UNIVERSIDADE PAULISTA UNIP

Campus Indianpolis

Rua Dr. Bacelar, 1212 4 andar Vila Clementino

Comit de tica em Pesquisa - CEP CEP: 04026-002 Fone: (11) 5586-4090
CECECECEP e-mail: cep@unip.br
Horrio de funcionamento: das 08:00 s 19:00

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Caro Participante:

Gostaramos de convid-lo a participar como voluntrio da pesquisa intitulada

Insira neste campo o ttulo da sua pesquisa que se refere a um projeto de Escolha a
opo do(s) participante(s) Insira neste campo o nome dos alunos participantes do(a)
Escolha a opo, o qual pertence ao Curso de Insira neste campo nome do Curso da
Insira neste campo o nome da Instituio.

O(s) objetivo(s) deste estudo Informe neste campo o que pretende conhecer e
obter com a sua pesquisa. Os resultados contribuiro para Informe neste campo a
relevncia e a justificativa da pesquisa.

Sua forma de participao consiste em Descrever neste campo com linguagem

acessvel os procedimentos que sero utilizados, bem como os mtodos alternativos,
caso existam, enfim, qual o caminho a ser percorrido para conduo da pesquisa.

Seu nome no ser utilizado em qualquer fase da pesquisa, o que garante seu
anonimato, e a divulgao dos resultados ser feita de forma a no identificar os
voluntrios.

No ser cobrado nada e no haver gastos, decorrentes de sua participao, se

houver algum dano decorrente da pesquisa, o participante ser indenizado nos termos
da Lei.

Considerando que toda pesquisa oferece algum tipo de risco, nesta pesquisa o
risco pode ser avaliado como: (Escolha uma categoria) e descreva os possveis
desconfortos e riscos decorrentes da participao na pesquisa.

So esperados os seguintes benefcios imediatos da sua participao nesta

pesquisa: Informe neste campo os benefcios para o (s) participante (s), como por
exemplo, comunicar os resultados e as concluses da pesquisa; encaminhar para
servios de sade e outros.

Gostaramos de deixar claro que sua participao voluntria e que poder

recusar-se a participar ou retirar o seu consentimento, ou ainda descontinuar sua

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participao se assim o preferir, sem penalizao alguma ou sem prejuzo ao seu

cuidado.

Desde j, agradecemos sua ateno e participao e colocamo-nos disposio

para maiores informaes.

Esse termo ter suas pginas rubricadas pelo pesquisador principal e ser assinado em
duas vias, das quais uma ficar com o participante e a outra com o pesquisador
principal. Insira neste campo o nome completo, endereo e telefone do Pesquisador
Principal

Eu ____________________________________________________________ (nome do
participante e nmero de documento de identidade) confirmo que Insira neste campo
o(s) nome(s) do(s) Pesquisador(es) explicou-me os objetivos desta pesquisa, bem como,
a forma de participao. As alternativas para minha participao tambm foram
discutidas. Eu li e compreendi este Termo de Consentimento, portanto, eu concordo em
dar meu consentimento para participar como voluntrio desta pesquisa.

Local e data: , de de 20 .

_____________________________
(Assinatura do participante da pesquisa)

Eu,_____________________________________________________________
(nome do membro da equipe que apresentar o TCLE)

obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e Esclarecido do

participante da pesquisa ou representante legal para a participao na pesquisa.

______________________________________________
(Assinatura do membro da equipe que apresentar o TCLE)

____________________________________________
(Identificao e assinatura do pesquisador responsvel)

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