DOMESTIC VIOLENCE LETHALITY

SCREEN FOR PCAO VICTIM SERVICES

Advocate: Date: Case # and Agency:

Victim: Offender:

Safe Phone Number for Follow-Up:

Check here if victim did not answer any of the questions.
A "Yes" response to any of Questions #1-3 automatically triggers the protocol referral.
1. Has he/she ever used a weapon against you or threatened you with a weapon? Yes No Not Ans.

2. Has he/she threatened to kill you or your children? Yes No Not Ans.
3. Do you think he/she might try to kill you? Yes No Not Ans.
Negative responses to Questions #1-3, but positive responses to at least four of Questions #4-11,
trigger the protocol referral.
4. Does he/she have a gun or can he/she get one easily? Yes No Not Ans.
5. Has he/she ever tried to choke you? Yes No Not Ans.
6. Is he/she violently or constantly jealous or does he/she control most Yes No Not Ans.
of your daily activities?
7. Have you left him/her or separated after living together or being married? Yes No Not Ans.
8. Is he/she unemployed? Yes No Not Ans.
9. Has he/she ever tried to kill himself/herself? Yes No Not Ans.

10. Do you have a child that he/she knows is not his/hers? Yes No Not Ans.

11. Does he/she follow or spy on you or leave threatening messages? Yes No Not Ans.

An advocate may trigger the protocol referral, if not already triggered above, as a result of the victim's
response to the below question, or whenever the officer believes the victim is in a potentially lethal situation.
Is there anything else that worries you about your safety? (If "yes") What worries you?

Check one: Victim screened in according to the protocol

Victim screened in based on the belief of the advocate or officer
Victim did not screen in
If victim screened in: After advising her/him of a high danger assessment, was Emerge! called? Yes No
Did the victim speak with the hotline counselor? Yes No
MNADV 08/2005
Note: The questions above and the criteria for determining the level of risk a person faces is based on the best available research on factors
associated with lethal violence by a current or former intimate partner. However, each situation may present unique factors that influence risk
for lethal violence that are not captured by this screen. Although most victims who screen positive or high danger would not be expected
to be killed, these victims face much higher risk than that of other victims of intimate partner violence.
Fax form to Emerge! At 520-881-2595 Attention: Direct Services Manager or
email: lethalityassessment@emergecenter.org
24/7Crisis Line (888)-428-0101
Faxed By:__________________ Date:_____________ Time:______________

Name of Emerge hotline worker with whom you spoke:__________________________________

Updated 07/22/2016 TS
 DOMESTIC VIOLENCE LETHALITY
SCREEN FOR PCAO VICTIM SERVICES

Advocate (Intercesor): Date (Fecha): Case #/Agency (# de Caso y Agencia):

Victim (Vctima): Offender (Ofensor):

Nmero de telfono seguro para dar seguimiento:
Verifique en la casilla si la vctima no respondi a ninguna de las preguntas.
Una respuesta afirmativa de 'S' a las preguntas #1-3 automticamente activa el protocolo de referencia.
1. l o ella alguna vez us un arma en su contra o lo(a) amenaz con un arma? S No No respondi
2. l o ella lo(a) amenaz con matarlo(a) a usted o a sus hijos? S No No respondi

3. Cree usted que l o ella podra tratar de matarlo(a)? S No No respondi

Respuestas negativas a las preguntas #1-3, pero positivas a por lo menos cuatro de las preguntas #4-11,
activa el protocolo de referencia.
4. Posee l o ella un arma o podra l or ella obtener un arma fcilmente? S No No respondi
5. l o ella ha tratado de estragularlo(a)? S No No respondi
6. Es l o ella violentamente o constantemente celoso, o l o ella controla S No No respondi
la mayora de sus actividades cotidianas?
7. Usted lo(a) ha dejado o se ha separado de l o ella despus de convivir juntos S No No respondi
o estar casados?
8. l o ella est desempleado(a)? S No No respondi
9. l o ella alguna vez ha tratado de quitarse la vida? S No No respondi
10. Tiene usted un nio(a) que l o ella sabe no es de l o ella? S No No respondi
11. l o ella la sigue, la espa o deja mensajes amenazantes? S No No respondi
Un intercesor puede activar el protocolo de referencia, si este no ha sido activado anteriormente, con base en la respuesta
de la vctima a la siguiente pregunta o cuando el oficial considere que la vctima se encuentra en una situacin
potencialmente letal.
Algo ms que le preocupe sobre su seguridad? (Si la respuesta es afirmativa) Qu es lo que le preocupa?

Marque una Casilla: La vctima fue evaluada segn el protocolo

La vctima fue evaluada con base en la percepcin del intercesor u oficial
La vctima no fue evaluada
Si la vctima fue evaluada: Despus de decirle que la evaluacin revel una situacin de alto riesgo,
Emerge! fue contactado? S No
platic la victima con el consejero de la lnea de asistencia? S No
MNADV 08/2005

Nota: Las preguntas anteriores y los criterios para la determinacin del nivel de riesgo que una persona enfrenta se basan en la mejor
investigacin disponible sobre factores asociados con la violencia letal por parte de su pareja actual o anterior. Sin embargo, cada
situacin puede presentar factores nicos que influyen en la violencia de riesgo letal que son necesariamente capturados por esta
evaluacin. Aunque la mayora de las vctimas que la evaluacin determina como "positivo" o de "alto riesgo" no son asesinadas, estas
vctimas corren un riesgo mucho ms alto que otras vctimas de violencia entre parejas.
Enve esta forma por fax a Emerge! al nmero 520-881-2595 Atencin: Direct Services Manager o email:
lethalityassessment@emergecenter.org Lnea de Crisis 24/7 (888)-428-0101
Faxed By:______________________ Date:_______________ Time:_______________

Name of Emerge hotline worker with whom you spoke:______________________________

updated 07/22/2016 -TS