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vasodilatacin renal y la activacin del eje fetal potencial que plantea serias dudas sobre
renina-angiotensina-aldosterona, aumentan el su seguridad. Los ensayos realizados sobre el
gasto cardaco, el volumen plasmtico, el flujo tema son, en general, de escasa magnitud, de
plasmtico renal y la tasa de filtracin glomerular pobre calidad metodolgica y limitado
generando un descenso sostenido del nivel de seguimiento, por lo que los resultados obtenidos
PA hasta la segunda mitad de la gestacin2. A slo proporcionan la evidencia derivada de la
partir de entonces la PA alcanza opinin de los expertos consultados.
progresivamente sus niveles habituales a finales
del embarazo o incluso, ligeramente por encima,
en los primeros 5 das posparto3. La PA puede Fisiopatologa de la preeclampsia
verse afectada por una gran cantidad de
factores durante el embarazo: la hora del da, la La preeclampsia es un sndrome especfico del
actividad fsica, la postura o la ansiedad. El embarazo, reconocido desde la antigedad y
aumento del nivel de PA puede asociarse con que causa mortalidad maternal y perinatal17. Su
importantes complicaciones para la madre mayor incidencia en las pacientes con la mola
(insuficiencia renal, insuficiencia heptica, hidatiforme dej la idea de que la causa primera
hemorragia cerebrovascular) y para el feto era la placenta y no el feto18.
(sufrimiento fetal por isquemia placentaria y Los orgenes de la preeclampsia probablemente
desprendimiento de placenta)4. La hipertensin se encuentren en una implantacin defectuosa
arterial (HTA) es la complicacin mdica ms de la placenta que ocasiona una respuesta
frecuente del embarazo, pudiendo presentarse materna sistmica anmala19. Se cree que la
hasta en un 10% de todas las gestaciones. Es la lesin primaria es la deficiente invasin
causa ms frecuente de mortalidad materna5 y trofoblstica de las arterias espirales en el tero
de morbimortalidad perinatal6, tanto en pases durante el segundo trimestre del embarazo que
desarrollados como en vas de desarrollo, provoca isquemia placentaria y la liberacin de
estimndose que hasta un 10% al 15% de las factores circulantes que son los responsables
muertes maternas que se producen en los del sndrome materno20. La disminucin de la
pases en vas de desarrollo estn asociadas perfusin placentaria, adems de comprometer
con la HTA del embarazo7, 8. Desde el punto de el flujo sanguneo del rgano, puede ser
vista de la salud pblica es alarmante que la tasa responsable del disbalance vasomotor entre la
de preeclampsia haya aumentado un 40% entre disminucin de sustancias vasodilatadoras
1990 y 1999, probablemente en relacin con el (prostaciclina) y el aumento de sustancias
creciente nmero de madres aosas y vasoconstrictoras (tromboxano), as como de la
embarazos mltiples9. En nuestro entorno la activacin de la cascada de la coagulacin y la
mortalidad materna atribuible a la preeclampsia formacin de microtrombos21, que pueden
se ha reducido, por lo cual son ms relevantes ocurrir precozmente, antes incluso del desarrollo
los problemas derivados de la afectacin fetal10 de los sntomas clnicos10. Se ha postulado una
que, adems, son ms prevalentes en los teora inmunolgica basada en varios hechos,
ltimos aos11. As, hasta un 15 % de todos los como el aumento de riesgo de preeclampsia en
recin nacidos pretrmino son consecuencia de mujeres multparas que tienen un nuevo
una preeclampsia y se ha visto que el embarazo consecuencia de otra relacin
crecimiento intrauterino retardado (CIR), sexual22, o la disminucin del riesgo de
muchas veces derivado de esta situacin, puede preeclampsia en parejas con larga convivencia
suponer a largo plazo un mayor riesgo antes del embarazo23, o el aumento de riesgo de
cardiovascular12. Tambin las madres con HTA preeclampsia entre las parejas que usan un
en el embarazo presentan a largo plazo un preservativo habitualmente en sus relaciones24.
mayor riesgo cardiovascular10, 13, 14, aunque hay Por otro lado se ha establecido tambin una
algunos autores que lo discuten15. Es un hecho teora gentica, ya que la preeclampsia es ms
bien reconocido que la preeclampsia se comn en mujeres embarazadas cuya pareja es
acompaa de alteraciones lipdicas similares a hijo de mujeres que presentaron una
las que ocurren en la enfermedad preeclampsia25 e incluso, un reciente trabajo se
aterosclertica16. ha atrevido a estimar un patrn de herencia para
Es muy difcil obtener conclusiones sobre la la preeclampsia, la HTA gestacional y la HTA
utilizacin de frmacos antihipertensivos en el inducida por el embarazo en el 31%, el 20% y el
embarazo y la lactancia. La eficacia probada de 28%, respectivamente26. A pesar de todo
la mayora de los frmacos antihipertensivos todava no est aclarada la contribucin del
fuera de la gestacin contrasta con la toxicidad genotipo materno y fetal al proceso. Muy
Isquemia placentaria
Hipertensin arterial en el
embarazo. Clasificacin
A pesar de otros intentos posteriores31
proponemos la clasificacin del documento de
consenso americano por ser ms clara y sencilla
(tabla 1)32. Desde el punto de vista
epidemiolgico se ha visto que el 70% de los
problemas causados por la HTA se relacionan
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HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; CIR: crecimiento intrauterino retardado. Tomada de la cita 32.
ausente el pronsTABLA 2
Factores de riesgo para el
desarrollo de
preeclampsia
ANTES DE TRAS SEMANA 22- metildopa con uso creciente. Cada vez ms
FRMACO LA SEMANA 24 preferido a metildopa por sus menores efectos
22-24 adversos31. Se ha asociado con CIR en algn
Metildopa* Seguro y eficaz Seguro y eficaz estudio38, pero es seguro, sobre todo cuando se
Betabloquentes* Evitar por Seguro y eficaz utiliza en el tercer trimestre63. Probablemente se
posibilidad asocie a ms episodios de bradicardia
de CIR neonatal64.
Labetalol* Evitar por
posibilidad Seguro y eficaz Calcioantagonistas
de CIR Nifedipino (y otras dihidropiridinas). Inhiben el
Nifedipino* Puede usarse con Seguro y eficaz influjo de iones de calcio al msculo liso vascular
precaucin que deriva en vasodilatacin arterial65. Hoy da,
Verapamilo, nifedipino de liberacin retardada puede ser un
diltiazem Evitar Parecen seguros frmaco de primera eleccin en la HTA del
Hidralazina Dudosa seguridad. Seguro. Menos embarazo66 y parece ser ms seguro y efectivo
Menos eficaz que hidralazina en el control de la PA en la
eficaz preeclampsia grave67, aunque hay que tener
Alfabloqueantes Pocos datos. Evitar, salvo en mucha precaucin cuando se usa con sulfato de
No usar feocromocitoma magnesio porque puede precipitar una cada de
IECA Contraindicados Contraindicados la PA por bloqueo neuromuscular68. De uso
ARA Contraindicados Contraindicados controvertido, nifedipino de actividad rpida no
Diurticos Dudosa seguridad Dudosa
ha sido aprobado por la Food and Drug
Administration (FDA) para el manejo de la HTA.
seguridad
* Frmacos de primera eleccin. IECA: inhibidores de la enzima
En un estudio con nifedipino entre las semanas
conversora de la angiotensina; ARA: antagonistas del receptor de 12 y 34 del embarazo se pudo comprobar que a
la angiotensina; CIR: crecimiento intrauterino retardado. los 18 meses de edad los nios no presentaban
Clonidina. Hay pocos estudios y tiene la anomalas en su desarrollo69. Podra ser un
desventaja de que la interrupcin repentina del frmaco adicional a metildopa en la HTA crnica
tratamiento puede desencadenar una crisis que precisa un tratamiento ms intensivo en el
hipertensiva58. segundo trimestre. Solemos usar nifedipino, la
presentacin retard de 20 mg, en dosis entre 10
Betabloqueantes y 80 mg/da. Verapamilo. Parece seguro en el
Bloquean los adrenoceptores en el corazn, los ltimo trimestre70.
vasos sanguneos perifricos, las vas areas, el
Diltiazem. Es un frmaco seguro y efectivo en
pncreas y el hgado59. El atenolol,
las embarazadas con insuficiencia renal crnica,
especialmente cuando se usa precozmente en
disminuyendo la proteinuria y, por tanto, siendo
el embarazo, se ha asociado con CIR en varios
una alternativa a los inhibidores de la enzima
estudios no controlados y un pequeo ensayo60.
conversora de la angiotensina (IECA) en estas
Si se inicia en el segundo trimestre no hay
pacientes71, siempre que se utilice en el tercer
diferencias en cuanto a la presencia de CIR con
trimestre.
otros antihipertensivos61. Por todo ello, los
Experimentalmente su utilizacin se ha asociado
betabloqueantes pueden indicarse, si fuese
a una baja incidencia de malformaciones
necesario, en la HTA del embarazo62, aunque en
cardiovasculares72.
la prctica su uso se restringe a la segunda
mitad del embarazo. Otros betabloqueantes Diurticos
como metoprolol, pindolol, y oxprenolol no se
han asociado con CIR, pero los datos obtenidos No estn contraindicados, salvo en los casos en
son muy escasos38. Habitualmente se utiliza que la perfusin tero-placentaria est reducida,
atenolol a dosis de 25 a 100 mg/da. como en la preeclampsia y en el CIR63. No son
agentes de primera lnea, pero son
Labetalol probablemente seguros. En la actualidad su uso
se reserva para mujeres con insuficiencia
Suele incluirse dentro del grupo de los
cardaca31.
betabloqueantes, pero tiene un efecto
vasodilatador arteriolar adicional que reduce las Inhibidores de la enzima conversora de
resistencias perifricas. Al menos en el tercer
trimestre es un frmaco alternativo a la la angiotensina/antagonistas del receptor
de la angiotensina
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Estn contraindicados en las mujeres con HTA de 4 horas puede producirse toxicidad fetal
que estn planificando una gestacin o en edad grave por cianuro31.
frtil sin proteccin anticonceptiva debido al
riesgo de desarrollar anomalas fetales. Debe Tratamiento de la hipertensin arterial
suspenderse de inmediato si se demuestra una aguda grave en la preeclampsia
gestacin. Por estas razones estn
contraindicados. Los IECA usados en el Hasta que no se disponga de mayor evidencia la
segundo y tercer trimestre del embarazo han seleccin del agente antihipertensivo debera
causado disfuncin renal en el feto, depender de la experiencia individual del clnico
oligohidramnios y anuria73, hipoplasia pulmonar, y de lo familiarizado que se encuentre con un
CIR e hipoplasia craneal del feto74, dismorfismo frmaco en particular, as como de sus
facial, CIR, prematuridad, recin nacido con bajo conocimientos acerca de los efectos adversos
peso para la edad gestacional y muerte fetal75. maternofetales. El objetivo del tratamiento es
Igualmente, los antagonistas del receptor de la generar rpidamente una suave reduccin de la
angiotensina (ARA) han dado lugar a PA para llevarla a niveles que sean seguros
deformidades esquelticas, persistencia de tanto para la madre como para el feto.
ductus y fracaso renal agudo con ARA76, Las diversas opciones farmacolgicas31 se
parlisis facial y anuria77. describen en la tabla 7. Induccin del parto
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