EVIDENCE-BASED HEALTH EDUCATION

Pereira,Carlos&Veiga,Nlio(2014).EducaoParaaSadeBaseadaemEvidncias.
Millenium,46(janeiro/junho).Pp.107136.
EDUCAO PARA A SADE BASEADA EM EVIDNCIAS
EVIDENCE-BASED HEALTH EDUCATION
CARLOS PEREIRA 1
NLIO VEIGA 2
1 Professor Coordenador da Escola Superior de Sade

e investigador do Centro de Estudos em Educao, Tecnologias e Sade ( CI&DETS)
do Instituto Politcnico de Viseu Portugal. (e-mail: cpereira@essv.ipv.pt ou carlospereiraviseu@gmail.com)
2 Departamento de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa, Viseu Portugal.
(e-mail: neliojveiga@hotmail.com ou nelioveiga@gmail.com)
Resumo
Este artigo descreve a forma como o conceito
evidncia evoluiu na rea da sade e os princpios e
metodologias adotados na sua explorao, especialmente na
educao para a sade. Foi efetuada uma pesquisa nas bases
de dados Pubmed/Medline para identificar publicaes
originais, editoriais e artigos de reviso sobre a temtica em
estudo, com recurso s seguintes palavras-chave, health
education, evidence based medicine, evidence based
public health, health promotion, evidence based health
promotion.
A utilizao do termo evidncia tornou-se corrente
no mbito do debate em sade pblica e na avaliao das
prticas clnicas, em particular na rea da preveno e
promoo da sade. A medicina baseada na evidncia consiste
numa abordagem que visa integrar o conhecimento clnico
individual com a melhor evidncia disponvel resultante de
uma investigao sistemtica.
A abordagem baseada na evidncia alargou-se,
gradualmente, a outras esferas, desde a sade pblica, s
intervenes comunitrias, passando pela educao para a
sade. Assim, surgiram novos conceitos como a sade pblica
ou promoo da sade baseada na evidncia. No entanto,
novos desafios se colocam quando se pretende explorar o
efeito de intervenes nas comunidades, envolvendo novas
abordagens na explorao da melhor evidncia disponvel.
107
O debate sobre a promoo e educao para sade

baseada na evidncia tem-se centrado em duas questes
essenciais: qual o tipo de evidncia que deve ser explorada de
forma a estabelecer a sua efetividade e quais as metodologias
mais adequadas na explorao dessas evidncias.
Palavras-chave: medicina baseada na evidncia, sade

pblica, educao para a sade.
Abstract
This paper focuses on how the concept of evidence
evolved in the health domain, the principles and
methodologies adopted in its exploitation, especially in health
promotion and education. We performed a search in the
Pubmed/Medline to identify original publications, editorials
and review articles about the subject in study using the
following keywords, "health education", "evidence based
medicine", "evidence based public health", "health
promotion", "evidence based health promotion".
The use of the term evidence in the evaluation of
medical practices has become widely debated in the public
health domain, particularly in the field of health promotion
and health education. The evidence-based medicine aims to
integrate the individual clinical experience with the best
available evidence based on systematic reviews.
The evidence approach gradually extended to other
domains, from public health to health promotion or education.
Consequently, new concepts emerged such as evidence-based
public health or evidence-based health promotion. Still, new
challenges arise when assessing the effect of interventions
among communities, involving new approaches when
exploring the best evidence.
The debate on health promotion and education based
on evidence has focused on two main concerns: what type of
evidence should be explored in order to establish its
effectiveness and which are the most appropriate
methodologies for the exploitation of this evidence.
Keywords: evidence-based medicine, public health, health

education.
108
Enquadramento
A piece of evidence is a fact or datum which is used, or could be used, in
making a decision or judgement or in solving a problem. The evidence, when used with
the canons of good reasoning and principles of valuation, answers the question why,
when asked of a judgement, decision or action(Butcher, 1998).
Para os profissionais de sade conhecer a etiologia de uma doena ou os

determinantes de um estado de sade representa uma parte fundamental do processo de
construo do seu conhecimento. A utilizao do termo evidncia tornou-se corrente
no mbito do debate em sade pblica e na avaliao das prticas clnicas, em particular
na rea da preveno e promoo da sade. A explorao das evidncias de forma
explcita, sistemtica e criteriosa teve a sua origem no movimento da medicina baseada
na evidncia (MBE) no incio dos anos 90. Esta abordagem consolidou-se rapidamente
nas prticas clnicas e, gradualmente, foi conquistando espao noutras esferas da sade,
inclusive nos processos de deciso sobre os cuidados a prestar s populaes no mbito
da proteo da sade e preveno da doena. No entanto, o conceito evidncia e as
metodologias utilizadas na sua explorao tm sido alvo de debate, em virtude da
complexidade das intervenes que so aplicadas no mbito da sade pblica,
nomeadamente as relacionadas com a promoo e a educao para a sade.
Este trabalho descreve o modo como o conceito de evidncia evoluiu na rea
da sade, os princpios, metodologias e abordagens que foram adotados pelas diferentes
reas de interveno, com nfase no papel da promoo da sade e, em particular, da
educao para a sade, com vista melhoria da sade das populaes.
O que a evidncia?
Rely on atual evidence rather than on conclusions resulting solely from
reasoning, because arguments in the form of idle words are erroneous and can be easily
refuted(Mountokalakis, 2006).
A forma mais natural de se compreender o mundo mediante a anlise de

relaes de causalidade. A pergunta mais clssica na investigao dos fenmenos
relacionados com a sade prende-se com a interrogao sobre as suas causas.
Bradford Hill formulou um conjunto de critrios com o objetivo de disciplinar
as interpretaes das evidncias. Estes critrios, de forma integrada, permitem avaliar se
determinada associao vlida e se consistente com o conhecimento cientfico atual
(Hfler, 2005).
Apesar do crebro humano possuir uma capacidade ilimitada para realizar
inferncias sobre o binmio causa-efeito, esta capacidade vulnervel a erros do foro
109
cognitivo (Elamin & Montori, 2012). Qualquer observao na natureza constitui uma
evidncia, quer esta seja resultado de observao sistemtica ou no. O mtodo
cientfico, que assenta na observao da natureza e na evidncia, tem evoludo ao longo
dos sculos no sentido da minimizao do erro, seja este sistemtico ou devido ao acaso.
Desta forma, uma melhor proteo da evidncia contra potenciais fontes de vis gerar
uma maior confiana nos processos de deciso (Guyatt, 2000).
A evidncia, como conceito, deriva essencialmente de enquadramentos
jurdicos das sociedades ocidentais. Na rea jurdica, a evidncia resulta de histrias,
testemunhos e da cincia forense. Numa viso mais elementar a evidncia pode ser
definida como o conjunto de factos ou informaes que indicam se uma crena ou
proposio verdadeira ou vlida (Dictionary of Oxford University Press, 2013). De
acordo com o dicionrio de lngua portuguesa a evidncia significa certeza manifesta;
qualidade ou condio do que evidente; que prova (Dicionrio de Lngua Portuguesa,
2012).
Medicina baseada na evidncia

In medicine, we can never be certain about the consequences of our
interventions, we can only narrow the area of uncertainty (Silverman, 1998).
Definio de medicina baseada na evidncia e sua evoluo

O crescimento exponencial do nmero de publicaes na rea da medicina,
durante as dcadas de 80 e 90, criou dificuldades acrescidas na pesquisa e na seleo de
informao por parte dos clnicos (Faber, 1993; Guyatt, 2000). Para alm disso, o
recurso experincia individual e aos conhecimentos de disciplinas bsicas como a
etiopatogenia, a fisiopatologia e a farmacologia revelou-se, frequentemente, uma fonte
frequente de erros clnicos grosseiros.
Consequentemente, surgiu a necessidade de pesquisar a literatura de forma
eficiente e criteriosa e utilizar metodologias adequadas para a explorao das evidncias
dessa literatura.
Vrios acontecimentos contriburam marcadamente para o desenvolvimento do
paradigma da medicina baseada na evidncia (MBE), nomeadamente o aparecimento,
na dcada de 50, dos estudos aleatorizados, a introduo de princpios epidemiolgicos
na prtica clnica a epidemiologia clnica, a publicao de orientaes para a avaliao
dos estudos, o desenvolvimento de metodologias para revises sistemticas e
metanlises e o surgimento de revistas que integram resultados de estudos relevantes e
com consistncia metodolgica, originalmente publicados noutras revistas mdicas (ex.,
ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine) (Jaeschke & Guyatt, 1999; Sackett,
1994).
110
Alguns autores sugerem que j no sculo XIX Florence Nightingale, apesar de

desconhecer o conceito, teria aplicados abordagem baseada na evidncia na reforma
da assistncia na sade. Esta enfermeira utilizou mtodos estatsticos para mostrar a
natureza das infees nos hospitais e nos campos de batalha. Para alm disso,
Nightingale organizou dados e evidncias para gerar recomendaes para a reforma dos
cuidados assistenciais (Nightingale, 1969).
Nos anos 70 do sculo passado, Archie Cochrane desenvolveu um conjunto de
princpios que se tornaram orientadores para os profissionais de sade e que em muito
contriburam para o aparecimento da MBE. Este epidemiologista sugeriu que, devido
constante limitao de recursos, estes devem ser utilizados no sentido de providenciar,
de forma equitativa, os cuidados de sade que demonstraram a sua efetividade em
estudos metodologicamente adequados (Cochrane, 2010). Em particular, Cochrane
realou a importncia da evidncia resultante de estudos controlados e aleatorizados,
uma vez que estes constituem uma fonte de informao mais fivel quando comparados
com outro tipo de estudos.
A expresso evidence-based medicine EBM surgiu na McMaster
University School of Medicine em 1990, na sequncia de um inovador programa de
ensino dirigido a internistas, que visava o seguinte: Os estudantes aprendem a
desenvolver uma atitude de ceticismo esclarecido em relao aplicao de
tecnologias de diagnstico, teraputicas e de prognstico para a sua prtica clnica
(). O objetivo conhecer as evidncias que suportam o clnico, a robustez dessas
evidncias e a fora da inferncia que estas permitem. A estratgia adotada exige um
delineamento claro da(s) questo(es) relevante(s), uma pesquisa cuidadosa da
literatura relacionada com as questes formuladas, uma avaliao crtica das
evidncias e da sua aplicabilidade situao clnica, e uma aplicao equilibrada das
concluses ao problema clnico. (Guyatt & Rennie, 1993: 2096-2097).
Esta nova abordagem foi descrita pela primeira vez na literatura mdica por
Guyatt em 1991 (Guyatt, 1991). Em 1992 o Evidence-Based Medicine Working Group
publicou na revista JAMA um artigo sobre o papel da EBM na educao mdica, facto
que consolidou esta nova abordagem e possibilitou a sua divulgao comunidade
mdica em geral (Evidence Based-Medicine Working Group, 1992). De acordo com
este grupo de trabalho, providenciar cuidados de sade baseados em evidncia implica
encontrar resposta para um problema clnico atravs de uma pesquisa sistemtica da
melhor evidncia disponvel, avaliar essa evidncia de forma criteriosa e utiliz-la
como suporte nas decises clnicas com vista resoluo desse problema. (Evidence
Based-Medicine Working Group, 1992: 2421).
Os autores acrescentam que a MBE aborda diretamente as incertezas da
medicina clnica e tem a possibilidade de transformar a educao e a prtica das
111
prximas geraes de clnicos. Concluem ainda que a prtica da MBE exigir novas
habilitaes por parte dos clnicos, sendo essencial a implementao de programas de
ensino no sentido do seu aperfeioamento (Evidence Based-Medicine Working Group,
1992: 2423). Estas novas habilitaes envolvem a formulao da questo clnica, a
pesquisa e identificao da melhor evidncia disponvel e a avaliao criteriosa das
metodologias que permitam validar a robustez dos resultados (Montori, 2008). A
posterior publicao de uma srie de orientaes pela revista JAMA, e por outras
publicaes relacionadas, forneceu os instrumentos necessrios para uma melhor
compreenso sobre o valor das revises sistemticas, dos processos de deciso, das
anlises econmicas e das guidelines sobre prtica clnica (Guyatt & Rennie, 1993;
Montori, 2008). Assim, a identificao, a avaliao crtica e a sntese da evidncia
constituram-se como elementos iniciais essenciais para a prtica da MBE. No entanto, a
evidncia, isoladamente, no suficiente na tomada de deciso pelo clnico (Evidence
Based-Medicine Working Group, 1992). De acordo com Sackett et al.(1996), a MBE
consiste na utilizao conscienciosa, criteriosa e explcita da melhor evidncia
disponvel para a tomada de deciso relativa a cada indivduo. A MBE visa integrar o
conhecimento clnico individual, adquirido atravs da experincia e prtica clnica, com
a melhor evidncia disponvel resultante de uma investigao sistemtica (Sackett,
Rosenberg, Gray, Haynes & Richardson, 1996). A melhor evidncia disponvel consiste
na informao mais atual de investigaes relevantes e vlidas sobre: a) o efeito de
diversas intervenes em sade, b) o potencial lesivo de determinados agentes, c) a
preciso de testes diagnsticos e d) o poder preditor de fatores de prognstico (Sackett,
1994). Sackett et al. realam ainda que a evidncia externa visa informar mas nunca
substituir a experincia adquirida pelo clnico. Este dever julgar se a evidncia externa
aplicvel a um doente em particular e a avaliar a melhor forma de integrar essa
evidncia na deciso clnica (Sackett et al., 1996).
Guyatt refere que a MBE envolve dois princpios fundamentais. O primeiro
postula uma hierarquia de evidncias para orientar a tomada de deciso clnica. O
segundo pressupe que a evidncia, por si s, nunca suficiente para fundamentar a
deciso clnica. Os decisores devem ponderar os benefcios e os riscos, as
inconvenincias e os custos associados a estratgias de cuidados alternativas e, ao faz-
lo, considerar os valores e as preferncias dos seus doentes. A viso holstica da pessoa,
saudvel ou doente, fundamental (Guyatt, 2000).
Segundo Atallah, a MBE uma cincia e um movimento que visa reduzir a
incerteza nas tomadas de deciso. A reduo dessa incerteza pode ser operada no
sentido de reduzir vieses, atravs da anlise do rigor metodolgico dos estudos
(desenho, desenvolvimento e anlise estatstica), da utilizao de amostras adequadas
(em tamanho e mtodos de seleo). Essa reduo pode ser obtida pela realizao de
112
snteses crticas, ou seja, revises sistemticas, com base nas quais podem emergir
orientaes baseadas na evidncia para utilizao pelos profissionais de sade (Atallah,
2004).
A hierarquia da evidncia
Ao longo da histria os mtodos cientficos evoluram de um processo de
observao no-sistemtico para a investigao com um elevado rigor experimental.
Esta evoluo resultou da necessidade de proteger a interpretao dos resultados contra
erros de inferncia. Durante a dcada de 60, investigadores da rea das cincias sociais
desenvolveram vrios instrumentos para a sntese sistematizada de informao (Hedin
& Kallestal, 2004). Atualmente a generalidade das revises sistemticas baseadas na
evidncia incorporam as metodologias propostas pelo movimento da MBE, em
particular aquelas que foram desenvolvidas pela Cochrane Collaboration (Higgins &
Green, 2011). O trabalho desta organizao tem tido grande impacto tanto na prtica
mdica como nas polticas de sade e na definio de prioridades na investigao
clnica.
Uma reviso sistemtica pode ser definida como uma reviso da evidncia que
tem por base uma questo e que utiliza mtodos explcitos para identificar, selecionar e
avaliar de forma criteriosa as publicaes originais relevantes, e extrair e analisar os
dados dos estudos selecionados. Os mtodos utilizados visam minimizar fontes de
enviesamento, possibilitando a obteno de resultados mais fiveis e concluses mais
robustas (Egger, 2001).
De um modo genrico as revises sistemticas envolvem os seguintes passos:
1. Formulao da questo de investigao;
2. Definio da estratgia de pesquisa da literatura, abrangente;
3. Seleo dos estudos com base em critrios pr-definidos;
4. Avaliao criteriosa dos estudos selecionados;
5. Extrao dos dados dos estudos selecionados;
6. Anlise (que pode incluir meta-anlise) e apresentao dos resultados;
7. Interpretao dos resultados.
A meta-anlise consiste na aplicao de mtodos estatsticos para combinar e
sintetizar os dados dos estudos selecionados. uma metodologia quantitativa que visa
gerar uma nica estimativa, revelando um maior potencial para demonstrar o efeito de
uma associao ou interveno do que um estudo isolado (Buendia-Rodriguez &
Sanchez-Villamil, 2006; Egger, 2001).
As revises sistemticas so particularmente teis para integrar as informaes
de um conjunto de estudos realizados separadamente sobre determinada teraputica ou
interveno que podem apresentar resultados controversos e/ou sobreponveis, bem
113
como para identificar reas que necessitam de melhor evidncia, auxiliando na

orientao de futuras investigaes (Linde & Willich, 2003).
A avaliao da qualidade da evidncia um aspeto crucial na prtica clnica
baseada na evidncia. Para uma avaliao adequada sobre a qualidade da evidncia o
investigador ou o profissional de sade deve compreender a abordagem metodolgica
que foi utilizada na investigao. Na literatura, a evidncia tem sido caracterizada de
forma hierrquica em funo do desenho do estudo, ou seja, com base na metodologia
utilizada (Hamer & Collinson, 1999). Esta ordenao tem como fundamentao a
capacidade de determinado tipo de estudo responder s questes inicialmente propostas,
isto , da sua validade interna. O reconhecimento de hierarquias para a evidncia um
dos princpios-chave para a MBE (Elamin & Montori, 2012). Quando este conceito foi
introduzido aplicava-se exclusivamente para a avaliao dos efeitos de uma determinada
interveno. No entanto, apesar da avaliao do efeito das intervenes ser um aspeto
central na tomada de deciso clnica, as questes relacionadas com a etiologia,
diagnstico, prevalncia ou prognstico das doenas so igualmente relevantes,
existindo a necessidade de propor outro tipo de hierarquias para as evidncias. Assim,
na literatura possvel identificar vrias propostas para hierarquia de evidncia (Elamin
& Montori, 2012; Evans, 2003; Guyatt, 2000).
A posio ocupada pela reviso sistemtica na hierarquia da evidncia revela a
sua importncia para a investigao clnica (Fig. 1). Nessa hierarquia, quando
exploramos a evidncia sobre a eficcia de uma interveno ou tratamento, as revises
sistemticas de ensaios controlados aleatorizados (com ou sem meta-anlise) tendem
geralmente a disponibilizar a evidncia mais forte, ou seja, a abordagem mais
adequada para responder a questes sobre a eficcia de uma interveno. Esta hierarquia
norteia os critrios de classificao de nveis de evidncia para diferentes tipos de
estudo, sejam sobre prognstico, diagnstico, teraputica, prevalncia ou sobre anlise
econmica (Evans, 2003).
Para encontrar respostas a questes prticas do dia a dia, os profissionais de
sade precisam de compreender a adequao dos diferentes tipos de evidncia. Por
exemplo, as revises sistemticas de ensaios clnicos controlados aleatorizados podero
constituir a abordagem mais adequada para avaliar o efeito de um antidiabtico oral no
controlo metablico da diabetes. Nas questes relacionadas com o prognstico ou
fatores de risco de uma doena, os estudos de coorte podem permitir concluses mais
robustas do que os ensaios clnicos controlados aleatorizados, at porque nesse caso,
estes ltimos poderiam no ser exequveis devido a questes metodolgicas, legais e
ticas. Apesar dos casos clnicos serem uma fonte de evidncia fraca, estes podem ser
importantes como alerta para potenciais efeitos benficos ou lesivos de um determinado
tratamento ou interveno. A Figura 1 ilustra um exemplo de hierarquia da evidncia,
114
encontrando-se no topo os estudos com maior fora de evidncia (Michael Ho, Peterson
& Masoudi, 2008; Petticrew & Roberts, 2003).
Revises sistemticas de ECAs*

com ou sem meta-anlise
Ensaios controlados aleatorizados
Estudos de coorte
Estudos caso-controlo
Estudos quase-experimentais
Sries de casos
Opinies de peritos, casos clnicos
*ECAs - Ensaios clnicos aleatorizados
Figura 1 Hierarquia da evidncia.
Sade pblica baseada na evidncia

medida que os princpios da MBE se foram consolidando, os profissionais de
sade aperceberam-se da sua aplicabilidade e utilidade em reas de prestao de
cuidados de sade, para alm da medicina clnica. Assim surgiram novas definies
como a evidence-based healthcare, a evidence-based psychology ou a evidence-based
nursing (Guyatt, 1991). Durante a ltima dcada do sculo XX, o debate sobre a
115
evidncia alargou-se gradualmente a outras esferas, desde a sade pblica, promoo

da sade, passando pela educao para a sade e as intervenes comunitrias
(McQueen, 2002).
Os profissionais de sade pblica tm cada vez mais ao seu dispor programas e
diretrizes baseados na evidncia, cientificamente validados e de efetividade
comprovada. A sade pblica baseada na evidncia (SPBE) consiste num modelo que
combina a informao cientfica obtida sobre o efeito das intervenes com as
preferncias da comunidade, visando a melhoria da sade das populaes (Kohatsu,
Robinson, & Torner, 2004).
O conceito de SPBE evoluiu em paralelo com a prtica do evidence-based na
rea da medicina e noutras disciplinas como a enfermagem, a psicologia e as cincias
sociais (Jacobs, Jones, Gabella, Spring, & Brownson, 2012).
A MBE e a SPBE partilham em comum a utilizao da informao de forma
sistematizada e a aplicao de princpios cientficos com vista a uma melhor prestao
de cuidados e melhoria da sade da populao em geral, respetivamente.
Jenicek definiu a SPBE como a utilizao conscienciosa, explcita e judiciosa
da melhor evidncia na tomada de deciso sobre os cuidados a prestar s comunidades e
populaes nos domnios da proteo da sade, preveno da doena, manuteno e
melhoria da sade (Jenicek, 1997). Este conceito tem evoludo ao longo do tempo com a
adoo de processos e instrumentos que tm possibilitado uma abordagem
marcadamente baseada na evidncia e mais abrangente, dirigida s populaes,
englobando a perspetiva da comunidade (Brownson, Gurney & Land, 1999; Kohatsu et
al., 2004).
Em sade pblica, a evidncia consiste em informao que utilizada nos
processos de tomada de deciso, seja informao quantitativa ou epidemiolgica,
resultados da avaliao de programas ou polticas, ou informao qualitativa. A
evidncia em sade pblica resulta de um complexo ciclo de observao, teoria e
experimentao, e a sua utilidade pode variar em funo dos intervenientes (R
Brownson, Fielding, & Maylahn, 2009; Jacobs et al., 2012).
Vrios elementos permitem caracterizar a SPBE:
A tomada de deciso com base na melhor evidncia disponvel
(quantitativa e qualitativa);
A utilizao de sistemas de dados e informao de forma sistemtica;
Aplicao de programas habitualmente baseados em teoria sobre cincias
comportamentais;
O envolvimento da comunidade nos processos de deciso e avaliao;
A conduo de avaliaes slidas;
116
Divulgao dos conhecimentos adquiridos a intervenientes e decisores

relevantes.
O interesse crescente na SPBE tem produzido benefcios diretos e indiretos
para a sociedade, permitindo o acesso a informao de melhor qualidade sobre o efeito
das intervenes, um maior potencial para sucesso dos programas e das polticas a
adotar, e uma utilizao mais eficiente dos recursos pblicos e privados. Contudo, na
prtica, vrias das decises sobre interveno em sade pblica baseiam-se em
oportunidades de curto prazo, com ausncia de um planeamento e anlise sistemtica da
melhor evidncia sobre o efeito de uma interveno (Brownson et al., 2009; Kohatsu &
Melton, 2000).
As principais barreiras para uma implementao adequada de SPBE incluem a
conjuntura poltica, ausncia de investigao relevante e atualizada e deficientes
sistemas de informao, recursos, liderana e competncias (Brownson et al., 2009).
Existem dois conceitos fundamentais que possibilitam uma abordagem baseada
na evidncia mais efetiva na esfera da sade pblica. Em primeiro lugar, essencial
incorporar informao de foro cientfico nos programas e polticas potencialmente
eficazes na promoo da sade, ou seja, conduzir investigao no sentido de obter
evidncia robusta (Black, Cowens-Alvarado, Gershman & Weir, 2005; Cole et al.,
2004). Documentos como o Guide to Community Preventive Services, Guide to Clinical
Preventive Services, Cancer Control PLANET e o National Registry of Evidence-Based
Programs and Practices so exemplos de publicaes sobre a eficcia de um vasto
leque de intervenes neste contexto (Agency for Healthcare Research and Quality,
2008; Briss et al., 2000 ; United States Preventive Services Task Force, 2005; US Dep
Health Hum Serv Subst Abuse Mental Health Serv Admin, 2008). Em segundo lugar,
de forma a transpor a cincia para a prtica, essencial conciliar a informao sobre
intervenes baseadas na evidncia obtidas da literatura credenciada com as
particularidades do contexto real (Green, 2006).
O processo de deciso em sade pblica

O processo de tomada de deciso em sade pblica complexo devido
multidisciplinaridade desta rea, com o envolvimento de diversos contributos e de
decises em grupo. Existe um consenso generalizado entre investigadores e
especialistas dos diferentes domnios da sade pblica que o processo de tomada de
deciso baseado na evidncia deve contemplar: 1) a melhor evidncia disponvel; 2)
experincia profissional e outras habilitaes; e 3) caractersticas, necessidades, valores
e preferncias dos sujeitos alvo da interveno (Jacobs et al., 2012).
117
Melhor evidncia
disponvel
Tomada de deciso
Recursos, Caractersticas,
incluindo a experincia necessidades, valores
profissional e preferncias da
populao
Contexto ambiental e organizacional
Figura 2 Combinao de evidncia, valores, recursos e contextos

que devem integrar o processo de tomada de deciso na SPBE (Satterfield et al., 2009).
Existem vrias definies de tipos de evidncia para a prtica da sade pblica.

Brownson et al. (1999) propem trs tipos de evidncia:
Evidncia de tipo 1 Define a causa das doenas, a sua magnitude, a gravidade e
a capacidade de preveno dos fatores de risco e das doenas. Este tipo de evidncia
sugere que as aes devero ser tomadas sobre um determinado fator de risco ou doena.
Evidncia de tipo 2 Descreve a efetividade relativa de determinadas
intervenes em sade pblica. Fornece indicaes mais especficas sobre o tipo de
atuao.
Evidncia de tipo 3 Revela como e em que contexto foram implementadas as
intervenes e a forma como estas foram recebidas. Fornece indicaes sobre a forma de
atuao (Brownson et al., 1999).
possvel identificar vrios aspetos que distinguem a prtica de MBE da SPBE.
Em primeiro lugar, no tipo e quantidade de evidncia. A MBE utiliza, frequentemente,
evidncia que resulta essencialmente de ensaios clnicos controlados aleatorizados que
118
avaliam o efeito de frmacos ou procedimentos, e que so considerados como gold-

standard no campo da medicina. As intervenes em sade pblica baseiam-se sobretudo
em estudos observacionais transversais, caso-controlo, de coorte e quasi-experimentais
(Brownson et al., 1999).
Ao contrrio da MBE, que sustentada por um largo volume de estudos, so
escassos os estudos que avaliam a efetividade das intervenes em sade pblica, no s
pela complexidade inerente ao seu delineamento, mas tambm porque, muitas vezes, a
informao resulta de observaes de natureza ecolgica. Nesta rea, na maioria das
situaes, no possvel definir uma interveno de forma isolada, mas um programa que
envolve um complexo de vrias intervenes comunitrias. Para alm disso, os estudos
comunitrios em larga escala podem tornar-se mais dispendiosos que ensaios controlados
aleatorizados conduzidos num contexto clnico. Os estudos de base populacional
requerem, geralmente, um maior tempo de observao para avaliar o impacto de uma
determinada interveno no(s) desfecho(s) de interesse (Brownson et al., 2009; Tilson &
Gebbie, 2004).
Promoo da sade
After all, if disease can be prevented, why let it happen in the first place?
(Ferreira & Castiel, 2009)
Promoo da sade: conceito

A sade pblica engloba trs nveis de preveno (primria, secundria e
terciria). A preveno primria inclui a proteo especfica (ex.: vacinao) e a promoo
da sade.
A promoo da sade moderna constitui atualmente um dos principais modelos
terico-conceituais que sustentam as polticas de sade pblica em todo o mundo
(Carvalho & Gastaldo, 2008).
Este conceito teve a sua origem no incio da dcada de 70 do sculo passado,
como reao aos elevados custos hospitalares associados cura das doenas. Para alm de
uma abordagem mais preventiva durante os anos 80, a promoo da sade procurou
incorporar outros conceitos-chave: o reforo da participao comunitria na definio e
procura de solues para os seus problemas de sade e uma anlise crtica sobre a nfase
dada s mudanas comportamentais do indivduo (estilo de vida) e do papel do mdico
como nico profissional responsvel pelos cuidados de sade (Ferreira & Castiel, 2009).
A promoo da sade definida como um processo que visa aumentar a
capacidade dos indivduos e das comunidades para controlarem a sua sade, no sentido de
a melhorar (World Health Organization, 1986). Uma definio mais alargada, proposta
por Nutbeam, releva o papel do indivduo e das comunidades no controlo dos
119
determinantes e eventuais mecanismos causais do estado de sade (Nutbeam, 1998).

Labonte et al. definem a promoo da sade como qualquer atividade ou programa que
visa melhorar as condies sociais e ambientais dos indivduos de forma a elevar o seu
bem-estar (Labonte & Little, 1992). Na literatura possvel identificar outras definies
de promoo da sade. Na sua essncia, essas definies no diferem significativamente
entre si, isto , reportam-se melhoria do estado de sade e bem-estar do indivduo como
meta a atingir. As diferenas incidem fundamentalmente na forma, ou seja, nos objetivos
especficos, processos e aes para atingir esse fim (Rootman, 2001).
A primeira grande conferncia internacional sobre promoo da sade decorreu
em novembro de 1986 e culminou com a publicao da Carta de Ottawa (World Health
Organization, 1986). Esta iniciativa surgiu essencialmente como resposta s crescentes
expectativas no sentido de gerar um novo movimento de sade pblica a nvel mundial.
As discusses centraram-se nas necessidades dos pases industrializados, mas tambm
tiveram em considerao todas as outras regies. Trata-se de um documento orientador
que defende a promoo da sade como um fator fundamental para a melhoria da
qualidade de vida, assim como defende a capacitao comunitria nesse processo. Para
alm disso, enfatiza que a promoo no responsabilidade exclusiva do setor da sade,
mas de toda a comunidade, com vista ao bem-estar global. A Carta definiu cinco
estratgias prioritrias que se constituem como a pedra basilar da prtica em matria de
polticas de promoo da sade:
A construo de polticas saudveis;
A criao de ambientes facilitadores;
O reforo da ao comunitria;
O desenvolvimento de competncias pessoais;
E a reorientao dos servios de sade.
Sustentando estas estratgias, encontram-se princpios que afirmam a
importncia da atuao nos determinantes e causas dos estados de sade, da participao
social e da necessidade de construir alternativas s prticas educativas que se restrinjam
interveno sobre os hbitos e estilos de vida individuais (Carvalho & Gastaldo, 2008;
World Health Organization, 1986). Considera ainda ser necessrio uma mudana de
atitude dos profissionais de sade que s pode ser alcanada atravs de programas
educativos, treinos e novos formatos organizacionais. Preconiza igualmente a orientao
dos servios em funo das necessidades dos indivduos como um todo e a adoo de
modelos organizacionais que respeitem as eventuais diferenas culturais. Prope ainda
que esta reorganizao se efetue com base na partilha de responsabilidades e em parcerias
entre os utilizadores, profissionais, instituies prestadoras de servios e comunidade
(Carvalho & Gastaldo, 2008).
120
Capacitao
A Carta de Ottawa incorpora um princpio nuclear para a promoo da sade:
empowerment ou capacitao. Segundo Riger (1993), capacitao refere-se a um
processo que visa habilitar os indivduos a um maior controlo sobre a prpria vida.
Nutbeam define capacitao como um processo atravs do qual o indivduo adquire um
maior controlo sobre as decises e aes que afetam o seu estado de sade (Nutbeam,
1998). Atravs deste reforo de poder, a promoo da sade procura possibilitar ao
indivduo e s comunidades uma aprendizagem que os habilite a viver ao longo das
diferentes etapas da sua vida e a lidar com as limitaes decorrentes das doenas,
sugerindo que estas aes sejam realizadas em distintos contextos, nomeadamente na
escola, no domiclio, no trabalho e nas comunidades locais (World Health Organization,
1986). Deste modo, as iniciativas que visem encorajar a participao pblica so
primordiais para o processo de capacitao.
Outros critrios que caracterizam a promoo da sade incluem uma viso
abrangente da sade, realando a equidade ou justia social e a colaborao intersetorial
(Downie, Tannahill & Tannahill, 1990).
Considerando os aspetos enunciados anteriormente, possvel deduzir que a
promoo da sade se pode estender a diversos domnios que incluem a preveno, o
tratamento, a reabilitao e os cuidados de sade prolongados. A maior parte das
atividades na rea da preveno podem ser conduzidas, por exemplo, atravs da
capacitao do indivduo e das comunidades, encorajando a participao pblica,
assumindo uma viso abrangente da sade e dos seus determinantes, realando a justia
social e fomentando a colaborao entre setores (Rootman, 2001).
Os profissionais de sade tm aplicado o termo promoo da sade a um
extenso leque de atividades. Por exemplo Downie et al. identificaram sete tipos de
atividades que se enquadram no conceito de promoo da sade:
Servios de preveno (ex.: imunizao, rastreio do cancro do colo do
tero, deteo de hipertenso);
Educao preventiva para a sade (ex.: esforos para influenciar os estilos
de vida e aumentar a utilizao de servios de preveno);
Proteo preventiva da sade (ex.: fluoretao da gua);
Educao para a proteo preventiva da sade (ex.: lobbying para legislar
sobre a utilizao do cinto de segurana);
Educao para a sade positiva (com vista a influenciar comportamentos
com base em motivaes positivas, encorajando o uso de tempos livres de
forma produtiva e ajudando as pessoas a desenvolverem capacidades para
lidarem com a sua sade);
121
Proteo positiva da sade (implementao de polticas para evitar o

consumo de tabaco no local de trabalho ou disponibilizao de espaos de
lazer);
Educao para a proteo positiva da sade (obteno de suporte para a
implementao de medidas para promoo positiva da sade) (Downie et
al., 1990).
Tradicionalmente, as intervenes na promoo da sade tm sido dirigidas a
determinados contextos (escolas, local de trabalho, cidades) ou a grupos populacionais
especficos (jovens, idosos). Na Europa, os maiores desafios para as polticas de sade
esto relacionados com o envelhecimento da populao, a sade mental e os grupos
marginalizados. Outros desafios relevantes na rea da sade incluem as doenas
cardiovasculares, o impacto do tabaco, lcool e o uso de drogas ilcitas. Existem ainda
reas em que a promoo da sade tem conseguido algum destaque como so a nutrio e
a segurana (Macdonald, 2000).
No Canad, por exemplo, vrias atividades foram financiadas e conduzidas sob a
bandeira da promoo da sade, de que so exemplo as campanhas dos meios de
comunicao social para alertar sobre os malefcios do tabaco e conduo sob o efeito do
lcool, os programas escolares abrangentes sobre educao para a sade, os esforos para
alertar a comunidade sobre matrias de preveno e os esforos para estimular o uso de
prticas preventivas por parte dos profissionais de sade.
Seria tentador incluir apenas no campo de promoo da sade as atividades que
cumprem pelo menos um dos critrios que definem este conceito. No entanto, tal
implicaria a excluso de uma variedade de intervenes, algumas de mbito e objetivos
menos abrangentes, que todavia contribuem para a promoo da sade. De qualquer
forma, muitos dos aspetos aplicveis para a avaliao da promoo da sade so
igualmente aplicveis a outros domnios, especialmente o da preveno.
Atualmente, a generalidade das publicaes ou normas orientadoras sobre
promoo da sade enfatiza a importncia das polticas neste contexto. Bretton et al.
apresentam uma reflexo sobre as polticas relacionadas com a promoo da sade, 20
anos aps a publicao da Carta de Ottawa (Breton & De Leeuw, 2010). Os autores
identificaram de forma sistemtica um conjunto de publicaes que abordavam a
promoo da sade, num horizonte temporal entre 1986 e 2006, analisando, em cada um,
os fundamentos tericos, a existncia de contedo poltico e os processos ou aspetos
tericos/metodolgicos utilizados na anlise dessas polticas. Os autores demonstraram
que a definio de polticas na promoo da sade continua a ser um processo com pouca
fundamentao terica, concluindo serem essenciais contributos crticos que facilitem o
processo de construo de polticas nesta rea.
122
Crosby et al. salientam que os desenvolvimentos tericos no campo da promoo

da sade no tm acompanhado a evoluo da sua prtica. Alguns fatores podem explicar
essa disparidade:
A teoria tem sido desenvolvida com base no paradigma evidence-based,
em vez de ser baseada na prtica;
A maioria das teorias atuais sobre o comportamento na sade tem
incidido sobre o individuo no valorizando o contexto real no qual este se
insere;
O nvel de acesso dos profissionais de sade aos conhecimentos tericos
baixo, tendo em conta a crescente necessidade de preveno das doenas
atravs de um aumento da prtica da promoo da sade.
Os autores advogam que uma maior nfase deve ser dada ao desenvolvimento de
conhecimentos tericos baseados na prtica, essencialmente de natureza ecolgica, e que o
seu acesso seja mais facilitado aos profissionais de sade (Crosby & Noar, 2010).
Promoo da Sade baseada na evidncia

A Fourth International Conference on Health Promotion - Jakarta, 1997, apelou
ao envolvimento de novos intervenientes e ao estabelecimento de parcerias com vista ao
desenvolvimento de estratgias de promoo da sade (World Health Organization, 2013).
Para alm disso, recomendou a adoo de uma abordagem baseada na evidncia e a
definio de polticas neste mbito. Em 1998, a 51st World Health Assembly reforou este
aspeto, exortando os pases membros a adotar uma abordagem baseada na evidncia para
a definio de polticas e a prtica da promoo da sade atravs da utilizao de um vasto
arsenal de metodologias quantitativas e qualitativas (World Health Organization, 1998).
A promoo da sade baseada na evidncia (PSBE) pode ser definida como uma
abordagem que incorpora nos processos de deciso politica e prtica a informao
resultante de uma anlise criteriosa de intervenes com efetividade comprovada
(Rychetnik, 2004).
A evidncia, como conceito, tem-se constitudo como um tpico de acesa
controvrsia na rea da promoo da sade. A maioria dos promotores de sade sentem a
necessidade de justificar os seus atos ou de demonstrar que a sua interveno apresenta
benefcios tangveis para a populao, com base em evidncia cientfica. Outros sugerem
que o termo evidncia inadequado quando se avaliam as prticas em sade pblica.
Entre estes dois extremos, encontram-se aqueles que questionam a aplicabilidade de
algumas formas de evidncia, encarando-as como uma forma de aprofundar o
conhecimento neste campo (Rychetnik, 2004).
O debate sobre a promoo da sade baseada na evidncia tem-se centrado em
duas questes essenciais. A primeira visa saber que tipo de evidncia deve ser explorada
123
de forma a estabelecer a efetividade da promoo da sade. A segunda procura saber quais

as metodologias mais adequadas na explorao dessas evidncias. Para alm destes dois
aspetos, essencial compreender o formato mais adequado para a disseminao da
evidncia aos seus utilizadores e para a sua implementao por parte dos decisores
(Tilford, 2000).
A hierarquia da evidncia na promoo da sade baseia-se no mesmo princpio-
chave utilizado pela MBE. O desenho do estudo ou metodologia utilizada classificada de
acordo com o seu potencial para minimizar fontes de enviesamento. As revises
sistemticas de ensaios controlados aleatorizados so aceites pela comunidade cientfica
como a melhor evidncia disponvel sobre os efeitos de intervenes na rea da
preveno, tratamento, reabilitao e educao em sade. O conceito de grau de evidncia
tem sido igualmente adotado na definio de graus de recomendao pelas guidelines de
prtica clnica (ex: US Preventive Services Task Force) e aplicado a outros campos de
deciso em sade como no prognstico e diagnstico das doenas e nas anlises
econmicas. Importa salientar que, apesar dos ensaios controlados aleatorizados
constiturem uma fonte robusta de evidncia sobre a eficcia de intervenes, estes
possuem uma baixa validade externa, isto , a extrapolao ou aplicabilidade dos
resultados para a comunidade em geral limitada. Nas reas de sade pblica e de
promoo da sade a disponibilidade deste tipo de ensaios reduzida devido a limitaes
ticas ou a dificuldades na sua implementao. Uma vez que vrias intervenes na rea
da promoo da sade requerem a aplicao, em determinados grupos populacionais, e a
utilizao de ensaios que envolvem a aleatorizao de clusters (grupos de indivduos), em
vez de um indivduo, estas prticas tm crescido nesta rea. Este tipo de estudos pode
contribuir com informao valiosa se um nmero adequado de unidades for aleatorizado
de forma a assegurar uma distribuio correta dos potenciais fatores de confundimento
pelos grupos (Bland, 2004; Higgins & Green, 2011).
Para algumas questes sobre efetividade, os estudos no-aleatorizados podem
constituir a melhor evidncia disponvel. A reviso deste tipo de informao pode dar
indicaes sobre a natureza, direo e magnitude do efeito, resultados que podero se
confirmados posteriormente atravs de metodologias mais robustas (ensaios controlados
aleatorizados). Estudos qualitativos podem tambm constituir uma fonte de informao
para questes no relacionadas com a efetividade das intervenes, como por exemplo,
informao sobre as preferncias de potenciais sujeitos de uma dada interveno ou sobre
os fatores que condicionam o impacto dessa mesma interveno. O UK Methodology
Programme of Medical Research Council tem investigado os aspetos que distinguem os
estudos aleatorizados e no aleatorizados nas intervenes em sade pblica e na
promoo da sade (Higgins & Green, 2011; Medical Research Council, 2013).
124
Revises sistemticas na promoo da sade

Avanos significativos tm sido observados na promoo da sade, associados a
uma maior disponibilidade de evidncia baseada em revises sistemticas sobre a
efetividade das intervenes e dos programas. Contudo, a realizao de revises
sistemticas na rea da sade pblica apresenta novos desafios e abordagens
comparativamente s metodologias utilizadas na clnica. Vrios fatores podem dificultar a
sntese de informao nesta rea. Desde logo, os sujeitos da investigao so as
populaes ou as comunidades e no o indivduo; as dificuldades em delimitar e
caracterizar as intervenes que habitualmente so complexas, com vrios componentes; a
anlise e a medio dos outcomes; o efeito provocado pelo envolvimento dos membros da
comunidade ou potenciais participantes no desenho e avaliao dos programas; o efeito da
utilizao de teorias e crenas relacionadas com a promoo da sade; a anlise de
diferentes tipos de investigao qualitativa e quantitativa; a disponibilidade de publicaes
originais que abranjam toda a complexidade e outcomes utilizados nas intervenes em
sade pblica, normalmente de longo termo; a integridade da interveno, com realce para
os fatores que mais influenciam a efetividade da interveno como a participao, a
exposio ao programa ou interveno, recursos, e qualidade da implementao (Buendia-
Rodriguez & Sanchez-Villamil, 2006; Waters, 2006).
Deste modo, a conduo de revises sistemticas de toda a evidncia disponvel
pode constituir-se como uma tarefa complexa, exigindo por parte dos revisores um
profundo conhecimento e experincia neste tipo de metodologia (Buendia-Rodriguez &
Sanchez-Villamil, 2006).
A adoo generalizada de prticas em promoo da sade baseadas na evidncia
depende da construo e avaliao de estratgias efetivas para a sua disseminao. Nos
EUA, apesar do desenvolvimento de vrios programas deste tipo com intuito de promover
comportamentos saudveis, essas prticas apenas tm sido implementadas pontualmente
(Kerner, Rimer & Emmons, 2005). Harris et al. propuseram modelos para disseminao
de prticas baseadas na evidncia envolvendo investigadores, profissionais e organizaes
especializadas na disseminao abrangente deste tipo de informao. A utilizao de
modelos deste gnero poder contribuir para uma maior efetividade de programas em
promoo da sade (Harris et al., 2011).
Educao para a sade

A educao para a sade considerada como uma componente importante das
atividades de promoo da sade e um contributo valioso para a melhoria da sade do
indivduo e das comunidades (World Health Organization, 2012).
Existem, na literatura, diversas definies de educao para a sade. Tones
define a educao para a sade, do ponto de vista operacional, como qualquer atividade
125
exercida com vista aquisio de conhecimentos sobre sade ou doenas, ou seja, capaz
de provocar uma mudana na disposio ou capacidades de um indivduo (Tones, 1997).
Um Position Paper conjunto da OMS (Organizao Mundial de Sade) e CDC (Centers
for Disease Control) define que educao para a sade consiste numa combinao de
aes sociais e de experincias de aprendizagem planeadas, com o intuito de habilitar o
indivduo a ter controlo sobre os determinantes e comportamentos de sade, e sobre as
condies que afetam a sua prpria sade e das comunidades (Prez Jarauta & Echauri
Ozcoidi, 2012). Jarauta et al. referem que, para alm de constituir um instrumento
necessrio para o desenvolvimento das capacidades individuais e sociais, a educao para
a sade tambm essencial para o desenvolvimento de polticas e de ao social em
sade, sustentadas em princpios ticos, democrticos, de equidade e de capacitao
individual e social (Prez Jarauta & Echauri Ozcoidi, 2012).
Atualmente, a educao para sade sustentada por modelos tericos e por
critrios de qualidade, incorporando teorias e ferramentas diversas do campo pedaggico
(escola nova, abordagens humanistas, construtivismo e educao social), psicossocial e da
sade (promoo da sade, salutognese, determinantes sociais e pessoais e equidade), em
oposio a abordagens informativas, persuasivas e dirigidas, que tm como intuito obter
comportamentos previamente estipulados por peritos na rea (Prez Jarauta & Echauri
Ozcoidi, 2012).
A educao para a sade baseada na evidncia (EPSBE)

As intervenes em educao para a sade baseada na evidncia so geralmente
suportadas em conceitos tericos e por estudos empricos que demonstraram a sua
efetividade. A utilizao de intervenes com base em fundamentao terica e avaliadas
atravs de metodologias adequadas contribuem para uma melhor compreenso sobre a sua
efetividade em determinados contextos. Tendo por base as definies de MBE, SPBE e o
trabalho de Rimer et al., a educao para a sade baseada na evidncia o processo de
identificao, avaliao e utilizao de resultados de estudos quantitativos e qualitativos
de forma sistemtica, como suporte para as decises e prtica de educao para a sade
(Jenicek, 1997; Rimer, Glanz, & Rasband, 2001; Rosenberg & Donald, 1995).
Considerando as vrias iniciativas na rea da educao para sade reportadas nos
ltimos 40 anos, as metodologias de avaliao utilizadas e os diversos grupos alvo, a
OMS identifica alguns componentes essenciais a incluir nos programas de educao para
a sade e nos servios com vista melhoria da sade do individuo e das comunidades
(Tabela 1) (Pancer & Nelson, 1989; World Health Organization, 2012).
126
Tabela 1 Componentes essenciais nos programas de educao para a sade,

segundo Pancer & Nelson et al. (1989).
Envolvimento dos participantes: Os membros da comunidade devem estar envolvidos em todas as
fases do desenvolvimento do programa, identificando as suas
necessidades, procurando o suporte de organizaes comunitrias,
planeando e implementando as atividades do prprio programa e
avaliando os seus resultados.
Planeamento: Muitos programas demoram dois ou trs anos a ser implementados
no terreno, desde a sua conceo. Um planeamento adequado
pressupe uma identificao dos problemas de sade que afetam a
comunidade e que sejam prevenveis atravs de intervenes
comunitrias; uma definio clara dos objetivos; a identificao
dos fatores comportamentais alvo e das caractersticas ambientais
que sero o foco dos esforos de interveno; deciso sobre os
intervenientes e a criao de um grupo de trabalho coeso.
Avaliao das necessidades A avaliao deve incidir na identificao das necessidades de
e recursos: sade e capacidades da comunidade e dos recursos disponveis.
Programas abrangentes: Os programas com maior potencial so aqueles que englobam
mltiplos fatores de risco, utilizam diferentes canais de
disseminao para esses programas, esto direcionados para
diferentes grupos (indivduos, famlias, redes sociais, organizaes,
comunidade em geral) e que so elaborados com o intuito de
mudar no s os comportamentos de risco mas tambm as
condies que sustentam esses comportamentos (ex. motivaes,
ambiente social)
Programas integrados: Cada componente do programa deve reforar os outros
componentes desse mesmo programa. Os programas devem ser
implementados fisicamente em contextos onde os indivduos
realizam as suas rotinas (ex. local de trabalho).
Mudanas de longo prazo: Os programas devem ser concebidos com vista a gerar mudanas
duradoiras nos comportamentos de sade. Este aspeto requer
financiamento a longo prazo dos programas e o desenvolvimento
de infraestruturas permanentes para a sua prtica no seio da
comunidade.
Mudanas das normas da Com vista a obter um impacto significativo numa organizao ou
comunidade: comunidade, o programa deve contemplar a mudana de normas e
comportamentos de rotina. Este aspeto requer que uma parte
importante dos membros dessas organizaes ou comunidades
estejam de alguma forma envolvidos nas atividades dos programas.
Investigao e avaliao essencial efetuar investigao e avaliao abrangente, de forma a
documentar no s os efeitos ou resultados dos programas, mas
tambm para descrever o seu desenvolvimento, os processos
associados, o seu custo efetividade e o seu benefcio.
Tones (1997) define um conjunto de requisitos essenciais para a efetividade de um

programa de educao:
Deve ser suportado por teoria relevante e, sempre que possvel, por
investigao anterior.
Deve ser baseado numa elaborada avaliao dos determinantes de sade,
nas vertentes social, psicolgica, ambiental e comportamental.
127
Deve incidir no apenas no nvel de conhecimento mas tambm nas crenas

dos indivduos tendo em conta a sua fase do ciclo vital.
Deve ter em conta o impacto das diferentes motivaes no momento de
intervir.
Deve reconhecer a importncia das presses sociais.
Deve identificar as barreiras sua implementao ou manuteno,
especialmente as barreiras ambientais.
Deve destacar os fatores de fortalecimento.
Deve ser complementado atravs de um ambiente facilitador.
Deve ser maximizado atravs da articulao entre os diferentes contextos e
os atores, que podem ser reforadas pelo uso adequado dos meios de
comunicao social.
Deve ser efetuado um rigoroso diagnstico dos comportamentos atravs de
mtodos de educao e recursos de ensino adequados.
Deve prever o treino de pessoal na utilizao das metodologias de educao
adequadas.
A educao para a sade engloba, portanto, vrios desafios, nomeadamente
relacionados com a dificuldade de acesso a instrumentos atualizados que informem acerca
da conduo das prticas de educao para a sade efetivas, e com o facto de existirem
noes pouco claras sobre o modo como os programas de educao podem contribuir de
forma significativa para os objetivos da promoo da sade (World Health Organization,
2012).
Importa salientar que as intervenes nesta rea apresentam, com frequncia,
recursos escassos, muitas vezes no cumprindo com os requisitos tericos e profissionais
mnimos necessrios. Assim, o delineamento de programas de interveno deste tipo deve
ser rigorosamente escrutinado para que seja possvel concluir sobre a sua efetividade e
eficincia (Tones, 1997).
A US National Commission for Health Education Credentialing (NCHEC),
entidade cuja misso consiste em estimular a prtica profissional da educao para a sade
atravs de promoo e manuteno de um corpo de especialistas na rea, atribui um
conjunto de responsabilidades major a um educador para a sade:
Avaliao das necessidades de educao do indivduo ou comunidade;
Planeamento de programas de educao eficazes;
Implementao dos programas;
Avaliao da efetividade dos programas;
Comunicao sobre sade e respetivas necessidades, preocupaes e
recursos;
Coordenao dos servios que providenciam a educao;
128
Atuar como um recurso na educao para a sade (National Commission

for Health Education Credentialing, 2008).
Avaliao da efetividade das intervenes de educao para a sade

A inerente complexidade das intervenes/programas de educao para a sade
cria dificuldades metodolgicas na avaliao da sua efetividade. importante salientar que o
facto de uma interveno no ter sido avaliada no significa necessariamente que esta no
seja efetiva. Existem, atualmente, bases conceptuais para a avaliao de intervenes,
numerosos guias e recomendaes, e evidncias da sua efetividade (ex. diabetes, tabagismo,
obesidade e programas escolares) (Morales, Gonzalo, & Martn, 2008).
Vrias revises sistemticas tm sido publicadas com o intuito de avaliar o efeito
das intervenes na sade, nos cuidados de sade e na educao (Higgins & Green, 2011).
Um dos instrumentos atualmente disponveis para identificar estratgias efetivas em sade
pblica ou na educao e promoo da sade o Guide to community preventive services:
systematic reviews and evidence based recommendations, elaborado pela Task Force on
Community Preventive Services (Briss et al., 2000 ). O objetivo deste guia disponibilizar
aos profissionais e decisores em sade recomendaes sobre intervenes de base
populacional para a promoo da sade, preveno das doenas e para a incapacidade e
morte prematura nas comunidades. O intuito deste documento promover a prtica da
SPBE, fornecendo o melhor aconselhamento sobre as intervenes relacionadas com a
preveno e a promoo da sade nas comunidades com base na melhor evidncia
disponvel. Este guia engloba revises sobre mais de 200 intervenes em diferentes reas.
Para cada uma das reas de interveno o guia descreve as intervenes com efetividade
demonstrada, em que contexto ou populaes ocorreram, o custo associado interveno e o
potencial retorno do investimento realizado, efeitos lesivos ou eventuais benefcios da
interveno, e as intervenes que necessitam de investigao adicional de forma a
comprovar a sua efetividade.
Atualmente, a atividade fsica, a obesidade e o tabagismo so as trs principais
reas alvo de intervenes na educao para a sade. Outras reas incluem a sade na
adolescncia, o consumo de lcool, a asma, as anomalias congnitas, o cancro, a diabetes, a
violncia, a sade mental, a nutrio, a sade oral, as vacinas, o ambiente social, entre outras
(World Health Organization, 2012).
Para uma melhor compreenso da abordagem utilizada pela Task Force
descrevemos a avaliao sobre a efetividade de campanhas dos meios de comunicao social
na cessao do tabagismo, associada a outro tipo de intervenes (Community Preventive
Services Task Force, 1999). Aps a conduo de uma reviso sistemtica, foram
selecionados 12 estudos que avaliavam o efeito de campanhas dos meios de comunicao
social sobre a preveno do consumo do tabaco, conduzidas nos Estados Unidos da
129
Amrica, Noruega e Finlndia, a nvel nacional ou regional. Um dos estudos avaliou

tambm o impacto de outras intervenes como concursos, programas de educao escolar,
programas de educao dirigidos comunidade e aumento do imposto sobre o tabaco. Esta
reviso mostrou que, num horizonte temporal de observao que variou entre dois a cinco
anos, a mediana do consumo autodeclarado de tabaco foi inferior em 2,4 pontos percentuais
(min. 0,02%; max. 9,5% - referente a cinco estudos) no grupo de indivduos exposto s
campanhas atravs dos meios de comunicao social. Todos os estudos cuja campanha teve
uma durao igual ou superior a dois anos (sete estudos) mostraram uma reduo do
consumo do tabaco. Em nove estudos a campanha era dirigida a jovens e, nos restantes, as
campanhas eram mais abrangentes quanto populao alvo mas continham mensagens
dirigidas a jovens. Com base nestes resultados a Task Force recomendou a realizao de
campanhas para cessao do tabagismo atravs dos meios de comunicao social, suportada
em forte evidncia sobre a sua efetividade em adolescentes, quando associada a outras
intervenes como o aumento do preo do tabaco, a educao escolar e/ou outros programas
de educao dirigidos comunidade.
A efetividade de programas de educao para a sade na rea da preveno
conceptualmente complexa. Apesar de praticada h muito anos em diversos contextos, a
preveno evoluiu para uma parte integrante na prestao de servios em sade e noutros
setores (World Health Organization, 2012). A tradio e cultura de preveno incorporam,
entre outra virtudes, um conhecimento cientfico crescente, uma slida filosofia baseada na
dedicao e a noo de que atravs de aes planeadas e concertadas possvel obter ganhos
em sade.
As principais dificuldades de avaliar a efetividade de programas de preveno est
relacionada com os seguintes aspetos:
Resultados expressivos Os resultados das estratgias de preveno no so
geralmente visveis de forma direta (ex: a no ocorrncia de um enfarte do miocrdio, ou o
no desenvolvimento de um tumor pulmonar). A efetividade da preveno tende a ser subtil,
pouco sensacionalista, sendo por esse motivo muitas vezes ignorada.
Foco para os casos mais crticos Nos cuidados de sade os doentes so
frequentemente triados, sendo dada prioridade s situaes mais graves ou emergentes.
Consequentemente, sobram poucos recursos e disponibilidade para afetar a formas de
prevenir essas situaes. Para alm disso, a presso social recai sobre a disponibilizao
imediata de tratamento e no sobre as aes de preveno.
Tempo Embora algumas aes de preveno mostrem resultados imediatos (ex.
reduo de mortalidade pelo uso do cinto de segurana), noutras intervenes os resultados
s so visveis a longo termo. Este facto dificulta a perceo por parte da opinio pblica de
que existe uma associao clara entre a ao preventiva e o resultado positivo. Muitas
iniciativas na educao para a sade so temporrias, ou no existe financiamento para
130
manter estratgias de longo prazo que atuem sobre fatores de risco conhecidos e que
constituam barreiras para a capacitao da comunidade.
Complexidade de fatores Para ser efetiva, a preveno deve ser dirigida s
mltiplas causas de uma doena, como por exemplo a dieta, a atividade fsica e os fatores
sociais que tenham impacto na sade. Este aspeto exige que as aes de preveno incluam
no s os servios de prestao de cuidados de sade habituais, mas tambm o domiclio, os
transportes, por exemplo.
Conhecimento por parte dos promotores Por vezes os promotores de educao
para a sade no tm um conhecimento abrangente sobre os progressos cientficos nas
diferentes reas que esto relacionadas com uma determinada interveno, e, muitas vezes,
inventam a roda em vez de se basearem em conhecimento j estabelecido.
Reduzidos recursos tecnolgicos os programas de educao para a sade
requerem poucos recursos tecnolgicos. Contudo, a sociedade atual encara a utilizao de
tecnologia como uma mais-valia.
Interesses instalados os programas de preveno so frequentemente
confrontados com interesses econmicos e comerciais que muitas vezes criam dificuldades
aos esforos realizados e reduzem os oramentos disponveis para essas aes. Por exemplo,
as vendas anuais de tabaco e de alimentos com alto teor de gordura traduzem-se em milhes
de dlares. Os esforos preventivos so muitas vezes dominados por estas estratgias
planeadas de comercializao desses produtos.
Aumentar a sensibilizao pblica sobre os principais fatores que condicionam a
sade e a forma como a comunidade pode influenciar esses aspetos um ponto central de
qualquer estratgia de educao para a sade. As iniciativas neste domnio devem ser
baseadas nas capacidades e necessidades da comunidade local e constiturem um processo
aberto e participativo. Para alm disso, a ateno deve ser dirigida s estratgias e tcnicas
com menor custo e maior efetividade. Apesar das muitas incertezas nesta rea, j existe
evidncia suficiente sobre a magnitude dos potenciais ganhos em sade nas populaes,
quando determinadas aes de preveno so implementadas (World Health Organization,
2012).
Contextos dos programas de educao para a sade

Atualmente, as intervenes na educao para sade ocorrem em diferentes
contextos, que podem incluir as escolas, empresas, servios prestadores de cuidados de
sade, organizaes comunitrias e agncias governamentais.
Nas escolas, os educadores ensinam conceitos sobre sade, promovem e
implementam programas escolares, coordenados com os servios escolares, os estudantes e
os pais. Promovem tambm ambientes escolares saudveis e parcerias entre as escolas e a
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comunidade. Para alm disso, componentes de educao para a sade so por vezes
incorporados nos programas de ensino.
Nas universidades os educadores para a sade integram equipas que visam criar um
ambiente no qual os estudantes se sentem capacitados para a tomada de deciso sobre
escolhas de sade e para criar uma comunidade dedicada. Identificam necessidades,
estimulam e criam organizaes comunitrias, praticam o ensino em cursos ou aulas
individuais e desenvolvem campanhas para os meios de comunicao social. Abordam
aspetos relacionados com a preveno das doenas, segurana, sade sexual, abuso de
substncias ilcitas, entre outros. Gerem financiamentos e conduzem investigao.
Nas empresas, os educadores realizam e coordenam o aconselhamento aos
funcionrios, avaliam riscos no trabalho e desenvolvem os rastreios. Desenham, promovem,
conduzem e/ou avaliam programas para o controlo do peso, hipertenso, nutrio, condio
fsica, cessao dos hbitos tabgicos e formas de lidar com o stress. Podem tambm
elaborar materiais e pedidos de financiamento para suportar estes projetos. Podem ainda
ajudar as empresas a definir regras sobre sade ocupacional e segurana no trabalho.
Nos servios prestadores de cuidados de sade podem educar os doentes sobre
procedimentos mdicos, cirurgias e tratamentos, criar atividades e incentivos e encorajar a
utilizao dos servios nos grupos de doentes de elevado risco. Fornecem treino do pessoal e
discutem com outros profissionais de sade as barreiras comportamentais, culturais ou
sociais que influenciam a sade, e promovem o autocuidado. Desenvolvem atividades com
vista a uma maior participao do doente nos procedimentos clnicos, educam os indivduos
no sentido de promover ou manter a sua sade e de reduzir os comportamentos de risco.
Nas organizaes comunitrias e nas agncias governamentais os educadores
ajudam a comunidade a identificar as suas necessidades, baseando-se nas suas capacidades
para resoluo de problemas e mobilizao de recursos para desenvolver, promover,
implementar e avaliar estratgias com vista melhoria da sade da comunidade. Os
educadores, junto das comunidades, desenvolvem, produzem e avaliam campanhas nos
meios de comunicao social relacionadas com a sade (World Health Organization, 2012).
Promoo e educao para a sade em Portugal

O Gabinete Regional para a Europa da OMS formou a Rede Europeia de Escolas
Promotoras de Sade, com o objetivo de promover a sade e demonstrar o impacte da
promoo da sade em meio escolar. Portugal aderiu a este movimento em 1995, que hoje se
configura na Plataforma Europeia para a Promoo da Sade na Escola (Schools for Health
in Europe, 2013).
A funo do Ministrio da Educao acompanhar, monitorizar e avaliar
atividades de promoo e educao para a sade em meio escolar. Para alm disso, deve
contribuir para a definio de polticas em matria de promoo e educao para a sade.
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Compete ainda a esta entidade adaptar e acompanhar as diretivas da OMS em matria de

educao para a sade (Ministrio da Educao e Cincia, 2013).
Os programas tm incidido essencialmente sobre a alimentao, atividade fsica,
sade mental (preveno da violncia em meio escolar), preveno do consumo de
substncias psicoativas e educao sexual. Essas aes tm sido veiculadas atravs de
recursos educativos e documentos (ex. materiais de apoio para professores do ensino bsico
sobre segurana alimentar para os mais novos), e atravs de legislao especfica (ex.
Regulamento do regime de fruta escolar Portaria n1242/2009, de 12 de Outubro).
O programa nacional para a diabetes contempla um conjunto de estratgias de
interveno, baseadas em vrios princpios orientadores, que visam o reforo da capacidade
organizativa, a introduo de modelos de boas prticas na gesto da diabetes, a reduo da
incidncia da diabetes e das suas complicaes. Essas estratgias tm como objetivo a
implementao de programas de interveno comunitria, destinados populao em geral,
visando a preveno primria da diabetes e a divulgao, populao em geral, de
informao sobre a diabetes e os seus fatores de risco. Aes concretas incluem a elaborao
e divulgao de um manual de boas prticas na vigilncia da diabetes aos profissionais dos
cuidados de sade primrios, que inclui orientaes tcnicas sobre: a) a promoo de estilos
de vida saudvel. b) realizao de rastreios da diabetes entre os grupos de risco; c)
seguimento das pessoas identificadas com diabetes, hiperglicemia Intermdia ou
pertencentes aos grupos de risco.
Outras aes no mbito da educao para a sade tm sido decisivas em Portugal,
designadamente no que se refere a higiene (pessoal, habitacional, laboral, pblica) e
alimentao, conduzindo a um melhor estado nutricional dos indivduos (Direo Geral de
Sade, 2012).
Concluso
O debate sobre a promoo e educao para sade baseada na evidncia tem-se
centrado em duas questes essenciais. Por um lado, tentar definir qual o tipo de evidncia
que deve ser explorada de forma a estabelecer a efectividade dos programas e intervenes
e, por outro, quais as metodologias mais adequadas na explorao dessas evidncias. Apesar
do longo caminho ainda por percorrer devido a limitaes metodolgicas neste campo,
existem atualmente linhas orientadoras e instrumentos que facilitam a avaliao da
efetividade deste tipo de intervenes por parte dos utilizadores e decisores no domnio da
sade pblica. A educao para a sade baseada em evidncias assumida como uma rea
de particular relevncia na prtica clnica e na investigao. A abordagem dos diferentes
domnios da sade necessita, de forma imprescindvel, dos princpios subjacentes medicina
baseada na evidncia, por forma a garantir a execuo de prticas clnicas adequadas e
cientificamente fundamentadas.
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Recebido: 4 de outubro de 2013.
Aceite: 5 de fevereiro de 2014.

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Pereira,Carlos&Veiga,Nlio(2014).EducaoParaaSadeBaseadaemEvidncias.

EDUCAO PARA A SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

EVIDENCE-BASED HEALTH EDUCATION

1 Professor Coordenador da Escola Superior de Sade

O debate sobre a promoo e educao para sade

Palavras-chave: medicina baseada na evidncia, sade

Keywords: evidence-based medicine, public health, health

Para os profissionais de sade conhecer a etiologia de uma doena ou os

A forma mais natural de se compreender o mundo mediante a anlise de

Medicina baseada na evidncia

Definio de medicina baseada na evidncia e sua evoluo

Alguns autores sugerem que j no sculo XIX Florence Nightingale, apesar de

como para identificar reas que necessitam de melhor evidncia, auxiliando na

Revises sistemticas de ECAs*

Ensaios controlados aleatorizados

Opinies de peritos, casos clnicos

*ECAs - Ensaios clnicos aleatorizados

Figura 1 Hierarquia da evidncia.

Sade pblica baseada na evidncia

evidncia alargou-se gradualmente a outras esferas, desde a sade pblica, promoo

Divulgao dos conhecimentos adquiridos a intervenientes e decisores

O processo de deciso em sade pblica

Contexto ambiental e organizacional

Figura 2 Combinao de evidncia, valores, recursos e contextos

Existem vrias definies de tipos de evidncia para a prtica da sade pblica.

avaliam o efeito de frmacos ou procedimentos, e que so considerados como gold-

Promoo da sade: conceito

determinantes e eventuais mecanismos causais do estado de sade (Nutbeam, 1998).

Proteo positiva da sade (implementao de polticas para evitar o

Crosby et al. salientam que os desenvolvimentos tericos no campo da promoo

Promoo da Sade baseada na evidncia

de forma a estabelecer a efetividade da promoo da sade. A segunda procura saber quais

Revises sistemticas na promoo da sade

Educao para a sade

A educao para a sade baseada na evidncia (EPSBE)

Tabela 1 Componentes essenciais nos programas de educao para a sade,

Tones (1997) define um conjunto de requisitos essenciais para a efetividade de um

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Avaliao da efetividade das intervenes de educao para a sade

Amrica, Noruega e Finlndia, a nvel nacional ou regional. Um dos estudos avaliou

Contextos dos programas de educao para a sade

Promoo e educao para a sade em Portugal

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