SOLICITUD PARA PAGO

DE INCAPACIDADES
Y LICENCIAS

Medims EPS S.A.S. Contributivo EPS044

CIUDAD FECHA
SEORES:
EPS

ATTE Coordinacin Nacional de Prestaciones Econmicas

CIUDAD
Referencia: Reembolso por Incapacidades y Licencias

Cordialmente solicitamos a ustedes se realice el pago de las siguientes incapacidades:

FECHA DE INICIO TPO DE INCAPACIDAD NMERO DE
TIPO NMERO
NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETO DE INCAPACIDAD AUTORIZADOR
DOC. DE DOCUMENTO EG / SOAT LM / LP O INCAPACIDAD
AAAA/MM/DD

Adjunta formato de Excel descargado del portal empresarial correspondientes a incapacidades liquidadas del ao____________ SI NO

Datos del empleador o cotizante independiente

Datos del aportante
Razn Social

Tipo de identicacin Nmero de identicacin

Direccin actual razn social

Telfono actual Correo electrnico

Ciudad de pago Departamento de pago

Contacto nmina Telfono Nmero de folios

Por favor diligenciar la siguiente informacin para realizar el giro de los pagos solicitados en esta solicitud (1) Huella de quin
rma
Anexa certicacin bancaria
SI NO

Nombre solicitante Firma del Solicitante

Identicacin solicitante

Espacio para ser diligenciado por la EPS

Su solicitud no puede ser radicada debido a que presenta las siguientes inconsistencias:

VERIFICO EPS (Nombre completo) Ciudad y Fecha REGIONAL No. Radicacin solicitud

(1) El nico documento vlido para tipo de persona Jurdica ser Certicacin Bancaria.
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DE INCAPACIDADES
Y LICENCIAS

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
1. Diligencie el tipo, nmero de documento, los nombres y apellidos completos del cotizante.
2. Relacione en el recuadro tipo de incapacidad donde EG / SOAT signica enfermendad general -
SOAT, LM licencia de maternidad, LP licencia de paternidad y fecha de inicio de las incapacidades
AAAA/MM/DD.
3. El nmero de incapacidad que se solicita, se encuentra relacionado en el "Certicado de
Incapacidad o licencia" que emite directamente la IPS o el generado en la transcripcin por la EPS,
preferiblemente diligenciar el nmero del autorizador que se descarga del portal empresarial
correspondiente a incapacidades y licencias liquidadas.
4. En los datos del aportante se deben suministrar los datos actualizados de nombre, tipo de
identicacin, nmero de identicacin, direccin, telfono, ciudad de pago, departamento de pago y
correo electrnico.
5. En el campo "ciudad de pago", diligenciar la ciudad donde solicita se direccione el pago de la
incapacidad o licencia, el cual debe ser conforme al campo "Departamento de pago"
6. En el campo "contacto nmina" favor indicar el nombre y telfono de la persona a contactar en caso
de ser requerido por parte de la EPS.
7. En el campo "No. Folios" indique el nmero de hojas o soportes que conforman el paquete de solicitud.
8. Diligencie los campos "nombre, identicacin y rma del solicitante", persona responsable en la
empresa del trmite de incapacidades.
9. La huella es de carcter obligatoria para personas naturales.

INFORMACIN IMPORTANTE
El pago se realizar, mediante giro a la cuenta bancaria certicada NICAMENTE a nombre de quin
gura como aportante o cotizante independiente en nuestro sistema; no se autorizan pagos a terceros
Si presenta ms de 10 solicitudes de pago (que tiene el presente formato), agradecemos adjuntar
formato de Excel descargado del portal empresarial correspondientes a incapacidades liquidadas del
ao_______
En los prximos 15 das hbiles se reportar al correo electrnico suministrado por usted(es) al
operador de recaudos por pagos PILA, el detalle de incapacidades y/o licencias canceladas por parte
de la EPS y en 5 das hbiles posterior a la fecha de noticacin debe vericar su pago en la cuenta
bancaria suministrada.
Para efectos del reconocimiento econmico, el aportante o cotizante independiente deber
encontrarse a Paz y Salvo por concepto de cotizaciones frente a la EPS.
Tenga en cuenta los documentos que debe anexar a la solicitud de acuerdo a la siguiente gua de
documentos segn la condicin de empleador, cotizante independiente o solicitudes por madre
fallecida, juicio de sucesin y deposito judicial.
Seor aportante recuerde: Si usted tiene el comunicado emitido por la EPS Soportes para pago de
prestaciones econmicas debe presentar esta comunicacin adjunto con el formato de solicitud de
pago. No se debe entregar ni certicacin bancaria ni cmara de comercio siempre y cuando la
informacin indicada en el comunicado no presente ningn cambio de lo contrario deber anexar
dichos documentos.
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Y LICENCIAS

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL PAGO

Licencia de Pago por

maternidad
madre fallecida cotizante
Empleadores Cotizantes independiente
Prestaciones Econmicas (persona Jurdica) Independientes
de otra EPS, pero
fallecido (juicio
el padre es
cotizante en de sucesin o
nuestra EPS depsito judicial)

Formato de solicitud de pago y relacin de incapacidades liquidadas pgina WEB X X X X

Fotocopia documento de Identidad X

Cmara de Comercio o RUT X

Entidades estatales circular 002 del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico en donde se indique el
X
cdito de portafolio
Certicado cuenta bancaria del aportante o cotizante independiente o carta de NO bancarizado para
X X X
cotizante independiente
Original de registro civil del menor. X
Fotocopia documento de Identidad padre y/o madre X

Acta defuncin de la madre fallecida o cotizante independiente X X

Certicacin aliacin de la madre fallecida expedida por la EPS en donde se evidencie el estado
X
fallecida en la BDUA (base de datos nica de aliados)
Certicacin de liquidacin y pago de la licencia de maternidad de la madre expedida por la EPS X

Juicio de Sucesin (cotizante independiente fallecido) X

Certicado cuenta bancaria del beneciario del pago X

Copia del documento de identidad de los herederos de estos valores X

Fotocopia de cdulas del fallecido y quin reclama los pagos (que puede ser padre, madre,
X
hermanos, hijos etc)
Edicto en un peridico de circulacin nacional (se solicita copia en donde se visualice el edicto, la
X
fecha de publicacin y el nombre del peridico)
Declaracin extrajuicio, este documento debe especicar:

- En caso de unin libre, el tiempo de convivencia.

X
- Los nombres de quien o quienes reclaman especcando que son los nicos que tienen derecho a
pedir dichos recursos.
- El parentesco de cada persona que reclama (madre, padre, hermanos, hijos etc).

Si son casados solamente anexar Acta de Matrimonio X

Seor aportante recuerde: Si usted tiene el comunicado emitido por la EPS Soportes para pago de prestaciones econmicas debe presentar
esta comunicacin adjunto con el formato de solicitud de pago. No se debe entregar ni certicacin bancaria ni cmara de comercio.