GPC Tumor Maligno de Tiroides

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del

Tumor Maligno de Tiroides
(Cncer de Tiroides Bien

Diferenciado)
Octubre 2009
1
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin
de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea
completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye
evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores
que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides, Mxico:
Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.
3
C73.X Tumor Maligno de Tiroides
Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del
Tumor Maligno de Tiroides
(Cncer de Tiroides Bien Diferenciado)
Autores:
Servicio de Endocrinologa
Dra. Mara Elena Medrano Ortiz de Zrate Endocrinologa
UMAE Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI
Dr. Alejandro Sosa Caballero
Endocrinologa UMAE Hospital de Especialidades CMN La
Instituto Mexicano Raza
del Seguro Social Servicio de Ciruga de Cabeza y Cuello
Dr. Juan Jurado Reyes Ciruga General
UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo
Ciruga / Cabeza y Cuello
XXI
Dr. Rutilio Flores Daz Ciruga Oncolgica Servicio de Ciruga de Cabeza y Cuello
Ciruga / Cabeza y Cuello UMAE Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI
Validacin Interna
Servicio de Endocrinologa,
Dra. Maricela Vidrio Velazquez Endocrinologa
Hospital 110. Guadalajara Jal.
Servicio de Radioterapia de la
Dr. ngel Calva Espinoza Radioterapia
UMAE Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI
Ciruga Oncolgica Servicio de Ciruga de Cabeza y cuello
Dr. Francisco Gallegos Hernndez
Ciruga de Cabeza y Cuello UMAE Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI
Instituto Mexicano Servicio de Medicina Nuclear
Dr. Pablo Pichardo Medicina Nuclear
del Seguro Social UMAE Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI
Servicio de Ciruga de Cabeza y cuello
Ciruga General
Dra. Martha Ramrez Martnez UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo
Ciruga Cabeza y Cuello
XXI
Servicio Imaginologa
Dr. Jos Alfredo Molina Guerra Imaginologa UMAE Hospital de Especialidades CMN La
Raza
Validacin Externa
Dr. Bernardo Prez Enriquez Endocrinologa INCMNSZ
Dr. Antonio Segovia Palomo Endocrinologa HGM
ISSSTE
Dra. Alma Vergara Endocrinologa CMN 20 de
Noviembre
Ciruga Oncolgica
Dr. Francisco Ochoa Carrillo
Ciruga / Cabeza y Cuello
Medicina Interna / Ciruga Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Miguel Francisco Herrera Hernndez
General/ Doctor en Ciencias
Dr. Carlos Martnez-Dunker Ramrez. Doctor en Medicina
4
ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a Responder por esta Gua......................................................................... 7
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 8
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 8
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................. 8
3.3 Definicin ................................................................................................................ 9
4.Evidencias y Recomendaciones.................................................................................. 10
4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................. 11
4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria......................................................................................... 13
4.2.1 Deteccin ....................................................................................................... 13
4.3 Diagnstico ........................................................................................................... 14
4.3.1 Diagnstico Clnico......................................................................................... 14
4.3.2 Pruebas Diagnsticas .................................................................................... 15
4.4 Tratamiento........................................................................................................... 19
4.4.1 Tratamiento Quirrgico................................................................................... 19
4.4.2 Tratamiento Medico........................................................................................ 26
4.4.2.1. Terapia de Ablacin con Radioyodo y Radioterapia Externa.................. 26
4.4.2.2. Hormoterapia. ......................................................................................... 33
4.5 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 35
4.6 Enfermedad Recurrente........................................................................................ 42
4.7 Enfermedad Persistente ....................................................................................... 43
4.8 Criterios de Referencia y Contrarreferencia.......................................................... 44
4.8.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia....................................................... 44
4.8.1 Referencia al Segundo y Tercer Nivel de Atencin........................................ 44
4.8.2 Contrareferencia al Primer y Segundo Nivel de Atencin .............................. 46
4.9 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando Proceda...... 47
Algoritmos ...................................................................................................................... 48
5. Anexos ....................................................................................................................... 54
5.1. Protocolo de Bsqueda........................................................................................ 54
5.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ........ 55
5.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ........................................................... 57
5.4. Medicamentos ..................................................................................................... 58
6. Bibliografa ................................................................................................................. 60
7. Agradecimientos......................................................................................................... 68
8. Comit Acadmico ..................................................................................................... 69
5
1. Clasificacin
Registro: IMSS-166-09.
PROFESIONALES DE Mdico Familiar, Otorrinolaringologa, Medicina Interna, Medicina Nuclear, Ciruga General, Mdicos Radilogos, Anatomopatlogo,
LA SALUD Oncologa Quirrgica, Radio onclogo, Endocrinologa, etc.
CLASIFICACIN DE
C73 Tumor Maligno de Tiroides.
LA ENFERMEDAD
GRD Identificar el nombre y nmero de GRD que corresponde a la CIE de la GPC
Evaluacin
Tamizaje
CATEGORA DE GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de
Diagnstico
Atencin con:
Tratamiento
Pronstico
Seguimiento, etc.
USUARIOS
Mdico Familiar, Otorrinolaringologa, Medicina Interna, Medicina Nuclear, Ciruga General, Mdicos Radilogos, Anatomopatlogo,
POTENCIALES
Oncologa Quirrgica, Radio onclogo, Endocrinologa, etc.
TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social

ORGANIZACIN Delegaciones o UMAE participantes
DESARROLLADORA Unidades Mdicas participantes
POBLACIN BLANCO
Pacientes con nodulo tiroideo de ms de 16 aos.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
Se referirn todas las actividades, intervenciones y procedimientos relacionados con la atencin mdica y se correlacionarn con el
ACTIVIDADES
CIE 9. Ciruga, ablacin con yodo radiactivo, radiacin externa y hormonoterapia.
CONSIDERADAS
Disminuir morbilidad.
IMPACTO ESPERADO Mejorar calidad de vida.
EN SALUD Optimizar recursos.
Mejorar pronstico
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 120
Guas seleccionadas: 7 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 5
METODOLOGA
Ensayos controlados aleatorizados: 10
Reporte de casos: 20
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
VALIDACIN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga.
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
INTERES propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
REGISTRO IMSS-166-09_ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 5 aos
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
6
2. Preguntas a Responder por esta Gua
1. Cmo se diagnstica el cncer bien diferenciado de tiroides?
2. Cules son las variantes histopatolgicas del cncer bien diferenciado de

tiroides?
3. Cmo se estadifican los pacientes con cncer bien diferenciado de tiroides?
4. Cul es la secuencia del tratamiento en el cncer bien diferenciado de tiroides?.

5. (Quirrgico, Radioterapia, Hormonoterapia).
6. Cul es el seguimiento y vigilancia del cncer bien diferenciado de tiroides?.
7. Cules son las complicaciones relacionadas al tratamiento del cncer bien

diferenciado de tiroides?
8. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia del cncer bien

diferenciado de tiroides?
7
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El ndulo tiroideo tiene una elevada prevalencia de hasta el 50% por estudios de
imagen y solo del 5 al 10% de ellos son malignos.
El cncer diferenciado de tiroides es una neoplasia que se ha ido incrementado en las
ltimas dcadas. En EUA se ha incrementado la prevalencia en ms del 240% en los
ltimos 50 aos.
La incidencia anual es de 0.5 -10 por 100,000 habitantes; representa del 1 al 3% de
todas las neoplasias malignas y es el 90% de los tumores endocrinolgicos.
En Mxico es la sexta causa de cncer en mujeres y en los hombres representa la
vigsimo tercera.
La relacin mujer-hombre es de 2 a 5: 1.
La deteccin de la neoplasia en estadios tempranos tiene un porcentaje de curacin
cercano al 100%; sin embargo recientemente las detecciones an en estadios
tempranos pueden requerir un tratamiento ms extenso por las variantes histolgicas
ms agresivas del mismo.
El 80% del cncer diferenciado de tiroides tienen un pronstico favorable de sobrevida a
10 aos; sin embargo, del 5 al 20% de ellos desarrollan recurrencia loco-regionales; del
10 a 15% metstasis a distancia y el 9% mueren por esta causa.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Derrame Pleural forma parte

de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el
cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma

de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre el tratamiento del Tumor Maligno de
Tiroides. Los objetivos de la presente gua son:
8
En los tres niveles de atencin:
Deteccin oportuna.
Diagnstico.
Tratamiento y control de las complicaciones.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.
3.3 Definicin
El cncer diferenciado de tiroides es una neoplasia maligna que se desarrolla en las

clulas foliculares de la glndula tiroides, representa del 1al 3% de todos los tumores,
del 80% al 90% son carcinomas papilares y del 10 al 15% carcinomas foliculares. El
cncer de tiroides es el cncer endocrinolgico ms frecuente; sin embargo, es raro en
comparacin con otros cnceres. En los Estados Unidos slo hay aproximadamente
20,000 pacientes nuevos cada ao.
Su diagnstico en estadios tempranos permite tratamiento curativo en aproximadamente
el 98% a 20 aos.
Aunque el diagnstico de cncer suele ser aterrador, el pronstico para los pacientes
con cncer de tiroides es usualmente excelente. Primero, la mayora de los cnceres de
tiroides son fcilmente curables con ciruga. Segundo, el cncer de tiroides rara vez
produce dolor o incapacidad. Tercero, existe un tratamiento efectivo y fcil de tolerar
para las formas ms comunes de cncer de tiroides.
El cncer de tiroides es ms comn en personas con historia de exposicin de la
glndula tiroides a la radiacin, con una historia familiar de cncer de tiroides y en
personas mayores de 40 aos. Sin embargo, en la mayora de los pacientes, no
conocemos la razn especfica por la cual desarrollan cncer de tiroides.
La exposicin de la tiroides a la radiacin puede causar cncer de tiroides en pacientes
susceptibles, especialmente si la exposicin ocurri durante la infancia. Hace muchos
aos, (en los aos 1940s y 1950s), la exposicin a la radiacin inclua tratamientos con
rayos X para el acn, amigdalitis, ndulos linfticos o agradamiento de la glndula timo.
Actualmente, la exposicin a los rayos X, generalmente est limitada al tratamiento de
otros cnceres como la enfermedad de Hodgkin. La exposicin a los rayos X de rutina
(por ejemplo rayos X dentales, radiografas de trax y mamogramas) no causa cncer
de tiroides.
El cncer de tiroides tambin puede ser causado al absorber yodo radiactivo liberado
durante una emergencia en una planta de energa nuclear, como sucedi durante el
accidente en la planta nuclear de Chernobyl en Rusia. Los nios expuestos fueron los
ms afectados, y los cnceres comenzaron a verse a los pocos aos del desastre.
El diagnstico del cncer de tiroides se hace en base a una biopsia de un ndulo
tiroideo o despus que el ndulo es removido durante la ciruga. Aunque los ndulos
tiroideos son muy comunes, menos de 1 en cada 10 contiene un cncer de tiroides.
9
4.Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento

base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En
la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o
el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
2++
escala de Braden tiene una capacidad
(GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios
fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se

coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a
continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de
Ia
las complicaciones en 30% y el uso
[E: Shekelle]
general de antibiticos en 20% en nios
Matheson, 2007
con influenza confirmada
10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena Prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida

La deficiencia en el consumo de iodo IIB
y vivir en zonas bocigenas se ha [Shekelle]
relacionado con el incremento de la Bogdanova T, 2006.
prevalencia de cncer folicular de III
tiroides. [Shekelle]
Acharya S, 2003.
La exposicin a radiaciones ionizantes Memon A, 2002
incrementa el riesgo de tumores Inskip PD, 2001.
E malignos de tiroides. Hull MC, 2002.
Como se ha demostrando en diversas Tucker MA, 1991.
poblaciones despus de la exposicin Ron E, 1998.
a radiaciones ionizantes en altas Malchoff CD, 2002.
concentraciones (Hiroshima y Liaw D, 1997.
Nagasaki, Nevada, Novaja Semlja, las IV
islas Marshall y Chernobyl). [Shekelle]
Nagataki S, 2002.
Schulemberger M, 1998
11
IIB
Exposicin por radiaciones externas [Shekelle]
para tratamientos de patologas
benignas o malignas; con mayor riesgo Bogdanova T, 2006.
cuando se expone en la infancia.
Exposicin a radiaciones ionizantes de III
2 a 5 Gy (200 a 500 rads) 2%/ao, [Shekelle]
incremento de 7 a 8 veces. Acharya S, 2003.
Exposicin a radiaciones ionizantes Memon A, 2002
de 800 a 1000 rads, incremento del Inskip PD, 2001.
riesgo hasta del 50%. Hull MC, 2002.
E El riesgo inicia con la exposicin a 10 Tucker MA, 1991.
cGy con un periodo de latencia de Ron E, 1998.
hasta 20 aos para el desarrollo; Malchoff CD, 2002.
encontrndose una relacin lineal Liaw D, 1997.
entre la dosis de exposicin.
Antecedente de cncer de tiroides en IV
familiares. Antecedente de poliposis [Shekelle]
adenomatosa familiar, enfermedad de Nagataki S, 2002.
Cowden y cncer de mama. Schulemberger M, 1998
B
[Shekelle]
Bogdanova T, 2006.
Se recomienda el consumo diettico
C
suficiente de yodo 150 mcg/da y
[Shekelle]
asimismo, seguir las recomendaciones
Acharya S, 2003.
del Instituto Nacional de Medicina
Memon A, 2002
Nuclear para la proteccin radiolgica
Inskip PD, 2001.
y considerar la norma oficial mexicana
Hull MC, 2002.
de la Comisin Nacional de Seguridad
R Nuclear y Salvaguardias para la
Tucker MA, 1991.
Ron E, 1998.
Proteccin Radiolgica
Malchoff CD, 2002.
Liaw D, 1997.
En caso de haber sido expuesto a
radiaciones deber mantener vigilancia
D
estrecha.
[Shekelle]
Nagataki S, 2002.
Schulemberger M, 1998
12
4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Clasificacin

El carcinoma bien diferenciado de
tiroides se divide en las siguientes
variedades histolgicas.
Carcinoma Folicular
Invasin mnima (encapsulado)
Invasin extensa IV
Carcinoma Oxiflico [Shekelle]
Variante de clulas claras
Carcinoma Papilar Chan JKC, 2001.
E Microcarcinoma
Variante encapsulada
Variante folicular
Esclerosante difusa*
Clulas altas y Columnares*
Del tipo de clulas Oxiflicas
Pobremente diferenciado (Insular)*
*Variantes agresivas del Carcinoma
Papilar.
Se recomienda que la descripcin

histopatolgica se base en las guas D
de la OMS. [Shekelle]
R Tomar en cuenta las variantes
agresivas en el tratamiento y Chan JKC, 2001.
seguimiento de los pacientes.
El cncer bien diferenciado de tiroides IV

se clasifica de acuerdo al sistema [Shekelle]
E nacional de cncer en EUA con la
escala TNM, sexta edicin. Ver tabla Shaha A, 2007.
1.
D
Seguir la clasificacin TNM 6 edicin
[Shekelle]
para estadificar y homologar la
R informacin.
Shaha A, 2007.
13
La estadificacin postoperatoria IV
permite individualizar al paciente, [Shekelle]
E establecer el tratamiento adyuvante,
seguimiento y establecer su Guidelines. Task Force Disclosure
pronstico. Information. The American Thyroid
Association. Thyroid 2006.
D
Es necesario estadificar a los [Shekelle]
R pacientes de acuerdo a la clasificacin
TNM. Guidelines. Task Force Disclosure
Information. The American Thyroid
Association. Thyroid 2006
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico
(Ver Algoritmo 1)

Generalmente, el carcinoma bien
diferenciado de tiroides se manifiesta
por la presencia de ndulo en el cuello IV
(glndula tiroides y/o crecimiento AACE/AAES Medical/Surgical
E ganglionar cervical) y en raras guidelines for clinical
ocasiones fuera de estos sitios. El 75 practice:management/surgical for
por ciento de los nios son clinical practice. Thyroid Carcinoma
identificados por metstasis Task Force, 2001.
ganglionares.
S en la exploracin fsica de cuello se

identifica por palpacin ndulo tiroideo
se realice el protocolo del mismo.
En caso de identificar adenopatas D
duras, y alguna caracterstica ms
como estar fija, de bordes mal AACE/AAES Medical/Surgical
R definidos, de crecimiento lento sin guidelines for clinical
reduccin de las misma se realice practice:management/surgical for
protocolo de estudio para las clinical practice. Thyroid Carcinoma
adenopatas y la bsqueda Task Force, 2001.
intencionada por clnica y/o ultrasonido
de ndulo tiroideo.
14
En caso de ndulo tiroideo identificado IV/C
en forma incidental menor de 1 cm que
no presenta antecedentes de riesgo Guidelines for the management of
E (cncer tiroideo familiar, exposicin a thyroid cancer. British Thyroid
radiaciones) y no tener caractersticas Association Royal College of
ultrasonogrficas de malignidad no Physicians, 2007
requiere estudio con citologa tiroidea.
IV/C
Se recomienda vigilar la evolucin con
ultrasonido en 6 a 12 meses del Guidelines for the management of
R ndulo y en caso de crecimiento o thyroid cancer. British Thyroid
aparicin de alguna caracterstica de Association Royal College of
sospecha se debe referir para biopsia. Physicians, 2007.
IV/C
Los pacientes con ndulo tiroideo que
Guidelines for the management of
tienen pruebas de funcin tiroidea
thyroid cancer. British Thyroid
anormal, aumento del tamao,
Association Royal College of
E crecimiento acelerado, datos de
Physicians, 2007
obstruccin disfona; deben ser
referidos al endocrinlogo para realizar
Guidelines. Task Force Disclosure
el protocolo de estudio.
IV/C
Se recomienda que el estudio de estos Guidelines for the management of
R casos lo realice el especialista en el thyroid cancer. British Thyroid
rea. Association Royal College of
Physicians, 2007
4.3.2 Pruebas Diagnsticas
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
C
NCCN, 2006
En el paciente con ndulo tiroideo,
E hay que determinar la concentracin
C
de tirotropina srica (TSH).
15
C
Se recomienda solicitar perfil tiroideo NCCN, 2006
R a todos los pacientes con ndulo
tiroideo (TSH y hormonas tiroideas).
B
El ultrasonido de cuello (USC) debe NCCN, 2006
E ser realizado en pacientes con uno o
ms ndulos tiroideos palpables.
B
Realizar ultrasonido de tiroides en los
NCCN, 2006
pacientes con ndulo tiroideo palpable
y no realizarlo como prueba de
R escrutinio en la poblacin.
El USC debe ser realizado por
radilogo con experiencia, con equipo
de alta resolucin.
III
Las caractersticas ultrasonogrficas
[E. Shekelle]
asociadas a malignidad en el ndulo
tiroideo son: microcalcificaciones,
Asteria C, 2008.
hipoecogenicidad, irregularidad de los
Koike E, 2001.
bordes, prdida del halo de seguridad,
Papini, 2002.
hipervascularidad intranodal y la
Cappelli CM,2007.
presencia de linfadenopata regional
E sopechosa.
La hipoecogenicidad ms
microcalcificaciones y la relacin eje
largo/corto < 1.5 en ndulos < 1 cm
son los ms asociados a malignidad.
La suma de dos o ms son altamente
sospechosas de un ndulo maligno.
C
El radilogo debe observar y reportar [E. Shekelle]
la presencia o ausencia de estas
R caractersticas en los ndulos Asteria C, 2008.
estudiados. Koike E, 2001.
Papini, 2002.
Cappelli CM,2007.
16
A
La biopsia fina por aspiracin es el
procedimiento de eleccin en la
E evaluacin del ndulo tiroideo
NCCN, 2006
sospechoso por clnica o por
caractersticas ultrasonogrficas.
A
Realizar biopsia fina por aspiracin y NCCN, 2006.

R envo a patlogo con experiencia en
tiroides. Guidelines. Task Force Disclosure
A
En caso de resultado positivo
sospechoso a malignidad enviar a NCCN, 2006.
R ciruga de cabeza y cuello y/o
oncolgica para tratamiento. Guidelines. Task Force Disclosure
II
En caso de reporte de biopsia
indeterminada, verificar s hay NCCN, 2006.
E suficiente material para diagnstico
(6 grupos con 10 a 15 clulas). Guidelines. Task Force Disclosure
En caso de no contar con suficiente B
material repetir la biopsia.
En caso de no poder determinarse la NCCN, 2006
malignidad con la biopsia, valorar las
R caractersticas clnicas, Guidelines. Task Force Disclosure
ultrasonogrficas y/o gammagrficas Information. The American Thyroid
del tiroides para determinar envo a Association. Thyroid 2006.
ciruga.
III
El reporte de Neoplasia Folicular por
E biopsia de tiroides implica un riesgo Guidelines. Task Force Disclosure
alrededor del 20% de malignidad. Information. The American Thyroid
17
C
Explicar al paciente este riesgo y
tomar la decisin adems de este Guidelines. Task Force Disclosure
R reporte con las caractersticas clnicas Information. The American Thyroid
y paraclnicas necesarias. Association. Thyroid 2006.
En caso de reporte benigno en la I

biopsia y de no existir compresin
loco-regional, mantener vigilancia en NCCN, 2006
E primer nivel de atencin.
Se debe mantener el seguimiento ya
que el 5% pueden tener un resultado
falso negativo.
B
Mantener vigilancia por mdicos de
R primer y segundo nivel. En caso de
crecimiento o datos de sospecha
NCCN, 2006
enviar nuevamente al especialista.
II
En caso de bocio multinodular realizar
estudio ultrasonogrfico para NCCN, 2006
E determinar s existe un ndulo con
mayor sospecha de malignidad. Guidelines. Task Force Disclosure
B
Realizar ultrasonido de cuello para
R identificar lesiones ms sospechosas NCCN, 2006
y dirigir el procedimiento de biopsia.
Concentraciones bajas o muy bajas II

de TSH pueden sugerir la presencia
de ndulos autnomos. Un NCCN, 2006
E gammagrama tiroideo debe ser Guidelines. Task Force Disclosure
realizado y directamente comparado Information. The American Thyroid
con las imgenes del ultrasonido para Association. Thyroid 2006.
determinar la funcionalidad de cada
ndulo.
B
R Enviar al especialista para determinar

el manejo de este ndulo.
NCCN, 2006
18
I
La biopsia del ndulo tiroideo durante NCCN, 2006

E el embarazo esta determinada por
niveles de TSH normales o elevados. Guidelines. Task Force Disclosure
Association. Thyroid, 2006.
A
R Realizar perfil tiroideo y ultrasonido de

tiroides y envi al especialista. NCCN, 2006.
En caso de un resultado por biopsia III

positiva para malignidad en el
embarazo realizar ultrasonido NCCN, 2006.
E peridico y en caso de crecimiento Guidelines. Task Force Disclosure
realizar ciruga despus de la semana Information. The American Thyroid
24 de gestacin o en caso de no Association. Thyroid 2006.
mostrar progresin puede realizarse
al trmino del embarazo.
Es recomendable vigilar clnica y por C

ultrasonido la progresin del ndulo
R tiroideo positivo sospechoso y la NCCN, 2006
decisin quirrgica debe ser tomada
por el equipo multidisciplinario.
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Quirrgico

IV
El tratamiento fundamental para el
E cncer bien diferenciado de tiroides es
NCCN, 2006
quirrgico.
NICE, 2004
Es recomendable que el procedimiento

quirrgico sea realizado por cirujanos D
R expertos en cuello (Cirujanos
onclogos, Cirujanos de cabeza y NICE 2004
cuello).
19
Se debe obtener el consentimiento
IVC
E informado explicando al paciente las
caractersticas de la operacin y los
NICE 2004
riesgos de la misma.
Los estudios preoperatorios de cuello,

tales como: TAC, resonancia E
E magntica y PET no son
recomendables como estudios de NCCN, 2006
rutina.
Slo se recomiendan en tumores
grandes sospechosos de invasin a
E
R estructuras centrales de cuello o
NCCN, 2006
mediastino.
Se recomienda no realizar estudios
con material de contraste yodado.
E
R La medicin preoperatoria de
tiroglobulina no es recomendada.
NCCN, 2006
II
[Shekelle]
Van de Velde CJ, 1988.

En pacientes con carcinoma papilar de
tiroides menores a 1 cm, sin ndulos III-B
cervicales palpables o negativos por
E estudios de imagen y en ausencia de
[Shekelle]
factores de alto riesgo se puede Mazzaferri EL, 1999.

realizar hemitiroidectomia. Giuffrida, 1995,
Mallick UK, 2006.
Cooper DS, 2006.
Pacini F 2006.
En pacientes con carcinoma papilar de
tiroides con tumores mayores a 1cm,
multifocalidad, invasin extratiroidea, III-B
antecedentes familiares de [Shekelle]
E enfermedad tiroidea, o ganglios
clnicamente positivos, la tiroidectoma Mazzaferri EL, 1994.
total est indicada, as como en Emerick GT, 1993.
aquellos pacientes quienes recibieron
radioterapia sobre todo en la infancia.
20
IV-C
La hemitiroidectoma puede ser NICE, 2004.
suficiente en algunos pacientes con
E tumores mayores a 1cm que presentan IV
factores de bajo riesgo. [Shekelle]
Cooper, 2006.
En pacientes sin ganglios afectados
pero que presentan factores de alto
riesgo (sexo masculino, mayores de 45 IV
E aos, tumores mayores a 4cm, [Shekelle]
enfermedad extracapsular o
extratiroidea) se debe realizar Watkinson JC, 2006.
tiroidectoma total y diseccin del nivel Bi J, 2000.
central.
En pacientes con enfermedad palpable IV
en el nivel VI o como hallazgo durante
E la ciruga o detectado mediante algn NICE 2004
estudio de imagen se debe realizar National Guidelines Clearinhouse,
diseccin de nivel central. 2008.
En pacientes con sospecha clnica de
ganglios metastsicos en la cadena
cervical (lateral) en el preoperatorio o
como hallazgo durante el
E procedimiento y se confirmen IV-C
metstasis ya sea por biopsia con NICE, 2004
aguja fina (BAAF) o examen
transoperatorio se debe realizar una
diseccin selectiva de cuello (Niveles
II-a al V-b).
En pacientes cuya BAAF reporta
Neoplasia folicular (no es posible
distinguir entre adenoma, hiperplasia o IV
E carcinoma folicular) el procedimiento NICE, 2004
Mnimo a realizar debe ser
hemitiroidectoma.
El estudio transoperatorio puede no IV

E ser de utilidad en casos de Neoplasia [Shekelle]
Folicular. Mulcahy MM, 1998.
Los pacientes con carcinoma folicular IV

menor a 1cm de dimetro y mnima [Shekelle]
E invasin capsular queden de ser Cooper DS, 2006.
tratado con hemitiroidectoma Pacini F, 2006.
nicamente. Van De Velde, 1988.
21
Los pacientes con carcinoma folicular
IV
E que muestren evidencia de invasin
vascular deben ser tratados con
NICE 2004
tiroidectoma total
Los pacientes con carcinoma folicular IV-C

E mayor a 4cm de dimetro deben de
ser tratados con tiroidectoma total NICE 2004
Pacientes con carcinomas foliculares

con tumores menores de 2cm de III-B
dimetro y factores de bajo riesgo [Shekelle]
E (femenino y menores de 45 aos)
pueden ser tratadas con Pacini F, 2006.
hemitiroidectoma con consentimiento van Hereden JA.1992.
informado. Pacini F, 2005.
En pacientes con carcimoma folicular

con factores de bajo riesgo (mnima
invasin capsular) y tumor de 2 a 4 cm IV-C
E la magnitud de la ciruga debe ser NICE, 2004.
concensada por un equipo
multidisciplinario.
IV
El manejo quirrgico de los ndulos [Shekelle]
linfticos palpables o sospechosos en
E el carcinoma folicular debe ser igual Mazzaferri EL, 1999.
que para el carcinoma papilar. Mazzaferri EL, 1994.
Pacini F, 2006.
El nervio larngeo recurrente debe de
ser identificado y respetado en
prcticamente todos los casos.El IV-C
[Shekelle]
E porcentaje de lesin no debe exceder
del 5%, este porcentaje se incrementa
en los casos de reintervencin Bi J, 2000.
quirrgica.
Se debe de preservar la rama externa
IV
del Nervio Larngeo Superior al ligar el
[Shekelle]
pedculo vascular superior tiroideo. El
E porcentaje de lesin de ste nervio es
Cernea CR, 1992.
mayor que el del Nervio larngeo
Lennquist S, 1987.
recurrente.
22
D
[Shekelle]
Se recomienda ligar el pedculo
R vascular a menos de 1 cm del borde
Cernea CR, 1992.
del polo superior de la glndula.
Lennquist S,1987.
IV-C
Las glndulas paratiroides deben de
E ser identificadas y preservadas.
NICE, 2004.
En caso de que la irrigacin de las

III-B
glndulas paratiroides est
E comprometida stas deben de ser
[Shekelle]
resecadas y reimplantadas en el
Olson JA Jr, 1996.
msculo.
Se recomienda revisar la pieza
quirrgica en bsqueda de glndulas
D
paratiroides, si stas se identifican
R deben de ser reimplantadas en el
National Guidelines Clearinghouse
msculo de preferencia fuera del rea
Thyroid Carcinoma 2008
cervical por la posibilidad de
radioterapia a esta zona.
IV-C
La diseccin del nivel central aumenta [Shekelle]
E el riesgo de lesin de las glndulas
paratiroides. Cheah WK 2002.
Van Santen HM 2004.
Los pacientes con Carcinoma bien
diferenciado de tiroides menores a
1cm (microcarcinoma) pueden ser
tratados con hemitiroidectoma debido III-B
al riesgo extremadamente bajo de [Shekelle]
E muerte (0.1%) siempre y cuando no
exista extensin extracapsular, no Hay ID,1990.
haya evidencia de metstasis, sin Pearce EN, 2004.
invasin capsular, sin evidencia de Drucker WD, 2006.
multifocalidad y sin evidencia de
enfermedad contralateral, ni
pertenecer al grupo de alto riesgo.
23
Cuando en el examen preoperatorio no
haya evidencia de lesin en cuerda
vocal, el nervio larngeo recurrente
IV
debe ser respetado durante la ciruga.
E [Shekelle]
En pacientes con parlisis cordal uni o
bilateral y afeccin extratiroidea
Falk SA, 1995.
extensa el nervio puede ser sacrificado
en el procedimiento con fines
curativos.
Cuando no es possible resecar el
tumor sin daar el nervio puede IV
dejarse un fragmento de tumor [Shekelle]
E adyacente al nervio para ser tratado
con radioterapia externa y/o yodo Falk SA, 1995
radiactivo.
En pacientes con enfermedad
localmente avanzada que involucre
IV-C
vas areodigestivas superiores debe
E de valorarse reseccin en bloque y
NICE, 2004.
reconstruccin (plasta traqueal,
sustitucin esofgica, etc).
Se recomienda realizar estudios de
IV-C
R extensin endoscpicos y de imagen
para planeacin quirrgica en
NICE, 2004.
pacientes con enfermedad avanzada.
Cuando la ciruga en bloque no es

IV-C
E posible o el paciente no acepta, se
debe considerar la terapia con yodo
NICE, 2004.
radiactivo o radioterapia externa.
El manejo postoperatorio temprano
III-B
debe incluir: Vigilancia ante un
[Shekelle]
eventual hematoma, datos de difcultad
respiratoria, datos clinicos de
E hipocalcemia y medicin del calcio
Mazzaferri EL, 2006.
Feld-Rasmussen U, 1982.
srico, ste ltimo a las 24 y 48 horas
Izumi M, 1986.
postquirrgicas. Tambin puede
Ozata M, 1994.
determinarse la medicin de
Hocevar M, 1997.
tiroglobulina basal.
El calcio srico debe de ser medido a III-B
las 24 y 48 horas del postoperatorio. [Shekelle]
E Un descenso de por lo menos 1.5 gr
es indicador de que el paciente Szubin L, 1996.
requerir terapia suplementaria y Bentrem DJ, 2001.
deber iniciarse inmeditamente. Chia SH, 2006.
24
En pacientes que requieren
suplemento de calico ste debe de
iniciarse con 1000 mg de calcio tres
veces al da y modificarse segn dosis
IV-C
E respuesta; no debe ser ingerido con
alimentos o con levotiroxina. La
NICE, 2004.
hipocalcemia asintomtica usualmente
no requiere manejo, nicamente
monitoreo estrecho y en caso
necesario iniciar tratamiento.
S el nivel de hipocalcemia es menor
de 7.5 mg/dL debe iniciarse con la
administracin de calcio intravenoso,
dado que el riesgo cardiovascular y
E neurolgico es alto. Debe aplicar en III-B
infusin para mantener niveles sricos
constantes entre 8 mg /dL y se NICE, 2004
ajustaran dosis de calcio va oral y
calcitriol hasta tener calcio srico
mnimo de 8.4 mg/dL.
El calcio en infusin debe ser diluido

en solucin glucosada, nunca en
fisiolgica y se suspender hasta
R haber logrado niveles normales con la
va oral, y se mantendr por espacio III-B
de un mes y posterior a l se intentar
la suspensin, de no lograrse se podr NICE, 2004
intentar nuevo destete en los
siguientes 6 meses a la ciruga y de no
lograrse deber ser administrado
indefinidamente.
Posterior a la tiroidectoma total el 30%
de los pacientes desarrollan
IV-C
hipocalcemia transitoria requiriendo
[Shekelle]
E calcio suplementario, a los tres meses
menos del 10% lo seguirn
Thakker RV, 2003.
necesitando y solo el 3% quedar con
hipoparatiroidismo permanente.
25
4.4.2 Tratamiento Medico
4.4.2.1. Terapia de Ablacin con Radioyodo y Radioterapia Externa.
IV/C
Los beneficios de la ablacin son:
erradicar las clulas tiroideas incluida la
actividad tumoral microscpica; facilita
E el seguimiento con la tiroglobulina e
Physicians, 2007.
incrementa el intervalo del periodo libre
de enfermedad.
D
Los pacientes deben ser referidos Association Royal College of
R despus de la ciruga a tratamiento con Physicians, 2007.
dosis ablativa de radioyodo 131.
Association. Thyroid 2006,2.
IV
Una dieta baja en iodo puede ser dada
Physicians, 2007.
de una a tres semanas previas a la
E administracin del radioyodo 131; se
III
debe tener cuidado en los pacientes
[Shekelle]
susceptibles a hiponatremia.
Cooper D, 2006
Pacini F, 2006.
D
Se puede dar dieta baja en iodo pero
Physicians, 2007.
R debe vigilarse los efectos secundarios
de la misma.
C
[Shekelle]
Cooper D, 2006
Pacini F, 2006.
26
IV
La exposicin a agentes yodados Association Royal College of
previos a la administracin de una dosis Physicians, 2007.
E ablativa/teraputica inhibe la captacin
del radioyodo 131 III
[Shekelle]
Cooper D, 2006
Pacini F, 2006.
D
Es recomendable evitar la exposicin
de un paciente el cual va a recibir una
dosis ablativa/teraputica o estudios
Physicians, 2007.
R con radioyodo 131 a sustancias
yodadas como los medios de contraste
C
o medicamentos con alto contenido de
[Shekelle]
yodo como la amiodarona, antispticos
yodados, yodohidroxiquinolena, etc.
Cooper D, 2006
Pacini F, 2006.
B
NCCN, 2006
Debe darse ablacin con radioyodo en
las etapas I, II, III, y IV.
IV
En los pacientes con etapa I y de muy
bajo riesgo (microcarcinoma nico, de
E variante no agresiva, ni antecedente
Physicians, 2007.
familiar, ni exposicin a radiaciones)
puede considerarse omitir la ablacin
III
del tejido tiroideo residual.
[Shekelle]
Cooper D, 2006
Pacini F, 2006.
Se recomienda la ablacin a todos los
pacientes con tiroidectoma total o casi
total y vigilancia an en
B
R microcarcinomas.
As como en aquellos con actividad
NCCN
2006
tumoral macroscpica que no puede ser
reseca por ciruga.
27
Los pacientes que van a recibir
E radioyodo 131 para ablacin deben
tener niveles de TSH 30 mUI/L.
B
NCCN, 2006
B
R Realizar previo a
determinacin de TSH.
la ablacin
NCCN, 2006.
Para alcanzar los niveles ptimos de IV

TSH 30 mUI/L se logra con la Guidelines for the management of
suspensin o no administracin de thyroid cancer. British Thyroid
levotiroxina por un periodo alrededor de Association Royal College of
4 semanas por medio del uso de Physicians, 2007.
E rhTSH (TSH recombinante).
Existen pacientes en los que la III
suspensin o no administracin de [Shekelle]
levotiroxina provocan alteraciones
cardiovasculares que pueden poner en Cooper D, 2006
riesgo la salud o psiquitricos. Pacini F, 2006.
En casos muy seleccionados por el D
equipo multidisciplinario podr utilizarse Guidelines for the management of
R la rhTSH para la realizacin de la thyroid cancer. British Thyroid
ablacin y el rastreo con radioyodo 131. Association Royal College of
Physicians, 2007
B
NCCN, 2006.
La dosis mnima necesaria de yodo III

radiactivo para la ablacin es de 30 a [Shekelle]
100 mCi en pacientes con bajo riesgo;
E en pacientes de alto riesgo la dosis Cooper D, 2006
sugerida es de 100 a 150 mCi s hay Pacini F, 2006.
actividad loco-regional y 200 mCi de
haber metstasis pulmonares. IV
Physicians, 2007.
28
B
NCCN, 2006.
Utilizar las dosis ablativas/teraputicas

R recomendadas para la administracin
IV/C
de radioyodo 131. thyroid cancer. British Thyroid
Physicians, 2007
B
NCCN, 2006
IV
El rastreo entre 3 a 10 das despus de thyroid cancer. British Thyroid
la dosis de ablacin permite evaluar la Association Royal College of
E captacin del tejido residual o Physicians, 2007.
metstasico.
III
[Shekelle]
Cooper D, 2006
Pacini F, 2006.
B
NCCN, 2006.
D
Realizar el rastreo posterior a la Guidelines for the management of
ablacin del tejido tiroideo, no se thyroid cancer. British Thyroid
R recomienda realizar rastreo pre dosis Association Royal College of
para evitar el aturdimiento del tejido Physicians, 2007.
tiroideo residual.
C
[Shekelle]
Cooper D, 2006
Pacini F, 2006.
29
B
La dosis ablativa/teraputica puede NCCN, 2006.
presentar los siguientes efectos
tempranos: sialoadenitis, nausea, dolor IV
en cuello, disfagia a slidos; y muy Guidelines for the management of
poco frecuente: cistitis, gastritis y thyroid cancer. British Thyroid
E sangrado. En muy raros casos edema Association Royal College of
cerebral y esto en caso de metstasis. Physicians, 2007.
Los efectos tardos son: sequedad de
mucosa, sialoadenitis, disfuncin de III
glndulas lagrimales. [Shekelle]
Incremento pero no riesgo significativo Cooper D, 2006
de leucemia. Pacini F, 2006.
Tomar suficiente lquidos, evitar

C
exposicin a alimentos slidos, se
[Shekelle]
pueden utilizar antiinflamatorios no
R esteroides y antiemticos.
Cooper D, 2006.
Dejar intervalos de 6 a 18 idealmente
Pacini F, 2006.
12 meses de requerirse para la
aplicacin de una siguiente dosis.
La supresin inicial de TSH por debajo

de 0.1 mU/L es recomendada para
R pacientes con cncer de tiroides de alto
riesgo mientras mantengan niveles por
B
NCCN, 2006
debajo del lmite normal (0.1 a 0.5
mU/L).
La dosis ablativa/teraputica puede

presentar los siguientes riesgos a largo
plazo: La dosis acumulada de mayor de
22 GBq (600 mCi) incrementa el riesgo
de segundas neoplasias (leucemia, IV
colon, mama, glndulas salivales). [Shekelle]
Adems, incrementa el riesgo de aborto
E si el embarazo ocurre en el primer ao Cooper D, 2006.
posterior a la alguna aplicacin del Pacini F, 2006.
radioyodo. Infertilidad transitoria en el
varn. Fibrosis pulmonar sobretodo en
casos de metstasis pulmonares con
repetidas dosis y en corto tiempo de
radioyodo.
30
Dosificar y evitar llegar a dosis mximas
que pongan en riesgo de esta D
R comorbilidad. [Shekelle]
Evitar el embarazo dentro del ao Cooper D, 2006.
posterior a la aplicacin del Pacini F, 2006.
radioyodo131.
IV
La administracin durante el embarazo
[Shekelle]
E puede provocar prdida del producto e
Cooper D, 2006.
hipotiroidismo congnito.
Pacini F, 2006.
D
[Shekelle]
Verificar el no embarazo para la
R aplicacin del radioyodo en mujer frtil.
Cooper D, 2006.
Pacini F, 2006.
Se deben seguir las normas IV

E establecidas por la Comisin Nacional
de Seguridad Nuclear y Salvaguarda NORMA-013-NUCL-1995
Apegarse a la norma oficial para el uso IV

R del material radiactivo, trato y
seguimiento de los pacientes NORMA-013-NUCL-1995
La radioterapia externa se utiliza a

dosis de 50 a 66 Gy divididas en 25 a
30 fracciones una por da y puede
ofrecerse un incremento de 10
fracciones en sitio de residual tumoral B
Las indicaciones de la radioterapia NCCN, 2006.
externa son: evidencia residual de
tumor micro o macroscpico, Guas britnicas para el manejo del
particularmente si este residual no tiene cncer tiroideo, 2007.
E suficiente captacin de radioyodo o con
estadios IV y extensin extranodal IV
extensa. [Shekelle]
Aumenta el periodo libre de enfermedad
en estadios III y IV. Cooper D, 2006.
Se puede utilizar en forma paliativa
para enfermedad local irresecable.
En caso de metstasis seas como
tratamiento adyuvante.
31
El uso de radiacin de haz externo
debe ser considerado en pacientes
mayores de 45 aos con extensin
extratiroidea totalmente visible en el
E momento de la ciruga y un alto riesgo
B
NCCN, 2006.
de enfermedad microscpica residual, y
para los pacientes con tumor residual
en los que la ciruga o yodo radiactivo
probablemente sea ineficaz.
D
Guas britnicas para el manejo del
Se debe planear cuidadosamente con cncer tiroideo, 2007.
R el uso de planos conformacionales
tridimensionales y siguiendo la D
normatividad radiolgica. [Shekelle]
Cooper D, 2006.
En estadios IV en su inicio con

metstasis cerebrales la radioterapia
externa logra un control del crecimiento
E tumoral.
B
NCCN, 2006
La ciruga radioguiada se ha utilizado
para la reseccin de lesiones nicas
D
cncer tiroideo, 2007.
Considerar el uso de la ciruga
R radioguiada para el control local de la
D
metstasis cerebral.
[Shekelle]
Cooper D, 2006.
IV
E La quimioterapia no ha tenido impacto [Shekelle]
en el tratamiento
Cooper D, 2006.
D
R No hay evidencia de beneficios con [Shekelle]
quimioterapia Cooper D, 2006.
32
4.4.2.2. Hormoterapia.
La TSH estimula el crecimiento de las I
clulas foliculares del tiroides incluidas [Shekelle]
las clulas neoplsicas. McGriff NJ, 2002.
E La supresin de TSH con dosis supra
Cooper D, 2006.
IV
fisiolgicas de Levotiroxina ha Working Group Thyroid Carcinoma.
demostrado disminucin de recidiva Association of Comprehensive cancer
tumoral. centres (ACCC) 2007.
La dosis promedio de levotiroxina es

de 150 a 200 mcg/da; pero esto debe
ajustar en base al objetivo teraputico A
R de supresin de TSH.
Puede iniciarse gradualmente con
[Shekelle]
dosis de 25 mcg e incremento cada 2 McGriff NJ, 2002.

a 3 semanas en especial en pacientes
con alto riesgo cardiovascular o
ancianos.
I
[Shekelle]
McGriff NJ, 2002.
IV
La valoracin de los niveles de [Shekelle]
supresin deber realizarse cada 3 a 6
E meses en los primeros 2 aos y
Cooper D, 2006.
posteriormente cada 6 a 12 meses. Working Group Thyroid Carcinoma.
Association of Comprehensive cancer
centres (ACCC) 2007
Pacini F, 2006
33
A
[Shekelle]
McGriff NJ, 2002.
D
R Realizar y ajustar peridicamente en
base al objetivo teraputico.
Cooper D, 2006.
Working Group Thyroid Carcinoma.
centres (ACCC) 2007
Pacini F, 2006
I
En pacientes de alto riesgo o en
[Shekelle]
enfermedad persistente mantener
supresin de TSH menor de 0.1 McGriff NJ, 2002.
mUI/L; esta supresin debe de estarse
IV
reevaluando durante los 3 a 5 aos
[Shekelle]
siguientes.
E Cooper D, 2006.
En bajo riesgo, supresin leve de 0.1 a
0.5 mUI/L y en caso de estar libre de
enfermedad puede mantenerse entre
centres (ACCC) 2007
0.5 a 1 mUI/L.
Pacini F, 2006
A
[Shekelle]
McGriff NJ, 2002.
Vigilar y mantener niveles de TSH de D

R acuerdo con el grupo de riesgo y Cooper D, 2006.
evolucin de los pacientes. Working Group Thyroid Carcinoma.
centres (ACCC) 2007
Pacini F, 2006
34
I
[Shekelle]
Los efectos adversos observados por
McGriff NJ, 2002.
la supresin supra fisiolgica de TSH
son: tirotoxicosis subclnica, IV
E incremento de angina o de fibrilacin Cooper D, 2006.
auricular en pacientes cardipatas e
incremento de osteoporosis en
mujeres postmenopausicas.
centres (ACCC) 2007
Pacini F, 2006
A
[Shekelle]
McGriff NJ, 2002.
D
Tener especial cuidado en estos Cooper D, 2006.
R pacientes al suprimir TSH.
centres (ACCC) 2007
Pacini F, 2006
4.5 Vigilancia y Seguimiento

El seguimiento rutinario de los
pacientes con cncer bien diferenciado
de tiroides inicia una vez concluido el
tratamiento primario (ciruga, ablacin
y/o radiacin externa) incluye una
evaluacin clnica del estado tiroideo,
E exploracin fsica de cuello en IV-C
bsqueda de tumores o NICE, 2004.
adenomegalias y ultrasonido de cuello.
El objetivo es detectar recurrencias y/o
persistencia en forma temprana; e
identificar a los pacientes que se
encuentran en periodo libre de
enfermedad.
35
Todos los pacientes deben
R mantenerse en vigilancia peridica.
IV-C
NICE, 2004.
I
[Shekelle]
El seguimiento va a depender del
McGriff NJ, 2002.
estadio del paciente (Bajo y alto
riesgo) y del comportamiento de los
IV
marcadores de seguimiento
E (tiroglobulina (Tg), anticuerpos contra
Cooper D, 2006.
la tiroglobulina (AcTg), rastreo corporal
con radioyodo (RCT) y ultrasonido de
cuello (USC)).
centres (ACCC) 2007
Pacini F, 2006
A
[Shekelle]
McGriff NJ, 2002.
Realizar la determinacin de dichos D

R marcadores en el seguimiento de los Cooper D, 2006.
pacientes.
centres (ACCC) 2007
Pacini F, 2006
I
[Shekelle]
La Tg es producida tanto por clulas
tiroideas normales como tumorales
McGriff NJ, 2002.
bien diferenciadas, de ah la ventaja de
ser utilizada como marcador en el
IV
seguimiento de tejido tiroideo.
Cooper D, 2006.
E En ciruga casi total con la dosis
ablativa de iodo 131 se busca la
negativizacin del tejido para poder ser
utilizado como marcador. Esto no
centres (ACCC) 2007
sucede en casos de hemitiroidectomia.
Pacini F, 2006
36
A
[Shekelle]
McGriff NJ, 2002.
D
R Buscar ablacin del tejido tiroideo
residual.
Cooper D, 2006.

centres (ACCC) 2007
Pacini F, 2006
El seguimiento de los pacientes con
Ca diferenciado de tiroides debe ser
de por vida. Durante los 2 primeros
IV-C
E aos las consultas deben de ser cada
NICE 2004
3-6 meses; los siguientes 3 aos cada
6-8 meses y posteriormente una vez al
ao.
Se consideran pacientes de bajo

riesgo a aquellos con edad entre 20-45
aos, con carcinoma folicular
minimamente invasivo o carcinoma
papilar T1-2 excluyendo las variedades
de clulas altas, celulas columnares y
esclerosante difuso, as como en
quienes no hay evidencia de IV
E metstasis ganglionares o a distancia, National Guidelines Clearinghouse
aquellos cuyo gamagrama post 2008
ablacin con yodo muestre captacin
unicamente en el lecho tiroideo y cuya
Tg estimulada sea menor a 2 ng/ml
despus de 9 a 12 meses de
seguimiento y con anticuerpos anti Tg
negativos.
37
La presencia de niveles medibles de
Tg bajo supresin de TSH es IV
altamente sugestiva de: Remanente [Shekelle]
tiroideo, recurrencia tumoral,
enfermedad residual o actividad Cooper D, 2006.
metastsica.
E En caso de Tg no detectable con Pacini F, 2006.
niveles supresivo de TSH se
recomienda la evaluacin de una Working Group Thyroid Carcinoma.
prueba de estimulacin con Association of Comprehensive cancer
suspensin de Levotiroxina para centres (ACCC),2007.
alcanzar niveles de estimulacin con
TSH 30 mUI/L o bien con uso de Demers LM 2003,
rhTSH. Spencer CA 2005
En pacientes con niveles de Tg entre 1

y 2 ng/dL bajo supresin de TSH, se
debe investigar actividad tumoral.
En pacientes de bajo riesgo con D
niveles de Tg <1ng/dL bajo supresin [Shekelle]
R de TSH solo con USC sospechoso de
micro metstasis ganglionar y tener Cooper D, 2006
entre 9 a 12 meses de seguimiento
valorar el beneficio de una prueba de
estimulacin ya que solo beneficiara
al 6% de la poblacin.
Los valores mayores de 1 ng/ml de Tg

IV
E suprimida el incremento del 50% al
valor previo requieren de un estudio de
2008
imagen complementario.
D
R Hacer USG en casos sospechosos. National Guidelines Clearinghouse
2008
Se debe vigilar la tendencia de la

IV
E curva de los niveles de Tg y tratar de
mantener el mismo ensayo para
2008
disminuir la variabilidad.
38
Llevar el registro de los niveles de Tg y D
R valorar en cada consulta su National Guidelines Clearinghouse
comportamiento. 2008
La importancia en determinar AcTg es

que pueden presentar interferencia III
con los valores de Tg y esto puede dar [Shekelle]
niveles falsamente bajos de Tg.
La prevalencia de AcTg es del 8.5 al Chung JK, 2002.
25%. Ha TT Phan, 2008.
E Posterior a la tiroidectoma y ablacin
con radioyodo131 los niveles se
R Grges, 2005.
Spencer CA,2005.
incrementan en las primeras 3 Rubello D, 1992.
semanas y alcanza un mximo en los Weslley P, 2004.
siguientes 4 a 8 meses y despus Pacini F, 2006.
viene una declinacin hasta el 10% de
2 a 3 aos.
El antecedente de enfermedad tiroidea
C
autoinmune (Hashimoto o Graves) se
[Shekelle]
asocia con ttulos ms elevados de
AcTg.
Chung JK, 2002.
Los pacientes con remisin de la
Ha TT Phan, 2008.
R enfermedad tienen un descenso en los
R Grges, 2005.
niveles de AcTg de hasta el 73.1% en
Spencer CA,2005.
un lapso de 28 12 meses. Los
Rubello D, 1992.
pacientes que mantienen AcTg
Weslley P, 2004.
despus de 2 aos, incrementan o
Pacini F, 2006.
cambian de negativo a positivo tienen
mayor riesgo de actividad tumoral.
D
Medir AcTg en las determinaciones [Shekelle]
iniciales de Tg.
En caso de ser negativos repetir a 3 Cooper D, 2006.
R aos. Pacini F, 2006.
En caso de ser positivo mantener
vigilancia junto con Tg para observar Working Group Thyroid Carcinoma.
su comportamiento. Association of Comprehensive cancer
centres (ACCC),2007.
39
USC es muy sensible para detectar
metstasis ganglionares as como
tejido residual y puede utilizarse para
realizar biopsia de los mismos.
IV
E Un ganglio cervical mayor de 5 mm sin
otras caractersticas de sospecha se
2008
debe vigilar y en caso de persistir o
crecer se debe de biopsiar y
determinar presencia de Tg en la
muestra biopsiada.
En caso de un ganglio sospechoso

(presencia de calcificaciones,
componente qustico, ausencia de hilio
o vascularidad perifrica y en caso de IV
E adenopatas laterales redondeadas) se National Guidelines Clearinghouse
debe biopsiar y determinar Tg en la 2008
muestra estudiada.
Es muy til en caso de AcTg
presentes.
Realizar en los primeros 6 a 12 meses
y despus cada ao en los primeros 3
a 5 aos dependiendo del grupo de D
R riesgo y evolucin del paciente.
Realizar biopsia y determinacin de Tg
2008
en la muestra del ganglio tejido
estudiado.
En la actualidad el rastreo en el IV
seguimiento de los pacientes de bajo [Shekelle]
riesgo solo esta indicado cuando Cooper D, 2006.
E existe elevacin de la Tg o sospecha Pacini F, 2006.
de actividad tumoral y valorar Working Group Thyroid Carcinoma.
captacin con fines de dar dosis Association of Comprehensive cancer
teraputicas con radioyodo. centres (ACCC),2007.
D
Solo realizar en el seguimiento ante
[Shekelle]
elevacin de la Tg, persistencia de
Cooper D, 2006.
AcTg o masas sospechosas no
R resecables.
Pacini F, 2006.
La dosis recomendada es de 2 a 6
mCi.
40
La radiografa de trax no se
recomienda de rutina para el IV
seguimiento del cncer diferenciado de [E. Shekelle]
tiroides. Cooper D, 2006.
E Los estudios de Medicina Nuclear Pacini F, 2006.
(sestamibi, tetrofosmin, talio,
octreodide y PET-FDG) no se realizan Working Group Thyroid Carcinoma.
en forma rutinaria en pacientes con Association of Comprehensive cancer
carcinoma bien diferenciado de centres (ACCC),2007.
tiroides.
D
[Shekelle]
Realizar estos estudios de imagen en
Cooper D, 2006.
R caso de sospecha de actividad tumoral
por elevacin de Tg con rastreo
Pacini F, 2006.
negativo.
Existen casos en los que la Tg se
encuentra elevada, el rastreo
convencional con radioyodo es IV
negativo y los estudios de localizacin [Shekelle]
de imagen convencionales son
negativos (USC, TAC, RMN, PET-CT, Cooper D, 2006.
E etc). Pacini F, 2006.
Se puede aplicar dosis teraputicas de Working Group Thyroid Carcinoma.

yodo 131 como tratamiento emprico. Association of Comprehensive cancer
Estas dosis de rescate disminuyen centres (ACCC),2007.
hasta el 60% los niveles de Tg.
D
[Shekelle]
En estos casos se puede realizar
rastreo posterior a la administracin de Cooper D, 2006.
R dosis teraputicas (100 mCi) de yodo Pacini F, 2006.
radiactivo entre los 3 a 10 das
siguientes. Working Group Thyroid Carcinoma.
41
4.6 Enfermedad Recurrente

La deteccin temprana de la
recurrencia puede ser curativa o
E aumentar considerablemente
sobrevida, particularmente si la
la
NICE 2004
enfermedad es operable o sensible a
la terapia con yodo-131.
El tratamiento de eleccin para

enfermedad recurrente es la reseccin
E quirrgica (siempre y cuando sea B
NCCN, 2005.
tcnicamente posible) incluyendo
enfermedad metastsica.
Aquellas lesiones que no se

consideran resecables
quirrgicamente o enfermedad
diseminada puede tratarse con I-131
E si presentan captacin en el estudio
III-B
gamagrfico y/o recibir radioterapia
NCCN, 2005.
externa.
NICE, 2004.
Las metstasis seas sintomticas
pueden tratarse con bifosfonato IV
(pamidronato o Ac. Zoledrnico).
El tratamiento paliativo es raro en el

carcinoma bien diferenciado de
tiroides. Cuando fuese necesario ste IV-C
E consistir en radioterapia externa, NICE, 2004
traqueostoma o enterostoma.
Envo en forma oportuna para el

tratamiento de la recurrencia.
R Se debe ofrecer tratamiento quirrgico IV-C

en todos los casos posibles y terapia NICE, 2004.
adyuvante con radioyodo y/o
radioterapia externa de no haberla
recibido como tratamiento primario.
42
4.7 Enfermedad Persistente

En pacientes con enfermedad
persistente posterior al tratamiento
primario y en quienes se agotaron las
intervenciones en la bsqueda de la Guas britnicas para el manejo del
E eliminacin del tumor; debe cncer tiroideo, 2007.
mantenerse vigilancia midiendo Tg
cada 6 a 12 meses, en caso de
incremento mayor al 50% del valor
previo se debe realizar estudios de
imagen y captacin de radioyodo.
II
R No realizar ms rastreos s no hay
elevacin de la Tg.
II
E En caso de enfermedad persistente
sintomtica valorar medidas paliativas.
II
R Ofrecer medidas paliativas de acuerdo Guas britnicas para el manejo del
a cada caso. cncer tiroideo, 2007.
43
4.8 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
4.8.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.8.1 Referencia al Segundo y Tercer Nivel de Atencin

REFERENCIA INMEDIATA A IV
TERCER NIVEL. NICE, 2004.
E Pacientes con crecimiento tiroideo que Guas britnicas para el manejo del
presenten estridor o dificultad cncer tiroideo, 2007.
respiratoria.
ID
NICE,2004.
R Enviar con carcter de URGENTE. Guas britnicas para el manejo del
Referencia Urgente (atencin en un

mximo de 2 semanas):
E Disfona o cambios en la voz ante la
presencia de un ndulo tiroideo pre-
existente. IV
Linfadenopata cervical asociado a cncer tiroideo, 2007.
ndulo tiroideo. NICE, 2004.
Crecimiento tiroideo asintomtico
acelerado en las ltimas semanas
Ndulo tiroideo / Bocio en edad
peditrica.
Referencia a segundo nivel no
urgentes:
E Pacientes con ndulo tiroideo palpable IV
o con USC sospechoso y PFT NICE, 2004.
anormales deben ser referidos a
Endocrinologa.
Referencia a segundo nivel.
Pacientes con ndulo tiroideo menor a
4 cm de larga evolucin, PFT normales
E sin adenomegalias requieren
IV
NICE, 2004.
valoracin por Ciruga General y
Endocrinologa.
44
Referencia a segundo nivel.
Pacientes con ndulo tiroideo de
reciente aparicin o con crecimiento IV
E progresivo durante los ltimos meses NICE, 2004.
requieren valoracin por
Endocrinologa o Ciruga General.
Referencia a tercer nivel.
Pacientes con Diagnstico confirmado
IV
E de Carcinoma tiroideo o biopsia
NICE, 2004.
sospechosa mediante BAAF o con alta
sospecha clnico-radiolgica.
Se recomienda enviar al paciente con

estudios de imagen (USC) y D
R laboratorio completos (PFT, NICE, 2004.
preoperatorios).
Referencia a tercer nivel.

Pacientes operados en segundo nivel
E con tiroidectoma total (con o sin
IV
NICE, 2004.
diseccin ganglionar) que requieran
terapia adyuvante con Yodo-131.
Se recomienda NO REFERIR
R pacientes con tratamiento quirrgico
D
NICE, 2004.
INCOMPLETO
Referencia a tercer Nivel:

Pacientes cuya vigilancia est siendo
dada en segundo nivel con
E antecedente de carcinoma de tiroides
IV
NICE, 2004.
y que presenten, en algn momento
datos clnicos, bioqumicos o por
imagen de recurrencia.
45
4.8.2 Contrareferencia al Primer y Segundo Nivel de Atencin

Pacientes operados, con factores de
bajo riesgo que despus de 5 aos de
E vigilancia se muestren libres de IV
enfermedad pueden continuar control NICE, 2004.
en 2do nivel por Endocrinlogo o
Medicina Interna.
Se recomienda exploracin fsica de
cuello, medicin de Tg, USC anual,
R PFT, medicin de calcio srico en
IV
NICE, 2004.
aquellos casos de hipoparatiroidismo
postquirrgico.
Pacientes operados en segundo nivel
con ciruga (tiroidectoma) incompleta
y que por factores de mal pronstico
requieren de tiroidectoma total.
E A estos pacientes se les debe de
IV
NICE, 2004.
completar la tiroidectoma en la unidad
de segundo nivel en donde fueron
operados.
Se recomienda que si en el hospital de
segundo nivel no se cuenta con la
experiencia para realizar
R reintervenciones o tiroidectoma total D
como ciruga inicial se enva NICE, 2004.
directamente a tercer nivel con dicha
justificacin.
Pacientes operados fuera de la unidad
en forma completa y que recibieron en
tercer nivel la adyuvancia con yodo-
E 131. Una vez terminada sta debern IV
continuar su vigilancia y seguimiento NICE, 2004.
en las unidades de segundo nivel en
donde se dio en tratamiento inicial.
Pacientes con factores de alto riesgo
que durante su vigilancia y
seguimiento se presenten libres de IV
E enfermedad durante un periodo de 10 NICE, 2004.
aos pueden continuar vigilancia en
unidad de segundo nivel.
46
Pacientes que ya no son candidatos a
tratamiento en tercer nivel y se
encuentran fuera de tratamiento IV
E oncolgico se enviaran a su unidad de NICE, 2004.
medicina familiar para tratamiento
paliativo.
4.9 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando Proceda
Por tratamiento quirrgico no

/R complicado, la recuperacin es de 14 a Buena prctica
28 das.
Incapacitar por este perodo, en caso

de complicaciones esto puede
extenderse.
/R En caso de ciruga mayor (resecciones
Buena prctica
amplias) la incapacidad puede
estimarse en 12 semanas.
Para el tratamiento con dosis con

/R radioyodo de ablacin o teraputica
cuando se da bajo suspensin de
Buena prctica
levotiroxina.
Se valora en base al estado clnico de

3 a 6 semanas.
/R Puede extenderse en casos
Buena prctica
especficos.
Sin complicaciones de 6 a 8 semanas

Con complicaciones de 10 a 12
/R semanas Buena prctica
Se puede extenderse en casos
especficos.
47
Algoritmos
Algoritmo 1. Estudio diagnstico del ndulo tiroideo.
48
Algoritmo 2. Seguimiento del Tumor Maligno de Tiroides TNM.
49
Algoritmo 3. Tratamiento quirrgico en Cncer diferenciado de tiroides.
50
Algoritmo 4. Tratamiento quirrgico con diseccin ganglionar Cncer diferenciado
de tiroides.
51
Algoritmo 5. Tratamiento quirrgico en enfermedad recurrente.
52
Algoritmo 6. Criterios de referencia y contrareferencia..
53
5. Anexos
5.1. Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-

intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Cncer de Tiroides, diagnstico y
tratamiento.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica

Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre tumor maligno de
tiroides en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. AACE/AAES Medical/Surgical guidelines for clinical practice:management/surgical

for clinical practice. Thyroid Carcinoma Task Force, 2001.
2. Association of Clinical Biochemistry, British Thyroid Association, British Thyroid

Foundation. UK guidelines for the use of thyroid function tests. London: ACB,
2006.
3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. The American Thyroid Association
Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules
and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:10942.
4. Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association.

Royal College of Physicians 2007:1-98.
5. Guidelines. Task Force Disclosure Information. The American Thyroid

Association. Thyroid 2006;2.
54
6. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on cancer services improving
outcomes in head and neck cancer. London: NICE, 2004.
7. National Guideline Clearinghouse. Thryroid carcinoma. 2008:
8. National Guideline Clearinghouse. Management guidelines for patients with

thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. 2008.
9. Pacini F, Schulemberger M, Dralle H, Elisei R, Smit J, Wiersinga W and the

European Thyroid Cancer Taskforce. European Consensus for the Management
of Patients with Differentiated Thyroid Carcinoma of the Follicular Epithelium.
European Journal of Endocrinology 2006;154:787-803.
10. Working Group Thyroid Carcinoma. Association of Comprehensive cancer centres

(ACCC) 2007; 1:146-169.
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las

recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: thyroid malignancy, thyroid cancer, differentiated thyroid carcinoma,
Follicular thyroid carcinoma, Papillary thyroid carcinoma, thyroid nodules, therapy
of thyroid cancer patients.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos

controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario

incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
5.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la

Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
55
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin

disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en

est gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.
Escala de NICE
Grado de evidencia Interpretacin de la evidencia
La descripcin de los efectos es pausible, con
I ALTO
cuantificacin precisa y no vulnerable a sesgo.
La descripcin de los efectos es pausible pero no hay
II INTERMEDIO
cuantificacin precisa y puede ser vulnerable a sesgo.
Presenta vulnerabilidad a sesgo grave que limita el valor
III BAJO
del efecto medido o cuantificado
Grado de recomendacin Interpretacin de la recomendacin

Hay una recomendacin fuerte para recomendar un
A RECOMENDACIN
patrn de atencin
B RECOMENDACIN Sobre el balance de la evidencia, un patrn de atencin
PROVISIONAL es recomendado con precaucin.
Evidencia inconsistente, el patrn de atencin es
C OPININ DE CONSENSO
recomendado por consenso del grupo de trabajo
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones

emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.
56
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los A. Directamente basada en evidencia
estudios clnicos aleatorios categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categora II o recomendaciones
IIb. Al menos otro tipo de estudio extrapoladas de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios categora III o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlacin, casos extrapoladas de evidencias categoras I
y controles y revisiones clnicas o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clnica de categora IV o de recomendaciones
autoridades en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras II,
III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
5.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
57
5.4. Medicamentos
CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE TIROIDES.
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones

Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
1007 Levotiroxina 150 200 100 mcg Indefinido Taquicardia, No nsuficiencia suprarrenal.
mcg arritmias cardiacas, Hipertiroidismo.
angina de pecho, Eutiroidismo. Infarto
nerviosismo, agudo del miocardio.
insomnio, temblor, Hipertensin arterial.
prdida de peso, Insuficiencia renal.
irregularidades
menstruales.
1006 Calcio 1 -21 g Cada Indefinido Trastornos No Hipercalcemia.
comprimido gastrointestinales, Hipercalciuria. Litiasis
efervescente hipercalcemia, renal.
contiene: Lactato nusea,
gluconato de estreimiento, sed.
calcio 2.94 g.
Carbonato de
calcio 300 mg
equivalente a
calcio ionizable
500 mg. Envase
con 12
comprimidos.
Vitamina D 0.25-1mg 0.25 mcg indefinido No
1095 Calcitriol 0.25-0.50 Cada cpsula Indefinido Nusea, vmito, No Hipersensibilidad a la

mcg contiene: hipercalcemia. vitamina D.
Calcitriol 0.25 Hipervitaminosis D.
microgramos. Osteodistrofia renal con
Envase con 50 hiperfosfatemia.
cpsulas. Hipercalcemia.
58
472 Prednisona 10-15 mgs Cada tableta 3-4 das Hipoplasia Tuberculosis. Ulcera
contiene: suprarrenal, pptica. Crisis
Prednisona 5 sndrome de hipertensiva. Diabetes
mg. Envase con Cushing, mellitus. Insuficiencia
20 tabletas. hipokalemia, heptica y / o renal.
retencin de sodio, Inmunodeprimidos.
superinfecciones,
obesidad,
osteoporosis,
enfermedad cico -
pptica, glaucoma,
catarata subcapsular
posterior, psicosis,
retardo de la
cicatrizacin, retardo
del crecimiento
(nios), hipertensin
arterial,
hiperglucemia.
59
6. Bibliografa
AACE/AAES Medical/Surgical guidelines for clinical

practice:management/surgical for clinical practice. Thyroid Carcinoma Task
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Working Group Thyroid Carcinoma. Association of Comprehensive cancer

centres (ACCC) 2007; 1:146-169.
67
7. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron

posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin
de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin
de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
68
8. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador Analista
69

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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del

(Cncer de Tiroides Bien

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE REAS MDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

Gua de Prctica Clnica

TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social

1. Cmo se diagnstica el cncer bien diferenciado de tiroides?

2. Cules son las variantes histopatolgicas del cncer bien diferenciado de

3. Cmo se estadifican los pacientes con cncer bien diferenciado de tiroides?

4. Cul es la secuencia del tratamiento en el cncer bien diferenciado de tiroides?.

6. Cul es el seguimiento y vigilancia del cncer bien diferenciado de tiroides?.

7. Cules son las complicaciones relacionadas al tratamiento del cncer bien

8. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia del cncer bien

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Derrame Pleural forma parte

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma

El cncer diferenciado de tiroides es una neoplasia maligna que se desarrolla en las

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

/R Buena Prctica

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se recomienda que la descripcin

El cncer bien diferenciado de tiroides IV

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

S en la exploracin fsica de cuello se

4.3.2 Pruebas Diagnsticas

Realizar biopsia fina por aspiracin y NCCN, 2006.

En caso de reporte benigno en la I

Concentraciones bajas o muy bajas II

R Enviar al especialista para determinar

La biopsia del ndulo tiroideo durante NCCN, 2006

R Realizar perfil tiroideo y ultrasonido de

En caso de un resultado por biopsia III

Es recomendable vigilar clnica y por C

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Es recomendable que el procedimiento

Los estudios preoperatorios de cuello,

Van de Velde CJ, 1988.

factores de alto riesgo se puede Mazzaferri EL, 1999.

El estudio transoperatorio puede no IV

Los pacientes con carcinoma folicular IV

Los pacientes con carcinoma folicular IV-C

Pacientes con carcinomas foliculares

En pacientes con carcimoma folicular

En caso de que la irrigacin de las