Saude em Debate

Rio de Janeiro v. 35 n. 89 abr./jun.
2011
RGO OFICIAL DO CEBES
Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104
184 Editorial Editorial
188 APRESENTAO PRESENTATION
artigo original Original Article
Reviso
190 Equidade em sade: direcionando as polticas pblicas para reduo das desigualdades
Equity in health: guiding public politics for inequalities reduction
Ana Valria Carvalho Pires, Ariane Cristina Ferreira Bernardes, Ana Cecilia Ferreira Mendes, Aline Santos Furtado, Dayana
Dourado de Oliveira Costa, Nayra Anielly Lima Cabral, Nilza Bezerra Pinheiro da Silva, Sabrina Varo Oliveira Ribeiro
Ensaio
197 Velhas e novas formas de interveno em sade: os modelos assistenciais em anlise
Old and new forms of intervention in health: models of care under review
Italla Maria Pinheiro Bezerra, Ana Karla Sousa de Oliveira, Cesar Cavalcanti da Silva, Eufrsio de Andrade Lima Neto, Ana Tereza
Medeiros Cavalcanti da Silva
Relato de Experincia
207 Gerncia de trabalho: uma estratgia deincluso social pela via do trabalho
Work management: a strategy of social inclusion through work
Ana Ceclia lvares Salis
Pesquisa
217 Fatores associados ao consumo de risco de lcool entre homens adultos na ateno primria sade
Factors associated with risk alcohol consumption among male adults at primary health care
Selma Cristina Franco, Nelma Baldin, Mariluci Paiva
Pesquisa
228 Desafios e perspectivas do SUS na Sade Mental e as suas ocorrncias em lcool e drogas: uma anlise qualitativa
Challenges and perspectives of the SUS in the Mental Health and alcohol and drug problems: a qualitative analysis
Marli Fernandes, Regina Figueiredo, Silvia Bastos, Tereza Etsuko da Costa Rosa, Maria de Lima Salum e Morais, Marisa
Feffermann, Sonia Isoyama Venancio
239 Reabilitao psicossocial de alcoolistas: relato de experincia
Psychosocial rehabilitation of alcohol dependents: experience report
Fernanda Jorge Guimares, Jaqueline Galdino Albuquerque, Simara Lopes Cruz, Suzana de Oliveira Mangueira
Pesquisa
247 Educao em sade sobre tabagismo no hospital universitrio Cassiano Antnio de Moraes: dados
preliminares
Smoking education in health in Cassiano Antnio Moraes university hospital: preliminary data
Lorena Albertasse, Mnica Nogueira Alto, Marluce Miguel de Siqueira
Pesquisa
253 Concepes de adolescentes do sexo masculino acerca da gravidez na adolescncia
Male adolescents conceptions about pregnancy during adolescence
Karla Maria Duarte Silva, Maria do Carmo Andrade Duarte de Farias, Wilma Dias de Fontes
263 Contribuio do enfermeiro na promoo da sade sexual do adolescente escolar
Contribution of the nurse in promoting sexual health to teenager students
Cludia de Souza, Cssia Barbosa Reis, rica Bento Bernardes
Pesquisa
272 Vivncias da sexualidade em adolescentes quilombolas
Experiences of sexuality in quilombola adolescents
Emlia Santiago Silvrio, Kalina Vanderlei Silva
Pesquisa
281 A reproduo social na sade do trabalhador:o desenvolvimento de polticas na fruticultura irrigada de
Petrolina-PE
The social reproduction in the worker health: policy development in the irrigated fruit production of Petrolina-PE
Lady-Anne Pereira Siqueira, Juliana Sampaio, Cheila Nataly Galindo Bedor, Lia Giraldo da Siva Augusto
Pesquisa
292 Estudo Psicossocial do Programa Sade da Famlia - o que dizem seus atores
A Psychosocial Study of the Sade da Famlia Program what their actors say
Ana Maria Blanques
Ensaio
303 Sobrecarga familiar no transtorno mental grave:uma introduo
Family burden in severe mental disorder: an introduction
Maria Goretti Andrade Rodrigues, Letcia Krauss Silva
Pesquisa
315 Correlao entre perfil scio-sanitrio e indicadores de produo odontolgica
Correlation between social-health profile and dental production indicators
Yuri Wanderley Cavalcanti, Renata de Oliveira Cartaxo, Edson Hilan Gomes de Lucena, Rosana Leal do Prado, Wilton Wilney
Nascimento Padilha
Pesquisa
321 Regulao assistencial: estratgia de publicizao do acesso a leitos da Unidade de Terapia Intensiva em
Fortaleza, Cear
Care regulation: strategy to make the Intensive Care Units beds public in Fortaleza, Cear
Claudiana Silva Cavalcante, Lcia Conde de Oliveira
Ensaio
331 Vigilncia ambiental em sade contribuio poltica nacional de medicamentos
Health environmental surveillance contribution to the Brazilian national drug policy
Elda Falqueto, Dbora Cynamon Kligerman, Simone Cynamon Cohen
Resenha Critical Review

Rupturas e encontros: desafios da reforma psiquitrica brasileira
Dborah Karollyne Ribeiro Ramos, Jacileide Guimares
EDITORIAL EDITORIAL
Editorial
A o comemorar seus 35 anos de fundao, o Centro Brasileiro de Estudos de

Sade (CEBES) reafirma a importncia da viso poltica de longo e amplo al-
cance a ser devidamente cultivada pelo movimento sanitrio, de modo a expressar
ideias que articulem o interesse pblico no somente no campo da sade, como
tambm em relao s grandes questes da sociedade e da vida democrtica.
Entende-se que a retomada do movimento sanitrio, que ocorreu gradual-
mente ao longo dos ltimos cinco anos, precisa estar orientada para a formulao
deste tipo de viso, para a qual ainda faz falta definir estratgias especficas, algo
que s pode ser alcanado mediante continuado debate nos anos a frente. Ademais,
em relao aos partidos e governos, vale salientar a necessidade de manter o esprito
da autonomia poltica, que deve estar presente na elaborao dos documentos e
proposies identificados com o movimento.
A este respeito, parece aconselhvel buscar inspirao em exemplos marcantes
da histria do movimento, atestados por decises criativas que foram tomadas em
face de certos conflitos de natureza institucional. Dois momentos cruciais podem
ser rememorados aqui: o do batismo do movimento, em 1995, e o da agenda da
8Conferncia Nacional de Sade, em 1996.
No incio da chamada Nova Repblica, houve uma polmica em torno da
bandeira a ser adotada pelo conjunto do movimento. Alguns pensavam que o ob-
jetivo mais importante seria radicalizar e universalizar as aes integradas de sade,
as quais vinham sendo promovidas em conjunto pelo Ministrio da Sade e pelo
antigo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS).
Outros queriam a fuso imediata desses dois rgos, com a formulao de um novo
projeto para o setor. Mas ambas as propostas tinham carter fortemente institucio-
nal, estas jamais permitiriam que o movimento sanitrio abraasse o projeto mais
amplo de mudana e democratizao da sociedade, em conexo com outras mobi-
lizaes sociais da poca. Tal ponderao foi explicitamente apresentada por Sergio
Arouca, sob influncia da experincia italiana. Arouca convenceu a todos que era
necessrio um projeto de amplo e longo alcance, o qual denominou-se finalmente
de Reforma Sanitria. Os jovens militantes de atualmente talvez no saibam, mas
esta expresso muito oportuna que indicava ser necessrio repensar e reformar
todo o campo da sade e com a qual se batizou o movimento s obteve uso ge-
neralizado a partir de 1985.
O segundo exemplo decorre ainda da inconteste liderana exercida por Arou-
ca. s vsperas da 8 Conferncia de 1986, tornou-se agudo o embate entre duas
correntes do movimento, uma ligada ao INAMPS e outra ligada ao Ministrio da
Sade. Parecia ser inevitvel transplantar esse confronto poltico-institucional aos
debates da Conferncia, sobretudo em face da proposta ento vigente de promover
uma imediata fuso dessas duas instituies. Mas, durante o perodo preparat-
rio, Arouca habilmente contrape-se a essa polmica meramente institucional. Na
184 Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 35, n. 89, p. 184-187, abr./jun. 2011
EDITORIAL EDITORIAL
abertura, ela d o tom que seria seguido no evento: a defesa intransigente do direito
sade. Foi assim que o movimento sanitrio pde naquele momento formular
com muita mincia as mudanas que seriam futuramente includas no arcabouo
constitucional do setor sade, a comear pelo artigo 196, que caracteriza a sade
como direito de todos e dever do Estado.
hora de refletir sobre estas duas lies e formular novos objetivos e estrat-
gias, especialmente em face do novo impulso desenvolvimentista, o qual, segundo
o que muitos brasileiros esperam, dever ser desencadeado pelo governo da pre-
sidente Dilma. Cabe perguntar novamente: como deve o movimento sanitrio,
nessa nova conjuntura, articular o interesse pblico, no somente no campo da
sade, mas igualmente em relao s grandes questes da sociedade, comeando
pela questo democrtica do desenvolvimento?
A Diretoria Nacional
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 35, n. 89, p. 184-187, abr./jun. 2011 185
EDITORIAL EDITORIAL
Editorial
T o celebrate its 35 years of existence, the Brazilian Center for Health Studies
(CEBES, Centro Brasileiro de Estudos de Sade) reaffirms the importance of a
broad-range political view by the sanitary movement in order to express ideas that
articulate the public interest not only regarding health, but also the big issues of
society and democratic life.
It is known that the resumption of the sanitary movement, which has gradu-
ally happened in the past five years, needs to be directed to the development of this
kind of vision; for that, it is still necessary to define specific strategies, and this can
only be achieved with a continuous debate in the next years. Also, regarding par-
ties and government, it is worth to mention the need to keep the spirit of political
autonomy, which must be present in the preparation of documents and proposals
related to the movement.
As to this aspect, it seems an interesting idea to be inspired by remarkable
examples in the history of the movement, which were confirmed by creative deci-
sions made when facing some institutional conflicts. Two crucial moments may be
recalled here: the baptism of the movement, in 1995, and the 8 National Health
Conference (8 Conferncia Nacional da Sade), in 1996.
In the beginning of the so called New Republic in Brazil, there was certain
polemic about the flag to be adopted by the movement. Some thought it would
be more important to be radical and globalize the integrated actions of health that
were being promoted by the Ministry of Health and the old National Institute of
Medical Care and Social Welfare (Instituto Nacional de Assistncia de Previdncia
Social INAMPS). Others wanted the immediate merge of these institutions and
the development of a new project for the sector. But both proposals were strongly
institutional, and neither would ever allow the sanitary movement to embrace the
broader project of change and democratization of the society together with other
social movements of the time. Such analysis was presented by Sergio Arouca, who
was influenced by the Italian experience. Arouca convinced everyone of the need
to have a broad-range project, which was eventually called Sanitary Reform. Young
militants of today may not know it, but this very adequate expression which
showed it was necessary to rethink and reform the whole health field, and with
which the movement was baptized was only generally used after 1985.
The second example results from the unquestionable leadership of Arouca.
Before the 8 Conference of 1986, the tensions between the two movements
one related to INAMPS, and the other to the Ministry of Health were height-
ened. It seemed inevitable to transplant this political institutional confront to
the debates of the Conference, especially regarding the proposal (which was valid
then) to promote the immediate merge of both institutions. However, during
the preparatory period, Arouca was opposed to this merely institutional polemic.
At the event opening, it suggests what was to come: the strict defense of the
EDITORIAL EDITORIAL
right to health. That is how the sanitary movement could precisely articulate the
changes that would later be included in the constitutional structure of the health
sector, starting from article 196, which defines health as a right for all and duty
of the state.
It is time to think about these two lessons and come up with new goals
and strategies, especially considering the new developmentalist impulse, which,
according to the expectations of many Brazilians, should be unleashed by the gov-
ernment of president Dilma. It is important to ask again: in this new scenario,
how should the sanitary movement articulate the public interest not only in the
health field, but also regarding the big issues of society, starting with democracy in
development?
The National Board
APRESENTAO PRESENTATION
P rosseguimos o ano comemorando os 35 anos da revista Sade em Debate, certos

de que permanecemos fiis ao nosso projeto de colaborar com a construo de
um pensamento crtico no campo da sade. Fomos pioneiros nesse sentido e no
abrimos mo de persistir na inteno de fazer de nossa revista um instrumento de
transformao social e da sade com vistas a uma sociedade melhor.
Na mesma linha de pensamento e de estratgia, o Cebes comemora seus 35
anos com a realizao do 2 Simpsio de Poltica e Sade, no perodo de 7 a 9 de
julho, na sede da Fundao Oswaldo Cruz em Braslia, de forma inovadora, lan-
ando com antecipao em sua pgina na internet as teses relacionadas aos temas
mais cruciais no campo da sade para estimular e aprofundar os debates.
Estamos confiantes de que desse evento sairo muitas novas propostas que
nos ajudaro a reescrever os rumos de nossas polticas de sade e, em breve, essas
ideias e debates estaro compondo as pginas das prximas revistas.
Decidimos agilizar tambm as apresentaes dos nmeros da revista, desta-
cando apenas que temos um amplo espectro de interesses, o que caracteriza nossa
publicao, com artigos que vo da questo da equidade, dos modelos assistenciais,
regulao, assistncia odontolgica, vigilncia ambiental, dentre outros, mas com
nfase em dois temas que foram selecionados para a chamada da capa: a crescente
preocupao das polticas pblicas com a questo da dependncia do lcool e ou-
tras drogas e o cuidado aos adolescentes. Esses temas, para os quais devemos estar
atentos, revelam a preocupao e o interesse da sociedade.
As capas de 2011 esto homenageando nosso aniversrio. Escolhemos qua-
tro ilustraes que marcaram a revista nos seus primeiros anos de vida e, em cada
nmero, uma delas encabea a sequncia. No nmero anterior, informamos qual
era e assim faremos com todas elas. A deste nmero de autoria de Luiz Diaz e
trata da banalizao do trabalho do mdico, tema da capa da revista nmero 2, de
1977, que refletia o incio das lutas sindicais e trabalhistas que apenas comeavam
e encontravam eco na criao do Cebes e do Movimento Renovao Mdica
(REME).
Boa leitura!
Paulo Amarante
Editor Cientfico
APRESENTAO PRESENTATION
W e continue to celebrate the 35 years of the journal Sade em Debate, being

sure to have remained faithful to our project to cooperate with the cons-
truction of critical thought regarding the health field. We were pioneers in this
sense, and did not give up the intention to make our publication an instrument of
social and health transformation, aiming at a better society.
In this line of thinking and with the same strategy, Cebes celebrates its
35 years with the 2nd Symposium of Politics and Health (2 Simpsio de Poltica e
Sade), from July 7 to 9, in the office of Fundao Oswaldo Cruz, in Braslia, in an
innovative way. The idea is to release theses related to the most important subjects
regarding the health field in the webpage of the event in order to stimulate and
deepen the debates.
We are confident that many new proposals will come from this
event, and this will help us rewrite the courses of our health policies and,
soon, these ideas and debates will take part in our next publications.
We have also decided to enhance the presentation of the publication issues, em-
phasizing that a broad interest spectrum characterizes our publication, with articles
related to equity, welfare models, regulation, dental care, environmental surveillan-
ce, among others, but two subjects which were selected for the cover deserve spe-
cial attention: the increasing concern of public policies towards the dependency
of alcohol and other drugs and adolescence care. We should discuss these themes,
which reveal the concern and interest of society.
The covers of 2011 honor our birthday. We have chosen four illustrations
that marked the journal in its first years of existence and, each issue, one of them
is heading each sequence. In the previous issue, we informed which one it would
be, and we will do so with the next ones. The illustration on this number is Luiz
Diazs, and it deals with the increasing banality of medical work. This was the cover
subject of issue number 2, from 1977, and it demonstrated the beginning of union
and labor fights, which had repercussion with the creation of Cebes and the Mo-
vement of Medical Renewal (Movimento de Renovao Mdica REME).
Enjoy your reading!
Paulo Amarante
Scientific Editor
artigo original Original Article
Equidade em sade: direcionando as polticas pblicas

para reduo das desigualdades
Equity in health: guiding public politics for inequalities reduction
Ana Valria Carvalho Pires1, Ariane Cristina Ferreira Bernardes2, Ana Cecilia Ferreira Mendes3, Aline
Santos Furtado4, Dayana Dourado de Oliveira Costa5, Nayra Anielly Lima Cabral6, Nilza Bezerra
Pinheiro da Silva7, Sabrina Varo Oliveira Ribeiro8
1
Mestranda em Sade Coletiva pela
Universidade Federal do Maranho
(UFMA). RESUMO Entre os princpios norteadores do sistema de sade, a equidade tem sido
valeria.yokokura@hotmail.com tratada com maior relevncia. Mais do que tratar todos iguais, teria um valor de justia,
2
buscando dar mais a quem precisa mais. Assim, equidade em sade o resultado de
UFMA. polticas que tratam indivduos que no so iguais de forma diferente. Portanto, esta
ariane_bernardes@hotmail.com
reviso objetivou refletir sobre a equidade como estratgia de fortalecimento do processo
3
Mestranda em Sade Coletiva pela democrtico, permitindo gerar um impacto positivo sobre as desigualdades sociais em
UFMA. sade nas populaes atendidas. imprescindvel a discusso acerca desse tema, uma vez
anacecilia_nutri@yahoo.com.br
que as polticas pblicas em sade devem ser voltadas ao interesse pblico e promoo
4
Mestranda em Sade Coletiva pela da equidade.
UFMA.
alinesanf@yahoo.com.br PALAVRAS-CHAVE: Equidade; Desigualdades em sade; Polticas pblicas.
5
UFMA.
dayanadourado@gmail.com
ABSTRACT Among the guiding principles of the health system, equity has been treated with
greater relevance. More than treat all people equally, it would have a value of justice, seeking
6
to give more to those who need most. Thus, equity in health is the result of policies that treat
UFMA.
n_anielly@yahoo.com.br individuals who are not equal in different ways. Therefore, this review aimed to reflect on equity
as a strategy for strengthening the democratic process, allowing to generate a positive impact on
7
UFMA.
social inequalities in health in the populations served. It is essential the discussion on this topic,
nilzinha21@hotmail.com since the public health policies should be directed to the public interest, promoting equity.
8
Mestranda em Sade Coletiva pela KEYWORDS: Equity; Health inequalities; Public policies.
UFMA.
sabrinavarao@yahoo.com.br
Pires, A.V.C.; Bernardes, A.C.F.; Mendes, A.C.F. ; Furtado, A.S.; Costa, D.D.O.; Cabral, N.A.L.; Silva, N.B.P.; Ribeiro, S.V.O. Equidade em sade: direcionando
as polticas pblicas para reduo das desigualdades
Introduo mais rpidos resultados do que na outra. Neste caso, a

igualdade de tratamento gera desigualdade de resultado
As formas histricas por meio das quais os homens dis- (EGRY, 2007; TRAVASSOS et al., 2000).
tribuem suas riquezas na sociedade influenciam direta- Portanto, no seria mais equitativo proporcionar
mente na epidemiologia das doenas nas populaes, melhores cuidados aos mais vulnerveis? Como de-
gerando diversidades. Tais disparidades se expressam sempenhar, ento, um tratamento mais justo e iguali-
por meio de renda, educao e classe social, correspon- trio que alcance a totalidade das populaes nas suas
dendo, nesse caso, materializao das desigualdades necessidades?
(SILVA; ALMEIDA FILHO, 2009). Com base nesses questionamentos, o objetivo des-
Com a finalidade de reduzir as desigualdades e ta reviso foi refletir sobre a equidade como estratgia
considerando-se as diversidades das sociedades que de fortalecimento do processo democrtico de maneira
surge o princpio norteador do sistema de sade, a que permita gerar um impacto positivo sobre as desi-
equidade, que tem sido tratada atualmente com maior gualdades sociais em sade nas populaes atendidas.
relevncia, pois, apesar de seu dever estar garantido Nesse sentido, sero discutidos aspectos conceitu-
formalmente, seu efetivo exerccio no est sendo as- ais sobre desigualdade e equidade em sade, bem como
segurado. Isto porque sua implementao depende da as possibilidades e desafios das polticas pblicas para a
distribuio de recursos financeiros como condio ne- reduo dessas desigualdades.
cessria, mas no suficiente (EGRY, 2007; MACINKO;
STARFIELD, 2002).
Isso permite a incorporao da dimenso de jus- Conceito e dimenses das desigualdades
tia social nas anlises conceituais, quando o tema deem sade
sigualdade em sade passa a ser tratado para alm das
diferenas entre os grupos sociais (VIANA; FAUSTO; Aps a dcada de 1970, diferentes pases do mundo
LIMA, 2003). ampliaram o debate sobre as desigualdades em sade
Segundo Sen (2001), a teoria da justia de John e, consequentemente, sobre o processo de conforma-
Rawls a mais influente e talvez a mais importan- o de prticas, aes e intervenes pblicas social-
te apresentada neste sculo. Ela considera que justia mente mais efetivas na rea. A publicao do Informe
no somente atribuir a cada qual a mesma coisa, mas Lalonde pelo governo canadense em 1974, a estratgia
carrega um sentido distributivo que implica igualdade Sade para Todos no Ano 2000, definida no mbito da
de oportunidades, tendo em vista as diferentes necessi- Assemblia Mundial de Sade, em 1977, e a realizao
dades dos cidados (RAWLS apud SILVA; ALMEIDA da Conferncia de Alma Ata, em 1978, pela Organizao
FILHO, 2009). Mundial de Sade (OMS) representam importantes
Estudos apontam para um forte e persistente marcos nesta trajetria (MAGALHES, 2007).
gradiente socioeconmico em sade, com as classes As desigualdades em sade so percebidas e tem
menos favorecidas sempre em desvantagem em rela- se tornado objeto de ateno em diferentes modelos de
o s mais ricas. Evidncias recentes no s de per- sistemas de sade, nos pases mais desenvolvidos e nos
sistncia, mas tambm de aumento das desigualda- mais pobres e em regimes polticos e sociais variados
des em sade, em vrios pases, ao longo do tempo, (VIANA; FAUSTO; LIMA, 2003).
tm chamado mais a ateno sobre o tema (PAPAS No Brasil, cresce o debate sobre os perfis epi-
et al., 1993; DIDERICHSEN; HALLQVIST, 1997; demiolgicos nos diferentes grupos sociais e sobre as
MARANG-VAN DE MHEEN et al., 1998). profundas diferenas regionais relativas aos servios de
Observa-se que tratamentos iguais podem no sade no que se refere capacidade instalada, ao finan-
ser equitativos, na medida em que numa determinada ciamento das aes, ao acesso e ao padro de utilizao.
interveno entre duas pessoas uma delas pode desfru- A reflexo em torno das possibilidades de consumir ser-
tar de condies superiores que permitam melhores e vios de sade nos diferentes nveis de complexidade
entre os indivduos que teriam as mesmas necessidades atendidas. Inversamente, por induo da oferta, existe
de sade tem sido combinada questo do tratamen- o uso de servios no relacionados com as necessidades.
to desigual para indivduos com necessidades distintas Na verdade, segundo a Lei de Hart (1971), os diversos
(MAGALHES, 2007). mecanismos que interferem na oferta de servios fazem
O estudo exploratrio Epidemiologia das com que os recursos sejam distribudos inversamente s
Desigualdades em Sade no Brasil - OPAS/MS voltou- necessidades (TRAVASSOS et al., 2000).
se ao aperfeioamento das informaes sobre desigual- As dimenses da desigualdade em sade so atribu-
dades em sade no Brasil. Analisou dados nacionais de das a diferentes determinantes que podem corresponder
mortalidade, natalidade, morbidade e tambm de ofer- a um conjunto de fatores interligados s condies de
ta e cobertura dos servios de sade, mostrando o pa- sade e adoecimento, que definem o padro de morbi-
dro assimtrico dos indicadores de sade nas diferentes mortalidade dos diferentes grupos sociais, e/ou as dife-
regies do pas (SILVA; BARROS, 2002). renas na distribuio, organizao e utilizao dos recur-
Segundo Viana, Fausto e Lima (2003), esse tema sos em sade (MACKENBACH; KUNST, 1997).
passou a ser tratado para alm das diferenas entre os Os diferentes perfis de doena e suas mediaes
grupos, incorporando nas anlises conceituais a dimen- sociais ultrapassam o estudo de variaes biolgicas e
so da justia social. Esse enfoque, alm de caracterizar incorporam o foco na dimenso social das vulnerabili-
os diferentes tipos de desigualdade, remete anlise para dades e nos mecanismos complexos que sustentam a re-
o campo poltico, com incorporao de valores ticos e lao entre a dinmica das desigualdades e as condies
morais explcitos nas bases contratuais de determinada de sade (MAGALHES, 2007).
sociedade. Apesar de existir um consenso de que pobreza se
Desigualdade em sade , ento, um termo que articula a piores condies de sade numa causalidade
se refere s diferenas nos nveis de sade de grupos so- bidirecional, importante reconhecer que a pobreza e
cioeconomicamente distintos que imprimem padres a desigualdade social tm mltiplas faces e dimenses.
diferenciados de morbimortalidade nos grupos sociais. Portanto, relacionar as situaes de vulnerabilidade com
Apesar de haver outras definies para esse termo, a sade envolve conceitos que ultrapassam as fronteiras
considera-se aqui o conceito especificado como a distri- disciplinares (MAGALHES, 2007).
buio desigual dos fatores de exposio, dos riscos de bem verdade que o grau de desigualdade, seus
adoecer ou morrer e do acesso a bens e servios de sade determinantes e efeitos diferem entre as sociedades e
entre grupos populacionais distintos (BRASIL, 2002). internamente nos prprios pases. O que se quer en-
Desigualdades no uso de servios de sade, isto , fatizar, no entanto, o carter contemporneo e uni-
na atitude de procur-los, obter acesso e se beneficiar versal dessa questo e suas implicaes na formulao
com o atendimento recebido, refletem as desigualdades e conduo de polticas que podem ou no interferir
individuais no risco de adoecer e morrer, assim como nos diferenciais de desigualdades resultantes de proces-
as diferenas no comportamento do indivduo perante sos sociais, polticos e econmicos (VIANA; FAUSTO;
a doena, alm das caractersticas da oferta de servios LIMA, 2003).
que cada sociedade disponibiliza para seus membros
(TRAVASSOS et al., 2000).
A disponibilidade, o tipo, a quantidade de servi- Equidade em sade: aspectos conceituais
os e recursos (financeiros, humanos, tecnolgicos), a
localizao geogrfica, a cultura mdica local, a ideo- Embora no seja uma novidade conceitual, recente o
logia do prestador, entre outros, so aspectos da oferta tema da equidade como princpio do Sistema nico de
que influenciam o padro de consumo de servios de Sade, passando a receber maior ateno na dcada de
sade. Por outro lado, as escolhas individuais tambm 1980. Esse princpio transborda o acesso aos servios de
so cruciais, embora nem todas as necessidades se con- sade para princpio orientador das polticas pblicas
vertam em demandas e nem todas as demandas sejam (ESCOREL, 2001).
Conforme Perelman (1996), equidade pode se polticas que tratam indivduos que no so iguais de
materializar no processo de formulao das polticas de forma diferente (SOUZA, 2007; SILVA; ALMEIDA
sade e das polticas pblicas intersetoriais, com impac- FILHO, 2009).
to sobre os determinantes sociais da sade, o que cor- Um dos marcos dessa discusso a estratgia for-
responderia participao e governana determinada mulada pela OMS Sade Para Todos no Ano 2000,
pela cidadania plena, em um contexto de liberdade e que visa promoo de aes de sade baseadas nas
democracia. noes de necessidades, destinadas a atingir a todos,
A equidade tem sido tratada segundo algumas independentemente de raa, gnero, condies sociais,
dimenses: em relao s condies de sade onde as entre outras diferenas que possam ser definidas socioe-
doenas no se distribuem igualmente entre as cama- conmica e culturalmente (VIANA; FAUSTO; LIMA,
das populares; existem variaes biolgicas (sexo, raa) 2003).
que determinam as diferenas no adoecer e morrer e Todos os indivduos de uma sociedade devem
principalmente as diferenas socialmente determinadas ter justa oportunidade para desenvolver seu pleno
por condies socioeconmicas que tornam certos gru- potencial de sade. No aspecto prtico, ningum
pos mais vulnerveis. Em relao tambm ao acesso e deve estar em desvantagem para alcan-la, com con-
utilizao dos servios de sade, que consideram a pos- sequente reduo das diferenas consideradas desne-
sibilidade de consumir servios de sade de diferentes cessrias, evitveis, alm de serem consideradas in-
graus de complexidade por indivduos com as mesmas justas (WHITEHEAD, 1991).
necessidades de sade, no acesso e nas barreiras para o Starfield (2001, p. 553) discute o conceito indi-
acesso a esses servios (na ateno bsica e demais nveis cado por Whitehead (1991) e prope a seguinte de-
de ateno) e na qualidade dos servios (ESCOREL, finio para equidade em sade, por ela considerada
2001; TRAVASSOS et al., 2000; VIANA; FAUSTO; alternativa:
LIMA, 2003).
preciso considerar que a utilizao dos servios, Eqidade em sade a ausncia de diferenas
alm de ser influenciada pelo perfil das necessidades sistemticas em um ou mais aspectos do status
de cada grupo populacional, tambm est condiciona- de sade nos grupos ou subgrupos populacionais
da por inmeros outros fatores, internos e externos ao definidos socialmente, demograficamente ou ge-
setor, relacionados tanto oferta dos servios quanto ograficamente. Eqidade nos servios de sade
s preferncias e possibilidades dos usurios (VIANA; implica em que no existam diferenas nos ser-
FAUSTO; LIMA, 2003). vios onde as necessidades so iguais (eqidade
A esfera pblica da igualdade a mediao neces- horizontal), ou que os servios de sade estejam
sria entre um contexto de necessidades, que apresenta onde esto presentes as maiores necessidades
desigualdades, e o usufruto da liberdade. A solidarie- (eqidade vertical).
dade se expressa na construo coletiva de patama-
res de satisfao de necessidades bsicas. A noo de Utilizado no mbito do direito para representar
igualdade s se completa se compartida noo de a ascendncia da justia sobre a legalidade, o conceito
equidade. No basta um padro universal se este no de equidade, ou a sua falta, a iniquidade, tem sido
comportar o direito diferena. No se trata mais de empregado em anlises sobre desigualdades sociais em
um padro homogneo, mas de um padro equnime sade para qualificar aquelas consideradas como ina-
(ESCOREL, 2001). ceitveis, por sua elevada magnitude ou por sua de-
A equidade, mais do que tratar todos iguais, teria monstrada vulnerabilidade s aes factveis (SILVA;
um valor de justia, ou seja, de se buscar dar mais a BARROS, 2002).
quem precisa mais. Isso implica em prover a cada um As desigualdades em sade refletem, dominante-
a ateno, as aes de sade segundo suas necessida- mente, as desigualdades sociais. Em funo da relativa
des. Dessa forma, equidade em sade o resultado de efetividade das aes de sade, a igualdade no uso de
servios tambm condio importante, porm no su- pela ideia de justia social (VIANA; FAUSTO;
ficiente, para diminuir as desigualdades relativas a ado- LIMA, 2003).
ecer e morrer, existentes entre os grupos sociais (SILVA; O Sistema nico de Sade (SUS) uma poltica
BARROS, 2002; TRAVASSOS et al., 2000). pblica que se apresenta como possibilidade de desen-
As diferenas de ocorrncia de doenas e eventos volvimento e possui uma dimenso de superao da
relativos sade so mediadas social e simbolicamen- excluso social e da desigualdade em sade, proporcio-
te. Desse modo, refletem interaes entre diferenas nando melhoria da qualidade de vida. Ele no se limita
biolgicas e distines sociais por um lado e iniquida- apenas prestao de servios hospitalares ou no cui-
des sociais por outro, tendo como expresso emprica dado da doena, mas est imbricado no mbito social
as desigualdades em sade. Por esse motivo, tratar te- com objetivos de bem-estar social. Por isso, a dimenso
oricamente o problema da equidade em sade toma processual do SUS uma poltica pblica em constan-
como imperativo examinar as prticas humanas, sua te construo (BRASIL, 2006; TELES, 2006; SILVA;
determinao e intencionalidade no que diz respeito a LESSA, 2008).
situaes de interao entre os sujeitos sociais (SILVA; Portanto, o princpio da equidade fundamen-
ALMEIDA FILHO, 2009). tal para a priorizao dessas aes, tendo em vista a
Embora se considere que a incluso do princ- gradual diminuio das desigualdades sociais, pois h
pio de equidade na formulao de polticas de sade flagrante heterogeneidade da populao no tocante
no garanta, de imediato, a implementao de polti- s suas necessidades em sade e acesso aos servios.
cas que resultem em melhores nveis de equidade (na Tratar essas diferenas entrar no terreno da diversi-
prestao de servios), esse debate vem alcanando re- dade e da pluralidade da condio humana. Por isso,
levncia no setor, promovendo importante redefinio esse princpio deve ser orientador das polticas. Deve
nos rumos das polticas de sade (VIANA; FAUSTO; direcionar os programas, aes e servios de sade para
LIMA, 2003). a reduo dessas desigualdades, oferecendo acesso uni-
versal e igualitrio ao sistema de sade, no admitindo
nenhum tipo de discriminao, mesmo sendo positi-
Possibilidades e desafios das polticas va ou negativa (FLEURY, 1994; ESCOREL, 2001;
pblicas para a reduo das desigualdades EGRYI et al., 2007).
sociais em sade Polticas pblicas equnimes devem partir do reco-
nhecimento da sade como direito, da priorizao das
A Constituio Federal de 1988 se tornou um marco necessidades como categoria essencial para as formas de
para o setor da sade ao garantir que a sade um justia e estabelecimento de mecanismos corresponden-
direito de todos e que dever do Estado promov-la. tes de financiamento (ESCOREL, 2001).
E deve ainda garantir polticas sociais e econmicas A interveno sobre os mecanismos de estra-
que reduzam o risco das doenas e agravos e que ga- tificao social o mais crucial para combater as
rantam o acesso universal e igualitrio s aes e ser- iniquidades em sade, incluindo-se polticas que di-
vios de promoo, proteo e recuperao da sade minuam diferenas sociais e os diferenciais de expo-
(BRASIL, 2001). sio a riscos. Alm disso, o alvo dever ser os grupos
Assim, as polticas de sade no Brasil e, em que vivem em condies insalubres, trabalham em
boa parte, no mundo, so conduzidas para otimizar ambientes pouco seguros e que estejam expostos a
os escassos recursos e para organizar um sistema de deficincias nutricionais (COMISSO NACIONAL
sade eficaz e suficiente que atenda as necessidades SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA
de sade da populao. Essas polticas ampliam a SADE, 2008).
participao democrtica e a garantia dos direitos As iniquidades de informao tambm so con-
de cidadania, mediante um sistema de sade com sideradas um importante determinante das iniquida-
caractersticas de cunho igualitarista, sustentado des de sade, na medida em que o acesso inquo a
conhecimentos e informaes prejudica a atuao lo- Consideraes finais

cal e coletiva dos membros de uma sociedade para a
mudana de estruturas, comportamentos e polticas. Proporcionar aos indivduos de uma sociedade uma
O acesso universal informao deve, portanto, ser justa oportunidade para desenvolver seu pleno po-
parte essencial do processo de definio de polticas tencial de sade com equidade constitui um grande
de sade voltadas para a equidade (PELLEGRINI desafio, ainda mais num pas como o Brasil, onde
FILHO, 2004). os problemas relacionados s desigualdades sociais
Assim, Whitehead (1991) aponta que as polticas em sade so inmeros. Porm, compreende-se
nacionais de sade, planejadas para a populao como que a implementao de polticas pblicas direcio-
um todo, no podem preocupar-se da mesma forma nadas ao alcance dessa equidade o caminho para
com a sade de todos se o impacto mais importante so- combat-los.
bre a sade/doena se faz sentir nos grupos mais vulne- Nesse sentido, pde-se perceber de forma ampla
rveis da sociedade. Resultados equitativos pressupem que equidade em sade refere-se ao atendimento das
redistribuies desiguais de recursos, produzidas por necessidades em sade que so socialmente determina-
ajustes efetuados em funo dos fatores determinantes das, medida em que os cuidados de sade so apenas
das desigualdades existentes. um entre os inmeros fatores que contribuem para as
Partindo desse princpio, a questo central a ser desigualdades em sade. Com isso, a ao isolada dos
tratada pelas polticas que almejam equidade em sa- servios de sade no suficiente para resolver o con-
de a reduo ou a eliminao das diferenas, criando, junto das iniquidades em sade, mas certamente pode
desse modo, igual oportunidade em sade. Os proble- contribuir para reduzi-las.
mas de sade devem ser enfrentados por meio de um Dessa maneira, essencial a busca por uma equi-
conjunto complexo de polticas, capaz de dar conta da dade tanto vertical quanto horizontal, para que a re-
diversidade de condies de vida dos grupos populacio- duo dessas diferenas possa atuar positivamente so-
nais brasileiros. claro que isso um enorme desafio bre as desigualdades sociais em sade nas populaes
(VIANA; FAUSTO; LIMA, 2003). atendidas.
O objetivo das polticas de equidade, ento, se- Portanto, o exerccio da equidade em sade deve
ria reduzir ou eliminar essas diferenas, resultantes de se materializar no processo de formulao de polticas
fatores considerados, ao mesmo tempo, evitveis e inde sade e das polticas pblicas intersetoriais que pos-
justos. Tais polticas seriam dirigidas tanto s razes dos sam ter impacto sobre os determinantes sociais da sa-
problemas, diminuindo riscos diferenciados, como de. Polticas voltadas para equidade pressupem redis-
promoo de polticas de sade que respondessem s tribuio desigual de recursos, por causa dos ajustes que
necessidades de sade criadas justamente por aquelas devem ser efetuados em funo de fatores biolgicos,
iniquidades (SENNA, 2002). sociais e poltico-organizacionais determinantes das de-
Portanto, polticas voltadas para a equidade pres- sigualdades existentes.
supem redistribuio desigual de recursos, por causa Enfim, imprescindvel que as polticas de sa-
dos ajustes que devem ser efetuados em funo de fato- de se consolidem como polticas pblicas voltadas ao
res biolgicos, sociais e poltico-organizacionais deter- interesse pblico e promoo da equidade, superan-
minantes das desigualdades existentes, alcanando uma do o mbito setorial e diminuindo as desigualdades
maior participao social na definio dessas polticas. existentes. necessrio, portanto, o fortalecimento
Deve-se tambm buscar multiplicar os espaos para a do processo democrtico de definio destas polti-
expresso dos diferentes interesses e a construo de cas, multiplicando os atores envolvidos, os espaos e
consensos, estreitando as relaes entre poltica de sa- oportunidades de interao entre eles, permitindo a
de, desigualdades sociais e equidade nas diversas regi- defesa dos seus interesses e a contemplao tanto da
es do pas (TRAVASSOS et al., 2000; PELLEGRINI equidade, quanto da eficcia e eficincia dos sistemas
FILHO, 2004). de sade.
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Conflito de interesses: Inexistente
PAPPAS, G. et al. The increasing disparity in mortality between Suporte financeiro: No houve
Artigo Original Original Article
Velhas e novas formas de interveno em sade: os

modelos assistenciais em anlise
Old and new forms of intervention in health: models of care under review
Italla Maria Pinheiro Bezerra1, Ana Karla Sousa de Oliveira2, Cesar Cavalcanti da Silva3, Eufrsio de
Andrade Lima Neto4, Ana Tereza Medeiros Cavalcanti da Silva5
1
Mestre em Modelos de Deciso
e Sade pela Universidade Federal
da Paraba (UFPB); Professora do RESUMO Historicamente, a organizao do sistema de sade brasileiro constituiu-se com
Departamento de Enfermagem base em diferentes formas de intervir sobre o processo sade-doena, denunciando a
da Universidade Regional do Cariri
(URCA).
diversidade de modelos assistenciais na realidade dos servios. Assim, objetivou-se refletir
itallamaria@hotmail.com sobre a evoluo histrica da ateno sade do Brasil e os desafios em busca de um
modelo de ateno que atenda complexidade dos problemas demandados pelo setor.
2
Mestre em Modelos de Deciso
e Sade pela UFPB; Professora do Evidenciou-se que as caractersticas dos modelos assistenciais no pas diferem quanto
Departamento de Enfermagem da organizao dos servios e processo de trabalho, revelando a necessidade de chamar os
Universidade Federal do Piau (UFPI).
annahkarla@yahoo.com.br
profissionais de sade reflexo sobre o seu trabalho e o modelo assistencial que lhe
subjacente.
3
Doutor em Enfermagem pela
Universidade de So Paulo (USP); PALAVRAS-CHAVE: Modelos de ateno; Ateno sade; Prtica profissional.
Professor do Departamento de
Enfermagem Clnica da UFPB; Professor
do Programa de Ps-Graduao em
Modelos de Deciso e Sade da UFPB.
ABSTRACT Historically, the organization of the Brazilian health system was formed based
profccs@yahoo.com.br on different ways to speak on the health-disease process, denouncing the diversity of models
of care in the reality of services. Thus, the objective was to reflect on the historical evolution of
4
Doutor em Cincias da Computao
pela Universidade Federal de health care services in Brazil and the challenges in search of a care model that addresses the
Pernambuco (UFPE); Professor do complexity of the issues demanded by this area. It was evident that the characteristics of care
Departamento de Estatstica da UFPB;
Professor do Programa de Ps-
models in the country differ in the service organization and work process, revealing the need to
Graduao em Modelos de Deciso e draw health professionals to reflect on their work and care model that underlies it.
Sade da UFPB.
eufrsio@de.ufpb.br KEYWORDS: Models of attention; Health care; Professional practice.
5
Doutora em Enfermagem pela
USP; Professora do Departamento
de Enfermagem em Sade Pblica
e Psiquiatria da UFPB e do Programa
de Ps-Graduao em Modelos de
Deciso e Sade da UFPB.
anatmc8@yahoo.com.br
Bezerra, I.M.P.; Oliveira, A.K.S.; Silva, C.C.; Lima Neto, E.A.; Silva, A.T.M.C. Velhas e novas formas de interveno em sade: os modelos assistenciais em anlise
Introduo Neste estudo, apresenta-se uma reflexo da evo-

luo histrica da forma como tem se estruturado a
As polticas sociais brasileiras desenvolveram-se por ateno a sade no Brasil e os desafios que se colocam
um perodo de cerca de 80 anos, configurando um na busca de um modelo de ateno sade que atenda
tipo de padro de proteo social que s foi modifi- complexidade que caracteriza a realidade atual, en-
cado com a promulgao da Constituio Federal de fatizando o processo de trabalho dos profissionais de
1988. Buscava-se a reestruturao do sistema de sade sade.
mediante algumas estratgias e, aps a Constituio de
1988, seguiu-se a construo social do Sistema nico
de Sade (SUS), com a finalidade de reorganizar os Metodologia
servios de sade de acordo com princpios e diretrizes
estabelecidos pela Carta Magna (PAIM, 2003). O presente estudo compreende uma reflexo sobre a
Para atingir a universalizao do acesso aos servi- evoluo histrica dos modelos de ateno sade no
os, a partir da integralidade e equidade no atendimen- Brasil. Para esta reflexo, optou-se por um estudo con-
to pblico de sade populao, consolidando, desse substanciado em fontes secundrias da literatura perti-
modo, os princpios do sistema de sade brasileiro, o nente temtica, que correspondem a artigos de peri-
Ministrio da Sade implementou a Estratgia Sade dicos nacionais e internacionais e produes recentes
da Famlia (ESF), objetivando superar a lgica do mo- sobre a ateno sade no Brasil, modelos de ateno
delo de ateno sade tradicional, centrado na doena em sade e Processo de Trabalho em sade.
e que tinha no mdico a figura central da assistncia
(BRASIL, 1994; 2006a).
Embora venha conseguindo superar obstculos Discusso
importantes em seu processo de implantao, no sen-
tido de mudanas poltico-institucionais e a ampliao Modelos assistenciais: conceitos, caractersticas e
do acesso s aes e servios de sade, sobretudo a partir evoluo no Brasil
da implementao da ESF, o SUS ainda uma proposta Historicamente, a ateno sade no Brasil tem inves-
em desenvolvimento e, em alguns aspectos, ainda est tido na implementao e concretizao de polticas de
muito distante das proposies do movimento sanit- promoo, proteo e recuperao da sade. H, pois,
rio, o que pe em risco sua legitimidade poltica e social um grande esforo na construo de um modelo as-
(FEURWERKER, 2005). sistencial que priorize aes de melhoria da qualidade
Assim, as transformaes do modo de organizar e de vida dos sujeitos e coletivos (BRASIL, 2006a). Para
gerir a ateno sade vm sendo consideradas indis- Ribeiro (2007), as propostas de mudanas de modelos
pensveis para a consolidao do SUS, tendo em vis- assistenciais vm sendo utilizadas com diferentes cono-
ta a necessidade de qualificar o cuidado por meio de taes, ora direcionadas para a organizao institucio-
inovaes produtoras de integralidade da ateno, da nal, buscando viabilizar a oferta de aes de sade, ora
diversificao das tecnologias de sade e da articula- com o sentido de reorientao das prticas, redefinindo
o das prticas de diferentes profissionais e esferas da o processo de trabalho.
assistncia. Para Merhy et al. (1997), um modelo assistencial
Torna-se relevante, portanto, refletir criticamente constitui-se na organizao da produo de servios
sobre o processo de evoluo dos modelos assistncias com base em uma determinada conformao de saberes
no Brasil, visando produo de novos conhecimentos da rea, bem como de projetos de aes sociais especfi-
para que seja possvel implementar propostas mais efe- cos, como estratgias polticas de determinados agrupa-
tivas e eficazes, tendo em vista a elevao da qualidade mentos sociais. Tendo em vista que a um dado modelo
dos servios prestados populao, em consonncia de ateno sade subjaz as dimenses assistencial e
com os princpios e diretrizes do SUS. tecnolgica que respondem sua expresso enquanto
projeto poltico, o autor opta pela denominao mo- configurar-se enquanto expresso dos interesses das oli-
delos tecnoassistenciais, de modo a contemplar essas garquias regionais. Na esfera econmica, a industriali-
dimenses. zao foi instaurada, ainda que de forma limitada em
Silva Jnior e Alves (2007) compartilham de tal virtude da insuficincia tcnica e financeira do capital
compreenso ao conceberem modelo assistencial en- industrial nacional (MESQUITA, 2008).
quanto o modo como so organizadas, em uma dada Nesse perodo, sanitaristas, guardas sanitrios e
sociedade, as aes de ateno sade, envolvendo os outros tcnicos organizaram campanhas na luta contra
aspectos tecnolgicos e assistenciais. Trata-se, portanto, as epidemias de febre amarela, varola, peste, entre ou-
de uma forma de organizao e articulao entre os re- tras, que assolavam o pas, configurando, a partir dessa
cursos fsicos, tecnolgicos e humanos disponveis para prtica, uma poltica de sade pblica importante para
enfrentar e resolver os problemas de sade de indivduos interesses da economia agroexportadora da poca e
os e coletividade. que se mantm como modalidade de interveno at
De acordo com Carvalho e Cunha (2006), os mo- os dias atuais no combate s endemias e epidemias.
delos assistenciais se constituem como um arranjo que Destaca-se, nesse sentido, a figura do mdico Oswaldo
busca fazer a mediao entre as determinaes hist- Cruz, responsvel pela implementao do modelo das
rico-estruturais das polticas sociais e as prticas coti- campanhas sanitrias (SILVA JNIOR; ALVES, 2007;
dianas em sade. Resultam, dentre outros aspectos, da RAMOS, 2007).
coerncia entre as definies sobre o complexo universo Na dcada de 1920, com o incremento da indus-
das relaes causais que conformam certa compreenso trializao no pas e o crescimento da massa de traba-
do processo sade/doena, e das respostas tecnolgicas lhadores urbanos, tiveram incio as reivindicaes por
da resultantes. polticas previdencirias e por assistncia sade que
Diferentes modelos assistenciais figuraram ao lon- resultaram na organizao dos trabalhadores juntos s
go da histria da sade no Brasil, refletindo, via de re- empresas para constituir as Caixas de Aposentadoria e
gra, demandas polticas e econmicas, em detrimento Penso (CAPs), regulamentadas pelo Estado por meio
das necessidades sociais. No Perodo Colonial, a orga- da Lei Eli Chaves (decreto n 4.682, de 24 de janeiro
nizao sanitria espelhava-se nas aes desenvolvidas de 1923). A partir de ento, a assistncia mdica indi-
pela metrpole. Os problemas de higiene eram da res- vidual foi se tornando questo de Sade Pblica, o que
ponsabilidade das autoridades locais e restringiam-se a levou sua progressiva institucionalizao, sendo assu-
preocupaes com a sujeira das cidades, fiscalizao dos mida como atribuio central permanente e obrigatria
portos e comrcio de alimentos (PAIM, 2009). (SILVA JNIOR; ALVES, 2007; PAULI, 2007).
Por ocasio das epidemias as aes compreendiam A vinculao ao mercado de trabalho dava aos
a formao de comisses locais, que agiam a cada epi- trabalhadores o direito de receber aposentadorias e
sdio relevante ou por intermdio da cmara de verea- penses alm do acesso assistncia mdica, o que era
dores. Contudo, a depender da gravidade da situao, possvel por meio da contribuio de empregadores e
as decises poderiam ficar centralizadas no nvel de go- empregados alm de um parcela financiada pelo Estado
verno, o que, ao longo do tempo, determinou prticas a partir da criao de impostos. A assistncia mdica
sanitrias que no conseguiam atingir a todos de forma era, portanto, previdenciria e garantida somente aos
indiscriminada, sendo, portanto, incapazes de resolver segmentos assalariados urbanos da sociedade brasileira
os problemas de sade da populao. Os mais pobres (COHN, 2006).
sofriam com essa condio, enquanto os mais favoreci- A partir da dcada de 1930, a poltica de sade
dos economicamente recorriam assistncia de mdi- pblica estabeleceu formas mais permanentes de atua-
cos particulares (PAIM, 2009). o com a instalao de centros e postos de sade para
A proclamao da Repblica inaugurou uma nova atender, de modo rotineiro, a determinados problemas,
etapa poltica e econmica no pas. No mbito polti- por meio de programas especiais (vacinao, pueri-
co, o Estado adquiriu maior autonomia, deixando de cultura, e tuberculose, por exemplo). Esses programas
eram organizados exclusivamente com base nos saberes inspeo mdica de estrangeiros, trabalhos com crian-
tradicionais da biologia e da epidemiologia, deixando, as e gestantes (PAULI, 2007).
portanto, de levar em conta aspectos sociais ou mes- Na dcada de 1970, a luta pela democratizao das
mo a variedade de manifestaes do estado de sade polticas, antes confinadas s universidades, aos parti-
da populao, de acordo com o contexto no qual se dos clandestinos e aos movimentos sociais, passou cada
insere, razo pela qual foram denominados Programas vez mais a ser localizada no interior do prprio Estado.
Verticais (SILVA JNIOR; ALVES, 2007). Toda essa efervescncia democrtica intensificou-se na
O modelo de sade baseado em programas estru- dcada de 1980 por meio do surgimento de um rico
turou as redes estaduais de sade, com uma assistncia tecido social emergente a partir da aglutinao do novo
voltada para os segmentos mais pobres da populao, sindicalismo e dos movimentos reivindicatrios urba-
cabendo aos segmentos mais abastados da sociedade, nos, da construo de uma frente partidria da oposio
a busca por cuidados nos consultrios mdicos priva- e da organizao de movimentos setoriais capazes de
dos. Ainda nesta dcada, as CAPs transformaram-se em formular projetos de reorganizao institucional, como
Instituto de Aposentadoria e Penso (IAPs). Cada insti- o Movimento Sanitrio Brasileiro (FLEURY, 2009).
tuto dispunha de uma rede de ambulatrios e hospitais Para Silva (2007), no que concerne esfera po-
para assistncia doena e recuperao da fora de tra- ltica, o final da dcada de 1970 e incio da dcada de
balho (SILVA JNIOR; ALVES, 2007). 1980, assistiu-se a uma mobilizao de parte da socieda-
A partir de 1950, com a formulao de polticas de civil brasileira que reivindicava a sade como direito
de substituio de importaes para promover a indus- universal dos cidados e dever do Estado. Nesse pro-
trializao do pas, houve o deslocamento do polo eco- cesso, comeavam a ser reveladas as dimenses sociais,
nmico para os centros urbanos, gerando uma massa polticas e econmicas da prtica mdica e das medidas
operria que deveria ser atendida com outros objetivos na rea de sade, implicando na superao da viso da
pelos sistemas de sade: garantir mo-de-obra saudvel sade em sua esfera estritamente tcnica, rompendo-se
para a indstria, atuando sobre o corpo do trabalhador, a dicotomia preveno-cura na construo de um novo
na manuteno e restaurao de sua capacidade produ- objeto de estudo e atuao (FLEURY, 2009).
tiva e no mais tendo como alvo principal os corredores
de circulao de mercadorias exportveis (BALESTRIN; Sistema nico de Sade: uma proposta de mudana
BARROS, 2009). Assim, mais uma vez as aes e ser- da ateno a sade no Brasil
vios de sade no pas so regidos pela lgica da pro- O modelo de ateno sade no Brasil foi historica-
duo, direcionando os investimentos para a assistncia mente marcado pela predominncia da assistncia m-
previdenciria em detrimento das aes em sade p- dica curativa e individual e pelo entendimento de sade
blica (RAMOS, 2007; MENDES, 1993). como ausncia de doena. No entanto, o rompimento
Assim, o modelo de ateno sade sanitarista, deste paradigma veio com o ordenamento jurdico-
por no responder s necessidades de uma economia in- institucional de criao e implantao de um novo
dustrializada, foi sendo substitudo por um modelo que sistema de sade, uma vez que modelos anteriores no
se constitui concomitantemente com o crescimento e respondiam aos problemas da organizao das aes e
a mudana qualitativa da previdncia social brasileira servios de sade de maneira a atender s necessidades
(MENDES, 1993). de sade da populao. Ao mesmo tempo, novos prin-
Ainda nesse contexto, houve uma grande mudan- cpios emergiam da sociedade como apelo sedimenta-
a na assistncia com a construo de hospitais, aten- o do conceito de sade como condio de cidadania
dendo s necessidades de uma crescente indstria de (SCHERER, MARINO; RAMOS, 2005).
equipamentos mdicos e de medicamentos, com uma Desta forma, o acoplamento estrutural entre a
consequente desvalorizao da assistncia prestada em sociedade civil e as novas propostas polticas e econ-
unidades de sade. Em 1953 foi criado o Ministrio da micas, em especial da dcada de 1980, permitiu uma
Sade, encarregado de atividades de educao sanitria, democratizao do espao social no Brasil que forjou as
bases de uma nova cultura poltica. Essa nova cultura organizacionais/operativos, em que os primeiros com-
poltica, que colocou a sociedade civil em dilogo di- preendem a universalidade, equidade e integralidade
reto com o Estado, se fez sentir particularmente no se- das aes e servios de sade, enquanto os segundos re-
tor da sade pblica, exercendo influncia significativa ferem-se descentralizao, regionalizao e hierarqui-
no processo de reorganizao da sade pblica no pas zao da rede e a participao social. (BRASIL, 2000).
(FUNHMANN, 2004). Para Ramos (2007), os princpios do SUS expressam os
Com o advento da Reforma Sanitria, observou- objetivos e concepes subjacentes ao sistema e que de-
se uma proposta de mudana de paradigma relacionada vem fundamentar o desenvolvimento e implementao
aos modelos assistenciais, a partir da proposio de no- de polticas e prticas sanitrias, como forma de concre-
vos conceitos que foram materializados na Constituio tizar a reestruturao do modelo assistencial vigente.
Federal de 1988, por meio da criao do Sistema nico Assim, percebe-se que o SUS, dentre outros pro-
de Sade (SUS), em seus princpios tico/doutrinrios psitos, foi idealizado para que houvesse uma reestru-
de integralidade, universalidade e equidade (LUCENA turao no modelo de assistncia at ento efetivado, de
et al., 2006). modo a superar a avassaladora dicotomia entre prticas
A consolidao do projeto desta Reforma acon- curativas e preventivas. A mudana deveria contemplar
teceu no ano de 1986, com a realizao da VIII uma reestruturao organizacional das equipes e servi-
Conferncia Nacional de Sade, que contou com a os de sade, com objetivo de maior aproximao com
participao de um nmero expressivo de membros a clientela, com capacidade de resoluo de problemas
da sociedade civil, evidenciando um carter democr- apresentados (CAMPOS, 2003). Para Ermel e Fracolli
tico inexistente em Conferncias anteriores e durante (2006), com a implantao do SUS, os servios pbli-
a qual foram definidas as bases poltico-ideolgicas que cos de sade passaram por um processo importante de
subsidiaram a elaborao da nova Constituio brasi- reviso do modelo assistencial de maneira que novas
leira (COUTINHO; CUNHA, 2005; SANCHEZ; prticas se instituram.
MINAYO, 2006). Contudo, as conquistas polticas e jurdicas na es-
Deste modo, o pas passou a ter uma poltica de fera do direito sade aliadas aos avanos organizativos
sade claramente definida enquanto poltica social, de e assistenciais proporcionados com a implantao do
relevncia pblica, implicando, portanto, em mudan- SUS no foram suficientes para superar os problemas
as substantivas para sua operacionalizao nos campos de ateno sade no pas. A despeito da efetivao
poltico-jurdicos, poltico-institucional e tcnico-ope- de alguns dispositivos, a exemplo dos mecanismos de
rativo (ALMEIDA; CASTRO; VIEIRA, 1998). descentralizao, o sistema mostrava (e ainda mos-
Os fundamentos legais do SUS esto explicitados tra) sinais de esgotamento para o adequado enfren-
no texto da Constituio de 1988, nas constituies tamento dos desafios que se colocavam para a sade
estaduais e nas leis orgnicas dos municpios que in- (VASCONCELOS; PASCHE, 2006).
corporaram e detalharam os princpios da Lei Magna Nessa perspectiva, em meados da dcada de 1990,
do Pas. No entanto, sua regulamentao s foi estabe- aps muitas relutncias e at mesmo entraves gover-
lecida no final de 1990, com as leis 8.080 e 8.142, nas namentais ao processo de implantao do SUS, foi
quais se destacam os princpios organizativos e opera- implantada uma estratgia para mudana do modelo
cionais do sistema, tais como a construo de modelo hegemnico, o Programa de Sade da Famlia, poste-
de ateno instrumentalizado pela epidemiologia, um riormente assumido como estratgia. A disseminao
sistema regionalizado com base municipal e o controle desta estratgia e os investimentos na chamada rede
social e por sucessivas leis, que, desde ento, tm am- bsica de sade ampliaram o debate em nvel nacio-
pliado o arcabouo jurdico nacional relativo sade nal e trouxeram novas questes para a reflexo (SILVA
(VASCONCELOS; PASCHE, 2006). JNIOR; ALVES, 2007).
A lgica adotada pelo SUS encontra-se, por- O Programa Sade da Famlia compreende uma
tanto, respaldada em princpios tico/doutrinrios e estratgia de reorientao do modelo assistencial em
novas bases e critrios, a partir de mudanas no obje- sua operacionalizao no se coloca como uma tarefa
to de ateno, na forma de agir e na organizao dos simples, o que sugere a necessidade de compor uma
servios de sade. Tem como objetivo principal a trans- equipe com capacidade de articular as diversas polticas
formao das prticas assistenciais orientadas segundo sociais e recursos, de maneira a contribuir para a identi-
uma viso biologicista do processo sade doena que ficao das causalidades e das multiplicidades de fatores
determina aes eminentemente curativas, bem como que incidem na qualidade de vida da populao. Desse
uma assistncia centrada na figura do mdico e com modo, para as novas aes so exigidas mudanas nas
foco no ambiente hospitalar (BRASIL, 1997; 2001). abordagens do indivduo, da famlia e da comunidade.
A ateno passa, ento, a ser centrada na fam- Diante disso, a proposta desta Estratgia parte do
lia, compreendida a partir do ambiente fsico e social reconhecimento de que a mudana do modelo assisten-
em que vive, segundo uma compreenso ampliada do cial hegemnico no pode prescindir da reorganizao
processo sade/doena no sentido de intervenes de do processo de trabalho, sobretudo no que se refere
maior impacto e significado social de modo a superar centralidade das aes e saberes mdicos, o que deter-
prticas eminentemente curativas (BRASIL, 1997). mina a estruturao do trabalho a partir da composio
Nesse contexto, a equipe de Sade da Famlia, de equipes multiprofissionais (MERHY, 2007).
composta minimamente por mdico, enfermeiro, ci- Para Cardoso e Nascimento (2010), a centrali-
rurgio-dentista, auxiliar de consultrio dentrio ou dade do trabalho em equipe na ESF se justifica pela
tcnico em higiene dental, auxiliar de enfermagem ou possibilidade de desenvolvimento de aes com vistas
tcnico de enfermagem e agente comunitrio de sade, a uma abordagem integral e resolutiva, a partir de uma
responsvel pela adscrio da clientela, realizando o construo compartilhada e coletiva, envolvendo os di-
cadastramento e acompanhamento da populao, no versos saberes e prticas ali atuantes. Nesse sentido, ao
intuito de atuar na efetivao dessas aes de sade da buscar maior horizontalidade e flexibilidade dos diver-
Ateno Bsica (BRASIL, 2006b). sos poderes, este modo de trabalho possibilita autono-
A assistncia adquiriu um novo formato tambm mia e criatividade de todos os envolvidos, favorecendo,
atravs da delimitao das prticas de sade a um espao assim, maior integrao da equipe, ultrapassando, desta
territorial definido, acentuando a ideia de vnculo, que forma, o modelo tcnico hierarquizado, caracterstico
define uma aproximao e constituio de referncias do modelo Biomdico.
entre profissionais e usurios, no sentido do estabeleci- Segundo Abraho (2007), o trabalho em equipe,
mento de laos de compromisso e corresponsabilidade enquanto expresso da integralidade das aes, deman-
entre ambos (FRANCO; MERHY, 2007). da uma atuao transdisciplinar. Entretanto, o que
Para Merhy (2002), a Estratgia Sade da Famlia tem prevalecido no interior das equipes so recortes
(ESF) surgiu no interior de projetos mais abrangentes multidisciplinares ou interdisciplinares, que enfocam
oriundos do processo da reforma sanitria brasileira, uma lgica de estratificao que define os papis de
trazendo consigo possibilidades de transformar o setor um modo rgido no desenvolvimento das aes, com a
sade, sobretudo no que se refere ao modelo de ateno preservao dos campos de domnios e o status quo de
sade. Para tanto, pressupe uma transformao radi- cada corporao profissional que compe a equipe de
cal no processo de produo do cuidado em sade, pois sade da famlia. Lemos, Reineiros e Morais (2006) res-
determina a reorientao de uma lgica centrada nas saltam, contudo, que a transdisciplinaridade representa
ofertas de consumo dos atos de sade, para outra lgica, uma experincia desafiadora no mbito do trabalho em
pautada pelas necessidades de sade. equipe, que inclui a tolerncia, o respeito, a superao
De acordo com Scherer, Marino e Ramos (2005), da verticalizao de poder para uma situao de maior
os documentos do Ministrio da Sade tm abordado equilbrio entre as prticas e aes.
a ESF como uma ao estruturante dos sistemas muni- Pensar em integralidade no contexto da ESF re-
cipais de sade, com potencial para provocar o reorde- mete, ainda, ao fato de o SUS ter sido gestado sob o for-
namento do modelo de ateno vigente. Nesse sentido, mato de rede de servios, o que implica na unificao
de todas as aes e servios pblicos de sade em um determinantes do processo sade-doena (TESSER et

s sistema. Assim, a integralidade da ateno sade al, 2010).
est tambm condicionada constituio dessa rede de Entretanto, Feuerwerker (2005) assevera que as
servios (SANTOS; ANDRADE, 2008). ideias e os valores oriundos do modelo Biomdico ainda
Para Silva (2008a), as redes de ateno sade no so predominantes na sociedade, uma vez que orientam
SUS apresentam fortalezas e debilidades, subprodutos a formao dos profissionais de sade e esto presentes
do processo histrico de construo do SUS que se na cabea dos trabalhadores do SUS, salientando que
constituem em obstculos importantes para sua efetiva- essas ideias e os interesses que elas representam interfe-
o, por serem ainda desarmnicas e fragmentadas do rem, a todo o momento, na possibilidade de consolida-
ponto de vista sistmico. o do SUS.
Nesse sentido, a constituio de uma rede de ser- Conforme Silva e Caldeira (2010), a contribuio
vios de sade na ateno bsica pressupe a existncia da ESF para a melhoria dos indicadores de sade no
de servios de ateno bsica dispersos em quantidade pas indiscutvel. Desde a sua implantao, poss-
suficiente em um dado territrio, com garantia de facili- vel observar a ampliao significativa do acesso da po-
dade de acesso e qualidade das aes para o atendimen- pulao aos servios bsicos de sade, alm de ter sido
to das necessidades, preveno de agravos e promoo determinante para a aproximao dos profissionais de
da sade. Destaca-se, nesse sentido, a necessria arti- sade realidade de vida dos usurios. Contudo, no
culao com outros setores (educao, meio-ambiente, possvel afirmar que essa estratgia foi suficiente para
infraestrutura, etc.) bem como o acesso a servios de a efetiva reestruturao do modelo assistencial, sobre-
maior densidade tecnolgica e de apoio, constituindo tudo no que concerne a promoo de mudanas nos
ligaes verticais e horizontais na malha da rede (SILVA, processos de trabalho, j que a manuteno da lgica da
2008b). assistncia centrada na consulta mdica tem implicado
A esse respeito, Santos e Andrade (2008) ressal- no desenvolvimento insuficiente dos atributos desse n-
tam que a noo de redes de ateno sade no im- vel de ateno.
plica a mera juno de servios e organizaes. Requer, Deste modo, Faria e Arajo (2010) defendem ser
pois, a adoo de elementos que dem sentido ao entre- imprescindvel que os profissionais de sade apreendam
laamento de aes e processos a fim de potencializar a necessidade de uma ampliao do objeto de trabalho
recursos e meios. proposto pelo modelo biomdico, na percepo de que
A despeito de todas as dificuldades, tem sido pos- o cuidado envolve mais do que a realizao de procedi
svel observar o destaque em certa medida expressivo mentos, envolvendo tambm a promoo e o controle
que a ESF tem tido quando comparada aos servios de riscos de adoecimento, valorizando as singularidades
tradicionais, sobretudo em relao s prticas de ter- e apostando na autonomia dos sujeitos numa relao
ritorializao, ao vnculo, envolvimento comunitrio capaz de produzir cuidado.
e acompanhamento de prioridades programticas, em Diante desses aspectos, partindo-se do pressupos-
coerncia com o cumprimento de seu referencial nor- to de que uma das principais dificuldades ao desen-
mativo. No entanto, o acesso permanece como um volvimento da Reforma Sanitria brasileira e do SUS
grande n crtico, com dificuldades na estrutura fsica e tem sido o insuficiente enfrentamento das temticas da
nas equipes, fragilidades da gesto e na organizao da mudana do processo de trabalho e da participao dos
rede de servios, que compreendem entraves importan- trabalhadores de sade na mudana setorial, entende-se
tes para a integralidade da ateno (CONILL, 2008). que apenas alterando a maneira como os trabalhadores
A ESF emerge, ento, como uma alternativa de de sade se relacionam com o seu principal objeto de
superao do paradigma dominante no campo da sa- trabalho, a vida e o sofrimento e dos indivduos repre-
de, j que se distancia do modelo tradicional centrado sentados como doena, que ser possvel cumprir os
em oferta de servios voltados para a doena, para ento preceitos que garantem o direito efetivo a sade a todos
convergir com a compreenso dos modos de vida como os brasileiros (CARVALHO; CUNHA, 2006).
Desta forma, entende-se que a efetivao dos evidenciou-se que as caractersticas dos modelos assis-
princpios dos SUS, materializados em um modelo de tenciais j existentes no pas se diferenciam quanto
ateno capaz de atender efetivamente s necessidades organizao do servio e do trabalho em sade, revelan-
de sade da populao, passa necessariamente pela redo a necessidade de chamar os profissionais de sade
flexo sobre a realidade dos servios, sobre o que tem reflexo sobre o seu trabalho e o modelo assistencial que
sido feito, como tem sido feito e qual a finalidade que lhe subjacente, e em que medida estes tm se constitu-
guia a prtica. do em consonncia com os princpios do SUS.
Na ltima dcada do sculo passado e no limiar
do sculo 21, as aes e servios de sade no Brasil fo-
Consideraes finais ram sendo delineados em decorrncia da estruturao
e implementao do SUS e da implantao de uma es-
Percebe-se que a evoluo dos modelos de ateno no tratgia para mudana do modelo hegemnico, a ESF.
Brasil reflete a evoluo histrica, econmica e social Tal realidade vem implicando em novas formas de se
do pas. Nesse sentido, ao analisar e propor mudanas conceber o processo sade-doena e, aliadas a essas, no-
nos modelos de ateno sade deve-se ter em mente a vas prticas assistenciais em todos os nveis de ateno
compreenso de que esses modelos buscam fazer a me- sade.
diao entre as determinaes histrico-estruturais das Nesse sentido, compreender e incorporar os prin-
polticas sociais e as prticas cotidianas em sade. cpios e diretrizes que norteiam o modelo da ESF deve
interessante destacar que, em toda evoluo ser um propsito dos sujeitos que fazem desta Estratgia,
do sistema de sade do Brasil, as mudanas ocorridas pois apenas dessa forma que profissionais de sade e
incidiram em transformaes efetivas sobre o proces- usurios podero avanar no sentido de concretizar a
so de trabalho dos profissionais de sade. Desse modo, proposta deste modelo.
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3, n. 1, p. 42-56, 2010. Suporte financeiro: No houve
Gerncia de trabalho: uma estratgia de

incluso social pela via do trabalho
Work management: a strategy of social inclusion through work
Ana Ceclia lvares Salis1
1
Especialista em Teoria Psicanaltica
pela Universidade Estcio de S,
campus Nova Friburgo; Coordenadora RESUMO Como proposta pioneira de incluso social pela via do trabalho, o Projeto
e Supervisora de grupos de Gerncia de Trabalho apresenta-se como modelo de uma nova prtica de cuidados no
Acompanhamento Teraputico.
anasalis@gmail.com
campo da sade mental, cujo objetivo estabelecer as condies de acesso e permanncia
de pessoas com transtorno mental no mercado formal de trabalho. Partindo de diretrizes
especficas, esse projeto pretende estabelecer as condies para o ingresso dessas pessoas
no mercado de trabalho de maneira responsvel e coordenada, alm de possibilitar a
uma parcela da populao particularmente excluda do contrato social o exerccio da sua
cidadania.
PALAVRAS-CHAVE: Gerncia de trabalho; Cidadania; Transtorno mental; Sade mental.
ABSTRACT As a pioneer proposal of social inclusion through employment, the Work

Management Project presents itself as a model for a new practice for care giving within the
mental health field, with the aim of establishing the access and permanency conditions for
mentally disturbed people in the formal job market. Based on specific guidelines, this project
intends to establish the conditions for the entrance of these people into the job market in a
responsible and coordinated manner, besides making it possible for a portion of the population,
particularly excluded from the social contract, to exercise their rights of citizenship.
KEYWORDS: Work management; Citizenship; Mental disorder; Mental health.
Salis, A.C.A. Gerncia de trabalho: uma estratgia de incluso social pela via do trabalho
Introduo de ateno ao campo da sade mental, tm em comum

o objetivo de promover a reintegrao social, o direito
Ao participar (2004-2006) a convite da Academia cidadania e a ampliao de laos sociais aos portadores
Brasileira de Cincias do Rio de Janeiro (ABC/RJ) de transtornos mentais, ou psicticos3.
do Programa Integrando como bolsista da FAPERJ, Alinhados aos ideais da Reforma Psiquitrica,
coordenei e supervisionei o Centro de Assistncia a ambos investiram em programas e projetos envolvidos
Moradias e Trabalho na Cidade de Nova Friburgo, com estratgias de incluso social. Uma delas diz respei-
Rio de Janeiro, (CAMT/NF) para Portadores de to ao trabalho. legtimo considerar o trabalho como
Necessidades Especiais (PNE). A partir dessa ex- importante veculo para a ratificao da cidadania. Por
perincia, investi na causa do trabalho para pessoas esse vis, articula-se uma rede de possibilidades de com-
com deficincia e/ou transtorno mental por meio do partilhamento social, da qual se pode obter o reconhe-
Projeto Gerncia de Trabalho. cimento pelo outro como igual.
Uma vez reconhecida essa experincia, fui con- Tal noo de igualdade, que est intrinsecamente
vidada para trabalhar no Instituto Municipal Nise da ligada concepo de cidadania, inclui certo anonimato
Silveira (IMNS), entre 2007e 2009, no Rio de Janeiro, ou apagamento do sujeito no que se refere a sua singu-
com o objetivo de tambm desenvolver o projeto de laridade (RINALDI, 2006, p. 141-148). Enquanto ci-
incluso social para seus usurios pela via do trabalho. dados, somos todos iguais perante a Lei, com direitos
Em meados de 2009, comemorei minha primeira gran- e deveres assegurados. Resta saber se, de fato, iniciativas
de parceria, no mbito privado, com a contratao do privadas e polticas pblicas dedicadas causa da ci-
Projeto pela Rede Prezunic de Supermercados, Rio de dadania ao sujeito psictico implicam necessariamente
Janeiro. o apagamento de sua inscrio social como excludo.
Admitindo-se o os riscos metodolgicos impli- Dar-lhes voz quanto a seus direitos civis e sociais4 seria,
cados na construo desse projeto e conscientizando-se ento, o ponto sensvel da questo, e o trabalho vem
da necessria humildade na apresentao de uma nova aqui cumprir o seu papel.
proposta de interveno no campo da sade mental, Ainda que haja no Brasil, desde a dcada de 1990,
pretende-se apresentar as diretrizes iniciais da Gerncia no contexto da Reforma Psiquitrica, experincias im-
de Trabalho como uma nova prtica de cuidados que portantes sobre trabalho e gerao de renda para pes-
visa no apenas garantir o acesso e a permanncia de soas com graves transtornos mentais (LEAL, 2008), h
usurios de sade mental em postos de trabalho formal, muito que se investir em conhecimento sobre a possibi-
como tambm pesquisar seus efeitos quanto amplia- lidade efetiva de sua insero no mercado formal de tra-
o de possibilidades ao sujeito psictico desde o campo balho. Ou seja, investir em experincias desvinculadas
da subjetividade at seus desdobramentos na proposta das propostas dos novos dispositivos substitutos do ma-
de sua efetiva participao no contrato social1. nicmio, tais como as oficinas de gerao de renda, as
cooperativas, as associaes (movimento da Economia
Solidria), ou quaisquer outras iniciativas restritas ao
Trabalho e cidadania campo, conforme demanda de muitos usurios de
sade mental. Isso envolve o desafio que se concentra
Tanto a Academia Brasileira de Cincias2 quanto o em no apenas estabelecer uma estratgia para garan-
Instituto Municipal Nise da Silveira, em seus propsitos tir o acesso e a permanncia dessas pessoas no mercado
1
Contrato social entendido aqui desde a Revoluo Francesa, inspirada nos princpios universais de Liberdade, Igualdade e Fraternidade, frase de Jean-Jacques Rousseau
(1762), at a Constituio Cidad de 1988, que prev um novo contrato de direitos iguais para todos.
2
Sobre a ABC, consultar www.abc.org.br.
3
Embora se tenha que admitir os termos portadores de transtorno mental, usurios, psicticos, atrelados aos discursos que querem justificar suas prticas no campo (GUER-
RA, 2008), neste trabalho sero utilizados tambm para designar o louco na terminologia leiga.
4
Sobre cidadania e direitos civis, sociais e polticos no Brasil, ver Jos Murilo de Carvalho (2002).
formal de trabalho (considerando-se suas peculiaridades alm de crianas (no incluindo outros diagnsticos
e a ausncia de leis de proteo ao trabalho para pessoas de transtorno mental), o diferencial observado nela foi
que possuam apenas transtorno mental), mas tambm o fato de colocar seus clientes em postos de trabalho
combater o estigma, promovendo a aproximao dessa formal, cumprindo horrio alternativo (ou jornada di-
populao ao corpo social, admitindo-a num mesmo ferenciada), utilizando os job coaches (gerentes de traba-
patamar de igualdade quanto ao exerccio de direitos e lho) em um esquema one by one. Ou seja, cada cliente
deveres civis. contratado por uma empresa, e apenas um a cada pe-
A proposta da Gerncia de Trabalho, que trago rodo de trabalho, seria acompanhado por um gerente
mais adiante, visa ao resgate da cidadania do portador de trabalho para o treinamento de tarefas exigidas em
de transtorno mental, investindo em possibilidades re- contrato. Isso implica a estratgia de no apenas ofe-
ais para sua absoro no mercado formal de trabalho. recer o suporte necessrio s demandas de cuidados a
essas pessoas, como tambm no agrup-las num mes-
mo local, para facilitar a incluso nos seus respectivos
Gerncia de trabalho (GT) e o modelo norte- ambientes de trabalho. Aos job coaches caberia, ento,
americano de emprego apoiado a tarefa de acompanhar e treinar um cliente no prprio
local de trabalho, intermediar a relao entre este, os
O projeto Gerncia de Trabalho, que venho desenvol- colegas de trabalho e o empregador, alm de buscar pos-
vendo nas cidades de Nova Friburgo e Rio de Janeiro tos de trabalho compatveis com seus interesses.
(ambas no estado do Rio de Janeiro), surgiu a partir de Com essa orientao, e contando com mais de 28
um treinamento obtido nos Estados Unidos em Support anos de lida com pacientes psiquitricos, retornei ao
Employment, Job Coaches e Cuidadores. Brasil com o firme propsito de trazer mais essa alterna-
Como representante do Programa Integrando, da tiva ao campo da sade mental. Consciente do desafio
ABC/RJ (2004-2006), e pela parceria firmada para a que me aguardava, dei incio a esse projeto, observando
troca de experincias entre brasileiros e norte-america- as necessrias adaptaes de um modelo norte-ame-
nos, fui convidada a participar desse treinamento (80 ricano para sua utilizao junto a pessoas com graves
horas)5, oferecido por organizaes no-governamentais transtornos mentais em nosso contexto sociocultural.
(ONGs) norte-americanas a alguns membros de ONGs H mais de cinco anos, portanto, tenho essa experincia
brasileiras participantes do Programa. em curso, na inteno de pesquisar sobre o trabalho for-
O objetivo do treinamento foi colocar-nos em mal e seus desdobramentos no campo da sade mental
contato com as diferentes agncias que oferecem, em no Brasil.
grandes feiras, seus servios e filosofia de trabalho aos A propsito das experincias de reinsero de pa-
clientes, portadores de deficincia e/ou transtorno cientes com transtornos mentais graves no mercado de
mental. Assim, visitamos as seguintes agncias: Abilities trabalho, Erotildes Leal, no 1 Seminrio de Trabalho
Network e The ARC of Montgomery County (primeira se- e Gerao de Renda: Construo de uma Rede (2002),
mana); CHI Centers Inc. e The ARC of Southern Maryland apresenta-nos os quatro mais importantes modelos in-
(segunda semana). Destas, a Abilities Network6 foi a que ternacionais existentes: as experincias norte-americana,
melhor atendeu s minhas expectativas e, por essa ra- anglo-saxnica, francesa e italiana. Embora problemati-
zo, tomei-a como referncia para a orientao de meu ze cada uma delas em seus respectivos contextos, a au-
trabalho no Brasil. tora aponta o modelo americano de emprego apoiado
Embora a proposta dessa agncia dirija-se, basi- (utilizado pela GT) como uma das experincias mais
camente, s pessoas portadoras de epilepsia e autismo, efetivas na ajuda s pessoas com transtornos graves para
5
Certificate of Achievement: This award certifies that Ana Ceclia Alvares Salis (CAM-R), has successfully completed eighty (80) hours of training on the rehabilitation of persons
with disabilities, with a special emphasis on: Job Manager and Cuidadores. The training was provided as part of a Brazil United States collaborative project sponsored by the
Bureau of Educational and Cultural Affairs (U.S. Department of State (Grant # S-ECAPE-04-GR-116 (JY), July 17- 29, 2005.
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Sobre esta Agncia, consultar www.abilitiesnetwork.org.
obter e manter empregos competitivos. Essa perspectiva adiante, a GT quer dar ouvidos s demandas de
descrita pela autora deu ainda maior impulso inten- trabalho formal por parte dessa populao que ora
o de dar andamento a esse projeto no Brasil. tutelada pelo diagnstico de incapacidade laboral,
ora incapacitada para o trabalho pelo estigma so-
cial. Pois foi, sobretudo, no enfrentamento a esses
A experincia brasileira breve entraves com polticas pblicas efetivas e com algu-
mapeamento histrico e primeiras condies ma significativa mudana no entendimento social
de possibilidades para a implantao da quanto loucura que se conquistou o alargamento
gerncia de trabalho dos espaos de circulao do louco para fora dos
muros institucionais.
Embora a inspirao dessa estratgia tenha sua origem Para falar apenas do municpio do Rio de Janeiro,
no modelo de um pas que h mais de 20 anos investe foi a partir de setembro de 1995, quando a Secretaria
na incluso social pela via do trabalho, no Brasil trata- Municipal de Sade (SMS) assume a gesto plena do
se de experincia pioneira e, como tal, quer validar- SUS na cidade, que uma srie de providncias quanto
se nesse contexto. Ser, ento, tomando por base o aos novos dispositivos de ateno em sade mental fo-
iderio e os efeitos da Reforma Psiquitrica brasileira ram tomadas. Em 1996, inaugura-se o primeiro CAPS
que pretendo apresentar a GT prxima perspecti- no municpio (TENRIO, 2002) e, desde ento, vai-
va de uma ao prtico-terica positiva de inveno se ampliando a rede at a configurao dos servios
(VASCONCELOS, 2000, p. 182), como queriam os residenciais teraputicos, com a bolsa de incentivo
lderes do movimento italiano de reforma psiquitri- desospitalizao (Resoluo SMS n. 942/2002). Esses
ca, ou como uma nova tecnologia de cuidados, como resultados foram cruciais para que o campo e projetos
nos aponta Fernando Tenrio em sua dissertao de sociais como a GT pudessem cogitar o ingresso dessa
mestrado (2002). populao no mercado formal de trabalho. Ou seja, foi
Apesar de podermos resgatar na histria a a partir da conquista do direito moradia e tratamento
questo do trabalho no campo da Psiquiatria desde fora do asilo que se pde oferecer essa via de acesso ao
o primeiro movimento reformista da Repblica a trabalho formal.
partir de 1920, considerando-se as primeiras col-
nias agrcolas em So Paulo e Rio de Janeiro como
as precursoras da prtica do trabalho como meio de A gerncia de trabalho
tratamento e reabilitao (GUERRA, 2008) ser a
partir da dcada de 1980, em meio ao perodo de (re) Enquanto inveno
democratizao no pas, mais precisamente a par- Ainda que reconheam nas sociedades ocidentais ca-
tir da aprovao da lei 10.216/2001 (TENRIO, pitalistas os agenciamentos sociais e discursivos sobre
2002), que foram elaboradas, no Brasil, respostas a loucura desde a Medicina cientfica do sculo 18
mais efetivas quanto ao reclame cidadania dos lou- com Pinel (TENRIO, 2002) , a GT vai tomar da
cos. Das novas polticas do SUS, desde a progressi- inveno italiana e do pragmatismo norte-americano
va desinstitucionalizao da loucura por meio da o seu ponto de partida. Ser pela via do entendimen-
proposta dos novos dispositivos, ou dos Centros de to de que a proposta reformista italiana de inveno
Ateno Psicossocial (CAPS) ao direito s mora- (BASAGLIA apud AMARANTE, 1994) contempla a
dias assistidas, muito se fez ao longo dos ltimos 20 ruptura com alguns paradigmas que a GT vem propor
anos no campo da sade mental, e muito se evoluiu sua ao. E, a partir da incluso de um novo agente
no sentido de devolver aos asilados o direito vida no campo (o gerente de trabalho) e da deciso de levar
extramuros. E foram essas as conquistas necess- em conta os discursos dos prprios loucos quanto
rias para que se pudesse hoje oferecer a proposta de simples vontade de trabalhar com carteira assinada
GT. Partindo de diretrizes que sero relatadas mais (as CTPS), que a GT vai em busca das condies para
que isso acontea. A inveno, somada ao pragma- 5.296, de dezembro de 2004, artigo 5, traz as se-
tismo, nesse caso, deu-se por uma ao afirmativa na guintes definies:
construo de uma prtica, a princpio, inexequvel
sob vrios pontos de vista. a) Deficincia mental: funcionamento intelectual sig-
Como propor o ingresso de pessoas com transtor- nificativamente inferior mdia, com manifestao
nos mentais no mercado de trabalho formal, se para isso antes dos dezoito anos e limitaes associadas a duas
h tantos entraves, desde o diagnstico, passando pela ou mais reas de habilidades adaptativas (...)
rgida organizao do trabalho nos modos de produo d) Deficincia mltipla: associao de duas ou mais
capitalista, at a falta de leis de proteo ao trabalho deficincias.
para essas pessoas no Brasil? Eis os primeiros desafios.
Na associao entre esses itens foi encontrada a
Do acesso... maneira de se propor a incluso dessas pessoas no plano
Situar qual a primeira grande dificuldade enfrentada de cotas s empresas, portanto, a primeira possibilida-
para a implantao desse projeto seria tarefa bastante de protegida de acesso ao trabalho formal. H muitos
difcil. Portanto, de forma apenas esquemtica, ser usurios de sade mental que apresentam tambm qua-
primeiramente abordado o enfrentamento da questo dros de deficincia(s) associados.
legal que envolve a possibilidade de acesso dessa popu-
lao ao mercado de trabalho formal. ... permanncia
Sem medo de errar, poder-se-ia iniciar essa ex- Vencido esse impasse, chega-se ao momento da apre-
posio afirmando que, se h alguma possibilidade sentao da estrutura do projeto, cujo objetivo estabe-
de aceitao da GT por uma empresa, esta reside no lecer as condies de permanncia de usurios de sade
que se possa oferecer em contrapartida ao empre- mental em postos de trabalho. A GT compreende que
gador. Ou seja, a aceitao de loucos em quadros absolutamente necessrio o compromisso de aes
funcionais inclui riscos que a empresa s aceita por coordenadas entre trs instncias, a saber: a empresa
lei, ou por um generoso compromisso com a respon- contratante, a coordenao da GT e os servios de sa-
sabilidade social. O vis mais efetivo , certamente, o de mental aos quais pertenam os usurios. Para que a
cumprimento da lei. proposta chegue a bom termo, faz-se necessrio que:
No Brasil, qualquer empresa com mais de as empresas contratantes viabilizem os contratos
100 funcionrios obrigada a disponibilizar de 2 de trabalho contemplando jornadas diferenciadas
a 5% de seus postos de trabalho para portadores de (ou contratos por hora trabalhada), como tam-
deficincia (lei 8.213/91, Art. 93). o chamado bm a contratao de estagirios para a funo de
plano de cotas obrigatrias. A consequncia refe- gerentes de trabalho;
rente ao no cumprimento da lei acarreta multas 7, os servios de sade mental trabalhem em estrei-
por vezes bastante desvantajosas para uma empresa. ta parceria com a coordenao da GT, para que
Considerando-se que apenas os portadores de trans- se possa dar os devidos encaminhamentos s de-
torno mental no esto includos nessa lei, esse foi mandas de cuidados por parte de seus respectivos
um ponto crucial a ser estudado para se cogitar o usurios, quando as questes forem pertinentes a
ingresso dos primeiros usurios em uma empresa. eventuais crises no trabalho;
Pois foi a partir desse estudo que se descobriu a bre- a GT coordene todas essas aes, alm de orien-
cha necessria ao desfecho desse impasse. O decreto tar e supervisionar o trabalho dos gerentes de
5
Certificate of Achievement: This award certifies that Ana Ceclia Alvares Salis (CAM-R), has successfully completed eighty (80) hours of training on the rehabilitation of persons
with disabilities, with a special emphasis on: Job Manager and Cuidadores. The training was provided as part of a Brazil United States collaborative project sponsored by the
Bureau of Educational and Cultural Affairs (U.S. Department of State (Grant # S-ECAPE-04-GR-116 (JY), July 17- 29, 2005.
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Sobre esta Agncia, consultar www.abilitiesnetwork.org.
Portaria n 1199, de 28 de outubro de 2003.
7
trabalho para o treinamento e acompanhamento com graves transtornos), at oito horas dirias, depen-
de cada usurio. dendo de cada caso. Isso implica salrios compatveis
ao tempo de trabalho. Nesse caso, ainda que alguns
Em linhas gerais, esses seriam os pilares de susten- deles recebam salrios muito baixos, os ganhos subje-
tao da GT, considerando-se que a pesquisa sobre seus tivos indicam superar a quantia recebida em dinhei-
efeitos esto em curso. Cabe agora contextualiz-las no ro. Alm disso, possvel ainda considerar que os que
plano geral do projeto. participam do projeto estejam num mesmo patamar
de igualdade em relao a qualquer outro funcion-
Do suporte das empresas rio, j que todos ganham exatamente a mesma quantia
Diferentemente de outras propostas de encaminha- por hora de trabalho.
mento ao mercado formal de trabalho, a GT caracte-
riza-se por se dedicar a empregar no apenas usurios Do suporte dos dispositivos de sade mental
com transtorno mental, mas tambm queles que, em Quanto ao alinhamento das parcerias, elas se fazem ne-
nenhuma hiptese, poderiam ingressar no mercado de cessrias na exata medida em que o projeto depende
trabalho sem o devido suporte. Esses seriam os porta- no s do comprometimento de empresas e de polticas
dores de graves transtornos, que requerem ateno pblicas, mas tambm de todos os dispositivos envol-
particular ainda que desejem e possam trabalhar com vidos com a causa do trabalho para pessoas com trans-
as suas carteiras de trabalho assinadas. Essa distino torno mental.
feita considerando-se que h muitos usurios at A proposta de estreito dilogo com os tcnicos e
muito bem preservados que, apesar de conseguirem servios de sade mental a que pertenam os usurios
insero profissional, perdem seus empregos por falta em GT condio essencial. O entendimento dessa
de apoio s suas dificuldades. J os mais graves, ou prtica compreende a lgica do cuidado afastada do
com longo histrico de doena, no tm em seus per- discurso propriamente teraputico ou da clnica mdi-
fis quaisquer caractersticas que os identifiquem poca. Aqui, o trabalho quer respeitar essa atividade en-
pulao economicamente ativa. No entanto, renem quanto franco exerccio de vontade e de direito, e no
condies de trabalho, uma vez aceitas as limitaes como extenso de projetos teraputicos. Os benefcios
impostas pelo diagnstico e que se aponte para essa que forem alcanados pelo trabalho sero considerados
possibilidade. Portanto, aqui se privilegia o poder de como ganho comum a todo trabalhador. As questes da
contratualidade dessas pessoas, em franca oposio clnica sero devidamente encaminhadas aos dispositi-
tutela ideolgica que os identifica como incapazes vos que dela se ocupem.
ou irrecuperveis (BASAGLIA apud AMARANTE,
1994, p. 63). Assim, a questo se concentraria na de- Do suporte dos gerentes de trabalho
terminao da adequada equao para o ajustamento O gerente de trabalho concebido como um novo agen-
de interesses entre empregado e empregador, quando te, cuja funo ser dedicar-se ao suporte necessrio aos
se prope a contratao dessas pessoas. usurios para a execuo de tarefas, alm de intervir e
muito importante esclarecer que, quando apre- conhecer esse novo campo de trocas sociais. Ou seja,
sentamos o projeto a uma empresa, no pedimos ne- ainda que se considere o necessrio manejo clnico por
nhuma espcie de favor ou caridade. A inteno a de parte da equipe de GT, a sua diretriz de base dedicar-
oferecer mo-de-obra (tanto qualificada, como orien- se a viabilizar o trabalho com a orientao especfica de
tada) em troca de um posto de trabalho. Contudo, encaminhar questes de tratamento para os servios e
considerando-se as peculiaridades dessa mo-de-obra, tcnicos envolvidos com cada usurio.
a proposta da GT contempla o acordo de uma jorna- Dedicada a promover o trabalho, a GT preten-
da de trabalho diferenciada contrataes por hora de ater-se aos cuidados para que se possa dar acesso e
trabalhada. assim que os contratos podem variar de sustentao ao emprego para usurios de sade mental.
duas horas, duas vezes por semana (no caso de usurios Isso abrange estratgias que contemplam a loucura em
sua positividade afirmativa8, ainda que se considerem ainda destacar que nunca se perde de vista o objetivo
os devidos cuidados da clnica para a manuteno da maior da GT, que o encerramento do perodo de trei-
possibilidade de trabalho e convvio social. namento, para que o usurio possa seguir sozinho em seu
Esclarecidas essas primeiras orientaes, sero trabalho. Neste caso, o trabalho de gerncia ficar restrito
apresentadas agora as etapas para a colocao em prtica ao acompanhamento distncia, podendo fazer contatos
do trabalho de GT, desde o acolhimento do pedido de at mensais com a empresa contratante e com o usurio,
emprego por parte de usurios de sade mental: para saber do andamento do processo e da satisfao de
a) a primeira etapa envolve as entrevistas realizadas ambos. Alm disso, ao gerente de trabalho tambm cabe-
apenas com os usurios interessados pelo trabalho. r a tarefa de intermediar as questes relacionadas a even-
A partir dessas entrevistas colhido o histrico de tuais afastamentos para tratamento e acompanhamento
cada um para que seja elaborado um currculo, mdico. Por essa razo, far parte de seu trabalho acom-
que pode ser utilizado por eles ou para que o pro- panhar a equipe de profissionais da rea de sade que
jeto possa formalmente apresent-los a eventuais se ocupa de cada um dos usurios. Com isso, o que se
empregadores; pretende no s estabelecer a rede necessria a essa pro-
b) na segunda etapa, buscam-se postos de trabalho posta, mas tambm deixar o empregador seguro quanto
formal compatveis com os interesses e/ou habi- ao encaminhamento de situaes de crises. Quando e
lidades dos usurios. Privilegiam-se os interesses se necessrio, o usurio poder ser afastado temporaria-
apontados durante a fase de entrevistas. Porm, mente de suas funes, para ter o devido atendimento.
so tambm consideradas as habilidades naturais Da mesma forma, quando, e se, por qualquer razo, um
para o exerccio de algumas atividades, quando funcionrio no corresponder s expectativas do empre-
um usurio no sabe dizer no que gostaria de tra- gador, poder tambm ser demitido.
balhar. Nesses casos, concentramos a busca por
funes compatveis com tais habilidades;
c) a terceira etapa diz respeito GT quando h o in- Instituto Municipal Nise da Silveira (IMNS)
teresse de determinada empresa pela contratao
de um usurio. Seguindo a orientao do item b, Herdeiro de um dos mais antigos complexos manico-
caber ao gerente de trabalho investigar junto ao miais no Brasil o Centro Psiquitrico Pedro II (CPPII)
empregador quais funes (ou mesmo quebra de , o IMNS9 aderiu aos ideais da Reforma Psiquitrica e,
funes) o usurio poder desempenhar, de mana administrao do Dr. Edmar Oliveira (2000-2009),
neira vantajosa para ambos; foi implantada uma srie de aes voltadas para a de-
d) Uma vez atendidas as exigncias aqui descritas, a sinstitucionalizao da loucura e desconstruo de pa-
quarta etapa se iniciar no momento em que um radigmas no atendimento ao doente mental.
gerente de trabalho atuar junto a um usurio, Se antes essa gigantesca estrutura hospitalar ocu-
acompanhando-o e treinando-o em seu prprio pava-se do tratamento da doena mental, agora se de-
local de trabalho, alm de intermediar as suas rela- dica sade e ao reconhecimento da cidadania de seus
es com outros funcionrios e empregador. usurios. Isso se verifica no s na transformao de
seus espaos fsicos em residncias teraputicas10 e de
Vale ressaltar que, embora o trabalho de gerncia alguns de seus servios em CAPS11, como tambm na
possa permanecer por longos perodos, a durao mxi- oferta de projetos de incluso social que contemplam
ma ser de duas horas, duas vezes por semana, e cabe a possibilidade de insero no mercado de trabalho de
8
Sobre os paradigmas da clnica e os pressupostos da loucura como o negativo da razo, ver Tenrio (2002).
9
Em dezembro de 1999, o CPPII foi municipalizado e, a partir de 5 de dezembro de 2000, com o decreto n.18.917, passou a chamar-se Instituto Municipal Nise da Silveira.
Iniciou-se o processo de desinstitucionalizao. Ver Arquivos Contemporneos do Engenho de Dentro, IMNS/Rio de Janeiro, 2007.
10
Portaria n 106/ms, de 11 de fevereiro de 2000.
11
A saber: CAPS Clarisse Lispector, CAPSi Maria Clara Machado e CAPS Torquato Neto.
seus usurios. Foi com esse objetivo que, a partir de mi- los com suas diferenas, mas mostrando que nem por
nha experincia com a GT em Nova Friburgo, Rio de isso so incapazes para o trabalho ou para o convvio.
Janeiro, fui convidada a participar desse projeto. Distribu-los, ento, de forma que as diferenas possam
Em agosto de 2007, fui contratada para coordenar ser absorvidas individualmente pela equipe de trabalho
o Ncleo de Gerao de Renda do IMNS, tendo como e pela comunidade , para ns, uma importante estra-
ponto de partida a cantina Qui Deliche. Essa cantina, tgia de incluso.
projeto idealizado pela direo do Instituto, teria por Assim, foi colocado em prtica esse projeto numa
objetivo ser o polo de referncia para a articulao de grande empresa, considerando ainda que, at o fim do
todas as aes voltadas para as oficinas de gerao de ano de 2009, j contvamos com a contratao de um
renda do Instituto, incluindo a divulgao de eventos, total de dez usurios pertencentes a diferentes servios
cursos, alm de investir na GT propriamente dita, na de sade mental do municpio do Rio de Janeiro.
inteno de atender usurios da rea programtica P Primeiras repercusses do projeto Gerncia de
3.212 interessados pelo trabalho no mercado formal. Trabalho no municpio do Rio de Janeiro
Concludo aqui esse primeiro ano de experincia,
foi a partir do bom entendimento da proposta que a
Gerncia de Trabalho e mercado formal de direo da empresa Prezunic (setembro/2009) chamou
trabalho no municpio do Rio de Janeiro para si a tarefa de apoiar essa iniciativa, contratando o
projeto Gerncia de Trabalho e estagirios para cum-
Foi em resposta aos nossos investimentos iniciais que, prirem com a funo de gerentes de trabalho 13.
passados os seis primeiros meses do ano de 2008, fir- Contando com o meu desligamento do IMNS
mamos a primeira grande parceria com uma empresa (setembro/2009), agora ser a iniciativa privada a bus-
privada, Prezunic Comercial Ltda/RJ. A direo des- car na rede pblica a necessria parceria para o bom
sa empresa interessou-se pelo projeto e, aps verificar andamento desse projeto. Nesse particular, convm no
com o departamento jurdico sobre a possibilidade de perder de vista que diante de qualquer possibilidade
contrao de funcionrios horistas dentro do plano de futura de o projeto estar includo em propostas e/ou
cotas (considerando-se que todos tinham um quadro polticas pblicas foi somente a partir de sua inclu-
de deficincia associado), foi possvel colocar os seis pri- so no projeto maior realizado pela direo do IMNS
meiros usurios do IMNS trabalhando com carteira as- (2000-2009) que mais essa proposta para o campo da
sinada. Seguindo rigorosamente as orientaes iniciais sade mental pde vir a pblico.
do projeto, no dia 06/08/2008 conseguimos obter a Como resultado final desses investimentos, e tam-
contratao formal desses trabalhadores. bm pela parceria firmada com a Superintendncia de
Respeitando as particulares condies de cada um Sade, Segurana e Ambiente do Trabalho (SSSAT/
deles, e ainda os princpios da proposta de incluso da Setrab/RJ), terminamos o ano de 2009 celebrando no
diferena nos espaos socialmente compartilhveis, apenas o decreto n. 42.012 (de 28/08/2009), gesto do
procuramos distribuir os usurios em diferentes lojas governador Srgio Cabral, que dispe sobre a certifica-
da rede. Com isso, o que se intenciona no agrup- o da gesto integrada em sade, segurana e ambiente
los num mesmo local para que no sejam identificados de trabalho para empresas que tenham em seus qua-
pela semelhana discriminatria da doena mental. Ao dros funcionais, entre outras, pessoas com transtorno
mesmo tempo, tambm no se pretende normalizar mental, como tambm uma nova clusula nos Termos
comportamentos que podem parecer bizarros ou estra- de Ajustamento de Conduta (TAC), elaborada pelo
nhos ao grande pblico. O objetivo da GT apresent- Ministrio Pblico do Trabalho, admitindo programas
A AP 3.2 compreende os bairros de: Lins de Vasconcelos, Engenho da Rainha, Engenho de Dentro, Piedade, Mier, Pilares, Jacar, Rocha, Penha Circular. Informaes no site
12
www.saude.rio.rj.gov.br
13
Compreendemos que a importncia de termos estagirios de vrios cursos de graduao universitria cumprindo a funo de gerentes de trabalho deva-se ao interesse de
atrair a academia para uma prtica e expandir a experincia da GT para contribuir na formao de novos profissionais de sade e ampliar conhecimento na rea.
e projetos que incluam pessoas com transtorno mental em espaos protegidos, ainda assim faltam-nos alguns
no mercado formal de trabalho. passos para afirmar a loucura em sua positividade cria-
No ms de abril de 2010, em evento comemo- tiva e para promover o pleno exerccio da liberdade a
rativo, a empresa Prezunic Comercial/Ltda. celebrou a esses cidados. Considerando o distanciamento forado
primeira assinatura de um TAC14 junto procuradoria e imposto a esses sujeitos na partilha do contrato social,
do MPT, incluindo um projeto especfico para a con- resta-nos continuar na luta pela representao de seus
tratao de pessoas com transtorno mental. Primeiro potenciais interesses. assim que a busca por tornar
termo nesses moldes assinado no Brasil. possvel ao psictico o ingresso responsvel no mercado
nesse momento que a empresa investe tambm formal de trabalho traz a possibilidade de revertermos
em usurios de sade mental sem o necessrio diagns- um ponto crucial para a aceitao e incluso da loucura
tico de deficincia. Pelo compromisso com um proje- na compreenso do corpo social enquanto diferena e
to de responsabilidade social, a empresa assumiu, at a no incapacitao.
presente data, a contratao de mais 25 (perfazendo um assim que, mesmo admitindo foras contrrias
total de 35) usurios pertencentes a variados servios a esses movimentos, persistimos no compromisso com
da rede pblica espalhados pelo municpio e fora dele os ideais da Reforma Psiquitrica, identificada aos argu-
(Niteri, Rio de Janeiro), dentro e fora do plano de co- mentos citados pelo ento diretor do IMNS\RJ, Edmar
tas, contemplando-os com a possibilidade de trabalho Oliveira, quando da apresentao das monografias de
com as CTPS, inseridos no projeto de GT. final de residncia clnica promovida pelo Instituto
Um prximo objetivo, alm da tentativa de esten- (IMNS, 2007). Disse-nos ele:
der essa proposta a outras empresas, ser fortalecer a luta
pela aprovao nas esferas federais da lei 4.323/2004, de Na histria do Ocidente, todo o pacto civiliza-
autoria da deputada Cida Diogo e/ou a incluso de pes- trio requereu e requer um resto. Este j foi o
soas com transtorno mental na lei 8.213/91, para que negro, a mulher, a criana, at chegar ao louco
essas tambm possam participar do plano de cotas obri- de nossos dias. A questo que se coloca pensar,
gatrias s empresas com mais de 100 funcionrios. ainda que consideremos todos os movimentos
comprometidos com a desconstruo estigmati-
zante da loucura, o que viria aps o louco para
Consideraes finais ocupar este lugar? Temo que nada... da a resis-
tncia aos ideais da Reforma e os movimentos
A tomar a histria da loucura no Ocidente e as diretri- ainda atuais em prol da volta do manicmio.
zes da Reforma Psiquitrica no Brasil, v-se que a mili- Se devo ento me render a isto que se apresenta
tncia clnica e poltica na reconstruo de paradigmas como uma evidncia, ento diria que, no m-
para a compreenso e ateno ao doente mental ain- nimo, vou fazer tudo o que puder para retirar
da tarefa rdua para os profissionais envolvidos nesse de dentro desse saco de gatos o mximo possvel
processo. Mesmo considerando importantes avanos daqueles carimbados pelo estigma da loucura.
na busca por alternativas ao enclausuramento do louco (informao verbal).
Termo de ajustamento de conduta n. 101/2010. Nos autos do inqurito civil n 1851/2009, de conformidade com o que dispe o artigo 5, 6, da lei n 7.347/85, perante o
14
Ministrio Pblico do Trabalho, por intermdio da Procuradoria Regional do Trabalho da 1 Regio/RJ, representado pela Procuradora do Trabalho, Lisyane Chaves Motta.
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Fatores associados ao consumo de risco de lcool entre

homens adultos na ateno primria sade
Factors associated with risk alcohol consumption among male adults at primary health care
Selma Cristina Franco1, Nelma Baldin2, Mariluci Paiva3
1
Doutora em Sade da Criana e
do Adolescente pela Universidade
Estadual de Campinas; Professora do
RESUMO O objetivo do estudo foi descrever o perfil de adultos do gnero masculino,
curso de Medicina e do Mestrado classific-los em zonas de risco para o consumo de lcool e identificar os fatores de risco.
em Sade e Meio Ambiente da
Realizou-se inqurito domiciliar em rea de unidade de Sade da Famlia, utilizando o
Universidade da Regio de Joinville
(UNIVILLE). instrumento AUDIT e um questionrio estruturado. Foram entrevistados 564 homens, os
scfranco@terra.com.br quais foram classificados nas zonas I (78,5%), II (15,6%), III (3,0%) e IV (2,9%). Identificou-se
2
Doutora em Educao pela UNICAMP;
maior ocorrncia de uso de risco (zonas II, III e IV) em homens com idade abaixo de 35
Professora do curso de Educao e do anos, das classes D e E. A anlise multivariada evidenciou associao entre uso de risco
Mestrado em Sade e Meio Ambiente
de lcool e uso de tabaco (RP=1,78 e p=0,003) e ter sido vtima de acidente (RP=1,51 e
da UNIVILLE.
nelma@linhalivre.net p=0,035).
3
Mestre em Sade e Meio Ambiente; PALAVRAS-CHAVES: Consumo de bebidas alcolicas; Gnero e sade; Sade do adulto;
Professora do curso de Medicina da Sade da famlia; Ateno primria sade
UNIVILLE.
marilucipaiva@gmail.com
ABSTRACT The aim of this study was to describe the profile of male adults, to stratify them
into risk zones for alcohol consumption, and to identify risk factors. A domiciliary survey was
conducted in a family health unit area, using AUDIT and a structured questionnaire. Five hundred
and sixty-four men were interviewed and classified into zones I (78.5%), II (15.6%), III (3.0%) and
IV (2.9%). Greater occurrence of risky consumption (zones II, III and IV) was found among men
younger than 35 years old and belonging to D and E classes. The multivariate analysis showed
association between risky alcohol consumption and tobacco use (PR=1.78 and p=0.003) and
having suffered an accident (PR=1.51 and p=0.035).
KEYWORDS: Alcohol drinking; Gender and health; Adult health; Family health; Primary health
care
Franco, S.C.; Baldin, N.; Paiva, M. Fatores associados ao consumo de risco de lcool entre homens adultos na ateno primria sade
Introduo Test (AUDIT), para classificar as pessoas em zonas de

risco, conforme o grau de consumo (DE MICHELI;
O lcool a droga mais consumida em todas as faixas etrias FORMIGONI; RONZANI, 2006; REINERT; ALLEN,
e constitui um grave problema de Sade Pblica no Brasil 2002; VOLK et al., 1997). A zona I (at 7 pontos) indica
e no mundo, principalmente entre adultos do gnero mas- baixo risco; a zona II, de 8 a 15 pontos, indica o uso de ris-
culino, cuja prevalncia chega a ser at sete vezes maior do co para problemas de sade, legais ou sociais, e para sofrer
que no feminino. Estudos coordenados pela Organizao ou causar ferimentos e violncias; a zona III, de 16 a 19
Mundial de Sade (OMS) apontam que o uso de lcool em pontos, sugere uso nocivo, com os indivduos j apresen-
alguns pases desenvolvidos tem diminudo, porm, entre tando problemas e mantendo uso regular; a zona IV, aci-
pases como o Brasil, este uso vem aumentando (WHO, ma de 20 pontos, mostra provvel dependncia do lcool.
2004). Um levantamento, que foi realizado nas 107 maiores A OMS tambm props que os indivduos categorizados
cidades brasileiras, mostra que o uso na vida de lcool foi nas zonas I e II recebessem orientaes sobre autocuidado
de 68,7%, porcentagem prxima aos 70,8% observados no sade; os indivduos com uso de risco de lcool, classi-
Chile e aos 81,0%, nos Estados Unidos, observando-se ain- ficados na zona III do AUDIT, devem ser submetidos a
da as diferenas regionais marcantes, sendo o menor uso na uma abordagem teraputica no contexto da APS, chama-
vida de lcool observado na regio Norte (53,0%) e o maior, da interveno breve (IB), com a finalidade de desenvolver
na Sudeste (71,5%). Outro aspecto que chama a ateno a autonomia, atribuindo-lhes a capacidade de assumir a
no mesmo estudo a elevada prevalncia de dependncia iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas. Segundo
constatada, 12,3% nas pessoas entre 12 e 65 anos e 5,2% esta proposta, apenas os indivduos categorizados na zona
em jovens entre 12 e 17 anos, evidenciando agravantes IV seriam encaminhados para nveis assistenciais especia-
para o problema, tais como: o volume ingerido e a preco- lizados, nos quais h disponibilidade de equipes de sade
cidade do incio do uso (CARLINI; GALDURZ, 2007; mental e exames de mdia e alta complexidade. Nesse sen-
GALDURZ; CAETANO, 2004). tido, o AUDIT modifica a abordagem do problema, isto
Alm da magnitude, o problema ainda ganha rele- , muda o foco do alcoolismo para o uso de risco, o que
vncia social e complexidade por sua associao frequente possibilita maior nfase na deteco precoce dos problemas
com questes como criminalidade, acidentes automobils- relacionados ao uso de lcool e cria oportunidade de execu-
ticos, abandono infantil, violncia, problemas familiares, o de aes focadas na educao em sade (RONZANI;
entre outras (MINAYO; DESLANDES, 1998; CHALUB; RIBEIRO; AMARAL, 2005; RONZANI, 2008).
TELLES, 2006; MELONI; LARANJEIRA, 2004). No Brasil, estudos de prevalncia do uso de lcool
No mbito do Sistema nico de Sade (SUS), na APS so recentes, assim como as aes de preveno
prope-se que este agravo seja abordado predominante- elaboradas a partir dos mesmos. As pesquisas nacionais
mente na Ateno Primria Sade (APS), a qual, pela de maior abrangncia vm sendo realizadas pelo Centro
sua insero prxima ao contexto de vida das pessoas, Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas
oportuniza a identificao do padro de uso e a realizao (CEBRID) h cerca de uma dcada, com os objetivos
das intervenes adequadas. Considerando que a ateno de estimar a prevalncia do uso de drogas lcitas e ilci-
a este agravo no demanda densidade tecnolgica para tas e verificar as tendncias no consumo pela populao
ser resolutiva, na grande maioria dos casos, a APS torna- brasileira. Alm desse rgo, estudos de mbito munici-
se estratgica no planejamento de aes preventivas, com pal tm sido observados, tanto entre frequentadores de
a utilizao dos instrumentos de rastreamento (BRASIL, unidades bsicas de sade quanto os de base domiciliar,
2006; 2007). Especificamente em relao ao uso do l- buscando conhecer dados epidemiolgicos a respeito do
cool, tais ferramentas so fundamentais, j que a grande consumo de lcool, como o que foi realizado nos servios
maioria das pessoas que faz uso nocivo no detectada de APS de municpios em Minas Gerais, com 921 sujei-
at que complicaes de maior gravidade surjam. tos, o qual identificou que 18,3% faziam uso de risco e
Com este objetivo, a OMS elaborou um instru- 3,8% eram dependentes, sendo esses percentuais signifi-
mento de triagem, o Alcohol Use Disorders Identification cativamente mais elevados nos homens (CARLINI et al.,
2002; CARLINI; GALDURZ, 2007; MAGNABOSCO; et al., 1997). No presente estudo, comparou-se o uso de
FORMIGONI; RONZANI, 2007). baixo risco (zona I) com o uso de risco (zonas II, III e IV),
Considerando que a APS a porta de entrada pre- buscando-se identificar os indivduos cujo padro de consu-
ferencial para o SUS, torna-se oportuno dispor de ferra- mo venha a implicar em problemas de diversas ordens. Da
mentas que permitam identificar e dimensionar as neces- o motivo de se ter agrupado os indivduos das zonas II e III
sidades de ateno das pessoas que consomem lcool, e juntamente com os considerados com provvel dependn-
oferecer-lhes opo teraputica adequada a seu grau de cia (zona IV). O segundo instrumento foi um question-
risco com resolutividade. Diante disso, a presente pesqui- rio estruturado, previamente testado em um estudo piloto,
sa teve como objetivo: identificar o perfil sociodemogr- contendo variveis que caracterizaram a condio socioeco-
fico de adultos do gnero masculino, residentes em rea nmica, o consumo de lcool e a presena de situaes de
de abrangncia de uma Unidade de Sade da Famlia risco (acidentes e violncia) para os respondentes. A classifi-
(USF) em um municpio de mdio porte no Sul do pas, cao socioeconmica utilizada foi a da Associao Brasileira
classificando-os em zonas de risco para o consumo de de Empresas de Pesquisa ABEP (ABEP, 2003).
lcool e reconhecendo os fatores de risco associados. Os instrumentos foram aplicados nos domiclios
cadastrados, por sete agentes comunitrios de sade
treinados pelas pesquisadoras e supervisionados duran-
Materiais e mtodos te o perodo do estudo piloto e da aplicao da pesqui-
sa, sendo que as entrevistas foram realizadas durante as
O desenho do estudo foi transversal, do tipo inqurito do- visitas domiciliares mensais. Quando o sujeito no foi
miciliar, realizado entre adultos do gnero masculino, re- encontrado, realizou-se um esclarecimento ao morador
sidentes em rea de abrangncia de uma USF de um mu- presente, desde que fosse maior de idade, e agendou-se
nicpio de mdio porte no Sul do pas, responsvel pelos uma nova visita. Foram feitas at quatro tentativas de
cuidados sade de aproximadamente 3.750 pessoas. visitas e, em seguida, considerou-se perda.
O municpio em questo, atualmente com cerca de Os sujeitos que estavam nas zonas de risco I e II
500.000 habitantes, possui uma rede de APS composta do AUDIT receberam orientaes especficas dos agen-
por 56 unidades bsicas, sendo que 36 destas funcionam tes comunitrios. Os de zona III foram convidados a
segundo a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), 16 se- participar da interveno breve. Os sujeitos que esta-
gundo a Estratgia de Agentes Comunitrios de Sade vam na zona IV foram encaminhados ao Centro de
(EACS) e 4 segundo o modelo chamado convencional. Ateno Psicossocial (CAPS-AD), que uma referncia
Cada USF possui uma ou duas equipes que atendem a para ateno em sade mental dentro do municpio.
uma populao adscrita de cerca de 1.000 famlias. O banco de dados foi digitado no programa
Como o uso de lcool envolve uma questo de Epidata, verso 3.1, para posterior anlise estatstica
gnero, com maior predominncia no sexo masculino, no programa Epi-info, verso 6.04. Para analisar as-
o presente estudo teve como critrios de elegibilidade: sociaes entre o desfecho (uso de risco do lcool) e
ser do gnero masculino, estar cadastrado na USF, ter as variveis de interesse, foram calculadas as razes de
idade igual ou superior a 18 anos e apresentar condies prevalncia e o intervalo de confiana de 95%, obtidos
cognitivas para compreender e consentir em participar pela regresso de Poisson. Este mtodo tem sido consi-
da pesquisa. O perodo de coleta dos dados foi de feve- derado adequado para estudos transversais, tanto para a
reiro a junho de 2008. anlise univariada quanto para a construo do modelo
Foram definidos dois instrumentos de pesquisa: o multivariado. O modelo final foi construdo incluindo
AUDIT, que um teste de fcil e rpida aplicao e que foi as variveis que se associaram a um nvel de confiana
utilizado para identificar distrbios relacionados ao uso do inferior a 0,10 na anlise univariada, sendo mantidas
lcool, apresentando sensibilidade de 92% e especificidade no modelo final apenas aquelas que apresentaram as-
de 94%, sendo o seu escore a varivel de desfecho, categori- sociao com nvel de significncia inferior a 0,05 na
zada em zonas de risco (REINERT; ALLEN, 2002; VOLK anlise multivariada.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica Tabela 1. Dados sociodemogrficos e relativos ao uso de
em Pesquisa da Universidade da Regio de Joinville lcool na amostra (n=564)
(Univille) (processo n. 032/07), atendendo s determi- n %
Sujeitos 564 100
naes da resoluo 196/96.
Zoneamento do AUDIT
Zona I 442 78,4
Zona II 89 15,8
Resultados Zona III 17 3,0
Zona IV 16 2,8
Foram entrevistados 564 homens, correspondendo a Idade
57,6% do universo de homens daquela localidade. Para 18 I-25 95 16,8
25 I-35 118 20,9
averiguar possvel vis de seleo dos participantes, foram
35 I-45 121 21,5
pesquisadas as fichas de cadastro dos usurios na unidade
45 I-59 162 28,7
e traou-se o perfil sociodemogrfico dos indivduos no- 60 I-- 68 12,1
encontrados, o qual foi comparado ao dos participantes Classes socioeconmicas*
do estudo. No foram encontradas diferenas significati- A2 4 0,7
vas quanto idade, escolaridade e renda desses sujeitos. B1 38 6,8
A estratificao em zonas de risco mostrou que a B2 131 23,3
C 313 55,7
grande maioria deles (442, correspondendo a 78,4%) foi
D 70 12,4
classificada na zona I, considerada de baixo risco; 15,8%,
E 6 1,1
na zona II; 3,0%, na zona III e 2,8%, na IV (Tabela 1). Trabalha*
A distribuio das faixas etrias do grupo estudado Sim 441 78,7
foi semelhante aos registros da populao adulta mascu- No 119 21,3
lina residente em Joinville. Com relao distribuio Reside sozinho
das classes socioeconmicas, quando comparadas com Sim 22 3,9
a populao brasileira, identificou-se maior ocorrncia No 542 96,1
Idade de incio do uso*
das classes B2 e C na amostra (79,0%), as quais so
11 I-15 anos 176 37,0
consideradas de nvel intermedirio, e notou-se me- 15 I-20 anos 280 58,8
nor ocorrncia das classes D e E (13,5%), classificadas 20 anos 20 4,2
como baixo nvel. Abuso de lcool na famlia
A maioria dos indivduos eram trabalhadores No 324 57,4
(78,7%), residiam com outras pessoas (96,1%) e ini- Sim 240 42,6
ciaram-se no uso de lcool antes dos 20 anos de idade Tabagismo
No 379 67,2
(95,8%). A precocidade do incio do uso chamou aten-
Sim 185 32,8
o, j que um pouco mais de um tero desta amostra Uso de outra droga
relatou ter iniciado quando ainda tinham entre 11 e 15 No 546 96,8
anos de idade. Tendo em vista esses resultados, calculou- Sim 18 3,2
se a mdia de idade do incio do uso, que foi de 16 anos. Sofreu acidente
Cerca de um tero dos participantes (32,8%) relatou h- No 346 61,3
bito de tabagismo e 3,2% referiu uso de drogas ilcitas. Sim 218 38,7
Sofreu violncia
Com relao ocorrncia de outros agravos relaciona-
No 486 86,2
dos ao uso de lcool, 218 homens (38,7%) relataram aciden- Sim 78 13,8
tes e 78 (13,8%) foram vtimas ou praticaram violncia. Praticou violncia
A estratificao dos sujeitos mostrou maior ocor- No 486 86,2
rncia de uso de risco (zonas II, III e IV) em homens Sim 78 13,8
com idade abaixo de 35 anos, pertencentes s classes *Houve perda da respostas.
socioeconmicas D e E, que residiam sozinhos, inicia- maior ocorrncia de uso de risco entre aqueles que rela-
ram o uso de lcool antes dos 15 anos de idade, possu- taram ter sofrido acidente relacionado ao uso do lcool,
am histria familiar de abuso de lcool, eram tabagistas os que foram vtimas de violncia ou que a praticaram
e usurios de outras drogas ilcitas. Verificou-se tambm (Tabela 2).
Tabela 2. Distribuio das variveis independentes em relao ao desfecho em zoneamento pelo AUDIT (em percentuais)
Uso de risco
Z-I Z-II Z-III Z-IV Valor p
(II+III+IV)
Sujeitos 78,5 15,6 3,0 2,9 21,5
Idade (anos) 0,337
18 I-- 25 73,1 18,5 5,6 2,8 26,9
25 I-- 35 75,5 18,8 3,8 1,9 24,5
35 I-- 45 82,1 13,6 1,4 2,9 17,9
45 I-- 59 81,8 12,6 3,5 2,1 18,2
60 I-- 77,6 16,4 0,0 6,0 22,4
Classes 0,001
A2 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0
B1 73,7 21,0 0,0 5,2 26,3
B2 86,3 9,9 2,3 1,5 13,7
C 77,2 17,3 3,9 1,6 22,8
D 75,7 14,3 2,9 7,1 24,3
E 16,7 50,0 0,0 33,3 83,3
Trabalha 0,251
Sim 78,4 16,9 2,9 1,8 21,6
No 76,5 15,1 3,4 5,0 23,5
Reside sozinho 0,002
Sim 50,0 31,8 4,6 13,6 50,0
No 79,9 14,8 2,9 2,4 20,1
Idade de incio do uso (anos) 0,003
11 I15 70,4 21,6 4,0 4,0 29,6
15 I20 80,7 13,5 2,9 2,9 19,3
20 80,0 20,0 0,0 0,0 20,0
Abuso de lcool na famlia 0,06
No 81,7 14,5 2,8 1,0 18,3
Sim 75,3 17,0 2,8 4,9 24,7
Tabagismo 0,001
No 83,9 13,2 2,1 0,8 16,1
Sim 67,0 21,1 4,9 7,0 33,0
Uso de outra droga 0,11
No 78,9 15,6 3,1 2,4 21,1
Sim 61,1 22,2 0,0 16,7 38,9
Sofreu acidente <0,00
No 83,5 12,4 2,3 1,8 16,5
Sim 70,2 21,1 4,1 4,6 29,8
Sofreu violncia <0,01
No 82,1 14,0 2,3 1,6 17,9
Sim 55,1 26,9 7,7 10,3 44,9
Praticou violncia <0,01
No 81,6 14,6 1,8 2,0 18,4
Sim 55,1 24,6 11,6 8,7 44,9
A razo de prevalncia (RP) foi utilizada como fazem uso de risco de lcool, onde atuam equipes de
medida de associao entre as variveis de interesse e sade multidisciplinares que conhecem e interagem
o desfecho, ou seja, o uso de risco de lcool (Tabela com as comunidades e que planejam seus trabalhos a
3). A anlise bivariada mostrou caractersticas como ter partir das necessidades de sade dos usurios. A lite-
idade menor de 35 anos, morar sozinho, ter iniciado ratura mundial aponta elevada frequncia de pacientes
o uso do lcool antes dos 15 anos, ter uso abusivo de que fazem uso de risco do lcool entre os que utilizam a
lcool na famlia, usar tabaco, sofrer acidente, e sofrer e APS, o que torna oportuno e relevante a elaborao de
praticar violncia apresentaram associao significativa aes que possam intervir nesta realidade, minimizando
com o uso de risco de lcool. As demais variveis no as consequncias sade individual e ao sistema de sa-
mostraram associao. de. Pesquisas mostram que, nas ltimas duas dcadas,
Para controlar fatores de confuso, utilizou-se um o desenvolvimento dos procedimentos de triagem para
modelo multivariado, o qual evidenciou a permanncia identificar e tratar precocemente usurios de risco na
de associao com significncia estatstica com o uso de APS tem possibilitado a reduo dos problemas relacio-
tabaco (RP=1,78 e p=0,003) e ser vtima de acidente nados ao consumo do lcool (RONZANI; RIBEIRO;
(RP=1,51 e p=0,035), como pode ser visto na Tabela 4. AMARAL, 2005; AMARAL et al., 2007). Entretanto,
no Brasil, estas intervenes so ainda pouco estudadas
e as evidncias sobre sua efetividade so ainda bases de
Discusso dvidas e questionamentos (BABOR et al., 2005). A
escassez de estudos que avaliam o consumo do lcool na
O presente estudo foi desenvolvido no contexto da APS mostra uma lacuna no conhecimento necessrio
APS, espao privilegiado para acolher os pacientes que para embasar a elaborao de aes preventivas nesse
Tabela 3. Regresso de Poisson bivariada para identificao dos fatores de risco ao uso de risco de lcool
Uso de risco do lcool RP DP Valor de p IC95%
Idade <35 anos 1,35 0,24 0,097 0,947-1,932
Classes D + E 1,41 0,33 0,142 0,809-2,241
Trabalho 1,11 0,24 0,616 0,730-1,698
Reside sozinho 2,44 0.77 0,005 1,313-4,536
Idade de incio <15 anos 1,43 0,27 0,057 0,990-2,064
Uso abusivo de lcool na famlia 1,35 0.24 0,097 0,946-1,925
Uso de tabaco 2,05 0.37 0,000 1,436-2,921
Uso de outra droga 1,84 0,72 0,115 0,861-3,960
Vtima de acidente 1,81 0,33 0,001 1,268-2,582
Vtima de violncia 2,51 0,50 0,000 1,693-3,710
Prtica de violncia 2,44 0,51 0,000 1,625-3,673
Tabela 4. Anlise multivariada por regresso Poisson para identificao de fatores de risco para o uso de risco de lcool
Uso de risco do lcool RP DP Valor p IC95%
Idade <35 anos 1,39 0,27 0,083 0,958-2,026
Reside sozinho 1,91 0.62 0,048 1,005-3,613
Idade de incio <15 anos 1,18 0,23 0,387 0,809-1,729
Uso abusivo de lcool na famlia 1,18 0,22 0,378 0,815-1,716
Uso do tabaco 1,78 0,34 0,003 1,220-2,604
Vtima de acidente 1,51 0,29 0,035 1,029-2,212
Vtima de violncia 1,64 0,44 0,069 0,962-2,782
Prtica de violncia 1,22 0,35 0,487 0,698-2,125
nvel de ateno. Conhecer os padres de uso do lcool, mesmos. Este achado aponta a existncia de uma difi-
identificar as pessoas em uso de risco e, mais importan- culdade de interao entre as necessidades de sade da
te ainda, identificar as pessoas antes de fazerem uso de populao masculina e a organizao das prticas sani-
risco pode propiciar uma atuao oportuna das equipes trias na APS, que no oferece facilidades de acesso a este
multidisciplinares, no sentido de motivar os indivduos grupo populacional, composto por homens em idade
a controlarem o uso e evitarem as consequncias clni- produtiva e que necessitam do seu trabalho como fonte
cas e sociais associadas a este agravo. de sustento para si e para sua famlia (FIGUEIREDO,
Trabalhos mostram que cerca de 60 patologias 2005).
crnicas e agudas esto relacionadas direta ou indire- O amplo aceite em participar do estudo contraria
tamente ao consumo do lcool, como consequncia expectativas, baseadas no imaginrio social, de que os
de seu uso ou tendo-o como fator dificultador do con- homens desvalorizariam o autocuidado sade devido
trole adequado de outras morbidades (BABOR et al., sua identidade masculina produzida durante o proces-
2005; RONZANI, 2008). Alm disso, h os proble- so de socializao (GOMES; NASCIMENTO; ARAJO,
mas sociais e psicolgicos tambm relacionados ao uso 2007). Uma pesquisa realizada em mbito nacional en-
de lcool, os quais agravam esta morbidade e tornam controu 9,3% de recusa dos sujeitos em participarem
complexa a assistncia demandada. A maioria destes do estudo, percentual este considerado baixo e dentro
problemas prevalente entre os usurios da APS que j dos nveis aceitveis, conforme preconiza a literatura
esto sendo atendidos nas unidades, porm, na maioria internacional (CARLINI; GALDURZ, 2007). Em
das vezes, sem um monitoramento de sua efetividade. uma pesquisa domiciliar, admissvel supor que haja
Considerando o impacto que o uso de lcool pode ter um receio do entrevistado em se sentir exposto, e este
para a sade das pessoas e da populao em geral e a aspecto s pode ser contornado com o treinamento do
abrangncia dos servios de APS no Brasil, qualifican- entrevistador para adquirir as habilidades necessrias
do-os como o lugar ideal para o trabalho de preveno para lidar com este aspecto. Mesmo assim, vale ressaltar
e mudana de comportamentos de risco, a OMS vem que toda pesquisa que utiliza como fonte de dados o
procurando disseminar aes preventivas para o uso de depoimento dos sujeitos possui como limitao meto-
risco de lcool neste mbito, no mundo e no Brasil. dolgica a possibilidade dos entrevistados falsearem as
Espera-se uma qualificao adequada, a qual fornea respostas, principalmente quando trata-se de certos te-
aos profissionais e gestores as ferramentas necessrias mas considerados sensveis, como o uso de lcool.
para a deteco precoce e intervenes voltadas para Com relao estratificao em zonas de risco, os
comportamentos de riscos, baseados principalmente na resultados mostram que, segundo preconizado por esta
diminuio de preconceitos e estigmas em relao aos metodologia, 531 indivduos deveriam receber orienta-
usurios de lcool. Alm disso, o dimensionamento das es gerais sobre autocuidado sade e 17 seriam sub-
equipes de sade, de acordo com o perfil epidemiolgi- metidos IB na prpria unidade de sade, totalizando
co e a vulnerabilidade social de sua populao adscrita, 548 pessoas (97,2%), as quais seriam alvo de aes ex-
tambm fator determinante para que os servios de clusivas da APS. Nesse raciocnio, somente 16 (2,8%)
APS realmente intervenham precocemente, com im- necessitariam de ateno especializada. Tal resultado
pactos positivos aos indivduos e ao sistema de sade ressalta a importncia da organizao do processo de
(RONZANI; RIBEIRO; AMARAL, 2005). trabalho e da disponibilidade de profissionais qualifi-
Esta pesquisa foi desenvolvida juntamente com as cados na APS, para o manejo adequado deste conside-
atividades rotineiras da equipe de sade, o que certa- rvel contingente de pessoas (PRIMO; STEIN, 2004;
mente influenciou seus resultados. No houve recusa, DE MICHELI; FORMIGONI; RONZANI, 2006;
mas sim perda, uma vez que parte dos sujeitos no foi CARLINI; GALDURZ, 2007).
encontrada no domiclio aps quatro tentativas, pois O perfil dos participantes mostrou um grupo
o horrio das visitas para a aplicao dos instrumentos populacional jovem, trabalhadores com nvel socioe-
da pesquisa coincidiu com o perodo de trabalho dos conmico mais elevado do que a mdia da populao
brasileira, que reside, em sua maioria, com outras pes- A distribuio das zonas do AUDIT permitiu
soas, dado este semelhante ao encontrado em outros es- identificar a diferenciao no padro de consumo de l-
tudos da regio Sul do Brasil (PRIMO; STEIN, 2004; cool nas faixas etrias, com maior concentrao do uso
VAISSMAN, 2004; REHM; MONTEIRO, 2005; de risco entre indivduos jovens e adultos jovens e com
CARLINI; GALDURZ, 2007). maior tendncia dependncia nos idosos. Os estudos
Chamou a ateno a precocidade do incio do uso apontam, de forma geral, maior consumo de lcool nas
de lcool, j relatada em outros estudos que a associam faixas etrias de adultos jovens, porm, com relao aos
ao fcil acesso, mdia (PECHANSKY; SZOBOT; idosos, os achados so variados (ALMEIDA-FILHO et
SCIVOLETTO, 2004) e permissividade existen- al., 2004; WHO, 2004; REHM; MONTEIRO, 2005;
te dentro das relaes familiares e da sociedade como CARLINI; GALDURZ, 2007; BARROS et al.,
um todo (MINAYO; DESLANDES, 1998; PRIMO; 2008). Tais diferenas podem ser explicadas, em parte,
STEIN, 2004; BARROS et al., 2008). Corrobora neste pelas diferenas culturais das regies estudadas e tam-
sentido o achado de que a maioria dos sujeitos (60%) bm pelas diferentes metodologias de pesquisa aplica-
declarou ter iniciado o uso do lcool com amigos e ape- das nos estudos j realizados, os quais trabalharam com
nas 16% com familiares. Este ltimo resultado contra- perfis diferentes de participantes e com instrumentos
diz o relato de que elevada a ocorrncia de uso abusivo diversos.
de lcool na famlia (43,8%) e, muito provavelmente, Quanto classe socioeconmica dos participantes
possa ser explicado pelo fato de os homens, em geral, da pesquisa, encontrou-se a maior frequncia de consu-
iniciarem o uso do lcool fora do ambiente familiar mo de risco entre homens pertencentes s classes mais
(PECHANSKY; SZOBOT; SCIVOLETTO, 2004). baixas (D e E). Esse achado foi similar ao encontrado
O percentual encontrado para o tabagismo foi em outros estudos nacionais, os quais mostraram asso-
elevado, se comparado a diversos estudos nacionais, ciao entre a pobreza e o uso de risco de lcool nos
e entende-se que esse dado pode ter sido influencia- municpios da Bahia e do Rio Grande do Sul, sendo
do pela metodologia utilizada, j que realmente o h- que em municpios de So Paulo, o maior uso de ris-
bito do tabagismo mais frequente entre os homens co ocorreu nas classes A e B (ALMEIDA-FILHO et al.,
(PRIMO; STEIN, 2004). Entretanto, a prevalncia en- 2004; PRIMO; STEIN, 2004; CARLINI; GALDURZ,
contrada foi inferior do estudo nacional de base do- 2007).
miciliar, no qual constatou-se o uso na vida de tabaco O modelo de anlise multivariada no evidenciou
de 41,1% no total, sendo 46,2% para o uso na vida ao associao entre uso de risco de lcool e variveis re-
sexo masculino e 36,3% ao sexo feminino (CARLINI; lacionadas s caractersticas sociais dos sujeitos (idade,
GALDURZ, 2007). classe socioeconmica, no possuir trabalho), caracte-
O uso de drogas ilcitas esteve abaixo do relatado rsticas do uso de drogas (incio do uso do lcool antes
em outras pesquisas, e uma das possibilidades para expli- dos 15 anos, abuso de lcool na famlia, uso de drogas
car essa questo pode ser decorrente do medo ou cons- ilcitas) e a situaes de risco relacionadas violncia.
trangimento dos participantes de se exporem durante A associao mais evidente foi com o tabagismo, com
as entrevistas com os agentes comunitrios, conforme risco 1,78 vezes maior do uso de risco de lcool entre os
j foi discutido (PRIMO; STEIN, 2004; CARLINI; tabagistas. Houve tambm associao com as variveis
GALDURZ, 2007). ter sido vtima de acidentes e residir sozinho, mostran-
As situaes de ser vtima de acidente, sofrer e do a importncia de se oferecer um suporte social para
praticar violncia relacionados ao uso de lcool foram estes indivduos. Tal resultado confirma o encontrado
relativamente frequentes e esto em conformidade por outros autores (PRIMO; STEIN, 2004; SOUZA;
com os relatos de estudos anteriores, embora possam SILVEIRA, 2007; CHAIEB; CASTELLARIN, 1998),
ter sido subestimadas pelo motivo anterior (MINAYO; principalmente quando o estudo analisa essa associao
DESLANDES, 1998; FERRI-DE-BARROS et al., de consumo entre adolescentes. Uma possvel explicao
2004; WHO, 2004; CARLINI; GALDURZ, 2007). para o fato de no terem sido evidenciadas associaes
com significncia estatstica para algumas destas vari- suporte social, com o objetivo de buscar a reinsero
veis apontadas pela literatura pode ser decorrente da social e a reabilitao psicossocial dos indivduos que
diferena dos sujeitos, quanto ao grau de consumo do apresentam problemas decorrentes do uso do lcool.
lcool, uma vez que os estudos utilizam, em geral, indi- Segundo apontam alguns autores, o suporte social
vduos em fases mais avanadas, considerados abusado- no tratamento pode auxiliar na remoo de atritos e me-
res e dependentes qumicos. lhorar a interao interpessoal dos usurios e a sociedade,
Ressalta-se aqui, ainda, que, apesar do presente ajudando-os a manter a abstinncia e a assumir um novo
estudo no ter enfatizado a associao entre uso de papel social. O suporte social est associado s necessi-
risco de lcool e violncia, a literatura chama a ateno dades subjetivas do indivduo e tambm se relaciona
para a gravidade da violncia familiar entre gneros, capacidade de suporte emocional da famlia e amigos
reforando inclusive a piora em fins de semana, qua- na reduo dos conflitos interpessoais e do estresse,
se sempre relacionada com o uso abusivo do lcool. resgatando-lhe o respeito perante a sociedade (PINHO;
Apesar dos especialistas concordarem que drogas e OLIVEIRA; ALMEIDA, 2008). Tais articulaes em rede
lcool frequentemente tm papel importante nas ati- poderiam ampliar o leque das opes de cuidados oferta-
vidades violentas, seu papel especfico no est claro, dos aos cidados. Assim, estar-se- saindo do tradicional
ou seja, difcil determinar-se com preciso. Existem modelo assistencialista apenas, pois este tem se mostrado
dvidas se a presena de lcool ou drogas nos even- pouco efetivo diante de uma problemtica to complexa,
tos violentos permite inferir que tenham afetado o como a do uso de risco de lcool.
comportamento das pessoas envolvidas, ou seja, no
possvel saber pessoas em estado de abstinncia no
teriam cometido as mesmas transgresses. Do mesmo Consideraes finais
modo, no h clareza sobre o uso do lcool ou drogas
como um fator que, associado a outros, desencadeia A investigao, quanto temtica da ingesto do lcool
comportamentos violentos. Ainda, pouco se conhece pelo gnero masculino, evidencia que essa prtica se in-
sobre as contribuies dessas substncias na vitimiza- sere na endocultura dos homens brasileiros, e mostra a
o, j que a maioria dos estudos enfoca o uso de lco- necessidade do envolvimento no apenas do Estado, do
ol por agressores (MINAYO; DESLANDES, 1998). indivduo e da famlia, mas da sociedade como um todo
Outro aspecto que tambm merece ser menciona- na preveno, promoo e recuperao dos usurios de
do o fato do consumo de lcool ser um agravo relacio- risco do lcool numa lgica que contemple a singulari-
nado ao homem trabalhador, sendo o local do trabalho dade e o resgate da cidadania. Nesse sentido, a APS se
de fundamental importncia no alerta e na abordagem constitui em um cenrio privilegiado para fazer a gesto
dessa condio. Neste aspecto, considera-se que aes do risco, identificando precocemente estes indivduos
de vigilncia sade nestes ambientes poderiam ser ar- com a utilizao de ferramentas de rastreamento e in-
ticuladas como uma rede cooperativa, coordenada pela tervenes validadas por evidncias.
APS e integrada em uma proposta mais abrangente de
poltica de ateno sade do homem orientada pela
integralidade do cuidado. O foco dessas aes seria as Agradecimento
necessidades de sade deste grupo populacional, em
especfico. Esta rede poderia ainda englobar as iniciati- Secretaria Municipal de Sade de Joinville e, especial-
vas comunitrias existentes nos territrios, o chamado mente, Gerncia de Ateno Bsica.
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Conflito de interesse: Inexistente
VAISSMAN, M. Alcoolismo no trabalho. Rio de Janeiro: FIOCRUZ e Suporte Financeiro: No houve
Garamond, 2004.
Desafios e perspectivas do SUS na Sade Mental e as suas

ocorrncias em lcool e drogas: uma anlise qualitativa
Challenges and perspectives of the SUS in the Mental Health and alcohol and drug
problems: a qualitative analysis
Marli Fernandes1, Regina Figueiredo2, Silvia Bastos3, Tereza Etsuko da Costa Rosa4, Maria de Lima
Salum e Morais5, Marisa Feffermann6, Sonia Isoyama Venancio7
1
Mestre em Psicologia Clnica pela
Pontifcia Universidade Catlica de So
Paulo; Psicloga do Instituto de Sade RESUMO Neste trabalho, discutem-se os principais fatores envolvidos no processo de
da Secretaria de Estado da Sade de referenciamento dos servios e aes relativas s reas de Sade Mental, incluindo as
So Paulo (SES/SP).
marlif@isaude.sp.gov.br
ocorrncias em lcool e drogas, sobretudo a pactuao entre os gestores e a elaborao
de instrumentos de gesto, realizados no Sistema nico de Sade (SUS). Com uma anlise
2
Mestre em Antropologia Social e
qualitativa das entrevistas de gestores de sade estaduais e municipais, alm das de
da Sade; Pesquisadora Cientfica do
Instituto de Sade da SES/SP. tcnicos responsveis pela ateno em Sade Mental, realizou-se um estudo dos modelos
reginafigueiredo@isaude.sp.gov.br de ateno em sade mental vigentes, apontando-se os desafios emergentes e as possveis
3
Doutora em Cincias, Infectologia e
perspectivas inovadoras, com o intuito de assegurar a universalidade e a integralidade da
Sade Pblica pelo Instituto de Sade ateno sade da populao.
da SES/SP; Pesquisadora Cientfica do
Instituto de Sade da SES/SP. PALAVRAS-CHAVE: Sade mental; avaliao em sade; regionalizao; acesso aos
silviabastos@isaude.sp.gov.br
servios de sade; recursos em sade.
4
Doutora em Sade Pblica pela
Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo (USP); ABSTRACT This paper discusses the main factors involved in the referencing process of services
Pesquisadora Cientfica do Instituto de
and actions regarding the areas of Mental Health, including alcohol and drugs problems,
Sade da SES/SP.
tererosa@isaude.sp.gov.br mainly on agreements between managers and the development of management tools, carried
out in the Unified Health System (SUS, acronym in Portuguese). With a qualitative analysis
5
Doutora em Psicologia pela USP;
of interviews of state and municipal health managers, besides analysis from the technicians
Sade da SES/SP. responsible for mental health care, we carried out a study of the current models of mental
salum@isaude.sp.gov.br
health care, pointing to the emerging challenges and possible innovative perspectives, aiming
6
Doutora em Psicologia Social pela to ensure the universality and integrality of health care.
USP; Psicloga do Instituto de Sade
da SES/SP. KEYWORDS: Mental health; heath evaluation; regional health planning; health services
marisaf@isaude.sp.gov.br accessibility; health resources.
7
Faculdade de Sade Pblica da USP;
Sade da SES/SP.
soniav@isaude.sp.gov.br
*
Este artigo um recorte do Projeto Referenciamento Regional: Compatibilizando Universalidade e Integralidade no SUS.
FERNANDEZ, M.; FIGUEIREDO, R.; BASTOS, S.; ROSA, T.E.C.; MORAIS, M.L.S.; FEFFERMANN, M.; VENNCIO, S. I. Desafios e perspectivas do SUS na Sade Mental e
as suas ocorrncias em lcool e drogas: uma anlise qualitativa
Introduo se outras inverses que desqualificam as intervenes

nos servios de sade. Assim, diagnsticos referentes a
Este artigo tem sua inspirao no projeto intitulado doenas mentais primrias ou estruturais so tratados
Referenciamento Regional: Compatibilizando Uni- incorretamente como processos de transtornos mentais
versalidade e Integralidade no SUS e faz um segundo no estruturais e associados a fatores de risco, tais como
recorte, de abordagem eminentemente qualitativa, de uso abusivo de lcool e drogas psicoativas e vice-versa.
anlise relativa linha de cuidado em sade mental. Inclui-se a esta questo problemtica a de possvel
No Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS) vem amlgama de diagnsticos a produo de efeitos ine-
se institucionalizando, tendo como modelo organiza- ficazes, que se estabelecem no encaminhamento inefeti-
cional a descentralizao e a responsabilizao crescen- vo dirigido s especialidades, ou mesmo, na ateno dos
te do ente federativo menos central. Neste sentido, a servios de referncia compostos pela rede em Sade
garantia da cobertura universal e integral da sade da Mental.
populao depende da cooperao dos demais entes
federativos, propiciando a realizao de procedimentos Condies estrutrurais e prticas nas polticas de
de difcil disponibilizao pelo seu alto custo ou pelas sade mental
caractersticas prprias do problema de sade. A poltica de Sade Mental brasileira, desde 2001, tem
Tendo como modelo de ateno sade mental adotado como pressuposto a Reforma Psiquitrica,
aquele preconizado pela Reforma Psiquitrica, que pro- conforme as diretrizes do Ministrio da Sade
pe a substituio da internao em hospitais psiqui- (BRASIL, 2002, p. 213). Os projetos so traados
tricos e que privilegia o tratamento em servios terri- com o objetivo de criar redes de servios substitutivos
toriais e de base comunitria, o artigo versa sobre uma de melhor qualidade, seguindo a lgica inversa
anlise aprofundada da organizao e a consolidao internao em hospitais psiquitricos e promovendo
das Regies de Sade, os fluxos de referenciamento e a ateno estrutural, por meio dos Centros de
os pactos de gesto que cumpririam um dos princpios Atendimento Psicossociais (CAPS) e da ateno
fundamentais do SUS a integralidade da ateno famlia em domiclio, organizaes de cooperao,
sade mental. religiosa ou com produo de arte, entre outros.
A referncia regionalizada dos servios de sade a
Importncia da abordagem da sade mental no partir da ateno bsica para a mdia e a alta comple-
contexto de sade xidade do sistema de Sade um dos efeitos do meca-
Dados epidemiolgicos brasileiros revelam elevada pre- nismo de descentralizao, cujos planos conceituais da
valncia de transtornos mentais entre a populao que integralidade e universalidade da ateno e da promo-
acessa a ateno bsica no pas: 35,5% do total dos usu- o da cidadania de seus usurios so concretizados e
rios (BRASIL, 2005). Especificamente, no municpio implantados, conforme previsto nas diretrizes do SUS.
de So Paulo, as queixas psquicas so a segunda cau- Cabe ressaltar, como diz Lancetti (2005), que a
sa mais frequente de procura por atendimento bsico lgica para a Sade Mental trata-se de uma complexi-
(CEINFO/SMS, 2004). dade invertida. Normalmente, no sistema de Sade, a
Com relao ateno bsica, constata-se que, no hierarquizao pode ser compreendida por processos
Programa de Sade da Famlia, 58% das equipes rela- simples, como programas de aleitamento materno, pro-
tam atender casos de sofrimento psquico (BRASIL, gramas para diabticos e hipertensos, enfim, todas as
2005). Percebe-se, em geral, um intervalo de cinco anos aes desenvolvidas em unidades bsicas de sade situ-
entre a deteco do problema em sade mental ou de adas no bairro em que as pessoas moram, pois so pro-
drogadio e a realizao da primeira interveno em cedimentos de baixa complexidade tecnolgica; os pro-
sade (BRASIL, 2004). A essa dificuldade de se obter, cedimentos realizados em centros cirrgicos e hospitais
em curto intervalo de tempo, o diagnstico diferen- de grande porte, como cirurgias de transplantes de r-
cial seguido por tratamento adequado, ainda somam- gos e cirurgias cardacas, so os de alta complexidade.
Ao contrrio, na Sade Mental, os procedimentos que FERNANDES; FIGUEIREDO; PAULA; VENANCIO,

ocorrem nas enfermarias, nos ptios dos hospitais, e as 2009; ROSA; BERSUSA; MONDINI; SALDIVA;
atividades desenvolvidas nas clnicas de usurios de dro- NASCIMENTO; VENANCIO, 2009).
gas so procedimentos simples e que tendem simpli- Vale assinalar que, a partir de dezembro de 2006,
ficao, tornam a prpria vida do paciente cronificada, as regies de sade do estado de So Paulo foram re-
cada vez mais empobrecida, desvitalizada; j as aes dimensionadas e passaram a ser denominadas, desde
que se do no territrio geogrfico e existencial onde ento, de Departamentos Regionais de Sade (DRS).
o sujeito vive, em combinaes com outros agencia- Entretanto, o presente projeto de pesquisa foi desenvol-
mentos culturais, locais, composies artsticas etc., so vido na configurao anterior, com 24 regies de sa-
aes muito mais complexas. de, denominadas Direes Regionais de Sade (DIR),
Isso tambm se aplica aos CAPS, que so disposi- mantendo-se, assim, essa denominao neste artigo. As
tivos de alta complexidade, e na prtica, apresentam um DIR selecionadas para o estudo foram Campinas, Pira-
grande obstculo a ser enfrentado: a centralizao em si cicaba, So Jos do Rio Preto, Mogi das Cruzes e So
mesmo e sua pouca abertura para o territrio. Somada Jos dos Campos.
a estas questes, pontuamos, como Wetzel (2005), a ne- A coleta de dados foi realizada por meio de en-
cessidade das propostas que estimulem a insero social, trevistas realizadas com gestores regionais e municipais
o resgate da autonomia e da identidade do usurio por- de Sade e tcnicos e coordenadores da rea de Sade
tador de sofrimento mental, alm dos questionamentos Mental, abordando a situao de Sade Mental da re-
constantes dos profissionais de Sade Mental a respeito gio e ocorrncias de lcool e drogadio. Foram in-
da sua atuao dentro dessa perspectiva. Ainda com re- cludas as informaes sobre a estrutura de servios e o
lao aos usurios portadores de transtornos menos gra- sistema de referenciamento da Ateno Bsica para os
ves, Onocko-Campos (2005) aponta para a ausncia de servios de mdia e de alta complexidade, a partir das
uma poltica mais efetiva que tenha como horizonte a seguintes categorias de anlise: relaes de pactuao
implantao de polticas pblicas abrangentes na Sade entre gestores e suas iniciativas de avaliao; instrumen-
Mental e que resulte na integralidade das aes entre a tos de avaliao e gesto utilizados; mecanismos formais
ateno bsica e a rede substitutiva de apoio em Sade e informais de pactuao; fatores que facilitam e dificul-
Mental. Nesse contexto, realizou-se um estudo dos mo- tam a pactuao diante da condio de formalidade ou
delos de ateno em sade mental vigentes, apontando- informalidade; percepo dos gestores e atores sociais e
se os desafios emergentes e as possveis perspectivas ino- formas de superao de dificuldade.
vadoras, com intuito de assegurar a universalidade e a Os procedimentos de anlise qualitativa utilizados
integralidade da ateno sade da populao. para a coleta de dados inserem-se no modelo de pesqui-
sa avaliativa (CONTANDRIOPOULUS, 1994) com
carter estratgico (BULMER, 1978 apud MINAYO,
Mtodo 1996), cujo interesse central foi a referncia para aten-
o secundria e terciria em sade e a contrarrefern-
O presente estudo parte do Projeto de Pesquisa Re- cia e os mecanismos em operao para tornar possveis
ferenciamento Regional: Compatibilizando Universali- esses processos, no mbito da regionalizao do sistema
dade e Integralidade no SUS-SP (Convnio FAPESP de Sade. Assim, dimensionamos na grade de informa-
CNPq SUS), realizado em 2006, que teve como es o plano municipal e sua complementaridade in-
objetivo geral avaliar as prticas gestoras de referencia- terrelacionada aos planos de sade, regional e estadual,
mento regional no estado de So Paulo. Mais detalhes bem como a importncia de outros nveis no munici-
sobre os procedimentos metodolgicos da pesquisa pais que possibilitem o referenciamento de mdia e alta
esto descritos em outras publicaes (VENANCIO; complexidade.
NASCIMENTO; ROSA; MORAIS; MARTINS; As entrevistas no foram diretas e especficas (ver-
VOLOCHKO, 2009; MORAIS; FEFFERMANN; ticalizadas), mas sim semidirigidas (horizontalizadas),
permitindo maior emisso de opinies do entrevistado. Considerando-se que a investigao fenomenolgica

Foram realizadas especialmente com gestores regionais no se limita aos modos exclusivos de um modo de sa-
e municipais, conforme os critrios de seleo do pro- ber preconcebido, e que no se esgota na circunscrio
jeto. Para anlise dessas, adotou-se a tcnica de anlise do investigvel, pode-se construir uma ampla discus-
de contedo (BARDIN, 2002), verificando-se a trans- so das questes problemticas da pesquisa avaliativa
versalidade temtica, buscando-se oferecer respostas original, o que produziu perspectivas inovadoras dis-
aos objetivos definidos pela pesquisa e vincul-las ao postas nas recomendaes deste artigo. Reconhece-se
tema pertinente (heurstica). Os processos de refern- que as anlises do diagrama transversal tiveram como
cia foram classificados segundo sua condio de serem ponto de partida as entrevistas horizontalizadas, pos-
formais ou informais, ampliando-se a compreenso do sibilitando perceber a importncia de como se mos-
contexto das regionais de Sade nas questes que envol- trava aquela realidade, em seus nveis informais ou
vem o estabelecimento de referncias e contrarrefern- formais, articulados s prticas dos trabalhadores da
cias. Destacaram-se nesta anlise a situao geral da re- sade e das prticas gestoras. Faz-se necessrio ressal-
ferncia, a pactuao entre gestores, a incluso de aes tar que a anlise qualitativa aqui realizada traduz uma
em sade mental no Plano Diretor Regional (PDR) e experincia investigativa prpria do mtodo fenome-
Programao Pactuada Integrada (PPI), atores envolvi- nolgico, pois exige do pesquisador uma posio aten-
dos no processo de referenciamento e seus instrumentos ta na descrio dos fenmenos e no explicaes que
de gesto e as iniciativas de avaliao. possam advir do uso de conceitos pr-estabelecidos,
Vale assinalar que as discusses deste artigo in- nem teorias antecipadas.
cluem o retrato da situao de assistncia em sade O projeto Referenciamento Regional: Compati-
mental e a anlise da evoluo da implantao da Po- bilizando Universalidade e Integralidade no SUS-SP,
ltica Nacional de Sade Mental no perodo de 2003 a anteriormente citado, foi submetido e aprovado pelo
2006, realizadas por meio de estudo de indicadores de Comit de tica do Instituto de Sade da Secretaria de
sade do sistema oficial de dados do DATASUS. Este Estado da Sade de So Paulo, e todas as pessoas entre-
trabalho foi produzido por Morais et al. (2009) num vistadas assinaram o Termo de Consentimento Livre e
primeiro recorte de anlise da linha de cuidado em sa- Esclarecido. No existiu nenhum tipo de conflito de
de mental do projeto original do qual tambm se vale interesses para o desenvolvimento da pesquisa.
o presente artigo. Os referidos autores verificaram que,
de forma geral, a proposta de mudana no modelo de
atendimento em sade mental no repercutiu signifi- Resultados e discusso
cativamente na produo da rede substitutiva e que o
nmero de internaes ainda grande na maior parte Instrumentos de gesto de referenciamento em
das regies pesquisadas, mantendo-se a hegemonia do Sade Mental
modelo biomdico e hospitalocntrico. Neste estudo, foram analisadas as questes sobre as fer-
Assim, este artigo buscou evidenciar, num pri- ramentas formais de gesto de referenciamento, esta-
meiro momento, os resultados da etapa avaliativa- belecidas pelas Normas Operacionais de Assistncia
qualitativa da pesquisa, em que se adotou a tcnica de Sade (NOAS/2001) do Ministrio da Sade (BRASIL,
anlise de contedo das entrevistas. Note-se que essa 2001), quais sejam o PDR e o PPI, articulados ao esforo
forma de coleta de dados foi escolhida porque per- gestor com relao ao referenciamento em Sade Men-
mite a comunicao como processo e no como algo tal. Todas as DIR relataram o processo de construo
fixo, ampliando-se e desviando-se das estruturas e dos desses instrumentos; porm, as referncias e contrarre-
elementos formais de registros de indicadores e dados ferncias acabam sendo informais, e a implementao
(MINAYO, 1996). Num segundo momento, realizou- dos mesmos mostrou-se insatisfatria. Conferimos no
se uma anlise do diagrama transversal entre as DIR, depoimento de um dos entrevistados como foi o PDR
por meio da aplicao do mtodo fenomenolgico. em relao Sade Mental:
A referncia em Sade Mental no est inclu- tm sido eficientes no sentido de evitar a internao de
da nos PDR e a nica pactuao em Sade pacientes em sofrimento psquico, como apontaram os
Mental existente no Estado de So Paulo a de entrevistados:
internao em hospitais psiquitricos. (Gestor
Municipal e Regional). O CAPS I e CAPS II, no sustentam as de-
mandas de internaes psiquitricas especial-
O foco da ateno em Sade Mental est volta- mente porque no atendem 24 horas. (Infor-
do, praticamente, nica e exclusivamente para a criao mante Municipal).
dos equipamentos (CAPS) preconizados pela Reforma
Psiquitrica e pela Poltica Nacional de Sade Mental, A prtica cotidiana dos servios e dos profissio-
implementados com iniciativas federais e municipais. nais tambm revela o descompasso entre a aspirao
Apesar da ampliao dessa rede de servios, a pactuao de substituio do modelo hospitalocntrico e a rea-
na ateno e o referenciamento de casos s existem para firmao do modelo tradicional. Conforme relato dos
a internao de emergncia, determinada pela central gestores, a operacionalizao das aes se perde entre
de vagas via DIR, gerenciada por um sistema de refe- as discusses das muitas dificuldades, sobretudo dian-
renciamento formal. Mesmo nesses casos, no se pode te das diversidades existentes entre os municpios. As
afirmar que a pactuao suficiente para todas as DIR principais necessidades correspondem a variaes ter-
aqui pesquisadas. ritoriais, populacionais e sociais, numa cartografia he-
Isso significa que em que pesem os avanos terognea composta entre municpios caracterizados
pretendidos no processo de descentralizao, regio- como muito pequenos em oposio aos grandes, es-
nalizao e hierarquizao dos servios de sade no tes ltimos, em geral, municpios polos, referncias de
SUS com os instrumentos de gesto de referencia- cada regio. Confirma-se aqui o que Onocko-Campos
mento estes no se alinham s transformaes nos e Gama (2008) afirmam:
campos terico-tcnico-assistenciais ocorridas na
Sade Mental. a falta (ou diramos, distoro) de diretrizes do
A internao psiquitrica como nica pactua- Ministrio da Sade, a falta de preparo tcnico
o a ser includa nos PDR pode ser explicada se do profissional, as precrias condies de traba-
seguirmos a mesma lgica do referenciamento em lho, a falta de investimento dos gestores, dentre
outras linhas de cuidado, em que o sentido crescente outros, fazem com que a demanda de Sade
dos nveis de complexidade parte da ateno bsi- Mental no encontre uma escuta qualificada
ca para os ambulatrios de especialidades, chegando e muitas vezes seja tratada apenas com medi-
aos hospitais. Entretanto, como comenta Lancetti cao, produzindo-se assim uma medicalizao
(2005), a complexidade na Sade Mental inverti- do sofrimento. (p. 224).
da e, portanto, parece haver a necessidade de outros
instrumentos de gesto para o referenciamento na Alguns informantes queixam-se que o sistema de
Sade Mental. referenciamento no tem resolubilidade, porque as re-
Outro aspecto que podemos destacar que, ape- gionais tm um vis meramente administrativo e no
sar da sensvel queda no nmero de leitos psiquitri- territorial e analtico quanto ao fluxo de pessoas, reali-
cos (BOTEGA, 2002; MORAIS; FEFFERMANN; dade da regio, seus municpios e suas demandas:
FERNANDES; FIGUEIREDO; PAULA; VENAN-
CIO, 2009) e da intensa construo de novos servios Para se ter esta resolubilidade se faz necess-
extra-hospitalares em Sade Mental (ANDREOLI; AL- rio analisar o que a regio oferece, o fluxo das
MEIDA-FILHO; MARTIN; MATEUS; MARI, 2007; pessoas, a cultura local. Em So Paulo ainda
MORAIS; FEFFERMANN; FERNANDES; FIGUEI- estamos na poca dos ERSAS. (Informante
REDO; PAULA; VENANCIO, 2009), estes ainda no Regional).
Ademais, apesar do afloramento de uma nova con- porque a gente no um colegiado, no fundo,
figurao no panorama da rede de servios alternativos no um colegiado, se chama de colegiado mas
ao manicmio, a internao em hospitais psiquitricos no tem uma relao entre ns, no nos co-
como forma de tratamento da loucura ainda muito nhecemos suficientemente. (Tcnico da rea de
forte. Se, por um lado, os mecanismos formais de refe- Sade Mental).
renciamento em Sade mostram-se inadequados para a
Sade Mental, por outro, observou-se que gestores e tc- Portanto, no obstante o empenho dos seus compo-
nicos encontram formas alternativas para driblar a falta nentes na manuteno e sustentao desse colegiado, a
de infraestrutura e de investimento na oferta de servios escolha dos temas e as discusses so recebidas com res-
substitutivos e realizar os encaminhamentos necessrios tries pelos trabalhadores de sade. Estes alegam que
ateno nesta rea. Em vrios municpios, ouvimos en- as decises, com raras excees, mostram-se distantes
trevistados referirem-se a termos tais como protocolozi- da realidade local, das dificuldades dirias e da no so-
nhos e PPIzinha, que conotam mecanismos informais luo de necessidades mais simples, como a contratao
de referenciamentos para outros servios/municpios, de psiquiatras, falta de veculo para a locomoo dos
principalmente no encaminhamento de crianas e por- pacientes, etc. Soma-se a essa situao o contexto de
tadores de deficincia mental grave. Tambm valem-se dificuldades dos municpios menores e mais distantes
de contatos de amigos como negociao de encami- de participarem das reunies do Colegiado, os quais se
nhamentos de pacientes em servios especializados em ressentem, essencialmente, da falta de comunicao das
outros locais, alm de estratgias como repasse de verbas decises tomadas pelo grupo.
entre gestores de municpios diferentes. Essa problemtica, observada claramente no
Evidentemente, existe a percepo, entre gestores exemplo acima e em outras DIR, com pequenas nuan-
e tcnicos, de que a rede de servios de referenciamento ces diferenciais, no se restringe apenas falta de iden-
precisa ser no s rediscutida, mas informada para o tificao e do pouco envolvimento com as necessidades
usurio, que tem dificuldade de visualizar o seu todo e, prticas. Estas desconexes se reproduzem num efei-
portanto, de acess-la: to coletivo e regionalizado; observa-se uma postura de
no-pertencimento, um distanciamento que, em certa
Redesenhar a rede em Sade Mental incluindo medida, tem potencial de cristalizar as dificuldades j
o que privatizado no sistema, especialmente existentes em cada servio, municpio ou regio.
que esta falta de comunicao no sistema en- Um exame mais cuidadoso da situao exposta,
fraquece o SUS. Ns gestores temos dificuldade talvez, possa nos revelar o que j se vem discutin-
de entender esta linha de cuidado, imagina o do no campo da Sade, inclusive da Sade Mental,
usurio. (Gestor Regional). que a superespecializao e a lgica enraizada do
encaminhamento, principalmente no contexto da
Outro aspecto que vale ser destacado a visvel ateno bsica. Coloca-se, aqui, tona a incapaci-
diferena de infraestrutura e de recursos humanos entre dade, por diversos motivos, de uma equipe de sade
os municpios e entre regies. Por exemplo, iniciativas de sobrepor a lgica da corresponsabilidade pelo pa-
como a criao de um colegiado de especialidades em ciente lgica do encaminhamento, utilizando-se de
Sade Mental, observado na DIR XII - Campinas. A servios e de seus cardpios de programas e ofertas
ideia da formao do Colegiado, juntamente com os j estabelecidos, sem levar em considerao as ne-
relatrios avaliativos de gesto e os planos municipais cessidades dos sujeitos e de seus relacionamentos no
e regionais de sade, foi de construir estratgias de su- interior das famlias e do territrio (FIGUEIREDO;
perao da informalidade para as referncias em Sade ONOCKO-CAMPOS, 2009).
Mental. H reconhecidos esforos dos gestores da rea; situao anteriormente exposta se interpem
porm, fica claro o distanciamento nos direcionamen- algumas iniciativas inovadoras, como as observadas em
tos temticos e as dinmicas discutidas: Novo Horizonte (DIR XII), que, preocupando-se em
reduzir a demanda de referenciamento, tem privilegia- Geralmente, os mecanismos de cooperao tcnica

do aes de ateno descentralizada, com articulao e logstica interna nas DIR so feitos com emprstimos
de outras reas de atendimento na Unidade Bsica de de funcionrios, doao de material, encaminhamen-
Sade (UBS), Programa Sade da Famlia (PSF) e tam- tos hospitalares e intervenes pontuais para servios
bm interssetorial, com envolvimento de secretarias de de Sade Mental, incluindo os problemas de abuso de
assistncia social, cultura, alm de organizaes no- lcool e drogas.
governamentais (ONG) e associaes locais.
Atores envolvidos no processo de referenciamento
O papel coordenador do nvel estadual no em Sade Mental
referenciamento Segundo os entrevistados, os atores envolvidos no pro-
Aps a descentralizao e municipalizao dos servios cesso de referenciamento na rea de Sade Mental per-
e aes de sade no SUS, a efetivao do princpio or- tencem a vrios segmentos sociais, tanto do poder p-
ganizacional da integralidade, por meio da adoo de blico, quanto da sociedade civil e universidades.
mecanismos eficazes de regionalizao e da hierarqui- Todas as regies demonstram procurar, cada uma
zao da ateno sade, encontra barreiras. Alm das a seu modo, mobilizar apoios locais na implementao
dificuldades anteriormente expostas, outros entraves fi- das Polticas de Sade Mental, incluindo os apontados
cam notveis no tocante ao papel coordenador do nvel nas diretrizes da Reforma Psiquitrica. No entanto, re-
estadual nesse processo e aos recursos financeiros. conhecem que quase nada tem mudado e o modelo de
Considerando-se que, apesar do financiamento ateno centrado na internao tem permanecido:
do SUS para todos os municpios brasileiros ser feito
com os recursos dos trs nveis de governo, visvel, O CAPS AD numa cidade no consegue..., en-
segundo os registros obtidos nesta pesquisa, que a par- to ele acaba atendendo ou quem est bem ou,
ticipao da Secretaria de Estado da Sade pequena como ele tambm no tem leitos, ele no com-
e, portanto, insuficiente. Isso apontado pelos gesto- pete tambm muito. (Informante Municipal).
res municipais como um dos elementos que contri-
buem para a dificultao do processo de construo Os Hospitais Universitrios (HU) so referidos
do SUS neste estado. em vrios momentos, ora como problema, ora como
Observou-se, em diversas falas, que o papel da es- soluo para a ateno em Sade Mental, representando
fera estadual fica aqum das necessidades de cooperao uma ambivalncia quanto integrao com o SUS. Os
tcnica, financeira e de coordenao de parcerias, prin- hospitais conveniados atuam, muitas vezes, sem obser-
cipalmente visando integrao dos municpios meno- vncia das diretrizes do SUS e das de humanizao do
res, com menos condies estruturais e, portanto, mais atendimento em Sade Mental. O Colegiado de Sade
excludos da rede de servios, embora o gestor regional Mental de Campinas, local onde o HU tem papel pro-
demonstre cincia sobre esta situao e aponte alguns tagonista, tem organizado reunies e discusses com os
caminhos para a soluo: demais atores locais, e a estratgia tem se mostrado efe-
tiva para superar a baixa efetividade dos instrumentos
[...] porque se a gente colocar mais dinheiro no formais de gesto do referenciamento na regio.
sistema do jeito que ele est hoje, ele vai re-
produzir iniqidade, voc vai dar mais para Preveno em Sade Mental?
o prestador que j faz muito, e voc vai ter
regio do estado que continua sem recurso, Ainda tmido o comprometimento com as
ento fundamental caminhar junto a esses aes de Preveno em Sade Mental no sen-
dois processos, da gesto, da regionalizao, da tido de resgatar e ampliar vrios servios da
pactuao, e do aumento de recurso financeiro. rede de apoio focalizando a relao interseto-
(Gestor Regional). rial, ou seja so modos de se fazer preveno de
sade como um conceito e uma prtica amplia- de profissionais de sade formados e capacitados e de
da de sade, algo para alm da sade mental. disposio do gestor em investir em tais aes e em fa-
Trata-se de um trabalho solidrio, articulado cilitar a formao de parcerias. Refora-se tambm que,
a ONG, Secretaria de Assistncia Social, gru- aparentemente, a possibilidade de aes mais complexas
pos de comunidade, e sobretudo um reforo nas associa-se presena de CAPS no territrio.
oficinas de gerao de renda com a implemen- Isso se confirma pela estratgia utilizada pelos pe-
tao das bolsas de trabalho que ampliam e quenos municpios de encaminhar os seus pacientes para
modificam realmente as condies de vida da os que j possuem servios referenciais, como os ambula-
comunidade. (Informante Municipal). trios e os CAPS. Esses encaminhamentos nem sempre
tm um efeito positivo, uma vez que a rede substitutiva
O depoimento acima parece expressar uma frgil com- em Sade Mental j apresenta uma alta demanda de usu-
preenso da noo de preveno e de quais aes em pre- rios, somada precariedade no nmero, registrada em
veno tm sido empreendidas historicamente no campo todo o Estado de So Paulo.
da Sade Mental entre ns. Devemos considerar que a No contexto das prticas de ateno psicossocial,
primeira vez que se fala em preveno neste campo, no algumas iniciativas muitas vezes convergem para esforos
contexto brasileiro, no final da dcada de 1970 e, sobre- de recuperao de direitos de cidadania e do poder de
tudo, meados da de 1980, do sculo passado, com base contratualidade realizados por meio de prticas e polti-
nos princpios da Psiquiatria Preventiva norte-americana cas de gerao de renda e de promoo social:
(CAPLAN, 1980). Na proposta preventivista, h um mo-
delo estrito, no qual se pretendem neutralizar as circuns- Atravs do centro de convivncia, que so locais
tncias perniciosas antes que elas tenham a oportunidade que tem oficinas, atividades de lazer, etc, que a
de causar a doena (p. 40). Algumas contribuies crti- gente est tentando, ns j temos nove centros de
cas sucederam-se ao preventivismo, embora sem chegar convivncia em Campinas, ento a gente vem
a um modelo alternativo aplicvel (SAMPAIO, 1998; tentando multiplicar esses locais, junto com as
LANCETTI, 1989). Talvez por isso essa indefinio nas ONG, junto com os grupos da comunidade, e
falas dos profissionais, embora no tema da preveno em as oficinas de gerao de renda, mas no tem
Sade Mental distinga-se claramente a preveno da do- preveno, em sade mental, s tem gerao
ena da promoo e da produo de sade. de renda, ento a gente, tem feito oficina mais
O depoimento parece, ainda, circunscrever-se a um protegida, pra pessoas que so mais prejudica-
sentido amplo de promoo de sade, sendo que este das na sade mental, que no recebem bolsas
aponta mais para a definio de sade ampliada da 8 trabalho atravs das oficinas de trabalho que
Conferncia Nacional de Sade do que para a preveno chamamos de mais abertas, ns estamos fazen-
em Sade Mental. do um trabalho conjunto com a Secretaria de
Entende-se que as aes intersetoriais de promoo Assistncia Social, que tem um setor de traba-
de sade realizadas por meio de parcerias com escolas, lho solidrio e a gente t fazendo um conjunto,
programas de Sade da Famlia, Secretaria da Assistncia tem um plano municipal de trabalho solidrio
Social, etc. podem e devem ser realizadas nos municpios, de sade mental. (Gestor Municipal ).
desde que eles tenham algum recurso em Sade Mental.
Entretanto, percebe-se que h uma dificuldade de articu-
lao de gestores e profissionais de sade na organizao Especificidades de ateno em lcool e drogas
e definio de polticas e estratgias locais, que costumam Perante o crescente aumento do uso abusivo de lcool
ser substitudas pelas urgncias e necessidades do dia-a- e de substncias psicoativas (SILVA, MALBERGIER;
dia. Em sntese, o desenvolvimento dessas aes s ocorre STEMPLIUK; ANDRADE; ANDRADE, 2006), o
em municpios de maior porte, provavelmente por reu- Ministrio da Sade assume que o uso de lcool e ou-
nirem melhores condies para isso, tais como existncia tras drogas so um grave problema de sade e elabora, a
partir de 2004, a Poltica de lcool e Drogas (BRASIL, de situaes clnicas, mas que tambm voc
2004). As diretrizes traadas nessa poltica seguem as consiga significar mais na vida. (Informante
mesmas propostas pela Reforma Psiquitrica e explici- Municipal).
tam a compreenso das implicaes sociais, psicolgi-
cas, econmicas e polticas que tem o problema da de- Do mesmo modo, outras possibilidades esto sen-
pendncia qumica. Nesse sentido, na prtica cotidiana do percebidas no enfrentamento da ateno depen-
dos profissionais de sade, h uma percepo geral da dncia qumica:
insuficincia de servios para Sade Mental e tambm
dos limites de atuao para especificidades, como os Talvez um CAPS AD no seja mais efetivo
CAPS-AD (lcool e drogas). Para alguns profissionais numa cidade pequena, no consigo ter essa cer-
de sade, fica clara a necessidade de implantar aes teza. A questo da dependncia, ainda mais
preventivas e realmente inovadoras no sentido de redu- frgil enquanto construo, do que em relao
zir a incidncia de casos de drogadio e da cronificao ao transtorno mental grave. Para mim tambm
de pacientes psiquitricos. Concordam com Amarante enquanto construo pessoal, mas acho que a
(2003) quando o autor aponta a necessidade de se dar poltica ainda mais fraca. (Informante Mu-
suporte integral vida do usurio ou do paciente psi- nicipal).
quitrico e de suas famlias, criando novas prticas so-
ciais de se lidar com a doena, ultrapassando o teorizar e Por outro lado, dificuldades na compreenso do
o intervir clnico e reforando a insero destes usurios novo modelo de assistncia que prope a diminuio
com outros dispositivos no assistenciais (cooperativas, das aes interventivas e de hospitalizao ainda esto
associaes, clubes, centros de convivncia, centros de presentes na avaliao dos prprios CAPS, demonstran-
cultura, etc.). do inadaptao ao modelo de ateno Sade Mental
Entretanto, preconizado no SUS:
O alcoolista e o drogadito, o dependente qumi- Os leitos no hospital geral de no mximo 24 ou

co, ele est desassistido, no estado de So Paulo 72 horas, ou 15 dias de permanncia, que em
inteiro, eu acho, tem uma dzia de grandes relao aos ditos loucos, ainda no uma boa
municpios que tm CAPS AD. (Informante proposta, porque voc continuaria remitindo
Regional). sintomas e no resignificando na vida. Ento
um CAPS 24h o fundamental. Em relao
ao CAPS AD, talvez faa algum sentido, s
O CAPS AD, nas cidades maiores, nos casos que voc desintoxica e volta, num hospital voc
que eu tive, ele acabou sendo pouco potente desintoxica e ele fica, prevenindo uma recada
para os casos realmente complexos, que no quando ele no est nem em contato com a dro-
aderem e que tem uma situao de vida j de ga. (Informante Regional).
muitas perdas, muitas rupturas. (Informante
Regional).
Recomendaes: desafios e perspectivas

Numa cidade pequena, como Amparo (...), eu
tenho expectativa que a gente consiga fazer uma Quanto regionalizao da ateno em sade:
outra ponte com as situaes de vida, porque apesar das normatizaes estabelecidas pelo Mi-
mais perto, e com as Unidades de Sade da nistrio da Sade, ainda se reafirma a necessidade
Famlia... (...) dar conta de atendimento inde se redefinir e implantar o processo de pactua-
tensivo, o suporte de um espao mais protegido, o e de regionalizao juntamente com um novo
desenho das regies, o que significa que a regio do com o PSF, buscando estratgias prticas e legais
Pacto no uma estrutura administrativa e, sim, para a ampliao de suas aes e utilizando es-
um espao, um territrio que d conta da integra- tratgias de educao em sade e atividades em
lidade das aes. Enfatiza-se, mais uma vez, que a grupo, alm de visitas domiciliares e intervenes
ateno bsica deve ter a competncia de resolver intersetoriais;
a maioria dos problemas, de acordo com a neces- Quanto ateno em Sade Mental nos casos de
sidade do usurio. Nesse caso, aponta-se, como crises nas psicoses, na drogadio e no alcoolismo,
Onocko-Campos (2005), a necessidade de uma preciso criar novos CAPS III, que apresentem
poltica mais efetiva, que tenha como horizonte a maior resolubilidade em relao ao CAPS I e II,
implantao de polticas pblicas abrangentes na bem como a capacitao das equipes dos servios
Sade Mental e que resulte na integralidade das de referncia em Clnica Geral, especialmente
aes entre a ateno bsica e a rede substitutiva como preveno de internao em hospital psiqui-
de apoio em Sade Mental; trico. Um dos exemplos inovadores seria a cria-
Quanto desconexo das discusses e propostas o de retaguardas noturnas em pronto-socorros
discutidas em colegiados e s necessidades, diver- de hospitais gerais;
sidades e falta de comunicao observadas nos Quanto promoo em sade (mental), deve-
servios, recomenda-se a anlise e reviso coletiva se promover e melhorar as aes de sade (men-
de servios e dos sistemas de gesto. A troca de tal) por meio de incentivos financeiros e orga-
experincias fundamental e deve ser estimulada, nizacionais nos nveis estaduais e municipais,
para que seus apontamentos possam ser conside- resgatando-se o conceito de promoo para alm
rados e colocados em prtica, juntamente dis- do processo biolgico de sade/doena. pre-
cusso de suas possibilidades. Cabe ressaltar que ciso tambm viabilizar a construo de autono-
a responsabilidade de sensibilizao e o compro- mia dos usurios individual e coletivamente, por
metimento de resoluo dos problemas da rea meio de intervenes intersetoriais, potenciali-
dever de todos gestores e profissionais e deve zando os planos sociais e culturais, articulados
ser estimulada paralelamente ao esforo integrado aos programas como gerao de renda, de volta
nos diversos planos da Poltica de Sade Mental, para casa, bolsa de trabalho, atividades de lazer,
inclusive na construo de uma nova poltica de centros de convivncia, cooperao tcnica entre
Recursos Humanos, focalizando o espao de cria- outras secretarias, associaes no governamen-
o das equipes, construes de identidades cole- tais, etc.
tivas e de subjetividades; Quanto democratizao dos sistemas de infor-
Quanto ao papel da esfera estadual, verifica-se que mao, preciso criar e ativar o sistema de comu-
necessria uma ao mais direta e eficaz da ges- nicao dirigido populao que necessita destes
to estadual na promoo da cooperao tcnica, servios e democratizar o funcionamento do siste-
financeira e na coordenao em parceria com mu- ma em redes para a Sade Mental;
nicpios, especialmente a rede de servios, garan- Quanto capacitao e implantao de qualifi-
tindo a integralidade da ateno sade, sobretu- cao do trabalho dos profissionais e dos servios
do em municpios menores; de Sade Mental, importante promover quali-
Quanto participao das diferentes esferas de ficao e atualizaes, por meio dos cursos de ca-
Sade Mental, necessria a construo de mode- pacitao em todos os nveis da rede de cuidados
los de gesto menos verticalizados, onde os muni- em Sade Mental, estimulando a responsabilidade
cpios e regionais utilizem-se de articulaes locais, compartilhada dos casos e excluindo a lgica do
como foi feito, por exemplo, na DIR Campinas encaminhamento.
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Reabilitao psicossocial de alcoolistas: relato de experincia

Psychosocial rehabilitation of alcohol dependents: experience report
Fernanda Jorge Guimares1, Jaqueline Galdino Albuquerque2, Simara Lopes Cruz3, Suzana de Oliveira
Mangueira4
1
Mestre em Enfermagem pela
Universidade Federal da Paraba
(UFPB); Professora do Ncleo de RESUMO Este artigo visa discorrer sobre a experincia da assistncia prestada a alcoolistas
Enfermagem do Centro Acadmico em uma instituio hospitalar. Trata-se de um relato de experincia acerca das oficinas
de Vitria da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE); Membro relator
teraputicas realizadas no projeto de extenso Assistncia Interdisciplinar a Alcoolistas.
do Comit de tica em Pesquisa do Foi realizado um diagnstico situacional, que embasou a definio das aes coletivas
Centro de Cincias da Sade da UFPE.
de educao em sade pautadas na metodologia da problematizao e a assistncia
ferjorgui@hotmail.com
sistematizada individual. Verificou-se que tais aes tm contribudo para a formao crtica
2
Doutoranda em Neuropsiquiatria dos discentes, melhorado a qualidade do servio prestado pela instituio e despertado,
e Cincias do Comportamento
pela UFPE; Professora do Ncleo de
nos usurios do servio, o estmulo ao autocuidado, promovendo sua reabilitao
Enfermagem do Centro Acadmico de psicossocial.
Vitria da UFPE.
jaquelinealbuquerque@hotmail.com PALAVRAS-CHAVE: Alcoolismo; Assistncia; Reabilitao
3
Mestre em Enfermagem pela UFPB;
Professora do Ncleo de Enfermagem
do Centro Acadmico de Vitria da
ABSTRACT This article aims to report the experience of a therapeutic treatment provided to
UFPE; Membro relator do Comit alcohol dependents in a medical institution, carried out by an Interdisciplinary Extension Project
de tica em Pesquisa do Centro de
for alcohol dependents. A situational diagnosis defined the health collective actions needed to be
Cincias da Sade da UFPE.
simara.cruz@hotmail.com taken, based on the problematization methodology and in the individual systematic assistance.
It has been verified that such actions are contributing to the students critic formation, improving
4
Mestre em Enfermagem pela UFPB;
Professora do Ncleo de Enfermagem
the institution service quality and stimulating the alcohol dependents to self-care, promoting a
do Centro Acadmico de Vitria da psychosocial rehabilitation.
UFPE.
suzanaom@hotmail.com KEY-WORDS: Alcoholism; Assistance; Rehabilitation
Guimares, F.J.; Albuquerque, J.G.; Cruz, S.L.; Mangueira, S.O. Reabilitao psicossocial de alcoolistas: relato de experincia
Introduo processo no qual h a presena de um conjunto de ma-

nifestaes resultantes de uma dependncia gradativa.
Reconhecido como um dos maiores problemas de sade Segundo a atual definio, a Sndrome de Dependncia
pblica no mundo, devido a suas consequncias socioe- Alcolica consiste no conjunto de fenmenos compor-
conmicas, repercusses txicas sobre rgos e tecidos, tamentais, cognitivos e fisiolgicos que aparecem aps
o alcoolismo origina diversos mecanismos deletrios e o uso repetido de uma substncia psicoativa, neste caso
diversas consequncias sociais negativas. Carcio (2009) o lcool, com um grande desejo de utilizar a droga, e
afirma que o alcoolismo produz um quadro de doenas uma forte dificuldade em resistir ao seu consumo. Alm
na pessoa dependente, que afeta a sua qualidade de vida disso, embora se saibam dos danos provocados sade,
pessoal, bem como efeitos colaterais, os quais trazem a necessidade de utiliz-la to intensa, que, por vezes,
prejuzos sociais, como perda da capacidade profissio- acarreta a uma dependncia fsica e a um aumento da
nal, conflitos e crises pessoais e interpessoais, prejudi- tolerncia substncia (CID-10, 2008).
cando principalmente a famlia. Consequente ao uso abusivo do lcool, so associa-
Laranjeira e Pinsky (1998) corroboram, ao refe- das: a violncia domstica, os acidentes de trnsito e os
rirem que o alcoolismo traz sequelas fsicas, sejam elas danos sade (Gorgulho; Da Rosa, 2006). Com
hipertenso, lcera, cardiopatia e cirrose; psicolgicas, base na observao e confirmado a partir da fundamenta-
como desemprego, problemas de memria, irritabili- o terica, identifica-se que os dficits psicossociais afe-
dade, insnia, depresso e ansiedade; e sociais, como tam o usurio, as pessoas que convivem diretamente com
desemprego, problemas conjugais e familiares, aciden- ele e a sociedade em geral. Para melhorar este cenrio,
tes de trabalho e automobilstico e prises. Este quadro sugere-se a realizao de uma avaliao que contemple,
afeta a socializao dos indivduos envolvidos com essa dentre outros aspectos, o desempenho das atividades de
substncia, a autoestima e capacidade produtiva, sendo vida diria, de lazer e produtivas; histrico familiar e am-
necessria a busca por formas de tratamento para recu- biente social. A literatura destaca o lcool como a droga
perar o alcoolista, com implantao de polticas gover- mais consumida no Brasil, estando mais relacionada aos
namentais reabilitadoras. danos diretos e indiretos sade da populao, e mais
Marques (2001) afirma que o consumo excessi- negligenciados do ponto de vista das prticas preventivas,
vo do lcool por grande parcela da populao vem se ou seja, diagnstico de tratamento pelos profissionais de
tornando um problema mdico-social, desafiando pro- sade (Meloni; Laranjeira, 2004).
fissionais de sade quanto a sua atuao objetiva. O As estatsticas apontam um significativo aumento
tratamento do alcoolismo inclui uma variedade de pro- do consumo do lcool ao longo dos ltimos anos. O uso
postas teraputicas com abordagens multidimensionais, na vida de lcool, em 2001, foi de 68,7 contra 74,6% em
que dependem do conceito de dependncia qumica 2005 (Brasil, 2005). Segundo o Centro Brasileiro de
adotado, bem como sua assimilao poltica e cultural, Informao Sobre Drogas Psicotrpicas (Cebrid), o
da motivao e predisposio biolgica do indivduo, quantitativo de pessoas na populao brasileira, depen-
alm da participao da famlia e do grupo social que o dentes de bebidas alcolicas, de 5.799.005 pessoas, o
permeia, levando em considerao a particularidade de que equivale a 12,3% da populao nas faixas etrias de
cada caso. preciso ainda considerar o papel ativo do 12 a 65 anos (Brasil, 2005).
dependente em seu tratamento, o grau de dependncia No Nordeste brasileiro, em 2005, cerca de 66,8%
do mesmo e suas limitaes. da populao j consumiu lcool, sendo a prevalncia de
Embora o consumo de lcool remonte aos tempos dependncia equivalente a 13,8%. Apesar de apresentar
mais antigos, o termo alcoolismo se consolidou e teve uma queda na taxa de dependncia quando comparada
sua definio validada no sculo 1920. A Sndrome da a 2001 (16,9%), a regio possui o maior valor quando
Dependncia Alcolica, ou Dependncia do lcool, comparado a outras regies (Brasil, 2005).
de acordo com a DSM-IV Diagnostic and Statistical Diante deste panorama, evidencia-se que esse
Manual of Mental Disorder, caracteriza-se como um problema de sade pblica no pode ser negligenciado
pelos profissionais de sade. A grande maioria dos casos e preveno ao consumo de lcool e outras drogas
causa desestruturao do indivduo e da famlia e de- (Brasil, 2009), tendo quatro eixos como linha de
nota altos custos sociedade, o que demonstra a neces- ao: ampliao do acesso ao tratamento; qualificao
sidade de polticas pblicas nesse mbito (Meloni; da ateno; articulao intra e intersetorial, sociedade
Laranjeira, 2004). civil e participao social e promoo da sade e dos di-
Assim sendo, torna-se imperativa a estruturao reitos, incluso social, enfrentamento do estigma, como
e o fortalecimento de uma rede de assistncia centrada tambm a criao dos Centros de Ateno Psicossocial
na ateno comunitria associada rede de servios de de lcool e outras Drogas 24 horas CAPS AD III,
sade e sociais, que tenha nfase na reabilitao e rein- destinados a proporcionar ateno integral e contnua
sero social dos seus usurios. Alm disso, deve-se res- a pessoas com transtornos decorrentes do uso abusivo
saltar que a oferta de cuidados a pessoas que apresentem e da dependncia de lcool e outras drogas, com fun-
problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas cionamento durante as 24 horas do dia, inclusive nos
deve ser baseada em dispositivos extra-hospitalares de feriados e finais de semana (Brasil, 2010).
ateno psicossocial especializada, os quais sejam devi- Tais aes tm por finalidade ampliar o acesso e
damente articulados rede assistencial em sade mental diversificar as aes orientadas para a preveno, pro-
e ao restante da rede de sade. Tais dispositivos devem moo da sade, tratamento e reduo dos riscos e da-
fazer uso deliberado e eficaz dos conceitos de territrio nos associados ao consumo prejudicial de lcool e ou-
e rede, bem como da lgica ampliada da reduo de tras drogas.
danos, realizando uma procura ativa e sistemtica das Tendo essa concepo da multifatoriedade que en-
necessidades a serem atendidas, de forma integrada ao volve o alcoolismo e de acordo com o que preconizado
meio cultural e comunidade em que esto inseridos, pela Poltica para Ateno Integral a Usurios de lcool
e de acordo com os princpios da Reforma Psiquitrica e outras Drogas (Brasil, 2003), o tratamento do al-
(Brasil, 2003). coolismo deve ser abrangente nas esferas de preveno,
Neste sentido, entende-se que uma poltica de tratamento, recuperao e reinsero social. Dessa for-
promoo, preveno, tratamento e de educao em ma, o tratamento consiste na desintoxicao, reabilita-
sade voltada para o uso de lcool e outras drogas de- o e preveno de recadas. Pode-se contar, ainda, com
ver necessariamente ser construda nas interfaces in- a reduo de danos (Brasil, 2004), ou seja, reduzir os
trassetoriais possveis aos programas do Ministrio da danos decorrentes do consumo de lcool e outras dro-
Sade (MS), incluindo outros Ministrios, organiza- gas, especialmente aqueles relacionados sade, toman-
es governamentais e no-governamentais e demais do como base as condies e possibilidades do usurio
representaes e setores da sociedade civil organizada, do SUS.
assegurando a participao intersetorial. Para tanto, de- Uma ao poltica racional pode melhorar o n-
ciso poltica, compromisso com a defesa da sade e vel dos problemas relacionados ao consumo de lcool e
viso social so elementos indispensveis. outras drogas que vivenciado por uma sociedade, evi-
Reafirmando que o uso de lcool e outras drogas tando que assista-se, de forma passiva, ao fluxo e reflu-
um grave problema de sade pblica, reconhecendo xo de tal problemtica. Portanto, considera-se que nada
a necessidade de superar o atraso histrico de assuno assume um carter inevitvel, mediante uma rpida
desta responsabilidade pelo Sistema nico de Sade comparao com o sofrimento global trazido por este
(SUS) e buscando subsidiar a construo coletiva de consumo. Se em alguns pases impera a total ausncia
seu enfrentamento, o MS apresenta as suas diretrizes de qualquer iniciativa da sade pblica que tenha este
para uma Poltica de Ateno Integral ao Uso de lcool propsito, possvel notar que, em outros, tal resposta
e outras Drogas (Brasil, 2003). assume um carter diversificado, enrgico, meramente
Destarte, outros instrumentos vm sendo utiliza- retrico e, por vezes, confuso. Vale a pena assinalar que,
dos no enfrentamento do consumo de lcool, a exem- no vcuo de propostas concretas e na ausncia do esta-
plo do plano emergencial de ampliao de tratamento belecimento de uma clara poltica de sade voltada para
este segmento, surgiram no Brasil diversas alternativas teraputica por meio de um ambiente acolhedor e uma
de ateno de carter total, fechado e tendo como ni- relao de empatia, a qual seja pautada no relaciona-
co objetivo a abstinncia. mento interpessoal.
Desse modo, uma poltica nacional de ateno Por sua vez, Monteiro (2009), para a preveno e
sade, de forma relacionada ao consumo de lcool, im- trabalho comunitrio em sade mental ao consumo de
plica na implementao da assistncia, ampliando a co- lcool, destaca as intervenes breves como importantes
bertura e o espectro de atuao do Programa Nacional estratgias, especialmente na ateno primria de sade,
de Ateno Comunitria Integral a Usurios de lcool apresentando relevantes resultados, que so centrados na
e outras Drogas do MS, o qual contempla a assistncia reduo do consumo de lcool a nveis que sejam menos
a pessoas com problemas relacionados ao uso do lco- perigosos, no compromisso do usurio e na identificao
ol e seus familiares. A assistncia a usurios de lcool dos riscos e tratamento das consequncias do lcool.
deve ser oferecida em todos os nveis de ateno, privi- Baseado nos dados atuais, os quais classificam o
legiando os cuidados em dispositivos extra-hospitalares, municpio de Vitria de Santo Anto, no Pernambuco,
como os Centro de Ateno Psicossocial para lcool e e as cidades circunvizinhas como cidades com ndices
Drogas (CAPS-ad), devendo tambm estar inserida na elevados de consumo de bebida alcolica e que ocupam
atuao do Programa de Sade da Famlia, programa de posio de destaque quanto violncia, identificou-se
Agentes Comunitrios de Sade e da Rede Bsica de a necessidade da implementao de aes que possibi-
Sade (BRASIL, 2001). litem minimizar esta realidade, visando ainda o alerta
As diretrizes para uma poltica ministerial espec- populao de que o consumo exacerbado de bebidas
fica ateno a estes indivduos esto em consonncia alcolicas pode interferir em diversos mbitos, especial-
com os princpios da poltica de sade mental vigen- mente na sade e na qualidade de vida.
te preconizada, articulada e implementada pelo MS; Ressalta-se que o municpio apresenta importan-
uma vez regulamentada e respaldada pela Lei 10.216 tes lacunas na rede de servios de sade mental, mor-
(Brasil, 2002) da Reforma Psiquitrica Brasileira. mente quanto ao uso do lcool e de drogas, inexistindo
Assim sendo, a lei 10.216 (Brasil, 2002) tam- servios de carter substitutivos como CAPS, centros de
bm um instrumento legal/normativo mximo para a convivncia e cultura, consultrios de rua, casas de aco-
poltica de ateno aos usurios de lcool e outras dro- lhimento transitrio (CAT) e ambulatrios integrados
gas, a qual tambm encontra-se em sintonia para com de sade mental.
as propostas e pressupostos da Organizao Mundial da Neste contexto, docentes e discentes do Centro
Sade (OMS). A lei em questo tem diversos desdobra- Acadmico de Vitria da Universidade Federal de
mentos positivos possveis, se for aplicada com eficcia Pernambuco (CAV/ UFPE) desenvolvem aes exten-
(Delgado, 2002). sionistas junto aos pacientes de um hospital filantr-
No contexto das diversas vertentes de tratamento pico, referncia para o tratamento de usurios com al-
que devem ser desenvolvidas por uma equipe interdis- coolismo crnico, na sua maioria de sexo masculino,
ciplinar, destaca-se o papel da assistncia integral pilar com idade entre 20 e 65 anos, oriundos de Vitria de
do ato de cuidar. No que refere-se assistncia sistema- Santo Anto e cidades circunvizinhas, alm da capital
tizada a dependentes, ocorre uma atuao integralizan- do Estado de Pernambuco.
te do profissional frente ao usurio, pois permite uma As atividades desenvolvidas no projeto esto pau-
abordagem personalizada e integral ao paciente, envol- tadas na educao popular em sade, sendo realizadas
vendo assistncias fsica, psquica e social (Siqueira; pelo diagnstico situacional, procurando identificar o
Garcia; Souza, 2005). perfil sociodemogrfico, o nvel de dependncia alco-
Miranda et al. (2006) afirmam que os princpios lica e as alteraes biopsicossociais geradas pelo alcoo-
bsicos para a assistncia aos usurios de lcool e outras lismo; aes educativas coletivas, bem como o atendi-
drogas no se diferenciam das demais formas de cuida- mento sistematizado individual, visando a preveno, o
do, mas requerem a necessidade de promover a aliana tratamento e a reabilitao psicossocial dos usurios.
Entende-se por reabilitao psicossocial o proces- ambulatorial e desenvolve um programa de aes tera-
so pelo qual facilita-se ao indivduo com limitaes, a puticas para portadores da Sndrome de Dependncia do
restaurao no melhor nvel possvel de suas funes lcool, possuindo para o servio, oito enfermarias perfa-
na comunidade (Pitta, 1996). A reabilitao no se zendo 40 leitos, dispondo de uma equipe multidisciplinar
restringe, ento, apenas a adquirir sade, mas, acima com terapeuta ocupacional, fonoaudiloga, fisioterapeuta,
de tudo, cidadania e autonomia nas suas atividades. psicloga, nutricionista, assistente social, alm do mdico
Neste sentido, pode-se dizer que essa uma atitude ti- e da equipe de Enfermagem, os quais desenvolvem ativida-
ca, pois o cuidar precisa ser fortalecido para se impedir des especficas em suas reas e interdisciplinares em grupo
que comportamentos de no-cuidar possam prevalecer, (oficinas, atividades recreativas, esportivas e de lazer).
especialmente na ateno a sade dos alcoolistas. O tempo de permanncia varivel, dependendo
do quadro clnico do paciente, sendo em mdia 30 dias,
podendo estender at 90 dias. Aps a alta hospitalar,
Contextualizando o cenrio da prxis o paciente encaminhado para continuidade do trata-
mento em nvel ambulatorial na rede pblica, sendo os
As aes so desenvolvidas em um hospital filantrpico residentes de Vitria de Santo Anto, em Pernambuco,
conveniado ao SUS, localizado na cidade da Vitria de encaminhados para o ambulatrio do prprio hospital.
Santo Anto, zona da mata Pernambucana a 51 km da
capital Recife. Tem como principais atividades econmi-
cas e agroindustriais, com grande potencialidade de de- Interlocuo entre as aes teraputicas e
senvolvimento, o cultivo da cana-de-acar e a criao de reabilitao psicossocial
gado Nelore, alm da fabricao de aguardente. Encontra-
se em expanso o distrito industrial, que j conta com As atividades do projeto de extenso, Assistncia
algumas indstrias nacionais e multinacionais. Interdisciplinar a Alcoolistas: um resgate sociedade, re-
Com relao rede de sade, o municpio da alizadas por docentes e discentes do Centro Acadmico
Vitria de Santo Anto possui uma rede composta por de Vitria, vm sendo desenvolvidas desde o segundo se-
26 unidades bsicas de sade atuando na Estratgia mestre de 2009, semanalmente, enfocando aes coletivas
de Sade da Famlia (ESF), 2 unidades de Programa de educao em sade e aes de assistncia sistematizada
de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) rurais, 2 individual. Alm das atividades em campo, a equipe se
unidades de telessade (Redenutes), 3 equipes do rene para discusso e aprofundamento terico, estudos
Ncleo de Ateno Sade da Famlia (NASF). de casos, planejamento e avaliao das aes.
A rede possui ainda cinco centros de servios es- Inicialmente, realizou-se um diagnstico situa-
pecializados: Laboratrio Municipal, Centro de Sade cional, procurando identificar o perfil sociodemogrfi-
da Vitria que conta com especialidades mdicas, co, utilizando-se um roteiro semiestruturado, no qual
Psicologia, Fonoaudiologia e Nutrio Centro de identificou-se que os usurios atendidos pelo projeto
Sade da Mulher, Centro de Fisioterapia, Policlnica so, em sua maioria, do sexo masculino, adultos jovens,
da Criana, Centro de Especialidades Odontolgicas, divorciados, desempregados, com Ensino Fundamental
Centro de Psicologia, Centro de Testagem e incompleto, renda familiar entre um a trs salrios
Aconselhamento para DST/HIV/Aids e, ainda, um mnimos, dficit nas atividades de lazer e reabilitao
Hospital Regional Estadual, o Hospital Joo Murilo psicossocial, histria de internaes anteriores, compro-
de Oliveira. A rede complementar conveniada ao SUS metimento fsico e cognitivo, apresentando fragilidade
formada por um hospital filantrpico, trs hospitais nos vnculos afetivos, evidenciando-se os danos causa-
privados e cinco laboratrios particulares. dos pelo lcool aos usurios do servio.
O hospital, lcus das aes do projeto de exten- Diante deste quadro inicial, foram utilizadas varia-
so, atende a diversas especialidades como Ginecologia das estratgias para atender aos objetivos propostos pelo
e Obstetrcia, Clnica Mdica, Pediatria, atendimento projeto, a saber: oficinas, palestras, grupo de verbalizao
e grupo de observao (GVGO), alm de atividades ma- e insero social. Apesar de o projeto se desenvolver em uma
nuais que estimulam a memria, cognio, capacidade instituio hospitalar, h a preocupao em resgatar a auto-
motora e socializao. Os temas abordados nas aes estima, conferindo a esses usurios um poder contratual que
educativas foram voltados para as necessidades da clien- lhes foi retirado em virtude do consumo nocivo do lcool.
tela, seguindo sugestes dos prprios usurios. Prosseguindo, busca-se uma prxis que objetiva
As aes educativas esto pautadas no dilogo aber- reduzir os problemas relacionados ao lcool, reconhe-
to entre a equipe e os clientes. O dilogo um instru- cendo-se, como apresenta Monteiro (2009), que para se
mento bsico fundamental que permite refletir sobre a reduzir eficazmente esses problemas, necessrio contar
realidade e reconstru-la. Freire (1987, p. 83) afirma que com uma estratgia integral de polticas pblicas com
somente o dilogo, que implica um pensar crtico, ca- vrias intervenes a nvel nacional, regional e local e
paz, tambm, de ger-lo e que sem o dilogo no h que se apoiem mutuamente.
comunicao e sem esta no h verdadeira educao. Um enfoque integral permite detectar e tratar os
Deve-se resgatar e utilizar os momentos de ativi- problemas com a bebida, organizando servios efetivos
dades como uma ocasio de libertao e no de domi- mediante um processo contnuo que se inicia na ateno
nao, para que o mesmo se torne eficaz, isto , o ato primria, no qual a maioria dos casos pode ser tratada.
educativo seja capaz de levar educadores e educandos a O trabalho aqui relatado conta com o apoio do
desenvolver uma crtica reflexiva, a organizar um saber grupo dos alcolicos annimos (AA), grupo de auto-
capaz de superar a crtica ingnua e chegar razo da ajuda que tem por finalidade o apoio e a partilha de
realidade vivenciada por meio de sua problematizao. experincias. Assim, busca-se um dilogo com os equi-
Freire (1987), ao descrever sobre a seleo dos re- pamentos comunitrios que podem auxiliar no cuidado
cursos didticos necessria ao desenvolvimento do pro- em sade mental, especialmente na reabilitao psicos-
cesso educativo, afirma que esta depende no apenas do social do dependente de lcool.
contedo a ser abordado, mas tambm dos indivduos a Para o desenvolvimento das aes individuais,
quem se dirige. Neste sentido, as dramatizaes so reforam identificadas as necessidades biopsicossociais,
cursos de grande valia, que funcionam como situaes avaliando-se cada usurio, na perspectiva de identificar
problematizadoras, uma vez que, aps a apresentao fatores de risco e agravos sade, promovendo, portan-
destas, segue-se a discusso sobre o seu contedo, favo- to, um cuidado integral.
recendo uma maior aproximao do educando com a Na abordagem individual, os acadmicos realizam
realidade sobre a qual ele est inserido. Deste modo, entrevista e exame fsico dos usurios, bem como a an-
construda e fortalecida a capacidade crtica do cliente, lise do pronturio, coletando dados acerca do seu pro-
visto que ele estimulado a refletir e agir e novamente cesso sade-doena. Com base nos dados coletados, so
refletir sobre aquela ao, ao invs de receber um conte- identificadas as necessidades biopsicossociais que mais
do pronto ou depositado. afetam os indivduos, a saber: nutrio desequilibrada
Os temas sugeridos pelos usurios versaram sobre: para menos que as necessidades corporais, dentio
as consequncias biopsicossociais do consumo de lco- prejudicada, desequilbrio no volume de lquidos, inte-
ol para usurio; o processo de dependncia qumica; a gridade da pele/tissular prejudicada, sono prejudicado,
construo do conceito de sade mental com os clientes percepo sensorial alterada, comunicao prejudicada,
atendidos e seus familiares; as intervenes familiares no dficit no autocuidado, ansiedade, processo familiar al-
processo de reabilitao do paciente alcoolista; o lcool terado, isolamento social, impotncia, manuteno ine-
e suas repercusses no trabalho; as doenas sexualmente ficaz da sade, conhecimento deficiente, dentre outros.
transmissveis e a higiene corporal. A partir da identificao das necessidades, so tra-
Respaldados pelo referencial metodolgico da adas metas a serem alcanadas e realizado o plano de
Pedagogia problematizadora e pela concepo de reabili- cuidados individualizado para cada paciente, contendo in-
tao psicossocial, propem-se aes que visam garantir a tervenes de eficcia comprovada na literatura, adequan-
autonomia do sujeito, que se torna ator na sua recuperao do-as realidade do servio. Algumas aes planejadas so
executadas pelos prprios discentes, principalmente aque- Consideraes finais

las de orientao e suporte, estimulando o autocuidado, a
autonomia e a reinsero social dos usurios. Na busca da integrao entre o saber produzido no
Busca-se, desta forma, fomentar a estruturao de Ensino Superior e seu retorno comunidade, emergiu
uma rede de servios substitutivas para atender s de- a necessidade de realizar aes voltadas ao contexto do
mandas dos usurios de lcool e outras drogas no mu- resgate do paciente alcoolista institucionalizado socie-
nicpio da Vitria de Santo Anto. dade, por meio de aes de educao em sade, visando
O dilogo de saberes entre os usurios, a comu- preveno, ao tratamento, reabilitao e reinsero
nidade acadmica e os profissionais do servio conduz social, contribuindo para a construo de uma relao
a uma reflexo cotidiana da prtica dos cuidados em horizontal com a sociedade, permitindo, assim, a con-
sade frente s demandas dos alcoolistas. solidao das polticas pblicas de sade.
O relato dos usurios evidencia que a proposta do pro- Compreendendo o compromisso da universida-
jeto de extenso atende a antigos anseios por um tratamento de pblica em formar profissionais crticos, reflexivos
livre de preconceitos, co-construdo, cuja responsabilidade e comprometidos com o bem-estar da sociedade, esta
compartilhada entre os atores envolvidos no processo do experincia tem conduzido para a formao de uma
cuidar, quando evidenciam o espao para a fala durante os viso humanstica no tratamento dos usurios de l-
encontros sobre a famlia, o trabalho e as consequncias do cool, desenvolvendo, no acadmico, a cultura do pla-
lcool, como tambm, o acolhimento recebido. nejamento, a organizao, a participao e a avaliao
A escolha das estratgias ocorre por entender que das atividades educativas e teraputicas a usurios de
estas melhor possibilitam a reabilitao psicossocial dos lcool atendidos em instituies, incentivo entre os
usurios, no se restringindo capacitao ou habilita- estudantes ao trabalho interdisciplinar, bem como
o de incapacitados. produo acadmica, criando espao de discusso, es-
Nas conversas, so suscitadas as estratgias de en- tudo e pesquisa sobre o alcoolismo e suas consequn-
frentamento dos problemas vivenciados no cotidiano cias para seus usurios.
num movimento resiliente, uma vez que: Destaca-se, ainda, a relevncia das aes para a
instituio por meio do intercmbio entre docentes,
as crises, sofrimentos e vitrias de cada um, expos- acadmicos e profissionais dos servios, visando am-
tas no grupo, so utilizados como matria-prima pliao dos conhecimentos sobre o alcoolismo, ocor-
em um trabalho de criao gradual de conscincia rendo a integrao das atividades acadmicas com as
social para que os indivduos descubram as impli- atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais
caes sociais da gnese da misria e do sofrimento que compem a equipe interdisciplinar.
humano. (Barreto, 2005, p. 25). No que concerne ao papel da universidade pblica
em trazer um retorno direto sociedade, o projeto tem
Reconhece-se que as aes apresentam algumas buscado incrementar a qualidade de vida dos usurios
fragilidades, como a complexidade do alcoolismo, a de lcool estimulando a autonomia e socializao, por
percepo do usurio sobre a sua doena, muitas vezes meio da prtica do autocuidado.
no a reconhecendo como tal, a ausncia de uma rede Verificou-se que, no contexto em que se insere
de suporte social que fornea apoio aos usurios na alta o projeto de extenso, h uma rede de cuidados em
hospitalar, bem como aos familiares, o lidar com o sub- sade mental fragilizada, mas com perfil para seu in-
jetivo e com as demandas advindas dos alcoolistas. cremento e melhor assistncia aos usurios de lcool.
Entretanto, ressalta-se que as potencialidades su- Apesar das dificuldades enfrentadas, desenvolver aes
peram as fragilidades num trabalho articulado, pautado que sejam norteadas pela emancipao do usurio e
nos preceitos da Reforma Psiquitrica Brasileira e das pelo incremento de sua autonomia so possveis de
polticas de preveno, tratamento e reabilitao do cra- serem realizadas, mesmo em um contexto rido de
ck, lcool e outras drogas. servios.
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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Educao em sade sobre tabagismo no hospital

universitrio Cassiano Antnio de Moraes: dados
preliminares
Smoking education in health in Cassiano Antnio Moraes university hospital: preliminary data
Lorena Albertasse1, Mnica Nogueira Alto2, Marluce Miguel de Siqueira3
1
Graduada em Enfermagem pela UFES.
loalbertasse@yahoo.com.br
RESUMO O objetivo desta pesquisa promover a criao do Hospital Livre do Tabaco,
2
Graduada em Enfermagem pela UFES. no Hospital Universitrio Cassiano Antnio de Moraes, por meio da implantao de
monicaaltoe@yahoo.com.br
fumdromos e aes educativas sobre tabagismo dirigidas a usurios e funcionrios
3
Ps-Doutorado na Universidade da instituio. Trata-se de um estudo descritivo e exploratrio, que utilizou as etapas
do Texas. Professora-associada I do
Departamento de Enfermagem da
metodolgicas preconizadas pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo. Este
UFES. estudo apontou maior prevalncia de fumantes entre usurios do sexo masculino e
marluce.siqueira@uol.com.br entre funcionrios do sexo feminino, tendo a insero dos profissionais de sade nas
diferentes aes para o controle do tabagismo como um dos maiores enfrentamentos do
programa.
PALAVRAS-CHAVE: Tabagismo; Fumdromo; Educao em Sade.
ABSTRACT The objective of this research is to promote the creation of the Tobacco Free
Hospital at Cassiano Antonio de Moraes University Hospital through the implantation of smoke
rooms, and educative actions about tobacco directed to users and employees of the institution.
This is a descriptive and exploratory study, which used the methodological stages praised by
the National Program of Tobacco Control. This study evidenced higher prevalence of smokers
between users of the male gender and employees of the female one, and the insertion of health
professionals in different actions to tobacco control becomes one of the biggest confrontation
of the program.
KEYWORDS: Smoking; Smoke Room; Education in Health.
Albertasse, L.;Alto, M.N.;Siqueira, M.M. Educao em sade sobre tabagismo no hospital universitrio Cassiano Antnio de Moraes: dados preliminares
Introduo Portaria GM/n 300, de 9 de fevereiro de 2006, o qual

busca estimular mudanas culturais na aceitao social
Os derivados do tabaco so consumidos desde tempos do livre consumo de tabaco com o desenvolvimento
remotos, principalmente entre os indgenas, sendo que, de atividades educativas, as quais devem ser inseridas
ao longo das dcadas, o comportamento de fumar foi juntamente com a normatizao e sinalizao da res-
se tornando familiar e o cigarro se tornou um objeto trio ao consumo de tabaco na instituio em reas
de desejo de milhes de pessoas (Claret, 2001). O destinadas exclusivamente para este fim, denominadas
tabagismo faz com que os fumantes se exponham conde fumdromos (Brasil, 1996a; 2003).
tinuamente cerca de 4.720 substncias txicas, sendo As aes educativas, propostas pelo MS, tm como
um fator causal de aproximadamente 50 doenas di- ponto de partida a disseminao do conhecimento
ferentes, destacando-se as doenas cardiovasculares, o cientfico sobre cncer e tabagismo e as possibilidades
cncer e as doenas respiratrias (Brasil, 2003). para sua preveno, numa abordagem comportamental.
Dados de pesquisas epidemiolgicas realizadas Podem ser de carter pontual, como as campanhas de
pelo Ministrio da Sade (MS), em 2006, apontam conscientizao e divulgao de informaes pela m-
que a frequncia de fumantes na populao adulta em dia, e continuadas, que so essenciais para transformar
27 capitais brasileiras de 16,2%, sendo maior entre as informaes disseminadas em mudanas favorveis a
os homens (20,3%) do que entre as mulheres (12,8%). uma vida mais saudvel (Brasil, 2003; 2008).
Em ambos os sexos, a frequncia dos fumantes tende a Espera-se, assim, que a qualidade dos servios
aumentar com o tempo at os 54 anos de idade, decres- prestados possa melhorar e possibilitar a efetividade da
cendo a partir da mesma (Brasil, 2007). De acordo insero das aes de sade mental na ateno bsica
com o Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de sade. Face ao exposto, foi estabelecido como obje-
de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos tivo, promover a criao do Hospital Livre de Tabaco,
No-transmissveis, que foi realizado em 2002 e 2003, no Hospital Universitrio Cassiano Antnio de Moraes
no Brasil, 1/3 da populao adulta fumante (27,9 mi- (HUCAM), e analisar o perfil dos usurios e funcion-
lhes de pessoas), sendo 60% do sexo masculino e 40%, rios do setor ambulatorial do HUCAM, os quais foram
do feminino. Entre as regies brasileiras, o Sudeste ocu- submetidos educao em sade sobre tabagismo.
pa o primeiro lugar no ranking do tabagismo, com 42%
de seus habitantes fumantes (Brasil, 2004).
Segundo dados da Pesquisa Nacional sobre Estilos Metodologia
de Vida, realizada pelo MS no Brasil, em 1988 (Brasil,
1989), 78% dos fumantes existentes gostariam de deixar Trata-se de um estudo descritivo, exploratrio, realizado
de fumar, no entanto, eles no conseguiam, fato este que nos ambulatrios do HUCAM, da Universidade Federal
contribui para aumentar, a cada dia, a demanda por aes do Esprito Santo (UFES). O estudo foi realizado obser-
de apoio cessao do ato de fumar (Brasil, 2001). vando-se a Resoluo no 196/96, do Conselho Nacional
A partir da dcada de 1970, tornaram-se mais evi- de Sade (CNS) (Brasil, 1996b), de pesquisa com seres
dentes as manifestaes e intervenes pblicas para con- humanos, sendo aprovada pelo Comit de tica do Centro
trole do tabagismo no Brasil. Em 1985, o MS lanou o de Cincias da Sade da UFES (n CEP-006/08).
Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), A pesquisa englobou os seis ambulatrios da insti-
visando preveno de doenas na populao, com o de- tuio, que so: Pediatria, Ginecologia, Clnica MdicaI,
senvolvimento de aes que contribuam para a reduo Oftalmologia e Otorrinolaringologia, Clnica MdicaII
da incidncia e mortalidade por cncer e doenas relacio- e Ortopedia. A populao do estudo foi constituda de
nadas ao tabaco no pas (Brasil, 2001). usurios e funcionrios dos ambulatrios do HUCAM,
Uma das principais metas dentro do PNCT im- sendo desenvolvida no perodo de agosto de 2007 a ja-
plantar o Programa Hospital Livre do Tabaco, apoiado neiro de 2008. Os usurios foram abordados enquan-
na Lei Federal n 9.294, de 16 de julho de 1996, e na to aguardavam as consultas e os funcionrios foram
convocados pelo enfermeiro responsvel pelo ambulat- Os resultados parciais obtidos com a implantao do
rio, para uma reunio educativa sobre tabagismo. Programa Unidade de Sade Livre do Tabaco no HUCAM
Para implantao do Programa Hospital Livre do foram analisados de forma qualiquantitativa, consideran-
Tabaco, necessria a realizao de uma srie de aes do-se como indicadores as intervenes educativas (con-
preconizadas pelo PNCT, no qual a educao da popu- tnuas) e de promoo da temtica (pontuais).
lao-alvo deve ser realizada pela Interveno Educativa
e Promoo da Temtica e, ainda, deve preceder a etapa
de implantao dos fumdromos (Brasil, 2008). Resultados
Para a implantao dos fumdromos, criou-se
uma Portaria Interna para normatizao do Hospital Para a sinalizao da instituio como livre do tabaco, foi
Livre do Tabaco no HUCAM-UFES. Aps a normati- inaugurado o fumdromo no HUCAM em dezembro
zao, os fumdromos foram inaugurados seguindo as de 2007, sendo utilizadas para a implantao do mesmo,
fases estabelecidas para divulgao do dia D, ou seja, as etapas preconizadas pelo PNCT (Brasil, 2006).
o dia da inaugurao dos fumdromos, e adotando a Com relao interveno educativa dirigida a
metodologia bsica estabelecida pelo Instituto Nacional usurios do HUCAM, foram realizadas seis palestras
de Combate ao Cncer (Brasil, 2006). educativas para usurios dos ambulatrios do HUCAM.
As aes contnuas foram organizadas sob a forma A Tabela 1 apresenta a distribuio dos pacientes sub-
de palestras educativas, com durao mdia de 30 minu- metidos interveno educativa, sendo atingido 127
tos em mdia cada uma. Para realiz-las, foi elaborado um sujeitos, com prevalncia de 77,2% de no-fumantes;
material educativo, lbum Seriado: Orientaes sobre 14,15%, fumantes e 8,65%, ex-fumantes. No ambula-
Tabaco, criado a partir da pesquisa bibliogrfica em mate- trio de Clnica Mdica I, atingiu-se o maior nmero de
riais educativos do MS e do Instituto Nacional de Cncer pacientes por meio da ao educativa (22,8%), enquanto
(Inca). Nesse material, foram abordados aspectos sobre no ambulatrio de Oftalmologia e Otorrinolaringologia,
o conceito, a epidemiologia e os impactos do tabagismo o menor nmero de pacientes (12,6%).
na sade. Aps cada palestra, tambm foi distribudo aos A maior prevalncia de fumantes ocorreu entre
fumantes o folheto informativo do MS, entitulado Existe pacientes masculinos (61,2%), que utilizavam os ser-
maneira mais fcil de se proteger do cigarro. vios prestados pelos ambulatrios de Ginecologia e
As aes de carter pontual tm como objetivo pro- Clnica Mdica I. Com relao aos no-fumantes, 51%
mover a temtica na instituio por meio de campanhas, eram do sexo feminino, os quais utilizavam os servios
panfletagem e insero do tema em eventos cientficos dos ambulatrios de Pediatria e Ortopedia.
internos (Brasil, 2008). Para atender este objetivo do Com relao interveno educativa dirigida a
PNCT, foi distribuido o folheto informativo Fumar no funcionrios do HUCAM, foram tambm realizadas
combina com a qualidade de vida, como tambm, foram seis palestras educativas aos funcionrios nos referidos
afixados cartazes Ambiente Livre do fumo por conta ambulatrios. Na Tabela 2, possvel notar a distribui-
da casa e Existe maneira mais fcil de se proteger do o dos funcionrios submetidos interveno educa-
cigarro no Dia Mundial sem Tabaco (31 de maio), no tiva sobre tabagismo, sendo atingido um total de 50
Dia Nacional de Combate ao Fumo (29 de agosto) e no sujeitos, com prevalncia de no-fumantes (76%) sobre
Dia Nacional de Combate ao Cncer (27 de novembro). fumantes (14%) e ex-fumantes (10%). O ambulat-
Foram tambm afixados os cartazes Ambiente Livre do rio que contou com o maior nmero de funcionrios
fumo por conta da casa e Existe maneira mais fcil de participando da interveno, foi o de Clnica Mdica
se proteger do cigarro, no HUCAM. Houve a insero II (24%), enquanto que o ambulatrio de Ortopedia
da temtica antitabagstica em dois eventos cientficos teve o menor nmero (8%). A maior prevalncia de
internos, IV e V Ciclo de Debates em junho de 2007 e fumantes ocorreu nos funcionrios do sexo feminino
dezembro de 2007, organizados pelo Ncleo de Estudos (85,7%), que prestavam servios nos ambulatrios de
sobre lcool e outras Drogas (Nead) da UFES. Clnica Mdica I e II.
O Grfico 1, apresenta a prevalncia de tabagis- encontrados entre os sujeitos fumantes (14,15 e 14%),
mo entre usurios e funcionrios do HUCAM, no qual no-fumantes (77,2 e 76%) e ex-fumantes (8,65 e 10%)
possvel notar uma semelhana entre os percentuais estudados no mbito ambulatorial.
Com relao promoo da temtica tabagismo
no HUCAM por meio de aes pontuais, foram distri-
Grfico 1. Prevalncia de tabagismo entre usurios e
budos 127 folhetos informativos sobre tabagismo, tan-
funcionrios do HUCAM.
to aps as 12 palestras (usurios e funcionrios) quan-
to nas trs campanhas educativas realizadas em maio,
agosto e novembro de 2007, e insero da temtica em
dois eventos cientficos, que correspondem ao IV e V
Ciclo de Debates. Foram tambm afixados 60 cartazes
nos seis setores ambulatoriais, no Centro de Cincias da
Sade e no Departamento de Enfermagem.
Discusso
Inicialmente, vale ressaltar que as aes educativas es-

timulam a adoo de comportamentos e estilos de vida
saudveis, a partir do momento em que os pacientes
fumantes, ex-fumantes ou no-fumantes tm acesso a
informaes epidemiolgicas sobre o tabagismo e s
Tabela 1. Distribuio dos pacientes submetidos interveno educativa sobre tabagismo

Fumantes Ex- fumantes No-fumantes
Ambulatrios Total
F M F M F M
1 1 2 1 1 10 6 21
2 2 3 0 0 8 7 20
3 1 3 1 3 9 12 29
4 2 0 0 1 7 6 16
5 1 2 2 0 6 9 20
6 0 1 0 2 10 8 21
Total (%) 7 (5,5%) 11 (8,65%) 4 (3,15%) 7 (5,5%) 50 (39,4%) 48 (37,8%) 127 (100%)
F: feminino; M: masculino.
Tabela 2. Distribuio dos funcionrios submetidos interveno educativa sobre tabagismo

Fumantes Ex- fumantes No-fumantes
Ambulatrios Total
F M F M F M
1 1 0 0 0 6 0 7
2 0 0 1 0 8 0 9
3 2 0 0 0 7 1 10
4 0 0 1 0 7 0 8
5 2 1 2 0 7 0 12
6 1 0 0 1 2 0 4
Total (%) 6 (12%) 1 (2%) 4 (8%) 1 (2%) 37 (74%) 1 (2%) 50 (100%)
F: feminino; M: masculino.
doenas a ele relacionadas (Brasil, 2003). De acor- com os achados do Inqurito Domiciliar (Brasil, 2004).
do com o levantamento de Jha et al., as pesquisas so- O fato de o ambulatrio da Clnica Mdica I ter sido o
bre causas, consequncias e custos do uso do tabaco, de maior nmero de usurios pode ser explicado pela alta
em pases membros da Organizao para Cooperao rotatividade de pessoas no mesmo, visto que esse atende a
e Desenvolvimento Econmico (OCDE), fizeram uma grande quantidade de especialidades clnicas, como
com que as pessoas ficassem mais conscientes sobre diabetes, gastroenterologista, hematologia, nefrologia, en-
os riscos causados pelo tabagismo e sobre os impactos tre outras. Verificou-se tambm que a prevalncia de ex-
para a sade, contribuindo para a criao de um am- fumantes encontrada foi maior no sexo masculino do que
biente favorvel implementao de polticas destina- no feminino entre os usurios.
das ao seu controle e reduo do tabagismo (Banco O ndice de cessao do tabagismo, que a relao
Mundial, 2007). entre os ex-fumantes sobre a soma de fumantes mais
Durante a realizao das palestras educativas para ex-fumantes, foi de 37,93% entre os usurios e 41,6%
os funcionrios, observou-se um baixo interesse dos entre os funcionrios. Nas 16 capitais brasileiras estu-
mesmos no que refere-se adeso ao programa. De dadas pelo Inqurito Domiciliar (Brasil, 2004), o
acordo com Cavalcante et al. (2005), importantes fa- ndice de cessao de fumar variou de 44,0% (em Joo
tores tm sido identificados como causa desta situao, Pessoa) a 58,3% (em Campo Grande); no pde ser ob-
dentre eles, o incipiente reconhecimento do tabagismo servado um padro especfico entre as regies do pas,
como doena entre profissionais de sade e a pouca va- verificando-se que este ndice mais elevado no grupo
lorizao do seu tratamento nas rotinas de assistncia com maior escolaridade, com exceo das cidades de
sade, assim como a falta de conhecimento destes sobre Manaus e So Paulo (Brasil, 2004).
mtodos eficazes para a cessao de fumar e a falta de A prevalncia do tabagismo entre os funcionrios
motivao para assumir essa tarefa. maior no sexo feminino, mas deve ser levado em con-
As pesquisas epidemiolgicas realizadas no Brasil ta o fato de que 85,7% da amostra de funcionrios fu-
apontam uma prevalncia do tabagismo maior entre mantes foi composta por mulheres. Os dados referentes
homens, no entanto com mundial tendncia de dimi- ex-fumantes e a no-fumantes tambm se modifica-
nuio da prevalncia de fumantes em ambos os sexos, ram devido amostra ser composta predominantemen-
porm mais lenta no sexo feminino, o que faz com que, te por mulheres.
nesta dcada, em muitos dos trabalhos de prevalncia Ao se comparar a prevalncia de fumantes, ex-fu-
de tabagismo, os nmeros encontrados sejam iguais mantes e no-fumantes entre usurios e funcionrios no
entre homens e mulheres (Ribeiro et al., 1999). setor ambulatorial do HUCAM, observa-se que os resul-
Nesta pesquisa, pela anlise dos dados da Tabela 1, o tados entre ambas as amostras so semelhantes, com apro-
nmero de fumantes foi maior entre usurios do sexo ximadamente 14% de fumantes, 9,32% de ex-fumantes
masculino submetidos interveno educativa, o que e 76,6% de no-fumantes, assim como com os resultados
corrobora com os achados do Inqurito Domiciliar so- da pesquisa do MS, realizada em 2006, na qual a preva-
bre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida lncia de fumantes foi de 16,2%; ex-fumantes, 22,3% e
de Doenas e Agravos No-transmissveis (Brasil, no-fumantes, 61,5%, no conjunto da populao adulta
2004), em 2003, que aponta aproximadamente 23% em 27 cidades brasileiras (Brasil, 2007).
de fumantes entre homens e 15% entre mulheres; e na Quanto implantao do Hospital Livre do
pesquisa realizado pelo MS em 2006, na qual 20,3% Tabaco, a realizao dessas atividades culminou com
dos homens eram fumantes e 12,8% das mulheres eram a elaborao e divulgao de uma Portaria Interna
fumantes (Brasil, 2007). do HUCAM, que probe o consumo de derivados
Se for considerada a proporo entre fumantes, na do Tabaco na Instituio. Como metas futuras, o
amostra de usurios, de acordo com sexo, tem-se aproxi- HUCAM pretende credenciar-se ao Inca para ini-
madamente 60% de fumantes do sexo masculino e 40% ciar um Programa de Ateno e Atendimento aos usu-
do feminino, o que novamente demonstra uma paridade rios e funcionrios tabagistas.
Concluses direcionamento das polticas de sade, e, consequente-

mente, a insero efetiva do apoio cessao de fumar
Qualquer instituio de sade coerente com o seu pa- na rotina de atendimento populao (Cavalcante
pel de restaurar e preservar a sade deve buscar eliminar et al., 2005).
o tabagismo de suas dependncias e domnios, visando Neste contexto, um dos grandes desafios enfrenta-
atingir o processo de cessao de fumar e a preservao da dos se refere ao envolvimento de profissionais de sade
sade de fumantes e no-fumantes (Brasil, 2006). nessas diferentes frentes de ao para o controle do ta-
O estabelecimento de aes preventivas, dentro e bagismo. Uma das grandes reas para controle do taba-
fora das instituies de sade, e as pesquisas sistem- gismo, para a qual espera-se maior envolvimento desses
ticas possibilitam um maior conhecimento sobre as profissionais, relaciona-se ao brao cessao de fumar
atuais tendncias do tabagismo, propiciam um melhor do PNCT (Cavalcante, 2005).
Referncias
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nomia&link=leisfederais.pdf>. Acesso em: 30 abr. 2007. Suporte financeiro: Projeto de pesquisa financiado pelo CNPq
Concepes de adolescentes do sexo masculino acerca da

gravidez na adolescncia
Male adolescents conceptions about pregnancy during adolescence
Karla Maria Duarte Silva1, Maria do Carmo Andrade Duarte de Farias2, Wilma Dias de Fontes3
1
Mestranda em Enfermagem da
(UFPB). RESUMO O estudo objetivou conhecer a opinio de adolescentes do sexo masculino,
karladuartesilva@bol.com.br estudantes do ensino mdio de uma escola pblica, acerca da ocorrncia da gravidez na
2
Doutora em Enfermagem pela
adolescncia. Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo, com abordagem qualitativa,
Universidade Federal do Cear (UFC); realizado com sete adolescentes. Constatou-se que a ocorrncia da gravidez precoce revela
Professora Adjunto IV da Unidade
vantagens quanto maturao individual e desvantagens quanto s mudanas na vida
Acadmica da Escola Tcnica de Sade
de Cajazeiras do Centro de Formao social e na qualificao para o trabalho. Conclui-se que h um dficit de educao sexual
de Professores da Universidade Federal entre adolescentes, tornando-os mais vulnerveis gestao no planejada, revelando-
de Campina Grande (UFCG) Campus
Cajazeiras.
se a necessidade de corresponsabilidade da famlia, escola e servios de sade junto aos
carmofarias@hotmail.com adolescentes.
3
Doutora em Enfermagem pela UFC. PALAVRAS-CHAVE: Adolescncia; Sexualidade; Gravidez na adolescncia; Paternidade.
wilmadias@ccs.ufpb.br
ABSTRACT This research aimed at getting to know the opinion of male adolescents of a public
high school about pregnancy during the adolescence. This is a descriptive and exploratory
study with qualitative approach that was carried out with seven teenagers. It was found that
the incidence of early teenage pregnancy has advantages relating to individual maturation and
disadvantages regarding the changes in social life and in qualification for work. We conclude
that there is a deficit of sex education among adolescents, making them more vulnerable to
unplanned pregnancy, which reveals the need for shared responsibility between families, school
and health services in relation to adolescents.
KEYWORDS: Adolescence; Sexuality; Pregnancy in adolescence; Paternity.
Silva, K.M.D.; Farias, M.C.A.D.; Fontes, W.D. Concepes de adolescentes do sexo masculino acerca da gravidez na adolescncia
Introduo dos pesquisadores direciona o olhar maternidade.

Esse fato pode ser evidenciado na produo acadmica
A adolescncia uma fase de transio que no apre- sobre a paternidade, a qual escassa, quase invisvel,
senta limites precisos, vivenciada entre a infncia e quando comparada maternidade.
a idade adulta, sendo definitiva para a formao da Paradoxalmente, esse grupo encontra-se margem
personalidade do indivduo. Constitui-se em um pede uma ateno adequada no mbito do Sistema nico
rodo de descobertas e de novas experincias, carac- de Sade (SUS), haja vista o desencontro entre a efeti-
terizado pela necessidade de integrao social, pela vidade das aes educativas e os elevados ndices de gra-
busca da autoafirmao e da definio da identidade videz neste perodo de vida. Neste sentido, destaca-se a
sexual. nesta fase que se acentuam as descobertas do importncia das aes de educao e sade no apenas
corpo, sendo o desenvolvimento da sexualidade um voltadas para adolescentes do gnero feminino, uma vez
importante componente que integra o crescimento que se trata de um fenmeno heterossexual que deve
do indivduo em direo a sua identidade adulta. Ao ser compreendido em sua amplitude e na singularidade
falar de sexualidade, dos sujeitos envolvidos. De um modo geral, a ateno
aos adolescentes, principalmente do gnero masculino,
[] no se deve fazer referncia apenas ao ato centra-se apenas na distribuio espordica de preserva-
sexual, mas ao conjunto de fantasias e idias tivos masculinos por Unidades Bsicas de Sade (UBS).
que cada um constri sobre si e para si, em fun- Contemporaneamente, tem-se verificado a disponibili-
o daquilo que supe levar ao gozo (TOMI- zao desses preservativos nas escolas sem uma aborda-
TA; FERRARI, 2007, p. 40). gem crtica de sua utilizao. Pode-se afirmar, conforme
Borges e Schor (2007), que tal abordagem no conside-
Este perodo de descobertas singulares e de inten- ra, com propriedade, as questes que envolvem a sade
sificao da sexualidade representa uma fase de riscos sexual e reprodutiva do adolescente.
e demandas de ateno para o adolescente, exigindo, oportuno destacar que a construo do concei-
assim, cuidados especiais, particularmente dos profis- to de sade reprodutiva e direitos sexuais e reprodutivos
sionais da educao e sade. Neste sentido, destaca-se ocorreu historicamente voltada para o contexto da sa-
a possibilidade de ocorrncia da gravidez precoce, que de da mulher nos seus aspectos mais reducionistas. No
traz, muitas vezes, situaes de crises e indefinies. decorrer do processo, esses aspectos foram tornando-se
O tema gravidez na adolescncia referido por mais abrangentes, como resultado da discusso refora-
alguns segmentos sociais como um problema de sade da, o que foi encampado pelo movimento de mulheres,
pblica, inserido em um quadro de riscos, demandando sendo aos poucos ampliados para a viso holstica, e a
tomada de aes efetivas. um fenmeno bastante ex- discusso direcionada para os ciclos de vida, com base
plorado, e muitos estudos sugerem que este geralmente na integralidade, qualidade e humanizao e pautada nos
no planejado, ocorrendo, pois, como resultado da ini- direitos sexuais e reprodutivos (LUCENA et al., 2010).
ciao sexual precoce, inserido em um contexto de des- As conferencias do Cairo (1994) e Pequim (1995)
vantagens socioeconmicas e educativas, constituindo, revelam que a sade reprodutiva implica, por conse-
assim, um dano que poder envolver todos os aspectos guinte, que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e
da vida do adolescente. Segundo Belo e Silva (2004), as satisfatria, tenha a capacidade de reproduzir e a liber-
consequncias de se tornar pai precocemente centram-se dade de decidir sobre quando e quantas vezes o deve fa-
na perda da liberdade, adiamento ou comprometimento zer. Inclui tambm a sade sexual, cuja finalidade a in-
dos projetos de estudos, limitao de perspectivas de in- tensificao das relaes vitais e pessoais e no o simples
gresso no mercado de trabalho, entre outros. aconselhamento e assistncia relativos reproduo e a
A paternidade uma temtica que vem emergin- infeces sexualmente transmissveis (BRASIL, 2007).
do e inquietando estudiosos a realizarem investigaes Diante do cenrio atual de discusso acerca dos
sobre esse fenmeno, uma vez que a grande maioria Direitos Sexuais e Reprodutivos, garantidos como
Direitos Humanos, exige-se uma mudana paradigm- nos leva a considerar que h diferentes adolescncias
tica com relao ao exerccio da sexualidade de modo moldadas por processos sociais distintos.
responsvel e sob a perspectiva do empoderamento dos Levando em conta esse direcionamento, a pre-
adolescentes, aqui em destaque os do gnero masculi- sente pesquisa questiona a problemtica da gravidez
no. A Poltica Nacional de Ateno Integral Sade na adolescncia sob a perspectiva de adolescentes do
do Homem (BRASIL, 2008) ancora-se nesta aborda- sexo masculino, estudantes do ensino mdio, que no
gem e reconhece os adolescentes e jovens masculinos experimentaram a vivncia de ser pai precocemente.
como sujeitos de direitos sexuais e reprodutivos. O interesse por eleger essa temtica para estudo foi
Conforme tal poltica, a paternidade no deve despertado pela representatividade da problemtica
ser vista apenas do ponto da obrigao legal, mas, so- gravidez na adolescncia no cenrio social e pelo d-
bretudo, como um direito do homem em participar de ficit de estudos que considerem a opinio de adoles-
todo o processo, desde a deciso de ter ou no filhos, centes do sexo masculino neste contexto.
como e quando t-los, at o acompanhamento da gra- Assim, este estudo teve como objetivo: conhecer
videz, do parto, do ps-parto e da educao da criana a opinio de adolescentes estudantes do ensino mdio
(BRASIL, 2008). do sexo masculino, acerca da ocorrncia da gravidez
Concorda-se com Soares et al. (2008) ao revelar na adolescncia em um municpio paraibano.
que, para muitos adolescentes, a gravidez pode signi- Os resultados deste estudo podem contribuir
ficar realizao e felicidade, fruto de um momento de para a implementao de propostas educativas, que
prazer. Para tanto, os servios de sade devem assegu- tenham como foco as temticas gravidez e adolescn-
rar de modo irrestrito todas as orientaes neste con- cia e que visem, especialmente, orientaes na rea da
texto, de maneira que a gravidez possa ser desejada, sexualidade humana. A escola e a famlia deveriam ser
planejada e vivenciada de modo saudvel. as instituies responsveis por essa orientao, mas,
Promover um ambiente saudvel compreender por vezes, isso no acontece, pois nem sempre esto
o adolescente como sujeito no seu ambiente fsico, so- preparadas.
cial, econmico ou poltico e suas relaes com as re-
des de suporte social. De acordo com Pinto (1999), a
educao sexual aquela que envolve a moral sexual Procedimento metodolgico
vigente na famlia e na sociedade, integra a maneira
de se ver a masculinidade e a feminilidade, enquanto A linha terica e metodolgica que orienta esta pes-
a orientao sexual um espao que se tem dentro da quisa de carter exploratrio e descritivo, com abor-
escola para discusso sobre essa educao. Neste contex- dagem qualitativa. A escolha desta abordagem visa va-
to, destaca-se na Lei de Diretrizes e Bases da Educao lorizar as narrativas dos participantes, favorecendo o
Nacional (LDB) lei n 9.394/1996 (BRASIL, 1996) campo da intersubjetividade pelas interaes estabele-
a orientao sexual como um dos temas transversais a cidas entre entrevistados e pesquisadoras (MARCONI;
serem includos nos Parmetros Curriculares Nacionais LAKATOS, 2008).
(BRASIL, 1997), em todas as reas do conhecimento, O cenrio do estudo foi uma escola pblica de
do ensino fundamental ao ensino mdio. ensino mdio, localizada no municpio de Cajazeiras
Para tanto, este estudo parte de dois pressupos- (PB). A composio da amostra ocorreu de modo alea-
tos. O primeiro que os adolescentes masculinos tm trio em cada srie de ensino, considerando-se apenas
necessidades singulares, ou seja, no deveriam ser in- os participantes do sexo masculino, totalizando 7 ado-
corporados nos servios de sade apenas como coad- lescentes com idades entre 14 e 18 anos. Tomaram-se
juvantes na ateno sade da mulher, uma vez que por base os seguintes critrios: ser adolescente, ser do
tm direitos sexuais e reprodutivos especficos a serem gnero masculino, estar regularmente matriculado,
contemplados. O segundo que a adolescncia, em no ter sido pai precocemente, aceitar participar do
sua face social, no um fenmeno homogneo, o que estudo e ter anuncia dos pais.
Seguindo-se o que preconiza a resoluo 196/96, [...] e com certeza na frente vai ter muitas
do Conselho Nacional de Sade, o estudo foi aprovado consequncias [...] (Adolesc 1, 16 anos).
pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade Santa
Maria, Cajazeiras (PB), sob o protocolo n 3371009 e um descuido dos adolescentes de hoje em
teve anuncia dos pais dos participantes do estudo por dia. [...] isto arruna a adolescncia de uma
meio da assinatura do termo de consentimento livre e pessoa. (Adolesc 2, 16 anos).
esclarecido.
A coleta dos dados foi realizada no ms de no- [...] um ato de irresponsabilidade. (Adolesc
vembro de 2009, por meio de entrevistas com um ro- 5, 16 anos).
teiro semiestruturado contendo as seguintes questes
norteadoras: fale sobre a gravidez na adolescncia; Por ser a adolescncia uma fase da vida com bus-
para voc quais os fatores que levam a ocorrncia da cas e afirmaes, o fenmeno da gravidez nesta etapa
gravidez nesta fase da vida?; e aponte as possveis van- imprime nos adolescentes que no vivenciaram essa
tagens e desvantagens de ser pai adolescente. situao a concepo de um ato de deslizes e de irres-
Todas as entrevistas foram gravadas com o con- ponsabilidades, com consequncias que remontam a
sentimento dos entrevistados. Aps a transcrio das outras reas de sua vida.
entrevistas, deu-se o processamento, a categorizao e, Para Soares et al. (2008), tanto a adolescncia
posteriormente, a interpretao das informaes. Os quanto a gravidez revelam situaes de crise e indefi-
sujeitos do estudo foram codificados em Adolesc 1 a nio. A primeira necessria e imprescindvel para
Adolesc 7 na sequncia das entrevistas, a fim de pre- o desenvolvimento do indivduo, enquanto a segun-
servar o anonimato dos participantes. da pode ser desestruturante, pode apresentar gran-
Para anlise dos dados, utilizou-se o mtodo de de carga emocional, fsica e social, fazendo com que
anlise de contedo, em sua modalidade de anlise te- no sejam vivenciados adequadamente os estgios
mtica, proposto por Bardin (1977), que preconiza a de maturao psicossexual, o que caracteriza um dos
apreenso dos aspectos comuns, ligados maioria dos grandes problemas de sade pblica no Brasil. Nessa
participantes, associados a cada tema. Para a aplicao perspectiva, a gravidez est inserida em um contexto
do mtodo, foi realizada a decomposio do material de desvantagem social para os adolescentes e resul-
em partes, a distribuio das partes em categorias, a ta da falta de acesso informao e aos servios de
realizao de inferncias dos resultados e a interpre- sade.
tao dos resultados obtidos luz da fundamentao Assim, muitas vezes considerada como um re-
terica adotada. foro pobreza e marginalidade, ora como conse-
quncia, ora como fator contribuinte. Tal concepo
apontada nas falas:
Resultados e discusses
[...] a questo da marginalidade tambm,
Gravidez na adolescncia: deslize e porque a principal consequncia nessas zo-
irresponsabilidade nas de periferia, onde no h estruturao.
A gravidez na adolescncia concebida como um ato (Adolesc 3, 18 anos).
impensado e irresponsvel decorre da percepo de
que a mesma acarreta para o adolescente consequn- Porque hoje o custo de vida muito alto, e se
cias negativas importantes para sua vida, conforme voc no planeja voc vai viver, como mais
percebe-se nos discursos que exemplificam essa viso: uma famlia pobre, como mais uma fam-
lia que depende de outra [...] pra sustentar
[...] uma grande perda [...] porque um mon- aquela criana, e um futuro incerto pra ela.
te de responsabilidade cai sobre nossa cabea (Adolesc 7, 16 anos).
A ocorrncia da gravidez na adolescncia conforme Entretanto, h poucos estudos sobre o envolvimen-

os relatos j se daria num mbito pontuado por opor- to dos homens no controle da reproduo, cujo fenme-
tunidades restritas, poucas opes de vida, ao produzir no, segundo Marcolino e Galastro (2001), est restrito
unies estveis, muitas vezes frgeis, entre adolescentes, biologia da mulher, haja vista que ela quem engra-
levando ao abandono escolar e ausncia de condies vida, e sua fecundidade mais fcil de ser controlada
adequadas para o cuidado com o filho. Estudo realizado que a do homem, uma vez que existem poucos mtodos
por Almeida (2008) acerca da relao entre gravidez na masculinos para o controle da reproduo, disponveis
adolescncia e escolaridade revela que a ocorrncia da apenas a camisinha e a vasectomia. Esses empecilhos
gravidez para a maioria dos adolescentes resulta de pro- prticos no explicam, no entanto, o papel limitado que
cessos sociais complexos, promovendo a evaso escolar os homens desempenham na contracepo.
e defasagem quanto realizao profissional. Os relatos dos adolescentes investigados revelam
As falas dos entrevistados revelam tambm a re- a importncia da preveno, ao afirmar que:
alizao de um ato sexual sem planejamento, caracte-
rizado pela impulsividade e descompromisso consigo conheo o uso da plula anticoncepcional e
e com o outro, acreditando-se, muitas vezes, que os tambm o preservativo, que alm de proteger
danos decorrentes do sexo desprotegido no teriam de uma gravidez indesejada, protege tambm
implicaes para eles: contra as doenas sexualmente transmissveis.
(Adolesc 2, 16 anos).
porque na adolescncia os hormnios esto
a mais de mil. Mas eu acho que no falta Mesmo afirmando que os adolescentes agem de
de campanha, v usar camisinha, no usa forma impensada, os entrevistados revelaram preocu-
porque no sei; no usa porque no quer [...]. pao com as formas de prevenir uma gravidez, bem
(Adolesc 1, 16 anos). como as IST. Orientar adequadamente sobre o uso
correto dos mtodos anticoncepcionais uma manei-
ra de evitar riscos, traumas e problemas psicossociais
Descuido nas maneiras de se proteger, com o relacionados ao sexo e, assim, assegurar o desenvolvi-
uso de preservativo, o uso de anticoncepcio- mento saudvel da sexualidade durante a adolescncia
nais. (Adolesc 2, 16 anos). (SOARES et al., 2008).
A discusso sobre o uso de mtodos anticoncep-
Os relatos evidenciam que as relaes sexuais na cionais na maioria dos estudos disponveis feita de
adolescncia esto ocorrendo de forma desprotegida maneira superficial, no incluindo, muitas vezes, o
e precoce. Tal antecipao pode trazer como conse- modo de usar os mtodos, os efeitos colaterais, as in-
quncia a possibilidade no s de uma gravidez no dicaes e contraindicaes. Isso pode produzir uma
planejada, mas tambm de Infeces Sexualmente interpretao no verdadeira do grau de conhecimen-
Transmissveis (IST). to sobre preveno de gravidez pelos adolescentes e,
Vale ressaltar as diferentes verses do desenvolvi- assim, enviesar a avaliao da influncia do conhe-
mento da sexualidade nos adolescentes masculinos. A cimento sobre o uso de mtodos anticoncepcionais.
Esse fato foi observado neste estudo, como pode ser
experincia masculina [...] traduz-se em duas percebido no discurso a seguir:
atitudes: numa, o desempenho sexual vis-
to como um ganho, sustentando o poder da Os profissionais no deixam muito claro, falam
masculinidade, noutra, a atitude decidida- de certas vantagens e desvantagens, mas no de
mente romntica, em que o homem busca en- verdade, [...] moldam aquilo na nossa vida, de-
tregar-se no momento certo e parceira certa. veriam ser passado de uma forma mais criativa,
(BORGES; SCHOR, 2007, p. 226). mais prazerosa. (Adolesc 3, 18 anos).
Pode-se afirmar, a partir desse depoimento, que Vantagens versus desvantagens da paternidade na
o conhecimento inadequado sobre qualquer mtodo adolescncia
anticoncepcional pode ser um fator de resistncia Ao serem questionados sobre as vantagens/desvanta-
aceitabilidade e uso desse mtodo. Concorda-se com gens da paternidade na adolescncia, todos os adoles-
Trajman (2005), em pesquisa realizada entre adolescentes apontaram desvantagens e, destes, quatro apon-
centes acerca do conhecimento sobre mtodos an- taram a existncia tambm de vantagens, conforme
ticoncepcionais, que o acesso informao de boa expresso nos depoimentos a seguir:
qualidade e disponibilidade de alternativas contra-
ceptivas so aspectos fundamentais nos programas de A vantagem o amadurecimento, o cresci-
planejamento familiar, destinados no apenas aos ado- mento, v o mundo com outra viso [...] as
lescentes, mas populao em geral. vantagens eu acho que so mesmo pela experi-
Os discursos dos adolescentes revelam que a gra- ncia de ser pai. (Adolesc 5, 17 anos).
videz nesta fase da vida tambm denota questes de
gnero, desigualdades entre os sexos, como se observa voc com isso, dependendo da pessoa, vai se tor-
no relato a seguir: nar mais cabea, vai de verdade criar uma cons-
cincia diferente da que voc tinha. (Adolesc 3,
Mas, principalmente so as mulheres que tem 18 anos).
que ter mais responsabilidade, porque ela que
vai criar o filho, vai ficar com aquele filho, e As vantagens atribudas ao contexto do amadu-
vai perder toda sua vida jovem [...]. (Adolesc recimento e da vivncia do adolescente em relao ao
1, 16 anos). cuidado com o filho remontam uma situao atual e
revelam que vrias concepes e valores vm se modi-
Gnero a representao social criada sobre o ficando historicamente com a evoluo do pensamen-
que um homem e uma mulher. O conceito de gne- to humano. Assim, tambm so percebidos de formas
ro implica uma relao que produz uma distribuio diversas a virgindade, o casamento, o amor e os papis
desigual de poder, autoridade e prestgio entre as pes- sexuais dentro das relaes conjugais.
soas de acordo com o sexo; na maioria das vezes, o que Pesquisa realizada por Heilborn et al., em trs ca-
masculino tem mais valor. A representao social da pitais brasileiras, revelou que a
mulher a procriao, a cuidadora da famlia, frgil
e amorosa; o homem visto como o provedor, viril e assuno da paternidade para rapazes das ca-
forte (GURGEL et al., 2008, p. 800). Deste modo, madas populares reivindicada como prova de
quase sempre a culpa social e o nus da gravidez nessa amadurecimento e de responsabilidade e para
fase da vida recaem sobre a mulher. jovens pobres h uma obrigao moral que im-
Marcolino e Galastro (2001) constataram que a pele o homem a assumir e desempenhar a fun-
desestruturao afetiva/social refora o quanto ne- o de provedor [apesar de sua pouca idade].
cessrio rever as prticas educativas a serem realizadas (2006, p. 250).
com adolescentes e a frequncia com que devem ser
feitas; alm disso, torna-se imprescindvel a participa- Nesse segmento, a parentalidade representa o
o dos educadores e familiares nesse processo, pois acirramento, ou mesmo a consolidao do processo de
esse grupo etrio ainda tem buscado com amigos in- passagem vida adulta.
formaes nem sempre to corretas. Tal fato ocorre Na atualidade, a gravidez na adolescncia constitui-
por caracterstica prpria do grupo e tambm pela se em uma possibilidade de busca da autonomia e res-
ausncia ou at omisso dos setores educao, sade ponsabilidade, no desejo consciente do adolescente de
e famlia. Isso revela que esses setores no esto dando ser pai, na medida em que toma conscincia da relao
conta da integralidade sade dos adolescentes. de dependncia do filho para consigo e, at mesmo, uma
fonte de satisfao (CAMARGO; FERRARI, 2009). a famlias numerosas, constituindo a reproduo da

Assim, as poucas vezes que encontramos referncia so- pobreza (CAMARGO; FERRARI, 2009).
bre o projeto de paternidade, este sempre se encontra Convm destacar que, na adolescncia, a pa-
ligado a um projeto maior de constituio de uma fam- ternidade no apenas um ato reprodutivo, mas um
lia como um modo de se tornar adulto, garantir inde- processo social que afeta significativamente as relaes
pendncia da famlia de origem, obter responsabilidade entre homem, mulher e membros familiares, definin-
diante da comunidade e, no limite, realizar o projeto de do novas identidades sociais, alm de repercusses sin-
tornar-se um homem de verdade, ou seja, trabalhador e gulares para o sistema de sade.
chefe de famlia provedor (PORTELA et al., 2004). A paternidade um processo em constante cons-
Heilborn et al. (2006) enfatizam que, na con- truo, que se d por meio das interaes estabeleci-
temporaneidade, observam-se a convivncia de diver- das. Esse processo de construo da identidade, da
sas geraes, s vezes no mesmo domiclio, e o fen- subjetividade e da representao da paternidade ocorre
meno da reproduo precoce, que no estranho s em contextos histricos, culturais, regionais e afetivos,
mudanas nas relaes intergeracionais e segue permi- com marcas e significados prprios de cada gerao
tindo o fortalecimento dos vnculos e da solidariedade (MEINCKE; CARRARO, 2009; HEILBORN et al.,
familiar. 2006).
No tocante s desvantagens, a ocorrncia da gra-
videz na adolescncia, para os entrevistados, desestru- Educao sexual: partilhar conhecimento entre
tura a vida afetiva/social dos adolescentes e interfere adolescentes, pais e profissionais
na possibilidade de se qualificar para o trabalho. Isso A sexualidade humana uma construo histrica,
constitui-se em perda da adolescncia e leva ao dis- cultural e social, e transforma-se conforme mudam as
tanciamento dos amigos e falta de apoio familiar e relaes sociais. No entanto, em nossa sociedade, foi
social, ou seja, perda da liberdade de viver esse im- histrica e culturalmente limitada em suas possibili-
portante perodo da vida. O relato a seguir demonstra dades de vivncia, devido a tabus, mitos, preconcei-
claramente essa concepo: tos, interdies e relaes de poder (MARTINS et al.,
2006).
Voc s tem a perder, porque as desvantagens A noo de sexualidade vivenciada de modo
so, alm de perder a adolescncia, voc no diferenciado pelos adolescentes. Alguns a referenciam
vai ter um tempo destinado s para os estudos, como um conjunto de fatores que vo alm do prazer
vai ter que cuidar daquela criana, no vai sexual, no caracterizando apenas a realizao do ato
ter uma base financeira pra se dedicar quela sexual. Observa-se o relato:
criana, nem uma estrutura pra educ-la, eu
acho que isso. (Adolesc 6, 14 anos). Sexualidade em si todo conjunto do corpo
do ser humano, no somente o rgo genital,
Percebe-se que, independentemente do meio so- como muita gente pensa. Muita gente pensa
cial ou cultural, a gravidez na adolescncia tem papel que sexualidade somente um pnis e uma
fundamental na determinao das futuras oportuni- vagina, mas no so somente os rgos sexu-
dades dos adolescentes. Observa-se um isolamento ais. Sexualidade todo conjunto, todos os hor-
social, com afastamento do grupo de amigos e das mnios, [...] o desejo do outro, isso normal
atividades prprias para a idade, como os estudos e acontecer, alis, isso normal ocorrer com
festas. qualquer jovem. (Adolesc 4, 17 anos).
Do ponto de vista socioeconmico, a gravidez na
adolescncia tem sido associada aos baixos nveis de es- Outros a vivenciam apenas como ato sexual, no
colaridade, s piores condies socioeconmicas fami- valorizando, portanto, o afeto e as relaes interpesso-
liares, ao maior desemprego e/ou empregos precrios, ais, conforme o relato a seguir:
[...] eu acho que a prtica do sexo. Quando ingressarem na vida adulta, mesmo no estan-
voc comea a fazer sexo, a voc entra na parte do preparados psicologicamente.
da sexualidade. Eu acho que isso, no sei no,
mas acho que isso. (Adolesc 6, 14 anos). O direcionamento de diversos fatores, como o
desconhecimento do corpo, a omisso da famlia/escola
Estudo realizado por Farias, Fernandes e Souza sobre assuntos pertinentes adolescncia, o pouco en-
(2009), acerca do significado da sexualidade para volvimento dos servios pblicos, o bombardeamento
adolescentes, reafirma a viso errnea de alguns ado- ativo ao qual esto expostos pela mdia, com progra-
lescentes na qual a sexualidade foi remetida relao mas, novelas e at propagandas apelando ao sexo, faz
sexual, com finalidade de reproduo, revelando des- com que os jovens iniciem precocemente a atividade
conhecimento dos aspectos sociais, culturais e afetivos sexual, no conscientes de suas implicaes.
que permeiam o conceito. Ao serem questionados sobre a qualidade da orien-
O despertar e a vivncia da sexualidade na adoles- tao sexual que tm recebido, todos os sujeitos deste
cncia so acompanhados por uma grande leva de de- estudo revelaram que isto ocorreu, mesmo de forma
sinformao, muitas vezes decorrente da famlia, outras deficiente, tendo como fonte de informao seus pais,
vezes dos prprios educadores. Os pais, por dficit de amigos e a escola, conforme depoimentos a seguir:
conhecimento ou por constrangimento em falar sobre
sexo com seus filhos, acabam no cumprindo seu papel Sim, com minha me, meu pai, ns sempre
de educadores. J as escolas no realizam uma orienta- fomos cabea aberta, conversamos sobre tudo,
o adequada, deixando o jovem em desvantagem. nunca escondemos nada. (Adolesc 1, 16 anos).
Acerca dos fatores que levam ocorrncia da gravi-
dez na adolescncia, o relato a seguir ressalta a influncia [...] tem a questo dos amigos, influenciam
de amigos, da mdia em geral e a deficincia no acesso muito e que lhe ajudam, falam certas coisas
informao por parte da famlia e da escola, sendo consi- que o pai e a me no tm habilidade, ou por
derados fatores determinantes para o incio de uma vida medo no falam. (Adolesc 3, 18 anos).
sexual sem estruturao. Observam-se os relatos:
Recebo dos meus pais, dos tios, alguns professo-
[...] a estrutura da famlia em si. Questo das res. Em casa, na escola tambm recebo. (Ado-
amizades, [...] talvez influncia muito tam- lesc 5, 16 anos).
bm, alm de, de certas necessidades e certas
vontades de saciar, de conhecer at por curio- Verifica-se, nos relatos acima, que a origem das
sidade. (Adolesc 3, 18 anos). informaes sexuais entre os adolescentes remete aos
amigos, que foram apontados pela maioria dos estu-
Mas infelizmente o sistema brasileiro de educa- dantes como o grupo com quem se sentem mais von-
o, s ensina que voc usando camisinha, voc tade para conversar sobre a temtica. Alguns estudan-
100%, ento usando camisinha voc pode fazer tes consideraram, entretanto, que melhor conversar
o que quiser. (Adolesc 4, 17 anos, masculino). com os pais, com a ressalva de que assuntos mais nti-
mos so tratados entre os amigos.
Tais resultados corroboram as consideraes de H uma lacuna de informaes pela falta da edu-
Moreira (2008, p. 313) que, na atualidade, v o exer- cao sexual nas principais instituies em que os ado-
ccio da sexualidade comeando cada vez mais cedo lescentes vivem, entre elas, destacam-se a escola e a fa-
mlia (ALMEIDA, 2008). A consequncia disso so os
impulsionado pela imposio social que leva sentimentos de culpa e de medo que atingem essa faixa
crianas a adolescerem precocemente e, de forma etria, fazendo com que esses adolescentes passem a bus-
semelhante, leva os adolescentes a rapidamente car informaes em fontes pouco seguras ou incapazes de
ajud-los. Entretanto, no se pode imprimir nos mesmos literatura que as UBS no tm sido um espao em que
a noo de culpabilidade, pois, muitas vezes, essa busca os adolescentes podem falar de sexualidade e suas im-
oriunda do dficit de orientao sexual ao adolescente, plicaes (TOMITA; FERRARI, 2007). Talvez seja ne-
cuja responsabilidade envolve toda a sociedade. cessrio rever as prticas dos profissionais da sade na
Concorda-se com Soares et al. (2008, p. 486) ao abordagem de acolhimento desse grupo etrio ou sair
verificar que do seu espao institucional e desenvolver um trabalho
intersetorial da UBS com a escola (FERRARI, 2004).
a falta de informao e a curiosidade, adqui-
rida na rua ou por meio da mdia, despertam
precocemente o estmulo sexual no adolescente, Consideraes finais
tornando-o mais vulnervel gestao no pla-
nejada e s IST/SIDA. A gestao em si um momento delicado, que requer
ateno e, semelhantemente adolescncia, possui par-
Nesta pesquisa, alguns adolescentes investigados ticularidades prprias. Quando se associam esses dois
destacaram a escola como veculo de orientao sexu- momentos, adolescncia e gravidez, o resultado um
al, porm caracterizada como uma informao restrita, leque de transformaes que levam a um turbilho de
enfatizando as mudanas corporais ocorridas nessa fase, emoes e acontecimentos.
o uso de mtodos anticoncepcionais, a transmisso de Este estudo revelou, na opinio dos adolescentes
IST, geralmente vinculados s discusses nas discipli- do sexo masculino, que a ocorrncia da gravidez na
nas de Biologia, Filosofia e Sociologia, havendo, desse adolescncia resultado de deslize e irresponsabilidade,
modo, um distanciamento das informaes necessrias acarretando consequncias negativas em vrias reas de
para o incio da atividade sexual com responsabilidade. sua vida. Revelam-se vantagens quanto maturao in-
Conforme Farias et al. (2009), a educao sexual um dividual e desvantagens quanto mudana em sua vida
trabalho extremamente importante, pois se percebe a ne- social e na possibilidade de se qualificar para o trabalho.
cessidade que os adolescentes tm de informao. Desse modo, observou-se um dficit de educao sexual
Neste sentido, tanto a Constituio Federativa do entre adolescentes, tornando-os mais vulnerveis ges-
Brasil quanto a LDB regulamentam como sendo dever tao no planejada nessa fase da vida. Cabe, pois, aos
da famlia e, sobretudo, do Estado favorecer o pleno pais e educadores a grande responsabilidade pela cons-
desenvolvimento do educando, incluindo aspectos con- truo do conhecimento acerca dos Direitos Sexuais e
cernentes sua sexualidade. Alm disso, os Parmetros Reprodutivos, garantidos como Direitos Humanos jun-
Curriculares Nacionais (BRASIL, 1997) tambm apon- to aos adolescentes.
tam a orientao sexual como um dos Temas Transversais Diante do exposto, torna-se necessrio conhecer
a ser trabalhado em sala de aula. No entanto, muitas es- o que os adolescentes pensam, sua realidade, mitos
colas ainda relutam por inclu-la como uma de suas preo- e tabus em relao sexualidade, para que se possa
cupaes pedaggicas. Para tal, necessrio que o profes- abord-la de modo a contribuir para a construo de
sor esteja preparado para encarar o assunto de frente. uma vida sexual saudvel.
A escola significa um lugar importante para se Por fim, a construo do conhecimento sobre a
trabalharem conhecimentos, habilidades e mudanas paternidade na adolescncia necessita ser mais bem
de comportamento, pois local em que o adolescente explorada e contribuir para a assistncia aos que a
permanece o maior tempo do seu dia. Portanto, tor- vivenciam, enfatizando-se a preveno da gravidez na
na-se um local propcio e adequado para o desenvol- adolescncia como corresponsabilidade da famlia,
vimento de aes educativas, atuando nas diferentes escola e servios de sade, que vai alm de aprimo-
reas dos saberes humanos. rar a escuta, fortalecimento de vnculos. preciso
Outro espao relevante para a educao sexu- garantir o acesso s informaes e aos mtodos anti-
al so os servios de sade; entretanto, verificou-se na concepcionais.
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Enfermagem, v. 12, n. 4, p. 799-05, 2008. Suporte financeiro: No houve
Contribuio do enfermeiro na promoo da sade sexual

do adolescente escolar
Contribution of the nurse in promoting sexual health to teenager students
Cludia de Souza1, Cssia Barbosa Reis2, rica Bento Bernardes3
1
Especialista em Urgncia e
Emergncia pelo Instituto So
Francisco de Assis de Comunicao, RESUMO Projeto de extenso universitria, desenvolvido com um grupo de adolescentes.
Educao e Sade. Tendo em vista o papel do enfermeiro no processo de educao sexual dos adolescentes
claudiasouenf@yahoo.com.br
que se realizou este trabalho, objetivando-se a formao de adolescentes multiplicadores
2
Doutoranda em Doenas Infecciosas de informaes em sade, principalmente voltadas sade sexual. Foram realizadas
e Parasitrias pela Universidade
aes educativas e preventivas em sade sexual, para que ampliem seus conhecimentos
Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
Professora do Curso de Enfermagem em relao sexualidade e, assim, transmitam a outros adolescentes, tornando-os
da UEMS. multiplicadores de uma nova concepo de sade, pois muito importante que tenham
cassiareis@hotmail.com
percepo dos riscos em relao ao exerccio da sua sexualidade e que adotem as prticas
3
Graduada em Enfermagem pela seguras.
UEMS.
erica2b@hotmail.com PALAVRAS-CHAVE: Adolescente; Promoo da Sade; Sexualidade.
ABSTRACT This is an extension project, developed with a group of teenagers. This work
was performed, given the nurses role in the process of sexuality education. We aimed at the
development of teenagers who are multipliers for health information, primarily focused on
sexual health. Were carried out educational and preventative sexual health, to expand their
knowledge regarding sexuality so they can transmit it to other teenagers, multiplying a new
concept of health as it is very important to have risk perception in relation to the exercise of their
sexuality and to adopt safe practices.
KEY-WORDS: Adolescent; Health promotion; Sexuality.
Souza, C.; Reis, C.B.; Bernardes, E.B. Contribuio do enfermeiro na promoo da sade sexual do adolescente escolar
Introduo adolescente alguns aspectos positivos, tendo maior au-

tonomia e liberdade de expresso; mas trouxeram tam-
A sexualidade uma dimenso fundamental de todas as bm, aspectos negativos, que tem trazido prejuzos para
etapas da vida de homens e mulheres, envolvendo pros adolescentes e sociedade. O aumento da incidncia
ticas e desejos relacionados satisfao, afetividade, de gravidez indesejada e do nmero de casos de doenas
ao prazer, aos sentimentos, ao exerccio da liberdade e sexualmente transmissveis (DSTs) e AIDS na adoles-
sade. cncia refletem diretamente os problemas acarretados
A sexualidade humana uma construo histrica, por essa mudana comportamental.
cultural e social, que se transforma conforme mudam as A adolescncia uma fase evolutiva do ser huma-
relaes sociais. Todavia, nossa sociedade foi histrica no, deve ser considerada desde os vrtices biolgico,
e culturalmente cerceada em suas possibilidades de vi- social e psicolgico, aprofundando cada rea para in-
vncia, em decorrncia de tabus, mitos, preconceitos, tegr-los na compreenso da personalidade adolescente
interdies e relaes de poder (BRASIL, 2006a). de nossa poca. Ou seja, tudo o que fundamental de
Para adolescentes e jovens, esta dimenso se tra- todo o desenvolvimento humano, os fatores sociopol-
duz em um campo de descobertas, experimentaes ticos e econmicos participam de forma intensa nesta
e vivncia da liberdade, como tambm de construo transformao (COSTA; PRADO, 2001).
de capacidade para a tomada de decises, de escolha, Para Seixas (1999), o indivduo nessa fase est
de responsabilidades e de afirmao de identidades construindo uma identidade prpria; e nessa busca,
pessoais. importante ressaltar que ele pode experimentar uma
A sexualidade um fenmeno da existncia hu- enorme multiplicidade de identificaes, as quais po-
mana e, por isso, faz parte da vida dos adolescentes. dem ser bastante contraditrias entre si. Essa instabi-
Tem sido objeto de estudo e interveno das polticas lidade esperada e at mesmo desejada, porm cabe
pblicas, principalmente em funo do aumento nos a seus pais, estabelecer limites e orientar esse proces-
ndices de gravidez e incidncia de AIDS na populao so investigativo, para que ele seja feito com segurana,
jovem (MAHEIRIE et al., 2005). sem prejuzos permanentes para a sua sade, como por
Durante muito tempo, a sexualidade e a sensu- exemplo, uma gravidez indesejada.
alidade foram alvos de feroz represso, passando-se a A Organizao Mundial da Sade (OMS) cir-
imagem de que o corpo era a fonte do pecado. cunscreve a adolescncia segunda dcada da vida (de
No passado, esta represso era eficiente para conter 10 a 19 anos) e considera que a juventude se estende
a expresso da sexualidade dos adolescentes, em especial dos 15 aos 24 anos (BRASIL, 2005). Esses conceitos
no sexo feminino. Hoje, com o acesso s informaes e comportam desdobramentos, identificando-se adoles-
com um novo contexto social, poltico e econmico, a centes jovens (de 15 a 19 anos) e adultos jovens (de 20
adolescncia passa a incorporar novas caractersticas, as a 24 anos). Porm, a lei brasileira considera adolescente
quais contriburam para a iniciao sexual precoce deste a faixa etria de 12 a 19 anos.
grupo (COSTA; PRADO, 2001). Os adolescentes ini- H aqui um descompasso entre a fixao etria
ciam sua vida sexual cedo, muitas vezes por curiosidade, do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) e da
presso do grupo, falta de coragem para dizer no, pai- OMS, tambm adotada pelo Ministrio da Sade.
xo ou pelo uso de drogas e lcool. A adolescncia um perodo difcil, em que o in-
O desenvolvimento sexual do adolescente sofre as divduo se prepara para o exerccio de sua autonomia.
influncias dele prprio, da famlia, e de seus compa- Basta lembrar as muitas expectativas que so de-
nheiros, sendo que a presso do grupo , talvez, o fator positadas nessa etapa, como, corpo adulto, capacidade
mais poderoso para determinar seu comportamento se- reprodutiva, identidade sexual, responsabilidade, inde-
xual (BRTAS; SILVA, 2005). pendncia, maturidade emocional e escolha profissio-
Para Costa e Prado (2001), estas mudanas, no nal, e fica fcil compreender porque a adolescncia
que diz respeito a comportamento, trouxeram ao uma fase de tantos conflitos (BRASIL, 2006b).
Geralmente, um perodo marcado por crises ca- Para Neves Filho (2004), o envolvimento dos
racterizadas por perdas e ganhos que vm contribuir para jovens com as DSTs/AIDS, o aumento alarmante de
o autoconhecimento e amadurecimento individual. gestaes na adolescncia e o uso de drogas vm mobi-
Para Souza et al. (2004), a adolescncia passou a lizando no s os servios de sade, mas todos os seg-
ocupar, nas ltimas dcadas, o centro de interesse para mentos da sociedade, inclusive as escolas.
investigao nas reas das cincias humanas e biolgi- Neste sentido, torna-se muito importante o de-
cas. uma fase da vida com fenmenos dinmicos na senvolvimento de prticas educativas em sade com os
qual a capacidade reprodutiva e novas habilidades cog- adolescentes escolares, promovendo a orientao e a
nitivas e sociais so adquiridas. sensibilizao quanto a assuntos relacionados sexua-
No pode ser considerada meramente uma etapa lidade e ao autocuidado.
da transio entre a infncia e a idade adulta, pois Segundo Costa e Prado (2001), a sexualidade deve
nesta fase que culmina todo o processo da maturao ser trabalhada de forma integral, identificando percep-
biopsicossocial do indivduo (BRASIL, 1993). es e sentimentos dos escolares, valorizando pensa-
As modificaes caracterizadas nesta fase afetam mentos e opinies e proporcionando reflexes para
o processo natural de desenvolvimento e envolvem a mudanas de comportamento que venham promover e
necessidade de experimentar comportamentos que dei- prevenir a sade. no espao escolar que cabe ao enfer-
xam os adolescentes mais vulnerveis a riscos e danos a meiro aproveitar a oportunidade e desenvolver seu pa-
sua sade, inclusive no aspecto da sexualidade. pel, que tem uma importante contribuio na formao
Nesse sentido, algumas caractersticas apresenta- e orientao dos adolescentes, principalmente em nvel
das pelos jovens no incio da atividade sexual, hoje cada de promoo sade.
vez mais precoce como o desconhecimento da prpria A maioria dos adolescentes pouco esclarecida a
sexualidade, a curiosidade pelas drogas, a gravidez na respeito da prpria sexualidade e reproduo. Muitos
adolescncia e a no adeso aos mtodos contracepti- no sabem dizer no ao sexo indesejado ou negociar a
vos, os deixam susceptveis aos riscos para as doenas de prtica do sexo seguro. Em consequncia disso, a taxa
transmisso sexual (SOUZA et al., 2004). de natalidade tem aumentado nessa faixa etria, e o co-
As questes inerentes fase da adolescncia tm nhecimento sobre DSTs/ AIDS e sexo seguro muito
sido o foco de ateno de muitos profissionais, assim importante e necessrio.
como tambm dos prprios pais. Atualmente, profes- , portanto, evidente a necessidade de imple-
sores e profissionais da sade, num esforo conjunto, mentao e aprimoramento da educao sexual nas es-
desenvolvem projetos com a finalidade de proporcionar colas face ao despreparo dos jovens para a vivncia da
aos adolescentes, uma transio saudvel da infncia sexualidade.
idade adulta. Tendo em vista o papel do enfermeiro neste
A partir de meados dos anos 1980, a demanda processo de educao sexual que se realizou este
por trabalhos na rea da sexualidade nas escolas au- trabalho com os adolescentes, sendo que os objetivos
mentou em virtude da preocupao dos educadores do projeto foram formar adolescentes multiplicado-
com o grande crescimento da incidncia de gravidez res de informaes em sade, principalmente volta-
indesejada entre as adolescentes e com o risco da in- das sade sexual; desenvolver com os adolescentes
feco pelo HIV entre os jovens. Antes, acreditava-se aes educativas e preventivas em sade sexual, para
que as famlias apresentavam resistncia abordagem que ampliem seus conhecimentos em relao sexu-
dessas questes no mbito escolar, mas atualmente alidade e, assim, transmitam a outros adolescentes.
sabe-se que os pais reivindicam a orientao sexual muito importante que esses adolescentes tenham
nas escolas, pois reconhecem no s a sua importn- percepo dos riscos e da prpria vulnerabilidade em
cia para crianas e jovens, como tambm a dificul- relao ao exerccio da sua sexualidade e, dessa ma-
dade de falar abertamente sobre o assunto em casa neira, formem opinies crticas que os levem a adotar
(BRASIL, 1998). e a manter prticas seguras.
Metodologia camisinhas masculina e feminina); cartazes informa-

tivos sobre DST/AIDS; folhetos de orientao sobre
As atividades de educao para a sade foram realizadas gravidez, planejamento familiar, primeira vez e DSTs;
com adolescentes e jovens de uma Escola Municipal de vdeos educativos e atividades extramuros, o que incen-
Dourados (MS). Os encontros ocorreram no perodo tivou ainda mais a participao dos adolescentes.
de 2006 a 2008, nas dependncias da mesma escola.
A proposta inicial do trabalho estabelecia que o
projeto fosse desenvolvido na prpria escola, com a par- Resultados e discusses
ticipao dos professores.
Estabeleceu-se contato preliminar com a coorde- O incio da adolescncia est nitidamente marcado pela
nao da escola, a qual aprovou prontamente a nossa puberdade, conjunto de transformaes ligadas matu-
ideia, pois tambm avaliava que os adolescentes neces- rao sexual, que traduzem a passagem progressiva da
sitavam cuidar melhor da sade deles. infncia adolescncia (TIBA, 1986).
Realizamos o convite aos adolescentes e jovens da J o fim da adolescncia no to nitidamente
escola, visitando as respectivas salas de aulas e expondo demarcado. O crescimento e o amadurecimento acon-
os objetivos do projeto e a forma de desenvolvimento tecem mais rpido do que o psicolgico e o intelectual.
das atividades previstas. Logo aps, os alunos interessa- Sexualmente, o indivduo atinge muito cedo a condi-
dos se inscreveram para participao no projeto, preen- o de adulto e adquire a capacidade de procriar, mas
chendo uma ficha de inscrio. psicologicamente imaturo para assumir tais mudanas,
O grupo foi composto por 30 adolescentes de am- e a que as confuses se agravam, pois esta fase exige
bos os sexos, com idades entre 12 e 19 anos, do ensino maior elaborao emocional dos acontecimentos biol-
fundamental e ensino mdio. gicos (COSTA; PRADO, 2001).
No primeiro encontro com os adolescentes e jo- nesta fase que ocorre a adaptao da sua imagem
vens, foram apresentados novamente os objetivos do corporal, aparecimento de caractersticas sexuais, elabo-
projeto. Foi-lhes oferecida oportunidade para expor rao de seus prprios valores e a identificao com seu
suas ideias quanto ao projeto e as dvidas que eles ti- prprio grupo.
nham em relao a algum aspecto da sade. Para Brasil (2001), a adolescncia um perodo da
Os encontros foram realizados na tentativa de criar vida em que ocorrem rpidas mudanas fsicas, cogni-
um ambiente de descontrao e confiabilidade. Para tivas e sociais, junto maturao sexual e reprodutiva,
isso, fez-se uso de dinmicas de grupo e debates sobre fazendo parte desse processo a assuno de novos papis
os assuntos abordados, como: anatomia e fisiologia do no caminhar para a idade adulta, o qual requer novas
corpo humano, rgos genitais masculinos e femininos experincias, conhecimentos e responsabilidades.
(internos e externos), ciclo menstrual, poluo noturna, Esta fase no pode ser considerada de transio s
ovulao, fecundao; sexualidade, sexo e sexo seguro; para o adolescente, pois os pais tambm precisam habi-
gravidez (fases); aborto; mtodos anticoncepcionais; tuar se com as mudanas, pois eles tm que entrar em
DSTs (sfilis, gonorreia, cancro mole, condiloma acu- contato com suas prprias dificuldades, para ento, de-
minado, herpes genital, uretrites candidase, etc.); HIV baterem com seus filhos assuntos que por muitas vezes
e AIDS: conceito, preveno e controle, discriminao so embaraosos, ou ainda nem resolvidos (COSTA;
e solidariedade; drogas lcitas e ilcitas. PRADO, 2001).
Para abordar esses temas de maneira didtica e efi- A educao por parte dos pais, no mbito da orien-
caz, foram utilizados materiais ilustrativos tais como: tao sexual, das DSTs e da gravidez precoce muito
placa imantada dos sistemas reprodutor masculino e prejudicada, pois estes foram educados num ambien-
feminino; pnis de borracha; modelo tridimensional te de represso s suas manifestaes sexuais, gerando
de vagina; diversos exemplos de mtodos anticon- conflitos neles prprios e no seu relacionamento com
cepcionais (DIU, diafragma, plula oral, espermicida, os filhos. Essa situao vem se modificando, algumas
famlias so abertas ao dilogo com os filhos sobre esse A educao sexual um meio para que a sexuali-
assunto, mas ainda existem muitas crenas e tabus a se- dade seja trabalhada. Por meio dela, a criana e o ado-
rem rompidos (AMORIM et al., 2006). lescente receber instrues sobre anatomia da reprodu-
Da dificuldade em falar com os filhos em relao o humana e demais aspectos do comportamento que
sexualidade, percebe se cada vez mais a transferncia se relacionam ao sexo.
desse papel escola, pois ali que ocorre a socializao Durante todo o desenvolvimento do projeto, a
comunitria destes adolescentes. onde eles se sentem sexualidade foi trabalhada por meio de sesses de tira-
mais vontade para trazer suas angstias. um espao dvidas e debate sobre a temtica com o uso de mate-
social para onde o adolescente pode levar suas experi- riais ilustrativos, reflexes acerca de questes de gnero
ncias de vida, suas curiosidades, fantasias, dvidas e e comportamentos masculinos e femininos, como tam-
inquietaes sobre sexualidade (JESUS, 2000). bm mudanas corporais e psicolgicas na adolescncia
Os adolescentes constituem importante con- focalizando a esfera afetiva relacionada ao namoro ou o
tingente da populao brasileira, aproximadamente ficar, alm da questo da homossexualidade com suas
um quarto desta, cidados do futuro que necessitam peculiaridades e preconceitos.
de ateno especial em sade preventiva (ALVES; Temas como homossexualidade e iniciao sexu-
MARTINIANO; GARCIA, 2007). al foram abordados com naturalidade pelo grupo, com
Neste sentido, destaca se o papel do enfermeiro, j evidente reduo dos tabus e preconceitos. Foi tambm
que este incorpora com propriedade as atribuies ine- possvel e importante derrubar mitos e noes errneas,
rentes a ele: cuidar, assistir, planejar, administrar, pre- tais como a primeira vez no engravida, entre outros.
venir, educar e pesquisar, visando ao bem estar do ser De acordo com Oliveira, Carvalho e Silva (2008),
humano quer individual ou coletivamente, buscando a a adolescncia marcada por alguns comportamentos
integralidade da assistncia, itens constantes na Lei do sexuais, como o ficar, que tido como treinamento do
Exerccio Profissional (lei 7.498, de 25/06/1986). papel ertico e como parte de uma fase exploratria e
De acordo com Costa e Prado (2001), cabe ao en- a masturbao, sendo definida como uma procura so-
fermeiro participar da formao de uma equipe que atue litria do prazer sexual, por meio da autoestimulao.
neste campo, para lidar com a sexualidade de crianas e A homossexualidade na adolescncia ainda um dos
adolescentes deforma sadia, fazendo com que ela possa tabus da sociedade contempornea, uma vez que as pes-
ser desfrutada e vivida com responsabilidade. soas acham que um desvio ou doena a ser tratada.
fundamental a participao dos enfermeiros no Assim, a educao sexual deve comear o mais
processo de educao em sade sexual ao adolescen- cedo possvel, deve ocorrer de maneira contnua e estar
te, tendo em vista a grande importncia do campo no vinculada formao de todas as crianas e adolescen-
momento atual, consideradas s necessidades de sade tes, sendo iniciada e assumida pelos pais, complemen-
emergentes dessa populao, evidenciadas com o au- tada pela escola e profissionais de sade.
mento no nmero de casos das doenas sexualmente De acordo com Pereira et al. (2007), o exerccio
transmissveis e AIDS, de gravidezes indesejadas, assim da sexualidade um direito de todos. O que cabe aos
como com a manifestao de dificuldades caractersti- adultos que lidam com esses adolescentes, sejam pais ou
cas no lidar com a prpria sexualidade. professores ou profissionais de sade, discutir as con-
Educao sexual oferecer condies para que dies deste exerccio. sempre necessrio lembrar que
um ser assuma seu corpo e sua sexualidade com ati- direitos vm acompanhados de obrigaes. Por isto, h
tudes positivas, livre de medo e culpa, preconceito, obrigaes a serem observadas como a preveno das
vergonha, bloqueios ou tabus. um crescimento ex- DSTs e as gestaes inoportunas. Contudo, o mais im-
terior e interior, em que h respeito pela sexualidade portante a discusso sobre as motivaes, os temores,
do outro, responsabilidade pelos seus atos, direito de as fantasias destes adolescentes, para que tenham uma
sentir prazer, se emocionar, chorar e curtir sadiamente viso o mais ampla possvel de suas opes, auxiliando
a vida (SOUZA, 1991). em uma tomada consciente de deciso.
A precocidade da menarca reflete o ritmo au- a facilidade de adquirir as DSTs/AIDS quando ocorre
mentado de desenvolvimento da sexualidade prema- a troca frequente de parceiros sem uso de preservativo.
tura, expondo o adolescente a uma maior suscetibi- Pensando nisto, foi realizada a simulao do uso correto
lidade a problemas na puberdade. Dentre os motivos da camisinha masculina e feminina, esclarecendo mui-
apontados para essa precocidade podemos considerar tas dvidas que os adolescentes tiveram.
a mdia como uma fonte de excesso de estmulos se- Segundo Santos, Rodrigues e Almeida (2010),
xuais, o que pode se caracterizar como um srio pro- mais da metade das novas infeces pelo vrus do HIV
blema para uma pessoa em transformao (FRANA; que ocorrem na atualidade afeta jovens de 15 a 24 anos
BAPTISTA, 2007). de idade. Estima-se que 11,8 milhes desses jovens vi-
Pesquisas nacionais nos do conta de que estatis- vam com HIV/AIDS em todo mundo. A cada dia, cer-
ticamente os meninos iniciam a vida sexual mais pre- ca de 6 mil jovens dessa faixa etria se infectam com o
cocemente do que as meninas. A mdia de idade das HIV. No entanto, somente uma parte deles sabe que
meninas aos 15 anos e a dos meninos aos 14 anos est infectada. Vale lembrar que mais de 20% da popu-
(PEREIRA et al., 2007). lao brasileira constituda por crianas e adolescentes
Apesar da grande possibilidade de informao do entre 10 e 19 anos de idade. Dados do Ministrio da
mundo de hoje, por meio da mdia em geral, da te- Sade (MS) comprovam que mais de 70% dos casos de
leviso, internet, escola e famlia, percebemos os ado- AIDS correspondem a indivduos entre 20 e 39 anos,
lescentes em geral tm pouca informao, que algumas sendo que uma parcela considervel contraiu o vrus na
vezes absorvida ou repassada com alguns mitos, como adolescncia.
por exemplo, a plula anticoncepcional evita a AIDS; As adolescentes participantes do projeto realiza-
transar pela primeira vez no engravida; o homem tem ram muitos questionamentos quanto ao uso do preser-
mais desejo sexual que a mulher, entre outros relatos vativo na primeira relao sexual. Para algumas, a pri-
apresentados pelos alunos durante o projeto. meira relao sexual no oferecia risco de gravidez.
A sexualidade nunca foi vivenciada de forma to Para Taquette (1997), a adolescente que engravida
livre como atualmente. Entretanto, apesar da maior li- desvia seu processo de crescimento e amadurecimento
berdade sexual e do estmulo atividade sexual, h di- social. Geralmente interrompe estudo e trabalho, dei-
versidade de experincias entre os jovens. Nesse contex- xando de conviver e de crescer com seu grupo de iguais
to, muitas vezes se iniciam os comportamentos sexuais e perde assim um elemento de apoio afetivo muito im-
de risco, como a negligncia preveno contra doenas portante em sua vida. Perde a autonomia, o que obriga
sexualmente transmissveis (SANTOS; RODRIGUES; a jovem a pedir ajuda aos pais, quando acreditava que
ALMEIDA, 2010). estava a caminho de sua independncia. Ter atividade
Estudos mostram que o desconhecimento do sexual, engravidar, apesar de serem prerrogativas adul-
modo de contgio das DSTs/AIDS e a no importncia tas, conduzem a adolescente a uma condio de criana,
dos mtodos preventivos podem levar prejuzo a sade devido a sua quase total dependncia da famlia.
sexual e reprodutiva dos adolescentes como a infertili- Em relao constante exposio dos adolescen-
dade, gravidez ectpica e cncer uterino, alm de serem tes a mensagens explcitas ou no, alusivas ao sexo e
o principal fator facilitador da transmisso pela via se- sexualidade, por si s ela no faz a sua educao sexual.
xual (SOUZA et al., 2004). Os adolescentes necessitam de ajuda para aprenderem a
Em relao s DSTs/AIDS, foi abordado no pro- processar estas mensagens de diferentes fontes de infor-
jeto o conceito destas doenas, modo de transmisso e mao que lhes so transmitidas diariamente.
preveno o cuidado de si e do outro, alm da exposio Diante deste panorama torna-se clara a neces-
dos tipos das DSTs, como o cancro mole, condiloma sidade da interveno da escola ao nvel da educao
acuminado, sfilis e outras. sexual.
Com os vdeos educativos e as dinmicas de grupo Torna-se tambm necessria a capacitao dos
realizadas durante o trabalho, os adolescentes observaram educadores, a criao de grupos de interesse nas escolas,
o fornecimento de material educativo, a adoo de no- unio faz a fora (SOUZA et al., 2004). Para o adoles-
vos recursos tecnolgicos e o trabalho integrado com cente, constitui-se em um espao para a formao de
a equipe de sade em subsidiar tecnicamente com co- uma nova identidade, em que ele pode experimentar e
nhecimentos os trabalhos de educao em sade sexual exercer novos papis.
na escola sem prejuzo da grade curricular (MINAS A formao de adolescentes multiplicadores foi
GERAIS, 2006). um dos pontos chave do nosso projeto. Estes se com-
A sade sexual e a sade reprodutiva ocupam um prometeram a atuar na multiplicao de informaes
lugar importante na construo da autonomia de ado- entre seus/as colegas e na comunidade, desempenhando
lescentes e jovens, princpio fundamental na formao um papel ativo nas atividades educativas em sade.
de pessoas saudveis e responsveis. preciso que a escola ajude os adolescentes e
A sexualidade, no universo escolar, tpico pol- jovens a repensar suas relaes, fazendo escolhas mais
mico, considerando a multiplicidade de vises, crenas conscientes, mostrando aos adolescentes os riscos que
e valores dos diversos atores, como os alunos, pais, pro- correm caso no tenham responsabilidade sobre seus
fessores e diretores, entre outros; assim como os tabus atos. necessrio que os adolescentes tenham atitu-
e interditos que social e historicamente cercam temas des de liberdade com responsabilidade e sabendo das
que lhe so relacionados (CASTRO; ABRAMOVAY; consequncias, pela falta de cuidado e pela falta de
SILVA, 2004). amor prprio.
Os sistemas de ensino educacional do pas abri-
gam aproximadamente 62% de adolescentes e jovens
entre 10 e 24 anos de idade (BRASIL, 2006b). Trata-se Concluses
de um espao institucional privilegiado para a convi-
vncia social e o estabelecimento de relaes favorveis A escola um local que ocorrem grandes descobertas
promoo da sade e construo de resposta social e se processa a disseminao de informaes por parte
aos desafios colocados para a sociedade. dos adolescentes e jovens. Mas quando essas informa-
O adolescente em geral gosta da escola, princi- es no procedem de fontes confiveis, elas podem in-
palmente porque nesse contexto que ele encontra os terferir no processo educativo, trazendo srios prejuzos
amigos e as paqueras. sade e personalidade do adolescente.
Assim, construir espaos de dilogo entre estes ado- Essas consideraes so suficientes para compre-
lescentes e jovens, professores, profissionais de sade e ender-se que prticas educativas em sade, desenvolvi-
comunidade um importante dispositivo para construir das para os adolescentes nas escolas, so de importncia
resposta social com vistas superao das relaes de vul- fundamental no processo do adolescer.
nerabilidade s DST, infeco pelo HIV e AIDS, as- O trabalho mostrou que os adolescentes possuem
sim como gravidez no planejada (BRASIL, 2006c). pouca ou quase nenhuma experincia quanto ao in-
As atividades educativas em grupo realizadas no cio da atividade sexual, e tambm no esto preparados
projeto foram muito importantes, pois uma das caracte- para encarar uma sexualidade com segurana pessoal,
rsticas dos adolescentes e jovens de procurar no grupo tendo conhecimentos prprios para sua proteo indi-
de companheiros a sua identidade e respostas para as vidual. Isso diz respeito a ensinamentos sobre mtodos
suas ansiedades, facilitando a expresso de sentimentos, contraceptivos e sobre as DSTs e AIDS, que represen-
a troca de informaes e experincias. tam atualmente uma grande preocupao mundial, de-
O grupo, para o adolescente, oferece certa segu- vido aos ndices de crescimento dessas doenas.
rana por estar menos exposto s crticas diretas, pois Todo o trabalho foi realizado de forma dinmi-
ele confia nos valores delimitados por seus pares, dica com interao junto aos alunos, utilizando-se uma
luem sentimentos de culpa, vergonha, medo e inferio- abordagem simples, que permitia o dilogo e o enten-
ridade. A autoestima mantida pela imagem positiva dimento da realidade vivenciada pelos adolescentes e
que os outros lhe concedem, dando a ideia de que a jovens.
Observa-se que o processo de educao em sade indivduos mais responsveis, capazes de transformar
exige um trabalho permanente envolvendo escola, fa- sua vida pessoal, atuando como agentes de mudanas e
mlia e servios de sade, para que os sujeitos que dele vivenciando sua sexualidade de forma saudvel.
participam possam ter a oportunidade de autorreflexo, importante ressaltar que o simples conhecimen-
obtendo, assim, uma viso mais crtica e uma prtica to sobre temas voltados sexualidade no garante um
transformadora sobre sua sexualidade. comportamento adequado dos adolescentes, mas a infor-
A participao do educador e da famlia na pro- mao recebida corretamente a primeira condio para
moo do desenvolvimento pessoal do adolescente pas- que atitudes preventivas sejam adotadas, possibilitando,
sa a ser visto como fundamental para a formao de assim, a escolha consciente de seus prprios atos.
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Vivncias da sexualidade em adolescentes quilombolas

Experiences of sexuality in quilombola adolescents
Emlia Santiago Silvrio1, Kalina Vanderlei Silva2
1
Mestranda em Hebiatria pela
Faculdade de Odontologia da
Universidade de Pernambuco (UPE). RESUMO O objetivo deste trabalho foi conhecer os aspectos vivenciados da sexualidade
emilia.silverio@uol.com.br entre adolescentes de 12 a 17 anos. Estudo qualitativo com tcnica de grupo focal com
2
Doutora em Histria pela
16 adolescentes quilombolas do Municpio de Garanhuns, Pernambuco. Os resultados
Universidade Federal de Pernambuco revelam a necessidade de aes de sade voltadas singularidade desse grupo a fim de
(UFPE); Professora Adjunta do
instrumentaliz-los a ter responsabilidade nas decises sobre a sexualidade. As questes
Programa de Ps-Graduao em
Hebiatria da UPE. de gnero mostram-se imprescindveis compreenso dos processos de construo
kalinavan@uol.com.br dos sujeitos sociais, havendo interferncias das relaes de gnero nas decises dos
adolescentes acerca da sexualidade. Essa estratgia incentiva a participao dos mesmos
nos servios de sade.
PALAVRAS-CHAVE: Grupo com ancestrais do Continente Africano; Sexualidade; Sade
do adolescente.
ABSTRACT This paper aimed to understand aspects of sexual experience among teenagers
from 12 to 17 years old. It is a qualitative study with focus on a group of 16 teenagers in the
city of Garanhuns, Pernambuco, Brazil. The results reveal the need for health actions related to
the uniqueness of this group to instrumentalize them to take responsibility in decisions about
sexuality. Gender issues prove to be indispensable to understanding the processes of construction
of social subjects and there is interference of gender relations in the adolescents decisions about
sexuality. This strategy encourages the participation of these adolescents in health services.
KEYWORDS: African Continental Ancestry Group; Sexuality; Adolescent health.
Silvrio, E.S.; Silva, K.V. Vivncias da sexualidade em adolescentes quilombolas
Introduo O Ministrio da Sade prev a garantia dos di-

reitos liberdade, igualdade sem distino de raa,
Na adolescncia, os aspectos relacionados sexualidade sexo, orientao sexual ou qualquer outra forma de
assumem posio de destaque no processo de formao discriminao. Garante ainda o acesso integral sade,
do indivduo. Ela est intimamente ligada ao desenvol- incluindo preveno de doenas, violncia e atividades
vimento integral do adolescente por ser um elemento culturais que melhorem a qualidade de vida, tanto na
significante na formao da identidade, manifestada rea urbana como rural (BRASIL, 2005).
por mltiplas identificaes relacionadas imagem cor- O processo de educao sexual no deve ser exer-
poral, a descoberta do outro como objeto de amor ou cido como uma domesticao, mas como uma opor-
desejo e a descoberta de si e das relaes com os familia- tunidade de autorreflexo. Assim, o indivduo pode se
res (ROMERO et al., 2007). O aprendizado da sexuali- estabelecer como sujeito, com viso crtica, exercendo
dade constitui um processo de experimentao pessoal, uma prxis transformadora sobre seu comportamen-
de impregnao pela cultura sexual do grupo. Na ju- to sexual. Esse papel tambm deveria estar sendo de-
ventude, esta experincia acelera-se pela familiarizao sempenhado pela escola, lugar onde se d o processo
de representaes, valores, papis de gnero, rituais de de aprendizagem e que inclui o conhecimento sobre o
interao e de prticas, presentes na noo de cultura exerccio da sexualidade (JEOLS; FERRARI, 2003).
sexual (HEILBORN et al., 2006). A abordagem da sexualidade nesse grupo de jovens
O tema relacionado sexualidade na adolescncia extremamente oportuna, pois os adolescentes vm apre-
vem sendo abordado com destaque nas ltimas dca- sentando apelo a essa temtica adotando prticas e/ou
das, e os adolescentes esto se envolvendo em atividades comportamentos que os deixam sob maior exposio ao
ntimas cada vez mais cedo. Este fator contribuinte risco de IST, sem se considerarem sujeitos dela (BRA-
para uma maior exposio aos riscos de uma gravidez SIL, 1998; DIAS; BUENO, 2008). Este estudo teve
indesejada ou no planejada e infeces sexualmente como objetivo conhecer os aspectos vivenciados da se-
transmissveis (IST). um assunto de extrema relevn- xualidade entre adolescentes de 12 a 17 anos, remanes-
cia na Sade Pblica, pela presena da vulnerabilidade centes de quilombos da comunidade do Castainho, em
aos riscos relacionados sade sexual e reprodutiva na Garanhuns, Pernambuco. Para compreender e interpre-
adolescncia (BORGES et al., 2007; TOMITA; FER- tar os eventos sociais de uma pesquisa, considera-se o
RARI, 2007; BRASIL et al., 2006; BRASIL, 2007; sujeito do estudo, em determinada condio social, per-
BORGES; SCHOR, 2005; MURAKAMI et al., 2007; tencente a um determinado grupo ou classe social com
SOUSA et al., 2006; BESERRA et al., 2008). suas crenas, valores e significados (MINAYO, 2010).
A assistncia sade do adolescente tem relevn- O estudo buscou compreenso do comportamen-
cia ampliada pelas diversas especificidades da faixa et- to jovem em relao iniciao sexual sob enfoque de
ria, considerando-se que a maioria das causas de mor- gnero. O desenvolvimento do trabalho emergiu da ne-
bimortalidade dessa populao passvel de preveno. cessidade de identificar os aspectos da sexualidade entre
importante alcanar a sade integral dos adolescentes adolescentes quilombolas, pertencentes a grupos sociais
em comunidades rurais que apresentam grande vul- de maior vulnerabilidade, para entender as condies
nerabilidade social, especificamente em comunidades do comportamento sexual e oferecer um espao para
quilombolas, para proporcionar condies de desen- discusso da vivncia daqueles.
volvimento das caractersticas biopsicossociais desses
jovens. Torna-se necessrio, junto com os adolescentes,
refletir e elaborar sobre sentimentos, comportamentos Procedimentos metodolgicos
e conhecimentos compartilhados face sexualidade hu-
mana, por meio de um trabalho que visa revalorizar o Foi realizado um estudo qualitativo com amostra inten-
dilogo, o autoconhecimento e uma melhor integrao cional utilizando-se a tcnica de grupo focal. Tal pes-
entre sentir, pensar e agir (Afonso, 2000). quisa foi realizada na Unidade de Sade da Famlia do
Castainho, que mantida pela Secretaria Municipal de Figura 1. Fotos dos adolescentes participantes.
Sade (SMS) de Garanhuns, Pernambuco, uma vez que
esta assistncia voltada para a ateno bsica, visando
preveno de agravos, aes de promoo e recupera-
o da sade.
A comunidade trabalhada est situada na zona ru-
ral, localizada na mesorregio do Agreste pernambucano,
onde residem cerca de 110 famlias, com uma mdia de
632 habitantes. Foram selecionados 4 adolescentes do
sexo masculino e 12 do sexo feminino, por meio do cri-
trio de incluso: ser adolescente da rea de abrangncia
da Unidade Sade da Famlia do Castainho, aceitar par-
ticipar da pesquisa e responder a entrevista de diagnsti-
co inicial, elaborada pela prpria autora, como tambm
frequentar as reunies no grupo focal (Figura 1). Fonte: arquivo pessoal - Castainho, 2010.
Foram realizados sete encontros, que ocorreram na

biblioteca em anexo Unidade Bsica de Sade (UBS) do Nos discursos, a maioria dos adolescentes tem di-
Castainho, com a participao de todos em cada encontro, ficuldade em falar sobre sexo com os pais; entretanto,
aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Escla- as conotaes apresentadas por cada membro do grupo
recido (TCLE) pelos adolescentes e seu responsvel legal. so diferentes. Discutir com os pais sobre o incio da
O projeto foi analisado pelo Comit de tica e Pesquisa da relao pode representar para estes que os filhos estejam
Universidade de Pernambuco CEP/UPE, obtendo pare- desejando ter ou j tenham uma vida sexual. A falta de
cer favorvel (protocolo CEP/UPE n 236/09). dilogo familiar representada pelos adolescentes:
Para fazer um diagnstico inicial dos adolescentes
e identificar a temtica da sexualidade, foi aplicada a O meu pai e minha me no gostam de fa-
entrevista estruturada, composta por caracterizao so- lar[...] acham que coisa feia. (Chikosi, 13
ciodemogrfica destes jovens e informaes sobre sua anos, sexo masculino).
vivncia sexual. As reunies do grupo focal foram pro-
gramadas utilizando-se como questes norteadoras do Eu acho que os pais no falam porque tem vergo-
encontro: Qual a sua opinio a respeito de quando o nha. Mas, deve ser algo muito bom. Dizem que
sexo deve ser iniciado? O que voc poderia dizer sobre d prazer. (Chuguel, 14 anos, sexo masculino).
sua vivncia sexual?
Essas reunies foram gravadas e transcritas na n- [...] minha me nem sabe o que isto. (Kali,
tegra e submetidas anlise do contedo, segundo a 12 anos, sexo feminino).
metodologia de Bardin (2009). Foram utilizados pseu-
dnimos de nomes prprios afrodescendentes para pre- Eu acho que os pais devem falar sobre isso. Meu
servar a identidade dos mesmos. pai s procura o filho homem para conversar e
j no fala na frente das meninas. (Adamu, 15
anos, sexo masculino).
Resultados e discusso
Os adolescentes evitam falar sobre a vida afetiva, te-
As diversas relaes sociais dos adolescentes merecem mendo alguma reao dos pais, parentes e vizinhos, para
destaque pelos fatores que interferem na sexualidade, no tornarem de domnio pblico questes particulares.
considerando-se a importncia de um processo que se Acredita-se que h um sentimento de medo e vergonha
inicia na infncia e que traz repercusses na vida adulta. por parte das meninas em revelar o prprio exerccio
sexual, de sua exposio pblica na famlia ou na comu- incompletas, censuras, dificuldades de comunicao,
nidade (BRANDO, 2009). As famlias no mantm ignorncia e pouca disponibilidade de tempo, dentre
com seus filhos dilogo sobre o tema. Alm disso, prec- outros fatores. Tomita e Ferrari (2007) ressaltam que o
rias iniciativas de formao em sexualidade, gnero e sa- quanto antes se discutir sobre a sexualidade, menor po-
de reprodutiva nas escolas e falta de espao nas unidades der ser a probabilidade dos agravos a ela relacionados,
de sade no conduzem a uma abertura ao acolhimento como a gravidez na adolescncia e IST.
desses jovens (ALVES; BRANDO, 2009). Compreende-se que o dilogo entre pais e filhos
Na viso desses adolescentes, os pais no esto pre- interfere na relao familiar e, em muitos casos, essa co-
parados e no sentem segurana para discutir com os municao ocorre por meio de acusaes, pois o filho
filhos questes sobre sexualidade. Alguns destacaram a lamenta a falta de dilogo e os pais criticam e repreen-
importncia de os pais adquirirem mais conhecimento dem as aes dos filhos (SHINYASHIKI, 1992).
para que essa realidade de distanciamento e silncio seja Em vrios momentos da reunio, discutiu-se
modificada. sobre o relacionamento familiar, e os adolescentes
demonstraram que, no cotidiano, com seus pais, h
s vezes minha me conversa comigo sobre sexo muitas cobranas e ainda sentimentos de decepo por
[...]. (Halima, 16 anos, sexo feminino). no serem reconhecidos na busca do dilogo das suas
vivncias sexuais. Evidenciaram que h um comporta-
Acho que os pais podem conversar com os filhos mento diferenciado da relao com os filhos do sexo
[...] (pausa). algo normal [...] e ajudam a ti- masculino por haver uma maior liberdade de vivenciar
rar dvidas. (Sabra, 17 anos, sexo feminino). a sua sexualidade. Nos relatos dos adolescentes sobre o
comportamento de seus pais, percebeu-se que, atrs do
O meu pai muito fechado, mas minha me distanciamento entre pais e filhos, esto presentes mui-
mais aberta para isso [...]. (If, 14 anos, sexo tos mitos, tabus e censuras na rea da sexualidade que
feminino). acompanham diferentes geraes e que tornam mais di-
fcil o dilogo. Mostram um limite tnue entre a omis-
Eu acho que o pai s fala de sexo com o filho ho- so, invaso, respeito, direito e liberdade no exerccio
mem [...]. (Pandu, 16 anos, sexo masculino). da sexualidade.
Nesse grupo, independentemente da idade, fica
Os adolescentes relataram uma maior abertura em evidente a dificuldade de pais e filhos discutirem sobre
conversar com as mes sobre sexualidade e outros as- iniciao sexual, sendo que essa situao agrava-se ainda
suntos ligados vida afetiva. O comportamento desses mais quando os adolescentes convivem com padrastos
adolescentes em outros momentos das reunies carac- e madrastas.
terizou-se pela facilidade em expressar suas opinies, Os adolescentes mencionam a figura materna como
houve maior naturalidade para discutir os temas pro- provedora da famlia, assumindo a responsabilidade da
postos, mais firmeza nos posicionamentos. Essa consta- casa e criao dos filhos. A presena da av apareceu em
tao leva a repensar sobre como um relacionamento de vrios relatos, assumindo responsabilidades na criao
famlia, pautado no dilogo, contribui para o dia-a-dia das netas, porm sem substituir a figura materna no olhar
de pais e filhos. das meninas, como refora discursos abaixo:
Santos e Bruns (2000) afirmaram que o no fa-
lar sobre sexo uma forma de omisso dos pais em se Ela no minha me... ela me cria. (Etana, 14
comunicarem com os filhos e transmitirem uma men- anos, sexo feminino).
sagem subentendida de que sexo algo errado em si
mesmo, um assunto que no deve ser discutido. H Morar com parentes pssimo [...] queria mo-
um descompasso entre pais e filhos centrado na ausn- rar com minha me. (Adha, 15 anos, sexo
cia do dilogo em relao ao sexo, omisso, respostas feminino).
Na maioria dos discursos, foi pouco mencionada e no se preocupam com suas consequncias, podendo-
a figura paterna e, quando referenciada, mostraram um se condicion-los a uma exposio aos fatores de risco.
pai repressor e distante dos filhos, o que naturaliza essa Em alguns casos, so estimulados pela prpria famlia e
ausncia de dilogo entre pais e filhos. amigos para iniciar as relaes sexuais como forma de
Uma exceo do comportamento paterno foi apre- assumir a masculinidade.
sentada por uma adolescente: o pai, ao saber que ela As meninas so mais repreendidas pelos familiares e
estava tendo relaes sexuais com o namorado, foi mais desenvolvem temores em relao gravidez e IST, como
compreensivo que a me e alertou-a quanto aos perigos tambm receiam ficar faladas na comunidade, ou seja,
de doenas e gravidez. Esse relato causou surpresa no que team comentrios sobre sua vida ntima. Assim, o
grupo e gerou discusses sobre a rigidez dos pais em medo de decepcionar os pais, a possibilidade de ser ex-
questes referentes sexualidade, principalmente quan- pulsa de casa, a postura pouco responsvel do namorado,
do a questo envolve a filha. alguma reao violenta dos familiares e a dependncia
financeira mostram-se como sentimentos ambivalentes
Quando tive relaes, meu pai descobriu, logo que as impedem de assumir a prpria sexualidade.
depois engravidei. Eles ficaram do meu lado. Para Scott et al. (2002), as meninas so as encar-
Foi difcil... mas enfrentei, senti apoio. Hoje naes da valorizao da famlia, da sexualidade e do
eles amam meu filho! (Remba, 15 anos, sexo seu controle prprio, enquanto que os meninos esto
feminino). em constante procura de afirmao num ambiente
extradomstico, o ambiente do mundo incontrolvel
Em relao s meninas adolescentes, reconhece- que os ameaa e lhes fornece um recurso para se repre-
ram que existe uma constante preocupao dos pais sentarem como provedores de segurana domstica.
com a gravidez das filhas. Inmeros foram os relatos de Os mitos e tabus contribuem para a represso da
reaes violentas dos pais em relao s filhas diante de mulher na rea da sexualidade. Os pais desse grupo
uma situao concreta de gravidez. Esse comportamen- demonstram um comportamento punitivo, repressor
to gera mais sofrimento e apreenso nas meninas que em relao iniciao sexual das filhas e com muitas
admitiram as inmeras consequncias e mudanas que cobranas que reforam a responsabilidade unilateral
iriam acontecer em suas vidas com o advento de uma da mulher diante da gravidez e maternidade. Para
maternidade. Sousa et al. (2006), esses tabus refletem-se mais mar-
Nos discursos, percebe-se um comportamento di- cantemente no ambiente familiar, dado que os pais
ferenciado dos pais em relao criao dos filhos e tendem a ser mais rgidos com as meninas. As desi-
filhas, o que interfere na formao da identidade dos gualdades de gnero condicionam os indivduos a as-
gneros. Assim, os meninos e meninas pensam e agem sumirem padres de comportamento distintos. As-
de maneira bem distinta. A comunidade tambm inter- sim, o ser adolescente culturalmente direcionado a
fere nessa distino, com seus comentrios em relao pensar e agir de acordo com a natureza de seu sexo.
iniciao sexual, que tem significados e consequncias Esses comportamentos foram diferenciados e eviden-
diferentes para ambos os sexos. De um lado, h um re- ciados nas discusses relativas gravidez e relao sexual:
foro virilidade masculina, de outro, a desvalorizao
da condio feminina. Acho que o menino tem mais liberdade de fazer
Os meninos adolescentes so estimulados pela o que quer....o pai deixa sair mais e incentiva a
sociedade a iniciar a vida sexual como prerrogativa da ter relao que para ficar (macho) [...] (risos no
virilidade e do direito ao prazer. Caso ocorra uma gra- grupo). (Adamu, 15 anos, sexo masculino).
videz, poucos assumem a paternidade, sendo esse com-
portamento aceito pelos prprios pais e adolescentes de As meninas disseram no concordar com o com-
ambos os sexos (BORGES et al., 2007). Os meninos se portamento masculino, mas reconheceram que ele ocor-
interessam pela relao sexual no incio da adolescncia re, com muita frequncia, na realidade em que vivem.
Os discursos refletiram uma acomodao do grupo no eventuais, com troca de carcias sem haver um compro-
que tange a relaes desiguais entre homens e mulheres misso e sem cobranas na relao afetiva. O ficar pode
no exerccio da sexualidade, reforando indiretamente se transformar em um relacionamento mais duradouro,
os direitos masculinos e deveres femininos. dependendo da segurana que se tem para o compro-
Estudos evidenciam o comportamento diferencia- misso e o vnculo amoroso. Seguem os depoimentos:
do de meninos e meninas em situaes relacionadas
iniciao sexual, gravidez e aborto e que apresenta uma Eu j fiquei com uma menina sem gostar,
maior responsabilidade da mulher, especialmente na porque ela estava me procurando e eu tinha que
fase da adolescncia e com repercusses na vida adulta mostrar para todo mundo que era macho [...]
(GUIMARES; COLI, 1998; COSTA, 2002; MAR- (pausa), depois eu fiquei gostando dessa meni-
TINS, 2002; CARVALHO et al., 2005). na [....]. (Adamu, 15 anos, sexo masculino).
O discurso das meninas refora essas diferenas
com a manifestao de sentimentos de amor e carinho s vezes a gente fica, para saber se gosta mesmo
como requisitos indispensveis para deciso de iniciar a do menino [....] e depois fica outras vezes [....]
relao sexual. As expectativas do sexo feminino esto at comear namorar. (If, 14 anos, sexo fe-
centradas no desejo e prazer, havendo uma disparidade minino).
entre o real e o imaginrio, com o intuito de encontrar
um namorado que preencha todas as expectativas, con- O sexo deve ser praticado com responsabilidade,
forme os seguintes depoimentos: mas, s vezes, tem gente que no conhece bem
e j fica e transa, por isso pode engravidar ou
Acho que sexo vida, tem que ter amor. S quero pegar doena. Acho que deve conhecer melhor
que a minha primeira vez seja com amor e com a o menino; acho que pode comear a ter relao
pessoa certa. (Pulika, 14 anos, sexo feminino). com 17, 18 e 19 anos. (Faiza, 15 anos,sexo
feminino).
Eu acho que sexo deve ser feito com responsabi-
lidade e com a pessoa que amo e no importa A prtica do ficar surgiu na segunda metade dos
quando. (Ghipe, 15 anos, sexo feminino). anos 1980, causando certa apreenso entre os pais, por
apresentar novas regras de relacionamento afetivo. Essa
O sexo importante na vida de qualquer pes- prtica desencadeou situaes benficas; entretanto, no
soa e deve ser feito com muito amor e no s por comportamento de meninas e meninos, possibilita uma
prazer; A gente v muito sexo forado e isso no reviso dos prprios papis e maior liberdade de expres-
bom [...] Acho que pode iniciar com 17 anos. so dos sentimentos por ambos os sexos. Alm disso, o
(Adha, 15 anos, sexo feminino). ficar caracteriza uma relao descompromissada, em-
bora a pessoa esteja afim da outra. E esse ato de ficar,
As meninas apresentam temores em relao inicia- por no haver uma relao sexual planejada e prevenida,
o sexual, destacando a possibilidade de dor na relao, gra- pode ocasionar consequncias como uma gravidez in-
videz, IST e o medo da reao dos pais e dos comentrios na desejada ou IST, em virtude do impulso e das emoes
comunidade em que vivem. Alguns estudos possibilitaram do momento (HEIDEMANN, 2006; JUSTO, 2005).
reconhecimento dos temores dos adolescentes em relao A fase da experimentao afetiva chamada de fi-
primeira relao sexual; do sexo feminino destacaram-se o car, entre adolescentes, sempre existiu, sendo reconstru-
medo de doer, de se arrepender, de engravidar; quanto ao da, de uma forma singular, em cada momento histri-
sexo masculino, o receio de brochar e de como seria seu co. Em dcadas passadas, os relacionamentos eventuais
desempenho na relao (URNAU et al., 2005). eram denominados de paquera, olhadela etc. Tais re-
Durante os discursos, foi mencionada a prtica do lacionamentos propiciam aos adolescentes aprenderem
ficar, que, para o grupo, representa relacionamentos a respeito do outro, da sexualidade e dos sentimentos
(GONALVES; GODOI, 2002). Para os meninos, Quando isso acontece a gente sofre muito e
permitida uma maior liberdade de comportamento, sen- ainda fica na boca do povo. Minha me fala
do incentivada pelo grupo que refora o poder de virili- muito para ter cuidado, que meu pai no tem
dade masculina, e as meninas assumem uma conotao pena no [...] tem de criar sozinha. (Ghipe, 15
desvantajosa, como percebido nos depoimentos: anos, sexo feminino).
Quando a gente fica com um menino, depois Nas relaes amorosas e nos conflitos humanos
com outro, j fica falada aqui na comunidade. ligados ao desempenho do papel afetivo-sexual, no
(Halima, 16 anos, sexo feminino). existem frmulas para superao. Cada ser humano
constri seu caminho de forma singular e gradativa,
[...] quando fica com uma menina, os outro na busca de relacionamentos autnticos e prazerosos
pergunta se j aconteceu e ainda chamado (COSTA, 2002).
de donzelo, quando no acontece nada [...]. Para os adolescentes que esto iniciando suas ex-
(Pandu, 16 anos, sexo masculino). perincias afetivo-sexuais, as emoes borbulham e
os conflitos so muito frequentes e intensos, gerando
Nesse estudo, o medo apresentado pela maioria muita ansiedade para soluo imediata dos mesmos. A
das meninas adolescentes foi a possibilidade de gravi- evoluo do jovem, em relao ao estabelecimento da
dez, considerada a pior delas, sendo colocada em di- sexualidade madura e completa, um processo com-
ferentes momentos das discusses. Apesar de a maioria plexo. s vezes difcil, cheio de conflitos e crises, como
desses adolescentes no terem experincias no campo da tambm de momentos maravilhosos de paixo, desco-
relao sexual, h dvidas e questionamentos, como o berta e realizaes (BECKER, 2003).
de ser desprezada pelo companheiro, por isso vivenciam Em uma anlise global, foram evidenciados as-
a sexualidade com culpa e sentimentos ambivalentes; pectos interligados e, ao mesmo tempo, contraditrios
de um lado, o desejo de vivenciar novas experincias e, na concepo do feminino e masculino, apontando as
de outro, a represso da famlia, o preconceito do meio relaes de poder presentes no processo da iniciao
social, como tambm a necessidade de redirecionar suas sexual dos adolescentes. A compreenso das relaes
vidas e de assumir a criao do filho. de poder fundamental na discusso acerca da sexua-
Os relatos confirmam esses medos, que refletem lidade. Partindo dessa concepo, h um exerccio pro-
situaes concretas vividas por elas: dutivo das relaes sociais que questiona a existncia
de um poder nico, hegemnico, externalizado como
O meu maior medo engravidar, e se ficar repressor, associado, muitas vezes, a classes sociais, re-
sozinha pra cuidar do filho, tem menino que laes de gnero e ao Estado (FOUCAULT, 2005).
nem liga [...] J aconteceu com minha prima. Inmeras situaes relatadas pelo grupo retrata-
(Nadia, 14 anos, sexo feminino). ram as relaes de poder no cotidiano vivido, apresen-
tando poucas reaes ou resistncia a elas. Essas ques-
Tenho muita vontade, n [...]? Mas e a tenho tes evidenciam formas especficas de poder e reforam
medo de brochar na hora l [...] (risos no gru- papis assumidos por homens e mulheres em diferentes
po). (Chikosi, 13 anos, sexo masculino). geraes, repercutindo na formao da identidade dos
adolescentes.
Acho que pode doer quando acontecer [....] a pode As anlises dessas relaes identificam o significa-
doer mesmo! (Kali, 12 anos, sexo feminino). do atribudo ao masculino e ao feminino para compre-
ender as consequncias de viver como homens e mulhe-
[...] e se na hora a camisinha rasgar? (risos). res dentro de prticas sociais concretas. Para Heilborn
Pode at pegar doena [...]. (Adamu, 15 anos, et al. (2006), o exame das relaes de gnero permite
sexo masculino). desvendar roteiros pr-estabelecidos que orientam as
condutas do sujeito. Desse modo, masculinidade e ati- de escolha e definies dos significados da vivncia da
vidade esto associadas por oposio a feminilidade e sexualidade. Sentimentos diferenciados se agrupam am-
passividade. Tal sistema ordena as relaes entre pessoas biguamente: o desejo e o medo, principalmente entre as
do mesmo sexo ou entre sexos opostos. meninas. Os depoimentos expressaram aspectos sobre a
Neste contexto, o papel do cuidar atribudo sexualidade no contexto das relaes com os pais, dos
mulher e passa por diferentes geraes, sem contestao significados de uma gravidez e as diferenas de gne-
de ambos os sexos. Ao cuidar da famlia, a mulher refor- ro. As questes de gnero mostram-se imprescindveis
a privilgios masculinos e responsabilidades femininas compreenso dos processos na construo dos sujeitos
na rea da sexualidade. As atitudes e papis claramente sociais, da lgica que direciona a organizao dos pa-
atribudos a cada um dos gneros, as relaes sexuais pis propostos para o sexo feminino e masculino, das
entre homens e mulheres so vividos como fruto da interferncias nas relaes de gnero e em decises dos
espontaneidade: culturalmente pouco provvel que adolescentes no que tange sexualidade.
uma primeira relao sexual seja discutida ou prepa- Foi construdo um espao de expresso e reflexo
rada. Esse cenrio extremamente revelador do modo dos participantes pela possibilidade de descobrir novas
como as prescries culturais hegemnicas, acerca do emoes, j que a maioria no havia iniciado a ativi-
gnero, modelam a feminilidade em torno da mater- dade sexual. O sentimento de medo, por outro lado,
nidade e a masculinidade sob o signo da sexualidade refere-se possibilidade de uma gravidez e de suas con-
(HEILBORN et al., 2006). sequncias, tais como: represso e desprezo dos fami-
A reflexo sobre essa realidade vivida pelos ado- liares e do namorado, os comentrios na comunidade a
lescentes construda socialmente e culturalmente refor- respeito da sua iniciao sexual, as cobranas feitas e as
aram a importncia de se levar em conta as relaes responsabilidades geradas pela maternidade e, ainda, o
de gnero para compreender a construo singular do resultado de assumir sozinha a criao dos filhos. Essas
pensamento feminino e masculino, entender as presses ideias esto ancoradas no senso comum deste grupo,
sociais sofridas por esta gerao, os princpios e senti- considerando-se os conceitos que esto enraizados no
mentos que norteiam suas atitudes e comportamentos. cotidiano das famlias desta comunidade.
As questes de gnero apresentam estreito vnculo com Os resultados desta investigao podem servir de
diferentes atividades da vida cotidiana e interferem subsdios para futuros trabalhos direcionados aos jo-
nas relaes sociais. O entendimento dessas questes vens, como forma de executar aes de sade voltadas
contribuiu para aprimorar o conhecimento de alguns singularidade desse grupo, a fim de instrumentaliz-
aspectos da vivncia sexual e da iniciao sexual neste los a ter responsabilidade nas decises sobre a sexua-
grupo, considerando-se os seus significados. lidade, considerando-se as questes sociais e culturais
especficas e seus direitos sexuais, reprodutivos e de
cidados. Mostram a necessidade de planejar aes,
Consideraes finais bem consolidadas, de ateno integral sade desses
adolescentes.
O presente estudo teve como temtica conhecer os as- O estudo contribuiu para buscar o significado da
pectos da vivncia da sexualidade entre adolescentes vivncia da sexualidade em adolescentes de comunida-
de 12 a 17 anos, remanescentes de quilombos. Cons- de quilombola, que vivem em condies socioeconmi-
truiu-se um diagnstico coletivo dos determinantes cas baixas. Fornece subsdios para trabalhos destinados
comportamentais da sade sexual. Possibilitou, com prtica de profissionais de sade que atuam em Pro-
estratgia de grupo focal, uma maior familiaridade com gramas de Sade da Famlia, especialmente em grupos
o depoimento dos adolescentes quilombolas sobre a com vulnerabilidade social, buscando oferecer maior
sexualidade. conscientizao e participao dos mesmos nos servios
O conhecimento dos adolescentes acerca da inicia- de sade para preveno dos agravos como gravidez in-
o sexual mostrou-se como um momento importante desejada, abortamentos e IST.
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Adolescncia. Belo Horizonte: UFMG, 2002. p. 61-82. Suporte financeiro: No houve
A reproduo social na sade do trabalhador:

o desenvolvimento de polticas na fruticultura irrigada de
Petrolina-PE
The social reproduction in the worker health: policy development in the irrigated fruit
production of Petrolina-PE
Lady-Anne Pereira Siqueira1, Juliana Sampaio2, Cheila Nataly Galindo Bedor3, Lia Giraldo da Siva Augusto4
1
Graduanda em Psicologia pela
Universidade Federal do Vale do So
Francisco. RESUMO Para o estudo da sade do trabalhador, deve-se considerar o contexto local em
ladyband-aid@hotmail.com todas as suas dimenses como condicionantes de riscos, incluindo as situaes de risco
2
relacionadas reproduo social poltica. Este trabalho retrata algumas aes pblicas
Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ); realizadas na regio fruticultora de Petrolina, no Pernambuco, por meio da coleta de dados
Professora Adjunta do Curso de
secundrios. Identificou-se que as polticas pblicas de Proteo ao Meio Ambiente, de
Psicologia da Universidade Federal de
Campina Grande. Ateno Sade e de Segurana Pblica e Assistncia Social existentes so insuficientes para
julianasmp@hotmail.com atender a demanda local e que a ausncia de polticas pblicas intersetoriais se caracteriza
3
Doutora em Sade Pblica pelo
como uma das principais situaes de risco na sade do trabalhador da regio.
Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes
da FIOCRUZ; Professora Adjunta do
PALAVRAS-CHAVE: Sade do trabalhador; Promoo da sade; Polticas pblicas; Matriz
Colegiado de Cincias Farmacuticas de reproduo social.
da Universidade Federal do Vale do
So Francisco.
cheila.bedor@univasf.edu.br
ABSTRACT In order to study the workers health, one must consider the local context in all
4
Doutora em Cincias Mdicas its dimensions as determinants of risks, among these, the risk related to social policies. The
pela Universidade Estadual de
purpose of this study is to understand some public actions taken in the irrigated fruit farming of
Campinas; Pesquisadora Adjunta do
Departamento de Sade Coletiva do Petrolina, in Pernambuco state, through the collection of secondary data. It was identified that
Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes public policies for the Protection of the Environment, Health Care and Public Security, and Social
da FIOCRUZ.
giraldo@cpqam.fiocruz.br
Assistance are insufficient to meet local demand and the lack of intersectoral public policies is
characterized as a major risk for the workers health in the region.
KEYWORDS: Occupational health; Health promotion; Public policies; Social reproduction matrix.
Siqueira, L.P.; Sampaio, J.; Bedor, C.N.G.; Augusto, L.G.S. A reproduo social na sade do trabalhador: o desenvolvimento de polticas na fruticultura irrigada de Petrolina-PE
Introduo El concepto de problema es inseparable del con-

cepto de reproduccin, ya que un problema se
O conceito de Polticas Pblicas tem sido frequente- constituye como un trastorno sobre el fondo de
mente trabalhado em reas e setores polticos especfi- un cierto curso esperado; una cierta continui-
cos. Entretanto, possvel compreender polticas pbli- dad de prcticas que se aguarda como normal:
cas como um termo amplo e abrangente, entendendo-as el problema consiste precisamente en su inter-
como aes pblicas que tentam regular os problemas rupcin. (YNOUB; SAMAJA, 1997, p. 6).
pblicos, ou seja, que surgem no bojo de uma sociedade
e que tm relevncia social (TEXEIRA, 1997). Sendo assim, pode-se compreender que a sade
Estas polticas, na verdade, devem responder pro- do trabalhador se constitui em contextos que se con-
blemas sociais que surgem a partir de demandas e ten- figuram a partir de prticas sociais, as quais mantm
ses geradas na sociedade, com magnitude e relevn- a reproduo e transformao social. O contexto deve
cia social para serem postos na agenda de prioridades ser, ento, monitorado em toda a sua complexidade,
de um determinado rgo fomentador de polticas, o permitindo a vigilncia em sade do trabalhador, com
qual pode ser, ou no, estatal (SAMPAIO; ARAJO vistas promoo do desenvolvimento sustentvel, ou
JR., 2006). seja, busca-se fazer a vigilncia dos contextos e situaes
Segundo Contrandriopoulos et al. (1997), ao de risco (monitorar, avaliar etc.), contribuindo para a
se formular e implementar uma determinada polti- transformao social que permita o desenvolvimento
ca pblica, deve-se levar em conta questes de ordem local saudvel e sustentvel nos aspectos sociais, am-
objetiva, relacionadas com equipamentos pblicos, bientais, polticos e econmicos.
servios, disputas polticas, locao de recursos, entre A proposta de reconhecer a complexidade dos fe-
outros, e questes de ordem terica, como concepes nmenos, os quais se estruturam a partir de um conjun-
de sujeitos sociais, cidadania e incluso social. Juntas, to de elementos que se codeterminam, no algo inu-
essas determinaes refletem o perfil da administrao sitado. Trabalhos como os de Garcia (1996), Machado
pblica. (1997), Oliveira (2005), Augusto e Branco (2003),
A sade do trabalhador est intrinsecamente rela- Gurgel et al. (2009), entre outros, propem a compre-
cionada com o desenvolvimento local e suas transforma- enso do ambiente em sua complexidade, no qual inter-
es. Neste caso, deve-se considerar o contexto local em vm processos sociais, culturais, econmicos e polticos,
todas as dimenses biolgica, social, cultural, ecolgica, buscando assim uma abordagem interdisciplinar para
econmica e poltica, identificando os condicionantes seu estudo.
das situaes de riscos para a sade do trabalhador. Ainda nesta perspectiva, a promoo da sade
Para Ynoub e Samaja (1997), a anlise dos condi- do trabalhador, assim como a de toda populao, est
cionantes de situao se trata de um modelo que permite em completa dependncia da qualidade do ambiente e
selecionar e organizar as variveis, a partir da identificados modelos de produo em que estes indivduos se
o dos tipos de problemas de sade. Sua sistematizao encontram.
parte da colaborao dos prprios atores institucionais, Este trabalho visa retratar algumas aes pblicas
valorizando-se a construo e a problematizao do con- realizadas na regio do Vale do So Francisco, especial-
texto em coletividade, assegurando assim a construo mente no municpio de Petrolina, no estado de Pernam-
de um diagnstico basal. Esta proposta permite a intro- buco, buscando evidenciar sua relao com os principais
duo da unidade de anlise espao-populao, com- condicionantes da situao de risco relacionados com a
preendendo as reprodues e transformaes sociais, a reproduo poltica, os quais interferem na sade do
partir das relaes dos sujeitos com seu entorno. Ela se trabalhador do polo fruticultor dessa regio.
sustenta, ainda, em duas concepes fundamentais: o A anlise ora desenvolvida foca nos condicionantes
ambiente de desenvolvimento da sade do trabalhador das situaes de risco relacionados reproduo poltica.
e a reproduo e transformao social. Esta anlise, ento, torna-se uma adaptao da proposta
metodolgica de Samaja (2000), o qual prope traba- a partir da proposta por Samaja (2000): sistemas de
lhar com quatro nveis da reproduo social (Biocomu- matrizes de dados.
nal; Comunal-Cultural; Social e Ecolgica-Poltica). Dentre as instituies, foram procurados servios
No presente estudo, prope-se o desdobramento das re- e organizaes nos setores: da sade (Centro de Refe-
produes poltico-ecolgica, no qual Samaja se reporta rncia Sade do Trabalhador CEREST, Secretaria
ao processo de interdependncia, mediada pelos seres Municipal de Sade, Centros de Apoio Psicossocial
humanos entre as condies ambientais, as relaes so- CAPS e no Centro de Orientao e Aconselhamento
cietais, comunais-culturais e biocomunais. Neste, a uti- Sorolgico COAS); da Assistncia Social (Previdncia
lizao do termo reproduo poltica passa a focar as Social, Secretaria de Desenvolvimento Social, Juventu-
polticas hegemnicas dentro do aparelho estatal. Com de e Cidadania, Secretria de Defesa Social e Secretaria
isso, busca-se fornecer maior enfoque sobre as polticas de Defesa Civil); da segurana pblica (Delegacia da
pblicas desenvolvidas no campo da vigilncia da sade Mulher, Delegacia do Trabalho e Ministrio Pblico);
do trabalhador, utilizando-se, na perspectiva da inter- dos movimentos sindicais (Sindicato dos Trabalhado-
setorialidade, das mais variadas aes programticas de res Rurais de Petrolina e Federao dos Trabalhadores
sade, educao, previdncia, entre outros. na Agricultura do Estado de Pernambuco FETAPE);
Quanto reproduo poltica, compreende-se o Instituies de Ensino e Pesquisa (Universidade Federal
conjunto de polticas pblicas e/ou sociais que organi- do Vale do So Francisco UNIVASF, Instituto Federal
zam o desenvolvimento da fruticultura local e interfe- de Educao, Cincia e Tecnologia do Serto Pernam-
rem nas condies de vida do trabalhador. Deve-se com- bucano); alm de outros rgos vinculados s questes
preender, ainda neste eixo interpretativo, a ausncia de rurais (Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria
polticas e aes especficas como to relevantes quanto EMBRAPA, Instituto Nacional de Colonizao e
s polticas existentes. Isto porque compreende-se que Reforma Agrria INCRA e Companhia de Desen-
a no-construo ou efetivao de uma determinada volvimento dos Vales do So Francisco e do Parnaba
ao poltica ir influenciar diretamente no contexto CODEVASF).
em estudo, refletindo, em ltima instncia, um posicio- Vrias dificuldades se apresentaram na coleta e
namento (escolha) poltico dos atores na determinao sistematizao dos dados concernentes s polticas
das prioridades locais. pblicas desenvolvidas pela prefeitura de Petrolina,
Segundo Augusto (2005), os condicionantes de- voltadas para o trabalhador rural da fruticultura na
vem, por sua vez, ser analisados tanto no macro, como regio. Isso porque os rgos diretamente ligados
no microcontexto, compreendendo-se, assim, que toda Prefeitura no tm disponveis registros de aes ou
reproduo se estrutura em articulao com outros investimentos feitos para a melhoria da qualidade de
contextos e reprodues maiores. Desta forma, pensar vida dos trabalhadores rurais. Em alguns servios p-
a fruticultura em Petrolina implica em consider-la no blicos visitados, os dados referentes aos trabalhadores
semirido nordestino, no Brasil e no mundo. do polo fruticultor no existiam e/ou ainda no esta-
vam consolidados (documentados). A exceo disto, o
CAPS-ad, no momento da pesquisa, estava elaboran-
Metodologia do um documento interno sobre o perfil epidemiol-
gico da regio.
O presente estudo pautou-se na utilizao de dados se- De forma geral, foram poucos os documentos
cundrios e entrevistas para caracterizar o contexto po- obtidos nas organizaes visitadas. Como estratgias
ltico do polo fruticultor de Petrolina. Foram utilizados de enfrentamento desta dificuldade, foram realizadas
dados disponibilizados em 26 instituies e organiza- entrevistas com informantes-chaves das instituies,
es da sociedade civil de Petrolina, os quais eram liga- complementando os dados secundrios com aqueles
dos sade do trabalhador em diversos aspectos. A bus- primrios, os quais foram obtidos a partir dos relatos
ca de informaes nestas fontes de dados foi orientada livres dos atores sociais.
Com estas estratgias de coleta de dados, foram Ainda segundo Silva (2001), a importncia da pe-
elencados 68 documentos, entre estes: institucionais quena produo fica mais evidente quando se conside-
(relatrios, tabelas e sistemas de informao); materiais ram as pequenas reas espalhadas com fruticultura ao
de comunicao social (jornais, folders e cartilhas); tex- longo da margem do rio e em vrios projetos de assen-
tos acadmicos (relatrios de pesquisa, artigos cientfi- tamentos, localizados no polo Petrolina/Juazeiro.
cos e livros) e entrevistas. De acordo com Bomfim (1999), decorrente da
Os documentos foram coletados entre outu- construo da barragem de Sobradinho, cooperativas
bro de 2007 a fevereiro de 2008 e para atendimento e associaes de produtores foram fundadas, o que fez
das exigncias ticas do estudo, todas as instituies e surgir a preocupao com a administrao dos proje-
atores participantes da pesquisa assinaram termos de tos, a formao e a assistncia tcnica; o treinamento
consentimentos. de agricultores para o domnio da nova tcnica de irri-
Os dados foram utilizados para a caracterizao gao, buscando evitar o encharcamento e a salinizao
do municpio e seu principal processo produtivo e para do solo. No entanto, os impactos ambientais e sociais,
a descrio da reproduo poltica local. decorrentes da construo dessas barragens ao longo do
rio So Francisco, foram considerveis.
A sucesso de barragens ao longo do rio fez com
Resultados e Discusso que a flora da rea ribeirinha praticamente desapare-
cesse. As alteraes climticas provocadas pelos lagos e
Breve apanhado do desenvolvimento poltico e pelo vasto desmatamento processado para a relocao
econmico da regio das cidades e das reas de agricultura e pastoreio ain-
Tendo como foco a relao entre os condicionantes de da esto sendo estudadas. A fauna, apesar de eventuais
risco e a implementao (ou no) de polticas pblicas operaes de resgate, morreu afogada ou viu seu hbitat
na regio, torna-se relevante expor um breve apanhado se reduzir drasticamente. O surubim, peixe de pirace-
sobre o desenvolvimento poltico e econmico que con- ma tpico da regio, est impedido de subir o rio para
tribuiu para o desenvolvimento do Vale do So Francisco se reproduzir, j que no h escadarias nas barragens
e, especificamente, de Petrolina, como polo fruticultor. (BOMFIM, 1999).
Desde meados da dcada de 1940, at o fim dos Segundo Andrade (2005), atualmente, estes proje-
anos 1980, as represas e esquemas de irrigao cons- tos hidrulicos esto relacionados fortemente ao proces-
trudos no Rio So Francisco foram vistos e descritos so de globalizao. Como parte das prticas e dos dis-
como sinais de salvao tecnolgica para o Nordeste, cursos de modernizao, este processo tem reivindicado
que a regio mais pobre do Brasil. Os grandes proje- o Rio So Francisco como parte dos recursos naturais
tos hidrulicos propostos e construdos pelo Governo pertencentes ao estado nacional, com interesses nacio-
Federal, com apoio de grandes investidores nacionais e nais e internacionais, o que acaba comprometendo a
multinacionais, fazem parte historicamente de um dis- ecologia e o modo tradicional de viver ao longo do rio.
curso nacional de modernizao (ANDRADE, 2005). As vrias expedies para formar os planos de de-
De fato, os recursos viabilizados pelo Banco Nor- senvolvimento da regio do Vale do Rio So Francisco,
deste e Banco do Brasil, por meio das mais diversas fon- desde o meio do sculo 19, tornaram as comunidades
tes de financiamento, que incluem o Fundo Constitu- tradicionais ao longo do Rio So Francisco invisveis,
cional para o Desenvolvimento do Nordeste, o Fundo pela (falta de) representao destas comunidades no
de Amparo ao Trabalhador e o Programa Nacional de mapeamento do vale, onde a ocupao territorial destas
Fortalecimento da Agricultura Familiar, entre outros, populaes no apareceu nos mapas dos planos estrat-
foram responsveis pela expanso da fruticultura na re- gicos (ANDRADE, 2005).
gio e pela incluso da pequena produo nesse espao Devido falta de organizao e representao sin-
econmico, at ento dominado pelas grandes empresas dical e poltica, ao isolamento social em que viviam, ao
(SILVA, 2001). baixo nvel educacional e desinformao e situao de
pobreza secular, os trabalhadores rurais locais foram os enfrenta problemas srios de qualidade da gua e sa-
que mais sofreram com a migrao involuntria, e uma neamento, pois, em parte, a resoluo destes exige alto
parte daquela populao ainda vaga, miservel, pelos investimento com baixo retorno financeiro. Alm da
sertes (BOMFIM, 1999). contaminao das guas, a falta de coordenao e in-
Bomfim (1999) afirma que a construo da bar- tegrao nas aes governamentais tambm tem gerado
ragem de Sobradinho (dcada de 1970, sculo 19) problemas de eroso e assoreamento no rio, e descone-
ocorreu de forma dramtica, desalojando os trabalha- xo deste com sua foz.
dores rurais. O processo constituiu-se em violncia e Diante disto, iniciou-se um processo de reivindi-
injustia social, com os camponeses sendo expulsos de cao para a revitalizao do Rio So Francisco. Como
suas terras sem direito a quase nada, a no ser irrisrias resposta, o Governo Federal, via Ministrio do Meio
indenizaes. Ambiente e outras agncias, como a Agncia Nacional
O relocamento populacional ocorreu pela ex- de gua (ANA) e CODEVASF, aliaram esforos em
pulso violenta, principalmente dos moradores das prol do projeto da revitalizao, que originalmente so-
reas rurais, na sua maioria, camponeses pobres, que freu diversas crticas relacionadas aos seus custos e prio-
viviam nas barrancas do rio cultivando os solos alu- ridades (ANDRADE, 2005).
viais das ilhas e margens do rio, pescando e criando Em 2001, o projeto da revitalizao tinha recebido
animais. Foram desalojadas aproximadamente 12.000 R$ 84 milhes do oramento da Unio. Sem transpa-
famlias, num total aproximado de 72.000 pessoas. rncia com os gastos deste oramento, o projeto iniciou
Deste universo, 8.619 famlias habitavam a zona rural 2002 sem fundos, mesmo assim, teve continuidade,
(BOMFIM, 1999). porm, com uma redefinio dos caminhos de revitali-
Desta forma, o Plano de Desenvolvimento da Re- zao do rio, baseados em suas necessidades e realidades
gio do Vale do So Francisco definiu previamente as (ANDRADE, 2005).
diferenas entre os tipos de empreendimentos, pela se- Essa problemtica chamou a ateno da socieda-
leo de lotes destinados a colonos e a empresas e, conde, a qual se fez presente em manifestaes populares de
sequentemente, os tipos de gerenciamento do setor. Para grupos locais que compreendiam como fundamental a
os primeiros, foi reservada uma organizao da produo preservao do rio, de sua histria e sua cultura.
fundamentada no trabalho familiar, e para os segundos, o Portanto, a preservao do Rio mais que um
gerenciamento do trabalho assalariado (CAVALCANTI salvamento ecolgico, tambm uma recuperao da
et al., 1999). Desta forma, as aes do Estado garantiram cultura das pessoas do Vale de Rio de So Francisco.
dinamismo e o sucesso da regio, mas nem todos se be- Revitalizao mais que uma tarefa ecolgica, sobre
neficiaram na mesma medida dessas aes. a incluso social (SOUZA, 2002 apud ANDRADE,
De acordo com Silva (2001), a ampliao da par- 2005, p. 14).
ticipao dos pequenos produtores na plantao de No entanto, aes como o frum permanente em
frutas do polo Petrolina/Juazeiro est comprometida defesa do Rio So Francisco, bem como protestos con-
pela falta e inadequao dos instrumentos de crdito. tra a Transposio do Rio So Francisco, caracterizam-
A ausncia de uma poltica de crdito adaptada s conse como iniciativas por parte da sociedade civil organi-
dies dos pequenos produtores e s peculiaridades da zada de forma isolada/pontual e, na maioria das vezes,
atividade, considerando a maturao dos investimentos sem muitas parcerias.
e a diversidade de culturas, est contribuindo para o
endividamento deste segmento de produtores. Muitos Polticas de proteo ao meio ambiente
daqueles que conseguiram se engajar no ramo da fru- A Secretaria de Meio Ambiente de Petrolina desenvolve
ticultura, valendo-se do crdito bancrio, amargaram polticas de estudo e anlise do meio ambiente, das quais
dvidas impagveis. resultou na publicao da Agenda 21 do municpio.
No mbito dos impactos ambientais, segundo de sua responsabilidade, ainda, o desenvolvimento das
Andrade (2002), a bacia do rio So Francisco ainda aes de educao ambiental. Para o representante desta
Secretaria, entrevistado nesta pesquisa, a Educao Am- fiscalizao das infraes ambientais deve ser realizada
biental pode apontar solues na busca do desenvolvi- por agentes ambientais, mas o municpio de Petrolina
mento sustentvel e, com isso, trabalhar com orientao no possui um quadro de agentes para tal fiscalizao.
social na perspectiva de reduo das infraes cometidas Desta forma, a responsabilidade por essa regulao
ao meio ambiente. transferida a outros rgos e autoridades, tais como Mi-
Entretanto, essa orientao restrita populao nistrio Pblico, Ministrio da Agricultura, Vigilncia
da rea urbana, com trabalhos realizados em escolas, Sanitria e Agncia Estadual de Meio Ambiente e Re-
por exemplo, pois a falta de recursos financeiros difi- cursos Hdricos.
culta a realizao do trabalho nas reas rurais. Ainda Com relao ao descarte das embalagens de agro-
segundo este informante-chave, a educao ambiental txicos, de acordo com Bedor et al. (2009), 13% dos
dirigida ao pblico que a solicita Prefeitura Municipal produtores rurais juntam as embalagens, 7% queimam,
de Petrolina. Consequentemente, trabalhadores rurais 2% devolvem s lojas de produtos agrcolas e 78% dos
e pequenos agricultores que no acessam esse servio produtores rurais devolvem Associao do Comrcio
ficam sem orientao, fazendo uso indevido de agrot- Agropecurio do Vale do So Francisco (ACAVASF).
xicos e do equipamento de proteo individual (EPI), Porm, a coleta destes agrotxicos pela ACAVASF ain-
quando o utilizam, o que repercute diretamente na quada precria, as embalagens descartadas a cu aberto
lidade do ambiente e de sua sade, representando, desta pelos agricultores, assim como as que so queimadas,
forma, fatores de vulnerabilidade sade do produtor acabam por poluir o ambiente.
rural (BEDOR et al., 2009). H ainda uma falta de consenso entre os tcni-
Assim, fica a cargo das populaes ribeirinhas se cos sobre o destino dos restos de agrotxicos. Alguns
organizarem e promoverem a educao ambiental em acreditam que as sobras de caldas devem pulverizar
suas reas, como foi o caso dos indgenas Truk, mora- borraduras ou reas da caatinga perto do plantio. Ou-
dores das ilhas do Rio So Francisco, que buscam criar tros recomendam que o lquido fique em tanques a cu
conscincia ecolgica por meio de cursos de educao aberto, em local cercado e sinalizado at a evaporao
ambiental em seu territrio (ANDRADE, 2005). dos agentes qumicos e ainda outros optam pela cons-
O precrio acesso ao educativa da Secretaria truo de um filtro, com pedras e carvo ativado longe
Municipal evidente, como pode ser observado na en- das reas produtivas (PINHEIRO, 2006).
trevista realizada com o representante da Secretaria de A exposio ao agrotxico ainda alimentada pela
Meio Ambiente de Petrolina, o qual descreve que, entre precria fiscalizao do uso do EPI. Segundo entrevista
janeiro e outubro de 2007, apenas uma palestra foi des- do Ministrio do Trabalho, as principais denncias na
tinada a essa classe de trabalhadores. regio so: falta do uso do EPI, falta de exigncia do
As grandes empresas, por sua vez, por possurem EPI, falta de capacitao do uso do agrotxico e arma-
setores de educao ambiental, obedecendo a imposi- zenamento inadequado de agrotxico.
es para a certificao, so as responsveis pela reali- Alm dos problemas especficos que ocorrem na
zao das atividades educativas aos seus empregados, regio do Vale do So Francisco, importante destacar
no apresentando demandas Secretaria. Cabe ainda outros condicionantes em nvel nacional, relacionados
ressaltar que alm de no realizar tais aes educativas com a reproduo poltica, que interferem na sade
nas grandes empresas, a Secretaria de Meio Ambiente do trabalhador do polo fruticultor. Um deles que o
do municpio, segundo seu representante, tambm no Brasil sofre um grande problema quanto utilizao de
faz nenhum tipo de monitoramento das mesmas, no agrotxicos, uma vez que as leis e portarias do Governo
possuindo informaes sobre a qualidade e periodicida- Federal so descumpridas e a legislao existente deixa
de das aes realizadas. brechas, tornando possvel que agrotxicos ou sub-
Dentro das dificuldades da Secretaria do Meio metidos a severas restries , em diversos pases, sejam
Ambiente de Petrolina, deve-se destacar que conforme livremente utilizados em territrio nacional (CAIRES;
o art. 95 do Cdigo Municipal do Meio Ambiente, a CASTRO, 2002; GRISOLIA, 2005).
O contrabando de agrotxicos outro importan- servio. O frgil cumprimento de suas funes eviden-
te condicionante das situaes de risco para o agricul- cia que o CEREST tem enfrentado srios problemas no
tor. Segundo informaes colhidas junto a um tcnico campo gerencial, interferindo na definio do seu papel
do Sindicato Nacional da Indstria de Produtos para institucional.
Defesa Agrcola, em Petrolina e Juazeiro, na Bahia, j Como exemplo dessas dificuldades, pode-se citar
foram apreendidos agrotxicos ilegais. A apreenso em um projeto do CEREST de sensibilizao e capacitao
Petrolina aconteceuem2005, no ms de outubro, mas dos agentes comunitrios de sade sobre: direitos dos
no foram divulgados os nomes dos envolvidos, nem os trabalhadores rurais; da realizao de encaminhamen-
tipos de agrotxicos e as quantidades apreendidas pelas tos ao CEREST e do correto preenchimento das fichas
autoridades, devido decretao do segredo de justia. do Sistema de Informao de Agravos de Notificao
Por isso, havia a dificuldade de especificar para qual cul- (SINAN). Durante esta atividade, quando restavam
tura eram destinados os produtos. apenas nove unidades de sade da zona urbana a serem
A dificuldade na apreenso de agrotxicos ilegais visitadas, o projeto teve de ser interrompido por falta
na regio, segundo o informante do Ministrio da Agri- de transporte. Segundo sua coordenadora na ocasio, o
cultura, deve-se, inclusive, pelo nmero insuficiente de CEREST no realiza trabalhos com unidades de sade
fiscais para a fiscalizao da comercializao de agrot- da famlia da zona rural do municpio, justamente pela
xicos. Esse outro fator que coloca a populao, princi- falta de transporte.
palmente a rural, exposta a agravos sade. Outro problema identificado pela gestora do ser-
vio a frgil qualificao dos profissionais da rede e
Polticas de ateno sade do servio sobre sade do trabalhador, principalmente
No mbito das polticas de assistncia sade, prin- quando tratada na perspectiva da vigilncia em sade.
cipalmente direcionadas intoxicao por agrotxico, Entretanto, como enfretamento desta dificuldade, na
uma srie de problemas pode ser apontada. Dentre es- ocasio da pesquisa, estava sendo planejada uma capa-
ses, cabe destacar a subnotificao dessas intoxicaes, citao, sendo prevista a formao tanto dos prprios
devido falta de conhecimento dos profissionais da funcionrios do CEREST (futuros multiplicadores da
sade acerca da identificao dos sinais e sintomas (BE- informao), quanto de enfermeiros e mdicos da aten-
DOR et al., 2009), alm da dificuldade no reconheci- o bsica e da rede hospitalar, com vistas qualificao
mento destes sinais pelos prprios trabalhadores rurais, da notificao das ocorrncias CEREST.
o que ocasiona na no-procura dos servios de sade No mbito da preveno das doenas sexualmente
(RAMOS et al., 2006). transmissveis (DST) e da AIDS no municpio, o gestor
Outro problema que merece destaque a frgil do COAS informou que foram realizadas palestras em
atuao do CEREST na regio. Basicamente, este seis assentamentos da regio (indicados pelo sindicato
o principal rgo para atuar na vigilncia sade do dos trabalhadores rurais) durante 2007. No entanto,
trabalhador, que, segundo Mendes (1994 apud Ma- esta ao, at outubro de 2008, ainda no havia sido
chado, 1997, p. 35), deve garantir a documentada. Esse dado evidencia a incipiente atuao
do COAS junto ao trabalhador rural da regio, que se
promoo de sade, atuao nos determinantes resumiu num perodo de dois anos, a uma ao pon-
sanitrios, coleta, anlise e disseminao de in- tual, a partir da demanda especfica do sindicato dos
formaes sanitrias e ateno clnica. trabalhadores rurais, revelando a ausncia de aes sis-
temticas voltadas para este pblico.
O perfil intersetorial dessas aes requer que o
CEREST assuma a funo de articulador com outros Polticas de segurana pblica e assistncia social
setores, instituies e rgos de ensino e pesquisa, o De acordo com os relatos de alguns profissionais da
que no tem sido possvel evidenciar a partir dos da- Delegacia da Mulher de Petrolina, esta foi inaugura-
dos coletados de entrevistas com o representante deste da em novembro de 2001, e atualmente funciona em
condies precrias, tanto em termos de estrutura f- (GONALVES; VILELA; CORDEIRO, 2003). Sua
sica, quanto pela insuficincia de recursos materiais e emisso deve ser de responsabilidade da empresa onde
humanos para atender a demanda da regio de forma o acidentado trabalha ou em caso, como por exemplo,
satisfatria. de intoxicaes por agrotxicos, quando no emitida
Com base nos boletins de ocorrncia registrados pela empresa, esta deve ser gerada na unidade bsica de
nesta delegacia, durante 2007, possvel verificar a in- sade (VILAS BOAS, 2008).
cidncia da violncia contra a mulher no municpio de
Petrolina e, especialmente, contra a trabalhadora rural Outras polticas pblicas especficas para a populao
(rurcola ou agricultora). Aproximadamente 16% das rural
ocorrncias registradas envolviam mulheres trabalhado- De maneira geral, no campo da vigilncia dos agravos
ras rurais da regio, sendo elas, em sua maioria, soltei- no contexto do trabalho rural, destaca-se na regio a
ras, jovens, de cor parda e de escolaridade baixa (Ensino persistncia de problemas nos sistemas e processos de
Fundamental Incompleto). Entretanto, devido ao no- informao. Na ficha de atendimento inicial dos servi-
preenchimento completo das fichas de boletins de ocor- os, no consta o campo de especificao da ocupao
rncia, no possvel analisar de forma mais minuciosa do usurio ou este frequentemente no preenchido.
os casos de violncia registrados. Constatou-se que no h o preenchimento completo
J no campo da assistncia social, a poltica de dos dados sobre a ocupao nas fichas do SINAN, no
combate ao trabalho infantil (PETI), desenvolvida em sistema do CEREST, das CATs, do COAS e da Dele-
Petrolina, atualmente assiste 844 crianas, sendo que gacia da Mulher. Como consequncia, torna-se impos-
640 so do interior (rea irrigada). De acordo com o svel identificar o perfil da populao atendida quanto
consolidado do SIAB 2007 (PETROLINA, 2007a), ocupao, impossibilitando a identificao dos traba-
h 15.453 crianas entre 7 a 14 anos (idade assistida lhadores rurais.
pelo PETI) na zona rural de Petrolina. A meta do PETI Outro dado importante que grande parte das
atender 1.383 crianas, apesar da secretria do SE- aes educativas desenvolvidas na regio no so ini-
DESC, na ocasio, no saber a incidncia de crianas ciativas da Prefeitura Municipal de Petrolina. As aes/
ainda expostas ao trabalho infantil na regio. polticas voltadas especificamente para o trabalhador do
Ainda no mbito da precarizao das condies de polo fruticultor, encontradas tanto na literatura quanto
trabalho, Costa e Neves (2006) denunciam a subnotifi- nos documentos pesquisados nas instituies locais, de-
cao dos acidentes de trabalho pelo Ministrio da Pre- rivam de rgos federais e estaduais, como, por exemplo,
vidncia Social INSS, evidenciando a resistncia deste INCRA e CODEVASF, e de movimentos organizados
servio em reconhecer as doenas ocupacionais como socialmente, como Sindicato dos Trabalhadores Rurais
decorrentes do trabalho penoso, ao qual os trabalha- e FETAPE. Enfim, no possvel observar uma poltica
dores esto submetidos. Ao mesmo tempo, segundo os pblica municipal especfica para a educao em sade
profissionais da Previdncia Social de Petrolina, o siste- da populao, que ocupa 90% da rea do municpio e
ma de informao disponvel no possibilita a consoli- sustenta sua principal cadeia produtiva.
dao dos dados disponveis nas fichas de Comunicao Considerando os diversos setores que englobam
de Acidente de Trabalho (CAT), inviabilizando qual- a sade do trabalhador, alm das aes da Prefeitu-
quer tipo de anlise situacional envolvendo os acidentes ra Municipal de Petrolina, foi possvel identificar di-
de trabalho registrados. versas aes governamentais e no-governamentais,
As estatsticas oficiais brasileiras de acidentes do dentre as quais podem ser citadas: investimentos da
trabalho so elaboradas a partir das informaes ob- CODEVASF, os quais, dentre outras aes, centram-
tidas nas CATs, desenvolvida pela Previdncia Social se na busca pelo melhor aproveitamento dos recursos
com fins securitrios. A emisso da CAT registra e rede gua e solo; a implantao dos distritos agroindus-
conhece oficialmente o acidente, estabelecendo o direi- triais e agropecurios e aes voltadas para o apoio ao
to do trabalhador ao seguro acidentrio junto ao INSS desenvolvimento integrado, com desenvolvimento de
programas de recuperao das reas degradadas, edu- (MSTTR) em Pernambuco, coordenando o acam-
cao ambiental e monitoramento dos recursos hdri- pamento de 900 famlias em terras da CODEVASF
cos, da fauna e da flora no Projeto Senador Nilo Coe- (Projeto Maria Tereza R4), pela reivindicao de 4.000
lho (CODEVASF, 2007). hectares de terras (FETAPE, 2007). Atualmente, a FE-
No INCRA, destacam-se aes como: trabalho TAPE desenvolve programas de educao para a po-
com 8.936 famlias em 191 projetos de assentamen- pulao rural, com turmas de alfabetizao de jovens
tos, numa rea de 235.082,7731ha, com investimen- e adultos, Ensino Mdio e Superior, em parceria com a
tos aproximados de 99,8 milhes de reais, alm de 70 CUT, Secretaria Estadual de Educao de Pernambuco
acampamentos com 7.800 famlias. Implantao e re- e Universidade Federal de Pernambuco. Em paralelo, a
cuperao de agroindstrias; aes de insero merca- federao tambm realiza a formao poltica e sindical
dolgica da produo dos assentados; capacitao de dos educadores, para que estes se tornem multiplica-
homens, mulheres e jovens em gesto administrativa, dores da luta do movimento sindical (FETAPE, 2007).
associativismo e cooperativismo, comercializao, pro-
cessamento de alimentos e boas prticas de fabricao;
implantao de projetos pluriativos solidrios; desen- Concluso
volvimento de aes sociais para promoo de igual-
dade de gnero e garantia dos direitos de comunidades Apesar do significativo nmero de rgos visitados e ato-
tradicionais; assistncia tcnica e obras de infraestrutura res entrevistados, o volume dos dados obtidos foi inferior
(PEREIRA; NAIR, 2006). ao esperado. A dificuldade no resgate das informaes
Dentre as aes sociais no-governamentais, pu- deve-se, fundamentalmente, pela inexistente prtica de
deram ser identificadas iniciativas tanto da Sociedade notificao e/ou registro quanto s atividades desenvolvi-
Civil Organizada, quanto da Iniciativa Privada. Aes das no mbito da sade do trabalhador, no polo fruticul-
do sindicato dos trabalhadores rurais de Petrolina, que tor do Vale do So Francisco. A maioria das instituies
investe na comunicao junto aos trabalhadores ru- contatadas, em especial os servios municipais, no dis-
rais, por meio de telefone, e-mail, site, programa de pe de sistemas de informao ou est desatualizada.
rdio e materiais informativos, os quais permitem aos Essa dificuldade compromete no apenas o de-
sindicalizados tirarem dvidas, fazerem reclamaes e senvolvimento de estudos/pesquisas, mas, o que parece
denncias e darem sugestes. O sindicato atende em ainda mais grave, impossibilita que os gestores locais
mdia 120 pessoas por dia. Dentre suas aes junto aos tenham a real dimenso da problemtica da qual se
trabalhadores rurais, podem ser citadas: cursos de ca- ocupam, no sendo possveis aes estrategicamente
pacitao, cooperativas de crdito, convenes coletivas planejadas (FELISBERTO, 2004). Sem um diagns-
de trabalho da hortifruticultura, acompanhamento das tico fidedigno da situao do municpio, torna-se im-
visitas e fiscalizaes em fazendas de Petrolina; visitas possvel a proposio de polticas pblicas que venham
aos assentamentos; representao dos associados jun- atender s reais necessidades locais. Gerir aes pblicas
to ao Ministrio Pblico do Trabalho (PETROLINA, sem evidncias que as sustentem pode representar alm
2007b) e atendimento odontolgico e oftalmolgico da perda de tempo, gastos desnecessrios de recursos
aos sindicalizados. O sindicato mantm parcerias com pblicos (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997),
a FETAPE, a Central nica dos Trabalhadores (CUT), com impacto direto na qualidade de vida dos trabalha-
a Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agri- dores e trabalhadoras rurais da regio.
cultura (CONTAG), a Comisso Nacional de Jovens Considerando os dados obtidos, evidencia-se ainda
Trabalhadores e Trabalhadoras Rurais (CNJTTR), o que as polticas pblicas existentes so insuficientes para
COAS e a Delegacia do Trabalho. atender demanda local (urbana e rural). Alm disso, em
A FETAPE e o Sindicato de Trabalhadores Ru- sua maioria, as aes tm carter temporrio e, em alguns
rais de Petrolina realizaram uma ao do Movimento casos, surgem a partir das demandas de outros rgos e
Sindical dos Trabalhadores e das Trabalhadoras Rurais grupos sociais. Assim, as aes encontradas neste estudo
no so iniciativas prprias do poder pblico municipal, Desta forma, possvel concluir que a ausncia
o que refora a evidncia de que no h planejamento da de polticas pblicas intersetoriais, planejadas a partir
gesto pblica para o desenvolvimento de aes estratgi- de evidncias, monitoradas e avaliadas estrategicamen-
cas no enfrentamento dos agravos sade do trabalhador te (RIVERA; MATUS; TESTA, 1989), caracteriza-se
local. Da mesma forma, no foi evidenciada nenhuma como uma das principais foras motrizes geradoras de
estratgia de monitoramento e avaliao das aes de- situaes de riscos relacionados reproduo poltica,
senvolvidas, alm da precariedade no monitoramento de que podem estar interferindo negativamente na sade
indicadores epidemiolgicos. do trabalhador do polo fruticultor de Petrolina.
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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Estudo Psicossocial do Programa Sade da Famlia - o que

dizem seus atores
A Psychosocial Study of the Sade da Famlia Program what their actors say
Ana Maria Blanques1
1
Doutora em Psicologia Social pelo
Instituto de Psicologia da Universidade
de So Paulo (USP). RESUMO Este estudo se prope a compreender as relaes sociais propiciadas pelo
amblanques@gmail.com Programa de Sade da Famlia (PSF), concebido e implantado como estratgia de
reorientao na ateno sade. As falas obtidas em entrevistas abertas com seus
profissionais so analisadas em categorias divididas em dois grupos. O primeiro refere-se
s atividades do programa e o segundo rene ideias sobre as pessoas envolvidas. A partir
da anlise do contedo desse ltimo, procurou-se compreender as relaes estabelecidas.
O encontro propiciado pelo programa se baseia em tentativa de preenchimento de faltas
e carncias reconhecidas no imediato da relao entre profissionais e usurios, vivenciada
como relao de ajuda.
PALAVRAS-CHAVE: Programa Sade da Famlia; Relaes sociais; Estudo psicossocial.
ABSTRACT The propose of this study is the understanding of the relationships provided by the
Health in the Family (PSF, Programa Sade da Famlia), conceived and implanted as strategy of
reform of the health care. The speech acquired at interviews with professionals was examined
in categories separated into two groups: work and subject. The first, is related to the program
activities and the second refers to the belief about involved persons. From analysis of the second
category, the established relationships were understood. The meeting propitiated by this
program is based in the attempt to fill lacks and privations in relationship among professionals
and usurers, which is experienced as a relation of aid.
KEYWORDS: Family Health Program; Social relationship; Psychosocial study.
Blanques, A.M. Estudo Psicossocial do Programa Sade da Famlia - o que dizem seus atores
Introduo da hierarquizao, com definio de porta

de entrada. Alm disso, as aes preventivas e
O estudo realizado para a tese de doutorado do qual de- curativas passaram a ser responsabilidade dos
riva o presente trabalho, era voltado para a compreenso gestores pblicos. (VIANA; DAL POZ, 1998,
do Programa de Sade da Famlia (PSF) como um pro- p. 13).
jeto de interveno social e, naquela oportunidade, o
foco foi o de verificar como se concretizava tal proposta. O incio da implementao, que ocorreu nos anos
Analisar as falas dos atores buscando as coincidncias 1990, revelou problemas na sua operacionalizao, pois
entre a proposta e sua efetivao em relao aos eixos de se enfrentava resistncia do antigo modelo assistencial
sustentao do programa foi a maneira encontrada para que era baseado na doena e em aes curativas.
cumprir tal objetivo. O Programa de Sade da Famlia foi implantado
Os encontros proporcionados pelas situaes de pelo Ministrio da Sade em 1994, concebido como
entrevistas, e mesmo os contedos delas, forneceram estratgia de reorganizao do SUS, reordenamento
dados que permitiram ampliar a compreenso de outros do modelo de ateno para reorientao e reorgani-
aspectos no contemplados da mesma forma no estudo zao dos servios na ampliao da cobertura a partir
anterior. do territrio e busca de promoo da sade (SOUSA;
Pretendeu-se aqui focalizar as relaes sociais pro- HAMANN, 2009).
piciadas e mediadas pelo programa, do ponto de vista Como uma nova estratgia estruturante, devia evi-
da Psicologia Social e, para isto, sero enfatizados os tar o eixo da interveno mdica e buscar a integrao
dados encontrados que dizem respeito s falas sobre os de fato com a comunidade (BRASIL, 2003).
sujeitos implicados nessas relaes.
[] Esta estratgia mais do que isto, mais
ampla, significa mudar o paradigma da assis-
O PSF tncia mdica transformando o modelo assis-
tencial. Significa levar em conta necessidades e
A proposio de mudanas na ateno sade que era demandas da populao. O foco do sistema de
discutida desde os anos 1970, a partir da conferncia sade passa de cuidados episdicos de indivdu-
de Alma-Ata, torna-se factvel com a elaborao da os em hospitais para promoo de sade na co-
Constituio Brasileira de 1988. grande virada que munidade []. (FALEIROS, 2003, p. 62).
significou a proposta deveria corresponder uma outra
mais rdua, que seria sua implantao, especialmente A reorganizao dos servios de sade proposta
num momento de expanso do pensamento neoliberal, pelo PSF se faz a partir de um territrio onde a equipe
cuja tendncia era () a valorizao da competitividade instalada deve cadastrar a populao, levantando os da-
entre equipamentos privados, estimulada pelas regras dos necessrios que permitam reconhecer e enfrentar os
do mercado, em detrimento dos servios pblicos. A problemas identificados, e assim montar as estratgias
criao do Sistema nico de Sade (SUS) representou de ao para essas reas.
a grande reforma, do tipo big bang, pois introduziu mu- Os agentes comunitrios de sade, como integran-
danas consistentes no modo de operao do sistema tes da comunidade, ganham relevncia especial uma
(VIANA; DAL POZ, 1998). Este modelo definiu al- vez que eles funcionam como elementos facilitadores
guns princpios como da insero da equipe na comunidade (BRASIL, 2001;
VERAS; RODRIGUES; CARVALHO, 2000).
universalismo para as aes de sade, a des- Como um programa que visa substituir as prticas
centralizao municipalizante e um novo convencionais de assistncia por um novo processo de
formato organizativo para os servios sob a trabalho centrado na vigilncia sade, estrutura-se a
lgica da integralidade, da regionalizao e partir dos seguintes eixos:
integralidade e hierarquizao: est inserido no n- Considera-se que as enunciaes sobre o trabalho

vel local de ateno, mas pertence a uma rede inte- cotidiano fazem parte dessa prtica social, a do PSF, e
grada nos vrios nveis de referncia dos servios de podero ajudar a ampliar o conhecimento sobre os as-
forma a assegurar cuidado integral; pectos desejados.
territorializao e adscrio da clientela: trabalha O instrumento escolhido para se obter o material
com territrio de abrangncia e responsvel pelo deste estudo foi a entrevista aberta. Para obter falas que tra-
cadastramento e acompanhamento da populao tassem dos contedos desejados e garantir discursos mais
adscrita a esta rea. fiis realidade e no racionalizaes, foi apenas solicitado
equipe multiprofissional: a equipe de Sade da ao sujeito que relatasse seu trabalho no dia-a-dia.
Famlia composta minimamente por um mdico O estudo foi realizado na cidade de So Paulo,
generalista ou mdico de famlia, um enfermeiro, com profissionais das equipes de PSF de diferentes regi-
um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agen- es, parcerias e histricos. As entrevistas com represen-
tes comunitrios de sade; tantes das categorias fundamentais das equipes do PSF
humanizao do atendimento: aqui focalizado o foram gravadas em udio e transcritas integralmente.
fortalecimento do vnculo entre equipe de sade e Participaram: 13 ACS (agentes comunitrios de sade),
as famlias, o que facilitado pela proximidade com 8 auxiliares de enfermagem, 3 enfermeiras e 2 mdicas,
que caracterizado o trabalho; o que totalizou 26 entrevistas.
Os textos obtidos foram recortados segundo os
Na cidade de So Paulo, a implantao do PSF temas abordados e foi constitudo um discurso nico
iniciou-se pontualmente na regio de Itaquera, em 1996, relativo a cada um deles. Pretendeu-se verificar a partir
sob nome de Qualis. Em 2001, com a adeso do munic- desta seleo como se constituem estes discursos, qual
pio ao SUS, tendo como eixos estruturantes a municipa- a extenso, como se fala. Com os contedos referidos
lizao e distritalizao (BOUSQUAT; COHN; ELIAS, nos recortes, procurou-se observar as ideias relativas aos
2006), foi ampliado para grande parte da periferia da ci- temas e como se expressam. O que se buscou apreender
dade destinando-se aos segmentos populacionais com foi como o grupo estudado constri interpretaes da
maiores carncias ou que vivenciem diferentes graus de realidade: da sua prpria atuao, da atuao do pro-
excluso social (MARSIGLIA; SILVEIRA; CARNEIRO grama, de si, do outro e das relaes promovidas pelo
JUNIOR, 2005). Em geral, famlias com dificuldade de trabalho no PSF.
acesso aos servios de sade existentes. Os discursos obtidos, compostos de trechos de di-
versas falas individuais, foram analisados em categorias
segundo os eixos de sustentao do programa e a ideia
Objetivo de sujeito subjacente ao trabalho, esta ltima funda-
mental para a presente abordagem.
Buscar a compreenso das relaes sociais propiciadas
pelo PSF.
Anlise dos depoimentos
Mtodos As categorias foram agrupadas em dois grandes blocos

temticos: concepo do trabalho e de sujeito. Sob o
[] o uso lingstico no meramente efeito primeiro tema, esto reunidas categorias que se referem
ou reflexo da organizao e dos processos sociais, diretamente s atividades do PSF, aquelas derivadas das
mas antes, parte integrante deste processo so- diretrizes do programa. No segundo, as ideias de como
cial, ou seja ele constitui significados sociais so vistas as pessoas envolvidas.
e, portanto, prticas sociais []. (ROCHA- Dados relativos s atividades no PSF sero apre-
COUTINHO, 1998, p. 325). sentados sucintamente:
participao comunitria: as ideias de participa- entendem os profissionais, no que se refere a oferecer

o aparecem dispersas nos vrios discursos, mas o informaes, orientao, ateno e cuidado, o que exige
enfoque majoritrio est localizado nos problemas e acarreta ao mesmo tempo uma proximidade maior
e tarefas de sade que a equipe identifica. No se com o usurio.
observa preocupao em levantar com a populao A humanizao do atendimento e o vnculo dos
quais os problemas que esta percebe como determi- profissionais com a populao se confundem no discur-
nantes na realidade de sade de seu territrio; so e, como aparecem, sugere-se que h uma interpreta-
trabalho em equipe: refere-se equipe como um o de que a humanizao deve se ancorar no vnculo
conjunto dado de profissionais que interagem a que estabelecido com a populao.
partir de um modelo tradicional de diviso de ta- Percebe-se que, independentemente da categoria,
refas, quase sempre relacionadas assistncia, ao h um envolvimento emocional bastante forte com as
acompanhamento dos casos, ou organizao das dificuldades pelas quais passam as pessoas da popula-
atividades. No se percebe a possibilidade de um o que, s vezes, se reflete no teor emocional do relato.
grupo como construo a partir de um encontro Algumas situaes parecem tomar-lhes intensamente e
de pessoas diferentes com saberes diferentes. Mas ganham uma dimenso maior com os ACSs que tm
percebe-se que, embora a equipe seja mencionada contato cotidiano com elas. Responder s dificuldades
como conjunto pronto e acabado, h uma din- com aes concretas pode aliviar, assim como o cuidado
mica no sentido de serem realizadas tentativas de oferecido tambm pode reverter o que era vivido como
superao dos obstculos encontrados no dia-a-dia sofrimento invasivo.
includos no mbito da qualidade das relaes e
centrados na questo dos relacionamentos ou ca- [] Ento uma coisa to grande, to dife-
ractersticas pessoais; rente, que quem t fora no tem nem noo
integralidade: no que se refere abordagem integral do que realmente o nosso trabalho [] A
do ser, incluindo as condies socioeconmicas, a pessoa comea a contar toda a vida dela:
parece que comea a ser vislumbrada nos discursos, porque ontem meu filho morreu, foi assas-
alm de serem esboadas formas para esse atendi- sinado, ou porque ontem o meu marido
mento. A integralidade do sistema no compre- foi preso, ento voc entra na vida da pessoa
endida como responsabilidade dos entrevistados; de uma tal forma que no tem como voc
intersetorialidade: comea a se desenhar como um criar um lao afetivo com a pessoa [] Voc
pequeno esboo em alguns trabalhos descritos, mas v criana passando fome e a voc acaba se
ainda como resposta a uma solicitao, um servi- envolvendo at mais do que a profisso, mui-
o prestado pela equipe de sade e no como um tas vezes, exige [] Coisas que ele jamais
projeto comum construdo para dar conta de um pensaria em contar pra uma pessoa desco-
problema identificado no territrio; nhecida,[] eles j tm essa confiana. Eles
humanizao/vnculo: rene as ideias recolhidas contam tudo, alguns anseios, algumas tris-
nos depoimentos que dizem respeito aos elos es- tezas, alguma coisa que t acontecendo na
tabelecidos com a populao atendida que deter- casa [] no, s profissional[] viu []
minam uma forma de assistncia mais pessoal. A Ento difcil trabalhar, mas gostoso, su-
maior nfase dada para a humanizao do atendi- ado, porque depois que voc se apega a essas
mento, que incide na humanizao deles prprios famlias voc pega aquele ciclo de famlias
e que referida como a possibilidade de um trato suas [].
pessoal entre a equipe e a populao.
Observa-se que o vnculo descrito como de mo
Nesta categoria, manifestam-se mais fortemen- dupla, do profissional com a populao e desta com a
te as ideias de cuidar que embasam o PSF tal como equipe:
compreenso das pessoas tambm. Essa com- Sujeito

preenso [] ajuda at pra gente poder fazer o
nosso trabalho []. O PSF, desconhecido para aquelas pessoas quando foram
contratadas, se torna real por meio delas, que trazem suas
A proximidade permite mais, permite conhecer marcas (de seu tempo, de sua cultura) nas relaes que
as condies de vida e especialmente as histrias, o vo construindo. So elas que se revelam nos discursos
que fortalece ainda mais os laos e pode contribuir sobre o programa, que revelam essas marcas, que dizem
para a assistncia e o tratamento. Este um aspecto de si, das suas ideias, dos modelos que adotam, no ape-
que se torna possvel principalmente pelas visitas e nas nas suas aes, mas tambm no que prescrevem e no
que visto como um diferencial do servio e, muitas que repudiam e recriminam. O PSF torna-se essas pr-
vezes, reconhecem a necessidade de encontros mais prias pessoas no que elas esto fazendo e compreenden-
prximos e relatam visitas mais frequentes que as do. H falas explcitas de identificao com o programa:
mensais:
[] Um programa bom e que tem que ter pes-
[] A gente precisa conhecer a pessoa, o que, soas que se identificam, se voc no tiver identi-
que ela faz, qual o estilo de vida dela, pra po- ficao [] Identificao voc gostar do que
der falar depois o tratamento da doena que est fazendo.
ela tem.
O contedo relacionado ideia de sujeito referida
A intimidade proporcionada pelo conhecimento a si mesmo foi trabalhado a partir de como relatam que
mtuo e pela confiana depositada no profissional pa- realizam seu potencial na construo do trabalho e de
rece possibilitar maior facilidade para obter os dados si, e como expressam sentimentos e sensaes vividos
vitais sobre a pessoa, porque ela se torna mais dispo- neste contexto.
nvel para abri-los e sente-se mais cuidada, alm de Aparecem neste prximo trecho contedos que
aceitar melhor as orientaes. De alguma forma, h sugerem o que e como podem efetivar a potncia: de
uma compreenso de que o tratamento humanizado, passar informaes para tentar mudar os comporta-
por meio do vnculo, permite tambm uma aborda- mentos ou conscientizar.
gem integral e, dessa forma, pode influir na condio
de sade da pessoa. Gosto de aprender muita coisa e tambm gosto
Outro aspecto verificado o de como o reco- de passar, ento foi legal, eu gosto dessa parte
nhecimento do outro e que se expressa, s vezes, de cuidar das pessoas [] porque de fato eu
como agradecimento, refora o sentimento de pes- acho que a gente tem que ser mais ou menos um
soalidade, de envolvimento, de intimidade entre os orientador pras pessoas [] como que transmi-
atores envolvidos na interao. Para os trabalhadores te e como evitar [] encontrar uma forma de
do PSF, o vnculo propiciado um fator de satisfao fazer com que ela tome o remdio pra presso
pessoal: [].
[] ento muito gratificante voc entrar na Tambm incentivar ou censurar para efetivar
unidade e voc receber esse paciente, s vezes o mudanas:
paciente vem te agradecer, vem te abraar, te
conhece na rua. Isso muito gratificante []. Ento a gente convida essas pessoas e avisa [] A
gente incentiva: venha tambm, d uns puxes
A anlise desse ltimo item foi estendida porque de orelha nos pacientes tambm [] A a gente
contribui para compreenso das relaes estabelecidas comea a colocar um pouco de medinho assim na
por meio do programa. pessoa. Uma presso psicolgica, no sei.
Mobilizar uma ao que julgam poder ser eficaz os aspectos, no s financeiro, mas tambm na
em alguns casos: parte afetiva, de amor, de tudo, familiar.
[] o trabalho da gente mobilizar a comu- O usurio tambm visto como problema:

nidade. No s pros grupos, mas tambm as-
sim, a comunidade que tem problema de sane- [] a mente deles confunde muito rpido,
amento bsico [] ir buscar tambm perante principalmente aquelas famlias que tm al-
aos rgos competentes []. coolismo, confundem muito [] que eles no
sabem distinguir se uma gripe uma doena,
Mas, s vezes o que resta rezar: se um mal estar uma doena, a procura que
eles fazem por coisas, assim, o mais absurdo
[] Eu tenho d, sinceramente, eu tenho mui- que voc imagina [] Mas s vezes a pessoa
ta d [] Rezo, porque o corao corta. teimosa, ela no vem nem nas consultas que
voc marca.
Aqui se explicitam sentimentos e sensaes que os
profissionais relacionam s vivncias nas aes do PSF. Relatos de aes de ajuda ocupam grande parte
dos depoimentos, que foram ressaltados em razo da
De uma forma ou de outra, voc t colaborando presena significante nas falas.
[] pro meu ego fez muito bem [] porque
eu me sinto bem em ajudar [] Como pessoa [] Como pessoa tambm, porque eu gosto de
tambm, porque eu gosto de ajudar as pesso- ajudar as pessoas [] Acho que todo dia quan-
as [] s vezes, assim, emocionante, s vezes do voc pode ajudar, quando voc sabe que est
estressante. Mas tem dia que me traz muitas fazendo alguma coisa til pra pessoa, especial.
alegrias [] tem situaes que d muito pra- O paciente sabe que voc est ajudando []
zer, voc fica muito contente, mas tambm tem Mas, s vezes, ajudar uma pessoa sorrir, con-
vezes que te deixa triste [] um monte de versar, dar ateno. No s chegar, levar um
sentimentos misturados. remdio, chegar e levar o mdico na casa. Que
ele se sinta que t sendo cuidado, mostrar pra
Os prximos trechos apresentados referem-se s ele que ele t sendo cuidado, que tem algum
ideias que expressam a viso sobre o outro. se importando com ele [] ento ela sabe que:
Em relao ao outro populao atendida as pra eu ficar bom, eu tenho que fazer isso. En-
ideias prevalentes so as de carncia. to isso ajuda bastante [] porque a gente t
ali pra tentar ajudar, a gente no t ali pra
Porque na nossa rea que uma populao brincar [].
muito carente a gente no tem ajuda da fa-
mlia, so pacientes difceis [] Anos pra voc
conseguir mudar alguma coisa [] porque a Outros achados
populao muito carente [] Carncia de
ateno, carncia afetiva, carncia [] finan- Alm das categorias acima, falas espontneas sobre ou-
ceira [] A carncia na verdade da popula- tros aspectos do trabalho contribuem e corroboram os
o aqui do bairro, dos que mais precisam de dados levantados.
atendimento, a carncia deles na realidade O trabalho realizado com grupos, mais que marcar
a vida scio econmica deles mesmo [] So uma diferenciao na abordagem do PSF, um aspecto
pessoas carentes de tudo, de amor, de carinho, muito valorizado pelos resultados que consegue. So re-
e no geral, uma populao carente em todos alizados, na maioria associando atividades de orientao
e assistncia, com controle dos dados vitais. Mas ou- o que eu aprendi, receber, ouvir, tentar dar
tras atividades so relatadas, como as de artesanato ou soluo pra isso. Ou seja, se colocar do lado do
mesmo de passeios, e so pensadas para possibilitar a problema [] S isso j faz um bem danado
convivncia entre os moradores das reas. [] Acolher ajudar, orientar, encaminhar
Os grupos de assistncia e tratamento so consi- pro lugar certo, pro caminho certo [] Que ele
derados como extremamente funcionais e os resultados se sinta que t sendo cuidado, mostrar pra ele
parecem surpreender, mas se reconhece ser um fator fa- que ele t sendo cuidado, que tem algum se
cilitador para adeso ao tratamento: importando com ele. [] Aproxima por causa
que a pessoa gosta de ateno.; [] Ai a pessoa
[] Voc tem uma resposta muito boa [] j solta, chora [] mas a pessoa j se solta um
porque no grupo eles to possibilitando uma pouco mais, confia na gente [].
troca [] eles conseguem colocar isso melhor.
Porque eles comeam a perceber [] no sou A busca da unidade fora dos agendamentos pre-
s eu [] participar de grupos onde ele est vistos parece incomodar, embora muitas vezes eles at
vendo que no s ele que tem aquela doena compreendam a situao:
[].
muito grande [] a pessoa t doente, quan-
O acolhimento uma das atividades mais mendo ela t doente ela vem procurar o posto []
cionadas. Ao mesmo tempo em que se percebem ver- o mdico examina, d remdio, ela melhora.
balizaes que expressam semelhanas com as defini- E a gente tenta quebrar isso [] no deu pra
es propostas, tambm aparecem crticas forma de entender que eu devo prevenir pra que eles no
funcionamento que seria um obstculo proposta de adoeam. [] e a gente sabe que t falando
atuao mais dirigida preveno. em vo [] Eles vm porque [] deixa eu ver
[] porque fez frio, porque tava muito can-
[] porta aberta [] O acolhimento, que sado, porque eu tive que trabalhar primeiro,
um dos pontos chaves do PSF, que j faz par- depois procurar ajuda, pelos mais variados mo-
te de vrias teses de trabalho, projetos [] o tivos [] Por carncia, por necessidade de ter
dia que a gente abre pro atendimento de todos [] sabe, muita doena psicossomtica, muita
os moradores da regio [] e procura dar um somatizao, [] muito paciente carente, en-
encaminhamento pra essa queixa desse usurio. to igual porta de igreja, aparece todas as ca-
[] a gente nunca pode dispensar ningum. rncias, psicoemocionais, sociais, fsicas, men-
[] acolhimento, que no caso receber o usu- tais, eles vm [] porque parece que no tem
rio que chega, ouvir a queixa e tentar de algu- algo pra fazer mesmo, e vm pro posto. [] E
ma maneira dar uma soluo pra isso. tava virando pronto socorro tambm, porque o
paciente vem passando mal, e muitas vezes eu
Percebe-se tambm que h outros motivos no no sei [] o pronto socorro daqui no conse-
mdicos para a busca da unidade, e o acolhimento per- gue atender a demanda [].
mite receber esse anseio e, muitas vezes, compreendi-
do como ajuda: Compreendem que o PSF recebe de forma diferen-
te os usurios e isso contribui para mudanas positivas:
[] s vezes a pessoa vem aqui, no s por
dor [] mas desabafar um pouco [] Acolhe [] que as pessoas entram numa unidade
porque a gente [] ns como ACS s vezes acuadas, com medo de levar um no, ou com
psiclogo at. A gente acolhe ele na casa deles, medo de ser maltratados[ [] ] o servio p-
a gente acolhe eles aqui [] O acolhimento, blico um servio passado como um servio de
pssima qualidade [] o Programa de Sade O que eu consigo mudar nas cabeas das pessoas
da Famlia eu acho que veio pra mudar isso aqui, o que eu fao de benefcio, de conscien-
[] Mudar at o jeito de entender o paciente tizao, eu no consegui fazer em instituio
na unidade [] o paciente melhor cuidado, nenhuma, eu consigo ver a diferena depois
porque no tem s uma pessoa que cuida, ele de um grupo, do que as pessoas pensam, en-
tem muito mais pessoa que pode cuidar dele to a conscientizao, e a sensibilizao, que
[] E muita gente da populao que voc co- eu acho que o maior [] voc sensibilizar, e
nhecia quando a gente chegou aqui, que ame- no conscientizar, sensibilizar a pessoa de que
aava [] voc vai notando a mudana na aquilo melhor pra ela.
pessoa [] Porque esse negcio da enfermei-
ra ir na casa visitar, fazer um curativo [] Em alguns momentos, entendem como resultados po-
nunca tinha ouvido falar que tinham pessoas sitivos o fato de poder ter um controle maior da situao:
que faziam isso. Nem convnio d isso pra
eles. Ento eles gostam. Ento um trabalho bonito[] muito rico,
um trabalho muito aproveitvel. Voc tem con-
Mas exige mais: incentivo, orientao e, especial- trole maior sobre os pacientes da tua rea, eles
mente a persistncia; em alguns casos, at o fazer junto: se tornam mais visveis [] esse tipo de coisa
d pra gente acompanhar o paciente e saber
[] voc explica, explica que ele tem que que ele t ficando melhor.
tomar remdio todo dia, ele vem no mdico,
o mdico passa, ele no toma [] Voc tem
que ficar insistindo [] alguns casos que a Sntese e discusso dos resultados
gente j viu que deu certo, mudana de com-
portamento [] tem gente que s vezes nem Numa leitura geral das entrevistas, percebe-se que o
quer fazer pr-natal. Ento a gente fica l: enfoque predominante o da interveno teraputica,
ah, tem que fazer uma consulta, marca uma embora se considere que algumas atividades realizadas,
consulta, eu marco pra voc, vamos, vamos, como caminhadas, grupos informativos sobre diabetes
vamos, acaba fazendo o pr-natal [] a co- ou hipertenso, poderiam ser includas naquelas de pre-
mea a vir [] o pr-natal bem sucedido, o veno de agravos ou promoo de sade, como propi-
parto, o umbiguinho caiu, cicatrizou, a me ciar informaes ou melhorar condies para garantir
t amamentando, mas a a mdica, a enfer- eficcia teraputica.
meira, o auxiliar, eles vo l, do orientao, Como observado acima, referem a si, quase sem-
amamentao, que importante. A [] o pre, procurando mostrar sua identidade com o progra-
moleque t no corredor brincando, olha, ma naquilo que consideram altamente valorizado nele,
no tem coisa melhor [] E a satisfao ou seja, o encontro pessoal propiciado, que lhes permite,
assim [] a me ali que no tinha muita ao mesmo tempo, se revelarem humanos e oferecer ao
orientao e teve cinco, seis filhos, e aquela outro uma imagem de si que parece ser altamente po-
gravidez foi mais sossegada, ela se preparou sitiva sempre referida ao aspecto da ajuda, o que ganha
pra amamentar [] Na maioria das vezes uma dimenso de significado de si, de preenchimen-
conseguimos. to da existncia. Alm disso, os depoimentos passam
a ideia de recuperao imaginria da sua potncia por
A orientao, ento, vista como capaz desenca- meio da sensao efetiva de ser capaz de realizar algo
dear conscientizao ou sensibilizao, o que conside- para o outro no PSF, mas o inverso tambm se manifes-
rado um dos resultados desejados: ta quando a impossibilidade de resolver torna-os frus-
trados, o que mencionado raramente. A imagem de
si parece necessitar de uma reafirmao contnua pelo so apresentados os relatos de casos com resultados positi-
outro, na forma de reconhecimento, agradecimento. vos cura ou melhora revela que isso tambm influencia
O outro, especialmente aquele que procura ou que no sentimento. Estudos que abordam este tema reforam a
precisa do servio, caracterizado por faltas, carncias, neces- ideia de que o vnculo e a confiana estabelecida entre pro-
sidades, desconhecimento, enganos e mentiras, embora, em fissional e usurio so aspectos importantes na ampliao do
alguns momentos, parece que eles prprios se veem descritos cuidado na perspectiva da assistncia no PSF (OLIVEIRA,
dessa forma, ou relatam as relaes como de preenchimen- et al., 2008; UCHOA, 2009).
to das necessidades mtuas. As descries das necessidades A base sobre a qual se poderia traar um pano-
quase sempre so referenciadas em linguagem psicolgica, e rama obtido a partir das entrevistas , sem dvida, a
algumas expresses, muito em uso atualmente no espao da motivao de ajudar, que se manifesta explicitamente
mdia, passaram a ser apropriadas nesses discursos. em todas elas. Situaes extremamente precrias ob-
A relao com o outro descrita por aes como: servadas muito de perto mobilizam a busca de dirimir
acolher e conversar, orientar, informar, ajudar aquele que o sofrimento, especialmente aquele da dor provocada
no tem, preencher as faltas com contedos na forma pela doena, ou pela falta de assistncia. Pode-se perce-
de prescries sobre a sade e doena e que eles julgam ber que o trabalho afetado muito de perto pela dor do
que lhes seja restitudo o poder de ajudar, desde que o outro, que se coloca numa posio de receber a ajuda
outro cumpra a sua parte, ou seja, no adoea; obter o disponvel na equipe. Longe de refletir o que leva a essa
reconhecimento do outro, sobre o seu verdadeiro inte- situao, quais so seus determinantes, h que se di-
resse, que pode se manifestar apenas em ouvi-lo ou no minuir essa dor que acaba atingindo tambm o profis-
poupar esforos para resolver todas as dificuldades que sional. Mas a possibilidade de alguns deles perceberem
se colocam para esta populao ao enfrentar situaes que esta forma de agir tem um retorno desejado, o que
relacionadas a alguns tratamentos mdicos ou mesmo significa para eles tambm poder receber ajuda, indica
as condies necessrias manuteno da sade. que esta motivao anterior e no consequncia desse
A relao entre estes dois segmentos, delimitados encontro, pois poder ajudar parece ser um componente
no discurso pelo prprio sujeito e a pessoa atendida, da identidade social bastante valorizado nestas pessoas.
marcada por lugares diferentes; o do primeiro como da- Wuthnow (1996) realizou um estudo sobre atos
quele que tem algo, ou a disponibilidade, ou a informa- de compaixo, no qual levantou as razes pelas quais as
o, ou o conhecimento e saber, ou mesmo o poder de pessoas envolvidas explicam suas aes. Entre as apre-
facilitar o acesso; e do outro, que depende do primeiro sentadas est a natureza humana e o argumento reli-
para tentar conseguir ateno, e no apenas de uma con- gioso ou metafsico. Uma outra linha de argumentao
sulta, ou exame, difceis no seu meio, mas poder tambm que o autor apresenta que:
significar seu sofrimento. Permeada pelo lugar institu-
cional que diferencia estas duas pessoas, a relao, como La mejor razn para la compasin no es que nos
nos apresentada, permite compreender que os sujeitos beneficie de alguna forma tangible o material,
desses discursos naturalizam o mundo social ordenado de sino que nos proporcione satisfaccin personal
forma hierrquica, em que as pessoas, ocupando lugares (p. 357-358).
diferentes, tm poderes diferentes para decidir.
O vnculo com a populao , ento, o eixo sobre o Ainda mais forte o entendimento dessas aes
qual se sustentam as aes do PSF. Acrescentando os estudos como contribuio social em que pode haver um retorno
sobre a concepo de sujeito, buscando a compreenso das no imediato, ou seja, se entende que se siembra y se re-
relaes entre o segmento dos trabalhadores e a populao, coge (p. 368), de forma a constituir uma rede em que se
pode-se apreender que as aes realizadas e que tm como incluem todos os segmentos sociais que se beneficiam.
retorno a satisfao de experimentar a potncia so aquelas O argumento da satisfao pessoal colocado por
voltadas para o cuidado e a ajuda, no que compreendem Wuthnow parece ser consistente para entender a relao
que as pessoas atendidas por eles necessitam. A forma como de ajuda entre profissional e usurio, pois o remete ao
legado cultural e, na tradio religiosa de nossa socieda- so as que provm do conhecimento construdo pela
de, a caridade permanece ainda como um valor impor- Medicina, e a partir das quais se cria uma linguagem
tante na construo de imagens positivas com as quais comum, orientam-se as opes, a escolha das priorida-
pode haver a busca de identificao. des, inclusive as de ajuda.
O sentido de ajuda observado nas aes relatadas O sentimento de proximidade com as pessoas que
o de fazer para e pelo outro, ou estar o mais prximo recebem assistncia o que vem completar este quadro.
possvel para acompanhar se este outro cumpre os pre- No PSF, a populao daquele territrio mais do que o
ceitos determinados pelo servio de sade para comba- cadastro de fichas do posto as pessoas tm realidade no
ter as doenas. No se percebe nos relatos uma forma lugar onde vivem e lhe do o seu tom, seu odor, seu tempe-
de ajuda para possibilitar ao outro, num momento pos- ro, que compartilham com os ACSs e se abrem nas visitas
terior, construir um destino autnomo. Em uma socie- criando intimidade, possibilitando, em troca, o reconheci-
dade de powerlessness dos desprovidos de poder, em mento pelos cuidados dispensados, que at os bandidos
que a sensaes de desamparo e impotncia prevalecem respeitam. Nas narrativas, verifica-se que esses trabalhado-
a funo de ajudar pode recuperar imaginariamente o res percebem que o contato com as pessoas no local de vida
poder de quem ajuda, mas impede aquele que recebe de torna-se uma forma de atuao que supera a burocracia e a
ver o seu prprio e, assim, alimenta um ciclo. rotina observada nos demais setores da sade.
Este o modelo de encontro propiciado pelo pro-
grama: de tentativa de preenchimento das faltas e ca-
rncias, aquelas reconhecidas no imediato da relao, Consideraes finais
e que Campos (2003) entende que propicia o vnculo
entre populao e profissional. O vnculo tambm es- No material obtido, pode-se perceber que as doenas se
tabelece uma relao de poder porque os profissionais, mantm num lugar privilegiado, e parece ser em torno
ao preencherem aquilo que uma populao sem nada dessas preocupaes que as equipes se organizam, pensam
(ou com pouco) busca, constroem sua potncia nessa e do sentido a suas aes. O aspecto assistencial busca
relao, e a possibilidade de estabelecer dependncia responder aos anseios da populao, que procura atendi-
muito maior do que criar autonomia ou emancipao. mento para problemas imediatos e especficos e apresenta
No caso das doenas crnicas, cujo agravamento ainda dificuldades para entender e aderir s abordagens
conduz piora nas condies de vida com exacerba- preventivas. Os estudos de Ronzani e Silva (2008) e de
o das situaes de misria pessoal e social, o que se Sousa e Hamann (2009) corroboram estas observaes e
busca que o paciente, diante desse diagnstico, passe reconhecem que o modelo biomdico no foi superado.
a adotar atitudes adequadas para evitar a evoluo da Ao atuar no PSF, dando conta de assistir s pes-
doena. Isto implica em mudanas, s vezes bastante soas nas suas necessidades, ou consertando condies
srias na conduta de sua vida, e para que isto acontea, entendidas como geradoras das doenas por meio da
eles so cobrados frequentemente e recebem acompa- mudana do outro, os profissionais vivenciam a rela-
nhamento direto, segundo os relatos ouvidos nas en- o que estabelecem como de ajuda, o que permite a
trevistas. Ento, as aes que definem melhor nosso eles reincorporar a potncia, medida que se sentem
esboo so de controle intenso sobre esses pacientes, realizando algo, que so capazes de interferir na realida-
no sentido de dominar esta situao, mesmo sem saber de e que, portanto, podem se reinvestir do sucesso que
como e o que significa a situao para o paciente. No sustenta as sensaes descritas como de satisfao pelos
se manifesta a preocupao em saber qual a verda- resultados obtidos e que os nutre, reforando o envolvi-
deira compreenso que o paciente tem sobre o diag- mento com o programa.
nstico, o funcionamento do seu corpo, a lgica que Reconhecer os valores, ideais, emoes e precon-
orienta a evoluo da doena. Contar com sua par- ceitos como elementos da cultura do nosso tempo, acio-
ticipao parece ser, na verdade, esperar uma adeso nados a partir do centro hegemnico, que constituem o
cega s verdades apresentadas a ele. E essas verdades material com o qual se constroem as subjetividades ou
as matrizes identitrias dos sujeitos contemporneos, apenas os pensamentos, as relaes, mas contedos e
nos permite comear a compreender como a organiza- lugares de desejo, moldando identidades e desenhando
o sociopoltica se constitui e se mantm na interiori- as narrativas que vo constituir a realidade naturaliza-
zao desses aspectos, mas fundamentalmente na nada a partir de conceitos hegemnicos disseminados em
turalizao desse processo. Um projeto de interveno determinado momento histrico, o PSF no escapa a
pode possibilitar mudanas realmente significativas ao essa determinao. Assim, as relaes construdas nesse
se propor a explicitar esse jogo de poder, pois a adeso contexto, embora sejam plenas de contedos humanit-
cega nada mais que a alienao no status quo, susten- rios, tambm so esvaziadas de possibilidade de trocas,
tado pelas crenas nos ideais de virtude. medida em que no se reconhece no outro a condio
Ao se compreender que a configurao social, para participar das decises e encaminhamentos de sua
em todos os aspectos que isso implica, determina no prpria vida.
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Verso definitiva em Maio/2011
Interface - Comunicao, Sade, Educao, v. 12, n. 27, p. 749- Conflito de interesses: Inexistente
762, 2008. Suporte financeiro: No houve
Sobrecarga familiar no transtorno mental grave:

uma introduo
Family burden in severe mental disorder: an introduction
Maria Goretti Andrade Rodrigues1, Letcia Krauss Silva2
1
Escola Nacional de Sade Pblica
(ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz RESUMO O objetivo deste trabalho apresentar o conceito de sobrecarga familiar,
(FIOCRUZ); Professora do Instituto do explicitar suas dimenses e instrumentos de medida e a sua aplicao em ensaios,
Noroeste Fluminense de Educao
Superior da Universidade Federal
enquanto desfecho, na avaliao de eficcia da interveno familiar na esquizofrenia. O
Fluminense (UFF). mtodo utilizado foi a pesquisa bibliogrfica. Algumas dimenses esto includas em quase
goretti@vm.uff.br
todos os instrumentos: preocupao e efeitos na famlia do transtorno do paciente, efeitos
2
Ps-Doutorado na University of sobre o lazer, angstia e consequncias financeiras. Apenas quatro instrumentos tiveram
Michigan; Doutora em Avaliao procedimentos de validao relativamente completos. Quatro ensaios relativamente bem
Tecnolgica; Pesquisadora Titular da
ENSP da FIOCRUZ.
desenhados estudaram o desfecho da sobrecarga familiar, sendo seus resultados favorveis
leticiak@ensp.fiocruz.br interveno.
PALAVRAS-CHAVE: Sobrecarga familiar; Esquizofrenia; Interveno familiar; Reforma
Psiquitrica.
ABSTRACT This paper aims to present the concept of burden family, its dimensions, and make
available instruments as well as its application, as an outcome measure, in trials of family
intervention, taking as an example the schizophrenia. The method used was a literature review.
Some dimensions are included in almost all instruments: worry and consequences for family
members of the patient condition, impact on leisure, anguish, and financial impact. Only
four instruments had validation procedures that were relatively complete. Four well designed
trials studied the outcome family burden, their results were generally favorable to family
intervention.
KEYWORDS: Family burden; Schizophrenia; Family intervention; Psychiatric Reform.
Rodrigues, M.G.A.; Silva, L.K. Sobrecarga familiar no transtorno mental grave: uma introduo
Introduo do transtorno (Mechanic, 2001). Todavia, os tra-

balhos empricos sobre a questo no conseguiram
A assistncia em Sade Mental passou por profundas confirmar essa hiptese (Kaplan; Sadock, 1999,
mudanas nas ltimas dcadas em todo o mundo. No Lehman; Steinwachs, 1998).
Brasil, na dcada de 1980, houve consenso entre tcni- Segundo Held e Falloon (1999), mesmo atual-
cos, prestadores de servios pblicos e privados, gover- mente no haveria modelos patognicos e etiolgicos
no e opinio pblica que a assistncia prestada, tendo simples ou uma razo para esperar que resultados de
como praticamente nico recurso o hospital psiqui- pesquisa futura venham a produzir formulaes sim-
trico, era de m qualidade. Em 1992, a implantao ples sobre, por exemplo, as causas da esquizofrenia.
no pas de servios substitutivos ao hospital psiquitrico Ao contrrio, o modelo estresse-vulnerabilidade, que
passou a ser uma das estratgias de reestruturao da exclui, em geral, supostos etiolgicos, tem se mostrado
assistncia em sade mental do Ministrio da Sade, heuristicamente vlido, porque muito adequado para
conforme a Portaria 224. formular relaes interativas entre variveis heterog-
A psiquiatria comunitria, na forma dominante neas, como expresses de fatores genticos e ambiente
nos pases desenvolvidos em geral (Amrica do Norte, familiar. Segundo esse modelo, um indivduo pode ter
Europa Central e do Norte), decorreu principalmente uma vulnerabilidade especfica (ditese), a qual, quan-
de um movimento americano (Mechanic, 2001). do influenciada por fatores ambientais estressantes, per-
A desinstitucionalizao rpida e massiva de hospitais mite o desenvolvimento dos sintomas de esquizofrenia.
psiquitricos pblicos, nos Estados Unidos, comeou No modelo de estresse-ditese mais geral, a ditese ou o
em 1955, como produto da introduo de drogas neu- estresse podem ser biolgicos, ambientais ou psicolgi-
rolpticas, de mudanas nas atitudes pblicas e admi- cos (por exemplo, situao familiar estressante ou mor-
nistrativas, do crescimento de uma infraestrutura de te de um parente prximo). A base biolgica de uma
bem-estar social na comunidade e de uma forte ideolo- ditese pode ainda ser moldada por influncias epige-
gia comunitria social. Foi apoiada por um amplo cor- nticas, tais como: abuso de drogas, estresse psicossocial
po de pesquisa, o qual descreveu a organizao rgida, ou trauma (Kaplan; Sadock, 1999).
sob disciplina e controle estritos; a desumanizao de Alguns trabalhos documentaram, por outro lado,
grandes hospitais psiquitricos e os efeitos debilitado- a profunda desorganizao para a vida familiar somada
res da internao a longo prazo (Mechanic, 2001; ao estresse, experienciada quando um membro da fa-
Schene et al., 1994), particularmente, o ensaio te- mlia desenvolve, por exemplo, esquizofrenia ou sofre
rico Asylums de Erving Goffman, de 1961, e o trabalho exacerbao de seus sintomas (Falloon; Peder-
de Wing, de 1962, sobre institucionalismo, mas tam- son, 1985). Os profissionais envolvidos com as de-
bm os estudos de Brown et al., sobre emoo expressa mandas da nova verso de cuidado e com a pesquisa,
(1962; 1972), o qual procura medir hipercriticismo, para modelar a ateno fora do hospital s pessoas com
hostilidade e superenvolvimento emocional do familiar transtorno mental grave, se depararam com as dificul-
em relao ao paciente, e ainda os trabalhos conjuntos dades da famlia, deixada com um papel de custdia
de Wing e Brown sobre outros fatores que afetariam o insatisfatrio, em acolher o paciente e em funcionar
curso do tratamento psiquitrico na comunidade. como coterapeuta.
Algumas ideias invlidas e simplistas prevaleciam Alm disso, este movimento para fora do cuida-
naquela poca e ainda podem ser ouvidas atualmente, do hospitalar resultou em grande interesse na insero
como, por exemplo, que os transtornos mentais no comunitria de pacientes psiquitricos. O tratamento
so reais, apenas um rtulo, e que os pais causavam a do paciente em ambientes menos restritivos e o con-
maioria dos transtornos mentais graves em seus filhos. sumer empowerment tornaram o funcionamento e o
As pesquisas que examinaram a instalao e o curso, desempenho sociais conceitos importantes, no apenas
por exemplo, da esquizofrenia, tenderam a considerar para pacientes, profissionais e pesquisadores, mas cer-
a famlia como um fator importante para a patognese tamente tambm para familiares e parentes prximos
de pacientes. Confrontados com as tarefas de cuidador, instrumentos de medida e aplicao na avaliao de efi-
deles retiradas desde o incio do sculo 19, com a ins- ccia da interveno familiar, tomando como exemplo
titucionalizao, os familiares tiveram que aprender a a condio esquizofrenia.
dar conta novamente do comportamento disfuncional
inerente maioria das pessoas com transtorno mental
grave (Schene et al., 1994). Sobrecarga familiar: conceito e dimenses
As consequncias adversas do transtorno mental
para familiares, conhecidas como sobrecarga familiar Sobrecarga familiar um conceito complexo e conside-
ou do cuidador, tm sido estudadas desde o incio dos rado multidimensional para os autores da rea, segundo
anos 1950 por diferentes razes: primeiro, para deter- Schene et al. (1990; 1994). Esses autores, assim como
minar a viabilidade da alta hospitalar e da insero de Reine et al. (2003), remontam a Treudley, em 1946, na
pacientes na comunidade; depois, para refinar o con- definio de burden on the family como as consequn-
ceito de prestao de cuidado/cuidador, seu contedo e cias para familiares que mantm contato prximo com
sua estrutura subjacente; mais recentemente, para me- pessoas com transtorno mental grave.
dir sobrecarga como uma varivel de desfecho (resulta- Segundo Schene et al. (1994), alguns pesquisa-
do) em ensaios clnicos controlados e na avaliao de dores consideram o comportamento e os sintomas do
programas (Reine et al., 2003). paciente como a origem da sobrecarga. O comporta-
Embora a prestao de cuidados pela famlia seja mento disfuncional resultaria na interrupo da rotina
uma varivel relevante no cenrio internacional, nas do lar e em tarefas relacionadas ao cuidado com o pa-
discusses sobre desinstitucionalizao psiquitrica e ciente para familiares prximos. Outros sugerem que
no cenrio brasileiro, o conceito de sobrecarga familiar o cuidado do paciente pode resultar na sobrecarga de
no utilizado. A famlia apontada como ator social papis desempenhados, porque esse somaria a papis
fundamental (Rosa, 2003; Melman, 2001), mas definidos culturalmente dos familiares. Outros pesqui-
as dimenses da sobrecarga familiar no so discutidas. sadores se referem aos estudos sobre estresse, conside-
No h poltica do Ministrio da Sade voltada para rando o disfuncionamento do paciente e suas diferentes
efetivar especificamente formas de intervenes psicos- consequncias como estressores crnicos com os quais
sociais e educativas aos familiares, embora haja estudos os familiares devem aprender a lidar.
acadmicos significativos sobre o tema (Villares; O conceito de sobrecarga familiar foi amplia-
Mari, 1998; Villares, 2000; Scazufca, 2000; do com a noo anglo-saxnica de caregiver, traduzi-
Bandeira; Barroso, 2005), os quais incluem a do como cuidador. Schene et al. (1994) definem esta
validao de uma escala de sobrecarga familiar para o ao de cuidado como a relao entre dois indivduos
contexto brasileiro (Bandeira et al., 2005; Ban- adultos que so tipicamente relacionados por meio de
deira et al., 2007; Bandeira et al., 2008). Este parentesco (os pais, na maioria dos casos, mais rara-
considerado um ponto-chave para o processo de desins- mente os descendentes ou parentes colaterais). Um, o
titucionalizao no pas, visto que a famlia o maior cuidador, assume uma responsabilidade no-prevista e
envolvido no problema de pessoas com transtorno gratuita pelo outro, o recebedor de cuidado, cujos pro-
mental. A sobrecarga familiar necessitaria, portanto, ser blemas de sade mental so incapacitantes e de longo
mais entendida para ser melhor trabalhada pelos servi- prazo por natureza, com nenhum tratamento curativo
os de sade mental. disponvel. O recebedor de cuidado incapaz de cum-
prir obrigaes recprocas associadas com relaes nor-
mativas adultas, e os problemas de sade mental so
Objetivos srios o bastante para requerer quantidade substancial
de cuidado. O que torna o cuidado uma sobrecarga,
Introduzir o conceito de sobrecarga familiar no trans- segundo esses autores, a adio do papel de cuidador
torno mental grave, explicitando suas dimenses, ao j existente papel familiar.
De acordo com Schene et al. (1998), h poucos e pedaggicos que reduzem a adaptabilidade; os irmos
estudos empricos disponveis sobre o que exatamente recebem menos ateno quando seus pais passam a fi-
constitui os diferentes domnios da prestao de cuida- car muito envolvidos no cuidado de um irmo ou irm
dos e como estes se relacionam angstia do cuidador. com transtorno mental, podendo estar sob presso para
Embora o conceito seja referido como sobrecarga fa- serem mais colaborativos, assumirem tarefas extras e da-
miliar, os autores informam que a maioria dos estudos rem mais suporte, alm dos problemas relacionados ao
trabalha com cuidadores primrios. Por outro lado, a estigma social e outros j mencionados.
sobrecarga do cuidador teria uma abrangncia menor Para a maioria dos autores, a sobrecarga familiar
do que a familiar, a qual, para esses autores, incluiria as subjetiva compreenderia: sade fsica, inclusive sinto-
consequncias aos outros familiares que no o cuidador mas psicossomticos perda de apetite, dor de cabea,
principal, tais como: as relaes interpessoais dentro da dor de estmago, hiperventilao e danos fsicos, de-
famlia, as consequncias para os filhos do paciente e a correntes do comportamento agressivo do paciente; a
rede de suporte social de toda a famlia. sade mental, ou seja, tenso, ansiedade, irritabilidade
at infelicidade e depresso; e o estresse subjetivo, com
Sobrecargas objetiva e subjetiva emoes e sentimentos negativos, como culpa, incerte-
Uma distino terica importante feita por quase todos za, ambivalncia, dio, raiva, condolncia e sentimento
os pesquisadores, segundo esses autores, e revisada por de perda, em parte, j considerados dentro das tenses
Schene (1990), entre a sobrecarga objetiva e a sub- que sobrevm s relaes familiares.
jetiva. O autor considera sobrecarga objetiva como os Schene (1990) elaborou ainda um arcabouo te-
sintomas e o comportamento de pacientes com pro- rico para as dimenses objetivas e subjetivas da sobre-
blemas mentais, dentro do seu ambiente social, e suas carga, com o propsito principal de obter uma melhor
consequncias. A sobrecarga subjetiva estaria relaciona- apreenso qualitativa e quantitativa de ambos os aspec-
da especialmente s consequncias psicolgicas para a tos da sobrecarga e, para isso, trs abordagens seriam
famlia. teis: a teoria sistmica, a do papel social e a do proces-
Para a maioria dos autores, a sobrecarga objetiva so de estresse.
abrangeria os seguintes aspectos: a rotina domstica A abordagem sistmica distingue os seguintes
acrescida de mais tarefas, em parte aquelas que seriam subsistemas: individual, familiar, da rede social e co-
do paciente, em parte as de cuidar do paciente, assim munidade e/ou cultura, sendo que cada um deles te-
como a superviso e controle do mesmo; as relaes ria suas prprias caractersticas e dinmicas. Segundo
familiares mais tensas, no apenas em funo da ne- a teoria dos papis sociais, as pessoas so os atores em
cessidade de mais cuidado ou da necessidade de assu- um sistema de relaes sociais, sendo que categorias de
mir mais tarefas, mas tambm pelo estresse subjetivo de pessoas se comportam mais ou menos da mesma for-
cada pessoa envolvida, isto , as consequncias sociais e ma em alguns aspectos. Tais categorias so denomina-
o problema da atribuio das causas da esquizofrenia; as das posies, por exemplo, me, pai, filho. Uma pessoa
relaes sociais, prejudicadas pelo estigma do paciente numa posio teria certas expectativas sobre a outra em
(constrangimento em relao a determinados compor- posio oposta. Este jogo de expectativas denominado
tamentos exagerados, vergonha pela falta de cuidados setor de papel (role sector). Diferentes setores de papis
pessoais em alguns casos); lazer e carreira dos familiares considerados juntos formam um papel social, o qual se-
envolvidos com a pessoa com transtorno mental, com- ria um complexo das expectativas de comportamento
prometidos pelo fato de assumirem mais tarefas e dade uma pessoa para com outra de acordo com a posio
rem suporte; financeiro, em funo da dificuldade da que cada uma delas ocupa. Em funo do transtorno
pessoa com transtorno mental trabalhar ou mesmo de o mental se manifestar por meio de sintomas, prejuzos
cuidador ser impedido de tal ou das perdas financeiras e desabilidades, os pacientes falham em vrios graus no
correspondentes; crianas e irmos com alto risco de desempenho de seu papel social. Eles no seriam con-
transtorno mental, devido a fatores de risco psicolgicos forme as expectativas de seus familiares, o que pode
ser muito estressante para os envolvidos. Os familiares Chatuverdi, 1992) encontrou, dentre os sinais ou
tambm teriam de assumir tarefas que seriam desempe- comportamentos mais estressantes, tanto aqueles cor-
nhadas pelo paciente. O funcionamento do papel social respondentes a sinais positivos quanto os associados a
perturbado (associado aos chamados sintomas negati- sinais negativos da esquizofrenia.
vos da esquizofrenia) e o comportamento desorganiza- Seria mais apropriado, para Schene, procurar uma
do (associado aos sintomas positivos) podem ter uma relao especfica entre certos grupos de sintomas e reas
influncia direta sobre a sobrecarga dos familiares. de sobrecarga especficas. Sintomas positivos, por exem-
Pela teoria do estresse, os sintomas, o mau funcio- plo, podem ter implicaes muito mais srias para os
namento do papel do paciente e a sobrecarga objetiva aspectos de estigma e relaes sociais, enquanto os ne-
correspondente so considerados estressores ambientais gativos so relacionados particularmente mudana de
ou tenses crnicas sofridas pelos familiares, que pode- papel e a outros aspectos das relaes intrafamiliares.
riam resultar no aspecto subjetivo da sobrecarga, isto , Os achados dos estudos indicam que o sexo do
a sobrecarga emocional ou estresse subjetivo. paciente no determina o grau da sobrecarga, mas sim a
Schene (1990) emprega essas trs abordagens te- (re)distribuio de papis dentro do casal ou da famlia.
ricas na discusso, que resumimos a seguir, das variveis A durao do transtorno, que associada idade do
que a literatura aponta como determinantes das sobre- paciente, seria um fator importante, mas a constncia
cargas objetiva e subjetiva. e a gravidade dos sintomas teriam uma grande influn-
O aspecto objetivo da sobrecarga com relao cia na extenso da sobrecarga levando, com o passar do
ao primeiro subsistema, o individual, se relaciona aos tempo, ao fenmeno da crescente tolerncia, resignao
sintomas, ao comportamento e s caractersticas so- e de uma forma de burn out (exausto) por parte dos
ciodemogrficas do paciente. Uma inter-relao en- familiares, o que seria vlido tanto para a esquizofrenia
tre gravidade do comportamento sintomtico e grau quanto para outros transtornos mentais.
de sobrecarga foi bem estabelecida pela literatura da Sobre o nvel individual dos aspectos subjetivos
rea, segundo Schene (1990). Seria mais difcil, entre- da sobrecarga, o autor ressalta que as relaes familiares
tanto, determinar os tipos de sintomas que so parti- com o paciente e o lao afetivo correspondente teriam
cularmente difceis de lidar. O autor argumenta que uma influncia de longo alcance sobre as expectativas
tanto os sintomas positivos como os negativos teriam relativas ao desempenho de papis, responsabilidades
sido examinados, tendo alguns autores concludo que compartilhadas, tolerncia, estilo afetivo, intimidade
os sintomas positivos, como a atuao (acting out), o etc. Ele se remete aos trabalhos que utilizaram o mode-
comportamento agressivo ou destrutivo, as alucinaes lo do processo de estresse, j mencionado, no qual as
e delrios ou tentativas de suicdio, seriam mais difceis caractersticas pessoais dos familiares (como, por exem-
de lidar. Na chamada cultura ocidental, seria menos plo, as variveis estratgias para lidar com o problema,
aceitvel se comportar de uma maneira desorganizada habilidades interpessoais e sociais e habilidades para
ou bizarra do que atuar com retraimento e depresso. resolver problemas) so consideradas moderadoras do
Outros autores consideram que os sintomas negativos estresse do ambiente.
seriam mais difceis de lidar, pois os familiares sentem A esse respeito, na literatura sobre sobrecarga, a
que fogem dos padres de comportamento normal, e viso pessoal ou o paradigma de transtorno mental, a
seriam parte das caractersticas do paciente ao invs de tolerncia ao desvio e atitudes com relao pessoa com
uma consequncia do transtorno mental. Isso implica transtorno mental so fatores tambm estudados. O au-
a crena de que o paciente seria capaz de control-los e tor considera, com base nos estudos disponveis, que as
alterar seu comportamento adequadamente. Por outro caractersticas pessoais seriam a chave para entender as
lado, os sintomas positivos so relacionados diretamen- discrepncias frequentemente observadas entre as me-
te ao transtorno e so intermitentes e menos frequen- didas de sobrecargas objetiva e subjetiva, esta frequen-
tes, enquanto os sintomas negativos seriam cronica- temente sendo bem menor que o esperado. Tal discre-
mente disfuncionais. Um estudo hindu (Gopinath; pncia poderia ser entendida, assumindo que as pessoas
tentariam se adaptar a situaes estressantes por meio estratgias de lidar da famlia limitariam ou aumenta-
de mecanismos cognitivos como negao, normaliza- riam a capacidade de cada familiar tolerar a sobrecarga.
o e redefinio do problema. Os familiares baixariam Quanto relao da rede social com a sobrecar-
suas expectativas quanto ao paciente, numa tentativa ga, as pesquisas teriam indicado que o suporte social e
de continuar a levar suas vidas, e se dar conta do que o os elementos da rede social so importantes na gnese
transtorno mental realmente implica. Segundo as pes- e no prognstico da sade fsica e mental. O conv-
quisas, essas estratgias de lidar ocorrem em estgios, vio com uma pessoa com transtorno mental grave
comeando aos primeiros sinais do transtorno mental. reconhecido como um importante fator de estresse e
Sobre o nvel familiar dos aspectos objetivos da a qualidade da rede, enquanto moduladora de estres-
sobrecarga familiar, os estudos se concentraram no se, deveria ser incorporada dentro deste arcabouo. O
tipo e na composio do lar e classe social. O Schene suporte social poderia ajudar familiares a lidarem com
aponta que, nos estudos sobre composio da moradia, a sobrecarga objetiva, sendo de grande importncia o
foram encontradas importantes diferenas entre lares suporte prtico ou instrumental e o suporte de infor-
parentais e os conjugais, com expectativas e tolerncia mao. Em relao sobrecarga subjetiva, a dimen-
em relao ao paciente diferindo amplamente entre os so psicolgica importante: embora o suporte possa
dois. Nos lares parentais, foram encontradas menores estar disponvel (aspecto cognitivo), preciso que o
expectativas e tolerncia maior. Alguns estudos pontua- familiar perceba que ele cuidado e valorizado e que
ram que a disponibilidade de pessoas dentro da famlia pertence a uma rede de comunicao, de obrigao
para assumir as tarefas da pessoa com transtorno men- mtua (aspecto emocional).
tal pode influenciar a sobrecarga objetiva, com achados Por ltimo, a comunidade/cultura exerceria influ-
interessantes sobre as diferenas entre famlias nucleares ncia sobre a sobrecarga objetiva por meio de vrios me-
e as maiores, sendo menor a sobrecarga nas ltimas. A canismos, tais como: leis sociais, sistemas de cuidados
presena de crianas aumentaria a tenso, especialmen- de sade mental e oportunidades de emprego. O em-
te para mulheres; donas de casa considerariam menos prego tem influncia direta sobre: a posio financeira,
o marido como sobrecarga do que mulheres que traba- a quantidade de tempo que familiares e pacientes ficam
lham fora de casa, um achado provavelmente explicado em casa, o papel desempenhado por outros familiares
por tenso de papel. e as relaes sociais. O cuidado em sade mental seria
Trs aspectos da classe social teriam um impacto influenciado por custo, disponibilidade, diferenciao
importante sobre a sobrecarga objetiva. A renda fami- e outras caractersticas, os quais determinariam direta-
liar determinaria o grau de sobrecarga financeira e, em mente a extenso da sobrecarga objetiva. A interveno
parte, tambm o tipo de ateno profissional e a possi- durante as crises, a assistncia social, a hospitalizao
bilidade de se destinar um quarto ao paciente. O nvel parcial, os programas de cuidado dirio, o trabalho pro-
educacional ajudaria no sentido de identificar recursos tegido, os clubes sociais, os albergues e hospitais psiqui-
sociais de suporte/cuidado. Nas classes sociais mais tricos adaptados cada um s necessidades individuais
pobres, a maior incidncia de pessoas com transtorno do paciente e/ou da famlia so servios de ateno
mental grave poderia tornar os parentes mais acostu- sade que poderiam reduzir a quantidade de sobrecarga
mados com o transtorno mental e ajud-los a ser mais objetiva.
tolerantes. Por outro lado, as dificuldades do cotidiano Para elaborar a inter-relao entre cultura e sobre-
seriam nelas mais frequentes, contribuindo no modelo carga subjetiva, ainda de acordo com aquele autor, as
de processo de estresse. caractersticas de contextos sociais especficos tm que
Com relao ao nvel familiar da sobrecarga sub- ser consideradas. O que se constitui como sobrecarga
jetiva, a matriz na qual cada membro individual deve em determinado contexto social, em outro pode no
operar seria determinada, segundo Schene (1990), pela constituir. Finalmente, argumenta-se que as ideologias
capacidade familiar para redistribuir papis, manejar o determinariam as possveis explicaes que familiares
estigma e suportar o isolamento social. Resumindo, as podem utilizar em sua tarefa de ajudar ou cuidar dos
pacientes (seu propsito na vida?, sua cruz? etc). Va- famlias de pessoas com transtorno mental grave, em
riveis culturais determinariam o tipo de tratamento geral, a esquizofrenia.
considerado adequado e aceitvel, bem como o tipo de Uma anlise dos componentes principais dos 36
sistema de cuidado de sade mental disponvel. As ide- itens de prestao de cuidados considerados pelo ques-
ologias e os paradigmas, portanto, teriam consequncias tionrio revelou quatro domnios distintos da prestao
de amplo alcance para o estresse ou sobrecarga subjetiva de cuidados: tenso (atmosfera interpessoal tensa entre
de familiares individualmente. paciente e familiar); superviso (tarefas de prestao de
cuidados relacionados segurana e proteo relativas a
O conceito de prestao de cuidados pela famlia e tomar medicao, ao sono e a comportamentos perigo-
sua relao com o estresse ou sobrecarga sos do paciente); preocupao e mobilizao (ativao e
O conceito de prestao de cuidados pela famlia (fa- motivao), ou seja, estimulao do paciente para cui-
mily caregiving) foi mais recentemente elaborado por dar de si prprio e realizar atividades.
Smukler et al. (1996), os quais consideram o conceito Quanto ao segundo objetivo, estudar a influ-
de prestao de cuidado de mais fcil validao que o de ncia das caractersticas do paciente, do cuidador e
sobrecarga. O instrumento Experience of Caregiving In- sua relao com os quatro domnios da prestao do
ventory (ECI), criado por esses autores, autoadminis- cuidado e o escore geral de prestao de cuidados,
trado e mede a avaliao da prestao de cuidados por as anlises de regresso mltipla indicaram que, das
familiares de pessoas com transtorno mental grave. Foi caractersticas do paciente, em especial, a sintoma-
elaborado a partir do paradigma stress-coping, no qual tologia durante as quatro semanas anteriores a va-
o transtorno (comportamentos e desabilidades) do pa- rivel mais consistente e fortemente associada com
ciente visto como o estressor a ser avaliado (appraised) os problemas e tarefas da prestao de cuidados. Ao
pelo cuidador, os fatores mediadores dessa avaliao so nvel das dimenses/domnios, as caractersticas do
a personalidade do cuidador, a qualidade das relaes paciente estiveram associadas principalmente com
familiares e o grau de apoio social, e os resultados (f- tenso e preocupao; todavia, os sintomas psic-
sicos e psicolgicos) para o cuidador so considerados ticos foram fortemente associados ao aumento da
resultantes de uma interao entre a avaliao e as estra- superviso e mobilizao e no estiveram relaciona-
tgias de lidar (coping) do cuidador (esforos cognitivos dos tenso e preocupao, enquanto a apatia do
e comportamentais, objetivando controlar as demandas paciente apresentou uma associao substancial com
colocadas pelo paciente). Possui dez escalas, sendo oito mobilizao, mas no foi relacionada com tenso, su-
negativas (comportamento difcil, sintomas negativos, perviso e preocupao. Os resultados desse estudo
estigma, problemas com servios, efeitos sobre a fam- relativizam achados de outros pesquisadores de que
lia, perdas, dependncia e necessidade de retorno) e sintomas positivos ou negativos, especificamente,
duas positivas (resultados pessoais positivos e aspectos causariam maior sobrecarga ao cuidador.
bons da relao com o paciente). As caractersticas do cuidador foram relacionadas
Schene et al. (1998) desenvolveram o Involvement principalmente dimenso tenso enquanto as carac-
Evaluation Questionnaire (IEQ), com o objetivo de ob- tersticas da relao, superviso. No caso das carac-
ter uma medida confivel e sensvel a intervenes. Eles tersticas do cuidador, a habilidade para lidar com os
estudaram: a dimensionalidade do conceito de pres- problemas de sade mental do paciente e manter conta-
tao de cuidados (tarefas e problemas associados); a to com o profissional de sade mental responsvel pelo
conexo entre as dimenses da prestao de cuidados paciente foi relacionada significativamente com a maio-
identificadas e as caractersticas do paciente (inclusive, ria dos domnios da prestao de cuidados, bem como
sexo, idade, durao e curso clnico da doena) e do com o escore geral da prestao de cuidados. Afora o
cuidador, e suas relaes; e a conexo entre as dimen- nmero de horas de contato pessoal, as caractersticas
ses da prestao de cuidados e o estresse (ou sobrecarga da relao entre paciente e cuidador no tiveram impac-
subjetiva) do cuidador. Foram analisados dados de 480 to no escore geral.
Com relao associao entre prestao do cui- primariamente para uso com outros cuidadores, que
dado (tarefas e problemas associados) e o estresse (sono aqueles de pacientes mentais graves. Sete ques-
brecarga subjetiva) do cuidador, objetivo final do estu- tionrios foram eliminados porque: estavam em fase
do, tenso e preocupao foram fortemente associadas muito inicial de desenvolvimento, no tinham sido
com estresse do cuidador; as correlaes de superviso usados nos ltimos dez anos ou haviam usado instru-
e de mobilizao com estresse foram menores. Os 200 mentos j existentes sem adaptao. A amostra final
familiares que tiveram menos que uma hora de contato consistiu de 21 instrumentos de sobrecarga familiar,
por semana com o paciente mostraram mais preocu- inclusive cinco instrumentos de pases europeus, que
pao, mas menos estresse, comparados com familiares no o Reino Unido, e dois hindus.
com mais de uma hora de contato. Os pesquisadores responderam sobre a funda-
O estudo sugere, portanto, relaes complexas mentao terica subjacente sua medida e sobre a
entre as variveis estudadas. A prestao de cuidados abrangncia de seu instrumento quanto a 20 dimen-
parece ser uma varivel mediadora no processo causal ses. As dimenses avaliadas foram: efeito da sobre-
entre paciente, cuidador e relao paciente-cuidador e carga familiar sobre a interao familiar, a rotina da
o desfecho de estresse do cuidador. Este papel media- famlia, o lazer, o trabalho/emprego, a sade mental,
dor parece ser mais importante na conexo entre es- a sade fsica, o uso de psicotrpicos, a rede social,
tresse (sobrecarga subjetiva) e caractersticas da relao, outras pessoas que no os familiares, as crianas da
e menos importante na conexo entre estresse e carac- famlia, e a relao da sobrecarga familiar com ajuda
tersticas do cuidador. Anlises adicionais dos dados do ao paciente em atividades da vida diria; superviso do
estudo mostraram que os familiares que mencionaram paciente; encorajamento do paciente; e ainda as con-
mais angstia tambm utilizaram mais medicao psi- dies e sentimentos associados condio de cuida-
cotrpica e consultaram seu clnico geral com mais fre- dor: estresse; estigma; preocupao; vergonha; culpa;
quncia. O fornecimento de cuidados seria assim uma consequncias financeiras e sobrecarga global.
importante questo de sade pblica. Embora quase todos os pesquisadores tenham
Os autores arguem que seus achados sugerem que feito distino entre sobrecarga objetiva e subjetiva,
o fornecimento de cuidados e o estresse que da pode as definies de sobrecarga objetiva e subjetiva esto
surgir podem ser diminudos, reduzindo os sintomas implcitas, antes que explcitas, nos instrumentos e as
do paciente, aumentando a capacidade dos familiares operacionalizaes correspondentes diferem. Alguns es-
para lidar com as dificuldades e diminuindo o nmero tudos consideram sintomas e disfuncionamento como
de horas de contato entre o familiar e o paciente. Essas objetivos e avaliam a angstia do informante (sobrecar-
seriam intervenes tambm relevantes, possivelmente ga subjetiva) em relao a cada dificuldade ou problema
para outros dois desfechos da prestao de cuidados: a particular associado doena do paciente. Um desses
deciso de internar o paciente e as mudanas no papel estudos, por exemplo, inclui medidas de sobrecarga
do cuidador. subjetiva como raiva, depresso e embarao, separada-
mente das medidas de cuidado objetivo (assistncia/
Instrumentos ateno). Outro instrumento considera que a sobrecar-
A medida de sobrecarga depende de como ela con- ga deve ser medida objetivamente, por exemplo, com
ceituada. Os primeiros modelos tericos descrevendo que frequncia os familiares tm de executar tarefas
a estrutura da sobrecarga ou do cuidado comearam a para cuidar do paciente? Algumas dimenses so inclu-
ser publicados ao final da dcada de 1980. Schene et das em quase todos os instrumentos. Preocupao e os
al. (1994) fizeram uma reviso sistemtica de instru- efeitos do transtorno do paciente na famlia so as mais
mentos de sobrecarga familiar disponveis em ingls, frequentemente includas (n=19). Efeitos sobre o lazer
a partir de uma base de dados elaborada por meio de (n=18), angstia (n=18), e consequncias financeiras
questionrios para pesquisadores de sobrecarga fa- (n=17) so tambm tpicas. Entre as dimenses menos
miliar. Foram excludos instrumentos desenvolvidos frequentemente medidas esto o uso de psicotrpicos
(n=3), o encorajamento do paciente (n=9), os efeitos identificados 16 instrumentos de medida de sobrecarga

sobre a sade fsica do cuidador (n=10) e os sentimen- do cuidador relacionados aos portadores de esquizofre-
tos de culpa (n=10) e vergonha (n=10) do cuidador. nia, que foram divididos em dois grupos: instrumentos
Os autores da reviso no acharam apropriado que descrevem a sobrecarga relacionada ao comporta-
recomendar um instrumento. Eles argumentam que mento perturbador do paciente; e instrumentos que
a escolha final de um instrumento depende de uma descrevem as dimenses da vida familiar afetadas pelo
variedade de consideraes, incluindo o propsito do transtorno mental do paciente, eventualmente associa-
estudo. Os autores recomendam instrumentos espec- das a uma medida de sobrecarga ligada a comporta-
ficos, por exemplo, para estudar familiares de portado- mentos. Os autores ressaltam que nenhum instrumento
res de esquizofrenia (n=7, sendo trs deles bastante es- focalizou a qualidade de vida dos cuidadores.
pecficos), para estudos especializados quando o foco No grupo de instrumentos que avaliam a sobre-
sobrecarga econmica (n=1) e para estudar reaes carga familiar ligada aos problemas de comportamento
de pesar (n=1). A seleo de instrumentos individuais do paciente, Reine et al. incluem: a Scale for Assessment
tambm pode depender de outros requerimentos espe- of Family Distress (SAFDS), de Gopinath e Chatuverdi
cficos, tais como: tempo para administrao, forma- (1986; 1992); a Perceived Family Burden Scale (PFBS),
o do entrevistador e mtodo de administrao. Por de Levene et al., criada em 1996; e o Family Question-
exemplo, se um breve questionrio autoadministrado naire, de Barrowclough e Tarrier, de 1997. A semelhan-
dever ser usado, ento reduz-se consideravelmente a a entre os instrumentos desse grupo o enfoque no
gama de opes. comportamento do paciente, que ocasionaria dificulda-
Os autores apontam critrios que podem ser apli- des para os familiares.
cados na escolha de um instrumento para uso clnico: O Family Questionnaire um guia de entrevista
brevidade e facilidade de administrao, abrangncia de para cuidadores dos portadores de esquizofrenia, origi-
cobertura, ser apropriado para diferentes tipos de pa- nalmente apresentado em um manual de Interveno
cientes e familiares e possuir propriedades psicomtricas Familiar (Barrowclough; Tarrier, 1997).
adequadas. Os autores ressaltam que, apesar de vrios Compreende uma lista de comportamentos observveis
instrumentos revistos apresentarem tais requisitos, a no paciente, quantificados em termos de frequncia e
medida de sobrecarga na prtica clnica relativamente de estresse causado famlia, se o comportamento est
nova, e nenhum autor havia descrito normas clnicas ou presente. A capacidade da famlia em lidar com esses
pontos de corte que pudessem ser usados para detectar comportamentos tambm quantificada. No h estu-
individualmente familiares em risco de sobrecarga ou dos de validao publicados sobre o Family Question-
para servir como base interveno clnica em relao naire, segundo Reine et al. (2003).
ao familiar. Reine et al. (2003) classifica, ainda, 11 instrumen-
Outra reviso de instrumentos para medir sobre- tos no grupo que mede dimenses da vida familiar, afe-
carga familiar na condio esquizofrenia, feita por Reine tadas pelo transtorno mental da pessoa que cuidada,
et al. (2003), visou explorar o grau de desenvolvimento entre os quais: a Family Distress Scale (FDS), de Pasama-
e formalizao dos questionrios, sua acessibilidade, a nick et al., criada em 1967; a Family Burden Scale, de
finalidade dos instrumentos, seu modo de administra- Test e Stein, criada em 1980; o Questionnaire of Family
o, as dimenses avaliadas e estudos publicados sobre Attitudes and Burden (FPQ), de Morosini et al., criado
suas qualidades psicomtricas. A estratgia de busca rea- em 1991; os trs questionrios de Provencer e Mueser,
lizada compreendeu as bases eletrnicas Medline, Psyclitt criados em 1997; o Experience of Caregiving Inventory
e Pascal, utilizando os termos caregiver ou caregiver (ECI), de Smukler et al. (1996); o Involvement Evalu-
and mental disorder, associados aos termos burden ou ation Questionnaire (IEQ) de Schene et al., criado em
quality of life, no perodo entre 1966 a 2001, alm de 1998, os dois ltimos j referidos, e o Questionnaire sur
pesquisa manual a partir das fontes bibliogrficas das les situations problmes (QSP), de Rveillre et al., criado
publicaes selecionadas na busca eletrnica. Foram em 2001.
Os autores apresentam ainda dois instrumentos Interveno e sobrecarga familiar

desenvolvidos para pessoas com transtorno mental em
geral, e que seriam particularmente utilizados em fami- O desfecho sobrecarga familiar foi, todavia, at ago-
liares de pessoas com esquizofrenia: o Burden on Family ra pouco avaliado nos ensaios clnicos de interveno
Interview Schedule (BFIS), de Pai e Kapur, criado em familiar dirigida a pacientes com esquizofrenia ou dis-
1981, e o Social Behavior Assessment Schedule (SBAS), trbio esquizoafetivo, devido s dificuldades para ope-
criado por Platt et al., em 1980. Este ltimo, que ob- racionaliz-lo (multidimensionalidade e limitaes dos
jetiva avaliar a interferncia na vida familiar atribuda instrumentos disponveis).
ao paciente e a sobrecarga subjetiva e desconforto, Uma reviso sistemtica recente (Rodrigues
apontado, pelos autores, como o instrumento mais et al., 2008) identificou apenas quatro ensaios bem de-
completo para avaliar a sobrecarga dos cuidadores e senhados de interveno familiar na condio esquizo-
tambm o mais complexo. frenia, que estudaram o desfecho da sobrecarga familiar.
De acordo com Reine et al. (2003), o contedo Nos ensaios de Falloon et al. (1985), Xiong et al. (1994)
e as propriedades psicomtricas desses instrumentos e Veltro et al. (2006), intervenes familiares comporta-
so variveis, havendo limitaes de duas ordens para a mentais foram testadas. No ensaio de Barrowclough et
maioria dos instrumentos analisados: lacunas do quadro al. (1999) e Sellwood et al. (2001), de base cognitivo-
terico sobre o qual so desenvolvidos e consideraes comportamental, foram selecionadas, para cada rea de
insuficientes sobre o processo de construo e validao problemas potenciais para cuidadores, abordagens de
do instrumento. Os nicos instrumentos construdos a intervenes psicossociais diferenciadas em trs tipos:
partir de uma teoria seriam o ECI (Szmukler et al., tcnicas de resoluo de problemas, intervenes com-
1996) e o PFBS (Levene et al., 1997). Os outros au- portamentais cognitivas com familiares e intervenes
tores constroem seus instrumentos a partir de sua pr- cognitivo-comportamentais individuais.
pria experincia, da sntese da literatura ou por compi- Quanto medida de desfecho, dois ensaios, o de
lao de teorias antigas. O SBAS (Platt et al., 1980), Falloon et al. (1985), de Barrowclough et al. (1999)/
o IEQ (Schene et al., 1998) e o ECI (Szmukler Sellwood et al. (2001) usaram o instrumento SBAS, de
et al., 1996) seriam os instrumentos publicados com alta validade mas de sensibilidade desconhecida, como
maior detalhamento, segundo os autores. Este apresen- j foi observado neste artigo. Neste ltimo ensaio, foi
ta dois fatores positivos, anteriormente no-descritos na ainda utilizado o Family Questionnaire, j referido, jun-
literatura: os aspectos bons da relao e as novas experi- tamente com um questionrio de necessidades princi-
ncias enquanto fator de crescimento para o cuidador. pais dos familiares (RCNS - Relatives version of the Car-
As propriedades psicomtricas seriam relativa- dinal Needs Schedule), o qual, embora no tenha sido
mente pouco documentadas, raramente de maneira sa- empregado pelos autores para medir sobrecarga, tam-
tisfatria, segundo aqueles autores. Os procedimentos bm aborda dimenses de sobrecarga objetiva e subje-
de validao mais completos so atribudos aos instru- tiva (sees D, C e E). O ensaio de Xiong et al. (1994)
mentos PFBS, SBAS, IEQ e ECI, sendo os trs lti- avaliou as dimenses relaes intrafamiliares e funcio-
mos mais difundidos em publicaes anglo-saxnicas. namento emocional, social e econmico, por meio de
Nenhum dos autores teria, todavia, efetuado avaliao instrumento desenvolvido por Philips et al. (1990 apud
da sensibilidade de seu instrumento, com exceo dos Xiong et al., 1994). O ensaio de Veltro et al. (2006)
elementos embrionrios do IEQ, o que constituiria um utilizou o instrumento FPQ, de Barrowclough et al.
obstculo na utilizao desses instrumentos para avaliar (1998), adaptado para avaliar as dimenses objetivas e
estratgias teraputicas ou em estudos de coorte. subjetivas.
Finalmente, os autores sugerem, paralelamente A referida reviso conclui que os resultados dos
pesquisa de sobrecarga familiar, a criao de um indi- ensaios individualmente foram, em geral, favorveis
cador de qualidade de vida destinado aos familiares de interveno familiar estudada, tanto para dimen-
pessoas com esquizofrenia. ses objetivas quanto para as subjetivas da sobrecarga,
embora, dado a diversidade das medidas de sobrecarga familiar ou do cuidador, e tambm para medir prestao
familiar avaliadas e dos instrumentos utilizados, no te- de cuidados, no h ainda um instrumento padro geral-
nha sido possvel produzir medidas sumrias da eficcia mente aceito dentro da comunidade cientfica que deva
alcanada. ser utilizado em ambientes de rotina clnica. Algumas
dimenses esto includas em quase todos os instrumen-
tos preocupao e efeitos na famlia do transtorno do
CONCLUSES paciente, efeitos sobre o lazer, angstia e consequncias
financeiras , apenas quatro instrumentos tiveram proce-
As consequncias adversas do transtorno mental para fa- dimentos de validao relativamente completos. Quatro
miliares, conhecidas como sobrecarga familiar ou do cui- ensaios de interveno familiar na condio esquizofre-
dador, tm sido estudadas no contexto da desinstitucio- nia relativamente bem desenhados estudaram o desfecho
nalizao psiquitrica. Embora diversos instrumentos ou sobrecarga familiar, sendo seus resultados geralmente fa-
escalas tenham sido desenvolvidos para medir sobrecarga vorveis interveno.
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Sellwood, W. et al. Needs-based cognitive-behavioral family Conflito de interesses: Inexistente
intervention for carers of patients suffering from schizophrenia: Suporte financeiro: FAPERJ
Correlao entre perfil scio-sanitrio e indicadores de

produo odontolgica
Correlation between social-health profile and dental production indicators
Yuri Wanderley Cavalcanti1, Renata de Oliveira Cartaxo2, Edson Hilan Gomes de Lucena3, Rosana Leal
do Prado4, Wilton Wilney Nascimento Padilha5
1
Graduando em Odontologia pela
(UFPB). RESUMO Objetivou-se analisar as relaes entre o perfil scio-sanitrio e os indicadores
yuri.wanderley@yahoo.com.br de sade bucal da populao assistida em um Distrito Sanitrio (DS) de Joo Pessoa
2
Mestranda em Sade Pblica pela
(PB). Foi realizado um estudo ecolgico a partir dos indicadores da Ateno Bsica das
Universidade Estadual da Paraba Unidades de Sade da Famlia (USF) do DS II. O teste de correlao de Pearson subsidiou
(UEPB).
a anlise estatstica. No houve significncia estatstica (p>0,05) na associao entre os
rena_cartaxo@hotmail.com
indicadores de produo odontolgica e os perfis scio-sanitrios. No foi encontrada
3
Mestrando em Sade Pblica pela diferena significante na ateno prestada em sade bucal nas diferentes realidades
Universidade de Braslia (UnB).
edson.lucena@saude.gov.br
sociodemogrficas analisadas.
4
Mestre em Odontologia Social e
PALAVRAS-CHAVE: Sistemas de Informao; Assistncia Odontolgica; Ateno Primria
Coletiva pela Universidade Estadual Sade.
Paulista Jlio de Mesquita Filho
(UNESP), campus Araatuba.
rosanahb@yahoo.com.br
ABSTRACT The objective was to examine the relationship between social-health profile and
5
Doutor em Odontologia pela dental production indicators of the population assisted in a Health District (DS) from Joo
Universidade de So Paulo (USP).
Pessoa, Paraba, Brazil. It was conducted an environmental study from the indicators for Primary
Professor Titular de Clnica Integrada
do Departamento de Clnica e Care of the Family Health Units (USF) of DS II. The Pearsons correlation test subsidized statistical
Odontologia Social da UFPB. analysis. There was no statistical significance (p> 0.05) in the association between indicators of
wiltonpadilha@yahoo.com.br
dental production and the dental-health social profiles. There was no difference in the service in
oral health in different socio-demographic realities analyzed.
KEYWORDS: Information Systems; Dental Care; Primary Health Care.
Cavalcanti, Y.W.; Cartaxo, R.O.; Lucena, E.H.G.; Prado, R.L.; Padilha, W.W.N. Correlao entre perfil scio-sanitrio e indicadores de produo odontolgica
Introduo alm de melhorar a atuao na promoo, preveno e

reabilitao da sade.
Conhecer a realidade socioepidemiolgica da popula- Os sistemas de informao, que tratam da vigilncia
o com que se trabalha um passo importante para o ambiental, possibilitam o levantamento de informaes
planejamento das aes em sade. O geoprocessamento a respeito de aspectos sociais, sanitrios, epidemiolgicos
das informaes ambientais e de sade revela a estru- e ambientais das coletividades, sendo tambm possvel
tura social, econmica e ambiental, por meio de vari- identificar oferta de servios de sade. Constituem, en-
veis que indicam onde os riscos sade esto presentes to, um instrumento de avaliao do perfil da populao
(BARCELLOS; BASTOS, 1996). e das aes de sade que atuam sobre ela.
Segundo Buss (2000), a sade produto de um Para a Odontologia, as informaes referentes
amplo espectro de fatores relacionados com a quali- produo na Ateno Bsica so registradas no Boletim
dade de vida das coletividades, o que inclui padres de Produo Ambulatorial (BPA), que enviado ao
adequados de habitao, nutrio, saneamento, apoio Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA-SUS
social, cuidados de sade e boas condies de trabalho (RIO GRANDE DO SUL, 2007). O envio de infor-
e educao. Para o mesmo autor, a promoo da sade maes ao banco de dados do SIA permite a visualiza-
representa uma estratgia promissora para enfrentar os o das aes desenvolvidas, orientando a avaliao da
mltiplos problemas de sade que afetam as populaes organizao da sade bucal nos municpios (BARROS;
humanas. CHAVES, 2003).
Sob essa perspectiva, que traduz a sade como Segundo a Portaria 493, de 13 de maro de 2006
um estado dinmico e socialmente produzido (BUSS, (BRASIL, 2006), os indicadores definidos para a Sade
2000), entende-se que, para promov-la, preciso efeti- Bucal so: cobertura de primeira consulta odontolgica
var polticas pblicas que atuem sobre os determinantes programtica; cobertura da ao coletiva escovao den-
do processo sade-doena. Para tanto, necessrio rea- tal supervisionada; mdia de procedimentos odontol-
lizar a avaliao e o planejamento das aes em sade. gicos bsicos individuais; proporo de procedimentos
Com o Pacto da Ateno Bsica, foram estabeleci- odontolgicos especializados em relao s aes odon-
dos indicadores de sade, pactuados entre municpios, tolgicas individuais.
estados e Ministrio da Sade. Esses indicadores devem Com a proposta de obter uma avaliao do perfil
alimentar os Sistemas de Informao do Sistema nico da ateno prestada em sade bucal, a partir de indica-
de Sade (SUS) e ampliar o processo de vigilncia em dores scio-sanitrios, na cidade de Joo Pessoa (PB),
sade (BRASIL, 2006). esta pesquisa objetivou analisar as relaes entre o per-
Durante o cadastramento familiar, os Agentes fil scio-sanitrio e os indicadores de sade bucal da
Comunitrios de Sade (ACS) preenchem a denomi- populao assistida por um Distrito Sanitrio (DS) da
nada Ficha A. Essa ficha contempla informaes acer- mesma cidade.
ca de enfermidades, agravos, escolaridade, condies de Especificamente, buscou-se identificar a relao
moradia e saneamento bsico das famlias acompanha- entre as condies de saneamento bsico e de mora-
das (LEMOS; SOUZA; MENDES, 2006; BRASIL, dia da populao com os indicadores de sade bucal
2003). Portanto, traz informaes sociais, sanitrias e preconizados pelo Pacto da Ateno Bsica de 2006
epidemiolgicas. (BRASIL, 2006).
Utilizando dados do Sistema de Informao
da Ateno Bsica (SIAB), Lemos, Souza e Mendes
(2006) identificaram o perfil socioambiental e epi- Mtodos
demiolgico da populao idosa cadastrada em uma
Unidade de Sade da Famlia. Os mesmos autores Utilizou-se uma abordagem indutiva, com procedimen-
ponderaram que o estudo do perfil da populao as- to estatstico-comparativo e tcnica de documentao
sistida o melhor modo de se conhecer a populao, indireta (LAKATOS; MARCONI, 2006). Os dados
trabalhados referem-se aos indicadores da Ateno Resultados

Bsica das Unidades de Sade da Famlia (USF) do DS
II, durante o primeiro semestre de 2008. A hiptese tes- O DS II da cidade de Joo Pessoa composto por 33
tada de que as condies de saneamento bsico e mo- USF. Desconsiderando-se as falhas de registro nos siste-
radia da populao assistida podem interferir no modo mas de informao, quanto anlise do perfil scio-sa-
como os servios de sade se organizam para ofertar a nitrio, a maioria das USF pesquisadas (60,6%; n=20)
assistncia em sade bucal. encontra-se abaixo da mdia do DS II com relao ao
Para construo do perfil scio-sanitrio, foram perfil scio-sanitrio e produo ambulatorial em
coletados, do Sistema de Informao da Ateno Bsica Odontologia na Ateno Bsica. Dessa forma, 39,4%
(SIAB), os dados: populao de 7 a 14 anos na escola, (n=13) das USF apresentaram uma condio scio-sa-
tratamento da gua no domiclio; fonte de abasteci- nitria acima da mdia do Distrito, assim como visu-
mento de gua; tipo de casa; destino do lixo; destino alizado na Figura 1.
das fezes e urina; e energia eltrica. Quanto aos indicadores ACES, PCOP e POI,
Os indicadores de Primeira Consulta Odontolgica 36,4% (n=12); 42,4% (n=14); e 45,4% (n=15) apre-
Programada (PCOP), Procedimento Odontolgico sentaram, respectivamente, valores acima da mdia do
Individual (POI) e Ao Coletiva Escovao DS II (Figuras 2 e 3). Vale ressaltar que as USF que
Supervisionada (ACES) foram obtidos do SIA-SUS. Os apresentaram valores acima da mdia do DS II com
dados foram analisados estatisticamente no programa relao aos indicadores scio-sanitrios no apresenta-
GMC, verso 2002, aplicando-se o teste de correlao ram, necessariamente, valores acima da mdia quanto
de Pearson. oferta de aes em Sade Bucal.
Figura 1. Distribuio das Unidades de Sade da Famlia (USF) do Distrito Sanitrio (DS) II de Joo Pessoa (PB), segundo o
somatrio dos indicadores scio-sanitrios avaliados. As USF classificadas acima da mdia do DS II so indicadas com as
setas (Joo Pessoa, 2008).
! Soma do ndice scio-sanitrio das USFs do DS II
Mdia do Distrito Sanitrio II

ndice scio-sanitrio da USF
Figura 2. Distribuio das Unidades de Sade da Famlia (USF) do Distrito Sanitrio (DS) II de Joo Pessoa (PB), segundo o
indicador Procedimento Odontolgico Individual (POI). Dentre as USF do DS II, 15 foram classificadas como acima da mdia.
Indicador de sade bucal (POI) e mdia do DS II
Figura 3. Distribuio das Unidades de Sade da Famlia (USF) do Distrito Sanitrio (DS) II de Joo Pessoa (PB), segundo os
indicadores: Primeira Consulta Odontolgica Programada (PCOP) e Ao Coletiva Escovao Supervisionada (ACES). Dentre
as USF do DS II, 14 classificaram-se como acima da mdia para o indicador PCOP e 12 foram classificadas como acima da
mdia para o indicador ACES.
Indicadores de sade bucal (PCOP e ACES) e mdia do DS II
Sendo assim, no houve correlao estatisticamen- anlise utilizao dos servios (BARROS; CHAVES,
te significante (p>0,05) na associao entre os indicado- 2003), sugere-se que existem outras razes para varia-
res de produo odontolgica e o perfil scio-sanitrio o da oferta de aes e servios em sade bucal, uma
de cada USF do DS II. vez que no foi encontrada correlao estatstica entre
o perfil scio-sanitrio e os indicadores de produo
odontolgica na Ateno Bsica.
Discusso Segundo Moreira, Nico e Tomita (2007), para a
oferta dos servios de sade, a organizao de cada espa-
Segundo Barcellos e Quitrio (2006), um dos exemplos o apresenta singularidades que permeiam a estrutura
mais marcantes da interao entre sade e ambiente socioambiental e os recursos humanos que trabalham
dado pelo saneamento. No que diz respeito sade bu- naquele local. Isso justifica o fato de encontrarmos dife-
cal coletiva, Moreira, Nico e Tomita (2007) afirmam rentes padres de oferta de servios em grupos de con-
que o estudo das condies de sade bucal e seus de- texto scio-sanitrio distinto.
terminantes so passveis de serem referenciados geo- Entretanto, em todas as situaes, h possibilida-
graficamente. Assim, torna-se vlida a hiptese testada de de falhas no registro das aes de sade nos sistemas
nesse estudo para a correlao entre indicadores de sade informao, com ateno aos casos de sobre-registro.
neamento bsico e oferta de aes de sade bucal. Neste Os estudos de Barros e Chaves (2003), Fernandes e
estudo, porm, no foi encontrada correlao estatstica Peres (2005), Terreri e Garcia (2001) e de Padilha et al.
entre as condies scio-sanitrias e a oferta de servios (2005) consideram a necessidade de comprovao da
odontolgicos. confiabilidade dos dados apresentados por sistemas de
O estudo de Fernandes e Peres (2005) demons- informaes, a fim de evitar equvocos no processo de
trou que as regies de piores condies socioeconmi- avaliao das aes de sade bucal. Para este estudo, no
cas apresentam tambm piores condies epidemiol- entanto, foram feitas inferncias a despeito das falhas
gicas, altos ndices de crie e maior oferta de servios no registro das informaes.
odontolgicos mutiladores. Assim, conforme exposto A partir dos sistemas de informao da Ateno
por Terreri e Garcia (2001, p. 31), de certa forma, as Bsica, foi possvel investigar a relao entre as condi-
famlias que vivem em condies de precariedade esto es scio-sanitrias e os processos de oferta de servios
mais expostas ao risco de adoecer. Segundo Souza e de sade bucal populao. No entanto, como indica o
Roncalli (2007), os avanos no modelo assistencial em estudo de Padilha et al. (2005), necessrio qualificar as
sade bucal so visualizados em municpios com alto estratgias de avaliao dos servios de sade bucal, de
ndice de Desenvolvimento Humano e intersetorialida- modo a permitir, alm de anlise quantitativa, uma ava-
de de polticas pblicas. liao longitudinal e qualitativa dos servios de sade.
No entanto, de acordo com o estudo realiza- Assim, o planejamento das aes de sade no ser fru-
do, os locais de piores condies scio-sanitrias no to apenas da avaliao da produo, mas possibilitar a
apresentam, necessariamente, menor oferta de servi- interveno em processos e a reorientao de prticas
os Odontolgicos na Ateno Bsica. Vale salientar no servio.
que as aes de sade bucal que participaram dessa
anlise correspondem a indicadores de acesso, pro-
cedimentos individuais e aes coletivas. Portanto, Concluso
no retratam necessariamente o volume de aes
curativas ou preventivas, mas compreendem infor- Nas condies deste estudo, no foi encontrada diferen-
maes de utilizao dos servios de sade bucal pela a na ateno prestada em sade bucal entre as diferen-
populao. tes realidades sociodemogrficas analisadas. A maioria
Levando-se em conta que os dados do SIA-SUS das USF estudadas apresentou comportamento abaixo
so relativos aos procedimentos realizados, limitando a da mdia de produo do DS II.
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Regulao assistencial: estratgia de publicizao do

acesso a leitos da Unidade de Terapia Intensiva em
Fortaleza, Cear
Care regulation: strategy to make the Intensive Care Units beds public in Fortaleza, Cear
Claudiana Silva Cavalcante1, Lcia Conde de Oliveira2
1
Graduao em Servio Social pela
Universidade Estadual do Cear.
claudianauece@yahoo.com.br RESUMO Objetivou-se analisar a percepo dos profissionais de sade sobre o acesso
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), por meio da Central de Leitos. Estudo qualitativo
2
Doutora em Sade Coletiva pela
Universidade do Estado do Rio de
cuja tcnica de coleta de dados foi a entrevista semiestruturada com os profissionais que
Janeiro. operam este servio. Antes da Central, o acesso a leitos de UTI no obedecia a regras claras
conde.lucia@gmail.com
e transparentes, funcionando geralmente na base do favor. A regulao assistencial com
normas pblicas tem sido uma estratgia para tornar o acesso mais universal e equnime.
Contudo, solues tcnicas no so suficientes, requerendo a deciso poltica de investir
para dotar o sistema de servios com quantidade e qualidade suficientes de forma que
atenda s necessidades da populao.
PALAVRAS-CHAVE: Sistema nico de Sade; Regulao; Acesso aos servios de sade;
Unidade de Terapia Intensiva.
ABSTRACT The aim of this paper was to evaluate the perception of health professionals on
their access to the Intensive Care Unit (ICU) beds. This is a qualitative study whose technique
to collect data was the semi structured interview with health professionals that operate this
service. Before the Central, the access to ICU beds did not follow clear and transparent rules.
It worked mainly by pulling strings. The care regulation with public rules has been used as a
strategy in order to make the access more universal and fairer. Nevertheless, technical solutions
are not enough. Politics decision is necessary to invest in order to implement sufficient quality
and quantity to better meet the needs of the population.
KEYWORDS: National Health System; Regulation; Access to the health services; Intensive Care
Unit.
Cavalcante, C.S.; Oliveira, L.C. Regulao assistencial: estratgia de publicizao do acesso a leitos da Unidade de Terapia Intensiva em Fortaleza, Cear
Introduo diferentes servios, tais como: centrais de ateno pr-

hospitalar e urgncias, centrais de internao, centrais
Este artigo fruto de um estudo que teve como objeti- de consultas e exames. Contudo, implantar as centrais
vo geral analisar a percepo dos profissionais de sade requer tambm estabelecer normas de funcionamento e
sobre o acesso a leitos de Unidade de Terapia Intensiva protocolos assistenciais, os quais permitam uma opera-
(UTI) em Fortaleza, por meio da Central de Referncia cionalizao racional dessas estruturas.
e Regulao das Internaes de Fortaleza (CRRIFOR)
e tendo como objetivos especficos: caracterizar a forma
de acesso a leitos de UTI no Estado antes da implan- A CRRIFOR e a crise da UTI no cear
tao da regulao dos leitos de UTI pela CRRIFOR;
identificar os entraves ao acesso a leitos de UTI na ci- Em 1999, a Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza
dade de Fortaleza, na atualidade; e apreender as reper- criou a Central de Referncia e Regulao das Interna-
cusses da implantao da CRRIFOR, no tocante ao es de Fortaleza, com o objetivo de regular as trans-
acesso a leitos de UTI em Fortaleza, na viso dos pro- ferncias inter-hospitalares e registrar as internaes e
fissionais de sade. altas nos hospitais pblicos e conveniados com o SUS.
Pelo fato de se ter um sistema de sade no qual a Porm, como a CRRIFOR no tinha o controle efetivo
oferta inferior demanda, necessrio criar instru- de todos os leitos, existia uma grande demanda repri-
mentos para otimizao dos recursos disponveis. Nesse mida. Os pacientes com solicitao de vaga em UTI
mbito, a regulao assistencial vem se tornando um chegavam a passar dias espera de vagas. As regras para
mecanismo utilizado pelos gestores para organizar o flu- ocupao dos leitos no eram claras nem conhecidas pe-
xo de pacientes dentro do sistema, buscando garantir a los sujeitos que operavam o sistema.
efetivao dos princpios do Sistema nico de Sade Em 2003, o Cear viveu uma crise na sade pbli-
(SUS), mediante regras universais e impessoais para or- ca, ocasionada pela falta de leitos de UTI nos hospitais
denar o acesso aos servios de sade. De acordo com pblicos do Estado, como amplamente divulgado pela
Santos e Merhy (2006, p. 28), a regulao pode ser imprensa, evidenciando a morte de pacientes que aguar-
entendida como a capacidade de intervir nos processos davam por vaga na UTI. Diante de tal situao, tanto
de prestao de servios, alterando ou orientando sua a sociedade civil como os governos nos nveis federal,
execuo. Ainda conforme esses autores, h distino estadual e municipal, e o Ministrio Pblico de defesa
entre macrorregulao, que trata das definies mais da sade se mobilizaram em busca de medidas capazes
gerais sobre a conduo de determinada poltica, e a de amenizar as graves consequncias daquela crise.
microrregulao, que ordena os aspectos cotidianos dos A necessidade da criao de leitos de UTI j era
servios. sentida, mas o problema ganhou maior amplitude
Segundo a Portaria do Ministrio da Sade n. quando o fato chegou aos jornais de maior circulao
1.559/2008, que institui a Poltica Nacional de Regu- da cidade e na mdia televisiva local e nacional, com re-
lao do SUS, as aes de que trata essa poltica esto portagens que denunciavam a situao crtica da sade
organizadas em trs dimenses, integradas entre si: repblica no Cear.
gulao de sistemas de sade; regulao da ateno Paim e Teixeira (2007) discutem a influncia da
sade; e regulao do acesso assistncia, ou regulao mdia sobre o SUS e afirmam que seu papel tem se res-
assistencial (BRASIL, 2008). Para este estudo, o concei- tringido denncia. Contudo, no caso da crise pro-
to adotado se refere regulao assistencial, mais espe- vocada pela falta de UTI no Cear, a interferncia da
cificamente ao acesso a leitos da UTI. mdia foi importante para dar visibilidade ao problema,
Para regulao do acesso aos servios de sade, a o que obrigou a mobilizao dos sujeitos responsveis
implantao de complexos reguladores tem sido uma em providenciarem solues.
das estratgias dos gestores do SUS. Esses complexos poca da crise, a utilizao dos leitos de UTI
so formados por centrais que articulam e integram os acontecia de forma desordenada, e no havia um
protocolo pblico para transferncia de pacientes. Alm O mesmo decreto tambm definiu, entre outras
disso, em virtude da falta de centralizao das infor- normas, que todas as solicitaes, autorizaes e pa-
maes referentes ocupao dos leitos existentes na gamentos das internaes em leitos de terapia inten-
cidade, favorecia-se a ocupao baseada na troca de fa- siva e semi-intensiva, cadastrados no SUS, deveriam
vores. Em face dessa situao, a sada encontrada pelos cumprir o fluxo operacional da CRRIFOR. A partir
gestores foi o fortalecimento do papel de regulao da daquele momento, os hospitais seriam obrigados a
CRRIFOR, a qual no controlava a totalidade dos lei- registrar todas as internaes e altas na CRRIFOR,
tos de UTI disponveis para o SUS. sob pena de no receber o pagamento referente
A reportagem do jornal Dirio do Nordeste, de internao.
16 de abril de 2003, reproduzindo o ponto de vista do Como determinado pelo decreto, seria de compe-
ento secretrio de sade do municpio, revelou os pro- tncia da CRRIFOR a definio de prioridades assisten-
blemas, no s da falta de leitos, mas tambm de gesto. ciais, entre estas, a solicitao de leitos de terapia inten-
Diante disto, s uma crise de grandes propores pode- siva e semi-intensiva, disponveis em estabelecimentos
ria levar adoo de medidas gerenciais para enfrentar privados. Essa determinao da internao de pacientes
o problema: em leitos de hospitais particulares est respaldada por
uma deciso judicial proveniente da Terceira Vara da
[...] o secretrio acredita que o problema no Justia Federal no Cear, de 23 de abril de 2003, na
seja s nmero de leitos, mas tambm falta qual ficou estabelecido o seguinte:
de organizao no sistema. Para minimiz-
lo, segundo o secretrio, o municpio pretende [...] os hospitais particulares de Fortaleza, mes-
estar com a Central de Leitos funcionando mo no conveniados ao SUS, ficam obrigados
plenamente em dois meses. Essa seria, segundo a receberem pacientes oriundos dos Hospitais
ele, uma forma de gerenciar no s os leitos de Pblicos e para os quais no existam mais leitos
UTI, credenciados pelo SUS nos hospitais p- nos Hospitais conveniados ao SUS, prestando-
blicos, mas tambm na rede privada, de forma lhes todo atendimento necessrio, correndo as
mais eficiente. Ele lembra, ainda, que a rede despesas conta dos entes pblicos demanda-
de sade de Fortaleza tem atendido 70% da dos. (FORTALEZA, 2003a).
demanda de todo o Estado, o que desvirtua
esse parmetro de nmero de leitos de UTI, se- As diretrizes para admisso, alta e triagem de pa-
gundo a demanda populacional de Fortaleza. cientes em terapia intensiva nos leitos do SUS devero
(FROTINHA, 2003). obedecer aos critrios de prioridade definidos no decre-
to, os quais juntamente com o protocolo para admisso
Nesse contexto, a proposta de criao de novos de pacientes em UTI so os principais instrumentos de
leitos foi uma das estratgias utilizadas por ocasio trabalho do mdico regulador (FORTALEZA, 2003b).
da crise, embora no fosse suficiente para sua supe- As normas estabelecidas no decreto trouxeram
rao. Instituram-se, ento, outros instrumentos in- profundas repercusses organizao da sade no Es-
tegrados de planejamento, acompanhamento, regu- tado, contribuindo para o rompimento de uma cultura
lao, avaliao e auditoria para a otimizao do uso patrimonialista, muitas vezes baseada na troca de favo-
deste servio. Outra estratgia foi o fortalecimento res, que terminava por caracterizar uma privatizao
da CRRIFOR, por meio do Decreto n. 11.411, de 20 dos leitos de UTI e seu uso de forma clientelista.
de maio de 2003, a qual passou a responder pela re- Foi nesse contexto que a CRRIFOR se estrutu-
gulao dos leitos de terapia intensiva e semi-inten- rou, em busca de reconhecimento e credibilidade. Tais
siva, cadastrados no SUS, localizados no municpio metas vm sendo conquistadas progressivamente, e o
de Fortaleza, tanto da rede pblica, quanto da rede maior desafio atingir o objetivo constante do Manual
privada de sade. de Implantao do Complexo Regulador:
oferecer a melhor alternativa assistencial, ga- solicita vagas de UTI, foram entrevistados dois mdicos
rantir o melhor acesso populao, organizar e um assistente social, porque neste hospital o assistente
a oferta de aes e servios de sade e otimizar social era responsvel tambm por localizar a existncia
a utilizao dos recursos disponveis (FORTA- da vaga de UTI (cenrio 2 sujeitos 4, 5 eram mdicos
LEZA, 2003b). e 6, assistente social); no Hospital Geral Doutor Walde-
mar de Alcntara, os mdicos intensivistas que recebem
esses pacientes (cenrio 3 sujeitos 7, 8, 9).
Metodologia Alm desses sujeitos, a pesquisa contou com a
contribuio de um informante-chave (sujeito 10),
Estudo de abordagem qualitativa, desenvolvido no pe- includo por ser um profissional que atua h dcadas
rodo de maro a maio de 2009, por meio de pesquisa como mdico intensivista, em dois grandes hospitais da
bibliogrfica, documental e de campo. Quanto docu- cidade, estudioso do tema da UTI.
mental, contemplou-se um levantamento da legislao, Como tcnica de coleta de dados, adotou-se a en-
documentos oficiais sobre o tema e reportagens sobre a trevista semiestruturada, com vistas reconstruo dos
crise da UTI, em 2003, como forma de contextualizar discursos, partindo dos recortes definidos para a pesqui-
o objeto de estudo. sa. Foram critrios de incluso dos sujeitos: o tempo de
A pesquisa de campo foi realizada em trs cen- trabalho de, no mnimo, seis anos nos respectivos espa-
rios: a CRRIFOR; o Hospital Distrital Nossa Senhora os da pesquisa, considerando o fato de a CRRIFOR
da Conceio, escolhido por ser um hospital de reso- ter passado a regular os leitos de UTI nos ltimos seis
lubilidade secundria, sem disponibilidade de leito na anos e o profissional desenvolver atividade diretamente
UTI, e que, dentre os demais hospitais secundrios, o com a regulao dos leitos de UTI, ou seja, o mdico
que tem a maior quantidade de solicitaes de vagas e regulador, os profissionais que demandam os leitos e
um nmero significativo de regulaes via CRRIFOR, aqueles incumbidos de responder demanda.
trata-se de um hospital pblico municipal, destinado Aps a coleta dos dados, o material emprico foi
urgncia e emergncia nas reas materno-infantil e de organizado e sistematizado em ncleos temticos, cons-
clnica mdica; e o Hospital Geral Doutor Waldemar trudos com base nos temas que orientaram o roteiro
de Alcntara, escolhido por ser um hospital que dispe de entrevistas: acesso a leitos de UTI no Cear antes do
de uma quantidade significativa de leitos na UTI. Por fortalecimento da CRRIFOR e regulao e dificuldades
no contar com atendimento de emergncia, a gran- da CRRIFOR dentro do SUS.
de maioria da ocupao dos seus leitos regulada pela Na anlise, os contedos empricos foram organi-
CRRIFOR. Fundado em 2002, um hospital pblico zados segundo as convergncias, divergncias e comple-
gerenciado por uma organizao social (OS), que fun- mentaridades dos diferentes discursos e confrontados
ciona mediante o contrato de gesto firmado entre a OS com as referncias tericas selecionadas para o estudo.
e a Secretaria de Sade do Estado. Possui 37 leitos de Como exigido, a pesquisa atendeu s normas ti-
UTI, dos quais 21 adultos, 8 peditricos e 8 neonatais. cas fundamentadas na resoluo 196/1996 do Conse-
A misso do hospital prestar servio de sade com lho Nacional de Sade, e foi aprovada pelo Comit de
qualidade em nvel secundrio aos usurios do SUS, re- tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear.
ferenciados pela Central de Leitos do Estado do Cear e
Central de Leitos do municpio de Fortaleza.
Portanto, a pesquisa privilegiou cenrios distintos Acesso a leitos de UTI antes do
do processo de regulao em Fortaleza e, nestes cen- fortalecimento da CRRIFOR
rios, a categoria mdica, como atores mais atuantes do
processo estudado. Na CRRIFOR, foram entrevistados Conforme referido, antes da crise da UTI em 2003,
os mdicos reguladores (cenrio 1 sujeitos 1, 2, 3); a utilizao dos leitos de UTI acontecia de forma de-
no Hospital Distrital Nossa Senhora da Conceio, que sordenada, e as regras para transferncia de pacientes
no eram transparentes nem acessveis ao pblico. In- busca era feita pelos profissionais de planto, que inter-
formaes sobre o nmero de vagas de UTI no eram rompiam o atendimento para procurar um leito. Alm
disponibilizadas no sistema, nem havia uma centrali- da angstia para conseguir o leito, havia o transtorno
zao destas quanto ocupao dos leitos existentes na gerado por este fluxo de trabalho dentro do hospital e a
cidade. Isto favorecia a ocupao baseada na troca de pouca resolubilidade que apresentava, como relata um
favores, como relatado por alguns entrevistados: dos entrevistados:
Obedecia a critrios de amizade, influncia e Aps evoluir, os pacientes do hospital que neces-
valncia social, as pessoas que tivessem algum sitavam de UTI junto com a assistente social
conhecimento com alguma pessoa importante, a gente tinha uma lista de telefone com todas as
s vezes um diretor de hospital ou um mdico UTI pblicas da cidade, parvamos o atendi-
era quem conseguia o leito de UTI. Em detrimento e levvamos algumas horas ligando para
mento de algumas pessoas que no tivessem essa UTI pedindo vaga. Quando tinha uma vaga,
influncia, acabavam ficando dias e dias nas pegvamos o carro de transporte do hospital e
macas dos hospitais. [...] culturalmente, cada tentvamos equipar da melhor maneira poss-
vaga de UTI pertencia ao seu prprio servio, vel, tirando equipamentos do prprio hospital e
e um mdico que estivesse, por exemplo, num equiparramos o carro. Logo, a gente parava o
Frotinha com um paciente jamais teria conhe- atendimento [...]. Quando s tinha um mdi-
cimento de uma vaga no HC, por exemplo [...]. co, mesmo tendo a vaga, ns no transferamos
(Entrevistado 1). o paciente, porque o mdico no podia sair do
hospital. Antes da CRRIFOR, o acesso a leitos
Desta maneira, o depoimento tambm revela que era extremamente difcil, era comum pacientes
os leitos de UTI eram apropriados como se fossem dos gravssimos ficarem semanas na UTI morren-
profissionais mdicos ou das direes dos hospitais que do, alguns melhorando e conseguindo a transfe-
detinham o poder de determinar quem iria ocupar o leito. rncia aps semanas [...]. (Entrevistado 4).
Evidencia-se, assim, a injustia no acesso a este servio.
Confirmando a viso anterior, conforme outro en- Entre os sujeitos do cenrio 2, consenso a ideia
trevistado refere, alm do apadrinhamento, o acesso a lei- segundo a qual as vagas de UTI eram disponibilizadas
tos de UTI tambm era determinado pelo fator sorte: com base em critrios de amizade, demonstrando que
os leitos no pertenciam ao sistema de sade, mas sim
[...], no existia outra forma, s quem entrava a um profissional, e muitas vezes eram disponibilizadas
na UTI tinha realmente conhecimento, [...] ou como um favor. Assim, ressaltam-se os transtornos que
ento tinha muita sorte. (Entrevistado 2). esta forma de acesso causava ao prprio funcionamento
do sistema, pois os profissionais precisavam usar a ami-
Os depoimentos confirmam a marca do patri- zade pessoal ou a apelao para conseguir uma vaga:
monialismo do Estado (FAORO, 1987; PAIM; TEI-
XEIRA, 2007), na qual no h uma separao entre o [...] a gente saa ligando pra cada hospital e,
pblico e o privado, e o privilgio ou favor so instru- muitas vezes, utilizando critrios de amizade.
mentos para mediar relaes entre os entes pblicos e [...] Voc ligava pedindo mesmo que imploran-
a populao. Portanto, as regras de administrao dos do, mendigando [...], pedindo a vaga pro seu
servios no so transparentes, ficando a critrio dos su- paciente, porque se ele ficasse na unidade, iria
jeitos que ocupam os espaos de poder defini-las. fatalmente acabar tendo xito letal. Ele iria
No cenrio 2, esto os profissionais que lidavam morrer sem a assistncia adequada, e eu ficava
diariamente com pacientes espera de um leito na UTI. mais apreensivo quando era um paciente mais
Quando era diagnosticada a necessidade de UTI, a jovem, mais vivel. A gente realmente tinha
pena porque eram pessoas que realmente pode- Regulao assistencial e as dificuldades
riam ter uma vida normal. (Entrevistado 5). da CRRIFOR
No cenrio 3 h uma viso diferenciada. Pode- Contudo, a implantao da regulao assistencial veio
se perceber que a ideia do mdico plantonista regu- fornecer um novo carter ao acesso a leitos de UTI na
lar diretamente os pacientes para as vagas de UTI cidade. A regulao assistencial uma interveno esta-
era naturalizada e considerada mais adequada, pois tal no processo de garantia do acesso sade a todos os
o mdico intensivista conversava diretamente com o brasileiros, no intuito de adequar a relao entre a ofer-
plantonista que estava fazendo a indicao da UTI. ta e a demanda dos servios de sade, primando pela
Isso, segundo o entrevistado, favorecia a escolha de obteno de um acesso de modo equnime, integral e
pacientes que poderiam se beneficiar com a UTI. com qualidade (BRASIL, 2006).
Percebe-se, tambm, a resistncia diante de uma Nesta pesquisa, procurou-se apreender o entendi-
instituio que controla a ocupao dos leitos na mento dos entrevistados sobre a regulao assistencial.
cidade: Neste sentido, a grande maioria a considera como um
mecanismo organizador do sistema destinado a garantir
Muito difcil, o contato que a gente tem via um acesso justo:
telefone [...]. Pra gente, foi um pouco com-
plicado se acostumar, se adaptar central de Ento, a regulao se utilizar de critrios tc-
leitos porque quem escolhia os pacientes e sa- nicos para a populao que mais precisa poder
bia do perfil era o mdico de planto, ento a utilizar mais rapidamente qualquer que seja o
gente tinha condio de escolher aquele que servio que est regulando, seja um leito ou uma
era mais jovem, aquele que tem mais condio ambulncia. Portanto, o ideal seria que a gente
de sair da UTI. [...] que a UTI ela encheu- tivesse um nmero muito parecido de oferta e
se de pacientes [...] como sequelados de AVCs procura de servio [...] (Entrevistado 1).
que muitas vezes no tm indicao de UTI.
Colocou na central a funo da central arran- Este depoimento traz um elemento crucial nos
jar um leito esse o problema, antes a gente processos de regulao do acesso aos servios, isto , a
dizia se aquele paciente tinha indicao ou relao entre a oferta e a demanda. A portaria do Minis-
no, [...] tudo hoje quem diz o mdico por trio da Sade n. 1.101, de junho de 2002, determina
telefone, [...] no posso fazer nada, o mdico parmetros para o clculo da necessidade de leitos de
l do Frotinha que disse [...]. O que a gente UTI, de acordo com a quantidade de leitos hospitala-
notou que infelizmente o nvel de paciente res existentes, devendo os municpios respeitarem essa
piorou. (Entrevistado 8). determinao.
De acordo com esses parmetros calculados em
Segundo o entrevistado 10 confirma, antes da 2009, mesmo com o aumento de leitos efetivados
regulao de leitos pela CRRIFOR, no havia o con- nos ltimos anos, o Estado do Cear ainda tinha um
trole da quantidade de leitos existentes na cidade. Fica- dficit de leitos de UTI, principalmente daquela de
va a critrio de cada hospital a forma de utilizao das adultos. No tocante UTI neonatal, havia uma rea-
vagas: lidade diferenciada. Embora o Estado apresente um
supervit de UTI neonatal, em relao s necessidades
[...] Antes, a impresso que tenho que no mnimas, estas unidades se concentram em Fortaleza
existia um controle sobre leitos vagos, ou que e ainda h filas de pacientes aguardando vagas nessas
hospitais tinham leitos de UTI, me passava at UTI. Referida situao est acontecendo tambm em
essa impresso, no se sabia nem onde tinha lei- virtude da falta de leitos para a especialidade no inte-
to de UTI. (Entrevistado 10). rior cearense.
Diante de uma oferta inferior demanda, esses superao das dificuldades de operacionalizao na bus-
instrumentos que organizam a disponibilizao dos re- ca de melhoria do sistema constitui um desafio.
cursos para os usurios do SUS tornam-se imprescind- Nesse mbito, um dos sujeitos do cenrio 1 des-
veis, como afirma o entrevistado 10: taca a necessidade da criao de uma rede assistencial
do SUS, o qual j devia trabalhar com essa ideia. Na
A regulao uma tentativa de facilitar e dar prtica, porm, isso no acontece. O sujeito ressalta a
racionalidade ao encaminhamento da deman- importncia de uma gesto eficiente e do planejamento
da, das solicitaes, regular no sentido de dar com vistas maior organizao do sistema, para que a
o caminho mais adequado, principalmente CRRIFOR no acabe como uma tentativa frustrada:
quando para uma grande demanda existe pe-
quena oferta de leitos [...]. (Entrevistado 10). Eu acho que est faltando gesto, planejamen-
to, criao de uma rede assistencial [...]. Ento,
Consoante Cohn e Elias (1996, p. 11-12), temos um sistema se que podemos chamar
de sistema , um grupo de hospitais que tra-
[] o pas apresenta hoje um gigantesco e one- balham individualmente, cada um de um
roso aparato institucional para as polticas so- lado. Portanto, o papel da secretaria de sade
ciais, que tem como traos fundamentais a bai- exatamente a criao da rede deste sistema,
xa eficincia e carter clientelista, paternalista para que a central possa trabalhar bem [...].
e no-universalizante. Meu medo que a central de leitos e as centrais
acabem ficando como mais uma tentativa frus-
Contudo, em relao UTI, o aparato no gran- trada de correo do sistema [...]. Atualmente,
de, pelo contrrio, insuficiente, mas as outras carac- alm de a gente ter essa dificuldade dentro do
tersticas mencionadas pelos autores eram semelhantes sistema de sade, estamos com dificuldade de
e ainda ocorriam aps 15 anos de institucionalizao estrutura fsica. (Entrevistado 1).
do SUS. Na busca pelo enfrentamento dessa herana
histrica e pela garantia de um acesso universal sade, O problema referente estrutura fsica tambm
tem-se a regulao. Esta pode ser considerada tambm foi exposto como uma barreira para o bom funciona-
uma forma de superao do clientelismo, evitando ser o mento da CRRIFOR. Dispensa-se pouco cuidado, ou
acesso baseado em amizades e na troca de favores. mesmo nenhum, organizao das condies de traba-
Outro sujeito do cenrio 3 se posicionou diferente lho. Ignora-se, assim, a influncia destas sobre o bom
e teceu uma crtica sobre como est acontecendo a regu- desenvolvimento das atividades laborais.
lao. Para ele, este mecanismo simplesmente uma fila, Outro entrave percebido para o bom funciona-
no acreditando na existncia de critrios tcnicos que mento da CRRIFOR o desconhecimento de alguns
visam garantia de um acesso equnime populao. profissionais. Estes, muitas vezes por falta de informa-
es sobre a importncia do rgo, acabam no colabo-
Uma fila, para mim regulao de leitos sim- rando com a regulao:
plesmente uma fila, paciente de 97 anos o
prximo da fila, paciente de 28 anos o quinto A maneira como os profissionais de sade veem
[...]. (Entrevistado 7). a CRRIFOR um ponto que a gente precisa
avanar. [...] alguns acham que a CRRIFOR
Durante as entrevistas, foi possvel identificar os entra- no tem tanta influncia assim, outros no co-
ves considerados pelos profissionais de sade para o funcio- laboram muito, ento eu acho que precisa ain-
namento da CRRIFOR e para o acesso a leitos de UTI. da muito trabalho at de informar, educar da
De modo geral, o SUS apresenta uma srie de bar- importncia de como funciona a central [...].
reiras para a garantia do acesso universal. Atualmente, a (Entrevistado 3).
Mais uma dificuldade percebida na regulao dos Outro problema considerado pelos sujeitos como
leitos de UTI a interferncia judicial para internar entrave ao bom funcionamento da CRRIFOR foi
pacientes, ou seja, quando familiares de pacientes que quanto ao transporte de paciente que necessita de uma
aguardam vaga entram com uma ao no Ministrio UTI mvel:
Pblico, a justia concede liminar obrigando a interna-
o do paciente em UTI. Nestes casos, desconsideram- Acho que, atualmente, o grande problema a
se a fila j existente e o protocolo que define critrios questo da remoo do paciente, muitas vezes
clnicos para o acesso a leitos de UTI: a vaga conseguida e ficamos emperrados na
questo da ambulncia, ou seja, da UTI m-
[...] outro grande problema a interferncia vel. [...] O paciente chega a perder a vaga, cria
judicial em relao a critrios mdicos, primei- um desgaste para a famlia do paciente que no
ro, muitas vezes, existem pacientes que no tm compreende, se tem a vaga por que no tem a
tanta indicao de UTI, s vezes um paciente ambulncia? (Entrevistado 6).
com neoplasia terminal vai tomar a vaga por-
que a justia interfere e joga o problema para o Na busca pela superao dessa situao de defici-
sistema de sade [...]. (Entrevistado 5). ncia de UTI mvel, atualmente, a Central conta com
um servio particular que acionado quando a UTI
Como a sade um direito de todos, dever do mvel da CRRIFOR est sendo utilizada. Mas mesmo
Estado e uma questo de relevncia pblica, isso per- com este servio, ainda ocorrem problemas de transpor-
mite ao cidado reclamar judicialmente a garantia do te, sobretudo porque a maioria dos hospitais da cidade
seu direito. Todavia, como no h servios suficientes no dispe de um veculo para esse tipo de transferncia
para atender a todos, aquele que reclamou acaba sendo e a demanda por UTI mvel muito grande.
atendido na frente de todos os que esto na fila e no A indicao, o tipo de paciente que est ocupando
utilizaram este recurso. Desse modo, a judicializao da os leitos de UTI e a falta de leitos para pacientes neces-
sade se torna uma questo complexa, que precisa ser sitados de cuidados especiais, mas no exatamente de
aprofundada por outros estudos. UTI, so percebidos como causa da falta de leitos de
Ainda como responsvel pelo mau funcionamen- UTI:
to do SUS, citou-se o seguinte: a falta de leitos de UTI
no interior do Estado e a transferncia desses pacientes Ento eu atribuo a falta de leitos de UTIs in-
para a capital, com consequente sobrecarga no servi- dicao indiscriminada. Porque o doente preci-
o em Fortaleza. Este fato aponta para o problema da sa de uma ventilao mecnica um fato, mas
concentrao dos servios nos grandes centros urba- ele precisa de UTI outra coisa, (...) existe uma
nos e da ao lenta do Estado para solucion-lo, pois coisa que se chama Unidade de Cuidados Es-
no existem investimentos suficientes, os quais sejam peciais que no uma UTI propriamente dita,
possveis de modificarem esta realidade a curto ou m- (...) tipo uma semi-intensiva, (...) e me parece
dio prazo. O entrevistado 5 chama ateno para este que o governo est com essa inteno de abrir
problema: leitos desse tipo, mas ainda eu no sei qual a
inteno dele, se resolver o problema ou mas-
[...] Os pacientes vindos do interior porque carar o problema. (Entrevistado 7).
no tm assistncia adequada outro proble-
ma. Tem que construir UTI no interior. Se o A necessidade de se implantar Unidades de Cui-
sistema de sade interiorano melhorasse para dados Especiais j foi mencionada por Meneses (2002),
dar uma assistncia melhor ao povo do interior, por um lado, poupando-se a ocupao da UTI e, por
eles no precisavam tanto vir para a capital. outro, gerando novos leitos. Esta poderia ser uma sa-
(Entrevistado 5). da para a cidade de Fortaleza, ou seja, a instituio de
leitos de cuidados especiais, tambm denominada semi- tamanho da populao e financiamento adequado, con-
intensiva. Para o autor, estes novos leitos seriam uma dies sem as quais a integralidade e o acesso universal
forma de desafogar as UTI. Contudo, o entrevistado 7 aos servios de sade ficam comprometidos.
questiona a efetividade dessa alternativa, que pode vir a Contudo, as opes neoliberais de restringir o
ser apenas uma forma de mascarar o problema. gasto pblico com polticas sociais impem inmeras
Outra questo abordada nas entrevistas foi a par- dificuldades ao funcionamento pleno do sistema. nes-
ticipao privada na prestao de servios de sade te contexto que a necessidade de organizar a oferta do
populao. De acordo com a lei n. 8.080/1990, deve ser servio se torna vital. H uma exigncia tcnica de criar
prestada em carter complementar, mediante contratos estratgias gerenciais, mas isso no exclui a exigncia
e convnios, e a prestao destes servios deve ser avalia- poltica de aumentar o financiamento do SUS.
da e fiscalizada pelo poder pblico. A partir da percep- Na tica dos profissionais de sade entrevistados, a
o do entrevistado 10, pode-se inferir que o interesse central de regulao um mecanismo que auxilia na garan-
do setor privado pelo lucro colide com os princpios do tia de acesso, de forma equnime e justa, principalmente
SUS da universalidade e equidade: diante de uma oferta inferior demanda. Todavia, de acor-
do com eles, ainda h muito a se fazer no intuito de garan-
O hospital privado tem uma misso lucrativa, tir qualidade na oferta dos servios de sade existentes.
ento, ele vende alguns leitos para o SUS [...], Tambm, segundo os entrevistados, a CRRIFOR
e acaba tirando da CRRIFOR aquela misso representa um avano nas polticas pblicas do muni-
maior de encaminhar os pacientes que mais cpio de Fortaleza, embora segundo outros a regulao
precisam. [...] encaminhamos os pacientes que no venha ocorrendo de forma correta. Alm disso,
a UTI pode receber, no o que a gente est pre- como foi observado, visvel um desconhecimento do
cisando, [...] isso distorce totalmente o sistema. real papel da CRRIFOR por parte dos profissionais que
J temos um sistema que no foi planejado pela no atuam no rgo.
necessidade da populao e sim pelo que a gente Entretanto, para poder a CRRIFOR efetivar suas
podia oferecer. (Entrevistado 10). contribuies, primando pela melhoria do acesso e alcance
de todos os objetivos, ser necessria a superao de de-
A relao entre o pblico e o privado exige do terminados entraves apontados pelos entrevistados. Com
Estado e da sociedade civil um controle efetivo sobre vistas a cumprir seu papel dentro do sistema, a CRRIFOR
a utilizao dos servios prestados. No caso dos leitos j est implementando algumas aes. Primeiramente, no
de UTI, cabe aos gestores atentarem para a necessidade que refere-se ao transporte de pacientes, a providncia ado-
urgente de se rever a forma como esses leitos vm sendo tada foi a contratao de um servio particular, embora
ofertados ao setor pblico. Atualmente, a maioria dos isso ainda no seja suficiente. No tocante necessidade de
leitos de UTI dos hospitais privados est sendo ofertada uma busca in loco, a CRRIFOR j dispe de uma equipe
ao SUS, preferencialmente a pacientes que realizaram de auditoria responsvel por fazer a fiscalizao diria nas
cirurgias eletivas, os quais so menos onerosos para o UTI pblicas ou conveniadas com o SUS.
hospital. preciso, portanto, que a regulao pblica e H, porm, iminentes desafios a uma melhor es-
a pactuao dos critrios de articulao entre o sistema truturao da CRRIFOR, quais sejam: maior conhe-
pblico e o privado exeram um controle mais rigoroso cimento dos profissionais envolvidos no processo de
para preservao dos princpios da equidade. regulao sobre o seu funcionamento, visando o cum-
primento de suas determinaes na prtica cotidiana;
avaliao do processo desenvolvido e correo das dis-
Consideraes finais tores; alm da necessidade de maiores recursos finan-
ceiros para dotar o sistema de mais leitos de UTI, como
Um dos aspectos salientados por este estudo a urgn- tambm de unidades semi-intensivas, e melhorar a in-
cia de dotar o SUS de infraestrutura compatvel com o fraestrutura interna da Central.
Referncias
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Verso definitiva em Janeiro/2011
______. Secretaria Municipal de Sade. Curso de Regulao Mdica.
Conflito de interesse: Inexistente
Manual do Mdico Regulador. Fortaleza, 2003b. Suporte financeiro: No houve
Artigo original original article
Vigilncia ambiental em sade contribuio poltica

nacional de medicamentos
Health environmental surveillance contribution to the Brazilian national drug policy
Elda Falqueto1, Dbora Cynamon Kligerman2, Simone Cynamon Cohen3
1
Doutoranda em Sade Pblica
pela Escola Nacional de Sade
Pblica da Fundao Oswaldo Cruz RESUMO O artigo discute o conceito de vigilncia ambiental em sade e sua contribuio
(Fiocruz); Coordenadora do Setor de Poltica Nacional de Medicamentos, valendo-se das questes ambientais que envolvem
Melhoria Contnua da Produo
Farmanguinhos.
os resduos slidos destes produtos, as quais podem ser vistas em alguns aspectos, tais
falquetofarma@msn.com como: diminuio de custos de fabricao e distribuio de medicamentos; preveno
da contaminao ambiental e diminuio dos riscos inerentes ao seu manuseio. A Poltica
2
Doutora em Planejamento Ambiental;
Coordenadora Geral de Resduos do Nacional de Medicamentos no Brasil se constitui principal instrumento para nortear aes
Grupo Coordenador de Resduos da relacionadas a medicamentos. Considerando que os resduos fazem parte dos processos
Fiocruz; Coordenadora de Pesquisa
do Departamento de Saneamento e
de fabricao e distribuio de medicamentos, necessria a incluso das contribuies
Sade Ambiental da Escola Nacional da Vigilncia Ambiental em Sade.
de Sade Pblica da Fiocruz.
deboracykliger@gmail.com PALAVRAS-CHAVE: Resduo; Medicamento; Sade pblica; Vigilncia ambiental em
sade
3
Doutora em Cincias da Sade pela
Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca; Coordenadora da Rede
Brasileira de Habitao Saudvel na ABSTRACT This article discusses the definition of health environmental surveillance and
Escola Nacional de Sade Pblica da
its contribution to the Brazilian National Drug Policy, focusing on solid waste aspects. This
Fiocruz.
simoneccohen@gmail.com contribution can be seen in some aspects, such as: medicine costs reduction on manufacture
and distribution; environmental contamination prevention and reduction of dangerous
residues risks. The National Drug Policy in Brazil constitutes the main object to guide actions
related to medicines, in all aspects. Considering that medicine residues are part of manufacture
and distribution medicine processes, it is necessary to include Health Environmental Surveillance
contributions in the Brazilian National Drug Policy.
KEYWORDS: Waste; Medicine; Public health; Health environmental surveillance
Falqueto, E.; Kligerman, D.C.; Cohen, S.C. Vigilncia ambiental em sade contribuio poltica nacional de medicamentos
Introduo insero de questes ambientais relacionadas aos medi-

camentos por meio do Sistema de Vigilncia Ambiental
Atualmente, o
medicamento um importante instru- em Sade, o qual poder fundamentar aes que sejam
mento com grande impacto na Sade Pblica, prin- direcionadas: diminuio na gerao de resduos, ao
cipalmente porque o Brasil apresenta doenas como tratamento adequado aos resduos de modo a prevenir
dengue, malria, doenas sexualmente transmissveis, a contaminao ambiental, evitando que a populao
dentre outras, as quais emergem e reemergem (BRASIL, entre em contato indiretamente com os medicamentos
2000b). Dada sua importncia, imprescindvel uma e integrao das informaes e aes entre diferentes
poltica nacional que fornea subsdios para o controle setores para prevenir e controlar os fatores de risco das
dos processos de fabricao, bem como promova uma doenas e outros agravos sade, decorrentes do am-
assistncia farmacutica que combata o uso indiscrimi- biente e das atividades produtivas.
nado e incorreto dos medicamentos. A importncia das questes ambientais, quando
Para assegurar e impulsionar as aes voltadas para trata-se de medicamentos, est ligada ao fato de que
o uso correto e seguro de medicamentos, foi aprovada, o processo da fabricao de medicamentos e os esta-
em 1998, a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) belecimentos de servios de sade geram resduos, os
(BRASIL, 2001) que deu fora, como componente im- quais devem ter disposio adequada para evitar o uso
portante, ao Sistema nico de Sade (SUS). No en- indiscriminado daqueles medicamentos que perderam
tanto, para consolidao destas polticas, importante sua funo.
tambm o incremento de diretrizes, que tratem mais Para fornecer os argumentos da discusso pro-
especificamente das questes ambientais relacionadas posta, ser inicialmente feita uma visita PNM. Em
aos resduos gerados no processo de fabricao e distri- seguida, a Vigilncia Ambiental ser contextualizada,
buio de medicamentos. discutindo-se suas contribuies na aplicao das dire-
Inicialmente, o controle e a fiscalizao dos me- trizes da PNM, dando-lhe robustez, em conjunto com
dicamentos eram parte integrante do Sistema de os enfoques das Vigilncias Sanitria e Epidemiolgica.
Vigilncia Epidemiolgica (BRASIL, 1976) e, ao final
da dcada de 1990 (Da Silva, 2003), passaram ao
controle da Vigilncia Sanitria, que continua sendo Polticas de sade e os medicamentos: breve
responsvel pela regulao do medicamento. Em 2000, histrico
o Ministrio da Sade formula a Vigilncia Ambiental
em Sade. Nesse contexto, onde estariam inseridos os O primeiro acontecimento marcante no Brasil relacio-
resduos de medicamentos? nado Sade Pblica foi o surgimento do seguro so-
As aes da Vigilncia Ambiental em Sade (VAS) cial em 1923, com a promulgao da lei n 4.682, de
esto ligadas a medidas de preveno e controle dos fa- 24 de janeiro, na qual, entre as prestaes oferecidas
tores de riscos e das doenas ou agravos relacionados aos segurados, constava o fornecimento de medica-
varivel ambiental (Opas, 2007). O Sistema de mentos. No entanto, atendia apenas aos trabalhadores
VAS concentra informaes sobre fatores ambientais ferrovirios e, posteriormente, aos martimos e estiva-
e biolgicos, fatores fsicos e qumicos relacionados a dores (Mercadante, 2002).
contaminantes ambientais, qualidade da gua para Na busca pela igualdade de acesso sade, na
consumo humano, qualidade do ar e solo, desastres na- dcada de 1970, surgiu o Movimento Sanitrio, que
turais; acidentes com produtos perigosos, entre outros foi importante na ampliao do direito assistncia a
(Funasa, 2002; Brasil, 2000a). toda populao, independentemente da situao ocu-
Para minimizar os impactos ambientais e os pro- pacional dos beneficirios (Cotta et al., 1998). Esta
blemas causados pela disposio inadequada de resdu- ampliao ocorreu somente em 1988, quando o acesso
os, bem como minimizar os custos dos medicamentos e universal e igualitrio aos servios de sade foi consagra-
os agravos sade humana, de grande importncia a do pela Constituio Federal. Nesse momento, criou-se
o SUS como um conjunto de aes e servios de sade o Brasil, so: registro sanitrio, controle de qualidade e
(Brasil, 1990). boas prticas de fabricao, farmacovigilncia e promo-
Os medicamentos, que acompanham as polticas o do uso racional de medicamentos (Casanova,
de sade como ferramentas na promoo, proteo e 1999).
recuperao da sade, desde o surgimento do seguro No Brasil, para incorporar estes temas e visan-
social, se mantiveram como objeto de aes do SUS do fornecer o devido suporte ao conjunto de aes do
(Brasil, 1990). Confirmando seu importante papel SUS, a PNM contm oito diretrizes, a saber:
para a Sade Pblica, em outubro de 1998, foi apro- adoo da relao de medicamentos essenciais, in-
vada a PNM com o propsito de garantir a necess- dispensveis para atender a maioria dos problemas
ria segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos, de sade da populao, sendo sistematicamen-
a promoo do uso racional e o acesso da populao te atualizada (Joncheere,1997; BRASIL,
queles considerados essenciais (Brasil, 2001). No 1998);
entanto, no h referncia a nenhuma ao de Vigilncia regulamentao sanitria de medicamentos, com
Ambiental nesta Poltica. destaque para as questes relativas ao registro de
Em 2004, foi aprovado o Plano Nacional de medicamentos e autorizao de funcionamento
Sade, configurando-se como um instrumento es- de empresas e estabelecimentos, bem como as res-
sencial para a gesto do SUS. Este, no que se refere tries e eliminaes de produtos que venham a se
aos medicamentos, preconiza a efetivao da Poltica revelar inadequados ao uso (Joncheere,1997;
Nacional de Assistncia Farmacutica e, engloba, BRASIL, 1998);
ainda, a implantao de farmcias populares, desti- reorientao da assistncia farmacutica, que
nadas oferta de medicamentos a preos reduzidos engloba as atividades de seleo, programao,
e promoo do acesso da populao aos produtos aquisio, armazenamento e distribuio de me-
essenciais de que necessitam (BRASIL, 2005). O dicamentos, controle da qualidade e utilizao
Plano Nacional de Sade representa um avano com (Joncheere,1997; BRASIL, 1998);
a insero da Vigilncia Ambiental, mas ainda no h promoo do uso racional de medicamentos, na
referncia quanto a questes relacionadas aos resdu- qual a informao relativa s repercusses sociais e
os (BRASIL, 2004). econmicas do receiturio mdico no tratamento
O Brasil passou por grandes transformaes no de grande importncia, bem como a nfase ao
campo da Sade Pblica, como citado anteriormente, processo educativo dos usurios quanto aos ris-
e, em todas as transformaes, observou-se a consolida- cos envolvidos (Brasil, 1990; BRASIL, 2005;
o dos medicamentos como instrumentos importan- ROZENFELD, 1998);
tes, objetos de uma Poltica Nacional de Sade. Mas desenvolvimentos cientfico e tecnolgico princi-
falta ainda uma diretriz clara relacionada aos resduos. palmente no que se refere reviso das tecnolo-
Para analisar este aspecto, sero destacadas as principais gias de formulao farmacutica e promoo de
aes e diretrizes desta poltica. pesquisas na rea, incentivando a integrao entre
universidades, instituies de pesquisa e empre-
sas do setor produtivo, este enfoque importan-
Principais aes e diretrizes da PNM te quando analisa-se o desenvolvimento do setor
farmacutico no Brasil e os processos de inovao
Em relao PNM, destaca-se que pases como (BRASIL, 1998; Gadelha, 2003);
Mxico, Nicargua, Paraguai, Peru, Argentina, Bolvia, promoo da produo de medicamentos com es-
Colmbia, Chile, Equador e Venezuela apresentam foros concentrados no estabelecimento de uma
grandes semelhanas, o que aponta uma harmonizao articulao efetiva das atividades de produo dos
das normas entre os pases da Amrica Latina. Os temas medicamentos da relao nacional de medicamentos
que permeiam as polticas dos pases citados, incluindo essenciais (BRASIL, 1998);
garantia da segurana, eficcia e qualidade dos interferir na qualidade ambiental e, assim, nos agra-
medicamentos, fundamentada no cumprimento vos sade.
da regulamentao sanitria, com destaque para Quanto estruturao da rea de VAS no SUS,
as atividades de inspeo e fiscalizao (BRASIL, no mbito do que foi proposto pelo Plano Nacional de
1998). Neste sentido, o Estado deve contar com Sade, as aes descritas so voltadas para viabilizar a in-
uma legislao exigente em termos de qualidade e troduo dos mecanismos de vigilncia em sade relacio-
estrutura e uma Vigilncia Sanitria estruturada. nados a fatores biolgicos; contaminantes ambientais;
importante frisar que a fiscalizao, na fbrica qualidade da gua para consumo humano; qualidade
e na distribuio, o meio de maior impacto e do ar e do solo; aos desastres naturais e acidentes com
menor custo operacional para garantir a qualidade produtos perigosos (BRASIL, 2005).
dos produtos que passam pelo crivo inicial da an- De acordo com a Organizao Mundial de Sade
lise de segurana e eficcia (Visconde, 1997); (OMS), alguns papis especficos so atribudos vi-
desenvolvimento e capacitao de recursos hu- gilncia ambiental, os quais no esto contemplados
manos, em que vislumbrada a adequao dos pelo Plano Nacional de Sade, so eles: monitorar as
cursos de formao na rea da sade, sobretudo condies de sade e ambiente, assegurando a descen-
nos campos da farmacologia e teraputica aplicada tralizao das aes e as prioridades locais; utilizar in-
(BRASIL, 1998; 2001). dicadores que relacionem sade e condies de vida,
produzindo estimativas da contribuio de diferentes
As diretrizes apontadas, sem dvida, constituem fatores ambientais e socioeconmicos para problemas
um aparato importante para consolidao das Polticas de sade; analisar as necessidades e exigncias para a
de Sade Pblica, principalmente com o crescente au- sade nos vrios setores do desenvolvimento, tais como
mento no consumo de medicamentos. Porm, em ne- habitao, agricultura, ocupao urbana, minerao,
nhuma das diretrizes citadas, h referncia Vigilncia transporte e indstria; formular polticas de vigilncia
Ambiental e preocupao com o gerenciamento de ambiental em parceria com setores afins, este quesito
resduos. Trata-se de diretrizes voltadas produo, ao importante quando a aplicao da vigilncia ambiental
acesso e ao uso racional dos medicamentos. s polticas que dizem respeito fabricao, distribui-
O gerenciamento dos resduos de medicamentos o e ao uso de medicamentos discutida; promover a
no est, de certa forma, envolvido nestas questes? nfase nas questes de sade e ambiente, junto s agn-
Para entendimento melhor dos argumentos desta dis- cias, organizaes pblicas e privadas e comunidades,
cusso, alguns conceitos e aspectos inerentes VAS li- em todos os nveis, para incluso nos seus trabalhos,
gados aos medicamentos e seus resduos sero descritos planos e programas das questes referentes vigilncia
no prximo item. ambiental; apoiar as iniciativas locais e regionais de es-
truturao da vigilncia ambiental nos servios de sade
(OMS, 1998).
VAS: conceito e aspectos importantes As tarefas fundamentais da VAS se relacionam
aos fatores ambientais, a sua priorizao para tomada
A VAS se configura num conjunto de aes que pro- de deciso e execuo de aes relativas promoo,
porcionam o conhecimento e a deteco de qualquer preveno e controle, as quais foram recomendadas e
mudana no meio ambiente, que interfira na sade executadas, e sua permanente avaliao.
humana, com a finalidade de recomendar e adotar Para dar suporte Vigilncia Ambiental, no Brasil,
as medidas de preveno e controle dos fatores de conta-se com um Sistema Nacional de VAS (Sinvas),
riscos e das doenas ou agravos relacionados vari- que compreende um conjunto de aes e servios pres-
vel ambiental (BRASIL, 1976). No que diz respei- tados por rgos e entidades pblicas e privadas relati-
to aos processos de produo, distribuio e uso de vos a vigilncia ambiental em sade, visando o conheci-
medicamentos, necessrio entender como podem mento e a deteco ou preveno de qualquer mudana
nos fatores determinantes e condicionantes do meio por meio, por exemplo, do gerenciamento de resduos
ambiente que interferem na sade humana. slidos de medicamentos, que ocorre tanto nas fbricas
O Ministrio da Sade criou programas como quanto nos servios de sade, como hospitais, farm-
Vigigua (Vigilncia em Sade Ambiental rela- cias, distribuidores, transportadores etc. Como resduo
cionada qualidade da gua para consumo humano), de medicamento, entende-se o que gerado como con-
Vigisolo (Vigilncia em Sade de Populaes sequncia no-desejada dos processos de fabricao e
Expostas a Solo Contaminado), Vigiquim (Programa distribuio dos medicamentos, exemplificando: so os
Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental relaciona- medicamentos com prazo de validade vencidos, aqueles
do s Substncias Qumicas), Vigiapp (relacionado que sofreram danos durante transporte ou manuseio, so-
a acidentes envolvendo produtos perigosos), dentre bras de processos produtivos, matrias-primas com pra-
outros, para dar suporte s aes de VAS inicialmen- zo de validade vencido, dentre outros (Schneider
te propostas. Isto especialmente importante porque, et al., 2001).
por exemplo, o monitoramento da poluio do ar e do O gerenciamento dos resduos slidos de me-
solo geralmente feito apenas por rgos ambientais dicamentos tem como objetivos: a proteo do meio
dispersos pela Unio, e sem a interseco dos rgos e ambiente contra a disposio inadequada de resduos
agncias do SUS fica mais difcil relacionar os conta- de caracterstica qumica, evitando a contaminao
minantes com os agravos a sade de uma determinada de guas, solo e ar, protegendo tanto a vida humana
populao (Barcellos; Quitrio, 2006). quanto a animal; a diminuio dos custos do proces-
Para a consolidao dos avanos da VAS, apesar dos so e, portanto, dos medicamentos (Schneider et
esforos j envidados no que se refere aos aspectos am- al., 2001).
bientais, dever ser concretizada tambm uma Poltica Assim, ao ser implementado um gerenciamento
Nacional de Sade Ambiental (PNSA), que sirva de re- eficiente de resduos, este seria a garantia de que a li-
ferncia para o desenvolvimento das atividades da VAS, nha de produo e distribuio dos medicamentos no
e o incentivo para a sua estruturao em todos os estados gera impactos ambientais e no causa danos sade
brasileiros, considerando os preceitos do SUS, visto que, da coletividade. Alm disto, contribui para melhoria
em realidade, os programas ainda no so articulados da qualidade de vida, reduzindo os custos com a sade
com a rea ambiental (Macdo, 2000). (Macdo, 2000). Este gerenciamento deve englobar
Infere-se, do disposto no pargrafo anterior, atividades que tenham por objetivo, no apenas, o tra-
que as aes de VAS devem estar caminhando em tamento do que foi gerado, mas, principalmente, ativi-
conjunto com outras aes de sade, como a vigi- dades que diminuam sua gerao.
lncia sanitria e a vigilncia epidemiolgica, bem As aes que minimizem o impacto desses res-
como em conjunto com aes voltadas para a qua- duos devem contemplar o manuseio nos estabeleci-
lidade ambiental, de responsabilidade do Ministrio mentos de sade, no transporte interno e no transpor-
do Meio Ambiente e, para que alcance seus objetivos, te e, finalmente, devem contemplar a destinao final
deve estar inserido nas Polticas de Sade Pblica. e as medidas que evitem a gerao de resduos dessa
Com base nessa argumentao, prope-se a aplicao natureza.
dos preceitos de VAS para consolidao da PNM, Tendo em vista o uso de medicamentos, os pre-
conforme ser demonstrado. ceitos da vigilncia ambiental referentes interao
entre sade, meio ambiente e desenvolvimento devem
ser observados. Se os objetivos da PNM se relacionam
VAS na consolidao das diretrizes da PNM com a promoo da sade por meio do uso racional dos
medicamentos, sua qualidade e acesso, a insero da
A VAS pode ser observada quando do tratamento das Vigilncia Ambiental, tende a torn-la mais eficiente.
questes ambientais envolvidas nos processos de fabri- Como a Vigilncia Ambiental pode auxiliar no alcance
cao, armazenamento e distribuio de medicamentos, dos objetivos da PNM?
Contribuio da vigilncia ambiental para relacionados aos resduos de medicamentos. Embora a

proteo ambiental PNM no possua nenhuma diretriz que trate dos re-
sduos slidos, o gerenciamento destes resduos tem
O Estado tem obrigao de assegurar tanto a qualidade interface importante com algumas das diretrizes desta
quanto a eficcia teraputica dos produtos, porque tem poltica.
a responsabilidade de garantir a sade da populao. No Tanto a reorientao da assistncia farmacutica
Brasil, entre a segunda metade do sculo 19 e a primeira quanto o gerenciamento de resduos de medicamen-
metade do sculo 20, apareceram as primeiras regula- tos (GRM) possuem aes que englobam as atividades
mentaes para garantir a qualidade dos medicamentos de seleo, programao, aquisio, armazenamento
(Falqueto et al., 2006). Vrias regulamentaes e distribuio de medicamentos. A eficincia dessas
entraram em vigor at surgir o Sistema de Vigilncia aes evita produtos encalhados nas prateleiras, os
Sanitria atual. Em consonncia com a evoluo dos quais, posteriormente, se tornam resduos. Em rela-
sistemas de vigilncia existentes, destaca-se tambm o promoo do uso racional de medicamentos,
a evoluo da VAS, que conta com programas como o correto tratamento dos resduos gerados evita o
Vigiapp, VIgisolo e Vigigua, Vigiquim, acesso das pessoas aos locais onde o resduo gera-
Vigiar, de especial importncia quando trata-se de do e nos locais onde ser inadvertidamente disposto.
resduos de medicamentos, porque: os resduos slidos O desenvolvimento cientfico e tecnolgico deveria
de medicamentos podem causar acidentes e se relacio- embutir conhecimento acerca dos tratamentos mais
nam a produtos perigosos, principalmente os de origem eficazes para os resduos de medicamentos das dife-
industrial, quando dispostos inadequadamente podem rentes classes qumicas existentes. Na promoo da
contaminar solo e gua, os medicamentos so substn- produo de medicamentos, aes que minimizem
cias qumicas includas nos resduos industriais e do- a gerao de resduos, por meio de perdas ou devo-
msticos, e, por fim, os processos industriais, tanto de luo dos produtos do mercado e pela reciclagem de
fabricao de medicamentos quanto de tratamento dos material de embalagem, so tambm importantes e
resduos por incinerao, so responsveis pela emisso fazem parte do GRM com consequente diminuio
de partculas no ambiente, se no controlados devida- dos custos do produto.
mente (BRASIL, 2009b). Os resduos de medicamentos, embora no se-
Na aplicao do gerenciamento de resduos sli- jam tratados pela PNM, esto sob a regulamentao
dos de medicamentos, os quesitos de segurana devem do Ministrio da Sade e do Meio Ambiente. Pode-se
estar contemplados onde ocorre gerao, transporte e destacar entre as normas atualmente empregadas para
tratamento de resduos. Para tanto, necessria a exis- o gerenciamento dos resduos de medicamentos, a
tncia de diretrizes, estratgias, metas precisas e um cor- Resoluo do Conselho Nacional de Meio Ambiente
po profissional tcnico-poltico preparado, integrado e (Conama) n 358, de abril de 2005, e a Resoluo
estvel, o qual seja capaz de garantir a efetividade das da Diretoria Colegiada (RDC) n 306, de dezembro
aes para prevenir os agravos e atender aos problemas de 2004, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
existentes (Gomez, 2005). o que espera-se da apli- (Anvisa). Os rgos de vigilncia sanitria e am-
cao da vigilncia ambiental, inclusive quando se pen- biental so responsveis pelos instrumentos legais
sa nos trabalhadores envolvidos nesses processos, pois e pela fiscalizao, para garantir que os geradores
as exposies dos trabalhadores aos riscos e os efeitos na de resduos dessa natureza lhes deem a destinao
sade so complexos (Machado, 1997). adequada.
A articulao dessas aes no tarefa fcil, porque No dia 31 de maio de 2004, a Associao Brasileira
relacionam sade, meio ambiente e desenvolvimento, de Normas Tcnicas (ABNT, 2004) publicou a nova ver-
mas deve-se comear pela busca de solues. Entender so da sua norma NBR 10.004 Resduos Slidos. Esta
a importncia, os limites e agravos possibilita encon- norma classifica os resduos slidos quanto aos seus riscos
trar formas de minimizar os problemas ambientais potenciais ao meio ambiente e sade pblica, para que
possam ser gerenciados adequadamente. Por esta norma, alcanar dois objetivos fundamentais: um relacionado
pode-se identificar o potencial de risco do resduo, que ao controle dos riscos para a sade pela exposio aos
est classificado em trs classes distintas: classe I (perigo- resduos infecciosos e outro visando reciclagem, ao
sos), classe II (no-inertes) e classe III (inertes). tratamento, ao armazenamento, ao transporte e dis-
Os resduos de medicamentos pertencem classe posio final dos RSS de forma adequada. Em termos
I, que apresentam riscos sade pblica e ao meio am- de diretrizes, a legislao brasileira apresenta os mes-
biente, exigindo tratamento e disposio especiais em mos objetivos.
funo de suas caractersticas de inflamabilidade, corro- A OMS tem um guia para gerenciamento de RSS
sividade, reatividade, toxicidade e patogenicidade. (WHO, 2000), que contempla informaes compat-
Porm, no Brasil, os processos de tratamento e dis- veis com a legislao brasileira em termos de princpios
posio final dos resduos no so claramente definidos de reciclagem, reso, entre outros. Mas fornece outras
e faltam nas regulamentaes nacionais, como as resolu- informaes que a legislao brasileira no contempla,
es do Conama e da Anvisa, aparatos ou guias que principalmente, relacionadas aos tratamentos dados aos
ajudem na composio do gerenciamento dos resduos resduos, como os oriundos de medicamentos que con-
slidos de medicamentos. Faltam tambm a disponibi- tm metal ou composto organoclorado.
lidade de dados e as informaes com rigor cientfico, De acordo com a OMS, os resduos de servios de
no que tange s possibilidades de manejo e tratamento sade precisam de um gerenciamento que inclua alter-
desses resduos (Falqueto et al., 2006). nativas ao processo de incinerao. Dentre as alternati-
Esta situao se torna ainda mais grave ao pensar vas propostas pela OMS, pode-se citar a reduo efetiva
em medicamentos que podem causar dependncia fsi- do resduo gerado por meio de medidas, tais como a
ca e psquica (Anvisa, 1998). segregao (WHO, 2006).
No incio de 2005, o Ministrio do Meio Ambiente importante ressaltar que a incinerao inade-
envidou esforos no sentido de regulamentar a questo quada, ou incinerao de material no-passvel de inci-
de resduos slidos no pas. Foi criado um grupo inter- nerao, pode resultar num poluente mais nocivo que a
no na Secretaria de Qualidade Ambiental para consoli- substncia a ser tratada. Por exemplo, a incinerao de
dar e sistematizar contribuies dos Anteprojetos de Lei organoclorados pode gerar dioxinas ou furanos, que so
e de diversos atores. O Projeto de Lei n 1991, de 2007, classificados como agentes carcinognicos. Apenas inci-
que institui a Poltica Nacional de Resduos Slidos, foi neradores modernos que trabalham com temperaturas de
resultado da consolidao deste grupo, aprovado em 800 a 1.000 C e com equipamento para filtrao de ar
2010 (BRASIL, 1991). so capazes de evitar a liberao de dioxinas e furanos.
No entanto, a questo de resduos slidos vem De fato, no h um tratamento ambientalmente correto
sendo exercida pela atuao dos rgos regulatrios, que seja barato (WHO, 2004). O gerenciamento dos re-
por meio das resolues do Conama e da Anvisa. sduos de servios de sade, segundo a OMS, deve com-
Os rgos reguladores nacionais podem se valer das preender alguns elementos-chave, como: a construo
instrues preparadas pela Organizao Pan-americana de um sistema alocando responsabilidades, estudando a
de Sade (Opas) e da OMS para amparar aes que instalao, manipulao e disposio, a conscientizao e
contribuam ao correto tratamento dos resduos de o treinamento a respeito dos riscos inerentes aos resduos,
medicamentos. segurana e s prticas e a seleo de opes seguras
ambientalmente para proteger as pessoas nas diferentes
etapas de coleta, manipulao, estocagem, transporte,
Recomendaes da OMS e OPAS tratamento ou disposio dos resduos (WHO, 2004).
A OMS, em conjunto com a Opas, fornece v-
De acordo com a Opas (Opas, 1997), o gerencia- rias recomendaes que podem ser aplicadas nos pases
mento dos Resduos Slidos de Servios de Sade em desenvolvimento e que no contam com recursos
(RSS), onde esto inseridos os medicamentos, deve financeiros para incinerao adequada dos resduos.
H recomendaes para casos de doaes de produtos ao acesso aos medicamentos, sabe-se que todo
farmacuticos, nos quais frisa-se que deve ser evitado processo de tratamento de resduos seja qual for
o desperdcio de boas doaes com medidas de dis- sua origem dispendioso e, alm disso, repre-
tribuio eficientes, respeitando os prazos de validade senta perdas de matrias-primas e produtos que
(WHO, 1999). poderiam estar sendo utilizados, ocasionando
Para pases com limitaes de recursos e equipa- faltas no estoque. Um sistema de gesto am-
mentos, a OMS fornece vrias diretrizes para elimina- biental, sustentado pelos preceitos da vigilncia
o de medicamentos inutilizveis, com mnimo de ambiental, atuante, representa minimizao nos
riscos para sade pblica e meio ambiente, que pos- prejuzos causados pelas perdas em produo e
sui como objetivo contribuir para eliminao segura distribuio de medicamentos, com consequen-
e econmica dos resduos de medicamentos (WHO, te diminuio nos gastos com tratamento de
1999). No entanto, as medidas tratadas pela OMS no resduos. Isto deveras importante, principal-
valem para todas as classes de substncias qumicas. mente em Laboratrios Oficiais, nos quais as
Nos casos dos compostos organoclorados e daqueles perdas implicam diretamente na falta de medi-
que contm metais pesados, devem ser tratados de for- camentos essenciais para a populao que neces-
ma especfica, de acordo com critrios j estabelecidos sita deles (Barcellos; Quitrio, 2006;
(WHO, 2006). Joncheere, 1997; Brasil, 1990; Brasil,
Dentre os mtodos citados pela OMS esto: o uso 2006; Gadelha, 2003; BRASIL, 2006);
de aterro sanitrio industrial e a decomposio qumica. preservao ambiental, com a incorporao da
Caber aos gestores dos municpios e representantes das vigilncia ambiental na PNM, a esta ganha mais
autoridades sanitrias e ambientais decidirem sobre a fora e espao, inclusive com o fomento de pes-
aplicao desses mtodos (WHO, 1999). quisas sobre os danos causados por esta classe de
substncias qumicas ao serem dispersos no am-
biente. Isto torna-se urgente, principalmente com
Concluso a crescente medicalizao da populao (BRASIL,
2001; Gadelha, 2003; Falqueto;
Na questo do ar e solo contaminados, os responsveis Kligerman, 2008).
esto, na maior parte das situaes, distribudos em
diferentes nveis da cadeia produtiva, cuja auditoria, No entanto, cabe ressaltar que, para que a VAS
de parte deles, competncia de rgos extra-SUS, d os resultados esperados, so fundamentais as arti-
as Agncias Estaduais de Controle da Poluio, por culaes entre os programas de vigilncia ambiental:
exemplo. o Ministrio do Meio Ambiente, por meio, por exem-
Engajada na tarefa de consolidar o SUS, a VAS plo, da Secretaria de Qualidade Ambiental, porque tem
deve emergir tendo a intersetorialidade e a interdis- misses afins no que se refere qualidade e segurana
ciplinaridade como pressupostos (Barcellos; ambiental relacionada a resduos de medicamentos, e o
Quitrio, 2006). , neste sentido, que sua integra- Ministrio da Sade, por exemplo, pela Anvisa, pois
o na PNM se faz desejada, tendo em vista sua contri- tem misses afins no que se refere a medicamentos e
buio relacionada: seus resduos.
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A o longo das ltimas dcadas, a ateno sade mental passou por uma srie
de transformaes que perpassam desde a compreenso do sofrimento psqui-
co at o fortalecimento do aparato poltico e tcnico-assistencial destinado pessoa
com transtorno mental. Fruto de um processo social complexo de reforma nas bases
terico-conceituais da Psiquiatria, tais transformaes produziram impacto e reper-
cusso social, atribuindo Reforma Psiquitrica brasileira um carter de ruptura com
a racionalidade cientfica caracterstica da modernidade e com velhas prticas de uma
Psiquiatria clssica.
O processo de Reforma Psiquitrica no Brasil discutido por Silvio Yasui no li-
vro Rupturas e encontros: desafios da Reforma Psiquitrica brasileira. Trata-se de um es-
tudo terico-conceitual a respeito da Reforma Psiquitrica brasileira que articula uma
ampla reviso bibliogrfica sobre o assunto prtica profissional do autor, enquanto
YASUI, Silvio. Rupturas e
trabalhador da sade, gestor da sade mental, supervisor institucional, docente e,
encontros: desafios da
Reforma Psiquitrica brasileira. principalmente, enquanto testemunha e ator nesse processo social amplo e complexo
Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2010. que a Reforma Psiquitrica brasileira. Com a proposta central de buscar ferramen-
tas tericas e conceituais que possam qualificar e fazer avanar o conceito forte da
Reforma Psiquitrica brasileira, compreendida na hiptese final do autor como sendo
um processo civilizador, a obra resultante da tese de doutorado defendida por Yasui
na Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz, no
ano de 2006.
Na apresentao, o autor expe um pouco de sua trajetria, seu primeiro en-
contro com a dura realidade da Psiquiatria brasileira, com os maus-tratos e o abando-
no frequentemente destinados aos pacientes de instituies psiquitricas. Conta suas
experincias nos servios de sade mental, demonstrando o conhecimento de quem
acompanhou de perto as transformaes por que passou a Psiquiatria brasileira. Ao
longo de quatro captulos, Yasui, na esteira do pesquisador Paulo Amarante, analisa
as quatro dimenses essenciais da Reforma Psiquitrica brasileira, imprimindo suas
contribuies pessoais aos construtos tericos j discutidos na sade mental.
O primeiro captulo, intitulado Movimento social e poltica pblica, retoma o
percurso histrico da Reforma brasileira, destacando a dimenso poltica desse pro-
cesso. Nesse item, o autor faz uma retrospectiva dos principais marcos que consolida-
ram a Reforma Psiquitrica brasileira enquanto movimento social e que a fortalece-
ram enquanto poltica pblica no Brasil. A leitura ressalta as tenses e conflitos que as
aes produzidas pela Reforma Psiquitrica brasileira desencadearam na relao entre
Estado e sociedade, culminando nas transformaes do aparato jurdico estadual e da
assistncia em sade mental.
No segundo captulo, A Reforma Psiquitrica e a Transio Paradigmtica, evi-
dencia-se a discusso sobre a dimenso epistemolgica da Reforma Psiquitrica brasi-
leira. Yasui estabelece um paralelo entre a transio paradigmtica ocorrida na cincia
e a ruptura epistemolgica que caracteriza a Reforma. Citando tericos clssicos que
debatem a respeito do assunto, o autor discorre sobre a influncia da racionalidade
cientfica da modernidade na Psiquiatria e na prtica mdica. O captulo encerra

com uma discusso sobre a Reforma Psiquitrica e a transio paradigmtica, na qual
se pretende explicar a relao entre o surgimento da complexidade e do paradigma
emergente das cincias e o aflorar de novos dispositivos teraputicos para a sade
mental no Brasil.
A dimenso tcnico-assistencial abordada no terceiro captulo do livro, CAPS:
estratgia de produo de cuidados. Nesse tpico, o autor reflete sobre a relao entre
as dimenses epistemolgica e tcnico-assistencial da Reforma Psiquitrica brasileira,
realizando uma cartografia sobre os principais conceitos que norteiam a produo
de cuidados nos Centros de Ateno Psicossocial. Cuidado, Territrio, Respon-
sabilizao e Acolhimento so apontados como os conceitos mais importantes que
caracterizam a rede de servios substitutivos, originria da ruptura com o modelo
mdico-assistencial psiquitrico.
O ltimo captulo, Plantadores de sonhos: a Reforma Psiquitrica um pro-
cesso civilizatrio, contempla a dimenso sociocultural do processo brasileiro de
Reforma Psiquitrica e compreende questes relativas ao novo lugar social para o
louco por meio da transformao do imaginrio social da loucura. O autor prope
fundamentar sua discusso abordando dois dispositivos: as aes culturais e artsticas
produzidas pelos usurios dos servios, familiares e profissionais e a utopia de mudar
o mundo. O processo civilizatrio aqui compreendido como a formao de valores
que revelam a disposio para a convivncia, para a tolerncia com o que nos dife-
rente, para a aliana.
Portanto, Rupturas e encontros: desafios da Reforma Psiquitrica brasileira cons-
titui uma fonte de consulta para estudiosos da rea e tambm para aqueles que pre-
tendem conhecer um pouco mais sobre o processo de Reforma Psiquitrica brasileira,
tendo em vista que um material de contribuio terico-conceitual valorosa para a
sade mental coletiva no Brasil. Compreender a Reforma brasileira como processo
civilizador implica transformar as mentalidades e os hbitos cotidianos, buscando
construir uma tica de respeito diferena.
Dborah Karollyne Ribeiro Ramos1, Jacileide Guimares2
1
Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
deborah_kr@hotmail.com
2
Doutora em Enfermagem Psiquitrica e Sade Mental pela Universidade de So Paulo (USP); Professora do Programa de Ps-
Graduao em Enfermagem da UFRN; Membro do grupo de pesquisa Enfermagem nos servios de sade.
jaciguim@yahoo.com.br.
ASSOCIE-SE AO CEBES E RECEBA NOSSAS PUBLICAES
Quem somos? in Debate). Through their publications, they establishes a broad debate,
O Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) uma associao civil sem with their affiliates and the general public, on current issues of health
fins lucrativos, de mbito nacional, que tem como eixo de seu projeto a luta policy, rescues the history of collective health and advances in knowledge
pela democratizao da sade e da sociedade. Tem como misso a luta and political practice on strategic questions about major themes of the
pela compreenso da sade coletiva como bem pblico propugnando um national political environment.
sistema de ateno sade baseado nos valores de solidariedade e garantia
de direitos, na integralidade do cuidado e exigncia de participao ativa Quienes somos?
dos cidados nas decises sobre sade e sobre a poltica de sade. Seu El Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) es una asociacin civil
objetivo contribuir para difuso da conscincia sanitria e favorecimento sin fines de lucro, de mbito nacional, que tiene como eje de proyecto
da constituio de sujeitos polticos, aptos a disputar projetos voltados la lucha por la democratizacin de la salud en la sociedad. Su misin es
conquista de uma sociedade mais justa. luchar por la comprensin de la salud colectiva como un bien pblico,
defendiendo un sistema de atencin a la salud basado en los valores de
O espao de atuao do CEBES est demarcado pela produo e difuso
solidariedad y garanta de derechos, en la integridad del cuidado y en
de conhecimentos que se articulem a uma prtica poltica concreta
la exigencia de participacin activa de los ciudadanos en ls decisiones
e a mobilizao da sociedade pela transformao democrtica das
sobre la salud pblica y la poltica de salud. El objetivo es contribuir con
instituies e valores que perpetuam desigualdades injustas. Suas alianas
la diseminacin de la conciencia sanitaria y favorecer la formacin de
estratgicas incluem os movimentos sociais e organizaes da sociedade
sujetos polticos capaces de demandar proyectos vueltos a la conquista
civil engajadas na ampliao da esfera pblica no Brasil e na Amrica
de una sociedad ms justa.
Latina, atuando junto ao parlamento e s instituies governamentais.
El espacio de actuacin del CEBES est delineado por la produccin
O CEBES um ator autnomo, plural e no partidrio, que trabalha para
y difusin de conocimientos que se articulan a una prctica poltica
forjar redes polticas que exeram a crtica como instrumento de reflexo
concreta, y a la movilizacin de la sociedad por la transformacin
e ao, na defesa de uma tica pblica que assegure o direito universal
democrtica de las instituciones y valores que perpetan desigualdades
sade.
injustas. Sus alianzas estratgicas incluyen los movimientos sociales y las
O CEBES forjou sua tradio de luta pela democracia desde sua fundao organizaciones de la sociedad civil involucradas en la ampliacin de la
em 1976, tendo elaborado em 1978 o documento A Questo Democrtica esfera pblica en Brasil y Amrica Latina, actuando junto al parlamento y
na Sade, que lanou as diretrizes da Reforma Sanitria Brasileira e os a las instituciones gubernamentales.
princpios organizacionais do SUS. Essas proposies fundamentaram
CEBES es un actor autnomo, plural y no partidario que trabaja para
a inscrio na Constituio de 1988 do direito sade, como direito de
crear redes polticas las cuales ejerzan la crtica como un instrumento
cidadania.
de reflexin y accin en la defensa de una tica pblica que asegure el
O CEBES composto por uma Diretoria Nacional e ncleos regionais e derecho universal a la salud.
publica desde a sua fundao a revista Sade em Debate. Por meio de suas viene creando su tradicin de lucha por la democracia desde su fundacin,
publicaes estabelece com seus associados e pblico em geral um amplo en el ao 1976, teniendo elaborado en 1978, el documento A questo
debate sobre as questes atuais da poltica de sade, resgata a histria da democrtica na sade, que ha lanzado las directrices de la Reforma
sade coletiva e avana no conhecimento e na prtica poltica em questes Sanitaria Brasilea y los principios organizacionales del Sistema nico
estratgicas dos grandes temas da conjuntura poltica nacional. de Salud (SUS). Esas proposiciones han fundamentado la inscripcin,
en la Constitucin de 1988, del derecho a la salud como derecho de
Who are we? ciudadana.
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) is a national non-profit
CEBES viene creando su tradicin de lucha por la democracia desde su
civil association, and the center of its project is based on the struggle
fundacin, en el ao 1976, teniendo elaborado en 1978, el documento
for democratization of health in society. Its mission is the fight for the
A questo democrtica na sade, que ha lanzado las directrices de
understanding of collective health as a public estate, defending a system la Reforma Sanitaria Brasilea y los principios organizacionales del
of attention to health based on the values of solidarity and security of Sistema nico de Salud (SUS). Esas proposiciones han fundamentado
rights, in the integrality of care and in the demand for active participation la inscripcin, en la Constitucin de 1988, del derecho a la salud como
of citizens on the decisions about health and health policies. The aim is derecho de ciudadana.
to contribute with the diffusion of sanitary conscience and to favour the
constitution of political subjects who are able to dispute projects directed CEBES se compone de una Junta Nacional y oficinas regionales y publica,
to the accomplishment of a fairer society. desde su fundacin, la revista Sade em Debate (Salud en Debate). A
travs de sus publicaciones, establece un debate amplio, con sus afiliados
CEBES actuation space is marked by the production and diffusion of y el pblico en general, sobre cuestiones actuales de poltica sanitaria,
knowledge that is articulated to a concrete political practice and to the rescata la historia de salud colectiva y avanza en el conocimiento y en la
mobilization of society for a democratic transformation of institutions prctica poltica en cuestiones estratgicas sobre los grandes temas de la
and values that perpetuate unfair differences. Its strategic alliances coyuntura poltica nacional.
include the social movements and the organizations of civil society that
are committed to amplify the public scope in Brazil and in Latin America, Valor da anuidade
acting with the parliament and the governmental institutions. Institucional: R$ 180,00 | Profissional: R$ 120,00 | Estudante: R$ 60,00
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Sequncia de apresentao do texto
1. Pesquisa: artigos que apresentem resultados finais
Os artigos podem ser escritos em portugus, espanhol ou
de pesquisas cientficas, com tamanho entre 10 e 15
ingls.
laudas. Artigos resultantes de pesquisas que envolvem
Os textos em portugus e espanhol devem ter ttulo
seres humanos devem ser enviados junto de cpia do na lngua original e em ingls. Os textos em ingls devem
documento da Comisso de tica da instituio. ter ttulo em ingls e portugus.
2. Ensaios: artigos com anlise crtica sobre um tema O ttulo, por sua vez, deve expressar clara e sucinta-
especfico de relevante interesse para a conjuntura das mente o contedo do artigo.
polticas de sade no Brasil, com tamanho entre 10 e A folha de apresentao deve trazer o nome com-
15 laudas. pleto do(s) autor(es) e, no rodap, as informaes profis-
3. Reviso: artigos com reviso crtica da literatura so- sionais (contendo filiao institucional e titulao), ende-
bre um tema especfico, com tamanho entre 10 e 15 reo, telefone e e-mail para contato. Essas informaes
laudas. so obrigatrias. Quando o artigo for resultado de pesquisa
4. Relato de experincia: artigos com descries de ex- com financiamento, citar a agncia financiadora e se houve
perincias acadmicas, assistenciais e de extenso, conflito de interesses na concepo da pesquisa.
com tamanho entre 10 e 15 laudas. Apresentar resumo em portugus e ingls (abstract)
5. Opinio: de autoria exclusiva de convidados pelo Edi- ou em espanhol e ingls com, no mximo, 700 caracteres
tor Cientfico da revista, com tamanho entre 10 e 15 com espao (aproximadamente 120 palavras), no qual fi-
laudas. Nesse formato no so exigidos o resumo e o que clara a sntese dos propsitos, mtodos empregados
abstract. e principais concluses do trabalho. Devem ser includos,
ao final do resumo, o mnimo de trs e o mximo de cinco FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In:
descritores (keywords), utilizando, de preferncia, os ter- FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org). Participao, democracia
mos apresentados no vocabulrio estruturado (DeCS), dis- e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
ponveis no endereo http://decs.bvs.br. Caso no sejam
encontrados descritores relacionados temtica do artigo, Artigo de peridico
podero ser indicados termos ou expresses de uso co-
ALMEIDA-FILHO, N. A problemtica terica da determina-
nhecido no mbito acadmico.
o social da sade (nota breve sobre desigualdades em
Em seguida apresenta-se o artigo propriamente dito:
sade como objeto de conhecimento). Sade em Debate,
a. as marcaes de notas de rodap no corpo do tex- Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2010, p. 349-370.
to devero ser sobrescritas. Por exemplo: Reforma
Sanitria 1. Material da internet
b. para as palavras ou trechos do texto destacados a CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE [internet].
critrio do autor, utilizar aspas simples. Por exemplo: Normas para publicao da Revista Sade em Debate. Dis-
porta de entrada. Aspas duplas sero usadas apenas ponvel em: <http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/
para citaes diretas. normas_publicacoes.pdf>. Acesso em: 9 jun. 2010.
c. quadros, grficos e figuras devero ser enviados em
arquivo de alta resoluo, em preto e branco e/ou es-
cala de cinza, em folhas separadas do texto, nume-
Submisso
rados e intitulados corretamente, com indicaes das
unidades em que se expressam os valores e as fontes Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pelo
correspondentes. O nmero de quadros e de grficos site: www.saudeemdebate.org.br, aps realizar login for-
dever ser, no mximo, de cinco por artigo. Os arquivos necido junto da senha aps o cadastro do autor respon-
devem ser submetidos um a um, ou seja, um arquivo svel pela submisso. Todos os campos obrigatrios de-
para cada imagem, sem informaes sobre os autores vem ser devidamente preenchidos. O artigo submetido e
do artigo, citando apenas a fonte do grfico, quadro o arquivo enviado devem ser iguais, contendo as mesmas
ou figura. Devem ser numerados sequencialmente, informaes.
respeitando a ordem em que aparecem no texto. No corpo do texto no deve conter nenhuma infor-
d. os autores citados no corpo do texto devero estar es- mao que possibilite identificar os autores ou instituies.
critos em caixa-baixa (s a primeira letra maiscula), Todas as informaes relacionadas aos autores devem
observando-se a norma da ABNT NBR 10520:2002 (dis- constar apenas no arquivo submetido.
ponvel em bibliotecas). Por exemplo: conforme ar- Os arquivos referentes a tabelas, grficos e figuras
gumentam Aciole (2003) e Crevelim e Peduzzi (2005), devem ser submetidos separadamente do arquivo com o
correspondente atuao do usurio nos Conselhos texto principal e no devem conter identificaes sobre
de Sade os autores.
e. as referncias bibliogrficas devero ser apresentadas, O artigo deve ser digitado no programa Microsoft
no corpo do texto, entre parnteses com o nome do
Word ou compatvel (salvar em formato .doc ou .docx),
autor em caixa-alta seguido do ano e, em se tratando
em pgina padro A4, com fonte Times New Roman ta-
de citao direta, da indicao da pgina. Por exemplo:
manho 12 e espaamento entre linhas de 1,5.
(FLEURY-TEIXEIRA, 2009, p. 380; COSTA, 2009, p.443).
Os documentos solicitados (relacionados a seguir)
devero ser enviados via correio, devidamente assinados.
As referncias bibliogrficas devero ser apresentadas
no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR
6023:2002 (disponvel em bibliotecas), com algumas adap- Declarao de autoria e de responsabilidade
taes (abreviar o prenome dos autores). Exemplos:
Segundo o critrio de autoria do International Committee
Livro of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar as
FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidada- seguintes condies: a) contribuir substancialmente para
nia e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009. a concepo e o planejamento, ou para a anlise e a in-
terpretao dos dados; b) contribuir significativamente na
elaborao do rascunho ou reviso crtica do contedo;
Captulo de livro
c) participar da aprovao da verso final do manuscrito. pela secretaria editorial, para confirmao de adequao
Para tal, necessrio que todos os autores e coautores s normas da revista. Uma vez aceitos para apreciao, os
assinem a Declarao de Autoria e de Responsabilidade, originais so encaminhados a dois membros do quadro
conforme modelo, disponvel em: de revisores Ad-Hoc (pareceristas) da revista. Os parece-
http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/index.php ristas sero escolhidos de acordo com o tema do artigo
e sua expertise, priorizando-se conselheiros que no sejam
do mesmo estado da federao que os autores. Os conse-
Conflitos de interesse lheiros tm prazo de 45 dias para emitir o parecer. Ao final
do prazo, caso o parecer no tenha sido enviado, o con-
Os trabalhos encaminhados para publicao devero con- sultor ser procurado e ser avaliada a oportunidade de
ter informao sobre a existncia de algum tipo de confli- encaminhamento a outro conselheiro. O formulrio para
to de interesse entre os autores. Os conflitos de interesse o parecer est disponvel para consulta no site da revis-
financeiros, por exemplo, no esto relacionados apenas ta. Os pareceres sempre apresentaro uma das seguintes
ao financiamento direto da pesquisa, mas tambm ao pr- concluses: aceito para publicao; aceito para publicao
prio vnculo empregatcio. Caso no haja conflito, apenas a (com sugestes no impeditivas); reapresentar para nova
informao Declaro que no houve conflito de interesses avaliao aps efetuadas as modificaes sugeridas; recu-
na concepo deste trabalho na pgina de rosto (folha de sado para publicao.
apresentao do artigo) ser suficiente. Caso a avaliao do parecerista solicite modificaes,
o parecer ser enviado aos autores para correo do artigo,
com prazo para retorno de sete dias. Ao retornar, o parecer
tica em pesquisa volta a ser avaliado pelo parecerista, que ter prazo de 15
dias, prorrogvel por mais 15 dias.
No caso de pesquisas iniciadas aps janeiro de 1997 e que Caso haja divergncia de pareceres, o artigo ser en-
envolvam seres humanos nos termos do inciso II da Reso- caminhado a um terceiro conselheiro para desempate (o
luo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (pesquisa Conselho Editorial pode, a seu critrio, emitir um terceiro
que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano parecer). No caso de solicitao de alteraes no artigo,
de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes poder ser encaminhada em at trs meses.
dele, incluindo o manejo de informaes ou materiais) Ao fim desse prazo e no havendo qualquer mani-
dever ser encaminhado um documento de aprovao festao dos autores, o artigo ser considerado retirado.
da pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da institui- O modelo de parecer utilizado pelo Conselho Cien-
o onde o trabalho foi realizado. No caso de instituies tfico est disponvel em:
que no disponham de um Comit de tica em Pesquisa, http://www.saudeemdebate.org.br
dever ser apresentada a aprovao pelo CEP onde ela foi
aprovada.
Endereo para correspondncia
Fluxo dos originais submetidos publicao Avenida Brasil, 4.036, sala 802
CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Todo original recebido pela secretaria do CEBES encami- Tel.: (21) 3882-9140
nhado ao Conselho Editorial para avaliao da pertinncia Fax: (21) 2260-3782
temtica e observao do cumprimento das normas ge- E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
rais de encaminhamento de originais. Depois, verificado
INSTRUCTIONS TO AUTHORS SADE EM DEBATE
The journal Sade em Debate, created in 1976, is a pub- Review
lication by Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) Review of books directed to the field of health public poli-
which is directed to the public policies of the health field. cies will be accepted according to the editorial boards
Published quarterly since 2010, that is, in March, June, criteria. The papers must present a view of the content of
September and December, the journal is distributed to all the book, as well as its theoretical principles and an idea
associates in regular situation with CEBES. of the public to which it is directed, being presented in up
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reviews of books of academic, politic and social meaning,
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The authors are entirely and exclusively responsible Papers referring to historical or conjunctive themes will be
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lowed under the condition of indicating the source and
the authorship. Publication sections
The publication of the papers is conditioned to ap-
The journal is structured in the following sections:
proval by members of the ad-hoc council, who are se-
lected to each issue of the journal and assess the articles Editorial
by the double-blind method, that is, the name of the au- Presentation
thors and reviewers remain confidential till the paper is Debate articles
published. Eventual suggestions of structure or content Thematic articles
modifications by the editors will be previously decided Free articles
together with the authors via website or e-mail. Additions International articles
or modifications will not be accepted after the final ap- Reviews
proval for publication. Statements
Documents
Types of texts accepted for publication

Text presentation
Original Articles
Sequence of text presentation
1. Research: articles that present final results of scientific
research, presented in 10 to 15 pages. Articles result- The papers may be written in Portuguese, Spanish or
ing from research involving human beings must be English.
sent with a copy of the form by the Ethics Committee Texts in Portuguese and Spanish must present the
title in the original language and in English. Texts in Eng-
of the institution.
lish must present the title in English and in Portuguese.
2. Essays: articles presenting critical analyses on a spe-
The title, in turn, must express clearly and briefly the
cific theme of relevance for the assemblage of health
content of the paper.
policies in Brazil, presented in 10 to 15 pages.
The presentation page should present the complete
3. Review: articles presenting literature critical comments
name of the authors and, in the footnote, their professional
on a specific theme, presented in 10 to 15 pages.
information (institutional bond and titles), address, phone
4. Experience report: articles describing academic, assis- number and e-mail address for contact. This information is
tance and extension experiences, also presented in 10 obligatory. When the article depicts the result of financed
to 15 pages. research, the financial source must be indicated, as well as
5. Opinion: the authorship is exclusive to persons invited the existence or not of conflict of interests during the pro-
by the journals scientific editor, also presented in 10 to duction of the paper.
15 pages. In this modality, the abstract is not required. The manuscript must present an abstract in Portu-
guese and in English or Spanish with up to 700 charac-
ters with space (approximately 120 words), in which the
synthesis of the purposes, methods employed and main Book chapter
conclusions of the paper must be clear. In the end of the FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In:
abstract, a minimum of three and maximum of five key- FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org). Participao, democracia
words should be included, using preferentially the terms e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
presented in the structured vocabulary Health Science
Descriptors (DeCS), available at http://decs. bvs.br. If the Periodical article
keywords related to the articles theme are not found,
ALMEIDA-FILHO, N. A problemtica terica da determina-
other terms or expressions of common knowledge in the
o social da sade (nota breve sobre desigualdades em
field may be employed.
sade como objeto de conhecimento). Sade em Debate,
Next, the article itself is presented:
Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2010, p. 349-370.
a. the indication of footnotes in the body of the text must
be superscript. For example: Sanitary Reform 1. On-line material
b. as to words or passages emphasized to the authors CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE [inter-
discretion, simple quotation marks must be used. For net]. Normas para publicao da Revista Sade em De-
example: entrance door. Quotation marks will be used bate. Available from: <http://www.saudeemdebate.org.br/
only for direct citations. artigos/normas_publicacoes.pdf>. Cited on: Jun 9, 2010.
c. charts, graphs and figures must be sent in high printing
quality, in black and white or grayscale, separately from
the text and correctly numbered and entitled, with in- Submission
dication of the values units and respective sources. The
number of charts and graphs should not exceed five The articles must be submitted exclusively through the
per article. The files must be submitted one by one, site: www.saudeemdebate.org.br, after logging in and in-
that is, one file for each image, without information dicating the password provided after the registration of
about the authors, being mentioned only the source the author who is responsible for the submission. All re-
of the graph, chart or figure. These elements must be quired fields must be correctly filled out. The file submit-
sequentially numbered, being respected their order of ted and the file sent must be equal, containing the very
appearance in the text. same information.
d. the authors mentioned in the body of the text must be The text body should not present any information
written in small letters (only the first in capital letter), that may allow the identification of the authors or institu-
being observed the ABNT NBR 10520:2002 patterns tions. Information related to the authors must be indicated
(available in libraries). For example: according to Aciole only in the submitted file.
(2003) and Crevelim and Peduzzi (2005), it corresponds The files containing tables, graphs and figures must
to the clients participation in Health Councils be submitted apart from the file containing the main text,
e. the bibliographical references must be presented, in and should not provide identification of the authors.
the text body, in parenthesis, being the name of the The article must be typed in Microsoft Word or com-
authors fully written in capital letters followed by the patible software (save as .doc or .docx), in A4 page, Times
year of publication and, in case of direct citations, by New Roman typeface 12 pt and 1.5 line space.
the page number. For example: (FLEURY-TEIXEIRA, The required documents (indicated next) should be
2009, p. 380; COSTA, 2009, p. 443). sent by mail and properly signed.
The references must be indicated in the end of the article,

being observed the ABNT NBR 6023:2002 patterns, with Declaration of authorship and responsibility
some adaptations (abbreviate the authors first name). According to the authorship criteria by the International
Examples: Committee of Medical Journal Editors, the authors must
observe the following conditions: a) contribute substan-
Book tially to the conceiving and planning, or to the analysis
FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidada- and data interpretation; b) contribute significantly to the
nia e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009. elaboration of rough copy or critical review of the content;
c) participate in the approval of the manuscripts final ver-
sion. In order to do that, it is necessary that all authors and tothe journals patterns. Once accepted for appreciation,
co-authors sign the Declaration of Authorship and Respon- the manuscripts are sent to two Ad-Hoc technical review-
sibility, in conformity with the model available at <http:// ers of the journal (peer-review). The reviewers are chosen
www.saudeemdebate.org.br/artigos/index.php> accordingly to the theme of the article and his/her exper-
tise, and priority is given to counselors that do not pertain
to the same federation state as the authors. The counsel-
Conflicts of interest ors are given a 45-day deadline to issue their opinion. If
the opinion is not issued at the end of the deadline, the
The papers submitted for publication should contain in- counselor is contacted and the opportunity of sending the
formation about the existence or not of any kind of con- manuscript to other counselor is considered. The review
flict of interests among the authors. Financial interests, for form is available for consultation in the journals website.
instance, are not only related to the direct financing of The opinions always present the following conclusions:
the research, but also to the employment relationship it- accepted for publication; accepted for publication (with
self. If there is no conflict, the following information in the non-hindering suggestions); resubmit for new assessment
presentation page will do: The authors declare that there after accomplishing the suggested modifications; refused
are no conflicts of interests with regard to this article. for publication.
If the reviewers assessment requires modifications,
the opinion will be sent to the authors, so they correct
Research ethics the manuscript within a seven-day deadline. When the
manuscript is sent back, the opinion is reassessed by the
As to research initiated after January 1997 and involving reviewer within a 15-day deadline, which may be proro-
human beings, in compliance with item II of the Resolution gated to another 15 days.
196/96 of the National Health Council (research involving If there is divergence of opinions, the article is sent
individually or collectively, directly or indirectly, totally or to a third counselor for decision (the editorial board may
partially a human being, including the handling of informa- issue a third opinion to its discretion). If other alterations
tion and material), a document of approval by the Research are requested, they may be sent in up to three months.
Ethics Committee of the institution where the study was At the end of the deadline and not having any
carried out must be sent. In case of institutions that do not manifestations by the authors, it will be considered as a
dispose of an Ethics Committee, an approval by other com- withdrawal.
mittee must be sent. The model of opinion used by the scientific board is
available at: http://www.saudeemdebate.org.br
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for publication Mailing address
All manuscripts received by the CEBES bureau are con- Avenida Brasil, 4036, room 802
ducted to the editorial board to assessment of thematic CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brazil
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Rio de Janeiro v. 35 n. 89 abr./jun.

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Centro Brasileiro de Estudos de Sade

188 APRESENTAO PRESENTATION

artigo original Original Article

Resenha Critical Review

A o comemorar seus 35 anos de fundao, o Centro Brasileiro de Estudos de

The National Board

P rosseguimos o ano comemorando os 35 anos da revista Sade em Debate, certos

W e continue to celebrate the 35 years of the journal Sade em Debate, being

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