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Klaus Rschhoff, Springer Medizin

Unfallchirurg 2014 117:445460


DOI 10.1007/s00113-014-2560-0
Online publiziert: 16. Mai 2014
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Redaktion
P. Biberthaler, Mnchen
T. Gsling, Braunschweig
T. Mittlmeier, Rostock

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Diagnostik und
Management peripherer
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kammer Hessen und der Nordrheinischen
Akademie fr rztliche Fort- und Weiter-
bildung und damit auch fr andere rzte-
kammern anerkennungsfhig. Gefverletzungen
Hinweis fr Leser aus sterreich
Gem dem Diplom-Fortbildungs-Pro-
gramm (DFP) der sterreichischen rzte- Zusammenfassung
kammer werden die in der e.Akademie Periphere Gefverletzungen sind Ursache einer hohen Morbiditt von Traumapatienten.
erworbenen CME-Punkte hierfr 1:1 als Eine begleitende Geflsion liegt bei bis zu 5% aller Patienten mit Verletzungen der Extre-
fachspezifische Fortbildung anerkannt.
mitten vor. Whrend offene periphere Gefverletzungen mit ausgeprgtem Begleittrauma
Kontakt und weitere mit einer hohen Sterblichkeit noch an der Unfallstelle verbunden sind, steht beim geschlosse-
Informationen nen Geftrauma die Gefahr der kritischen Gewebeischmie mit einem hohen Amputations-
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risiko und dem Verlust der Extremitt im Vordergrund. Eine frhe Diagnosestellung ist es-
Tel. 0800 77 80 777 senziell, um schnellstmglich eine ausreichende Perfusion im nachgeschalteten Stromgebiet
E-Mail: kundenservice@springermedizin.de zu gewhrleisten bzw. zu erhalten. Die Diagnostik und Therapie der Gefverletzung stellt
hohe Anforderungen an ein interdisziplinres Team aus Notrzten, Unfall- und Gefchir-
urgen, Ansthesisten und Radiologen. Oberste Prioritt im Rahmen der Notfallversorgung
haben die umgehende Blutstillung durch Kompression und die Anlage entsprechender Ver-
bnde bis zur definitiven Versorgung. Hypovolmischer Schock, Kompartmentsyndrom und
Reperfusionsschaden stellen Komplikationen peripherer Gefverletzungen dar, die frhzei-
tig erkannt und behandelt werden mssen.

Schlsselwrter
Gefsystemverletzungen Periphere Gefverletzung Arterielle Verletzung Management
Komplikationen

Der Unfallchirurg 5 2014 | 445


CME

Lernziele

Nach Lektre dieses Beitrags,


Fsind Sie in der Lage, periphere Gefverletzungen zu erkennen und eine adquate Ini-
tialbehandlung einzuleiten,
Fknnen Sie die Wertigkeit der diagnostischen Mittel ein- und zuordnen,
Fkennen Sie die therapeutischen Optionen bei peripheren Gefverletzungen,
Fhaben Sie einen berblick ber mgliche Komplikationen gewonnen.

Definitionen

Periphere Gefverletzung. Hierunter sind Verletzungen von Arterien und Venen im Bereich der
oberen Extremitt distal der Aa.subclaviae ab Segment III/IV mit bergang zu den Aa.axillares
bzw. distal der Aa.iliacae communes/Aa.iliacae externae bzw. distal des Verlaufs des Leistenbands
im Bereich der unteren Extremitt zu verstehen.

Direkte Gefverletzungen. Hierbei handelt es sich um durch scharfe oder stumpfe Gewalteinwir-
kung auf Arterien oder Venen hervorgerufene offene oder geschlossene Geflsionen.

Indirekte Gefverletzung. Hierunter ist eine Geflsion infolge von Kompressions-, Distrakti-
ons-, Torsions- oder Dezelerationskrften zu verstehen.

Traumatischer Arteriospasmus. Hierbei handelt es sich um eine myogene Kontraktion eines mor-
phologisch intakten Gefes als Folge einer Gewalteinwirkung.

Hintergrund

Periphere Gefverletzungen sind selten und gehen in aller Regel mit einer Vielzahl von Begleitver-
letzungen einher. Als Folge dieser komplexen Schdigungen finden sich eine hohe Morbiditt, ein
groes Amputationsrisiko und eine hohe allgemeine Komplikationsrate.
Periphere Gefverletzungen in Ruppert et al. [1] beschrieben 2004 in ihrer bersichtsarbeit zum Thema Gefverletzungen an
Friedenszeiten ereignen sich hier- den Extremitten bereits wesentliche Aspekte der Diagnostik und Therapie dieser meist schweren
zulande am hufigsten im Rahmen Verletzungen, die weiterhin Gltigkeit haben.
von Verkehrs-, Arbeits- und Freizeit- Periphere Gefverletzungen in Friedenszeiten ereignen sich hierzulande am hufigsten im Rah-
unfllen men von Verkehrs-, Arbeits- und Freizeitunfllen. Als Unfallmechanismen sind direkte, stumpfe

Diagnosis and management of peripheral vascular injuries


Abstract
Peripheral vascular injuries are the cause of high morbidity in trauma patients. Up to 5% of all pa-
tients with injuries of the extremities present with concomitant vascular lesions. While open peri-
pheral vascular injuries are associated with a high mortality at the scene of the accident, closed vas-
cular injuries present the danger of developing critical tissue ischemia with a high risk of amputa-
tion and limb loss. Early diagnosis is crucial in order to rapidly restore and maintain adequate blood
flow and downstream tissue perfusion. A correct diagnosis and early treatment of peripheral vascu-
lar injuries place enormous demands on interdisciplinary teams consisting of emergency physicians,
orthopedic surgeons, vascular surgeons, anesthesiologists and radiologists. The top priority in the
context of emergency care is hemorrhage control by applying direct pressure and dressings until de-
finitive surgical treatment. Hypovolemic shock, reperfusion injury and compartment syndrome are
complications of peripheral vascular injuries that must be recognized and treated in the early stages.

Keywords
Vascular system injuries Peripheral vascular injury Arteries, injuries Management Complications

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CME

Tab. 1 Hufigkeit von Komplikationen Gewalteinwirkungen hufig. Scharfe Gewalt nach


nach Gefverletzung an der unteren Schuss-, Stich- oder Hiebverletzungen ist dagegen, an-
Extremitt ders als beispielsweise in den USA, wo sie mit 7090%
Komplikationen Hufigkeit (%) als Ursache fr derartige Lsionen deutlich berwiegt,
Restdem der nachgeschal- 17 hierzulande seltener. Indirekte Verletzungen, wie sie
teten Extremitt durch Dezeleration, Torsion oder Distension entstehen,
Wundinfektion im Opera- 6 sind im peripheren Gefabschnitt in ihrer Anzahl ins-
tionsbereich
gesamt geringer.
Postoperative Nachblu- 4 Eine Sonderstellung nehmen iatrogene Gefverlet- Bis zu 48% der operationspflichti-
tungen
zungen im Rahmen von Interventionen oder Punktio- gen Gefverletzungen werden
Akutes Nierenversagen 4
nen ein. Ihr Anteil an operationspflichtigen Geflsio- iatrogen im Rahmen von Interven-
Sekundrer thrombotischer 2
nen steigt aufgrund der Zunahme an interventionellen tionen oder Punktionen verursacht
Verschluss
Verfahren und Prozeduren unterschiedlicher Anwender
(Radiologen, Kardiologen, Gefchirurgen, Angiologen,
u.a.) an und wird in der Literatur gegenwrtig mit bis zu 48% angegeben [2, 3].
Ziel der Notfallbehandlung am Unfallort mit hchster Prioritt ist es, eine aktive Blutung zu stop-
pen, um eine Hypovolmie mit den sich kaskadenhaft entwickelnden Komplikationen zu verhin-
dern. Anschlieend muss schnellstmglich wieder ein adquater Blutfluss in der nachgeschalteten
Strombahn hergestellt und somit frhestmglich eine regelhafte Perfusion der Extremitt gewhrleis- Bereits 68h nach der akuten Ge-
tet werden. In der Folge der akuten Gewebeischmie sind histologisch bereits nach 68h irreversi- webeischmie sind histologisch irre-
ble Nerven- und Muskelschdigungen nachzuweisen [4]. Bei Vorliegen begleitender Frakturen oder versible Nerven- und Muskelschdi-
Weichteildefekte ist mit einer deutlich ungnstigeren Prognose zu rechnen. gungen nachzuweisen
An der oberen Extremitt lassen sich bei ausreichend anatomisch angelegter Kollateralzirkulation
zufriedenstellende Behandlungsergebnisse erzielen. Bei Gefverletzungen an der unteren Extremi-
tt dagegen werden oft sekundre Gefkomplikationen beobachtet, deren Hufigkeit in .Tab.1 Sekundre Gefkomplikationen
dargestellt ist [5]. werden oft bei Verletzungen an der
Die Amputationsrate nach isolierter Verletzung der A.poplitea liegt bei 9,7% [6]. Die frhe Dia- unteren Extremitt beobachtet
gnosestellung dieser arteriellen Geflsion sowie die Kenntnis ihrer Behandlungsoptionen sind fr
das erfolgreiche Management und die Prognose dieser schweren Verletzung essenziell.

Epidemiologie und Unfallmechanismus

Sichere Daten ber die Inzidenz peripherer Gefverletzungen in Deutschland existieren bisher
nicht. Untersuchungen aus anderen Lndern, beispielsweise den USA, liegen zwar vor, sind jedoch
nur eingeschrnkt auf Deutschland bertragbar, da die Inzidenz, abhngig von der geografischen und
politischen Lage sowie dem soziokonomischen Status, regional unterschiedlich ist. Betroffen sind
berwiegend junge Patienten im Alter von 20 bis 40Jahren [7]. Eine begleitende Gefverletzung
liegt bei etwa 1,56,5% aller Patienten mit Extremittenfrakturen vor. Eine begleitende Gefverletzung
Bis heute kann deutschlandweit nicht auf ein Register vaskulrer Begleitlsionen, wie sie beispiels- liegt bei etwa 1,56,5% aller Patien-
weise fr Schweden im SwedVasc-Registry ausgewiesen sind, zurckgegriffen werden. Ihre zahlen- ten mit Extremittenfrakturen vor
mige Zuordnung fr Deutschland erfolgt somit aus publizierten Zentrumsanalysen oder single
center experiences. Fr Europa kann auf die 2002 publizierten Daten (Finnland, Spanien, Schwe-
den, Trkei, sterreich) zurckgegriffen werden (.Abb.1, [8]). Arterielle Gefe sind dabei mit
8090% wesentlich hufiger betroffen als vense. Im Falle von Verletzungen der Aa.brachialis sive
ulnaris liegt in 630% der Flle ein stumpfer Unfallmechanismus zugrunde [7].

tiologie und Pathogenese

Stumpfe Gewalt und Verkehrsunflle sind in Deutschland hufige Ursachen fr Gefalterationen.


Auch Franz et al. [9] wiesen auf einen vorwiegend stumpfen Unfallmechanismus hin.
Im Rahmen von Luxationen treten immer wieder begleitende Verletzungen der Gefe auf. So be- Im Rahmen von Luxationen treten
steht bei bis zu 16% aller Kniegelenkluxationen zustzlich eine Verletzung der A.poplitea [10]. Ge- immer wieder begleitende Verlet-
fbeteiligungen nach unkomplizierter Schulterluxation, insbesondere beim lteren Patienten, wur- zungen der Gefe auf
den mit etwa 1% angegeben [11]. Vaskulre Sptfolgen mit belastungsabhngigen Ischmien sind
beschrieben. Eine verringerte Elastizitt der Gefe im Alter wird in diesem Zusammenhang als Ri-
sikofaktor diskutiert.

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CME

Finnland Spanien Schweden Trkei


Anatomische Lokalisation Gesamt n=2279
(n = 510) (n = 148) (n = 998) (n = 623)
A. carotis 17 - 29 10 56 (2 %)
A. vertebralis - 1 2 - 3 (0,1 %)
A. axillaris 23 5 39 38 105 (5 %)
A. brachialis 53 52 138 122 365 (16 %)
Aa. radialis/ulnaris 65 10 107 96 278 (12 %)
groe thorakale Gefe 17 - 37 17 71 (3 %)
groe abdominale Gefe 13 3 29 3 48 (2 %)
A. iliaca 33 3 83 22 141 (6 %)
A. femoralis 159 32 304 172 667 (29 %)
A. poplitea 32 17 84 85 218 (10 %)
krurale Arterien 56 12 41 36 145 (6 %)
Venenverletzungen 42 13 90 20 165 (7 %)
sonstige - - 15 2 17 (1 %)

Abb. 18Lokalisation und Hufigkeit von Gefverletzungen, rot hinterlegt Arterien der oberen Extremitt, grau
hinterlegt Hufigkeiten fr A.femoralis und A.poplitea. (Adaptiert nach [8])

Abb. 28Traumatische Gefverletzungen Verletzungsmuster und hufigste Lokalisationen, Pulsdefizite. (Aus


[12], mit freundl. Genehmigung des Schattauer-Verlags)

.Abb.2 gibt einen berblick ber hufige Geflsionen im Rahmen von Extremittenfraktu-
ren oder Luxationen.
Nach einer Studie aus dem nationalen schwedischen Gefregister handelt es sich bei 48% aller
Die durch eine Gefverletzung be- versorgungspflichtigen Geflsionen um iatrogene Verletzungen mit einer Mortalitt von 4,9% [3,
dingte Minderperfusion der abhn- 13].
gigen Strombahn fhrt zur Gewe- Pathophysiologisch fhrt die durch eine Gefverletzung bedingte Minderperfusion der abhn-
behypoxie bzw. -anoxie distal der gigen Strombahn zur Gewebehypoxie bzw. -anoxie distal der Lsion. Eine dadurch ausgelste En-
Lsion dothelzellschdigung resultiert in einer Permeabilittssteigerung und Extravasation von Plasmabe-
standteilen. Im weiteren Verlauf kommt es zur Gewebeazidose durch Akkumulation saurer Metabo-
liten, die nach Reperfusion in den Krperkreislauf ausgeschwemmt werden mit der Gefahr des sog.
Reperfusionsschadens (.Abb.3).

448 | Der Unfallchirurg 5 2014


CME

Akkumulation saurer
Gefverletzung Minderperfusion Gewebehypoxie
Metabolite

Extravasation von Endothelzell-


Plasmabestandteilen schdigung

Permeabilitts-
steigerung

Abb. 38berblick ber pathophysiologische Vorgnge nach peripherer Gefverletzung

Abb. 48a Schweregrad der direkten scharfen Gefverletzung nach Vollmar, b Schweregrad der direkten stump-
fen Gefverletzung nach Vollmar. (Aus [14], mit freundl. Genehmigung des Thieme-Verlags)

Klassifikation

Grundstzlich wird zwischen einer scharfen und einer stumpfen peripheren Gefverletzung unter-
schieden (.Abb.4). Whrend die einzelnen Gefwandschichten bei scharfer Gewalt von auen Bei scharfer Gewalt werden die ein-
nach innen geschdigt werden, werden diese beim stumpfen Geftrauma in Abhngigkeit der ein- zelnen Gefwandschichten von
wirkenden Krfte von innen nach auen verletzt. Dies ist von pathophysiologischer Bedeutung: Fhrt auen nach innen, beim stumpfen
die scharfe Gewalteinwirkung von auen nach innen in der Regel zu einer lebensbedrohlichen Blu- Trauma kraftabhngig von innen
tung und weist diese mitunter den Weg zur Lsion, fehlen bei der stumpfen Gewalteinwirkung oft nach auen geschdigt
uere Blutungszeichen. Im letzteren Fall knnen ein lokales Hmatom oder Begleitverletzungen
hinweisend sein. Darber hinaus besteht die Gefahr der Freilegung subendothelialer Strukturen so-
wie der Bildung eines Gefwandthrombus mit konsekutiver Gefokklusion. Diese tritt hufig erst
Stunden bis Tage nach dem Trauma auf.
Die Graduierung in klinisch-morphologische Schweregrade der Gefverletzung geht auf Voll-
mar (1968) zurck und findet unverndert Anwendung [14]:

A: Scharfe Gefverletzungen

Grad I Bei scharfen Gefverletzungen


Hierbei handelt es sich um Verletzungen der ueren Gefschichten, der Adventitia sowie ggf. der Grad I ist das Geflumen nicht er-
Media. Das Geflumen ist nicht erffnet, uere Blutungszeichen oder Zeichen der Extremitten- ffnet, und uere Blutungs- oder
ischmie fehlen. Gleichzeitig stellen diese Verletzungen besondere Anforderungen an die Diagnostik. Extremittenischmiezeichen feh-
len

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Grad II Tab. 2 Diagnostik peripherer Gefver-


Hierbei handelt es sich um eine umschriebene Erff- letzungen
nung des Geflumens mit konsekutiver Blutung in die Unfallanamnese
umliegenden Strukturen. Eine periphere Extremitten- Klinische Untersuchung
ischmie kann in Abhngigkeit des Gefschadens vor- Arterial pressure index (API)
liegen. Doppler-Sonografie (DS)
Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS)
Grad III Konventionelle Angiografie (KA)
Diese Gefverletzungen durch scharfe Gewalteinwir- Digitale Subtraktionsangiografie (DSA)
Klinisch ist die Typ-A-Lsion Grad kung sind durch eine vollstndige Gefdurchtren- CT-Angiografie (CTA)
III durch eine pulsierende Blutung nung, erhebliche Blutung in die umliegenden Strukturen CT Computertomografie
nach auen oder ein schnell expan- und zumeist bestehende Ischmie im abhngigen Strom-
dierendes Hmatom gekennzeich- gebiet charakterisiert. Klinisch ist diese Lsion durch
net eine pulsierende Blutung nach auen oder ein schnell expandierendes Hmatom gekennzeichnet.

B: Stumpfe Gefverletzungen

Grad I
Durch stumpfe Gewalteinwirkung im Sinne einer Quetschung kommt es zu einer isolierten Intima-
lsion, die asymptomatisch ausheilen kann.

Grad II
Verletzungen dieses Grades betreffen definitionsgem Intima und Media und sind durch eine ar-
terielle Thrombosierung gekennzeichnet. Aufgrund der erhaltenen Gefkontinuitt fehlen uere
Blutungszeichen. Leitsymptom ist die mglicherweise auftretende periphere Extremittenischmie
Leitsymptom der Typ-B-Verletzung infolge einer thrombogenen Gefokklusion.
Grad II ist die periphere Extremit-
tenischmie infolge einer thrombo- Grad III
genen Gefokklusion Es liegt eine vollstndige Zerstrung der Gefwand bei noch erhaltener Adventitiaummantelung
vor. Dies verhindert auch in diesem Fall eine Blutung nach extern und fhrt zur Gefokklusion und
Extremittenischmie. Eine sekundre Ruptur ist nicht selten. Auch hier ist das Gef aufgrund der
Freilegung subendothelialer oder adventitieller Strukturen in der Regel thrombosiert.

Prklinische Notfallversorgung

Periphere Gefverletzungen mssen zunchst erkannt und eine aktive Blutung suffizient gestoppt
werden. Dies kann vorerst durch direkte Kompression im Bereich der Wunde oder einem proximal
Der Einsatz von Druckverbnden gelegenen Gefabschnitt erfolgen. Der Einsatz von Druckverbnden gilt als Mittel der Wahl wh-
gilt als Mittel der Wahl whrend der rend der prklinischen Notfallversorgung. Alternativ wird der Einsatz einer Blutdruckmanschette
prklinischen Notfallversorgung proximal der Lsion empfohlen, mit deren Hilfe die Kompression des zufhrenden Gefabschnitts
in vielen Fllen gelingt. Der Druck der Manschette muss dabei oberhalb des systolischen Blutdrucks
liegen. Der routinemige Einsatz von Tourniquets wird immer wieder diskutiert. Gerade in der Mi-
litrmedizin sind sie fester Bestandteil der Notfallversorgung vor Ort [15, 16].
Wichtige Pfeiler in der erweiterten Notfallbehandlung bei penetrierender Gefverletzung sind
die Trias:
F Immobilisierung der betroffenen Extremitt,
F suffiziente Schockbehandlung mit entsprechender Volumentherapie sowie
F Infektverhtung durch steriles Abdecken bestehender Wunden.

Von besonderer Bedeutung ist der schnellstmgliche Transport in das nchstgelegene, geeignete
Traumazentrum [17].

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Tab. 3 Zeichen fr das Vorliegen einer Diagnose


peripheren Gefverletzung
Sog. harte Zeichen Sog. weiche Zeichen Die diagnostische und therapeutische Strategie richtet
Aktive, pulsierende Stattgehabte Blu- sich nach Art, Ausma und Lokalisation der Lsion so-
Blutung tung wie nach bestehenden Begleitverletzungen und Komor-
Grenprogredien- Hmatom biditten. .Tab.2 gibt einen berblick ber die ange-
tes Hmatom wandten diagnostischen Verfahren.
Pulsdefizit Begleitverletzungen
Strmungsgerusche Multiple Frakturen Anamnese
Ischmiezeichen Ausgedehntes
Weichteiltrauma Von entscheidender Bedeutung fr die weitere Diagnos-
Verletzung im Be- tik und Therapie sind die genaue Anamnese des Patien-
reich groer Blut-
ten und Eruierung des Unfallhergangs. Die traumati-
gefe
sche Gelenkluxation beinhaltet ein groes Potenzial
Hypotension unkla-
rer Genese an Geflsionen unterschiedlicher Ausprgung. Mit
ABI<0,9 Kenntnis des Unfallhergangs lsst sich oft bereits das Ri-
ABI ankle brachial index
siko begleitender Gefverletzungen abschtzen. Ein er-
hhtes Mortalittsrisiko schon am Unfallort besteht im
Rahmen von Hochrasanztraumen.
Tab. 4 Ischmiezeichen 6P nach Pratt
[21] Klinik
Pain Schmerz
Pulselessness PulslosigkeitDie klinische Untersuchung nimmt einen besonderen
Paleness Blsse Stellenwert in der Diagnostik peripherer Gefverlet- Bei der klinischen Untersuchung
Paraesthesia zungen ein. Dabei sollte zunchst nach ATLS-Prinzi-
Sensibilittsstrung sollte zunchst nach ATLS-Prinzipi-
Paralysis Lhmung pien (ATLS: advanced trauma life support) vorgegan- en vorgegangen werden
Prostration Schock gen werden, um lebensbedrohliche Verletzungen fr-
hestmglich erkennen und behandeln zu knnen. Nach
Tab. 5 Hochrisikoverletzungen
bergabe des Patienten durch den Rettungsdienst er-
folgen hierbei zunchst im Rahmen des sog. primary
Schulterluxation
survey die strukturierte, priorittenorientierte Unter-
Humerusschaftfraktur
suchung nach dem ABCDE-Schema (A: airway, B:
Perkondylre Humerusfraktur
breathing, C: circulation, D: disability, E: expo-
Femurschaftfraktur
sure) und die ggf. sofortige Behandlung lebensbedroh-
Distale Femurfraktur
licher Zustnde nach dem Grundsatz treat first what
Kniegelenkluxation
kills first. Oberste Prioritt hat die berprfung der Die berprfung der Atemwege
Tibiakopffraktur
Atemwege (A) unter HWS-Protektion (HWS: Halswir- unter HWS-Protektion hat oberste
Unterschenkelfraktur belsule, C-spine-protection). Eine entsprechende St- Prioritt
rung muss sofort durch geeignete Manahmen (Lage-
rung, Intubation, ggf. chirurgische Atemwegssicherung) behoben und das Behandlungsergebnis
berprft werden. Die Halswirbelsule sollte grundstzlich durch eine immobilisierende Zervikal-
orthese stabilisiert sein.
Durch Inspektion, Auskultation, Palpation und Perkussion des Thorax sowie eine ergnzende
Pulsoxymetrie erfolgen die Evaluation der Atmung (B) und ggf. die direkte Notfallbehandlung. Hin-
weise fr das Vorliegen einer relevanten Blutung (C) sind neben der offensichtlichen Gefverlet- Hinweise fr das Vorliegen einer re-
zung Tachykardie und Hypotension <90mmHg. Intraabdominelle freie Flssigkeit kann mit Hil- levanten Blutung sind eine offen-
fe der Ultraschalluntersuchung mit hoher Sensitivitt nachgewiesen werden [FAST (focused as- sichtliche Gefverletzung, Tachy-
sessment with sonography for trauma)]. Im Rahmen einer orientierenden neurologischen Unter- kardie und Hypotension <90mmHg
suchung (D) werden der Bewusstseinszustand sowie die Pupillenreaktion beurteilt. Entsprechen-
de Strungen knnen auf das Vorliegen einer zerebralen Hypoxie oder Minderperfusion hinweisen.
Die orientierende Untersuchung von Kopf bis Fu nach Entkleiden des Patienten unter Wrmeer-
halt dient der Erkennung schwerer Verletzungen, die unmittelbaren Einfluss auf die Vitalfunktionen An die strukturierte, prioritten-
des Patienten haben knnen (E). orientierte Untersuchung nach dem
Anschlieend wird die ausfhrliche klinische Untersuchung aller Krperregionen des Patienten ABCDE-Schema schliet sich der
im Rahmen des sog. secondary survey durchgefhrt. Eine fokussierte Anamnese des Patienten (Al- sog. secondary survey an
lergien, Medikation, Vorerkrankungen, Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme, Unfallanamnese)

Der Unfallchirurg 5 2014 | 451


CME

Unfall

Initialbehandlung nach ATLS-


Kriterien
Blutungskontrolle
Schockbehandlung

soft signs"
hard signs" Eingeschrnkte Beurteilbarkeit
(Schock, Hypothermie)

negativer klinischer Befund positiver klinischer Befund Schockbehandlung/


oder API <0,9 oder API >0,9 Wiedererwrmung

klinische Beurteilung/
Ambulante Behandlung Diagnostik
API weiter unklar

Schussverletzung/
Extremittenfrakturen Angiografie CT-Angiografie FKDS
Diagnostik
Extravasat/Pseudoaneurysma
Thrombose, AV-Fistel Intimalsion Gefspasmus

Obere Extremitt
Operation
A. femoralis/A. poplitea

Intervention A. tibialis/A. fibularis konservativ

Abb. 58Algorithmus der Behandlung peripherer Geflsionen, AV arteriovens, API ankle brachial index, ATLS
advanced trauma life support, CT Computertomografie, FKDS farbkodierte Duplexsonografie. (Mod. nach [20])

sowie die Durchfhrung weiterer apparativer Diagnostik [z.B. CT-Diagnostik (CT: Computertomo-
grafie)] sind ebenfalls Bestandteil des secondary survey [18].
Periphere Gefverletzungen knnen sich klinisch uerst unterschiedlich manifestieren. Be-
Beim polytraumatisierten Patien- sondere Bedeutung hat die klinische Untersuchung zum Ausschluss peripherer Gefverletzungen
ten knnen periphere Gefverlet- beim polytraumatisierten Patienten, da diese richtungsweisend in der weiteren Behandlung sein kn-
zungen in der weiteren Behandlung nen. Bei bestehender Schocksymptomatik mit Kreislaufinstabilitt, Vigilanzstrung oder einer be-
richtungsweisend sein gleitenden Plexuslsion gestaltet sich die verlssliche Beurteilung des Gefstatus oft schwierig. Mit
einer adquaten Schocktherapie muss ohne Zeitverzug begonnen werden. Parallel erfolgt die sub-
tile Evaluation der Durchblutungssituation. Die diesbezgliche Sensitivitt einer sorgfltigen klini-
schen Untersuchung wird mit bis zu 90% angegeben [19].
Die Inzidenz arterieller Gefver- Bei der Inspektion der betroffenen Extremitt muss nach Blutungszeichen, penetrierenden Fremd-
letzungen bei Patienten ohne sog. krpern, Prellmarken, Schwellungen, Blsse und einer mglicherweise bestehenden Zyanose gesucht
harte Zeichen wird mit 325% an- werden. Wir unterscheiden die sog. harten und weichen Zeichen als Hinweise fr das Vorliegen einer
gegeben peripheren Gefverletzung (.Tab.3). Die Inzidenz arterieller Gefverletzungen bei Patienten oh-
ne sog. harte Zeichen wird mit 325% angegeben. Es muss davon ausgegangen werden, dass hiervon
etwa 14% im weiteren Verlauf klinische Ischmiezeichen entwickeln (.Tab.4, [9, 20]).
Die Palpation der distalen Pulse im Seitenvergleich ist obligat. Oft lassen sich hier bereits Tempe-
raturdifferenzen oder sensible Defizite diagnostizieren. Zustzlich sollte die akrale Rekapillarisie-
Das Vorliegen einer knchernen rung im Seitenvergleich geprft werden. Eine Bewegungsprfung erfolgt situationsgerecht. Das Vor-
Extremittenverletzung vermin- liegen einer knchernen Extremittenverletzung vermindert die Aussagekraft der klinischen Unter-
dert die Aussagekraft der klinischen suchung signifikant. Dagegen ist die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Gefverletzung in Ab-
Untersuchung signifikant hngigkeit der Frakturlokalisation in unterschiedlichem Ma erhht, .Tab.5 gibt einen berblick
ber sog. Hochrisikoverletzungen.
Im Rahmen der Erstuntersuchung muss bereits nach Hinweisen fr ein Kompartmentsyndrom
gesucht werden.

452 | Der Unfallchirurg 5 2014


CME

Abb. 67Technik der operativen Ver-


sorgung kleinlumiger peripherer Ar-
terien, a Venenstreifenplastik bei
lngs verlaufender Lsion, b End-zu-
End-Rekonstruktion bei Gefab-
riss nach angeschrgter Resektion, c
End-zu-End-Rekonstruktion und Er-
weiterung der Vorderwand durch
Venenstreifenplastik (Van-Dongen-
Technik). (Aus [26])

Apparative Diagnostik

Folgende apparative Untersuchungsverfahren kommen bei peripheren Gefverletzungen zum Ein-


satz:

Doppler-Verschlussdruckmessung. Sie ist ein nichtinvasives Diagnostikum zum Ausschluss von


Gefverletzungen nach stumpfem Geftrauma. Sie erfolgt im Seitenvergleich, um Perfusionsunter- Die Doppler-Verschlussdruckmes-
schiede zu detektieren. Bei fehlenden sog. harten Zeichen fr eine periphere Gefverletzung wer- sung wird im Seitenvergleich durch-
den die Sensitivitt bzw. Spezifitt dieser Untersuchungsmethode in der Detektion klinisch relevan- gefhrt, um Perfusionsunterschiede
ter Gefverletzungen mit 95 bzw. 97% angegeben. Im Rahmen der Diagnostik nach Extremitten- zu detektieren
fraktur hat sie einen untergeordneten Stellenwert.

ABI (ankle brachial index). Seine Bestimmung ist ein weiteres wertvolles diagnostisches Hilfsmit-
tel zur Detektion von arteriellen Gefverletzungen. Die Untersuchung erfolgt am liegenden Patien-
ten. Eine geeignete Blutdruckmanschette wird an beiden Unterschenkeln supramalleolr angelegt,
und der systolische Verschlussdruck der A.tibialis posterior sowie der A.dorsalis pedis wird dopp-
lersonografisch bestimmt. Der jeweils hchste gemessene Wert wird verwendet. Analog erfolgt die
Bestimmung an beiden Armen. Der ABI ist der Quotient aus dem Verschlussdruck fr die A.tibia- Der ABI ist der Quotient aus dem
lis posterior bzw. A.dorsalis pedis und dem Wert fr den gleichseitigen Arm. Patienten mit einem Verschlussdruck fr die A.tibialis
ABI<0,9 sollten weiterer bildgebender Diagnostik zugefhrt werden. Liegt ein ABI>0,9 in Verbin- posterior bzw. A.dorsalis pedis
dung mit einer unaufflligen klinischen Untersuchung vor, scheinen ambulante Kontrolluntersu- und dem Wert fr den gleichseiti-
chungen indiziert [22]. gen Arm

Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS). Sie weist eine hohe Sensitivitt und Spezifitt in der Dia-
gnostik klinisch relevanter Gefverletzungen auf. Die Untersuchungsbedingungen werden jedoch

Der Unfallchirurg 5 2014 | 453


CME

in der Regel durch Weichteilschwellungen, anliegende Verbnde, Frakturen und Orthesen erschwert.
Die hochsensitive und -spezifische Im Rahmen von Verlaufskontrollen findet die FKDS dagegen breite Anwendung.
FKDS findet im Rahmen von Ver-
laufskontrollen breite Anwendung Angiografie. Sie war lange Zeit die Methode der Wahl, um arterielle Gefverletzungen mit hoher
Sicherheit zu diagnostizieren, und gilt vermehrt als Verfahren mit vorwiegend therapeutischer Re-
levanz. Als reines invasives Diagnostikum hat sie eine Komplikationsrate von 14% und erfordert
daher eine strenge Indikationsstellung. Von Vorteil ist gleichzeitig die bestehende endovaskulre
Interventionsmglichkeit.

CT-Angiografie (CTA). Sie bewhrte sich in der Diagnostik peripherer Geflsionen, insbesondere
wenn diese im Rahmen kncherner Verletzungen auftreten (z.B. Tibiakopfluxationsfraktur). Durch
Ihre breite Verfgbarkeit sowie An- ihre breite Verfgbarkeit sowie Anwendbarkeit, u.a. durch i.v. Kontrastmittelapplikation, ist sie ein
wendbarkeit machen die CTA zu wichtiges diagnostisches Verfahren. In einer prospektiven Studie von Inaba et al. [23] wurden ihre
einem wichtigen diagnostischen Sensitivitt bzw. Spezifitt in der Diagnostik klinisch relevanter Gefverletzungen mit 100% ange-
Verfahren geben. Ein weiterer Vorteil der CTA liegt in der Mglichkeit der mehrdimensionalen Darstellung
kncherner Verletzungen. Durch diese Diagnostik gerade im Rahmen der Polytrauma Spiral-CT-
Untersuchung durchgefhrt lsst sich die Door-to-Table-Zeit deutlich reduzieren. Schwierigkei-
ten in der Interpretation kann diese diagnostische Methode beim Vorliegen von Artefakten bereiten.

MR-Angiografie (MR-Angio, MR: magnetresonanz-). Sie ist in der Diagnostik peripherer Gefver-
Die MR-Angiografie hat in der Akut- letzungen von untergeordneter Bedeutung und speziellen Fragestellungen vorbehalten. In der Akut-
diagnostik einen geringen Stellen- diagnostik hat sie aufgrund ihrer langen Akquisitionszeit sowie dem notwendigen Einsatz MRT-ge-
wert und ist speziellen Fragestellun- eigneten (MRT: Magnetresonanztomografie) Equipments einen geringen Stellenwert. Beim Vorlie-
gen vorbehalten gen ferromagnetischer Fremdkrper ist sie kontraindiziert.

Therapie
Bei gleichzeitigem Vorliegen von Ziel der operativen Behandlung ist die frhestmgliche Wiederherstellung der Perfusion, mglichst
Extremittenfrakturen ist eine en- jedoch innerhalb von 6h, um das Risiko fr eine Amputation sowie weitere Komplikationen zu ver-
ge Abstimmung zwischen Unfall- ringern. Bei gleichzeitigem Vorliegen von Extremittenfrakturen ist eine enge Abstimmung zwischen
chirurgen und Gefchirurgen er- Unfallchirurgen und Gefchirurgen erforderlich. In Anlehnung an die Empfehlung von Berlatzky
forderlich et al. [24] muss zuerst mittels Osteosynthese eine stabile Situation hergestellt werden, bevor eine Ge-
frekonstruktion durchgefhrt wird.
Grundstzlich wird in der Behandlung peripherer Geflsionen zwischen einem konservativen
und einem operativen Prozedere unterschieden. Bezglich des rekonstruktiven Vorgehens kommen
offen chirurgische Verfahren sowie endovaskulre Interventionen in Frage. Weitgehend unstrittig
ist die Indikation zur operativen Versorgung bei Vorliegen eines der 5 sog. harten Zeichen nach Ge-
fverletzung (.Abb.5).

Konservative Therapie

Nicht okkludierende Gefverletzungen ohne Zeichen der peripheren Ischmie knnen in der Regel
konservativ behandelt werden [20]. Im Rahmen einer konservativen Vorgehensweise sind regelm-
Bei konservativer Versorgung sind ig durchgefhrte klinische Verlaufskontrollen mit kontinuierlichem SpO2-Monitoring (SpO2: puls-
regelmige klinische Verlaufskon- oxymetrisch gemessene Sauerstoffsttigung) obligat. Kontrolluntersuchungen mittels FKDS sollten
trollen mit kontinuierlichem SpO2- in regelmigen Abstnden erfolgen.
Monitoring obligat In Abhngigkeit der Schwere der Begleitverletzungen und ggf. vorliegender Komorbiditten ist
frhzeitig eine Antikoagulation durchzufhren. Der erste Schritt ist die Therapie mit UFH (unfrak-
tioniertes Heparin) unter PTT-Kontrolle [PTT: partial thromboplastin time, Cave: HIT! (hepa-
rin-induced thrombocytopenia)].

Endovaskulre Therapie

Im Rahmen von Gefinterventionen werden im Wesentlichen 3Vorgehensweisen unterschieden:


F Embolisation,
F Coiling und

454 | Der Unfallchirurg 5 2014


CME

F endovaskulre Stentimplantation.

Fr Blutungen aus Arterien in Bereichen, die fr eine offen chirurgische Therapie schwer zugng-
lich sind, beispielsweise im Bereich von sten der A.iliaca interna, der A.profunda femoris oder der Blutungen aus offen chirurgisch
A.tibialis anterior oder der A.tibialis posterior, kann durch eine selektive Angioembolisation oder schwer zugnglichen Arterien kn-
auch durch entsprechendes Coiling eine Blutungskontrolle erreicht werden. Dabei muss jedoch im- nen mittels selektiver Angioemboli-
mer der Verschluss des Gefes in Kauf genommen werden. Im Rahmen von Beckenverletzungen sation oder Coiling gestillt werden
mit aktiver Blutung (hufig aus dem Versorgungsgebiet der A.iliaca interna) kommt diese Methode
hufig zum erfolgreichen Einsatz.
Die endovaskulre Stentimplantation hat, anders als in der Behandlung von Verletzungen der Die Entscheidung fr den Einsatz
aortalen und iliakalen Gefe, in der Therapie peripherer Gefverletzungen einen geringeren Stel- der endovaskulren Stentimplanta-
lenwert. Die Entscheidung fr ihren Einsatz in diesem Zusammenhang muss individuell abgewo- tion bei peripherer Gefverletzung
gen werden [22, 25]. muss individuell getroffen werden

Offen chirurgische Gefrekonstruktion

Die Wiederherstellung der Gewebeperfusion hat nach der initialen Schockbehandlung oberste
Prioritt (life before limb). Ziel des offen chirurgischen Rekonstruktionsverfahrens ist die
schnellstmgliche Wiederherstellung der distalen Gewebeperfusion durch Kontinuittswiederher-
stellung und Blutstillung.
In Abhngigkeit des intraoperativen Befundes kommen folgende Verfahren zum Einsatz:
F direkte Gefnaht,
F Patchplastik,
F End-zu-End-Anastomose,
F Veneninterposition,
F alloplastischer Gefersatz und
F Anlage eines temporren intravaskulren Shunts (TIVS).

.Abb.6 gibt einen berblick ber die entsprechenden Operationstechniken.


Bei der offen gefchirurgischen Vorgehensweise muss die Mglichkeit der intraoperativen Arte-
riografie vor Ort gegeben sein. Folgende Ziele stehen dabei im Vordergrund: Bei der offen gefchirurgischen
F Darstellung der genauen Lokalisation der Gefe bei unbersichtlichem Situs, Vorgehensweise muss vor Ort eine
F Beurteilung des Ausmaes der Verletzung, intraoperative Arteriografie mg-
F Darstellung von Kollateralkreislufen, lich sein
F Detektion von Leckagen und
F forensische Dokumentation des Behandlungsergebnisses.

In bis zu 16% der Flle zeigt die intraoperativ angefertigte Arteriografie eine Revisionspflichtigkeit
der Gefversorgung an [27].

Direkte Gefnaht
Sie wird bei kleinen arteriellen Lsionen ohne Verlust von Gefwandanteilen angewandt. Hier
muss auf eine exakte Inspektion des Lokaldefekts des Gefes geachtet werden. Die direkte Naht wird
mit monofilem, nichtresorbierbarem Nahtmaterial durchgefhrt. Dabei kann in Abhngigkeit des
Gefschadens in Einzelknopf- oder fortlaufender Nahttechnik vorgegangen werden.

Patchplastik
Liegen lokal morphologische Gefverhltnisse vor, die bei einer Direktnaht zu einer Kompromit-
tierung des Gefquerschnitts und somit zu einer iatrogenen Stenose oder einem Verschluss der Ar-
terie fhren wrden, ist immer eine Erweiterungspatchplastik vorzuziehen.
Autologe Venenpatches (V.saphena magna/parva) sind insbesondere fr kontaminierte Lokalbe- Autologe Venenpatches sind insbe-
funde geeignet. Alloplastische Gefersatzmaterialien [ePTFE (expandiertes Polytetrafluorethylen)/ sondere fr kontaminierte Lokalbe-
Dacron] oder bovine Gefpatches sind Verfahren der 2. Wahl. Die Patchplastik ist gehuft bei iat- funde geeignet
rogenen Geflsionen und begleitender Atherosklerose erforderlich.

Der Unfallchirurg 5 2014 | 455


CME

End-zu-End-Anastomose
Bei vollstndiger Transsektion der Arterie ohne langstreckigen Gefverlust sollte eine stabile End-
zu End-Anastomose angestrebt werden. In aller Regel ist dies bei einem Distanzverlust von <23cm
mglich. Der Vorteil liegt, neben der nativen Gefanastomosierung, in der Mglichkeit, diese Tech-
End-zu-End-Anastomosen knnen nik auch nach stattgehabtem Wunddbridement durchfhren zu knnen. Einer eventuellen Einen-
auch nach stattgehabtem Wundd- gung kann durch ein Angleichen der Gefrnder entgegengewirkt werden.
bridement durchgefhrt werden
Veneninterposition
Gelingt eine spannungsfreie Adaptation der arteriellen Gefstmpfe nicht, ist das Ausma der Ge-
fverletzung zu gro oder liegt eine langstreckige Dissektion vor, besteht die Indikation zur Anlage
eines Veneninterponats. Geeignete Veneninterponate sind die V.saphena magna und die V.saphena
parva. Ebenso probat sind bei Eignung Oberarmveneninterponate.

Alloplastischer Gefersatz
Wann immer mglich, sollte autolo- In der Behandlung peripherer Gefverletzungen ist jegliches alloplastisches Gefersatzmaterial
ges Venenmaterial verwendet wer- als letztes Mittel der Wahl anzusehen. Wann immer mglich, sollte autologes Venenmaterial ver-
den wendet werden.

Temporre intravaskulre Shunts (TIVS)


Ist eine primr definitive Gefrekonstruktion beim Schwerverletzten nicht mglich, sollte im Rah-
men der damage control surgery zur Wiederherstellung der Gewebeperfusion beim instabilen Pa-
tienten ein TIVS angelegt werden [28]. Eine weitere Indikation besteht im Rahmen der Versorgung
von Gustilo-IIIC-Frakturen. Dabei wird in einem ersten Schritt die Gewebeperfusion mittels TIVS
wiederhergestellt. Anschlieend wird die Fraktur stabilisiert, um eine definitive Gefanastomose zu
schonen. In einem letzten Operationsschritt wird der TIVS durch eine Gefrekonstruktion ersetzt.
Die Gefstmpfe mssen bis zum Die operative Technik umfasst in einem ersten Schritt das Dbridement der Gefstmpfe bis zum
intakten Intimabereich debridiert intakten Intimabereich nach Blutungskontrolle durch Applikation von Gefklemmen oder vessel
werden loops. Als Material fr den Einsatz als TIVS eignet sich beispielsweise ein Absaugkatheter. Dabei soll-
te der Shunt mit dem grtmglichen Innendurchmesser gewhlt werden, um einen ausreichen-
den Blutfluss zu gewhrleisten und somit die Gefahr einer Thrombosierung zu minimieren. Dieser
wird zunchst an der stumpfen Seite gekrzt, sodass seine Lnge etwa 4cm mehr als das betroffene
Arteriensegment betrgt. Eine Gefklemme wird mittig platziert und geschlossen. Sodann wird der
Katheter mit dem gekrzten Ende in den proximalen Gefstumpf eingefhrt und mit Nahtmaterial
fixiert. Die Kontrolle erfolgt durch ffnen der am Katheter anliegenden Gefklemme. Diese wird
wieder verschlossen und der Katheter mit dem stumpfen Ende analog zum Vorgehen proximal einge-
fhrt und fixiert. Ein adquater Blutfluss wird durch Pulsation im distalen Gefabschnitt angezeigt.
Dieses im Rahmen der damage control surgery angewandte Verfahren kann zur berbrckung
durch einen entsprechend geschulten und erfahrenen Unfallchirurgen durchgefhrt werden, wenn
ein Gefchirurg in der Akutphase nicht zur Verfgung steht.

Weitere Manahmen/Zeitpunkt der Versorgung

Im Rahmen gefchirurgischer Rekonstruktionen muss eine frhzeitige Kompartmentspaltung


nach langer Ischmiezeit bzw. entsprechenden Begleitverletzungen erwogen werden. Eine Faszioto-
mie sollte vorgenommen werden bei
F manifestem Kompartmentsyndrom und
F prophylaktisch bei
1 Ischmiezeit grer 46h,
1 akuten Ischmiezeichen,
1 ausgeprgtem Weichteiltrauma,
1 kombinierten arteriellen und vensen Verletzungen,
1 starker intrakompartimenteller Blutung und
1 erhhtem intrakompartimentellem Druck.

Liegen stabile Frakturen vor, sollte zunchst die Gefversorgung erfolgen, bevor die Osteosynthese
angestrebt wird. Im Falle instabiler Frakturen und ausgeprgter langstreckiger Gefverletzungen/

456 | Der Unfallchirurg 5 2014


CME

Zerreiungen knnen durch den Einsatz temporrer intravaskulrer Shunts zunchst ein ausrei-
chender Blutfluss und damit eine ausreichende Perfusion in der Endstrombahn hergestellt werden,
bevor eine osteosynthetische Versorgung (definitive interne Osteosynthese oder Fixateur externe)
durchgefhrt wird. Erst in einem dritten Schritt wird die Gefverletzung definitiv versorgt (s.oben).
Vense Verletzungen im Extremittenbereich sind selten einer direkten Rekonstruktion zu unter- Groe Venen sollten bei hmodyna-
ziehen. Groe Venen, insbesondere die Poplitealvene, sollten bei hmodynamisch stabilen Patienten misch stabilen Patienten rekonstru-
rekonstruiert werden. Beim instabilen Patienten ist die Gefligatur Mittel der Wahl. iert werden
Die Indikation zur Notfallamputation muss eine Einzelfallentscheidung bleiben. Beim instabi-
len Patienten mit ausgeprgter ossrer, neurologischer oder vaskulrer Verletzung bzw. ausgeprg-
tem Weichteilschaden (mangled extremity) muss eine Amputation primr (!) erwogen werden Beim instabilen, ausgeprgt ossr,
(life before limb). neurologisch oder vaskulr Verletz-
Eine hohe Amputationsrate besteht bei ten muss eine Amputation primr
F Gustilo-IIIC-Frakturen (drittgradig offene Fraktur mit schwerem Weichteilschaden und Gef- erwogen werden
verletzung),
F Durchtrennung von N.ischiadicus oder N.tibialis,
F hohem Patientenalter mit Komorbiditt,
F multiplen Extremittenfrakturen,
F groem Weichteiltrauma sowie
F ausgeprgter Wundkontamination.

Dabei bleibt die Indikation zur Amputation eine Individualentscheidung. Wichtig hierbei sind eine Eine Amputation sollte erst nach
ausfhrliche Fotodokumentation und Befundsichtung durch mehrere erfahrene Fachrzte. Das Vor- ausfhrlicher Fotodokumentation
liegen einer Amputationsindikation sollte im interdisziplinren Team diskutiert werden. Es existieren und Befundsichtung durch meh-
mehrere Scores zur entsprechenden Prognoseschtzung, die jedoch bisher keine ausreichende pro- rere erfahrene Fachrzte indiziert
spektive Verlsslichkeit zu liefern scheinen. In den meisten Fllen sollte zunchst eine Revaskulari- werden
sierung mit Frakturstabilisierung bis zur definitiven Entscheidung erfolgen.

Postoperatives Monitoring

Entscheidend in der postoperativen Intensivbehandlung ist eine bilanzierte Volumentherapie mit


berwachung der Urinausscheidung und ggf. Bluttransfusion. Eine postoperative Antibiotikathe-
rapie sollte eingeleitet werden. Um den Komplikationen eines Reperfusionsschadens entgegenzuwir-
ken, mssen nephroprotektive Manahmen eingeleitet werden. Diese beinhalten:
F forcierte Diurese mit 1,52ml/kg/h,
F Harnalkalisierung,
F ggf. Mannitolgabe und
F berwachung der Myoglobinmie.

Im Fall der Amputation sind zudem:


F eine Phantomschmerzprophylaxe und
F ein psychologische Betreuung notwendig.

Darber hinaus ist eine engmaschige klinische Kompartmentberwachung erforderlich. Sie beinhal- Jede postoperativ aufgetretene
tet u.a. eine kontinuierliche Kontrolle der peripheren Durchblutung. Pulslosigkeit muss bezglich einer
Jede postoperativ aufgetretene Pulslosigkeit muss diagnostische Schritte zur Folge haben, um eine akuten Extremittenischmie abge-
akute Extremittenischmie zu verifizieren oder zu falsifizieren. Eine Kompartmentdruckmessung klrt werden
wird generell nicht empfohlen.

Komplikationen

Bei der Behandlung peripherer Gefverletzungen der unteren Extremitten sind Komplikationen Akute Blutung mit Schocksympto-
hufig. Prinzipiell muss zwischen primren und sekundren Komplikationen unterschieden werden. matik, Anastomoseninsuffizienz so-
Zu den primren Komplikationen peripherer Gefverletzungen zhlen die akute Blutung mit wie periphere Embolie zhlen zu
Schocksymptomatik, die Anastomoseninsuffizienz sowie die periphere Embolie. den primren Komplikationen peri-
Nach iatrogener Gefverletzung besteht ein erhhtes Risiko fr eine ausgeprgte Hmatombil- pherer Gefverletzungen
dung sowie eine Lymphfistelentwicklung.

Der Unfallchirurg 5 2014 | 457


CME

Zu den sekundren Gefkomplikationen werden das Kompartmentsyndrom, thrombotische


Gefverschlsse, Blutungen, Infektionen sowie arteriovense Fisteln gezhlt.
Die Amputationsrate nach peripherer Gefverletzung wird in der Literatur mit 824% angege-
ben. Die Verletzung der A.poplitea mndet berproportional hufig in der Amputation. Risikofak-
toren fr einen Gliedmaenverlust sind die stumpfe Gewalteinwirkung mit zu erwartendem gro-
em Weichteilschaden sowie Hochgeschwindigkeitsgeschosse oder Schussverletzungen aus nchs-
ter Nhe. Beim Vorliegen begleitender Frakturen oder Luxationen, schwerem Weichteilschaden oder
Wundkontamination durch Fremdkrper erhht sich dieses Risiko zustzlich.
Gerade bei Verletzungen an der unteren Extremitt erhht sich die Gefahr der Entwicklung eines
Das Erkennen sowie die entspre- Kompartmentsyndroms mit zunehmender Ischmiedauer. Das Erkennen sowie die entsprechende
chende Wertung der klinischen Zei- Wertung der klinischen Zeichen, Schwellung, Schmerz, neurologische Ausflle und Durchblutungs-
chen sind Voraussetzung der frh- strung, sind fr eine frhzeitige Diagnosestellung von fundamentaler Bedeutung [29]. Therapeu-
zeitigen Diagnose eines Kompart- tische Konsequenz eines manifesten Kompartmentsyndroms ist die umgehende Dermatofaszioto-
mentsyndroms mie. Indikationen fr eine sog. prophylaktische Kompartmentspaltung sind eine Ischmiezeit gr-
er 46h, akute Ischmiezeichen, ein ausgeprgtes Weichteiltrauma, das Vorliegen kombinierter ar-
terieller und venser Verletzungen, eine starke intrakompartimentelle Blutung sowie ein erhhter in-
trakompartimenteller Druck.

Prognose

Die Prognose hinsichtlich Morbiditt und Mortalitt ist weiterhin abhngig von
F Begleitverletzungen,
F Grad und Hhe der Gefverletzung,
F anatomischer Lage,
F vorbestehenden topographisch-anatomischen Gefkollateralen und
F vorbestehender pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit).

Lange Ischmiedauer, verzgerte Hufigste Ursachen fr eine Amputation sind die verlngerte Ischmiedauer, eine Verzgerung der
Wiederherstellung eines adquaten Wiederherstellung eines adquaten Blutflusses oder das Versagen der Gefrekonstruktion.
Blutflusses oder Versagen der Ge- Whrend die Amputationsrate nach scharfer Gewalteinwirkung mit 6% angegeben wird, ist bei
frekonstruktion sind hufige Am- Vorliegen einer Fraktur und begleitendem Gefschaden mit einer Amputationsrate von ber 17%
putationsursachen zu rechnen [22].

Fazit fr die Praxis

F Bei kombinierter ossrer und vaskulrer Beteiligung bergen periphere Gefverletzungen wei-
terhin ein hohes Risiko fr eine Amputation.
F Die frhzeitige Diagnosestellung ist fr die Prognose peripherer Gefverletzungen, insbeson-
dere bei Vorliegen einer Extremittenischmie, essenziell.
F Frakturen mit begleitendem Gefschaden weisen ein hohes Risiko fr die Entwicklung eines
Kompartmentsyndroms auf.
F Eine Gefrekonstruktion sollte erst nach entsprechender Osteosynthese erfolgen.
F Die Therapie dieser schweren Verletzungen erfordert immer ein interdisziplinres Handeln.

Korrespondenzadresse
Dr.D.Gmbel
Klinik und Poliklinik fr Chirurgie, Abteilung fr Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,
Universittsmedizin Greifswald
Ferdinand-Sauerbruch-Strae, 17475Greifswald
denis.guembel@uni-greifswald.de

458 | Der Unfallchirurg 5 2014


CME

Einhaltung ethischer Richtlinien


Interessenkonflikt. D. Gmbel, M. Naundorf, M. Napp, A. Ekkernkamp und J. Seifert geben an, dass kein Interessenkonflikt
besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur
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Der Unfallchirurg 5 2014 | 459


springermedizin.de/eAkademie

CME-Fragebogen
Bitte beachten Sie:
Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie
Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.
Es ist immer nur eine Antwort mglich.

??Bei wie viel Prozent aller Patienten mit ??Eine 63-jhrige Patientin war in ihrer e iner Lsion IIIC nach Gustilo.
Extremittenfrakturen bestehen beglei- huslichen Umgebung gestolpert und einer Lsion Grad I nach Vollmar.
tende Gefverletzungen? auf die linke Schulter gestrzt. Klinisch einer Lsion Grad II nach Vollmar.
<1% und radiologisch besteht der Verdacht einer Lsion Grad III nach Vollmar.
Etwa 5% auf eine Humeruskopfluxationsfraktur
Etwa 10% links. Welche der folgenden Modalitten ??Welches der folgenden Zeichen gehrt
Etwa 20% weist die hchste Sensitivitt und Spe- nicht zu den Ischmiezeichen nach Pratt?
Etwa 50% zifitt in der Diagnostik von Geflsio- S ensibilittsstrung
nen auf? Pulslosigkeit
??Welche Aussage zur Therapie peripherer Klinische Untersuchung Schmerz
Gefverletzungen trifft zu? Dopplersonografie Schwellung
Der Zeitraum zwischen Unfall und Wieder- Konventionelle Angiografie Lhmung
herstellung der Perfusion sollte so kurz Digitale Substraktionsangiografie
wie mglich gehalten werden. CT-Angiografie ??Zu den sekundren Komplikationen
Eckpfeiler der konservativen Therapie ist nach Gefverletzungen zhlen
die Anlage eines temporren intravaskul- ??Welche der folgenden Aussagen bezg- a kute Blutung.
ren Shunts (TIVS). lich der Klassifikation von Gefverlet- Embolie.
Bei Verletzungen der Adventitia besteht zungen trifft zu? Anastomoseninsuffizienz.
die Indikation zur Heparinisierung unter Grundstzlich wird zwischen Lsionen arteriovense Fisteln.
PTT-Kontrolle. nach scharfem und Lsionen nach stump- Schock.
Das kontinuierliche SpO2-Monitoring hat fem Geftrauma unterschieden.
in der konservativen Therapie peripherer Grundlage der Klassifikation nach Vollmar ??Ein 48-jhriger Patient war mit dem
Gefverletzungen einen untergeordne- ist die Beurteilung der peripheren Isch- rechten Oberarm in eine Stanzmaschi-
ten Stellenwert. mie. ne geraten. In der durchgefhrten CT-
Bei Frakturen mit begleitender Gefl- Stumpfe Geflsionen Grad I nach Voll- Angiografie hatte sich der klinische Ver-
sion erfolgt erst nach definitiver Gefre- mar werden operativ behandelt. dacht auf eine vollstndige Durchtren-
konstruktion die Osteosynthese. Bei geschlossener Gefverletzung Grad II nung der A.brachialis mit Substanzver-
nach Vollmar tritt eine uere Blutung auf. lust ber eine Strecke von ca. 5cm be-
??Welches der folgenden klinischen Zei- Stumpfe Gewalteinwirkung fhrt zu einer sttigt. Welches der folgenden gefre-
chen zhlt zu den sog. harten Zeichen? Gefwandverletzung von auen nach in- konstruktiven Verfahren ist am ehesten
Ausgedehntes Weichteiltrauma nen. durchzufhren?
ABI<0,9 Direkte Gefnaht
Strmungsgerusche ??Ein 24-jhriger Patient berichtet, von Patchplastik
Stattgehabte Blutung einem Unbekannten mit einem Mes- End-zu-End-Anastomose
Verletzung im Bereich groer Blutgefe ser attackiert worden zu sein und dabei Veneninterpositionsplastik
eine Schnittverletzung im Bereich des Alloplastischer Gefersatz
??Wie hoch ist die Amputationsrate nach rechten Oberarms erlitten zu haben. Bei
peripherer Gefverletzung? spritzender Blutung sowie klinischen
 1%
< Zeichen der peripheren Ischmie besteht
28% die Indikation zur Operation. Intraope-
824% rativ stellt sich eine Durchtrennung der
2436% A.brachialis dar. Dies entspricht
>40% einer Lsion IIIA nach Gustilo.

D Fr Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei


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