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ERRNVPHGLFRVRUJ
Ttulo general de la obra: Algoritmos en Nefrologa
Editora especial:
Dra. Gema Fernndez Fresnedo
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander
Coordinador mdulo 8:
Dr. Juan Carlos Ruiz San Milln
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander
Autores mdulo 8:
Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente
Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga
C Dra. Vernica Lpez Jimnez
Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga
M
Dra. Isabel Prez Flores
Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid
Y
Dr. Juan Carlos Ruiz San Milln
CM Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander
Dra. Ana Isabel Snchez Fructuoso
MY
Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid
CY
Director del Grupo Editorial Nefrologa-S.E.N.:
CMY Dr. D. Carlos Quereda Rodrguez-Navarro
Jefe de Servicio de Nefrologa. Hospital Ramn y Cajal, Madrid
K
El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligacin legal derivada de los errores u omisiones que
puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida en esta obra. Asimismo, se
supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la informacin aportada en
este texto.
ALGORITMOS
EN NEFROLOGA
8. Trasplante renal
ndice
Fiebre en el paciente trasplantado renal
Diagnstico . ............................................................................................................................. 2
Tratamiento . ............................................................................................................................. 4
Elevacin aguda de creatinina en un paciente trasplantado estable.
Criterios de ingreso
Diagnstico . ............................................................................................................................. 6
Tratamiento . ............................................................................................................................. 8
Vmitos y diarrea en el paciente trasplantado. Criterios de ingreso
Diagnstico . ............................................................................................................................. 10
Tratamiento . ............................................................................................................................. 12
Dolor abdominal en el paciente trasplantado. Diagnstico,
tratamiento y criterios de ingreso .................................................................................. 14
Manejo del paciente trasplantado en el posoperatorio inmediato ....... 16
Oligoanuria en el postrasplante inmediato. Diagnstico
y tratamiento . ............................................................................................................................... 18
Complicaciones quirrgicas en el postrasplante inmediato.
Complicaciones vasculares ................................................................................................. 20
Complicaciones quirrgicas en el postrasplante inmediato.
Complicaciones no vasculares ......................................................................................... 22
Deterioro de la funcin renal en el primer mes
Diagnstico . ............................................................................................................................. 24
Tratamiento . ............................................................................................................................. 26
Dosificacin de los inmunosupresores ...................................................................... 28
Dosificacin de la timoglobulina .................................................................................... 30
Bibliografa . .................................................................................................................................... 32
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diagnstico
La aparicin de fiebre en el paciente trasplantado renal plantea un amplio diagnstico diferencial, que comprende
todas las causas habituales de fiebre en la poblacin general, as como otras inherentes al propio trasplante. En
lneas generales, puede estar relacionada con un rechazo, infeccin, reaccin a frmacos o neoplasias, entre otras
causas.
Los pacientes pueden presentarse como un sndrome febril sin focalidad o con sintomatologa sugerente de in-
feccin localizada. Es muy importante no olvidar que el tratamiento inmunosupresor modifica la respuesta infla-
matoria, por lo que los sntomas y signos pueden ser inexpresivos aun en presencia de infecciones avanzadas.
Diagnstico habitual
La fiebre puede relacionarse con el rechazo hiperagudo o agudo, aunque actualmente con los nuevos inmunosu-
presores el rechazo cursa con menos fiebre que en pocas previas.
La infeccin es la causa de fiebre ms comn en el paciente trasplantado renal. En el primer mes postrasplante
las ms frecuentes son las bacterianas, generalmente relacionadas con la ciruga o la hospitalizacin (urinaria,
respiratoria, herida quirrgica, endovascular). Entre el segundo y sexto mes, son ms frecuentes las causadas por
grmenes oportunistas (citomegalovirus [CMV], Pneumocystis carinii, hongos, listeria, micobacteria, nocardia, etc.).
A partir del sexto mes, la etiologa es la misma que en la poblacin general, pero con mayor prevalencia.
La reaccin febril atribuida a los frmacos convencionales es poco frecuente; sin embargo, s es conocida la reac-
cin febril secundaria al tratamiento con sueros antilinfocitarios o anticuerpos monoclonales.
En ocasiones, la fiebre suele acompaar a un proceso maligno; ejemplo de ello son los linfomas.
Herramientas diagnsticas
Frente a un paciente trasplantado renal que presenta un sndrome febril, el primer paso consiste en identificar las
posibles localizaciones y fuentes de la infeccin y evaluar la gravedad de la enfermedad. Para ello disponemos de
las siguientes herramientas diagnsticas:
Historia clnica y exploracin fsica exhaustiva. En la anamnesis se dedicar especial atencin a la serologa previa
para CMV, virus de Epstein-Barr (VEB), herpes virus, etc., tanto del donante como del receptor, al perodo de
tiempo transcurrido desde el trasplante, al tipo de tratamiento inmunosupresor que recibe el paciente, a las ca-
ractersticas de la fiebre, al tiempo de evolucin, a la periodicidad, a la intensidad, a los sntomas acompaantes
y a la forma clnica de presentacin.
Hemograma, bioqumica general, coagulacin y sedimento de orina.
Hemocultivos seriados, urocultivo, coprocultivo, toma de exudados para tincin de Gram y cultivo.
Radiografa de trax y abdomen.
Segn los resultados obtenidos, se debern realizar exploraciones complementarias (ecografa abdominal, eco-
cardiograma, puncin lumbar, tomografa axial computarizada toraco-abdominal, puncin de mdula sea, re-
accin en cadena de la polimerasa (PCR) para CMV, VEB, herpes, cultivos especiales, etc.).
Biopsia renal, anticuerpos citotxicos.
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ALGORITMO
Pruebas complementarias
ANALTICAS: hemograma, coagulacin, bioqumica
RADIOGRAFA CONVENCIONAL
URO-HEMOCULTIVO
Se obtiene
S diagnstico No
CMV: citomegalovirus; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TAC: tomografa axial computarizada, VEB: virus de Epstein-Barr.
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TRATAMIENTO
Tratamiento
Medidas generales
Durante su estancia en Urgencias el paciente deber estar protegido con una mascarilla. Deber realizarse control
de la tensin arterial, la temperatura y la diuresis cada ocho horas. Habr que administrar antitrmicos, reposicin
hidroelectroltica y, en caso de insuficiencia respiratoria, oxigenoterapia.
Tratamiento etiolgico
Infeccin bacteriana. Cuando sospechemos una infeccin bacteriana, sin focalidad, se administrarn antibiticos
de amplio espectro que cubran grmenes tanto grampositivos como gramnegativos. El inicio del tratamiento no
debe demorarse en espera de los resultados de los cultivos y del antibiograma, sino que se comenzar de manera
emprica una vez se hayan extrado las muestras para los diferentes cultivos. En aquellos casos en que exista clnica
de infeccin focal (urinaria, respiratoria, neurolgica, etc.), la antibioterapia ser dirigida. Se deber tener en cuenta
la gravedad del cuadro clnico a la hora de realizar una cobertura antimicrobiana ms o menos amplia.
Infeccin viral. En aquellos casos en que se sospeche infeccin por citomegalovirus, hay que iniciar tratamiento
emprico con ganciclovir frente a valganciclovir. Si se sospecha una infeccin por herpes, por ejemplo una me-
ningoencefalitis, se debe iniciar tratamiento con aciclovir.
Infeccin fngica. Se ha de valorar tratamiento con fluconazol, voriconazol, anfotericina B, etc., en funcin del
tipo de infeccin y de la gravedad (localizada o diseminada). Infeccin por Pneumocystis jirovecii: iniciar trata-
miento emprico con trimetoprim-sulfametoxazol.
Es muy importante tener en cuenta las coinfecciones por diferentes grmenes y, en caso de que se sospeche,
realizar una cobertura antimicrobiana amplia.
Rechazo agudo. Tras realizar una biopsia renal, se deber iniciar tratamiento con esteroides, sueros antilinfocita-
rios, plasmafresis, inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), etc.
Reaccin a frmacos. Tratamiento con esteroides, antihistamnicos, antitrmicos y valorar la suspensin del frmaco.
Tumores. El tratamiento depender del tipo de tumor.
Es muy importante en todos estos casos el ajuste de la medicacin inmunosupresora y realizar los cambios nece-
sarios en funcin de la etiologa de la fiebre.
Criterios de ingreso
Depender de muchas circunstancias y, tras individualizar cada caso, nos apoyaremos en cuatro pilares:
La existencia o no de foco o causa de la fiebre.
La duracin del cuadro.
La presencia de criterios clnicos de gravedad (alteracin del nivel de conciencia, convulsiones, hipotensin arterial, taqui-
cardia, taquipnea, hipertermia rebelde a la medicacin antitrmica administrada, sospecha de infecciones graves, etc.).
La presencia de criterios analticos de gravedad (coagulopata, trombopenia, leucopenia, alteracin de la funcin
heptica, acidosis metablica, etc.).
Con todo ello se tomar una actitud con cada enfermo y se decidir su alta o ingreso hospitalario.
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ALGORITMO
Etiologa
Criterios de gravedad
clnicos o analticos
Observacin domiciliaria
o ingreso hospitalario
S No
Ingreso Observacin
hospitalario domiciliaria
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DIAGNSTICO
Ante una disfuncin aguda del injerto renal, lo habitual es observar una elevacin de la concentracin srica de
creatinina sin ninguna sintomatologa acompaante, dada la potencia de los frmacos inmunosupresores actuales.
La causa ms frecuente de deterioro de la funcin renal en un paciente estable son los episodios de rechazo agudo
(RA) y la nefrotoxicidad aguda por inhibidores de la calcineurina (ICN), tacrolimus y ciclosporina, aunque se deben
descartar otras causas.
Es necesario descartar la deplecin hidrosalina y realizar una exploracin fsica y anamnesis completa. Para valorar
el grado de deshidratacin, son mucho ms fiables los cambios posturales de la tensin arterial (descenso de al
menos 10 mmHg en bipedestacin) y de la frecuencia del pulso (aumento de 10 lpm al adoptar la bipedestacin
desde el decbito) que los signos clsicos.
Una vez descartada la deplecin de volumen, hay que valorar los niveles de ICN, los datos analticos y los hallazgos del
eco-Doppler del injerto, segn se describe en el algoritmo. En general puede ser necesaria una biopsia del injerto renal.
Diagnsticos habituales
RA celular o humoral mediado por anticuerpos. En general se produce un ascenso rpido de la creatinina por
encima del 25% del nivel basal. Hay que considerar este diagnstico especialmente en pacientes sensibilizados,
episodios de RA previos y en pacientes con cambios recientes en la medicacin inmunosupresora y niveles
infrateraputicos de ICN. Ante la sospecha, no se debe demorar la realizacin de la biopsia del injerto para con-
firmar el diagnstico e instaurar el tratamiento precozmente. El eco-Doppler no suele aportar informacin. El
diagnstico histolgico de RA humoral se complementa con la investigacin de anticuerpos circulantes contra
antgenos human leukocyte antigen (HLA) del donante.
Nefrotoxicidad farmacolgica, fundamentalmente por ICN, pero tambin por otros frmacos que deben ser
considerados en la historia clnica (antibiticos, antiinflamatorios no esteroideos, antivirales, alopurinol, etc.). Por
otra parte, es importante investigar el consumo de frmacos inhibidores del CYP3A4 que provocan un aumento
de los niveles sricos de ICN (antifngicos, macrlidos, calcioantagonistas, inhibidores de la proteasa, etc.).
Complicaciones vasculares como la estenosis de la arteria renal, ms frecuente en el perodo precoz del trasplan-
te, aunque tambin puede aparecer de forma tarda.
Complicaciones urolgicas, entre las que se incluyen la uropata obstructiva, el urinoma y el linfocele.
Recurrencia de la enfermedad renal de base (glomerulonefritis focal y segmentaria, microangiopata trombtica,
glomerulonefritis membranoproliferativa, vasculitis, etc.), as como glomerulonefritis de novo que se acompaan de la
presencia de proteinuria o hematuria (micro- o macroscpica). Ante la sospecha debe realizarse un estudio glomerular
(complementos, anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA), anticuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG),
inmunoglobulinas, serologa viral) e investigarse la existencia de hemlisis. En ltima instancia, el diagnstico es histolgico.
Pielonefritis aguda del injerto renal o sepsis de otro origen.
Herramientas diagnsticas
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ALGORITMO
No S
Niveles de ICN
Correccin
Monitorizar
funcin renal y
niveles de ICN
Elevados Normales/disminuidos
Correccin
Monitorizar
funcin renal y Realizar eco-Doppler
niveles de ICN
Normal Patolgico
Analtica orientativa1
Puncin
Tratar segn causa Biopsia renal2 diagnstica
Estudio/intervencin radiolgica/
ciruga (Linfocele/
urinoma)
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Analtica orientativa: hemograma (infeccin, hemlisis), leucocituria (pielonefritis injerto), proteinuria (recidiva glomerulonefritis),
hematuria (dao glomerular/vascular), anticuerpos citotxicos, reaccin en cadena de la polimerasa-virus Bk en sangre y orina.
2
Biopsia renal: diagnstico de necrosis tubular aguda, rechazo agudo, nefrotoxicidad, recidiva glomerulonefritis, otras.
ICN: frmacos inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina).
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TRATAMIENTO
El tratamiento del deterioro de la funcin renal en el trasplantado renal depende de la causa identificada.
Deplecin hidrosalina
Rechazo agudo
El tratamiento del rechazo agudo (RA) celular consiste en la administracin de choques de esteroides (500 mg de
6 metilprednisolona cada 24 h, tres dosis) o anticuerpos policlonales (timoglobulina 7-10 mg/kg), en funcin de la
gravedad. En el rechazo humoral o mediado por anticuerpos, el tratamiento se basa en sesiones de plasmafresis,
dosis altas de inmunoglobulina intravenosa y deplecin de linfocitos B (rituximab). Se debe optimizar adems la
inmunosupresin de mantenimiento para evitar nuevos episodios de RA.
Ante niveles sricos elevados de los inhibidores de la calcineurina (ICN) y deterioro de la funcin renal, es justo
presuponer nefrotoxicidad aguda; sin embargo, los niveles elevados de ICN no descartan un diagnstico de re-
chazo y la nefrotoxicidad puede aparecer con niveles aparentemente bajos. Teniendo en cuenta estas premisas, se
debe reducir la dosis del ICN y monitorizar la funcin renal. La toxicidad aguda por ICN se resuelve normalmente
en 2448 h desde la reduccin de la dosis.
En general el tratamiento no est bien establecido y escapa al objetivo de este captulo, pero se aplican protocolos
con plasmafresis y rituximab con buenos resultados en la recidiva de algunas enfermedades renales en el tras-
plante (hialinosis segmentaria y focal, glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis membranosa,
vasculitis, microangiopata trombtica).
Uropata obstructiva
La ecografa muestra una dilatacin pielocalicial y ureteral. La causa ms frecuente es la estenosis ureteral en la
zona de la anastomosis vesical, y con menos frecuencia en el urter proximal por lesiones isqumicas. Es necesaria
la derivacin urgente de la va urinaria mediante un catter de nefrostoma. El tratamiento definitivo puede reque-
rir ciruga para la reimplantacin ureteral o bien reconstruccin de la va urinaria con el urter nativo. En algunos
casos, la dilatacin de la zona estentica y la colocacin de un catter intraureteral (doble jota) resuelven el cuadro
sin necesidad de intervencin quirrgica.
El eco-Doppler muestra un patrn parvus-tardus y flujo de baja resistencia. La arteriografa confirma el diagnstico
y permite realizar una angioplastia transluminal percutnea e implantacin opcional de un stent.
Trombosis vascular
Esta complicacin ocurre precozmente en el trasplante y requiere revisin quirrgica con resultado de trasplan-
tectoma en la mayora de los casos.
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ALGORITMO
Coleccin perirrenal
La puncin-drenaje y el anlisis del lquido permiten diferenciar un linfocele de un urinoma. En este ltimo, hay
que localizar la fstula urinaria y repararla quirrgicamente.
Criterios de ingreso
En casos de afectacin del estado general, infeccin grave o necesidad de reposicin hidroelectroltica intraveno-
sa, tratamiento especfico o tcnicas de depuracin.
TRATAMIENTO
Eco-Doppler patolgico
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diagnstico
Entre las complicaciones gastrointestinales en el trasplante renal, la diarrea es un sntoma muy frecuente que
cuenta con una incidencia acumulada a los tres aos de hasta el 22%.
Aunque la mayora de los cuadros diarreicos que aparecen en el perodo postrasplante son de causa inespecfica
no infecciosa (hasta el 80%), es frecuente que se atribuya al tratamiento con cido micofenlico, lo que resulta con
frecuencia en su retirada o disminucin de dosis, con el consiguiente riesgo de rechazo agudo. Por este motivo
es muy importante investigar exhaustivamente las posibles causas de la sintomatologa gastrointestinal antes de
modificar la terapia inmunosupresora.
Los siguientes factores pueden contribuir a diferenciar las complicaciones gastrointestinales relacionadas con la
inmunosupresin y las relacionadas con procesos infecciosos en los pacientes trasplantados:
Tiempo de evolucin del trasplante que orienta a distintas posibles causas infecciosas. En los primeros 30 das
el patgeno ms comn es el Clostridium difficile, despus de los 30 das predomina la infeccin por citomega-
lovirus (CMV) y pasados los primeros seis meses del trasplante los grmenes adquiridos en la comunidad como
Salmonella spp. y Shigella.
Estado de inmunosupresin.
Estatus serolgico frente al CMV.
Frmacos inmunosupresores. Los regmenes de tratamiento con tacrolimus y micofenolato mofetil se asocian con
una incidencia mayor de diarrea (29-64%) que los regmenes con ciclosporina y micofenolato mofetil (13-38%).
Exposicin epidemiolgica (viajes, alimentos, agua, familiares afectados, animales).
Herramientas diagnsticas
Pruebas bsicas: hemograma, bioqumica, gasometra venosa, radiografa simple de abdomen y en bipedestacin.
Examen de heces: la presencia de leucocitos en las heces se asocia a diarrea infecciosa. Coprocultivo (Shigella
spp., Salmonella spp., Yersinia, Vibrio, Aeromonas, E. coli, Campylobacter jejuni, etc.). Deteccin de toxina Clostridium
difficile. Tinciones y cultivo de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR)-mycobacterium complex.
Examen de parsitos (Isospora belli, Cryptosporidium spp., Microsporidium spp., Giardia lamblia, Entamoeba histo-
lytica, etc.).
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)-CMV en plasma o tejido gastrointestinal.
Pruebas de imagen (endoscopia, trnsito gastrointestinal, ecografa de abdomen, tomografa axial computari-
zada de abdomen) en los pacientes con clnica persistente, para descartar patologa estructural (enfermedad
inflamatoria intestinal, isquemia mesentrica o procesos malignos). La endoscopia es til adems para la toma
de muestras de tejido para PCR-CMV, fundamentalmente en caso de sospecha de enfermedad por CMV y carga
viral negativa en plasma.
Sobrecrecimiento bacteriano. El diagnstico de confirmacin se puede realizar con test del aliento con colil-14C-
glicina o 14C-D-xilosa.
En diabticos de larga evolucin, la clnica puede relacionarse con la existencia de una neuropata autonmica.
En aquellos pacientes con una funcin renal deteriorada, hay que contemplar la posibilidad de que la sintoma-
tologa gastrointestinal se deba a la uremia.
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ALGORITMO
Valorar frmacos no
Vmitos y diarrea en paciente inmunosupresores
trasplantado potencialmente
responsables
Descartar patologa
estructural
Negativo Positivo
Endoscopia +
Positivo
PCR-CMV tejido
Positivo
CMV: citomegalovirus; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TAC: tomografa axial computarizada; TGI: trnsito gastrointestinal.
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TRATAMIENTO
Manejo y tratamiento
Medidas generales
Tiene como objetivo principal restaurar la prdida de fluidos y prevenir la deshidratacin. La mucosa daada
conserva la capacidad de absorber glucosa, que arrastra consigo agua y electrolitos. Es preferible la frmula
estndar de la Organizacin Mundial de la Salud (Sueroral) frente a los preparados caseros. Deben ingerirse
de 2-3 litros diarios a pequeos sorbos. No se recomienda retirar la alimentacin habitual, salvo leche, verdu-
ras o caf. En caso de deshidratacin grave o imposibilidad de utilizar la va oral, se emplear la hidratacin
endovenosa.
Tratamiento sintomtico
La antibioterapia no se recomienda de forma rutinaria porque aumenta la duracin del cuadro y la incidencia de
portadores crnicos (por ejemplo, de Salmonella); sin embargo, se recomienda si el cuadro se acompaa de fiebre
con escalofros, afectacin del estado general, deshidratacin o sndrome disentrico. Puede emplearse una qui-
nolona de segunda o tercera generacin o cotrimoxazol durante 3-5 das.
Si se sospecha infeccin por Clostridium difficile, debe retirarse el tratamiento antibitico si es posible, y si la
diarrea es importante, puede aadirse metronidazol.
Cuando se identifique el germen causal, debe emplearse el agente antibitico, antiparasitario, antifngico o anti-
viral especfico.
En el tratamiento de la enfermedad gastrointestinal por CMV, el tratamiento se puede realizar con valganciclo-
vir oral en casos no graves o bien con ganciclovir intravenoso seguido de valganciclovir oral. La dosis de ambos
frmacos antivirales se ajustar al filtrado glomerular. Se establece una duracin mnima del tratamiento de tres
semanas y se prolongar hasta reducir la replicacin viral por debajo de 500 copias/ml medido por reaccin en ca-
dena de la polimerasa (PCR)-CMV en plasma. El tratamiento especfico se acompaar de un ajuste individualizado
del tratamiento inmunosupresor segn el estado clnico y el grado de inmunosupresin del paciente. En caso de
leucopenia, se debe reducir o suspender el cido micofenlico.
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ALGORITMO
Modificar inmunosupresin
Si el cuadro persiste una vez establecidas las medidas generales y el tratamiento sintomtico, si se ha descartado
el origen infeccioso del cuadro y se ha valorado la retirada de la medicacin no inmunosupresora potencialmente
relacionada con la sintomatologa, llega el momento de plantearse cambios en la medicacin inmunosupresora.
Cualquier modificacin debe realizarse de forma prudente y acompaarse de monitorizacin de la funcin renal.
Criterios de ingreso
Deshidratacin grave, imposibilidad de utilizar la va oral, repercusin sistmica importante, necesidad de trata-
miento especfico intravenoso (antibitico, ganciclovir).
TRATAMIENTO
NO
Tratamiento Medidas Tratamiento Valorar suspender
+ RESOLUCIN
especfico de generales sintomtico frmacos no
cuadros inmunosupresores
infecciosos potencialmente
responsables
Valorar
Antibiticos Hidratacin Antiemticos tratamiento
o y reemplazo Antidiarreicos antibitico
antiparasitarios de electrolitos emprico
o v.o./i.v.
ganciclovir i.v./ Dieta
valganciclovir astringente
v.o
No resolucin
No resolucin No resolucin
RESOLUCIN
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diagnstico / tratamiento
Es un cuadro clnico que incluye procesos de diversa gravedad. Su morbimortalidad es elevada y requiere un
diagnstico y un tratamiento precoces.
Herramientas diagnsticas
Manejo y tratamiento
Siempre hay que estabilizar al enfermo antes de proceder a las diferentes exploraciones diagnsticas.
Es muy importante establecer un diagnstico diferencial entre las entidades que requieran tratamiento mdico y
aquellas que contribuyan a una emergencia quirrgica. El paciente debe ser valorado por el cirujano ante la menor
duda de indicacin teraputica.
En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal, buen estado general y sin ha-
llazgos patolgicos en las pruebas de imagen, se realizar observacin domiciliaria. En aquellos casos en
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ALGORITMO
los que se requiera tratamiento quirrgico o existan criterios de gravedad, habr que proceder al ingreso
hospitalario.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ANALTICAS: hemograma, coagulacin, bioqumica
RADIOGRAFA CONVENCIONAL
ECOGRAFA, TAC, ENDOSCOPIA, etc.
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TRATAMIENTO
Una buena evaluacin de la situacin hemodinmica del paciente durante los primeros das posquirrgicos es
importante para evitar un retraso en la funcin inicial del injerto, particularmente en casos de injertos procedentes
de donantes con criterios expandidos o de donantes a corazn parado. Los principales parmetros que deben me-
dirse de forma peridica (cada 2-4 horas en las primeras 24-48 horas) son la presin arterial (PA) y la presin venosa
central (PVC), que tienen que estar por encima de 120-130 mmHg y 6-8 cmH2O, respectivamente, para asegurar
un flujo plasmtico renal adecuado. La reposicin de volumen debe hacerse teniendo en cuenta la diuresis horaria
y las PVC. Un incremento de la PA suele traducir una PVC aumentada, y a la inversa. Sin embargo, existen casos en
los que, a pesar de una situacin de hipervolemia, el paciente se encuentra hipotenso, por lo general en relacin
con la existencia de cardiopata estructural de base, con disfuncin sistlica o patologa valvular. En estos casos,
puede estar indicado el tratamiento con dopamina y debemos vigilar ms estrechamente la PVC y la saturacin
de oxgeno para detectar precozmente episodios de insuficiencia cardaca. Tambin puede existir hipotensin
refractaria posoperatoria en relacin con una sobredosificacin anestsica durante la ciruga o la toma previa de
antihipertensivos del tipo de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas de
los receptores de angiotensina II. En cualquiera de los casos anteriores, si no existe la respuesta diurtica deseada
y aparecen signos de sobrecarga de volumen, habr que valorar la necesidad de dilisis.
Es importante ajustar el tratamiento inmunosupresor, realizar profilaxis antibitica como en cualquier ciruga y
revisar el tratamiento habitual del paciente. Se deben mantener determinados frmacos, como los antiepilpticos,
el tratamiento hormonal sustitutivo en aquellos pacientes con hipotiroidismo o los antianginosos en el caso de
cardiopata isqumica de base, y tener en cuenta que alguno de ellos puede interferir en el metabolismo heptico
de los inmunosupresores.
Los controles analticos inicialmente se harn cada 8-12 horas, pero luego pueden espaciarse segn la evolucin
clnica. Algo similar ocurre con las pruebas de imagen, entre las que es muy importante tener un renograma o
eco-Doppler los primeros das que nos sirva de estudio basal y podamos comparar con los posteriores, sobre todo
en el caso de complicaciones.
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ALGORITMO
Control posoperatorio
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BMTEST: glucemia capilar; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; PA: presin arterial;
PVC: presin venosa central; THS: terapia hormonal sustitutiva.
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DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
El paso inicial es confirmar que efectivamente el paciente est en situacin de oligoanuria, para lo que se com-
probar que la sonda est bien colocada y su permeabilidad. Para ello haremos un lavado de la sonda con suero
salino e intentaremos movilizar posibles cogulos que hayan podido quedarse adheridos, sobre todo en casos de
hematuria importante o sondajes muy traumticos por patologa prosttica o urolgica previa.
En una primera aproximacin del paciente con oligoanuria, tenemos que tener en cuenta las caractersticas del
donante, que van a influir de forma decisiva en la evolucin durante el posoperatorio inmediato. As, si se trata de
un donante aoso o que ha estado varios das en la unidad de cuidados intensivos con inestabilidad hemodin-
mica y dosis altas de drogas vasoactivas, existe mayor riesgo de que presente una necrosis tubular aguda (NTA)
con oliguria. Esto tambin es frecuente en el caso de los donantes a corazn parado, debido a que el proceso
de isquemia-reperfusin es ms acusado y da lugar a una NTA ms extensa. Por tanto, la presencia de anuria en
estos donantes no debe ser un sntoma de alarma para realizar una ecografa urgente, aunque sta s que debera
realizarse entre las primeras 24-48 horas.
La reposicin de lquidos controlando las presiones venosas centrales (PVC), evitar posibles nefrotxicos y minimi-
zar los inhibidores de la calcineurina (ICN) en el caso de factores de riesgo aadidos de NTA son medidas funda-
mentales para intentar evitar un retraso en la funcin inicial del injerto. Si a pesar de un buen estado de hidratacin
y unas cifras de presin arterial dentro del rango de la normalidad, persiste un ritmo de diuresis bajo o nulo, sin
respuesta a bolos de furosemida, ser necesario recurrir a algn mtodo diagnstico.
Dependiendo de la poltica y la infraestructura de cada hospital, se realizar un renograma isotpico o, con mayor
frecuencia, un eco-Doppler del injerto.
En el eco-Doppler lo primero que se debe evaluar es la ecogenicidad del parnquima renal, los dimetros y el volu-
men del injerto y su sistema excretor, y comprobar que exista permeabilidad. En el caso de la presencia de uropata
obstructiva, se debe intentar identificar la causa de la obstruccin y el nivel de sta. Tambin es importante evaluar
la vejiga y la posicin del globo de la sonda vesical. Con el Doppler-color podemos confirmar la presencia de flujo
arterial y venoso, que descarte la presencia de complicaciones vasculares serias que precisen de una actuacin
inmediata. Pero, adems, la morfologa de la curva arterial y la medicin del ndice arterial pueden aportarnos
informacin adicional.
Sin embargo, el diagnstico definitivo que nos va a ayudar a diferenciar entre un rechazo, una NTA y toxicidad por
ICN, que son las tres patologas ms frecuentes una vez descartadas las complicaciones vasculares y obstructivas,
es la biopsia renal, que se suele realizar de forma percutnea y mediante control ecogrfico. Si el paciente es
hiperinmunizado o el riesgo de NTA es bajo por las caractersticas del donante, la biopsia renal debe realizarse en
los primeros das. Sin embargo, si el riesgo de NTA es elevado, basta con realizar eco-Doppler seriados y plantear
la biopsia si no se observa una mejora clara a partir de los 7-10 das. El tratamiento especfico de cada entidad se
desglosa en los siguientes apartados.
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ALGORITMO
Retrasar o minimizar ICN en caso de riesgo alto de NTA e intentar mantener una situacin
hemodinmica estable. Utilizar induccin con policlonales si riesgo aadido de rechazo agudo
Eco-Doppler renal
* Biopsia del injerto con mayor o menor precocidad segn el riesgo de necrosis tubular aguda o de rechazo.
DCEs: donante con criterios estndar; DCEx: donante con criterios expandidos; DCP: donante a corazn parado; DVA: drogas vaso-
activas; ICN: inhibidores de la calcineurina; NTA: necrosis tubular aguda; UF: ultrafiltracin; VI: ventrculo izquierdo.
DCEx: donantes > 60 aos, fallecidos por causa cardiovascular o con creatinina srica elevada en el momento de la donacin.
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TRATAMIENTO
Siguen siendo la causa ms frecuente de prdida del injerto durante el primer ao y pueden afectar a los vasos del
donante, del receptor o de ambos. Las podemos clasificar en patologa arterial, venosa y sangrado o hemorragia
postrasplante, que a su vez puede ser arterial o venosa.
La patologa arterial, sobre todo cuando es precoz, suele deberse a un problema de la tcnica quirrgica y da lugar
a una prdida del injerto en la mayora de los casos. La trombosis de la arteria renal se observa en un 1% de los
trasplantes renales, segn el estudio espaol Grupo Espaol de Estudio de las Complicaciones Quirrgicas en el
Trasplante (GESQUITRA). Factores de riesgo de trombosis arterial son la presencia de mltiples arterias, sobre todo
cuando cada anastomosis es individual y no existe parche de aorta nico, la existencia de placas de ateroma en
el ostium de la renal o de la ilaca del receptor a nivel de la anastomosis, tiempos de sutura prolongados o dao
o desgarro intimal que ha pasado desapercibido en la ciruga. Cuando ocurre esta complicacin, que suele diag-
nosticarse por una ausencia de flujo arterial en el eco-Doppler o renograma isotpico, est indicada la revisin
quirrgica urgente, y en raras ocasiones se consigue trombectoma y viabilidad del injerto. En un porcentaje bajo
de casos, la trombosis arterial puede deberse a un rechazo hiperagudo o agudo acelerado, entidad poco frecuente
hoy en da gracias a la realizacin de la prueba cruzada por citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) y,
ms recientemente, estudios de especificidades mediante citometra de flujo de los pacientes sensibilizados o
hiperinmunizados.
Los pseudoaneurismas de la arteria renal suelen deberse a una rotura o dehiscencia de los puntos de sutura de la
anastomosis. Se trata de una complicacin poco frecuente, pero muy grave, que requiere de reparacin quirrgica
urgente. El injerto puede salvarse si no existe sobreinfeccin aadida o sangrado masivo.
La trombosis de la arteria ilaca es infrecuente y casi siempre refleja la existencia de un lecho vascular del re-
ceptor con aterosclerosis intensa y mltiples placas de ateroma, que pueden desprenderse durante la ciruga. Por
tanto, suele ser precoz y puede diagnosticarse de forma intraoperatoria si observamos la vascularizacin en la
extremidad distal del paciente.
La estenosis de la arteria renal o ilaca previa a la anastomosis es una complicacin ms tarda, que ocurre
en el 3,7% de los receptores dentro del primer ao y suele manifestarse con hipertensin arterial y deterioro de
la funcin renal, muchas veces en relacin con la introduccin de inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Se ha relacionado con la tcnica quirrgica,
la arteriosclerosis del paciente o la existencia de rechazo previo. El diagnstico de sospecha puede hacerse por
Doppler, al observar un pulso arterial parvus et tardus, con una aceleracin de las velocidades pico-sistlicas prees-
tenosis. La arteriografa es el mtodo de confirmacin y a su vez teraputico, ya que puede realizarse una dilatacin
transluminal e implantarse un stent. En ocasiones, la existencia de un bucle arterial impide el paso del catter de
dilatacin y es necesario recurrir a la reimplantacin quirrgica.
La trombosis venosa ocurre en un 2% de los casos y suele traducir un estado de hipercoagulabilidad del paciente,
un problema de la tcnica quirrgica de la anastomosis, la torsin o angulacin de la vena, una progresin de la
trombosis ilaca o una compresin extrnseca de la vena renal por un linfocele o un hematoma. Debe diagnosti-
carse precozmente si queremos salvar el injerto y poder realizar trombectoma, mediante la deteccin de ausencia
de flujo venoso en el Doppler e inversin del flujo diastlico arterial. La primera manifestacin clnica suele ser la
reaparicin de la hematuria y el dolor en el injerto. La revisin quirrgica debe ser urgente y puede realizar trom-
bectoma en algunos casos.
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ALGORITMO
Precoz
Trombosis o Revisin quirrgica
pseudoaneurisma urgente
de arteria renal o Nefrectoma
ilaca frecuente
Patologa
arterial
Revisin quirrgica
urgente
Vena renal
Trombectoma o
nefrectoma
Complicaciones Trombosis
vasculares venosa
Anticoagulacin
sistmica (si no hay
Vena ilaca
compromiso de la
renal)
Estabilidad
hemodinmica:
vigilancia
Hemorragia Transfusin
postrasplante Hemoderivados
Inestabilidad
o riesgo de
compresin venosa:
ciruga
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TRATAMIENTO
Las complicaciones de la herida quirrgica son probablemente las ms frecuentes. No suelen afectar a la super-
vivencia del injerto, pero s incrementan la estancia hospitalaria y la morbilidad perioperatoria. Son factores de ries-
go la obesidad, las reintervenciones y el uso de inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR).
Las dehiscencias requieren ciruga reparadora en la mitad de los casos, sobre todo si afecta a la aponeurosis, mien-
tras que las colecciones subcutneas no suelen precisar drenaje si no son muy extensas ni estn sobreinfectadas.
La sobreinfeccin de la herida quirrgica suele ser ms precoz que las complicaciones no infecciosas, y requiere
ciruga o drenaje percutneo en la mayora de los casos y antibioterapia sistmica. Slo en el caso de infecciones
superficiales pueden tratarse con apertura de la herida quirrgica y cierre por segunda intencin.
Las complicaciones urinarias pueden dividirse bsicamente en obstruccin y fstula o fuga urinaria. La obstruc-
cin urinaria puede deberse a una compresin extrnseca por una coleccin, que generalmente requiere de la
puncin percutnea de sta o de la colocacin de una nefrostoma percutnea (NPC), a alteraciones de la pared
ureteral (edema, fibrosis o torsin) o a la ocupacin de la va urinaria por cogulos o litiasis. La estenosis precoz sue-
le deberse a edema, compresin extrnseca u ocupacin por cogulos, mientras que la tarda se debe a fibrosis por
isquemia crnica (vascularizacin pobre al liberar el urter en la ciruga de banco o episodios de rechazo agudo).
Una vez colocada la NPC, se debe realizar pielografa antergrada para intentar averiguar la causa y el nivel de la
obstruccin. Las estenosis suelen localizarse en ms del 60% en los dos tercios distales del urter y el tratamiento
ms eficaz es la reimplantacin si la longitud del urter lo permite. En caso de estenosis en el tercio proximal, se
puede intentar una dilatacin transluminal, aunque generalmente requiere una anastomosis pielopilica con el
rin nativo ipsilateral. Las fstulas urinarias se diagnostican cuando en el drenaje quirrgico o en la puncin
percutnea de una coleccin se detectan cifras de creatinina superiores a las plasmticas. Suelen cursar con dolor,
signos de irritacin peritoneal y deterioro de la funcin renal o fiebre. Si se manifiestan precozmente, suelen estar
en relacin con la tcnica quirrgica, mientras que si son ms tardas se deben a necrosis isqumica. En ambos
casos suelen requerir reparacin quirrgica con reimplantacin ureteral, y slo en casos aislados con dbito escaso
se solucionan con descompresin de la va urinaria con sonda vesical o NPC.
Las colecciones lquidas periinjerto pueden tratarse de un linfocele, un hematoma, un urinoma o un absceso.
Los linfoceles se originan por la seccin de los vasos linfticos del receptor y slo se tratan si son sintomticos,
porque compriman la va urinaria o el sistema venoso, y provoquen uropata obstructiva o edema del miembro
inferior ipsilateral. En el caso de que sean sintomticos, el tratamiento ms adecuado es la marsupializacin por va
laparoscpica o ventana peritoneal. Para ello, es fundamental descartar que estn sobreinfectados.
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ALGORITMO
Dehiscencia Ciruga
cutnea reparadora en
supra/aponeurtica la mitad de los
casos
Ciruga en la
Supra/ mayora de
infraaponeurtica los casos y
antibioterapia
Infeccin
Celulitis Antibioterapia
Nefrostoma
percutnea
Reimplantacin
Intrnseca
ureteral
Complicaciones Anastomosis
no vasculares Obstruccin pielo-pilica
Nefrostoma
percutnea
Va Extrnseca Puncin
urinaria coleccin
Tratamiento
Asintomtico conservador
Vigilancia
ecogrfica
Linfocele
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diagnstico
Las principales herramientas diagnsticas que pueden ayudarnos cuando nos encontramos con un deterioro de
la funcin renal en el primer mes postrasplante son dos: 1) el urianlisis, que nos muestra la composicin de la
orina y determina la excrecin fraccional de sodio (EFNa) y la presencia o no de proteinuria y su cuantificacin (en
orina de 24 horas o por cociente de proteinuria/creatinina); 2) el eco-Doppler renal, que nos informa acerca de la
permeabilidad de la va urinaria, la existencia o no de colecciones y la vascularizacin del injerto, como ya hemos
comentado anteriormente.
En el caso de que exista una dilatacin del sistema excretor (3) o una alteracin del flujo arterial o venoso (4),
los pasos que se deben seguir y el tratamiento ya han sido descritos anteriormente.
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ALGORITMO
Urianlisis
eco-Doppler del injerto
BK: virus BK; CMV: citomegalovirus; EFNa: excrecin fraccional de sodio; GESF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal;
GN: glomerulonefritis; ICN: inhibidores de la calcineurina; IR: ndice de resistencia.
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TRATAMIENTO
En el caso de que existan datos compatibles con hipoperfusin renal o necrosis tubular aguda establecida, es
importante asegurar una estabilidad hemodinmica y un buen estado de hidratacin. Para ello, la reposicin de
lquidos, evitar situaciones de excesiva hipervolemia y la reduccin de la dosis de inhibidores de la calcineurina
(ICN), si es posible, puede ayudarnos a mejorar la funcin del injerto. Es muy importante evitar otros nefrotxicos
en estas situaciones, como son los antiinflamatorios no esteroideos o los aminoglucsidos y, si existen datos de hi-
povolemia inicial, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas de los receptores
de la angiotensina II deben suspenderse temporalmente.
Si existen datos de nefrotoxicidad por ICN, stos deben minimizarse o suspenderse. Un arsenal teraputico alter-
nativo a los ICN son los inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR). Por eso, la conversin a
sirolimus o everolimus cuando todava no existe dao crnico muy grave puede ser una excelente opcin.
El tratamiento del rechazo agudo va a depender de la gravedad de las lesiones y de la existencia de componente
celular o humoral. En el caso de rechazo agudo celular, el tratamiento de eleccin son los bolos de esteroides
(grado I de Banff ), mientras que si existe componente vascular hay que aadir timoglobulina (grado II y III de
Banff ) y convertir a tacrolimus si no reciba dicho tratamiento. Si se trata de un rechazo humoral, ser importante
iniciar sesiones de plasmafresis (PF) e inmunoglobulina inespecfica, y plantear la posibilidad de aadir rituximab
o bortezomib en los casos de mayor gravedad con desarrollo de microangiopata trombtica.
En un porcentaje bajo de casos podemos encontrar una nefropata por virus BK. El diagnstico precoz es mediante
citologa o viruria y viremia el pilar del tratamiento. Se trata de pacientes con exceso de inmunosupresin, en los
que lo ms importante es la reduccin de la carga inmunosupresora, y la conversin a imTOR puede ser una buena
alternativa, al igual que en el caso de afectacin por citomegalovirus (mucho menos frecuente hoy en da gracias
a la profilaxis con valganciclovir).
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ALGORITMO
Toxicidad ICN
Estenosis ureteral
NTA Rechazo agudo Recidiva GESF
Linfocele
Nefropata por BK
BK: virus BK; ICN: inhibidores de la calcineurina; GESF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal; FK: tacrolimus; IGIV: inmunoglobu-
lina inespecfica; imTOR: inhibidores de la mTOR (mammalian target of rapamycin); MPN: metilprednisolona; NTA: necrosis tubular
aguda; PF: plasmafresis.
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TRATAMIENTO
La dosis de los inmunosupresores depende sobre todo del momento postrasplante y tambin de los inmuno-
supresores asociados (en monoterapia se requerirn dosis/niveles algo ms elevados que en bi- o triterapia). Los
frmacos con una ventana teraputica estrecha, sobre todo los anticalcineurnicos (ciclosporina y tacrolimus) y
los inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR) (sirolimus y everolimus), requieren una deter-
minacin de los niveles de forma peridica para ajustar la dosis y mantener unos niveles adecuados, que sern
progresivamente ms bajos a lo largo del primer ao del trasplante, como se muestra en la tabla adjunta.
En el caso de los frmacos antiproliferativos (azatioprina, micofenolato mofetil y micofenolato sdico), habitual-
mente se utilizan dosis fijas y slo se reducen en caso de que se sospeche toxicidad por el frmaco (sobre todo,
hematolgica o gastrointestinal). Los derivados del cido micofenlico interaccionan con la ciclosporina, que
reduce sus niveles, por lo que se recomienda dar una dosis ms alta que cuando se asocian a tacrolimus (vase
comentario en la tabla).
En el caso de los esteroides, se recomienda administrar un bolo inicial pretrasplante de 500-1.000 mg y, tras el
trasplante, una dosis inicial de 20 mg/da, que se ir reduciendo progresivamente para llegar aproximadamente a
5 mg/da a los tres meses del trasplante. A partir de este momento, en los pacientes de riesgo inmunolgico bajo
se puede ir reduciendo la dosis hasta eliminar completamente a los 6-8 meses del trasplante o bien mantener
esta dosis de forma indefinida en aquellos pacientes con ms riesgo inmunolgico.
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TABLA
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TRATAMIENTO
Habitualmente se inicia el tratamiento con una dosis de 1,25 mg/kg/da y el objetivo es alcanzar una dosis total
acumulada de 7-10 mg/kg. Sin embargo, el ritmo de administracin no es fijo ni depende de niveles, sino que ser
variable segn la respuesta observada tras cada dosis con base en el recuento de linfocitos totales.
A las 24 horas de la primera dosis se hace un hemograma y se calcula el nmero total de linfocitos. Si es mayor de
130/l, se administra la segunda dosis; si est entre 70 y 130/l, se administrar nicamente la mitad de la dosis; y
si est por debajo de 70/l, ese da no se administrar el tratamiento (se espera al da siguiente). Este proceso se
repetir cada da antes de cada dosis hasta alcanzar la dosis total acumulada prevista (7-10 mg/kg) o bien hasta
llegar al lmite de das de tratamiento (aproximadamente 10-14 das).
La administracin del frmaco se hace habitualmente a travs de una va central en perfusin lenta, nunca en
menos de 4 horas, y se recomienda hacerlo entre 6 y 8 horas.
Al ser una protena heterloga (de conejo), existe el riesgo de reacciones alrgicas. Se recomienda hacer una
prueba de sensibilidad cutnea antes de la primera administracin.
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ALGORITMO
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Bibliografa
Cruzado JM, Bestard O, Griny JM. Teraputica inmunosupresora. En: Hernando L, et al. (eds.). Nefrologa
clnica. 3. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. p. 1036-47.
Gonzlez-Posada JM, Prez L, Marrero D, Rodrguez A, Delgado P, lvarez A, et al. Complicaciones mdicas
precoces tras el trasplante renal. En: Lorenzo V, et al D (eds.). Nefrologa al da. Badalona: Plus Medical; 2010. p.
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Halloran PF. Immunosuppressive drugs for kidney transplantation. N Engl J Med 2004;351(26):2715-29.
Morales JM, Andrs A. Necrosis tubular aguda. Rechazo del trasplante. En: Hernando L, et al. (eds.). Nefrologa
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NOTAS
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notas
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Bajo licencia de Daiichi Sankyo Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Openvas 10 mg compri-
midos recubiertos. Openvas 20 mg comprimidos recubiertos. Openvas 40 mg comprimidos recubiertos.
COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Olmesartn medoxomilo. Cada comprimido contiene 10
mg, 20 mg 40 mg de olmesartn medoxomilo. Excipientes: lactosa monohidrato (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Para consultar la lista
completa de excipientes, ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimido recubierto. Openvas 10 y 20 mg comprimidos: comprimidos recubiertos,
blancos, redondos, con la inscripcin C13 y C14 en un lado, respectivamente. Openvas 40 mg comprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, ovalados, con la inscripcin
C15 en un lado. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Tratamiento de la hipertensin esencial. Posologa y forma de administracin. Adultos. La dosis inicial
recomendada de olmesartn medoxomilo es de 10 mg una vez al da. En pacientes en los que la presin arterial no se controle adecuadamente con la dosis anterior, se
podr incrementar la dosis a 20 mg al da, como dosis ptima. Si se requiere una reduccin adicional de la presin arterial, la dosis de olmesartn medoxomilo se puede
aumentar hasta un mximo de 40mg al da o puede aadirse hidroclorotiazida al tratamiento. El efecto antihipertensivo de olmesartn medoxomilo se evidencia a las 2
semanas de iniciar el tratamiento y alcanza su punto mximo aproximadamente a las 8 semanas. Esto se debe tener en cuenta si se plantea un cambio del rgimen de
dosis en cualquier paciente. Con el fin de facilitar el cumplimiento teraputico, se recomienda tomar Openvas comprimidos aproximadamente a la misma hora cada da,
con o sin alimentos, por ejemplo, a la hora del desayuno. Ancianos. En pacientes ancianos generalmente no se requiere un ajuste de la dosis (para recomendacin de
dosis en pacientes con insuficiencia renal ver ms adelante). En aquellos casos en los que se requiera una titulacin hasta la dosis mxima de 40 mg al da, se debe mo-
nitorizar minuciosamente la presin arterial. Insuficiencia renal. La dosis mxima en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 20
- 60ml/min) es de 20mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes. No se recomienda el
uso de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min), ya que slo se tiene una experiencia limitada en este
grupo de pacientes (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo, 5.2). Insuficiencia heptica. En pacientes con insuficiencia heptica leve no se
requiere un ajuste de las dosis recomendadas. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo
una vez al da y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. Se recomienda una monitorizacin cuidadosa de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes
con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo
en pacientes con insuficiencia heptica severa, por lo que no se recomienda su uso en este grupo de pacientes (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de
empleo). En pacientes con obstruccin biliar no debe utilizarse olmesartn medoxomilo (ver seccin Contraindicaciones). Nios y adolescentes. Openvas no est reco-
mendado para uso en nios menores de 18 aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a
alguno de los excipientes (ver seccin Lista de excipientes). Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y
Embarazo y lactancia). Obstruccin biliar. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Deplecin de volumen intravascular: Puede producirse hipotensin
sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en la dieta,
diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar olmesartn medoxomilo. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angioten-
sina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependen principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo,
pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con otros medicamentos que
afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. No se puede excluir la posibilidad de
efectos similares con los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor
cuando los pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos
que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de
potasio y de creatinina en caso de administrar olmesartn medoxomilo a pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en pacien-
tes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver seccin Posologa y forma de administracin). No se dispone de experiencia en la adminis-
tracin de olmesartn medoxomilo a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (es decir, aclaramiento de
creatinina < 12ml/min). Insuficiencia heptica: No hay experiencia en pacientes con insuficiencia heptica severa, y por tanto, el uso de olmesartn medoxomilo no se
recomienda en este grupo de pacientes (para las dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada, ver seccin Posologa y forma de adminis-
tracin). Hiperkalemia: El empleo de medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona puede producir hiperkalemia. El riesgo, que puede ser fatal,
est incrementado en ancianos, en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con diabetes, en pacientes tratados de forma concomitante con otros medicamentos
que puedan incrementar los niveles de potasio, y/o en pacientes con procesos intercurrentes. Antes de considerar el empleo concomitante de los medicamentos que
afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona, se debe evaluar la relacin beneficio riesgo y considerar otras alternativas. Los principales factores de riesgo que se
deben considerar para la hiperkalemia son: Diabetes, insuficiencia renal, edad (> 70 aos). Combinacin con uno o ms medicamentos que afecten al sistema renina-
angiotensina-aldosterona y/o suplementos de potasio. Algunos medicamentos o grupos teraputicos de medicamentos pueden provocar una hiperkalemia: sustitutos de la
sal que contienen potasio, diurticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (incluyendo inhibidores selectivos de COX-2), heparina, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprim. Procesos intercurrentes, en particular
deshidratacin, descompensacin cardiaca aguda, acidosis metablica, empeoramiento de la funcin renal, empeoramiento repentino de la funcin renal (ejemplo, enfer-
medades infecciosas), lisis celular (ejemplo, isquemia aguda de las extremidades, rabdomiolisis, traumatismo extenso). Se recomienda realizar una estrecha monitorizacin
del potasio srico en pacientes de riesgo (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Litio: Al igual que con otros antagonistas de los
receptores de la angiotensina II, no se recomienda la combinacin de litio y olmesartn medoxomilo (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de
interaccin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precau-
cin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo prima-
rio no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan inhibiendo el sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de ol-
mesartn medoxomilo en dichos pacientes. Diferencias tnicas: Al igual que ocurre con los otros antagonistas de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arte-
rial de olmesartn medoxomilo es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otras razas, posiblemente a causa de una mayor pre-
valencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de la angiotensina II durante el
embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido
para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se
debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver secciones Contra-
indicaciones y Embarazo y lactancia). Otros: Al igual que sucede con cualquier antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enferme-
dad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Este medicamento contiene lacto-
sa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de
glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Los estudios de interacciones se han
realizado slo en adultos. Efectos de otros medicamentos sobre olmesartn medoxomilo: Suplementos de potasio y diurticos ahorradores de potasio: En base a la
experiencia con otros medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina, el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sus-
titutivos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina) puede producir un aumento de
potasio en plasma (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Por lo tanto, no se recomienda dicho uso concomitante. Otros medicamentos antihi-
pertensivos: El uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos puede aumentar el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn medoxomilo. Medica-
mentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Los AINES (incluyendo el cido acetilsaliclico a dosis > 3 g/da y tambin los inhibidores COX-2) y los antagonistas de los
receptores de la angiotensina II pueden actuar sinrgicamente disminuyendo la filtracin glomerular. El riesgo del uso concomitante de AINES y antagonistas de la angio-
tensina II es la aparicin de insuficiencia renal aguda. Se recomienda la monitorizacin de la funcin renal al comienzo del tratamiento, as como la hidratacin regular del
paciente. Adems, el tratamiento concomitante puede reducir el efecto antihipertensivo de los antagonistas del receptor de la angiotensina II, ocasionando prdida parcial
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de su eficacia. Otros medicamentos: Despus del tratamiento con un anticido (hidrxido de magnesio y aluminio) se observ una leve reduccin de la biodisponibilidad de
olmesartn. La administracin conjunta de warfarina y de digoxina no afect a la farmacocintica de olmesartn. Efectos de olmesartn medoxomilo sobre otros
medicamentos. Litio: Se ha descrito aumento reversible de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhi-
bidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas de la angiotensina II. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de olmesartn medoxomilo y litio (ver
seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los
niveles sricos de litio. Otros medicamentos:Los medicamentos investigados en estudios clnicos especficos en voluntarios sanos incluyen warfarina, digoxina, un anticido
(hidrxido de aluminio y magnesio), hidroclorotiazida y pravastatina. No se observaron interacciones clnicamente relevantes y, en particular, olmesartn medoxomilo no tuvo
efecto significativo en la farmacocintica y farmacodinamia de warfarina ni en la farmacocintica de digoxina. Olmesartn no tuvo efectos inhibitorios clnicamente relevan-
tes en las enzimas humanas del citocromo P450 in vitro: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y tuvo un mnimo o ningn efecto inductor sobre la actividad del ci-
tocromo P450 de rata. Por lo tanto, no se realizaron estudios de interaccin in vivo con inhibidores e inductores del enzima citocromo P450 y no se esperan interacciones
clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriores. Embarazo y lactancia. Embarazo:
No se recomienda el uso de antagonistas de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo).
El uso de los antagonistas de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y
precauciones especiales de empleo).
Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes;
no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de la angiotensina
II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos
alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes de
los receptores de angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es
apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre
del embarazo induce toxicidad fetal en el ser humano (descenso de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia
renal, hipotensin, hiperkalemia). (Ver tambin 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad). Si se ha producido exposicin a antagonistas de la angiotensina II desde el segundo
trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de la angiotensina II
deben ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Lactancia: Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes, pero se desconoce si olmesartn se excreta en la leche materna. No se recomienda Openvas durante la
lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de Openvas durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad
mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar
mquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Al conducir o utilizar maquinaria, es necesario tener en cuenta
que los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente mareos o fatiga. Reacciones adversas. Experiencia de comercializacin. Las
reacciones adversas siguientes se han notificado tras la comercializacin. Estas se clasifican por rganos y sistemas, y se ordenan segn su frecuencia de acuerdo con la
siguiente convencin: muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100, <1/10); poco frecuentes (1/1.000, <1/100); raras (1/10.000, <1/1.000); muy raras (<1/10.000)
incluyendo las notificaciones aisladas. Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en pacientes que estn tomando bloqueantes de los receptores de la angiotensina
II. Sin embargo, no se ha establecido una relacin causal. Ensayos clnicos. En los estudios de monoterapia doble ciego controlados con placebo, la incidencia general de
acontecimientos adversos originados por el tratamiento fue del 42,4% con olmesartn medoxomilo y del 40,9% con placebo. En los estudios de monoterapia controlados con
placebo, el mareo fue la nica reaccin adversa relacionada inequvocamente con el tratamiento (incidencia del 2,5% con olmesartn medoxomilo y del 0,9% con placebo).
En el caso de tratamiento prolongado (2 aos), la incidencia de abandono debido a acontecimientos adversos con olmesartn medoxomilo 10 - 20 mg al da fue del 3,7%.
Los acontecimientos adversos siguientes han sido descritos en todos los ensayos clnicos realizados con olmesartn medoxomilo (incluyendo los ensayos controlados tanto
con principio activo como con placebo), independientemente de la causalidad o incidencia relacionada con el placebo. Estos acontecimientos se clasifican por rganos y
sistemas y se ordenan dentro de cada apartado segn su frecuencia tal y como se ha descrito anteriormente. Trastornos del sistema nervioso central: Frecuentes: mareos.
Poco frecuentes: vrtigo. Trastornos cardiovasculares: Poco frecuentes: angina de pecho. Raros: hipotensin. Trastornos del sistema respiratorio: Frecuentes: bronquitis, tos,
faringitis, rinitis. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: dolor abdominal, diarrea, dispepsia, gastroenteritis, nuseas. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: Poco
frecuentes: sarpullido. Trastornos musculoesquelticos:Frecuentes: artritis, dolor de espalda, dolor seo. Trastornos del sistema urinario: Frecuentes: hematuria, infeccin del
tracto urinario. Trastornos generales: Frecuentes: dolor torcico, fatiga, sntomas gripales, edema perifrico, dolor. Parmetros de laboratorio. En los estudios de monote-
rapia controlados frente a placebo, se observ una incidencia algo mayor de hipertrigliceridemia (2,0% frente a 1,1%) y de creatinfosfocinasa elevada (1,3% frente a 0,7%)
en el grupo de olmesartn medoxomilo comparado con el grupo de placebo. Los acontecimientos adversos relacionados con los parmetros bioqumicos descritos en todos
los ensayos clnicos con olmesartn medoxomilo (incluyendo los ensayos no controlados con placebo), independientemente de la causalidad o incidencia relacionada con el
placebo, fueron: Trastornos del metabolismo y nutricin: Frecuentes: aumento de creatinfosfocinasa, hipertrigliceridemia, hiperuricemia. Raros: hiperkalemia. Trastornos he-
patobiliares: Frecuentes: aumento de enzimas hepticas. Informacin adicional en poblaciones especiales. En pacientes ancianos, la frecuencia de casos de hipotensin
se incrementa ligeramente de rara a poco frecuente. Sobredosis. Slo se dispone de informacin limitada con respecto a la sobredosificacin en seres humanos. El efecto
ms probable de la sobredosificacin es la hipotensin. En caso de sobredosis, se debe someter al paciente a una cuidadosa monitorizacin, instaurndose un tratamiento
sintomtico y de soporte. No hay informacin disponible sobre la dializabilidad de olmesartn. DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo del comprimido: Ce-
lulosa microcristalina. Lactosa monohidrato. Hidroxipropilcelulosa. Hidroxipropilcelulosa de baja sustitucin. Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido. Dixido
de titanio (E 171). Talco. Hipromelosa. Incompatibilidades. No procede. Perodo de validez. 3 aos. Precauciones especiales de conservacin. No requiere condiciones
especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase. Blister de aluminio laminado con poliamida/aluminio/cloruro de polivinilo. Envases de 14, 28, 30, 56, 84, 90,
98 y 10x28 comprimidos recubiertos. Envases con blisters precortados unidosis de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Puede que solamente estn comercializados algu-
nos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y
otras manipulaciones. Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZA-
CIN DE COMERCIALIZACIN. PFIZER, S.A. Avda. Europa 20B Parque
Empresarial La Moraleja. 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE
AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Openvas 10 mg comprimidos
recubiertos: 65.493. Openvas 20 mg comprimidos recubiertos: 65.494.
Openvas 40 mg comprimidos recubiertos: 65.495. FECHA DE LA PRIME-
RA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. Julio 2003/25
abril 2008. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Noviembre 2009. PRE-
SENTACIONES Y PRECIOS. Openvas 10 mg x 28 comprimidos: 22,28
. Openvas 20 mg x 28 comprimidos: 24,82 . Openvas 40 mg x 28
comprimidos: 33,64 . CONDICIONES DE DISPENSACIN. Financiado por
el S.N.S. Aportacin reducida (ccero).
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Bajo licencia de Openvas Plus. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angio-
Daiichi Sankyo tensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependan
Europa GmbH. principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por
NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Openvas Plus 40 mg /12,5 mg comprimidos re- ejemplo, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal
cubiertos con pelcula. Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medica-
pelcula. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Openvas Plus 40 mg mentos que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azote-
/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con mia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. Hipertensin reno-
pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 12,5 mg de hidroclorotiazida. vascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando
Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada compri- los pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral o con estenosis de la arteria
mido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 25 mg renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que
de hidroclorotiazida. Excipientes: Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recu- afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y tras-
biertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 233,9 mg de plante de rin: Openvas Plus no se debe usar en pacientes con insuficiencia re-
lactosa monohidrato. Openvas Plus 40 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: nal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). La dosis mxima de olmesartn
Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 221,4 mg de lactosa monohidrato. medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de
Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin Lista de excipientes. FORMA creatinina de 30 ml/min - 60 ml/min) es de 20 mg una vez al da. No obstante, en
FARMACUTICA. Comprimido recubierto con pelcula. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg dichos pacientes Openvas Plus 20 mg/12,5 mg y 20 mg/25 mg se debe adminis-
comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimido recubierto con pelcula, amarillo-roji- trar con precaucin y se recomienda realizar controles peridicos de los niveles
zos, ovalados, con la inscripcin C23 en una cara. Openvas Plus 40 mg /25 mg compri- sricos de potasio, creatinina y cido rico. En pacientes con insuficiencia renal se
midos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, rosceos, ovala- puede producir azotemia asociada a los diurticos tiazdicos. Si se evidencia una
dos, con la inscripcin C25 en una cara. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. insuficiencia renal progresiva, debe reevaluarse cuidadosamente el tratamiento,
Tratamiento de la hipertensin esencial. Las combinaciones a dosis fijas de Openvas Plus considerando la interrupcin de la terapia con diurticos. Por lo tanto, Openvas Plus
40 mg/ 12,5 mg y 40 mg/25 mg estn indicadas en pacientes cuya presin arterial no 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg estn contraindicados en todos los
est adecuadamente controlada con 40 mg de olmesartn medoxomilo en monoterapia. estados de la insuficiencia renal (ver seccin Contraindicaciones). No se dispone de
Posologa y forma de administracin. Adultos: La dosis recomendada de Open- experiencia en la administracin de Openvas Plus a pacientes sometidos a un
vas Plus 40 mg/12,5 mg o 40 mg/25 mg es de un comprimido al da. Openvas Plus trasplante renal reciente. Insuficiencia heptica: Actualmente no hay experiencia
40 mg/12,5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no est adecua- con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica grave. En pa-
damente controlada con 40 mg de olmesartn medoxomilo en monoterapia. Openvas cientes con insuficiencia heptica moderada, la dosis mxima de olmesartn me-
Plus 40 mg/25 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no est doxomilo es de 20 mg. Adems, las pequeas alteraciones en el equilibrio de lqui-
adecuadamente controlada con Openvas Plus 40 mg/12,5 mg en combinacin a dosis dos y electrolitos durante la terapia con tiazidas pueden precipitar coma heptico en
fijas. Para mayor comodidad, los pacientes que tomen olmesartan medoxomilo e hidro- pacientes con insuficiencia heptica o enfermedad heptica progresiva. Por lo tan-
clorotiazida en comprimidos por separado, pueden cambiar a los comprimidos de Open- to, el uso de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg est
vas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg que contengan la misma dosis contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica moderada y grave, colesta-
de cada componente. Modo de empleo: El comprimido se debe tragar con una cantidad sis y obstruccin biliar (ver seccin Contraindicaciones). Se debe tener precaucin
suficiente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El comprimido no se debe masticar en pacientes con insuficiencia heptica moderada (ver seccin Posologa y forma
y se debe tomar a la misma hora cada da. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas de administracin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hiper-
Plus 40 mg/25 mg se puede tomar con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayo- trfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una
res). En pacientes ancianos se recomienda la misma dosis de la combinacin que especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con mio-
en adultos. La presin arterial deber ser controlada cuidadosamente. Insuficien- cardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con
cia renal. Openvas Plus est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihi-
grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). La dosis mxima de olmesartn pertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto,
medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de no se recomienda el uso de Openvas Plus en dichos pacientes. Efectos metablicos
creatinina de 30 60 ml/min) es de 20 mg una vez al da, dada la limitada expe- y endocrinos: El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa.
riencia con dosis superiores en este grupo de pacientes, y se aconseja una mo- Puede ser necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los antidiabticos orales
nitorizacin peridica. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus en pacientes diabticos (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras
40 mg/25 mg est contraindicado en todos los estados de la insuficiencia renal formas de interaccin). Durante el tratamiento con frmacos tiazdicos puede ma-
(ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de nifestarse una diabetes mellitus latente. Los incrementos de los niveles de coleste-
empleo). Insuficiencia hepatica. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus rol y de triglicridos son efectos adversos asociados al tratamiento con diurticos
40 mg/25 mg deben utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia he- tiazdicos. El tratamiento tiazdico puede producir hiperuricemia o precipitar el desa-
ptica leve a moderada (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de rrollo de gota en algunos pacientes. Desequilibrio electroltico: Al igual que en
empleo). Se recomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin todos los casos en los que el paciente recibe terapia diurtica, se debern efectuar
renal en pacientes con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diur- determinaciones peridicas de los electrolitos en suero a intervalos adecuados. Las
ticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. En pacientes con insuficiencia he- tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio hidroelectrol-
ptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn me- tico (incluyendo hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclormica). Signos de
doxomilo una vez al da, y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. No advertencia de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca, sed, debilidad,
se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insufi- letargia, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipo-
ciencia heptica grave. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas tensin, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales, como nuseas o v-
Plus 40 mg/25 mg no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia heptica mo- mitos (ver seccin Reacciones adversas). El riesgo de hipopotasemia es mayor en
derada y grave (ver seccin Contraindicaciones), as como en colestasis y obstruc- pacientes con cirrosis heptica, en pacientes que experimentan diuresis excesiva,
cin biliar (ver seccin Contraindicaciones). Nios y adolescentes. Openvas Plus en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes
40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg no est recomendado para uso en que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH (ver seccin
nios menores de 18 aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y efica- Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Por el contrario,
cia. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a los principios activos, o a alguno de se puede producir hiperpotasemia, debido al antagonismo de los receptores de la
los excipientes (ver seccin Lista de excipientes) o a otros frmacos derivados de angiotensina II (AT1) a causa del componente olmesartn medoxomilo de Openvas
sulfonamida (hidroclorotiazida es un derivado de sulfonamida). Insuficiencia renal Plus, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardaca,
(ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Hipopotasemia y diabetes mellitus. Se recomienda realizar un control adecuado de los niveles sri-
refractaria, hipercalcemia, hiponatremia e hiperuricemia sintomtica. Insuficiencia cos de potasio en pacientes de riesgo. La administracin concomitante de Openvas
heptica moderada y grave, colestasis y trastornos obstructivos biliares. Segundo y Plus y diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la
tercer trimestre del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especia- sal que contienen potasio y otros medicamentos que puedan aumentar los niveles
les de empleo y Embarazo y lactancia). Advertencias y precauciones especiales sricos de potasio (por ejemplo, heparina), debe realizarse con precaucin (ver
de empleo. Deplecin de volumen intravascular: Puede producirse hipotensin seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). No hay
sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de evidencia de que olmesartn medoxomilo reduzca o prevenga la hiponatremia in-
volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en ducida por diurticos. El dficit de cloruros generalmente es leve y normalmente no
la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excrecin de calcio en orina
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y causar una elevacin ligera e intermitente de los niveles de calcio en suero, en cativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de warfarina, ni sobre la farma-
ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia cocintica de digoxina. La administracin conjunta de olmesartn medoxomilo y
puede ser evidencia de hiperparatiroidismo oculto. El tratamiento con tiazidas se debe pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la farmacocintica de
interrumpir antes de realizar las pruebas de la funcin paratiroidea. Las tiazidas incre- cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo efectos inhibitorios in vitro
mentan la excrecin en orina de magnesio, lo cual puede dar lugar a hipomagnese- clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6,
mia. Durante el tiempo caluroso puede producirse hiponatremia dilucional en pacien- 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la
tes que presentan edemas. Litio: Al igual que con otros antagonistas de los recepto- actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan interacciones clnicamente rele-
res de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de Openvas Plus y vantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocro-
litio (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). mo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con hi-
Diferencias tnicas: Al igual que ocurre con los otros medicamentos que contienen droclorotiazida: Uso concomitante no recomendado. Medicamentos que afectan
antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin a los niveles de potasio: El efecto reductor de potasio de la hidroclorotiazida (ver sec-
arterial de Openvas Plus es algo inferior en los pacientes de raza negra en compara- cin Advertencias y precauciones especiales de empleo) puede ser potenciado por la
cin con los pacientes de otra raza, posiblemente a causa de una mayor prevalencia administracin conjunta de otros medicamentos asociados a la prdida de potasio e
de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Test antidopaje: hipopotasemia (por ejemplo: otros diurticos kaliurticos, laxantes, corticoesteroides,
Este medicamento, por contener hidroclorotiazida, puede producir un resultado ana- ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sdica o derivados del cido saliclico).
ltico positivo en los test antidopaje. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con Por lo tanto, no se recomienda su uso concomitante. Uso concomitante con pre-
antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacien- caucin. Sales de calcio: Los diurticos tiazdicos pueden incrementar los niveles
tes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihiperten- sricos de calcio debido a una disminucin de la excrecin. Si se prescriben suple-
sivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el mentos de calcio, deben controlarse sus niveles plasmticos y ajustar conveniente-
embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas mente la dosis. Resinas (Colestiramina y colestipol): La absorcin de hidroclorotiazida
de los receptores de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe se altera en presencia de resinas de intercambio aninico. Glucsidos digitlicos: La
interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida por tiazidas pueden favorecer la apari-
angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver sec- cin de arritmias cardacas inducidas por digitlicos. Medicamentos afectados por
cin Contraindicaciones y Embarazo y lactancia). Otros: Al igual que ocurre con alteraciones de los niveles sricos de potasio: Se recomienda un control peridico de
cualquier medicamento antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin ar- los niveles sricos de potasio y del ECG cuando se administre Openvas Plus con
terial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovas- medicamentos que se ven afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio
cular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovas- (por ejemplo, glucsidos digitlicos y antiarrtmicos) y con los siguientes frmacos
cular. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacien- (incluyendo algunos antiarrtmicos) que inducen torsades de pointes (taquicardia ven-
tes con o sin historia de alergia o asma bronquial, pero son ms probables en pacien- tricular), siendo la hipopotasemia un factor de predisposicin para torsades de pointes
tes con antecedentes previos. Se ha observado que los diurticos tiazdicos exacerban (taquicardia ventricular): Antiarrtmicos de Clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquini-
o activan el lupus eritematoso sistmico. Este medicamento contiene lactosa. Los dina, disopiramida), Antiarrtmicos de Clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofe-
pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp tilida, ibutilida), Algunos antipsicticos (por ejemplo, tioridazina, clorpromazina, levo-
(insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de gluco- mepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiapri-
sa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interaccin con otros medica- da, pimozida, haloperidol, droperidol). Otros (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difena-
mentos y otras formas de interaccin. Interacciones potenciales relacionadas milo, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, pentamidina, esparfloxacino, terfena-
con la combinacin Openvas Plus: Uso concomitante no recomendado. Litio: Se dina, vincamina i.v.). Relajantes no despolarizantes de la musculatura esqueltica (por
han descrito aumentos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxi- ejemplo, tubocurarina): El efecto de los relajantes no despolarizantes de la mscula-
cidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima tura esqueltica puede ser potenciado por hidroclorotiazida. Frmacos anticolinrgi-
conversora de angiotensina y, raramente, con antagonistas de los receptores de la cos (por ejemplo, atropina, biperideno): Aumentan la biodisponibilidad de los diurti-
angiotensina II. Adems, las tiazidas reducen el aclaramiento renal del litio, y como cos tiazdicos, al disminuir la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciado gs-
consecuencia, el riesgo de toxicidad por litio puede aumentar. Por lo tanto, no se re- trico. Antidiabticos orales e insulina: El tratamiento con tiazidas puede influir en la
comienda la combinacin de Openvas Plus y litio (ver seccin Advertencias y precau- tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis del antidiabtico (ver
ciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se re- seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Metformina: La metfor-
comienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio. Uso mina debe ser usada con precaucin, debido al riesgo de acidosis lctica inducida por
concomitante con precaucin. Baclofeno: Puede potenciar el efecto antihiperten- posible insuficiencia renal funcional por hidroclorotiazida. Betabloqueantes y diazxi-
sivo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: Los AINEs (es decir, cido ace- do: El efecto hiperglucmico de los betabloqueantes y del diazxido puede ser poten-
tilsalicilico (> 3g/da), inhibidores de la COX-2 y AINEs no selectivos) pueden reducir el ciado por las tiazidas. Aminas presoras (por ejemplo, noradrenalina): El efecto de las
efecto antihipertensivo de los diurticos tiazdicos y de los antagonistas de los recep- aminas presoras puede ser disminuido. Medicamentos usados para el tratamiento de
tores de la angiotensina II. En algunos pacientes con la funcin renal comprometida la gota (probenecid, sulfinpirazona y alopurinol): Puede ser necesario un ajuste de la
(por ejemplo: pacientes deshidratados o pacientes ancianos con funcin renal com- dosis de los medicamentos uricosricos, ya que la hidroclorotiazida puede elevar el
prometida) la administracin conjunta de antagonistas de los receptores de la angio- nivel srico del cido rico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o
tensina II y de frmacos que inhiben la ciclo-oxigenasa puede producir un deterioro sulfinpirazona. La administracin concomitante de diurticos tiazdicos puede aumen-
adicional de la funcin renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, que tar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol. Amantadina: Las
normalmente es reversible. Por lo tanto, la combinacin debe administrarse con pre- tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina.
caucin, especialmente en los ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente Frmacos citotxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato): Las tiazidas pueden
hidratados y se debe considerar la monitorizacin de la funcin renal tras el inicio del reducir la excrecin renal de los medicamentos citotxicos y potenciar sus efectos
tratamiento concomitante y, posteriormente de forma peridica. Uso concomitante mielosupresores. Salicilatos: En caso de dosis altas de salicilatos, la hidroclorotiazida
a tener en cuenta. Amifostina: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Otros puede aumentar el efecto txico de los salicilatos sobre el sistema nervioso central.
agentes antihipertensivos: El efecto reductor de la presin arterial de Openvas Plus Metildopa: Se han descrito casos aislados de anemia hemoltica por el uso concomi-
puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos antihiperten- tante de hidroclorotiazida y metildopa. Ciclosporina: El tratamiento concomitante con
sivos. Alcohol, barbitricos, narcticos o antidepresivos: Pueden potenciar la hipoten- ciclosporina puede aumentar el riesgo de hiperuricemia y de sus complicaciones
sin ortosttica. Interacciones potenciales relacionadas con olmesartn medoxomilo: como la gota. Tetraciclinas: La administracin concomitante de tetraciclinas y tiazidas
Uso concomitante no recomendado. Medicamentos que afectan a los niveles de aumenta el riesgo de incremento de urea inducido por tetraciclinas. Probablemente,
potasio: En base a la experiencia con otros medicamentos que afectan al sistema esta interaccin no es aplicable a doxiciclina. Embarazo y lactancia: Embarazo.
renina-angiotensina, el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suple- Dado los efectos que tienen los componentes individuales de esta combinacin sobre
mentos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos el embarazo, no se recomienda el uso de Openvas Plus durante el primer trimestre
que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo: heparina, inhibido- de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso
res de la ECA) pueden aumentar el potasio srico (ver seccin Advertencias y precau- de Openvas Plus est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del emba-
ciones especiales de empleo). Si un medicamento que afecta a los niveles de potasio razo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de
tiene que prescribirse en combinacin con Openvas Plus, se aconseja monitorizar los empleo). Olmesartn medoxomilo. No se recomienda el uso de antagonistas de los
niveles plasmticos de potasio. Informacin adicional. Se observ una reduccin receptores de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin
modesta de la biodisponibilidad de olmesartn tras el tratamiento con anticidos (hi- Advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de los antagonistas de los
drxido de aluminio y magnesio). Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto signifi- receptores de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer tri-
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mestre de embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precaucio-
nes especiales de empleo). Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de terato-
genicidad tras la exposicin a los inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de
embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo
incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el
riesgo con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, pueden existir riesgos
similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un
embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un
perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se conside-
re esencial continuar con la terapia con bloqueantes de los receptores de la angioten-
sina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el
tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si es apropiado,
se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia
con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el segundo y tercer
trimestre del embarazo induce toxicidad fetal en el hombre (disminucin de la funcin
renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insu-
ficiencia renal, hipotensin, hiperpotasemia). Si se ha producido exposicin a antago-
nistas de los receptores de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embara-
zo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios
cuyas madres han tomado antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben
ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin seccio-
nes Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Hidro-
clorotiazida. La experiencia con hidroclorotiazida durante el embarazo es limitada,
especialmente durante el primer trimestre. Los estudios en animales son insuficien-
tes. Hidroclorotiazida atraviesa la placenta. En base a los mecanismos de accin far-
macolgicos de hidroclorotiazida, su uso durante el segundo y tercer trimestre puede
comprometer la perfusin feto-placenta y puede causar efectos fetales y neonatales
como ictericia, alteracin del equilibrio electroltico y trombocitopenia. Hidroclorotiazida
no se debe usar en edema gestacional, hipertensin gestacional o pre-eclampsia,
debido al riesgo de disminucin del volumen plasmtico e hipoperfusin placentaria,
sin un efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad. Hidroclorotiazida no se
debe usar para hipertensin esencial en mujeres embarazadas, excepto en situacio-
nes raras, en las que no se pueden usar otros tratamientos. Lactancia. Olmesartn
medoxomilo. No se recomienda Openvas Plus durante la lactancia, debido a que no
se dispone de informacin relativa al uso de Openvas Plus durante la misma, siendo Informacin adicional sobre los componentes individuales: Las reacciones adver-
preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos sas previamente notificadas con cada uno de los componentes individuales pueden ser
durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios reacciones adversas potenciales con Openvas Plus, incluso si no se observan durante
prematuros. Hidroclorotiazida. Hidroclorotiazida se excreta en la leche humana en la experiencia post-comercializacin y en los ensayos clnicos con este producto. Ol-
pequeas cantidades. Las tiazidas a dosis elevadas producen diuresis intensa y pue- mesartn medoxomilo. Otros acontecimientos adversos descritos en ensayos clni-
den inhibir la produccin de leche. No se recomienda el uso de Openvas Plus duran- cos realizados con olmesartn medoxomilo en monoterapia para el tratamiento de la
te la lactancia. Si se toma Openvas Plus durante la lactancia la dosis debe ser lo ms hipertensin, se clasifican por rganos y sistemas y se ordenan segn su frecuencia.
baja posible. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. No Tambin se incluyen las reacciones adversas notificadas a partir de la experiencia post-
se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar comercializacin. Para todas las reacciones adversas notificadas a partir de la experien-
mquinas. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que los pacientes tratados con cia post-comercializacin no es posible asignar la frecuencia y por eso se clasifican con
antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente mareos o fatiga. Reacciones frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
adversas. Combinaciones a dosis fija: La seguridad de Openvas Plus 40 mg/12,5
mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg se investig en ensayos clnicos con 3709 pacien-
tes que recibieron olmesartn medoxomilo en combinacin con hidroclorotiazida. Las
reacciones adversas notificadas con la combinacin a dosis fijas de olmesartn me-
doxomilo e hidroclorotiazida en las dosis menores de 20 mg/12,5 mg y 20 mg/25
mg, pueden ser reacciones adversas potenciales con Openvas Plus 40 mg/12,5 mg
y 40 mg/ 25 mg. Las reacciones adversas de relevancia clnica potencial de todas las
concentraciones de la combinacin a dosis fijas de olmesartn medoxomilo e hidroclo-
rotiazida se clasifican a continuacin por rganos y sistemas. Las frecuencias se definen
como: muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100, <1/10); poco frecuentes
(1/1.000, <1/100); raras (1/10.000, <1/1.000); muy raras (<1/10.000), no conoci-
da (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Tambin se incluyen las reac-
ciones adversas notificadas a partir de la experiencia post-comercializacin. Para todas
las reacciones adversas notificadas a partir de la experiencia post-comercializacin no es
posible asignar la frecuencia y por eso se clasifican con frecuencia no conocida (no
puede estimarse a partir de los datos disponibles).
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Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en asociacin temporal con la toma Sobredosis: No se dispone de informacin especfica sobre los efectos o
de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. No obstante, no se ha estable- tratamiento de la sobredosis con Openvas Plus. En caso de sobredosis se
cido una relacin causa-efecto. Hidroclorotiazida: Hidroclorotiazida puede causar o debe someter al paciente a una cuidadosa monitorizacin, instaurndose un
exacerbar deplecin del volumen, lo cual puede dar lugar a un desequilibrio electrolti- tratamiento sintomtico y de soporte. Las medidas teraputicas dependen
co (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Otras reacciones del tiempo que haya transcurrido desde la ingestin y de la gravedad de
adversas notificadas con el uso de hidroclorotiazida en monoterapia incluyen: los sntomas. Entre las medidas se sugiere induccin de emesis y/o lavado
gstrico. El carbn activado puede ser til en el tratamiento de la sobre-
dosis. Se deben controlar con frecuencia los electrolitos y la creatinina en
suero. Si se produce hipotensin se colocar al paciente en posicin supina
y se administrarn rpidamente suplementos de sal y lquidos. Las mani-
festaciones ms probables de la sobredosis con olmesartn medoxomilo
seran hipotensin y taquicardia; tambin se podra producir bradicardia.
La sobredosis con hidroclorotiazida se asocia a deplecin de electrolitos
(hipopotasemia, hipocloremia) y deshidratacin debido a la diuresis exce-
siva. Los signos y sntomas ms comunes de la sobredosis son nuseas y
somnolencia. La hipopotasemia puede dar lugar a espasmos musculares
y/o arritmias cardacas acentuadas, asociadas con el uso concomitante de
glucsidos digitlicos o ciertos medicamentos antiarrtmicos. No hay infor-
macin disponible sobre la dializabilidad de olmesartn o hidroclorotiazida.
DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo del comprimido:
Celulosa microcristalina, Lactosa monohidrato, Hiprolosa de baja sustitu-
cin, Hiprolosa, Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido:
Talco, Hipromelosa , Dixido de titanio (E 171), xido de hierro (III) amarillo
(E 172), xido de hierro (III) rojo (E 172). Incompatibilidades. No aplicable.
Perodo de validez. 5 aos. Precauciones especiales de conservacin.
No requiere condiciones especiales Empresarial La Moraleja 28108 Alco-
bendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZA-
CIN. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pel-
cula: 72693. Openvas Plus 40 mg/25 mg comprimidos recubiertos con
pelcula: 72694. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN
DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Diciembre 2009. FECHA
DE LA REVISIN DEL TEXTO. PRESENTACIONES Y PRECIOS. Openvas
Plus 40mg /12,5 mg - 28 comp 33,64. Openvas Plus 40mg/ 25 mg
-28 comp 33,64. CONDICIONES DE DISPENSACIN. Con receta mdica.
Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal.
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FICHA TCNICA angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependan
REDUCIDA CA- principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejem-
PENON Bajo li- plo, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subya-
cencia de Daiichi cente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medicamentos que
Sankyo Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Capenon 20 mg /5 mg com- afectan a este sistema, tales como los antagonistas de los receptores de la angiotensi-
primidos recubiertos con pelcula, Capenon 40 mg /5 mg comprimidos recubiertos con na II, se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones,
pelcula y Capenon 40 mg /10 mg comprimidos recubiertos con pelcula. COMPOSI- insuficiencia renal aguda. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y
CIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Capenon 20 mg /5 mg: Cada comprimido de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis bilateral de la ar-
contiene 20 mg de olmesartn medoxomilo y 5 mg de amlodipino (como besilato). teria renal o con estenosis unilateral en caso de un nico rin funcionante, son trata-
Capenon 40 mg /5 mg: Cada comprimido contiene 40 mg de olmesartn medoxomi- dos con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insu-
lo y 5 mg de amlodipino (como besilato). Capenon 40 mg /10 mg: Cada comprimido ficiencia renal y trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de los
contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 10 mg de amlodipino (como besilato). niveles sricos de potasio y creatinina cuando Capenon se utilice en pacientes con in-
Para consultar la lista completa de excipientes, ver lista de excipientes. FORMA FAR- suficiencia renal. No se recomienda el uso de Capenon en pacientes con insuficiencia
MACUTICA: Comprimido recubierto con pelcula. Capenon 20 mg /5 mg: Comprimi- renal grave (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver advertencias y precauciones
do recubierto con pelcula, blanco, redondo, con la inscripcin C73 en una cara. Cape- especiales de empleo). No se dispone de experiencia en la administracin de Capenon
non 40 mg /5 mg: Comprimido recubierto con pelcula, crema, redondo, con la inscrip- a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia
cin C75 en una cara. Capenon 40 mg /10 mg: Comprimido recubierto con pelcula, renal en fase terminal (i.e. aclaramiento de creatinina < 12 ml/min). Insuficiencia hep-
marrn-rojizo, redondo, con la inscripcin C77 en una cara. DATOS CLNICOS: Indica- tica: La exposicin a amlodipino y olmesartn medoxomilo es mayor en los pacientes
ciones teraputicas: Tratamiento de la hipertensin esencial. Capenon est indicado con insuficiencia heptica. Se debe tener precaucin cuando se administra Capenon
en pacientes adultos cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con ol- en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada. En pacientes con alteracin
mesartn medoxomilo o amlodipino en monoterapia. Posologa y forma de adminis- moderada, la dosis de olmesartn medoxomilo no debe exceder de 20 mg (ver poso-
tracin: Adultos: La dosificacin recomendada de Capenon es de 1 comprimido al da. loga y forma de administracin). El uso de Capenon esta contraindicado en pacientes
Capenon 20 mg/5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no se con insuficiencia heptica grave (ver contraindicaciones). Hiperkalemia: Al igual que
controla adecuadamente con 20 mg de olmesartn medoxomilo o 5 mg de amlodipino ocurre con otros antagonistas de la angiotensina II y los inhibidores de la ECA, puede
solo. Capenon 40 mg/5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no producirse hiperkalemia durante el tratamiento, especialmente en presencia de insufi-
se controla adecuadamente con Capenon 20 mg/5 mg. Capenon 40 mg/10 mg se ciencia renal y/o insuficiencia cardiaca (ver interaccin con otros medicamentos y otras
puede administrar en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente formas de interaccin). Se recomienda una estrecha vigilancia de los niveles sricos de
con Capenon 40 mg /5 mg. Se recomienda la titulacin gradual de los componentes potasio en los pacientes de riesgo. El uso concomitante con suplementos de potasio,
individuales, antes de cambiar a la combinacin a dosis fija. Cuando sea clnicamente diurticos ahorradores de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio, u otros
apropiado, se puede considerar el cambio directo de la monoterapia a la combinacin medicamentos que puedan aumentar los niveles de potasio (heparina, etc.), debe rea-
a dosis fija. Para mayor comodidad, los pacientes que reciben olmesartn medoxomilo lizarse con precaucin y con la supervisin frecuente de los niveles de potasio. Litio: Al
y amlodipino en comprimidos por separado, pueden cambiar a los comprimidos de igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se reco-
Capenon que contengan la misma dosis de cada componente. Capenon se puede mienda el uso concomitante de Capenon y litio (ver interaccin con otros medicamen-
tomar con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayores): En pacientes ancianos ge- tos y otras formas de interaccin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata
neralmente no se requiere un ajuste de la dosis. Si es necesario aumentar hasta la hipertrfica obstructiva: Debido al componente amlodipino de Capenon, al igual que
dosis mxima de 40 mg de olmesartn medoxomilo al da, se debe controlar minucio- con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con
samente la presin arterial. Insuficiencia renal: La dosis mxima de olmesartn me- estenosis valvular artica, o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldos-
doxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de crea- teronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo
tinina de 20 - 60 ml/min) es de 20 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, dada general, a los medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema
la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes. No se reco- renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Capenon en dichos pa-
mienda el uso de Capenon en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de cientes. Insuficiencia cardaca: Como consecuencia de la inhibicin del sistema renina-
creatinina < 20 ml/min) (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Se angiotensina-aldosterona, se deben prever cambios en la funcin renal en individuos
aconseja el seguimiento de los niveles de potasio y creatinina en pacientes con insufi- susceptibles. En pacientes con insuficiencia cardiaca grave cuya funcin renal puede
ciencia renal moderada. Insuficiencia hepatica: Capenon debe utilizarse con precau- depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento
cin en pacientes con insuficiencia heptica de leve a moderada (ver advertencias y con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de
precauciones especiales de empleo). En pacientes con insuficiencia heptica modera- los receptores de la angiotensina se ha asociado con oliguria y/o azoemia progresiva y
da, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al (raramente) con insuficiencia renal aguda y/o muerte. En un estudio a largo plazo,
da, y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. Se recomienda un control controlado con placebo (PRAISE-2) de amlodipino en pacientes con insuficiencia car-
cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia daca de clases III y IV de la NYHA, de etiologa no isqumica, amlodipino se asoci con
heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihiper- un aumento de los casos de edema pulmonar, a pesar de la diferencia no significativa
tensivos. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con en la incidencia de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en comparacin con
insuficiencia heptica grave. Al igual que con todos los antagonistas del calcio, la vida placebo. Diferencias tnicas: Al igual que con otros antagonistas de la angiotensina II, el
media de amlodipino se prolonga en pacientes con alteracin de la funcin heptica y efecto reductor de la presin arterial de Capenon es algo inferior en los pacientes de
no se han establecido recomendaciones de la dosificacin. Por consiguiente, Capenon raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, posiblemente a causa de una
se debe administrar con precaucin en estos pacientes. Poblacin peditrica: No se ha mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra.
establecido la seguridad y eficacia de Capenon en nios y adolescentes menores de Pacientes ancianos: En los ancianos, el incremento de la dosis se debe realizar con
18 aos. No se dispone de ningn dato en esta poblacin. Mtodo de administracin: precaucin (ver seccin 5.2). Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonis-
El comprimido se debe tragar con una cantidad suficiente de lquido (por ejemplo, un tas de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un
vaso de agua). El comprimido no se debe masticar y se deben tomar a la misma hora embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, con un perfil de
cada da. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos, a los deriva- seguridad establecido que permita su uso durante el embarazo, salvo que se conside-
dos de dihidropiridina o a alguno de los excipientes (ver lista de excipientes). Segundo y re esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se
tercer trimestre del embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con
y embarazo y lactancia). Insuficiencia heptica grave y obstruccin biliar. Debido al antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa te-
componente amlodipino, Capenon tambin est contraindicado en pacientes con: Hi- raputica (ver contraindicaciones y embarazo y lactancia). Otros: Al igual que con cual-
potensin grave, Shock (incluyendo shock cardiognico), Obstruccin del conducto de quier medicamento antihipertensivo, la disminucin excesiva de la presin arterial en
salida del ventrculo izquierdo (por ejemplo, estenosis artica severa). Insuficiencia pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqu-
cardiaca hemodinmicamente inestable tras infarto agudo de miocardio. Adverten- mica podra provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Interac-
cias y precauciones especiales de empleo: Pacientes con hipovolemia o deplecin cin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Interacciones poten-
de sodio: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera ciales relacionadas con la combinacin Capenon: Uso concomitante a tener en cuenta:
dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diu- Otros medicamentos antihipertensivos: El efecto reductor de la presin arterial de Ca-
rtico intenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben penon puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos antihi-
corregir antes de administrar Capenon, o se recomienda una supervisin mdica al pertensivos (por ejemplo, alfa bloqueantes, diurticos). Interacciones potenciales rela-
comienzo del tratamiento. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina- cionadas con el componente olmesartn medoxomilo de Capenon: Uso concomitante
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no recomendado: Medicamentos que afectan los niveles de potasio: El uso concomi- del embarazo induce en el ser humano toxicidad fetal (descenso de la funcin renal,
tante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia
que contienen potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos renal, hipotensin, hiperkalemia). Si se ha producido exposicin a antagonistas de la
de potasio (por ejemplo, heparina, inhibidores de la ECA) puede aumentar el potasio angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control
srico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Si un medicamento que ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los recin nacidos cuyas madres han
afecta a los niveles de potasio debe prescribirse en combinacin con Capenon, se re- tomado antagonistas de la angiotensina II deben ser cuidadosamente vigilados por
comienda monitorizar los niveles plasmticos de potasio. Litio: Se han descrito aumen- hipotensin (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especia-
tos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la admi- les de empleo). Amlodipino (principio activo de Capenon) Los datos sobre un nmero
nistracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de la angioten- limitado de embarazos expuestos no indican que amlodipino u otros antagonistas de
sina y, raramente, con antagonistas de la angiotensina II. Por lo tanto, no se recomienda los receptores de calcio tengan un efecto nocivo sobre la salud del feto. Sin embargo,
el uso concomitante de Capenon y litio (ver advertencias y precauciones especiales de puede haber un riesgo de retraso en el parto y prolongacin del trabajo del mismo.
empleo). Si fuera necesario el uso concomitante de Capenon y litio, se recomienda Como consecuencia de ello, no se recomienda el uso de Capenon durante el primer
realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio. Uso concomitante trimestre del embarazo y est contraindicado durante el segundo y tercer trimestres
con precaucin: Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo los del embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de
inhibidores selectivos de la COX-2, el cido acetilsalicilico (> 3g/da), y los AINEs no empleo). Lactancia: Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes. No obstante,
selectivos: Cuando los antagonistas de la angiotensina II se administran simultnea- se desconoce si olmesartn se excreta en la leche humana. Se desconoce si amlodi-
mente con AINEs, puede producirse una atenuacin del efecto antihipertensivo. Por otra pino se excreta en la leche materna. Bloqueantes de los canales de calcio similares,
parte, el uso concomitante de antagonistas de la angiotensina II y los AINE puede aumen- del tipo dihidropiridinas, se excretan en la leche materna. No se recomienda Capenon
tar el riesgo de empeoramiento de la funcin renal y puede dar lugar a un aumento del durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de
potasio srico. Por lo tanto, se recomienda la vigilancia de la funcin renal al inicio de este olmesartn y amlodipino durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos
tipo de terapia concomitante, as como una hidratacin adecuada del paciente. Informa- con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la
cin adicional: Se observ una reduccin moderada de la biodisponibilidad de olmesar- lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Efectos sobre la capacidad
tn tras el tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio). Olmesartn para conducir y utilizar mquinas: Capenon puede tener una influencia menor o
medoxomilo no tuvo un efecto significativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia moderada sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Los pacientes tra-
de warfarina, ni sobre la farmacocintica de digoxina. La administracin conjunta de ol- tados con antihipertensivos pueden sufrir a veces mareo, dolor de cabeza, nusea o
mesartn medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la fatiga que pueden afectar la capacidad de reaccin. Reacciones adversas: Capenon:
farmacocintica de cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo in vitro Las reacciones adversas notificadas ms frecuentemente durante el tratamiento con
efectos inhibitorios clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo Capenon son edema perifrico (11,3%), dolor de cabeza (5,3%) y mareo (4,5%). En
P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto in- la tabla siguiente se resumen las reacciones adversas de Capenon en ensayos clni-
ductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan interacciones clni- cos, estudios de seguridad post-autorizacin y notificaciones espontneas, as como
camente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas las reacciones adversas de los componentes individuales olmesartn medoxomilo y
del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con el amlodipino, en base al perfil de seguridad conocido para estas sustancias. Se ha uti-
componente amlodipino de Capenon: Efectos de otros medicamentos sobre amlodipino. lizado la terminologa siguiente para clasificar la aparicin de las reacciones adversas:
Inhibidores del CYP3A4: Con el uso concomitante de inhibidores del CYP3A4, como Muy frecuentes (1/10), Frecuentes (1/100 to <1/10), Poco frecuentes (1/1.000
eritromicina en pacientes jvenes y diltiazem en pacientes ancianos, las concentraciones to <1/100), Raras (1/10.000 to <1/1.000), Muy raras (<1/10.000) y Frecuencia no
plasmticas de amlodipino aumentaron un 22% y un 50%, respectivamente. Sin em- conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
bargo, la relevancia clnica de este hallazgo es incierta. No se puede descartar que inhi-
bidores potentes del CYP3A4 (como ketoconazol, itraconazol, ritonavir) puedan aumentar
las concentraciones de amlodipino en mayor medida que diltiazem. Amlodipino se debe
usar con precaucin junto con inhibidores del CYP3A4. No obstante, no se han notifica-
do acontecimientos adversos atribuibles a esta interaccin. Inductores del CYP3A4: No
se dispone de datos respecto al efecto de los inductores del CYP3A4 sobre amlodipino.
El uso concomitante de inductores del CYP3A4 (como rifampicina, Hypericum perfora-
tum) puede disminuir la concentracin plasmtica de amlodipino. Amlodipino se debe
usar con precaucin junto con inductores del CYP3A4. En estudios clnicos de interac-
cin, el zumo de pomelo, cimetidina, aluminio/ magnesio (anticidos) y sildenafilo no
afectaron la farmacocintica de amlodipino. Efectos de amlodipino sobre otros medica-
mentos: El efecto reductor de la presin arterial de amlodipino se suma al efecto reductor
de la presin arterial de otros medicamentos antihipertensivos. En estudios clnicos de
interaccin, amlodipino no afect la farmacocintica de atorvastatina, digoxina, etanol
(alcohol), warfarina o ciclosporina. Amlodipino no afecta los parmetros de laboratorio.
Embarazo y lactancia: Embarazo (ver contraindicaciones): No existen datos sobre el
uso de Capenon en mujeres embarazadas. No se han realizado estudios de toxicidad
reproductiva en animales con Capenon. Olmesartn medoxomilo (principio activo de
Capenon):
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Editora especial:
Dra. Gema Fernndez Fresnedo
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander
Coordinador mdulo 8:
Dr. Juan Carlos Ruiz San Milln
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander
Autores mdulo 8:
Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente
Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga
C Dra. Vernica Lpez Jimnez
Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga
M
Dra. Isabel Prez Flores
Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid
Y
Dr. Juan Carlos Ruiz San Milln
CM Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander
Dra. Ana Isabel Snchez Fructuoso
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Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid
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Director del Grupo Editorial Nefrologa-S.E.N.:
CMY Dr. D. Carlos Quereda Rodrguez-Navarro
Jefe de Servicio de Nefrologa. Hospital Ramn y Cajal, Madrid
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puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida en esta obra. Asimismo, se
supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la informacin aportada en
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Trasplante renal
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CM
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Dr. Juan Carlos Ruiz San Milln
CMY Editor-coordinador
Mdulo . O8
ESP 07/12 CAP 5
Sociedad
Espaola de
Nefrologa
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