Antrag auf Erteilung eines Schengen Visums Foto/Photo

Demande de visa Schengen

Dieses Antragsformular ist unentgeltlich / Ce formulaire est gratuit

1. Name (Familienname) / Nom(s) (nom(s) de famille) (x) RESERVIERT FR

AMTLICHE
EINTRAGUNGEN
/ PARTIE RSERVE
L'ADMINISTRATION
2. Familienname bei Geburt (frhere(r) Familienname(n)) / Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s))(x)
Datum des Antrags:
3. Vorname(n) (Beiname(n)) / Prnom(s) (x)
Nr. des Visumantrags
4. Geburtsdatum (Jahr-Monat-Tag) / 5. Geburtsort / 7. Derzeitige Staatsangehrigkeit / Nationalit
Date de naissance (jour-mois-anne) Lieu de naissance actuelle
Antrag eingereicht bei
6. Geburtsland Staatsangehrigkeit bei der Geburt (falls nicht wie Botschaft/Konsulat
Pays de naissance oben) / Nationalit la naissance, si diffrente: Gemeinsame Antrags-
bearbeitungsstelle
8. Geschlecht / Sexe 9. Familienstand / tat civil
Dienstleistungserbringer
mnnlich / Masculin ledig / Clibataire verheiratet / Mari(e) getrennt / Spar(e)
weiblich / Fminin geschieden / Divorc(e) verwitwet Veuf (Veuve)
Kommerzieller
sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autre (veuillez prciser): Vermittler
Grenze
10. Bei Minderjhrigen: Name, Vorname, Anschrift (falls abweichend von der des Antragstellers) und Staatsangehrigkeit
des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds / Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du Name:
demandeur) et nationalit de l'autorit parentale/du tuteur lgal
Sonstige Stelle

Akte bearbeitet durch:

11. ggf. nationale Identittsnummer / Numro national d'identit, le cas chant

12. Art des Reisedokuments / Type de document de voyage

Normaler Pass / Passeport ordinaire Diplomatenpass/ Passeport diplomatique Dienstpass / Passeport de service
Belege:
Amtlicher Pass / Passeport officiel Sonderpass / Passeport spcial Reisedokument
Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben) / Autre document de voyage ( prciser): Mittel zur Bestreitung
13. Nummer des Reisedokuments / 14.Ausstellungsdatum 15. Gltig bis 16. Ausgestellt durch / Dlivr par des Lebensunterhalts
Numro du document de voyage / Date de dlivrance Date d'expiration Einladung
Befrderungsmittel
17. Wohnanschrift und E-Mail-Adresse des Antragstellers / Adresse du domicile et Telefonnummer(n) / Reisekranken-
adresse lectronique du demandeur Numro(s) de tlphone versicherung
Sonstiges:

Visum:
18. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem, dessen Staatsangehrige(r) Sie gegenwrtig sind /
Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle Abgelehnt
Nein / Non
Ja. Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. / Oui. Autorisation de sjour ou quivalent N . Erteilt:
Gltig bis / Date d'expiration A
* 19. Derzeitige berufliche Ttigkeit/ Profession actuelle C
* 20. Name, Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Fr Studenten, Name und Anschrift der Bildungseinrichtung Visum mit rumlich
/ Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, adresse de l'tablissement d'enseignement beschrnkter Gltigkeit

Gltig
vom ..
21. Hauptzweck(e) der Reise / Objet(s) principal(aux) du voyage:
bis..
Tourismus / Tourisme Geschftsreise / Affaires Besuch von Familienangehrigen oder Freunden/ Visite la famille
ou des amis Kultur / Culture Sport / Sports Offizieller Besuch / Visite officielle
Gesundheitliche Grnde/ Raisons mdicales Anzahl der Einreisen:
Studium / tudes Durchreise/ Transit Flughafentransit / Transit aroportuaire 1 2 mehrfach
Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autre ( prciser)
22. Bestimmungsmitgliedstaat(en) / tat(s) membre(s) de destination 23. Mitgliedstaat der ersten Einreise / tat membre de Anzahl der Tage:
la premire entre

24. Anzahl der beantragten Einreisen / Nombre d'entres demandes 25. Dauer des geplanten Aufenthalts oder der
Einmalige Einreise / Une entre Durchreise / Dure du sjour ou du transit prvu
Zweimalige Einreise / Deux entres Anzahl der Tage angeben / Indiquer le nombre de jours
Mehrfache Einreise / Entres multiples
Die mit * gekennzeichneten Felder mssen von Familienangehrigen von Unionsbrgern und von Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz (Ehegatte, Kind oder abhngiger
Verwandter in aufsteigender Linie) in Ausbung ihres Rechts auf Freizgigkeit nicht ausgefllt werden. Diese mssen allerdings ihre Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten
nachweisen und die Felder Nr. 34 und 35 ausfllen. (x) Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisedokument auszufllen. / Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre
remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre
circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les
cases n 34 et 35. (x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.
26. Schengen-Visa, die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden / Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes
Keine / Non
Ja. Gltig von / Oui. Date(s) de validit du bis / au

27. Wurden Ihre Fingerabdrcke bereits fr die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst? Empreintes digitales releves
prcdemment aux fins d'une demande de visa Schengen
Nein / Non Ja./ Oui Datum (falls bekannt) / Date, si elle est connue
28. Ggf. Einreisegenehmigung fr das Endbestimmungsland / Autorisation d'entre dans le pays de destination finale, le cas chant
Ausgestellt durch / Dlivre par
Gltig von / valable du bis / au
29. Geplantes Ankunftsdatum im Schengen-Raum / Date d'arrive 30. Geplantes Abreisedatum aus dem Schengen-Raum / Date de dpart prvue
prvue dans l'espace Schengen de l'espace Schengen

* 31. Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht zutrifft, bitte Name
des/der Hotels oder vorbergehende Unterkunft (Unterknfte) in dem (den) betreffenden Mitgliedstaat(en) angeben. / Nom et prnom de la ou
des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. dfaut, nom d'un ou des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres

Adresse und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Hotels / Telefon und Fax / Tlphone et tlcopieur
jeder vorbergehenden Unterkunft / Adresse et adresse lectronique de la ou
des personnes qui invitent/du ou des htels/du ou des lieux d'hbergement
temporaire

* 32. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden Telefon und Fax des Unternehemns der Organisation /
Organisation / Nom et adresse de l'organisation/entreprise hte Tlphone et tlcopieur l'entreprise/organisation

Name, Vorname, Adresse, Telefon, Fax und E-Mail-Anschrift der Kontaktperson im Unternehmen/in der Organisation / Nom, prnom, adresse,
tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation

* 33. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten whrend des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen / Les frais de voyage et de
subsistance durant votre sjour sont financs
durch den Antragsteller selbst / par vous-mme
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Moyens de
subsistance
Bargeld / Argent liquide
Reiseschecks / Chques de voyage
Kreditkarte / Carte de crdit
Im Voraus bezahlte Unterkunft / Hbergement prpay
Im Voraus bezahlte Befrderung / Transport prpay
Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autres ( prciser)
durch andere (Gastgeber, Unternehmen, Organisation), bitte
nhere Angaben / par un garant (hte, entreprise, organisation), veuillez
prciser
siehe Feld 31 oder 32 / vis dans la case 31 ou 32
von sonstiger Stelle (bitte nhere Angaben) / autres ( prciser)::
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Moyens de subsistance
Bargeld / Argent liquide
Zur Verfgung gestellte Unterkunft / Hbergement fourni
bernahme smtlicher Kosten whrend des Aufenthalts/ Tous les frais sont
financs pendant le sjour
Im Voraus bezahlte Befrderung / Transport prpay
Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autres ( prciser)

34. Persnliche Daten des Familienangehrigen, der Unionsbrger oder Staatsangehriger des EWR oder der Schweiz ist / Donnes
personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
Name(n) / Nom(s) Vorname(n) / Prnom(s)

Geburtsdatum / Date de naissance Nationalitt / Nationalit Nr. des Reisedokuments oder des Personal-
ausweises / Numro du document de voyage ou de la
carte d'identit

35. Verwandtschaftsverhltnis zum Unionsbrger oder Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz / Lien de parent avec un ressortissant de
l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
Ehegatte / Conjoint Kind / Enfant Enkelkind / Petit-fils ou petite-fille
abhngige/r Verwandte/r in aufsteigender Linie / Ascendant charge
36. Ort und Datum /Lieu et date 37. Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds) /
Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)
Mir ist bekannt, dass die Visumgebhr bei Ablehnung des Visumantrages nicht erstattet wird / Je suis inform que les droits de visa ne sont pas
rembourss si le visa est refus.
Im Falle der Beantragung eines Visums fr mehrfache Einreisen (siehe Feld 24):
Mir ist bekannt, dass ich ber eine angemessene Reisekrankenversicherung fr meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im
Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten verfgen muss. / Applicable en cas de demande de visa entres multiples (cf. case n 24):
Je suis inform de la ncessit de disposer d'une assurance-maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le territoire
des tats membres.
Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass im Hinblick auf die Prfung meines Visumantrags die in diesem Antragsformular
geforderten Daten erhoben werden mssen, ein Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrcke abgenommen
werden mssen. Die Angaben zu meiner Person, die in diesem Visumantrag enthalten sind, sowie meine Fingerabdrcke und mein Lichtbild
werden zwecks Entscheidung ber meinen Visumantrag an die zustndigen Behrden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen Behrden
bearbeitet.

Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung ber meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder
Verlngerung eines Visums werden in das Visa-Informationssystem (VIS)1 eingegeben und dort hchstens fnf Jahre gespeichert; die
Visumbehrden und die fr die Visumkontrolle an den Auengrenzen und in den Mitgliedstaaten zustndigen Behrden sowie die Einwanderungs-
und Asylbehrden in den Mitgliedstaaten haben whrend dieser fnf Jahre Zugang zum VIS, um zu berprfen, ob die Voraussetzungen fr die
rechtmige Einreise in das Gebiet und den rechtmigen Aufenthalt im Gebiet der Mitgliedstaaten erfllt sind, um Personen zu identifizieren, die
diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfllen, um einen Asylantrag zu prfen und um zu bestimmen, wer fr diese Prfung zustndig ist.
Zur Verhtung und Aufdeckung terroristischer und anderer schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser Straftaten haben unter
bestimmten Bedingungen auch benannte Behrden der Mitgliedstaaten und Europol Zugang zu diesen Daten. Die fr die Verarbeitung der Daten
zustndige Behrde des Mitgliedstaates ist: Bundesverwaltungsamt, D-50728 Kln, EU-VIS@bva.bund.de.

Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darber einzufordern, welche Daten ber mich im VIS
gespeichert wurden und von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; auerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende
Daten, die unrichtig sind, korrigiert und rechtswidrig verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelscht werden. Die konsularische Vertretung, die
meinen Antrag prft, liefert mir auf ausdrcklichen Wunsch Informationen darber, wie ich mein Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner
Person zu berprfen und unrichtige Daten gem den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats ndern oder lschen zu lassen, sowie
ber die Rechtsmittel, die das Recht des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Zustndig fr Beschwerden ber den Schutz personenbezogener
Daten ist die staatliche Aufsichtsbehrde dieses Mitgliedstaats: Der Bundesbeauftragte fr den Datenschutz und die Informationsfreiheit,
Husarenstrae 30, D-53117 Bonn, Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax: +49 (0)228-997799-550, poststelle@bfdi.bund.de, www.bfdi.bund.de

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollstndig sind. Mir
ist bewusst, dass falsche Erklrungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums fhren und die
Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslsen knnen.

Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde
davon in Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen fr die Einreise in das europische Hoheitsgebiet der
Mitgliedstaaten ist. Aus der Erteilung des Visums folgt kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 1
der Verordnung (EG) Nr. 562/2006 (Schengener Grenzkodex) nicht erflle und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die
Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut berprft.

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire,
de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent
formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des tats membres et
traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa.

Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa,
seront saisies et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS) pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront
accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres,
aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de
sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de
l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi
accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres
infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit de l'tat membre est comptente pour le traitement des
donnes: Bundesverwaltungsamt, D-50728 Kln, EU-VIS@bva.bund.de.

Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS
ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont
t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de
vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la
lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle nationale dudit tat membre [Der Bundesbeauftragte fr den Datenschutz und die
Informationsfreiheit, Husarenstrae 30, D-53117 Bonn, Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax: +49 (0)228-997799-550, poststelle@bfdi.bund.de,
www.bfdi.bund.de)] pourra tre saisie des demandes concernant la protection des donnes caractre personnel.

Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration
entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit
de l'tat membre qui traite la demande.

Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est
que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit
une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le
respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats membres.

Ort und Datum / Lieu et date Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds) /
Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

1
Soweit das VIS einsatzfhig ist./ Dans la mesure o le VIS est oprationnel.
Belehrung nach 54 Abs. 2 Nr. 8 i.V.m. 53 AufenthG

Ein Auslnder kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollstndige Angaben zur
Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels oder eines Schengen-Visums macht.

Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu
machen. Sofern er Angaben verweigert oder bewusst falsch oder unvollstndig macht, kann
dies zur Folge haben, dass der Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland
ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift besttigt der
Antragsteller, dass er vor der Antragstellung ber die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder
unvollstndiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist.

_______________________ _______________________________
Ort, Datum Unterschrift

Information en vertu de larticle 54, paragraphe 2, numro 8 en liaison avec

larticle 53 de la loi relative au sjour des trangers

Un tranger peut tre expuls sil a fourni des renseignements faux ou incomplets dans le but
dobtenir un titre de sjour allemand ou un visa Schengen.

Le demandeur a lobligation de fournir tous les renseignements en toute conscience. Sil

refuse de fournir des renseignements ou fait intentionnellement une dclaration fausse ou
incomplte, il risque de voir sa demande rejete ou dtre expuls dAllemagne si un visa lui a
dj t dlivr. En apposant sa signature, le demandeur certifie quil a t inform des
consquences juridiques lies au refus de fournir des renseignements ou des dclarations
fausses ou incompltes dans la procdure de visa.

_______________________ _______________________________
Lieu, date Signature