4.

-Agentes de Infeccin trasmitidas por va area

4.1. -Tuberculosis

Epidemiologa

La tuberculosis es una infeccin bacteriana, transmisible y prevenible, con una amplia

variedad de manifestaciones, cuyo agente etiolgico es el denominado bacilo de Koch.

Es una enfermedad que ha afectado al hombre desde la ms remota antigedad. Existen

evidencias del padecimiento humano desde 3.700 aos a.C., y se cree que la tuberculosis
humana se desarroll en Europa y en el Cercano Oriente en el perodo Neoltico, entre
6.000-8.000 aos a.C.

A lo largo de la historia, la tuberculosis ha tenido diferentes denominaciones, entre las

cuales la ms popular fue la de tisis, pero tambin se llam peste blanca, enfermedad del
mal de vivir, consuncin o proceso fmico.

La epidemia actual comenz en Inglaterra durante el siglo xvi y quiz alcanz su momento
lgido alrededor de 1780, como consecuencia de la Revolucin Industrial y el crecimiento
de las ciudades, lo cual permiti la diseminacin de la enfermedad de persona a persona.
La enfermedad se transmiti con rapidez desde Inglaterra hacia Europa occidental,
alcanzando su momento lgido a principios del siglo xix. En Europa del este, el valor
mximo se hizo evidente a finales del siglo xix y a principios del xx en Norteamrica y
Sudamrica. En los pases en desarrollo de Asia y frica, la onda epidmica an no ha
alcanzado su lgido. Como fenmeno mundial, la epidemia disminuye en una zona
geogrfica, mientras que permanece, aumenta o apenas alcanza su mximo en otras
regiones.

Durante la primera mitad del siglo xx, con la mejora de las condiciones de vida comenz
un declive, fundamentalmente en los pases desarrollados, alcanzndose una disminucin
promedio anual del 5%. Este descenso se aceler hasta el 15% anual a partir de 1950
con la aparicin de frmacos eficaces para el tratamiento de la enfermedad. Es a partir de
la dcada de los ochenta cuando comienza lo que se ha denominado resurgimiento de
la enfermedad, como grave problema de salud pblica.

Estrategias de control

Existen muchas estrategias de control para evitar la tuberculosis, una de ella es:

Estrategia Alto a La Tuberculosis: Es generada por la OMS y tiene como

finalidad reducir sustancialmente la carga mundial de tuberculosis para 2015,
en consonancia con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas de la
alianza Alto a la Tuberculosis,

Las estrategias de control utilizado en el Per se aplican desde 1991 donde el MINSA
decidi implementar la estrategia DOTS para el control de la Tuberculosis, estrategia
recomendada por la OMS por ser altamente costo efectiva, y que considera entre sus
principales componentes:

Compromiso poltico del gobierno de garantizar los recursos necesarios para

el control de la Tuberculosis, a travs del suministro regular de medicamentos e
insumos de laboratorio en todos los servicios de salud.
Organizacin en la deteccin, diagnstico y tratamiento de casos.
Diagnstico mediante el examen de esputo en los sintomticos respiratorios
(personas con tos y expectoracin con ms de 15 das) que acuden a los
servicios de salud.
Tratamiento acortado con observacin directa de la toma de medicamentos
por el personal de los establecimientos de salud. Sistema de informacin
oportuno para el registro y seguimiento de los pacientes hasta su curacin.
Capacitacin, supervisin y evaluacin. La aplicacin de esta estrategia
DOTS, se realiza en todos los servicios de la red sanitaria del MINSA, lo cual
ha contribuido a disminuir la tasa de incidencia de Tuberculosis en todas sus
formas.

Medidas Administrativas

Estas medidas implementadas por el MINSA, son:

Identificar rpidamente las personas con sntomas de TB (triage)

Separar los pacientes infecciosos
Controlar la diseminacin (Etiqueta de la tos e higiene respiratoria)
Minimizar el tiempo de permanencia en los establecimientos de salud
Utilizacin de pruebas diagnsticas rpidas
Reducir el tiempo de retorno de las baciloscopas y los cultivos
Abordaje diagnstico simultneo y no secuencia

Medidas de Control de Ambiente

Son consideradas como el el segundo nivel de la jerarqua es el uso de controles

ambientales para prevenir la propagacin y reducir la concentracin de ncleos de gotitas
infecciosas. Esto incluye dos tipos de controles ambientales.

Los controles ambientales primarios consisten en controlar la fuente de la infeccin

mediante el uso de ventilacin por extraccin localizada (p. ej., campanas, carpas
 o cabinas), y en disminuir la concentracin del aire contaminado y en eliminarlo
por medio del uso de ventilacin general.

Los controles ambientales secundarios consisten en controlar el flujo de aire para

prevenir que se contamine el aire de las reas adyacentes a las salas de
aislamiento de fuentes de infeccin transmitida por el aire. Tambin consisten en
limpiar el aire al usar filtros de alta eficacia para partculas en el aire (HEPA, por
sus siglas en ingls) o irradiacin germicida ultravioleta.

Medidas de proteccin respiratoria personal

El tercer nivel de la jerarqua es el uso de un control de proteccin respiratoria. Esto

consiste en el uso de equipo de proteccin persona como es el uso de mascarillas, que
puede haber de distintos materiales como es la mascarilla de carbono que suele ser
utilizada en situaciones que presenten un alto riesgo de exposicin a la enfermedad de
tuberculosis.

El uso de equipo de proteccin respiratoria puede reducir ms el riesgo de exposicin de

los trabajadores de la salud a ncleos de gotitas infecciosas que hayan sido expulsadas al
aire por un paciente con enfermedad de tuberculosis contagiosa. Para reducir el riesgo de
exposicin se pueden tomar las siguientes medidas:

implementar un programa de proteccin respiratoria;

capacitar a los trabajadores de la salud en proteccin respiratoria; y
educar a los pacientes acerca de la higiene respiratoria y la importancia de tener
buenos modales al toser.

4.2. Leptospirosis

Forma de Transmisin

Las infecciones humanas con leptospiras son debidas principalmente por la exposicin
directa o indirecta de orina de animales infectados que pueden entrar al cuerpo a travs
de cortaduras o abrasiones en la piel, por las membranas mucosas intactas (nariz, boca,
ojos) y, probablemente, a travs de piel que ha permanecido por mucho tiempo sumergida
en el agua. Otras formas de transmisin de la infeccin son la manipulacin de tejidos de
animales infectados y la ingestin de alimentos o agua contaminada. La infeccin de
humano a humano ocurre raramente por relaciones sexuales, por va transplacentaria de
la madre al feto y por la leche materna. La orina de un paciente con leptospirosis debe ser
considerada infecciosa. No se sabe con precisin cundo las Leptospiras aparecen en la
sangre despus de la infeccin. Es posible que, durante el perodo de incubacin, antes
de que la persona infectada se enferme, estas puedan circular en la sangre y ser
transmitidas por transfusin sangunea
Actividades de riesgo

Los nombres dados para la enfermedad de Leptospirosis (p.ej. fiebre de los campos de arroz,
enfermedad de los cortadores de caa, enfermedad de la porqueriza, fiebre del tambo, fiebre del
barro), reflejan las condiciones en que se produce la transmisin.

Los ganaderos: se pueden exponer al manipular ganado, principalmente durante la

ordea o cuando manipulan fetos muertos, abortados u otros si entran en contacto con
gotas infecciosas cuando el ganado est orinando.
Criadores de cerdos y granjeros: pueden exponerse durante las tareas de cuidado de los
animales.
Agricultores y jardineros: pueden exponerse, directa o indirectamente, a roedores
infectados o a su orina.
Cultivadores de arroz: cuando estn arando particularmente trabajan descalzos, pueden
estar expuestos al agua contaminada por roedores.
Los veterinarios o cuidadores de mascotas: pueden exponerse a animales infectados que
estn enfermos o murieron de Leptospirosis o que son portadores/excretores
asintomticos, o criadores de ganado bovino y porcino.
Trabajadores de mataderos y carniceros: al exponerse cuando sacrifican animales
infectados y manipulan carcasas u rganos infectados, p.ej. riones.
Las personas involucradas en la preparacin de alimentos: pueden estar expuestas a un
entorno contaminado por ratas cuando las medidas higinicas no son las adecuadas.
Trabajadores de alcantarillas: al estar expuestos a aguas residuales contaminadas con
orina de roedores
Los mineros: al estar expuestos a agua contaminada con orina de rata en las galeras de las
minas.
El personal de laboratorio: involucrado en el diagnstico y la investigacin sobre
Leptospirosis y otras investigaciones zoonticas.

O tambin:

Los participantes en actividades recreativas: (natacin, navegacin, canotaje, navegacin

en balsa, explorando cuevas, pesca).
Viajeros que participan en viajes de aventuras en la selva o de actividades deportivas al
aire libre.
Soldados, cazadores y excursionistas pueden exponerse al cruzar superficies de agua
contaminadas o pantanos, cuando caminan por suelos contaminados, barro o vegetacin
hmeda o por contacto con animales.
Patognesis

Leptospira penetra en el hombre a travs de la piel erosionada o mucosas sanas, difunde

rpidamente y despus de 48 horas se la encuentra en todos los humores y tejidos, con
localizacin especial en rin, hgado, corazn y msculo esqueltico (fase leptospirmica
de la enfermedad). Leptospira es resistente a la actividad bactericida del suero normal y
en ausencia de anticuerpos especficos no es fagocitada ni destruida por los
polimorfonucleares o macrfagos. Entre los das 5 y 7 los anticuerpos especficos
formados favorecen la opsonizacin del microorganismo que deja de ser encontrado en la
sangre y se eliminan por la orina durante semanas o meses (fase inmune o de
leptospiruria).
Muchos aspectos de la leptospirosis permanecen sin explicar.
La leptospirosis puede ser considerada como una enfermedad generalizada, sistmica,
traducida fundamentalmente por una vasculitis infecciosa. La lesin vascular,
predominantemente capilar, es un factor prominente de la leptospirosis y responsable del
edema y la ditesis hemorrgica. Afecta fundamentalmente a los capilares de hgado,
pulmn y rin.
El gran dao celular en presencia de pocos microorganismos sugiri la mediacin de
factores txicos tanto de la espiroqueta como del husped. As como la pobreza de
alteraciones patolgicas en determinados rganos, a pesar de los profundos disturbios
funcionales, hizo pensar que muchos de los aspectos de la enfermedad fueran
ocasionados por productos txicos liberados por el germen. Durante la fase septicmica la
migracin de bacterias, toxinas, enzimas y/o productos antignicos liberados a travs de
la lisis bacteriana conducen a una permeabilidad vascular aumentada que es la
manifestacin ms precoz y constante de la enfermedad. Las lesiones celulares de los
diversos rganos tienen como base patognica estos mismos factores, que actan
inicialmente sobre la membrana celular, adicionada a eventual hipoxemia derivada del
dao vascular.
La respuesta inmune est empicada en la patognesis de la leptospirosis, como la
formacin de inmunocomplejos, liberacin de citoquinas y vasculitis autoinmune. Es as
que los signos y sntomas del compromiso pulmonar, renal y heptico aparecen en la fase
inmune cuando las aglutininas especficas comienzan a ser detectadas. Por otro lado los
resultados de investigaciones clnicas realizadas en Brasil sugieren que la gravedad de la
leptospirosis podra relacionarse con la intensidad de la respuesta inmune. Tambin la
trombocitopenia se atribuye a ese mecanismo.
En estudios autpsicos se observaron hemorragias difusas a nivel de los tejidos, adems
de las ostensibles hemorragias externas (epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melenas).
La nefritis intersticial focal y necrosis tubular aguda, tambin focal, se han relacionado a
la migracin de leptospiras a travs del rin y al depsito de antgenos. El dao capilar
pulmonar conduce a fallo respiratorio agudo y hemoptisis. Se han observado miocarditis
intersticial y arteritis coronaria. En el msculo esqueltico se ven reas de necrosis hialina
y hemorragias.
La leptospira induce inmunidad de tipo humoral que protege solo frente al serovar
infectante

Fases clnicas

El espectro de la enfermedad es muy amplio: vara desde episodios febriles inespecficos

autolimitados hasta formas graves con insuficiencia renal o hemorragia pulmonar cuya
tasa de letalidad puede alcanzar el 50%.
La enfermedad puede tener dos fases distintas, la fase septicmica febril inicial que suele
durar de 4 a 7 das, a la que sigue la fase de estado (tambin conocida como inmune) que
se extiende entre 4 y 30 das y coincide con la aparicin de anticuerpos circulantes y en la
que se producen los sntomas graves. Sin embargo, estas dos fases pueden ser
clnicamente indistinguibles, como ocurre en muchos casos graves.

Luego de un perodo de incubacin promedio de 10 das (se han observado casos con un
perodo de incubacin de 1 hasta 30 das, podrn aparecer las manifestaciones clnicas.
Entre las personas que desarrollan la enfermedad, se distinguen diferentes formas
clnicas:

Leptospirosis anictrica (90%de los casos), que se presenta como un sndrome

febril inespecfico.
Leptospirosis ictrica o Sndrome de Weil (5-10%), que presenta diversos
grados de compromiso sistmico: insuficiencia renal, meningitis, neumona,
manifestaciones hemorrgicas.
Sndrome pulmonar hemorrgico grave.

Diagnstico

El diagnstico se sospecha por la clnica y la nocin epidemiolgica.

La confirmacin se obtiene con el aislamiento del germen o por tcnicas serolgicas,

cuando en el paciente con un cuadro clnico sugestivo de la enfermedad se asocia la
seroconversin o se demuestra la presencia de IgM especfica

Tratamiento

Los antibiticos de eleccin son penicilina 1,5 MUI c/6 horas i/v o tetraciclinas,
preferentemente doxiciclina 100 mg c/12 horas por va oral, durante 7 das. Adems de la
quimioterapia especfica son necesarias las medidas sintomticas, la correccin de las
alteraciones hemodinmicas, del equilibrio hidroelectroltico, la asistencia renal y otras
medidas de soporte vital.

Prevencin

La lucha contra el reservorio, como la desratizacin en el campo, la separacin,

tratamiento y sacrificio de animales enfermos, la destruccin de leptospiras en terrenos
encharcados, ha dado resultados relativos.

El drenaje de terrenos, las medidas de proteccin de los trabajadores (uso de botas y

guantes) el no baarse en agua de ro o estancada, estar calzado, el control sanitario de
los animales importados, la realizacin de construcciones a prueba de roedores, result
ms positivo. Las vacunas inactivadas de uso animal utilizadas evitan la infeccin pero no
el estado de portador. Un problema importante para la fabricacin de vacunas es que los
antgenos son especficos de SEROVAR, por lo que debera haber una vacuna para cada
rea geogrfica. No se dispone de vacuna para uso humano ni se utiliza quimioprofilaxis,
excepto para poblaciones de alto riesgo, como son algunas poblaciones militares. En
personas con exposicin pasajera ha sido til la quimioprofilaxis son doxiciclina 100 mg/d,
2 veces por semana.

Las medidas de prevencin a tener en cuenta son: mejorar las condiciones

socioeconmicas y el autocuidado y la autoproteccin utilizando mtodos de barrera, que
protejan piel y mucosas, cuando se realizan actividades con riesgo de contaminacin.
Se recomienda vacunar a los animales domsticos, en especial perros. Aunque la
infeccin renal puede ocurrir en animales vacunados y se han descrito casos de hombres
que adquirieron la enfermedad a partir de perros vacunados, ello es infrecuente. La
vacuna no protege totalmente porque hay muchas tipos de leptospiras y la vacuna no
inmuniza contra todos

4.3 Brucelosis
Mecanismos de Trasmisin

El contagio de la brucelosis (tambin conocida como fiebre de Malta o

mediterrnea, fiebre ondulante o enfermedad de Bang) suele darse por contacto
con fluidos provenientes de algn animal infectado (sangre, orina, heces, fluidos
vaginales, fetos abortados, placenta) y debido al consumo de productos de origen
animal infectados, principalmente leche cruda o productos lcteos elaborados con
leche cruda.

Por lo general, no suelen darse casos de contagio persona a persona, solo se han
podido detectar en circunstancias determinadas como trasplantes con rganos
infectados, contacto sexual con un individuo enfermo, o un beb lactante
amamantado por una madre infectada.

Las vas de contagio, es decir, el lugar por donde la bacteria penetra en el

organismo una vez ha establecido contacto con el individuo, suelen ser la boca,
nariz, ojos y zonas lesionadas en la piel (cortes, heridas, etctera). La ingesta de
un producto infectado suele ser la forma ms comn de contagio no relacionado
con el entorno laboral.

Patogenia

La Brucella es un patgeno intracelular facultativo, lo cual impide la accin habitual de

los antibiticos y de la actividad de anticuerpos sobre ella, haciendo de su infeccin un
estado crnico, multiplicndose en una gran variedad de clulas eucariotas tanto
fagocticas como no fagocticas.
La Brucella presenta particularidades desde el punto de vista patognico.

1. Como parte de la respuesta inmune normal del organismo, es fagocitada por los
glbulos blancos, especficamente neutrfilos y macrfagos, siendo transportada
por estos a los diversos rganos por va sangunea o linftica, donde pueden
sobrevivir y multiplicarse dentro de las vacuolas de los fagocitoscirculantes y
tisulares, sin ser destruidas, ya que el autofagosoma con la bacteria no se une
al lisosoma sino que la libera en el retculo endoplasmtico donde esta se
multiplica.
 2. Los mecanismos de ingreso de la bacteria a los glbulos blancos no estn
suficientemente aclarados y se presume que los lipopolisacridos (LPS) y las
protenas de la membrana externa podran participar mediante receptores
tipo manosa o integrinas, respectivamente. Dos componentes de su superficie
relacionados con los receptores histidina kinasa (BvrS/BvrR) se relacionan con el
proceso de internalizacin de Brucella.
3. Brucella consigue invadir y persistir en el interior de las clulas mediante la
inhibicin de los mecanismos celulares de muerte celular programada (apoptosis).
La supervivencia de Brucella dentro de las clulas se ha asociado con la sntesis
de enzimas antioxidantes y a la produccin de GMP (guanosina
5monofosfato) y adenina, que inhiben la fusin entre el fagosoma y el lisosoma,
la degranulacin, la activacin del sistema mieloperoxidasa-haluro y la produccin
del factor de necrosis tumoral (TNF-)

Cuadro clnico

En general, el diagnstico es difcil, puesto que la enfermedad puede manifestarse de

diversas formas dependiendo del sistema afectado
(gastrointestinal, respiratorio, cutneo o neurolgico).
El periodo de incubacin puede durar entre una a seis semanas, pero puede extenderse
por meses. La media es de dos a cuatro semanas.
El inicio de las manifestaciones clnicas de la forma aguda se caracteriza por cefalea,
fiebre, artralgias, mialgias y diaforesis (sudoracin profusa) de predominio nocturno. Las
manifestaciones clnicas dependen de la va de transmisin del organismo, por lo que
puede parecerse prcticamente a cualquier infeccin; por ejemplo, si la va de transmisin
es respiratoria, el paciente cursa con un cuadro de neumona; si entra por la piel las
manifestaciones incluyen celulitis y linfadenopataregional; si entra por el sistema
digestivo, por la ingestin de alimentos contaminados, principalmente leche y sus
derivados, se presentan sntomas gastrointestinales y posteriormente sistmicos. Los
microorganismos pueden diseminarse a otros tejidos va sangunea,
principalmente hgado, bazo, sistema esqueltico y mdula sea. Esto se manifiesta por
una hepatomegalia y una esplenomegalia, as como en las complicaciones ms
frecuentes que son espondilitis, sacroiletis y artritis.
La evolucin de la enfermedad depender de la respuesta inmune del hospedero,
principalmente de la respuesta inmune celular.
La forma crnica, definida como ms de un ao de evolucin, cursa con mialgias, fatiga,
artralgias y depresin. Es muy rara en los nios, y afecta predominantemente a adultos
sobre los treinta aos de edad. Se asocia a infeccin por B. melitensis.
Un 30 % de los casos se desarrolla focalmente, comprometiendo algn rgano o aparato.
El sistema que se afecta con mayor frecuencia de estas focalizaciones, es
el msculoesqueltico. En adultos, se manifiesta principalmente con sacroiletis y
espondilitis; en nios se afectan una o ms articulaciones, principalmente rodillas, codos y
tobillos. Tambin se han relacionado estas formas, con la presencia de leucopenia y
niveles bajos de PCR.
Diagnstico

Se diagnostica generalmente mediante la deteccin de anticuerpos especficos

contra Brucella en sangre por seroaglutinacin. Tambin por aislamiento del patgeno
mediante hemocultivo. Con el advenimiento de las tecnologas del ADN en las ltimas
dcadas se est utilizando para diagnstico la PCR (Polymerase Chain Reaction) la cual
es altamente especfica e incluso sirve para distinguir entre las diferentes especies
de Brucella, pero su costo hace que la seroaglutinacin siga siendo la tcnica ms
utilizada.

Tratamiento

No hay consenso en torno al tratamiento ptimo para la enfermedad. La OMS recomienda

la combinacin de rifampicina (600 a 900 mg diarios) y doxiciclina (200 mg diarios)
durante seis semanas, el cual parece ser eficaz. La ventaja de este tratamiento es que
puede tomarse oralmente, aunque aparecen frecuentemente efectos secundarios
(nusea, vmito, prdida del apetito).
Las tetraciclinas son en general efectivas contra la mayora de las cepas de Brucella, sin
embargo, dado que estos frmacos son bacteriostticos, las recidivas son frecuentes
despus del tratamiento inicial. La combinacin de tetraciclina
con estreptomicina o gentamicina ha mostrado ser ms eficaz. Hay que tener precaucin
con las pacientes embarazadas y con los nios. Las terapias a largo plazo con dosis altas
de trimetropim-sulfametoxazol han mostrado ser buena alternativa, y la adicin
de rifampicina tiene utilidad en casos de enfermedad del sistema nervioso central.
Prevencin
La forma ms importante de reducir el riesgo de brucelosis es nicamente comer
productos lcteos, como quesos y leche, pasteurizados. Las personas que manipulan
carne deben utilizar gafas y ropas protectoras y proteger cualquier herida en la piel de una
infeccin.
La deteccin de animales infectados controla la infeccin de raz. Existen vacunas para el
ganado, pero no para los seres humanos.

Objetivo: Reconocer los agentes infecciosos ms comunes trasmitidos por va area y

las principales enfermedades que estos pueden causar
Conclusin: Se puedo reconocer cada enfermedad causadas por estos agentes
infecciosos trasmitidos por va area, tambin se puedo conocer cada una de estas
enfermedades de manera ms especfica viendo sobre todo su evolucin que ha tenido
con el tiempo.
Referencias
Ministerio de Salud. Gua para el quipo de Salud en el diagnstico de
Brucelosis. Per (2014) [citado el 31 de octubre de 2017]. Disponible en:
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000304cnt-guia-
medica-brucelosis.pdf
 Instituto Nacional de Salud. Mdulo Tcnico dirigido al mdico y otros
profesionales de la salud, que frente a la leptospirosis necesiten
informacin sistematizada en clnica, diagnstico y procedimientos de
vigilancia epidemiolgica que sea til para las acciones de prevencin y
control de estos daos. Per (2000) [citado el 31 de octubre de 2017].
Disponible en:
http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/otrpubs/pdf/mdulo%20tcnico%20
2%20leptospirosis.pdf
Jos Antonio Lozano. Tuberculosis. Patogenia, diagnstico y tratamiento.
Espaa (2002) [citado el 31 de octubre de 2017]. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-tuberculosis-patogenia-
diagnostico-tratamiento-13035870