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Las alteraciones del metabolismo del hierro pueden consistir tanto en sndromes
que cursan con sobrecarga frrica, destacando entre ellos la hemocromatosis
hereditaria, como en estados deficitarios, representando la anemia ferropenica
un problema de salud pblica mundial. (2)
La anemia ferropenica es la segunda enfermedad nutricional ms importante,
con una extensin mundial; afecta a varios grupos de riesgo, principalmente
mujeres jvenes y nios, y puede producir importantes disfunciones en
rganos y sistemas del organismo. Aunque su origen es multifactorial y estn
implicados factores genticos, hbitos de vida y factores dietticos, la
alimentacin tiene un papel importante en su prevencin. (3-4)
Esta patologa que se puede deber a prdidas excesivas, a un aumento de las
necesidades de hierro o a cuadros de malabsorcin intestinal. (5)
DATOS DE LABORATORIO:
Segn la OMS, se considera anemia a valores de hemoglobina inferiores a 12
g/dL en el caso de mujeres no gestantes, y de 13 g / dL en el caso del hombre.
Los datos de laboratorio en estos pacientes muestran valores bajos del volumen
corpuscular medio (VCM), inferiores a 76fl, y una disminucin de la hemoglobina
corpuscular media (HCM) a cifras por debajo de 29 pg. , la concentracin de
hemoglobina corpuscular media tambin se encuentra disminuida por debajo de
32g /dL. (6)
En el frotis sanguneo la morfologa de los hemates se caracterizar por
microcitosis (tamao inferior a 80 micras cbicas), hipocroma (disminucin del
contenido de hemoglobina en el interior del hemate) y en casos muy graves de
ferropenia la presencia de hemates en diana, los cuales se caracterizan por
tener un rea en la que se concentra la mayor cantidad de hemoglobina en una
zona central clara lo cual les da un aspecto de diana.
En los casos ms severos de anemia ferropnica los eritrocitos tendrn
unas formas anmalas, denominadas poiquilocitosis, en forma generalmente
elptica (eliptocitosis) que tambin aparecen en las talasemias, anemia
megaloblstica, y eliptocitosis hereditaria.(1)
Los anlisis de laboratorio muestran una disminucin de los niveles de hierro en
sangre, con elevada capacidad de fijacin de hierro y disminucin de la ferritina
srica a valores por debajo de 10 ug/L en el caso de hombres y mujeres
postmenopusicas, e inferiores de 5 ug/L en las mujeres pre menopusicas. Los
valores de hierro srico tambin se encontraran disminuidos a valores inferiores
de 14 umol /L en el caso del hombre y por debajo de 10 en el de la mujer.
La ferritina en suero disminuida es un claro indicador de ferropenia, sin embargo
esta puede presentar valores normales e incluso elevados en caso de
inflamacin o enfermedad maligna, lo cual puede dificultar el diagnstico. Sin
embargo la transferrina srica se encontrara elevada por encima de 280 mg/
dL, debido a la disminucin de los valores de hierro srico como ya se ha
comentado anteriormente. (6)
En presencia de hepatopata tambin pueden presentarse niveles elevados
de ferritina, debido a que esta protena es sintetizada por el hgado en casos
de dao hepatocelular, lo cual dificulta el diagnstico de ferropenia.(6)
SINTOMAS:
En el paciente con anemia ferropnica la clnica depende del grado de rapidez
e instauracin de la misma, en muchos casos el paciente no presenta signos ni
sntomas o son poco evidentes hasta que el valor de la hemoglobina es
bastante bajo, ya que los mecanismos de compensacin consiguen una
adaptacin progresiva si la anemia se instaura de una forma lenta. (6)
La sintomatologa relacionada con el sndrome anmico seria: fatiga, disnea,
cefaleas, acufenos, mareos o vrtigos, palpitaciones, taquicardia, astenia. La
disminucin de la cantidad de hierro en los tejidos, favorece la aparicin de
alteraciones en los tegumentos y fragilidad de las mucosas. Es frecuente la
fragilidad de uas y cabello, siendo muy caracterstica la coiloniquia, uas en
forma cncava o de cuchara. (5)
Las mucosas aparecen a veces inflamadas (estomatitis) siendo frecuentes la
glositis atrfica (inflamacin y dolor de la lengua) y la queilosis angular
(enrojecimiento de los labios, con fisuras en los ngulos).
Otro sntoma cardinal sera la pica o apetencia por sustancias poco comunes,
destacando entre esta la pagofagia o deseo de comer hielo, arcilla o almidones.
Un hallazgo caracterstico de la ferropenia es la coloracin azul de la
esclertica. Tambin se desarrollan alteraciones inmunitarias, concretamente
una disminucin de la respuesta celular mediada por linfocitos T, al disminuir la
actividad de la ribo nucletido reductasa la cual depende del hierro.
Como ya hemos explicado anteriormente los sntomas de la anemia ferropnica
dependen de la rapidez de la instauracin de la misma. En los casos crnicos,
los pacientes pueden estar asintomticos y tolerar cifras de hemoglobina de 7 g
/ dL. Con estas cifras muchos pacientes se quejan de astenia: cifras ms bajas
pueden ocasionar disnea y precipitar insuficiencia cardiaca.
Mientras que en los casos avanzados puede aparecer disfagia alta debida a la
formacin de membranas esofgicas, como en el sndrome de Plummer-
Vinson, trastorno de origen gentico que afecta a personas con anemia
ferropnica crnica, y que produce dificultades para deglutir debido a
crecimientos de tejido pequeos y delgados que bloquean parcialmente la parte
superior del esfago.(8)
Si la anemia va acompaada de sntomas como epistaxis, hemorragias
frecuentes y telangiestasias en los labios, suele estar relacionada con la
enfermedad de Rendu- Osler; sndrome relacionado con la aparicin de
malformaciones venosas.
Otros sntomas como dolores epigstricos, o molestias abdominales, presencia
de sangre en las deposiciones, alteraciones del ritmo intestinal, rectorragia,
estaran relacionados con patologa del coln, como procesos neoplsicos o
enfermedad inflamatoria intestinal. (6)
Los efectos que puede producir la deficiencia de hierro incluyen: baja
resistencia a infecciones, retrasos en el desarrollo psicomotor y la funcin
cognoscitiva en los nios, bajo rendimiento acadmico, fatiga y baja resistencia
fsica. Adems de lo anterior la ferropenia durante el embarazo puede dar lugar
a recin nacidos de bajo peso, incluso en casos severos, el riesgo de mortalidad
de la madre y del nio aumenta considerablemente. (9)
Por ltimo resaltar los sntomas psicolgicos relacionados con esta patologa
seran cansancio y decaimiento, tristeza y depresin.
Caso clnico
Paciente de 11 aos enviada a nuestra consulta por anemia ferropnica
resistente al tratamiento con hierro oral, astenia y nucalgia. Haba recibido hierro
oral sin respuesta hematolgica durante 6 meses. No refera historia de
sangrado, hipermenorrea, ni clnica digestiva, siendo la ingesta crnica
adecuada. La exploracin fsica era normal, salvo palidez, con peso y talla en el
percentil 25 para su edad. En los exmenes complementarios presentaba:
hemograma: Hb: 7 g/dl, Hto: 25%, MCV: 54,4 fl, MCH: 16,8 pg, MCHC: 31.
Reticulocitos: 0,7%. En el frotis de sangre perifrica destacaba una microcitosis
moderada con algunos dianocitos y marcado rouleaux. El recuento de plaquetas
era de 1.000.000 /mm3, siendo normal el resto del hemograma. VSG: 67 mm
Hg/h. El estudio del metabolismo frrico revel: hierro srico: 18 g% (N: 60-
100), transferrina: 362 mg% (N: 180-300), saturacin de transferrina: 11,3% (N
25%), ferritina 5 ng/ml (N: 15-200). La electroforesis de Hb fue normal. El
aspirado de mdula sea demostr signos de hemoglobinizacin deficiente y
disminucin de los depsitos frricos mediante la tincin de Perls, no
evidencindose sideroblastos en anillo. Se efectu screening etiolgico de
ferropenia: no se detectaron prdidas sanguneas en orina, ni heces. La
gammagrafa con Tc para detectar divertculo de Meckel fue normal. En el
estudio de malabsorcin se objetiv esteatorrea: Van de Kamer: 7 g/24h (N <
3g/24h), siendo normales: el test d-xilosa: 26 mg% y la quimiotripsina en heces:
10,7 u/g. Los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio fueron
negativos. Ante la presencia de esteatorrea y anemia ferropnica, se complet
el estudio digestivo (trnsito digestivo completo, ecografa abdominal,
determinacin de parsitos en heces y biopsia duodenal) resultando todo
negativo. Se objetiv alteracin de los siguientes parmetros inflamatorios:
PCR: 8,3 mg/100 ml (N < 0,5), aumento de la fraccin de las gammaglobulinas
(32,6%) en el proteinograma, con aumento a expensas de IgG: 2210 mg/dl (N:
800-1.600) e IgA: 353 mg/dl (N: 100-280), IgM: 175 mg/dl (N: 70-210). Se
complet el estudio de autoinmunidad: ANA, ENA y factor reumatoide,
resultando negativos. (12)
VIA PARENTERAL:
Se utiliza en aquellas situaciones en las que el paciente presenta intolerancia al
tratamiento por va oral, en casos de malabsorcin intestinal o en anemias muy
graves con mala respuesta al tratamiento oral. Puede administrarse por va
intravenosa o intramuscular. (6). Tambin se emplea en los pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn),
debido a que el dficit de hierro es producido por la prdida de sangre por el
tubo digestivo, siendo ms marcado cuando la enfermedad se encuentra activa.
El tratamiento con hierro por boca puede producir sntomas gastrointestinales,
por tanto es preciso reponerlo en forma intravenosa. (11)
Esta va de administracin puede producir reacciones locales en la zona de
puncin como irritacin o dolor, o sntomas generales como febrcula, malestar
general, dolores articulares o abdominales o urticaria, todos estos muy
infrecuentes. Sin embargo, esta va de administracin no se relaciona con
una mayor rapidez en la respuesta al tratamiento.
Estos preparados tienen varios inconvenientes, el primero es la reaccin
anafilctica que pueden provocar, siendo necesario el control y supervisin de
los sntomas vtales tras las primeras administraciones. Otros inconvenientes
son su precio, que la inyeccin intramuscular es dolorosa y puede dejar tatuaje.
La dosificacin depende de la hemoglobina basal del paciente y del peso, para
lo cual se debe calcular el dficit de hierro segn la siguiente frmula:
Dosis (en mg) de hierro a administrar = peso (Kg) x (15- Hb) x 2,4 + 500
Esta cantidad de hierro se administrar diariamente hasta un mximo de200 mg
diarios intravenosos en adultos. (6)
OTROS TRATAMIENTOS:
La transfusin de hemates solo est indicada en los casos de anemia severa
sintomtica en la que existe compromiso cardiopulmonar: disnea, ngor,
insuficiencia cardaca o respiratoria.
La administracin de cido flico en las anemias ferropnicas muy severas
puede ser til al principio ya que las demandas de esta vitamina estn
aumentadas por el importante incremento en la sntesis de hemoglobina que
ocurre al principio tras iniciar el aporte de hierro.
Tambin es muy importante para el tratamiento de la anemia ferropnica
reponer, las carencias de hierro a travs de una dieta saludable, con alimentos
ricos en este mineral. (6)
Bibliografas: