Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
INVASIVA
Manuel Maroto
Alvaro Martn
S. Urgencias HCSC
Definicin VMNI
T. Evans y col. International Consensous Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation In acute respiratory failure. Int Care Med 2001; 27:
166-178.
Ventajas y desventajas
Mejor tolerancia: menores Ausencia de aislamiento y
requerimientos de sedacin.
proteccin de las vas aereas
Evita atrofia muscular al permitir (estados de hipersecrecin bronquial,
seguir utilizando la musculatura coma, convulsiones, ACVA).
respiratoria
Permite la tos y eliminacin de
secreciones as como una
movilizacin ms activa del
paciente.
Facilita el destete precoz
Evitamos las complicaciones
derivadas de IOT ( compromiso
hemodinmico, neumonia nosocomial,
barotrauma, lesiones pulmonares)
Uso de VMNI
Siempre tener en cuenta:
- Infrautilizacin: deriva en no ofrecer un tto adecuado.
- Sobreutilizacin:
a) Retrasar la IOT aumenta la mortalidad.
b) Mayor uso de recursos innecesarios.
c) Si no es necesario la incomodidad no est justificada.
- La VMNI mal aplicada no es inocua.
Complicaciones
Nivel A
EPOC reagudizado
Edema agudo de pulmn cardiognico.
Pacientes inmunodeprimidos.
Nivel B
NAC en pacientes EPOC
Prevencin de la IRA en el asma
Postoperatorio abdominal o torcico
IRA postextubacin
Tratamiento paliativo
Nivel C
NAC grave en pacientes no EPOC
IRA en asmtico
Obstruccin parcial de va area superior
SDRA
Trauma torcico
Enfermedades neuromusculares/ cifoescoliosis
FQ, SAOS, sndrome obesidad-hipoventilacin
Interfases
Conjunto de dispositivos que se aplican entre el
sistema de ventilacin y el paciente.
(Mascarillas, filtros, arneses, tubuladuras, dispositivos
espiratorios, vlvula plateau)
. La correcta eleccin de una adecuada
interfase paciente-ventilador es esencial en el
xito de la VMNI.
- Conseguir la tolerancia y el confort del paciente es un factor clave
para el xito.
Frecuencia cardiaca:
Su descenso es un signo precoz de mejora
Nivel de consciencia:
la persistencia de Glasgow <11 tras 2h de VMNI se asocia a riesgo de fracaso cinco
veces superior.
Respuesta gasomtrica
Control en minuto 0, 1 hora, 4-6 horas, 24 horas.
La persistencia de un pH acidtico (<7.25) o la incapacidad de
reduccin de pCO2 en primeras horas se asocia a un incremento del
riesgo de fracaso.
Escalas de gravedad
APACHE II
Monitorizacin ventilatoria
Frecuencia respiratoria
El objetivo es una FR< 25- 30 rpm
Volumen corriente (Vc)
El objetivo es 8-10ml/Kg (en obstructivos 6ml/Kg)
Volumen minuto (Vm)
Fugas
Las fugas son permisibles siempre que no excedan de 25l/min o el
doble del Vm
Fugas excesivas impiden presurizacin del sistema y provocan
asincronas.
Rise time o
rampa Relacin I:E
EPAP
Trigger inspiratorio
Paw
Trigger inspiratorio
Trigger inspiratorio
PSV
EPAP
IPAP:
Nivel de presin positiva programada que se alcanza en la fase
inspiratoria.
. Proporciona el soporte ventilatorio
. Presiones medias entre 10-20 cmH2O. IPAP>20 pueden producir mala
tolerancia, asincronas, insuflacin gstrica.
EPAP (PEEP):
Nivel de presin positiva programada durante la fase espiratoria.
. Evita reinhalacin CO2, evita colapso alveolar, contrarresta auto-PEEP,
" CRF, mejora intercambio gaseoso
. No sobrepasar la auto-PEEP (mximo 6-8 cmH2O).
Rise time o
rampa
Rise time o rampa:
Rapidez con la que se alcanza la IPAP programada.
. Cuanto menor sea el tiempo para alcanzar el pico de presin selecionado,
ms elevado ser el flujo administrado
. Se recomienda aumentarla en pacientes con IRA muy taquipneicos
sensacin de hambre de aire
Conceptos bsicos
Paw
Trigger espiratorio o ciclado
(20-25% pico flujo)
Ciclado:
Sensor que determina el paso de inspiracin a espiracin.
Determina el momento en que cesa la aplicacin de IPAP para
pasar a espiracin (EPAP)
Se regula por flujo es decir, detecta la cada del flujo inspiratorio (que es
desacelerante: a medida que se va alcanzando la presin programada, el
flujo va disminuyendo) a un punto que puede ser un porcentaje del pico de
flujo mximo (12-25%) o a un valor absoluto previamente establecido,
inicindose la espiracin.
Relacin I/E:
Porcentaje de tiempo que dura la inspiracin en relacin a todo
el ciclo respiratorio.
No aplicable en modo espontneo ya que esta relacin la
determina el propio paciente
Normal: 1:2
Obstructivos: 1:3
Restrictivos: 1:1
CPAP
Aplicacin de presin positiva contnua en la va area.
Dispositivos mecnicos
Colapso/ocupacin
"#$! alveolar por lquido
extravascular.
Disminucin de la CRF
!
"Trabajo elstico
Alteracin V/Q
Hipoxemia Hipercapnia
"#$!
'()*+,-./(0,1!-*2(1*-34!!
#+.(0,1!5(!*-!6'7! 6$#$!
<G3-=-B1!(*H@I)1
%&! A(B13>-!C#DE!
813.19(./-! 813.1)-;0/-!
<!$1@,)-3J-!!K$GA!5(*!CLM!N!<76!!O!!A"P%'#!Q"R!S#TG%!6#'QU#6%! 6$#$!
Criterios de inclusin en CPAP
Respiracin espontnea.
Buen nivel de conciencia (permite toser).
FR > 25 rpm y Sat O2 < 90% con FiO2 > 0,5.
Importante edema intersticial en Rx.
El uso de VMNI no debe retrasar ni sustituir
Signos de gravedad como diaforesis y uso de musculatura
accesoria.
la IOT si est indicada
Ausencia de indicacin de IOT.
Ausencia de contraindicacin.
Antes de comenzar a ventilar
1. Informar y explicar la tcnica al paciente. Disminuir grado de ansiedad.
8. Proteccin nasal para evitar las erosiones o las lceras por presin.
9. Fijar la mscara con el arns para mnima fuga posible. Entre la mscara y
la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.
IRA hipoxmica
FR >25rpm; SatO2 <90% con FIO2>0.5
Complementarias Monitorizacin
Tratamiento estndar + VMNI Ritmo cardiaco
GAB: minuto 0 y 1 hora
Hemograma+BQ Pulsioximetria
ECG FR
Rx trax
CPAP Nivel consciencia
Comenzar a 5 cmH2O Uso musc. Accesoria
Tensin arterial
Aumento de 2 en 2 hasta valor
mnimo efectivo
! FIO2 y/o
! CPAP
! CPAP Desadaptacin
Hipercapnia
! trabajo respiratorio
Cambiar modo BiPAP
EPOC
flujo espiratorio
: Resistencia Q(@,3+))/V0!
espiratoria al ,-=/W+(@!!
flujo a?reo! -*2(1*-3(@!
#*,!C#DE! <!(*-@,-)/5-5!
;+*.10-3!
ExacerbaciVn!
X/;19(./-!
X/;(3)-;0/-! :C'!!
X/;(3/0@+Y-)/V0!
:!7*+B1!
:!73()+(0)/-!
/0@;/3-,13/1!
'(@;/3-,13/-! #;*-0-./(0,1!
-)13,-051!G/!
5/-Z3-J.HI)1!
[4 #;*-0-./(0,1!
X/;(3/0@+Y-)/V0! 5/-Z3-J.HI)1!
5/0H./)-! &4 #@/0)310>-!
:!$""$!/0,3>0@()-! 7#GLS#!A]T6]R#'!
)10,3-))/V0\Y+B1!
FRACASO RESPIRATORIO EN LA EPOC Y PS
EPOC
flujo espiratorio
: Resistencia Q(@,3+))/V0!
flujo a?reo! -*2(1*-3!
#*,!C#DE! <!(*-@,-)/5-5!
;+*.10-3!
ExacerbaciVn!
A(B13-!!;6%&_!
;X_!;%&! $T! :C'!^!:6'7!
<!73()+(0)/-! :!7*+B1!
L$#$! '(@;/3-,13/-! /0@;/3-,13/1! #;*-0-./(0,1!
5/-Z3-J.HI)1!
[4 #;*-0-./(0,1!
EPAP :!6'7! 5/-Z3-J.HI)1!
&4 #@/0)310>-! *+&,-,./$0)(1)2,&$
:!$""$!/0,3>0@()-!
3$45$ L$#$!
)10,3-))/V0\Y+B1!
Efectos de VMNI modo BiPAP
Efectos de IPAP:
Disminuye esfuerzo inspiratorio (descanso diafragma)
Aumenta el volumen tidal
Mejora ventilacin alveolar efectiva
Corrige hipercapnia e hipoxemia.
Efectos de EPAP:
Contrarresta auto PEEP.
Reclutamiento alveolar: aumenta CRF.
Disminuye el atrapamiento areo: limita colapso dinmico de va area.
Resuelve microatelectasias: mejora relacin V/P.
Evita reinhalacin de CO2.
Disnea moderada- severa, ! trabajo respiratorio
pCO2 >45; FR >25rpm; pH < 7.35
. Definir FiO2 mnima efectiva que mantenga SatO2 > 90% (recomendable alrededor 0,35).
. Si existe buena respuesta durante al menos 4 horas, deber ser ventilado al menos 8 horas
durante las primeras 24h.
Criterios de retirada
Mejora Fracaso
Aumentar paulatinamente periodos con OAF, Retirar VMNI y plantearnos desde un principio:
Reduciendo los de VMNI (manteniendo en - es reanimable?
Perodo nocturno) - es intubable?
- hasta dnde vamos a llegar?
Problemas en el uso de la BIPAP
Hipercpnico- hipoxmico con acidosis respiratoria
Aumentar la IPAP de 2 en 2 cada 15 minutos
Aumentar la EPAP (no ms de 10 cm)
Aumentar FiO2 para Sat > 90%
DESADAPTACIN
Cociente PaO2/FiO2=114
Resumen
Monitorizacin
O2 alto flujo
Sondaje urinario
Morfina
Diurticos
Nitroglicerina.
Qu modo ventilatorio?
CPAP:
Mecnico.
No mecnico: CPAP Boussignac.
Minuto 0 1 hora 2 hora 4-6 horas
CPAP 5-7 7-10 10-12
FiO2 0.5 1 0.40 0.35
pH 7.43 7.40 7.35 7.39
pO2 57 84 81 79
pCO2 42 48 45 42
SatO2 87% 96% 94% 93%
FC 118 100 90 84
FR 38 30 27 20
Trabajo ++++ +++ ++ -
Glasgow 15 14 15 15
Caso 2
- AC taquicardico
- AP !MV global. Roncus y sibilancias espiratorias.
- Abdomen : sin hallazgos.
- EEII : no TVP.
Qu medidas aplicamos?
REPOSO VENTILACIN
capacidad residual
Espiracin
funcional
0
Inspiracin
Presin
Funcin Respiratoria
VENTILACIN
CO2
DIFUSIN (Intercambio)
TRANSPORTE
O2
DIFUSIN (Intercambio tisular)
Insuficiencia Respiratoria
CO2
DIFUSIN (Intercambio)
TRANSPORTE
O2
DIFUSIN
Normalizar el transporte (Intercambio
de O2, no solotisular)
la PO2
Objetivo final
Hipoxia
Aporte tisular de O2 = GC x [Hb x 1.34 x Sat O2] + O2 disuelto
Hipoxia Hipoxmica
Anmica
Circulatoria
Tisular
Funcin Respiratoria
VENTILACIN
Estado de shock
CO2
DIFUSIN (Intercambio)
Insuficiencia cardiaca
Anemia severa
TRANSPORTE
O2
Sepsis
DIFUSIN
Intoxicacin (Intercambio tisular)
por cianuro
Funcin Respiratoria
VENTILACIN
Msculos respiratorios
CO2
Resistencia de la va area
DIFUSIN (Intercambio alveolar)y torcica
Elasticidad pulmonar
TRANSPORTE
O2
Efecto shunt
DIFUSIN
Alteracin (Intercambio
ventilacin/perfusin tisular)
Alteracin difusin
Funcin Respiratoria
Bomba ventilatoria es el equilibrio de:
- presin muscular =
- trabajo resistivo (flujo x resistencia va area) +
- trabajo elstico (compliance x volumen corriente)
Desnutricin
Secreciones intraluminales
Enferm. neuromusculares
Broncoconstriccin
Atrapamiento areo (hiperinsuflaci
Corticoides
Inflamacin y edema
Edema pulmonar
Alteraciones
Hiperplasia
electrolticas
mucosa
Atelectasias
Sepsis Edema peribronquial
HipoxemiaPerdida de traccin radial
Funcin Respiratoria
REPOSO
capacidad residual
Espiracin
funcional
0
Inspiracin
Presin
Funcin Respiratoria
Intercambio gaseoso alveolar:
- Difusin: a) membrana alveolo-capilar.
b) tiempo de trnsito capilar.
- Relacin Ventilacin/Perfusin:
a) Ventilacin alveolar 4-6 l/min.
b) Flujo sanguneo 5 l/min.
- Shunt.
Fisiopatologa
FiO2
O2 CO2 FR
Gasto cardiaco Vol Tidal
Relacin V/Q
INTERACCIN INTERACCIN
CARDIOPULMONAR TORACOPULMONAR
Fisiopatologa
pCO2: - depende de ventilacin pulmonar
a) FR
b) Volumen Tidal ! IPAP
c) Dinmica respiratoria.
pO2: - depende de:
a) FiO2 ! Aporte O2
b) gasto cardiaco. Efectos hemodinmicos
CPAP ->
c) diferencia AV pulmonar de O2.
Reclutamiento alveolar
Fallo respiratorio en EAP
Ocupacin alveolar:
- compliance.
CPAP
- efecto
Mejora elshunt.
shunt
PEEP/CPAP
Fisiopatologa
O2
Reducir colapso
Capacidad alveolar
Residual
Apertura alveolos
Funcional
Mejorar oxigenacin
Corregir hipoxemia
Efectos hemodinmicos CPAP
Aumento de la presin intratorcica
Aumento de la presin del ventrculo derecho.
Disminucin de la precarga de ambos ventrculos.
Disminuye la postcarga.
Disminuye FEVI y gasto cardiaco EN EL
CORAZN SANO.
En disfuncin sistlica (EAP) aumenta el gasto al
disminuir la precarga.
Fallo respiratorio en el EPOC
Resistencia al flujo areo frec. resp. y PEEP intr.
Aumento del VR
Alteracin V/Q hipoxemia/hipercapnia
Fatiga muscular IPAP
REPOSO
capacidad residual
funcional
autoPEEP
Atrapamiento aereo
Presin
BIPAP
Modo de asistencia ventilatoria no invasiva, donde el
ventilador potencia la inspiracin iniciada por el
paciente (como la CPAP, pero con ayuda inspiratoria).
La ayuda inspiratoria se inicia al activar el paciente la seal
(trigger) de inicio de presin inspiratoria, propia del
ventilador (predeterminada o con posibilidad de
programacin).
Esta ayuda descarga el trabajo de la musculatura
respiratoria.
El ventilador controla la FR si sta disminuye por debajo de
un lmite pre-establecido.
BIPAP
AUMENTO
IPAP DELPS
VOLUMEN TIDAL
PEEP/CPAP
Trigger
IPAP = Reduce el trabajo respiratorio , mejora la PaC02
EPAP = Mejora la hipoxemia , evita la reinhalacin