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97 - 2003
REVISIN
REEDUCACION PROPIOCEPTIVA
Volumen XIX
EN LA LESION ARTICULAR
Nmero 97
DEPORTIVA: BASES TEORICAS
2003
Pgs. 419-426
CORRESPONDENCIA:
Ana Coarasa. C/ Amantes de Teruel n 4. 50012 Zaragoza
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ARCHIVOS DE MEDICINA DEL DEPORTE
Msculos
Arquitectura Articular del tono muscular agonista-antagonista. Real-
y Tendones
Meniscos y otros Fibrocartlagos
mente toda la actividad motora, sea postural o
Estabilidad dinmica, consciente o subconsciente, necesita
Elementos Capsulares no slo la normalidad del efector msculo-
FIGURA 1.- Inervacin
Factores de estabilidad
Sensorial
articular sino tambin de los automatismos
articular Ligamentos
sensoriomotores integrados en un programa
ptimo de funcionamiento alimentado conti-
o reflejo. El tono activo de los msculos vara nuamente por la informacin sensorial. Las
en respuesta a diversos estmulos mecnicos, aferencias sensoriales resultan esenciales en la
trmicos o dolorosos, mientras simultneamen- programacin motriz, incluso si la automatiza-
te ejecutan el objetivo funcional del movimiento cin viene a limitar su papel en la ejecucin del
impuesto por el sujeto. Las articulaciones estn movimiento, en cuyo caso estas aferencias sen-
dotadas de una extensa inervacin aferente con soriales se tratan como seales detectoras de
receptores capaces de detectar la posicin de error y constituyen un sistema informativo plu-
los extremos seos, la velocidad, direccin, ace- rimodal5.
leracin y frenado del movimiento, la presin y
el estiramiento as como el dolor asociado a la El sistema aferente representa as dos papeles
sobrecarga articular. La funcin de un fundamentales: participar por un lado en la
mecanorreceptor es traducir una deformacin percepcin sensorial articular (propiocepcin
del tejido en seal neural de frecuencia modula- consciente), y por otro mantener la estabilidad
da. La existencia de mecanorreceptores en las articular y controlar el movimiento de un modo
cpsulas y ligamentos hace que estas estructu- preciso iniciando y modulando el trabajo mus-
ras, ms all de su funcin mecnica, puedan cular.
comportarse tambin como rganos dinmicos
al desencadenar actividad muscular sinrgica
de forma refleja. El papel sensorial de los liga- PROPIOCEPCION
mentos parece aportar, como ya propusieron
Knedy et al2, retroalimentacin neurolgica La conciencia del cuerpo y su relacin con el
con un efecto regulador de la contraccin de la entorno viene mediada por el fenmeno sensiti-
musculatura periarticular que sirve de protec- vo. A lo largo del tiempo se han ido dando
cin ante tensiones excesivas. Es tema de debate numerosas denominaciones de la sensibilidad
actual el grado de contribucin de las de las estructuras musculares y articulares que
aferencias articulares sobre el sistema de frenos se ha descrito como sensibilidad profunda,
dinmicos3. propiocepcin, cinestesia, sentido de la posi-
cin, sentido muscular... Las discrepancias en
La interrelacin entre los estabilizadores pasi- la terminologa, unido a la falta de uniformidad
vos y activos se establece por tanto a travs de en las clasificaciones de la sensibilidad por los
biosensores, de modo que el movimiento articu- fisilogos, han conducido a cierta confusin en
lar final resulta de mltiples estmulos senso- el mbito teraputico, hecho reflejado en diver-
riales que son recibidos y procesados en diver- sas revisiones6-9.
sos niveles del sistema nervioso central. La
transformacin de la informacin neural en En 1833 Sir Charles Bell ya habla por primera vez
energa fsica se conoce como control de un sexto sentido o sentido muscular. Neur-
neuromuscular, siendo su resultado final la ac- logos franceses contemporneos como
tividad muscular programada a partir de los Duchenne y Charcot conceden importancia a las
mensajes aferentes4. Los mecanismos que se sensaciones articulares y para Bastian (1888) el
han implicado en la regulacin de la reactivi- mecanismo cinestsico es un complejo de sensa-
dad muscular van desde los reflejos protectores ciones articulares en el que se incluyen tambin
ligamentoso-musculares a la modulacin fina aquellas en que no se realiza movimiento.
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Un siglo despus Sherrington y Adrian reciben Guyton10 y otros fisilogos clasifican las sensa-
el premio Nobel por su trabajo sobre los meca- ciones somticas en sentidos termorreceptivos,
nismos de la sensacin, siendo los primeros en sentido del dolor y sentidos mecanorreceptivos,
describir la sensibilidad propioceptiva como estimulados stos ltimos por el desplazamien-
aquella que abarca una serie de impresiones to mecnico de algn tejido corporal abarcando
sobre el estado funcional de las articulaciones y tacto, vibracin y presin (sentidos tctiles) y el
los msculos pudiendo ser consciente (conoci- sentido cinestsico que seala la posicin rela-
miento de los movimientos pasivos y activos y tiva de las partes del cuerpo y su movimiento.
de la posicin de una parte del organismo) e Algunos autores como Solomonow11 definen el
inconsciente (equilibrio, tono, coordinacin sentido muscular como el que concierne a la
muscular). Tambin existe una sensibilidad informacin de receptores musculares especia-
propioceptiva especial que es la del laberinto lizados (relativa a la longitud muscular y veloci-
(nervio vestibular). Frente a la sensibilidad del dad de estiramiento) y siempre es subconscien-
sistema propio (huesos, articulaciones y ms- te, aunque otros apuntan la posible existencia de
culos), se describen la sensibilidad exterocep- un sentido muscular consciente todava no pro-
tiva (general: tacto, presin, dolor y temperatu- bado10,12. El sentido de la posicin requiere infor-
ra y especial: vista, odo y olfato) y la interocep- macin de diferentes receptores, no slo articula-
tiva. res sino tambin de la piel y de los tejidos profun-
dos y admite dos variantes: el sentido de la posi-
Head en 1914 divide la sensibilidad en superfi- cin esttica o estatoestesia y la cinestesia.
cial, que puede ser epicrtica o discriminativa y
protoptica con carcter protector y ms primi- Las escuelas francesas12 consideran que la pro-
tiva filogenticamente, y sensibilidad profunda piocepcin incorpora el sentido de la posicin
que proviene de huesos, aponeurosis, mscu- de los segmentos articulares, la sensacin de
los, tendones y tejidos articulares y abarca prin- movimiento y tambin la sensacin de desarro-
cipalmente presin, dolor, vibraciones profun- llo de la fuerza que puede ser consciente. Revel y
das y sensacin de movimiento. Strmpell en Morin13 agrupan en la propiocepcin la sensi-
1924 organiza la sensibilidad en siete variantes: bilidad vibratoria, la sensibilidad al dolor de
sensibilidad tctil, que puede ser superficial cu- los msculos y la sensibilidad articular o per-
tnea o profunda de fascias, msculos etc.; cepcin consciente del desplazamiento de una
sensibilidad al calor y al fro; sensibilidad al segmento del miembro respecto a otro y la apre-
dolor; sensacin de presin que slo afecta a ciacin de la posicin de un segmento.
sensaciones originadas en zonas profundas
mientras que las sensaciones cutneas se lla- Mountcastle y Willis refieren la propiocepcin
man sensaciones de contacto; sensibilidad como la conciencia de la posicin de las extre-
para la distensin mecnica en zonas profun- midades y la cinestesia como la conciencia del
das que corresponde al llamado sentido muscu- movimiento de las articulaciones mientras que
lar o de la movilidad o de la posicin, siendo la Lephart cataloga la propiocepcin como una
facultad de tener la nocin, sin el auxilio de la variedad especializada del sentido del tacto que
vista, de las posiciones de los miembros y tam- incluye la apreciacin consciente e inconsciente
bin de los movimientos efectuados por ellos y se del movimiento (cinestesia) y de la posicin
atribuye a los husos musculares y a otros nervios articular (sentido de la posicin articular)8. La
sensitivos con aparatos terminales especiales; la propiocepcin consciente es esencial para el
sensibilidad electro-cutnea recoge sensacin de funcionamiento apropiado de las articulacio-
las vibraciones; el sentido estereognsico permite nes y la de tipo inconsciente modula la funcin
reconocer el tamao, forma, dureza y constitu- muscular e inicia la estabilidad refleja. La ma-
cin de los objetos, siendo resultado del uso yora de los autores insisten hoy en que la
complejo de sensaciones cutneas asociadas a propiocepcin emplea sensibilidades tanto
sensaciones de movimiento y posicin. exteroceptivas como propioceptivas.
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LCA de la rodilla, despus el nmero de los lesin articular es la base del entrenamiento
mismos decrece y a los nueve meses slo se propioceptivo. La reeducacin propioceptiva
observan unas pocas terminaciones libres que en esencia consiste en una serie de ejercicios y
pueden llegar a desaparecer3. Algunos autores actividades que se organizan en diferentes jerar-
han considerado la posibilidad de reinervacin quas segn el objetivo neurofisiolgico inme-
del injerto de forma paralela al proceso de reva- diato a lograr y las modalidades sensoriales
scularizacin y ligamentizacin. Sin embargo, utilizadas, teniendo como finalidad adquirir es-
el problema es muy complejo ya que los rga- quemas automticos o reflejos de coordinacin
nos nerviosos del injerto degeneran si no les neuromotriz que darn seguridad al paciente
llega un axn regenerado, siendo difcil la para el retorno a la vida deportiva.
reinervacin de los corpsculos intraligamen-
tosos del injerto autlogo e inexistente en el La denominacin genrica de reeducacin o
ligamento artificial. Otros hechos parecen de- trabajo propioceptivo ha sido considerada in-
fender la importancia de mecanismos centrales, adecuada o excesivamente restrictiva. Sin em-
como los cambios vistos en las estrategias bargo, dicha terminologa -plenamente implan-
posturales28,29 o la observacin de una alteracin tada en el mbito de la rehabilitacin y de la
propioceptiva simultnea en el lado sano30. medicina deportiva- queda justificada por el
uso siempre que se tengan presentes dos aspec-
En todo caso la lesin articular afecta a los tos. Aunque los receptores articulares y muscu-
mensajes aferentes resultando estos ausentes o lares son los ms solicitados durante la reedu-
confusos lo cual produce la inhibicin de los cacin, se emplean tanto estmulos propiocep-
mecanismos musculares reflejos que permiten la tivos como exteroceptivos de manera que real-
compensacin inmediata ante alteraciones ines- mente se realiza una estimulacin multimodal
peradas. Las aferencias sensoriales normalmente de los receptores de la zona anatmica afecta-
aseguran el control de los programas motores da, integrando estas sensaciones perifricas
adquiridos por el aprendizaje durante el desarro- con aferencias visuales, vestibulares, cervicales
llo neurolgico y en el entrenamiento12,31. Su pr- e incluso psicosomticas. Por otro lado, tiene
dida, incluso transitoria, produce una despro- un gran inters la calidad de la respuesta mus-
gramacin sensitivo-motriz de manera que los cular evocada y as se intenta desencadenar una
msculos se encuentran relajados cuando debie- reactividad muscular de carcter reflejo o auto-
ran estar contraidos, con una actividad incoordi- mtico que resulta ms rpida y econmica que
nada y el consiguiente defecto de la capacidad la repuesta motora producida bajo control
estabilizadora de la articulacin. Estas respuestas cortical consciente. Dicho de otro modo, el
musculares inadaptadas van creando un esque- trabajo propioceptivo debe disearse para desa-
ma corporal patolgico del movimiento que a su rrollar las caractersticas aferentes y eferentes
vez favorece la recidiva lesional y agrava progresi- que aumentan la capacidad del sistema de fre-
vamente en un crculo vicioso la inestabilidad nos dinmicos. A este respecto se estima ms
(Figura 2). As, el defecto propioceptivo favorece acertado el trmino reeducacin sensitivo-
el fallo agudo articular pero sobre todo en el perceptivo-motriz32, que implica al sistema
deportista, tiene un papel ms destacado en la sensorial perifrico, al sistema perceptivo cen-
etiopatogenia de la recurrencia y cronicidad de la tral y al sistema motor.
lesin8,24 y adems impide la rehabilitacin com-
pleta y resta eficacia a la ciruga.
La recuperacin del control neuromuscular del Lesin ligamentosa Inestabilidad FIGURA 2.-
movimiento y de la estabilidad despus de la Recurrencia lesional
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