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Stefan Lautenbacher

Siegfried Gauggel (Hrsg.)

Neuropsychologie psychischer Strungen

2., vollstndig aktualisierte und erweiterte Auflage


Stefan Lautenbacher
Siegfried Gauggel (Hrsg.)

Neuropsychologie
psychischer Strungen
2., vollstndig aktualisierte und erweiterte Auflage

Mit 51 zum Teil farbigen Abbildungen und 54 Tabellen

123
Prof. Dr. Stefan Lautenbacher
Otto-Friedrich-Universitt Bamberg
Lehrstuhl fr Physiologische Psychologie
Markusplatz 3
96045 Bamberg

Prof. Dr. Siegfried Gauggel


RWTH Aachen
Institut fr Medizinische Psychologie und Soziologie
Pauwelsstrae 30
52074 Aachen

ISBN 978-3-540-72339-4 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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SPIN: 11759706

Gedruckt auf surefreiem Papier 2126 5 4 3 2 1 0


V

Geleitwort zur 2. Auflage


Die Neuropsychologie hat im Einklang mit der von mir vertretenen psychiatrischen Forschung
schon immer die Ansicht vertreten, dass jeder psychischen Vernderung eine Vernderung von
Hirnfunktion und -struktur zugrunde liegen muss. In dieser grundlegenden Hypothese sind
sich Neuropsychologie und Psychiatrie, die sich sonst in der klinischen und wissenschaftlichen
Methodik oft unterscheiden, einig. Sollte eine solche heutzutage fast selbstverstndlich anmuten-
de Annahme nur gelten, wenn Patienten von Schlaganfllen, Schdel-Hirn-Traumata oder atro-
phischen Hirnprozessen befallen sind, also wenn die Erkrankungen den neurologischen Krank-
heitsbildern zuzuordnen sind? Natrlich nicht, auch wenn die traditionelle Neuropsychologie
manchmal diesen Standpunkt zu vertreten scheint. Es ist unbestreitbar, dass auch bei den psy-
chischen Strungen die noch immer in diagnostische Kategorien zusammengefasst werden,
zellulre Funktionsnderungen vorliegen, die zu Beeintrchtigungen in der Ausbreitung neuro-
naler Aktivitt in spezialisierten Schaltkreisen fhren. Die Funktion des Gehirns ist nur in ande-
rer Weise gestrt, etwa durch biochemische Imbalancen sowie Inkohrenzen in neuronalen
Netzwerkstrungen und nicht durch massenhafte Zelluntergnge in bestimmten Erkrankungs-
bzw. Verletzungsfeldern.
Es ist daher ntig, auch zu fragen, ob und welche neuropsychologischen Fehlfunktionen bei
Patienten mit psychischen Strungen zu beobachten sind. Die Forschung zu kognitiven Beein-
trchtigungen bei Patienten mit der Diagnose Schizophrenie unterstreicht, dass hier sogar
stark ausgeprgte Strungen der Kognition auftreten knnen. Auf solche Sachverhalte hinge-
wiesen zu haben, war das groe Verdienst der Professoren Stefan Lautenbacher (Bamberg) und
Siegfried Gauggel (Aachen) bereits bei der ersten Auflage. Erfreulicherweise verspricht die
2. Auflage dieses wichtigen Werkes, die noch immer nicht ganz selbstverstndliche Perspektive
einer Neuropsychologie psychischer Strungen zu verstetigen und weiter zu vertiefen. In der
zweiten Auflage werden die neuen Erkenntnisse erlutert und in der ersten Auflage bereits
dargestellte Zusammenhnge auf den neuesten Stand gebracht. Die Neuropsychologie des
Schlafes bzw. der posttraumatischen Belastungsstrungen sind hierfr besonders eindrucksvol-
le Beispiele. Ich wnsche daher der zweiten Auflage des vorliegenden Buches einen hnlich
groen Erfolg wie ihn schon die erste Auflage hatte.

Professor Dr. Dr. Dr. h.c. Florian Holsboer


Direktor des Max-Planck-Institutes fr Psychiatrie (Mnchen)
Geleitwort zur 1. Auflage
Neuropsychologisch fundierte Verfahren experimentelle, klinisch-diagnostische wie auch
therapeutische sind bereits seit langer Zeit Teil eines Instrumentariums psychiatrischer For-
schung und Krankenversorgung. Spezifische neuropsychologische Defizitprofile waren und
sind Hilfsmittel, um Informationen zur funktionell-neuroanatomischen Lokalisation und Or-
ganisation psychischer Erkrankungen zu erhalten. Neuropsychologische Diagnostik ist vielfach
ein zentraler Bestandteil von Untersuchungen zu erwnschten oder unerwnschten Wirkungen
von psychopharmakologischen Interventionen bei unterschiedlichen psychiatrischen Erkran-
kungsbildern oder zu differenzialdiagnostischen Abgrenzungen, z.B. im Kontext einer Depres-
sions- oder Demenzdiagnostik. Der Stellenwert neuropsychologischer Diagnostik und Inter-
vention im Kontext psychiatrischer Forschung und Krankenversorgung hat sich in den letzten
Jahrzehnten deutlich erhht, was u.a. in der Tatsache, dass bereits viele psychiatrische Kliniken
eigenstndige neuropsychologische Abteilungen unterhalten, zum Ausdruck kommt. Dennoch
ist die Neuropsychologie im fachlichen Selbstverstndnis vieler Nervenrzte, Psychiater und
Psychotherapeuten noch mit dem Label der Hilfswissenschaft versehen.
In dem vorliegenden Buch zur Neuropsychologie psychischer Strungen wird nunmehr
erstmalig in der deutschsprachigen Literatur ein Perspektivwechsel dargestellt. Psychische St-
rungen werden aus dem spezifischen Blickwinkel neuropsychologischer Forschung, Diagnostik
und Therapie diskutiert. Damit ist es den Autoren und Herausgebern gelungen, nicht nur den
Stellenwert der Neuropsychologie zu untermauern, sondern ebenso einen Beitrag zur neuro-
wissenschaftlichen Fundierung der Erforschung und Behandlung psychischer Strungen zu
leisten.

Prof. Dr. Dr. Manfred Herrmann


Zentrum fr Kognitionswissenschaften, Universitt Bremen
VII

Vorwort zur 2. Auflage


Liebe Leserinnen,
lieber Leser,

wir freuen uns, dass das Interesse an unserem Buch nach seiner Publikation so gro gewesen ist,
dass die erste Auflage relativ schnell vergriffen war und der Springer-Verlag uns gebeten hat, eine
zweite Auflage herauszugeben. Wir waren sehr erfreut und auch geehrt ber dieses Angebot und
haben die Gelegenheit genutzt, um zusammen mit den vielen Autoren der ersten Auflage die
verschiedenen Kapitel nicht nur zu berarbeiten, sondern auch noch weitere aus unserer Sicht
sehr interessante und spannende neue Kapitel in die zweite Auflage aufzunehmen.
Dadurch hat sich nicht nur die Seitenzahl der zweiten Auflage vergrert, was dem Verlag
einige Kopfschmerzen bereitet hat, sondern auch die Anzahl der behandelten Themen. Die
zweite Auflage hat jetzt eine noch grere thematische Breite und verdeutlicht sehr anschaulich,
welchen eminenten wissenschaftlichen Beitrag die Neuropsychologie bei der Erforschung psy-
chischer Strungen geleistet hat und noch immer leistet.
Dank der Ergebnisse neuropsychologischer Studien haben wir heute ein viel besseres Ver-
stndnis der Entstehung und der Natur psychischer Strungen. Es sind jetzt zahlreiche sehr gut
spezifizierte Modelle vorhanden, anhand derer die normale und gestrte funktionelle Archi-
tektur mentaler Prozesse beschrieben werden kann. Auch unser Verstndnis der neuronalen
Implementierung dieser Prozesse und ber die neuropathologischen Vernderungen dieser
Implementierung ist umfassender und detaillierter geworden.
Es kann davon ausgegangen werden, dass das Forschungsgebiet der Neuropsychologie
psychischer Strungen auch in der Zukunft von groer wissenschaftlicher Bedeutung sein wird.
Weitere wichtige Impulse fr die Diagnostik und Behandlung psychischer Strungen (z. B. fr
demenzielle Erkrankungen) sind zu erwarten.
Wir mchten uns bei allen Autoren recht herzlich fr ihre engagierte und geduldige Mit-
arbeit bedanken. Uns ist bewusst, dass wir ohne die tatkrftige Mithilfe der vielen Autoren
dieses Buch nicht htten verffentlichen knnen. Natrlich gilt unser Dank auch dem Verlag
und seinen Mitarbeitern (Monika Radecki, Michael Barton), die uns tatkrftig bei der Gestal-
tung und Publikation des Buches geholfen haben und immer ein offenes Ohr fr unsere
Wnsche hatten.

Stefan Lautenbacher & Siegfried Gauggel


Bamberg, Aachen
Vorwort zur 1. Auflage
Wenn Chronisten einer Disziplin ber viele Jahre behaupten, dass ein Fach eine groe Zukunft
hat, fragt man sich nach einigen Wiederholungen, ob diese Zukunft wirklich eintreten wird.
Alternativ knnte natrlich die Zukunft bereits Gegenwart geworden sein und keiner hat die
Vernderungen bemerkt. Letzteres scheint die Situation der Neuropsychologie in der Psychiatrie
zu charakterisieren. ber viele Jahre immer als wichtiges Zukunftsfeld besungen, haben die im
Bereich der Neurologie und neurologischen Rehabilitation ttigen Neuropsychologen lange
nicht bemerkt, dass auch in der Psychiatrie neuropsychologische Anstze eine zunehmende
Verbreitung und Akzeptanz finden. Es waren vorrangig klinische Psychologen und auch psycho-
logisch interessierte Psychiater, die mit neuropsychologischen Untersuchungsverfahren kogni-
tive Funktionsdiagnostik und -analysen bei Patienten mit psychischen Strungen betrieben.
Wie viele in der Psychiatrie ttige Kollegen sich einem neuropsychologischen Ansatz ver-
pflichtet fhlten, wurde 2000 in einer Umfrage an deutschsprachigen psychiatrischen Kliniken
deutlich. Mehrere hundert Kollegen beschrieben sich als neuropsychologisch interessiert und
konnten in ein kleines Who-is-Who der Neuropsychologie in der Psychiatrie aufgenommen
werden. Die in diesem Verzeichnis aufgefhrten Kollegen sind keineswegs alle als klassische
Neuropsychologen zu verstehen, sondern stellen eine interdisziplinre Gruppe dar, die psy-
chische Erkrankungen aus wissenschaftlichem und klinischem Interesse aus einer neuropsy-
chologischen Perspektive heraus verstehen mchte.
Ein wesentliches Motiv fr die neuropsychologische Ausrichtung dieser Kollegen besteht in
den Vorzgen einer qualifizierten kognitiven Funktionsanalyse und -diagnostik, die einer rein
beschreibenden Psychopathologie berlegen ist. Meilensteine in der Etablierung der neuropsy-
chologischen Perspektive in der deutschsprachigen Psychiatrie waren 2000 die Grndung eines
Arbeitskreises Neuropsychologie in der Psychiatrie in der Gesellschaft fr Neuropsychologie
(GNP) und die Durchfhrung eines sehr erfolgreichen Kongresses zur Neuropsychologie psy-
chischer Strungen in Marburg 2001.
Das vorliegende Buch soll zum Einen das Interesse an der Neuropsychologie psychischer
Strungen bei interessierten Personen wecken, zum Anderen aber bei all denen weiter festigen,
die schon auf diesem Gebiet arbeiten. Das Buch wendet sich dabei nicht nur an Psychologen,
sondern auch an ein interdisziplinres Publikum, das sich in Forschung und Praxis mit psy-
chisch gestrten Patienten beschftigt und die neurobiologischen und neuropsychologischen
Grundlagen psychischer Strungen besser verstehen mchte. Eine zeitgeme Neuropsycho-
logie ist dabei immer eingebettet in das groe Gebiet der kognitiven Neurowissenschaften. Aus
diesem Grund finden sich in diesem Buch nicht nur aktuelle Darstellungen von Struktur-Funk-
tions-Zusammenhngen bei verschiedenen psychischen Strungen, sondern auch Kapitel, die
Entwicklungen in anderen neurowissenschaftlichen Gebieten, wie z.B. der funktionellen Bild-
gebung, der Verhaltensgenetik, der Psychopharmakologie und der Psychoneuroendokrinolo-
gie, aufgreifen.
Interdisziplinre Bekenntnisse degenerieren oft zu folgenlosen Lippenbekenntnissen, trotz-
dem sind wir fest berzeugt, dass ohne eine interdisziplinr erweiterte Perspektive und eine
Mehrebenen-Betrachtung die Neuropsychologie psychischer Strungen scheitern muss. Daher
wnschen wir diesem Buch einen disziplinr buntgemischten Leserkreis.

Stefan Lautenbacher, Siegfried Gauggel


Bamberg, Chemnitz 2003
IX

Inhaltsverzeichnis
1 Einfhrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2.4 Klinische Neuropsychologie:
Stefan Lautenbacher, Siegfried Gauggel Eigendefinition oder flexible Anpassung
1.1 Neue Anforderungen an die und Erweiterung? . . . . . . . . . . . . . . . 20
Neuropsychologie . . . . . . . . . . . . . . . 2 2.5 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.2 Zum Inhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.3 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3 Der Beitrag der Neuropsychologie
2 Entwicklung und Stand der Psychiatrie fr die Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . 25
und der Neuropsychologie . . . . . . . . 7 Karin Mnzel, Josef Zihl
Bruno Preilowski 3.1 Die Rolle der Neuropsychologie
2.1 Eine vorlufige Antwort . . . . . . . . . . . 8 in der Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.1.1 Die moderne klinische 3.1.1 Hypothese einer gemeinsamen
Neuropsychologie . . . . . . . . . . . . . . . 8 Endstrecke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.2 Eine kurze Geschichte der Psychiatrie . . 9 3.1.2 Aufgabe der Neuropsychologie . . . . . . 28
2.2.1 Dominanz der Moral- und 3.2 Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Naturphilosophie . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.2.1 Neuropsychologische Strungen
2.2.2 Die Medizin wird zur Naturwissenschaft, und Strungsmuster . . . . . . . . . . . . . 29
die Psychiatrie eine Domne 3.2.2 Arbeitsgedchtnis und exekutive
der Mediziner . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.2.3 Wilhelm Griesinger und die biologischen 3.2.3 Visuelle Informationsverarbeitung
Grundlagen psychischer Strungen . . . . 10 und Blickmotorik . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.2.4 Wilhelm Griesinger bringt die Psychiatrie 3.3 Affektive Strungen . . . . . . . . . . . . . . 34
an die Universitt und die Anstaltsleiter 3.4 Neue Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . 35
gegen sich auf . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.4.1 Kognitive Funktionsstrungen als
2.2.5 Die Lokalisation von Hirnfunktionen Prdiktoren fr den Krankheitsverlauf
und die Bedeutung Franz Joseph Galls . . 12 und die Ansprechbarkeit auf pharma-
2.2.6 Emil Kraepelin etabliert die Psychiatrie kologische Therapien . . . . . . . . . . . . . 35
als Wissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.4.2 Neuropsychologische Aspekte normalen
2.2.7 Die Abkehr von der biologisch-natur- und pathologischen Alterns . . . . . . . . 36
wissenschaftlich orientierten Psychiatrie 15 3.5 Neuropsychologische Rehabilitation
2.2.8 Was werden die nchsten Jahre in der Psychiatrie? . . . . . . . . . . . . . . . 36
bringen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.3 Die Entwicklung der klinischen
Neuropsychologie . . . . . . . . . . . . . . . 16 4 Der kognitive Kern der
2.3.1 Psychotechnik und Hirnpathologie Neuropsychologie . . . . . . . . . . . . . . 43
als Grundlagen der klinischen Jascha Rsseler
Neuropsychologie . . . . . . . . . . . . . . . 17 4.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.3.2 Die Entwicklung der klinischen 4.2 Aufgaben und Ziele der neuro-
Neuropsychologie bis zum Ende psychologischen Diagnostik . . . . . . . . 44
des 2. Weltkrieges . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.3 Die ICF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.3.3 Die Wiederentstehung der klinischen 4.4 Die neuropsychologische Untersuchung 47
Neuropsychologie nach dem 4.4.1 Anamnese und Fremdanamnese . . . . . 47
2. Weltkrieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.4.2 Die testpsychologische Untersuchung . . 49
4.4.3 Die Verhaltensbeobachtung . . . . . . . . 51
X Inhaltsverzeichnis

4.5 Diagnostik unterschiedlicher Funktions- 6.4.2 Affektive Strung . . . . . . . . . . . . . . . 101


bereiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 6.4.3 Zwangsstrung . . . . . . . . . . . . . . . . 103
4.5.1 Aufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 52 6.4.4 Posttraumatische Stresserkrankung . . . 104
4.5.2 Lernen und Gedchtnis . . . . . . . . . . . 56 6.4.5 Substanzabhngigkeit . . . . . . . . . . . . 105
4.5.3 Exekutive Hirnfunktionen (Planen und 6.4.6 Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Handeln) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 6.4.7 Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4.5.4 Andere kognitive Funktionsbereiche . . . 60 6.5 Ausblick fr die Neuropsychologie
4.5.5 Affektivitt und Persnlichkeit . . . . . . . 62 in der Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . 114
4.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

5 Neuropsychologie der Motivation . . 67 7 Psychoendokrine Aspekte neuro-


Siegfried Gauggel psychologischer Funktionen:
5.1 Historisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Die Hypothalamus-Hypophysen-
5.2 Strungen der Motivation bei Nebennierenrinden-Achse . . . . . . . . 121
verschiedenen Krankheitsbildern . . . . . 69 Ullrich Wagner, Jan Born
5.3 Apathiesyndrom Eine schwere Strung 7.1 Neuroendokrinologie der Hypothalamus-
der Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse 122
5.4 Differenzialdiagnose der Apathie . . . . . 72 7.2 Methodische Aspekte . . . . . . . . . . . . 126
5.5 Verfahren zur Diagnostik von 7.3 Neuropsychologische Wirkungen
Motivationsstrungen . . . . . . . . . . . . 73 der Hormone der Hypothalamus-
5.6 Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren 74 Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse 127
5.7 Andere Verfahren zur Erfassung 7.3.1 Kortisol und Gedchtnis . . . . . . . . . . . 127
von Motivationsstrungen . . . . . . . . . 78 7.3.2 ACTH und Aufmerksamkeit . . . . . . . . . 133
5.8 Funktionelle Neuroanatomie 7.3.3 CRH vs. Kortisol, Angst und Depression . 137
der Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 7.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
5.9 Therapeutische Interventionen
bei Motivationsstrungen . . . . . . . . . . 85 8 Genetische Aspekte der Neuro-
5.10 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 psychologie psychischer Strungen . 145
5.11 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Michael Wagner, Nadine Petrovsky
8.1 Genetik psychischer Strungen . . . . . . 146
6 Bildgebende V Verfahren bei psychischen 8.2 Genetische Aspekte der Neuropsycho-
Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 logie einzelner psychischer Strungen . . 149
Dieter F. Braus, Heike Tost, 8.2.1 Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Traute Demiraka 8.2.2 Affektive Strungen . . . . . . . . . . . . . . 156
6.1 Forschungsanstze der Neurowissen- 8.2.3 Zwangserkrankungen . . . . . . . . . . . . 156
schaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 8.2.4 Entwicklungsstrungen . . . . . . . . . . . 157
6.2 Modell ber Hirnfunktion . . . . . . . . . . 90 8.2.5 Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . 158
6.3 Bildgebende Verfahren: Darstellung 8.2.6 Alkoholabhngigkeit . . . . . . . . . . . . . 159
von Hirnstruktur und -funktion . . . . . . . 93 8.3 Molekulargenetik kognitiver
6.3.1 Makromorphologische Bildgebung . . . . 93 Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
6.3.2 Mikromorphologie: Diffusions-Tensor- 8.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
6.3.3 Funktionelle Bildgebung . . . . . . . . . . . 94 9 Neuropsychologie des Schlafes . . . . 165
6.3.4 Biochemische Bildgebung: Ullrich Wagner, Susanne Diekelmann,
MR-Spektroskopie . . . . . . . . . . . . . . . 99 Jan Born
6.4 Befunde zur Bildgebung 9.1 Neuropsychologische Funktionen
in der Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . 100 des normalen Schlafs . . . . . . . . . . . . . 166
6.4.1 Angststrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 9.1.1 Gedchtniskonsolidierung im Schlaf . . . 166
XI
Inhaltsverzeichnis

9.1.2 Deklaratives vs. nondeklaratives 11 Neuropsychologie affektiver


Gedchtnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
9.2 Die Rolle verschiedener Schlafphasen . . 170 Thomas Beblo
9.2.1 Erste Studienergebnisse mithilfe 11.1 Neuropsychologische Beeintrchtigun-
der selektiven REM-Schlaf-Deprivation . 170 gen bei affektiven Strungen . . . . . . . . 200
9.2.2 Methodische Verbesserungen 11.2 Art und Hufigkeit der neuropsycho-
durch das Untersuchungsparadigma logischen Aufflligkeiten . . . . . . . . . . 201
des Nachthlftenvergleichs . . . . . . . . . 173 11.2.1 Profil neuropsychologischer
9.2.3 Reaktivierung als zugrunde liegender Beeintrchtigungen . . . . . . . . . . . . . . 201
Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 11.2.2 Hufigkeit neuropsychologischer
9.3 Emotionale Verarbeitung im Schlaf . . . . 177 Beeintrchtungen und weitere
9.3.1 Emotionale Gedchtnisbildung . . . . . . 177 Einflussfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . 207
9.3.2 Emotionale Bewertungsprozesse . . . . . 178 11.3 Neuronale Grundlagen neuropsycho-
9.3.3 Klinische Implikationen . . . . . . . . . . . 178 logischer Aufflligkeiten . . . . . . . . . . . 210
9.4 Wahrnehmung und Aufmerksamkeit 11.3.1 Neuropsychologie und Bildgebung . . . . 210
whrend des Schlafes . . . . . . . . . . . . . 179 11.3.2 Integrierende Modelle und patho-
9.5 Neuropsychologische Auswirkungen physiologische Mechanismen . . . . . . . 213
von Schlafdeprivation . . . . . . . . . . . . 180 11.4 Therapiesensitivitt neuropsycho-
9.5.1 Effekte totaler Schlafdeprivation . . . . . . 181 logischer Beeintrchtigungen . . . . . . . 213
9.5.2 Exekutive Funktionen . . . . . . . . . . . . . 181 11.4.1 Querschnittsstudien . . . . . . . . . . . . . 214
9.5.3 Aufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 182 11.4.2 Verlaufsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
9.5.4 Gedchtnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 11.4.3 Neuropsychologische Leistungen
9.5.5 Sprache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 im Tagesverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
9.5.6 Emotionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 11.4.4 Neuropsychologische Defizite bei
9.6 Effekte partieller Schlafdeprivation
f affektiven Strungen: Trait oder State? . . 215
und interindividuelle Differenzen . . . . . 185 11.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
9.7 Schlaf und prfrontale Funktionen
bei neuropsychologischen Strungen . . 185 12 Neuropsychologie der
9.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Zwangsstrung . . . . . . . . . . . . . . . 219
Bernd Leplow
10 Neuropsychologie der Angst- 12.1 Das Standardmodell des Zwangs-
strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 syndroms als Angststrung . . . . . . . . . 220
Stefan Lautenbacher 12.2 Verhaltensneuropsychologie
10.1 Neuropsychologische Befunde der Zwangsstrung . . . . . . . . . . . . . 221
bei Patienten mit Panikstrung . . . . . . 190 12.2.1 Verhaltensbeobachtung . . . . . . . . . . . 221
10.2 Neuropsychologische Befunde 12.2.2 Neuropsychologische Befunde . . . . . . . 222
bei Patienten mit sozialer Phobie . . . . . 193 12.2.3 Ergebnisse der Bildgebung . . . . . . . . . 226
10.3 Neuropsychologische Befunde 12.2.4 Psychopharmakologie: Die Rolle
bei generalisierter Angststrung . . . . . 193 des serotonergen Systems . . . . . . . . . . 227
10.4 Aufmerksamkeits- und Gedchtnis- 12.2.5 Neuroanatomie, Elektrophysiologie
verzerrungen bei angstbezogenem und Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . 229
Reizmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 12.3 Modellbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
10.5 Wirkung von Benzodiazepinen auf 12.3.1 Biologische Grundlagen . . . . . . . . . . . 230
neuropsychologische Funktionen . . . . . 195 12.3.2 Das Konzept derZwangsspektrums-
10.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
12.3.3 Verhaltensneuropsychologische
Synopsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
12.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
XII Inhaltsverzeichnis

13 Neuropsychologie der posttrauma- 14.6.1 Der Einfluss kognitiver Beeintrchti-


tischen Belastungsstrung (PTBS) . . . 241 gungen auf den Therapieerfolg . . . . . . 304
Kristina Hennig-Fast, 14.6.2 Rehabilitationanstze bei kognitiven
Hans-Joachim Markowitsch Beeintrchtigungen alkoholabhngiger
13.1 Trauma und PTBS . . . . . . . . . . . . . . . 242 Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
13.2 Pathogenese der PTBS . . . . . . . . . . . . 243 14.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
13.3 Risikofaktoren und Komorbiditt
der PTBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 15 Neuropsychologie des Ecstasy-
13.4 Psychobiologie der PTBS . . . . . . . . . . . 252 Abusus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
13.4.1 Physiologische Korrelate der PTBS . . . . . 252 Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank,
13.4.2 Ergebnisse aus der Bildgebung bei Joerg Daumann
der PTBS: MRT, PET und SPECT . . . . . . . 254 15.1 Neurotoxizitt von Ecstasy Tier-
13.5 Modelle zur Entstehung der PTBS . . . . . 258 experimentelle Untersuchungen . . . . . 311
13.6 Neurokognition der PTBS . . . . . . . . . . 262 15.2 Neurotoxizitt von Ecstasy Relevanz
13.7 Ausgewhlte kognitive Modelle fr den Menschen . . . . . . . . . . . . . . . 312
der PTBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 15.3 Kognition bei Ecstasykonsumenten . . . . 313
13.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 15.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

14 Neuropsychologie der Alkohol- 16 Neuropsychologie der Essstrungen 321


abhngigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Christoph J. Lauer
Fred Rist 16.1 Neuropsychologische Befunde
14.1 Kognitive Beeintrchtigungen als Folge bei Patienten mit Anorexia nervosa
des Konsums psychotroper Substanzen . 286 und Bulimia nervosa whrend
14.2 Persistierende substanzinduzierte der akuten Erkrankungsphase . . . . . . . 322
amnestische Strung: Das Korsakoff- 16.2 Neuropsychologische Befunde
Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 nach Abschluss der Therapie . . . . . . . . 326
14.2.1 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 16.3 Neuropsychologische Befunde
14.2.2 Neuropsychologische Befunde . . . . . . . 289 als Prdiktor fr den Therapieerfolg? . . . 328
14.2.3 Neuropathologische Befunde . . . . . . . 292 16.4 Neuropsychologisches Profil
14.3 Das Ausma kognitiver Beeintrchti- von Therapieabbrechern . . . . . . . . . . . 328
gungen alkoholabhngiger Patienten . . 293 16.5 Neuropsychologisches Profil
14.3.1 Testpsychologische Befunde . . . . . . . . 293 und Psychopathologie . . . . . . . . . . . . 328
14.3.2 Vergleiche zwischen alkoholabhngigen 16.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
und hirnorganisch geschdigten
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 17 Neuropsychologie
14.4 Dimensionen der kognitiven Beeintrch- der Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . 331
tigung alkoholabhngiger Patienten . . . 295 Stefan Lautenbacher, Miriam Kunz
14.4.1 Beeintrchtigungen spezifischer 17.1 Bedeutung neuropsychologischer
Funktionsbereiche . . . . . . . . . . . . . . . 296 Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
14.4.2 Lokalisierbarkeit von Defiziten . . . . . . . 297 17.2 Aufmerksamkeitsstrungen . . . . . . . . 333
14.4.3 Risikofaktoren fr kognitive 17.3 Gedchtnisstrungen . . . . . . . . . . . . 335
Beeintrchtigungen . . . . . . . . . . . . . . 298 17.4 Strungen der Exekutivfunktionen . . . . 337
14.4.4 Restitution der kognitiven 17.5 Strungen des Arbeitsgedchtnisses . . . 338
Beeintrchtigungen . . . . . . . . . . . . . . 300 17.6 Ursachen der neuropsychologischen
14.5 Strukturelle Vernderungen des Gehirnes Defizite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
bei alkoholabhngigen Patienten . . . . . 302 17.7 Einfluss von Psychopharmaka . . . . . . . 340
14.6 Konsequenzen der kognitiven 17.8 Neuropsychologische Prognostik des
Beeintrchtigungen fr die Therapie . . . 304 Krankheitsverlaufs und der Rehabilitation 342
XIII
Inhaltsverzeichnis

17.9 Neuropsychologische Therapie . . . . . . 343 19.3.5 Die Bedeutung komorbider Erkrankungen


17.10 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 fr das Verstndnis neuropsychologischer
Aufflligkeiten bei BPS . . . . . . . . . . . . 395
18 Neuropsychologie der Demenz . . . . 347 19.4 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . 397
Thomas Jahn
18.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 20 Neuropsychologie von tiefgreifen-
18.2 Diagnostische Kriterien und Nosologie . 348 den Entwicklungsstrungen . . . . . . 399
18.3 Neuropsychologische Untersuchung . . . 350 Helmut Remschmidt, Gerd Schulte-Krne,
18.3.1 Kontext und Ziele . . . . . . . . . . . . . . . 350 Inge Kamp-Becker
18.3.2 Instrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 20.1 Was sind Entwicklungsstrungen? . . . . 400
18.4 Neuropsychologische Befunde . . . . . . . 360 20.1.1 Tiefgreifende Entwicklungsstrungen . . 400
18.4.1 Alzheimer-Demenz . . . . . . . . . . . . . . 360 20.1.2 Umschriebene Entwicklungsstrungen . 401
18.4.2 Vaskulre Demenzen . . . . . . . . . . . . . 364 20.1.3 Bedeutung der Entwicklungsdimension
18.4.3 Frontotemporale Demenz . . . . . . . . . . 366 bei anderen Strungen . . . . . . . . . . . . 402
18.5 Differenzialdiagnostische Probleme . . . 368 20.2 Tiefgreifende Entwicklungsstrungen . . 402
18.5.1 Frherkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 20.2.1 Frhkindlicher Autismus . . . . . . . . . . . 402
18.5.2 Verschiedene Demenzformen . . . . . . . 370 20.2.2 Neuropsychologische Aufflligkeiten . . . 403
18.5.3 Demenz vs. Depression . . . . . . . . . . . 370 20.2.3 Diagnostik und Differenzialdiagnostik . . 408
18.6 Neuropsychologische Intervention . . . . 373 20.2.4 Asperger-Syndrom und High Functioning
18.6.1 Kognitive Trainingsprogramme . . . . . . 373 Autism (HFA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
18.6.2 Selbst-Erhaltungs-Therapie . . . . . . . . . 376 20.3 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
18.7 Neuropsychologische Prvention . . . . . 377
18.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 21 Neuropsychologie von umschriebenen
Entwicklungsstrungen . . . . . . . . . . 431
19 Neuropsychologie der Borderline- Gerd Schulte-Krne, Helmut Remschmidt
Persnlichkeitsstrung . . . . . . . . . . 383 21.1 Lese-Rechtschreib-Strung (Legasthenie) 432
Thomas Beblo, Christoph Mensebach 21.1.1 Neuropsychologische Aufflligkeiten . . . 432
19.1 Einfhrung in die Borderline- 21.1.2 Auditive Wahrnehmung . . . . . . . . . . . 432
Persnlichkeitsstrung . . . . . . . . . . . 384 21.1.3 Visuelle Wahrnehmung . . . . . . . . . . . 436
19.2 Profil neuropsychologischer Defizite 21.1.4 Diagnostik neuropsychologischer
bei BPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Aufflligkeiten der LRS . . . . . . . . . . . . 437
19.2.1 Gedchtnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 21.1.5 Modellvorstellungen zur tiologie . . . . 438
19.2.2 Aufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 385 21.1.6 Auditive Wahrnehmung . . . . . . . . . . . 439
19.2.3 Exekutivfunktionen . . . . . . . . . . . . . . 385 21.1.7 Interventions- und Therapieanstze . . . 441
19.2.4 Visuorumliche Funktionen . . . . . . . . . 389 21.2 Rechenstrung . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
19.2.5 Emotionale Faktoren . . . . . . . . . . . . . 389 21.2.1 Neuropsychologische Aufflligkeiten . . . 443
19.2.6 Leistungskonsistenz . . . . . . . . . . . . . 389 21.2.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
19.2.7 Zusammenfassende Gewichtung 21.2.3 Modellvorstellungen zur tiologie . . . . 446
der Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 21.2.4 Interventions- und Therapieanstze . . . 449
19.3 Neurobiologische Befunde . . . . . . . . . 391 21.3 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
19.3.1 Strukturelle und spektroskopische
Bildgebungsbefunde . . . . . . . . . . . . . 391 22 Neuropsychologie der Aufmerksam-
19.3.2 Funktionelle Bildgebungsbefunde . . . . 392 keitsdefizit/Hyperaktivittsstrung
19.3.3 Befunde zur Stresshormonachse . . . . . . 394 (ADHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
19.3.4 Zusammenfassung der neurobiolo- Kerstin Konrad,
gischen Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Beate Herpertz-Dahlmann
22.1 Klinik und Epidemiologie . . . . . . . . . . 454
22.2 Komorbiditten . . . . . . . . . . . . . . . . 457
XIV Inhaltsverzeichnis

22.3 tiologische Modelle der ADHD . . . . . . 459 24 Neuropsychologische Therapie


22.3.1 Kognitive Modelle . . . . . . . . . . . . . . . 460 psychischer Strungen . . . . . . . . . . 493
22.3.2 Neurobiologische Modelle . . . . . . . . . 460 Carsten Diener, Robert Olbrich
22.3.3 Dopaminhypothese . . . . . . . . . . . . . . 461 24.1 Neurokognitive Dysfunktionen
22.3.4 Noradrenerge Hypothese . . . . . . . . . . 462 psychischer Erkrankungen . . . . . . . . . 494
22.3.5 Serotoninerge Hypothese . . . . . . . . . . 462 24.1.1 Wahrnehmung und Aufmerksamkeit . . . 494
22.4 Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 24.1.2 Lernen und Gedchtnis . . . . . . . . . . . 495
22.4.1 Morphometrische Befunde . . . . . . . . . 463 24.1.3 Exekutive Funktionen . . . . . . . . . . . . . 498
22.4.2 Funktionelle Studien . . . . . . . . . . . . . 463 24.2 Neurokognitive Trainingsmanahmen . . 500
22.4.3 Evozierte Potenziale und Befunde 24.2.1 Traditionelle Trainingsverfahren . . . . . . 500
der transkraniellen Magnetstimulation . . 464 24.2.2 PC-gesttzte Trainingsverfahren . . . . . . 501
22.5 Genetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 24.3 Wirksamkeit neurokognitiver Trainings-
22.6 Neuropsychologische Befunde manahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
bei nichtmedizierten ADHD-Patienten . . 467 24.3.1 Horizontale Generalisierungseffekte . . . 508
22.6.1 Aufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 467 24.3.2 Vertikale Generalisierungseffekte . . . . . 517
22.6.2 Exekutive Funktionen . . . . . . . . . . . . . 468 24.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
22.6.3 Lernen und Gedchtnis . . . . . . . . . . . 469
22.6.4 Neuropsychologische Befunde 25 Klinisch-Neuropsychologische
im Entwicklungsverlauf . . . . . . . . . . . 469 Aspekte der Therapie
22.6.5 Neuropsychologische Vernderungen mit Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . 525
unter Medikation . . . . . . . . . . . . . . . 470 Alexander Brunnauer, Gerd Laux
22.7 Vorschlag eines diagnostischen 25.1 Psychopharmakologie und Psychiatrie . . 526
Prozederes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 25.2 Pharmakoepidemiologie . . . . . . . . . . 527
22.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 25.3 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . 528
25.3.1 Einteilung und Pharmakologie . . . . . . . 528
23 Bildgebende Verfahren
V 25.3.2 Effekte auf neuropsychologische
und deren Bedeutung Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
fr die Psychotherapie . . . . . . . . . . . 477 25.4 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Siegfried Gauggel 25.4.1 Einteilung und Pharmakologie . . . . . . . 530
23.1 Bildgebung und die Pathophysiologie 25.4.2 Effekte auf neuropsychologische
psychischer Strungen . . . . . . . . . . . . 478 Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
23.2 Plastizitt des Gehirnes . . . . . . . . . . . . 478 25.5 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
23.3 Vernderung metabolischer Aktivitten 25.5.1 Einteilung und Pharmakologie . . . . . . . 535
durch Psychopharmaka . . . . . . . . . . . 479 25.5.2 Effekte auf neuropsychologische
23.4 Vernderung metabolischer Aktivitten Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538
durch psychotherapeutische 25.6 Antidementiva . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 25.6.1 Einteilung und Pharmakologie . . . . . . . 542
23.5 Vernderung metabolischer Aktivitten 25.6.2 Effekte auf neuropsychologische
durch Stimmungsinduktion/Meditation 486 Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
23.6 Vorhersage des Therapieerfolges anhand 25.7 Synopsis der Effekte psychopharma-
von spezifischen Hirnaktivierungen . . . . 488 kologischer Behandlung auf neuro-
23.7 Fazit und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . 489 psychologische Funktionen . . . . . . . . . 544
23.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 25.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
XV
Inhaltsverzeichnis

26 Ausblick: Die Neurowissenschaften


als integrative Kraft fr die klinische
Psychologie und Psychiatrie . . . . . . . 551
Siegfried Gauggel, Stefan Lautenbacher
26.1 Relevanz der Neuropsychologie fr die
klinische Psychologie und Psychiatrie . . 552
26.2 Zusammenspiel kognitive Psychologie
und neurowissenschaftliche Methoden . 553
26.3 Bedeutung der Plastizitt des Gehirnes
fr die Psychotherapie . . . . . . . . . . . . 556
26.4 Grenzen eines neurobiologischen
Forschungszuganges . . . . . . . . . . . . . 559
26.4.1 Kulturspezifische psychische Strungen 560
26.4.2 Bedeutung der Psychologie bei der
Verhaltensgenetik und der Bildgebung . 561
26.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563

Anhang
Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
Testglossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
XVII

Autorenverzeichnis
Beblo,Thomas, Dr. Diekelmann, Susanne Herpertz-Dahlmann, Beate,
Evangelisches Krankenhaus Medizinische Universitt zu Lbeck Prof. Dr.
Bielefeld Klinische Forschergruppe Universittsklinikum
Klinik fr Psychiatrie fr Neuroendokrinologie der RWTH Aachen
und Psychotherapie Bethel Ratzeburger Allee 160 Klinik fr Kinder- und Jugend-
Remterweg 69/71 23562 Lbeck psychiatrie und -psychotherapie
33617 Bielefeld Neuenhoferweg 21
Diener, Carsten, Prof. Dr. 52074 Aachen
Born, Jan, Prof. Dr. Zentralinstitut fr Seelische
Medizinische Universitt zu Lbeck Gesundheit Jahn, Thomas, Prof. Dr.
Klinische Forschergruppe Institut fr Neuropsychologie und Klinikum rechts
fr Neuroendokrinologie Klinische Psychologie der Isar TU Mnchen
Ratzeburger Allee 160 J5 Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie
23562 Lbeck 68159 Mannheim und Psychotherapie
Ismaninger Str. 22
Braus, Dieter F., Prof. Dr. Gauggel, Siegfried, Prof. Dr. phil. 81675 Mnchen
Direktor der Klinik fr Psychiatrie Institut fr Medizinische
und Psychotherapie HSK Psychologie und Soziologie Kamp-Becker, Inge
Dr. Horst Schmidt Klinik der RWTH Aachen Universittsklinikum Gieen
Ludwig-Erhard-Str. 100 Pauwelsstr. 30 und Marburg
65199 Wiesbaden 52074 Aachen Klinik fr Kinder- und Jugend-
psychiatrie und -psychotherapie
Brunnauer, Alexander, Dr. Gouzoulis-Mayfrank, Schtzenstr. 49
Inn-Salzach-Klinikum Euphrosyne, Prof. Dr. 35039 Marburg
Neuropsychologie LRV-Klinik
Gabersee 7 Allgemeine Psychiatrie Konrad, Kerstin, Prof. Dr.
83512 Wasserburg/Inn Wilhelm-Griesinger-Str. 23 Universittsklinikum
51109 Kln der RWTH Aachen
Danmann, Joerg, PD Dr. Klinik fr Kinder- und Jugend-
Uniklinik Kln Henning-Fast, Kristina, Dr. psychiatrie und -psychotherapie
Zentrum fr Neurologie Klinikum der LMU Mnchen Arbeitsgruppe Klinische
und Psychiatrie Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie Neuropsychologie
Arbeitsgruppe Experimentelle und Psychotherapie Neuenhoferweg 21
Psychiatrie Bereich fr klinische Psychologie 52074 Aachen
Kerpener Str. 62 u. Psychophysiologie
50937 Kln Nubaumstr. 7 Kunz, Miriam, Dr.
80336 Mnchen Otto-Friedrich-Universitt Bamberg
Demiraka, Traute, Dr. Markusplatz 3
Zentralinstitut fr Seelische 96045 Bamberg
Gesundheit
Neuroimaging
Postfach 12 21 20
68072 Mannheim
XVIII Autorenverzeichnis

Lauer, Christoph J., Prof. Dr. Olbrich, Robert, Prof. Dr. Dr. Schulte-Krne, Gerd, PD Dr.
Klinikum Ingolstadt Universitt Mannheim Klinikum der Ludwig-Maximilians-
Schlafmedizinisches Zentrum Mannheimer Zentrum fr Arbeit Universitt
Krumenauerstr. 25 und Gesundheit Klinik und Poliklinik fr Kinder-
85049 Ingolstadt Otto-Selz-Institut und Jugendpsychiatrie, Psycho-
fr Angewandte Psychologie therapie und Psychosomatik
Lautenbacher, Stefan, Prof. Dr. 68131 Mannheim Pettenkoferstr. 8a
Otto-Friedrich-Universitt Bamberg 80336 Mnchen
Markusplatz 3 Petrovsky, Nadine, Dipl.-Psych.
96045 Bamberg Universittsklinikum Bonn Tost, Heike, Dr.
Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie Zentralinstitut fr Seelische
Laux, Gerd, Prof. Dr. und Psychotherapie Gesundheit
Inn-Salzach-Klinikum Sigmund-Freud-Str. 25 Abt. Neuroimaging
Gabersee 7 53105 Bonn Postfach 12 2 120
83512 Wasserburg 68072 Mannheim
Preilowski, Bruno, Prof. Dr.
Leplow, Bernd, Prof. Dr. Universitt Tbingen Wagner, Michael, Prof. Dr.
Martin-Luther-Universitt Eperimentelle und Klinische Rheinische Friedrich-Wilhelms-
Institut fr Psychologie Neuropsychologie Universitt Bonn
Brandbergweg 23 Christophstr. 2 Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie
06099 Halle/Saale 72072 Tbingen und Psychotherapie
Sigmund-Freud-Str. 25
Markowitsch, Hans Jrgen, Remschmidt, Helmut, 53105 Bonn
Prof. Dr. Prof. Dr. Dr.
Universitt Bielefeld Universittsklinikum Gieen Wagner, Ullrich, Dr.
Abt. fr Psychologie und Marburg University of Geneva
Postfach 10 01 31 Klinik fr Kinder- und Jugend- Laboratory of Behavioral
33501 Bielefeld psychiatrie und-psychotherapie Neurology and Imaging
Hans-Sachs-Str. 6 of Cognition
Mensebach, Christoph 35039 Marburg 1 rue Michel-Servet
Medizinische Universitt zu Lbeck CH-1211 Geneva
Klinische Forschergruppe Rist, Fred, Prof. Dr.
fr Neuroendokrinologie Universitt Mnster Zihl, Josef, Prof. Dr.
Ratzeburger Allee 160 Psychologisches Institut Ludwig-Maximilians-Universitt
23562 Lbeck Fliednerstr. 21 Institut fr Psychologie
48149 Mnster Leopoldstr. 15
Mnzel, Karin, Prof. Dr. 80802 Mnchen
Ludwig-Maximilians-Universitt Rssler, Jascha, Prof. Dr.
Institut fr Psychologie Otto-Friedrich-Universitt Bamberg
Leopoldstr. 15 Allgemeine Psychologie
80802 Mnchen Markusplatz 3
96045 Bamberg
1

1 Einfhrung
Stefan Lautenbacher, Siegfried Gauggel

1.1 Neue Anforderungen an die Neuropsychologie 2

1.2 Zum Inhalt 4

1.3 Literatur 5
2 Kapitel 1 Einfhrung

Den Effekt makrostruktureller Schdigungen des nderungen sichtbar zu machen und mit hoher
1 Gehirns (Hirninfarkt, Schdel-Hirn-Trauma, zerebrale rumlicher und zeitlicher Auflsung funktionelle
Neoplasmen etc.) auf Kognition, Motivation, Emotion Strungen des Gehirns darzustellen. Psychische
und Verhalten zu erfassen, ist Tradition der Neuro- Strungen knnen lngst eindeutig als Funktions-
psychologie. Mikrostrukturelle oder gar funktionelle und/oder Strukturstrung des Gehirnes identifi-
Beeintrchtigungen des Gehirnes waren lange Zeit ziert werden. Es ist daher hchste Zeit, dass die
nicht fassbar und daher der korrelativen Betrachtung Neuropsychologie psychische Strungen in ihren
der Neuropsychologie entzogen. Daher wurden wissenschaftlichen und klinischen Verantwortungs-
die kognitiven, motivationalen, emotionalen und bereich aufnimmt.
behavioralen Vernderungen, die bei psychischen
Strungen auftreten, weitgehend ohne Bezugnahme
auf zerebrale Prozesse erklrt. Unbeantwortet blieb 1.1 Neue Anforderungen
daher auch die Frage, ob es sich bei Schizophrenie, an die Neuropsychologie
Depression, Angst- und Zwangsstrung etc. um
Struktur- und Funktionsstrungen des Gehirnes Heit das nun, dass psychische Strungen unter
handelt. Die Vernachlssigung zerebraler Prozesse dem gleichen neuropsychologischen Blickwinkel zu
wurde lange Zeit durchgehalten, obwohl es erste betrachten sind wie neurologische Erkrankungen?
neuropsychiatrische Anstze bereits im 19.Jahrhun- Die Erkenntnis, dass psychische Strungen Struk-
dert gab. Hierbei denke man an Wilhelm Griesinger, tur- und Funktionsstrungen des menschlichen
der bereits zu dieser Zeit die Geisteskrankheiten als Gehirns sind, sollte nicht den Blick dafr verschlie-
Gehirnkrankheiten bezeichnete. Die Psychiatrie und en, dass hier eine andere Art von Neuropsycholo-
klinische Psychologie des 20.Jahrhunderts bedienten gie notwendig wird. Bei psychischen Strungen gibt
sich hingegen psychodynamischer, lern- oder milieu- es meist weder fokale Schdigungen noch mono-
theoretischer Erklrungen psychischer Strungen. kausale tiologien. Das Gehirn ist in seinen Netz-
Obwohl behavioristische, mentalistische und idealis- werkeigenschaften verndert, seine funktionelle
tische Krankheitskonzepte in ihrem theoretischen Konnektivitt ist gestrt, wobei meist multiple Risi-
Gehalt sehr unterschiedlich sind, hneln sie einander kofaktoren und Auslser interagieren.
darin, dass ihre Anwendung auf psychische Strun- Es ist meist nicht ein Gen, sondern es sind viele
gen zu einem Neglekt fr zerebrale Prozesse gefhrt Gene, die da und dort im Gehirn Nervenzellen mi-
hat. krostrukturell verndern und ihre Funktionalitt
einschrnken. Selbst eine solche Netzwerkhardware
Es waren zuerst Fortschritte im Feld der biologischen kann noch strungsfreie Funktionen erlauben und
Psychiatrie, die hier ab Mitte des 20. Jahrhunderts damit nur mit einem erhhten Erkrankungsrisiko
langsam eine berfllige Wende einleiteten. Die ers- einhergehen, sie kann jedoch durch bestimmte sin-
ten Varianten der Monoaminhypothese lieen schon gulre oder kumulative psychische Stressoren und
vermuten, dass die Neurotransmission zwischen ungnstige Lernbedingungen endgltig pathogen
Nervenzellen im Gehirn bei psychischen Strungen verndert werden.
gestrt sein knnte. Solche Hypothesen versuchten Das resultierende pathologische Netzwerk ins-
noch post hoc den Erfolg von Antidepressiva und gesamt oder einzelne seiner Teilkomponenten er-
Neuroleptika der ersten Stunden zu erklren. Mitt- lauben dann keine angemessene Informationsver-
lerweile gibt es schon Generationen von Psycho- arbeitung mehr. Betroffen sind daher immer Netz-
pharmaka, die in Teilen oder gnzlich hypothesen- werke und ihre subkortikalen und kortikalen Kom-
geleitet entwickelt wurden. Die psychische Strung ponenten, nicht einzelne zerebrale Module. Selbst
und deren Behandlung wurden so zur Dysfunktion wenn einzelne zerebrale Module besonders betrof-
neuronaler Kommunikation und deren Beseitigung fen zu sein scheinen, so sind dies meist die zerebralen
(Andreasen 1997, 2002; Kandel 1998). Hubs, die Verteilerknoten, wie der Gyrus cinguli, der
Mittlerweile ermglichen es die bildgebenden Thalamus, das Zerebellum und die Basalganglien
Verfahren, die makro- und mikrostrukturellen Ver- oder die zerebralen Modulatoren wie die Hirnstamm-
1.1 Neue Anforderungen an die Neuropsychologie
3 1
nuklei der aufsteigenden Monoaminsysteme oder In . Tab. 1.1 stellen wir einige Unterschiede dar,
die neuroendokrinen Regelkreise im Hypothalamus. die fr das neuropsychologische Verstehen neuro-
Auf diese Weise wird auch die fokale Primrstrung logischer Erkrankungen und psychischer Strungen
immer zur sekundren Netzwerkstrung (Andrea- relevant sind. Es ist klar, dass die dort beschriebenen
sen 1997, 2002; Kandell 1998). Unterschiede fr den neuropsychiatrischen ber-
Die wichtigste Erkenntnislogik der traditio- gang zwischen den beiden Strungsfeldern wie etwa
nellen Neuropsychologie, die doppelte Dissoziation, bei der Demenz nicht mehr gelten, und dass die
ist wenig brauchbar, weil durch den Netzwerkcha- Darstellung idealtypisch vereinfachend ist. Deutlich
rakter der Schdigung eine lokalisatorische Fest- wird jedoch, dass die Unterschiede in den neuro-
legung der Schdigung kaum mglich ist. Vielmehr psychologischen Ausfllen eine andere Art der Diag-
gibt es hufig gemeinsame Endstrecken bei ganz nostik mit strkerer Gewichtung eines breiten Defi-
unterschiedlichen Primrstrungen, sodass unter- zitscreenings und die Unterschiede in den Ursachen
schiedliche psychische Strungen oft hnliche Ver- eine andere Art des Strungswissens mit strkerer
nderungen der Informationsverarbeitung aus- Gewichtung genetischer und neurochemischer
lsen. Insofern haben psychische Strungen defini- Kompetenz erfordern. Magabe der Bercksichti-
tiv neuropsychologische Auswirkungen, mssen gung dieser Unterschiede ist der Nutzen der neuro-
jedoch unter einer anderen Perspektive betrachtet psychologischen Therapie und Rehabilitation sicher-
werden als neurologische Erkrankungen. lich auch bei psychischen Strungen erheblich.

. Tab. 1.1. Neuropsychologische Perspektiven auf neurologische Erkrankungen und psychische Strungen

Neuropsychologische Neurologische Erkrankungen Psychische Strungen


Perspektive

Art der Funktionsstrung

Intensitt Mittelgradig bis stark Schwach bis mittelgradig

Profil Selektive Ausflle Generalisierte Ausflle

Verlauf Schnell und/oder starke Variationen, Langsame und/oder schwache


somatische Auslser und Mediatoren Variationen, psychische Auslser
besonders wichtig und Mediatoren besonders wichtig

Pathognomie Wichtiges Symptom Basisstrung

tiologie

Makroskopische Hirnlsionen Oft Selten

Verteilung der Hirnlsionen Umschrieben Diffus

Primre Assoziation mit neuro- Kaum Stark


chemischen Dysfunktionen

Hereditt Gering Mittelgradig bis hoch

Behandlung und Prognose

Direktes Behandlungsziel bisher Oft Selten

Prognostische Relevanz Hoch Hoch

Therapie- und Rehabilitations- Gering bis sehr gut Gering bis sehr gut
respondenz

Kompetenz der Behandler bisher Mittel bis hoch Gering bis mittel
4 Kapitel 1 Einfhrung

Mit dem vorliegenden Buch wird die neue Per- Nach der Darstellung der historischen, theore-
1 spektive der Neuropsychologie auf die psychischen tischen und grundlagenorientierten Momente der
Strungen vertieft. Es werden der historische und neuropsychologischen Perspektive auf die psychi-
theoretische Rahmen dieser Perspektive geliefert, schen Strungen werden im Strungsteil des vorlie-
Wissen ber psychische Strungen mit Relevanz fr genden Buches die einzelnen psychischen Strungen
das neuropsychologische Verstehen vermittelt so- mit ihren neuropsychologischen Auswirkungen und
wie die auf diesem Feld notwendigen Modifika- Ursachen dargelegt. Die Darstellung unterscheidet
tionen neuropsychologischen Diagnostizierens und Strungen im Erwachsenenalter mit Beitrgen von
Therapierens erlutert. Beblo (Neuropsychologie affektiver Strungen
und Neuropsychologie der Borderline-Strung),
Fast und Markowitsch (Neuropsychologie des
1.2 Zum Inhalt PTSD), Jahn (Neuropsychologie der Demenz),
Lauer (Neuropsychologie der Essstrungen), Lau-
Die Beitrge von Preilowski (Entwicklung und tenbacher (Neuropsychologie der Angststrun-
Stand der Psychiatrie und der Neuropsychologie) gen), Lautenbacher und Kunz (Neuropsychologie
und Zihl und Mnzel (Der Beitrag der Neuropsy- der Schizophrenie), Leplow (Neuropsychologie
chologie fr die Psychiatrie) liefern Bestandsauf- der Zwangsstrung), Moritz (Neuropsychologie
nahmen zur Entwicklung der Neuropsychologie in des Ecstasy-Abusus) und Rist (Neuropsychologie
der Psychiatrie und ihren unterschtzten Mglich- des Alkoholismus und Substanzmissbrauchs) von
keiten. Jacobs (Der kognitive Kern in der Neuro- Strungen im Kindes- und Jugendalter mit Beitr-
psychologie) versucht zu erklren, dass die Neuro- gen von Konrad und Herpertz-Dahlmann (Neuro-
psychologie nie nur einzelne kognitive Funktionen psychologie der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperak-
widerspiegelt, sondern immer auch der Motivation tivittsstrung (ADHD)), Remschmidt und Schul-
und der Emotionen offen steht, eine Einsicht, die te-Krne (Neuropsychologie von tief greifenden
bei der Analyse psychischer Erkrankungen beson- Entwicklungsstrungen) und Schulte-Krne und
dere Relevanz besitzt. Der erste Beitrag von Gaug- Remschmidt (Neuropsychologie von umschrie-
gel (Neuropsychologie der Motivation) unter- benen Entwicklungsstrungen).
streicht diese Perspektive mit der Akzentuierung ber die ersten Anstze zum Verstndnis der im
motivationaler Prozesse als zentraler Gre in der Zuge von Psychotherapien mglichen und notwen-
Neuropsychologie. Braus, Trost und Demiraka digen, funktionalen Vernderungen des Gehirnes
(Bildgebende Verfahren bei psychischen Strun- und deren neuropsychologische Relevanz berichtet
gen) liefern mit den Resultaten der modernen Gauggel in seinem zweiten Beitrag (Bildgebende
Bildgebung nochmals den Nachweis, dass psychi- Verfahren und deren Bedeutung fr die Psychothe-
sche Strungen Erkrankungen des Gehirnes sind rapie). Diener und Olbrich (Neuropsychologische
und unterstreichen den Netzwerkcharakter der Therapie psychischer Strungen) widmen sich der
neuronalen Pathophysiologie. Die wichtige Rolle Frage, inwieweit die aus der neurologischen Reha-
von neurochemischen Prozessen wird von Wagner bilitation bekannten Funktionstrainings bei Patien-
und Born (Psychoendokrine Aspekte neuropsy- ten mit psychischen Strungen gegebenenfalls mit
chologischer Funktionen) und die hohe Relevanz entsprechenden Modifikationen erfolgverspre-
der modernen Genetik von Wagner (Genetische chend anzuwenden sind. Sind die neuropsycholo-
Aspekte der Neuropsychologie psychischer Strun- gischen Wirkungen von Psychotherapien noch
gen) vermittelt, wobei es jeweils Ziel ist, zu ver- weitgehend unbekannt, ist die Neuropsychologie in
deutlichen, dass auf diesen Feldern besonders tio- Form der Neurokognition schon lange zentrales
logierelevantes Wissen zu erwarten ist. Letzteres gilt Thema bei der psychopharmakologischen Behand-
auch fr die Beschftigung mit den neuropsycholo- lung psychischer Strungen. Brunnauer und Laux
gischen Konsequenzen gesunden und gestrten (Klinisch-neuropsychologische Wirkungen und
Schlafes, die von Wagner und Born dargestellt wer- Nebenwirkungen von Psychopharmaka) zeigen
den (Neuropsychologie des Schlafes). auf, welche neuropsychologischen Wirkungen
1.3 Literatur
5 1
Psychopharmaka haben, und wie dieser Nachweis
schlssig zu erbringen ist. Gauggel und Lauten-
bacher (Ausblick: Die Neurowissenschaften als
integrative Kraft fr die klinische Psychologie,
Psychiatrie und Neurologie) schlagen zur Abrun-
dung des Buches einen Entwurf vor, der den Neuro-
wissenschaften und hier speziell der Neuropsy-
chologie eine zentrale Rolle bei der Integration
von Psychiatrie, Neurologie und klinischer Psycho-
logie zuweist, die den intradisziplinren Isolationis-
mus berwinden helfen knnte.

1.3 Literatur
Andreasen N. C. (1997). Linking mind and brain in the study of mental
illnesses: a project for a scientific psychopathology. Science 275:
15861593.
Andreasen N. C (2002). Brave new brain. Berlin: Springer.
Kandel E. R. (1998). A new intellectual framework for Psychiatry. American
Journal of Psychiatryy 155: 457469.
2

2 Entwicklung und Stand


der Psychiatrie
und der Neuropsychologie
Bruno Preilowski

2.1 Eine vorlufige Antwort 8


2.1.1 Die moderne klinische Neuropsychologie 8

2.2 Eine kurze Geschichte der Psychiatrie 9


2.2.1 Dominanz der Moral- und Naturphilosophie 9
2.2.2 Die Medizin wird zur Naturwissenschaft, die Psychiatrie eine Domne
der Mediziner 10
2.2.3 Wilhelm Griesinger und die biologischen Grundlagen
psychischer Strungen 10
2.2.4 Wilhelm Griesinger bringt die Psychiatrie an die Universitt
und die Anstaltsleiter gegen sich auf 11
2.2.5 Die Lokalisation von Hirnfunktionen und die Bedeutung
Franz Joseph Galls 12
2.2.6 Emil Kraepelin etabliert die Psychiatrie als Wissenschaft 14
2.2.7 Die Abkehr von der biologisch-naturwissenschaftlich orientierten
Psychiatrie 15
2.2.8 Was werden die nchsten Jahre bringen? 16

2.3 Die Entwicklung der klinischen Neuropsychologie 16


2.3.1 Psychotechnik und Hirnpathologie als Grundlagen der klinischen
Neuropsychologie 17
2.3.2 Die Entwicklung der klinischen Neuropsychologie bis zum Ende
des 2. Weltkrieges 18
2.3.3 Die Wiederentstehung der klinischen Neuropsychologie
nach dem 2. Weltkrieg 18

2.4 Klinische Neuropsychologie: Eigendefinition oder flexible


Anpassung und Erweiterung? 20

2.5 Ausblick 21

2.6 Literatur 22
8 Kapitel 2 Entwicklung und Stand der Psychiatrie und der Neuropsychologie

International gesehen, ergibt sich fr die Entstehung schaftlichen Psychologie beherrschten. Dazu ge-
der Neuropsychologie ber die letzten 150 Jahre ein hrten z. B. Fragen nach
relativ geradliniger Verlauf, der im Wesentlichen 4 dem Beitrag von Erbe und Umwelt,
2 durch die gleichzeitige Entwicklung der Neurowis- 4 der Leib-Seele-Problematik,
senschaften und der experimentell-naturwissen- 4 den Interaktionen von krperlichen und psy-
schaftlichen Psychologie gefrdert wurde. Die Aus- chischen Prozessen,
formung des Berufsbildes eines klinischen Neuropsy- 4 der Stellung des Menschen in der Natur,
chologen verlief jedoch, v. a. im deutschsprachigen 4 der Rolle des Bewusstseins,
Bereich, etwas holpriger. Erst in den letzten dreiig 4 der Determiniertheit und Freiheit unseres Den-
Jahren erfolgte die eigentliche Professionalisierung, kens und Handelns oder auch
die v. a. aufgrund des Stellenangebots im Rehabilita- 4 der Definition von Normalitt und Krankheit.
tionsbereich und der berufspolitischen Bemhungen
der Gesellschaft fr Neuropsychologie (GNP) ein be- Lange Zeit gab es in dieser Diskussion eine sehr enge
stimmtes Aufgabenfeld definierte. Nun wird, im Zu- Verbindung zwischen Psychologie und Psychiatrie.
sammenhang mit dem Psychotherapeutengesetz, Whrend sich dann aber groe Teile der Psychologie
wieder verstrkt ber den Ttigkeitsbereich der kli- von der hemmenden Dominanz dieser Diskussio-
nischen Neuropsychologen diskutiert. Es geht dabei nen nach und nach befreiten, wurde die Psychiatrie
um mehr als um eine Standortbestimmung der lnger und tiefer greifend als andere Fcher von den
neuropsychologischen Therapie. Es geht hauptsch- Auseinandersetzungen um die oben erwhnten
lich auch um die Frage, welche Rolle in Zukunft psy- Probleme geprgt. Darber hinaus kam es unter den
chische Strungen in der neuropsychologischen Di- Psychiatern zu materialistischen vs. humanistischen
agnostik und Therapie spielen werden. Fr denjeni- Lagerbildungen. Zusammen mit polemisch zuge-
gen, der versucht, die Entwicklung der Neuropsycho- spitzten Streitigkeiten unter einzelnen Fachvertre-
logie nachzuvollziehen, drngen sich dabei folgende tern fhrte dies zu extremen Pendelschwngen vor-
Fragen auf: Welche Bedeutung hatten psychische herrschender Doktrinen. Manchmal, wie z. B. in den
Strungen und die Bereiche Psychiatrie, Psychothe- Auseinandersetzungen um die Psychoanalyse, wur-
rapie sowie klinische Psychologie fr die Entwicklung den selbst zentrale Begriffe wie organisch, somatisch
der Neuropsychologie? Wie kam es, dass trotz der und psychisch in ihr Gegenteil verkehrt und damit
bedeutsamen Beitrge von Psychiatern zur Hirnfor- zur Ursache weiterer Verwirrung. Diese scheinbar
schung und den Anfngen der Neuropsychologie, fruchtlosen Disputationen bei gleichzeitigen lnge-
die klassischen psychiatrischen Strungen kein Ge- ren Phasen eines therapeutischen Nihilismus mgen
genstand der Neuropsychologie wurden? mit dafr verantwortlich gewesen sein, dass sich
naturwissenschaftlich orientierte Mediziner und
Psychologen von der Psychiatrie und klinischen
2.1 Eine vorlufige Antwort1 Psychologie abwendeten. Die Entwicklung der Neu-
rologie als eigenstndige neurowissenschaftlich-me-
Wenn man die Entwicklung der Psychiatrie und dizinische Disziplin im Laufe des letzten Jahr-
Psychotherapie betrachtet, fllt auf, dass immer wie- hunderts war nicht nur durch die zunehmende
der mit Problemen gerungen wurde, die auch die Spezialisierung innerhalb eines anwachsenden Wis-
philosophische und wissenschaftstheoretische Dis- sensbereiches bedingt, sondern auch eine Konse-
kussion whrend der Entwicklung der naturwissen- quenz dieser divergierenden Interessen.

1 Die erste Version dieses Kapitels hat der Autor whrend


eines Aufenthaltes an der Gesamthochschule Universitt 2.1.1 Die moderne klinische
Kassel geschrieben. Herrn Prof. Dr. Tennstedt und dem De-
Neuropsychologie
kan des Fachbereiches Sozialwesen sei herzlichst fr die
Bereitstellung eines Arbeitsplatzes und des Bibliothekzu-
gangs gedankt. Dank auch an Florian Tennstedt fr die Die moderne klinische Neuropsychologie entstand
freundschaftliche Hilfe in schwerer Zeit. whrend des 1. Weltkrieges aus den Bemhungen
2.2 Eine kurze Geschichte der Psychiatrie
9 2
von Neurologen, Pdagogen und naturwissen- gegen Ende des 19. Jahrhunderts mit diesem Satz
schaftlich, experimentell orientierten Psychologen die Eigenstndigkeit der geisteswissenschaftlichen
um die Diagnose und Therapie von Hirnge- Methodik gegenber der zunehmend dominie-
schdigten. Die institutionelle Psychiatrie hatte renden naturwissenschaftlich experimentellen Psy-
an diesen Bemhungen keinen Anteil. Gleiches gilt chologie Wundts betonen (Dilthey 1894). Aber mit
brigens auch fr die institutionelle, d. h. aka- der Zeit erhielt seine Aussage, entgegen seiner Ab-
demische Psychologie: Das verstrkte Interesse der sicht, einen bewertenden Ton: Hier biologisch-neu-
Universittspsychologie an der Neuropsychologie rowissenschaftlicher Reduktionismus, dort verste-
ist relativ neuen Datums; das der Psychiatrie fllt hende menschliche Einfhlsamkeit.
immer noch sehr verhalten aus. Und umgekehrt Die Existenz solcher Grenzen lsst sich leichter
gibt es auch von Seiten der neuropsychologischen aus ihrer Entwicklung verstehen, und ein verbesser-
Praktiker eine gewisse Zurckhaltung, insbeson- tes Verstndnis kann zur Vermeidung von gegensei-
dere gegenber der Psychiatrie. Dafr gibt es unter- tigen, vorurteilsbelegten Typisierungen beitragen.
schiedliche Grnde Daher erscheint es sinnvoll, einige der verworrenen
Zum einen prsentiert sich die Psychiatrie fr Fden der Entwicklung der Psychiatrie nachzuver-
Auenstehende auch heute noch als ein Gebilde, in folgen. Weiterhin soll dadurch das Bild von der Ent-
dem Unterscheidungen zwischen nervenheilkund- wicklung der Neuropsychologie vervollstndigt und
licher, neurowissenschaftlicher und psychologischer, Denkanste fr eine mgliche zuknftige Ent-
pdagogischer oder sozialpsychologischer Psychia- wicklung gegeben werden.
trie eher als Gegenstze, anstatt als sich notwendig
ergnzende Teile gesehen werden. Als Neuropsycho-
loge fhlt man sich daher in der Kooperation mit 2.2 Eine kurze Geschichte
Neurologen oder Neurochirurgen, deren Interessen der Psychiatrie
und Vorstellungen vorhersagbarer sind, wohler. Auf
der anderen Seite aber macht diese Vermeidungshal- 2.2.1 Dominanz der Moral-
tung, die zwischen Neuropsychologen und Psychia- und Naturphilosophie
tern herrscht, auch eine gewisse Bequemlichkeit in
der Auseinandersetzung mit psychischen Strungen Fr den Zweck dieser Diskussion gengt es, wenn
mglich. Waren die Probleme eines Patienten nicht dieser Exkurs im sog. Zeitalter der Aufklrung, also
mit den gngigen neuropsychologischen Methoden gegen Ende des 17. Jahrhunderts, beginnt. Die Me-
fassbar, konnte man ihn an die Psychotherapeuten dizin war eine Art Naturphilosophie, eine Psychia-
oder Psychiater weiterverweisen. In Zukunft wird trie oder Psychologie im eigentlichen Sinne gab es
sich die klinische Neuropsychologie fragen mssen, noch nicht. Zu dieser Zeit war immer noch unsicher,
ob und wenn ja, mit welcher Begrndung man be- wer sich um die Menschen zu kmmern htte, die
stimmte psychische Strungen der Psychiatrie, Psy- unter psychischen Strungen litten. Gewhnlich
chotherapie oder klinischen Psychologie berlsst: handelten die Kommunen oder herrschaftlichen
aus selbstbestimmter Eingrenzung der Kompetenz Institutionen nur, wenn sie sich durch diese Per-
und Zustndigkeit oder weil man sich mit bestimm- sonen bedroht fhlten, oder wenn die Geistes-
ten besonders schwierigen Problemen nicht ausei- gestrten Gefahr liefen, zugrunde zu gehen. Soweit
nandersetzen will? kirchlich-karitative Institutionen die Armen und
Allerdings gibt es von Seiten vieler Psychiater Irren nicht versorgten, wurden fr sie Asyle einge-
auch eine definitive Ablehnung jeglicher biolo- richtet, oder sie wurden zusammen mit anderen
gischer und experimentell-psychologischer Orien- Asozialen weggesperrt. Einen Arzt sahen sie hchs-
tierung, wie sie die Neuropsychologie auszeichnet. tens, wenn offensichtliche krperliche Krankheits-
Und hierbei geht es nicht nur um eine fachlich be- symptome vorlagen. ber das Phnomen des Irre-
grndete Abgrenzung. Oft steht die Grenzziehung seins dachten Philosophen, Theologen oder Dichter
unter dem Motto: Die Natur erklren wir, das See- nach. Erst langsam wurde unter den Eingesperrten
lenleben verstehen wir. Wilhelm Dilthey wollte differenziert. Es entstanden zuerst Zucht- und Toll-
10 Kapitel 2 Entwicklung und Stand der Psychiatrie und der Neuropsychologie

huser und schlielich Irrenanstalten; dann sogar genommen. Verbesserte Mikroskope erlaubten ver-
Heil- und Pflegeanstalten. lssliche Beobachtungen zellulrer Strukturen und
Gegen Ende des 18. Jahrhunderts kam es in deren Vernderungen. Quantitative physikalisch-
2 Frankreich, England und Nordamerika zu einer Be- chemische Analysen fhrten zur Beschreibung der
wegung, die etwas euphemistisch als Befreiung der chemischen Vorgnge im lebenden Organismus.
Geisteskranken gekennzeichnet wurde. Oft wurden Darber hinaus wurden innerhalb der nchsten
die Ketten jedoch nur durch Zwangsjacken oder 50 Jahre die Erreger von Krankheiten identifiziert,
durch entsprechend krftiges Personal ersetzt. Die die die Menschheit seit Jahrtausenden heimgesucht
als human gekennzeichnete Vernderung betraf hatten. Auerdem, und das machte den Siegeszug
eher die Beurteilung des Irreseins als die Behand- der Naturwissenschaften unumkehrbar, wurden
lung der Patienten. Diese wurden auch weiterhin mit erfolgreiche Therapien entwickelt. Namen wie
eiskalten Bdern oder Drehsthlen und hnlichem Whler, von Liebig, Virchow, Pasteur, Lister, Koch
nicht minder brutal traktiert. Das geschah ganz im in der Biochemie bzw. Pathologie und du Bois-Rey-
Sinne der Aufklrung, d. h. der Vernunft, als Erzie- mond, Claude Bernard, von Helmholtz als physio-
hung der Unvernnftigen, nach der Devise Irresein logische Theoretiker und Experimentalisten oder
ist selbstverschuldete Unvernunft. Sowohl religise auch Histologen wie Henle, Schwann, Schleiden
als auch moralische Gesichtspunkte rechtfertigten wren hier zu nennen.
jedes Mittel, entweder um die durch Snde erkrank- Dieser Aufbruchstimmung war es sicher auch
te krperlose Seele zu befreien oder der Sittlichkeit zu verdanken, dass ein 1845 zuerst verffentlichtes
zum Sieg zu verhelfen. Diese Einstellung der An- Lehrbuch zur Pathologie und Therapie der psy-
staltsleiter, die von der medizinischen Geschichts- chischen Krankheiten so erfolgreich war, und dass
schreibung als Romantiker oder Psychiker be- sein Verfasser, Wilhelm Griesinger, in den nchsten
zeichnet werden, dominierte bis in die Anfnge des zwanzig Jahren gegen den Widerstand der Natur-
19. Jahrhunderts. Demgegenber hatten die sog. philosophen die Grundlagen der naturwissen-
Somatiker noch keinen sehr groen Einfluss. Letz- schaftlichen Psychiatrie legen konnte. Nach Grie-
tere vertraten im Prinzip ebenfalls erzieherische singer waren die Probleme geistig Gestrter nicht
Ideale. Aber sie befreiten die Kranken vom Stigma Folgeerscheinungen von moralisch verursachter
der Schuld, denn sie vermuteten krperliche Ursa- psychischer Erkrankung. Vielmehr seien es krper-
chen fr die Geisteskrankheiten. Allerdings sttzte liche Erkrankungen und zwar Erkrankungen des
sich diese Vermutung nur auf dem Argument, dass Gehirns die zu Geisteskrankheiten fhrten.
die krperlose Seele nicht erkranken knne.

2.2.3 Wilhelm Griesinger und


2.2.2 Die Medizin wird zur Natur- die biologischen Grundlagen
wissenschaft, die Psychiatrie psychischer Strungen
eine Domne der Mediziner
Wilhelm Griesinger wird hier etwas ausfhrlicher
Etwa zur Mitte des 19. Jahrhunderts begann eine beschrieben, nicht nur weil er Geisteskrankheiten
Entwicklung, die die Medizin schlielich in eine zu Gehirnkrankheiten machte, sondern weil mit
Naturwissenschaft verwandelte und die Psychiatrie ihm ein Beispiel dafr gegeben werden kann, wie
zu einer Domne der Mediziner machte. Physik und die Entwicklung sowohl durch den Zeitgeist als
Chemie zeigten ab diesem Zeitpunkt eine solch ra- auch durch einzelne Personen bestimmt wurde.
sante Entwicklung, dass die Naturwissenschaft das Ferner wird durch seine persnlichen und fachpo-
leitende Modell sowohl fr die Medizin als auch fr litischen Kmpfe etwas von dem deutlich, was sich
die Psychologie wurde. In der Medizin wurden neue bis heute in akademisch-wissenschaftlichen Aus-
diagnostische Techniken entwickelt, pathologische, einandersetzungen findet.
anatomische und physiologische Befunde systema- Griesinger hatte schon whrend seines Studiums
tisch erhoben sowie statistische Auswertungen vor- in Tbingen eine sehr kritische Haltung gegenber
2.2 Eine kurze Geschichte der Psychiatrie
11 2
den medizinischen Romantikern und Vertretern der Wegbereiter der deutschen Medizin als Naturwis-
Naturphilosophie, die an den Universitten vor- senschaft. Der fr das Fach Innere Medizin habili-
herrschten, demonstriert. Weshalb er von der Uni- tierte Griesinger etablierte seinerseits die Psychiatrie
versitt Tbingen verwiesen wurde, ist nicht genau als Teil der naturwissenschaftlichen Medizin an
bekannt, aber seine Haltung gegenber der Pro- der Universitt. Das Lehrbuch, in dem Griesinger
fessorenschaft wird ihm nicht geholfen haben. Er die Erfahrungen seiner 2-jhrigen Ttigkeit in
setzte sein Studium in Zrich fort, wo Johann Lukas Winnenthal verarbeitet hatte, erschien im Jahr 1845,
Schoenlein, ein Vertreter der sich entwickelnden in dem Jahr seiner Habilitation. 1847 wurde er in
modernen wissenschaftlichen Medizin, lehrte. Grie- Tbingen zum auerordentlichen Professor ernannt,
singer legte dann trotz allem schon mit 21 Jahren 1849 nach Kiel und kurz darauf als Leibarzt des
seine Examina in Tbingen ab. Nach einem Aufent- Vizeknigs von gypten und Leiter des Medizinal-
halt in Paris, wo er mit dem Physiologen und expe- wesens nach Kairo berufen. Dort blieb er zwei Jahre.
rimentellen Mediziner Francois Magendie (Bell- Nach seiner Rckkehr verffentlichte er die Ergeb-
Magendie-Gesetz: Trennung sensorischer und moto- nisse seiner Untersuchungen ber parasitre Er-
rischer Nervenbahnen) in Kontakt kam, lie er sich krankungen in gypten. 1854 wurde er Ordinarius
als praktischer Arzt in Friedrichshafen nieder. Kurze und Leiter der medizinischen Klinik in Tbingen.
Zeit spter wechselte er als Assistenzarzt an die Irren- Als er 1860 nach Zrich wechselte, wurde er ge-
anstalt Winnenthal, dessen Direktor, Ernst Albrecht wissermaen Nachfolger seines bewunderten Leh-
von Zeller, sowohl als frommer Liederdichter als rers Schoenlein, der mittlerweile in Berlin ttig war.
auch als hervorragender Fachmann fr Geistes- In Zrich konnte sich Griesinger endlich wieder
kranke beschrieben wird. Nach 2-jhriger Ttigkeit vermehrt der Erforschung der psychischen Krank-
in Winnenthal besuchte er nochmals Paris und dann heiten widmen, denn er hatte sowohl die Leitung
Wien, beides Zentren der sich entwickelnden Natur- des Kantonsspitals als auch der kantonalen Irrenan-
wissenschaften. Danach folgte eine wiederum nur stalt inne. Zwar hatte sich Griesinger auch in Tbin-
kurze Ttigkeit als niedergelassener praktischer Arzt gen mit psychiatrischen Fragestellungen beschf-
in Stuttgart, bevor er als Assistent zurck nach Tbin- tigt, aber es fehlten an den deutschen Universitten
gen wechselte. Hier hatte sein Schul- und Studien- nach wie vor die Patienten, die in grerer Anzahl
freund Carl Reinhold Wunderlich mittlerweile die nur in den Einrichtungen (Irrenanstalten) auer-
Leitung der medizinischen Klinik inne und teilte halb der Universittsstdte zu finden waren. In
sich, was nicht minder wichtig war, mit einem wei- Zrich erhielt er u. a. auch die Mglichkeit, die
teren gemeinsamen Studienfreund, Wilhelm Roser, Plne fr eine neu zu bauende eigenstndige psy-
die Herausgeberschaft des Archivs fr physiolo- chiatrische Klinik zu erstellen. Allerdings wechselte
gische Heilkunde. Das Ziel der Zeitschrift wurde, er noch vor der Vollendung dieser Klinik (dem
nicht zuletzt durch Griesingers teilweise sehr aggres- Burghlzli) im Jahre 1865 nach Berlin.
siven Artikel, die Durchsetzung der empirischen Entscheidend fr diesen Entschluss war wahr-
Forschung in der Medizin und die Abrechnung mit scheinlich nicht nur die Tatsache, dass es ihm in
der naturphilosophischen Spekulation. Berlin gelang, sowohl den Lehrstuhl fr Psychiatrie
als auch den fr Neurologie zugesprochen zu be-
kommen und somit eine Psychiatrische und Ner-
2.2.4 Wilhelm Griesinger bringt venklinik etablieren zu knnen. In der Neurologie
die Psychiatrie an die Universitt folgte er dem Grnder der Neurologie in Deutsch-
und die Anstaltsleiter land, M. H. Romberg, und mit der Psychiatrie ber-
gegen sich auf nahm er einen Lehrstuhl, der von den von ihm be-
kmpften Romantikern gewissermaen als Erb-
Wunderlich wurde mit der Zeit zu einem der Be- hof betrachtet wurde. Letzteres muss den streitbaren
grnder der physiologischen Medizin (u. a. setzte er Schwaben besonders gereizt haben. Es war eine mu-
sich fr eine planmige Messung der Krpertem- tige Entscheidung, denn Griesinger hatte schon seit
peratur der Kranken ein) und damit auch zu einem Lngerem die Leiter der Anstaltspsychiatrien gegen
12 Kapitel 2 Entwicklung und Stand der Psychiatrie und der Neuropsychologie

sich: Obwohl die Thesen seines mittlerweile in der versittspsychiatrien dorthin verlegt. Auch in ande-
2. Auflage erschienenen Lehrbuches allgemeine Zu- rer Hinsicht verschlechterte sich die Situation der
stimmung fanden, kritisierte man ihn wegen seiner Anstalten zunehmend. Denn zu der immer grer
2 Herkunft aus der inneren Medizin und als jemand, werdenden Zahl der zu versorgenden Patienten
der eher nur akademischen Umgang mit psychisch kam spter auch noch die wachsende materielle Not
Kranken gehabt habe. Griesinger hatte ferner gleich der Weltkriegsjahre. Diese Verhltnisse untersttz-
zu Anfang seiner Berliner Ttigkeit in einer Denk- ten vielleicht auch die Anflligkeit der Anstalts-
schrift die Plne fr eine neue psychiatrische Klinik psychiatrie dafr, die eugenischen und rassehygie-
und eine neue Ausgestaltung des klinischen Asyls nischen Manahmen der Nationalsozialisten zu
vorgestellt. Dann grndete er 1867 die Zeitschrift tolerieren. Auf der anderen Seite gab es gerade auch
Archiv fr Psychiatrie in Konkurrenz zur etab- Universittspsychiater, die diese Situation in krimi-
lierten Allgemeinen Zeitschrift fr Psychiatrie. neller Weise fr ihre Forschung ausnutzten und sol-
Als er schlielich im 1. Band des Archivs die Ein- che, die Zwangssterilisation sowie den 1000-fachen
richtung von Stadtasylen anstelle der seiner Mei- Mord von Patienten mit psychischen Strungen
nung nach zu groen und zu teuren stadtfernen durch unwissenschaftliche genetische Theorien zu
Anstalten propagierte, kam es zu Auseinanderset- legitimieren suchten. Allerdings hatte die Degene-
zungen mit deren Vertretern. Dieser Streit wurde rationslehre in der Psychiatrie insgesamt eine lange
von beiden Seiten mit erbitterter Schrfe gefhrt. Tradition, und es gibt Hinweise darauf, dass bereits
Fr die Psychiatrie ist es von besonderer Tragik, seit dem Ende des 19. Jahrhunderts eine bislang un-
dass diese Auseinandersetzungen zwischen der geklrte Anzahl von Sterilisationen und Kastratio-
Anstaltspsychiatrie und der Universittspsychi- nen an Geisteskranken vorgenommen wurde.
atrie anhielten, obwohl man sich in den nach- Die Auswirkungen dieses dunklen Kapitels der
folgenden Jahren bzgl. der generellen Ziele der Be- Psychiatriegeschichte sind bis heute eine schwere
handlung von psychisch Kranken berwiegend Belastung fr interdisziplinre Interaktionen mit
einig war. Allerdings darf nicht vergessen werden, der Psychiatrie: Zum einen gibt es nach wie vor ein
dass die Anstalten durch das generelle Fehlen effek- Misstrauen gegenber einer ideologisch anflligen
tiver Behandlungsmethoden von Geisteskrankhei- unwissenschaftlichen Psychiatrie, zum anderen ha-
ten benachteiligt waren. Auch die von den Akade- ben die Psychiater ihrerseits Vorbehalte gegenber
mikern vertretene physiologische Medizin hatte einer wissenschaftlichen Medizin, die aufgrund
nicht die erhofften Therapien generiert. Nachdem einer materiellen Sicht wiederum zu einer inhuma-
zu Anfang viele Geisteskranke, die durch die Spt- nen Behandlung von psychisch Gestrten fhren
folgen der Syphilis in den Irrenanstalten gelandet knnte. Dieses Verhltnis der Psychiatrie zur biolo-
waren, geheilt werden konnten, machte sich spter gisch-wissenschaftlichen Medizin soll im Folgenden
wieder zunehmend eine therapeutische Hilflosig- noch nher gekennzeichnet werden.
keit breit.
Als Konsequenz ergaben sich immer mehr chro-
nische Verlufe psychischer Erkrankungen. Diese 2.2.5 Die Lokalisation von Hirnfunk-
chronisch Unheilbaren sammelten sich in den tionen und die Bedeutung
immer grer werdenden Anstalten, wo trotz hel- Franz Joseph Galls
denhafter Bemhungen nur fr wenige leichtere
Flle bestimmte therapeutische Angebote (z. B. Ar- Wie bereits erwhnt, fhrte die Ablsung der Na-
beits- und Beschftigungstherapien) zur Verfgung turphilosophie durch die naturwissenschaftliche
standen. An den Universitten sah man hauptsch- Medizin ab 1850 zur medizinisch orientierten
lich akute Flle mit zumeist gutartigen Verlufen, Psychiatrie. Analog zur Bakteriologie sowie Zell-
die dann nach relativ kurzem Aufenthalt als geheilt und Pathophysiologie hoffte man, ebenso fr die
entlassen wurden. Die schwer gestrten Patienten Geisteskrankheiten pathologische Vernderungen
wurden entweder gleich in die Anstalten eingelie- im Gehirn nachweisen zu knnen. Dies gelang auch
fert oder sie wurden nach kurzer Zeit von den Uni- fr einige Formen der Demenzen, und damit konn-
2.2 Eine kurze Geschichte der Psychiatrie
13 2
te die Bedeutung des Gehirnes fr die psychischen visuellen Funktionen besttigt werden. Etwa zur
Erkrankungen vorerst gesichert werden. Aber ein gleichen Zeit erweiterten die Befunde von Broca
ganz wesentliches Problem war damit noch nicht (1861, 1865) und Wernicke (1874) die lokalisato-
gelst worden: Die Identifizierung der Funktionen rischen Zuordnungen auf die spezifisch mensch-
des Gehirnes, die man als Grundlagen der norma- liche Fhigkeit der Sprache und bildeten somit die
len menschlichen Leistungen und Fhigkeiten htte Grundlage fr die Entwicklung der Neuropsycholo-
ansehen und in ihren pathologischen Vernde- gie. Darber hinaus erbrachten sie die ersten wis-
rungen untersuchen knnen stand weiterhin aus. senschaftlich fundierten Belege fr eine funktio-
Auch unabhngig von mglichen Zuordnungen nelle zerebrale Asymmetrie beim Menschen. Doch
zu einem organischen Substrat hatte sich die Frage so bedeutsam und einflussreich diese Erkenntnisse
nach den sensomotorischen und psychischen auch bis heute sind, sie lsten nicht das Problem der
Grundfunktionen seit jeher in der Philosophie und Identifizierung von Grundfunktionen des Ge-
der Psychologie gestellt. Bis zum Mittelalter war hirnes.2 Dies war sicher mit ein Grund dafr, dass
man den Vorstellungen der Griechen gefolgt und die Lokalisationisten in der Folge durchaus keinen
mit einer geringen Anzahl von Fhigkeiten, wie leichten Stand hatten. Noch bis in die 1930er-Jahre
Fantasie, Vernunft und Gedchtnis, die man in den gab es eine starke Bewegung zugunsten der Annah-
Hohlrumen des Gehirnes lokalisieren konnte, me einer quipotenzialitt des Kortex, mit Karl
ausgekommen. Es ist das Verdienst des in Tiefen- Lashley als dem wahrscheinlich prominentesten
bronn (Baden) geborenen Anatomen Franz Joseph Vertreter.
Gall, nicht nur das Gehirn als Substrat des Geistes Aber zuerst hatten die Auseinandersetzungen
in die Diskussion gebracht zu haben. Er hatte in ber die Lokalisation von Funktionen gerade in der
seinen Verffentlichungen (Gall u. Spurzheim, Psychiatrie eine weitere verstrkte neuroanatomi-
18101819), auch die Auffassung vertreten, dass zur sche Orientierung zur Folge. Besonders zu nennen
Erklrung der Fhigkeiten von Lebewesen in der ist hier das Wirken Theodor Meynerts in Wien, der
Auseinandersetzung mit ihrer Umwelt sehr viel die Psychiatrie durch die anatomische Grundlegung
mehr an Grundfunktionen notwendig seien. Er de- zu einer wissenschaftlichen Disziplin machen
finierte also fr den Menschen 29 solcher Fhig- wollte, und dessen Einfluss Wernicke fr seine
keiten, die alle in ihrer Ausprgung durch die Gre Arbeit besonders hervorhob. Aber auch an vielen
der jeweiligen zugehrigen Kortexorgane bestimmt anderen psychiatrischen Einrichtungen wurde
seien. 19 dieser Fhigkeiten teile der Mensch mit neuroanatomisch sowie neuropathologisch ge-
den Tieren. Damit knnen bei Gall sowohl Anstze forscht und an einigen wurden auch besondere
zur Hirnlokalisation von Funktionen als auch zur anatomische bzw. pathologische Laboratorien etab-
differenziellen und zur vergleichenden Psychologie liert. Die Namen der mit diesen Arbeiten verbunde-
gefunden werden. Diese Vorstellungen Galls hatten nen rzte und Forscher begegnen uns noch heute
einen sehr groen Einfluss. Schon vor Griesinger in den Bezeichnungen von histologischen Tech-
regten sie rzte, wie z. B. Johann Christian Reil, zu niken oder der verschiedensten Hirnstrukturen. In
wenn auch spekulativen berlegungen ber die Wien z. B. wre auer Meynert noch von Economo
nervsen Ursprungsorte von psychischen Krank- zu nennen. Unter den Mitarbeitern der Irrenanstalt
heiten an. Selbst aus den Versuchen, Gall zu wider- Frankfurt am Main findet man Namen, wie z. B.
legen (z. B. von Flourens 1824), ergaben sich wich- Edinger, Weigert, Nissl, Alzheimer, Brodmann. In
tige Grundlagen fr die nachfolgenden Auseinan- Berlin gehrten dazu der Nachfolger Griesingers,
dersetzungen ber die Funktionen des Gehirnes.
Mit dem Nachweis der elektrischen Reizbarkeit 2 Man knnte argumentieren, dass auch durch die Anwen-
des Kortex und der Auslsung spezifischer moto- dung funktioneller bildgebender Verfahren mit immer bes-
serer zeitlicher und rumlicher Auflsung dieses Problem
rischer Reaktionen durch Fritsch und Hitzig (1870)
prinzipiell nicht zu lsen ist. Die Neuropsychologie kann
sowie weiteren sorgfltigen Stimulations- und Ab- sich auch heute mithilfe dieser Techniken einer Lsung
lationsexperimenten (Ferrier 1873; Munk 1877) durch immer bessere, empirisch berprfbare Hypothesen
konnte die Lokalisation von sensomotorischen und nur nhern.
14 Kapitel 2 Entwicklung und Stand der Psychiatrie und der Neuropsychologie

Carl Westphal, und Otto Binswanger, spter auch Stelle bei Paul Flechsig zurckkehrte, wollte er v. a.
das Ehepaar Vogt. Zu Binswangers Mitarbeitern mit Wundt experimentieren. Dies fhrte dann wohl
zhlten dann, nach seiner Berufung an die Univer- zum Bruch mit Flechsig. Durch die Vermittlung von
2 sitt Jena, (neben Hans Berger) auch Oskar Vogt Wundt konnte Kraepelin in der neurologischen
und Korbinian Brodmann. Paul Flechsig, bekannt Klinik von Wilhelm Erb (bekannt fr Untersu-
fr seine Forschung zur Myelogenese des Gehirnes, chungen zur Neurologie, Physiologie und Patho-
war 42 Jahre lang Direktor der Irrenklinik der Uni- logie neuromuskulrer Erkrankungen) arbeiten. Er
versitt Leipzig. In Zrich fanden sich zu verschie- war aber weiterhin auf ein Dozentenstipendium an-
denen Zeiten Gehirnforscher wie von Gudden, gewiesen. Zwar kam mangels Zuhrer keine Vorle-
Hitzig und Forel als Leiter der Psychiatrie und von sung in der Psychiatrie zustande, aber in den Oster-
Monakow mit einem eigenen Forschungsinstitut. ferien 1883 schrieb er angeregt durch einen Vor-
Man kann durchaus sagen, dass zum Ende des schlag Wundts das Compendium der Psychiatrie.
19. Jahrhunderts die Psychiatrie die Hirnforschung Dieses Bchlein wurde die Grundlage eines Lehr-
dominierte. Und teilweise war es auch umgekehrt. buches der Psychiatrie, das dann in mehreren Auf-
Aber es wre falsch, von einer Ausschlielichkeit lagen zum Standard der psychiatrischen Krank-
der Gehirnpsychiatrie zu sprechen. Zwar war die heitslehre und Systematik wurde. Die letzte von
Hoffnung sehr gro, die neuen Erkenntnisse der Kraepelin selbst bearbeitete 8. Auflage erschien in
Medizin und der Hirnforschung wrden die Psy- vier Bnden zwischen 1909 und 1915. Eine weitere
chiatrie revolutionieren. Selbst Sigmund Freud, der Auflage wurde 1927, ein Jahr nach Kraepelins Tod,
brigens auch einige Zeit bei Theodor Meynert von seinem langjhrigen Mitarbeiter J. Lange nach
neuroanatomisch und neurophysiologisch gear- Kraepelins Vorgaben herausgebracht.
beitet hatte, schloss dies noch 1920 nicht aus. Aber Wundt war es auch, der Kraepelin davon abriet,
gleichzeitig wurde auch daran gearbeitet, die Psy- sich ganz der Psychologie zu widmen. Auerdem
chiatrie anhand der psychopathologischen Zu- wird berichtet, dass sich der damals 27-jhrige
standsbilder zu systematisieren, und es gab Anfnge Kraepelin vornahm, mit 30 Jahren Professor der
einer empirischen Forschung auch auf der Verhal- Psychiatrie zu sein, was er auch tatschlich schaffte
tensebene. Der wahrscheinlich bedeutendste dieser und zwar 1886 in Dorpat (Estland). 1891 wechselte
Systematiker und empirischen Forscher sowie einer er nach Heidelberg und 1903 nach Mnchen. Schon
derjenigen, die sowohl die Neuropathologie als auch in Heidelberg waren unter seinen Mitarbeitern be-
die Verhaltensforschung besonders frderten, war kannte und spter berhmte Neurowissenschaftler
Emil Kraepelin. wie Nissl und Alzheimer. In Mnchen stie dann
auch Brodmann dazu.
Wenn Kraepelin als derjenige bezeichnet wird,
2.2.6 Emil Kraepelin etabliert der die Psychiatrie zu einer Wissenschaft machte,
die Psychiatrie als Wissenschaft dann gibt es dafr viele Grnde. Seine Systematik
wurde bereits erwhnt, wichtig ist aber auch, dass er
Seine ersten Assistenzjahre verbrachte Kraepelin in diese Systematik einer stndigen empirischen ber-
Mnchen bei Bernhard von Gudden. Dieser ist prfung unterzog. Er fhrte ber jeden Patienten
hauptschlich wegen seiner hirnanatomischen, tier- detaillierte sog. Zhlkarten, um mglichst voll-
experimentellen Forschung ber das visuelle Sys- stndige Beobachtungsreihen zu erhalten und aus-
tem bekannt und wohl auch wegen der ihm ber- werten zu knnen. Neben dem Versuch, mglichst
tragenen Aufgabe, die Regierungsunfhigkeit des objektive Beobachtungsmethoden zu verwenden,
Bayernknigs Ludwig II nachzuweisen, der ihn so wurden auch Experimente Wundtscher Prgung
wird vermutet 1886 ermordete, bevor er sich dann durchgefhrt, z. B. Wortassoziations- und Reakti-
selbst ertrnkte. Studiert hatte Kraepelin in Wrz- onszeitexperimente. Darber hinaus waren seine
burg und spter in Leipzig, wo er auch an Seminaren Versuche, durch Belastung oder verschiedene Phar-
des Psychologen Wilhelm Wundt teilnahm. Als er maka knstliche Geistesstrungen herbeizufh-
dann 1882 von Mnchen nach Leipzig auf eine ren und seine fortlaufende Arbeitsmethode (Zah-
2.2 Eine kurze Geschichte der Psychiatrie
15 2
len fortlaufend zu addieren) anregend fr die ange- re zuvor in Frankfurt psychiatrisch untersucht. Aber
wandte Psychologie. Insbesondere die von ihm de- fr die berprfung der auf exakten Verhaltens-
finierte Arbeitskurve hatte groen Einfluss auf die beschreibung beruhenden Systematik Kraepelins
Arbeitspsychologie (Kraepelin 1902). waren diese ansonsten bedeutsamen neuropatholo-
Die experimentelle und die physiologische Psy- gischen Befunde scheinbar keine groe Hilfe.
chologie waren fr Kraepelin wichtige Bausteine Tatschlich machte sich nach der anfnglichen
der wissenschaftlichen Psychiatrie. In Dorpat und neurowissenschaftlichen Euphorie langsam Er-
in Heidelberg hatte er Vorlesungen hierzu gehalten nchterung breit, zumal auch therapeutisch keine
und ebenso Kurse zur Anleitung zum experimen- weiteren Fortschritte erzielt werden konnten. In
tell-psychologischen Arbeiten im psychologischen dieser Situation zu Beginn des 20. Jahrhunderts er-
Laboratorium, aus denen er interessierte studen- oberte sich die Psychoanalyse, trotz anfnglichen
tische Mitarbeiter rekrutierte. Die Forschungser- Widerstandes von Seiten fhrender Psychiater wie
gebnisse aus seinen Laboratorien wurden schlie- Kraepelin und trotz heftiger Auseinandersetzungen
lich auch in einer eigenen Schriftenreihe unter dem unter den Vertretern der verschiedenen analyti-
Titel Psychologische Arbeiten verffentlicht. Ein schen Richtungen, die Fhrung in der Psychiatrie.
Meilenstein in der Etablierung der Psychiatrie als Zuerst wurden nur Teilbereiche wie Neurosen und
Wissenschaft war schlielich auch die 1917 erfolgte Persnlichkeitsvernderungen, spter auch die Psy-
Errichtung der von ihm seit langem angestrebten chosen Ziel der neuen Methode. Psychoanalytiker
Forschungsanstalt fr Psychiatrie (des spteren wie Carl Gustav Jung und Carl Abraham waren auf-
Max-Planck-Instituts fr Psychiatrie). Dies wurde grund der aufgeschlossenen Haltung des Zrcher
insbesondere durch die grozgige Untersttzung Psychiatrieleiters Eugen Bleuler am Burghlzli ttig.
des reichen Amerikaners James Loeb, den Kraepelin Bleuler, der die Bezeichnung Schizophrenie ein-
behandelt hatte, ermglicht. fhrte und auch den Begriff Tiefenpsychologie
geprgt haben soll, unterschied sich hier sehr von
seinem Vorgnger am Burghlzli, August Forel.
2.2.7 Die Abkehr von der biologisch- Dieser praktizierte zwar die Hypnose sehr erfolg-
naturwissenschaftlich reich, die Psychoanalyse aber lehnte er ab. In einem
orientierten Psychiatrie Brief schrieb er: Ich habe jetzt einen Fall (durch
Hypnose) in Behandlung, der durch Psychoanalyse
Schon Kraepelin schien in den letzten Jahren seines von Freud und Schule total kaputt gemacht worden
Wirkens von den Ergebnissen der Neuroanatomie ist. Aus lauter sexuellen Deutungen aller harmloses-
fr die Psychiatrie enttuscht zu sein und der expe- ten Dinge ist die Betreffende halb toll geworden. Mit
rimentellen Psychologie als Grundlage der Psychia- der Kombination von Grenwahn, Eigendnkel
trie den Vorzug zu geben. Zwar hatte z. B. der von und Schweinerei, genannt Freud, Jung und Kompa-
ihm geschtzte und gefrderte Alois Alzheimer eine nie will ich nichts zu tun haben (zit. nach Amrein
Reihe von Erkrankungen in der Psychiatrie mit Ver- 2001; www.getwellness.ch/index.asp?1000).
nderungen des Gehirnes in Zusammenhang ge- Die Abkehr von der naturwissenschaftlich orien-
bracht. So beschrieb er sklerotische Ammonshorn- tierten Psychiatrie war jedoch weltweit und fhrte
vernderungen bei Epilepsien (damals noch ein zu einer jahrzehntelangen Dominanz der geis-
Gegenstand der Psychiatrie) und (zusammen mit teswissenschaftlich-humanistischen Psychiatrie.
Nissl) das organische Substrat der progressiven Pa- Deren therapeutische Erfolge waren nicht unbe-
ralyse. Ferner kennzeichnete Alzheimer die histo- dingt berwltigend, aber doch, gemessen an denen
logischen Vernderungen bei Patienten, deren der bisherigen medizin-psychiatrischen Interven-
Demenz von Arnold Pick beschrieben worden war. tionen, ein Fortschritt. Die Psychotherapie dehnte
Schlielich hatte Alzheimer in Mnchen auch die sich dann weiter in den allgemein medizinischen
neuropathologischen Erscheinungen der Krankheit Bereich aus. Aber auch in der Psychosomatik fehlte
entdeckt, die nach ihm benannt wurde. Die Patien- es zunchst an Bemhungen einer wissenschaft-
tin, deren Gehirn er hierfr analysierte, hatte er Jah- lichen Fundierung. Es sei gut mglich, schreibt
16 Kapitel 2 Entwicklung und Stand der Psychiatrie und der Neuropsychologie

Wolfgang U. Eckart (1994, S. 95), dass die Heiler- selbst zurckzufhren. Die lernpsychologisch aus-
folge auf den zwei unverstandenen grundlegenden gerichteten Verhaltenstherapien der klinischen Psy-
Mechanismen der Beichte und der Suggestion be- chologen haben selbstbewusst die wissenschaftliche
2 ruhen, die auch der Medizinmann schon so erfolg- Diskussion angestoen, und die Psychoanalyse ver-
reich verwendet. Es war also nicht die Wissen- liert an Akzeptanz, solange sie sich nur auf defen-
schaftlichkeit, sondern das menschlichere Gesicht sive Reaktionen beschrnkt. Abstoend wirkt auch
dieser Psychiatrie und der Anreiz, eine therapeu- das quasi religise, sektiererische Gehabe einiger
tische Kunst auszuben, die man als treibende Krf- analytischer Psychotherapieschulen. Interessanter-
te dieser Entwicklung vermuten kann. Whrend der weise ist auch bzgl. der Systematik der psychischen
Rest der Medizin die rasante naturwissenschaftliche Strungen ein Trend zurck zu Kraepelin zu beob-
Entwicklung, v. a. der Molekularbiologie, Bioche- achten. Am deutlichsten wird dies in der 1980 er-
mie und Biophysik fr ihre wissenschaftliche Str- folgten Bereinigung des Diagnostic and Statistical
kung nutzte, koppelte sich die Psychiatrie immer Manuals der American Psychiatric Association
mehr von den biologischen Wissenschaften soweit (DSM-III) von psychoanalytischen Einflssen.
ab, dass einige der Medizinwissenschaftler unter Sehr bedeutsam ist sicher, dass die Erfolge
den Psychiatern etwas zynisch fragten, wozu man medikamentser Behandlung stetig zunahmen und
als psychiatrischer Therapeut berhaupt noch Me- nicht, wie bisher so oft mit anderen Therapien in der
dizin studieren msse. Psychiatrie geschehen, nach einiger Zeit wieder an
Mit der Einfhrung wirksamer Psychopharma- Bedeutung verloren. Damit stieg auch seit der Ein-
ka (1952 Chlorpromazin, 19491970 Lithium, 1963 fhrung der ersten wirksamen antipsychotischen
Valium) nderte sich die Situation in den psychia- Medikamente die Bedeutung der Psychopharmako-
trischen Anstalten und allmhlich auch die Psy- logie immer weiter an: Es gibt nun mehr und mehr
chiatrie. Aber im Grunde konnte man noch viele differenziert einsetzbare Psychopharmaka; ihre
Jahre lang feststellen, dass in den Worten von Wirkmechanismen werden mittlerweile zumindest
Klaus Mayer in der Psychiatrie Krankheiten be- teilweise besser verstanden, und dies erlaubt auch
handelt wurden, deren Ursachen unbekannt waren, eine genauere Abschtzung mglicher Nebenwir-
mit Medikamenten, deren Wirkung man nicht kungen. Fortschritte der Molekularbiologie und
kannte. Die Medikamente wurden genutzt und den- Genetik, die Anwendung tierexperimenteller Mo-
noch blieben viele Psychiater bei ihrer ablehnenden delle sowie verbesserter pharmakologischer Analy-
Haltung gegenber den Naturwissenschaften. Und setechniken und der bildgebenden Verfahren (EEG,
das, obwohl gerade erst die Psychopharmaka einen MEG, SPECT, fMRT) haben die experimentellen
psychotherapeutischen Zugang und damit einen Mglichkeiten extrem erweitert. Sogar die Wirkung
groen Teil ihrer Erfolge ermglichten. Es gab Aus- von psychotherapeutischen Interventionen und
nahmen, wie z. B. Ernst Kretschmer, dessen soma- Placebobehandlungen knnen als hirnfunktionelle
tische Typologie weltweite Anerkennung gefunden Vernderungen nachgewiesen werden. Das bedeu-
hatte. Er frderte, hnlich wie Kraepelin, psycho- tet, dass der Druck auf die Psychiatrie, sich der Na-
pharmakologische und testpsychologisch-expe- turwissenschaft wieder zu ffnen, enorm zunimmt
rimentelle Untersuchungen. Unter anderem hatte er (Beutel 2002; Kandel 1998, 1999; Spitzer 1997).
an der Tbinger Nervenklinik auch ein arbeitspsy-
chologisches Laboratorium aufgebaut.
2.3 Die Entwicklung der klinischen
Neuropsychologie
2.2.8 Was werden die nchsten
Jahre bringen? Wenn man die Entwicklung der klinischen Neuro-
psychologie vor diesem Hintergrund betrachtet,
Inzwischen scheint das Pendel wieder in die andere wird deutlich, dass seit der Abwendung der Psychia-
Richtung zu schwingen. Teilweise ist dies auf Ent- trie von ihrer biologischen, neurowissenschaft-
wicklungen im psychotherapeutischen Bereich lichen Ausrichtung um 1920 keine Basis mehr fr
2.3 Die Entwicklung der klinischen Neuropsychologie
17 2
eine Interaktion zwischen beiden Bereichen gege- vensystems (Bonhoeffer 1899; Broca 1861; Gudden
ben war. Die Neuropsychologie war durch die expe- 1896; Jackson 1878; Liepmann 1900; Wernicke
rimentelle Psychologie von Anfang an naturwissen- 1874; Wilbrand 1887).
schaftlich geprgt, und auch das neuroanatomisch Fr die Versorgung der hirngeschdigten Solda-
lokalisatorische Denken ist bis heute fr sie kenn- ten wurden also whrend des Krieges spezielle La-
zeichnend geblieben. zarette und darber hinaus psychologische Labora-
torien sowie Schulen eingerichtet. Hier sollten die
berwiegend jungen und bis auf die Hirnverlet-
2.3.1 Psychotechnik und Hirn- zung eigentlich gesunden Mnner wieder zu pro-
pathologie als Grundlagen der duktiven Mitgliedern der Gesellschaft rehabilitiert
klinischen Neuropsychologie werden (Fuchs 1918; Goldstein 1916, 1919; Moede
1917; Poppelreuter 1916, 1917, 1918). Dabei spielten
Als die eigentliche klinische Neuropsychologie durchaus auch sozialpolitische Aspekte eine Rolle,
whrend des 1. Weltkrieges entstand, geschah dies die durch das um die Jahrhundertwende entstan-
durch die Bemhungen von rzten, Pdagogen und dene Sozialversicherungswesen bestimmt wurden.
Psychologen um die Versorgung von hirnverletzten Die soziale und berufliche Wiedereingliederung
Soldaten. Das diagnostische und therapeutische Ins- stellte sich jedoch bald als eine besonders schwierige
trumentarium dieser frhen Neuropsychologen Aufgabe heraus. Fr die Langzeitfolgen der Hirn-
wurde aus den Tests der differenziellen und ange- verletzungen, insbesondere die traumabedingten
wandten Psychologie entwickelt, die in einigen Epilepsien, gab es noch keine effektiven Therapien.
Bereichen der Erziehung (Binet u. Simon 1905; Viele Hirngeschdigte blieben aufgrund dieser
Meumann 1901), der Psychiatrie (Kraepelin Sptepilepsien, aber auch wegen anderer Behinde-
1895/1896) und der Industrie (Mnsterberg 1891, rungen wie leichte Reizbarkeit, vorschnelle Erm-
1914) entwickelt und eingesetzt worden waren. Der dung, berforderung in komplexe Situation, deren
Einfluss der Testpsychologie wurde insbesondere spezifische Ursachen man noch nicht richtig ein-
durch die Psychotechnik gesttzt, die im Zeitalter schtzen konnte, auf eine dauernde Behandlung
der zunehmenden Industrialisierung und Mechani- und Betreuung angewiesen.
sierung eine enorme Entwicklung erfahren hatte. Whrend die Hirnverletztenlazarette nach 1918
Die wichtigste Aufgabe der Psychotechniker war die als medizinische Einrichtungen bestehen blieben
Personenauswahl und das Training fr die verschie- und bis zum Anfang des 2. Weltkrieges sogar noch
densten Berufe, in denen mit den neuen Maschinen weiter ausgebaut wurden, verkmmerte die Neuro-
und Gerten umgegangen werden musste. Noch psychologie mehr und mehr: Die gerade erst ent-
waren nmlich die technischen Mglichkeiten fr standene interdisziplinre klinische Neuropsycho-
eine Anpassung der Maschinen an den Durch- logie hrte gegen 1933 auf zu existieren. ber die
schnittsmenschen nicht gegeben. Stattdessen muss- Jahre erschienen nur noch einzelne Publikationen,
ten z. B. fr die Berufe des Kran-, Straenbahn- und in denen die Erfahrungen aus den Untersuchungen
Lokomotivfhrers oder Flugzeugpiloten besonders der hirnverletzten Soldaten beschrieben wurden
geeignete Personen gefunden werden. (Gelb u. Goldstein 1920; Kleist 1934). Weiterhin
Wie bereits dargestellt, kamen die hirnanatomi- wurde versucht, fr die Mediziner eine neue Spe-
schen, lokalisatorischen Grundlagen aus der Psych- zialisierung der medizinischen Psychologie zu
iatrie und der sich langsam abspaltenden Neuro- entwickeln, die die Diagnose und Begutachtung von
logie in Form der Hirnpathologie. Diese basierte auf Behinderungen in rztlicher Hand garantieren
der differenzierten morphologischen Neuroana- sollte (Poppelreuter 1928). Aber auch das war er-
tomie (Brodmann 1909; Flechsig 1901; Meynert folglos. Pdagogen, Psychologen und Neurologen
1867), den Ablations- und Stimulationsexperimente gingen daraufhin wieder getrennte Wege in Rich-
an Tieren (Ferrier 1886; Fritsch u. Hitzig 1870; tung Psychotechnik und Hirnpathologie pur.
Munk 1890) und den Beschreibungen von Funk-
tionseinbuen nach Schdigungen des Zentralner-
18 Kapitel 2 Entwicklung und Stand der Psychiatrie und der Neuropsychologie

2.3.2 Die Entwicklung der nicht an diesem Boykott beteiligten, wurden von
klinischen Neuropsychologie bis ihren Kollegen heftig kritisiert. Einen Eindruck von
zum Ende des 2. Weltkrieges der Stimmung unter den politisch fhrenden Medi-
2 zinern erhlt man durch ein Zitat aus einem Brief
Bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts lag das Zent- von Prof. Otto Wuth an Prof. Oswald Bumke vom
rum der fr die Neuropsychologie wichtigen neuro- 23.02.1942 (beide waren zu dieser Zeit als Wehr-
wissenschaftlichen und experimentalpsychologi- machtspsychiater ttig):
schen Entwicklungen in Europa, insbesondere in
Deutschland und sterreich. Dies endete mit der Ich habe auf die Gefahr fr die deutsche Psychia-
Machtergreifung der Nationalsozialisten in den trie eindringlichst aufmerksam gemacht, die darin
1930er-Jahren. Eine international anerkannte neu- besteht, dass einerseits die Psychologen, anderer-
rowissenschaftliche Forschung verschwand nach seits die Psychotherapeuten das ganze Gebiet der
und nach, v. a. aufgrund der Verfolgung und Ver- Psychopathie [Neurosen] usw. fr sich beanspru-
treibung fhrender Wissenschaftler (Peiffer 1998), chen und dass die Geisteskranken unter die Eutha-
nur einige wenige konnten, zumeist sehr zurckge- nasie fallen. Um den Nachwuchs wird es schlecht
zogen, weiterarbeiten. hnliches widerfuhr der bestellt sein, wenn das Gebiet so beschnitten wird
Psychologie, die durch die Rassengesetze ganze Be- (zit. nach Geuter 1984, S. 386).
reiche der Experimentalpsychologie verlor (Wyatt
u. Teuber 1944). Zwar kam es mit dem Aufbau der
Wehrmacht zu einer enormen Ausbreitung der an- 2.3.3 Die Wiederentstehung
gewandten Psychologie und durch die Diplom-Pr- der klinischen Neuropsychologie
fungsordnung fr Psychologen von 1941 zu einer nach dem 2. Weltkrieg
Professionalisierung der Psychologie, doch spielte
dabei die Neuropsychologie keine Rolle. Im Vorder- Nach dem Krieg wurden insbesondere in Nord-
grund der Etablierung der Psychologie an den Uni- amerika und in England sowie im Ostblock inter-
versitten standen Ausdrucks- und Charakterpsy- disziplinre neuropsychologische Arbeitsgruppen
chologie sowie militrpsychologische Bereiche. aufgebaut, deren Aufgabe hnlich wie whrend
Im Jahr 1942 schlielich, gewissermaen auf des 1. Weltkrieges in Deutschland die Rehabili-
dem Hhepunkt ihrer professionellen Entfaltung, tation von hirngeschdigten Soldaten war. Im
wurde die Psychologie wieder demontiert: Ab deutschsprachigen Bereich und in Frankreich war
diesem Zeitpunkt wurde die Luftwaffen- und das Spektrum dieser Bemhungen hauptschlich
Heerespsychologie aufgelst. Ferner wurde die Ver- auf die medizinische Versorgung von Hirnverlet-
wendung von Psychologen in den Sonderlazaretten zungen begrenzt und was die Neuropsychologie
fr Hirnverletzte verboten. Hier wirkte sich auch betraf im Wesentlichen auf die Aphasieforschung
der Kampf der Psychiater gegen die neuen Diplom- eingeengt.
psychologen aus, die sie als eine neue Kurpfuscher- Ab 1950 entstand im Bereich der Neuropsycho-
Gruppe charakterisierten. Um ihr 1933 und 1935 logie ein intensiver internationaler Austausch, der
gesetzlich festgeschriebenes Monopol der Kranken- insbesondere durch den Einfluss nordamerikani-
versorgung zu sichern, setzten die rzte z. B. 1942 scher und englischer Psychologen auch in Konti-
eine Vernderung der gerade einmal ein Jahr alten nentaleuropa zu einem relativ raschem Wachstum
Diplom-Prfungsordnung der Psychologen durch, einer wissenschaftlich interdisziplinr ausgerichte-
wobei jetzt nicht mehr biologisch-medizinische ten klinischen Neuropsychologie fhrte. Interessant
Hilfswissenschaften, sondern biologische Hilfs- war hierbei, dass bei den ersten internationalen
wissenschaften zu studieren waren. Ferner weiger- Treffen (z. B. 1950 am Mondsee in sterreich) Kon-
ten sich die Psychiater, die nach der Prfungsord- tinentaleuropa berwiegend durch Neurologen so-
nung verlangte Ausbildung von Psychologen im wie Psychiater und England (spter dann auch Nord-
Fach Allgemeine Psychopathologie durchzufh- amerika) ausschlielich durch Psychologen vertre-
ren. Diejenigen, die sich wie Ernst Kretschmer ten wurde.
2.3 Die Entwicklung der klinischen Neuropsychologie
19 2
Mit dem Wiederaufbau der experimentellen men der GNP wurde dann bis 1994 auch ein Kurri-
Psychologie an den deutschen Universitten, der kulum fr die postgraduierte Weiterbildung in
auch durch im Ausland ausgebildete Psychologen klinischer Neuropsychologie erarbeitet. Dieses
befrdert wurde, erweiterte sich das Spektrum der Kurrikulum war die Basis fr Gesprche ber die
Forschungsschwerpunkte. Es entstanden Koopera- Bildung einer Gemeinsamen Kommission Klini-
tionen mit den Neurologen, und neben der kli- sche Neuropsychologie mit der Fderation deut-
nischen Forschung ber Aphasien wurden nun scher Psychologenvereinigungen (gebildet aus der
auch andere Bereiche wie Gedchtnis, Aufmerk- Deutschen Gesellschaft fr Psychologie und dem
samkeit und visuelle Funktionen bearbeitet. Aller- Berufsverband deutscher Psychologinnen und Psy-
dings blieb die neuropsychologische Forschung chologen) und Vertretern der Deutschen Gesell-
vorlufig auf die neurologischen Kliniken be- schaft fr Neurologie. Die Kommission konstituier-
schrnkt. An einigen psychologischen Instituten te sich 1995, und 1998 verabschiedeten die Trger-
der Universitten gab es zwar erste Anfnge einer vereinigungen ein dem GNP-Kurrikulum inhaltlich
klinischen Psychologie, aber noch keine Neuro- vergleichbares Ausbildungskonzept. Zu einem
psychologie. Die ersten Professuren fr Neuro- Wechsel der Verantwortlichkeit fr Akkreditie-
psychologie im Bereich der Psychologie wurden erst rungen von Ausbildungseinrichtungen und Aus-
in den 1980er-Jahren eingerichtet. Die Entwicklung bildern sowie fr die Zertifizierungen der Ausge-
der klinischen Neuropsychologie, wie wir sie heute bildeten von den seit einigen Jahren bereits funk-
kennen, fand also ohne Zutun der akademischen tionierenden Gremien der GNP auf die noch zu
Psychologie statt. bildenden Einrichtungen der Gemeinsamen Kom-
Der Wiederaufbau und die berufspolitische mission Klinischer Neuropsychologie kam es aber
Entwicklung der klinischen Neuropsychologie in bisher nicht. Denn mit der Verabschiedung des
Deutschland begann mit den ab 1952 etablierten Psychotherapeutengesetzes am 1.01.1999 trat nun
Rehabilitationseinrichtungen fr Hirnverletzte. Da- die Frage nach der Einordnung der Klinischen Neu-
bei waren in den ersten dieser Einrichtungen, z. B. ropsychologie als psychotherapeutische Ttigkeit
den von Friedrich Schmieder aufgebauten Kliniken und damit einer mglichen Zustndigkeit des Ge-
in Gailingen an der Schweizer Rheingrenze, rzte setzgebers bzw. der neu einzurichtenden Psychothe-
als Diagnostiker sowie Handwerker und Knstler rapeutenkammern fr die Aus-, Fort- und Weiter-
als Therapeuten ttig. Diese wurden erst nach und bildung auf.
nach durch professionelle Therapeuten und Diplom- Im Vorfeld war schon heftig darber diskutiert
psychologen ergnzt. An anderen ebenfalls neu ent- worden, ob die klinischen Neuropsychologen unter
standenen Kliniken fr neurologisch Geschdigte das Psychotherapiegesetz fallen sollten, oder ob sie
kam es zu hnlichen Entwicklungen. sich auerhalb des Gesetzes ihren Bereich abgren-
Wichtig fr die Formierung einer neuropsycho- zen knnten, bzw. sollten. Nicht zuletzt aufgrund
logischen Identitt waren die Treffen in Arbeits- der wechselnden Gesetzesentwrfe mit unter-
kreisen, in denen sowohl wissenschaftlich-fachliche schiedlichen Definitionen der Zustndigkeit von
als auch berufspolitische Diskussionen gefhrt wur- psychologischen Psychotherapeuten schwankte
den. Einige der beteiligten Psychologen waren auch auch die Einschtzung der Neuropsychologen. In
zusammen mit anderen in der Rehabilitation tti- den Entwrfen wurde die Neuropsychologie nie
gen Berufsgruppen in interdisziplinren Verbnden direkt angesprochen, also blieb nur die Mglichkeit,
organisiert. Allerdings wurden diese Gesellschaften die unterschiedlichen Gesetzesformulierungen zu
von den rzten, wenn auch nicht inhaltlich, so doch interpretieren. Gem einiger Entwrfe wre eine
politisch gefhrt. Volle Mitgliedschaft erhielten bei- neuropsychologische Ttigkeit berhaupt aus dem
spielsweise die Psychologen in der eigentlich inter- Rahmen des Gesetzes herausgefallen, aber nach
disziplinren Gesellschaft fr Neurotraumatologie einem anderen Entwurf wren die Neuropsycholo-
und klinischer Neuropsychologie erst einige Jahre, gen bei genauer Anwendung des Textes die einzigen
nachdem sie 1986 ihre eigene Gesellschaft fr Neu- gewesen, auf die das Gesetz zutraf. Als sich schlie-
ropsychologie (GNP) gegrndet hatten. Im Rah- lich die endgltige Fassung abzeichnete, war klar,
20 Kapitel 2 Entwicklung und Stand der Psychiatrie und der Neuropsychologie

dass man mitziehen musste. Es konnte dann zumin- Stellen in den neurologischen Einrichtungen oft erst
dest erreicht werden, dass die im Gesetz benannten erarbeitet haben. Weshalb dies erst jetzt mit einiger
Arbeitsbereiche ber die psychiatrischen Kliniken Versptung auch im psychiatrischen Bereich statt-
2 hinaus auf die neurologischen Einrichtungen erwei- findet, ist nicht ohne Weiteres klar. Zum einen ist es
tert wurden. denkbar, dass sich in der Psychiatrie weniger An-
In einem nchsten Schritt wurde mit Unterstt- reize ergaben, eigene neuropsychologische Arbeits-
zung der Gemeinsamen Kommission Klinischer bereiche zu definieren. Das mag an den vordring-
Neuropsychologie erreicht, dass die neuropsycho- lichen Fragestellungen in der Psychiatrie liegen oder
logische Therapie vom wissenschaftlichen Beirat als auch daran, dass die dort ttigen klinischen Psycho-
therapeutisches Verfahren anerkannt wurde. Wie logen, wie die Psychiater, lange Zeit keinen groen
und in welchem Umfang sich die klinische Neuro- Gefallen an einer experimentell naturwissenschaft-
psychologie unter diesen neuen Rahmenbedin- lich ausgerichteten Neuropsychologie fanden. Zum
gungen verndern wird, lsst sich im Augenblick anderen arbeiten Neuropsychologen nun zuneh-
noch nicht entscheiden. mend insbesondere im Kinder- und Jugendlichen-
bereich sowie in der Geriatrie. Damit wird besttigt,
dass die wachsende Zahl von Neuropsychologen
2.4 Klinische Neuropsychologie: hauptschlich darauf zurckzufhren ist, dass sie
Eigendefinition oder flexible sich jeweils erfolgreich neuer Aufgaben annehmen
Anpassung und Erweiterung? konnten. Zu diesen neuen Aufgaben gehrten bis-
her bereits z. B. die Frhrehabilitation, deren Anfor-
Zurck zur ursprnglichen Frage nach der Rolle der derungen sich sehr von denen der bisher blichen
Psychiatrie und der psychischen Funktionen in der Rehabilitationsarbeit unterscheiden. Neuropsycho-
Entwicklung der klinischen Neuropsychologie. Tat- logen arbeiten jetzt zunehmend in Kinderkliniken,
schlich steht die klinische Neuropsychologie durch beispielsweise im Bereich der Neuropdiatrie, und
die vom Psychotherapeutengesetz erzwungenen ebenso in wachsender Zahl in unterschiedlich aus-
Entscheidungen zum ersten Mal vor der Aufgabe, gerichteten sozialpdiatrischen Diensten. Wird, was
sich selbst umfassender zu definieren oder sich wie- zunehmend der Fall zu sein scheint, an eine neuro-
derum nur anzupassen, so wie bisher. logische Rehabilitationseinrichtung eine psychoso-
Tatsache ist, dass sich die Neuropsychologie, matische Abteilung angegliedert, so sind es hufig
ohne eine etablierte akademische Tradition, inhalt- die gleichen Neuropsychologen, die sich nun ver-
lich am Markt entwickelte und noch weiterent- strkt psychotherapeutischen Fragestellungen aus-
wickelt. Die ersten in den Rehabilitationskliniken setzen.
ttigen Neuropsychologen passten ihre psycholo- Der Vorteil der flexiblen Anpassung und Aus-
gischen Kenntnisse groenteils autodidaktisch an formung des Berufsbildes in der Neuropsychologie
die Anforderungen der arbeitgebenden Kliniken an. ist aber auch gleichzeitig ein Nachteil, weil in den
Die spter von diesen Praktikern entwickelten Vor- verschiedenen noch neuen Bereichen immer wieder
stellungen ber Aus- und Weiterbildung zum klini- um die fachliche Anerkennung gerungen werden
schen Neuropsychologen reflektierten diese Berufs- muss. Dies trifft die ambulant arbeitenden Kollegen
ausrichtung. Somit wurden indirekt die Rahmenbe- besonders, da sie sich nicht durch den Aufgaben-
dingungen von den Neurologen, die als Leiter der bereich einer Institution definieren, sondern ihre
Einrichtungen den Arbeitgeber vertraten, vorgege- Funktion selbst bestimmen mssen. Dies geschieht
ben. Man knnte also durchaus etwas provozierend ohne Rckgriff auf etablierte und von der ffent-
behaupten, dass die Neuropsychologie sich viel- lichkeit und dem Gesundheitswesen anerkannte
leicht ganz anders entwickelt htte, wenn es ein aus- Modelle.
reichendes Stellenangebot an psychiatrischen Ein- Ein Beispiel fr das Dilemma, dass sich aus der
richtungen gegeben htte. Freiheit der Mglichkeiten und der nicht abseh-
Gerechterweise aber muss man auch hinzuf- baren Konsequenz einer irgendwann notwendiger-
gen, dass sich die klinischen Neuropsychologen die weise getroffenen Wahl ergibt, ist die augenblick-
2.5 Ausblick
21 2
liche Situation der Neuropsychologen, nachdem das 4 Aufmerksamkeit,
Psychotherapeutengesetz in Kraft getreten ist. 4 Gedchtnis,
Schon in den Bemhungen, bei der Erarbeitung des 4 Denken,
Psychotherapeutengesetzes nicht auen vorgelassen 4 Planen,
zu werden, war den Neuropsychologen die Gefahr 4 Problemlsen,
bewusst, dass man sich mit dem Gesetz und der da- 4 Sprache und
mit verbundenen Freiheit von rztlicher Dominanz 4 kommunikatives Verhalten sowie
evtl. auch eine Beschneidung der Therapiefreiheit 4 Emotion,
einhandeln knnte. Ganz abgesehen davon, dass die 4 Motivation und
Ausbildung zum klinischen Neuropsychologen in 4 soziale Fertigkeiten.
Zukunft durch eine zustzlich geforderte psycho-
therapeutische Ausbildung vielleicht die doppelte Ebenso muss man davon ausgehen, dass psycho-
Anzahl von Jahren beanspruchen wrde. gene Reaktionen ebenso wie physiologische An-
passungsprozesse und neuronale Plastizitt eine
bedeutsame Rolle in der weiteren individuell spe-
2.5 Ausblick zifischen Entwicklung von neuropsychologischen
und psychiatrischen Erkrankungen spielen. Sicher
In einer Zeit, in der kritische Entscheidungen an- sind die psychischen Strungen von hirnge-
stehen und unterschiedliche Entwicklungsverlufe schdigten und psychiatrischen Patienten nicht
von Neuropsychologie und Psychiatrie denkbar identisch. Die obige Auflistung ist wiederum nur
sind, mge man dem Autor verzeihen, wenn er sich ein Versuch, normale menschliche Fhigkeiten
nicht mit den Bemhungen um eine erklrende und Fertigkeiten nach Grundfunktionen aufzu-
Chronik zufriedengeben mag. Vielmehr mchte er, gliedern, die mit Gehirnfunktionen in Beziehung
gewissermaen als hoffnungsvollen Abschluss, auf gesetzt werden knnen. Inwieweit sich die St-
die offensichtlichen Vorteile hinweisen, die fr Neu- rungen dieser Funktionen durch Unterschiede in
ropsychologie und Psychiatrie durch eine strkere der tiologie von neuropsychologischen und psy-
Interaktion erwachsen. Ein nach wie vor groes Plus chiatrischen Erkrankungen erklren lassen, ist
fr die kooperative Arbeit sind die experimentalpsy- eine der wichtigen zu beantwortenden Fragen. Der
chologischen, methodologischen Kenntnisse und Vergleich zwischen den Auswirkungen eines Ver-
Fertigkeiten der Psychologen. Aber darber hinaus lustes von funktioneller Substanz und denen,
ergeben sich aus den spezifischen zustzlichen die durch Vernderungen innerhalb funktioneller
Kenntnissen eines Neuropsychologen besondere Systeme (z. B. von Transmittersystemen) bewirkt
Anstze zur interdisziplinren Erforschung psychi- werden, sollte, grob vereinfachend als erster Ansatz,
scher Beeintrchtigungen. Der Autor mchte dabei wichtige Informationen liefern. Dass Struktur- und
nur einen Aspekt dessen, was die Neuropsychologie Systemvernderungen sich gegenseitig bedingen,
in der Psychiatrie leisten kann, aufzeigen: Es ist sei- ist selbstverstndlich. Aber es scheint doch wich-
nes Erachtens ein sehr wichtiger und gewissermaen tige Unterschiede bezglich dieser Vernderungen
der Psychologie und Psychiatrie inhrenter Aspekt, in der zeitlichen Abfolge und den primren Ur-
der zu Anfang dieses Kapitels schon angesprochen sache-Wirkungs-Zusammenhngen zu geben. Die-
wurde. Es geht um die psychischen Grundleistungen se Unterschiede knnten in ihren Kontrasten wich-
oder psychologischen Phnomene. tige Hinweise fr ein Verstndnis von Gehirn-
Wenn man die psychischen Strungen betrach- funktionen ergeben, was dann wiederum zum
tet, die als Folge einer Hirnschdigung auftreten Verstndnis von psychischen Strungen sowohl
knnen, so unterscheiden sie sich zumindest bzgl. im neuropsychologischen wie psychiatrischen Be-
der begrifflichen Kennzeichnung nicht von denen, reich beitragen wrde. Besonders interessante As-
die mit psychiatrischen Erkrankungen verbunden pekte ergeben sich u. a. auch aus der Mglichkeit,
sind: Wahrnehmung, Verhalten und Persnlichkeit dass Systemvernderungen bei psychiatrischen Pa-
sind in beiden Fllen betroffen; ferner tienten mit Leistungen verbunden sein knnten, die
22 Kapitel 2 Entwicklung und Stand der Psychiatrie und der Neuropsychologie

ber der Norm von gesunden Probanden (mit nor-


mal funktionierenden Systemen) liegen. auch das Interesse an der Neuropsychologie.
Mithilfe des recht gut ausgearbeiteten metho- Die Entwicklung beider Fachrichtungen wird
2 dischen Repertoires der experimentellen und kli- kurz dargestellt. Dabei wird versucht zu zeigen,
nischen Neuropsychologie (das ja teilweise auch dass die grundstzlichen Fragen nach psy-
wie oben ausgefhrt in der Psychiatrie entwickelt chischen und kognitiven Basisfunktionen nach
wurde) knnte viel zur Aufklrung von psychischen wie vor fr Psychiatrie und Neuropsychologie
Erkrankungen geleistet werden. Dabei sollte der in nicht ausreichend beantwortet sind. Es wird
der klinischen Neuropsychologie bedeutsame As- postuliert, dass eine Integration von hirnlokali-
pekt der Prozessorientierung besonders hervorge- satorischen und systemfunktionellen Anstzen,
hoben werden. Gut konstruierte Tests knnen zwar die in den beiden Fachrichtungen unterschied-
oft die Mglichkeiten sinngebend eingrenzen, ein liches Gewicht besitzen, sowie ein Vergleich
bestimmtes Testergebnis funktionell zu erklren. von psychischen und neuropsychologischen
Aber oft sind die Attraktivitt eines Tests fr die Strungen wichtige Anste zur Bearbeitung
Probanden, die testkonomischen Aspekte und dieser Fragen und damit auch Informationen
die testtheoretischen Ansprche nur schwer unter zum Nutzen von psychiatrischen und neuro-
einen Hut zu bringen. Dann liefert zumeist erst eine psychologischen Patienten bringen wird.
detaillierte Analyse des Verhaltens des Probanden
whrend der Aufgabenbearbeitung und weniger
das Endergebnis eines Testes die wichtigen Infor-
mationen ber vernderte Fertigkeiten und Fhig- 2.6 Literatur3
keiten. Es ist zu vermuten, dass dieser Ansatz in den
Alzheimer A (1904) Histologische Studien zur Differentialdiagnose der
Vergleichen zwischen hirngeschdigten und psychia- progressiven Paralyse. Histologische und histopathologische Arbei-
trischen Patientengruppen von besonderer Bedeu- ten ueber die Grosshirnrinde, Bd1. Fischer, Jena
tung ist. Alzheimer A (1907a) Die stationre Paralyse. Jahresversammlung
des Vereins bayerischer Psychiater in Mnchen 21.22. Mai 1907.
Weitere interessante Probleme und Fragestel- Centralbl Nervenheilkd Psychiatrie 18/9
lungen ergeben sich in dem Versuch einer Integra- Alzheimer A (1907b) Ueber eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde.
37te Versammlung der sdwestdeutschen Irrenrzte in Tbingen
tion von theoretischen hirnlokalisatorischen und am 3. und 4.Nov. 1906. Centralbl Nervenheilkd Psychiatrie 18/3
systemfunktionellen Anstzen, die in beiden Be- Alzheimer A (1911) Ueber eigenartige Krankheitsfaelle des spaeteren
Alters. Z Ges Neurol Psychiatrie 4/3
reichen unterschiedlich vorherrschend sind. Zwar Amrein J (2001) Auguste Forel (18481931): Gehirnpsychiater, Neuropa-
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fertige Lsungen fr alle diese Probleme. Aber beide Beach FA, Hebb DO, Morgan CT, Nissen HW (eds) (1960) The neuro-
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naturwissenschaftlich orientierten Medizin Memoires de la Societ dAnthropologie, Paris, 6 (Sance du 15 Juin
1865), p377393
berlieen sie diese Bereiche den Neurologen
und Psychologen. Mit der Wiederentdeckung
3 Anmerkung der Herausgeber: Eine Kommentierung einzel-
des Gehirnes durch die Psychiater wchst nun ner Literaturstellen und deren Heraushebung als Schlssel-
6 arbeiten wrde nach Ansicht des Autors seiner Bearbeitung
der historischen Literaturstellen nicht gerecht werden.
2.6 Literatur
23 2
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3

3 Der Beitrag der Neuropsychologie


fr die Psychiatrie
Karin Mnzel, Josef Zihl

3.1 Die Rolle der Neuropsychologie in der Psychiatrie 26


3.1.1 Hypothese einer gemeinsamen Endstrecke 27
3.1.2 Aufgabe der Neuropsychologie 28

3.2 Schizophrenie 29
3.2.1 Neuropsychologische Strungen und Strungsmuster 29
3.2.2 Arbeitsgedchtnis und exekutive Funktionen 30
3.2.3 Visuelle Informationsverarbeitung und Blickmotorik 31

3.3 Affektive Strungen 34

3.4 Neue Entwicklungen 35


3.4.1 Kognitive Funktionsstrungen als Prdiktoren fr den Krankheitsverlauf
und die Ansprechbarkeit auf pharmakologische Therapien 35
3.4.2 Neuropsychologische Aspekte normalen und pathologischen Alterns 36

3.5 Neuropsychologische Rehabilitation in der Psychiatrie? 36

3.6 Literatur 39
26 Kapitel 3 Der Beitrag der Neuropsychologie fr die Psychiatrie

We are back where Griesinger started It is time 1867 auf die besondere Aufgabe der Psychologie in
again to challenge our neuroscientific understanding der Psychiatrie hingewiesen. Diese Aufgabe ist
with the task of explaining mental disorders as a pro- schwerlich damit erschpft, dass sie dem Psychiater
duct of brain structure and function interacting with die Orientirung und allgemeine Verstndigung im
personal and social experience. Diese Feststellung Bereiche der geistigen Vorgnge vermittelt. Gerade
von Caine und Joynt (1986, S. 327) hat die Rolle der seitdem sie sich zum Range einer naturwissen-
3 Neurowissenschaften und damit auch der Neuro- schaftlichen Disciplin emporgehoben hat, ist es ihr
psychologie in der Psychiatrie nicht nur wieder in gelungen, Methoden einer rein empirischen For-
Erinnerung gerufen, sondern auch den erwarteten schung auszubilden, welche bei weiterer Entwick-
Beitrag zur Erforschung psychischer Krankheiten lung mglicherweise auch eine Uebertragung auf
und Strungen formuliert. Griesinger hatte in seinem das schwierige Gebiet der krankhaften Geisteszu-
Lehrbuch ber die Pathologie und Therapie der psy- stnde gestatten. [] Haben doch die Ergebnisse,
chischen Krankheiten bereits 1867 die These vertre- welche sie liefert, den nicht zu unterschtzenden
ten, dass die pathologischen Thatsachen uns Vorzug, dass sie an Sicherheit und wissenschaft-
so gut wie die physiologischen zeigen, dass nur das licher Verwerthbarkeit den Thatsachen der Nerven-
Gehirn der Sitz normaler und krankhafter geistiger physiologie durchaus an die Seite gestellt werden
Thtigkeiten sein kann, dass die Integritt der psy- knnen. (zit. nach Burgmair et al. 2003, S. 68 ff.)
chischen Processe an die Integritt dieses Organs Das sptere Herauslsen der Psychiatrie aus der
gebunden ist (1867, S. 1). Damit war der Grundstein Nervenheilkunde einerseits und das Aufkommen
fr ein Programm zur interdisziplinren Erforschung statistisch dominierter Betrachtungsweisen in der
psychischer Krankheiten gelegt, in dem die Neuro- Psychologie andererseits fhrten zu einem weit-
wissenschaften eine besondere Rolle spielen sollten. gehenden Verlust des interdisziplinren Ansatzes in
Dieses Kapitel handelt vom Beitrag der Neuropsycho- der Psychiatrie. Die neurowissenschaftliche Aus-
logie zum Verstndnis der Pathomechanismen und richtung wurde zwar in der Mitte des letzten Jahr-
Symptome psychischer Strungen und ihrer Vermitt- hunderts von einer biologisch orientierten Psychia-
lerrolle zwischen Neurowissenschaften und Psychia- trie teilweise wieder aufgenommen, sie blieb aber
trie. Bevor diese beiden Aspekte anhand der wohl im Wesentlichen auf die Erforschung biochemischer
hufigsten psychiatrischen Strungsbilder, Schizo- Prozesse bzw. psychopharmakologischer Fragen be-
phrenie und affektive Strungen, exemplarisch be- schrnkt. Die Untersuchung psychischer Vernde-
leuchtet werden, ist die Besprechung einiger wesent- rungen erfolgte weitgehend auf der Basis von sub-
licher Fakten und Ideen fr das Verstndnis der sp- jektiven Symptomen; sie fand ihren Niederschlag in
teren Argumentation hilfreich. der Entwicklung immer umfangreicherer Klassi-
fikationssysteme und der Einfhrung einer sog.
operationalisierten Diagnostik mit dem DSM-III
3.1 Die Rolle der Neuropsychologie (American Psychiatric Association 1980). Aus der
in der Psychiatrie Anzahl der seitdem erfolgten Anpassungen des
DSM lsst sich u. a. ablesen, dass man sich nach wie
Das von Griesinger entwickelte interdisziplinre vor in einer gewissen methodischen Not befindet;
Konzept zur Erforschung psychischer Strungen dies gilt v. a. fr den Bereich der kognitiven Symp-
unter besonderer Bercksichtigung der Hirnfor- tome. So werden in diesen Diagnosesystemen auch
schung fand seine Institutionalisierung in der Grn- heute noch keine Untersuchungsverfahren verlangt,
dung der Deutschen Forschungsanstalt fr Psy- die die verschiedenen kognitiven Leistungen bzw.
chiatrie in Mnchen durch Kraepelin im Jahre 1917. Strungen nicht nur qualitativ, sondern auch quan-
In dieser Forschungseinrichtung sollten neben che- titativ erfassen knnen und den Anforderungen von
misch-serologischen Stoffwechselanalysen und pa- Objektivitt, Reliabilitt und Validitt gengen.
thologisch-anatomischen Untersuchungen auch Zwar wurden (und werden noch immer) in For-
experimentell-psychologische Studien einen beson- schung und Praxis psychometrische Verfahren
deren Schwerpunkt bilden. Kraepelin hatte bereits meist in Form von Intelligenztests und kognitiven
3.1 Die Rolle der Neuropsychologie in der Psychiatrie
27 3
Testbatterien eingesetzt, diese Verfahren erlauben et al. 2009). Allerdings wird in letzter Zeit zustzlich
jedoch kaum einen Bezug zu den zugrunde liegen- auch eine strukturelle Diskonnektivitt mit Beto-
den pathophysiologischen zentralnervsen Prozes- nung auf Marklagerabnormalitten diskutiert (z. B.
sen. Hinzu kommt, dass sie nicht strungsspezifisch Kyriakopoulos u. Frangou 2009). Fr affektive St-
orientiert sind, d. h. keine ausreichend zuverlssige rungen werden aktuell dorsale und ventrale Regio-
differenzialdiagnostische Abgrenzung von Funk- nen des prfrontalen Kortex einschlielich der da-
tionsstrungen zulassen, obwohl sie hufig als zugehrigen Marklageranteile (z. B. Austin et al.
neuropsychologisch bezeichnet werden (vgl. Zihl 2001; Harrison 2002; Rogers et al. 2004) als Orte
1996). der funktionellen Neuropathologie diskutiert. Ohne
Seit der Einfhrung der bildgebenden Verfah- die Erfassung der Auswirkungen dieser Netzwerk-
ren, die einen In-vivo-Nachweis der Schdigung strung auf Funktionsebene kann die Messung
bzw. Funktionsstrung des Gehirnes ermglichen, solcher Vernderungen jedoch kaum zur Aufkl-
konzentriert sich die Neuropsychologie wieder ver- rung psychischen Strungen beitragen (Dickinson
mehrt auf die Rolle, die seit Beginn der Hirnfor- u. Harvey 2009; Kryspin-Exner 2006). Die kritische
schung ihre Strke war: die Funktionsanalyse auf Frage bleibt, inwieweit die Herausforderung zu in-
der Basis der Pathologie psychischer Prozesse, die terdisziplinr angelegten Forschungsanstzen an-
sich in Funktionen des Erlebens und Verhaltens genommen und die Bereitschaft zur Kooperation
abbilden lassen. In Kooperation mit anderen neuro- aufgebracht wird (Shapiro 1993). Erst die Zusam-
wissenschaftlichen Disziplinen steht die Erfor- menarbeit zwischen den gefragten Fachdisziplinen
schung der Zusammenhnge zwischen psychischen wird die gestrte Interaktion psychischer und or-
Funktionen und zentralnervsen Prozessen im Mit- ganischer Faktoren bzw. Einflussgren einem
telpunkt des Interesses. Der immanent interdiszip- wissenschaftlichen Studium zugnglich machen
linre Ansatz erlaubt allgemeine Aussagen nicht nur (Andreasen 1997).
ber die funktionellen Folgen struktureller und pa-
thophysiologischer zentralnervser Ereignisse, son-
dern ermglicht auch die Entwicklung von Model- 3.1.1 Hypothese einer gemeinsamen
len ber die zentralnervse Organisation kognitiver, Endstrecke
motivational-affektiver, sprachlicher und sensomo-
torischer Funktionen. Die Untersuchung der Inter- Nach Restak (1993) stellt die Neuropsychologie ein
aktionen verschiedener Mechanismen und die wesentliches innovatives Instrument zur Erfassung,
Modellierung der beteiligten Prozesse auf kortikaler Erklrung und Behandlung von Funktionsstrun-
und subkortikaler Ebene in Form von Netzwer- gen bei Patienten mit psychischen Strungen dar.
ken (z. B. Aakerlund u. Hemmingsen, 1998; Deco Im Gegensatz zur klassischen Neuropsychologie,
et al. 2005) ermglichen das Studium der Koordina- die sich v. a. mit den Konsequenzen morphologi-
tion und Kooperativitt von zentralnervsen Akti- scher Hirnschdigung befasst, ist die Neuropsycho-
vitten innerhalb einzelner oder zwischen mehreren logie in der Psychiatrie auf andere Erklrungsmo-
Funktionssystemen. Die Ergebnisse bildgebender delle des Zusammenhanges von Zentralnervensys-
Verfahren lassen bisher keinen zuverlssigen syste- tem und Verhalten angewiesen. Ein Modell beruht
matischen Zusammenhang zwischen strukturellen auf der Annahme einer gemeinsamen Endstrecke
Hirnvernderungen und neuropsychologischen (final common pathway), das z. B. auch die hn-
Symptomen psychiatrischer Erkrankungen erken- lichen kognitiven Strungsmuster bei Schizophre-
nen, auch wenn sich etwa fr die Schizophrenie die nie und affektiven Strungen erklren knnte (vgl.
Hinweise darauf verdichten, dass besonders prfron- Barch 2009; Caine u. Joynt 1986; Reppermund et al.
tale und mediale temporale Strukturen pathophy- 2009; Zihl et al. 1998). Die Hypothese einer ge-
siologisch auffllig sind (z. B. Harrison 1999), wobei meinsamen Endstrecke erfordert natrlich als
derzeit die Hypothese einer fronto-temporo-lim- Voraussetzung auch eine wechselseitige Vernetzung
bischen Netzwerkstrung favorisiert wird (Anto- der Funktionssysteme. Diese Form der Vernetzung
nova et al. 2004; Meisenzahl et al. 2008; Minzenberg legt bereits die neuroanatomische Organisation des
28 Kapitel 3 Der Beitrag der Neuropsychologie fr die Psychiatrie

Zentralnervensystems nahe. Im Gegensatz zur An- Einstellungen und Erwartungen, Stimmungen)


nahme einer mehr oder weniger engen Beziehung und externen Einflssen (Umwelt) und den daraus
zwischen Schdigungsort und gestrter Funktion resultierenden Aufgabenanforderungen (Fuster
geht man davon aus, dass hnliche Funktionsst- 1999). Die laufenden Abstimmungs- und ber-
rungen unabhngig vom Ort des Geschehens auf- wachungsprozesse und die Mglichkeit, Plne und
treten knnen, weil die beteiligten Subsysteme Handlungsstrategien unter Einbeziehung von re-
3 (Module) eines einzelnen Funktionssystems un- levanten Erfahrungen flexibel zu modifizieren, ga-
tereinander und verschiedene Funktionssysteme rantieren eine (zumindest teilweise) erfolgreiche
miteinander eng verbunden sind. Typische Beispiele Verhaltenssteuerung und -kontrolle. Zu den ber-
dafr sind im kognitiven Bereich das Aufmerksam- wachungsaufgaben gehren auerdem die Wahr-
keits- und das exekutive System. nehmung des eigenen Verhaltens und seiner Wir-
Das Aufmerksamkeitssystem besteht aus meh- kungen sowie das Monitoring der Informations-
reren Subsystemen, die ihre Grundlage in verschie- quellen, also die Unterscheidung zwischen selbst-
denen subkortikalen (z. B. Hirnstamm, Mittel- und und fremdgenerierten Informationen und ihre
Zwischenhirn) und kortikalen (z. B. parietale und Zuordnung zur Innen- bzw. Auenwelt, um
prfrontale Regionen; Cingulum) Strukturen haben. z. B. sicher zwischen externer Realitt und eigener
Jede Beeintrchtigung eines der beteiligten Subsys- Vorstellung unterscheiden zu knnen (Gilleen u.
teme (Wachheit, Vigilanz, selektive und geteilte David 2005). Auch aus diesem Grunde braucht das
Aufmerksamkeit; Aufrechterhaltung der Aufmerk- exekutive System laufend Informationen aus den
samkeit, Erwartung) resultiert in einer Strung von anderen Funktionssystemen ber die dort ablau-
Aufmerksamkeitsfunktionen. Zustzlich aber wer- fenden Prozesse bzw. Zustnde. Diese enge afferen-
den dadurch andere Funktionssysteme (indirekt) te und efferente Verzahnung zwischen dem exeku-
beeintrchtigt, weil deren Leistungen von der In- tiven System und den anderen Funktionssystemen
taktheit des Aufmerksamkeitssystems kritisch ab- macht verstndlich, warum sich eine Beeintrchti-
hngen, z. B. Wahrnehmung, Lernen und Gedcht- gung dieses Funktionssystems global auswirkt:
nis, Denken, Affektivitt. Dies bedeutet konkret, Entweder wird der jeweils exekutive Anteil in den
dass eine Strung der Aufmerksamkeit sich zustz- verschiedenen Funktionsbereichen fehlen, ohne
lich als Beeintrchtigung der Wahrnehmung oder den aber keines dieser Funktionssysteme erfolgreich
des Gedchtnisses manifestieren kann, weil beide arbeiten kann, oder das exekutive Funktionssystem
Funktionssysteme eine gemeinsame Endstrecke ab bekommt aufgrund der Diskonnexion von anderen
der Prozessstufe aufweisen, ab der Aufmerksamkeit Systemen wichtige Informationen nicht mehr zuge-
wesentlich fr die Verarbeitung, Auswertung und liefert. Damit gilt auch fr dieses System das Prinzip
Speicherung von Informationen erforderlich wird. der gemeinsamen Endstrecke, also jenes Anteils,
Da dies bereits auf einer sehr frhen Stufe der Fall der aus dem afferenten und efferenten Zusammen-
ist (Posner u. DiGirolamo 1999), kann man sich spiel verschiedener Funktionen resultiert und als
leicht vorstellen, dass die Wahrscheinlichkeit fr integrierte Leistung oder Verhaltensweise extern
das Auftreten solcher sekundrer Funktionsst- beobachtbar ist.
rungen sehr gro ist.
Ein etwas andersartiger Zusammenhang ergibt
sich fr das exekutive Funktionssystem. Es scheint 3.1.2 Aufgabe der Neuropsychologie
eine eher lokalisierte Reprsentation im prfron-
talen Kortex aufzuweisen, ist aber mit allen anderen Bereits aus den angefhrten berlegungen ergibt
Funktionssystemen direkt oder indirekt reziprok sich eine wichtige Aufgabe der Neuropsychologie in
verbunden. Das exekutive System berwacht und der Psychiatrie: den zuverlssigen Nachweis von
kontrolliert praktisch alle Hirnaktivitten; es stellt Strungen in den verschiedenen Bereichen der Kog-
Plne und Problemlsestrategien zur Verfgung nition (Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Lernen
und steuert die verschiedenen Funktionssysteme in und Gedchtnis, Planen und Problemlsen) sowie
Abhngigkeit von internen (z. B. Handlungsziele, der Sensomotorik und der Sprache. Dazu sollten
3.2 Schizophrenie
29 3
Untersuchungsvorgehen und -verfahren so gewhlt Bleuler verwendet, der auch die konzeptuelle
werden, dass sich Funktionsstrungen als Folge Grundlage fr das Verstndnis dieser Erkrankung
zentralnervser Vernderungen charakterisieren lieferte. Kraepelin hatte bereits 1896 den Begriff
lassen. Die Neuropsychologie tritt dabei nicht in Dementia praecox als wesentliches Merkmal
Konkurrenz zu anderen diagnostischen Zugngen dieser Erkrankung eingefhrt. Obwohl sowohl
(z. B. der Psychopathologie), sondern liefert aus den Kraepelin als auch Bleuler bereits auf die grundstz-
genannten Grnden einen eigenstndigen Beitrag lichen Defizite in den Bereichen Aufmerksamkeit,
und stellt damit fr die Untersuchung des men- Wahrnehmung und Kognition hingewiesen hatten,
talen Status das quantitative und qualitative Rck- beschftigte sich die Schizophrenieforschung der
grat dar (Caine u. Joynt 1986). Dabei spielt die Frage, nachfolgenden Jahrzehnte v. a. mit der Klassifika-
ob z. B. die Strung einer kognitiven Leistung or- tion der verschiedenen psychopathologischen
ganischen oder psychischen Ursprungs ist, keine Symptome, wobei die positiven Symptome im Mit-
wesentliche Rolle (mehr), zumal eine zuverlssige telpunkt standen (Cromwell 1993).
differenzialdiagnostische Abgrenzung kaum mg- Erst ab etwa 1980 wandte sich die Schizophre-
lich erscheint (Zihl 1996). Alles Psychische hat seine nieforschung vermehrt den sog. Negativsymptomen
Grundlage in den Aktivitten des Zentralnerven- zu. Etwa 10 Jahre spter fand ein neuerlicher Wech-
systems, das aus morphologischen Strukturen und sel in der Betrachtung statt: hinter den Phnomenen
ihren Verbindungen besteht. Dies bedeutet nicht, der Negativsymptomatik der Schizophrenie wurden
dass die psychische Funktionsebene den anatomi- neurokognitive Strungen vermutet (Green u.
schen und physiologischen Ebenen gleichzusetzen Nuechterlein 1999). Diese methodische und inhalt-
ist. Fr die verschiedenen Funktionssysteme und liche Ausweitung ermglichte nicht nur den Nach-
ihre Interaktionen sind mittlerweile die struk- weis von psychischen v. a. kognitiven Funk-
turellen Grundlagen ausreichend bekannt (z. B. tionseinbuen mit Messinstrumenten, die eine be-
Gazzaniga 2000; Cummings u. Mega 2003). Diese sondere oder zumindest ausreichende Validitt fr
Invarianten mgen fr pathophysiologische Pro- solche Vernderungen aufwiesen, sondern erlaubte
zesse, wie sie psychischen Erkrankungen zugrunde auch die Generierung von Hypothesen ber Funk-
liegen, schwieriger zu finden und aufwendiger tionsstrungen im Rahmen von neurowissenschaft-
nachzuweisen sein und sich in mancherlei Hinsicht lichen Modellvorstellungen ber die funktionelle
von denen nach struktureller Hirnschdigung un- Organisation des Gehirnes. Die Schizophrenie war
terscheiden. Dies bedeutet aber nicht, dass sie nicht somit wieder zu einer Krankheit des Gehirnes ge-
existieren oder qualitativ grundstzlich andersartig worden, zu deren Erforschung und Beschreibung
und deshalb einer differenziellen quantitativen die gleichen Messinstrumente verwendet werden
Diagnostik unzugnglich sind. Huber (1966) hat knnen wie fr andere Erkrankungen des Zentral-
bereits auf diesen Punkt hingewiesen und fest- nervensystems. In konsequenter Anwendung neuro-
gestellt, dass hinsichtlich der Defektsyndrome bei wissenschaftlicher Modelle wird versucht, die neu-
schizophrenen und manisch-depressiven Erkran- ropsychologischen Aspekte der Schizophrenie her-
kungen die Lehre vom grundstzlich gegenber auszuarbeiten (vgl. 7 Kap. 17 Neuropsychologie der
organischen Psychosyndromen psychopathologisch Schizophrenie von Lautenbacher und Kunz, in diesem
heterogenen Defekt den tatschlichen Verhlt- Band).
nissen nicht gerecht wird (S. 424).

3.2.1 Neuropsychologische Strungen


3.2 Schizophrenie und Strungsmuster

Die Schizophrenie ist ohne Zweifel am frhesten Im Vordergrund steht heute die Suche nach neuro-
als eigenstndige psychische Erkrankung erkannt psychologischen Strungen bzw. Strungsmustern,
und erforscht worden. Der Begriff schizophrene mit deren Hilfe sich die Schizophrenie genauer cha-
Psychose wurde 1911 zum ersten Mal von Eugen rakterisieren lsst. Dieses Bemhen steht in einem
30 Kapitel 3 Der Beitrag der Neuropsychologie fr die Psychiatrie

gewissen Gegensatz zum blichen Vorgehen in der Hemsley 2005). Diese Annahme wird durch weitere
Neuropsychologie, die sich seit der Einfhrung der Befunde untersttzt:
bildgebenden Verfahren vermehrt mit Fragen der 1. bereits im Frhstadium einer Schizophrenie,
Organisation psychischer Funktionen auf der Basis bei sog. First-episode-Patienten sowie bei un-
ihrer Strungen befasst. Fragen hinsichtlich der dif- medizierten schizophrenen Patienten finden
ferenzialdiagnostischen Zuordnung zu Funktions- sich Einbuen in den Bereichen Aufmerksam-
3 systemen und ihren Wechselwirkungen (Nerven- keit und/oder exekutive Funktionen (Bartok et
netzen) kommt dabei eine besondere Bedeutung al. 2005; Bilder et al. 2000; Lussier u. Stip 2001;
zu, whrend Fragen zu tiologie und (strikter) Lo- Zihl et al. 1998),
kalisation vergleichsweise in den Hintergrund tre- 2. es findet sich kein konsistenter Zusammenhang
ten. Der Grund fr diesen Perspektivenwechsel zwischen der klinischen (d. h. psychopathologi-
drfte wohl darin zu suchen sein, dass die Schizo- schen) Symptomatik und kognitiven Leistungs-
phrenie als ein qualitativ ganz anderes Geschehen einbuen (Nieuwenstein et al. 2001; Pjinenborg
angesehen wurde als die sog. organischen tiolo- et al. 2003),
gien, eben als eine in besonderer Weise psychische 3. die unter medikamentser Wirkung beobach-
Erkrankung. Neuropsychologische Studien der ers- tete deutliche Verbesserung der psychopatholo-
ten Forschungsperiode ergaben dementsprechend gischen Symptomatik beeinflusst die kognitiven
auch ausgesprochen heterogene Strungsmuster, Strungen nicht (Weickert u. Goldberg 2000).
ohne dass sich zentrale Charakteristika isolieren lie-
en (vgl. z. B. Antonova et al. 2004; Thoma u. Daum Das sehr frhe Vorhandensein der kognitiven Defi-
2005). Trotzdem fhrten diese Ergebnisse zu der zite, ihre weitgehende Unabhngigkeit von der
wichtigen Erkenntnis, dass Schizophrene kein diffe- psychopathologischen Symptomatik, ihre Stabilitt
renzielles, sondern ein eher generalisiertes neuro- und ihre relative Unbeeinflussbarkeit durch Medi-
psychologisches Strungsmuster zeigen (Sharma u. kamente weisen darauf hin, dass sie ein genuines
Harvey 2000), das relativ unabhngig von der und zentrales Merkmal der Schizophrenie darstel-
klinischen Psychopathologie ist (z. B. Seaton et al. len.
2001). Die gefundenen Strungen betreffen in erster
Linie Funktionssysteme, die als supramodal einzu-
stufen sind und die Aktivitten anderer Funktions- 3.2.2 Arbeitsgedchtnis
systeme modulieren bzw. kontrollieren; dazu geh- und exekutive Funktionen
ren v. a. das Aufmerksamkeitssystem und das exe-
kutive System. Die Beeintrchtigung dieser Systeme Ein kognitives System, das in den letzten Jahren
beeinflusst dementsprechend eine Vielzahl kogni- in den Vordergrund des Interesses neuropsycholo-
tiver Leistungen, darunter Informationsselektion, gischer Forschung getreten ist, ist das Arbeitsge-
verbales und visuelles Gedchtnis, Sprache und dchtnis. Darunter versteht man, vereinfacht ausge-
Denken, Problemlsen und soziale Kognition drckt, die Speicherung von Informationen, die fr
(Antonova et al. 2004; Nuechterlein et al. 2004; einen begrenzten Zeitraum ntzlich oder relevant
Thoma u. Daum 2005; Weickert u. Goldberg 2000). sind. Wesentliche Merkmale des Arbeitsgedcht-
Ein Schizophrenietypisches Strungsmuster hat nisses sind die aktive Verarbeitung, Manipulation
sich nicht gewinnen lassen; die Heterogenitt der und Wiederholung neuer Informationen sowie die
Funktionseinbuen konnte auch nicht in zufrieden- Sicherstellung der Kontinuitt zwischen Erfahrungen
stellender Weise durch den Einfluss von Modera- in der Vergangenheit und gegenwrtigen Prozessen
torvariablen wie Alter, Geschlecht, Dauer der Er- bzw. Aktivitten (Goldman-Rakic 1994). Das Ar-
krankung oder erhaltene Medikation erklrt wer- beitsgedchtnis eignet sich somit in idealer Weise als
den. Deshalb wurde diese Heterogenitt schlielich Servicestation fr Verstehen, Problemlsen und
als Hinweis darauf gewertet, dass es nicht nur einen, Planen, aber auch zur transienten online-ber-
sondern mehrere zentralnervse Orte des Gesche- wachung der verschiedenen Aktivitten. Es ist noch
hens zu geben scheint (Antonova et al. 2004; nicht endgltig geklrt, ob es aus drei Komponenten
3.2 Schizophrenie
31 3
besteht (zwei Sklavensysteme fr verbale bzw. visu- cherung von Informationen erfordert, ist die visuel-
ell-rumliche Informationen, eine zentrale Exeku- le Steuerung der Blickmotorik in bereinstimmung
tive; vgl. Baddeley u. Hitch 1994) oder eher funktio- mit der Struktur der Reizvorlage (Szene) und der
nell spezialisiert ist und sich somit aus mehreren, Intention der Aufgabe. An dieser Leistung sind je
materialspezifischen Komponenten zusammensetzt nach Aufgabentyp und visuellem Material v. a.
(Goldman-Rakic 1994). Die fr das Arbeitsgedcht- prfrontale, parietale und temporale Strukturen
nis kritische Hirnstruktur ist der dorsolaterale beteiligt (bersicht bei Awh et al. 2006; Leigh u. Zee
prfrontale Kortex, der mit dem parietalen, tempo- 1999). Schizophrene Patienten zeigen abnormale
ralen und cingulren Kortex in enger reziproker Ver- Blickbewegungsmuster beim Betrachten von Ge-
bindung steht; diese Strukturen gehren ebenfalls sichtern und Szenen und scheinen Schwierigkeiten
zum Netzwerk des Arbeitsgedchtnisses (Hazy et al. zu haben, relevante von nichtrelevanten Informa-
2006). Patienten mit Schizophrenie zeigen in Ar- tionsanteilen zu unterscheiden (Ishizuka et al.
beitsgedchtnisaufgaben Einbuen unabhngig vom 1998). Die Blickbewegungsmuster gleichen denen
verwendeten Reizmaterial; komplexe kognitive St- von Patienten mit fokaler frontaler Hirnschdigung
rungen (z. B. Planen, Problemlsen, berwachen (Matsushima et al. 1992), was den Schluss nahelegt,
und Kontrolle des Verhaltens) sind hufig mit diesen dass trotz unterschiedlicher tiologie hnliche
Funktionseinbuen assoziiert (bersichten bei Keefe Strukturen bzw. Funktionen betroffen sind (Tsunoda
2000; Lee u. Park 2005). Allerdings lassen sich diese et al. 2005). Diese Annahme wird durch den Befund
Strungen des Arbeitsgedchtnisses auch durch Auf- untersttzt, dass diese Vernderungen der Blick-
merksamkeitsdefizite erklren (vgl. Brebion et al. motorik gemeinsam mit exekutiven Funktionsst-
2001), wobei noch offen ist, ob das Arbeitsgedchtnis rungen auftreten knnen (Radant et al. 1997). Eine
auch der exekutiven Steuerung der Aufmerksamkeit ausschlieliche Zuordnung dieser blickmotorischen
dient (De Fockert et al. 2001). Die Abgrenzung un- Vernderungen zu prfrontalen Arealen scheint je-
terschiedlicher Strungen des exekutiven Systems im doch nicht sinnvoll, da Patienten mit fokaler pos-
Kontext der Beeintrchtigung von Arbeitsgedcht- terior parietaler bzw. okzipitotemporaler Schdi-
nisleistungen wird somit ein interessantes und wich- gung hnliche Defizite aufweisen knnen (Zihl
tiges Thema auch zuknftiger neuropsychologischer 1998; Zihl u. Hebel 1997). Dabei erweist sich die
Forschung im Bereich Schizophrenie sein (Honey u. Strung des Blickbewegungsmusters sowohl von
Fletcher 2006; Perry et al. 2001). Interessanterweise Patienten mit frontaler Hirnschdigung als auch
zeigen schizophrene Patienten bei Arbeitsgedcht- von schizophrenen Patienten als unabhngig vom
nisaufgaben eine frontale Hyperaktivierung, was als gewhlten Reizmaterial (rumlich vs. Objekt), was
Hinweis auf eine erhhte Anstrengung bzw. auf einen auf eine hnliche, bergeordnete Strung hinweist.
kompensatorischen Mechanismus gedeutet wird,
um die Aufgaben (doch) lsen zu knnen (Royer et > Fallbeispiel
al. 2009). In . Abb. 3.1 sind Blickbewegungsmuster eines
27-jhrigen
- Patienten dargestellt, der 8 Jahre vor
dieser Untersuchung an Schizophrenie erkrankt
3.2.3 Visuelle Informations- war. Zum Vergleich sind die entsprechenden Blick-
verarbeitung und Blickmotorik bewegungsmuster eines gleichaltrigen Patienten
mit einer traumatisch bedingten bifrontalen Hirn-
Strungen der visuellen Informationsverarbeitung schdigung sowie einer 25 Jahre alten mnnlichen
sind wiederholt beschrieben worden, wobei vor Normalperson abgebildet. Beide Patienten weisen
allem die visuelle Suche (Tanaka et al. 2007), die gegenber der Normalperson fr alle Reizvorlagen
Integration visueller Informationen (Silverstein et deutlich vernderte Blickbewegungsmuster auf,
al. 2009) und das visuelle Arbeitsgedchtnis (Tek et die die rumliche Struktur der Reizvorlagen kaum
al. 2002) betroffen sein knnen. Eine komplexe widerspiegeln. Die Vernderungen sind durch eine
Leistung, die sowohl die Planung und berwachung deutlich hhere Anzahl an Fixationen und Fixa-
einer Aktivitt als auch die vorbergehende Spei- 6
32 Kapitel 3 Der Beitrag der Neuropsychologie fr die Psychiatrie

. Abb. 3.1. Blickbewegungsmuster (Infrarot-Registrierung) Registrierzeiten (in s); y-Achse horizontale Ausdehnung der
whrend verschiedener Aufgaben. A Zhlen von 30 zufllig Zeile (Zeilenbeginn: unten). Bearbeitungszeiten. Aufgabe A:
verteilten Punkten; B Erfassen einer Szene; C Identittsver- S=56,2 s (zhlte 28 Punkte), FR=68,0 s (33 Punkte), N=9,5 s
gleich zweier Gesichter; D stummes Lesen; S 27-jhriger
- Pa- (30 Punkte); Aufgabe B: S=81,6 s (vollstndige Wiedergabe);
tient mit Schizophrenie, FR gleichaltriger Patient mit einer FR=60,4 s (partielle Wiedergabe); N=17,1 s (vollstndige
bilateralen Frontalhirnschdigung, N 25-jhriger
- gesunder Wiedergabe); Aufgabe C: S=27,7 s; FR=31,6 s; N=2,5 s (je-
mnnlicher Proband. AC x-Achse horizontale Ausdehnung weils korrekter Vergleich); Aufgabe D: Leseleistung in Wr-
des Reizfeldes (40), y-Achse vertikale Ausdehnung (32); tern pro Minute, S=63, FR=24, N=152
Punkte Fixationsorte (Fixationsdauer: >100 ms). D x-Achse
3.2 Schizophrenie
33 3

. Abb. 3.1 (Fortsetzung)

tionswiederholungen charakterisiert; die Fixatio- Diese Beobachtungen legen nahe, dass bei Patienten
nen liegen zudem rumlich deutlich enger beisam- mit Schizophrenie, hnlich wie bei Patienten mit
men, was auf eine Strung der raum-zeitlichen einer Frontalhirnschdigung, das Planen visuell ge-
Organisation des Blickpfades hinweist. Diese Vern- steuerter Blickbewegungen in Abhngigkeit von der
derungen zeigen sich interessanterweise auch bei Struktur der Reizvorlage sowie das kontinuierliche
der visuellen Texterfassung (Lesen), die eine beson- berwachen (online-updating bzw. monitor-
ders genaue Steuerung der Blickbewegungen er- ing) der Fixationspositionen beeintrchtigt sein
fordert (Zihl 1995). knnen. Zustzlich scheint das Aufnahmefenster
34 Kapitel 3 Der Beitrag der Neuropsychologie fr die Psychiatrie

(Aufmerksamkeitsfeld) verkleinert zu sein, sodass affektiver Strung keine Beeintrchtigung der Exe-
die zeitliche und rumliche Integration von Infor- kutive aufweisen knnen (Nakano et al. 2008); diese
mationen gestrt ist, was sich u. a. in einem einge- scheint jedoch vorwiegend die Generierung von
schrnkten berblick und einer beeintrchtigten (geeigneten) Strategien zu betreffen (Channon u.
visuell-rumlichen Orientierung auswirken kann. Green 1999; Dolan et al. 1993). Die Tatsache, dass
Es handelt sich somit um eine komplexe, von davon nicht nur exekutive Funktionen, sondern
3 der Art des visuellen Materials weitgehend unab- auch andere komplexe Ttigkeiten, wie z. B. Wahr-
hngige visuomotorische Strung, die sich als beein- nehmung, Merkfhigkeit, Abruf sowie Produktion
trchtigte Kooperation zwischen den verschiedenen von Sprache betroffen sind, spricht fr die Annah-
beteiligten Funktionssystemen interpretieren lsst, me einer supramodalen Strung, die sich klinisch
wobei sicherlich (pr-)frontalen Strukturen eine be- am ehesten als Antriebsstrung im Sinne einer
sondere Rolle zukommt. Diese Ergebnisse zeigen Hypoaktivitt interpretieren lsst. Manchmal ist es
zustzlich, wie wertvoll es ist, die beteiligten Pro- mglich, die beeintrchtigte oder im Extremfall feh-
zesse bzw. Vernderungen mit geeigneten Verfah- lende Generierung von eigenen Aktivitten durch
ren, in diesem Fall der Blickbewegungsregistrie- externe Einflsse (z. B. motivierenden Zuspruch)
rung, im Detail zu untersuchen. Die Vorgabe von zu reduzieren oder gar aufzuheben, sodass derselbe
Testvorlagen allein htte im besten Fall einen ge- Patient, der unter freien Bedingungen den Ein-
genber gesunden Vergleichsprobanden deutlich druck eines kognitiv schwer Beeintrchtigten macht,
erhhten Zeitbedarf ohne eine entsprechend er- durch diese Manipulation bessere und manchmal
hhte Fehlerzahl ergeben, der diagnostisch als all- sogar altersentsprechende kognitive Testleistungen
gemeine kognitive Verlangsamung eingeordnet zu erbringen vermag. Die engen Verbindungen zwi-
worden wre. Die Analyse der Blickbewegungsmus- schen dem Antriebssystem und den verschiedenen
ter erlaubt hingegen eine Fraktionierung der betei- kognitiven Systemen erschweren eine zuverlssi-
ligten Prozesse auch bei schizophrenen Patienten ge differenzialdiagnostische Abgrenzung. Die Tat-
(Broerse et al. 2001). sache, dass neuropsychologische Einbuen in den
Bereichen Gedchtnis und exekutive Funktionen
auch nach der Rckbildung einer Depression be-
3.3 Affektive Strungen stehen bleiben knnen, spricht jedoch gegen die
Annahme einer generellen Antriebsstrung als allei-
Die neuropsychologischen Vernderungen, die bei nige Ursache fr die kognitiven Defizite (Austin et
Patienten mit affektiven Strungen gefunden wur- al. 2001; Majer et al. 2005). Allerdings ist ungeklrt,
den, gleichen teilweise denen bei Patienten mit schi- ob die zur Erfassung der psychopathologischen
zophrener Erkrankung (vgl. 7 Kap. 11 Neuropsy- Symptome verwendeten Verfahren auch in der Lage
chologie affektiver Strungen von Beblo, in diesem sind, Antriebsstrungen im kognitiven Bereich zu
Band; Austin et al. 2001; Quraishi u. Frangou 2002; erfassen. Die affektive Strung wrde somit ein
Zihl et al. 1998). Besonders betroffen scheinen die durchaus brauchbares Modell zur Untersuchung
Funktionssysteme fr die Aufmerksamkeit und das des Funktionssystems Antrieb und seiner Wech-
Gedchtnis, wobei bei erhhter Anstrengung auch selwirkungen mit anderen Funktionssystemen dar-
bessere Leistungen erzielt werden. Diese Leistungs- stellen (Mesulam 2000).
differenz wird als Folge reduzierter Motivation bzw. Ein interessanter Forschungsansatz zur Frage
als Fehlen angemessener Reaktionen auf Beloh- des Einflusses der Affektivitt auf kognitive Prozes-
nungsreize (Leistungserfolg) interpretiert. Exeku- se ist die bei depressiven Patienten gefundene Ver-
tive Strungen scheinen hingegen seltener vorzu- schiebung der Bewertung in die negative Richtung
kommen; dies gilt v. a. fr die Beeintrchtigung der (Murphy et al. 1999). Dieser Bias findet sich nicht
kognitiven Flexibilitt und der Selbstberwachung nur in der Informationsverarbeitung, sondern auch
kognitiver Prozesse, die ein typisches, bereits frhes in der Speicherung und Verwendung von Informa-
Merkmal der Schizophrenie zu sein scheint (Zihl et tionen, in der Zuordnung von Aufmerksamkeitsres-
al. 1998). Dies bedeutet nicht, dass Patienten mit sourcen sowie im Entscheidungsverhalten. Interes-
3.4 Neue Entwicklungen
35 3
santerweise konnte diese Verschiebung nicht durch 3.4 Neue Entwicklungen
Strungen des Gedchtnisses oder der Exekutive
selbst erklrt werden. Dieser Forschungsansatz In den letzten Jahren hat sich die neuropsycholo-
knnte helfen, eine fr affektive Strungen mg- gische Forschung in der Psychiatrie neuen Frage-
licherweise charakteristische neuropsychologische stellungen zugewandt, die sowohl von theoretischer
Strung bzw. Vernderung zu finden. Zustzlich als auch klinischer Bedeutung sind. Nachfolgend
bietet er eine erfolgversprechende Grundlage fr stellen wir zwei innovative Themen kurz dar.
das Studium der verschiedenen interaktiven Pro-
zesse zwischen den Motivations- und Bewertungs-
systemen einerseits und den Funktionssystemen fr 3.4.1 Kognitive Funktionsstrungen
die Verarbeitung, Nutzung und Speicherung von als Prdiktoren fr den
Informationen, die Steuerung und berwachung Krankheitsverlauf und
der zugehrigen Prozesse und efferenten Aktivi- die Ansprechbarkeit auf
tten andererseits. Die in diesem Zusammenhang pharmakologische Therapien
spannenden Fragen betreffen die Art der Selektion
und Speicherung negativ getnter Informationen. Der konsistente Befund, dass ein Teil sowohl schi-
Es ist zu erwarten, dass dies im Wesentlichen impli- zophrener als auch depressiver Patienten trotz deut-
zit erfolgt, was u. a. bedeuten wrde, dass die inter- licher Abnahme der psychopathologischen Symp-
nen Wirkungen ebenfalls implizit sind, d. h. sie tomatik nach pharmakologischer Therapie weiter-
knnen nicht ohne weiteres explizit (also intentio- hin kognitive Funktionsstrungen aufweist, lsst
nal bzw. bewusst) berwacht und kontrolliert wer- vermuten, dass es sich dabei um besondere Unter-
den. Eine Folge dieser Wirkung knnte die fazili- gruppen handeln knnte. Zwar konnten bisher
tierte Erinnerung negativ getnter Inhalte des Alt- keine geeigneten biologischen Korrelate (z. B. mor-
gedchtnisses und die einseitig negative Vorweg- phologische, pathophysiologische oder genetische
nahme der Bewertung zuknftiger Ereignisse sein Merkmale) dafr gefunden werden, aber neuropsy-
(Eich et al. 1997; Rude et al. 1999). Alternativ liee chologische Befunde lassen annehmen, dass zumin-
sich aber auch annehmen, dass nicht die Erinne- dest das Ausma der kognitiven Funktionsstrun-
rung an negative Ereignisse besser ist, sondern dass gen vor pharmakologischer Behandlung einen Pr-
positive Ereignisse aufgrund ihrer subjektiv gerin- diktor fr den Behandlungserfolg bzw. den weiteren
geren Wertigkeit weniger zuverlssig gespeichert Verlauf sowohl bei Patienten mit Schizophrenie
und damit rascher vergessen werden oder zumin- (Helldin et al. 2006) als auch mit Depression (Majer
dest weniger Verhaltenswirksamkeit erlangen. et al. 2005; Weiland-Fiedler et al. 2004) darstellen
hnlich wie oben bereits fr die Schizophrenie knnte. Fr die Schizophrenie scheint auerdem zu
ausgefhrt, ist die Definition der beteiligten Prozesse gelten, dass Funktionseinbuen in den Bereichen
Voraussetzung fr eine differenzielle Klrung ihrer Aufmerksamkeit, Arbeitsgedchtnis und exekutive
Rolle bei affektiven Strungen. Hinsichtlich funk- Funktionen bereits in den frhen (prpsychoti-
tionell-neuroanatomischer Annahmen zum Ort schen) Stadien der Erkrankung nachweisbar sind
des Geschehens besteht eine auffallende berlap- (Bartok et al. 2005). Prodromale neuropsycholo-
pung mit den fr die pathophysiologischen Prozesse gische Korrelate, insbesondere reduzierte exekutive
bei Schizophrenie vermuteten zentralnervsen Funktionen, wurden auch fr die Borderlineper-
Strukturen des ventralen und medialen prfrontalen snlichkeit und fr suizidales Verhalten gefunden
Kortex sowie des vorderen Cingulums (Austin et al. (LeGris u. van Reekum 2006). Neuropsychologische
2001; Harrison 2002). Prdiktoren knnten somit einen wichtigen Beitrag
fr die Einschtzung des Krankheitsverlaufs und
die Ansprechbarkeit auf pharmakologische The-
rapien leisten (Ceskova et al. 2001; Woodward et al.
2005).
36 Kapitel 3 Der Beitrag der Neuropsychologie fr die Psychiatrie

3.4.2 Neuropsychologische Aspekte 3.5 Neuropsychologische Rehabili-


normalen und pathologischen tation in der Psychiatrie?
Alterns
Zu den klinischen Aufgaben der Neuropsychologie
In der Forschung zu altersbedingten kognitiven gehren die Diagnostik und die Behandlung der
Vernderungen beginnt sich ein Perspektivenwech- kognitiven Funktionsstrungen. Jede kologisch
3 sel zu vollziehen: Altern wird nicht mehr (nur) als valide Verminderung von Funktionseinbuen bzw.
Defizitentwicklung (Demenz) im Kontrast zu den Zunahme der Funktionsfhigkeit fhrt zu einer Ab-
vorangegangenen Lebensperioden betrachtet, son- nahme der Behinderung und steigert die Selbststn-
dern als eigenstndiger Lebensabschnitt, der auch digkeit und Lebensqualitt der betroffenen Patien-
eine eigene Betrachtungsweise erfordert. Auf die- ten. Fr die meisten kognitiven Bereiche stehen
sem Hintergrund hat sich die Erforschung erfolg- mittlerweile ausreichend berprfte neuropsycho-
reichen (vielleicht besser: normalen) Alterns logische Behandlungsverfahren zur Verfgung (vgl.
entwickelt, deren Konzept davon ausgeht, dass das Hartje u. Poeck 2002; Lehrner et al. 2006), wobei
ZNS ber Mglichkeiten verfgt, die normalen festzuhalten ist, dass die kologische Validitt ein
morphologischen Abbauprozesse durch besondere zentrales Thema der neuropsychologischen Rehabi-
Mechanismen der Plastizitt zu kompensieren litationsforschung darstellt (vgl. Twamley et al.
(Hedden u. Gabrieli 2004; Reuter-Lorenz u. Lustig 2003). In 7 Abschn. 3.2 und 3.3 wurden charakte-
2005; Richards u. Deary 2005). Diese neurowissen- ristische kognitive Vernderungen bzw. Einbuen
schaftliche Erkenntnis sollte Ausgangspunkt fr bei Schizophrenie und bei affektiven Strungen be-
eine neuropsychologische Alternsforschung wer- schrieben. Die Behandlung dieser Strungen setzt
den, in der die im Alter erhaltene Plastizitt des Ge- ihren zuverlssigen diagnostischen Nachweis vor-
hirns unter besonderer Bercksichtigung fazilitie- aus. Mithilfe neuropsychologischer Untersuchungs-
render und inhibierender Faktoren im Mittelpunkt verfahren knnen kognitive Strungsmuster zuver-
steht. In einer Zeit auffllig zunehmender Demenz- lssig und valide entdeckt und eingeordnet werden.
diagnosen stellt dabei die Abgrenzung normaler Natrlich gelten auch in der neuropsychologischen
altersbedingter kognitiver Vernderungen (z. B. die Diagnostik die bekannten Testgtekriterien Objek-
Herabsetzung der kognitiven Leistungsgeschwin- tivitt, Reliabilitt und Validitt, wobei sich die Va-
digkeit) von einer als pathologisch zu wertenden liditt im Besonderen auf die spezifische Erfassbar-
Vernderung kognitiver Funktionen eine besondere keit der Funktionsstrungen bezieht.
diagnostische Herausforderung dar. Solche Beein- Als wesentliches weiteres Kriterium kommt eine
trchtigungen werden als mild cognitive impair- hypothesengeleitete Vorgehensweise bei der Auswahl,
ment (MCI), manchmal auch als milde Demenz Anwendung und Ergebnisinterpretation von Test-
im Frhstadium bezeichnet. Die enorme Schwan- verfahren hinzu, die eng an den Erkenntnissen ber
kungsbreite der Hufigkeit von MCI (zwischen 1% die Funktionsweise des Gehirnes und den Folgen or-
und 30%, Ganguli 2006; Tuokko u. McDowell 2006) ganischer Strungen orientiert ist. Fr die neuropsy-
weist u. a. auf die Schwierigkeit in der Vergabe chologische Diagnostik in der Psychiatrie gilt, dass
dieser Diagnose aufgrund unzureichender diag- nicht so sehr der differenzialdiagnostische Beitrag
nostischer Kriterien und uneinheitlicher Verwen- z. B. zur Schizophrenie oder Depression im Vorder-
dung von Untersuchungsverfahren hin (Fisk et al. grund steht, sondern die Zuordnung zu (Teil-)Leis-
2003). Die Neuropsychologie normalen und patho- tungen bzw. Strungen von Funktionssystemen.
logischen Alterns wird daher ohne Zweifel zu den Warum stellt sich nun die Frage einer Behand-
wichtigen Forschungsthemen und klinischen Auf- lung von kognitiven Funktionseinbuen auch bei
gaben der Zukunft gehren. diesen Patientengruppen? Diese Frage wre hin-
fllig, wrden die Funktionseinbuen entweder eine
ausreichende Spontanremission zeigen oder sich
nach erfolgreicher (z. B. medikamentser) Behand-
lung ebenso wie die psychopathologischen Symp-
3.5 Neuropsychologische Rehabilitation in der Psychiatrie?
37 3
tome zurckbilden. Dies ist leider nur teilweise der der Selbstkontrolle und des Selbstwertgefhls errei-
Fall (vgl. 7 Abschn. 3.2 und 3.3). Dies hat eine Reihe chen. Insofern erscheint auch eine umfangreiche
von Nachteilen in verschiedenen Bereichen des per- Vor- und Nachdiagnostik in nichtkognitiven Be-
snlichen Lebens zur Folge, weil z. B. alltagsrelevante reichen sinnvoll. Medalia und Richardson (2005)
Aktivitten nicht ausreichend organisiert und ber- haben in ihrer Untersuchung zur Wirksamkeit von
wacht, komplexe Informationen nur unzureichend Interventionen auf kognitive Funktionen die Art des
verarbeitet und damit viele Situationen nicht voll- Behandlungsprogramms, die Behandlungsintensitt
stndig oder zutreffend eingeschtzt werden kn- und die fachliche therapeutische Qualifikation als
nen, die Compliance reduziert ist etc. (Janssen et al. wesentliche Einflussfaktoren gefunden. Dieses Er-
2006; McCall u. Dunn 2003). Obwohl es bereits seit gebnis unterstreicht nicht nur den enormen konzep-
Jahren entsprechende therapeutische Anstze gibt, tuellen und methodischen Optimierungsbedarf im
sind die Ergebnisse bisher insgesamt nur teilweise Bereich der neuropsychologischen Rehabilitation in
berzeugend (vgl. 7 Kap. 24 Neuropsychologische der Psychiatrie (vgl. auch Silverstein 2000), sondern
Therapie psychischer Strungen von Diener und kann auch als Leitlinie fr die dafr erforderliche
Olbrich in diesem Band; Kraemer u. Heldmann Forschung sowie Aus- und Weiterbildung gelten.
2001; Silverstein 2000). Das Problem liegt einerseits
im zu wenig hypothesengeleiteten Vorgehen; zum > Fallbeispiel
anderen sind die untersuchten Gruppen meist zu In . Abb. 3.2 sind die Ergebnisse des kognitivenTrai-
klein, um eine zufriedenstellende Generalisierbar- nings bei einem schizophrenen Patienten (vgl. Fall-
keit zuzulassen. Zum hypothesengeleiteten Vor- beispiel und . Abb. 3.1) dargestellt. Aufgrund der
gehen ist anzumerken, dass bzgl. der Auswahl der diagnostischen Ergebnisse der Eingangsmessung
behandelten Funktionsbereiche ein ausgesprochen wurde die Hypothese formuliert, dass die Aufmerks
neuropsychologisches Defizit besteht, da Zusam- amkeitsleistungen in besonderer Weise betroffen
menhnge von Teilleistungen in einem Funktions- und die brigen kognitiven Strungen als Folge da-
system bzw. zwischen miteinander kooperierenden von sekundr beeintrchtigt sind. Nach einer Perio-
Funktionssystemen kaum in die Auswahl von diag- de von 6 Wochen pharmakologischer Therapie,
nostischen und therapeutischen Verfahren einbe- die zu einer Besserung der psychopathologischen
zogen werden und auch fr die Entwicklung der Symptome, nicht aber des kognitiven Status fhrte,
Studiendesigns keine besondere Rolle zu spielen wurde ein auf den Aufmerksamkeitsbereich be-
scheinen. Hinzu kommen die bekannten generellen grenztes Training durchgefhrt. Die nach dem Trai-
methodischen Schwierigkeiten bei Therapiestudien, ning gewonnenen Ergebnisse zeigen, dass nicht nur
z. B. die Festlegung von eindeutigen Ein- und Aus- verschiedene Aufmerksamkeitsleistungen, sondern
schlusskriterien, die eine ausreichende Homogenitt auch andere kognitive Leistungen deutlich verbes-
der interessierenden Patientengruppe(n) gewhr- sert waren. Auerdem nahm die Daueraufmerksam-
leistet und der zuverlssige Nachweis eines zumin- keitsspanne fr die Durchfhrung von Arbeiten am
dest wesentlich auf die Intervention zurckzufh- PC (Erstellung von Datenlisten) von ca. 20 min vor
renden Effektes. Es besteht jedoch Einigkeit darber, bzw. nach pharmakologischer Therapie auf etwa
dass der Entwicklung und Anwendung von neuro- eine Stunde nach dem kognitiven Training zu.
psychologischen Behandlungsverfahren fr Funk-
tionsstrungen als komplementres Mittel zur Dieser Einzelfall weist exemplarisch darauf hin,
medikamentsen Therapie ein hherer Stellenwert dass eine hypothesengeleitete, neurowissenschaft-
als bisher zukommen sollte (Arolt u. Suslow 2001; lich orientierte Vorgehensweise zumindest den
Gold 2004; Green 1996; Twamley et al. 2003; Wykes Nachweis erbringen kann, dass kognitive Strungen
et al. 2002). Durch ein systematisches neuropsycho- auch bei Schizophrenie reduzierbar sind. Die fr die
logisches oder neurokognitives Training lassen Behandlung von kognitiven Strungen bei Patien-
sich kognitive Basisleistungen in den verschiedenen ten mit schizophrener Erkrankung ausgefhrten
Funktionsbereichen steigern und dadurch eine Ver- berlegungen und Vorschlge gelten in analoger
besserung der kognitiven und sozialen Kompetenz, Weise auch fr Patienten mit affektiven Strungen.
38 Kapitel 3 Der Beitrag der Neuropsychologie fr die Psychiatrie

A B

C D

. Abb. 3.2. Ergebnisse von einem 27-jhrigen


- Patienten samkeitsspanne fr Arbeit am PC (V vor Trainingsbeginn;
mit Schizophrenie in verschiedenen Aufgaben vor (grau) Wo Wochen). C und D Beim Blickbewegungsmuster ist nach
bzw. nach (schwarz) einem systematischen computerge- dem Training (D) eine geordnete rumliche Struktur erkenn-
sttzten Training der selektiven Aufmerksamkeit. A Es finden bar; die Zeit fr das genaue Betrachten der Szene hat deut-
sich Verbesserungen in der selektiven Aufmerksamkeit lich abgenommen (C 55,8 s; D 15,6 s); x-Achse horizontale
(d2 und ZVT) und der kognitiven Flexibilitt (TMT-
T B), aber Ausdehnung des Reizfeldes (40), y-Achse vertikale Ausdeh-
keine Verbesserung in der geteilten Aufmerksamkeit (GA; nung (32). Die Punkte zeigen Fixationsorte (Fixationsdauer:
Zimmermann u. Fimm 1994). B Zunahme der Daueraufmerk- >100 ms) an

Zusammenfassung scher Prozesse zentralnervser Funktionssysteme


Dieses Kapitel befasste sich mit dem Beitrag der sind. Im Gegensatz zu den bei neurologischen Pa-
Neuropsychologie zur Psychiatrie. Es wurde auf- tienten bekannten fokalen Funktionsausfllen
gezeigt, dass die Neuropsychologie mit ihren stehen Strungen bergeordneter Funktionssys-
Konzepten und Methoden eine wesentliche, teme im Vordergrund, wie z. B. Aufmerksamkeit,
komplementre Rolle fr Diagnostik, Behandlung exekutive Funktionen, Antrieb und affektive Bewer-
und Erforschung v. a. kognitiver Einbuen von tung. Trotz der Komplexitt der betroffenen Funk-
Patienten mit schizophrenen oder affektiven St- tionssysteme erlauben neuropsychologische Verfah-
rungen spielen kann. Der bisher erreichte For- ren eine ausreichend zuverlssige differenzialdiag-
schungsstand besttigt die gegen Ende des vor- nostische Abgrenzung der Funktionseinbuen. Eine
letzten Jahrhunderts formulierte Hypothese, dass hnliche Vorgehensweise ist auch im Bereich alters-
psychische Strungen Ausdruck pathophysiologi- bedingter kognitiver Vernderungen erforderlich.
6
3.6 Literatur
39 3

Die reliable und valide Erfassung von Funk- chologische Forschung in der Psychiatrie besteht
tionseinbuen bildet die Grundlage fr eine sys- in der besseren Charakterisierung diagnostischer
tematische Intervention zur Reduzierung der Gruppen und Untergruppen hinsichtlich kognitiver
kognitiven Defizite. Aufgrund der mangelnden Strungsmuster, um deren Rolle fr die Entstehung
Beeinflussung kognitiver Strungen durch Me- und den Verlauf der betreffenden Strungen und
dikamente einerseits und der Notwendigkeit ihre Bedeutung als mgliche Prdiktoren nher
ausreichender kognitiver Leistungen zur erfolg- zu klren. Es bleibt zu hoffen, dass solche Erkennt-
reichen Lebensgestaltung anderseits erscheint nisse nicht nur einen prinzipiellen Beitrag zur Er-
ein kognitives Funktionstraining grundstzlich klrung von Genese und Dynamik psychischer
indiziert. Zwar ist seine Wirksamkeit noch nicht Strungen liefern werden, sondern auch die Grund-
im erforderlichen Umfang berprft bzw. nach- lage fr prventive und therapeutische Manah-
gewiesen; die methodischen Probleme und der men darstellen knnen. Aufgrund der verschie-
erforderliche Forschungsaufwand sollten jedoch denen zu bercksichtigenden biologischen und
nicht zu einem therapeutischen Pessimismus psychischen Komponenten kann eine solche
oder gar Nihilismus verleiten, sondern als Heraus- Forschung jedoch nur bei Zusammenarbeit aller
forderung angesehen werden. Eine weitere we- erforderlichen Fachdisziplinen erfolgreich sein.
sentliche Aufgabe fr die zuknftige neuropsy-

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40 Kapitel 3 Der Beitrag der Neuropsychologie fr die Psychiatrie

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4

4 Der kognitive Kern


der Neuropsychologie
Neuropsychologische Diagnostik
bei psychiatrischen Erkrankungen
Jascha Rsseler

4.1 Vorbemerkung 44

4.2 Aufgaben und Ziele der neuropsychologischen Diagnostik 44

4.3 Die ICF 45

4.4 Die neuropsychologische Untersuchung 47


4.4.1 Anamnese und Fremdanamnese 47
4.4.2 Die testpsychologische Untersuchung 49
4.4.3 Die Verhaltensbeobachtung 51

4.5 Diagnostik unterschiedlicher Funktionsbereiche 52


4.5.1 Aufmerksamkeit 52
4.5.2 Lernen und Gedchtnis 56
4.5.3 Exekutive Hirnfunktionen (Planen und Handeln) 58
4.5.4 Andere kognitive Funktionsbereiche 60
4.5.5 Affektivitt und Persnlichkeit 62

4.6 Literatur 64
44 Kapitel 4 Der kognitive Kern der Neuropsychologie

In einer neuropsychologischen Untersuchung wird Die neuropsychologische Diagnostik stellt ein


ein Patient mit folgender Aufgabe konfrontiert: In umfangreiches Repertoire an testpsychologischen
einem Regal stehen 18 Bcher. Auf einem Regalbrett Verfahren zur Verfgung, um kognitive Funktionen
stehen doppelt so viele Bcher wie auf dem anderen. zu erfassen. Diese knnen dabei helfen, Ausflle
Wie viele Bcher stehen auf jedem Regalbrett? Die einzelner Funktionsbereiche aufzudecken. Derar-
Antwort des Patienten lautet: 182=36; 36+18=54 tige Verfahren werden blicherweise zur Erhebung
Bcher. des kognitiven Status nach erworbenen Hirnschdi-
Es werden mehrere typische Schwierigkeiten von gungen eingesetzt, finden jedoch auch im psychia-
4 Patienten mit sog. exekutiven Funktionsstrungen trischen Bereich vermehrt Anwendung. Dies er-
deutlich: Wichtige Informationen werden vernach- scheint vor allem vor dem Hintergrund gerechtfer-
lssigt wie bspw. diejenige, dass nur 18 Bcher ins- tigt, dass sich psychische Strungen hufig durch
gesamt in dem Regal stehen. Die generierte Lsung kognitive Beeintrchtigungen, vor allem im Bereich
wird nicht mit der ursprnglichen Aufgabenstellung der Aufmerksamkeit, des Gedchtnisses und der
verglichen. Weiterhin wird deutlich, dass komplexe exekutiven Hirnfunktionen ankndigen. Hufig
Informationsverarbeitungsprozesse aus Subprozes- bleiben diese kognitiven Beeintrchtigungen auch
sen bestehen, die jeweils einzeln gestrt sein knnen ber das Abklingen der psychopathologischen
und so die Ausfhrung komplexer Handlungen be- Symptomatik hinaus bestehen.
eintrchtigen. Die Erforschung kognitiver Probleme psychia-
trischer Patienten ist auch fr das Verstndnis psy-
chischer Strungen von groer Bedeutung. In den
4.1 Vorbemerkung letzten Jahren sind hier groe Fortschritte erzielt
worden, insbesondere was das Verstndnis affek-
Das Eingangsbeispiel zeigt einige typische Schwie- tiver Strungen (7 Kap. 9, 10 und 11 des vorliegenden
rigkeiten von Patienten mit Strungen der exeku- Bandes) und der Schizophrenie (7 Kap. 15) angeht.
tiven Hirnfunktionen: Vernachlssigung von Infor- In diesem Kapitel wird zunchst auf die Ziele
mationen, das Handlungsziel aus dem Blick verlie- der neuropsychologischen Diagnostik eingegangen.
ren, mangelnde Fhigkeit, einzelne Teilhandlungen Es folgt eine kurze Beschreibung der ICF (Inter-
(wie beispielsweise das Unterteilen der Aufgabe in nationale Klassifikation der Funktionsfhigkeit,
Teilaufgaben) zu koordinieren. Ebenfalls aus dem Behinderung, und Gesundheit; WHO 2001), einem
Beispiel ist ersichtlich, dass komplexe Informations- Klassifikationssystem, das die Einordnung der kog-
verarbeitungsprozesse aus einer Reihe von Teilkom- nitiven Beeintrchtigungen in die Grunderkran-
ponenten bestehen (Ausrichten der Aufmerksamkeit kung erleichtert und dabei hilft aufzuzeigen, wo-
auf die Aufgabe, um sie verstehen zu knnen; durch Beeintrchtigungen der Partizipation an All-
Planung der einzelnen Rechenschritte; Ausrechnen tagsaktivitten zustande kommen. Der Ablauf einer
der Teilaufgaben; Merken von Zwischenergebnissen; neuropsychologischen Untersuchung wird vorge-
Zusammenfassen von Zwischenergebnissen zu stellt, wobei die einzelnen Informationsquellen
einem Endresultat; Prfung des generierten Ergeb- (Anamnesegesprch, Fremdanamnese, Verhaltens-
nisses; Mitteilung des Endergebnisses in einer ange- beobachtung, psychometrische Tests) betrachtet
messenen Form etc.). Eine Funktionsstrung jeder werden. Schlielich wird auf die testpsychologische
dieser Teilfunktionen kann zu einem fehlerhaften Untersuchung der wichtigsten kognitiven Funk-
Ergebnis fhren. So knnen starke Gedchtnisprob- tionsbereiche eingegangen.
leme dazu fhren, dass man sich Zwischenergeb-
nisse nicht merken kann und nicht zur gewnschten
Lsung kommt. Planungsschwierigkeiten, insbeson- 4.2 Aufgaben und Ziele der neuro-
dere dabei, die Reihenfolge festzulegen, wie einzelne psychologischen Diagnostik
Teilhandlungen ausgefhrt werden sollen, erschwe-
ren die Ausfhrung komplexer Alltagshandlungen Die neuropsychologische Untersuchung dient dazu,
(z. B. Zubereitung von Mahlzeiten). die emotionalen, motivationalen und behavioralen
4.3 Die ICF
45 4
Folgen, die im Rahmen einer hirnorganischen Sch-
digung oder einer psychiatrischen Erkrankung auf- 3. Planung rehabilitativer Manahmen,
treten zu identifizieren und zu beschreiben. Sie hat 4. Prognosestellung,
verschiedene Funktionen (Gauggel u. Bcker 2008). 5. Verlaufsbeurteilung und Therapie-
Zunchst geht es um die Erfassung und Beschreibung evaluation,
der aktuell vorliegenden kognitiven, emotionalen 6. sozialrechtliche Begutachtung.
und motivationalen Strungen (mglichst objektive
Beschreibung des kognitiven Status). Dabei interes-
sieren vor allem die Art, die Dauer und die Auspr-
gung der Strungen. Besondere Bedeutung kommt 4.3 Die ICF
der Einschtzung zu, wie sich die festgestellten kog-
nitiven und emotionalen Strungen im Alltag des Die Internationale Klassifikation der Funktionsf-
Patienten auswirken. Die gewonnenen diagnosti- higkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF; WHO
schen Informationen werden darber hinaus dazu 2001) liefert einen Organisationsrahmen und eine
verwendet, die Entstehung und Aufrechterhaltung Beschreibung menschlicher Funktionsfhigkeit und
der Probleme des Patienten zu erklren. Weiterhin ihrer Beeintrchtigungen. Sie bietet somit eine Hilfe,
dienen sie der Prognosestellung, d. h. es werden in die Konsequenzen kognitiver Funktionsstrungen
gewissem Rahmen Vorhersagen ber den Verlauf ge- im Alltag psychiatrischer Patienten einzuordnen.
macht. Die Planung von therapeutischen Interven- Die bersicht zeigt die wesentlichen Kompo-
tionen setzt ebenfalls Wissen ber die kognitiven nenten des Modells: Krperfunktionen und -struk-
Strken und Schwchen des Patienten voraus. So turen, Aktivitten und Partizipation. Sie stehen in
kann beispielsweise bei einem Patienten mit starken Wechselwirkung zu Umweltfaktoren und indivi-
Gedchtnisstrungen nicht davon ausgegangen wer- duellen Faktoren. Ein Gesundheitsproblem wie
den, dass er sich noch an die Inhalte der vorangegan- bspw. ein aus Alkoholabhngigkeit resultierendes
genen Therapiestunde erinnert. Schlielich dient die Korsakoff-f Syndrom hat Strungen des episodischen
neuropsychologische Diagnostik der Evaluation, Gedchtnisses zur Folge (Ebene der krperlichen
d. h. der Bewertung der Wirksamkeit therapeutischer Funktionen/Strukturen). Daraus resultieren Konse-
Interventionen (Effektivittsnachweis und Qualitts- quenzen fr Alltagsaktivitten wie das nicht Einhal-
sicherung). Ein weiteres wichtiges Ziel ist die Hilfe tenknnen von Verabredungen (Ebene der Aktivi-
beim Treffen sozialrechtlicher Entscheidungen (im tten), die nun ihrerseits zu Schwierigkeiten bei der
Rahmen neuropsychologischer Begutachtungen). Teilhabe an Aktivitten des tglichen Lebens fhren
(z. B. Probleme, neue Freunde zu finden; Probleme,
Aufgaben am Arbeitsplatz auszufhren; . Abb. 4.1;
Neuropsychologische Diagnostik
. Abb. 4.2). Die drei Ebenen krperliche Funktio-
Neuropsychologische Diagnostik dient der
nen/Strukturen, Aktivitten und Partizipation wer-
Beschreibung der kognitiven, emotionalen,
den nun ihrerseits durch Umweltfaktoren und Per-
motivationalen und behavioralen Folgen einer
snlichkeitsmerkmale des Patienten beeinflusst.
organischen Hirnverletzung oder einer psychia-
Deren Erfassung im diagnostischen Prozess ist
trischen Erkrankung. Dabei werden unter-
wichtig, da sie in der Therapie zumindest teilwei-
schiedliche Ziele verfolgt:
se aktiv verndert werden knnen. In unserem
1. Feststellung des aktuellen Status zerebraler
Beispiel knnten Umweltfaktoren die dem Patienten
Funktionen und Objektivierung der Funk-
zur Verfgung stehenden Kompensationstechnolo
tionsbeeintrchtigungen,
gien sein (Gedchtnistagebuch, Kalender ), aber
2. Beurteilung der sich daraus fr den Pa-
auch die Verfgbarkeit von (Psycho-)Therapie. Per-
tienten ergebenden sozialen und beruf-
snlichkeitsmerkmale beeinflussen die Folgen der
lichen Konsequenzen,
Erkrankung ebenfalls. So knnte nach einem ver-
6 gessenen Termin Gleichgltigkeit an den Tag gelegt
werden oder eine katastrophisierende Reaktion er-
46 Kapitel 4 Der kognitive Kern der Neuropsychologie

. Abb. 4.1. Grundstruktur der ICF

folgen (Aufgrund meines Trinkens kann ich mir Die Orientierung am ICF-Schema in der neuropsy-
Dinge nicht mehr merken. Ich werde auch in Zu- chologischen Diagnostik erbringt ntzliche Hin-
kunft immer Termine vergessen. Die Leute warten weise fr die Therapieplanung, indem sie hilft, Fak-
dann vergebens auf mich und sind sauer. Ich werde toren aufzudecken, die zu Einschrnkungen in der
nie mehr neue Freunde finden.). Teilhabe fhren. Hervorzuheben ist, dass dabei der
Fokus von den Defiziten des Patienten auf seine ge-
genwrtig vorhandenen Fhigkeiten (Ressourcen)
Wichtige Begriffe aus der ICF und die Lebensbedingungen und Anforderungen
im berblick an den Patienten verschoben wird.
Krperfunktionen: physiologische Funktionen
Grundlagenbox
von Krpersystemen einschlielich der psycho-
logischen Systeme. Die ICF
Krperstrukturen: anatomische Teile des Die ICF ist ein von der Weltgesundheitsorga-
Krpers (Organe, Gliedmaen und ihre Bestand- nisation entwickeltes Diagnoseschema, das
teile). zwischen der Grunderkrankung, krperlichen
Schdigungen: Beeintrchtigungen einer Funktionen, Aktivitten und Teilhabe an All-
Krperfunktion oder Krperstruktur, z. B. eine tagsaktivitten unterscheidet. Auch Umwelt-
wesentliche Abweichung oder ein Verlust. faktoren und relevante Persnlichkeitseigen-
Aktivitt: Durchfhrung einer Handlung. schaften werden dabei mit bercksichtigt. Die
Partizipation (Teilhabe): Einbezogensein in ICF hilft dabei, die durch kognitive Probleme
eine Lebenssituation. verursachten Beeintrchtigungen psychiatri-
Beeintrchtigungen der Aktivitt: Schwierig- scher Patienten im Alltag zu beschreiben und
keiten, die ein Mensch bei der Durchfhrung entsprechende Interventionsanstze zu ent-
einer Aktivitt hat. wickeln. Dabei wird der Fokus von den Defi-
Beeintrchtigungen der Partizipation ziten auf die gegenwrtig vorhandenen Fhig-
(Teilhabe): Probleme, die ein Mensch beim keiten des Patienten verschoben.
Einbezogensein in eine Lebenssituation
erlebt.
Umweltfaktoren: Materielle, soziale und ein-
stellungsbezogene Lebensumwelt.
4.4 Die neuropsychologische Untersuchung
47 4
. Abb. 4.2. Das Modell der ICF und
Beispiele fr den Einsatz diagnosti-
scher Verfahren, die Informationen
ber die verschiedenen Ebenen liefern

4.4 Die neuropsychologische nisse sowie schlielich der Dokumentation der Er-
Untersuchung gebnisse in Befundberichten oder Gutachten.
Vor Beginn einer neuropsychologischen Unter-
Eine ausfhrliche neuropsychologische Untersu- suchung sollte der Patient ber die Rahmenbedin-
chung wird zumeist auf mehrere, jeweils 13 Stun- gungen, den Zweck der Untersuchung sowie die
den dauernde Termine aufgeteilt. Nach den Leit- Verwendung der Untersuchungsergebnisse infor-
linien der Gesellschaft fr Neuropsychologie (GNP miert werden. Auch die Form, in der Patienten
2005) besteht eine neuropsychologische Untersu- Rckmeldung ber die Testergebnisse erhalten,
chung aus dem Studium der Vorbefunde, der Ent- sollte deutlich gemacht werden.
wicklung einer konkreten diagnostischen Frage-
stellung (Bsp.: Fr wie viele Stunden tglich ist ein
beruflicher Wiedereinstieg mglich? Welche Ttig- 4.4.1 Anamnese und Fremdanamnese
keiten knnen von dem Patienten durchgefhrt
werden?), der Anamnese und Exploration (ggf. Als Anamnese wird die Aufnahme der subjektiven
Fremdanamnese), der Planung und Durchfhrung Angaben der untersuchten Person durch ein explo-
der neuropsychologischen (testpsychologischen) ratives Gesprch bezeichnet. Ziel ist es, etwas ber
Untersuchung, der Erfassung von ggf. die Testdurch- die Entstehung der Erkrankung und ber die mo-
fhrung oder die Ergebnisse beeinflussenden Fak- mentanen Probleme des Patienten zu erfahren. Da-
toren (z. B. Medikation, besonderer Stress, anhn- bei steht seine subjektive Sichtweise im Mittelpunkt.
giges Schadensersatz- oder Berentungsverfahren Damit auch eine mglichst objektive Einschtzung
etc.), der Verhaltensbeobachtung, der Feststellung vorgenommen werden kann, sollte man nach Mg-
von Aggravation (bertreibung) bzw. Simulation lichkeit nicht nur den Patienten, sondern auch des-
bei der neuropsychologischen Diagnostik, der Ana- sen Angehrige als Informationsquellen nutzen
lyse und Interpretation der Untersuchungsergeb- (Fremdanamnese).
48 Kapitel 4 Der kognitive Kern der Neuropsychologie

Zunchst werden grundlegenden Informatio- nis, Handlungsplanung und -berwachung, Belast-


nen wie Name, Geburtsdatum, Schulabschluss, Be- barkeit, Stimmungsschwankungen und somatische
rufsausbildung, Familienstand, Wohnsituation (al- Beschwerden sollten auf jeden Fall abgefragt wer-
leine oder mit Eltern/Lebenspartner, Kinder) sowie den. . Tab. 4.1 stellt Funktionsbereiche und mg-
die medizinische Diagnose und Medikation erfragt liche Fragen bzw. kurze Testaufgaben zur Erfassung
(soweit sie nicht bekannt sind). Es werden die zeit- von Defiziten zusammen.
liche, rtliche und die Orientierung des Patienten Als Ergnzung zu den im Anamnesegesprch er-
berprft. Weiterhin interessiert die subjektive Ein- hobenen Informationen kann der Fragebogen zur
4 schtzung seiner Probleme. Dabei ist es sinnvoll, geistigen Leistungsfhigkeit der Gesellschaft fr Neu-
sich an einem Leitfaden zu orientieren. Probleme ropsychologie verwendet werden (erhltlich unter:
mit Aufmerksamkeit und Konzentration, Gedcht- htpp://www.gnp.de/arbeitskreise/aknppsychiatrie).

. Tab. 4.1. Funktionsbereiche, die im Anamnesegesprch bei psychiatrischen Patienten erfragt werden mit Beispiel-
fragen. (Mod. nach Rsseler 2009)

Funktionsbereich Beispielfragen

Zeitliche und rtliche Wo befinden Sie sich gerade? Warum sind Sie hier?
Orientierung In welcher Etage sind Sie hier? Welchen Wochentag/Monat/Jahreszeit/Jahr haben
wir? Wieviel Uhr ist es ungefhr (beantworten, ohne auf die Uhr zu sehen)?

Orientierung zur Person Wie heien Sie? Wie alt sind Sie?

Selektive Aufmerksamkeit Nach Problemen in Situationen fragen, in denen man sich nur auf eine Ttigkeit kon-
zentriert, z. B. fernsehen, Kreuzwortrtsel lsen.

Geteilte Aufmerksamkeit Nach Problemen fragen, die in Situationen auftreten, in denen man sich auf mehrere
Dinge gleichzeitig konzentrieren muss wie beispielsweise beim Autofahren oder beim
Kochen.

Daueraufmerksamkeit Nach Problemen fragen, die in Situationen auftreten, die Konzentration ber einen
langen Zeitraum hinweg erfordern. Wenn Sie einen Film im Fernsehen anschauen,
knnen Sie dann die gesamte Handlung verfolgen?

Altgedchtnis Fragen nach wichtigen Ereignissen oder Persnlichkeiten aus der Vergangenheit. Wer
war Bundeskanzler bei der Wiedervereinigung Deutschlands? Fragen nach wichtigen
Ereignissen aus der Biografie des Patienten. Knnen Sie sich noch an Ihren Hochzeits-
tag erinnern? Wie war das Wetter damals? Was geschah am 11.09.2001?

Tag-zu-Tag
- Gedchtnis Knnen Sie sich noch daran erinnern, was Sie heute zu Mittag gegessen haben/was
Sie heute Morgen in der Zeitung gelesen haben?

Handlungsplanung Patient wird gefragt, ob er beim Einkaufen immer alles kauft, was er kaufen wollte.

Handlungsberwachung Beobachten, ob Patient Fehler bei der Ausfhrung von Testaufgaben bemerkt und wie
er darauf reagiert.

Entscheiden Erfragen, ob Patient Schwierigkeiten beim Treffen von Entscheidungen im Alltag hat
(Es fllt mir schwer, die Vor- und Nachteile von Entscheidungen abzuwgen (z. B. bei
finanziellen Entscheidungen). Wenn ich wichtige Entscheidungen treffen muss,
schiebe ich das lange vor mir her.)

Belastbarkeit Fhlen Sie sich nach kleineren Ttigkeiten erschpft?

Antrieb Kommen Sie morgens gut aus dem Bett? Haben Sie Lust, den Tag in Angriff zu nehmen?

Stimmungsschwankungen Hat sich Ihre Stimmung im Vergleich zu frher verndert?


6
4.4 Die neuropsychologische Untersuchung
49 4

. Tab. 4.1 (Fortsetzung)

Funktionsbereich Beispielfragen

Unkontrolliertes Weinen/ Kommt es vor, dass Sie bei ganz geringen Anlssen weinen/lachen mssen?
Lachen

Schlaf Knnen Sie gut einschlafen (durchschlafen; frhmorgendliches Erwachen)? Wie lange
schlafen Sie durchschnittlich in einer Nacht? Empfinden Sie Ihren Schlaf als erholsam?

Grbeln Drehen sich manchmal Ihre Gedanken im Kreis? Haben Sie dann Probleme, sich
von den Gedanken zu lsen?

Schwindel Ist Ihnen manchmal schwindelig? Wenn das der Fall ist, sollte eine weitere,
ggf. neurologische Abklrung erfolgen.

Kopfschmerz Wenn vorhanden sollte nach Situationen gefragt werden, in denen Kopfschmerz auf-
tritt, um eventuelle Muster erkennen zu knnen.

Zukunftsplne Ziele und Plne fr die Zukunft erfragen.

Affekt (Depression, Angst) Nach der allgemeinen Stimmung fragen. Erfragen, ob regelmig Angst in bestimmten
Situationen auftritt. Erfragen, ob generell ein erhhtes Angstniveau besteht.

Zwanghaftes Verhalten Nach zwanghaften Verhaltensweisen und nach Zwangsgedanken fragen.


und Denken

Psychotische Symptome Nach akustischen und visuellen Halluzinationen und nach Wahnvorstellungen fragen
(Verfolgungswahn, Verarmungswahn etc.).

Grundlagenbox

Bestandteil der neuropsychologischen Untersuchung sind:


4 Studium der Vorbefunde,
4 Entwicklung einer diagnostischen Frage- 4 Verhaltensbeobachtung,
stellung, 4 Feststellung von Aggravation (bertreibung)
4 Anamnese und Exploration (ggf. Fremd- und Simulation bei der neuropsychologischen
anamnese), Diagnostik,
4 (Planung und) Durchfhrung der neuropsy- 4 Analyse und Interpretation der Untersuchungs-
chologischen (testpsychologischen) Unter- ergebnisse,
suchung, 4 Dokumentation der Ergebnisse in Befundbe-
4 Erfassung von ggf. die Testdurchfhrung oder richten oder Gutachten.
die Ergebnisse beeinflussenden Faktoren,

4.4.2 Die testpsychologische 4 basale und hhere Wahrnehmungsleistungen,


Untersuchung 4 Aufmerksamkeitsleistungen,
4 Gedchtnisfunktionen,
Standardisierte psychometrische Tests sind der 4 Planungs- und Kontrollfunktionen (Exekutive
wichtigste Baustein einer Untersuchung der kogni- Funktionen),
tiven Strken und Schwchen einer Person. Eine 4 Sprache,
umfassende testpsychologische Untersuchung sollte 4 sensomotorische Leistungen und motorische
folgende Bereiche bercksichtigen (GNP 2005): Planung,
50 Kapitel 4 Der kognitive Kern der Neuropsychologie

4 rumlich-perzeptive, -kognitive und -konstruk- Fragebgen und Ratingskalen werden in der


tive Leistungen, neuropsychologischen Diagnostik eingesetzt, um
4 intellektuelles Niveau und Leistungsprofil, systematisch Selbsteinschtzungen des Patienten zu
4 Affektivitt und Persnlichkeit. bestimmten Funktionsbereichen zu erfassen, und
um systematische Beurteilungen des Funktions-
Darber hinaus sollten immer auch Tests durchge- niveaus des Patienten durch andere Personen zu
fhrt werden, die mangelnde Anstrengung oder erhalten (Fremdbeurteilung). Die Analyse der
Symptomvortuschung (Simulation) durch den bereinstimmung bzw. Nicht-bereinstimmung
4 Patienten aufdecken (z. B. Testbatterie zur Foren- zwischen der Selbstbeurteilung des Patienten und
sischen Neuropsychologie. berblick bei: Blaske- der Fremdeinschtzung kann wichtige Informatio-
witz u. Merten 2007; Larrabee 2007; Merten 2003; nen bezglich des Krankheitsbewusstseins des Pa-
Rsseler et al. 2008). Im psychiatrischen Kontext tienten erbringen. Auerdem knnen durch die
spielen die Aufmerksamkeit, Gedchtnisfunktionen Fremdbeurteilung Aktivitts- und Partizipations-
sowie die exekutiven Hirnfunktionen eine hervor- einschrnkungen objektiver erfasst werden.
gehobene Rolle, da psychiatrische Patienten insbe- Bei der Auswahl der in einer testpsycholo-
sondere in diesen Bereichen hufig Beeintrchti- gischen Untersuchung eingesetzten Verfahren ist
gungen aufweisen. darauf zu achten, dass sie reliabel und valide sind.

Grundlagenbox

Testinterpretation und Gtekriterien Die Gte bzw. Qualitt eines Tests hngt von
Die Interpretation eines Testwertes in einem psy- seinen psychometrischen Eigenschaften ab. Dazu
chometrischen Testverfahren wird immer in Rela- gehren Objektivitt, Reliabilitt und Validitt. Ob-
tion zu den Ergebnissen einer Vergleichspopula- jektivitt ist ein Ma fr die Unabhngigkeit der
tion vorgenommen. Hierzu wird von den Autoren Testdurchfhrung, -auswertung und -interpreta-
eine Normierung des Tests vorgenommen, ber tion von der Person des Untersuchers. Gemessen
die im zugehrigen Testhandbuch berichtet wird. wird die Objektivitt, indem berechnet wird, in-
Es wird zunchst beurteilt, ob ein Testergebnis wieweit die Ergebnisse verschiedener Untersucher
ber- oder unterdurchschnittlich ausgefallen ist. bzw. Auswerter bereinstimmen. Standardisierte
Hierzu bentigt man den Mittelwert einer Norm- Tests mit festgelegter Instruktion und klaren Richt-
stichprobe. Soll in einem weiteren Schritt ausge- linien fr die Testauswertung erfllen in aller Regel
sagt werden, ob ein Testergebnis sehr weit ber- das Objektivittskriterium.
oder unterdurchschnittlich ist, muss die Stan- Reliabilitt beschreibt die Genauigkeit eines
dardabweichung des Merkmals (ein Ma fr die Tests und bezieht sich auf den unsystematischen
Streuung) in der Normstichprobe bekannt sein. Fehler. Ein Test ist dann zuverlssig, wenn eine
Nun wird die Abweichung vom Mittelwert durch Testperson immer wieder das gleiche Ergebnis er-
die Standardabweichung dividiert und ausge- zielt (Retestreliabilitt; Voraussetzung hierfr ist
sagt, wie viele Standardabweichungen ein indi- die zeitliche Stabilitt des gemessenen Merkmals),
viduelles Testergebnis vom Mittelwert der Norm- oder wenn ein Proband in verschiedenen Testteilen
population abweicht. Weiterhin lsst sich der ein gleiches Ergebnis bekommt (Testhalbierung,
Prozentrang (PR) des Probanden angeben. Pro- innere Konsistenz). Die Reliabilitt lsst sich ver-
zentrnge sagen aus, wie viel Prozent der Perso- bessern, indem man den Test verlngert, d. h. man
nen einer Vergleichsstichprobe einen niedrige- fgt Items hinzu, die das gleiche messen.
ren/hheren Testwert als der untersuchte Pro- Die Validitt macht eine Aussage darber, wie
band haben. Ein PR von 10 bedeutet bspw., dass gut der Test misst, was er vorgibt zu messen. Quan-
90% der Personen der Vergleichsstichprobe tifiziert wird die Validitt durch die Korrelation mit
einen besseren Wert (eine bessere Leistung) er- einem Auenkriterium. . Tab. 4.2 fasst die wich-
zielt haben als der Proband. tigsten Gtekriterien zusammen.
4.4 Die neuropsychologische Untersuchung
51 4

. Tab. 4.2. Gtekriterien psychometrischer Tests

Gtekriterium Beschreibung

Objektivitt Unabhngigkeit des Tests vom Versuchsleiter

Durchfhrungs- Standardisierung der Testdurchfhrung: Inwieweit wird der Test von unterschiedlichen Test-
objektivitt leitern in derselben Art und Weise durchgefhrt?

Auswertungs- Standardisierung der Testauswertung: Kommen verschiedene Testauswerter bei Auswertung


objektivitt desselben Testprotokolls zum gleichen Ergebnis?

Interpretations- bertragung des Ergebnisses auf eine vorher festgelegte Klassifizierung (z.B. Prozentrnge).
objektivitt

Reliabilitt Ma fr die Genauigkeit eines Tests.

Retestreliabilitt Inwieweit sind bei wiederholter Messung eines zeitstabilen Merkmals mit demselben Test die
gleichen Ergebnisse zu erwarten?

Paralleltestreliabilitt Liegt eine zweite, gleich schwere Version des Tests vor, so gibt die Paralleltestreliabilitt die
Korrelation der beiden Tests an.

Testhalbierungs- Der Test wird in zwei Hlften geteilt, deren Testwerte miteinander korreliert werden.
reliabilitt

Validitt Wie gut misst der Test das Merkmal, das er zu messen vorgibt?

Augenscheinvaliditt Expertenurteil darber, wie gut der Test geeignet ist, das interessierende Merkmal zu erfassen.

Vorhersagevaliditt Inwieweit lsst die Testleistung eine Vorhersage auf sptere Ergebnisse zu (Wird ein Bewerber
mit einem hohen IQ auch gute Noten im Studium erreichen)?

Kriteriumsvaliditt Korrelation eines Tests mit einem Auenkriterium (Bsp: Korrelation des Frontallappenscores
(FLS) mit beobachtbaren Schwierigkeiten beim Einkaufen im Supermarkt).

Konstruktvaliditt Das zugrunde liegende theoretische Konstrukt (z. B. geteilte Aufmerksamkeit) muss in den
Testitems reprsentiert sein. Wird in der Regel durch hohe Korrelationen mit anderen Tests,
die dasselbe Merkmal messen (konvergente Val.) und niedrige Korrelationen mit Tests, die ein
anderes Merkmal messen, nachgewiesen (divergente Val.)

Des Weiteren sollten Vergleichswerte einer hinrei- mgliche kognitive, emotionale und motivationale
chend groen Stichprobe vorliegen. Dabei ist ins- Strungen. Im Mittelpunkt der Verhaltensbeobach-
besondere darauf zu achten, inwieweit die vorlie- tung whrend der Testdurchfhrung stehen fol-
genden Vergleichswerte fr den Probanden ange- gende Aspekte:
messen sind (bzgl. Alter, Bildungsstand, evtl. auch 4 Instruktionsverstndnis,
bzgl. Merkmalen der Erkrankung). Sind wiederhol- 4 Entwicklung von Lsungswegen,
te Messungen geplant, so muss darauf geachtet wer- 4 Aspekte der Handlungsplanung wie Zerlegung
den, ob es parallele Testversionen gibt. Die rele- der Aufgabe in Teilziele oder die Aufteilung von
vanten Angaben sind jeweils den Testhandanwei- greren Informationsmengen in Kategorien,
sungen zu entnehmen. 4 die Umsetzung zielgerichteter Handlungs-
schritte,
4 Erkennen und Korrigieren von Fehlern.
4.4.3 Die Verhaltensbeobachtung
Die Verhaltensbeobachtung in der Testsituation
Die Beobachtung des Patientenverhaltens whrend kann durch Beobachtung des Patienten in Alltags-
der Testdurchfhrung gibt wertvolle Hinweise auf situationen, z. B. auf Station, ergnzt werden. Hier-
52 Kapitel 4 Der kognitive Kern der Neuropsychologie

bei ist jedoch zu beachten, dass die in der Testsitua- Um die Ergebnisse der kognitiven Statusdiag-
tion bestehende Standardisierung der Situation nostik bei psychiatrischen Patienten richtig ein-
nicht gegeben ist, wodurch eine objektive Erfassung schtzen zu knnen ist es hilfreich, Informationen
und die Vergleichbarkeit mit anderen Personen er- ber ihre affektiven und motivationalen Probleme
schwert sind. zu haben. Einige wichtige Verfahren hierzu werden
vorgestellt.
Grundlagenbox

Verhaltensbeobachtung
4 Die Beobachtung des Verhaltens des Patienten 4.5.1 Aufmerksamkeit
whrend der Untersuchung spielt eine wich-
tige Rolle. Dabei stehen vor allem Instruktions- Das Mehrkomponentenmodell der Aufmerksam-
verstndnis, Aspekte der Handlungsplanung, keit von Posner und Boies (1971; Weiterentwicklun-
Entwicklung von Lsungswegen und Umgang gen von Posner u. Rafal 1987; van Zomeren u. Brou-
mit Fehlern im Vordergrund. wer 1994) unterteilt Aufmerksamkeit in verschie-
Ergnzt werden sollte die Verhaltensbeob- dene Teilkomponenten. Zunchst werden die bei-
achtung in der Testsituation durch Beobach- den Dimensionen der Intensitt und der Selektivitt
tung des Patientenverhaltens im Alltag der Aufmerksamkeit unterschieden (. Tab. 4.3). Die
bzw. auf Station. Darber knnen auch An- Intensittskomponente wird in Vigilanz, Dauerauf-
gehrige und Stationspersonal Auskunft merksamkeit und Alertness (Aktivierung) unter-
geben. teilt, whrend bei der Selektivittskomponente zwi-
schen fokussierter Aufmerksamkeit, geteilter Auf-
merksamkeit und dem Wechsel des Aufmerksam-
keitsfokus unterschieden wird.
4.5 Diagnostik unterschiedlicher Vigilanz bezeichnet einen Aktiviertheitsgrad,
Funktionsbereiche der den Organismus in die Lage versetzt, eine Ver-
nderung in einer Reihe gleichfrmiger Reize wahr-
Um kognitive Beeintrchtigungen zu erfassen wer- zunehmen. Daueraufmerksamkeit wird von Vigi-
den neuropsychologische Untersuchungsverfahren lanz dadurch unterschieden, dass bei Ersterer die
eingesetzt. Diese Verfahren lassen sich in folgende Anzahl der kritischen, zu beachtenden Reize hoch
Funktionsbereiche unterteilen: ist, whrend sie bei der Vigilanz (Wachheit) gering
4 Aufmerksamkeit, ist (12 pro min). Vigilanz ist bspw. bei der Quali-
4 Lernen und Gedchtnis, ttskontrolle von Waren am Flieband relevant,
4 Planungs- und Kontrollfunktionen (exekutive wenn nur gelegentlich fehlerhafte Teile aussortiert
Funktionen), werden mssen. Im Gegensatz dazu stellt die Ttig-
4 andere kognitive Funktionen (grundlegende keit eines Fluglotsen hohe Anforderungen an die
Wahrnehmungsleistungen, rumliche Leistun- Daueraufmerksamkeit, da er stndig die Punkte
gen, kommunikativer Aspekt der Sprache, allge- (Flugzeuge) auf seinem Monitor im Auge behalten
meines kognitives Leistungsniveau), muss, um Kollisionen zu vermeiden.
4 Affektivitt und Persnlichkeit. Vigilanz und Daueraufmerksamkeit sind Leis-
tungen, die ber einen lngeren Zeitraum hinweg
Im Folgenden werden die wichtigsten Verfahren erbracht werden mssen (in den meisten Testverfah-
fr diese Bereiche kurz vorgestellt. Dabei wird vor ren ber min. 30 min). Diese Leistungen knnen
allem auf die im psychiatrischen Kontext besonders starken Schwankungen unterliegen. Daher ist es sinn-
wichtigen Funktionen Aufmerksamkeit, Gedcht- voll, auch den Verlauf genauer zu betrachten. Hierzu
nis und exekutive Hirnfunktionen eingegangen. kann beispielsweise die Anzahl nicht entdeckter Ziel-
Ausfhrliche Darstellungen finden sich in Kompen- reize in 5-Minuten-Intervallen abgetragen werden.
dien neuropsychologischer Diagnostik (Lezak et al. Aufmerksamkeitsaktivierung (Alertness) be-
2004; Schellig et al. 2009; Strauss et al. 2006). zeichnet die allgemeine Reaktionsbereitschaft des
4.5 Diagnostik unterschiedlicher Funktionsbereiche
53 4

. Tab. 4.3. Taxonomie von Komponenten der Aufmerksamkeit (nach Sturm u. Zimmermann 2004) und an den ent-
sprechenden Funktionen mageblich beteiligte Hirnstrukturen.

Aufmerksamkeits- Aufmerksamkeits- Neuronales Netzwerk


dimension komponente

Intensitt Vigilanz

Daueraufmerksamkeit Kerngebiete des Thalamus, Gyrus cinguli

Aufmerksamkeits-aktivierung Formatio retikularis, vor allem noradrenerge Kerngebiete,


(Alertness, Wachsamkeit) rechtshemisphrischer prfrontaler und parietaler Kortex

Selektivitt Selektive (fokussierte) Linkshemisphrischer frontaler Kortex, fronto-thalamische


Aufmerksamkeit Verbindungen zum Ncl. reticularis

Wechsel des Aufmerksamkeits- Parietaler Kortex, Colliculi superiores, Thalamus


fokus

Geteilte Aufmerksamkeit Bilateraler frontaler Kortex, vorderes Cingulum

Organismus. Dabei wird zwischen phasischer Grundlagenbox


(kurzfristige Steigerung der Aufmerksamkeit nach
Taxonomie der Aufmerksamkeit
Prsentation eines Hinweisreizes, z. B. gelbes Licht
Es werden verschiedene Komponenten der
bei einer Verkehrsampel, bevor sie auf grn springt)
Aufmerksamkeit unterschieden:
und tonischer Alertness unterschieden (schnelle
4 Vigilanz,
Aufmerksamkeitsaktivierung ohne vorherigen
4 Daueraufmerksamkeit,
Warnreiz).
4 Alertness,
Selektive oder fokussierte Aufmerksamkeit ist
4 selektive Aufmerksamkeit.
die Fhigkeit, schnell und richtig auf relevante Reize
zu reagieren und sich dabei nicht von irrelevanten
Diese Funktionen knnen unabhngig vonei-
Informationen oder durch Strreize ablenken zu
nander gestrt sein.
lassen. Dies ist beispielsweise auf einer Cocktail-
Unterschiedliche neuronale Netzwerke
party mit vielen Gsten gefragt. Hier ist es uns
sind fr die beschriebenen Aufmerksamkeits-
normalerweise auch in einer groen Gruppe von
funktionen zustndig.
Partygsten mglich einem Gesprch zu folgen,
ohne durch die Gesprche anderer irritiert zu sein.
Ein Wechsel des Aufmerksamkeitsschwerpunktes
ist hierbei notwendig, wenn beispielsweise ein Ge- Die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprfung
sprch in einer Dreiergruppe gefhrt wird und die (TAP; Zimmermann u. Fimm 1992) ist das im deut-
Rolle des aktiven Sprechers von einem zum nchs- schen Sprachraum am weitesten verbreitete compu-
ten Sprecher wechselt. tergesttzte Verfahren zur Erfassung der einzelnen
Geteilte Aufmerksamkeit schlielich bezeichnet Aufmerksamkeitskomponenten. Ihre 12 Einzeltests,
die Fhigkeit, zwei oder mehrere Aufgaben gleich- die auch jeweils isoliert durchgefhrt werden kn-
zeitig zu bewltigen. Hierbei mssen die zur Verf- nen, sind in . Tab. 4.4 beschrieben.
gung stehenden Ressourcen auf mehrere Hand- Bei allen Untertests werden Aufgaben mit mg-
lungen verteilt werden (Bsp.: Auto fahren und sich lichst geringer Komplexitt verwendet, wodurch
gleichzeitig mit dem Beifahrer unterhalten). eine Beeintrchtigung der Testleistung durch senso-
rische und/oder motorische Ausflle, Gedchtnis-,
Sprach- oder andere Strungen so weit wie mglich
54 Kapitel 4 Der kognitive Kern der Neuropsychologie

. Tab. 4.4. Untertests der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprfung (TAP). (Zimmermann u. Fimm 1992)

Subtest Beschreibung

Alertness Messung des allgemeinen Aktivierungsniveaus sowie der Fhigkeit zur kurzzeitigen Anhebung
der Aufmerksamkeit durch einen vorangehenden akustischen Hinweisreiz. Die Reaktionszeit auf
einen einfachen visuellen Reiz wird mit (phasische Alertness) oder ohne vorangehende Prsenta-
tion eines Warntons erfasst (tonische Alertness).

4 Arbeits- Fhigkeit zur kontinuierlichen Kontrolle des Informationsflusses durch den Kurzzeitspeicher.
gedchtnis Eine auf dem Monitor dargebotene Ziffer muss mit der jeweils 2 Durchgnge zuvor vorher dar-
gebotenen Ziffer verglichen werden (n-back-task).

Augenbewegung Fhigkeit, sakkadische Augenbewegungen durchzufhren und einen relevanten Ausschnitt des
Gesichtsfeldes einer detaillierten Analyse zuzufhren.

Gesichtsfeld-/ Grobes Scanning auf das Vorliegen von Gesichtsfeldausfllen. Diese mssen vor einer ausfhrli-
Neglectprfung chen Untersuchung mit der TAP ausgeschlossen werden. Auf dem Bildschirm erscheinen rasch
wechselnde Zahlen, die als flackernder Reiz wahrgenommen werden. Sie erscheinen an zufllig
ausgewhlten Positionen im gesamten Gesichtsfeld in zuflligen Zeitintervallen. Der Proband
muss schnellstmglich mit Tastendruck auf das Erscheinen der Zahl reagieren. Als Ergebnis erhlt
man eine grobe Kartierung der Zielreizentdeckungsgeschwindigkeit fr das gesamte Gesichtsfeld.

Geteilte Aufmerk- Die geteilte Aufmerksamkeit wird durch zwei simultan zu bearbeitende Aufgaben geprft
samkeit (Doppelaufgabenparadigma; hier: gleichzeitige Bearbeitung einer visuellen und einer akusti-
schen Aufgabe. Beide Aufgaben erfordern die Entdeckung eines Zielreizes, der zwischen Ab-
lenkerreizen dargeboten wird.).

Go-/No-Go-Test
- Fhigkeit eine nicht adquate Reaktion zu unterdrcken (vor allem nach frontalen Hirnschdi-
gungen beeintrchtigt). Es werden2 bzw. 5 verschiedene Stimuli dargeboten, wobei auf 1 bzw.
2 kritische Reize reagiert werden muss, nicht jedoch auf die brigen.

Inkompatibilitt Fokussierung der Aufmerksamkeit. Dabei ist insbesondere von Interesse, inwieweit irrelevante,
automatisch verarbeitete Aspekte eines Reizes ignoriert werden knnen. Links oder rechts von
einem zentralen Fixationspunkt wird ein Pfeil dargeboten, dessen Spitze nach links oder rechts
zeigen kann. Die Probanden mssen schnellstmglich mit der linken oder rechten Hand jeweils
die Taste drcken, die der Seite entspricht, auf die die Pfeilspitze deutet; es ist also gefordert, den
Prsentationsort zu ignorieren.

Intermodaler Integration von Informationen aus unterschiedlichen sensorischen Kanlen. Ein visueller und
Vergleich ein akustischer Reiz werden simultan prsentiert. Zielreiz ist die bereinstimmung eines nach
oben bzw. unten zeigenden Pfeiles mit einem hohen bzw. tiefen Ton. Auf diese Zielreize muss
schnellstmglich mit Tastendruck reagiert werden.

Reaktionswechsel Schneller Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus. Simultan rechts und links vom Fixationspunkt
werden konkurrierende Reize dargeboten (verbal: ein Buchstabe, eine Zahl; non-verbal: eine
runde und eine eckige Form), wobei jeweils die Taste auf der Seite zu drcken ist, auf der sich der
Zielreiz befindet. Er wechselt dabei von Durchgang zu Durchgang; in der verbalen Variante ist
also in Durchgang 1 die Zahl der Zielreiz, in Durchgang 2 der Buchstabe, in Durchgang 3 wieder
die Zahl usw.

Verdeckte Rechts oder links vom Fixationspunkt wird kurzzeitig ein einfacher Reiz dargeboten, auf den
Aufmerksamkeits- schnellstmglich mit Tastendruck reagiert werden muss. Vor Erscheinen des kritischen Reizes wird
verschiebung in der Bildschirmmitte ein Hinweisreiz dargeboten (Pfeil), der in 80% der Flle auf die Seite deutet,
auf der der kritische Reiz anschlieend erscheint (valider Hinweisreiz). In 20% der Durchgnge
deutet der Hinweispfeil jedoch auf die falsche Seite (invalider Hinweisreiz). Die zeitliche Differenz
der Reaktionszeiten zwischen Durchgngen mit validem und mit invalidem Hinweisreiz wird als
Zeitbedarf fr die verdeckte Aufmerksamkeitsverschiebung angesehen. Die Augenbewegungen
werden vom dem Probanden gegenber sitzenden Versuchsleiter beobachtet; Durchgnge mit
6 beobachtbaren offenen Augenbewegungen werden von der Auswertung ausgeschlossen.
4.5 Diagnostik unterschiedlicher Funktionsbereiche
55 4

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Subtest Beschreibung

Vigilanztest Es stehen verschiedene visuelle und akustische Verfahren zur Prfung der Vigilanz in der TAP
zur Verfgung, die das Erkennen eines selten dargebotenen Zielreizes (alle 12 min) unter Dis-
traktoren ber einen Zeitraum von 30 min erfordern.

Visuelles Beim visuellen Scanning mssen kritische Reize in einer kurzzeitig gezeigten 55 Zeichen groen
Scanning Matrix entdeckt werden. Damit wird die Fhigkeit geprft, das Gesichtsfeld schnell abzusuchen.

ausgeschlossen wird. Bei den Tests handelt es sich geteilte Aufmerksamkeit, Reaktionswechsel. Wer-
um einfache Reaktionsparadigmen, bei denen selek- den Aufflligkeiten in diesen Untertests gefunden,
tiv auf gut unterscheidbare, meist sprachfreie Reize so sollte darber nachgedacht werden, weitere TAP-
mit Tastendruck zu reagieren ist. Als Parameter zur Untertests durchzufhren.
Leistungsbeurteilung werden die Reaktionsge- Andere Verfahren zur Aufmerksamkeitsdiag-
schwindigkeit und die Anzahl der begangenen Feh- nostik, wie beispielsweise die Testbatterie fr Wahr-
ler herangezogen. nehmungs- und Aufmerksamkeitsfunktionen (WAF;
Die TAP stellt das Standardverfahren der Auf- Sturm 2006) sind nach hnlichen Prinzipien auf-
merksamkeitsdiagnostik in Deutschland dar. Bei gebaut (. Tab. 4.5). Diese Verfahren sollten dann
psychiatrischen Patienten sollten bei einer Unter- durchgefhrt werden, wenn die TAP nicht verfgbar
suchung der Aufmerksamkeitsfunktionen min- ist oder in der TAP fr eine interessierende Popu-
destens folgende Untertests durchgefhrt werden lation keine Vergleichswerte zur Verfgung stehen
(Empfehlung des GNP-Arbeitskreises Neuropsy- (wenn diese in dem gewhlten Verfahren vorhanden
chologie in der Psychiatrie): Vigilanz, Go/No-Go, sind).

. Tab. 4.5. Aufmerksamkeitskomponenten, Art der verwendeten Testaufgaben und hufig angewendete Testverfah-
ren. (Nach Heubrock u. Petermann 2001; s. a. Schmidt-Atzert et al. 2008)

Aufmerksamkeits- Testaufgabe Testverfahren


komponente

Tonische Alertness Reaktionen auf einfache visuelle oder Wiener Test System (WTS:RT; erhltlich bei
auditive Reize ohne vorherigen Warnreiz http://www.schuhfried.at)

Daueraufmerk- Lngerfristige, einfache Signalent- Konzentrations-Verlaufs-Test


- (KVT; Abels 1974)
samkeit deckung, hohe Zielreizdichte WTS: Daueraufmerksamkeit (DAUF)

Vigilanz Lngerfristige, einfache Signalent- WTS: Vigilanztest


deckung, geringe Zielreizdichte

Visuelle selektive Rasche Auswahl auf Reiz- und/oder Alterskonzentrationstest (AKT; Gatterer 2007)
Aufmerksamkeit Reaktionsseite; Wahlreaktionsaufgaben Farbe-Wort-Interferenztest (FWIT; Bumler 1985)
Aufmerksamkeits-Belastungstest d2
(Brickenkamp 2002)
Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar
(FAIR; Moosbrugger u. Oehlschlgel 1996)
WTS: RT; Determinationstest (DT)

Geteilte visuelle Doppelaufgaben: Verteilung der Auf- Trail Making Test (TMT)
Aufmerksamkeit merksamkeitsressourcen auf mehrere Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT;
Reizquellen Gronwall 1977)
56 Kapitel 4 Der kognitive Kern der Neuropsychologie

Der Fragebogen erlebter Defizite der Aufmerk- 4 Mittel- und lngerfristiges Behalten neuer In-
samkeit (FEDA; erhltlich ber die Gesellschaft formationen: Abruf neuer Informationen nach
fr Neuropsychologie) erfasst subjektive Erlebnisse einem bestimmten Zeitintervall (mind. 30 min).
defizitrer Aufmerksamkeitsfunktionen. Hier kn- 4 Semantisches und episodisches Altgedchtnis:
nen eine Selbst- und eine Fremdbeurteilung durch- Weltwissen, domnenspezifisches Wissen (Schu-
gefhrt werden. le, Beruf, Hobbies) sowie das autobiografische
Gedchtnis sind hier zu berprfen.
Grundlagenbox
4 Diagnostik von Aufmerksamkeits- . Tab. 4.6 enthlt eine bersicht hufig verwendeter
funktionen Testverfahren zur Untersuchung der einzelnen Ge-
Die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprfung dchtnisfunktionen.
(TAP) ist ein computergesttztes Verfahren, mit An vielen der o. g. Testverfahren wird kritisiert,
dem die einzelnen Komponenten der Aufmerk- dass ihre Alltagsrelevanz nicht ausreichend sei. Prob-
samkeitsfunktionen messbar sind. Bei Patien- lematisch ist insbesondere, dass das vorausschauen-
ten mit psychiatrischen Strungen sollten de (prospektive) Gedchtnis selten erfasst wird.
mindestens die Untertests Vigilanz, Go/No-Go, Der Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT;
geteilte Aufmerksamkeit und Reaktionswech- Wilson et al. 1992) versucht hier Abhilfe zu schaf-
sel durchgefhrt werden. Daneben stehen fen. Er erfasst vor allem alltagsrelevante Gedcht-
viele weitere Tests zur Verfgung. nisleistungen wie das Erinnern an eine Verabre-
Beeintrchtigungen der Aufmerksamkeit dung, das Merken eines Weges, die Rekognition von
im Alltag knnen mit Selbst- bzw. Fremdbe- Bildern, sich merken, dass eine Nachricht zugestellt
urteilungs-verfahren erfasst werden. werden soll, Namen merken, Gesichtererkennung
sowie die unmittelbare und die verzgerte Wieder-
gabe von Geschichten. Der Einsatz des RBMT ist
vor allem bei Patienten mit schweren Gedchtnis-
4.5.2 Lernen und Gedchtnis strungen sinnvoll, die bei psychiatrischen Patien-
ten jedoch selten auftreten.
In einer neuropsychologischen Untersuchung soll- Bei der Interpretation der Testergebnisse von
ten die folgenden Gedchtnisfunktionen berck- Gedchtnistests ist zudem zu beachten, dass Lernen
sichtigt werden (Arbeitskreis Aufmerksamkeit und und Abruf hier meist in einer relativ strungsfreien
Gedchtnis der Deutschen Gesellschaft fr Neuro- Laborumgebung erfolgen, und dass das zu erin-
psychologie GNP): nernde Material wenig emotionale Relevanz fr den
4 Kurzzeitgedchtnis: Erfassung der verbalen und Probanden hat. Im Alltag kommen solche Situa-
der visuell-rumlichen Gedchtnisspanne: un- tionen jedoch selten vor. Einprgen emotional be-
mittelbares, serielles Reproduzieren immer deutsamer Information unter Anwesenheit vieler
lngerer Folgen von Einzelinformationen, um Strreize ist im Alltag eher die Regel als die Ausnah-
Aussagen ber die Kapazitt der modalittsspe- me. Dies ist vor allem fr Patienten mit affektiven
zifischen Kurzzeitgedchtnissysteme zu machen Strungen problematisch. Bei ihnen ist dann hufig
(verbale bzw. visuell-rumliche Schleife, Badde- in der Testsituation eine normale Gedchtnisleis-
ley 2000). tung zu beobachten, obwohl die Patienten von mas-
4 Aufnahme neuer Informationen ins Langzeit- siven Gedchtnisproblemen im Alltag berichten.
gedchtnis: Abruf neu erworbener Informa-
tion unmittelbar nach Darbietung des ver-
balen und visuellen Testmaterials (Listen,
Paarassoziationen, Text- und Bildinformatio-
nen). Freier Abruf, das Erinnern mit Hinweis-
reizen sowie das Wiedererkennen sollten ge-
prft werden.
4.5 Diagnostik unterschiedlicher Funktionsbereiche
57 4

. Tab. 4.6. Testverfahren zur Erfassung verschiedener Gedchtnisfunktionen.

Funktionsbereich Tests

Kurzzeitgedchtnis

Einfache Merkspannen Zahlenspanne vorwrts (WMS-R: Wechsler-Gedchtnis-Test, - revidierte Fassung, Hrting


et al. 2000; NAI: Nrnberger Altersinventar, Oswald u. Fleischmann 1997)
Blockspanne vorwrts (WMS-R; Wiener Testsystem)

Arbeitsgedchtnis Zahlenspanne rckwrts (WMS-R, NAI)


Blockspanne rckwrts (WMS-R)
Arbeitsgedchtnis (TAP)

Kurzzeitiges und mittel-/lngerfristiges Behalten neuer Information

Verbale Information Wrter: Wortliste aus dem NAI


Verbaler Lern- und Merkfhigkeitstest (VLMT, Helmstaedter et al. 2001)
Verbaler Lerntest (VLT; Sturm u. Willmes 1999)
Paarassoziationslernen: NAI Wortpaare, WMS-R: verbale Paarerkennung I, unmittelbar
Stze: Satznachsprechen aus dem NAI
Texte: Logisches Gedchtnis I (unmittelbare Wiedergabe) und II (Wiedergabe nach 30 min)
aus der WMS-R

Visuelle Information Figuren: Figurentest (NAI), Nonverbaler Lerntest (NVLT; Sturm u. Willmes 1999); Visuelle
Wiedergabe I und II aus der WMS-R
Alltagsgegenstnde: Bildertest (NAI)
Rey-Figur (Rey 1959)

Implizites Gedchtnis

Visuelle Information Fragmentierter Bildertest (FBT; Kessler et al. 1993)

Altgedchtnis

Semantisch Allgemeines Wissen und Wortschatz-Test


- aus dem Wechsler-Intelligenz-Test
- fr Erwachsene
(WIE; Aster et al. 2006)

Episodisch Im Rahmen der Exploration

Grundlagenbox
Diagnostik von Lernen und Gedchtnis
Mindestens folgende Gedchtnisfunktionen Ein Problem vieler Gedchtnistests ist die fehlende
werden bei einer neuropsychologischen Unter- Alltagsrelevanz. Weiterhin problematisch im Kon-
suchung bercksichtigt: text der Untersuchung psychiatrischer Patienten
4 Kurzzeitgedchtnis: verbale und visuell- ist die weitgehende Emotionsfreiheit des Test-
rumliche Gedchtnisspanne, materials. Auch die strungsarme Umgebung und
4 Aufnahme neuer Informationen ins Langzeit- die dyadische Untersuchungssituation sind Fakto-
gedchtnis, ren, die zu Diskrepanzen zwischen dem Tester-
4 Mittel- und lngerfristiges Behalten neuer gebnis und dem im Alltag beobachtbaren Patien-
Informationen, tenverhalten fhren knnen.
4 Semantisches und episodisches Altgedchtnis.
58 Kapitel 4 Der kognitive Kern der Neuropsychologie

Zur Diagnostik von Demenzerkrankungen stehen 4 SIDAM (Strukturiertes Interview fr die Diag-
spezielle Verfahren zur Verfgung, die auch eine Aus- nose einer Demenz; Zaudig et al. 1990),
sage zum Typ der Demenz ermglichen (7 Kap. 18 4 NAI (Nrnberger Altersinventar; Oswald u.
Neuropsychologie der Demenz von Jahn, in diesem Fleischmann 1997).
Band). Eine Demenzdiagnostik besteht aus meh-
reren Elementen: Anamnese, neurologische und Zur Abgrenzung der Demenz von einer depressiven
neuroradiologische Untersuchung, labormedizini- Erkrankung bzw. um festzustellen, ob neben der
sche Untersuchung und testpsychologische Unter- Demenz auch depressive Symptome auftreten, sind
4 suchung. Im Folgenden werden einige fr die test- Selbsteinschtzungsverfahren wie das BDI (Beck
psychologische Untersuchung bei der Demenzdiag- Depressions Inventar; BDI-II: Hautzinger et al.
nostik geeignete Verfahren vorgestellt. 2006) oder die GDS (Geriatric Depression Scale;
Die psychometrischen Untersuchungsverfahren Sheikh u. Yesevage 1986) sowie Fremdbeurteilungs-
fr die Demenzdiagnostik lassen sich in 3 Gruppen skalen wie die HAMD (Hamilton Depression Scale;
einteilen: Hamilton 1995) geeignet.
1. kurze Screeningverfahren, Es sind einige Skalen entwickelt worden, mit de-
2. speziell fr die Demenzdiagnostik entwickelte ren Hilfe das Ausma der Probleme eingeschtzt
Testbatterien, werden kann, die Demenzpatienten im Alltag ha-
3. psychometrische Tests, die aufgrund ihrer Al- ben. Diese Skalen knnen sinnvoll zur Ergnzung
tersnormen auch im gerontopsychologischen der Verhaltensbeobachtung und der Fremdanam-
Bereich eingesetzt werden knnen (berblick: nese eingesetzt werden (ADCS-ADL, Alzheimers
Rsler et al. 2003). Disease Cooperative Study Activities of Daily Living,
Galasko et al. 1997; B-ADL, Bayer-Skala zur Ein-
Screeningverfahren (Mini Mental Status Test MMST schtzung der Alltagskompetenz).
bzw. Mini Mental Status Examination MMSE,
Folstein et al. 1975; Uhrentest, Shulman 2000;
DemTect, Kessler et al. 2000) sind einfach und 4.5.3 Exekutive Hirnfunktionen
schnell durchzufhren. Sie weisen jedoch erheb- (Planen und Handeln)
liche Mngel auf (mangelnde Sensitivitt fr leichte
kognitive Defizite; hufig falsch-negative Diagno- Nach Matthes-von Cramon und von Cramon (2000)
sen bei Personen mit hohem Bildungsstand; hu- zhlen die folgenden 7 Funktionen zu den exekuti-
fig falsch-positive Diagnosen bei Menschen mit ven Funktionen:
niedrigem Ausbildungsniveau). Aufgrund der ge- 1. Bildung und Auswahl von Handlungszielen,
ringen Itemzahl ermglichen Screeningverfahren 2. Vorausschauendes Denken,
keine differenzierte Betrachtung der kognitiven 3. Abwgen der Vor- und Nachteile von Hand-
Leistungsfhigkeit. lungsalternativen,
Testbatterien zur Demenzdiagnostik erfassen 4. Planen,
die bei Demenzen im Vordergrund stehenden kog- 5. Zielgerichtetes Durchfhren von Handlungen,
nitiven Symptome, also Gedchtnis, Sprache, rt- 6. Interne berwachung und Steuerung einzelner
liche und zeitliche Orientierung, Visuokonstruk- Handlungsschritte,
tion etc. Einige Verfahren ermglichen zudem eine 7. Bewertung des Erreichten.
Differenzialdiagnose der Demenzform. Hufig ver-
wendet werden: In einer umfassenden neuropsychologischen Un-
4 ADAS (Alzheimer Disease Assessment Scale; tersuchung werden diese Bereiche blicherweise
Rosen et al. 1993), mit mehreren Testverfahren untersucht (. Tab. 4.7).
4 CERAD (Consortium to Establish a Registry for Besonders relevant sind diese Funktionsbereiche
Alzheimers Disease; dt. Version: http://www. bei Schizophrenie, schizoaffektiven, bipolaren affek-
memoryclinic.ch/tests; entwickelt an der Uni- tiven und rezidivierenden depressiven Strungen,
versitt Basel), Suchterkrankungen, Demenzen sowie anderen hirn-
4.5 Diagnostik unterschiedlicher Funktionsbereiche
59 4

. Tab. 4.7. Hufig in der Untersuchung von Patienten mit exekutiven Funktionsstrungen verwendete Testverfahren

Testverfahren Untersuchte Funktion

Untertest Arbeitsgedchtnis aus der TAP (Zimmermann u. Fimm 1992) Arbeitsgedchtnis

Farb-Wort-Interferenz-Test
- (FWIT) Kognitive Flexibilitt

TAP: Go/No-Go, TAP: Inkompatibilitt, TAP: Reaktionswechsel Initiierung und Kontrolle von Hand-
lungen, Interferenzkontrolle

Trail Making Test (TMT, Reitan 1979) Inhibition, Flexibilitt, Aufmerksam-


keitssteuerung

Regensburger Wortflssigkeitstest (RWT, Aschenbrenner et al. 2001) Kognitive Flexibilitt

Design Fluency Test (Ruff Figural Fluency Test, RFFT; Ruff 1988) Formal-lexikalische und semantische
Flssigkeit

Mosaik-Test
- aus dem WIE (insbesondere interessant ist die Verhaltens- Visuokonstruktion, Problemlsen
beobachtung)

Turm von Hanoi/Tower of London Test (verschiedene Versionen erhltlich, Problemlsen


z. B. im Rahmen der Burgauer Exekutive Tests, http://www.psydat.de)

Planungstest (Kohler; erhltlich unter: http://www.planungstest.de) Planungsfhigkeit

Testbatterie Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome Exekutive Funktionen allgemein


(BADS, Wilson et al. 1996)

Frontal-Lappen-Score (FLS; Ettlin et al. 2000) Exekutive Funktionen allgemein

organischen Psychosyndromen, da sie bei den be- chologische Untersuchungssituation: Es gibt eine
troffenen Patienten hufig beeintrchtigt sind. klar definierte Aufgabe, die Untersuchung findet in
Eine besondere Rolle spielen auch Gesprche einem leisen, von externen Strungen abgeschirm-
mit den Angehrigen (Fremdanamnese) sowie Fra- ten Raum statt, es sind nur zwei Gesprchspartner
gebgen und Skalen zur Selbst- und Fremdbeurtei- vorhanden etc. (Manchester et al. 2004). Als Alter-
lung (Gauggel 2001; Gauggel et al. 1998). Diese sind native zu den oben genannten Verfahren stehen
von Bedeutung, da Patienten mit exekutiven St- standardisierte oder halbstandardisierte Verhaltens-
rungen in der ruhigen, fokussierten diagnostischen beobachtungen zur Verfgung. Beispielsweise kann
Situation hufig unauffllig sind, obwohl sie von man einen Patienten dabei beobachten, wie er in
massiven Beeintrchtigungen im Alltag berichten. einem Supermarkt Waren einkauft. Hier kann die
Beispiele fr geeignete Verfahren sind die Frontal Systematik des Weges, Suchverhalten, Vollstndig-
System Behavior Scale (Grace u. Mallory 2002) und keit der Besorgung, Verhalten bei nicht Finden ein-
das Behavior Rating Inventory of Executive Func- zelner Artikel (Suche nach Personal; Fragen, wo ein
tion (BRIEF; Goia et al. 2000). Artikel sich befindet; Nachdenken und Suchen von
Wiederholt wurde darauf hingewiesen, dass Alternativen etc.) festgehalten werden. Derartige
viele der o. g. Tests exekutiver Funktionen nur be- alltagsnahe Tests knnen auch fr die Therapie-
dingt dazu geeignet sind, Verhalten in realen Le- evaluation genutzt werden (Sunderland et al. 2006).
benssituationen vorherzusagen. Die kologische Zu beachten ist jedoch, dass die bei der Standardi-
Validitt vieler Tests exekutiver Hirnfunktionen sierung und Normierung derartiger Testverfahren
scheint unbefriedigend zu sein. Der wichtigste auftretenden Probleme noch nicht vollstndig ge-
Grund dafr ist vermutlich die artifizielle testpsy- lst sind.
60 Kapitel 4 Der kognitive Kern der Neuropsychologie

Grundlagenbox symptomatik vorliegt. Bei entsprechendem Ver-


dacht sollte auch das Vorliegen einer Agnosie ge-
Exekutive Hirnfunktionen
prft werden (mit Tests, die das Erkennen von Ob-
Zu den exekutiven Funktionen zhlen
jekten oder Gesichtern erfassen).
4 Bildung und Auswahl von Handlungs-
Analog wird auch die auditive Modalitt auf
zielen,
verschiedenen Stufen berprft (Hrleistung; Er-
4 Vorausschauendes Denken,
kennung vertrauter Gerusche; Fhigkeit, gespro-
4 Abwgen der Vor- und Nachteile von
chene Sprache von nichtsprachlichen auditiven
Handlungsalternativen,
4 4 Planen,
Reizen zu unterscheiden).
Rumliche Wahrnehmungsleistungen knnen
4 Zielgerichtetes Durchfhren von Hand-
in 4 Bereiche unterteilt werden:
lungen,
1. rumlich-perzeptive Leistungen (Raumwahr-
4 Interne berwachung und Steuerung ein-
nehmung, z. B. Orientierung im Raum, Abscht-
zelner Handlungsschritte,
zung des Raumes innerhalb und zwischen Ob-
4 Bewertung des Erreichten.
jekten),
2. rumlich-kognitive Leistungen (mentale Mani-
Diese Funktionen sind hufig bei Patienten mit
pulation eines Reizes nach rumlichen Aspek-
depressiven Strungen und bei Schizophrenie
ten, z. B. mentale Rotation, mentaler Perspek-
beeintrchtigt.
tivenwechsel),
3. rumlich-konstruktive Leistungen (manuelle
Konstruktion eines Objektes, z. B. freies Zeich-
4.5.4 Andere kognitive Funktions- nen, Abzeichnen, Konstruieren einer Gesamt-
bereiche figur aus Einzelteilen),
4. rumlich-topografische Leistungen (Bestim-
Die neuropsychologische Untersuchung psychia- mung der Position des eigenen Krpers im Raum;
trischer Patienten sollte sich vor allem auf die Funk- mentale Reprsentation eines greren Raumes;
tionsbereiche Aufmerksamkeit, Gedchtnis und kognitive Landkarten).
exekutive Hirnfunktionen konzentrieren, da diese
am hufigsten beeintrchtigt sind. In vielen Fllen Fr die Diagnostik knnen Subtests aus Intelli-
erscheint es jedoch sinnvoll, auch andere Funk- genzmessverfahren verwendet werden (Intelligenz-
tionen wie grundlegende Wahrnehmungsleis- Struktur-Test IST-70 von Amthauer 1973; Leis-
tungen, rumliche Wahrnehmung, kommunikative tungsprfsystem LPS, Horn 1983; Wechsler-Intelli-
Aspekte der Sprache sowie das allgemeine intellek- genz-Test fr Erwachsene WIE, Aster et al. 2006).
tuelle Leistungsniveau zu erfassen. Im Folgenden Als Beispiele seien die Untertests Mosaiktest
wird kurz auf einige Standardverfahren aus diesen und Figurenlegen aus dem WIE genannt. Beim
Bereichen eingegangen. Mosaiktest muss das Muster auf einer Vorlage mit
farbigen Wrfeln nachgebaut werden, beim Figu-
Rumliche Wahrnehmungsleistungen renlegen muss eine grere Figur aus ihren Ein-
Grundlegende Wahrnehmungsleistungen sollten zelteilen erkannt und zusammengelegt werden.
berprft werden, wenn Zweifel daran bestehen, Beide Testverfahren erfordern ein mglichst
dass die Voraussetzungen fr die Durchfhrung schnelles Arbeiten und sind insbesondere gut da-
weiterer Testverfahren, die intakte visuelle oder fr geeignet, die Anwendung von Strategien zu
auditive Wahrnehmung voraussetzen, gegeben sind. beobachten.
In der visuellen Modalitt stehen hierzu mehrere Weiterhin existieren eine Reihe spezieller Ver-
Verfahren in der Testbatterie zur Aufmerksamkeits- fahren, die die Differenzierung unterschiedlicher
prfung (TAP) zur Verfgung. Mit dem Untertest Aspekte der rumlichen Wahrnehmungsleistungen
Gesichtsfeld/Neglectprfung kann beispielsweise erlauben. Zur Untersuchung rumlich-perzeptiver
untersucht werden, ob eine Vernachlssigungs- und rumlich-kognitiver Leistungen kann die
4.5 Diagnostik unterschiedlicher Funktionsbereiche
61 4
Birmingham Object Recognition Battery (BORB, nur ihm bekannt ist. Der Kommunikationspartner
Riddoch u. Humphreys 1993) verwendet werden. hat, durch eine Sichtblende getrennt, dieselben Figu-
Hier werden vier elementare rumliche Leistungen ren vor sich liegen. Die Testperson hat nun die Auf-
erfasst (Linienorientierung, Lngen-, Gren- und gabe, dem Partner die Figuren in der gelegten Rei-
Positionsschtzung). Die Visual Object and Space henfolge so zu erklren, dass dieser sie identifizieren
Perception Battery (VOSP; Warrington u. James und in der gleichen Reihenfolge anordnen kann.
1991) besteht aus einem Screening-Test und acht Die Sprachschwierigkeiten knnen dann mithilfe
normierten Einzeltests, die auch einzeln durch- einer Konversationsanalyse detailliert beschrieben
gefhrt werden knnen und verschiedene Aspekte werden (Bongartz 1998).
der Objekt- und Raumwahrnehmung erfassen (un- Mit dem Amsterdam-Nijmegen Everyday Lan-
vollstndige Buchstaben, Silhouetten, Objekterken- guage Test (ANELT; Blomert u. Buslach 1994) wird
nung, zunehmende Silhouetten, Punkte zhlen, untersucht, wie Personen alltgliche Probleme, wie
Positionen unterscheiden, Zahlen lokalisieren, Wr- beispielsweise das Aussprechen von Einladungen,
felanzahl lokalisieren). Mit dem Programm VS-Win sprachlich lsen.
(erhltlich bei: www.medicalcomputing.de) knnen
folgende Funktionen erfasst werden: subjektive Intelligenz
visuelle Vertikale und Horizontale, Orientierungs- Im Rahmen einer ausfhrlichen neuropsycholo-
schtzung, Lngen- und Distanzschtzung, Form- gischen Untersuchung wird auch das allgemeine
schtzung Rechteck und Ellipse, Grenschtzung intellektuelle Leistungsniveau erfasst. Hierzu kom-
Quadrat und Kreis, Linienhalbierung, Abstandshal- men Intelligenztests zum Einsatz, die eine beson-
bierung, Positionsschtzung. Zur Fremdbeobach- ders gute Differenzierung im unteren Fhigkeitsbe-
tung und zur qualitativen Erfassung der Alltags- reich aufweisen. Der am hufigsten im klinischen
probleme von Personen mit Neglect eignet sich der Bereich eingesetzte Intelligenztest ist der Wechsler-
Beobachtungsbogen fr rumliche Strungen (BRS; Test (WIE, Aster et al. 2006 und sein Vorgnger,
Neumann et al. 2007). HAWIE-R, Tewes 1991). Der Vorteil einer umfas-
Rumlich-konstruktive Leistungen werden meist senden Intelligenzprfung mit dem WIE liegt darin,
durch Zeichenaufgaben erfasst (freies Zeichnen eines dass man mit Hilfe der 14 Subtests (Verbalteil:
Hauses, einer Uhr, einer Blume, eines Fahrrades; Ab- Wortschatz-Test, Gemeinsamkeiten finden, rechne-
zeichnen eines Hauses, siehe Grossmann 1988). risches Denken, Zahlen nachsprechen, allgemeines
Wissen, allgemeines Verstndnis, Buchstaben-Zah-
Sprache len-Folgen; Handlungsteil: Bilder ergnzen, Zah-
Aphasische Strungen kommen bei psychiatrischen len-Symbol-Test, Mosaik-Test, Matrizen-Test,
Patienten in der Regel nicht vor. Hufig sind jedoch Bilder ordnen, Symbolsuche, Figuren legen) einen
Kommunikationsstrungen, d. h. Probleme in der guten berblick ber Strken und Schwchen des
korrekten Ausfhrung sprachlicher Handlungen im Probanden bekommt. Insbesondere lassen sich ge-
jeweiligen Kontext. Die kommunikative Effizienz trennte IQ-Werte fr die verbale Intelligenz und fr
zweier Kommunikationspartner ist das Ergebnis die Handlungsintelligenz berechnen. Weitere ntz-
ihrer gegenseitigen Anpassung und Koordination, liche Kennwerte knnen fr folgende Funktions-
z. B. beim Sprecherwechsel. Bei psychiatrischen Pa- bereiche berechnet werden: Arbeitsgedchtnis, -ge-
tienten sind hufig Probleme bei derartigen Prozes- schwindigkeit, sprachliches Verstndnis, Wahr-
sen feststellbar. Auch das Herstellen und Verstehen nehmungsorganisation. Nachteilig ist die lange
von Referenzbezgen fllt gelegentlich schwer (vor Testdurchfhrungsdauer (ca. 90120 min, nur in
allem bei Patienten mit Strungen aus dem schizo- Einzeltestung mglich).
phrenen Formenkreis). Eine systematische Erfas- Sprachfreie Intelligenztests wie der Culture Fair
sung derartiger Kommunikationsstrungen ist bei- Test (CFT-20, Weiss 1998) sind besonders fr Pa-
spielsweise mithilfe der Tangram-Figuren mglich tienten mit Strungen im Bereich der Sprachfunk-
(Bongartz 1998). Dabei legt einer der Teilnehmer tionen oder fr Patienten geeignet, die der deut-
abstrakte Tangram-Figuren in eine Ordnung, die schen Sprache nicht vollstndig mchtig sind.
62 Kapitel 4 Der kognitive Kern der Neuropsychologie

Grundlagenbox 4.5.5 Affektivitt und Persnlichkeit


Diagnostik weiterer kognitiver Funktions-
Affektive Strungen knnen die kognitiven Leis-
bereiche
tungen auf vielfltige Weise beeintrchtigen. Daher
Neben der Untersuchung von Aufmerksamkeit,
ist es in der neuropsychologischen Untersuchung
Gedchtnis und exekutiven Hirnfunktionen
notwendig, Angaben zu emotionalen Problemen
kann es sinnvoll sein, weitere kognitive Funk-
des Patienten zu bercksichtigen. Sollten diese im
tionen zu untersuchen. Dabei sind zunchst
psychiatrischen Kontext nicht ohnehin bereits vor-
grundlegende Wahrnehmungsfhigkeiten so-
4 wie rumliche Fhigkeiten zu nennen. Sprach-
liegen, sollten aus dem Anamnesegesprch relevante
Bereiche identifiziert werden, die dann mithilfe von
strungen kommen bei psychiatrischen Pa-
Fragebogenverfahren weiter untersucht werden.
tienten vor allem in Form kommunikativer
. Tab. 4.8 fhrt einige hufig im neuropsycho-
Probleme vor. Diese knnen beispielsweise im
logischen Untersuchungskontext angewendete Ver-
Rahmen einer Konversationsanalyse systema-
fahren zur Diagnostik von affektiven Strungen,
tisch erfasst werden. Fr die Einschtzung des
Sucht und Persnlichkeitseigenschaften auf.
allgemeinen intellektuellen Leistungsniveaus
eignen sich Intelligenztests.

. Tab. 4.8. Auswahl von im neuropsychologischen Untersuchungskontext verwendeten Verfahren zur Diagnostik von
affektiven Strungen und Persnlichkeitseigenschaften.

Name des Verfahrens Beschreibung

Strukturiertes Klinisches Interview Halbstrukturiertes Interview zur Erfassung von Achse-I und Achse-II- Strun-
fr DSM-IV (Wittchen et al. 1997) gen nach den Kriterien des DSM-IV.

Symptom-Checkliste SCL-90 R Selbstbeurteilungsbogen zur Erfassung subjektiv empfundener krperlicher


(dt.: Franke 2002) und psychischer Beschwerden.

Screening fr Somatoforme Strungen Screening zur Erfassung krperlicher Beschwerden, die nicht auf eine orga-
(SOMS; Rief u. Hiller 2008) nische Ursache zurckfhrbar sind. Statusdiagnostik und Vernderungs-
messung sind getrennt mglich und normiert.

Freiburger Beschwerdenliste Selbst- und Fremdbeobachtungsbgen, die sich auf die Erfassung von
(FBL; Fahrenberg 1994); Giessener krperlichen und psychosomatischen Beschwerden konzentrieren.
Beschwerdebogen (GBB-24; Brhler u.
Scheer 1995)

Beck Depressions-Inventar (BDI-II; Selbstbeurteilungsverfahren zum Screening fr das Vorliegen einer De-
Hautzinger et al. 2006) pression. 21 Items, die kognitive (z. B. Versagensgefhle), verhaltensmige
(z. B. sozialer Rckzug), affektive (z. B. Traurigkeit) und somatische
(z. B. Appetitverlust) Komponenten der Depression messen.

Allgemeine Depressionsskala Selbstbeurteilungsverfahren, welches Vorhandensein und Dauer der Beein-


(ADS; Hautzinger u. Bailer 1993) trchtigung durch depressive Affekte, krperliche Beschwerden, motorische
Hemmung und negative Denkmuster erfragt.

Depressivitts-Skala (D-S; Aus 16 Items bestehendes Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung von


von Zerssen 1976) depressiver, ngstlicher und reizbarer Verstimmung.

Hamburger Zwangsinventar (HZI; Selbstbeurteilungsverfahren bestehend aus 6 sich auf spezielle Zwnge
Zaworka et al. 1983) beziehenden Subskalen (Bsp.: Kontrollhandlungen, Waschen, Ordnen,
6 zwanghafte Vorstellungen).
4.5 Diagnostik unterschiedlicher Funktionsbereiche
63 4

. Tab. 4.8 (Fortsetzung)

Name des Verfahrens Beschreibung

Eppendorfer Schizophrenie Inventar Quantitative Erfassung subjektiver kognitiver Dysfunktionen, die charakte-
(ESI; Ma 2001) ristisch sind fr schizophrene Patienten. Geeignet fr Differenzialdiagnostik,
Frherkennung, Verlaufsbeschreibung. Selbstbeurteilungsverfahren.

Mnchner Alkoholismus-Test- Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren zur Diagnose alkoholgefhrdeter


(MALT; Feuerlein et al. 1999) Personen.

Panik- und Agoraphobie-Skala Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren. Umfasst die Bereiche Panik-
(PAS; Bandelow 1997) attacken, agoraphobe Vermeidung, antizipatorische Angst, Einschrnkung
im tglichen Leben und Gesundheitssorgen.

State-Trait
- -Angstinventar (STAI; Selbstbeurteilungsverfahren, das Angst als zeitstabile Persnlichkeitseigen-
Laux et al. 1981) schaft (trait) und als aktuellen Zustand (state) unterscheidet.

Trierer Inventar zum chronischen Selbstbeurteilungsverfahren. Erfasst chronischen Stress in 10 Dimensionen.


Stress (TICS; Schulz et al. 2004)

Fragebogen zur sozialen Unterstt- Selbstbeurteilungsverfahren. Erfasst mit 54 Items emotionale und prakti-
zung (F-SozU; Fydrich et al. 2007) sche Untersttzung, soziale Integration, Belastung aus dem sozialen Netz-
werk, Reziprozitt, Verfgbarkeit einer Vertrauensperson sowie Zufrieden-
heit mit sozialer Untersttzung.

Fazit
Neuropsychologische Diagnostik erlaubt es dem tionale Prozesse sind jedoch nur schwer voneinan-
Kliniker, ein umfassendes Bild der kognitiven der zu trennen, sie stehen vielmehr in enger Inter-
Strken und Schwchen eines Patienten zu be- aktion miteinander. Die allgemeinpsychologische
kommen, die in der Therapie mitbercksichtigt Grundlagenforschung hat viele emotionale Ein-
werden mssen. Darber hinaus ist zu beachten, flsse auf menschliche Informationsverarbeitungs-
dass kognitive Symptome hufig ber die eigent- prozesse aufgedeckt. So engt beispielsweise ex-
liche psychopathologische Symptomatik hinaus treme Angst die Aufmerksamkeit ein und fokus-
bestehen bleiben und einer gesonderten (ggf. siert diese auf die Gefahrenquelle. Die Handlungs-
ambulanten) Therapie bedrfen, um den Patien- berwachung und das Verarbeiten von Fehlern
ten die Integration in den Alltag zu erleichtern. sind bei gesunden Personen von der aktuellen
Dies ist insbesondere fr die Wiederherstellung Stimmungslage beeinflusst (Wiswede et al. 2009).
der Berufsfhigkeit und die Reintegration in das Patienten mit Zwangsstrungen (Endrass et al.
Arbeitsleben von groer Bedeutung. 2008; Nieuwenhuis et al. 2005) Angststrungen
Schwerpunkt der neuropsychologischen Diag- (Hajcak et al. 2003; Olvet u. Hajcak 2008) oder
nostik ist die Erfassung hherer kognitiver Funk- Schizophrenie (Mathalon et al. 2009) haben groe
tionen wie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Probleme mit der Verarbeitung von Handlungsfeh-
Gedchtnis, exekutive Funktionen, Sprache oder lern. Es ist daher davon auszugehen, dass affektive
rumlich-konstruktive Leistungen, whrend emo- Strungen kognitive Prozesse beeinflussen und
tionale und motivationale Vorgnge tendenziell dass auch umgekehrt kognitive Strungen Auswir-
den Schwerpunkt der klinisch-psychologischen kungen auf die Affektivitt haben.
und der psychiatrischen Diagnostik bilden. Kog- Bei psychischen Erkrankungen knnen weitrei-
nitive Funktionen und motivationale sowie emo- chende Strungen von Kognition, Emotion und
6
64 Kapitel 4 Der kognitive Kern der Neuropsychologie

Motivation gemeinsam auftreten (7 Kap. 5 Neu- samkeitsfokus zu bilden und irrelevante Reize und
ropsychologie der Motivation von Gauggel, in Unterbrechungen abzuwehren. Auch emotionale
diesem Band). Lnger anhaltende emotionale Reaktionen werden stndig unterbrochen und fal-
Zustnde beeinflussen selektiv die Kognitionen. len entsprechend flchtig und unkonzentriert aus.
So werden beispielsweise im Falle depressiver So bilden Schwierigkeiten im Bereich der Aufmerk-
Verstimmungen negative Aspekte verstrkt wahr- samkeit gleichermaen die Grundlage fr affektive
genommen. Depressive Verstimmungen gehen Probleme (Affektverflachung) wie fr Schwierig-
4 zudem mit einer reduzierten Konzentrations- keiten bei hheren Denkprozessen (7 Kap. 17
und Aufmerksamkeitsleistung einher, whrend in Neuropsychologie der Schizophrenie von Lauten-
manischen Episoden verstrkte Ablenkbarkeit, bacher und Kunz, in diesem Band).
Ideenflucht und reduzierte Kritikfhigkeit kenn- Die enge Verzahnung von emotionalen und
zeichnend sind (7 Kap. 11 Neuropsychologie kognitiven Prozessen fhrt dazu, dass sich Emotion
affektiver Strungen von Beblo, in diesem Band). und Kognition nicht voneinander trennen lassen.
Zudem scheinen Strungen kognitiver Funktio- Die Untersuchung der kognitiven Probleme psy-
nen hufig der Manifestation psychischer St- chiatrischer Patienten kann dazu beitragen, diese
rungen voranzugehen. Dies ist z. B. bei Schizo- Interaktionen besser zu verstehen. Auf diese Weise
phrenien, affektiven oder somatoformen Strun- trgt neuropsychologische Diagnostik zu einem
gen beobachtet worden. Schizophrene Patienten umfassenderen Verstndnis psychiatrischer Erkran-
haben bspw. Schwierigkeiten, einen Aufmerk- kungen bei.

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5

5 Neuropsychologie der Motivation


Siegfried Gauggel

5.1 Historisches 68

5.2 Strungen der Motivation bei verschiedenen


Krankheitsbildern 69

5.3 Apathiesyndrom Eine schwere Strung der Motivation 71

5.4 Differenzialdiagnose der Apathie 72

5.5 Verfahren zur Diagnostik von Motivationsstrungen 73

5.6 Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren 74

5.7 Andere Verfahren zur Erfassung von Motivationsstrungen 78

5.8 Funktionelle Neuroanatomie der Motivation 81

5.9 Therapeutische Interventionen bei Motivationsstrungen 85

5.10 Fazit 86

5.11 Literatur 87
68 Kapitel 5 Neuropsychologie der Motivation

Theils der Ausgnge der zuletzt betrachteten Form, schwache Aeusserungen von Lust und Unlust und
theils ohne dass die lautere und agitiertere Aeusse- von Affecten vor, von gewohnter oder auch zuweilen
rungsweise des Bldsinns vorausgegangen wre, von wenig motivirter, bizarrer Zuneigung zu einzel-
kommen als usserste Grade psychischer Verkom- nen Personen, von Schamgefhl, von kindischer
menheit noch tiefere und ausgebreitetere Zustnde Schadenfreude, von Aengstlichkeit (Verstecken) etc.;
von Seelen-Lhmung vor. Die Unfhigkeit, mehrere in einzelnen besseren Stunden kehren wohl auch An-
Vorstellungen zusammen zu fassen und zu verglei- klnge aus dem frheren Leben, mehr Empfnglich-
chen, nimmt hier immer mehr zu, und an die Stelle keit und Theilnahme fr die Aussenwelt und ein leb-
der bei den vorigen Formen noch mglichen Man- hafteres Gefhl fr freundliche Behandlung zurck,
nigfaltigkeit abrupter, unzusammenhngender Vor- und es liegt in dem Uebrigbleiben solcher Spuren
5 stellungen tritt allmhlig eine fast gnzliche Abwe- von Selbstempfindung und Gefhl wohl Aufforde-
senheit von Bildern und Gedanken. Die Sinnesein- rung genug dazu, die menschliche Natur auch in
drcke werden nicht mehr verarbeitet, es wird nichts ihrer tiefsten Versunkenheit noch an diesen Unglck-
weiter mehr aus ihnen gebildet; das Gedchtnis ist lichen zu achten, deren stumme, unverstndliche Ge-
beinahe vollstndig erloschen, so dass nicht nur von berde so oft, ihnen selbst unbewusst, eine finstere
einem Augenblicke zum andern Alles vergessen wird, Vergangenheit anklagt. (Griesinger 1845, S. 279).
sondern auch aus dem frheren Leben der eigenen
Person fast keine Erinnerung geblieben ist. Auch die
Sprache ist oft zum grssten Theile vergessen, so 5.1 Historisches
dass die Kranken im besten Falle nicht einige gelu-
fige, hchst beschrnkte Ausdrcke halb zweckms- In den Lehrbchern der Psychiatrie des 19. Jahr-
sig anbringen knnen, hufiger die zurckgebliebe- hundert wurde ausfhrlich ber die diagnostische
nen Worte nur ganz automatisch wiederholen, oder, Einordnung einer als Willensstrung (Abulie) oder
des Wortes selbst gar nicht mehr mchtig, nur noch als Krankheit des Willens bezeichneten Sympto-
Bruchstcke frher gewohnter Laute hervorbringen. matik und deren Abgrenzung zu anderen psychi-
Mit diesem hchsten Grade von Stumpfheit der schen Strungen diskutiert (s. Berrios u. Gili 1995).
Phantasie und dieser Nullitt der Intelligenz geht In dem zu Beginn dieses Kapitels aufgefhrten Text-
gleichen Schritt die tiefste Schwche des Willens. auszug beschreibt beispielsweise Griesinger (1845)
Nichts mehr kann der Kranke aus eigenem Antrieb eine solche Willens- und Antriebsstrung, der er
thun, er muss sich vielmehr vllig passiv durch frem- den Namen apathischer Bldsinn gegeben hat.
de Impulse, kaum noch durch Reste frherer Gewohn- Die verbreitete Auffassung war damals, dass es
heiten bestimmen lassen; oft ist er nicht mehr fhig, sich bei der Abulie um einen Verlust oder einen
fr seine einfachsten Bedrfnisse zu sorgen, er muss Mangel der Willenskraft oder der Ausfhrung von
gefttert werden; verirrt sich jeden Augenblick in Gedanken handelt. Die Strung durfte dabei nicht
seinem eigenen Zimmer und seine Unkenntniss jeder durch eine Lhmung oder eine sonstige Beeintrch-
Gefahr legt Anderen die Pflicht auf, ihn vor Unglcks- tigung des motorischen Systems verursacht werden.
fllen zu bewahren. Sein Benehmen ist unverndert, Bei der Abulie sollte der bergang vom Handlungs-
gleichfrmig, bald scheinbar in sich gekehrt, schch- motiv und dem Verlangen hin zur Ausfhrung der
tern, trge, lautlos und bewegungslos, bald werden Handlung auerordentlich schwierig oder unmg-
automatische Bewegungen, Hin- und Herwiegen des lich sein.
Krpers, Hndereiben, Murmeln, Lallen etc. ohne Aber nicht nur in psychiatrischen Lehrbchern
Sinn und Zweck ausgefhrt. Diese Geberden sind finden sich Beschreibungen und diagnostische Ein-
leblos, die Gesichtszge ganz erschlafft, oder stau- ordnungen von Patienten mit Strungen der Moti-
nend, oder ohne Motiv scheinbar aufmerksam, und vation, sondern auch in der neuropsychologischen
das leere Hinstarren oder Lcheln zeigt, dass keine Literatur. Der russische Neuropsychologe Luria
Vorstellungen mehr da sind, welche der Kranke aus- (1973) berichtete ausfhrlich ber Motivationsst-
zudrcken htte. Doch kommen zuweilen noch rungen, die er immer wieder bei seinen hirnverletz-
6 ten Soldaten beobachten konnte.
5.2 Strungen der Motivation bei verschiedenen Krankheitsbildern
69 5
Die betroffenen Soldaten waren vllig passiv, 5.2 Strungen der Motivation1
uerten keine Wnsche und Bedrfnisse, stellten bei verschiedenen
keine Fragen. Luria bezeichnete dieses Krankheits- Krankheitsbildern
bild als apathico-akinetico-abulic syndrome
(S. 198), das seiner Ansicht nach v. a. nach einer Strungen der Motivation finden sich in unter-
massiven Lsion der Frontallappen auftritt. Fr schiedlichem Ausma bei einer ganzen Reihe von
Luria (1973) stellte dieses apathico-akinetico- Krankheitsbildern (Duffy 2000; Krupp u. Fogel
abulic syndrome eine maximale Strung hherer 1997). Nicht immer sind es die im vorausgehenden
kognitiver Prozesse dar, die dadurch verursacht Abschnitt beschriebenen extremen Formen einer
wird, dass Handlungsplne und Intentionen auf- f Motivationsstrung, die im klinischen Alltag sicht-
grund der Schdigung entsprechender neuronaler bar werden. So sind Motivationsprobleme ein cha-
Systeme nicht mehr gebildet werden knnen. rakteristisches Merkmal einer depressiven Strung,
Neben Luria haben auch Blumer und Benson und es wurde wiederholt auf die zentrale Bedeutung
(1975) auf Strungen der Motivation infolge einer des Belohnungssystems bei der tiologie der St-
Hirnschdigung hingewiesen. Sie unterscheiden zwei rung hingewiesen (Naranjo et al. 2001). Beispiels-
Gruppen von Verhaltensstrungen, die nach einer weise konnte wiederholt gezeigt werden, dass de-
Hirnschdigung, insbesondere nach einer Schdi- pressive Patienten auf Belohnungen nicht oder nur
gung frontaler Hirnstrukturen, auftreten. Bei der in geringerem Umfang ansprechen (Henriques et al.
pseudopsychopathischen (pseudopsychopathic) 1994; Layne et al. 1982).
Strung dominieren Motivationsprobleme knnen aber auch bei Pa-
4 Hyp y eraktivitt, tienten mit Substanzmittelabhngigkeit und -miss-
4 Ruhelosigkeit, brauch auftreten. Entsprechende klinische Beschrei-
4 Euphorie, bungen finden sich bei Personen mit chronischem
4 Impulsivitt und Amphetamin-, Barbiturat-, Alkohol- oder Kokain-
4 Bldeleien. missbrauch (Kalechstein et al. 2002).
Beeintrchtigungen der Motivation lassen sich
Bei der pseudodepressiven Symptomatik findet sich darber hinaus in unterschiedlichem Ausma bei
dagegen psychotischen Patienten beobachten. Das klinische
4 ApA athie, Bild vieler psychotischer Patienten ist durch A
Apathie,
4 Trgheit, affektive Verflachung und andere negative Symp-
4 Lethargie, tome gekennzeichnet (Andreasen 1982). Schon
4 Abulie, Kraepelin (1913) hat auf das sehr rasche Nachlas-
4 Mangel an Spontanitt, sen der Willensspannung (S. 692) bei diesen Pa-
4 Verlangsamung und tienten hingewiesen. Schmand et al. (1994) gehen
4 Schwerflligkeit. sogar so weit, die kognitiven Probleme psychotischer
Patienten insgesamt als motivationsbedingt anzu-
Im Hinblick auf die Lokalisation der Lsion weisen sehen.
Blumer und Benson auf den prfrontalen Kortex Bei Infektionen (z. B. HIV-Infektion), endokri-
hin, da sie pseudopsychopathische Strungen ver- nen Strungen (z. B. Hypy erthyreose) und nach Ein-
mehrt nach Lsionen orbitofrontaler Areale und nahme bestimmter Psychopharmaka (z. B. Neuro-
pseudodepressive Strung vermehrt nach dorso-
lateralen Lsionen des Frontalhirns beobachten 1 Der Begriff Motivation bezieht sich auf ein sehr breites und
konnten. relativ unscharfes Konzept. Motivationsforscher versuchen
die bestimmenden Faktoren (Motive) unserer Gedanken
und Handlungen zu ermitteln. Sie untersuchen die Grnde
und Mechanismen, warum und wie wir bestimmte Hand-
lungen initiieren, diese mehr oder weniger intensiv ber
einen bestimmten Zeitraum ausfhren, wieder stoppen
und neue Aktivitten aufnehmen.
70 Kapitel 5 Neuropsychologie der Motivation

leptika, Sedativa) werden ebenfalls Strungen der schen der A Apathie und dem Lebensalter (strkere
Motivation beschrieben (fr eine bersicht s. Krupp Ausprgung der A Apathie bei lteren Patienten) so-
u. Fogel 1997; Duffy u. Kant 1997). wie zwischen der Apathie und den vorhandenen
Am hufigsten werden Motivationsstrungen kognitiven Strungen und Aktivittseinschrnkun-
jedoch bei Patienten mit Schdel-Hirn-Traumen, gen (strkere Ausprgung der A Apathie bei schwerer
zerebrovaskulren oder degenerativen Erkrankun- beeintrchtigten Patienten). Neue Studien bestti-
gen wie dem M. Alzheimer berichtet. Prigatano gen diese ersten Befunde (Mayo et al. 2009).
(1992) listet in seiner bersichtsarbeit 25 hufig In einer anderen Studie haben Starkstein et al.
auftretende Verhaltensnderungen bei Patienten (1992) die Auftretenshufigkeit einer A Apathie bei
mit Schdel-Hirn-Traumen (SHT) auf, zu denen Parkinson-Patienten untersucht. Ein Ap A athie-Syn-
5 auch Strungen der Motivation (fehlende Spontani- drom fand sich bei 12% der 50 untersuchten Parkin-
tt, Adynamik, Interessenmangel) gehren. Schon son-Patienten. Davon litten 26% unter einer Depres-
vor der Arbeit von Prigatano hat Thomsen (1984, sion und wiesen 30% sowohl eine Ap A athie als auch
1989) auf die Sptfolgen eines SHT hingewiesen. Bei eine Depression auf. Die Befunde von Starkstein et
einer Verlaufsuntersuchung von insgesamt 40 Pa- al. (1992) stimmen weitgehend mit den Ergebnissen
tienten mit einem schweren SHT 45 Monate, einer bersichtsarbeit von Bhatia und Marsden
2,5 Jahre und mehr als 10 Jahren nach dem Unfall (1994) berein. Bhatia und Marsden kommen nach
hat er feststellen knnen, dass die psychosozialen der Analyse von 240 in der Literatur berichteten Pa-
Folgen der Hirnschdigung lngerfristig die schwer- tienten mit Lsionen im Bereich der Basalganglien
wiegendsten Probleme darstellen. Zwei Drittel aller zu der Feststellung, dass A
Apathie (Mangel an Initia-
untersuchten Patienten wiesen Vernderungen der tive, an spontanen Gedanken und emotionalen
Persnlichkeit und der Emotionalitt auf. Hierzu Reaktionen) die am hufigsten nach einer Lsion
zhlten auch Probleme wie Antriebsmangel, Aspon- der Basalganglien auftretende Verhaltensstrung
tanitt und Interessenverlust, die sich ber den darstellt. Bei insgesamt 13% der publizierten Flle
mehrjhrigen Untersuchungszeitraum kaum ver- wurde eine Strung der Motivation berichtet, wobei
nderten. Es kam sogar bei Symptomen wie Mdig- bei 11 Patienten eine schwere Motivationsstrung
keit und Mangel an Interesse an der Umwelt, die als nach einer kleinen uni- bzw. bilateralen Lsion im
Merkmale einer Motivationsstrung interpretiert Nucleus caudatus aufgetreten war.
werden knnen, zu einer deutlichen Verschlechte- Bei Patienten mit einer Alzheimer Demenz
rung der Symptomatik (s. auch Oddy et al. 1985). (AD), aber auch bei anderen Demenzformen, wur-
Auch Kant et al. (1998) konnte bei insgesamt 59 den ebenfalls wiederholt Strungen der Motivation
(71%) der 83 untersuchten SHT-Patienten eine beschrieben (zusammenfassend s. Landes et al.
schwere Motivationsstrung (Apathie) in Verbin- 2001). Bei Alzheimer-Patienten wird sogar davon
dung mit oder ohne einer depressiven Verstimmung ausgegangen, dass eine Strung der Motivation ein
feststellen. Ein reines Ap
A athie-Syndrom ohne de- herausragendes Merkmal der Erkrankung darstellt
pressive Strung wurde in dieser Untersuchung in 9 (Mega et al. 1996). Beispielsweise war in der Studie
der 83 Fllen (11%) beobachtet. von Mega et al. (1996), in der 50 konsekutiv auf-
In einer von Starkstein et al. (1993) durchge- genommene Patienten mit dem neuropsychia-
fhrten Studie zur Bestimmung der Prvalenzrate trischen Inventar untersucht wurden, eine ApA athie
einer AApathie bei Patienten mit zerebrovaskulren die am hufigsten beobachtete Verhaltensstrung.
Erkrankungen (CVE) fand sich eine etwas hhere Dabei zeigten 72% der Patienten diese Problematik,
A athie-Rate als bei SHT-Patienten. Bei 18 (22,5%)
Ap gefolgt von
von 80 innerhalb der ersten 10 Tage nach Beginn 4 Agitation (60%),
der Erkrankung untersuchten Patienten konnten 4 ngstlichkeit (48%),
Starkstein et al. eine A
Apathie diagnostizieren. Auer- 4 Irritierbarkeit (42%),
dem wiesen 9 dieser apathischen Patienten eine de- 4 Dysphorie und anomalem motorischen Verhal-
pressive Symptomatik auf. Starkstein et al. fanden ten (beide 38%),
darber hinaus eine signifikante Korrelation zwi- 4 Disinhibition (36%),
5.3 Apathiesyndrom Eine schwere Strung der Motivation
71 5
4 Wahn (22%) und 4 in den Therapien nicht aktiv mitarbeiten,
4 Halluzinationen (10%). 4 therapeutische Aufgaben nicht durchfhren,
4 nur auf Aufforderung reagieren und
Mit steigendem Schweregrad der Demenz scheint 4 insgesamt einen affektiv verflachten, teilnahms-
sich die Auftretensrate der ApA athie bei Alzheimer- losen Eindruck machen.
Patienten zu erhhen. Bei den geringgradig kognitiv
beeintrchtigten Patienten wiesen 42% eine Apathie Marin (1990, 1991) hat die Diskussion ber die
auf, bei den mittelgradig beeintrchtigten waren es Existenz eines A Apathiesyndroms wieder aufgegrif- f
schon 80% und bei den schwer kognitiv beeintrch- fen und die Eigenstndigkeit einer sehr schweren
tigten Patienten 92% (Mega et al. 1996). Form der Motivationsstrung betont. Er verwendet
Auf den engen Zusammenhang zwischen dem fr dieses Krankheitssyndrom die Bezeichnung
Schweregrad der kognitiven Strungen und einer A athie und schlgt eine Abgrenzung zu anderen
Ap
A athie weist auch eine Studie von Starkstein et al.
Ap Syndromen (z. B. Delir, Demenz, Depression) vor,
(2001) hin. Allerdings fanden Starkstein et al. bei bei denen ebenfalls Motivationsprobleme auftreten
der Untersuchung von 319 Patienten mit einer Alz- knnen. Seiner Ansicht nach stellt die ApA athie eine
heimer Demenz eine deutlich geringere Prvalenz- eigenstndige Krankheitsentitt dar, die durch ein
rate als Mega et al. (1996). Nur bei 13% aller Alzhei- vermindertes zielgerichtetes Verhalten aufgrund
mer-Patienten konnte eine Apathie dokumentiert einer verminderten Motivation gekennzeichnet ist.
werden. Bei 24% der Patienten lagen sowohl eine Das verminderte zielgerichtete Verhalten wird da-
A athie als auch eine Depression vor. In einer eben-
Ap bei nicht durch eine affektive Strung (z. B. Depres-
falls in die Untersuchung miteinbezogenen Patien- sion), kognitive (z. B. Amnesie, Delir) oder mo-
tengruppe von 117 lteren depressiven Patienten torische Defizite (z. B. Paresen, Akinese) verursacht.
ohne Demenz fanden Starkstein et al. bei 32% der Einzelne Symptome einer Ap A athie knnen aber par-
depressiven Patienten ebenfalls eine ApA athie. allel zu anderen psychischen Strungen koexistie-
Die aufgefhrten und beschriebenen Studien ren (z. B. zu einer Depression).
machen deutlich, dass Motivationsstrungen gera- Marin (1990, 1997a) sieht die Ap A athie als eine
de bei Patienten mit zerebralen Erkrankungen oder schwere Strung der Motivation, bei der die Patien-
Verletzungen eher die Regel als die Ausnahme dar- ten im Vergleich zu ihrem frheren Funktionsni-
stellen und von erheblicher klinischer Bedeutung veau, ihrer Altersgruppe und ihrem kulturellen Hin-
sind (Andersson et al. 1999b). Die berichteten Pr- tergrund einen stark verminderten Antrieb aufwei-
valenzraten mssen aber mit Vorsicht interpretiert sen. Die Motivationsstrung betrifft gleichzeitig
werden, da in den aufgefhrten Studien trotz der 4 zielgerichtete Aktivitten,
schon im 19. Jahrhundert begonnenen Diskussion 4 zielgerichtete Kognitionen und
ber die Bedeutung und Eigenstndigkeit einer Mo- 4 emotionale Aspekte des zielgerichteten Verhal-
tivationsstrung unterschiedliche diagnostische tens (s. nachfolgende bersicht).
Kriterien und Untersuchungsverfahren eingesetzt
wurden.
Diagnostische Kriterien des Apathie-
syndroms (aus Marin 1991, S. 245)
Das grundlegende Merkmal des Apathiesyn-
5.3 Apathiesyndrom Eine schwere
droms ist eine verminderte zielgerichtete Akti-
Strung der Motivation
vitt aufgrund eines Motivationsmangels.
A Der Motivationsmangel, relativ zu dem pr-
Strungen der Motivation uern sich in ganz un-
morbiden Funktionsniveau des Patienten,
terschiedlicher Art und Weise. Im klinischen Kon-
den Standards der Altersgruppe oder dem
text wurden und werden Patienten meistens dann
kulturellen Hintergrund des Patienten, muss
als motivationsgestrt bezeichnet, wenn sie
4 kein Interesse an den Geschehnissen in der Kli- 6
nik haben,
72 Kapitel 5 Neuropsychologie der Motivation

Dieser Mangel an Motivation und Antrieb muss,


gleichzeitig auf allen drei nachfolgenden wenn er das dominierende klinische Erscheinungs-
Ebenen erkennbar und nachweisbar sein: bild darstellt, als Apathie-Syndrom klassifiziert
1. Vermindertes zielgerichtetes Verhalten, werden. Steht er nicht im Mittelpunkt der klinischen
erkennbar durch: Diagnose, wird die Motivationsstrung als Symp-
a) Mangel an Produktivitt tom anderer Syndrome (z. B. schwere depressive
b) Mangel an Anstrengung Episode, Schizophrenie) eingeordnet.
c) Vernachlssigung frherer Interes-
sen und Aktivitten
d) Mangel an Initiative oder Ausdauer 5.4 Differenzialdiagnose
5 e) Fgsamkeit gegenber anderen der Apathie
Personen oder Abhngigkeit von
der Initiative anderer Personen In der Vergangenheit wurde die Diagnose einer
f ) weniger soziale Kontakte oder re- Motivationsstrung nicht einheitlich gestellt und
duzierte Freizeitgestaltung. es gab erhebliche differentialdiagnostische Prob-
2. Verminderte zielgerichtete Kognitio- leme. Erst seit der von Marin (1990, 1991) postu-
nen, erkennbar durch: lierten Kriterien gibt es eine Operationalisierung
a) Verlust an Interessen, mangelndes fr diese schwere Form der Strung. Unter Berck-
Interesse neue Dinge zu lernen, sichtigung der vorgeschlagenen Kriterien kann
mangelndes Interesse neue Erfah- eine Apathie gegenber einer Depression, einer
rungen zu machen Demenz, einem Delirium oder einer anderen St-
b) Mangelnde Besorgnis ber die rung (z. B. Akinese, Bradyphrenie) besser abge-
persnliche Situation sowie ge- grenzt werden (Marin 1997b). Insbesondere die
sundheitliche oder funktionelle Abgrenzung zur Depression, Demenz und zum
Probleme Delir drfte dabei im klinischen Alltag von beson-
c) Verminderte Bedeutung oder ver- derer Relevanz sein.
minderte persnliche Wertigkeit Bei einer Depression ist eine Unterscheidung
von Sozialkontakten, Freizeit, Pro- ber den Grad der vorhandenen emotionalen St-
duktivitt, Initiative, Ausdauer und rung mglich. Whrend bei einer Depression pri-
Neugier. mr die Stimmung beeintrchtigt ist und die Pa-
3. Verminderte emotionale Aspekte des tienten unter dieser gedrckten Stimmung leiden,
zielgerichteten Verhaltens, erkennbar fehlt dieses Leiden und die Affektstrung bei apathi-
durch: schen Patienten meistens (Marin et al. 1993, 1994).
a) Unvernderlichen Affekt A athische Patienten wirken eher gleichgltig in
Ap
b) Mangelnde emotionale Reaktion ihrer Stimmung und zeigen nicht die emotionalen
auf positive oder negative Ereig- Reaktionen auf negative oder positive Ereignisse
nisse Euphorischen oder ver- wie depressive Patienten. Hinzu kommt, dass die
flachten Affekt Kognitionen depressiver Patienten durch eine nega-
c) Abwesenheit von Erregung oder tive Sicht des Selbst, der Gegenwart und der Zu-
emotionaler Spannung. kunft gekennzeichnet sind (kognitive Triade). ApA a-
B Der Motivationsverlust ist das dominieren- thischen Patienten fehlen solche negativen Kogni-
de klinische Merkmal des Apathiesyn- tionen und auch die ausgeprgte negative Sicht der
droms. Falls der Motivationsverlust nicht Dinge. Ein mangelndes Interesse bei depressiven
das dominierende Merkmal darstellt, han- Patienten kann daher eher auf Hoffnungslosigkeit,
delt es sich bei der Apathie um ein Symp- Verzweiflung und Pessimismus zurckgefhrt wer-
tom im Rahmen eines anderen Syndroms den als auf ein Fehlen zielgerichteter Kognitionen
(z. B. Demenz, Delir, Depression). (vgl. Kap. 11 Neuropsychologie affektiver Strun-
gen von Beblo, in diesem Band).
5.5 Verfahren zur Diagnostik von Motivationsstrungen
73 5
Die Studie von Levy et al. (1998), in der ver- Bei nichtdegenerativen Krankheitsbildern (z. B.
schiedene Patientengruppen mit degenerativen SHT, CVE) muss ein solcher enger Zusammenhang
Erkrankungen (AD, Huntington-Demenz, fronto- zwischen kognitivem Abbau und Apathie aber nicht
temporale Demenz, M. Parkinson, progressive su- grundstzlich gegeben sein. Bei diesen Patienten
pranuklere Parese-Patienten) im Hinblick auf das fehlt auch die bei degenerativen Erkrankungen ty-
Auftreten einer Depression und A Apathie verglichen pische Progredienz der Symptomatik. Die Patienten
wurden, unterstreicht die Trennung von Depression sind zur Durchfhrung zielgerichteter Aktivitten
und A Apathie. In den verschiedenen Patientengrup- grundstzlich in der Lage. Ihnen fehlt aber der Wille
pen war die Prvalenzrate der Ap A athie und Depres- und der Antrieb zum Handeln. Trotz der beschrie-
sion unterschiedlich, und es zeigte sich in der Ge- benen Unterschiede zwischen einer A Apathie und
samtgruppe keine signifikante Korrelation zwischen Patienten mit einer Demenz drfte gerade bei
Depression und Demenz. schwer betroffenen Patienten eine sichere Differen-
Allerdings gibt es bei aller Unterschiedlichkeit zialdiagnose schwierig sein.
auch Gemeinsamkeiten zwischen beiden Strungs- Fr die Abgrenzung zum Delir gilt vergleich-
bildern, wobei die wiederholt berichtete Koexistenz bares wie bei der Abgrenzung zur Demenz. Auch
von Depression und A Apathie auf verwandte patho- bei einem Delir treten kognitive Strungen auf, die
physiologische Mechanismen hinweisen knnte aber noch von einer Strung des Bewusstseins und
(Marin et al. 1993). Problematisch ist allerdings, der Aufmerksamkeit sowie des Schlaf- f Wach-Rhyth-
dass es inhaltliche berlappungen bei den Messins- mus begleitet werden. Da delirante Zustnde meis-
trumenten gibt, die zur Erfassung einer Depression tens vorbergehender Natur und von wechselnder
oder einer AApathie eingesetzt werden. Intensitt sind, kann eine Differenzialdiagnose pri-
Die Unterscheidung zwischen A Apathie und einer mr ber diese Merkmale erfolgen.
Demenz ist im Vergleich zur Abgrenzung zur De-
pression sicherlich schwerer zu treffen. Zwar sind
demenzielle Erkrankungen durch massive kognitive 5.5 Verfahren zur Diagnostik
Defizite und damit einhergehende Beeintrchti- von Motivationsstrungen
gungen im Verrichten von alltglichen Aktivitten
gekennzeichnet (vgl. Kap. 18 Neuropsychologie der Zur Erfassung der Motivation und von Motivations-
Demenz von Jahn, in diesem Band), diese knnen strungen stehen bisher nur einige wenige Unter-
aber auch bei vielen aapathischen Patienten auftreten. suchungsverfahren zur Verfgung. Der Mangel an
Ein Patient, der Informationen nicht mehr oder nur Messinstrumenten ist sicherlich nicht nur in der
noch sehr begrenzt verarbeiten kann, ist sicherlich bislang unscharfen Definition der Strung begrn-
auch in seinem zielgerichteten Handeln beeintrch- det, sondern drfte auch daran liegen, dass das Kon-
tigt. Belegt ist, dass Patienten mit demenziellen Er- strukt Motivation nicht einfach zu untersuchen
krankungen hufig Symptome einer A Apathie zeigen ist und eine ganze Reihe von Faktoren die Motiva-
und der Schweregrad der kognitiven Strung mit tion einer Person beeinflussen knnen. Hierzu
der Ap
A athiesymptomatik deutlich korreliert (Levy et zhlen nicht nur Psychopharmaka oder bestimmte
al. 1998; Starkstein et al. 2001). Hier ist zu vermuten, zerebrale Erkrankungen, sondern auch psycholo-
dass durch die kognitiven Defizite die Fhigkeit gische Faktoren wie die Klinikumgebung, soziale
zur Entwicklung von Handlungsplnen und/oder Interaktionen, Erfolgserlebnisse etc. (Miceli u.
die Ausfhrung und Kontrolle von zielgerichteten Castelfranchi 2000).
Handlungen verloren geht und sich daher das Bild Zwar finden sich in verschiedenen klinischen
einer AApathie herausbildet. In einer Studie von Skalen (z. B. Neuropsychiatric Rating Schedule,
Andersson und Bergedalen (2002) zeigte sich bei Assessment of Negative Symptoms of Schizo-
53 Patienten mit einem SHT ein signifikanter Zusam- phrenia) Items, anhand derer erste Hinweise auf
menhang zwischen der Ap A athiesymptomatik und Motivationsprobleme gewonnen werden knnen,
der Gedchtnisleistung, der psychomotorischen Ge- dabei handelt es sich aber immer nur um einzelne
schwindigkeit sowie exekutiven Funktionen. Items, die nur teilweise die von Marin (1990, 1991)
74 Kapitel 5 Neuropsychologie der Motivation

vorgeschlagenen kognitiven, emotionalen und be- ten. Die deutsche bersetzung der AES findet sich
havioralen Merkmale einer Motivationsstrung er- in . Tab. 5.1 (s. auch Lueken et al. 2006).
fassen. In der Studie zur Entwicklung der AES wurden
Normalerweise basiert die Diagnose einer Mo- nach verschiedenen vorausgehenden Schritten 27
tivationsstrung auf der Einschtzung eines Klini- Items aus einem Pool von 70 Items ausgewhlt, die
kers, der sich am Verhalten des Patienten in der mit dem Gesamtwert der Skala korrelierten. An-
Klinik und an den Schilderungen anderer Personen hand der Korrelation mit der Hamilton-Depres-
orientiert. Problematisch ist hierbei, dass die ber- sion-Rating-Skala und anhand der Ergebnisse einer
einstimmung bei solchen unstrukturierten und Faktorenanalyse wurden schlielich 18 Items selek-
nicht standardisierten Beurteilungen meist sehr ge- tiert, die letztendlich die AES bilden. Davon bezie-
5 ring ist und naive Beurteiler hufig zwischen hen sich 5 Items auf beobachtbare Verhaltenswei-
wollen und knnen nicht unterscheiden (z. B. sen, 8 auf kognitive Aspekte der Motivation, 2 auf
King u. Barrowclough 1989). Beispielsweise lagen emotionale Aspekte und 3 Items lassen sich nicht
die Korrelationskoeffizienten in der Studie von King eindeutig zuordnen.
und Barrowclough (1989), in der die bereinstim- Die interne Konsistenz lag bei den verschie-
mung bei der Diagnose einer Motivationsstrung denen Versionen der AES zwischen 0,86 und 0,94.
von Krankengymnasten, Krankenschwestern und Die Test-Retest-Reliabilitt schwankte bei einem
rzten einer Rehabilitationsklinik verglichen wur- mittleren Retest-Intervall von 25 Tagen zwischen
den, zwischen 0,08 und 0,64. 0,76 und 0,94. Intraklassenkorrelation fr die bei-
Um die Reliabilitt der Beurteilung zu erhhen, den Kliniker betrug 0,94 und das durchschnittliche
wurden deshalb in den vergangenen Jahren ver- k betrug fr alle 18 Items der AES 0,58. Auch eine
schiedene standardisierte Beurteilungsverfah- gute Validitt der Skala scheint gegeben. Moderate
ren entwickelt. Die meisten Verfahren liegen dabei bis hohe Korrelation (r=0,430,72) zwischen den
als Fremdbeurteilungsverfahren vor. Vereinzelt sind verschiedenen AES-Versionen weisen auf eine be-
auch Selbstbeurteilungsverfahren (z. B. Apathie- friedigende konvergente Validitt hin. Es konnten
Evaluationsskala) vorhanden, bei denen aber das auch weitere Belege fr die Validitt sowie eine gute
Problem besteht, dass Patienten in der Lage sein Differenzierungsfhigkeit der AES zwischen unter-
mssen, ihren aktuellen Zustand genau zu beur- schiedlichen Ausprgungsgraden der A Apathie ge-
teilen. Diese Fhigkeit ist aber nicht immer vorhan- funden werden.
den. Neben den Beurteilungsverfahren gibt es aber Die prognostische Validitt konnte in der Studie
auch noch einige Testverfahren, mit denen versucht von Marin et al. (1991) gezeigt werden. Bei Ver-
wird, die Motivation eines Probanden in konkreten suchspersonen, die in einem Zimmer warten muss-
Anforderungssituationen zu erfassen. ten, und die Mglichkeit zur Benutzung von ver-
schiedenen Spielzeugen und Videospielen hatten,
wurde die Zeit registriert, mit der sie sich mit den
5.6 Fremd- und Selbst- verschiedenen Spielen beschftigten. Anhand hhe-
beurteilungsverfahren rer Ap
A athiewerte konnten krzere Beschftigungs-
zeiten mit den Spielen vorhergesagt werden, wh-
Die Ap
A athie-Evaluationsskala (AES). Zur Erfassung rend ein geringeres Ausma an A Apathie mit einer
des postulierten A
Apathie-Syndroms haben Marin et zeitlich intensiveren Beschftigung einherging (Ma-
al. einen 18 Items umfassenden Fragebogen entwi- rin et al. 1991).
ckelt und validiert (Marin et al. 1991). Die AES liegt Seit Publikation der AES wurde die Skala wie-
sowohl in einer Selbstbeurteilungsform (AES-S) als derholt zur Untersuchung der Motivation bei ver-
auch in einer Fremdbeurteilungsform fr Kliniker schiedenen Patientengruppen eingesetzt (Glenn et
(AES-C) und Angehrige (AES-I) vor und verlangt al. 2002; Lampe et al. 2001; Marangell et al. 2002;
auf einer vierstufigen Likert-Skala eine Beurteilung Resnick et al. 1998). Allerdings gibt es Hinweise,
von ApA athiemerkmalen, die sich nach der Defini- dass die AES nicht fr alle Patientengruppen gleich
tion des A
Apathie-Syndroms von Marin (1991) rich- gut geeignet ist. Glenn et al. (2002) wollten bei einer
5.6 Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren
75 5

. Tab. 5.1. Deutsche bersetzung der Apathie-Evaluationskala (AES)

Items mit einer positiven Bewertung sind mit einem + und Items mit einer negativen Bewertung mit einem
gekennzeichnet. Die Items der Skala erfassen den kognitiven (C), den emotionalen (E), den behavioralen (B)
und andere Bereiche (O). Bei den mit SE gekennzeichneten Items handelt es sich um Items, bei denen die Pa-
tienten im Interview eine Selbstbeurteilung vornehmen sollen. Bei einer Reihe von Items, diese sind in der
Tabelle mit Q gekennzeichnet, knnen Hufigkeitsangaben gemacht werden (z. B. Anzahl an Freunden, Anzahl
an Hobbies). Die Kodierung 1 wird bei diesen Items vergeben, wenn das erfragte Verhalten oder Merkmal nicht
vorkommt. Die Kodierung 2 wird vergeben, wenn das Verhalten/Merkmal 1-2-mal vorkommt. Die Kodierung 3
wird vergeben, wenn das Verhalten/Merkmal 2-3-mal vorkommt. Die Kodierung 4 wird vergeben, wenn das
Verhalten/Merkmal 3-mal oder mehr als 3-mal vorkommt.

Trifft Trifft Trifft zu Trifft


nicht zu etwas sehr zu
zu
1 2 3 4

1 Sie/Er interessiert sich fr Dinge in seiner Umwelt. + C Q*

2 Sie/Er erledigt Aufgaben whrend des Tages. +BQ

3 Es ist wichtig fr sie/ihn, Aufgaben aus eigenem + C SE


Antrieb heraus zu beginnen.

4 Sie/Er mchte neue Erfahrungen machen. +CQ

5 Sie/Er mchte neue Dinge lernen. +CQ

6 Sie/Er strengt sich berhaupt nicht an. -B

7 Sie/Er geniet das Leben. +E

8 Es ist wichtig fr sie/ihn, eine Aufgabe zu Ende zu + C SE


bringen.

9 Sie/Er verbringt die Zeit mit Din gen, die sie/ihn +B


interessieren.

10 Jemand muss ihr/ihm immer sagen, was gemacht -B


werden muss.

11 Sie/Er ist nicht ber ihre/seine Probleme besorgt, -C


obwohl sie/er es eigentlich sein msste.

12 Sie/Er hat Freunde. +BQ

13 Es ist wichtig fr sie/ihn mit Freunden zusammen + C SE


zu sein.

14 Sie/Er freut sich, wenn sich etwas Schnes ereignet. +E

15 Sie/Er hat ein angemessenes Verstndnis ihrer/ +0


seiner Probleme

16 Es ist wichtig fr sie/ihn, etwas im Laufe des Tages + C SE


erledigt zu haben.

17 Sie/Er zeigt Initiative. +0

18 Sie/Er ist motiviert. +0


76 Kapitel 5 Neuropsychologie der Motivation

Gruppe von SHT-Patienten Cutoff- f Werte fr die demente Patienten hufig Aufflligkeiten aufwei-
AES bestimmen. Dabei zeigte sich, dass es nicht sen. Es handelt sich hierbei um
mglich war, einen Cutoff-f Wert mit einer brauch- 4 Wahn,
baren Sensitivitt und Spezifitt fr die Gruppe der 4 Halluzinationen,
untersuchten SHT-Patienten zu ermitteln. Auch 4 Agitation/Aggression,
Leentjens et al. (2008) konnten bei Parkinson-Pa- 4 Dysphorie,
tienten zeigen, dass die verfgbaren Skalen unter- 4 ngstlichkeit,
schiedliche gut fr die Erfassung einer ApA athie ge- 4 Euphorie,
eignet sind. 4 ApA athie,
4 Disinhibition,
5 Childrens Motivation Scale (CMS). In Anlehung 4 Irritierbarkeit/Labilitt und
an die AES wurde von Gerring et al. (1996) eine 4 abnormes motorisches Verhalten.
16 Item umfassende Motivationsskala fr Kinder
konstruiert. Auf einer 5-stufigen Skala kann bei Als Informanten dienen enge Bezugspersonen des
der CMS die Auftretenshufigkeit verschiedener Patienten, denen fr jeden der 10 Bereiche zuerst
Motivationsprobleme beurteilt werden. Die Auto- einige Eingangsfragen gestellt werden. Werden die
ren haben 9 Items von der AES bernommen und Fragen positiv beantwortet, erfolgt eine detaillierte
7 Items speziell fr die Zielgruppe der Kinder neu Befragung, wobei hierbei sowohl die Hufigkeit als
formuliert. auch der Schweregrad der Symptomatik bei 7 bis 8
In zwei Normgruppen mit insgesamt 290 Schul- weiteren Items beurteilt werden mssen.
kindern zeigte sich kein Einfluss des Alters und eine Eine psychometrische Auswertung der Sub-
gute interne Konsistenz der CMS (Split-half- f Me- skala ApA athie des NPI liegt bisher nicht vor (s.
thode: Spearman-Brown-Koeffizient =0,79). Auch . Tab. 5.2). Ingesamt erwies sich das NPI aber
war die Test-Retest-Reliabilitt bei einer Teilstich- als zuverlssiges und valides Messinstrument. Die
probe (n=75), die im Abstand von 2 Wochen unter- Screening-Fragen erwiesen sich als sehr sensitiv
sucht wurde, gut (r=0,88). Bei zwei klinischen Stich- und spezifisch fr die zu erfassende Symptomatik.
proben von 127 Kindern einer psychiatrischen Kli- Nur bei weniger als 5% der untersuchten Patienten
nik fr Kinder und Jugendliche sowie 38 Kindern wurde das problematische Verhalten durch die
einer Ambulanz fr affektive Strungen ergaben Screening-Fragen nicht erkannt (falschnegative
sich insgesamt etwas schlechtere Testkennwerte fr Urteile) bzw. von den Angehrigen ein problema-
die CMS. Die Test-Retest-Reliabilitt lag bei einer tisches Verhalten berichtet, das aber bei genauerer
Teilstichprobe von 35 Kindern nach zwei Wochen Nachfrage dann doch nicht als solches eingestuft
bei r=0,57. Die Split-half-
f Reliabilitt lag bei 0,62. werden konnte (falschpositive Urteile). Die interne
Die Interraterreliabilitt zwischen zwei Kranken- Konsistenz des NPI betrug 0,88 (Cronbach ). Es
schwestern wurde bei 32 Kindern erhoben und be- zeigte sich insgesamt eine gute Beurteilerberein-
trug 0,61. Eine gute diskriminative Validitt zeigte stimmung. Die prozentuale bereinstimmung zwi-
sich aufgrund eines signifikanten Unterschieds zwi- schen zwei Beurteilern lag zwischen 89,4% und
schen der Normgruppe und den Patientengruppen. 100%. Fr die Subskala A Apathie betrugen die Werte
Weitere Hinweise auf die Validitt der CMS ergaben 97,9% (Hufigkeit der Symptome) und 89,4%
sich aus der geringen Korrelation der CMS mit der (Schweregrad der Symptome). Die Test-Retest-Re-
Child Behavior Check List (CBCL) und der John- liabilitt der 10 Subskalen des NPI war befriedigend
Hopkins-Depressionsskala. und lag zwischen 0,51 und 0,98. Fr die Subskala
A athie lagen die Werte bei 0,74 (Hufigkeit der
Ap
Das Neuropsychiatrische Inventar (NPI). Das NPI Symptome) und 0,68 (Schweregrad der Symptome).
wurde von Cummings et al. (1994) zur Erfassung Die Autoren der NPI haben auf die Berechnung von
von Verhaltensstrungen bei Patienten mit demen- Cutoff-f Werten verzichtet, geben aber an, dass bei
ziellen Erkrankungen entwickelt. Mit Hilfe des NPI gesunden Personen keine Angaben bei den Sub-
werden zehn Verhaltensbereiche evaluiert, in denen skalen ApA athie, Agitation, Euphorie und abnormes
5.6 Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren
77 5

. Tab. 5.2. Subskala des Neuropsychiatric Inventory (NPI) zur Erfassung einer Apathie/ Indifferenz

Screening-Fragen

 Hat der Patient/die Patientin das Interesse an der Welt um sich herum verloren?

 Hat er/sie das Interesse an Aktivitten verloren oder mangelt es ihm/ihr an Motivation neue Aktivitten
zu beginnen?

 Ist es schwierig, ihn/sie an Unterhaltungen oder Arbeiten im Haushalt zu beteiligen?

 Ist der Patient/die Patientin apathisch oder indifferent?

Falls eine der obigen Fragen mit JA beantwortet wurde, bitte die folgenden Fragen stellen:

4 Erscheint der Patient/die Patientin weniger spontan oder aktiv als gewhnlich?

4 Beginnt der Patient/die Patientin weniger hufig eine Unterhaltung?

4 Zeigt der Patient/die Patientin weniger Zuneigung oder Emotionen im Vergleich zu seinen/ihren frheren
Gewohnheiten?

4 Trgt der Patient/die Patientin weniger als sonst zur Hausarbeit bei?

4 Zeigt der Patient/die Patientin weniger Interesse an Aktivitten oder Plnen anderer Personen?

4 Hat der Patient/die Patientin das Interesse an Freunden oder Familienmitgliedern verloren?

4 Ist der Patient/die Patientin weniger enthusiastisch ber seine/ihre blichen Interessen?

4 Zeigt der Patient/die Patientin irgendein anderes Zeichen, dass er/sie sich nicht um das Unternehmen neuer
Aktivitten kmmert?

motorisches Verhalten gemacht werden. Von daher Zur Evaluation des DAIR wurden 50 Mnner
knnen Angaben zur Hufigkeit und zum Schwer- und 50 Frauen mit der Diagnose einer Alzheimer-
grad auf diesen Subskalen als Hinweis auf ein ent- Krankheit einer geriatrischen Klinik sowie deren
sprechendes Problemverhalten gewertet werden. Angehrige untersucht mit
4 der DAIR,
Dementia Apathy Interview and Rating (DAIR). 4 der Consortium to Establish a Registry for Alz-
Das DAIR wurde speziell zur Erfassung einer A Apa- heimers Disease (CERAD),
thie bei Patienten mit einer leichten bis mittelgradig 4 der Verhaltensbeurteilungsskala fr Demenz
schweren Demenz entwickelt und will Vernderun- (BRSD),
gen der Motivation, des Engagements und der Emo- 4 dem Mini Mental State Test (MMSE),
tionen seit Krankheitsbeginn erheben (Strauss u. 4 der Clinical Dementia Rating (CDR) und
Sperry 2002). Mit Hilfe des DAIR werden Ange- 4 der Blessed Dementia Rating Scale (BDRS).
hrige der betroffenen Patienten nach apathiety-
pischen Verhaltensnderungen und -problemen Von den ursprnglich 29 Items wurden 13 Items
befragt (z. B. Neigt er dazu, einfach herumzusitzen aufgrund geringer Korrelationen mit dem Gesamt-
und nichts zu tun?, Zeigt er Interesse an Neuig- wert sowie geringer Ausprgung und semantischer
keiten ber Freunde und Angehrige?). Eine Ein- berlappung mit anderen Items aus der Sammlung
schtzung erfolgt auf einer vierstufigen Skala nach entfernt. Eine Faktorenanalyse ergab eine hohe
der Auftretenshufigkeit (0=Nein, fast nie, 3=Ja, Ladung aller verbliebenen Items auf einem Apathie-
fast immer) und bercksichtigt den Zeitraum der faktor, der insgesamt 38% der Varianz erklrte. Die
letzten 4 Wochen. interne Konsistenz betrug 0,89. Die Re-Test-Relia-
78 Kapitel 5 Neuropsychologie der Motivation

bilitt bei 20 zufllig ausgewhlten Angehrigen signifikant mit einem Motivationstest (Card-
betrug nach 56 Tagen 0,85. Ferner ergab sich eine arranging Reward Responsivity Objective Test),
befriedigende konkurrente (Korrelation zwischen der im nachfolgenden Abschnitt genauer beschrie-
DAIR und einer Globaleinschtzung der Ap A athie ben wird.
durch verschiedene Kliniker=0,310,46) und dis- Da die Erfassung der Motivation mit dem PPI
kriminative Validitt (Korrelation zwischen DAIR nur innerhalb der Therapieeinheit erfolgt, erhlt
und depressiver Symptomatik=0,08). man allerdings kaum Informationen ber selbst-
initiierte zielgerichtete Aktivitt auerhalb der The-
Lille Apathy Rating Scale (LARS). Die LARS ist rapieeinheit. Diese scheinen jedoch angesichts der
eine Ratingsskala, die aus 33 dichotomen Items be- Befunde von Belmont (1969) von groer Bedeutung
5 steht. Die Beurteilung der Items erfolgt nach einem zu sein, da die Beteiligung innerhalb einer Therapie-
strukturierten Interview, wobei als Beurteiler auch stunde sehr durch uere Anreize (z. B. forderndes
Angehrige fungieren knnen (Sockeel et al. 2006; Verhalten des Therapeuten) beeinflusst bzw. moti-
Dujardin et al. 2008). In einer Untersuchung mit viert wird.
Parkinson-Patienten zeigte die LARS zufriedenstel-
lende psychometrische Eigenschaften (interne Kon-
sistenz, Interrater-Reliabilitt, Re-Test-Reliabilitt) 5.7 Andere Verfahren
und eine gute Konstrukvaliditt (Korrelation mit zur Erfassung
AES; bereinstimmung mit Klinikerurteilen). Ein von Motivationsstrungen
Faktorenanalyse ergab 4 Faktoren: intellektuelle
Neugier, Einsicht (self-
f awareness), Emotion und Neben den aufgefhrten Beurteilungsverfahren
Handlungsinitiierung. werden in der Literatur noch Testverfahren und
Prozeduren beschrieben, mit denen direkt oder in-
Percent Participations Index (PPI). Ein etwas direkt Rckschlsse auf die Motivation von Patien-
anderer Ansatz zur Feststellung einer Motivations- ten getroffen werden knnen. Ein Teil dieser Ver-
strung bei Patienten einer neurologischen Rehabi- fahren basiert dabei auf der Idee, dass Verhalten
litationsklinik wurde von Al-Adawi et al. (1998) in meist durch eine Belohnung (z. B. Geld, Lob, Nah-
Form des PPI vorgeschlagen. Der PPI ist ein Indika- rungsmittel) motiviert wird. Auf spezifische
tor der aktiven Teilnahme eines Patienten an einer Motivationsdefizite wird geschlossen, wenn sich das
Behandlung. Zur Bestimmung des PPI wird die belohnte Verhalten nicht von dem unbelohnten
individuelle Anstrengung des Patienten whrend Verhalten unterscheidet bzw. wenn die Belohnung
einer Behandlungseinheit durch den Therapeuten nicht zu einer Steigerung der Intensitt, Persistenz
beurteilt und in Beziehung zur Dauer seiner aktiven oder einer nderung der Richtung des Verhaltens
Teilnahme an der Therapie gesetzt. gefhrt hat (s. folgende Theoriebox).
Hierzu geben die Therapeuten die Dauer (in
Minuten) des direkten Kontaktes innerhalb einer Card-Arranging Reward Responsivity Objective
Behandlungseinheit an (X min) und dokumen- Test (CARRO-Test). Einer dieser Motivationstests
tieren die Zeit, in der der Patient aktiv an der stellt der von Al-Adawi et al. (1998) entwickelte
Therapie teilnimmt (Y min). Anschlieend wird CARRO-Test dar, dessen Ursprnge schon in den
anhand der ermittelten Werte der PPI berechnet 1970er-Jahren des letzten Jahrhunderts zu finden
(PPI=Y100/X), der den Umfang der aktiven Be- sind. Bereits Higgins und Sherman (1978) haben
teiligung des Patienten whrend der Therapie wi- bei schizophrenen Patienten Untersuchungen zur
derspiegelt. In der Studie von Al-Adawi et al. (1998) Motivation durchgefhrt. Sie konnten zeigen, dass
wurde bei 54 hirnverletzten Patienten einer neuro- schizophrene Patienten, die zufllig einer Beloh-
logischen Rehabilitationsklinik eine hohe berein- nungsbedingung zugeteilt wurden, sich signifikant
stimmung zwischen verschiedenen Therapeuten in ihrer Leistung in einer Sortieraufgabe von schizo-
gefunden (r=0,790,90), auch die Re-Test-Reliabili- phrenen Patienten unterschieden, die keine Beloh-
tt war sehr hoch (r=0,930,97). Der PPI korrelierte nung erhalten hatten.
5.7 Andere Verfahren zur Erfassung von Motivationsstrungen
79 5

Theoriebox

Kognitives Defizit vs. Motivationsstrung negatives Feedback auch am Ende der Behandlung
Bei der Untersuchung von Patienten mit psychi- (trotz deutlicher Symptomverbesserung) immer
schen Strungen (z. B. Depression, Schizophre- noch feststellbar war.
nie) lassen sich hufig in unterschiedlichem Um- Schmand et al. (1994) konnten zeigen, dass
fang und Ausprgung kognitive Defizite fest- psychotische Patienten ebenfalls Motivationsprob-
stellen. Hierunter fallen v. a. Strungen des Ge- leme aufweisen, und dass diese einen erheblichen
dchtnisses und der Aufmerksamkeit, aber auch Einfluss auf die Leistung der Patienten haben.
Beeintrchtigungen im Planen und Problem- Psychotische Patienten und Patienten einer klini-
lsen. Bei der Bewertung solcher kognitiver St- schen nichtpsychotischen Kontrollgruppe mussten
rungen stellt sich fr den Untersucher immer 17 min lang eine einfache und langweilige Reak-
wieder die Frage, ob es sich dabei ein originres tionszeitaufgabe (Reaktion auf zwei Pfeile mit Tas-
Defizit handelt, das durch eine strukturelle Sch- tendruck) durchfhren. Whrend der letzten 4 Mi-
digungen oder Beeintrchtigung des entspre- nuten der Aufgabe wurde den Patienten bei jedem
chenden neuronalen Systems verursacht wurde Durchgang mittels eines Glocken- oder Trommel-
oder um Defizite, die durch psychologische Fak- tons signalisiert, ob die Reaktion richtig oder falsch
toren (insbesondere motivationale Faktoren) ver- war. Fr jede Minute des Tests wurde die mittlere
ursacht sind. Es ist also fraglich, ob die Verrech- Reaktionszeit aller in dieser Periode durchgefhr-
nung (computational aspect) oder die Energe- ten Reaktionen berechnet. Psychotische Patienten
tisierung (energetic aspect) der Informations- waren zu Beginn der Aufgabe etwas, aber nicht
verarbeitung nicht mehr gelingt (Sanders 1983). signifikant langsamer als die klinische Kontroll-
Beispielsweise fanden Elliott et al. in ihrer Studie gruppe. Whrend der nachfolgenden Durchgnge
Hinweise darauf, dass depressive Patienten un- verlangsamte sich die Reaktion der psychotischen
mittelbar nach einem negativen Feedback eine Patienten gegenber der Kontrollgruppe (die Re-
deutliche Leistungsverschlechterung zeigen aktionszeiten dieser Patienten stiegen nur leicht
(Elliott et al. 1997). Depressive Patienten, eine ber die Zeitdauer des Tests an) deutlich. Unmittel-
gesunde Kontrollgruppe sowie zwei weitere Pa- bar nach Einfhrung des Feedbacks kam es in bei-
tientengruppen (Parkinson-Patienten, Patienten den Gruppen zu einer Leistungsverbesserung. Die
mit einer Schizophrenie) absolvierten einen Ge- zunehmende Verlangsamung der Reaktionszeiten
dchtnistest (delayed matching to sample test) ber die Dauer der Aufgabe und die Leistungsstei-
und eine Planungsaufgabe (Turm von London), gerung nach der Einfhrung des Feedbacks kn-
bei denen die Probanden nach jedem Durchgang nenals Hinweise auf einen Motivationseffekt ge-
erkennen konnten, ob die Aufgabe richtig oder wertet werden. Die Ergebnisse dieser beiden Stu-
falsch gelst wurde. Bei beiden Aufgaben
f wurde dien machen auf das Problem der motivationalen
die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Feh- Beeinflussung von Testleistungen von Patienten
lers in Abhngigkeit eines vorausgehenden Feh- mit psychischen Strungen aufmerksam. Der Unter-
lers berechnet. Hierbei zeigte sich, dass die Wahr- sucher sollte sich einer solchen mglichen Kon-
scheinlichkeit nach einem fehlerhaften Durch- fundierung gerade bei Patienten mit psychischen
gang einen weiteren Fehler zu machen bei de- Strungen bewusst sein. Zu dieser Konfundierung
pressiven Patienten signifikant hher war als mssen auch absichtliche Verflschungen durch
bei allen anderen Gruppen. Dieses Ergebnis ist den Probanden gerechtet werden (Orey et al.
besonderes bedeutsam, da depressive Patienten 2000). Auch in einem solchen Fall handelt es sich
in beiden Aufgaben ungefhr gleich viele Auf- um ein motivationales Problem, das durch das Ziel
gaben richtig bearbeitet haben wie die anderen des Patienten, sich einen Vorteil zu verschaffen,
Patientengruppen und diese bersensitivitt auf verursacht wird. Die Motivation des Probanden

6
80 Kapitel 5 Neuropsychologie der Motivation

kann bei bestimmten diagnostischen Rahmen- wiederholter Durchfhrung der Aufgabe, deutliche
bedingungen (z. B. Rentenbegutachtung), aber Vernderung der Leistung nach Rckmeldungen
auch bei bestimmten Aufgabenstellungen eine (inkl. Darbietung von Belohnungen) oder Instruk-
Rolle spielen. Aufgabenstellungen oder Tests sind tionsmanipulationen (z. B. Zielsetzungen) geben
dann prdestiniert fr motivationale Einflsse, Hinweise auf motivationale Einflsse. Das Fehlen
wenn Sie Leistungsrckmeldungen vorsehen, solcher Leistungsvernderungen deutet auf struk-
langweilig, monoton oder fr den Patienten sehr turelle Beeintrchtigung des entsprechenden
schwierig sind. Ein Leistungsabfall bei lngerer funktionellen Systems hin (Konrad et al. 2000).
Durchfhrung, Leistungsschwankungen bei
5
Wie in den Studien von Higgins und Sherman Vorsicht interpretiert werden. Insbesondere vor
mssen auch die Versuchspersonen beim CARRO- einer individuellen Auswertung und Interpretation
Test eine einfache Kartensortieraufgabe durchfh- der Testergebnisse ist zu warnen. Die wiederholte
ren (60 Karten anhand von aufgedruckten Zahlen Durchfhrung der Sortieraufgabe fhrt grundstz-
in drei Fcher sortieren). Nach einem Probedurch- lich bei jedem Patienten zu einer Leistungsverbesse-
gang, in dem das sptere individuelle Tempo zum rung. Um solche positiven Transfereffekte zu kont-
Sortieren der Karten ermittelt wird, folgen 3 weitere rollieren, wird im CARRO-Test der Belohnungs-
Durchgnge. Die Patienten erhalten dabei im 2. durchgang zwischen zwei Durchgngen ohne Beloh-
dieser drei Durchgnge nach jeweils 5 sortierten nung eingebettet und spter die Leistungsdifferenz
Karten einen kleinen Geldbetrag als Belohnung. Im zwischen dem belohnten und den beiden gemittel-
1. und 3. Durchgang wird dagegen keine Belohnung ten unbelohnten Durchgngen gebildet. Eine solche
gegeben. Differenzbildung ist aber nur dann ntzlich, wenn
Beim CARRO-Test wird von der Annahme aus- die Autoren differenzierte Normwerte angeben und
gegangen, dass eine potenzielle Belohnung die Mo- zeigen knnen, dass der zu erwartende bungseffekt
tivation und Anstrengungsbereitschaft steigert, bei verschiedenen Krankheitsbildern gleich ist.
was sich bei den belohnten Durchgngen in einem
erhhten Tempo bei der Bearbeitung der Aufgabe Aktigraphie. Trotz der Mglichkeiten zur Einscht-
widerspiegeln sollte. Der CARRO-Test ermglicht zung und Beurteilung der Motivation ber Frage-
so den Vergleich der Sortiergeschwindigkeit in bgen und Testverfahren, gestaltet es sich bisweilen
einer belohnten und einer unbelohnten Bedingung schwierig, reliable Urteile ber die Motivation von
durch die Berechnung der Belohnungsreaktivitt Patienten zur erhalten. Bei den eingesetzten Frage-
(Subtraktion der durchschnittlichen Sortierleistung bgen besteht z. B. das Problem, dass im klinischen
in den beiden nicht belohnten Durchgngen von Umfeld der Umfang zielgerichteter Aktivitten des
der Sortierleistung in dem belohnten Durchgang). Patienten in der therapiefreien Zeit oder in der Zeit,
In einer Studie, die mit gesunden Erwachsenen in der sich der Patient nicht in der Klinik befindet,
durchgefhrt wurde, zeigte sich ein signifikanter meist nicht sicher beurteilt werden kann. Angaben
Einfluss der Belohnung auf die Sortierleistung der Angehrigen helfen hier nur bedingt weiter. Bei
(Pickering et al. 1997). Auch in einer klinischen Stu- den Testverfahren besteht das Problem, dass anhand
die konnte gezeigt werden, dass der CARRO-Test, einer isolierten Laboraufgabe und einer durch Be-
aber auch der weiter oben schon erwhnte PPI sen- lohnung induzierten Leistungssteigerung auf die
sitive Indikatoren fr den Einfluss von Bromo- Motivation des Patienten geschlossen wird.
criptin, einem Dopaminrezeptoragonisten, auf die Eine kontinuierliche Langzeitmessung der Be-
Motivation von hirngeschdigten Patienten darstel- wegungsaktivitt und somit des Aktivittsniveaus
len (Powell et al. 1996). eines Patienten kann hier eine zustzliche diag-
Allerdings mssen die Ergebnisse des CARRO- nostische Hilfe sein (Bussmann u. Stam 1998). Eine
Test trotz der bislang ermutigenden Befunde mit solche Messung des Aktivittsniveaus bietet sich an,
5.8 Funktionelle Neuroanatomie der Motivation
81 5
da das von Marin postulierte A Apathiesyndrom v. a. und Biochemie der Motivation zu spekulieren (z. B.
durch einen Mangel an zielgerichteten Aktivitten Duffy 1997; Habib u. Galaburda 1999). Sowohl bei
gekennzeichnet ist. Die Messung des Aktivitts- Luria (1973) als auch bei Blumer und Benson (1975)
niveaus erfolgt meist ber sog. Aktigraphen, die wie finden sich erste berlegungen zur neuronalen Im-
eine Uhr am Armgelenk oder an anderen Stellen des plementierung und zur Psychopathologie der Moti-
Krpers getragen werden und Bewegungen ber vation. Luria (1973) postuliert ein Handlungsregula-
einen miniaturisierten uni- oder multiaxialen piezo- tionssystem, das er im Bereich des prfrontalen Kor-
elektrischen Beschleunigungsmesser (Akzelero- tex implementiert sieht und fr die Programmie-
meter) registrieren. Dieser generiert ein elektrisches rung, Regulation und Verifikation von Handlungen
Signal, das in Abhngigkeit von der Dauer und dem verantwortlich macht. Eine Schdigung dieses Sys-
Ausma der Bewegung variiert. Der kontinuierlich tems kann zu einer Strung zielgerichteten Handelns
gemessene Wert des elektrischen Signals kann in bis hin zu einem weitgehenden Verlust jeglicher
vorher festgelegten Zeitabstnden (z. B. 32 Hz) in Handlungsinitiative und -aktivitt fhren.
einen Speicher eingelesen und spter zur weiteren Zahlreiche Fallberichte von hirngeschdigten
Auswertung aus dem Speicher wieder ausgelesen Patienten belegen, dass es nach prfrontalen Lsio-
werden. nen, aber auch nach Lsionen im Bereich der Ba-
Aktigraphen erlauben zwar keinen Rckschluss salganglien (insbesonders bilateraler Lsionen des
auf die Art und die Zielgerichtetheit der Bewe- Caput nuclei caudati) und des Thalamus zu St-
gungen, geben aber einen guten berblick ber die rungen der Motivation kommen kann (Habib u.
zeitliche Verteilung der Bewegungen und ermg- Galaburda 1999). Die genannten neuronalen Struk-
lichen so einen indirekten Rckschluss auf die mo- turen sind dabei vermutlich Bestandteile eines oder
torische Aktivitt einer Person whrend eines genau mehrerer neuronaler Netzwerke, in denen die fr
definierten Zeitraums. Erste Befunde einer von uns ein zielgerichtetes Verhalten notwendigen Prozesse
durchgefhrten Studie weisen auf einen engen Zu- realisiert werden. Wie komplex aber die funktio-
sammenhang zwischen Aktivittswerten und A Apa- nelle Architektur dieses Netzwerkes der Motivation
thiesymptomen hin. . Abb. 5.1 zeigt die unterschied- ist, zeigen Watts und Swanson (2002; s. auch Jahan-
lichen Aktivittsprofile eines SHT-Patienten und shahi u. Frith 1998).
einer gesunden Kontrollperson. Ein vollstndiges Modell eines neuronalen Netz-
Wie diese bersicht ber verschiedene Metho- werkes der Motivation muss nicht nur die Grnde
den zur Erfassung der Motivation zeigt, gibt es fr zielgerichtetes Verhalten erklren knnen, son-
momentan verschiedene Verfahren, mit denen St- dern auch angeben, wie Verhaltenszustnde (inkl.
rungen der Motivation dokumentiert werden kn- kognitive Aspekte der Motivation), interosensori-
nen. Die Entwicklung weiterer Verfahren, insbeson- sche und exterosensorische Informationen und
dere die Entwicklung spezifischer Testverfahren, hormonelle Einflsse motiviertes Verhalten reali-
erscheint aber sinnvoll und notwendig, da die bis- sieren und welche Kontrollsysteme sie dafr be-
lang verfgbaren Verfahren noch zahlreiche Schw- nutzen (Watts u. Swanson 2002; vgl. Kap. 4 Der
chen aufweisen und auch die psychometrischen kognitive Kern der Neuropsychologie von Rsseler,
Kennwerte nicht immer optimal sind. in diesem Band). Die bislang empirisch am besten
abgesicherten Modelle basieren auf tierexperimen-
tellen Studien und versuchen insbesondere die
5.8 Funktionelle Neuroanatomie funktionellen und biologischen Mechanismen des
der Motivation Belohnungssystems (als einem Aspekt der Motiva-
tion) zu identifizieren. Belohnungen werden dabei
Die Feststellung von Motivationsstrungen bei Pati- als Faktoren gesehen, die helfen physiologische Be-
enten mit bestimmten zerebralen Erkrankungen drfnisse oder Prozesse (tissue needs, Kupferman
oder Verletzungen sowie der Einfluss psychotroper 1991) zu regulieren und dadurch Verhalten motivie-
Substanzen auf die Motivation hat schon frh dazu ren. Das Belohnungssystem spielt eine zentrale
gefhrt, ber die neuroanatomische Verankerung Rolle fr das berleben und das Wohlergehen von
82 Kapitel 5 Neuropsychologie der Motivation

. Abb. 5.1. Aktivittsprofile eines Patienten mit einem blutungen bifrontal und rechts temporal, der vor 17 Mona-
Schdel-Hirn-Trauma (Proband A) und einer gesunden Kon- ten ein SHT erlitten hat und motorisch nicht eingeschrnkt
trollperson (Proband B). Bei Proband A handelt es sich um ist. Bei Proband B handelt es sich um eine 64jhrige gesun-
einen 57jhrigen mnnlichen SHT-Patienten mit einem de Kontrollperson
linkshemisphrischen Subduralhmatom und Kontusions-

Individuen hat und auch beim Suchtverhalten eine transmitter zu identifizieren (Schultz 2000). Auf-
magebliche Bedeutung. grund der Verwendung von Versuchstieren ist die
In den Studien zum Belohnungssystem werden bertragung der Ergebnisse solcher Studien auf
Lsionsmethoden, elektrische Selbststimulation, menschliches Verhalten leider begrenzt. Dennoch
psychopharmakologische Anstze sowie physiolo- lassen sich anhand solcher Studien Informationen
gische Methoden wie die In-vivo-Mikrodialyse, darber gewinnen, wie Informationen ber den
Einzelzellableitungen und bildgebende Verfahren hedonischen Wert (Belohnung, Bestrafung) eines
eingesetzt, um die fr die Verarbeitung von Beloh- Objekts, Informationen ber die Vorhersagbarkeit
nungsreizen relevanten Strukturen und Neuro- und Verfgbarkeit von Belohnungen sowie Strate-
5.8 Funktionelle Neuroanatomie der Motivation
83 5
gien und Kosten zum Erreichen von Belohnung iert und modifiziert auf der Grundlage vergangener
durch das Gehirn verarbeitet bzw. realisert werden Erfahrungen kontinuierlich Erwartungen ber zu-
(Schultz 2000). knftige Ereignisse und mgliche Belohnungen.
Wesentliche Bestandteile und Aufgaben eines Neurone im Bereich des medialen Temporallappens
solchen Belohnungssystems (incentive model of (z. B. Amygdala) und im orbitofrontalen Kortex
motivation, Watts u. Swanson 2002) mit den ent- scheinen auf diese Aufgabe spezialisiert zu sein. In-
sprechenden neuronalen Korrelaten sind in . Abb. formationen ber die Verfgbarkeit einer Beloh-
5.2 dargestellt. nung werden dann genutzt, um das Verhalten auf
Dopaminerge Neurone (Dopamin scheint einer das Erreichen der Belohnung auszurichten. Die Er-
der zentralen Neurotransmitter bei der Verarbei- wartung einer Belohnung bestimmt also die Rich-
tung von Belohnungsreizen zu sein; Schultz 2002) tung, Intensitt und Persistenz des Verhaltens. Neu-
im Mittelhirn reagieren auf die unerwartete Verfg- rone im dorsolateren prfrontalen, aber auch im
barkeit und Darbietung einer Belohnung und pro- prmotorischen und parietalen Kortex sind an der
duzieren ein globales Verstrkungssignal, das das Reprsentation von Zielen (Arbeitsgedchtnisfunk-
Lernen neuer Verhaltensweisen untersttzt. Neu- tion) und an der Planung und Ausfhrung von
rone im Bereich des medialen Temporallappens, Handlungen beteiligt.
aber auch im Striatum ermglichen das Erkennen Ein vergleichbares Modell der Motivation wur-
einer Belohnung. Diese Neurone sind auch dafr de von Marin (1996) postuliert (s. auch Duffy 1997,
verantwortlich, dass die Art und die Identitt der 2000). In diesem Modell wird davon ausgegangen,
Belohnung identifiziert und wahrgenommen wer- dass Umweltinformationen, die ber posteriore
den kann. Das Gehirn erkennt und analysiert aber Systeme analysiert und verarbeitet werden, zu Are-
nicht nur vergangene Ereignisse, sondern konstru- alen des medialen Temporallappens (Amygdala und

. Abb. 5.2. An der Verarbeitung von Belohnungsreizen anhand derer zielgerichtetes Verhalten kontrolliert werden
involvierte Hirnareale. (Mod. nach Schultz 2000, S. 200). kann.
Die aufgefhrten Hirnareale und -strukturen sind beteiligt Aktivierende Einflsse
am Erkennen frherer Belohnungen, an der Vorhersage Inhibierende Einflsse
und der Erwartung zuknftiger Belohnung und am Ge- (Die unterschiedlichen Pfeilarten spiegeln die verschiedenen
brauch von Informationen ber zuknftige Belohnung, Arten der Verbindung, aktivierend inhibierend, wider.)
84 Kapitel 5 Neuropsychologie der Motivation

. Abb. 5.3. Zentrale neuronale Strukturen des Motivations- (Die unterschiedlichen Pfeilarten spiegeln die verschiedenen
netzwerkes und deren Verbindungen zu anderen neurona- Arten der Verbindung, aktivierend inhibierend, wider.)
len Arealen. (Mod. nach Marin 1996)
Aktivierende Einflsse
Inhibierende Einflsse

Hippokampus) sowie zu anderen limbischen Struk- Zentren im Hirnstamm (Andersson et al. 1999a),
turen gelangen, wo die eigentliche motivationale beeinflussen. Das zentrale Motivationssystem (bzw.
Verarbeitung der Information erfolgt. In der Amyg- der motivationale Zustand einer Person) wird selbst
dala und im orbitofrontalen Kortex wird der Beloh- wiederum durch das limbische System und/oder
nungswert eines Reizes festgestellt. Wie schon den prfrontalen Kortex beeinflusst.
Schultz (2000) beschrieben hat, finden sich hier Dysfunktionen im zentralen Motivationsnetz-
Neurone, die selektiv auf die Darbietung von Beloh- werkes sind laut Marin (1996) dafr verantwortlich,
nungsreizen reagieren. Marin (1996) geht ferner dass Motivationsstrungen entstehen und die Pa-
davon aus, dass der motivationale Zustand eines tienten nicht mehr in der Lage sind, Motivationszu-
Organismus in einem neuronalen Netzwerk (core stnde zu etablieren oder zu beeinflussen. Es kann
structure of the motivational circuitry) reprsen- aber auch sein, dass sie keine Handlungen mehr
tiert ist, das aus dem Nucleus accumbens, dem vent- planen knnen oder nicht mehr in der Lage sind,
ralen Pallidum und dem ventralen Tegmentum be- zielgerichtetes Verhalten zu initiieren (Jahanshahi
steht. Lsionen in diesem zentralen Motivations- u. Frith 1998).
netzwerk fhren bei Tieren zum Verlust von Loko- Die beiden vorgestellten Modelle weisen eine
motionsverhalten. Aufgrund seiner zentralen Lage groe hnlichkeit auf und geben eine erste Vorstel-
und seiner Verbindungen zu anderen Hirnarealen lung darber, welche Hirnstrukturen an der Reali-
(Amygdala, Hippokampus und prfrontaler Kor- sierung motivierten Verhaltens beteiligt sind. Die
tex) scheint dieses System bestens geeignet, den Modelle machen aber auch deutlich, dass die funk-
motivationalen Zustand eines Individuums zu re- tionelle Neuroanatomie der Motivation momentan
prsentieren und kann ber diese Verbindungen nur in Anstzen verstanden wird und sowohl auf
wichtige motorische Systeme, aber auch autonome funktioneller als auch neurobiologischer Ebene
5.9 Therapeutische Interventionen bei Motivationsstrungen
85 5
noch wesentlich przisere Theorien entwickelt wer- Um verstehen zu knnen, was Menschen moti-
den mssen. viert, ist es aus Sicht kognitiver Motivationsforscher
Ein Hauptargument, warum die bisherigen eher wichtig,
biologisch ausgerichteten Motivationsmodelle nicht 1. Struktur und Eigenschaften von Zielen,
ausreichend sind, lsst sich leicht aus der alltg- 2. Dynamik der Zielprozesse und
lichen Beobachtung menschlichen Verhaltens er- 3. Inhalte von Zielen zu untersuchen und zu ver-
sehen. Aus solchen Beobachtungen wird schnell stehen.
deutlich, dass motiviertes Verhalten nur z. T. durch
unmittelbare physiologische Bedrfnisse (Tempe- Bei der Erforschung der Struktur und Eigenschaften
raturregulation, Ernhrung, Durst) hervorgerufen von Zielen innerhalb oder zwischen Personen stel-
und verursacht wird. Weder Sexualitt noch Neu- len sich z. B. Fragen nach der Art und Lokalisation
gierverhalten lassen sich auf elementare physiolo- der neuronalen Reprsentation von Zielen, aber
gische Bedrfnisse zurckfhren. Hinzu kommt, auch nach den Eigenschaften und Formen dieser
dass auch homostatische Prozesse wie die Nah- Ziele. Die Dynamik der Zielprozesse beschreibt die
rungsaufnahme nicht nur durch primre physiolo- Prozesse, die zum Erreichen eines oder multipler
gische Faktoren und Regelkreise kontrolliert wer- Ziele notwendig sind. Hierunter fallen die Etablie-
den, sondern auch durch sekundre Faktoren. Diese rung von Zielen (z. B. Zuweisung von Zielen durch
sekundren Faktoren (erlernte Verhaltensweisen, Umwelt, partizipative Entwicklung von Zielen), das
Kognitionen) modulieren das negative Feedback- Planen, das Anstreben, die berwachung und die
Signal, das das physiologische Bedrfnis signalisiert. Revision von Zielen. Bei den Zielinhalten geht es
Primre physiologische Signale sind so willentlich um deren allgemeine Beschreibung und Katego-
beeinflussbar und knnen zwecks Befriedigung an- risierung. Es geht also um die Frage, welche Ziele
derer Bedrfnisse oder zwecks Erreichen anderer Menschen berhaupt haben, und um die Frage nach
Ziele unterdrckt werden. Man denke hier nur an bergreifenden Gemeinsamkeiten oder Taxono-
Personen, die auf bestimmte Nahrungsmittel ver- mien (Chulef et al. 2001). Beispielsweise haben
zichten oder ihre Kalorienzufuhr pro Mahlzeit stark Chulef et al. (2001) mittels Fragebogenerhebung
reduzieren, um eine attraktive Figur zu erlangen und faktorenanalytische Auswertung sechs we-
oder zu behalten. sentliche Gruppen von Zielen gefunden. Es handelt
Kognitive Theorien der Motivation erweitern sich um
die bislang eher biologisch ausgerichtete Sicht auf 1. interpersonelle Sorgen,
das Phnomen Motivation und erlauben die Inte- 2. kompetitive Vorteile,
gration von Motivatoren, die nicht unmittelbar der 3. Exploration/Spiel,
Bedrfnisbefriedigung dienen, sondern in Interak- 4. balancierter Erfolg,
tion mit der Umwelt erlernt wurden (Dickinson u. 5. konomischer Status und
Balleine 2002). Ein zentrales Merkmal solcher kog- 6. intellektuelle Orientierung.
nitiven Motivationstheorien besteht darin, dass
in den Theorien Ziele als zentrale Konstrukte ver-
wendet werden (Austin u. Vancouver 1996). Ziele 5.9 Therapeutische Interventionen
stellen interne Reprsentationen von gewnschten bei Motivationsstrungen
oder erstrebenswerten Zustnden (internal repre-
sentations of desired states) dar, wobei mit dem Eine zielgerichtete und wirkungsvolle Behandlung
Begriff gewnschte Zustnde eine breite Palette einer Motivationsstrung, einschlielich des Ap
A a-
mglicher Handlungsergebnisse oder -ereignisse, thiesyndroms, ist momentan nur begrenzt mglich.
aber auch Prozesse verstanden wird (Austin u. Motivationsstrungen, die durch eine Einnahme
Vancouver 1996, S. 338). Ziele sind also ins Auge von Psychopharmaka oder anderen Medikamenten
gefasste oder vorgestellte Zustnde, die Personen sowie durch reversible Krankheitsprozesse ent-
willentlich anstreben und auf deren Erreichung sie standen sind, knnen sicherlich kausal behandelt
aktiv hinarbeiten, bzw. die sie vermeiden mchten. werden. Hierzu ist aber eine genaue Ursachenfor-
86 Kapitel 5 Neuropsychologie der Motivation

schung und Differenzialdiagnostik von entschei- sind. Ferner wurden verschiedene Verfahren zur
dender Bedeutung (Campbell u. Duffy 1997). Diagnostik einer Motivationsstrung (insbesondere
In verschiedenen Einzelfallstudien und Fallserien einer AApathie) vorgestellt, mit denen auch Hinweise
mit hirngeschdigten oder geriatrischen Patienten, auf die kognitive Verarbeitung von Belohnungen
die eine sehr schwere Motivationsstrung aufwiesen, gewonnen werden knnen. Anhand klinischer Fall-
wurden Therapieerfolge mit Dopaminagonisten beschreibungen und tierexperimenteller Studien
(z. B. Bromicriptine), NMDA-Antagonisten, ka- konnten erste Modellvorstellung ber die neuronale
techolaminergen Psychostimulantien (z. B. Methyl- Implementierung motivationaler Prozesse (Imple-
phenidat) oder antriebssteigernden Antidepressiva mentierung des Belohnungssystems) entwickelt
(z. B. Amitriptylin) berichtet (Campbell u. Duffy werden. Allerdings wird deutlich, dass es momen-
5 1997; Marin et al. 1995). Kontrollierte Studien gibt es tan noch ein weiter Weg bis zu einem weitreichen-
allerdings bislang nicht (Whyte et al. 2002). den Verstndnis der Motivation und seiner Neuro-
Die Motivation eines Patienten kann aber nicht biologie ist. Es fehlt momentan insbesondere eine
nur durch bestimmte Psychopharmaka, sondern umfassendere psychologische Theorie der Motiva-
auch durch psychologische Manahmen beeinflusst tion, anhand derer Untersuchungsparadigmen jen-
werden. Intensive Stimulation durch angereicherte seits der klassischen Belohnungs- und Bestrafungs-
Umwelten, feste Aktivittsplne, geplante soziale aufgaben entwickelt werden knnen. Ein Blick in
Interaktionen sowie der Einsatz von Verstrkern den Alltag macht deutlich, dass das postulierte
knnen ebenfalls einen positiven Effekt auf die Motivationsmodell als Belohnungssystem nur sehr
Motivation eines Patienten haben (Campbell u. begrenzt die Vielzahl an Motiven und Motivations-
Duffy 1997). Zencius et al. (1989) haben z. B. Ver- unterschieden erklren kann. Um die Brcke vom
haltensvertrge und Verstrkerprogramme (Token- Tier zum Menschen zu schlagen, mssen zuknftig
Programm und Response-cost-Methode) einge- sicherlich kognitive Theorien der Motivation bei
setzt, um bei 2 hirngeschdigten Patienten die Teil- der Entwicklung eines neuropsychologischen Mo-
nahme an Therapien zu verbessern. Alle 3 verwen- dells der Motivation strker bercksichtigt werden
deten Interventionen fhrten zu einer Verbesserung, (Miceli u. Castelfranchi 2002). Die neuropsycho-
wobei insbesondere das Token-Programm in Ver- logische Forschung konzentrierte sich bislang v. a.
bindung mit der Response-cost-Methode den gr- auf Triebe, Bedrfnisse und Verstrker (incen-
ten Effekt erzielte. tives). Durch die Fokussierung auf Handlungsziele
Gauggel et al. konnten zeigen, dass eine Moti- und die Regulation dieser Ziele (Entwicklung von
vierung durch kognitive Interventionen, das bedeu- Zielen, Zielhierarchien, Zielimplementierung) im
tet die Setzung schwieriger Ziele, zu einer Leis- Rahmen einer Handlungsregulationsperspektive
tungsverbesserung bei verschiedenen Aufgabenstel- kann motiviertes Verhalten vermutlich besser ana-
lungen (z. B. Rechnen, Feinmotorik) fhrt und die lysiert und verstanden werden (Jahanshahi u. Frith
erzielten Verbesserungen auch anhaltend sind (fr 1998). Diese Handlungsregulationsperspektive ver-
eine bersicht s. Gauggel u. Hoop 2004). Kritisch steht Menschen dabei als flexible Strategen, die die
muss aber festgehalten werden, dass solche Inter- Richtung, Intensitt und Persistenz ihres Verhaltens
ventionen nicht bei allen tiologischen Gruppen entsprechend der gesetzten Ziele ausrichten. Somit
erfolgversprechend sind. spielt die Analyse der Inhalte der Ziele, die Imple-
mentierung der Ziele, die Art der Zielsetzung und
-gewichtung fr das Verstndnis der Motivation
5.10 Fazit eine wichtige Rolle (Gauggel u. Hoop, in press).

In diesem Kapitel wurde ein berblick ber die


Neuropsychologie der Motivation gegeben. Es wur-
de gezeigt, dass Motivationsstrungen im klinischen
Alltag hufig vorkommen und von erheblicher Be-
deutung fr die Betroffenen und deren Angehrige
5.11 Literatur
87 5
Campbell JJ, Duffy JD (1997) Treatment strategies in amotivated patients.
Zusammenfassung Psychiatr Ann 27: 4449
Chulef AS, Read SJ, Walsh DA (2001) A hierarchical taxonomy of human
Dieses Kapitel beschftigt sich mit der Neuro- goals. Motiv Emot 25: 191232
Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA,
psychologie der Motivation und mit Strungen
Gornbein J (1994) The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive
der Motivation. Nach einer kurzen historischen assessment of psychopathology in dementia. Neurology 44: 2308
Einfhrung werden verschiedene Krankheits- 2314
Dickinson A, Balleine B (2002) The role of learning in the operation
bilder vorgestellt, bei denen hufig Motivations- of motivational systems. In: Pashler H (ed) Stevens handbook of
strungen auftreten knnen. Im Anschluss da- experimental psychology, vol 3. Wiley, New York, pp 497561
Duffy J (1997) The neural substrates of motivation. Psychiatr Ann 27:
ran werden die diagnostischen Kriterien einer 2429
sehr schweren Motivationsstrung, der Apathie, Duffy J (2000) Apathy in neurologic disorders. Curr Psychiatry Rep 2:
434439
prsentiert und Kriterien fr die Differenzialdiag- Duffy J, Kant R (1997) Apathy secondary to neurologic disease. Psychiatr
nostik der Apathie diskutiert. Darber hinaus Ann 27: 3943
Dujardin K, Sockeel P, Delliaux M, Deste A, Defebvre L (2008) The Lille
werden Verfahren zur Untersuchung und Er- Apathy Rating Scale: validation of a caregiver-based version. Mov
fassung von Motivationsproblemen vorgestellt Disord 23(6): 845-849
und beschrieben. Abschlieend werden zwei Elliott R, Sahakian BJ, Herrod JJ, Robbins TW, Paykel ES (1997) Abnormal
response to negative feedback in unipolar depression: evidence for
neuroanatomische Modelle der Motivation skiz- a diagnosis specific impairment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63:
ziert und auf die Bedeutung kognitiver Modelle 7482
Gauggel S, Hoop M (2004) Goal setting as a motivational technique for
der Motivation hingewiesen. neurorehabilitation. In: Cox WM, Klinger E (eds) Handbook of moti-
vational counseling (pp 439455). Chichester: Wiley. In diesem Kapi-
tel wird eine der am besten fundierten kognitiven Motivationstheorien
(Zielsetzungstheorie von Locke u. Latham 1990) vorgestellt und deren
Anwendung im Bereich der Neurorehabilitation diskutiert. Insbeson-
dere wird dargestellt, wie durch die Setzung von schwierigen Zielen die
5.11 Literatur Intensitt des Verhaltens hirngeschdigter Patienten gesteigert und
Ziele zur Messung des Therapieerfolgs verwendet werden knnen.
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process, and content. Psychol Bull 120: 338375. Das Konstrukt Ziel Jahanshahi M, Frith CD (1998) Willed action and its impairments. Cogn
wird bei vielen kognitiven Motivationstheorien als zentral angesehen. Neuropsychol 15: 483533. In diesem Artikel geben die Autoren einen
Die Autoren geben eine sehr lesenswerte bersicht ber die theore- umfassenden berblick ber die Neuropsychologie der Handlungs-
tische Bedeutung des Zielkonstruktes und stellen den aktuellen Stand regulation. Sie fassen die wichtigsten Ergebnisse aus Studien, in denen
der Forschung dar. Insbesondere gehen sie auf die Struktur und Eigen- bildgebende Verfahren, ereigniskorrelierte Potenziale und transkra-
schaften von Zielen, deren Entstehung und Erreichung sowie Taxono- nielle Magnetstimulation verwendet wurden, zusammen. Nach An-
mien von Zielen ein. sicht der Autoren werden Willenshandlungen ber ein neuronales
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88 Kapitel 5 Neuropsychologie der Motivation

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19. Jahrhunderts ber die Eigenstndigkeit einer Motivationsstrung apathy in Parkinsons disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 4:
wieder auf und postuliert das Apathiesyndrom als eine sehr schwere 134139
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Beitrag wird die Entwicklung und testtheoretische Evaluation der AES Thomsen IV (1989) Do young patients have worse outcomes after severe
beschrieben. blunt head trauma? Brain Inj 3: 157162
Marin RS, Firinciogullari S, Biedrzycki RC (1993) The sources of conver- Watts AG, Swanson LW (2002) Anatomy of motivation. In: Pashler H (ed)
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28: 117124 York, pp 563631. Dieses Kapitel gibt eine detaillierte bersicht ber
Marin RS, Firinciogullari S, Biedrzycki RC (1994) Group differences in the die Neuropsychologie der Motivation und stellt momentan sicherlich
relationship between apathy and depression. J Nerv Ment Dis 182: eine der umfangreichsten Zusammenfassung zu diesem Thema dar.
235239 Der Beitrag konzentriert sich auf die Darstellung der Ergebnisse tier-
Marin RS, Fogel BS, Hawkins J, Duffy J, Krupp B (1995) Apathy: a treatable experimenteller Studien und die Erkenntnisse zur Funktion des Beloh-
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Cogn Science Quarterly 2: 233247 Inj 3: 6771
6

6 Bildgebende Verfahren
bei psychischen Strungen
Dieter F. Braus, Heike Tost, Traute Demiraka

6.1 Forschungsanstze der Neurowissenschaften 90

6.2 Modell ber Hirnfunktion 90

6.3 Bildgebende Verfahren: Darstellung von Hirnstruktur


und -funktion 93
6.3.1 Makromorphologische Bildgebung 93
6.3.2 Mikromorphologie: Diffusions-Tensor-Bildgebung 94
6.3.3 Funktionelle Bildgebung 94
6.3.4 Biochemische Bildgebung: MR-Spektroskopie 99

6.4 Befunde zur Bildgebung in der Psychiatrie 100


6.4.1 Angststrung 100
6.4.2 Affektive Strung 101
6.4.3 Zwangsstrung 103
6.4.4 Posttraumatische Stresserkrankung 104
6.4.5 Substanzabhngigkeit 105
6.4.6 Schizophrenie 107
6.4.7 Demenzen 111

6.5 Ausblick fr die Neuropsychologie in der Psychiatrie 114

6.6 Literatur 116


90 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

Ein wesentliches Ziel moderner Psychiatrie besteht der einzelnen elementaren Komponenten des Ner-
darin, die biologischen Mechanismen mentaler Funk- vensystems (Zellpopulationen, Signaltransduktions-
tion und Dysfunktion besser zu verstehen. Beson- mechanismen, Gene) zu analysieren und zu erkl-
deres Interesse gilt dabei der Erforschung der neuro- ren. Dieser Ansatz erbrachte im letzten Jahrhundert
nalen Netzwerke, die es dem Individuum erlauben, grundlegende Kenntnisse ber die biochemischen
die Umgebung wahrzunehmen und einzuordnen, Grundlagen der neuronalen Kommunikation und
Gedchtnisspuren zu bilden und abzurufen sowie den Einfluss der Umwelt auf die Zellreifung und
adquate Handlungsstrategien zu entwickeln und -differenzierung. Als Erfolgsbeispiel dieser Vorge-
umzusetzen. Ein besonderer Fokus in der Psychiatrie hensweise kann die Beeinflussung tiologischer und
liegt auch in der Erforschung der biologischen Basis therapeutischer Anstze in der Psychiatrie durch die
emotionaler Prozesse: Fragen wie Auf welche Weise Dopaminhypothese der Gruppe der Schizophrenien
beeinflussen Emotionen unser Denken?, Welche benannt werden.
Bedeutung hat das Belohnungssystem fr Lernen und 2. Der holistische Weg (Top-down-Ansatz) geht
6 Suchtgedchtnis? oder In welchem Zusammenhang in seinen Erklrungsbemhungen dagegen vom
steht die Regulation von Gefhlen, Gedanken und komplex funktionierenden Gesamtsystem aus.
Handeln mit der Entstehung einer Angsterkrankung, Dieser Ansatz versucht z. B. ber Verhaltensbeob-
Depression, Manie oder Schizophrenie? gilt es dabei achtung und Analyse der neuropsychologischen
zu beantworten. Im Gegensatz zu den klassischen An- Einbuen nach Hirnlsionen einen Zusammen-
wendungsfeldern der Neuropsychologie bei neuro- hang zwischen Gehirnfunktion, Kognition und Ver-
logischen Strungsbildern entziehen sich die beob- halten herzustellen. Dank holistischer Forschungs-
achteten Verhaltens- und Erlebensaufflligkeiten der bemhungen wei man heute beispielsweise, dass
Neuropsychiatrie jedoch (noch) hufig einer genauen die anatomische Untergliederung des Neokortex
Definierbarkeit des zugrunde liegenden Substrates. sowie die Differenzierung von Kortex und Subkor-
Gerade in diesem Forschungsfeld kommt der bildge- tex von funktioneller Bedeutsamkeit sind.
benden Grundlagenforschung deshalb eine beson- Beide wissenschaftlichen Anstze weisen Vor-
dere Funktion im Zuge der Erkenntnisgewinnung zu. teile bzw. Limitierungen auf und ergnzen einander.
Im Folgenden wird nach einem kurzen Rckblick ber Nichtinvasive bildgebende Verfahren stellen dabei
die zwei wesentlichen Forschungsanstze der Neuro- eine wichtige Schnittstelle zwischen beiden Anst-
wissenschaften ein einfaches heuristisches Modell der zen dar: Sie erlauben sowohl die Darstellung der
Hirnfunktion als hypothesengenerierende Grundlage Makroebene ber die Anatomie als auch das Abbil-
der bildgebenden Forschung dargestellt. Zustzlich den holistisch-funktioneller, mikrostruktureller
werden die methodischen Grundlagen der bildge- und einzelner biochemischer Korrelate am leben-
benden Techniken mit einem Schwerpunkt im Bereich den Gehirn (s. nachfolgende Theoriebox).
der Kernspintomographie errtert. Relevante Ergeb-
nisse der Bildgebung in der Psychiatrie werden zu-
sammengefasst und zuknftige Mglichkeiten und 6.2 Modell ber Hirnfunktion
derzeitige Limitierungen diskutiert.
Ein gngiges Modell zur Erklrung der Hirnfunk-
tion postuliert als Ausgangsbasis die Interaktion auf
6.1 Forschungsanstze unterschiedlichen Ebenen agierender Neuronen-
der Neurowissenschaften populationen (Frackowiak et al. 1997): Einerseits
sog. eloquente Areale, die modular aufgebaut aus
In der neurowissenschaftlichen Grundlagenfor- Nervenzellen bestehen, die ber einen hohen Diffe-
schung wird die funktionelle Organisation des Ge- renzierungs- und Spezialisierungsgrad verfgen und
hirnes ber zwei verschiedene Herangehensweisen damit rasch und effizient spezifische Teilaufgaben
untersucht. ausfhren (lokale Spezialisten). Als Beispiel sind
1. Der reduktionistische Weg (Bottom-up-An- die verschiedenen Areale des visuellen Informa-
satz) zielt darauf ab, Verhalten und Erleben auf Basis tionsverarbeitungsnetzwerkes zu erwhnen, die sich
6.2 Modell ber Hirnfunktion
91 6
Theoriebox

Die Bildgebung als Chance fr die Psychiatrie. standen werden. Derzeit ist eines der wesentlichen
Die Gestaltpsychologie vermutete schon zu Be- Ziele der modernen Psychiatrie, die zentralnerv-
ginn des 20. Jahrhunderts, dass Wahrnehmung sen Mechanismen, die diesen Funktionsstrungen
eine hohe kortikale Leistung ist, bei der das Ge- zugrunde liegen, mit nichtinvasiven Methoden zu
hirn die externe Welt eigenstndig rekonstruiert, identifizieren. Besondere methodische Bedeutung
um kohrente und in sich konsistente interne kommt dabei der Kernspinresonanz zu, einer seit
Reprsentationen dieser Welt zu kreieren. Zusam- den 1950er-Jahren in der Chemie und Physik gut
men mit der Entdeckung des antimanischen Ef- etablierten Methode zur nichtinvasiven Struktur-
fektes von Lithium und der antipsychotischen analyse. Durch die Entwicklung von Supraleitern
Wirkung von Chlorpromazin beeinflusste diese konnte in den 1980er-Jahren eine hohe Magnet-
Sichtweise die Neuorientierung psychiatrischer feldhomogenitt und zeitliche Stabilitt bei hhe-
Erklrungsmodelle in der Mitte des 20. Jahrhun- ren Feldstrken erzielt werden. Zusammen mit der
derts stark: Psychische Strungen gehen dem- raschen Fortentwicklung der Computertechnolo-
nach auf Basis eines individuellen psychosozialen gie und der Entwicklung von schnellen Gradien-
und genetischen Ursachengefges mit mannig- tensystemen wurde die Kernspinresonanz so auch
faltigen biochemischen Vernderungen im Ge- fr die Medizin nutzbar gemacht. Durch kontinu-
hirn einher. Durch die Entwicklung von neuen ierliche Verbesserung der Technik ergaben sich mit
Methoden zur Untersuchung der Neurotransmis- Beginn der 1990er-Jahre in der Kernspintomogra-
sion biogener Amine rckten insbesondere die phie ber die klassische Morphologie hinaus zu-
Katecholamine (z. B. Dopamin) und Indolamine nehmend neue Mglichkeiten,die Physiologie und
(z. B. Serotonin) in den Theorien ber die Patho- Biochemie des zentralen Nervensystems zu studie-
genese und Therapie psychiatrischer Strungs- ren. Neben den pharmakogenetischen und mole-
bilder in den Mittelpunkt. Heute geht man davon kularbiologischen Techniken haben insbesondere
aus, dass bei psychischen Strungen fundamen- nichtinvasive, bildgebende Verfahren mageblich
tale Dysfunktionen auf unterschiedlichen Ebenen dazu beigetragen, noch fehlende Anteile der
der neuronalen Informationsverarbeitung vorlie- Brcke zwischen Psychopathologie und Gehirn
gen, die konsekutiv zu psychopathologisch rele- zu ergnzen. Unter Einsatz dieser Untersuchungs-
vanten Verhaltens- und Erlebensvernderungen verfahren besteht die begrndete Hoffnung, dass
sowie neuropsychologischen Funktionseinbuen psychische Strungen zuknftig besser differen-
fhren. Diese Symptome knnen einerseits als ziert und frher diagnostiziert werden knnen. Auf
Strung auf der Zell- und Genebene, andererseits dieser Basis lassen sich dann individuellere, an den
in der Interaktion neuronaler Netzwerke bzw. Bedrfnissen des Patienten orientierte, Therapien
unterschiedlicher neuronaler Subsysteme und mit hherer Effizienz und geringeren Nebenwir-
deren zeitlicher Interaktion (Systemebene) ver- kungen konzipieren.

auf die Analyse und Weiterverarbeitung spezifischer modalittsspezifischen Wahrnehmungsareale funk-


Reizeigenschaften spezialisiert haben (. Abb. 6.1). tionell zu verbinden (Goldman-Rakic 1988). Die
Andererseits gibt es neben diesen lokal spezia- Informationsaufbereitung erfolgt hierbei ber die
lisierten Arealen morphologisch und funktionell einzelnen Module des Netzwerkes sowohl ber
weniger differenzierte Neuronenpopulationen, die sequentiell-hierarchische als auch ber parallele
die Informationen dieser lokalen Spezialisten dyna- Verarbeitungsprozesse. Die Letztgenannten spielen
misch modulieren und global integrieren. Als Bei- bei hheren Funktionen wie beispielsweise von
spiele sind die heteromodalen Assoziationskortizes Aufmerksamkeitsprozessen sicher eine grere Be-
im Frontal- oder posterioren Parietallappen zu nen- deutung als bei einfachen sensomotorischen Pro-
nen, denen die Aufgabe zukommt, die einzelnen zessen.
92 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

. Abb. 6.1. Dargestellt ist die bevorzugte neuronale Verar- Verarbeitung visuorumlicher und bewegter Informationen
beitung von statischen bzw. bewegten Bilddarbietungen im (Wo, Wohin-Weg) wider. Wesentliche Konstituenten des
visuellen System anhand unterschiedlicher Farbkodierungen. dorsalen Pfades sind dabei das bewegungssensitive Areal V5
Die Blaukodierung zeigt visuelle Areale im Thalamus (Nuk- (entspricht funktionell den mediotemporalen bzw. medio-
leus geniculatum laterale, LGN) und der primren Sehrinde superior-temporalen Arealen MT/MST im Affengehirn), der
des Okzipitallappens (V1), die sowohl auf statische als auch inferior-parietale (IPL) bzw. superior-parietaler Kortex (SPL),
bewegte Reize reagieren. Die zunehmende Grnfrbung ent- des dorsolateral-prfrontalen Kortex (DLPC) sowie das fron-
lang des dorsalen visuellen Verarbeitungsnetzwerkes spie- tale Augenfeld (FEF). COR coronar, SAG sagittal, TRA trans-
gelt die Spezialisierung der Neuronenpopulationen auf die versal

Nur unter der Voraussetzung, dass alle neuro- lichen neuronalen Metareprsentationen. Klinisch
nalen Teilfunktionen der unterschiedlichen Areale bekannte Phnomene wie Wahrnehmungsverzer-
zu einer effektiv modulierten Gesamtwahrnehmung rungen sind die mgliche Folge.
integriert werden, knnen die im Alltag einge- Das menschliche Gehirn ist ein uerst plasti-
henden Informationen in einen sinnvollen Gesamt- sches Organ, dessen neuronale Verschaltungsmuster
kontext eingeordnet, Neues erlernt und erfolgreiche sich den nderungen der eingehenden Erregungs-
Handlungsstrategien entworfen werden. Wesentlich muster anpassen: in Abhngigkeit von der Intensitt
fr die Kohrenz der zentralnervsen Informa- der Benutzung bestimmter Regelkreise wird deren
tionsverarbeitung ist die exakte Synchronisation der Aktivitt verstrkt oder geschwcht. Die biologi-
einzelnen, auf die Verarbeitung unterschiedlicher schen Mechanismen der neuronalen Plastizitt er-
Wahrnehmungsdimensionen spezialisierten Neuro- mglichen hierbei, dass bestndig Neues erlernt und
nenverbnde ber sog. Bindungsprozesse (Singer behalten werden kann, und dass Inhalte auch mo-
1990). Schon eine geringe Strung des Bindings, difiziert und vergessen werden (Merzenich 1998).
z. B. durch den Einfluss von Drogen, fhrt zu in- Strungen neuronaler Interaktion beinhalten damit
kohrenten Wahrnehmungen und widersprch- ebenso das Potenzial,
6.3 Bildgebende Verfahren: Darstellung von Hirnstruktur und -funktion
93 6
4 sich zu erhalten (Chronifizierung) bzw. relangem Stillstand wieder auf. Ein eng eingeblen-
4 andere, noch intakte Metareprsentationen ne- deter Rntgenstrahl tastet bei der CT eine transver-
gativ zu beeinflussen (Generalisierung), aber sale Krperscheibe tangential aus zahlreichen Win-
auch die Mglichkeit keln ab. Die rumliche Verteilung der Absorptions-
4 durch Lernvorgnge (z. B. Psychotherapie) ver- werte wird computeruntersttzt berechnet und im
ndert zu werden. Zuge der Datennachbearbeitung zu einem Grauton-
Bild verarbeitet. Diese Methode machte nichtin-
Als direktes physiologisches Korrelat der beschrie- vasive Untersuchungen der Hirnmorphologie bei
benen Vorgnge lassen sich dabei untersuchbare Probanden und psychisch kranken Patienten mg-
Vernderungen des Nhrstoffbedarfes von Nerven- lich. Mit ihr gelang es z. B. bei Subgruppen von schi-
zellen beobachten. In den beteiligten Hirnregionen zophrenen Patienten eine Vergrerung des Ventri-
wird durch die stattfindende Neurotransmission kelsystems nachzuweisen (Johnstone et al. 1976),
Energie verbraucht, die dem Gehirn in Form von was bei Erstdiagnose als indirektes Korrelat einer
Glukose und Sauerstoff ber das Blut bereitgestellt intrauterinen Entwicklungsstrung gewertet wer-
wird (Ogawa u. Lee 1990). Aus den messbaren bio- den kann.
chemischen und vaskulren Signalvernderungen Die makromorphologische Bildgebung wurde
knnen mit bildgebenden Techniken neuronale mit Einfhrung der Magnetresonanztomographie
Funktionskarten als Ausdruck der kohrenten bzw. (MRT) in den 1980er-Jahren deutlich verfeinert. Ihr
inkohrenten Hirnreprsentationen erfasst werden. liegt ein einfaches physikalisches Resonanzphno-
Moderne bildgebende Verfahren versuchen, sich men zugrunde: Im magnetfeldfreien Raum sind die
ber die nichtinvasive Abbildung dieser neuronalen magnetischen Momente einer Probe ungeordnet.
Kohrenzmarker der Darstellung neuropsycholo- Wird die Probe (z. B. das menschliche Gehirn) in
gischer und psychopathologischer Vernderungen ein ueres Magnetfeld gebracht, so wird diese Un-
zu nhern. ordnung aufgehoben: Ein Teil der Protonen richtet
sich parallel oder antiparallel zum ueren Magnet-
feld aus. Durch Zuschaltung eines hochfrequenten
6.3 Bildgebende Verfahren: elektromagnetischen Wechselfeldes (oder Radio-
Darstellung von Hirnstruktur frequenz-Pulses) wird diese Ausrichtung verndert.
und -funktion Bei der Reorientierung in einen energiermeren
Zustand wird die dabei aufgenommene Energie
Unter dem Oberbegriff der bildgebenden Verfahren wieder frei, die mit speziellen Empfngerspulen ge-
wird eine Vielzahl verschiedener Techniken subsu- messen werden kann. Dieses Signal, das je nach Art
miert, die in Bezug auf die Struktur und Funktion des Gewebes unterschiedlich ausfllt, erlaubt nach
des Gehirnes unterschiedliche Parameter erfassen mathematischer Bearbeitung indirekte Aussagen
und darstellen knnen. Grundstzlich lassen sich ber die Struktur der untersuchten Probe. Die MRT
hierbei folgende Verfahren unterscheiden: ermglicht im Gegensatz zur CT Aufnahmen
4 makromorphologische, mit einer hheren rtlichen Auflsung ohne durch
4 ultrastrukturelle, Rntgenstrahlen zu belasten. Durch stndige Ver-
4 funktionelle und besserungen des Magneten (grere Feldstrke,
4 biochemisch-metabolische. besseres Homogenisieren des Feldes), der Akquisi-
tionstechniken (Sequenzoptimierung fr krzere
Untersuchungszeiten bei hherer Auflsung, 3D-Se-
6.3.1 Makromorphologische quenzen) und der Datennachbearbeitung lassen
Bildgebung sich mittlerweile hochaufgelste strukturelle Mes-
sungen im Millimeterbereich sowie dreidimensio-
Mit dem Aufkommen der Computertomographie nale Datenstze mit Rekonstruktionsmglichkeiten
(CT) in den 1970er-Jahren des letzten Jahrhunderts (z. B. der Gefe ber die MR-Angiographie) errei-
lebte die Hirnforschung in der Psychiatrie nach jah- chen. Dadurch wurde zum einen die Segmentierung
94 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

von Rinde, Mark und Liquorrumen mglich, und rakteristik unterschiedlich stark ausgeprgt. Was-
zum anderen die indirekte Volumenbestimmung sermolekle knnen in unstrukturierten Komparti-
unterschiedlicher Regionen verbessert (sog. Voxel menten frei nach allen Richtungen gleich (isotrop)
basierte Morphometrie VBM). diffundieren. In biologischen Systemen wie z. B. der
Die Heterogenitt und Widersprchlichkeit weien Substanz im Gehirn ist die Beweglichkeit
vieler lterer MR-morphologischer Befunde mah- hingegen in den verschiedenen Raumrichtungen
nen jedoch zur Vorsicht vor zu weit gehender Inter- der Nervenfasern unterschiedlich gro und verhlt
pretation der Messergebnisse. Besonders bei der sich damit anisotrop. Der Grad der Anisotropie
Longitudinaluntersuchung von Erkrankungen wie wird durch die Myelinumscheidung der Axone, die
Demenzen, Schizophrenien oder chronischem Organisation des axonalen Zytoskeletts und die
Alkoholismus sind hohe Gerte- und Postproces- Dichte der Membranen im Gewebe, die sog. Bio-
singstandards erforderlich, um reliables Bildmate- Barrieren bilden knnen, wesentlich beeinflusst
rial zu gewinnen. Darber hinaus sind regelmige (. Abb. 6.2).
6 externe Qualittskontrollen der technischen Aus- Prinzipiell sind so Erkrankungen nichtinvasiv
stattung erforderlich, um den Einfluss der Gerte- darstellbar, bei denen sich Gre, Abstand, Per-
parameter auf die Messung zu kontrollieren (z. B. meabilitt, Integritt oder Konnektivitt der Mark-
durch Phantommessungen). In den letzten Jahren fasern von normalem Hirngewebe unterscheiden
wurde unter Bercksichtigung dieser Standards die und zu einer vernderten Wassermoleklmobilitt
VBM jedoch immer valider und sensitiver, was dazu fhren. Klinische Studien zeigen das Potenzial er-
fhrte, dass dieses Verfahren z. B. zur Verlaufsbeob- gnzender DTI-Charakterisierungen zum Aufsp-
achtung von Demenzen eine grere Bedeutung ren diskreter Hirnentwicklungsstrungen bei den
gewinnt. Schizophrenien (Pfefferbaum et al. 1999) oder in
der Frhdiagnostik der demenziellen Syndrome
(Sandson et al. 1999).
6.3.2 Mikromorphologie: Diffusions-
Tensor-Bildgebung
6.3.3 Funktionelle Bildgebung
Neben der Makromorphologie erlaubt die MR-Tech-
nologie ber die sog. diffusionsgewichtete Bildge- Nuklearmedizinische Methoden
bung auch indirekte Einblicke in die Mikrostruktur Mit der Weiterentwicklung der Computertech-
der weien Substanz (Gadian 1995). Im klinischen nologie wurde das Abbilden funktioneller Zustnde
Zusammenhang geben Diffusionsparameter Aus- des Zentralnervensystems (ZNS) mittels digitaler
kunft ber das Funktionieren der Blut-Hirn-Schran- Schnittbildtechniken mglich. Dabei werden radio-
ke. Der effektive Diffusionskoeffizient ist z. B. bei aktive Substanzen (Radionuklide) in den Krper
entzndlich-demyelinisierenden und ischmischen eingebracht und insbesondere hmodynamische
Gewebevernderungen jeweils gegenber Normal- Parameter analysiert. Diese nuklearmedizinischen
werten verndert. Insbesondere im Rahmen der Methoden basieren auf dem radioaktiven Zerfall
Frhdiagnostik zerebraler Ischmien oder der Dar- instabiler Isotope, die als Marker sowohl neurovas-
stellung der Gewebevernderungen bei der multip- kulre Phnomene als auch spezifische Rezeptor-
len Sklerose hat dieses Verfahren groe klinische funktionen messbar machen. Eine erhhte neuro-
Bedeutung gewonnen. nale Aktivitt fhrt zu verstrktem Blutfluss und
Als Weiterentwicklung dieser Technologie er- erhhtem Sauerstoffverbrauch, die sich nach Injek-
mglicht die Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI) tion der instabilen Isotope mit Hilfe ringfrmig
zustzlich die Charakterisierung der Mobilitt von angeordneter, durch Koinzidenzschaltkreise ver-
Wassermoleklen in allen drei Raumrichtungen bundener Strahlungsdetektoren (c-Kamera) abbil-
und erlaubt so die Darstellung der Ultrastruktur den lassen. In Abhngigkeit des eingesetzten
myelinisierter Faserzge. Die Mobilitt der Wasser- Nuklids sind ein Photon (Single Photon Emission
molekle ist in Abhngigkeit von der Gewebecha- Computerized Tomography, SPECT) oder zwei
6.3 Bildgebende Verfahren: Darstellung von Hirnstruktur und -funktion
95 6

. Abb. 6.2. Mikrostrukturelle Landkarte ber die Diffu- gibt indirekt Auskunft ber die Mikrostruktur der Axone und
sions-Tensor-Bildgebung (DTI): In der weien Substanz ist Dendriten und damit der Konnektivitt. In der farbkodierten
die Diffusion nicht nach allen Raumrichtungen gleich ver- DTI lsst sich die dominierende Faserverlaufsrichtung nach-
teilt (isotrop), sondern senkrecht zum Nervenfaserverlauf vollziehen (Mitte). Im Bereich z. B. des Corpus callosum ver-
deutlich niedriger als in deren Verlauf (anisotrop): Diese Ani- laufen die Bahnen erwartungsgem berwiegend horizon-
sotropie ist mit der DTI-Methode bestimmbar (rechts). Sie tal (rote Achse)

Photonen (Positron-Emission-Tomography, Parkinson-Syndrom) zu erleichtern. Untersuchun-


PET) pro Kernzerfall nachweisbar, sodass man an- gen mit diesen Verfahren haben eine begrenzte
hand der Anzahl der Photonen die funktionelle rumliche Auflsung, nur Areale mit einer Min-
Beanspruchung unterschiedlicher Gehirnareale be- destgre von 4,054,39 mm (z. B. Siemens ECAT
rechnen kann (Posner et al. 1988; Raichle et al. EXACT HR+) sind abbildbar. Limitierend sind
1976). Daneben fhrt eine erhhte neuronale Ak- weiterhin
tivitt zu verstrktem Energieverbrauch, der sich 4 der groe technische Aufwand,
in erhhter Glukoseaufnahme widerspiegelt, was 4 die Invasivitt,
ber radioaktiv markierte 2-Fluoro-Deoxyglukose 4 die (geringe) Strahlenbelastung und
(FDG) messbar ist. Bei Einsatz spezifischer Ligan- 4 die relativ hohen Kosten.
den (z. B. 11C-N-Methyl-Spiperone zur Untersu-
chung von dopaminerger und serotonerger Neuro- Longitudinaluntersuchungen an Gesunden bzw.
transmission, 11C-Carfentanil fr den Opiatre- grere Patienten-Stichproben werden dadurch
zeptor) kann man durch Subtraktionstechniken das eingeschrnkt.
Rezeptorprofil und dessen funktionelle nde-
rungen im Zeitverlauf in definierten Hirnregionen Funktionelle Kernspintomographie
bestimmen. Seit Beginn der 1990er-Jahre letzten Jahrhunderts
Auf der Ebene der funktionellen Module haben steht mit der funktionellen Kernspintomographie
nuklearmedizinische Methoden aufgrund ihrer (fMRI) ein weiteres Verfahren zur Verfgung, das
hohen Sensitivitt und Spezifitt in den letzten Jahr- einen nichtinvasiven Einblick in die Arbeitsprozesse
zehnten einen entscheidenden Beitrag dazu geleis- des lebenden Gehirnes ermglicht (Stehling et al.
tet, normale und pathologische Prozesse zu cha- 1991). Wie bei anderen dynamisch-bildgebenden
rakterisieren, die Wirkungsweise neuer Psycho- Methoden auch, werden bei der fMRI die Eigen-
pharmaka besser zu verstehen und auch Differen- schaften der neurovaskulren Kopplung zur indi-
zialdiagnosen (z. B. Dopamin-Transporter beim rekten Analyse zentralnervser Aktivierungszu-
96 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

stnde genutzt. Nach diesem biologischen Grund- Unter Einsatz standardisierter sensomoto-
prinzip reagieren die blutzufhrenden Gefe des rischer, affektiver oder kognitiver Stimulations-
ZNS auf eine lokale Erhhung neuronaler Feue- paradigmen knnen so die lokalen Vernderungen
rungsraten mit einer reflektorischen Erweiterung. neuronaler und astrozytrer Erregungszustnde
Neben der Zunahme des regionalen zerebralen nebenwirkungsfrei erfasst und indirekt in Form von
Blutflusses (rCBF) ndern sich auch die Oxygenie- Aktivierungslandkarten dargestellt werden. Zen-
rungseigenschaften des Blutes: so steigt der lokale tralnervse Reaktionen z. B. auf simultane visuelle
O2-Partialdruck mit einer Zeitverzgerung von ca. und akustische Stimulation knnen damit ebenso
25 s deutlich ber das Ausma des tatschlichen studiert werden wie die neuronale Basis affektiver
metabolischen Bedarfes an (berkompensation). Prozesse oder von Aufmerksamkeits- und Lernvor-
Der nachfolgend erhhte intrakapillare Konzentra- gngen (. Abb. 6.3).
tionsgradient bedingt eine erhhte Sauerstoffstti- Bei der fMRI muss dabei die Zeitverzgerung
gung der aktivierten Gewebeanteile (bersicht in: und Dispersion der hmodynamischen Antwort im
6 Frackowiak et al. 1997). Wie Pauling schon 1936 Sekundenbereich beachtet werden. Dies bedeutet
zeigen konnte, unterscheiden sich die magnetischen jedoch nicht, dass bei geeigneter Auswahl des Para-
Eigenschaften des oxygenierten Hmoglobins von digmas und der statistischen Datenanalyse die zeit-
denen des Desoxyhmoglobins (diamagnetisch vs. liche Auflsung der fMRI nur im Sekundenbereich
paramagnetisch). Die lokale Variation der Magnet- liegt. Obwohl das BOLD-Signal nach einem kurzen
feldhomogenitt in Abhngigkeit von der Sauer- Ereignis noch anhlt, ist die Kopplung an die aus-
stoffsttigung verschiedener Gehirnbereiche wird lsende neuronale Aktivitt sehr przise und erlaubt
bei der Untersuchung im Kernspintomographen bei einer exakten zeitlichen Koordination von Stimu-
als eine Art natrliches Kontrastmittel genutzt. lationsparadigma und fMRI-Datenakquisition Aus-
Dieser sog. BOLD-Kontrast (von blood oxygena- sagen ber Ablufe im Bereich von ca. 200 ms (s.
tion level dependent) aktivierter Areale uert sich nachfolgende Methodenbox).
hierbei in Form einer lokalen Signalerhhung in
den MR-Bildern.

. Abb. 6.3. Funktionelle Landkarte bei gleichzeitigem definierten visuell-akustischen Aktivierungsbedingung auf-
Hren und Sehen, gemessen mit funktioneller Kernspinto- weisen. Rechts: Beispielhafter Kurvenverlauf des BOLD-Sig-
mographie (fMRI): Die Abbildung zeigt links farblich kodiert nals eines Teilareals mit initialem Abfall als Ausdruck der
und einem morphologischen 3D-Datensatz berlagert die- Zunahme von desoxygeniertem Blut, steilem Signalanstieg
jenigen Areale im visuellen und akustischen Kortex, die eine whrend der Stimulation und Abfall sowie negative Nach-
Vernderung der regionalen Signalintensitt unter einer schwankung am Ende der Stimulation
6.3 Bildgebende Verfahren: Darstellung von Hirnstruktur und -funktion
97 6

Methodenbox

Aktivierungsparadigmen und Hirnfunktion steht. Der grte Vorteil dieses Designs ist
Die Gestaltung von funktionellen Aktivierungs- die Mglichkeit, Interaktionen zwischen unter-
paradigmen zielt darauf ab, mglichst spezifische schiedlichen Faktoren zu identifizieren, also
Teilkomponenten von Informationsverarbeitungs- z. B. der Einfluss der Psychopathologie (z. B.
prozessen, Kognitionen oder Affekten zu induzie- Katatonie) auf die motorische Antwort bei se-
ren. Angepasst an die technischen Randbedin- quenzieller Fingerbewegung. Ein weiteres Bei-
gungen der Bildgebung mssen die Paradigmen spiel fr faktorielle Designs sind pharmakolo-
auerdem wiederholbar mglichst robuste nde- gische Studien, bei denen die Aktivierung vor
rungen der Hirnaktivierung bewirken, um die und nach Medikamentengabe erhoben wird.
Detektierbarkeit des zu messenden Signals im Dabei ist zu bedenken, dass es bei vielen Patho-
methodenimmanenten Rauschen berhaupt zu logie-vs.-Aufgaben-Interaktionen im klinischen
ermglichen. Die in den Neurowissenschaften Alltag schwierig zu beurteilen ist, ob eine gege-
verwendeten Studiendesigns lassen sich im bene Abweichung der neuronalen Aktivierung
Wesentlichen 3 Bereichen zuordnen, deren ber- eher auf eine aktuell herabgesetzte Leistungs-
gnge nicht immer scharf abgegrenzt sind. bereitschaft (Anstrengung, Motivation) oder
1. Bei der Verwendung des sog. kategorialen auf die generell reduzierte Effizienz neuronaler
Designs geht man davon aus, dass sich spezi- Netzwerke zurckzufhren ist. In diesem Zu-
fische funktionelle Areale durch die Subtrak- sammenhang kommt in der psychiatrischen
tion der hmodynamischen Antwort (gemes- Forschung der simultanen Leistungskontrolle
sen mit fMRI oder PET) zweier verschiedener im Magneten bzw. der Entwicklung von moti-
Stimulationsbedingungen, Aufgaben oder vationsunabhngigen Paradigmen eine groe
Zustnde ermitteln lassen. Entscheidend ist Rolle zu (vgl. 7 Kap. 5 Neuropsychologie der
hier aber, dass der Unterschied zwischen Motivation von Gauggel, in diesem Band).
zwei Aufgaben auch tatschlich als separate 3. Als dritte Alternative gibt es das parametrische
kognitive oder sensomotorische Komponen- Korrelationsdesign, das ohne Kontrollbedin-
te formuliert werden kann. Die Konjunktions- gung auskommt und in den letzten Jahren die
analyse stellt in gewissem Sinne eine Erwei- psychiatrische Forschung zunehmend domi-
terung dieser kognitiven Subtraktion dar. Es niert. Die zugrunde liegende Annahme ist, dass
lassen sich damit die gemeinsamen Effekte die regionale Physiologie systematisch mit dem
einer Reihe von unterschiedlichen Aufgaben Grad der kognitiven oder sensomotorischen
(oder Prozessen) prfen. Gleichzeitig knnen Verarbeitung bzw. ihren Defiziten variiert. Un-
auch schon an kleinen Kollektiven Aussagen abhngige Variablen sind hier mehr oder weni-
ber charakteristische neuronale Prozesse ger kontinuierliche externe Variablen, wie z. B.
gemacht werden. Geschwindigkeit visueller Stimuli,
2. Studien bei psychiatrischen Strungen, die Wortprsentationsraten,
Unterschiede zwischen Patienten und Pro- Lautstrke der akustischen Stimulation oder
banden darstellen wollen, benutzen heute aber autonome Reaktionen der Probanden
blicherweise ein faktorielles Design. Die wie
abhngige Variable ist dabei die neuronale Hautwiderstandsnderungen oder
Antwort (z. B. BOLD-Response), whrend Leistungen bei einer motorischen Aufgabe,
man unter den Faktoren z. B. verschiedene die jeweils simultan dokumentiert werden.
neuropsychologische Stimulationsbedingun-
gen, den psychopathologischen Status oder Unabhngig von der Art des Studiendesigns gibt
die genetische Ausstattung einer Person ver- es zwei Anstze fr die Umsetzung der Paradig-

6
98 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

men, um den Gegebenheiten des technischen MATLAB) oder BrainVoyager QX. Dabei werden die
Rauschens im MRT oder PET gerecht zu werden schichtweise entstandenen Aufnahmen 3-dimen-
und die Empfindlichkeit der gewonnenen Signale sonal rekonstruiert und in kleiner Volumenein-
zu optimieren. heiten (Voxel) von etwa 333 mm aufgeteilt.
Der robuste, aber eher unflexible sog. ge- Grundprinzip der statistischen Bearbeitung der
blockte Ansatz besteht aus einer Folge von ln- Voxel im Zeitverlauf ist das allgemeine lineare Mo-
geren (1630 s) Stimulations- bzw. Ruheperioden dell. Gesucht wird ein statistisches Modell, das die
und eignet sich fr die Untersuchung stationrer abhngige Variable (BOLD-Antwort) als Linear-
neuronaler Prozesse, wohingegen kurze dyna- kombination der Erklrungsvariablen (Faktorstufen,
mische Prozesse nicht erfasst werden. Dieser An- erwartete Modellfunktion der BOLD-Antwort in
satz wird meist bei PET verwendet. Eine flexiblere Abhngigkeit von der Stimulation) und einem Feh-
Gestaltung des Stimulationsablaufs wird durch lerterm mglichst gut darstellt. Dies gelingt in den
6 den sog. ereigniskorrelierten (event-related) Arealen, deren Aktivierung sich entsprechend des
Ansatz erreicht, der aus einer Reihe von kurzen Paradigmas ndert. Diese Berechnung wird fr jedes
Einzelstimulationen besteht, die randomisiert Voxel gesondert durchgefhrt, dabei werden in be-
wiederholt werden. Dieser Ansatz aus der Elek- nachbarten Voxel mit signifikanten Ergebnissen zu
trophysiologie ist inzwischen auch bei der fMRI greren Einheiten (Clustern) zusammengefasst.
zur Untersuchung von Aufmerksamkeits- und Die Ergebnisse dieser Analyse knnen in einem wei-
Gedchtnisfunktionen sowie affektiven Reak- teren Schritt fr die Ermittlung der neuronalen Kon-
tionen weit verbreitet. Beide Anstze zielen auf nektivitt verwendet werden. Sie wird mit Korrela-
die Identifikation sog. lokaler Spezialisten. Die tions- bzw. Pfadanalysen berechnet und beschreibt
Auswertung der im Rahmen der Experimente den Einfluss, den ein neuronales System auf ein an-
akquirierten Bilddatenstze erfolgt blicherweise deres ausbt. Dieser Ansatz hat in den letzten Jah-
mit den Softwarepaketen SPM8 (auf der Basis von ren immer mehr an Bedeutung gewonnen.

Studienbox

Konnektivtsanalysen und sich optimales Funktionieren aus dem Zusam-


Die gngigen Modelle der Hirnfunktion spiegeln menwirken der verschiedenen Hirnregionen er-
sich auch in den Forschungsmethoden wieder. gibt, so ist der nchste Schritt die genauere Ana-
Die oben dargestellten Methoden sind entwickelt lyse dieser funktionellen Integration. Die Untersu-
worden, um die lokale Spezialisierung bzw. funk- chung des Zusammenspiels verschiedener Areale
tionelle Segregation der Hirnregionen zu unter- erfolgt ber eine multivariate Analyse von regio-
suchen. Dazu werden univariate Analysen von re- nalen Interaktionen.
gional spezifischen Effekten durchgefhrt. Es wird Statistisch gesehen handelt es sich dabei um
versucht, die Areale zu bestimmen, die fr ver- eine Korrelationsanalyse. Wie bei allen Korrelatio-
schiedene kognitive Fhigkeiten zustndig sind nen ist auch hier zu beachten, dass es sich zwar
(funktionelle Landkarten). Durch den Vergleich um einen zeitlichen Zusammenhang handelt, dass
verschiedener Personengruppen (z. B. Patienten aber nicht unmittelbar auf einen Kausalzusammen-
und gesunde Kontrollgruppen) versucht man, Un- hang geschlossen werden kann, da unbekannt ist,
terschiede in diesen funktionellen Karten festzu- wie der Zusammenhang zwischen den beteiligten
stellen und deren Bedeutung fr z. B. die Psycho- Regionen vermittelt wird. Mglicherweise wird
pathologie, Emotion oder Kognition zu klren. er durch eine weitere unbenannte Variable oder
Geht man jedoch davon aus, dass das Gehirn auch durch die Aktivitt einer weiteren Hirnregion
ein komplex funktionierendes Gesamtsystem ist moduliert.
6
6.3 Bildgebende Verfahren: Darstellung von Hirnstruktur und -funktion
99 6

Elementare Voraussetzung fr die Untersu- tion zwischen neurophysiologischen Ereignissen in


chung der Konnektivitt in den klinischen Neuro- verschiedenen Hirnregionen. Hier kann lediglich
wissenschaften ist das Vorliegen von spezifischen die Aussage getroffen werden, dass der zeitliche
Hypothesen z. B. anhand von tierexperiementel- Verlauf der Aktivitt der untersuchten Hirnregio-
len Befunden und das Erarbeiten von mglichst nen mehr oder weniger gleichfrmig ist. Die Psy-
spezifischen Modellen hinsichtlich zusammen- chophysiologische Interaktion (PPI) untersucht den
wirkender Hirnregionen, die an dem zu unter- Einfluss einer psychologischen Variablen auf die
suchenden Netzwerk beteiligt sind. Es existieren Beziehung zwischen zwei Gehirnarealen. Es wird
auch Methoden zu hypothesenfreien Vorgehen die Frage untersucht, ob sich der korrelative Zu-
(z. B. Granger-Causaility-Maps (Granger 1980; sammenhang zwischen den Aktivierungen in zwei
Goebel et al. 2003) bzw. die Group Independent- Arealen unter dem Einfluss einer ueren Variablen
Component-Analysis (ICA) (Hyvrinen 1999; (z. B. Aufmerksamkeit, andere Aufgabenbedin-
Esposito et al. 2006). Sie stellen jedoch sehr hohe gungen, unterschiedliches Stimulusmaterial) ver-
Anforderungen an die Kapazitt der Auswerte- ndert. Diese Methode kann auch auf genetische
rechner. Die nachgelagerte Interpretation der Einfluss-Faktoren (z. B. Serotonin-Transporter-Gen-
Ergebnisse ist auerdem schwierig und zunchst Polymorphismus) erweitert werden. Hhere An-
sehr subjektiv, so dass sie derzeit in der psychia- sprche an das Hypothesenmodell stellt eine Ana-
trischen Forschung eher einen geringen Stellen- lyse der effektiven Konnektivitt, die den Einfluss
wert haben. untersucht, den ein neuronales System auf ein an-
Fr die Analyse der Konnektivitt zwischen deres System ausbt. Berechnet wird hier, ob sich
Hirnregionen wurden verschiedene Anstze ent- die Beziehung zwischen 2 Regionen in Abhngig-
wickelt, die sich hinsichtlich der mglichen Aus- keit von der Aktivitt in einer 3. Region verndert.
sage und der Methode unterscheiden (Friston Die Methode des Dynamic-Causal-Modelling stellt
2009). Bei der Analyse der funktionellen Konnek- einen Spezialfall der Berechnung der effektiven
tivitt handelt es sich um die die zeitliche Korrela- Konnektivitt dar (Bchel et al. 2005).

6.3.4 Biochemische Bildgebung: nenteste 1H-MR-Metaboliten-Signal stammt von


MR-Spektroskopie N-Azetyl-Aspartat (NAA). NAA kommt in erster
Linie in Neuronen und deren Axonen vor und gilt
Mit der Kernspintomographie lsst sich neben dem als neuronaler Funktions- bzw. Untergangsmarker.
funktionellen Fenster auch ein begrenztes biochemi- In 1H-Spektren des Gehirnes werden weiterhin
sches Fenster ffnen. Mit der sog. metabolischen Resonanzen von Cholin (Ch) und Kreatin (Cr) be-
Bildgebung (MR-Spectroscopic-Imaging, MRSI) obachtet, die im Gehirn auch in den Gliazellen vor-
wird die anatomische Information der MR-Bild- kommen.
gebung zusammen mit der biochemischen Informa- Das Ch-Signal setzt sich aus mehreren Signa-
tion der MR-Spektroskopie (MRS) im gleichen len von cholinhaltigen Verbindungen zusammen.
Messvorgang erfasst. Mit der MRS werden unter- Cholin ist z. B. eine biochemische Vorstufe des Aze-
schiedliche Metaboliten aufgrund ihrer chemischen tylcholin und Phosphatidylcholin. Als integraler
Verschiebung (Chemical-shift-Effekt) identifi- Bestandteil mancher Phospholipide ist Cholin an
zierbar. Hierbei wird die variierende Resonanz- den permanenten Auf- und Abbauprozessen der
frequenz von Protonen in verschiedenen Molekl- Zellmembran (Membran-Turnover) beteiligt und
strukturen zur Identifizierung untersuchter Subs- der mgliche Ausdruck einer reaktiven Gliose. Das
tanzen im Magneten genutzt. Grte Bedeutung fr Cr-Signal stammt von Kreatin und Phosphokreatin,
die Psychiatrie haben dabei die Kernresonanzsig- die als Zwischenspeicher fr energiereiche Phos-
nale von 1H und 31P (Gadian 1995). Das promi- phate dienen. Eine Vielzahl weiterer Verbindungen
100 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

wie z. B. Laktat, Inositol, Glutamat und GABA lose und bermige Besorgnis bzw. Angstsympto-
(Gammaaminobuttersure) knnen in-vivo in Ge- me (vgl. 7 Kap. 10 Neuropsychologie der Angstst-
hirnspektren beobachtet werden. Sie sind jedoch rungen von Lautenbacher in diesem Band). Die
nur bei bestimmten Pathologien nachzuweisen und biologischen Mechanismen wurden in den letzten
erfordern aufgrund ihrer geringen Konzentration Jahren sowohl im Tiermodell als auch mittels Bildge-
und der starken Kopplung der Wasserstoffkerne bung beim Menschen untersucht. Die Daten geben
hhere Magnetfeldstrken (z. B. 3 Tesla), kurze Hinweise darauf, dass Hirnstamm (Locus coeruleus,
Echozeiten oder spezielle Editierungsverfahren fr Raphekern), Thalamus (Tor zum Bewusstsein),
ihren Nachweis. Amygdala, Hippokampus und Parahippokampus
Eine Weiterentwicklung der MRS ist die funk- sowie der mediale prfrontale Kortex in die Regula-
tionelle MRS, deren Haupteffekt wie bei der fMRI tion von Aufmerksamkeit und Emotionen involviert
auf den Blutflussverhltnissen beruht. Der Vorteil sind und beim Entstehen von Furchtreaktionen
fr physiologische Fragestellungen liegt in einem eine Rolle spielen. Abhngig von der Art der Strung
6 optimierten Signal-Rausch-Verhltnis, einer hohen (soziale Phobie, spezifische Angststrung, Panik-
Re-Test-Stabilitt und einer exzellenten zeitlichen strung, generalisierte Angststrung, Zwang) er-
Auflsung von ca. 30 ms. Der grte Nachteil ist geben sich andere Schwerpunkte hinsichtlich der
derzeit die geringe Ortsauflsung. beteiligten Hirnregionen. Neben wenigen Ergebnis-
Das zweite in der Psychiatrie gngige MRS-Ver- sen zu Volumetrie (erhhtes Hirnstammvolumen
fahren ist die in-vivo-31P-MRS, die zustzlich ber bei Panikstrung) und Spektroskopie (Glutamatver-
Signale von Phosphomonoester (PME) und Phos- nderung im anterioren Zinglum) (vgl. Protopopes-
phodiester (PDE) Informationen ber anabole und cu et al. 2006) haben einige Studien Patienten mit
katabole Prozesse im Phospholipidmetabolismus Angststrungen mittels fMRI untersucht.
1
liefert. Im Vergleich zur H-MRS ist der technische Diese Studien verfolgen neben dem grundlagen-
Aufwand grer und die Ortsauflsung aufgrund wissenschaftlichen Anspruch, die Amygdalafunk-
der geringeren Nachweisempfindlichkeit vergleichs- tion und ihre Interaktion besser zu verstehen, im
weise schlecht. Darber hinaus besteht bei der MRS Wesentlichen zwei Anstze:
zur Klrung psychiatrischer Fragestellungen das 1. die neuronale Reaktion auf potenziell furchtaus-
Problem, dass die genaue neurobiologische Bedeu- lsende Stimuli,
tung der detektierten Metaboliten bisher nicht end- 2. das Erlernen einer Furchtreaktion auf einen
gltig geklrt ist. In der Grundlagenforschung wur- vorher neutralen Stimulus durch klassische
den jedoch fr die Differenzialdiagnose nutzbare Konditionierung.
Muster von Metabolitenaufflligkeiten bei verschie-
denen Strungen wie Demenzen, Hirntumoren, Untersuchungen, bei denen Angstreaktionen bei
ischmischen Lsionen und Temporallappenepilep- Patienten oder Probanden direkt ausgelst wurden,
sie erarbeitet. Die 1H- und 31P-MRS wird deswegen sind dagegen die Ausnahme.
zwischenzeitlich neben der Forschung auch in Insbesondere bei sozialen Phobien kommt der
ersten klinischen Anwendungen zur Diagnostik Aktivierung der Amygdala bei der Verarbeitung po-
und Therapieverlaufskontrolle von zentralnervsen tenziell furchtauslsende Stimuli eine zentrale Rolle
Strungsbildern eingesetzt. zu. So konnte z. B. nachgewiesen werden, dass Pa-
tienten mit einer sozialen Phobie diese Region im
Gegensatz zu Kontrollprobanden nicht nur bei Ge-
6.4 Befunde zur Bildgebung sichtern mit negativer Mimik (Furcht, rger, Ekel;
in der Psychiatrie Lira Yoon et al. 2007), sondern auch bei neutralen
Reizen aktivieren (Birbaumer et al. 1998). In ande-
6.4.1 Angststrung ren Studien erhhte sich whrend der Betrachtung
von Gesichtern die neuronale Antwort der Amyg-
Angststrungen stellen eine Gruppe von Erkran- dala linear zu der in den Gesichtern ausgedrckten
kungen dar, die gekennzeichnet sind durch grund- Furcht. Dies war auch der Fall, wenn die emotionale
6.4 Befunde zur Bildgebung in der Psychiatrie
101 6
Verarbeitung nicht explizit war, was auf einen ho-
hen Grad an Automatisierung hinweist (Straube et
al. 2004)). Eine weitere Studie konnte zeigen, dass
auch der zeitliche Verlauf der Amygdala-Aktivie-
rung bei Patienten mit sozialen Phobien bei der
Reaktion auf emotionale Gesichter verndert ist
(Campbell et al. 2006).
Ergebnisse hinsichtlich der Spezifitt dieser Ak-
tivierung sind nicht eindeutig. Studien bei Gesun-
den finden eine Aktivierung der Amygdala bei ver-
schiedenen Arten der emotionalen Verarbeitung
(Vuilleumier u. Pourtois, 2007). Eine vernderte
Aktivierung der Amygdala und des anterioren Zin-
gulums auf Gesichter mit ngstlicher Mimik zeigte
sich z. B. bei Patienten mit Panikstrung (Pillay et
al. 2006). Insgesamt scheinen spezifische angstaus-
lsende Stimuli (insbesondere Gesichter) eine sehr
differenzierte Amygdalareaktion hervorzurufen . Abb. 6.4. Eine zentrale Hirnregion bei der Angstinduk-
tion (z. B. mit visuellem Material) ist die Amygdala. Gleich-
(Larson et al. 2006), die bei Angsterkrankungen zeitig kommt es zu einer Aktivierung extrastrirer visueller
gestrt ist. Weiter legen die Ergebnisse verschie- Areale, die bei der affektiven Verarbeitung von Bildern und
dener Studien einen funktionellen Zusammenhang Gesichtern eine Bedeutung haben
der emotionalen Verarbeitung zu bestimmten ge-
netischen Polymorphismen des Menschen nahe
(Heinz et al. 2005). Emotionsverarbeitung und auch fr Empathie hin-
Das klassische Konditionieren als einfachste deutet.
Form des Lernens erlaubt eine Beobachtung der Ent- Die wenigen Studien zur klassischen Konditio-
stehung einer Furchtreaktion auf einen ursprnglich nierung bei Patienten mit sozialen Phobien finden
neutralen Reiz. Das Individuum lernt, dass eine be- ebenfalls eine verstrkte Aktivierung der Amygdala,
stimmte Reizdarbietung (konditionierter Stimulus, des Hippokampus, des orbitofrontalen Kortex, der
CS+) das Erscheinen eines anderen Reizes (unkon- Insula und des anterioren Cingulums auf die aversiv
ditionierter Stimulus UCS, in diesem Falle aversiv) konditionierten Reize (Veit et al. 2002).
vorhersagt, whrend dies bei einem dritten Reiz Zusammenfassend scheinen nach derzeitigen
(CS-) nicht der Fall ist. Fr eine genaue Abbildung funktionellen Befunden subkortikale Areale in der
dieses Phnomens ist eine zufllige Anordnung der Amygdala und im Hirnstamm sowie kortikale Re-
Reize Voraussetzung. Die genaue Untersuchung der gionen orbitofrontal, im Bereich des subgenualen
klassischen Konditionierung mit bildgebenden Ver- Gyrus cinguli sowie die vordere Insel die grte Be-
fahren ist erst seit der Entwicklung des ereigniskorr deutung fr die Entstehung und Aufrechterhaltung
elierten(event-related) fMRI mglich. Der Ver- pathologischer Angstreaktionen zu haben, was sich
gleich der BOLD-Antwort nach CS+ (ungepaart) auch in Therapiestudien widerspiegelt (. Abb. 6.4;
mit CS- zeigt dabei eine differenzielle Aktivierung Linden 2006; Straube et al. 2006).
im anterioren Gyrus cinguli, bilateral in der ante-
rioren Inselregion und im medialen parietalen Kor-
tex. Auch Studien zu induzierter Angst bei Gesun- 6.4.2 Affektive Strung
den entweder durch die Erwartung eines Elek-
troschocks oder pharmakologisch hervorgerufen Affektive Strungen gehren zu den hufigsten
(CCK4 oder Procain) wiesen bereinstimmend psychiatrischen Erkrankungen in der Primrver-
eine Aktivierung in der anterioren Inselregion auf, sorgung (vgl. 7 Kap. 11 Neuropsychologie affektiver
was auf eine wichtige Rolle dieser Region bei der Strungen von Beblo, in diesem Band). Neuro-
102 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

chemische Befunde sprechen fr eine Strung in der Bei den Untersuchungen mit PET bzw. SPECT
serotonergen, noradrenergen bzw. dopaminergen handelt es sich bei den affektiven Strungen meis-
Neurotransmission; neuroendrokrinologische Da- tens um Resting-state-Untersuchungen mit zum
ten weisen auf eine Regulationsstrung der Hypo- Teil widersprchlichen Ergebnissen. Aktivierungs-
thalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden- bzw. studien mit definierten Stimulationsparadigmen
Schilddrsen-Achse mit Hyperkortisolismus hin und fMRI sind erst in jngster Zeit durchgefhrt
(Nestler et al. 2002). Die Ergebnisse der bildgeben- worden (s. unten). Meist wurden depressive Patien-
den Verfahren sowohl zu strukturellen als auch zu ten whrend der Erkrankung mit Gesunden ver-
funktionellen Befunden bei affektiven Strungen, glichen, aber auch mit dem Zustand nach Remission
speziell der Depression, sind nicht immer einheit- oder nach Behandlung der Erkrankung. Sowohl bei
lich. Dies hat einerseits methodische, andererseits unipolaren als auch bei bipolaren Strungen wurde
klinische Ursachen. Wie bei den Schizophrenien whrend einer Depression ein erhhter Glukose-
handelt es sich bei den affektiven Strungen eher um metabolismus in der Amygdala und dem ventro-
6 einen Symptomkomplex. Wichtig fr replizierbare medialen orbitofrontalen Kortex sowie der Insula
Ergebnisse von morphologischen und funktionellen nachgewiesen. Gleichzeitig zeigte sich eine vermin-
bildgebenden Verfahren sind eine exakte diagnos- derte Funktion des dorsolateral-prfrontalen, late-
tische Klassifikation der Patienten und mglichst ral-orbitofrontalen und parietalen Kortex (Mayberg
geringe Unterschiede zwischen den Patienten bzgl. et al. 1999). Es scheint eine inverse Beziehung
der klinischen Ausprgung der Erkrankung (David- zwischen prfrontaler Aktivitt und Schwere der
son et al. 2002). Depression zu bestehen. Auf der zellulren Ebene
Die Ergebnisse morphologischer Studien bei Pa- finden sich in der MRS Aufflligkeiten im Phosphat-
tienten mit primren affektiven Strungen sind des- metabolismus im Frontallappen (Soares et al. 1996)
halb weniger konsistent als z. B. bei organischen sowie eine Verminderung von Glutamat im ante-
symptomatischen depressiven Patienten nach links- rioren Gyrus cinguli (Auer et al. 2000; Rosenberg et
eitiger Hirnlsion. al. 2005). MRS Aufflligkeiten finden sich bevor-
Bei unipolaren affektiven Strungen finden sich zugt in den Regionen, die fr die Verarbeitung von
neben subkortikalen und periventrikulren Signal- Emotionen (s. o.) zustndig sind (Ende et al. 2006;
anhebungen vermehrt Volumenreduktionen im Colla et al. 2009).
posterioren subgenualen anterioren Zingulum und In den letzten Jahren sind einige fMRI Studien
im Frontalhirn. Hier sind besonders betroffen: mit depressiven Patienten durchgefhrt worden. Sie
4 das dorsolateral-prfrontale Marklager (white lassen sich in zwei Bereiche einteilen, die sich aus
matter lesions, WML), der Symptomatologie ableiten. Da affektive Strun-
4 der mediale orbitofrontale Kortex sowie gen durch Abweichungen bei der Wahrnehmung,
4 der dorsolaterale prfrontale Kortex. Verarbeitung und Speicherung emotionaler Stimuli,
insbesondere sozialer Stimuli (Mimik, Sprache),
Weitere Aufflligkeiten lassen sich in der Amygdala, gekennzeichnet sind, konzentriert sich ein Teil der
den Basalganglien (Caudatum und Putamen) sowie fMRI-Studien darauf, die explizite und implizite
dem Zerebellum nachweisen (Drevets 2000). Bei Verarbeitung dieser Reize bei Patienten mit uni-
bipolaren Strungen sind neben den WML eine polarer Depression zu untersuchen. Hypothesen-
Vergrerung des dritten Ventrikels und Volumen- gerecht wurde dabei in verschiedenen Studien eine
minderungen des Kleinhirnwurmes beschrieben Hyperaktivitt der Amygdala gefunden (Fu et al.
worden. Des Weiteren wurde bei der rezidivieren- 2004; Sheline et al. 2001; Surguladze et al. 2005), die
den depressiven Strung eine Reduktion des Hippo- sich nach Behandlung wieder reduzierte (Fu et al.
kampusvolumens beobachtet, was im Zusammen- 2004; Sheline et al. 2001).
hang mit der chronischen Stressreaktion gesehen Der andere Teil der Studien beschftigt sich mit
wird (berblick fr Depression in Campbell u. den bei den Patienten gefundenen Einschrnkungen
MacQueen 2006; Ende et al. 2006; Sheline 2003; und der kognitiven Funktionen wie Gedchtnis, Auf-
fr Bipolare Strungen: Friedman et al. 2006). merksamkeit und Flexibilitt. Zur Untersuchung
6.4 Befunde zur Bildgebung in der Psychiatrie
103 6
des Arbeitsgedchtnisses werden sog. n-Back-Auf- Traurigkeit zeigt ein gegenlufiges Muster mit Akti-
gaben verwendet. Hier lsst sich die Schwierigkeit vittszunahme in ventralen paralimbischen Arealen
steigern, je nachdem, wie weit der zu erinnernde und Abnahme in dorsal-neokortikalen Bereichen.
Stimulus zurckliegt. Eine Leistungskontrolle ist bei Zuknftige Untersuchungen werden zeigen, in-
diesen fMRI Studien unerlsslich, denn nur dann wieweit dieses Modell sich eignet, biologische Sub-
knnen Aktivierungsunterschiede auf die Erkran- gruppen zu identifizieren und Therapiestrategien zu
kung zurckgefhrt werden. Bei vergleichbarer optimieren.
Leistung zeigten Patienten mit unipolarer Depres- Eine Zusammenfassung von Bildgebungsstu-
sion eine strkere Aktivierung des dorsolateralen dien mit Patienten mit bipolaren Strungen ist der-
prfrontalen Kortex (Harvey et al. 2005; Matsuo et zeit nicht zuletzt aufgrund der verschiedenen mg-
al. 2007; Walter et al. 2007), des anterioren Gyrus lichen emotionalen Zustnde der Patienten schwie-
cinguli (Harvey et al. 2005; Matsuo et al. 2006; Rose rig (Friedman et al. 2006), die Ergebnisse sind ent-
et al. 2006; Walter et al. 2007), sowie des medialen sprechend widersprchlich.
Orbitofrontalkortex (Rose et al. 2006) bei der Durch-
fhrung der n-Back-Aufgaben als Hinweis fr ver-
minderte Effizienz der Informationsverarbeitung. 6.4.3 Zwangsstrung
Der Stroop-Test ist eine Mglichkeit, die Funk-
tion des prfrontalen Kortex und des Gyrus cinguli Zwangsstrungen sind durch das wiederkehren-
zu untersuchen. Diese beiden Regionen haben eine de Auftreten zeitraubender Zwangsgedanken oder
Schlsselstellung im kognitiven und emotionalen -handlungen, die eine deutliche Beeintrchtigung
Kontrollsystem. Auch hier zeigte sich ebenfalls eine des Alltags bedeuten, charakterisiert (vgl. 7 Kap. 12
Hyperaktivierung des anterioren Gyrus cinguli Neuropsychologie der Zwangsstrung von Leplow,
und des dorsolateralen prfrontalen Kortex (Vide- in diesem Band). Die Lebenszeitprvalenz der Er-
bech et al. 2004; Wagner et al. 2006) bei depressiven krankung wird auf 23% geschtzt. Die Betroffenen
Patienten. sind sich z. B. der bizarren Symptome voll bewusst
Zusammenfassend kann festgehalten werden, und knnen sie trotz intensiver Bemhungen nicht
dass basierend auf diesen morphologischen und kontrollieren. Es besteht eine auffllige kulturen-
funktionellen Daten sowie den psychopharmako- bergreifende Konsistenz der Symptome, die bis-
logischen Befunden sich Netzwerkmodelle zur de- weilen ber Stunden anhalten knnen und ber den
pressiven Strung entwickelt haben (bersicht in Krankheitsverlauf eine Zunahme aufweisen. Diese
Davidson et al. 2002). Besondere Beachtung findet Beobachtungen sprechen dafr, dass spezifische
das Modell von Mayberg (1999). In diesem Modell neuronale Module bzw. Modulgruppen repetitive
kommt den rostralen Anteilen des anterioren Gyrus dysfunktionale Muster von Gedanken oder Hand-
cinguli (BA25) eine wichtige regulatorische Rolle bei lungen auslsen. Im Gegensatz zum Parkinson-Syn-
der neuronalen Interaktion zwischen den dorsalen drom oder der Epilepsie gibt es dabei kein offen-
(Aufmerksamkeit, Kognition) und ventralen (Vege- sichtliches Hirnareal, das einer Zelldegeneration
tativum) Hirnanteilen zu. Eine depressive Strung unterliegt. Neurophysiologische Untersuchungen
ist danach Ausdruck des Misslingens der koordi- zeigen jedoch, dass eine direkte Elektrostimulation
nierten Interaktion eines Netzwerkes von dorsalen des dorsalen Gyrus cinguli zu stereotypen Verhal-
und ventralen kortikalen sowie subkortikalen Regio- tensmustern fhrt. Pharmakologisch zeigten sich
nen. Beim Wechsel zwischen Gefhlszustnden ist Aufflligkeiten in der serotonergen und dopaminer-
dabei bei Patienten und bei Gesunden ein fast iden- gen Neurotransmission, was auf eine Beteiligung der
tisches Set von ventralen limbisch-paralimbischen Basalganglien, des Belohnungssystems und des
und dorsalen neokortikalen Regionen involviert. Frontalhirns hinweist. Verffentlichungen zur struk-
Die Remission von einer depressiven Strung ist ver- turellen MRT weisen trotz der Inkonsistenz ver-
bunden mit verminderter Aktivierung in paralim- schiedener Studienbefunde ebenfalls zumindest auf
bischen Arealen und kortikalen Effizienzsteigerung eine erhhte Prdisposition zur Entwicklung von
in dorsal-neokortikalen Regionen. Vorbergehende Zwangssymptomen nach Basalganglienlsionen hin
104 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

(Friedlander u. Desrocher 2006). PET-Befunde er- haben bzw. welchen Einfluss diese auf die Auspr-
gaben dazu passend vernderte Aktivierungsmuster gung der Zwangssymptome nehmen. Auerdem
im orbitofrontalen Kortex, dem anterioren Gyrus zeigte sich, dass in Abhngigkeit von den Zwangs-
cinguli, medialen prfrontalen Arealen, dem vorde- symptomen (z. B. Waschzwang oder pathologisches
ren Teil des Striatums sowie im Nukleus accumbens. Horten) unterschiedliche Komponenten des striato-
Hierbei konnte ein Zusammenhang zwischen Symp- thalamo-fronto-kortikalen Netzwerks Funktions-
tomprovokation und erhhtem Metabolismus sowie vernderungen aufwiesen, was zuknftig eine deut-
dem Abklingen klinischer Symptome und der Nor- lich differenzierte Patientenrekrutierung erforder-
malisierung von Aktivierungsmustern nachgewie- lich macht.
sen werden (Baxter et al. 1992; Rauch et al. 1994).
MRS wurde bei der neurobiologischen Erfor-
schung der Zwangsstrung bisher eher selten und 6.4.4 Posttraumatische
nur bei kleinen Fallzahlen eingesetzt. Die Ergebnisse Stresserkrankung
6 der Studien sind z. T. sehr widersprchlich, sodass
Zurckhaltung bei der Beurteilung der Befunde ge- Bei der Posttraumatischen Stresserkrankung (PTSD)
boten ist. Metabolitenvernderungen fanden sich in wird einerseits die Dissoziation zwischen explizitem
den Basalganglien (Fitzgerald et al. 2000). und implizitem Gedchtnis beschrieben. Anderer-
Einige mit fMRI durchgefhrte Symptompro- seits sind Konzentrations- und Aufmerksamkeits-
vokationsstudien (Mataix-Cols et al. 2004; Nakao et defizite bei Hyperarousal bekannt, die auf eine
al. 2005) konnte sowohl bei medizierten als auch Dysfunktion des Frontallappens und der Hippokam-
bei unmedizierten Patienten eine verstrkte Akti- pus-Amygdala-Formation hinweisen (vgl. 7 Kap. 13
vierung eines umfassenden Netzwerkes aus para- Neuropsychologie des Posttraumatischen Stresssyn-
limbischen, limbischen und striatalen Strukturen droms (PTSD) von Fast und Markowitsch, in diesem
im Vergleich zur Kontrollbedingung und gesunden Band). In Tierversuchen wurde gezeigt, dass Stress
Kontrollen nachweisen. Eine besondere Bedeutung funktionelle und morphologische Vernderungen
kommt dem anterioren Gyrus cinguli zu, einer v. a. im Hippokampus bewirkt (Sapolsky 1996).
Region, die bei der Verarbeitung von Fehlern und Dieser Effekt geht auf die stressinduzierte Konzent-
dem Konfliktmonitoring beteiligt ist. Patienten, die rationserhhung von Glukokortikoiden und auf die
unter Zwangsstrungen leiden, zeigen hier bei ent- Erhhung von exzitatorischen Aminosuren wie
sprechend konstruierten kognitiven Aufgaben eine dem Glutamat zurck, die zytotoxisch auf den Hippo-
Hyperaktivierung dieser Region (Fitzgerald et al. kampus wirken. Im Einklang dazu wurde in mehre-
2005; Maltby et al. 2005). ren MRI-Studien eine Reduktion des Hippokampus-
Zusammenfassend kann festgehalten werden, volumens beschrieben. Diese Befunde sind jedoch
dass die bisherigen Befunde eine Dysfunktion im mit Vorsicht zu bewerten, da bei den Kollektiven ein
striato-thalamo-fronto-kortikalen Netzwerk als komorbider Alkoholmissbrauch zu beobachten war,
Modell der Pathophysiologie von Zwangsstrungen der mit der Gesamtatrophie des Gehirnes korrelier-
favorisieren. Insbesondere unter Symptomprovoka- te. Obwohl ein einzelnes traumatisches Erlebnis aus-
tionsbedingungen scheint der Metabolismus in kor- reicht, um eine PTSD zu verursachen, wurde in der
tikostriatalen Projektionen beraktiv. Paralimbische Wissenschaftsliteratur bisher keine Volumenreduk-
Strukturen einschlielich dem anterioren Gyrus tion des Hippokampus im Zusammenhang mit sin-
cinguli zeichnen sich nach den bisherigen Ergebnis- gulren, schwer traumatisierenden Ereignissen be-
sen ebenfalls durch eine verstrkte Aktivierung bei richtet.
Zwangspatienten aus. Gleichzeitig geht das Abklin- In den letzten Jahren sind neben diesen mor-
gen der klinischen Symptome mit einer Normalisie- phologischen Studien auch solche mit funktioneller
rung der Aktivierungsmuster einher. Offen bleibt Bildgebung mit Hilfe von PET, SPECT und fMRI
derzeit sowohl die Spezifitt dieser Befunde als auch verffentlicht worden. Rauch et al. (1996) konfron-
die Frage, welche Funktionen die mit Striatum, Tha- tierten PTSD-Patienten whrend einer PET-Unter-
lamus und Frontalhirn verbundenen Hirnareale suchung mit traumatischen Situationen, wobei eine
6.4 Befunde zur Bildgebung in der Psychiatrie
105 6
rechtsseitige rCBF-Erhhung im medialen orbito- Konnektivitt fhrt. Es bilden sich funktionelle
frontalen Kortex, der Inselregion, der rechten Amyg- Strungen zwischen prfrontalen und limbischen
dala, des medialen Temporallappens und im sekun- Arealen aus, die mglicherweise ber neuroplas-
dren visuellen Kortex gemessen wurde. Eine rCBF- tische Prozesse zur unkontrollierten Gedchtnisbil-
Verminderung wurde im mittleren Temporallappen dung fhren. Diese Integrationsstrung bleibt nach
und im linken inferioren Frontallappen im Ver- dem Trauma bei PTSD erhalten und fhrt durch die
gleich mit Gesunden gemessen. Liberzon et al. dysfunktionale Einflussnahme prfrontaler Regio-
(1999) beschreiben in einer SPECT-Untersuchung nen auf die traumatischen Gedchtnisinhalte bei
nach der Vorgabe von traumabesetzten Geruschen gleichzeitiger bererregbarkeit der Amygdala zu
eine Aktivierung der linken Amygdala und des dem charakteristischen Symptombild des PTSD.
Nucleus accumbens. Im Zusammenhang mit der Zustzlich knnen durch bildgebende Verfahren
Darbietung von traumatischen Bildern konnten zwei Typen der Reaktionsweisen bei Wiedererleben
Shin et al. (1997) in einer PET-Untersuchung eine der traumatischen Situation definiert werden, wo-
Vermehrung des rCBF in der rechten Amygdala bei ein Hyperarousal-Typ eine massive Widerer-
und dem anteriorem Gyrus cinguli sowie eine Ver- lebenssymptomatik mit verminderter prfrontaler
minderung im linken frontalen Kortex zeigen. und erhhter limbischer Aktivierung zeigt, wh-
Bremner et al. (1999) beschreiben in einer verglei- rend der dissoziative Typ sich neuronal mit vermin-
chenden PET-Untersuchung an Kriegsveteranen derter limbischer und erhhter prfrontaler Aktivi-
mit und ohne PTSD eine Verminderung des rCBF tt uert (bersicht: Jatzko et al. 2005).
im medialen prfrontalen Kortex der traumatisier-
ten Veteranen, whrend die nichttraumatisierte
Kontrollgruppe einen verminderten Anstieg des 6.4.5 Substanzabhngigkeit
rCBF im anterioren Gyrus cinguli aufwies. Das
erstgenannte Areal nimmt durch eine Inhibition Die charakteristischen Begleiterscheinungen einer
der Amygdala Einfluss auf emotionale Prozesse. Suchterkrankung umfassen mehrere Beschrei-
Ebenfalls vernderte rCBF-Werte wurden fr pos- bungsebenen (vgl. 7 Kap. 14 Neuropsychologie des
teriores Gyrus cinguli, przentralen und inferioren Alkoholismus und des Substanzmissbrauchs von Rist,
Parietallappen und Lingula gesehen, wobei diese in diesem Band). Die Verhaltensebene ist durch die
Areale im Zusammenhang mit dem Gedchtnis eingeschrnkte Kontrollfhigkeit suchtassoziierter
und visuell-rumlichem Verarbeiten stehen. Rauch Handlungsweisen gekennzeichnet. So werden an-
et al. (2000) konnten in einer fMRI-Studie zudem derweitige Interessen nach und nach durch Ma-
zeigen, dass Personen mit PTSD im Vergleich zu nahmen zur Substanzbeschaffung und -einnahme
Kontrollpersonen eine verstrkte Amygdalaaktivie- verdrngt, die Menge des konsumierten Stoffes
rung bei der Prsentation furchteinflender Ge- kann hierbei immer schlechter eingegrenzt werden.
sichter zeigen. Kognitiv uert sich die Abhngigkeit in Form eines
Zusammenfassend lsst sich aus den bisherigen intensiven, zwangshnlichen Verlangen nach dem
Befunden aus der Bildgebung ableiten, dass Patien- Konsum des Suchtmittels (craving). Auf der kr-
ten mit PTSD scheinbar in erster Linie Vernde- perlichen Ebene geht die anhaltende Einnahme
rungen im Emotions-, Gedchtnis- und Aufmerk- psychotroper Substanzen mit einer zunehmenden
samkeitsnetzwerk als auch im Broca-Areal zeigen. Toleranzentwicklung einher. Versuche, die Subs-
Die abbildbaren Netzwerkvernderungen zusam- tanzaufnahme einzuschrnken oder zu unterlassen,
men mit der typischen PTSD-Symptomatik weisen fhren dabei zur Entstehung von krperlichen Ent-
auf eine funktionelle Integrationsstrung zwischen zugssymptomen. Auf neuronaler Ebene kann die
emotionalen und kognitiven Prozessen im Moment Entstehung einer Abhngigkeitserkrankung als
des Traumas hin. Auf neurobiologischer Ebene wird Folge der lngerfristigen Interaktion zwischen
dies durch eine berstimulation der Amygdala aus- Suchtmittel, Rezeptormembran und vernderter
gelst, die konsekutiv zu Funktionsstrungen im Gentranskription verstanden werden. So beruht die
Thalamus mit Strungen der kortiko-kortikalen kurzfristig entspannende Wirkung von Alkohol auf
106 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

dem hemmenden Einfluss, den Ethanol im Gegen- sultierende Akkumulation von Azetaldehyd im Ge-
satz zum exzitatorischen Neurotransmitter Gluta- hirn wird vom entsprechend prdisponierten Indi-
mat auf neuronale N-Methyl-D-Aspartat-Rezep- viduum als unangenehm empfunden und hlt es
toren ausbt. Durch die Untersttzung der Wirkung vom fortgesetzten Alkoholkonsum ab. Auf der Um-
von Gamma-Aminobuttersure (GABA) an inhibi- weltseite wird der Einfluss von Suchtgenen durch
torischen Rezeptoren wird dieser Substanzeffekt eine Reihe protektiver bzw. risikofrdender sozialer
noch verstrkt. Bei wiederholtem Alkoholkonsum Faktoren moduliert (Gerra et al. 2007; Zimmer-
kommen jedoch auch zunehmend neuroadaptive mann et al. 2006).
Mechanismen zum Tragen. So verndert die Ner- In der Vergangenheit haben Wissenschaftler
venzelle in ihrem Bestreben nach Aufrechterhaltung unter Einsatz der verschiedensten bildgebenden
eines geordneten Funktionsniveaus kompensato- Verfahren versucht, die neuroanatomische Basis
risch die Anzahl und das Ansprechverhalten der der Toleranzentwicklung und des Suchtverlangens
substanzassoziierten Rezeptoren (Toleranzentwick- funktionell abzubilden. Die berwiegende Mehr-
6 lung). Die adaptiven Vernderungen an der Synapse heit der Studien berichtet hierbei im Zusammen-
fhren in der Folge bei der Einschrnkung des hang mit der Verarbeitung suchtassoziierter Reize
Suchtmittelkonsums zu einer aversiven bererreg- ber eine gesteigerte Aktivitt von Nucleus cauda-
barkeit des Gehirns, die krperliche Stressreaktio- tus, Thalamus und Amygdala. Hommer (1999) inte-
nen induziert (Entzugssyndrom). Die wiederholte griert auf Basis der genannten Befunde zustzlich
Einnahme des Suchtmittels bewirkt darber hinaus den dorsolateral-prfrontalen Kortex (Arbeitsge-
eine Sensitivierung der dopaminergen Neurone des dchtnis), anteriore Anteile des Gyrus cinguli (sucht-
Belohnungssystems in ihrer Reaktion auf sucht- assoziierte Aufmerksamkeitsmodulation) und die
assoziierte Stimuli (craving; Robinson u. Berridge Amygdala (Reiz-Verstrker-Konditionierung) in
2000). ein bergreifendes Netzwerk der motivationalen
ber isolierte zellulre Mechanismen hinaus Impulsgenerierung und Verhaltenskontrolle. Der
erfordert die beschriebene Komplexitt der Abhn- kritische Einfluss des fronto-striatalen dopaminer-
gigkeitsphnome die Bercksichtigung verhaltens- gen Verstrkersystems (Belohnungssystem) auf die
und erlebensregulierender neuronaler Netzwerke Suchtentwicklung gilt dabei als belegt (Di Chiara
in neuropsychologischen Erklrungsmodellen. Auf u. Bassareo 2007). So konnte in einer Reihe von
Basis der hnlichkeit zur Zwangssymptomatik er- fMRI- und PET-Studien gezeigt werden, dass so-
klren z. B. Modell et al. (1990) das pathologische wohl die Prsentation suchtassoziierter visueller
Verlangen und die Impulskontrollproblematik Reize (Volkow et al. 2006; Due et al. 2002) als auch
Schtiger auf Basis einer Strung striato-thalamo- die akute Verabreichung von Suchtmitteln (Kufahl
kortikaler Regelkreise. Demnach fhrt der dysfunk- et al. 2005) im Gehirn Abhngiger zu einer Aktivie-
tionale dopaminerge Input von Nucleus accumbens rung mesolimbischer und mesokortikaler dopami-
auf den orbitofrontalen Kortex zu einer gestrten nerger Neurone fhrt ein Ausdruck des entgleis-
Bewertung der motivationalen Signifikanz von ten verstrkerassoziierten Lernens (Volkow et al.
Suchtreizen. Dadurch knnen inadquate Verhal- 2002) und der defizienten Kontrolle bergeordneter
tensmuster induziert werden. Der suchtassoziierte Areale des prfrontalen Kortex (Goldstein et al.
Umbau neuronaler Schaltkreise wird dabei wesent- 2009).
lich durch den Einfluss von Genen und Umweltfak- Auf der morphologischen Ebene geht der fort-
toren mitbestimmt (Goldman et al. 2005). So ist die gesetzte Konsum psychotroper Substanzen direkt
Entstehung einer Alkoholabhngigkeit unter ande- oder indirekt mit einer Hufung zentralnervser
rem an den Alkohol-Dehydrogenase 1B (ADH1B) Schden einher (Cardenas et al. 2005). Eine Reihe
und Aldehyd-Dehydrogenase 2 (ALDH2) Genotyp von MRI-Befunden konnten sowohl bei Gelegen-
des Menschen gekoppelt (Oota et al. 2004; Thomas- heitstrinkern (Taki et al. 2006) als auch aktiven und
son et al. 1991). Allelkonstellationen, die eine hohe trockenen Alkoholikern (Mechtcheriakov et al.
ADH1B-Aktivitt und eine niedrige ALDH2-Aktivi- 2007; Fein et al. 2006; Chanraud et al. 2007) einen
tt nach sich ziehen sind suchtprotektiv die re- signifikanten negativen Zusammenhang zwischen
6.4 Befunde zur Bildgebung in der Psychiatrie
107 6
konsumierter Alkoholmenge und Volumen der ger 1987). Prfrontale Funktionseinbuen werden
grauen Hirnsubstanz nachweisen. Die nachgewie- dabei fr das Auftreten von schizophrenen Negativ-
senen strukturellen Schden betreffen am meisten symptomen (z. B. Antriebseinbuen) und von neuro-
den prfrontalen Kortex, die Inselregion, den Tem- psychologischen Defiziten (z. B. Arbeitsgedchtnis-
porallappen einschlielich Hippokampus und das strungen, verbale Flssigkeit) verantwortlich ge-
Kleinhirn. Im Bereich der weien Substanz haben macht. Die Entstehung von Positivsymptomen wie
besonders die Diffusions-Tensor-Bildgebung und Halluzinationen oder Wahnvorstellungen dagegen
MR-Spektroskopie in den letzten Jahren zu einem wird auf eine sekundre Enthemmung der subkorti-
verbesserten Verstndnis von Alkoholfolgeschden kalen Dopaminsekretion, gestrter phasischer Dopa-
gefhrt. So berichteten beispielsweise Pfefferbaum minfunktion im VTA sowie auf eine Supersensitivitt
et al. bereits im Jahre 2000 von feinmorphologischen des D2-Rezeptors im mesolimbischen System zu-
Schden der axonalen Faserverlufe im Bereich des rckgefhrt (Meyer-Lindenberg et al. 2002).
vorderen und hinteren Corpus callosum (Pfeffer- Mithilfe der morphologischen Bildgebung las-
baum et al. 2000). Interessanterweise konnte da- sen sich relevante Schlsselregionen in den betrof-
rber hinaus eine signifikante Assoziation der er- fenen Netzwerken darstellen. Neben den schon in
fassten Faserintegritt mit verschiedenen neuropsy- pneumenzephalographischen Rntgenuntersuchun-
chologischen Leistungsmaen nachgewiesen wer- gen und in der CT nachgewiesenen Erweiterungen
den (Aufmerksamkeit, Arbeitsgedchtnis). Jngere im Ventrikelsystem als Hinweis auf eine Hirnent-
DTI-Arbeiten der Arbeitsgruppe weisen zudem auf wicklungsstrung zeigen MRI-Querschnittstudien
weit reichende Schden im Bereich des supraten- bei Subgruppen schizophren Erkrankter zustzlich
toriellen Marklagers hin (Pfefferbaum et al. 2006, auch Volumenabnahmen im fronto-parietalen Kor-
2007). Untersuchungen aus dem Bereich der MR- tex, in der Temporalregion und im Thalamus. Tem-
Protonenspektroskopie deuten auf eine deutliche porolimbische Volumen- und Konnektivittsver-
Reduktion des Cholin-Signals und des neuronalen minderungen lieen sich dabei eher mit Positiv-
Untergangsmarkers NAA im Frontalkortex ent- symptomatik assoziieren (Neckelmann et al. 2007;
gifteter Alkoholiker hin. Als Hinweis auf die par- Hubl et al. 2004; Gaser et al. 2004), whrend Ver-
tielle Restaurierungsmglichlichkeit alkoholassozi- minderungen des Frontallappenvolumens und pos-
ierter neuronaler Schden konnte bei anhaltender teroparietal eher mit Negativsymptomen und kogni-
Abstinenz eine deutliche Normalisierungstendenz tiver Effizienz einhergehen (Antonova et al. 2005).
dieser Parameter nachgewiesen werden (Bartsch et Aktuelle Verlaufstudien mit seriellen MR-Unter-
al. 2007; Ende et al. 2005). suchungen ergaben bei Hochrisikopersonen und
Subgruppen schizophren Erkrankter Hinweise auf
fortschreitende Volumennderungen in beiden
6.4.6 Schizophrenie Hemisphren, insbesondere im Frontal- und Tem-
porallappen sowie im Parietalhirn (Job et al. 2007;
Basierend auf epidemiologischen und biologischen Whitford et al. 2006). Die Daten knnen dahin-
Daten werden heute unterschiedliche Hypothesen gehend interpretiert werden, dass mglicherweise
zur Pathogenese der schizophrenen Spektrumser- bei einer prognostisch ungnstigen Subgruppe ein
krankung diskutiert (vgl. 7 Kap. 17 Neuropsycholo- zustzlicher subtiler degenerativer Hirnprozess den
gie der Schizophrenie von Lautenbacher und Kunz, in zunehmenden Volumenverminderungen zugrunde
diesem Band). Die meisten pathogenetischen Ar- liegt, wobei der Einfluss langjhriger Neuroleptika-
beitsmodelle gehen dabei von einer genetisch prdis- medikation mit hochaffine D2-Antagonisten, die
ponierten Strung der intrauterinen Hirnentwick- sich ungnstig auf Neuroplastizitt und Perfusion
lung aus. Eine der einflussreichsten Theorien postu- auswirken, unklar bleibt (Henn u. Braus 1999).
liert auf der Ebene des neurobiologischen Substrats In der Schizophrenieforschung spielen neben
eine intrauterin erworbene Lsion, die nach der der Hirnmorphologie nuklearmedizinischen Tech-
Pubertt als Fehlvernetzung mesio-temporaler und niken und die fMRI eine wichtige Rolle. Beide Ver-
prfrontaler Kortizes symptomatisch wird (Weinber- fahren erlauben die Evaluation der Informations-
108 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

verarbeitung von Patienten mit Schizophrenie auf (Braus et al. 2002b), die auf eine komplexe Netz-
der Systemebene. In den letzten Jahren untersuchte werkstrung mit prominenter Beteiligung des Fron-
man damit u. a.: talhirns hinweisen.
4 sensomotorische, visuelle und akustische Funk- Mit fMRI konnte die funktionelle Lokalisation
tionen, der spontan auftretenden akustischen Halluzina-
4 emotionale Prozesse und Aufmerksamkeitsleis- tionen identifiziert und ein Zusammenhang zwi-
tung, schen der Funktion der Amygdala und dem emotio-
4 psychopathologische Phnomene in Form der nalen Erleben der Patienten nachgewiesen werden.
akustischen Halluzinationen oder Beziehungs- Im Bereich der kognitiven Funktionen wurden Zu-
ideen und sammenhnge zwischen Sprachverarbeitung und
4 hhere kognitive Funktionen in den Bereichen der funktionellen Neuroanatomie sowie Aufmerk-
Sprachverarbeitung, Arbeitsgedchtnis, und samkeits- und Arbeitsspeicherfunktionen aufge-
Exekutivfunktion (. Tab. 6.2). deckt. Insgesamt weisen die Befunde auf Strungen
6 komplexer dynamischer Netzwerke hin, die in Ab-
Trotz einer gewissen Inkonsistenz der vorhandenen hngigkeit der Aufgabenstellung und der kognitiven
Daten lsst sich eine Fokussierung der Ergebnisse Anforderungen zu spezifischen Dysfunktionen
dahingehend erkennen, dass mit funktionellen fhren. Die genaue Art der zugrunde liegenden
Methoden bei Subgruppen auf unterschiedlichen funktionellen Pathologie schizophrener Patienten
Ebenen der perzeptiven, kognitiven und emotiona- ist dabei aufgrund der Heterogenitt der Krank-
len Verarbeitung Dysfunktionen nachweisbar sind heitsgruppe vielfltig. Frhere Bildgebungsstudien

. Tab. 6.2. Auswahl von fMRI-Befunde in der Schizophrenieforschung

Studien zu Autor und Jahr Ergebnis der fMRI-Untersuchung

Sensorik Braus et al. 2000 Schon bei einfacher visuoakustischer Stimulation finden sich Strun-
gen in der frhen Informationsverarbeitung im Thalamus und in der
multimodalen frontoparietalen Integrationsleistung

Wible et al. 2001 Unter Mismatch-Stimulation reduzierte Aktivierung im superioren tem-


poralen Gyrus

Motorik Braus et al. 2000 Sequenzielle Fingeropposition fhrt bei neuroleptikanaiven Patienten
mit paranoidem Subtyp zu normaler kortikaler Aktivierung

Northoff et al. 1999 Sequenzielle Fingeropposition fhrt bei neuroleptikanaiven Patienten


mit katatonem Subtyp zu vernderter Lateralisierung

Menon et al. 2001 Aktivierungsminderung und gestrte funktionelle Konnektivitt von


Thalamus und Nucleus lentiformis

Rogowska et al. 2004 Reduzierte Aktivierung sensomotorischer Kortizes und vernderte


Hemisphrenasymmetrie bei sequenzieller Fingeropposition

Kognition / Volz et al. 1999 Chronische Schizophrenie geht mit einer fundamentalen Strung
Exekutivfunktion frontaler Hirnareale bei Aufmerksamkeitsleistungen einher

Curtis et al. 1999 Bei Wortflssigkeitsaufgaben aktivieren Patienten prfrontal weniger


als Kontrollpersonen

Manoach et al. 1999 Unter Stimulation des Arbeitsgedchtnisses zeigt sich eine fehler-
korrigierte dorsolaterale prfrontale Hyperaktivierung

Volz et al. 2000 Strungen in der Zeitschtzung gehen mit einer spezifischen
6 frontothalamostriatalen Dysfunktion einher
6.4 Befunde zur Bildgebung in der Psychiatrie
109 6

. Tab. 6.2 (Fortsetzung)

Studien zu Autor und Jahr Ergebnis der fMRI-Untersuchung

Kognition / Barch et al. 2001 Strung der Verarbeitung des Kontext geht bei neuroleptikanaiven
Exekutivfunktion Patienten mit Schizophrenie mit einem selektiven Defizit im prfrontalen
Kortex bei unaufflliger Aktivierung motorischer kortikaler Areale einher

Callicott et al. 2003 Defizitre neurale Verarbeitungsstrategie in Form frher berbean-


spruchung prfrontaler Ressourcen

Callicott et al. 2004 Strkere Beanspruchung prfrontaler Arbeitsgedchtnis- Ressourcen


bei gesunden Geschwistern schizophrener Patienten

Heckers et al. 2004 Dislozierte bzw. fehlende Aktivierung des anterioren Gyrus cinguli bei
kognitiver Interferenz

Weiss et al. 2003 Zustzliche Rekrutierung prfrontaler und cingulrer Areale bei kogni-
tiver Interferenz

Weiss et al. 2007 Kognitive Interferenz bei unmedizierten Patienten: komplexes Muster
aus Hypoaktivierung (prfrontale, anterior cingulr, parietale) und
Hyperaktivierung (temporal).

Psychopathologie Dierks et al. 1999 Stimmenhren fhrt zur spontanen Aktivierung des Heschl-Gyrus und
sekundr akustischer Areale bei Patienten

Lennox et al. 2000 Akustische Halluzinationen gehen mit spontaner Aktivitt temporaler
und prfrontaler auditiver Verarbeitungsareale einher

Shergill et al. 2000 Kortikosubkortikales auditives Netzwerk generiert akustische Halluzi-


nationen

Lawrie et al. 2002 Frontotemporale Minderung der funktionellen Konnektivitt korreliert


mit der Schwere akustischer Halluzinationen

Therapieeffekte Braus et al. 1999 Unterschiede in der kortikalen Aktivierung nach sensomotorischer Stimu-
lation zwischen typischen Neuroleptika und atypischen Antipsychotika

Braus et al. 2000 Abhngigkeit der frontalen Integrationsleistung von der Art der anti-
psychotischen Medikation

Honey et al. 1999 Umstellung auf atypisches Antipsychotikum restauriert frontale Akti-
vierung bei Arbeitsgedchtnisleistung

Ramsey et al. 2002 Abstraktes Denken: exzessive Rekrutierung prfrontaler Areale (neuro-
leptikanaiv) vs. unaufflliges Aktivierungsniveau unter Atypika

Bertolino et al. 2004 Rckbildung sensomotorischer Hypoaktivierung unter Olanzapin

Molekularbiologie Egan et al. 2001 Patienten mit einer Mutation des Gens fr das Enzym des Dopaminab-
baus (COMT) weisen abweichende prfrontale BOLD-Reaktionen, auf-
fllige WCST-Befunde und ein erhhtes Schizophrenierisiko auf

Hariri et al. 2002 Zusammenhang zwischen dem Ausma der angstinduzierten BOLD-
Response der Amygdala und einem Polymorphismus des Serotonin-
Transporter-Gens

Egan et al. 2004 Glutamat regulierenden Gens GRM3: Assoziation mit erhhtem Schizo-
phrenierisiko, ineffizienter prfrontaler Aktivierung, hippokampaler
Minderaktivierung und erniedrigtem prfrontalen NAA
110 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

erbrachten meist Hinweise auf eine Minderaktivie- logischen Fragestellungen und Behandlungseffek-
rung prfrontaler Hirnregionen in Ruhe und bei der ten (Braus et al. 2002a). In Einklang mit tierexpe-
Bearbeitung kognitiver Aufgaben (s. bspw. Volz et rimentellen und neuropsychologischen Studien-
al. 1999). Das pathophysiologische Konzept einer ergebnissen geben eigene fMRI-Befunde in diesem
primren schizophrenen Hypofrontalitt musste Zusammenhang Hinweise auf eine differenzielle
in den folgenden Jahren jedoch wieder weitgehend Modulation prfrontaler Hirnfunktionen durch
revidiert werden (Callicott et al. 2003). Aktuelle antipsychotische Medikation. Auf der Systemebene
Modellvorstellungen gehen von einer grundlegen- unterscheiden sich die kortikalen Informationsver-
den Strung im kognitiven Kontrollsystem aus. Da- arbeitungsprozesse atypisch (z. B. Olanzapin oder
nach kann sich die beeintrchtigte neuronale Stra- Risperidon) medizierter Schizophrener im Ver-
tegie schizophrener Patienten bei der Bearbeitung gleich zu Patienten mit klassischer Medikation (z. B.
kognitiver Aufgaben in Abhngigkeit von der je- Haloperidol) weniger von denen gesunder Personen
weiligen Kapazittsauslastung sowohl in Form einer und lassen einen normalisierenden Einfluss atypi-
6 prfrontalen Mehr- als auch Minderaktivierung scher Antipsychotika auf die frontalen Hirnfunk-
in unterschiedlichen Frontalhirnmodulen uern tionen wahrscheinlich erscheinen (Bertolino et al.
(Tan et al. 2006). Vermutlich spielt dabei die dopa- 2004; Braus et al. 1999; Ramsey et al. 2002; Honey et
minerge Fehlregulation des Signal- zu Rausch- al. 1999). Die nuklearmedizinische Bildgebung ge-
Verhltnisses neuronaler Netzwerkreprsentatio- whrt darber hinaus auf der Zellebene Einblicke in
nen im prfrontalen Kortex eine pathogenetische das Rezeptorprofil und dessen Modulation durch
Rolle (Rolls et al. 2008). Antipsychotika und nimmt so wesentlichen Ein-
In den vergangenen Jahren wurde deutlich, dass fluss auf die Weiterentwicklung antipsychotischer
sich unter Einsatz funktioneller bildgebender Ver- Substanzen.
fahren mit unterschiedlichen Stimulationsparadig- Neben Morphologie und funktioneller Bild-
men klinische Subgruppen besser charakterisieren gebung werden in den letzten Jahren auch vermehrt
lassen. Zumindest fr die chronische Schizophrenie spektroskopische Untersuchungen bei Patienten
konnten aufgrund klinischer, neuropsychologischer mit Schizophrenie durchgefhrt. In bereinstim-
und funktioneller Befunde schon drei wesentliche mung mit den morphologischen Daten ergaben
klinische Hauptgruppen abgegrenzt werden: Querschnittstudien bei gesunden Hochrisikoper-
a) Schizophrene Patienten mit psychomotori- sonen und Patienten Vernderungen von NAA, ins-
schem Antriebsmangel, Defiziten im Verbal- besondere im Hippokampus und im prfrontalen
Fluency-Test und im Wisconsin-Card-Sor- Kortex, ohne dass Hinweise fr Cholinvernderun-
ting-Test (WCST) hatten einen verminderten gen als Ausdruck einer reaktiven Gliose nachweis-
Blutfluss im dorsolateralen prfrontalen Kortex, bar waren Ohrmann et al. 2005; Jessen et al. 2006).
der normalerweise bei der Durchfhrung dieser Diese Befunde werden ebenfalls im Sinne eines sta-
Aufgaben aktiviert wird. bilen Vulnerabilittsmarkers fr eine gestrte Hirn-
b) Patienten mit Desorganisationssyndrom und entwicklung interpretiert (Gangadhar et al. 2006).
verminderter Unterdrckung inadquater Ant- Neuere Daten weisen auerdem in bereinstim-
worten im Stroop-Test zeigten einen abnormal mung mit fMRI-Befunden darauf hin, dass eine
erhhten Blutfluss im dorsalen Gyrus cinguli suffiziente Therapie auf die Progredienz des NAA-
und im Thalamus. Abfalls einen gnstigen Einfluss hat, was nun durch
c) Patienten mit gestrter Realittswahrnehmung prospektive Untersuchungen noch zu besttigen ist
zeigten insbesondere im linken Temporallappen (Bertolino et al. 2001; Braus et al. 2001a).
funktionelle Aufflligkeiten (Liddle 1995; Liddle Insgesamt untersttzen die bildgebenden Be-
u. Barnes 1990). funde die These, dass pathologische Vernderungen
in spezifischen neuronalen Netzwerken und deren
Neben der Charakterisierung von phnotypischen Verbindungen untereinander das Kernproblem bei
Subgruppen liegt ein weiterer Fokus funktioneller der Gruppe der Schizophrenien darstellen (Braus
Bildgebung in der Evaluation von psychopharmako- 2005). Es ist denkbar, dass die Neurone von Patien-
6.4 Befunde zur Bildgebung in der Psychiatrie
111 6
ten mit Schizophrenie in der fetalen Phase Migra- und Therapieevaluation der Demenzen bisher nur
tionsdefizite aufweisen. Dadurch wird die optimale begrenzt im Fokus der wissenschaftlichen For-
neuronale Konnektivitt gestrt, was zu einem ver- schung. Methodisch dominieren bisher die PET-ver-
strkten synaptischen Pruning-Prozess und einer mittelte Analyse des zerebralen Glukosemetabolis-
Neuropilabnahme sowie zu verminderter Ausbil- mus bei Patienten in verschiedenen Krankheitssta-
dung der Hemisphrenlateralitt fhrt. Treten diese dien sowie zur Differentialdiagnose DAT-PET oder
diskreten Vernderungen der Hirnentwicklung in -SPECT. Die vielfltigen funktionellen, bioche-
relevanten neuronalen Schaltstationen wie z. B. mischen und ultrastrukturellen Abbildungsmg-
dem frontotemporolimbischen Netzwerk auf, wird lichkeiten der Kernspintomographie wurden bei der
die geordnete Funktion des Gehirnes substanziell Erforschung einiger Strungsbilder dagegen bei wei-
beeintrchtigt (Crow et al. 1989; Murray et al. 1992). tem noch nicht ausgereizt (Pantano et al. 1999).
Unterschiedlich akzentuierte Netzwerkstrungen
fhren zu unterschiedlichen Symptomen und tra- M. Alzheimer
gen damit zur klinischen Heterogenitt bei. Durch Die Alzheimer-Krankheit (AD) ist eine primr de-
Kombination von Neuropsychologie, Psychopatho- generative Erkrankung des Gehirn mit schleichen-
logie und Bildgebung lassen sich Endophnotypen dem Beginn und kontinuierlichem Verfall des kog-
besser charakterisieren, wodurch sich auch neue nitiven Leistungsvermgens. Die Erkrankungswahr-
Mglichkeiten fr die genotypische Charakteri- scheinlichkeit steigt exponentiell mit dem Lebens-
sierung ergeben. Erste aktuelle Befunde zeigen, dass alter: so sind von den ber 65-Jhrigen ca. 7% von
mit diesem multimodalen Vorgehen neue Anstze einer AD betroffen. Auf zellulrer Ebene kommt es
fr eine individuell mageschneiderte Therapie im Krankheitsverlauf zur zunehmenden patholo-
denkbar sind (Egan et al. 2001). gischen Akkumulation von Proteinaggregaten, in
deren Folge die Nervenzellen zugrunde gehen
(Amyloidplaques, neurofibrillre Knuelbildung).
6.4.7 Demenzen Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer AD
ist dabei bei Menschen mit einem Polymorphismus
Demenzielle Strungsbilder sind hufig und tio- eines bestimmten Proteins des Lipidstoffwechsels
logisch uerst heterogen (vgl. 7 Kap. 18 Neuro- im Erbgut erhht (Apolipoprotein-4-Gen). In Ein-
psychologie der Demenz von Jahn, in diesem Band). klang mit neuropathologischen Ergebnissen konnte
In Abwesenheit signifikanter Bewusstseinsvernde- in einer Vielzahl struktureller MRT-Untersuchun-
rungen ist das gemeinsame klinische Zustandsbild gen eine ausgeprgte Volumenminderung in der
durch den deutlichen Abbau des ursprnglichen Hippokampus-Formation einschlielich entorhina-
kognitiven Leistungsvermgens gekennzeichnet. len und temporalen Kortex von AD-Patienten nach-
Bei meist schleichendem Beginn sind auftretende gewiesen werden . Abb. 6.5.
Gedchtnisstrungen das Kardinalsymptom des Als metabolisches Frhzeichen einer Alzhei-
klinischen Erscheinungsbildes. Eine bliche noso- mer-Erkrankung zeigen PET- und SPECT-Untersu-
logische Einteilung unterscheidet zwei groe Grup- chungen eine reduzierte Aktivitt von posteriorem
pen demenzieller Manifestationen: Gyrus cinguli und Prcuneus, ein Befund, der sich
1. kortikale Krankheitsbilder ohne bedeutsame vermutlich auf die partielle Deafferenzierung der
neurologische Begleiterscheinungen (z. B. Alz- Areale von entorhinalen Rindenanteilen zurck-
heimer Demenz) bzw. fhren lsst. In Einklang mit der zunehmenden Ent-
2. subkortikal bedingte Strungen mit prominen- wicklung von Gedchtniseinbuen zeigt sich im
ten neurologischen Zeichen (z. B. Huntington- weiteren Krankheitsverlauf auch in mediotempo-
Chorea). ralen and parietalen Arealen des Kortex ein meta-
bolischer Rckgang. Die interindividuelle Stabilitt
Funktionell-bildgebende Untersuchungen stehen dieses metabolischen Musters erlaubt die relativ
trotz des vielversprechenden Potenzials der Verfah- sensitive Diagnose einer AD unter Einsatz der FDG-
ren fr die Differenzialdiagnose, Frherkennung PET, die noch spezifiziert werden kann durch eine
112 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

. Abb. 6.5. Vergleich der im MRI nachweisbaren Vernde- Im Gegensatz hierzu findet sich bei der AD frh eine Ver-
rungen bei vaskulrer Demenz (a) und Demenz vom Alz- schmchtigung der Hippokampus-Amygdala-Fomation
heimer-Typ (AD) (b): Bei der vaskulren Demenz finden sich (c, Pfeil) bei frontotemporal akzentuierter Erweiterung der
charakteristische Signalanhebungen periventrikulr und im ueren Liquorrume, aber Fehlen von vaskulren Signal-
Bereich des Centrum semiovale bei nur geringer Verschmch- anhebungen (d, Pfeil)
tigung der Hippokampus-Amygdala-Formation (c, Pfeil).

PET-Untersuchung, die pathologische Beta-Amy- Prozesse fand dieses funktionelle Verfahren in den
loid-Anreichung detektiert (sog. Beta-Amyloid- letzten 10 Jahren nur relativ zgerlich Einzug in die
PET). Der Nachweis vergleichbarer metabolischer Demenzforschung. Der aktuelle Forschungsstand
Einbuen bzw. Anreicherungen bei asymptoma- ergibt dementsprechend noch kein einheitliches Be-
tischen AD-Patienten und noch symptomfreien fundbild. Die bisherigen Studien von AD-Patienten
Risikogruppen (z. B. Trgern des vernderten Apo- und asymptomatischen Trgern des Apo-EIV-Geno-
lipoprotein-Genotyps) fhren zuknftig sicher zu typs weisen auf entorhinale und temporoparietale
einem verstrkten Einsatz dieses Verfahrens im Signalverminderungen hin. Studien zur Bearbei-
Rahmen der Frhdiagnose und Frhintervention. tung von Verbalaufgaben legen die kompensato-
Bei der MRI spielt sicher die hochauflsendende rische Rekrutierung prfrontaler und temporaler
strukturelle Bildgebung der Hippokampusforma- Areale nahe (Scarmeas et al. 2005). Ein wesentlicher
tion mit besonderem Augenmerk auf dem Volumen Schwerpunkt der letzten Jahre stellt zudem die
des entorhinalen Kortex eine zunehmende Rolle. funktionelle Charakterisierung frher Krankheits-
Trotz der guten Einblicksmglichkeiten der fMRI stadien und gesunder Individuen aus Hochrisiko-
in die neurobiologischen Grundlagen kognitiver familien dar (Bassett et al. 2006). Mesiotemporale
6.4 Befunde zur Bildgebung in der Psychiatrie
113 6
Aufflligkeiten konnten dabei sowohl unter Ver- keine Aufflligkeiten erfasst werden. Dieser Befund
wendung kognitiver Paradigmen (insbesondere Ar- lsst sich gut mit der fehlenden motorischen Beein-
beitsgedchtnis- und Enkodierungsaufgaben) als trchtigung von Alzheimer-Patienten vereinbaren
auch in Ruhe nachgewiesen werden (Golby et al. und weist auf den zuknftigen differenzialdiagnos-
2005; Wang et al. 2006). Ein grundlegendes metho- tischen Nutzen des Verfahrens z. B. zu Motoneuro-
disches Problem stellt dabei jedoch immer noch nenerkrankungen hin (Rose et al. 2000). Eine neuere
die fehlende Atrophiekorrektur vieler Studien dar. Arbeit zeigt zudem einen Zusammenhang zwischen
Streng genommen kann so keine Aussage darber der verminderten Anisotropie callosaler Axone und
getroffen werden, ob der detektierte Signalabfall dem Verlust an grauer Substanz in assoziierten kor-
einer untersuchten Neuronenpopulation auf eine tikalen Rindenarealen (Sydykova et al. 2007).
echte Hypofunktion oder den partiellen Zellun-
tergang der Nervenzellen zurckzufhren ist. Lewy-Krper-Demenz
In Einklang mit dem bekannten neuronalen Im fortgeschrittenen Lebensalter lassen sich ca. 20%
Zelluntergang bei AD konnte unter Verwendung aller Demenzen auf das Vorliegen einer Lewy-Kr-
der MR-Protonenspektroskopie in weiten Teilen der per-Demenz (DLB) zurckfhren. Das klinische
kortikalen Oberflche von Patienten bereits im Bild zeichnet sich durch fluktuierende kognitive Be-
Frhstadium ein atrophieunabhngiger Abfall der eintrchtigungen (einschlielich Vigilanz), visuelle
NAA-Werte nachgewiesen werden (Soher et al. Halluzinationen und parkinsonoide Bewegungs-
2005). Als neuronaler Funktionsmarker wird der strungen aus. Eine sichere Differenzialdiagnose
beschriebene NAA-Abfall in der Wissenschafts- kann streng genommen erst post mortem durch den
literatur dabei mit einer anhaltenden neuronalen Nachweis der klassischen intraneuronalen Ein-
Hypoaktivitt sowie dem Prozess des Absterbens schlusskrper (Lewy-Krper) erfolgen. In mor-
von Neuronenverbnden in Verbindung gebracht. phologischen Untersuchungen zeigen sich atro-
Ebenso konsistent konnte in vielen Studien ein un- phische Vernderungen besonders im Frontal-
spezifischer Anstieg der Myoinositolwerte bei Alz- kortex und Hippokampus bei starker Beteiligung
heimer-Patienten im Frhstadium beobachtet wer- des cholinergen Systems. Von der AD grenzt sich
den. Auch wenn die genauen neurophysiologischen die DLB dabei durch die relative lange strukturelle
Implikationen dieser Vernderungen bisher nicht Unversehrtheit des Temporallappens ab (Barber et
geklrt sind, ist das Wissen um das Verhltnis der al. 2000). Bildgebende Befunde ber die funktionel-
beiden Parameter differenzialdiagnostisch sehr len Besonderheiten der DLB sind beschrnkt. Ne-
wertvoll. Die bisherigen Befunde der MR-Phos- ben einer reduzierten Reaktivitt des visuellen Kor-
phorspektroskopie sind weniger einheitlich, deuten tex auf optische Stimulation bei visuellen Halluzina-
jedoch auf eine vorbergehende Erhhung der tionen (fMRI) konnte auch eine okzipital betonte
Phosphomonoester (PME) zu Krankheitsbeginn metabolische Unterfunktion mittels FDG-PET und
99
hin. Im Gegensatz hierzu lsst sich ein Anstieg des mTc-HMPAO-SPECT nachgewiesen werden. Da-
Phosphodiester-Signals im Krankheitsverlauf beob- rber hinaus kann eine Erfassung der nigrostriata-
achten. Als Marker des Membranabbaus ist dieser len Dopaminaufnahme mit 18F-Fluorodopa-PET
Parameter mit der Zunahme amyloider Plaqueab- sowie eine verminderte DAT-Verfgbarkeit in den
lagerungen und alzheimertypischer kognitiver Basalganglien die differenzialdiagnostische Ein-
Funktionsdefiziten korreliert (Hsu et al. 2001; For- schtzung einer DLB antemortem entscheidend
lenza et al. 2005). verbessern. Im fMRI-Bereich verdichten sich da-
Die Diffusions-Tensor-Technik wurde in der gegen die Hinweise auf eine diagnosespezifische
Alzheimer-Forschung bisher kaum eingesetzt. Eine Beteiligung des sog. default networks, d. h. von
der ersten Studien belegte ultrastrukturelle Vernde- Hirnarealen, die sich durch eine Ruheaktivitt aus-
rungen kortikaler Projektionsfasern (z. B. Splenium zeichnen (Sauer et al. 2006), und mit Tagtrumen in
des Corpus callosum, Fasciculus longitudinalis su- Verbindung gebracht werden. Biochemische und
perior). Im Gegensatz hierzu konnten in den abstei- volumetrische MR-Befunde zur Lewy-Krper-De-
genden Faserverbindungen des Pyramidentraktes menz beschrnken sich bisher auf Einzelstudien
114 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

und legen degenerative Vernderungen des Mark- sind, knnen so untersucht werden (. Abb. 6.26.5).
lagers bei vergleichsweise erhaltenen mesio-tempo- Annahmen ber den Ablauf sensomotorischer, kog-
ralen Strukturen nahe (Burton et al. 2002; Molina et nitiver und affektiver Prozesse im Gehirn, die fr
al. 2002; Okamura et al. 2001). Methodische gute die Paradigmenentwicklung vorausgesetzt werden
Diffusions-Tensor-Studien zu dieser speziellen De- mssen, werden derzeit kontrovers diskutiert und
menzform fehlen bisher noch. limitieren folglich die Interpretation funktionel-
ler Aktivierungsstudien. Auch wenn sich aus den
Vaskulre Demenz neuen Methoden somit noch viele weitere Fragen
Die neuropsychologischen Defizite bei Vorliegen ergeben, ist dennoch erkennbar, dass sie nichtinva-
einer Mikro- oder Makroinfarkt-Demenz basieren siv Einblicke in die Interaktion von Hirngebieten
meist auf der Akkumulation ischmischer Lsionen und deren Plastizitt erlauben, die zu Zeiten
periventrikulr und im Centrum semiovale infolge klassischer Lsionsstudien undenkbar erschienen
von Mikroangiopathien nach langjhrigem Blut- (Braus et al. 2001b; Shulman 2001; Friston 2009).
6 hochdruck (. Abb. 6.5). Epidemiologischen Unter- Erste klinische Befunde in der (Neuro-)Psychiatrie
suchungen zufolge sind auch ca. 2030% aller Pa- und Neuropsychologie zeigen, dass ein Zusammen-
tienten nach Hirninfarkten von einer Demenz be- hang zwischen den biologisch erhobenen Mess-
troffen, wobei ausgeprgte linkshemisphrische werten und psychopathologischen, emotionalen
Lsionen des vorderen Marklagers, paramediane bzw. kognitiven Befunden besteht, also zwischen
Thalamusinfarkte und mediotemporaler Gewebe- kategorial bzw. konzeptionell unterschiedlichen
untergang prdisponierende Faktoren darstellen Variablen. Mit der DTI werden derzeit Hypothesen
(Guermazi et al. 2007). Unter den strukturellen Ver- ber morphologische Strungen der Mikrover-
fahren ist die diffusionsgewichtete MRT besonders drahtung bei einer Reihe von psychischen Erkran-
geeignet, einen Hinweis fr ein frisches zerebrales kungen und neuropsychologischen Syndromen wie
Infarktgeschehen zu geben. Funktionell-bildgeben- z. B. Dyslexie, der Gruppe der Schizophrenien oder
de Untersuchungen belegen einen Zusammenhang der Alzheimer Erkrankung berprft und erwei-
zwischen einer reduzierten zerebralen Ruheperfu- tert. Erste PET-, fMRI- und MRSI-Befunde zeigen
sion (SPECT) und dem Ausma kognitiver Leis- auerdem, dass therapeutische Einflussfaktoren wie
tungseinbuen von vaskulren Demenz-(VaD-)Pa- Psychopharmaka, Elektrokrampftherapie und auch
tienten, whrend Aktivierungsstudien eine ver- Psychotherapie (vgl. 7 Kap. 23 Bildgebende Verfah-
strkte kompensatorische Rekrutierung zustzlicher ren und deren Bedeutung fr die Psychotherapie von
symmetrischer Kortexareale bei der Bearbeitung Gauggel, in diesem Band) im Verlauf abbildbar wer-
kognitiver Aufgaben nahelegen. Befunde der MRS den. Es ist absehbar, dass dadurch neue Einblicke
belegen reduzierte NAA-Werte in der weien und in die Pathophysiologie und in die berwachung
grauen Substanz von Patienten mit VaD (Jones und von therapeutischen Interventionen mglich wer-
Waldman 2004) und wurden bereits vereinzelt zur den. Auch wenn bisher die Mehrzahl der Untersu-
Therapiekontrolle eingesetzt. chungen in erster Linie Forschungsfragestellungen
verfolgt, ist die Hoffnung berechtigt, dass die vor-
gestellten bildgebenden Verfahren vergleichbar
6.5 Ausblick fr die Neuro- der Ultraschalluntersuchung in der inneren Medi-
psychologie in der Psychiatrie zin einen Beitrag zur diagnostischen Einordnung
von Strungen leisten knnen, als auch in Ver-
Mit funktioneller, biochemischer und mikrostruk- bindung z. B. mit der Molekulargenetik das Erarbei-
tureller MRT ist es mglich, neuronale Karten von ten besserer Prognosefaktoren mglich machen
der Struktur, der Funktion und der Biochemie werden.
nichtinvasiv und wiederholbar darzustellen (Braus Nicht unerwhnt bleiben drfen jedoch die of-
2004, 2005). Die Funktion und Dysfunktion von fenen Fragen ber z. B. die exakte Bedeutung der
Regelkreisen, die an der Aufrechterhaltung kogni- gemessenen MR-Signale und die Einschrnkungen,
tiver und affektiver Funktionsleistungen beteiligt die im Rahmen der klinischen Anwendung dieser
6.5 Ausblick fr die Neuropsychologie in der Psychiatrie
115 6
. Abb. 6.6. Diagnostische Bausteine
der Psychiatrie im 21. Jahrhundert

MR-Verfahren bercksichtigt werden mssen Gehirnes sowie der Heterogenitt psychischer St-
(Shulman 2001). rungsbilder wird fr das Herausarbeiten valider
So birgt gerade die Sensitivitt und Variabilitt klinischer Prdiktoren auerdem die Untersuchung
des BOLD-Kontrastes gegenber Bewegung im relativ groer Patientenzahlen im mehrdimensio-
Magneten eine groe Artefaktanflligkeit in sich. nalen Ansatz notwendig sein.
Die Komplexitt kognitiver fMRI-Paradigmen so- Trotz dieser Limitierungen ist davon auszuge-
wie die rumliche Enge und Geruschentwicklung hen, dass mit dem vermehrten Einsatz dieser bild-
whrend der Untersuchung fhren besonders bei gebenden Verfahren der funktionellen Neuroana-
psychisch Kranken zu weiteren Anwendungsprob- tomie auch in der Neuropsychologie eine groe
lemen. Reliable Untersuchungsdesigns und Aus- Bedeutung zukommt. In Verbindung mit einer dif- f
wertestrategien konnten darber hinaus bisher nur ferenzierten Anamnese unter Bercksichtigung
fr kategorielle Untersuchungsanstze im klinischen psychosozialer Faktoren, einer sorgfltigen Psycho-
Alltag als Routinemanahmen umgesetzt werden. pathologie und zustzlich einer neuropsycholo-
Dieser methodische Ansatz ist jedoch aufgrund gischen Charakterisierung der unterschiedlichen
der groben zeitlichen Rasterung der Befunde in kognitiven Leistungsdomnen wird sich wohl auch
seiner Anwendbarkeit auf relevante neuropsycho- das diagnostische Vorgehen in der Psychiatrie und
logische und psychiatrische Fragestellungen stark Psychosomatik des 21. Jahrhunderts nachhaltig
limitiert. verndern und die Kluft zwischen Bildgebung und
Bei der schrittweisen Methodenentwicklung ist kognitivem Symptom verschmlern (. Abb. 6.6).
deutlich geworden, dass eine artefaktbereinigte Be- Daraus knnte mittelfristig auch das derzeitige
urteilung der gewonnenen Signale aufwendige Off- Diagnosesystem in der Psychiatrie weiterentwickelt
line-Analysen erfordert. Um PET, fMRI, MRSI und werden, und die tgliche Beratung und Therapie
DTI Daten zu interpretieren und in den Verhaltens- der psychiatrischen Patienten liee sich auf ein
und Erlebenskontext einzelner Patienten einbetten stabileres Fundament objektivierbarer Befunde
zu knnen, sind eine Integration von klinischen stellen, was einen relevanten Beitrag zur Entstigma-
Befunden, NMR-Physik, Neurophysiologie, Neuro- tisierung psychischer Strungen leistet (Braus 2004,
psychologie, Biophysik und Statistik Voraussetzung, 2005).
sodass nur interdisziplinre Arbeitsgruppen erfolg-
reich sein werden. Konsens ber die Art, wie Daten
ausgewertet werden mssen, um Vergleichbarkeit
der Ergebnisse unterschiedlicher Arbeitsgruppen
zu erreichen, ist ebenso essenziell wie die Auswahl
der Methodik, die einer biologischen Fragestellung
am ehesten gerecht wird. Aufgrund der groen
funktionellen und anatomischen Variabilitt des
116 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

Baxter LR Jr, Schwartz JM, Bergman KS et al. (1992) Caudate glucose


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und Psychotherapie berprfen. Differenzierte Braus DF, Tost H, Hirsch JG, Gass A (2001b) Diffusions-Tensor-Bildgebung
(DTI) und funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRI) erwei-
neuropsychologische Analysen drften helfen, tern das Methodenspektrum in der psychiatrischen Forschung.
die noch bestehende Kluft zwischen Befunden Nervenarzt 72: 384390
Braus DF, Brassen S, Demirakca T, Weimer E, Ruf M (2002a) Psychopharma-
der Bildgebung und dem kognitivem Symp-
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tom zu fllen. Die methodischen Grenzen und sion, Mglichkeiten und Grenzen. Nervenheilkunde 21: 363371
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120 Kapitel 6 Bildgebende Verfahren bei psychischen Strungen

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7

7 Psychoendokrine Aspekte
neuropsychologischer Funktionen:
Die Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenrinden-Achse
Ullrich Wagner, Jan Born

7.1 Neuroendokrinologie der Hypothalamus-Hypophysen-


Nebennierenrinden-Achse 122

7.2 Methodische Aspekte 126

7.3 Neuropsychologische Wirkungen der Hormone der Hypothalamus-


Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse 127
7.3.1 Kortisol und Gedchtnis 127
7.3.2 ACTH und Aufmerksamkeit 133
7.3.3 CRH vs. Kortisol, Angst und Depression 137

7.4 Literatur 140


122 Kapitel 7 Psychoendokrine Aspekte neuropsychologischer Funktionen

Der Patient P. leidet an einem Cushing-Syndrom. Sein Darstellung der neuropsychologischen Wirkungen
Leben hat sich dramatisch verndert, seit aufgrund der Hormone der HHN-Achse. Die neuropsycholo-
eines Tumors in seiner Hypophyse bermige Men- gischen Effekte dieser Achse sind auch beim Men-
gen der Stresshormone Kortikotropin (ACTH) und schen am besten erforscht, und daher knnen an-
Kortisol freigesetzt werden. uerlich ist aus dem hand dieser Hormone einige grundlegende Prin-
einst schlanken Mann ein fettleibiger Mensch ge- zipien der endokrinen Regulation neuropsycholo-
worden. Schlimmer fr den Patienten P. sind die psy- gischer Funktionen gut dargestellt werden. Darber
chischen Auswirkungen der Hormonstrung. Seit hinaus zeichnen Strungen der Regulation der
Beginn der Krankheit ist er gereizt und leidet immer HHN-Achse im Sinne eines Hyperkortisolismus
wieder unter depressiven Verstimmungen. Bei der nicht nur das Cushing-Syndrom aus, sondern auch
Arbeit kann er sich nur mit Mhe konzentrieren, und depressive Erkrankungen (vgl. 7 Kap. 11 Neuropsy-
sein Gedchtnis lsst ihn immer wieder im Stich. Erst chologie affektiver Strungen von Beblo, in diesem
seitdem sich der Patient P. einer Operation unterzo- Band) sowie den normalen Alterungsprozess. Eine
gen hat, bei der der Tumor entfernt werden konnte, solche neuroendokrine Strung knnte daher ursch-
haben sich seine Hormonspiegel im Blut wieder lich an den bei Depression und im Alter typischer-
7 normalisiert, und die psychischen Symptome haben weise beobachteten neuropsychologischen Vernde-
sich deutlich gebessert. rungen beteiligt sein.

Wie das Fallbeispiel des Patienten P. zeigt, knnen


Strungen endokriner Systeme psychologische 7.1 Neuroendokrinologie der
Funktionen im kognitiven und affektiven Bereich Hypothalamus-Hypophysen-
einschneidend beeinflussen, was bis hin zu klinisch Nebennierenrinden-Achse
relevanten Beeintrchtigungen fhren kann. Dieses
Kapitel zeigt anhand ausgewhlter Forschungser- Das Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrin-
gebnisse die Bedeutung endokriner Vorgnge fr den-(HHN-)System wird einerseits durch Stres-
neuropsychologische Funktionen auf. Dabei stehen soren psychischer oder krperlicher Art aktiviert
Untersuchungen an gesunden Menschen im Vor- und andererseits durch zirkadiane Oszillatoren re-
dergrund, ergnzt einerseits durch tierexperimen- guliert (. Abb. 7.1). Maximale Aktivitt zeigt es in
telle Befunde und andererseits durch klinische den frhen Morgenstunden, whrend es in den
Studien an Patienten mit bestimmten psychischen ersten Stunden des nchtlichen Schlafs einer aus-
Strungen. geprgten Hemmung unterliegt. Im Kern umfasst
Eine Vielzahl endokriner Systeme greift in die die HHN-Achse einen dreistufigen Prozess der
Regulation der krperlichen und psychischen Ho- Hormonfreisetzung, an dem der Hypothalamus, die
mostase des Menschen ein. In die Krperperiphe- Hypophyse und die Nebennierenrinde beteiligt
rie freigesetzte Hormone gelangen ber die Blutbahn sind. bergeordnet unterliegt die HHN-Achse einer
auch ins Gehirn und wirken so afferent auf zentral- Regulation durch limbische Strukturen, insbe-
nervse Prozesse zurck, mit spezifischen Folgen sondere den Hippokampus (de Kloet et al. 1998).
fr Psyche und Verhalten. Gut untersucht im Hin- Stressoren fhren akut auf hypothalamischer
blick auf ihre neuropsychologischen Funktionen Ebene zur Freisetzung von Kortikotropin-Releas-
sind die Stresshormone der Hypothalamus-Hypo- ing-Hormon (CRH) und Vasopressin aus neurose-
physen-Nebennierenrinden-Achse (HHN-Achse; kretorischen Zellen des Nucleus paraventricularis
s. unten), bestimmte Sexualhormone wie strogen in das Blut des Pfortadersystems. Diese Releasing-
und Testosteron (z. B. Wagner u. Born 2000; Wolf Hormone wiederum bewirken im Vorderlappen der
2003) sowie ansatzweise auch primr metabolisch Hypophyse die Ausschttung von ACTH (adreno-
regulierende Hormone wie Insulin (z. B. Kern et al. kortikotropes Hormon oder Kortikotropin), aber
2001; Strachan 2005) und die thyroidealen Hormone auch anderer Peptidhorme wie z. B. -Endorphin,
(z. B. Smith et al. 2002). Wir beschrnken uns hier die von demselben Vorlufermolekl, Proopiomela-
nicht nur aus Platzgrnden auf eine exemplarische nokortin (POMC), abstammen. ACTH gelangt ber
7.1 Neuroendokrinologie der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse
123 7
tionen, sondern wirken ber Rezeptoren im Gehirn
auch auf zentralnervse Strukturen, die verschie-
dene neuropsychologische Funktionen vermitteln.
Das peripher freigesetzte Kortisol bt einen sehr
direkten Einfluss auf zentralnervse Rezeptoren
aus, da es wegen seiner Lipophilitt die Blut-Hirn-
Schranke relativ leicht berwindet. Fr Peptidhor-
mone wie ACTH und CRH gilt dies nicht. Peripher
freigesetztes ACTH kann allerdings durch aktiven
Transport in geringen Mengen die Blut-Hirn-
Schranke passieren. Auerdem bindet dieses Hor-
mon an Rezeptoren, die in bestimmten zirkumvent-
rikulren Organen lokalisiert sind, also an Orten,
wo die Blut-Hirn-Schranke fehlt. Es ist gezeigt wor-
den, dass eine solche Bindung von ACTH-Mole-
klen an Rezeptoren in der Area postrema zu einer
Aktivierung zentralnervser Neurone des Nucleus
arcuatus fhrt, die wiederum ACTH-verwandte
Molekle als Neuropeptide freisetzen. Die Wir-
kungen von im Blut zirkulierenden Peptidhor-
monen auf das Gehirn knnten also nicht direkt,
. Abb. 7.1. Die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-
rinden-Achse (HHN-Achse). Die Aktivierung des Systems im sondern ber Rezeptoren an der Blut-Hirn-Schran-
Rahmen von Stress und zirkadianer Rhythmik umfasst, vom ke, etwa in den zirkumventrikulren Organen, er-
Hypothalamus ausgehend, einen 3-stufigen Prozess der Hor- folgen, die dann eine Freisetzung des entsprechen-
monfreisetzung, in dessen Mittelpunkt die Hormone CRH den Neuropeptids in bestimmten zentralnervsen
(Kortikotropin-Releasing-Hormon), ACTH (Adrenokortikotro-
Regionen vermitteln.
pes Hormon) und Kortisol stehen. Details s. Text
Im Nucleus arcuatus des Hypothalamus be-
finden sich Neurone, die mit ACTH verwandte
die Blutbahn in die Krperperipherie und fhrt Substanzen, sog. Melanokortine, synthetisieren und
dort in der Nebennierenrinde zur Freisetzung von auch als Neuropeptide synaptisch freisetzen. Das
Kortisol, dem wichtigsten Vertreter der Glukokorti- Vorlufermolekl dieser Melanokortine ist, wie be-
koide beim Menschen. (Bei Ratten ist Kortikosteron reits erwhnt, das POMC. Die Neurone des Nucleus
das funktionale Pendant des Kortisols.) Kortisol arcuatus haben verzweigte Verbindungen u. a. zum
entfaltet neben den zu beschreibenden neuropsy- prfrontalen Kortex und zu limbisch-hippokampa-
chologischen Vernderungen auch charakteristi- len Strukturen und knnen somit in vielfltigster
sche metabolische (Glukoneogenese) und immuno- Weise psychische Prozesse regulieren.
logische Wirkungen (Entzndungshemmung). Es Die hypothalamischen Neurohormone wie CRH
wirkt zudem bei erhhter Konzentration auf hypo- und Vasopressin entfalten ihre neuropsychologi-
physrer und teilweise vermittelt ber den Hippo- schen Wirkungen sehr wahrscheinlich nicht ber
kampus auf hypothalamischer Ebene im Sinne den Umweg ihrer hormonellen Freisetzung in das
eines negativen Feedbacks auf die Freisetzung von Pfortadersystem, sondern primr durch ihre direkte
ACTH bzw. CRH zurck, sodass dieses neuroendo- Freisetzung als Neuropeptide in bestimmten Hirn-
krine System einen geschlossenen Regelkreis bildet stukturen. So besitzen z. B. CRH-synthetisierende
(. Abb. 7.1). Wahrscheinlich bt dabei auch ACTH Neurone des Nucleus paraventricularis ein weit ver-
negative Feedback-Wirkungen auf die hypothala- breitetes Netz von Kollateralen, ber das sie Einfls-
mischen Releasing-Hormone aus. se sowohl auf neokortikale als auch auf limbische
Alle an der HHN-Achse beteiligten Substanzen Verarbeitungsprozesse ausben knnen. Stress und
erfllen nicht nur endokrine regulatorische Funk- zirkadiane Faktoren wirken ber diese hypothala-
124 Kapitel 7 Psychoendokrine Aspekte neuropsychologischer Funktionen

mischen Neurone gleichzeitig und in koordinierter den Rezeptorsysteme ist ein wesentlicher Bestand-
Weise einerseits auf systemische endokrine und an- teil des neurochemischen Ansatzes innerhalb der
dererseits auf bergeordnete kognitive und emotio- Neuropsychologie (vgl. Wagner u. Born 2000), auf
nale Prozesse ein. Die direkte Aktivierung hirn- dem auch das vorliegende Kapitel beruht. Demnach
eigener Zentren durch die hypothalamische Freiset- basieren neuropsychologische Funktionen auf be-
zung von ACTH-verwandten Peptiden (POMC-Ab- stimmten neurochemischen Wirkungen, die ber
kmmlinge) und CRH wird in . Abb. 7.1 durch vom die Bindung spezifischer Signalstoffe (Neurohor-
Hypothalamus ausgehende Pfeile angedeutet. mone und Neurotransmitter) an ihre jeweiligen
Fr alle der hier interessierenden, an der Regu- Rezeptoren in zentralnervsen bzw. peripheren
lation beteiligten (Neuro-)Hormone des HHN-Sys- Nervenzellen vermittelt werden. Der neuroche-
tems ist das Vorkommen von mindestens zwei mische Ansatz unterscheidet sich damit von dem
verschiedenen zentralnervsen Rezeptortypen be- in der neuropsychologischen Forschung traditio-
kannt, die unterschiedliche Bindungsaffinitten fr nell vorherrschenden neuroanatomischen Ansatz,
die entsprechende Substanz aufweisen und sich der versucht, bestimmte neuropsychologische Leis-
unterschiedlich ber das Gehirn verteilen (s. nach- tungen auf die Aktivitt bestimmter anatomisch
7 folgende Grundlagenbox). Das Verstndnis der zu abgrenzbarer Gehirnstrukturen zurckzufhren.
jedem psychologisch relevanten Hormon gehren- Jedoch stehen beide Anstze nicht im Widerspruch

Grundlagenbox

Zentralnervse Rezeptorsysteme vierung der HHN-Achse, sondern auch bei der Ver-
der Stresshormone mittlung von Kortikosteroideffekten auf neuro-
Im neurochemischen Ansatz der Neuropsycholo- behaviorale Funktionen eine entscheidende Rolle
gie, der in diesem Kapitel verfolgt wird, spielt die zugeschrieben (Jacobson u. Sapolsky 1991; Peters
Analyse zentralnervser Rezeptorsysteme , die zu et al. 2004). Zwar ist anzunehmen, dass die konkur-
bestimmten biochemischen Signalstoffen (hier: rierende Vermittlung des Kortikosteroid-Feedbacks
Neurohormone, d. h. Hormone, die Wirkungen ber hippokampale MR und GR artspezifische Be-
auf Nervenzellen entfalten) gehren, eine we- sonderheiten aufweist (z. B. Sanchez et al. 2000),
sentliche Rolle. Hinsichtlich der Stresshormone die Prinzipien dieser v. a. bei Ratten untersuchten
Kortisol, ACTH und CRH ist das Rezeptorsystem Regulation besitzen aber wahrscheinlich auch
fr Kortisol am besten untersucht. Kortisol bindet beim Menschen Gltigkeit. Bestimmend fr diese
im Gehirn an zwei verschiedene Rezeptortypen: Regulation ist, dass
die Mineralokortikoidrezeptoren (MR) und die 1. Kortisol (bzw. bei Nagern Kortikosteron) hippo-
Glukokortikoidrezeptoren (GR). Whrend GR in kampale MR mit deutlich hherer Affinitt bin-
Neuronen und Gliazellen fast aller Gehirnregio- det als GR, und
nen in mehr oder weniger hoher Dichte nach- 2. dass ber MR eine tonische positive Feedback-
zuweisen sind, konzentrieren sich MR stark auf Wirkung ausgebt wird, die die Reagibilitt des
limbische Regionen, insbesondere auf den Hippo- HHN-Systems steuert, whrend GR akute nega-
kampus und umliegende Temporallappenstruk- tive Feedback-Wirkungen auf dieses System
turen (de Kloet et al. 1998). Als Gehirnregion, in vermitteln.
der sowohl GR als auch MR in hoher Zahl vor-
kommen, kommt dem Hippokampus somit eine Aufgrund ihrer hheren Affinitt sind MR bereits
Schlsselstellung im Hinblick auf zentralnervse unter Ruhebedingungen bei niedrigen Kortisol-
Kortikosteroidwirkungen zu. Dem Zusammen- konzentrationen (wie sie in den frhen Stunden
spiel der beiden Rezeptortypen im Hippokampus des Schlafes vorliegen) zu mehr als 80% besetzt.
wird nicht nur bei der Vermittlung des Kortiko- Eine zustzliche Bindung von GR findet v. a. bei
steroid-Feedbacks auf die hypothalamische Akti- akutem Stress statt. MR regulieren also im Rahmen
6
7.1 Neuroendokrinologie der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse
125 7

eines proaktiven Feedbacks tonisch die Emp- Verhaltenswirkungen lngerer ACTH- bzw. Melano-
findlichkeit des HHN-Systems, whrend GR (in kortinsequenzen vergleichbar sind. Zentralnervs
Koordination mit den MR) im Rahmen eines re- bindet ACTH49, ebenso wie die Sequenz 410,
aktiven Feedbacks die Erholung des Systems neben den bereits identifizierten wahrscheinlich
von phasischer beraktivitt infolge temporrer auch weitere, bisher nicht identifizierte Melanokor-
Stressanforderungen vermitteln (de Kloet et al. tinrezeptoren.
1998). Dieses Zusammenspiel von MR und GR mit Fr das CRH sind bisher zwei Rezeptortypen
ihren differenziellen Wirkungen auf die Aktivitt identifiziert worden: CRH1-Rezeptoren (CRHR1)
des HHN-Systems ermglicht eine flexible, auf und CRH2-Rezeptoren (CRHR2). Letztere lassen sich
einen bestimmten Setpoint (Sollwert) abge- weiter unterteilen in die Subtypen CRHR2 und
stimmte Steuerung des HHN-Systems sowohl im CRHR2. Zumindest bei Ratten scheint mit Bezug
Rahmen zirkadianer Rhythmik und Schlaf-Wach- auf die CRHR2-Rezeptoren nur der -Subtyp zen-
Regulation als auch bei der akuten Antwort auf tralnervse Wirkungen zu vermitteln, da dieser aus-
Stress. Es muss vermutet werden, dass ber die schlielich zentralnervs vorkommt. Das CRH-ver-
balancierte Aktivierung von GR und MR darber wandte Neuropeptid Urokortin, das seinerseits in
hinaus auch die Wirkungen von Kortisol auf die mehreren Subtypen auftritt, bindet CRH2-Rezep-
limbisch assoziierten psychischen Funktionen toren mit wesentlich hherer Affinitt als das als
vermittelt und dementsprechend ebenso Set- Releasing-Hormon des ACTH wirkende CRH. Inso-
point-bezogen gesteuert werden (Sapolsky et al. fern Urokortin sowohl im Hirn der Ratte als auch
2000; Peters et al. 2004). In den letzten 10 Jahren des Menschen isoliert wurde, knnte es den prim-
sind zunehmend auch die Rezeptorsysteme der ren endogenen Liganden fr diese Rezeptorgruppe
Peptidhormone bzw. Neuropeptide genauer reprsentieren, der auch an der Vermittlung ent-
untersucht worden. Im Gegensatz zu Steroidre- sprechender neuropsychologischer Effekte beteiligt
zeptoren, die v. a. im Zytosol der Zelle lokalisiert ist (Dautzenberg et al. 2001; Pelleymounter et al.
sein knnen, sind Peptidrezeptoren ausschlie- 2004). CRHR1 und CRHR2 verteilen sich sehr unter-
lich in der Zellmembran zu finden. Fr die Grup- schiedlich im Zentralnervensystem (ZNS). Die gr-
pe der Melanokortine, zu der die ACTH-verwand- te Dichte von CRHR1 wurde gefunden in
ten Peptide zhlen, sind bisher fnf Rezeptorsub- 4 verschiedenen Arealen des Kortex,
typen charakterisiert worden (MC1RMC5R; vgl. 4 der Amygdala,
Abdel-Malek 2001; Cone 2005), von denen die 4 dem Zerebellum,
beiden Subtypen MC3R und MC4R ausschlielich 4 Teilen des Hippokampus,
im Gehirn vorkommen. Letzterer Rezeptortyp 4 dem Bulbus olfactorius und im Hinblick auf
scheint eine herausragende Rolle bei der Vermitt- die ACTH-stimulierende Wirkung auch
lung von hemmenden Wirkungen der Melano- 4 der Hypophyse.
kortine auf die Nahrungsaufnahme zu spielen
(Hallschmid et al. 2004; Butler 2006). Fr die Dagegen befinden sich CRHR2 v. a. im
neuropsychologischen Wirkungen von ACTH und 4 Hypothalamus,
verwandten Peptiden auf Aufmerksamkeit und 4 lateralen Septum und
Lernen scheint die Sequenz 49 des Molekls, 4 Hippokampus.
die in 3-facher Kopie im POMC-Vorlufermolekl
und in MSH enthalten ist, von besonderer Bedeu- Diese unterschiedliche Verteilung im Gehirn deu-
tung zu sein (Greven u. de Wied 1977). Da ACTH/ tet, wie bei den Kortikosteroidrezeptoren, auf eine
MSH49 keine Affinitt zum MC1R der Nebennie- differenzielle Funktionalitt der beiden Rezeptor-
renrinde besitzt, stimuliert es die Kortisolsekre- typen und ihr koordiniertes Zusammenspiel haupt-
tion nicht, induziert aber ber zentralnervse schlich in limbischen Strukturen hin (Dautzen-
Rezeptoren Verhaltensnderungen, die mit den berg et al. 2001; Bale u. Vale 2004).
126 Kapitel 7 Psychoendokrine Aspekte neuropsychologischer Funktionen

zueinander, da sich das Vorkommen bestimmter Re- nderungen entscheidender sein als die direkten
zeptortypen, wie beschrieben, oft auf spezifische Wirkungen des Kortikosteroids auf bestimmte
Gehirnregionen konzentriert. Vielmehr ergnzt Hirnstrukturen. Auch unterscheiden sich verschie-
der neurochemische den neuroanatomischen An- dene Studien oft hinsichtlich Dosis, Dauer und Ver-
satz um wichtige funktionelle Aspekte der Regula- abreichungsform einer Substanz, was hufig zu dis-
tion neuronaler Aktivitt in den interessierenden krepanten Befunden fhrt. Bei prolongierten Gaben
Strukturen, da ber die entsprechenden neuro- ist mit einer Gegenregulation hinsichtlich der Re-
hormonellen Rezeptormechanismen spezifische zeptorzahlen (Downregulation) zu rechnen, was
hemmende bzw. aktivierende Wirkungen vermittelt auf neuropsychologischer Ebene zu vollkommen
werden. anderen Wirkungen fhren kann als bei akuter
Gabe. Beispielsweise wird nach Gabe von Korti-
kosteroiden akut eine Abnahme des REM (rapid
7.2 Methodische Aspekte eye movement)-Schlafes beobachtet, die bei chroni-
schen Gaben solcher Substanzen (im Rahmen von
Wir gehen im Folgenden auf einige methodische Therapien) bisher nicht gefunden wurde. Gegenlu-
7 Aspekte und Probleme ein, die insbesondere die fige Effekte von akuten und subchronischen Gaben
hier im Vordergrund stehenden psychoendokrino- wurden auch fr Neuropeptide wie z. B. Vasopres-
logischen Studien des HHN-Systems beim gesun- sin beobachtet (Born et al. 1998).
den Menschen betreffen. Grundstzlich lassen sich Ein weiteres methodisches Problem resultiert
in diesen Studien zwei experimentelle Anstze un- aus der Tatsache, dass Peptide wie ACTH, CRH und
terscheiden. Vasopressin die Blut-Hirn-Schranke aufgrund ak-
1. Beim ersten Ansatz wird durch experimentell tiver Transportmechanismen wahrscheinlich nur in
herbeigefhrte Stresssituationen versucht, mg- geringen Mengen passieren. Um die neuropsycho-
lichst realittsnah die gesamte HHN-Achse zu logisch relevanten Funktionen dieser zentralnervs
aktivieren. synthetisierten und freigesetzten Neuropeptide zu
2. Beim zweiten, pharmakologisch orientierten, untersuchen, reichen die durch systemische Gabe
Ansatz dagegen werden einzelne Hormonkom- (z. B. durch intravense Infusion) im Gehirn indu-
ponenten des HHN-Systems selektiv durch die zierten Konzentrationen meist nicht aus. Zudem
Gabe krpereigener oder synthetischer Rezeptor- knnen diese Peptide wegen ihrer peripheren hor-
agonisten aktiviert bzw. durch entsprechende monellen Wirkungen nicht in unbegrenzt hohen
Antagonisten gehemmt. Gegenber der experi- Dosierungen verabreicht werden. Als ein gangbarer
mentellen Gesamtaktivierung des Stresssystems Weg fr die Untersuchung direkter zentralnervser
besteht der Vorteil dieses Vorgehens darin, dass Wirkungen von Neuropeptiden hat sich in diesem
es in Abhngigkeit vom jeweils experimentell Zusammenhang die intranasale Gabe dieser Subs-
manipulierten Rezeptorsystem differenzielle Aus- tanzen erwiesen. So ist gezeigt worden, dass die in-
sagen ber die verschiedenen Subkomponenten tranasale Gabe von Peptiden wie ACTH410 bei jun-
des neuroendokrinen Systems ermglicht. gen, gesunden Menschen innerhalb von 3060 min
zu einem deutlichen Anstieg der Konzentration des
Obwohl dem pharmakologisch orientierten Unter- entsprechenden Peptids in der Zerebrospinalfls-
suchungsansatz, vom analytischen Standpunkt aus, sigkeit fhrt (Born et al. 2002). Bemerkenswerter-
der Vorzug zu geben ist, birgt auch er Probleme. weise zeigte sich nach intranasaler Verabreichung
Zunchst werden auch bei diesem Ansatz meist kein vergleichbarer Konzentrationsanstieg im Blut.
ber die oben beschriebenen Feedback-Wirkungen Schlielich sind dem pharmakologischen An-
sekundr andere Komponenten des HHN-Systems satz im Rahmen von Untersuchungen mit gesunden
mitbeeinflusst. Gaben von Kortisol hemmen z. B. Probanden auch enge ethische Grenzen gesetzt,
die hypothalamische CRH- und hypophysre nmlich dort, wo schdigende Wirkungen physi-
ACTH-Aktivitt, und gerade diese suppressiven scher oder psychischer Art zu erwarten sind (z. B.
Effekte knnten fr die neuropsychologischen Ver- angstauslsende Wirkungen einer Substanz). In
7.3 Neuropsychologische Wirkungen der Hormone
127 7
diesem Fall bleibt die Grundlagenforschung auf des HHN-Systems am engsten mit diesen Funktio-
Experimente an Tieren und Untersuchungen an nen in Verbindung gebracht. Whrend man als
Patienten mit entsprechenden Psychopathologien Lernen allgemein die Ausbildung berdauernder
angewiesen. Verhaltensnderungen aufgrund von Erfahrung be-
zeichnet, charakterisiert der Begriff des Gedcht-
nisses speziell den Speicheraspekt dieses Vorganges.
7.3 Neuropsychologische Der Prozess der Gedchtnisbildung umfasst dabei
Wirkungen der Hormone der drei Subprozesse:
Hypothalamus-Hypophysen- 1. Akquisition,
Nebennierenrinden-Achse 2. Konsolidierung und
3. Abruf.
Exemplarisch fr den psychoendokrinen Ansatz
der Neuropsychologie wird hier ein berblick ber Unter Akquisition wird die Enkodierung oder tran-
die wichtigsten Befunde zum Einfluss der Hormone siente Aufnahme der Information verstanden (oft
des HHN-Systems auf neuropsychologische Funk- auch als Lernen im engeren Sinne bezeichnet),
tionen gegeben. Wir konzentrieren uns dabei auf unter Konsolidierung die Festigung des Aufgenom-
die Wirkungen der drei Kernhormone Kortisol, menen, die ein Behalten ber die Zeit ermglicht;
ACTH und CRH, und vernachlssigen weitere, bei der Abruf schlielich kennzeichnet die Re-Aktivie-
stressbedingter Stimulation des HHN-Systems rung der gespeicherten Inhalte in einem Erinne-
ebenfalls freigesetzte Hormone (. Abb. 7.1), deren rungstest zu einem spteren Zeitpunkt.
neuropsychologische Wirkungen z. T. bereits an
anderer Stelle ausfhrlich diskutiert wurden (z. B. Deklaratives und nondeklaratives
Born et al. 1998; Wolf u. Kirschbaum 1999). Nach Gedchtnis
dem gegenwrtigen Forschungsstand liegt der Weiterhin werden Gedchtnissysteme differenziert,
Schwerpunkt der Wirkungen von Kortisol im Be- die auch unterschiedliche neurobiologische Grund-
reich der Gedchtnisbildung, obwohl dieses Steroid lagen haben. Die hier wichtigste Unterscheidung
auch als Modulator von Emotionen und Stimmun- betrifft die zwischen
gen eine Rolle spielt. ACTH und verwandte Peptide 4 deklarativem (explizitem) Gedchtnis und
beeinflussen insbesondere Aufmerksamkeitsfunk- 4 nondeklarativem (implizitem, prozeduralem)
tionen, whrend CRH-Wirkungen v. a. im Zusam- Gedchtnis,
menhang mit emotionalen Funktionen gefunden
wurden. Mit Blick auf diese schwerpunktmigen wobei zahlreiche tier- und humanexperimentelle
Wirkungen der drei hier im Mittelpunkt stehenden Studien gezeigt haben, dass das deklarative im Ge-
Hormone behandelt die vorliegende bersicht die gensatz zum nondeklarativen Gedchtnis essenziell
neuropsychologischen Funktionsbereiche vom Hippokampus und angrenzenden Strukturen
4 Gedchtnis, des Temporallappens abhngig ist (Squire 1992).
4 Aufmerksamkeit und Whrend beim Menschen das deklarative (er-
4 Emotionen. klrende) Gedchtnis einer bewussten Steuerung
unterliegt, die vom Probanden explizit erklrt bzw.
beschrieben werden kann, ist dies beim nondekla-
7.3.1 Kortisol und Gedchtnis rativen Gedchtnis nicht der Fall. Hier knnen Pro-
zesse der Gedchtnisbildung nur implizit ber ver-
Von den neuropsychologischen Funktionen, die im besserte Leistungen bei der Ausfhrung bestimmter
Zusammenhang mit Wirkungen von Kortisol (bzw. motorischer, perzeptueller oder kognitiver Fhig-
Kortikosteron bei Nagern) human- und tierexperi- keiten festgestellt werden. Ein typisches Paradigma
mentell erforscht wurden, sind Lern- und Gedcht- zur Untersuchung deklarativer Gedchtnisfunk-
nisprozesse am ausgiebigsten untersucht worden. tionen besteht im Wortpaar-Assoziationslernen,
Kortisol wurde auch von den drei Kernhormonen einer Art Vokabellernen. Im Tierversuch wird ein
128 Kapitel 7 Psychoendokrine Aspekte neuropsychologischer Funktionen

quivalent des deklarativen Gedchtnisses meist Differenzielle Effekte von Kortikosteroiden auf
anhand von Aufgaben zum rumlichen Gedchtnis die drei Teilprozesse der Gedchtnisbildung, Ak-
(Labyrinth-Lernen) untersucht (Eichenbaum 2000). quisition, Konsolidierung und Abruf, wurden nur
Humanexperimentell werden rumliche deklara- in wenigen Fllen systematisch verglichen (Lupien
tive Gedchtnisfunktionen hufig mit Aufgaben u. McEwen 1997). Eine dieser Studien wurde von
zur mentalen rumlichen Rotation untersucht (z. B. Oitzl und deKloet (1992) an Ratten durchgefhrt,
Kirschbaum et al. 1996). Typische Untersuchungs- die eine Labyrinthaufgabe lsen mussten. In ver-
paradigmen nondeklarativer Gedchtnisfunktio- schiedenen experimentellen Bedingungen wurden
nen sind dagegen z. B. im motorischen Bereich das selektive Antagonisten der GR und der MR entwe-
Spiegelzeichnen oder das sog. finger tapping der vor der ersten Sitzung (Wirkung auf Akquisition
und im verbalen Bereich das sog. Wortstamm- und Beginn der Konsolidierung), oder nach der
Priming (z. B. Plihal u. Born 1997, 1999b; Walker 1. Sitzung (Wirkung auf Konsolidierung), oder vor
et al. 2003). der 2. Sitzung (Wirkung auf Abruf) injiziert. Die
Gabe des MR-Antagonisten hatte in keinem der
Kortikosteroideffekte Flle einen signifikanten Effekt auf die Gedchtnis-
7 Kortikosteroideffekte auf die Gedchtnisbildung leistungen, sondern beeinflusste lediglich das Such-
wurden zunchst sehr ausfhrlich durch Experi- verhalten der Ratten. Dagegen beeintrchtigte der
mente an Ratten untersucht, wobei als Untersu- GR-Antagonist die Gedchtnisleistungen, wenn er
chungsparadigmen v. a. rumliche Labyrinth- vor oder direkt nach dem 1. Durchgang (= Lern-
Lernaufgaben (z. B. Morris water maze) und durchgang) verabreicht wurde, aber nicht bei Gabe
verschiedene Konditionierungsaufgaben, etwa pas- vor der Abruftestung beim 2. Durchgang. Diese
sive und aktive Vermeidungsaufgaben, verwendet Befunde sprechen dafr, dass Kortikosteroide ber
wurden (berblick bei Lupien u. McEwen 1997). In die Aktivierung von GR tatschlich den Prozess der
den meisten dieser Experimente stand der Aspekt Gedchtniskonsolidierung, aber auch den Prozess
der Gedchtniskonsolidierung im Vordergrund der Akquisition positiv beeinflussen. Whrend in
(McGaugh 2000), insofern die untersuchten Korti- dieser Studie der Abrufprozess nicht beeinflusst
kosteroide oder entsprechende synthetische Re- wurde, erbrachten neuere Tierstudien allerdings
zeptoragonisten bzw. Antagonisten unmittelbar Hinweise darauf, dass der Gedchtnisabruf im Ge-
nach der Akquisitionsphase verabreicht wurden. gensatz zur Konsolidierung durch die Gabe von
Dabei fhrten Gaben von Kortikosteron oder dem Glukocortikoiden normalerweise beeintrchtigt
GR-Agonisten Dexamethason (DEX; s. Grundla- wird (berblick bei Roozendaal 2002).
genbox zur Unterscheidung zwischen GR und MR) In Humanstudien zum Einfluss von Kortiko-
nach dem Training bei moderater Dosierung gene- steroiden auf die Gedchtnisbildung wurde zu-
rell zu einer verbesserten Gedchtnisbildung so- nchst ebenfalls die Differenzierung zwischen Wir-
wohl bei rumlichem Lernen als auch bei passivem kungen auf Akquisition, Konsolidierung und Ab-
Vermeidungslernen (berblick bei Roozendaal rufprozessen vernachlssigt. Die Untersuchungsde-
2000), wohingegen die Gabe hoher Dosen eher ne- signs waren meist so angelegt, dass ein summarischer
gative Effekte hatte. Diese Befunde deuten eine Einfluss auf alle drei Teilprozesse zusammen evalu-
umgekehrt U-frmige Dosis-Wirkungs-Beziehung iert wurde. Exemplarisch dafr ist eine Studie von
an, nach der Erhhungen der Glukokortikoidkon- Kirschbaum et al. (1996), die zudem bemerkens-
zentration, die noch innerhalb des physiologi- wert ist, weil sie in zwei Experimenten beide der
schen Normbereichs liegen, gedchtnisfrdernd oben genannten Untersuchungsanstze abdeckt, in-
wirken, supraphysiologische Konzentrationen da- dem sie Wirkungen von Stressinduktion einerseits
gegen gedchtnisverschlechternd. Die Tatsache, und direkter Kortisolgabe andererseits vergleicht.
dass GR-Agonisten wie DEX hnliche Wirkungen
erzielten wie Kortikosteron, spricht dafr, dass diese
Effekte ber die verstrkte Aktivierung der GR ver-
mittelt werden (deKloet et al. 1998).
7.3 Neuropsychologische Wirkungen der Hormone
129 7
> Fallbeispiel Zu hnlichen Ergebnissen fhrte eine Studie von
Im ersten der beiden Experimente wurden studen- Lupien et al. (1997) an einer Stichprobe lterer Ver-
tische Probanden dem Trier Social Stress Test suchspersonen (> 60 Jahre). Auch hier waren dekla-
(TSST) unterzogen, der u. a. eine 5-mintige ffent- rative, aber nicht nondeklarative Gedchtnisleis-
liche Rede vor Publikum verlangt. Zehn Minuten tungen nach einer experimentell induzierten Stress-
nach dieser Stresssituation hatten die Probanden im situation verschlechtert, und zwar insbesondere
Rahmen einer deklarativen Gedchtnisaufgabe eine bei den Probanden, die auf diese Situation mit ex-
Liste von Wrtern zu lernen, von denen sie nach der tremem Kortisolanstieg reagierten. Andere Unter-
Durchfhrung einer 5-mintigen Distraktoraufgabe suchungen zeigten, dass Kortisol nicht nur akut,
alle Wrter mit einem bestimmten Wortanfang er- sondern auch bei subchronischer Verabreichung
innern sollten. Die Kortisolspiegel wurden 5 Minu- ber mehrere Tage selektiv deklarative Gedchtnis-
ten vor und 10 Minuten nach dem TSST im Speichel leistungen verschlechtert (Newcomer et al. 1999;
gemessen. Es zeigte sich, dass der infolge der Stress- Young et al. 1999).
situation auftretende Kortisolanstieg (von durch- Mit Blick auf die Hippokampusabhngigkeit der
schnittlich 8,46 nmol/l vor Stress auf 17,65 nmol/l deklarativen im Gegensatz zu den nondeklarativen
nach Stress) stark negativ mit der Anzahl korrekt er- Gedchtnisleistungen sprechen diese Befunde dafr,
innerter Wrter korrelierte (r = 0.70). Im zweiten dass Kortisol seine negativen Effekte auf das dekla-
Experiment wurde mittels Kortisolgabe nachgewie- rative Gedchtnis ber die Aktivierung von Rezep-
sen, dass dieser korrelative Zusammenhang auch toren im Hippokampus ausbt. Die schdlichen
kausal zu interpretieren ist. Den Probanden wurde Wirkungen des Kortisols auf das deklarative Ge-
1 Stunde vor der Gedchtnisaufgabe Kortisol oral in dchtnis werden dabei wahrscheinlich ber GR ver-
einer Dosis von 10 mg verabreicht. Die Aufgabe be- mittelt, denn hnliche Effekte wurden auch nach der
gann mit der Prsentation von Wortlisten, wobei die Verabreichung selektiverer GR-Agonisten wie DEX
Probanden den Klang der einzelnen Wrter beurtei- oder Prednison beobachtet (Newcomer et al. 1994;
len sollten (inzidentelles Lernen). Nach der Bearbei- Schmidt et al. 1999). Diese Interpretation wird
tung zweier Aufgaben zum rumlichen Gedchtnis weiter untersttzt durch Befunde, dass GR-Aktivie-
(mentale Rotation) folgten dann ein impliziter und rung, im Gegensatz zu MR-Aktivierung, in Zellen
ein expliziter Erinnerungstest fr die Wortlisten. der hippokampalen CA1-Region die synaptische
Beim impliziten Erinnerungstest wurden den Pro- Langzeitpotenzierung (long-term potentiation,
banden aus den Lernlisten abgeleitete Wortanfnge LTP) inhibiert. LTP gilt als der fundamentale Me-
(Wortstmme) vorgelegt, die sie spontan zu dem chanismus, der auf zellulrer Ebene Gedchtnisbil-
ersten Substantiv ergnzen sollten, das ihnen ein- dung innerhalb neuronaler Netzwerke vermittelt.
fiel. Implizites Gedchtnis drckt sich in dieser Auf-
f Aus Tierversuchen ist bekannt, dass eine er-
gabe darin aus, dass die Wortstmme berzufllig hhte Glukokortikoidexposition ber lngere Zeit
hufig zu den Wrtern ergnzt werden, die bereits zur Atrophie hippokampaler Dendriten bis hin
in der Lernphase (Klangbeurteilung) bearbeitet zum Zelltod fhren kann (Lupien u. McEwen 1997;
worden waren (Wortstamm-Priming). Beim an- Herbert et al. 2006). Klinische Befunde zeigen, dass
schlieenden expliziten Gedchtnistest wurden den Patienten mit Erkrankungen wie Depression und
Probanden dieselben Wortstmme erneut vorge- dem Cushing-Syndrom, die mit Hyperkortisolis-
legt mit der Instruktion, diese jeweils zu einem in der mus einhergehen, sowohl spezifische Defizite des
Klangbeurteilungsphase prsentierten Wort zu er- deklarativen Gedchtnisses als auch eine damit ein-
gnzen (cued recall). Die Kortisolgabe verschlech- hergehende Atrophie des Hippokampus aufweisen
terte im Vergleich zu Placebo die explizite (deklara- (Sapolsky 2000). Auch der normale Alterungspro-
tive) Worterinnerung signifikant, lie dagegen die zess des Menschen ist trotz erheblicher individu-
implizite (nondeklarative) unberhrt. Ebenfalls ver- eller Unterschiede allgemein durch eine Disinhi-
schlechtert war nach Kortisolgabe das rumliche bition der HHN-Achse mit erhhten Kortisolspie-
deklarative Gedchtnis in einem Test zur mentalen geln gekennzeichnet. Langzeitstudien zeigen, dass
Rotation. genauso wie bei den genannten Erkrankungen auch
130 Kapitel 7 Psychoendokrine Aspekte neuropsychologischer Funktionen

bei gesunden lteren Probanden Hyperkortisolis- frhe Nachtschlaf durch eine stark herabgesetzte
mus mit Strungen des deklarativen Gedchtnisses Aktivitt der HHN-Achse und entsprechend mini-
und hippokampaler Atrophie korreliert (Lupien et male Kortisolspiegel gekennzeichnet. Er reprsen-
al. 1998; Li et al. 2006). Diese Befunde lassen sich tiert somit physiologisch eine besonders stressfreie
insgesamt dahingehend interpretieren, dass die Situation. Der niedrige Kortisolspiegel stellt dabei
erhhte Glukokortikoidausschttung in Stresssitua- offenbar eine notwendige Voraussetzung fr den
tionen hippokampale Gedchtnisfunktionen durch positiven Effekt des frhen Schlafes auf die deklara-
bermige GR-Aktivierung beeintrchtigt, was tive Gedchtniskonsolidierung dar, denn sie kann
langfristig sogar zu morphologischen Schdigungen im frhen Schlaf durch eine Infusion moderater
des neuronalen Gewebes fhrt. Da der Hippokam- Mengen von Kortisol vollstndig blockiert werden
pus ein wesentliches Ziel von Glukokortikoidwir- (Plihal u. Born 1999a). Diese Blockade wird wahr-
kungen darstellt und das hippokampale Gedcht- scheinlich durch die Aktivierung von GR vermittelt,
nissystem v. a. fr die allmhliche berfhrung neu da die Verabreichung von DEX ganz hnliche nega-
enkodierter Gedchtnisinhalte ins Langzeitgedcht- tive Wirkungen auf den Konsolidierungsprozess
nis, also speziell fr die Konsolidierungsphase der hervorrief (Plihal et al. 1999).
7 deklarativen Gedchtnisbildung, relevant ist (Squire Eine Untersuchung von de Quervain et al.
1992), wurden auch die in den Humanexperimenten (2000) wies darber hinaus eine Beeintrchtigung
gefundenen negativen Gedchtniseffekte von Kor- des Gedchtnisabrufs durch Kortikosteroide nach.
tikosteroiden meist auf diesen Teilprozess der Ge- Diese Autoren differenzierten erstmals in einer Hu-
dchtnisbildung bezogen. Jedoch sind in den meis- manstudie innerhalb eines Experiments zwischen
ten Studien wie der hier beschriebenen von Kirsch- Kortikosteroideffekten auf die drei Teilprozesse
baum et al. (1996) die Kortikosteroideffekte bzgl. Akquisition, Konsolidierung und Abruf. Die Abruf- f
Akquisition, Konsolidierung und Abruf nicht klar phase (free recall) fand in diesem Experiment
voneinander zu trennen, da die pharmakologische 24 Stunden nach der Akquisitionsphase (Lernen
Beeinflussung aufgrund der subchronischen Gabe einer Liste von 60 Wrtern) statt. Den Probanden
bzw. der Gabe vor der Akquisitionsphase, der in wurden oral 25 mg Kortison (das im Krper schnell
kurzem zeitlichen Abstand die Abruftestung folgte, zu Kortisol gewandelt wird) bzw. Placebo entweder
gleichermaen whrend aller drei Teilprozesse der 1 Stunde vor der Lernphase (Akquisition) oder
Gedchtnisbildung wirksam war. unmittelbar danach, oder 1 Stunde vor dem Abruf
verabreicht. Kortison beeintrchtigte die Erinne-
Spezifische Kortikosteroideffekte rungsleistung nur bei der Gabe vor dem Abruf,
in Humanstudien jedoch nicht in den beiden anderen Bedingungen
Humanexperimente, die selektiv den Teilprozess (s. . Abb. 7.2). Auch eine zustzliche, unmittelbar
der Gedchtniskonsolidierung pharmakologisch nach der Akquisition durchgefhrte Abruftestung
durch Glukokortikoidgabe beeinflussten, beziehen wurde durch die Kortisongabe nicht beeinflusst.
sich auf den nchtlichen Schlaf als Modellsituation Insgesamt spricht dieses Muster also dafr, dass das
der Konsolidierung. Es ist gut belegt, dass ncht- Kortikosteroid selektiv den spteren Abrufprozess,
licher Schlaf die Konsolidierung zuvor gelernter aber nicht die Akquisition oder Konsolidierung
Gedchtnisinhalte frdert (z. B. Stickgold 2005; beeintrchtigt. Auch in verschiedenen Folgestudien
Wagner et al. 2004; Born et al. 2006; vgl. 7 Kap. 9, wurde dieser negative Effekt von Glukokortikoiden
Neuropsychologie des Schlafs von Wagner et al. in auf den Gedchtnisabruf generell besttigt (ber-
diesem Band) Bei bestimmten Gedchtnisaufgaben blick in einer Meta-Analyse von Het et al. 2005; vgl.
findet eine Konsolidierung ohne Schlaf berhaupt aber auch Beckner et al. 2006). Das Negativergebnis
nicht statt (z. B. Gais et al. 2000). Dabei profitiert von de Quervain et al. (2000) in Bezug auf die Kon-
die Konsolidierung deklarativer (im Gegensatz zu solidierung steht allerdings im Widerspruch zu den
nondeklarativer) Gedchtnisinhalte besonders vom oben diskutierten Befunden, die eine Verschlechte-
tiefschlafreichen Schlaf der 1. Nachthlfte (Plihal rung der Konsolidierung deklarativer Gedchtnis-
u. Born 1997, 1999a,b). Interessanterweise ist der inhalte im frhen Schlaf durch gleichzeitige Dauer-
7.3 Neuropsychologische Wirkungen der Hormone
131 7
Enkodierung des Materials widerspiegeln, muss da-
von ausgegangen werden, dass sie auch die Akquisi-
tion langfristig zu behaltender Gedchtnisinhalte
beeinflussen. Da Arbeitsgedchtnisfunktionen ins-
besondere durch prfrontale Kortexstrukturen ver-
mittelt werden (z. B. Smith u. Jonides 1999), deuten
diese Studien darauf hin, dass diese Strukturen ne-
ben dem Hippokampus ein direktes Ziel gedchtnis-
relevanter Glukokortikoidwirkungen sein knnten.
In der Tat weist der prfrontale Kortex von Primaten
eine hohe Dichte von GR auf (Sanchez et al. 2000).
Zudem scheint der prfrontale Kortex hnlich wie
der Hippokampus Feedbackwirkungen von Gluko-
. Abb. 7.2. Wirkungen von Kortison (25 mg oral; schwarze
kortikoiden auf die HHN-Aktivitt zu vermitteln
Sulen) bzw. Placebo (weie Sulen) auf Gedchtnisleistun- (Diorio et al. 1993).
gen in einer deklarativen Aufgabe (Lernen einer Liste von Insgesamt weisen die Humanexperimente ber-
60 Wrtern) bei Gabe vor dem Lernen (Akquisitionsphase), wiegend auf eine beeintrchtigende Wirkung des
unmittelbar nach dem Lernen (Beginn der Konsolidierungs-
Kortisols auf deklarative, jedoch nicht auf non-
phase) und vor dem Abruf, der 24 h spter stattfand. Die
Gedchtnisleistung war beeintrchtigt, wenn das Kortiko-
deklarative Gedchtnisfunktionen hin. Negative
steroid vor der Abruftestung verabreicht wurde, aber nicht Effekte wurden dabei fr alle drei Teilprozesse der
bei Gabe unmittelbar vor oder nach der Akquisition. (Nach Gedchtnisbildung, Akquisition, Konsolidierung
de Quervain et al. 2000) (im Schlaf) und Abruf, gefunden. Die beeintrch-
tigenden Wirkungen von Kortikosteroiden auf die
Gedchtniskonsolidierung werden wahrscheinlich
infusion von Kortisol zeigten. Es knnte allerdings ber GR im Hippokampus vermittelt, whrend die
sein, dass in dem Experiment von de Quervain et al. Wirkungen auf Arbeitsgedchtnisfunktionen mg-
(2000) die einmalige orale Gabe des Steroids direkt licherweise mit der Aktivierung solcher Rezeptoren
nach der Akquisition nur zu Beginn wirkte und im prfrontalen Kortex assoziiert sind.
Konsolidierungsprozesse im spten Teil des Inter-
valls unbeeinflusst lie. Auch ist zu bedenken, dass Differenzielle Wirkung
der Schlaf sich physiologisch grundlegend vom von Kortikosteroiden auf emotionale vs.
Wachzustand unterscheidet, so dass die Konsolidie- neutrale Gedchtnisinhalte
rungsmechanismen im Wach- und Schlafmodus Der emotionale Gehalt des Lernmaterials scheint
nicht dieselben sein mssen. In Bezug auf Gluko- allerdings den Einfluss von Glukokortikoiden auf
kortikoide ist diese Frage in weiteren Studien zu die Gedchtnisbildung entscheidend zu modulie-
klren, die wie de Quervain et al. (2000) den Kon- ren. Dieser Aspekt der Gedchtnisbildung stand in
solidierungsprozess im Wachzustand unabhngig einer ganzen Reihe neuerer Humanstudien im Mit-
von Akquisition und Abruf pharmakologisch be- telpukt des Interesses, nachdem zuvor hauptsch-
einflussen. lich neuropsychologische Standardgedchtnisauf-
Ergebnisse anderer Humanstudien weisen auf gaben mit emotional neutralem Lernmaterial ver-
beeintrchtigende Einflsse von Kortisol auch auf wendet worden waren. In einer der ersten Studien
Funktionen des Arbeitsgedchtnisses hin (Lupien et zu diesem Thema verglichen Buchanan u. Lovallo
al. 1999: Item-Wiedererkennungstest; Young et al. (2001) Kortikosteroidwirkungen auf die deklarative
1999: rumliches Arbeitsgedchtnis; AlAbsi et al. Gedchtnisbildung fr emotional erregendes und
2002: mentale Rechenaufgabe; Elzinga u. Roelofs neutrales Material, wobei die Probanden eine Stun-
2005: Zahlen-Nachsprechen). Da solche kurzfristi- de vor dem Lernen 20 mg Kortisol (Hydrokortison)
gen Arbeitsgedchtnisfunktionen die aktuelle Auf- oder Placebo oral einnahmen. In der Lernphase
nahme- und Verarbeitungskapazitt whrend der (Akquisition) betrachteten sie eine Serie von Bil-
132 Kapitel 7 Psychoendokrine Aspekte neuropsychologischer Funktionen

dern des International Affective Picture System maze. Im Tierversuch werden daher Gedchtnis-
(IAPS; Lang et al. 1988), eines standardisierten Sys- prozesse unter sehr emotionalen Stimulusbedin-
tems von Bildern mit unterschiedlich emotionalem gungen erfasst, die offensichtlich im Gegensatz zu
Gehalt zu verschiedenen Themengebieten (Men- neutralem Gedchtnis von der Gabe von Glukokor-
schen, Tiere, Landschaften, Haushaltsobjekte, Nah- tikoiden profitieren.
rung etc.). Die gezeigten Bilder variieren dabei auf Anzumerken ist allerdings, dass die pharma-
den beiden Emotionsdimensionen Valenz (positiv- kologische Manipulation in den oben genannten
negativ) und Erregung (hoch-niedrig). In einem Humanstudien zum emotionalen Gedchtnis direkt
Cued recall-Erinnerungstest, der eine Woche vor der Akquisitionsphase stattfand und somit nicht
spter stattfand, war die Gedchtnisleistung der eindeutig zwischen Effekten auf die Enkodierung
Kortisolgruppe fr die hoch erregenden Bilder ge- und die Konsolidierung trennen konnte. (Ein Effekt
genber der Placebogruppe signifikant verbessert, auf den Abruf kann allerdings ausgeschlossen wer-
wohingegen sich beide Gruppen hinsichtlich der den, da dieser mit deutlicher zeitlicher Verzgerung
wenig emotional erregenden (neutralen) Bilder stattfand.) Dennoch erscheint es wahrscheinlich,
nicht unterschieden. Vergleichbare Ergebnisse, dass der entscheidende Einfluss der Glukokorti-
7 die auf positive Glukokortikoid-Effekte auf die Ge- koid-Manipulation tatschlich den Konsolidie-
dchtnisbildung fr emotionale im Vergleich zu rungsprozess betraf, da Studien, die die Enkodie-
neutralen Stimuli hinweisen, wurden inzwischen rung (durch Abfrage unmittelbar nach der Akquisi-
auch in weiteren Studien zum emotionalen Ge- tion) und die Konsolidierung (durch verzgerte
dchtnis berichtet, insbesondere fr emotional ne- Abfrage) getrennt erfassten, Glukokortikoid-Effekte
gative Stimuli (Tops et al. 2003, Kuhlmann u. Wolf auf emotionale Gedchtnisbildung allein bei der
2006). Dieser differenzielle Effekt im Hinblick auf verzgerten Abfrage fanden (Maheu et al. 2004;
die Emotionalitt des Lernmaterials knnte auf der Kuhlmann u. Wolf 2006). Zudem weist eine Reihe
spezifischen Beteiligung der Amygdala an emotio- anderer Humanstudien, die sich der Stressinduk-
nalen Lernprozessen beruhen, ber die auch hippo- tion statt pharmakologischer Intervention bedien-
kampal vermittelte Gedchtnisprozesse moduliert ten, um einen Kortisolanstieg zu induzieren, auch
werden (McGaugh 2000). Kortikosteroidrezeptoren bei Stressinduktion nach der Akquision in ihren
kommen wie im Hippokampus auch in der Amyg- Ergebnissen in dieselbe Richtung wie die genannten
dala in hoher Dichte vor. Fr die Verbesserung emo- pharmakologischen Studien, nmlich einen posi-
tionaler Gedchtnisleistungen unter Kortisolein- tiven Effekt speziell auf die emotionale Gedchtnis-
fluss knnten insbesondere GR im Nucleus basola- bildung (Cahill et al. 2003; Abercrombie et al. 2006;
teralis der Amygdala im Konsolidierungsprozess Zorawski et al. 2006). Allerdings ist der lineare kor-
eine wesentliche Rolle spielen (Roozendaal 2000, relative Zusammenhang zwischen stressinduzierter
2002). Kortisolausschttung und spterer Gedchtnisleis-
Die differenziellen Befunde zum emotionalen tung in diesen Studien eher gering bzw. zeigt sich
vs. neutralen Gedchtnis weisen auf einen mg- nur in bestimmten Teilstichproben, was auf Ein-
lichen Erklrungsansatz fr den offenkundigen flsse auch anderer Faktoren im Prozess der emo-
Widerspruch zwischen den bisherigen human- und tionalen Gedchtniskonsolidierung hinweist, da-
tierexperimentellen Studien hin. Letztere zeigen runter Geschlecht und individuelle Stresssensitivitt
nmlich im Gegensatz zu den Humanstudien in der Probanden sowie zirkadiane Einflsse (Lupien
der Regel positive Glukokortikoidwirkungen auf et al. 2002; Maheu et al. 2005). Zu beachten ist auch,
Gedchtnisprozesse an. Dieser Widerspruch knnte dass gerade an der emotionalen Gedchtnisbildung
darauf zurckzufhren sein, dass die blichen Lern- auch noradrenerge Mechanismen, die ber das
paradigmen im Tierversuch im Gegensatz zu Hu- Stresssystem des sympathischen Nervensystems ge-
manexperimenten fast immer mit hoch emotiona- steuert werden, entscheidend beteiligt sind, teilwei-
len Versuchsprozeduren verbunden sind, z. B. mit se in Interaktion mit Glukokortikoiden (McGaugh
der Verabreichung von Elektroschocks oder mit 2000; Joels et al. 2006), was die Trennung dieser
Schwimmen durch kaltes Wasser im Morris water beiden stressbedingten Einflussfaktoren schwierig
7.3 Neuropsychologische Wirkungen der Hormone
133 7
macht. Auch ob die Konsolidierung emotionaler tisol. Im Tierversuch wurden fr ACTH-verwandte
Inhalte whrend des Schlafes oder im Wachzustand Peptide in verschiedenen Lernparadigmen wie kon-
stattfindet, spielt eine wesentliche Rolle, denn ditionierter Geschmacksaversion und aktivem und
Kortisolsuppression whrend des nchtlichen passivem Vermeiden positive Effekte beobachtet
Schlafs durch Metyrapon verstrkt die Konsolidie- (z. B. Greven u. de Wied 1977), was jedoch die Folge
rung emotionaler relativ zu neutralen Gedcht- einer erhhten Motivation der Tiere in diesen Lern-
nisinhalten, statt sie zu abzuschwchen, wie aus paradigmen sein knnte (de Wied u. van Ree 1989).
den Wachergebnissen zu vermuten gewesen wre Humanexperimentelle Studien erbrachten keine
(Wagner et al. 2005). konsistenten Hinweise auf eine systematische
In einer Reihe von Studien wurde allerdings Beeinflussung von Gedchtnisleistungen durch
auch im Wachzustand nicht das oben beschriebene ACTH-verwandte Peptide (Born et al. 1986). Hin-
Muster einer positiveren Glukokortikoidwirkung sichtlich mglicher Wirkungen von CRH auf Ge-
auf emotionales als auf neutrales Material beobach- dchtnisfunktionen bieten Ergebnisse aus tierexpe-
tet (z. B. Rimmele et al. 2003; Abercrombie et al. rimentellen Lernparadigmen (passives Vermeiden)
2003; Maheu et al. 2004). Interessanterweise be- ein uneinheitliches Bild (berblick bei Dunn u.
richten zwei Studien, die vergleichsweise komplexes Berridge 1990). Es liegen auch keine direkten Hin-
Lernmaterial ohne besonders ausgeprgte emotio- weise auf gedchtnisrelevante Einflsse von CRH
nale Inhalte verwendeten (Film bzw. lngerer Text), aus Humanstudien vor.
signifikante korrelative Zusammenhnge (linear
bzw. umgekehrt U-frmig) zwischen der Kortisol-
reaktion, die durch einen nach der Akquisition 7.3.2 ACTH und Aufmerksamkeit
verabreichten Stressor ausgelst wurde, und der
spteren Gedchtnisleistung (Beckner et al. 2006; Aufmerksamkeit im Sinne der Bereitstellung kogni-
Andreano u. Cahill 2006). Dies knnte darauf hin- tiver Ressourcen fr die Verarbeitung uerer oder
deuten, dass auer der Emotionalitt selbst auch die innerer Stimuli hat zwar einen bedeutenden Ein-
Komplexitt bzw. semantische Kohrenz des Lern- fluss auf Prozesse der Gedchtnisbildung, da sie
materials die Glukokotikoid-Einflsse auf die Ge- auch die Tiefe der Enkodierung im Rahmen der
dchtniskonsolidierung bestimmt. Akquisition von Gedchtnisinhalten mitbestimmt.
Andere Studien verglichen emotionales und Jedoch werden Aufmerksamkeitsfunktionen meist
neutrales Gedchtnis speziell im Hinblick auf die als eigenstndiges Phnomen untersucht. In neuro-
Abrufphase. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass endokrinologischen Studien wurden sowohl hor-
der oben fr neutrale Gedchtnisinhalte erwhnte monelle Wirkungen auf die Aufmerksamkeitska-
negative Effekt von Glukokortikoiden auf den Ge- pazitt und ihre Aufrechterhaltung ber die Zeit
dchtnisabruf fr emotionale Inhalte sogar noch (Vigilanz) als auch Wirkungen auf die Selektivitt
verstrkt ist (Wolf et al. 2004; Domes et al. 2004; der Aufmerksamkeit untersucht. Aufbauend auf
Kuhlmann et al. 2005; Buchanan et al. 2006). Dieser tierexperimentellen Studien, die, wie erwhnt, posi-
Befund konnte inzwischen auch klinisch nutzbar tive Wirkungen auf Lernverhalten andeuteten, wur-
gemacht werden, indem Patienten mit sozialer de versucht, vergleichbare Effekte von ACTH bzw.
Phobie und Spinnen-Phobikern Glukokortikoide in seiner verhaltenswirksamen Fragmente ACTH410
phobiespezifischen Angstsituationen verabreicht und ACTH49 auch beim Menschen nachzuweisen.
wurde, was deren Angst in diesen Situationen deut- Die Ergebnisse dieser Studien sprechen insgesamt
lich reduzierte, vermutlich durch Unterdrckung fr einen primren Einfluss des Peptids auf die
der sonst auftretenden angstbesetzen Erinnerungen Aufmerksamkeit, insbesondere auf den Aspekt der
(Soravia et al 2006). Selektivitt der Aufmerksamkeit. Untersuchungen,
die Wirkungen unter Bedingungen selektiver und
Gedchtniseffekte von ACTH und CRH geteilter Aufmerksamkeit verglichen, fhrten zu
Gedchtniseffekte von ACTH und CRH sind weit dem Schluss, dass ACTH-verwandte Peptide eine
weniger gut untersucht und belegt als die von Kor- Erweiterung des Aufmerksamkeitsfokus im Sinne
134 Kapitel 7 Psychoendokrine Aspekte neuropsychologischer Funktionen

einer erhhten Bereitstellung kognitiver Ressour- Amplitude in den Durchgngen mit ablenkender
cen auch fr aufgabenirrelevante Stimuli bewirken Stimulation. Dieser Einbruch wird in diesem ex-
(Born et al. 1986). Whrend in der Bedingung se- perimentellen Kontext als Zeichen einer Unter-
lektiver Aufmerksamkeit eine Klasse von Stimuli drckung der Verarbeitung der ablenkenden Reize
zu beachten und gleichzeitig eine andere Klasse von interpretiert. Nach Gabe des ACTH410-Analogs
ablenkenden Reizen zu ignorieren ist, mssen bei ORG2766 war dagegen bei Einblendung der dis-
geteilter Aufmerksamkeit alle prsentierten Reize traktiven Reize keine Amplitudenverminderung
gleichermaen beachtet werden, d. h. es gibt hier der CNV mehr erkennbar. Unter dem Einfluss des
keine Distraktorreize. ACTH fhrte bei selektiver, Peptids zeigte sich bei Distraktion sogar eine ten-
nicht aber bei geteilter Aufmerksamkeit zu einer denziell erhhte CNV. Offensichtlich lieen sich die
Leistungsverschlechterung. Dies wurde erstmals Versuchspersonen nach Gabe des ACTH-Fragmen-
von Dornbush und Nikolovski (1976) anhand einer tes von dem irrelevanten Gerusch strker ablenken
Aufgabe demonstriert, bei der die Probanden sich und neigten dazu, der Verarbeitung dieser Distrak-
akustisch prsentierte Zahlen bzw. visuell pr- toren mehr Aufmerksamkeitskapazitt zur Verf-
sentierte Buchstaben kurzzeitig merken mussten. gung zu stellen. Diese Interpretation einer erhhten
7 ACTH-Gabe beeinflusste hier die Leistungen der Ablenkbarkeit unter ACTH-Einfluss wurde in die-
Probanden nicht bei unimodaler Prsentation der ser Studie zustzlich durch den Befund untersttzt,
Items (akustisch oder visuell), fhrte aber zu einer dass die Probanden auf den imperativen Reiz bei
Beeintrchtigung bei gleichzeitiger (bimodaler) Prsentation des ablenkenden Gerusches nach
Prsentation beider Reizserien, d. h. wenn die Auf-
f ACTH-Gabe langsamer reagierten und auf diesen
merksamkeit fr die zu beachtenden Reize durch Reiz hin auch eine verminderte Amplitude der P3-
die in der anderen Modalitt prsentierten Reize Komponente im EKP zeigten. Da die P3-Kompo-
abgelenkt wurde. nente die Reizverarbeitung innerhalb des Arbeits-
speichers abbildet, weist dies auf eine unter ACTH-
Ereigniskorrelierte Hirnpotenziale Einfluss verschlechterte Verarbeitung des impera-
zur Identifizierung aufmerksamkeits- tiven Reizes nach Ablenkung hin. Interessanter-
erweiternder Wirkungen weise war in den Durchgngen ohne Ablenkung die
In sehr vielen Studien wurden EEG-Indikatoren P3-Amplitude beim imperativen Reiz nach ACTH-
bzw. ereigniskorrelierte Hirnpotenziale (EKP) ver- Gabe im Vergleich zu Placebo sogar erhht, was
wendet, um die Wirkungen von ACTH-verwandten zeigt, dass die aufmerksamkeitserweiternde Wir-
Peptiden auf Aufmerksamkeitsfunktionen zu cha- kung des Peptids unter Bedingungen fehlender Dis-
rakterisieren. So wurde die gestrte Fokussierung traktion zu einer Verbesserung der Verarbeitung
der Aufmerksamkeit durch ACTH-verwandte Pep- fhren kann.
tide sehr eindrucksvoll in einer Studie von Rockstroh
et al. (1983) anhand der Contingent Negative Va- ACTH-Effekte im Paradigma
riation (CNV) demonstriert. Die CNV ist eine zum dichotischen Hren
langsame, negativ gerichtete Potenzialverschiebung Ein beeintrchtigender Effekt von ACTH-verwand-
im EKP, die im Vorwarnintervall zwischen Warn- ten Peptiden auf Aufmerksamkeit unter ablenken-
reiz (S1) und imperativem Reiz (S2) einer gewarnten den Bedingungen lie sich ebenfalls sehr konsistent
Reaktionszeitaufgabe auftritt. Auf den imperativen anhand von EKP-Komponenten nachweisen, die im
Reiz muss die Versuchsperson so schnell wie mg- Rahmen eines Paradigmas zum dichotischen Hren
lich per Knopfdruck reagieren. In dem Experiment abgeleitet wurden. In diesem Paradigma werden
von Rockstroh et al. (1983) wurde in der Hlfte dem Probanden ber Kopfhrer in beide Ohren
der Durchgnge ein ablenkendes Gerusch (Lrm gleichzeitig unterschiedliche Sequenzen aus kurzen
aus einem Schulklassenzimmer) whrend des 6-se- Tnen (Pips) vorgegeben. Die Sequenz in jedem
kndigen Vorwarnintervalls zwischen S1 und S2 Ohr besteht jeweils aus hufigen Standardtnen
eingeblendet. In der Placebobedingung fhrte dies und seltenen, darin eingestreuten abweichenden
erwartungsgem zu einem Einbruch der CNV- (z. B. etwas hheren) Tnen. In der Bedingung se-
7.3 Neuropsychologische Wirkungen der Hormone
135 7
lektiver Aufmerksamkeit muss sich der Proband auf Dieses Ma, das sich aus der Theorie nicht-
die Sequenz in einem der beiden Ohren konzentrie- linearer dynamischer Systeme ableitet, kann als Indi-
ren und hier die etwas hheren Zielreize von den kator der Anzahl gleichzeitig aktivierter neuronaler
Standardreizen diskriminieren, whrend die Tne Zellensembles im Kortex und damit als Indikator
im kontralateralen Ohr ignoriert werden sollen. kognitiver Defokussierung betrachtet werden.
Eine Kontrollbedingung bezieht sich auf die geteilte Eine Erweiterung des Aufmerksamkeitsfokus sollte
Aufmerksamkeit, bei der gleichzeitig in beiden zu einer Zunahme gleichzeitig kompetitiv aktivierter
Ohren auf die abweichenden Tne geachtet werden Zellensembles und damit zu einer Erhhung der
soll. Neben den Verhaltensmaen der Zielreizer- dimensionalen Komplexitt des EEGs fhren. Mlle
kennung stellt die Nd-Komponente (Negative dif- et al. (1997a) untersuchten in dem bereits beschrie-
ference wave, hufig auch als processing nega- benen Untersuchungsparadigma des dichotischen
tivity bezeichnet) im EKP ein sensitives Ma der Hrens den Einfluss von ACTH410 vs. Placebo auf
Fokussierung der Aufmerksamkeit dar. Sie wird als die dimensionale EEG-Komplexitt unter den Be-
Differenzwelle in der Bedingung selektiver Auf- dingungen selektiver und geteilter Aufmerksamkeit.
merksamkeit gebildet, indem die Potenzialreaktion Erwartungsgem war nach Placebogabe die dimen-
auf die Tne im unbeachteten Ohr von der im be- sionale Komplexitt des EEG bei selektiver Aufmerk-
achteten Ohr abgezogen wird. Je grer die Diffe- samkeit signifikant niedriger als bei geteilter Auf-
renz, desto grer die Selektivitt der Aufmerksam- merksamkeit, d. h. die Fokussierung der Aufmerk-
keit. Intravense Gabe von ACTH410 reduziert die samkeit drckt sich in einer Reduktion der Anzahl
Nd-Komponente (Born et al. 1987), insbesondere gleichzeitig kompetitiv aktivierter Zellensembles
wegen einer relativ strkeren Negativitt der Kom- aus. Jedoch wurde speziell in dieser Bedingung se-
ponente bei den irrelevanten Reizen. Diese Nd-Re- lektiver Aufmerksamkeit, parallel zu der bekannten
duktion wird als eine verstrkte Beachtung der irre- Reduktion der Nd-Komponente, auch eine erhhte
levanten Reize interpretiert. dimensionale Komplexitt des EEG nach Gabe von
Die Wirkungen von ACTH-verwandten Pep- ACTH410 im Vergleich zu Placebo festgestellt
tiden auf die Nd-Komponente des EKP im Rahmen (. Abb. 7.3). Die Ergebnisse dieses Experimentes zei-
des Paradigmas des dichotischen Hrens sind von gen, dass ACTH auf neokortikaler Ebene zu einer
besonderer Bedeutung, da anhand dieses Effekts Reduktion kompetitiver Hemmung zwischen gleich-
sehr ausfhrlich die Pharmakodynamik der psy- zeitig aktivierten Zellensembles fhrt und so einen
choendokrinologischen ACTH-Wirkungen beim speziellen Verarbeitungsmodus induziert, der durch
Menschen charakterisiert wurde (Born et al. 1990). eine weitere Verteilung der Ressourcen bei der Sti-
So wurde gezeigt, dass der Effekt einer reduzierten mulusverarbeitung charakterisiert ist. Interessanter-
Nd-Komponente durch ACTH410 mit logarith- weise wurden analoge Ergebnisse auch fr eine
misch zunehmender Dosis (von 0,1 mg, 1 mg und nach innen gerichtete Form der Aufmerksamkeit
10 mg i.v.) linear zunimmt, jedoch nur kurzfristig. im Rahmen von Aufgaben zum konvergent-analyti-
Fr eine direkte zentralnervse Vermittlung dieses schen Denken (fokussierte Aufmerksamkeit) vs. di-
Effekts spricht, dass eine entsprechende Nd-Redu- vergent-kreativen Denken (defokussierte Aufmerk-
zierung auch durch intranasale Gabe von ACTH410 samkeit) gefunden (Mlle et al. 1997b).
induziert werden kann, die einen direkten Zugang
zum Gehirn ermglicht (Smolnik et al. 1999). Behaviorale Aufmerksamkeitsmae
Zwar scheinen elektrophysiologische Mae ins-
Dimensionale Komplexitt des EEG gesamt sensitiver gegenber Wirkungen von ACTH
als Indikator zur Identifizierung auf- auf Aufmerksamkeitsfunktionen zu sein als ent-
merksamkeitserweiternder Wirkungen sprechende Verhaltensmae, jedoch konnten in
Ein weiteres elektrophysiologisches Ma, mit dem einigen Studien, in denen neben EEG-Indikatoren
die aufmerksamkeitserweiternde Wirkung von auch behaviorale Daten erfasst wurden, parallele
ACTH belegt wurde, ist die dimensionale Komple- Effekte auf beiden Ebenen nachgewiesen werden.
xitt des EEG (Mlle et al. 1997a). Ein Beispiel ist die oben beschriebene Studie von
136 Kapitel 7 Psychoendokrine Aspekte neuropsychologischer Funktionen

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass ACTH


bzw. die verhaltenswirksamen Fragmente dieses
Peptids den Modus kognitiver Verarbeitung kurz-
zeitig und dosisabhngig im Sinne einer Defokus-
sierung oder Aufmerksamkeitserweiterung vern-
dern. Dieser Effekt wird natrlicherweise wahr-
scheinlich ber ein hirneigenes System vermittelt,
das vom Nucleus arcuatus des Hypothalamus aus-
geht. Welche Rezeptoren fr diese Wirkungen der
ACTH-verwandten Peptide auf Aufmerksamkeits-
prozesse verantwortlich sind, ist allerdings bisher
nicht bekannt.

Effekte von CRH und Kortisol


auf Aufmerksamkeit
7 Im Gegensatz zu ACTH scheint CRH keinen Ein-
fluss auf Aufmerksamkeitsfunktionen auszuben.
. Abb. 7.3. Wirkung intravenser Gaben von ACTH410 bzw.
Lautenbacher et al. (2002) untersuchten Aufmerk-
Placebo auf die dimensionale Komplexitt des EEG unter samkeitsfunktionen in einer Einfachwahl-Reak-
Bedingungen selektiver und geteilter Aufmerksamkeit in tionszeitaufgabe. CRH-Gabe lie die Reaktionszeit
einem Paradigma dichotischen Hrens. Die dimensionale unverndert. Ebenso fanden Born et al. (1990) in
Komplexitt des EEG reprsentiert als Indikator der Anzahl einer Vigilanzaufgabe keinerlei Effekte von intra-
gleichzeitig aktivierter kortikaler Zellensembles das Ausma
kognitiver Defokussierung. Selektive Aufmerksamkeit
vensen CRH-Gaben auf akustisch evozierte hirn-
(im Vergleich zu geteilter Aufmerksamkeit) stellt ohne ACTH- elektrische Potenziale. Auch Kortisol hatte in den
Einfluss eine Bedingung reduzierter EEG-Komplexitt (d. h. meisten Fllen keine Wirkung auf spezifische Ver-
erhhter kognitiver Fokussierung) dar. ACTH-Gabe fhrt in haltensmae der Aufmerksamkeit (Newcomer et al.
dieser Bedingung zu einer Erhhung der dimensionalen 1999; Schmidt et al. 1999). Jedoch wurden in meh-
Komplexitt des EEG, d. h. zu einer kognitiven Defokussie-
rung und damit zu einer Erweiterung des Aufmerksamkeits-
reren Studien elektrophysiologisch messbare Kor-
fokus. Auf der Verhaltensebene finden sich entsprechend tisoleffekte auf automatisierte Aufmerksamkeits-
nach Gabe von ACTH410 Hinweise auf verschlechterte Leis- funktionen im frhen Zeitbereich der Reizverarbei-
tungen selektiver Aufmerksamkeit. (Nach Mlle et al. 1997a) tung gefunden (berblick bei Born et al. 1992).
Dabei hatte Kortisol im Gegensatz zu ACTH im
Paradigma des dichotischen Hrens keinen Einfluss
Rockstroh et al. (1983). Dort spiegelte sich die in der auf die Nd-Amplitude als Ma selektiver Aufmerk-
erhhten CNV-Amplitude sichtbare Ablenkbarkeit samkeit. Es bewirkte jedoch eine Abnahme der
durch distraktive Reize auch in entsprechend er- mismatch negativity (MMN), einer EKP-Kompo-
hhten Reaktionszeiten wider. Auch im Paradigma nente zwischen 170 und 200 ms nach Reizvorgabe,
des dichotischen Hrens wurden neben Vermin- die die automatisierte Verarbeitung einer mehr oder
derungen der Nd-Komponente bei selektiver Auf- weniger unerwarteten Reizvernderung (mis-
merksamkeit auch verlangsamte Reaktionszeiten match) anzeigt. Weitere Einflsse von Kortisol auf
unter ACTH-Einfluss festgestellt (Born et al. 1987). prattentive EKP-Komponenten im Latenzbereich
In Aufmerksamkeitsaufgaben ohne Ablenkung unter 200 ms betrafen die Reduktion der Amplitude
wurden dagegen eher positive Effekte von ACTH der N1-Komponente und die Erhhung der Latenz
gefunden, die auch auf der Verhaltensebene nach- und Abnahme der Amplitude von P170 und N200.
weisbar waren, etwa in Form von verbesserter Per- Andere Arbeiten berichteten dagegen von erhhten
formanz bei Daueraufmerksamkeitsaufgaben und EKP-Amplituden in diesem Latenzbereich (Born
einfachen Vigilanzleistungen, z. B. in seriellen Re- et al. 1988). Es scheint, dass diese Wirkungen auf
aktionszeitaufgaben (Born et al. 1986). die frhen, exogenen EKP-Komponenten stark
7.3 Neuropsychologische Wirkungen der Hormone
137 7
durch die zirkadiane Rhythmik der HHN-Aktivitt Wegen verbrachte Zeit. Nach Stressexposition (z. B.
moduliert werden und unspezifische Effekte auf die durch Hineinsetzen einer mnnlichen Ratte in das
Stimulus-induzierte kortikale Erregbarkeit wider- Territorium eines anderen Mnnchens) ist die Ex-
spiegeln. plorationszeit auf den offenen Wegen ebenfalls re-
duziert, und die intrazerebroventrikulre Gabe von
-helikalem CRH941, einem CRH-Antagonisten,
7.3.3 CRH vs. Kortisol, Angst hebt diesen stressinduzierten Effekt auf (Heinrichs
und Depression et al. 1992). Die anxiogenen Wirkungen werden
hchstwahrscheinlich ber den CRH1-Rezeptor
Stress stellt eine psychische Belastungssituation dar, vermittelt, denn Untersuchungen an Rhesusaffen
die eine systematische Regulation der emotionalen zeigten, dass Antalarmin, ein selektiver CRH1-Re-
Funktionen und der Stimmung erfordert. Als Emo- zeptorantagonist, stressinduziertes Angstverhalten
tion im engeren Sinne bezeichnet man eine spezi- hemmt (Habib et al. 2000). Ebenso zeigten Knock-
fische, unmittelbar durch eine bestimmte Reizsitua- out-Muse, denen der CRH1-Rezeptor fehlt, eine
tion ausgelste Gefhlsreaktion, die sich auf drei reduzierte ngstlichkeit, und zwar auch dann, wenn
Reaktionsebenen manifestiert: gleichzeitig das fehlende Kortikosteron bei diesen
1. Motorik, Musen durch externe Gabe ersetzt wurde, was eine
2. Physiologie und Kortikosteroidvermittlung des Effektes ausschliet
3. subjektives Erleben. (Timpl et al. 1998). Anxiogene Wirkungen wurden
allerdings auch nach Gabe von Kortikosteroiden
Stimmungen stellen dagegen eher lnger andauern- beobachtet (z. B. Calvo u. Volosin 2001; Ardayfio u.
de Gefhlslagen dar, die bestimmte emotionale Re- Kim 2006). Diese Effekte sind insgesamt allerdings
aktionsmuster prdisponieren. Da bestimmte affek- nicht konsistent, denn es gibt auch Hinweise, die
tive Erkrankungen wie die Depression und manche eher auf einen anxiolytischen Kortikosteroideffekt
Angststrungen mit einer erhhten Aktivitt der hindeuten (File et al. 1979).
HHN-Achse einhergehen, ist die Untersuchung des In Humanstudien an gesunden Probanden wur-
Zusammenhangs zwischen den Hormonen des den endokrinologische Effekte auf emotionale
HHN-Systems und emotionalen Funktionen bzw. Funktionen zumeist mit Fragebogenmethoden wie
Stimmungen insbesondere aus der klinischen Per- der Eigenschaftswrterliste (EWL; Janke u. Debus
spektive von Interesse. 1978) untersucht. Die EWL erfasst die aktuelle
Eine herausragende Bedeutung im Bereich der Stimmung bzw. emotionale Befindlichkeit anhand
emotionalen Funktionen kommt dem CRH zu. Al- von 15 verschiedenen emotionalen Dimensionen.
lerdings lsst sich im Humanbereich die Rolle dieses Im Gegensatz zu den eindeutigen tierexperimentel-
Peptids nicht klar von den durch Kortikosteroide len Befunden hatte die Gabe von CRH in derartigen
vermittelten Wirkungen abgrenzen. In zahlreichen Untersuchungen keine nachweisbaren anxiogenen
Tierversuchen wurde in verschiedenen experimen- oder sonstigen Wirkungen auf die emotionale Be-
tellen Paradigmen ein anxiogener Effekt des CRH findlichkeit (Lautenbacher et al. 2002; Pietrowsky et
aufgezeigt (Dunn u. Berridge 1990; Heilig et al. al. 1992). Allerdings basieren die Ergebnisse der
1994). Ein typisches Paradigma ist dabei das ele- Humanstudien meist auf der i. v.-Gabe des Peptids,
vated plus maze, das aus vier in Form eines Plus- was zur gleichzeitigen Aktivierung der ACTH- und
zeichens (Kreuzes) angeordneten Wegen besteht, Kortisolfreisetzung fhrt, whrend in den Tierex-
die ca. 50 cm ber dem Boden verlaufen und von perimenten vorzugsweise die intrazerebroventri-
denen zwei mit Wnden versehen, die anderen bei- kulre Gabe zur Anwendung gelangt und die Tiere
den aber offen sind. Eine Ratte gilt als umso ngst- hufig zustzlich adrenalektomiert sind. Auch die
licher, je weniger Zeit sie bei der Exploration dieses Gabe von ACTH zeigte in den Humanstudien nur
angehobenen Labyrinths auf den ungeschtzten, schwache Wirkungen auf die Stimmung, die am
offenen Wegen verbringt. Die intrazerebroventriku- ehesten als leicht aktivierend zu interpretieren sind
lre Gabe von CRH reduziert die auf den offenen (Pietrowsky et al. 1992; Born et al. 1990). Ausgeprg-
138 Kapitel 7 Psychoendokrine Aspekte neuropsychologischer Funktionen

ter waren dagegen die Effekte von Glukokortikoi- koide hin. Vor diesem Hintergrund wurde sowohl
den. Akute Kortisolgaben erhhten die subjektiv dem CRH als auch den Glukokortikoiden eine
wahrgenommene Aktiviertheit und Konzentration entscheidende Rolle in der Pathogenese affektiver
und reduzierten die Mdigkeit (Plihal et al. 1996; Strungen, insbesondere der Depression zuge-
Born et al. 1988; Reuter 2002; vgl. aber auch AlAbsi schrieben (z. B. Barden et al. 1995; Keck u. Hols-
et al. 2002). Analoge kurzfristig aktivierende Effekte boer 2001). Die Tatsache, dass in Untersuchungen
hatte der GR-Agonist Dexamethason (DEX), wh- an gesunden Probanden keine negativen Stim-
rend nach lngerfristiger Verabreichung dieses mungsvernderungen nach CRH-Gabe gefunden
Glukokortikoids ber mehrere Tage negative Stim- wurden, spricht nicht notwendigerweise gegen eine
mungsvernderungen (Zunahme von rger und Rolle des CRH, denn dies knnte teilweise durch
Traurigkeit) auftraten (Plihal et al. 1996). Ein ver- die schlechte Hirngngigkeit des Peptids nach sys-
gleichbarer Effekt wurde nach mehrtgiger Ver- temischer Applikation bedingt sein. Eine messbare
abreichung hherer Dosen (160 mg/Tag) von Pred- negative Wirkung knnte erst bei hheren Dosie-
nison mit Hilfe einer der EWL hnlichen Adjektiv- rungen oder bei lngerfristiger Verabreichung auf-
liste gefunden (Schmidt et al. 1999). Da DEX eben- treten, wenn grere Mengen des Peptids das ZNS
7 so wie Prednison relativ selektiv GR aktiviert, erreichen. Auerdem hat die, in den Humanver-
scheint die langfristig dysphorische Wirksamkeit suchen vorwiegend genutzte, systemische Appli-
ber diesen Rezeptortyp vermittelt zu sein, mg- kationsform den Nachteil, dass die Freisetzung von
licherweise durch eine mit der langfristigen Gabe ACTH und Kortisol, die durch CRH stimuliert
einhergehende Downregulation dieser Rezepto- wird, durch eigene Effekte die eigentlichen CRH-
ren. Interessanterweise verbesserte sich die nega- Wirkungen maskieren kann. Gegen diese Mglich-
tive Stimmung nach viertgiger DEX-Gabe, wenn keit spricht allerdings, dass die Verabreichung von
zustzlich Kortisol verabreicht wurde, was vermut- Kortikosteroiden, wie beschrieben, ebenfalls z. T.
lich auf die dadurch erfolgte zustzliche MR-Akti- recht deutliche negative Wirkungen auf die Stim-
vierung zurckzufhren ist (Plihal et al. 1996). Die mung hat. Da davon auszugehen ist, dass derartige
langfristig negative Wirkung von Glukokortikoiden Kortikosteroidgaben beim Menschen aufgrund
auf das emotionale Wohlbefinden zeigt sich auch im ihrer negativen Feedbackwirkungen die zentral-
klinischen Bereich, denn Patienten, die lngere Zeit nervse CRH-Freisetzung hemmen, stehen diese
mit Glukokortikoiden behandelt werden, weisen humanexperimentellen Beobachtungen einer de-
neben kognitiven Beeintrchtigungen teilweise pressiogenen Wirkung von Kortikosteroiden in der
auch erhebliche emotionale Strungen auf, ein Tat im Widerspruch zu der v. a. tierexperimentell
Syndrom, das in seiner schwersten Ausprgung untermauerten Hypothese, nach der CRH als pri-
als Steroid-Psychose bekannt ist (Wolkowitz et al. mrer Verursacher negativer Stimmung und Angst
1997; Brown et al. 2004). Neuere Feldstudien an im Zustand erhhter HHN-Achsenaktivitt anzu-
nicht klinischen Stichproben besttigt diesen nega- sehen ist.
tiven Zusammenhang. Diese Studien zeigen, dass Auch Befunde aus Studien an depressiven Pa-
hhere basale Cortisolspiegel allgemein mit ver- tienten selbst lassen diesbezglich keine eindeu-
schlechterten Parametern positiver Affektivitt ein- tigen Schlsse zu. Die fr Depression typische Hy-
hergehen (Lai et al. 2005; Steptoe u. Wardle 2005; peraktivitt der HHN-Achse bezieht sich sowohl
Jacobs et al. 2006). auf CRH als auch auf Kortisol. Wirkungen beider
Hormone bzw. Strungen in deren Rezeptorsyste-
Implikationen hinsichtlich affektiver men knnten die affektive Erkrankung urschlich
Erkrankungen mitbedingen. Einige Hinweise sprechen fr eine
Whrend also in Tierversuchen negative Effekte primre Bedeutsamkeit des CRH. Bei Patienten mit
auf emotionale Funktionen v. a. fr CRH im Sinne Depressionen sind erhhte CRH-Konzentrationen
anxiogener Wirkungen aufgezeigt wurden, weisen in der Zerebrospinalflssigkeit festgestellt worden
die Ergebnisse der Humanstudien vor allem auf (z. B. Nemeroff et al. 1984). Diese normalisieren
langfristig dysphorische Effekte durch Glukokorti- sich im Zuge der therapiebedingten Besserung
7.3 Neuropsychologische Wirkungen der Hormone
139 7
der Symptomatik (Arborelius et al. 1999). Auch bei krines Symptom der Depression die verminderte
Patienten mit bestimmten Angststrungen wurden Supprimierbarkeit der morgendlichen Kortisolfrei-
erhhte Konzentrationen von CRH in der Zerebro- setzung durch Dexamethason (Dexamethason-
spinalflssigkeit gefunden (Arborelius et al. 1999), Suppressionstest). Bei erfolgreicher antidepressiver
wobei diesen Strungen wahrscheinlich zumindest Behandlung normalisiert sich auch die Supprimier-
teilweise dieselben pathophysiologischen Mecha- barkeit der Kortisolfreisetzung (Holsboer 2001).
nismen zugrunde liegen wie der Depression (Boyer Vermutet wurde auch, dass die klinisch relevanten
2000). Insgesamt gaben derartige Befunde Anlass Wirkungen klassischer Antidepressiva ber eine
zu der Hypothese, dass die Hyperaktivitt der HHN- Verstrkung der GR-Expression vermittelt werden
Achse und der daraus resultierende Hyperkortiso- (Barden et al. 1995). Allerdings zeigten sich positive
lismus bei depressiven Patienten auf eine berak- Behandlungseffekte teilweise auch bei antigluko-
tivitt hypothalamischer CRH-Neurone zurck- kortikoider Medikation, wodurch negatives Feed-
zufhren sind, weshalb die Behandlung dieser Pa- back auf CRH reduziert wird (Wolkowitz u. Reus
tienten mit CRH-Antagonisten als mglicher 1999; Young et al. 2004).
therapeutischer Ansatz geprft wird (Holsboer Insgesamt zeigen die tier- und humanexperi-
2001; Zorilla u. Koob 2004). Die erhhte CRH-Ak- mentellen Befunde, dass sowohl CRH als auch Glu-
tivitt bei Depressiven knnte aber auch Folge einer kokortikoide Emotionen und Stimmungen negativ
reduzierten Feedbackhemmung durch Glukokorti- beeinflussen knnen. Im Fall der Depression, die mit
koide sein (Barden et al. 1995). In der Tat sprechen einer Hypersekretion sowohl von CRH als auch von
einige Beobachtungen dafr, dass depressive Er- Kortisol einhergeht, wurden Behandlungserfolge
krankungen primr durch ein ineffizientes GR-Feed- sowohl durch CRH-Antagonisten als auch durch
back charakterisiert sind. So gilt als wichtiges endo- GR-bezogene Medikamentenbehandlung erzielt.

Zusammenfassung
In diesem Kapitel wurden exemplarisch anhand Gedchtnisabruf ) und verstrkende Effekte auf
der drei Kernhormone der HHN-Achse, CRH, das amygdalr vermittelte emotionale Gedchtnis
ACTH und Kortisol, die psychoendokrine Bedingt- (Enkodierung und Konsolidierung im Wachzu-
heit neuropsychologischer Funktionen aufge- stand). Zustzlich entfaltet Kortisol vor allem bei
zeigt, wobei humanexperimentelle Studien im langfristiger Erhhung auch direkte anxiogene
Vordergrund standen. Obwohl diese Hormone bzw. depressiogene Wirkungen. Die neuropsycho-
Bestandteile desselben Regelsystems sind und logischen Effekte jedes dieser Hormone werden
in Stresssituationen gemeinsam ausgeschttet wahrscheinlich ber das koordinierte Zusammen-
werden, lassen die Forschungsergebnisse eine spiel jeweils mehrerer zentralnervser Rezeptor-
gewisse funktionale Spezialisierung jedes Hor- typen vermittelt. Gut untersucht ist diesbezglich
mons auf einen bestimmten neuropsychologi- v. a. die Rolle von GR und MR fr die Wirkung des
schen Funktionsbereich vermuten. CRH scheint Kortisols. Sein schdlicher Einfluss auf die Gedcht-
hauptschlich Emotionen und Stimmungen zu niskonsolidierung und wahrscheinlich auch seine
beeinflussen, und zwar in negative Richtung. negative Wirkung auf die emotionale Befindlich-
ACTH und verwandte Neuropeptide zeigten keit beruhen auf einer verstrkten Aktivierung von
nur im Bereich der Aufmerksamkeitsfunktionen GR bzw. einer Verschiebung der MR-GR-Balance zu-
deutliche Effekte im Sinne einer defokussieren- gunsten dominierender GR-Aktivierung. Whrend
den Wirkung. Kortisol hat die deutlichsten Effekte Kortisol nach peripherer Freisetzung ber die Blut-
auf Gedchtnisfunktionen: beeintrchtigende Hirn-Schranke rasch ins Gehirn gelangt und so
Effekte auf das hippokampal vermittelte deklara- reafferent auf die zentralnervsen MR und GR zu-
tive Gedchtnis (Konsolidierung im Schlaf sowie rckwirkt, sind die mit ACTH und CRH assoziierten
6
140 Kapitel 7 Psychoendokrine Aspekte neuropsychologischer Funktionen

neuropsychologischen Effekte sicherlich nicht nale Funktionen) unter natrlichen Bedingungen


Folge einer Wirkung der ins Blut freigesetzten eng miteinander verwoben. In der Tat gibt es Hin-
Hormone. Vielmehr muss davon ausgegangen weise darauf, dass experimentell induzierte Stress-
werden, dass es im Rahmen von Stress einerseits reaktionen alle Facetten der hier im Zusammenhang
zu einer Aktivierung von hirneigenen Zentren mit Hormonwirkungen diskutierten neuropsy-
kommt, in denen ACTH-verwandte Peptide frei- chologischen Vernderungen hervorrufen knnen,
gesetzt werden; andererseits wird CRH ber d. h. im emotionalen Bereich erhhte ngstlichkeit
Kollaterale entsprechender hypothalamischer (z. B. alAbsi et al. 2002) und im kognitiven Bereich
Neurone freigesetzt. erhhte Distraktibilitt ebenso wie verminderte
Da alle drei untersuchten Hormone in Stress- Gedchtnisleistungen (z. B. Kirschbaum et al. 1996).
situationen gemeinsam freigesetzt werden, sind Offen ist allerdings, ob diese Vernderungen nur als
ihre Effekte unter natrlichen Bedingungen sicher- Ausdruck einer Strung psychischer Funktionen
lich gegenseitig stark berlagert. Ebenso sind die durch den Stressor zu bewerten sind oder bereits
verschiedenen neuropsychologischen Funktions- einen Teil einer genetisch verankerten, adaptiven
7 bereiche (Aufmerksamkeit, Gedchtnis, emotio- Bewltigungsstrategie darstellen.

Born J, Bathelt B, Pietrowsky R, Pauschinger P, Fehm HL (1990): Influences


7.4 Literatur of peripheral adrenocorticotropin 1-39 (ACTH) and human cortico-
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8

8 Genetische Aspekte
der Neuropsychologie psychischer
Strungen
Michael Wagner, Nadine Petrovsky

8.1 Genetik psychischer Strungen 146

8.2 Genetische Aspekte der Neuropsychologie einzelner


psychischer Strungen 149
8.2.1 Schizophrenie 149
8.2.2 Affektive Strungen 156
8.2.3 Zwangserkrankungen 156
8.2.4 Entwicklungsstrungen 157
8.2.5 Degenerative Erkrankungen 158
8.2.6 Alkoholabhngigkeit 159

8.3 Molekulargenetik kognitiver Funktionen 160

8.4 Literatur 162


146 Kapitel 8 Genetische Aspekte der Neuropsychologie psychischer Strungen

Die neuropsychologischen Funktionsdefizite bei Strungen bei Verwandten eines Indexpatienten mit
psychischen Strungen, wie sie in den anderen Krankheit A und findet bei diesen eine Hufung der
Beitrgen dieses Buches im Einzelnen dargestellt Strungen A und B (im Vergleich zu Verwandten
werden, sind nicht immer nur die diagnostisch und zufllig ausgewhlter Personen aus der Allgemein-
therapeutisch relevanten Begleiterscheinungen bevlkerung), nicht aber eine Hufung der Strun-
oder Konsequenzen von manifesten Erkrankungen. gen C und D, kann man einige begrndete Schluss-
Sie knnen auch der Diagnose einer psychischen folgerungen ziehen:
Strung vorausgehen, ihr Abklingen berdauern und 1. das vermehrte Auftreten von A geht wahr-
z. T. auch bei biologisch verwandten Familienan- scheinlich auf gleiche familire (genetische und
gehrigen in abgeschwchter Form vorhanden sein. nicht genetische) Ursachen zurck,
Bei denjenigen psychischen Strungen, bei denen 2. den Strungen A und B liegen zumindest teil-
dies der Fall ist, knnen neuropsychologische Funk- weise gleiche Ursachen zugrunde und
tionsnderungen als primre, mglicherweise gene- 3. die Strungen C und D gehen wahrscheinlich
tisch bedingte Strungen betrachtet werden. In nicht auf die gleichen familiren Ursachen wie
diesem Kapitel stellen wir dar, in welchem Ausma Strung A zurck.
genetische Faktoren nach heutigem Wissen an der
Entwicklung psychischer Strungen und neuropsy- In den Fllen (1) und (2) msste dann durch andere
chologischer Vernderungen im Rahmen dieser St- Untersuchungsstrategien, etwa Adoptionsuntersu-
8 rungen beteiligt sind. chungen, geklrt werden, ob die familiren Ursachen
genetischer oder nichtgenetischer Art sind.
Die Heritabilitt vieler psychischer Funktionen
8.1 Genetik psychischer Strungen und Strungen, wie sie Zwillings-, Familien- und
Adoptionsdaten abzuschtzen erlauben, ist teilwei-
Die Ursachen der meisten psychischen Strungen se betrchtlich. . Abb. 8.1 zeigt solche Erblichkeits-
sind im Einzelnen nicht bekannt. Daher ist bei psy- schtzungen fr einige psychische Strungen und
chischen Strungen bislang auch noch keine ur- Merkmale.
sachenorientierte Klassifikation mglich, wie das in Im oben genannten Beispiel mssen die St-
den meisten Bereichen der somatischen Medizin rungen BD nicht unbedingt kategorialen Diag-
der Fall ist. Vielmehr sind fr die Einteilung psy- nosen entsprechen. Es kann auch sein, dass quanti-
chischer Strungen Diagnosesysteme auf der Basis tative Merkmale (z. B. Leistung in neuropsycho-
von reliabel erfassbaren Symptomen notwendig, logischen Testverfahren, neurophysiologische Auf-
wobei in gewissem Umfang auch Verlaufscharakte- flligkeiten, Persnlichkeitszge) bei Verwandten
ristika mit einbezogen werden (z. B. ICD-10,). Die eines Patienten mit Diagnose A anders ausgeprgt
zahlreichen Revisionen dieser Diagnosesysteme in sind als bei Kontrollpersonen. Auch in diesem Fall
den letzten Jahrzehnten zeugen von der Variabilitt ist die Hypothese sinnvoll, dass der Strung A und
der diagnostischen Grenzen, die eine solche primr der Abweichung in diesem Merkmal gemeinsame
phnomenologisch-deskriptive Klassifikation not- familire Ursachenfaktoren zugrunde liegen.
wendig zur Folge hat. Dort, wo familire Hufungen auftreten, ist die
Die Suche nach familiren Hufungsmustern ist Suche nach krankheitsassoziierten Genen ein logi-
ein erster Ansatzpunkt, um trotz mangelnder Kennt- scher weiterer Schritt (vgl. nachfolgende Theorie-
nis der Krankheitsursachen zu tiologisch homo- box). Assoziations- und Kopplungsuntersuchungen
generen Krankheitseinheiten zu gelangen, was selbst sind die beiden hierfr zur Verfgung stehenden
eine wichtige Voraussetzung fr die weitere Ursa- Untersuchungsstrategien. Beide bedienen sich poly-
chenforschung darstellt (Maier 1998). Grundlegend morpher, ber einzelne Chromosomen oder ber
fr diesen Ansatz ist die Annahme, dass die familire das gesamte Genom verteilter Marker, die durch
Hufung einer psychischen Erkrankung auf gleich- inzwischen hoch automatisierte Methoden ein eng-
artig wirkende familire Ursachen zurckgeht. Er- maschiges Abtasten der DNA ermglichen. Asso-
fasst man etwa die Lebenszeitprvalenz psychischer ziationsstudien prfen, ob einzelne Marker bei Er-
8.1 Genetik psychischer Strungen
147 8

. Abb. 8.1. Heritabilittsschtzungen fr einige psychische Funktionen und Strungen (basierend auf Zwillingsuntersu-
chungen). Quellenangaben: (Mod. nach McGuffin et al. 2001)

krankten hufiger auftreten als bei einer Kontroll- bzw. Heritabilittsschtzungen berichtet, die Daten-
population, was bedeuten wrde, dass diese Marker lage zu neuropsychologischen und neurophysio-
sich in der Nhe eines Suszeptibilittsgens befinden. logischen Merkmalsabweichungen bei Verwandten
Allerdings sind Assoziationsstudien anfllig fr von Patienten mit diesen Strungsbildern und die
Stichprobenartefakte; eine unzureichende Paralleli- bisherigen Befunde zu den molekulargenetischen
sierung von Kontrollgruppe und Patientengruppe Ursachen der Strungen bzw. Dysfunktionen dar-
kann leicht zu falschpositiven Ergebnissen fhren. gestellt.
Kopplungsanalysen weisen diese Stranflligkeit Dabei werden v. a. jene Erkrankungen bespro-
nicht auf, weil hier die Kosegregation (gemeinsame chen, bei denen genetische Faktoren eine bedeu-
Weitergabe = Kopplung) von Markern mit der Er- tende Rolle spielen und zugleich konsistente neuro-
krankung innerhalb von Familien mit mindestens psychologische Beeintrchtigungen vorliegen. Die
zwei Erkrankten untersucht wird. Whrend Assozi- weitaus umfangreichste Literatur und auch die am
ationsstudien eine sehr groe Zahl (mehrere Hun- weitesten entwickelten Modellvorstellungen zur
dert) von erkrankten Personen und Kontrollper- Bedeutung neuropsychologischer Strungen fr
sonen bentigen, sind fr Kopplungsuntersuchun- die Entstehung einer Erkrankung liegen bisher fr
gen weniger, aber auch seltenere genetisch informa- das Strungsbild der Schizophrenie vor.
tive Familien mit zwei erkrankten Verwandten
erforderlich. Beide Forschungsstrategien erfordern
betrchtlichen Aufwand.
Im nchsten Abschnitt werden fr einzelne psy-
chische Strungen die familiren Hufungsmuster
148 Kapitel 8 Genetische Aspekte der Neuropsychologie psychischer Strungen

Theoriebox

Genetische Schlsselbegriffe Phnotyp fhren, bezeichnet man letzteren als


Das menschliche Genom ist die Gesamtheit der Phnokopie. Monogene Erkrankungen werden
auf den 23 Chromosomenpaaren enthaltenen durch das einfache (bei dominantem Erbgang,
Gene. Gene stellen die an einem paarigen Gen- z. B. bei Huntington-Chorea) oder gepaarte Vor-
ort befindliche Information dar. Gene kodieren kommen eines Allels (bei rezessivem Erbgang, z. B.
durch spezifische DNA-Sequenzen fr Genpro- bei Phenylketonurie) verursacht, die Weitergabe
dukte (Proteine), die den Aufbau und die Funk- des Gens folgt dabei den Mendel-Regeln. Poly-
tion des Organismus steuern. Genexpression ist gene Erkrankungen entstehen durch das Zusam-
die Bezeichnung fr die Biosynthese eines spezi- menwirken mehrerer Allele an mehreren Genorten,
fischen Genprodukts. Polymorphismen sind wobei dann keine strenge Kausalitt zwischen
Varianten der genetischen Kodes, die nicht not- einem einzelnen Gen und einer Erkrankung mehr
wendig an einem Genort vorkommen mssen, besteht, sondern das Gen die Auftretenswahr-
sondern auch in der nichtkodierenden DNA lie- scheinlichkeit der Erkrankung probabilistisch be-
gen knnen; dann werden sie auch als Marker einflusst (Suszeptibilittsgen). Bei einem polygen
bezeichnet. Die Vielfalt und interindividuelle Ver- beeinflussten quantitativen Merkmal nennt man
schiedenheit der Marker ist nicht nur Grundlage ein solches statistisch zur Merkmalsausprgung
8 des individuellen genetischen Fingerabdrucks, beitragendes Gen auch Quantitative Trait Locus
sondern auch methodische Voraussetzung fr (QTL). Fr die Mehrzahl der psychischen Strungen
Kopplungs- und Assoziationsanalysen zur Gen- ist von einer multifaktoriellen Verursachung aus-
ortsuche. Allele sind Varianten der Information zugehen, bei der polygen genetische und Umwelt-
an einem Genort. Genkopiezahlvarianten (kurz faktoren zusammenwirken. Suszeptibilittsgene
CNVs, gene copy number variants) bezeichnen mssen nicht zu Erkrankungen fhren, sondern
Abweichungen der Anzahl von Genen. Diese knnen etwa bei gnstigen Umweltbedingungen
Segmente umfassen Tausende bis Millionen von oder bei gnstigem genetischen Hintergrund
Basenpaaren. Bisher sind mehr als 1.400 CNVs im auch nur zu quantitativen Merkmalsvarianten fh-
menschlichen Genom bekannt. Der Genotyp ist ren. Solche genetisch mit einer Erkrankung asso-
durch die Information an einem Genort festge- ziierten Normvarianten (z. B. leichte kognitive Dys-
legt; sofern an diesem allelische Varianten exis- funktionen oder erhhte emotionale Reagibilitt)
tieren, kann die Information an einem paarigen werden als Endophnotypen bezeichnet, sie
Genort identisch sein (homozygot) oder verschie- knnten weil genetisch vermutlich weniger kom-
den (heterozygot). Der Phnotyp ist ein spezifi- plex determiniert fr die weitere Suche nach
sches kategorielles (z. B. psychische Strung) Suszeptibilittsgenen besser geeignet sein als die
oder dimensionales Merkmal (z. B. psychische Erkrankung selbst (vgl. 2. Theoriebox). Erblichkeit
Funktion). Bei vielen Erkrankungen ist die Bezie- (Heritabilitt) ist ein Ma der quantitativen Ver-
hung zwischen Genotyp und Phnotyp nicht haltensgenetik zur Beschreibung des relativen An-
eindeutig, einem Phnotyp liegen verschiedene teils genetischer Faktoren an der phnotypischen
genetische Mechanismen zugrunde (genetische Varianz; zur Berechnung werden hnlichkeitsmae
Heterogenitt). Sofern eine genetische Ursache bzw. Wiederholungsraten aus Familien- und Adop-
und eine nicht genetische Ursache zum gleichen tionsstudien herangezogen.
8.2 Genetische Aspekte der Neuropsychologie einzelner psychischer Strungen
149 8
8.2 Genetische Aspekte der nen, die mit der Erkrankung Schizophrenie in Ver-
Neuropsychologie einzelner bindung gebracht werden. Dem gentechnischen
psychischer Strungen Fortschritt ist es auch zu verdanken, dass neuer-
dings auch sog. Genkopiezahlvarianten (=CNVs,
8.2.1 Schizophrenie s. a.Theoriebox zu genetischen Schlsselbegriffen)
typisiert werden knnen. Neue, gro angelegte ge-
Die familire Hufung von Erkrankungen zhlt zu netische Studien haben gezeigt, dass Schizophrenie
den wenigen gesicherten Erkenntnissen der Schi- mit CNVs auf den Chromosomen 1, 2 und 15 asso-
zophrenieforschung. Das Wiederholungsrisiko fr ziiert ist (Tam et al. 2009). Mglicherweise ist es so,
schizophrene Psychosen liegt bei 1.-gradigen Ver- dass bestimmte CNVs nicht nur das Risiko erhhen,
wandten bei etwa 10% im Vergleich zu etwa 1% Le- an einer Schizophrenie zu erkranken, sondern dass
benszeitprvalenz in der Allgemeinbevlkerung. sie auch das Erkankungsrisiko fr andere psychia-
Adoptionsstudien verweisen darauf, dass der nicht trische Strungen anheben (Stefansson et al. 2009).
genetische familire Anteil eher gering ist, sodass
die Heritabilitt auf etwa 70% geschtzt wird. Neuropsychologische Funktionsstrungen bei
Die Vielzahl der in Kopplungsanalysen repli- Verwandten schizophrener Patienten Schizo-
zierten Kandidatenregionen fr Schizophrenie phrene Patienten weisen als Gruppe betrachtet
macht es sehr wahrscheinlich, dass mehrere Gene Defizite in zahlreichen neuropsychologischen Test-
zu der Erkrankung beitragen. Replizierte Befunde verfahren auf, die nicht auf die medikamentse
liegen bisher fr Regionen auf den Chromosomen Behandlung zurckfhrbar sind (vgl. 7 Kap. 17
5, 6, 8, 10, 13, 18 und 22 vor. Seit 2002 wurden meh- Neuropsychologie der Schizophrenie von Lauten-
rere Suszeptibilittsgene in diesen Regionen gefun- bacher und Kunz, in diesem Band). Eine Meta-
den (z. B. Dysbindin 1 auf Chromososm 6, Neure- analyse von Studien, die schizophrene Patienten
gulin 1 auf Chromosom 8), die direkt pathogenen mit Gesunden hinsichtlich mindestens eines Leis-
Varianten sind aber noch nicht identifiziert. Mg- tungsbereichs verglichen, zeigt in verschiedenen
licherweise beeinflussen einige dieser Suszeptibili- Funktionsbereichen Leistungsminderungen im Um-
ttsgene die glutamaterge Signaltransmission ber fang von 0,461,41 Standardabweichungen (Hein-
den NMDA-(N-Methyl-D-aspartat-)Rezeptor richs u. Zakzanis 1998), mit den relativ deutlichsten
(Harrison u. Weinberger 2005). Seit wenigen Jahren Einbuen im Bereich
sind aufgrund gentechnischer Fortschritte auch ge- 4 des verbalen Gedchtnisses,
nomweite (hypothesenfreie) Assoziationsstudien 4 der exekutiven Funktionen und
(GWAS) mglich, die bei hufigen und komplexen 4 der Aufmerksamkeit.
somatischen Erkrankungen bereits neue und repli-
zierbare genetische Ursachen aufdecken konnten. Im intraindividuellen Langzeitverlauf sprechen die
Auch fr die weitere Erforschung psychiatrischer Daten fr eine relative Stabilitt der Defizite, ohne
Erkrankungen wird diese Methodik neuerdings ein- Hinweise fr eine Progredienz (im Sinne einer De-
gesetzt. Im Jahr 2008 hat eine GWAS eine Asso- mentia praecox). Die interindividuelle Variabilitt
ziation des ZNF804A-Gens auf Chromosom 2 mit der Defizite korreliert dabei erheblich und bedeut-
Schizophrenie aufgedeckt (ODonovan et al. 2008). sam mit der klinischen Symptomatik und dem Ver-
Dieser Befund konnte von einer anderen Arbeits- lauf, z. B. im Hinblick auf die soziale Anpassung
gruppe repliziert werden (Riley et al. 2009). Des (Green 1996).
Weiteren zeigte eine Studie, dass die Risikovariante Die Befunde sprechen klar dafr, dass kognitive
des ZNF804A-Gens Auswirkungen auf die Gehirn- Defizite und auch neurophysiologische Auffllig-
aktivitt gesunder Personen hat (Esslinger et al. keiten intrinsischer Bestandteil des Phnotyps der
2009). Mit der Genvariante zusammenhngende Schizophrenie sind. Zahlreiche Daten weisen auer-
Vernderungen der Aktivittsmuster fanden sich dem darauf hin, dass diese Defizite zumindest teil-
im dorsolateralen prfrontalen Cortex (DLPFC), im weise genetische Ursachen haben. Bei biologischen
Hippokampus und in der Amygdala Hirnregio- Angehrigen Schizophrener, die selbst nie in ihrem
150 Kapitel 8 Genetische Aspekte der Neuropsychologie psychischer Strungen

Leben an einer psychischen Erkrankung litten, tre- zophrener nicht ganz einheitlich: Einige Studien
ten berzufllig hufig Normabweichungen in neu- fanden hier Beeintrchtigungen (Franke et al. 1993),
ropsychologischen und -physiologischen Parame- andere jedoch nicht (Stratta et al. 1997). Auch die
tern auf, die sich auch bei Schizophrenen finden. sehr umfangreiche Harvard-Brockton-Studie (77
Dies gilt sowohl fr High-risk-Kinder schizo- Verwandte schizophrener Patienten, 100 Kontroll-
phrener Eltern als auch fr erwachsene Verwandte, personen) fand bei Verwandten keine Defizite im
die die Risikoperiode fr die Entwicklung einer Er- WCST (Faraone et al. 2000), wohl aber bei einem
krankung bereits weitgehend durchlaufen haben. anderen Verfahren zur Prfung exekutiver Funk-
Die bersichten von Cornblatt und Keilp (1994) tionen, der Object Alternation Task (Faraone et
sowie von Kremen et al. (1994) zeigen, dass in Be- al. 1999).
zug auf neuropsychologische Funktionsstrungen Bei einer weiteren Verffentlichung aus der
v. a. Aufmerksamkeitsdefizite, Beeintrchtigungen Harvard-Brockton-Studie (Faraone et al. 2000)
des deklarativen Gedchtnisses, und Beeintrchti- wurden die (nichtpsychotischen) Familienan-
gungen bei der Konzeptbildung als potenzielle En- gehrigen schizophrener Patienten danach unter-
dophnotypen infrage kommen. Insbesondere die schieden, ob sie, auer dem Indexpatienten, einen
Daueraufmerksamkeit, meist mit einem Conti- weiteren Angehrigen 1. Grades mit einer Schizo-
nuous Performance Test (CPT) gemessen, ist v. a. phrenie hatten (multiplex families) oder nicht
unter erhhten perzeptuellen oder kognitiven An- (simplex families). Dabei wurde davon ausge-
8 forderungen bei Familienangehrigen schizo- gangen, dass bei ersteren eine hhere Belastung
phrener Patienten beeintrchtigt. Dies gilt sowohl mit krankheitsassoziierten Genen besteht (genetic
fr (High-risk)Kinder Schizophrener (Nuechter- loading) als bei letzteren. Bei den multiplex An-
lein 1983), fr erwachsene Angehrige schizophre- gehrigen waren signifikant strkere Defizite im
ner Patienten (Franke et al. 1994), als auch fr Bereich des verbalen und visuellen Kurzzeitge-
Personen mit schizotyper Persnlichkeitsstrung dchtnisses vorhanden als bei simplex Angehri-
(Roitman et al. 1997). Auch das rumliche Arbeits- gen (die sich allerdings auch noch von den Kontroll-
gedchtnis ist bei Angehrigen Schizophrener ge- gruppen unterschieden). Interessanterweise war
strt (Park et al. 1995). Vor allem bei hohen Anfor- dieser load Effekt nur bei Frauen, nicht aber
derungen an die exekutive Kontrolle sind unab- bei Mnnern vorhanden, was von den Autoren als
hngig vom Inhalt - Defizite des Arbeitsgedcht- Hinweis fr eine hhere Erkrankungsschwelle bei
nisses bei Angehrigen festzustellen, was als Hinweis Frauen diskutiert wurde (d. h. genetisch strker be-
auf eine genetisch vermittelte Funktionsbeeintrch- lastete Frauen knnen dies noch kompensieren,
tigung des dorsolateralen prfrontalen Cortex ge- Mnner nicht). Eine Untersuchung von kernspin-
wertet wird (Conklin et al. 2005). tomographischen Aufnahmen ergab zudem, dass
Das verbale Gedchtnis, ber das Lernen von der linke Hippokampus bei Familienangehrigen
Wortlisten oder Geschichten erfolgt, ist in mehre- schizophrener Patienten, v. a. bei solchen aus
ren Untersuchungen mit erwachsenen Angehrigen Multiplex-Familien, signifikant kleiner war als
Schizophrener als signifikant reduziert beschrieben bei Kontrollgruppen, und dass diese Volumenmin-
worden (Cannon et al. 1994; Faraone et al. 1995). derung mit den verbalen Gedchtnisdefiziten kor-
Wie bei den schizophrenen Patienten scheint das relierte (Seidman et al. 2002).
deklarative Gedchtnis auch bei den Angehrigen
die am strksten beeintrchtigte Funktion zu sein, Neurophysiologische Besonderheiten. Hinsicht-
generell ist das Defizitprofil bei Patienten und An- lich neurophysiologischer Mae liegen deutliche
gehrigen ber mehrere Funktionsbereiche hinweg Belege fr okulomotorische Funktionsstrungen
hnlich (Cannon et al. 1994). bei Angehrigen schizophrener Patienten vor. Es
Exekutive Funktionen (Abstraktion und Flexi- kommt bei einem Teil der Angehrigen zu Strun-
bilitt) werden meist mit dem Wisconsin Card gen der langsamen Augenfolgebewegungen (Holz-
Sorting Test (WCST) erfasst. Die Befundlage ist man et al. 1984), in der Antisakkadenaufgabe kn-
hier in Bezug auf die Familienangehrigen Schi- nen sie zudem fehlerhafte reflexive Sakkaden
8.2 Genetische Aspekte der Neuropsychologie einzelner psychischer Strungen
151 8
schlechter hemmen (Curtis et al. 2001, Ettinger et al. waren zudem bei Eltern mit einem weiteren Erkran-
2006). Auch fr mehrere Komponenten akustischer kungsfall in der Herkunftsfamilie in strkeren Mae
ereigniskorrelierter Potenziale liegen Befunde bei auffllig. Ein (statistisch) greres Risiko schizo-
Angehrigen schizophrener Patienten vor. Die P50- phrenierelevanter Gene geht also mit einer strkeren
Komponente (50 ms nach einem Reiz) weist bei Ausprgung der okulomotorischen Endophno-
ihnen eine geringere Habituation bei Reizwieder- typen einher, was fr einen kausalen Zusammen-
holung auf (Clementz et al. 1998), die Amplitude hang spricht.
der Mismatch negativity (Michie et al. 2002) und Frangou et al. (1997) fanden eine verlngerte
der P300 ist meist reduziert (Weisbrod et al. 2001; Latenz der akustischen P300 nicht nur bei schizo-
Frangou et al. 1997), die Latenz der P300 in einigen phrenen Patienten, sondern auch gehuft bei deren
Studien auch verzgert (Frangou et al. 1997). Inter- Elternteilen, die aufgrund der Familienanamnese
pretiert werden diese neurophysiologischen Norm- wahrscheinliche Anlagetrger waren. In der glei-
abweichungen als mglicherweise genetisch be- chen Stichprobe wie bei Frangou et al. (1997) fan-
dingte Strungen der Informationsverarbeitung den Sharma et al. (1999) eine fehlende Volumen-
und der Aufmerksamkeit. asymmetrie frontaler Hirnregionen nur bei den
Aufgrund von weiteren schizophrenen Erkran- wahrscheinlichen Anlagetrgern und bei ihren
kungsfllen in der Herkunftsfamilie ist es bei einem schizophrenen Kindern, nicht aber bei den Eltern-
kleinen Teil der nicht an einer Psychose erkrank- teilen, die eine leere Familienanamnese fr Schi-
ten Eltern schizophrener Patienten wahrscheinlich, zophrenie aufwiesen. Die Ergebnisse aus diesen
dass sie bertrger krankheitsassoziierter Gene beiden kleinen Stichproben obligater Anlagetrger
sind, sog. obligate Anlagetrger. Gleiches gilt fr sprechen dafr, dass bestimmte Strungen der In-
nicht selbst erkrankte Geschwister schizophrener formationsverarbeitung gemeinsam mit der Dispo-
Patienten, deren Kind an einer Schizophrenie er- sition zur Schizophrenie vererbt werden.
krankt ist. Diese Konstellation ist sehr selten, aber
besonders informativ, erlaubt sie doch, die vermu- Endophnotypen Eine eigene Metaanalyse von
tete Wirkung krankheitsrelevanter Gene (die bei Studien, in denen nicht selbst erkrankte Verwandte
der betreffenden Person mit hoher Wahrscheinlich- 1. Grades (Kinder, Geschwister, Eltern) von schizo-
keit vorhanden sind), auf neuropsychologische phrenen Patienten mit gesunden Probanden ver-
und neurophysiologische Leistungen zu untersu- glichen wurden (vgl. . Abb. 8.2), ergab ber ver-
chen. Es liegen aber erst wenige Studien mit kleinen schiedene neuropsychologische Funktionsbereiche
Fallzahlen hierzu vor. Harris et al. (1996) fanden hinweg eine mittlere Beeintrchtigung um knapp
bei wahrscheinlichen Anlagetrgern schlechtere 0,5 Standardabweichung (Schrder et al. 2002), dies
Leistungen in den Aufmerksamkeitsfunktionen als entspricht etwa der Hlfte der bei schizophrenen
bei den Elternteilen ohne einen weiteren erkrankten Patienten gefundenen Defizite (Heinrichs und
Angehrigen. Zudem unterschieden sich die gesun- Zakzanis 1998). Neuere Metaanalysen besttigen
den obligaten Anlagetrger in diesem Funktions- dies (Sitskoorn et al. 2004, Snitz et al. 2005). Sits-
bereich nicht von ihren erkrankten Kindern. Die koorn et al. (2004) fand die grten Normabwei-
gleiche Arbeitsgruppe fand bei denselben wahr- chungen (d ~ 0,5) bei Untersuchungen mit Ange-
scheinlichen Gentrgern und ihren erkrankten hrigen im Bereich des verbalen Gedchtnisses und
Kindern zudem eine gestrte Inhibition reflexiver bei visomotorischen Aufgaben, gefolgt von Maen
Sakkaden (d. h. eine erhhte Antisakkadenfehler