstruccin no es completa o es proximal. Si el
dolor es intenso, persistente o en la exploracin hay signos
de irritacin peritoneal se debe sospechar la existencia de
una necrosis de la pared intestinal o la perforacin intestinal
y debe solucionarse el cuadro sin demora. En cuanto a los
sntomas en los meses previos que orienten al origen del cua-
dro, hay que investigar cambios en el ritmo y consistencia de
las heces, anemia, presencia de sangre en las heces, astenia,
anorexia y prdida de peso, pero slo una cuarta parte de los
pacientes refieren estos sntomas. Cuando aparecen vmitos
suelen ser tardos y a veces fecaloideos.

Exploracin fsica
El paciente presenta grados variables de deshidratacin y ab-
domen distendido y sin ruidos intestinales o muy escasos y
metlicos. Si existe perforacin o necrosis el dolor en la pal- Fig. 1. Intensa dilatacin de todo el colon trasverso y parte del descendente.

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Fig. 2. Dilatacin de colon trasverso y descendente con presencia de niveles
hidroareos.
rayo horizontal (fig. 2). Dependiendo de la competencia de
la vlvula ileocecal puede haber o no aire en el intestino del-
gado. Cuando hay un vlvulo de sigma, ste se dilata severa-
mente dando la imagen en grano de caf (fig. 3).
Tomografa computadorizada
Suele ser til tanto para localizar el lugar de la obstruccin
como su etiologa. Puede darse contraste oral hidrosoluble
que revela las asas y permite el diagnstico diferencial de
obstruccin de intestino delgado por adherencias y facilita su
tratamiento1. Es posible diagnosticar tumores y aportar datos
de sufrimiento vascular que obliguen a actuar deprisa. Rara-
mente es necesario realizar un enema con contraste hidroso-
luble, nunca de bario.
Procedimientos endoscpicos
Slo deben realizarse si tienen una utilidad teraputica y
nunca si existen signos de irritacin peritoneal, en cuyo caso
no debe demorarse la intervencin quirrgica.
Tratamiento
Debe corregirse, en primer lugar, el dficit de lquidos y las
alteraciones electrolticas con sueros endovenosos. La des-
compresin con sonda nasogstrica siempre es til, ya que al
Obstruccin intestinal baja
Fig. 3. Vlvulo de sigma con sonda introducida por va anal.
menos impide la mayor acumulacin de gas procedente del
estmago en el intestino distendido. Si tras 24 horas de tra-
tamiento con estas medidas la obstruccin no mejora debe
realizarse un tratamiento urgente.
Obstruccin por tumoracin maligna del colon
En ms de las tres cuartas partes de los pacientes con neo-
formacin estenosante del colon, sta se localiza distalmen-
te con respecto al ngulo esplnico, y en ellos puede colo-
carse por medio de endoscopia, o con menos frecuencia por
radiologa intervencionista, una prtesis de malla metlica
plegada por el interior de la tumoracin estenosante que al
desplegarse desobstruye el intestino (figs. 4-6). Cuando la
tomografa computadorizada (TC) muestra una obstruc-
cin por neoformacin del colon, la desobstruccin con
prtesis ofrece varias ventajas respecto a la descompresin
quirrgica2:
1. Consigue descomprimir el colon en el 90% de los ca-
sos con menos morbilidad que la ciruga urgente, con ahorro
de das de estancia hospitalaria y menos costes.
2. Permite estadificar y preparar al paciente para una re-
seccin programada del tumor en condiciones idneas.
3. Si el paciente tiene un tumor tan avanzado que no
permite la reseccin quirrgica conseguiremos un trata-
miento definitivo para la esperanza de vida del paciente con
menos morbilidad que la ciruga urgente. La descompresin
endoscpica slo debe realizarse por equipos que consigan
implantar las prtesis en ms del 80% de los pacientes, por-
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 Enfermedades del aparato digestivo (VII)

Fig. 5. Neoformacin de sigma con el catter portador de gua introducido a tra-

vs de la misma.

Fig. 4. Obstruccin de colon tras la colocacin de prtesis endoscpica. Vase

la prtesis sobre el ilaco izquierdo como un cilindro fino de hilos radioopacos
(blancos).

que en otras circunstancias la descompresin endoscpica

est gravada por una alta tasa de perforaciones3,4. Cuando no
existe posibilidad de desobstruccin endoscpica eficaz en
tumores estenosantes o sta no se consigue por un equipo
endoscpico hbil, debe realizarse una ciruga urgente con la
finalidad de desobstruir el colon y resecar el tumor. En los
tumores de colon derecho (proximales el ngulo esplnico)
la hemicolectoma derecha con anastomosis ileoclica puede
realizarse con frecuencia y con xito en pacientes sin prepa-
racin intestinal. Si existe sufrimiento intestinal o en pacien-
tes graves, la ileostoma (abocar el leon a piel) o la cecosto-
ma, con o sin reseccin del tumor, pueden resolver el
problema. En los tumores de colon izquierdo (distales al n-
gulo esplnico) que no pueden desobstruirse endoscpica-
mente, la reseccin urgente del tumor suele acompaarse de
una colostoma de proteccin (abocar el colon a piel). Esto se
realiza porque el sufrimiento del colon obstruido y el colon
sucio producen una alta tasa de infecciones y dehiscencias de Fig. 6. Prtesis expandida que comienza a dilatar el trayecto estenosado por la
la anastomosis cuando sta se realiza de forma inmediata. neoformacin.
Como inconveniente, muchos de estos pacientes no pueden
someterse posteriormente a reanastomosis coloclica y cie-
rre de la colostoma debido al mal estado general, eventra- Vlvulo
ciones y otras causas mdicas que contraindican el cierre de
la colostoma y la reanastomosis. De cualquier forma, la so- La entrada con endoscopio en el asa volvulada es posible en la
lucin de la obstruccin del colon por un tumor maligno mayora de los pacientes con vlvulo de sigma. Aspirar el gas
lleva aparejada una mortalidad cercana al 10% y una morbi- retenido y la colocacin de una sonda rectal cuyo extremo
lidad del 40% en complicaciones, empeorando el pronstico proximal se site por encima del vlvulo resuelve ste en el
de estos pacientes respecto al de los que tienen un tumor del 75% de los pacientes. Dado que existe una notable tendencia a
colon no estenosante5. la recidiva del vlvulo (ms de un tercio de los pacientes6), tras

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 Obstruccin intestinal baja

la resolucin endoscpica se debe limpiar el colon y realizar una testinal encubierta cuando no res- TABLA 2
Factores implicados en la
reseccin sigmoidea con colostoma o una fijacin del asa del ponden, y estar alerta frente a sig- pseudo-obstruccin
sigma a la pared abdominal (pexia). Para el vlvulo de ciego, su nos de perforacin o sufrimiento intestinal (sndrome de
Ogilvie)
reseccin e ileocolostoma es el tratamiento ideal. Cuando las intestinal. De forma paliativa in-
condiciones del paciente son muy malas, la cecostoma o la fija- troducir el endoscopio hasta la Ciruga de la columna lumbar o
cin del ciego a la fosa ilaca derecha resuelven el problema. En mitad del colon, aspirar el gas y abdominal previa

conjunto, la mortalidad del vlvulo de sigma est prxima al 10% y dejar una sonda mejora el cuadro, Trauma retroperitoneal

es la gangrena del colon lo que ensombrece el pronstico. aunque las recidivas son superio-
res al 40%. La resolucin definiti-
va de los casos que no responden
Tratamiento de las hernias estranguladas es la cecostoma quirrgica o en-
doscpica (por medio de una son-
Lesin medular distal
Edad aosa
Enfermedades neurolgicas
Medicamentos: opiceos,
antidepresivos tricclicos,
antiparkinsonianos

El peligro de perforacin y necrosis del asa estrangulada se da semejante a la de gastrostoma

eleva a partir de las 4-6 horas, por lo que el tratamiento qui- introducida a travs de la pared abdominal).
rrgico no debe demorarse. Si existe perforacin no debe
usarse malla para el cierre del orificio herniario, recomen-
dndose el cierre multiplano del orificio7. Conclusiones
1. La obstruccin aguda del colon se desarrolla en horas con
Diverticulitis dolor y distensin abdominal. Los signos de afectacin perito-
neal obligan a una actuacin quirrgica urgente sin demora.
2. La radiografa simple de abdomen en decbito y en pi
La mayora de las veces no es posible diagnosticar como be-
y la TC nos aportan datos del origen de la obstruccin y su
nigna la masa que ocluye el colon, pero la actitud quirrgica
localizacin.
es la reseccin de sigma o colon izquierdo (donde se encuen-
3. La mayora de las obstrucciones agudas del colon son
tra la masa estenosante) con colostoma terminal y cierre del
producidas por tumores del colon y pueden solucionarse con
intestino distal. Posteriormente se reconstruir el trnsito
la colocacin de una prtesis autoexpandible por mtodos
con anastomosis colo-clica. En una pequea proporcin de
endoscpicos o radiolgicos con menos morbilidad y coste
casos la obstruccin es debida a estenosis benignas del colon se-
que la ciruga urgente.
cundarias a ciruga previa del colon, enfermedad inflamatoria
4. Cuando la causa de la obstruccin es un vlvulo de
intestinal, post-radiacin o colitis isqumica. En estos casos,
sigma, la aspiracin del aire dentro del vlvulo y la coloca-
siempre que la estenosis sea ms corta de 4 cm, la dilatacin
cin de una sonda por va endoscpica resuelve el cuadro
endoscpica con baln resuelve entre el 50-75% de los casos
agudo, pero la recidiva sin ms tratamiento es la norma.
y, en los rebeldes, la colocacin temporal de una prtesis me-
5. Cuando no es posible la desobstruccin con prtesis o
tlica resuelve otro porcentaje similar de forma que los pa-
sonda, el tratamiento quirrgico urgente persigue la resec-
cientes que precisan ciruga para resolver la obstruccin son
cin de la causa obstructiva, pero conlleva una alta tasa de
una parte muy marginal de los mismos2. En algunos casos en
colostomas que suelen dejarse de forma permanente.
que persista sintomtica la estenosis tras un tratamiento en-
6. Para los casos de seudo-obstruccin aguda del colon el
doscpico, la obstruccin puede resolverse con prtesis en-
tratamiento consiste en la identificacin y posible retirada de
doscpica en puente hacia una ciruga programada.
factores desencadenantes y tratamiento conservador, aunque
casi la mitad de los casos precisan de cecostoma o cecopexia.
Seudo-obstruccin aguda del colon
(sndrome de Ogilvie) Conflicto de intereses
Existen casos en los que se produce un cuadro con dilatacin Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
aguda severa del colon sin obstruccin mecnica (sndrome
de Ogilvie)2 cuyo origen es mltiple (tabla 2). Cuando la di-
latacin es mayor de 10 cm en el ciego, el riesgo de isquemia
y perforacin se eleva considerablemente, sobre todo tras seis
Bibliografa
das de evolucin desde el inicio de los sntomas. Debe ini-
ciarse un tratamiento conservador a base de dieta absoluta,
Importante Muy importante
correccin del equilibrio hidroelectroltico, aspiracin naso- Metaanlisis Artculo de revisin
gstrica continua, movilizacin temprana del paciente y colo- Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
cacin de una sonda rectal. Se deben retirar aquellos frma- Epidemiologa
cos que favorecen el sndrome. Si en 48 horas no hay mejora,
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