DOLOR ABDOMINAL AGUDO Capitulo 43 Zoe den Feninder- Cabrera, Gazmen Kasi, Ange Blanco Bravo INTRODUCCION EI dalor abdominal agudo reoresenta una situacén potencalmente grave para el enermo, que requiere un aiagnéstico y vatamienco precoz senda este ukimo en la mayors de as Representa ene un 5-10% de las urgencias hospitalari n pacientes claétics y ancianos, los sintorras suelen ser inespecticos con presentacion atipa lo que lficuka el dagndsico,asocindose a mayor mortalaad a medi que aumenta Ia edad a partir de los 60 anos, sendo rmportante la sosoecha clinica Los cuadros linicos eriticos que amenazan la vida del paciente y que es preciso iden- tificar con fa mayor brevedad posible son: aneurisma de aorta abdominal, isquemia rmesentérica aguda, perforacién del tracto gastrointestinal, obstrucci6n intestinal, vélvulo, embarazo ectépico, desprendimiento placentario, IAM, rotura esplénica. EVALUACION EN URGENCIAS Historia clinica Puece ayudar 2 dferenciar ene causas de tpo orgrico de las que nolo son y oientar en 1 dagnésticoetiologico. Las casas pueden requer tratamiento méico © quirigico, y su corgen, ser inte o extrasbdomina aistaria clinica nade ser detallada y ssematica: edad, soto alegias, medicacion habitual, habitostoxcos, antecedentes personales yfamilaes, incrvenciones pevias 3) Edad: existen enfermedades ers caractersicas dentro de un grupo de eda Recién nacidos malformaciones congéitas atresia intestinal, enfermedad de Hishprung, leo meconial, etc Lactantes:invaginacin intestinal ob ces astomatins, etc Adjalescenda: apendicts aguda, adenits mesentérica inespectica 8 apendicits aguda fla ms recuente,perforaién por cus gti [menos fe Cuentes desde Ia tilzacisn de inlbidores de ls bomba de protones (BPs, patelogie de ibn por hernias, malformaciones hasta ento. lava ilar, ncarceraciones herianas de colon perforado u cbstructwo, di identes isquémicositestinales. importante considerar la patologia tis agudas de colon = Ea avansada: cs siomaide, 2 by) Sexo: en muSIGE € Caractristicas del dolor instauracén: site, gradual. actores mocificants del dor: postura antlsica,asociado ala ingestaalrmantaria = Tipo: cblic, continue ~ tradacin: al hombro(itacion diaragmtica, en cinturén hacia a espalda en pancre atts, genitals (uraldgico), te ~Localizacidn: dependiende cel cuadrante en el que predomine el dolor serin més fe ‘uentes unas enfermedades otras (Tabla 43.1), = Sintomas asociados:corteo vegetatvo (vSmtos, datea, sudoracién) feb, hemorraga, clu, ~ Evolucin: horas, semanas, intermitent. GESIEKERN Poised sbdoiraen anc de calcon CUADRANTE SUR.DCHO —_EPIGASTRIO ‘CUADRANTE SUP.IZQ00 =o bilar = Dleus gastroduodenal Pevforacgn deus Zoli TPancretis agua Sancti Zola Tesotaats TPataog esptnica TPanerestiis spue3 Tiainferor Taneurema destor F Hepat Tapendicts ~Apendkts agua Zineumenia bal dena reBhio netics TBalonatte cia 'MESOGASTRIO PERIUMBILICAL = Pancreatitis Tonstuceén testa CUhearpeptico Traneurlema de sorta abdominal Tirombosss quem inestnal ‘GUADRANTE INE. DCHO HIPOGASTRIO ‘CUADRANTE INE IZQD0 Thpendkcs agua ~Apendics agua =Divericulis aguas Tradents mesen erica TPbtaogis gnecobgica Patologia ovina "het de Meck Cataosiarenoueterl TE These ren Patologia ena izass ra "Patologia vesca Chatcag’a colon iado TPatologia urna Zcaisoutmic Tron testicle TEpdleimtiorsn testicals = Necolas' o peforaion cecal Exploracién fisica Hallazgos cnicos que sugiren gravedad + Generales: palidez,sudoracién, taquicardi, disinucén del nivel de conscencia,hipoten sida y feb elevaca, + Abdominales: distension abdominal con silencio abdominal, Pertontiseifusa (abdomen abla) = Menitoizarsignos vitals (PA, £C, FR, T, saturacién Op), lucemia capil perfusin, nu ‘rin, nidrataciény coloracion mucocutnea,Posicén antialgica, agitacion 16 | Caputo 43~Ausculacién carciopulmonar, soaracién abdominal "nspeccisn: descubrr completamente al pacente,exslorarherias en pared abdominal \yregién inguinal, cicaties de intervenconesprevas, dstersén abdominal, asiatias, ciegulacén cobra faciones culdneas, hematomas, heroes Zoster, ‘Ausculacén: motildad intestinal, dsminueién del peristalt smo, slencio abdominal aumento del perstaltirr, ruidos de lucha o metaices,sopls vasculares 3. Palpacién: comenzar con una palpacin sup Detectarzanas de contracciin muscular involintaria debida ala rtacén cel pertenes {allo mas alejado al punto dolores, parietal, denominado defense 0 peritonismo (debe ciferenciarse de la defensa volun taria que eerce elpaciente ante el miedo 2 experimentar dolor. Permit ciferenciar el dolor localiza el generalzad e dentficar las Zonas de maximo dolor. = Signo de Blumberg 0 defensa abdominal en fosallaca derecha (FID) (suele estar pre senteen f apencicts aguda = Signo de Murphy cuando se produce Ia interupcion en fa respracén del aaciente a lapalpacionprofurda en HD por dolor Gebido ala distension vesicular (caraccrisico las colecisttis agudas Signo de Cullen equimosis en el abdomen, on lanco Signa de Grey, que sugiere hemorragia intr2abdorinal 0 en retropetones (totura de aneurisma abdominal, pancreastis hemarsigia) Lapalpact profunda permite identiicar I tesercia de masas o visceremegalas, he nas, evertracianes, plastronesinflamatorios, tc. Laexploracdén puede verse iicltada en pacianias abesos y mujer mibaracadas = bxplrar orci hermanos y anamallas de la pared abdom nal 4. Percasén:Valorar matidez 9 tmpansmo, = raloracon rectal Tiispeccdn de fs regién sac igea, anal, peranaly perineal: Escaras,fsuras, he morroldes, abscesos, fistulas, hemorragia cigestiva baja (02), 2. Tact rectal (sempre oblgatoro ante la presencia de obsin ‘ono esfneriano, dolor, presencia de masas. Dolor ala moviizacién del én, ocups clon del espacio de Douglas, Tamaho y consistenca prostiti, ~Fxploracin genital 1 Tacto vaginal-paloacién bimanual, cetecar masas, fistulas recovaginales, et. ‘én intestinal © HDB) Exploraciones complementarias Las pruebas complementarias han de slitarse en funcin de I chica del pacientey ne de ruta, Laboratorio + Sierore sr8 necesaria la realzaccén de un tes: de embarazo en mujeres en edad fe + Bloquimica basic ones, urea, ceatinina, glucosa. Sel dolor se sitéa en el cuadrante su peror deecho o en enigastia se ahadirin encimas hepsticas (GOT y GPT), enwimas pan redticas (amlasa y pasa) y ante la sospecha de isquemia CP y tropanina + Gasometia venasa ‘+ Hemograma (puede ser necesaria una eval + Estusio de coagulacén+ 5. ona + ECG: cuando se sspecha un oxigen carciac del door abdominal, como preoperatoro, ya ue la mayerfa de los cuadros de abdomen agudo terminardn precsande cruga wigent Estudios de magen Rad oorala de trax: °A y lateral Siempre quel perma el pacente sehard en binedes tacién para dente 1oneo indicatvo de perforacién de vscr huece un posible neuropar Las neumonias barales Rx abdomen: decdbito supino y bipedestacion (sed n {lero en pacientes ancianos o con poca movilidad que no permitan la bipecestacién) {tras 6303, patrén intraluminal, iveleshicroaéreos,clatacin intestinal aos raciopacos, apendicolits, aerabil, neumopertones, ~ Ecagat’a abdominal es el metodo de elecién en patologia dela vesicula ya bila, pa: tologia urologcay ginecolbgica, Puede detector aneurismas abdominalesy la exstenca de Houido lore, Est presente en toss los servicios de urgercis y nuede realzarse 2 cabecera del paciete cuando ése se encuentra nemoclndmicamenteinestable (Eco-as 'Mézado de elec en pacientes embarazadas IAC abdominal: en patologiaretopertoneal, traumatismo abdominal, complicaciones ostquirdrgicas, dudas dagnésticas en los estudios anteriores. Puede ser de cardcter dagnéstcayterapéuica, permtiendo el drenaje de colecciones median el drenaje per tinea, S6lo se podrS cealizar en pacientes hemodinsmicamenteestables ~Baracentess daandstic lavado peritoneal: ante la presencia de quid Ire, ya sea en ‘casos de pacientes con ass como an Yaumalismas abdominals certades = Anaioarafa: puede sr itl enol siagnéstice de isquemias masentéicas. La angiogatia no ests ncicada an el estudio de un aneursma aacominal rota emargente = Lanaroscopiaflaparotomia exoloradora: cuando existen dudas diagnésticas a pesar de las pas pruebas de imagen, cuando el pacente que presenta un abdomen agua por su inestabiidad clinica no permite completa el estuao radioligico. Fallos mas importantes en la atencién de un abdomen agude: + Demora del diagnostic y vatamiento en pacientes ancianas con sintomas aipcos Fallo en la identtcacgn de la gravedac! del paciewe. No explora a region asics, inguinal y gental en pacientes con dolor en hemisbdomen inferior. Dependencia excsiva de las pruebas de laboratori, + Na reevaluar alas pacientes con dolerabsom nal no catalagado evolégicamente ‘TRATAMIENTO. + Lamonitorzacion, fudoterapa,y cxigenoterapia son las res medidas bésicas a tomar en estos pacientes hasta la instauracion del tratamiento defintive. Su instauracé ha de ser inmediata ant l sospecha de un abdomen agus. Est demestrado que la dermora en el trata mala eleccn dele antibioterapiaaurenta la mortalidad y facitan le pro sresién dela enfermedse 188 | Caputo 43Ioentficar la urgencia cna y el rigen abdominal. Establecer la gravedad del evacto ys) asocia shock, ya sea de carder séptco ohipovolémico. Historia cca detallada del pa cente cuando lo ermita, Stuacion hemedindmicay cca: monitoracién de signos vials 9A, C, FR, tempera lua Esnecesario canalar dos vias venosas penfricas de gran calibre y una va venosa central para el tratamiento del shocks xistiese (ver medidas en Capituls 73) + Hem ‘Antvioterapia de amelo especto: ver captulos crresnondientes (Cap. 72 y 83) Cuando nos encontramos ante una stuacin grave en la que aparezca shock séptc, in sufcienca renal grave, dsfuncion muorgénicao el paciente presente morbid asociads importante come enfermedaces croncas renal, EPOC, carciopatia, et fa monttrizacén debera hacerse en la Unidad de Cuidados Intensvos Diferenciar qué patologia precisa mtervencién qururgica wegente de a que no, Soa pato logia quirrgicas urgentes ~Perforacién de viscera hueca Peitontis aguda Isquemia mesentérica aguda (ya sea por trombo, embolo, arterial ovenosa}, Aneur'sma rata de aorta abdominal. Rotura esplénca con nestablidad hemadindmica © sangrado active moertante (cada vez se iende a ser mis conservador en l ratamiento de las rotuas esplénicas) Herds penetrantas abdominaes, = Embaraco 0 kos (dos parejas) feb, BIBLIOGRAFIA eras del Pre D, Kasi 6, aa fen urgencis Cooranasor A. anual de Urgencos quia Hosp al Ramen y 3a 3 edi ‘evn. Utdte co, Rend. Moers Me, falstn ofthe Separoment 0: 2013 Ted Roarguer IM, Pernt sce intraadorils. En Pala atic Langs Gar, Manual socnion Epo de Crjnos 2" 2070 Eons Panamericana pp. 172177 raya A Abdomen aguo, Ex: Manual de prteclsy. Sn inne. ed Madd comple, 2010. p. 407-12. Pp 128-140 ts adominalpanin the erergency