ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN
1) Identitas penderita
Biasanya Meliputi nama anak, umur : rentan pada anak berumur 1-14 th dengan status
gizi yang kurang dan sering mengalami penyakit infeksi, jenis kelamin (L dan P
pervalensinya sama), suku bangsa, no register, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis
DLL.
a) Keluhan utama
Anak masuk rumah sakit biasanya dengan keluhan adanya eritema dibelakang telinga,
di bagaian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah, badan panas,
enantema ( titik merah ) dipalatum durum dan palatum mole.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya Anak belum pernah mendapatkan vaksinasi campak dan pernah kontak
dengan pasien campak.
c) Riwayat kesehatan sekarang
Pada anak yang terinfeksi virus campak biasanya ditanyakan pada orang tua atau anak
tentang kapan timbulnya panas, batuk, konjungtivitis, koriza, bercak koplik dan enantema
serta upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anak belum mendapatkan vaksinasi campak.
e) Riwayat imunisasi
Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II,
III; dan campak.
f) Riwayat nutrisi
Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori untuk umur 1-6
tahun 900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat badan ideal menggunakan rumus 8 +
2n.
Status Gizi
Klasifikasinya sebagai berikut :
- Gizi buruk kurang dari 60%
- Gizi kurang 60 % - <80 %
- Gizi baik 80 % - 110 %
g) Riwayat tumbuh kembang anak.
 a. tahap pertumbuhan
Pada anak umur lima tahun, perkiraan berat badan dalam kilogram mengikuti patokan
umur 1-6 tahun yaitu umur ( tahun ) x 2 + 8. Tapi ada rata-rata BB pada usia 3 tahun : 14,6
Kg, pada usia 4 tahun 16,7 kg dan 5 tahun yaitu 18,7 kg. Untuk anak usia pra sekolah rata
rata pertambahan berat badan 2,3 kg/tahun.Sedangkan untuk perkiraan tinggi badan dalam
senti meter menggunakan patokan umur 2- 12 tahun yaitu umur ( tahun ) x 6 + 77.Tapi ada
rata-rata TB pada usia pra sekolah yaitu 3 tahun 95 cm, 4 tahun 103 cm, dan 5 tahun 110 cm.
Rata-rata pertambahan TB pada usia ini yaitu 6 7,5 cm/tahun.Pada anak usia 4-5 tahun fisik
cenderung bertambah tinggi.
b. tahap perkembangan
- Perkembangan psikososial ( Eric Ercson ) : Inisiatif vs rasa bersalah.Anak punya insiatif
mencari pengalaman baru dan jika anak dimarahi atau diomeli maka anak merasa bersalah
dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang ketrampilan
motorik dan bahasanya.
- Perkembangan psikosexsual ( Sigmund Freud ) : Berada pada fase oedipal/ falik ( 3-5 tahun
).Biasanya senang bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda.Oedipus komplek ( laki-
laki lebih dekat dengan ibunya ) dan Elektra komplek ( perempuan lebih dekat ke ayahnya ).
- Perkembangan kognitif ( Piaget ) : Berada pada tahap preoperasional yaitu fase
preconseptual ( 2- 4 tahun ) dan fase pemikiran intuitive ( 4- 7 tahun ). Pada tahap ini kanan-
kiri belum sempurna, konsep sebab akibat dan konsep waktu belum benar dan magical
thinking.
B) Pemeriksaan fisik ( had to toe )
a) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, tinggi badan, berat badan, dan tanda-tanda
vital.
b) Kepala dan leher
-Inspeksi :
Kaji bentuk kepala, keadan rambut, kulit kepala, konjungtivitis, fotofobia, adakah
eritema dibelakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian
belakang bawah.
-Palpasi :
adakah pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan didaerah leher belakang,
c)Mulut
- Inspeksi :
 Adakah bercak koplik di mukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah, enantema
di palatum durum dan palatum mole, perdarahan pada mulut dan traktus digestivus.
d)Toraks
-Inspeksi :
Biasanya Bentuk dada anak, Adakah batuk, secret pada nasofaring, perdarahan pada
hidung. Pada penyakit campak, gambaran penyakit secara klinis menyerupai influenza.
- Auskultasi :
Biasanya Ronchi / bunyi tambahan pernapasan.
e)Abdomen
-Inspeksi :
Biasanya Bentuk dari perut anak. Ruam pada kulit.
-Auskultasi
Biasanya Bising usus.
-Perkusi
Biasanya Perkusi abdomen hanya dilakukan bila terdapat tanda abnormal, misalnya
masa atau pembengkakan.
e)Kulit
-Inspeksi :
Biasanya Eritema pada kulit, hiperpigmentasi, kulit bersisik.
-Palpasi :
Biasanya Turgor kulit menurun

C) Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokkan dan dilakukan analisa serta
sintesa data. Dalam mengelompokkan data dibedakan atas data subyektif objektif.
Data yang telah dikelompokkan tadi dianalisa sehingga dapat diambil kesimpulan
tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab.
B) DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan termoregulasi b/d penyakit yang dialami.
2. Ketidak efektifan jalan napas : ketidak mampuan mengeluarkan secret b/d penumpukan
secret pada nasofaring.
3. Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus morbili.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa I
 Gangguan termoregulasi b/d penyakit yang dialami.
Tujuan : pemeliharaan ( mempertahankan ) suhu tubuh dalam rentang yang normal.
Dengan Kriteria hasil :
a. Suhu tubuh anak dalam rentang yang normal.
b. Anak bebas dari demam.
Intervensi
No Intervensi Rasional
1 Monitor perubahan suhu tubuh, Sebagai pengawasan terhadap adanya
denyut nadi. perubahan keadaan umum pasien sehingga
dapat diakukan penanganan dan perawatan
secara cepat dan tepat.
2 Lakukan tindakan yang dapat Upaya upaya tersebut dapat membantu
menurunkan suhu tubuh sperti menurunkan suhu tubuh pasien serta
lakukan kompres, berikan meningkatkan kenyamanan pasien.
pakaian tipis dalam
memudahkan proses
penguapan.
3 Libatkan keluarga dalam Meningkatkan rasa nyaman anak.
perawatan serta ajari cara
menurunkan suhu dan
mengevaluasi perubahan suhu
tubuh.
4 Kaji sejauh mana pengetahuan Mengetahui kebutuhan infomasi dari
keluarga dan anak tentang pasien dan keluarga mengenai perawatan
hyperthermia pasien dengan hypertemia.
5 Kolaborasi dengan dokter Antipiretik menurunkan/mempertahankan
dengan memberikan antipiretik suhu tubuh anak.
dan antibiotic sesuai dengan
ketentuan.

Diagnosa II
Ketidak efektifan jalan napas : ketidak mampuan mengeluarkan secret b/d penumpukan
secret pada nasofaring.
Tujuan : bersihan jalan napas efektif
Dengan Kriteria hasil :
a. Tidak mengalami aspirasi
b. Menunjukkan batuk yang efektif dan peningkatan pertukaran udara dalam paru.
Intervensi
No Intervensi Rasional
1 Kaji fungsi pernapasan, contoh Ronci, mengi menunjukkan akumulasi
bunyi napas, kecepatan, irama secret/ ketidakmampuan untuk
dan kedalaman dan penggunaan membersihkan jalan napas yang dapat
otot aksesori. menimbulkan penggunaan otot aksesori
pernapasan dan peningkatan kerja
pernapasan.
2 Catat kemampuan untuk batuk Pengeluaran secret sulit bila secret sangat
efektif. tebal ( mis. Efek infeksi dan atau tidak
adekuat hidrasi ).
3 Berikan posisi semi fowler Posisi membantu memaksimalkan
tinggi. Bantu klien untuk batuk ekspansi paru dan menurunkan upaya
dan latihan napas dalam. pernapasan.
4 Bersihkan secret dari mulut dan Mencegah obstruksi atau aspirasi.
trakea ; pengisapan sesuai Pengisapan dilakukan bila klien tidak
keperluan. mampu mengeluarkan secret.
5 Pertahankan masukan cairan Pemasukan tinggi cairan membantu untk
mengencerkan secret.
6 Berikan lingkungan yang aman Meningkatkan kenyamanan untuk anak

Diagnosa III
Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus morbili.
Tujuan : keutuhan structural dan fungsi fisiologis dari kulit dan membrane mukosa.
Dengan Kriteria hasil :
a. Terbebas dari adanya lesi jaringan.
b. Suhu, elastisitas, hidrasi dan warna jaringan dalam rentang yang diharapkan.
Intervensi
No Intervensi Rasional
 1 Pantau kulit dari adanya: ruam Mengetahui perkembangan penyakit dan
dan lecet, warna dan suhu, mencegah terjadinya komplikasi melalui
kelembaban dan kekeringan deteksi dini pada kulit.
yang berlebih, area kemerahan
dan rusak.
2 Mandikan dengan air hangat dan Mempertahankan kebeersihan tanpa
sabun ringan mengiritasi kulit.
3 Dorong klien untuk menghindari Membantu mencegah friksi / trauma
menggaruk dan menepuk kulit. kulit.
4 Balikkan atau ubah posisi Meningkatkan sirkulasi dan mencegah
dengan sering tekanan pada kulit / jaringan yang tidak
perlu.
5 Ajarkan anggota keluarga / Mengetahui terjadinya infeksi /
memberi asuhan tentang tanda komplikasi lebih cepat.
kerusakan kulit, jika diperlukan.
6 Konsultasi pada ahli gizi tentang Perbaikan nutrisi klien agar terhindar
makanan tinggi protein, mineral, dari infeksi karena kulit dapat menjadi
kalori dan vitamin. barier utama yang dapat memperberat
kondisi anak.

D) IMPLEMENTASI
Merupakan tahap selanjut nya dari proses keperawatan yaitu melaksanakan intervensi
yang telah di susun sebelum nya.

E) EVALUASI
Merupakan penilaian kembali dari implementasi apakah intervensi berlangsung atau berhasil
dilakukan atau belum
 DAFTAR PUSTAKA
Hasan,R.2005. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Universitas Indonesia.
Hidayat, Aziz Alimul A. 2008. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba
Medika.
Ranuh, I.G.N,Dkk. 2001. Buku Imunisasi Di Indonesia. Jakarta: Satgas Imunisasi Ikatan
Dokter Anak Indonesia.
Rodolfh.Dkk. 2006. Buku Ajar Pediatri Rodolfh Edisi 20 Volum I. Jakarta :EGC Santosa,B.
2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Jakarta : Prima Medika.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC