SERVICIO EMPRESARIAL

HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

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PREOCUPACIONAL PERIODICO POST OCUPACIONAL

FECHA DE REALIZACIN DA 01 2017

MES 11

AO
1. DATOS DE IDENTIFICACIN

1 APELLIDO 2 APELLIDO NOMBRE Fecha Nacimiento Edad Sexo C. Ciudadania

ARAUZ CERVANTES TACITO RUPERTO 09/09/1973 43 F
M 1308096195
ESTADO CIVIL ESOCLARIDAD
SOLTERO CASADO U. L. Bsica Primaria Bsica Secundaria Tecnolgica
Profesional Especializacin Maestra
SEPARADO VIUDO DIVORCIADO Doctorado Postdoctorado
Licenciado
Profesin Ocupacin:
BACHILLER GERENTE DE TROPIBURGUER
Direccin Telfono:
HUACHI EL PROGRESO
0990386149

Familiar (parentesco) Telfono:

BELLA ARAUZ (HERMANA) 0988359973

2. DESCRIPCIN DEL CARGO

FECHA INGRESO FECHA EGRESO: ANTIGEDAD:
ACTUAL

PROVINCIA TUNGURAHUA CANTN AMBATO QUITO CARGO GERENTE

DEPENDENCIA UNIDAD ORGANIZACIONAL LUGAR DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO TELFONO
DELI INTERNATIONAL TROPIBURGER AMBATO GERENTE
Tipo de Vinculacin
Libre Nombramiento y Remocin Indefinido o Carrera Administrativa: Nombramiento privicional:
Breve descripcin del cargo:
ACTIVIDADES QUE LE ENCOMIENDEN

Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P

Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P

3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y/O ANTERIORES

Nombre de la empresa
donde labora o labor Nombre los cargos Tiempo (Aos
(Inicie con la ltima)
desempeados en cada y meses) de Fsicos Qumicos Biolgicos Ergonmicos Psicosociales Mecnicos
empresa exposicin

GERENTE TROPIBURGER 13 AOS X X X X

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4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Enfermedad Profesional: Si No Cal:
Empresa: ARP: Fecha:
Accidente de trabajo: SI: NO: Prdida de capacidad laboral:

Fecha: Empresa TIPO DE ACCID Lesin:

Fecha: Empresa TIPO DE ACCID Lesin:
Fecha: Empresa TIPO DE ACCID Lesin:

5. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Patolgicos 2. Quirrgicos 3. Traumticos 4. Txico-alrgicos 5. Psiquitricos 6. Transfucionales

Observaciones:
NO REFIERE

7. Ginecolgicos: Menarca: Ciclos: FUM: Gestas: Partos: 0 Cesareas:

Abortos: 0
Planifica Si No Cal:
Fecha de ltima Citologa: Resultado:

8. Vacunacin Fecha de ltima dosis Fecha de ltima dosis Fecha de ltima dosis

Tetanos 2017 VHA VHB

Fiebre amarilla BCG Otras:
5.1 HBITOS
FUM: FUMA: Tiempo Expuesto Frecuencia Ingiri licor Ingiere licor Tiempo de exposicin
1 AO AOSOCASIONALME cigarrillos/da:
SI NO SI NO SI NO SI NO
Frecuencia: Us sustancias Psicoactivas: Tiempo de exposicin
Ocacional Diario Semanal AOS
SI NO
Quincenal Mensual Tipo de licor
Frecuencia: EJERCICIO FORMAL FRECUENCIA
Ocacional Diario Semanal 1 VECES/SEMANA
SI NO MIN/DIA
Quincenal Mensual Tipo sustancia

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
1 Y 2 GRADO DE CONSANGUINIDAD
NO REFIERE

7. REVISIN POR SISTEMAS

1. Piel y faneras 2. Oftalmolgico 3 ORL 4. Pulmonar 5. Gastrointestinal 6. Genitourinario 7. Neurolgico
NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL

8. Osteomuscular 9. Alteracin fsica (congnita o Adquirida) Restriccines: fsicas o alimentarias)

NORMAL NORMAL

Observaciones:

DESPARASITACIN HACE:

2017

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8. EXAMEN FISICO

Presin Arterial: 92/47 Frecuencia cardiaca 57 Lateralidad dominate Interpretacin IMC

 Diestro Bajo peso < 18,5
Zurdo Normal 18,5-24,5
Talla: 1.66 m. Peso: 70.4 Kg IMC 25.5 Ambiestro Sobrepeso 24,5-29,5
Obeso 30

Organos/Sistemas Normal Anormal Hallazgos

Tiroides X
Cabeza y cuello

Conjuntiva X

Ojos Cornea X

Motilidad X

Pabellones X

Oidos C. Auditivo X

Tmpanos X

Cornetes X

Nariz Tabique X

Senos
X
Parnasales
Orofaringe X

Corazn X
Trax
Pulmones X

Pared
Abdominal X
Abdomen
Visceras X

Genitales X

M. Superiores X Tinel D + - Izq + - Phalen D + - Izq + -

Extremidades
M. Inferiores X

Vascular X

Columna X
Neurolgico

Cicatrices X

Tatauajes X

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9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

9.1 EXMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS

OBSERVACIONES SI NO NORMAL ANORMAL DIA MES AO RESULTADOS

Hemograma Hb: Hto: Leucocitos

P. de Orina

Coprolgico

Colesterol Total Valor: mg/dL

Colesterol HDL Valor: mg/dL

Colesterol LDL Valor: mg/dL

Colesterol VLDL Valor: mg/dL

Triglicridos Valor: mg/dL

Frotis/cultivo farngeo

Hemoclacificacin A B O AB RH: + -

Serologa VDRL:

KOH

Hg Cabello/Orina

Colinesterasa

Pruebas Hepticas

Pruebas Coagulacin

FSP
QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA MG/DL
ACIDO URICO MG/DL

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9.2. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

A. Visiometra B. Optometra C. Espirometra D. Audiometra

si Si Resultado Resultado
Resultado
Normal Normal
Hipoacusia Neurosensorial leve
Normal Patrn Obstructivo Hipoacusia Neurosensorial moderada
Patologa de refraccin Hipoacusia Neurosensorial severa
Inadecuadamente corregida Patrn Restrictivo Hipoacusia Neurosensorial profunda
Patologa de refraccin Hipoacusia Conductiva
Adecuadamente corregida Patrn Mixto Hipoacusia mixta
Patologa de refraccin
No Corregida
INDICACIONES MEDICAS Y OCUPACIONALES

10. DIAGNSTICO
1.EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL CIE 10 Z100 2. CIE 10
3. CIE 10 Z100 4. CIE 10
5. CIE 10 Z100 6. CIE 10
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL: SI NO CUAL:
APTITUD LABORAL: 1: APTO 2. APTO CON RESTRICCIONES 3. NO APTO 4. APLAZADO
PERIDICO: PUEDE CONTINUAR SU LABOR RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO

RECOMENDACIONES MDICAS RECOMENDACIONES OCUPACIONALES HABITOS Y ESTILO DE VIDA SALUDABLE

Remisin a EPS: Inico de actividad fsica
Uso de EEP Dejar de fumar
Remisin a ARP Reducir consumo de alcohol
Ingreso a Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Control de peso
Continuar Tratamiento Otro
Reasignar Funciones
Cual:
Reubicacin Temporal
Nombre del Mdico (letra legible) Nombre del Trabajador (letra legible)

Firma: Firma:
Cdula:
(Declaro que la informacin suministrada aqu consignada es veraz y puede ser
verificada)