Evaluacin de la mdula sea por resonancia magntica:

utilidad de la tcnica de difusin.

Poster no.: S-1153

Congreso: SERAM 2014
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: E. M. Nez Peynado, A. Garca Gernimo, M. Tovar Prez, M.
Martnez Fernndez, A. Blanco Barrio; Murcia/ES
Palabras clave: RM, Msculoesqueltico hueso
DOI: 10.1594/seram2014/S-1153

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Objetivo docente

Describir los hallazgos en la resonancia magntica de las distintas enfermedades de la

mdula sea y la utilidad de las imgenes potenciadas en difusin.

Revisin del tema

La mdula sea (MO) es un tejido esponjoso que se encuentra en el interior de la

mayora de los huesos y es responsable de la hematopoyesis normal, representando
aproximadamente el 5% del peso corporal en el adulto. Su microestructura celular es
compleja y sus componentes determinan su aspecto macroscpico en la resonancia
magntica, dando lugar a los trminos comnmente utilizados como mdula sea roja
y amarilla.

La mdula sea roja es ms celular y contiene aproximadamente un 40% de grasa,

mientras que la mdula amarilla contiene un 80% de grasa. Esta diferencia es importante
para entender las variaciones en la intensidad de la seal en las distintas secuencias de
resonancia magntica (RM), en situaciones normales y patolgicas. Fig. 2 on page 7

En su estudio rutinario se incluyen secuencias potenciadas en T1, T2 y STIR, sin

embargo existen otras secuencias que nos pueden aportar ms informacin, dentro de
ellas la tcnica de difusin. En esta, la intensidad de la seal est determinada por
el movimiento browniano de las molculas de agua en los tejidos en funcin de su
composicin. As, los tejidos muy celulares tendrn una restriccin de la difusin que
resultar en una hiperintensidad de la seal en la imagen potenciada en difusin con un
determinado valor de b y en una hipointensidad de la seal en el mapa del coeficiente
de difusin aparente, mientras que los tejidos hipocelulares permitirn la difusin de las
molculas de agua.

Se han estudiado una serie de enfermedades musculoesquelticas con esta tcnica.

En nuestra prctica diaria, la tcnica de difusin ha sido de utilidad sobre todo
para diferenciar entre fracturas benignas y patolgicas, distinguir la naturaleza de las
metstasis seas y diferenciarlas de entidades simuladoras, as como para el diagnstico
y seguimiento de las enfermedades hematolgicas comunes.

Principios de la tcnica de difusin

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La secuencia de difusin es una tcnica de imagen funcional que permite un anlisis
cualitativo y cuantitativo de los tejidos a nivel celular. La intensidad de seal est
determinada por el movimiento microscpico de las molculas de agua en los distintos
tejidos, que no es completamente libre ni aleatorio, sino que se encuentra relacionado
con la estructura microscpica de los mismos. As, los tejidos muy celulares muestran
una mayor restriccin de la difusin, es decir, un impedimento al movimiento de las
molculas de agua. La literaruta sugiere que la correlacin entre la celularidad de la MO
1
y el valor del ADC es bifsica . Fig. 3 on page 8

Con la aplicacin de gradientes de difusin a las secuencias potenciadas en T2 espin-

eco (T2 EE) se puede medir la difusin del agua en los tejidos. Estos gradientes se
pueden aplicar a diferentes secuencias estndar de RM con el inconveniente de que
las imgenes tienden a presentar artefactos. Actualmente, la tcnica ms utilizada para
obtener imgenes potenciadas en difusin es la single shot eco planar imaging (SS-
EPI), que requiere un menor tiempo de adquisicin, lo que la hace menos susceptible a
los artefactos de movimiento, conservando una relacin seal-ruido relativamente alta.
Estas secuencias son ms propensas a los artefactos de susceptibilidad en las interfases
entre distintos tejidos, por lo que se tratan imgenes con una baja calidad y detalle
1
anatmico .

La potencia y duracin de la aplicacin de los gradientes de difusin viene determinada

por su valor b. En la RM-D generalmente se utiliza un rango de valores b (dos o ms) para
estudiar la propiedad de difusin de los tejidos. En ausencia de gradientes de difusin
2
(valor b=0 mm /s) el agua libre aparece brillante por el efecto intrnseco T2, que se
atena a medida que incrementamos el valor b, es decir, a medida que potenciamos
la imagen en difusin. Mediante transformaciones matemticas en nuestra estacin de
trabajo, a partir del b calculamos el coeficiente de difusin aparente. Como el movimiento
de las molculas de agua se encuentra restringido en tejidos muy celulares, a mayor
valor b estos permanecen brillantes, contrario a lo que ocurre en los tejidos normales
de fondo.

La Fig. 4 on page 9 resume los parmetros tcnicos que utilizamos para obtener las
imgenes potenciadas en difusin de la columna. .

Aplicaciones clnicas

Distincin entre fracturas benignas y fracturas malignas

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Las fracturas vertebrales son una complicacin frecuente en pacientes con osteoporosis,
y a menudo se observan en pacientes con cncer, siendo difcil a veces distinguirlas de
las patolgicas.

En pacientes con antecedentes de neoplasia la RM se ha convertido en la tcnica

diagnstica de eleccin en la deteccin de metstasis, debido a su alta sensibilidad
conferida por el excelente contraste entre los tejidos. Sin embargo, su especificidad
se encuentra limitada, ya que otras alteraciones de la mdula sea como el edema
y la inflamacin pueden mostrar una intensidad de seal similar. En estos casos la
especificidad se puede incrementar utilizando las secuencias de difusin, entre otras.
En tejidos muy celulares, como el tejido tumoral, la difusin se encuentra restringida,
resultando en una hiperintensidad de la seal. Esta hiperintensidad se encuentra
influenciada tambin por el efecto T2 y depende adems del valor b, que se encuentra
muy influenciado a su vez por el hardware del equipo, por lo que un anlisis cuantitativo
con la medicin del ADC es obligatorio para una correcta evaluacin.

Se puede considerar que la MO normal en el adulto tiene una celularidad baja y unos
-3 2 2
valores bajos de ADC, entre 0,2 - 0,5 x 10 mm /s . En un estudio realizado por
Herneth et. al. encontraron que el valor medio del ADC en las fracturas patolgicas fue
-3 2
de 0,7 x 10 mm /s 0,27 (P<0,03), significativamente menor que en las fracturas por
-3 2 3
insuficiencia, que fue de 1,61 x 10 mm /s 0,37 . Fig. 5 on page 10 Es importante
el tiempo de evolucin de las lesiones, ya que una fractura aguda benigna, debido
al edema, presentar un valor de ADC mayor, que disminuye progresivamente hasta
hacerse normal, debido a la celularidad inflamatoria como elemento restrictivo al libre
movimiento de las molculas de agua. Fig. 6 on page 11 Fig. 7 on page 12 Fig. 8
on page 13 Fig. 9 on page 14 Fig. 10 on page 15 Fig. 11 on page 16 Fig. 12
on page 17 Fig. 13 on page 18 Fig. 14 on page 19 Fig. 15 on page 20

Trastornos neoplsicos

Metstasis seas

Las metstasis seas son el tumor maligno ms frecuente del hueso y siempre debe ser
tomado en cuenta en el diagnstico diferencial de las lesiones malignas, sobre todo en
pacientes mayores. La mayora afectan al esqueleto axial - crneo, columna y pelvis -,
as como a los segmentos proximales de los huesos largos.

Debido a su alta frecuencia, los cnceres de mama Fig. 16 on page 21 Fig. 17 on

page 22 , pulmn Fig. 18 on page 23 Fig. 19 on page 24 y prstata son los
responsables de la mayora de las metstasis seas, aunque el tumor renal primario,

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el cncer de colon, intestino delgado, estmago Fig. 20 on page 25 y el cncer de
tiroides tambin pueden metastatizar al hueso.

El cncer de prstata representa un 60% de todas las metstasis seas en hombres,

mientras que el cncer de mama es el responsable del 70% en las mujeres.

Pueden ser solitarias o mltiples, y se dividen en lesiones lticas puras, blsticas puras
o mixtas. Los tumores primarios que suelen dar metstasis lticas puras usualmente
son el tumor renal, de pulmn, de mama, de tiroides y del tracto gastrointesntinal. Las
metstasis blsticas puras ms frecuentes provienen del cncer de prstata, aunque
otros tumores pueden darlas.

La deteccin no siempre es posible con radiografa simple, ya que la destruccin sea

a veces no es evidente.

La gammagrafa sea y el PET se han utilizado ampliamente como pruebas de

screening. Comparado con ellos, la RM-D ha demostrado ser igual o superior en la
4
deteccin de metstasis seas . Su capacidad para detectar lesiones extraseas es
otra ventaja de la RM-D sobre la gammagrafa. Una limitacin de la RM-CC-D en la
evaluacin de la mdula sea son las lesiones osteoblsticas, que aparecen como
hipointensas con valores b altos por su bajo contenido en agua.

La cada de la seal en las secuencias de difusin permite diferenciar entre tejidos

viables y necrticos. La mayor difusin en el tejido necrtico se puede evidenciar con las
secuencias SSFP (steady state free precesion). As, la difusin se puede convertir en un
mtodo no invasivo para evaluar la respuesta al tratamiento. Adems, podra ser til en la
diferenciacin entre la recurrencia tumoral y los cambios postquirrgicos y secundarios
5
a la radioterapia, aunque se necesitaran estudios que lo confirmen .

Infiltracin por mieloma mltiple

El mieloma mltiple (MM) es una neoplasia clonal de clulas plasmticas. Los patrones
medulares de afectacin en la RM, en orden creciente de gravedad de la enfermedad,
son los siguientes: patrn medular normal, lesiones focales Fig. 21 on page 26 Fig.
22 on page 27 , patrn abigarrado y patrn difuso Fig. 14 on page 19 Fig. 23 on
page 28 Fig. 24 on page 29 .

Los criterios claves de imagen para el estadiaje del mieloma mltiple segn la
clasificacin de Durie-Salmon que se basa en el nmero de lesiones focales detectadas
en el esqueleto.

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Aunque la radiografa simple sigue siendo la tcnica estndar para el estadiaje de
pacientes con MM de reciente diagnstico, existe evidencia de las ventajas que ofrece
la RM potenciada en T1 y T2 con contraste intravenoso. La osteopenia puede ser un
signo incipiente de infiltracin tumoral, pero es difcil de diferenciar de la osteopenia
senil con la radiografa convencional. Adems la extensin extramedular puede pasar
desapercibida en la radiografa simple, pero ser detectada con mucha facilidad en la RM.
La RM de cuerpo entero se recomienda al menos en pacientes con MM y radiografas
simples normales y en aquellos con plasmocitoma seo solitario Fig. 25 on page 30 .

La RM-D con supresin de la seal fondo es una tcnica no invasiva capaz de detectar
tejidos con celularidad alta. En un estudio realizado por Sommer et. al. para analizar
el potencial de la RM-DSF en el diagnstico del MM, encontraron que la intensidad de
las lesiones focales en las imgenes potenciadas en T2-STIR, as como el ADC de las
lesiones se correlaciona con la concentracin srica del componente M. Las lesiones
focales tienden a estar peor definidas en pacientes con niveles altos de paraprotena que
en aquellos con bajo componente M, lo que influye de forma negativa en la sensibilidad
de la RM. La RM-DFS aporta un alto contraste entre la lesin y el tejido de fondo, que es
independiente de los niveles de paraprotena. Adems, la monitorizacin de los niveles
de ADC durante el seguimiento puede ser de utilidad en la evaluacin de la actividad de
6
la enfermedad junto a los parmetros clnicos .

Linfoma

En la estadificacin inicial del linfoma, las secuencias de RM-D de cuerpo completo

incrementan la tasa de deteccin de lesiones sobre los protocolos de RM solo con
secuencias morfolgicas. Fig. 26 on page 31 Adems, en los ganglios aumentados
de tamao, la cuantificacin del ADC permite la diferenciacin entre los inflamatorios y
7
los que presentan infiltracin linfomatosa .

En un estudio realizado por Yasumoto et al. encontraron que, las secuencias espin-
eco potenciadas en T1 tienen una mayor sensibilidad que la biopsia de mdula sea
(92%), mientras que las secuencias EPI potenciadas en difusin y STIR tienen una mayor
especificidad (92%).

Alteraciones no neoplsicas

La mdula sea se puede encontrar afectada por otras patologas de naturaleza benigna.
Tanto la espondilodiscitis pigena como la espondilodiscitis tuberculosa pueden mostrar
una hiperintensidad en la seal tanto en las secuencias habituales como en la difusin,

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siendo difcil de diferenciar de una afectacin maligna. Esto se explica porque los fluidos
con alta concentracin de protenas son muy viscosos y pueden causar una restriccin
al movimiento libre del agua, por lo tanto obtendramos una restriccin de la difusin en
la infeccin indistinguible a la tumoral.

Buyn et al. concluyeron que el valor medio de ADC en 2 pacientes con espondilitis
-3 2
tuberculosa fue de 0,98 x 10 mm /s, cercano al valor en las fracturas patolgicas. En
estos casos no hay evidencia an de la utilidad de la difusin. Fig. 27 on page 32

Images for this section:

Fig. 1

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Fig. 2: En situaciones normales, la gran cantidad de clulas grasas( clulas de gran
tamao con escasas organelas intracitoplasmticas y gran espacio extracelular) y el
poco contenido de agua en la mdula sea causan una intensidad de seal baja en
las imgenes con valores altos de b, con un valor de ADC bajo. En situaciones de
reconversin, el aumento de las clulas hematopoyticas ( clulas ms pequeas que
aumentan la proporcin celular en el mismo tejido), as como en situaciones de infiltracin
por clulas tumorales, se produce un aumento de la intensidad de seal, con valores
altos de b y menores de ADC.

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Fig. 3: La correlacin entre la celularidad de la MO y el valor de ADC es bifsica: Cuando
aumenta la celularidad en la MO, se reemplazan de forma progresiva las clulas grasas
y aumenta el contenido de agua, lo que se traduce inicialmente como un aumento de
la intensidad de la seal en imgenes con valores altos de b y en los valores de ADC.
Una vez que las clulas grasas se han reemplazado, el aumento de la densidad celular
causa una cada del valor del ADC, con persistencia de hiperintensidad de la seal en
las imgenes con valores altos de b.

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Fig. 4: Parmetros tcnicos que utilizamos en nuestro centro para obtener la secuencia
potenciada en difusin de la columna.

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Fig. 5: La mdula sea normal del adulto tiene una celularidad baja y escaso contenido
en agua, y valores de ADC entre 0,2 y 0,5 x 10-3 mm2/seg. Representamos la situacin
de infiltracin celular en la fractura patolgica que limita el movimiento de las molculas
de agua ( valores bajos de ADC) y la fractura por insuficiencia, hipocelular, que favorece
el movimiento molecular intratisular ( valores ms elevados de ADC). En un estudio
realizado encontraron que el valor medio del ADC en las fracturas patolgicas fue de
0,7, significativamente menor que las fracturas benignas (1,6 x 10 -3).

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Fig. 6: Cortes sagitales de RM de columna dorsal en secuencias T1 (a), STIR (b) y
difusin (c) con b 600, de un paciente con antecedente de cncer de pulmn estadio IV en
progresin. Se aprecia una fractura-aplastamiento en los platillos superiores de D3, D4
y D5, que muestran reas de hipointensidad en T1, rodeadas de reas hiperintensas en
STIR compatible con edema, sin afectacin de los elementos posteriores, insuflacin de
la cortical ni componente de partes blandas asociado, que muestran hiperintensidades
lineales en la secuencia potenciada en difusin con un determinado valor de b, lo que
inicialmente estara traduciendo una restriccin a la difusin.

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Fig. 7: Imgenes correspondientes al informe del clculo del ADC en el paciente anterior,
colocndose el ROI sobre la terica rea de restriccin a la difusin (a) en el cuerpo de
D4, no obtenemos una cada evidente de la seal en el mapa de ADC (b)(flecha roja),
obtenindose un valor de 1,2 mm2/s, lo que traduce un aumento de la difusin, es decir
un valor elevado de ADC, por tanto sugestivo de una fractura benigna. Esto apoya la
teora de correlacionar siempre las imgenes morfolgicas con el clculo de los valores
de ADC. Las fracturas resultaron benignas y probablemente secundarias a radioterapia
regional.

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Fig. 8: Paciente con antecedente de neoplasia de pulmn que refiere dorsalgia de un
mes de evolucin. Las imgenes corresponden a cortes sagitales de RM de la columna
dorsal potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusin (c), aprecindose un leve hundimiento
e irregularidad de platillo superior de D12, que muestra una alteracin en la intensidad
de la seal de la mdula sea sobre todo en la vertiente anterosuperior, con restriccin
en la secuencia de difusin, sin afectacin de los elementos posteriores ni insuflacin
de la cortical del cuerpo vertebral.

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Fig. 9: En el mapa de ADC, se aprecia una cada de la seal en el rea de hiperintensidad
en la secuencia de difusin, obtenindose un valor de 0,8 mm2/s, sugestivo de fractura
patolgica. El valor de ADC apoya el resultado restrictivo de la imagen potenciada en
difusin con b 600.

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Fig. 10: Paciente con antecedente de neoplasia de mama bilateral que presenta dolor
lumbar de dos meses de evolucin. Las imgenes corresponden a cortes sagitales de
RM de columna dorsal en secuencias potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusin (c),
en las que se observa un acuamiento anterior de D12 por hundimiento de ambos
platillos vertebrales, que asocia una masa de partes blandas pre- y paravertebral, que
se extiende por delante de D11, D12 y L1, contactando y rodeando la aorta torcica, con
clara restriccin a la difusin.

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Fig. 11: Imgenes correspondientes al informe del clculo del ADC en el paciente
anterior, aprecindose una hiperintensidad de la seal en D12, con una cada de la
intensidad de la seal (flecha roja) en el mapa de ADC, obtenindose un valor de 1,1
mm2/s, que podra estar explicado en este caso por un gran componente inflamatorio.

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Fig. 12: Paciente con cncer de prstata estadio IV. Las imgenes corresponden a cortes
sagitales de RM de columna dorsolumbar, potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusin
(c), en las que se evidencia una fractura-aplastamiento del cuerpo vertebral L1, con una
prdida de altura mayor al 50% y heterogeneidad en la intensidad de la seal de la
mdula sea, siendo hipointensa en T1 e hiperintensa en STIR, con discreta restriccin
en la secuencia de difusin.

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Fig. 13: Imgenes correspondientes al informe del clculo del ADC, con el ROI colocado
sobre la vrtebra L1, que muestra una restriccin de la difusin (a), aprecindose una
cada en la intensidad de la seal en el mapa de ADC (b)(flecha roja), con un valor de
0,9 mm2/s, sugestivo de fractura patolgica.

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Fig. 14: Paciente con sospecha de Mieloma Mltiple que consulta por dorsalgia baja. Las
imgenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna dorsolumbar, potenciadas
en T1 (a), STIR (b) y difusin (c). Obsrvese la heterogeneidad en la intensidad de la
seal de la mdula sea, por la presencia de mltiples reas nodulares hipointensas
en T1 e hiperintensas en STIR, que muestran restriccin en la secuencia de difusin y
dan un patrn moteado en "sal y pimienta" de forma difusa, todo ello compatible con un
patrn mixto de infiltracin de la mdula sea. Existe adems una prdida de altura de
varios cuerpos vertebrales, ms llamativa en D9 (flechas rojas), en relacin con fractura
patolgica.

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Fig. 15: Imgenes correspondientes al informe del clculo del ADC del paciente anterior,
con el ROI colocado sobre la vrtebra D9, que muestra una prdida de altura y restriccin
de la difusin (a), aprecindose una cada en la intensidad de la seal en el mapa de
ADC (b), con un valor de 0,7 mm2/s, sugestivo de fractura patolgica.

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Fig. 16: Paciente con cncer de mama que presenta dolor creciente en rea dorsal
baja y lumbar, irradiado ocasionalmente a extremidades inferiores. Las imgenes
corresponden a cortes sagitales de RM de la columna lumbar, potenciadas en T1 (a), T2
(b), STIR (c) y difusin (d), en las que se observa una heterogeneidad en la intensidad
de la seal de la mdula sea por la presencia de reas de distribucin parcheada muy
hipointensas en T1 y de intensidad de seal intermedia en T2 que alternan con reas
discretamente hiperintensas en STIR, stas ltimas con restriccin en las secuencias de
difusin (flechas rojas), lo que sugiere una infiltracin metasttica con un patrn mixto
(lesiones lticas y blsticas).

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Fig. 17: Paciente con cncer de mama hace 13 aos en respuesta completa, que
presenta lumbociatalgia rebelde a tratamiento que se irradia a miembro inferior izquierdo.
Las imgenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna lumbar, potenciadas
en T1 (a), STIR (b) y difusin (c) en las que se evidencia una alteracin en la intensidad
de la seal de la mdula sea por la presencia de focos de hipointensidad en T1 que
no muestran signos de restriccin en la secuencia de difusin y pueden corresponder
con reas de reconversin medular, que coexisten con lesiones hipointensas en T1 e
hiperintensas en STIR, con signos de restriccin en la secuencia de difusin (flechas
amarillas), sugestivos de metstasis vertebrales.

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Fig. 18: Paciente con cncer de pulmn y metstasis cerebral nica tratada, que
presenta una ciatalgia izquierda, con PET positivo a nivel del hueso ilaco izquierdo.
Las imgenes corresponden a cortes axiales de la pelvis, potenciadas en T1 (a), FSE-
IR (b) y difusin (c), en las que se aprecia una alteracin en la intensidad de la seal
localizada en el hueso ilaco izquierdo a nivel de la articulacin sacro-ilaca, que muestra
una evidente restriccin en la secuencia de difusin (flecha roja), hallazgos que en el
contexto clnico del paciente son compatibles con una metstasis sea.

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Fig. 19: Paciente con adenocarcinoma de pulmn estadio IV. Cortes sagitales de RM
de columna lumbar en secuencias potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusin (c),
aprecindose mltiples lesiones focales que afectan a distintos cuerpos vertebrales en
forma de hipointensidad en T1 e hiperintensidad en STIR, con signos de restriccin en
la secuencia de difusin (flecha roja),con mayor afectacin de la vrtebra D12 que se
encuentra infiltrada desde el cuerpo hasta los elementos posteriores y asocia adems
componente de partes blandas (crculos amarillos), todo ello compatible con metstasis.

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Fig. 20: Paciente con adenocarcinoma de estmago operado, con probables metstasis
seas en columna. Las imgenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna
lumbar, potenciadas en T1 (a), STIR (b) y difusin (c) en las que se evidencia una
alteracin en la intensidad de la seal de la mdula sea de los cuerpos vertebrales y de
los elementos posteriores, as como de las vrtebras sacras, en forma de reas focales
hipointensas en T1 e hiperintensas en STIR, que muestran signos de restriccin en la
secuencia de difusin (flechas amarillas), sugestivos de lesiones lticas, que coexisten
con ndulos hipointensos tanto en T1 como en STIR, sin signos de restriccin a la
difusin (flechas rojas), sugestivos de lesiones blsticas, todo ello en relacin con una
diseminacin de su enfermedad de base en forma de metstasis mixtas.

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Fig. 21: RM de columna dorsal y lumbar en el plano sagital y secuencias potenciadas
en T1 (a), T2 con saturacin grasa (b), fase-fuera de fase (c) y difusin (d), realizada
en un paciente con diagnstico de Mieloma Mltiple, en las que se evidencia una
heterogeneidad en la intensidad de la seal de la mdula sea, con varias lesiones
focales hipointensas en T1 e hiperintensas en STIR, que no muestran cada de la seal
en las secuencias en fase-fuera de fase, con evidente restriccin en la secuencia de
difusin, la de mayor tamao en la vertiente anterior de D12 (crculo rojo), hallazgos
sugestivos de infiltracin por su enfermedad de base.

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Fig. 22: Las imgenes corresponden a RM del sacro en el plano sagital, potenciadas
en T1 (a), STIR (b) y difusin (c), de un paciente con Mieloma Mltiple, en las que se
aprecian varias lesiones focales a nivel del sacro (crculos rojos), hipointensas en T1 e
hiperintensas en STIR, con evidente restriccin en la secuencia de difusin, compatibles
con focos de infiltracin por su enfermedad de base.

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Fig. 23: Las imgenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna lumbar
potenciadas en T1 (a), T2 (b) y difusin (c), de un paciente diagnosticado de Mieloma
Mltiple en tratamiento con Velcade, prednisona y Melfaln, que ingresa por dolor en la
zona lumbar irradiado a fosa ilaca izquierda e ingle. Se aprecia una alteracin difusa de
la seal de la mdula sea por la presencia de mltiples lesiones, hipointensas tanto en
T1 como en T2, sugestivas de lesiones blsticas, que no son caractersticas del mieloma
tpico, aunque si secundarias al tratamiento. Destacan, por otro parte, varias lesiones
focales de mayor tamao que muestran un centro hiperintenso con un halo hipointenso
en ambas secuencias, que suprime su seal en el STIR (flechas rojas) En la secuencia
de difusin ntese la evidente restriccin del halo, con aumento de la difusin en el centro
de la lesin, lo que sugiere un componente lquido o menos celular, que concuerda con
la posibilidad diagnstica del plasmocitoma.

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Fig. 24: Las imgenes corresponden a cortes coronales del sacro del paciente anterior,
potenciadas en T1 (a), MERGE (b), STIR (c) y difusin (d) en la que se aprecia
la afectacin difusa del sacro por las mltiples lesiones blsticas, as como una
lesin focal de mayor tamao en relacin con un plasmocitoma (flechas rojas) con un
comportamiento carecterstico en la secuencia de difusin.

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Fig. 25: Paciente diagnosticado de Leucemia de Clulas Plasmticas, que presenta dolor
intenso a nivel de columna dorsal resistente a tratamiento. Las imgenes corresponden
a cortes sagitales de RM columna dorsal, potenciadas en T1 (a), T2 (b), STIR (c) y
difusin (d), aprecindose una prdida de altura del cuerpo vertebral D9, con insuflacin
del pedculo que impronta sobre el canal medular, siendo isointenso en T1 e hipointenso
en T2, con aumento de la intensidad de la seal en el STIR y una evidente restriccin en
la secuencia de difusin, todo ello compatible con una fractura patolgica por infiltracin
de su enfermedad hematolgica de base.

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Fig. 26: Imgenes de RM de rodilla izquierda en el plano coronal, potenciada en DP (a);
sagital, potenciada en DP con saturacin de la grasa (b) y difusin (c) de un paciente
diagnosticado de Linfoma no Hodgkin, en las que se identifica una alteracin difusa de la
intensidad de la seal de la mdula sea en la regin supracondlea del fmur izquierdo
(flechas rojas), con focos mal definidos (flechas amarillas), de distribucin parcheada,
hipointensos en T1 e hiperintensos en DP con saturacin de la grasa, que adems
muestran una evidente restriccin en la secuencia de difusin, hallazgos muy sugestivos
de infiltracin celular por su enfermedad de base.

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Fig. 27: Las imgenes corresponden a cortes sagitales de RM de columna dorsal,
potenciadas en T1 (a), STIR (b), T1 + gadolinio (c) y difusin (d) de un paciente
con antecedentes de Diabetes Melitus y cncer renal con metstasis pulmonares, que
ingresa por una bacteriemia persistente por Staphylococus aureus meticilin-resistente.
Se aprecia una alteracin en la intensidad de la seal de los cuerpos vertebrales D8 y D9,
con hundimiento del platillo superior y presencia de un quiste de Kummel en D9. Ambos
muestran una hipointensidad de la seal en T1, siendo hiperintensos en STIR, con
realce homogneo tras la administracin de contraste i.v., salvo por el quiste de Kummel.
Ntese la afectacin de las partes blandas perivertebrales, as como la extensin al
espacio epidural anterior, que tambin realza de forma intensa. En la secuencia de
difusin se aprecia una marcada restriccin de ambos cuerpos vertebrales, con una
cada de la seal en el mapa de ADC, obtenindose un valor de 1,5 mm2/s. Valorados
globalmente, todos los hallazgos orientan ms hacia una osteomielitis vertebral que a
una infiltracin tumoral por su enfermedad de base.

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Conclusiones

La secuencia potenciada en difusin aporta informacin adicional, a las secuencias

morfolgicas convencionales, y es muy til en el estudio de la patologa de la mdula
sea que realizamos en nuestra prctica habitual. Adems de la evaluacin cualitativa,
el clculo del ADC nos aporta informacin cuantitativa que puede ser de utilidad para
diferenciar las lesiones benignas de las malignas principalmente.

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