PATOLOGA BILIAR BENIGNA

CMQIII 25/04/2017

Patologa biliar benigna en Chile es muy frecuente. Esta patologa benigna pasa a ser maligna muy rpidamente.

Va biliar:
Se tiene una vescula que tiene un conducto cstico el cual se une
al conducto heptico comn y va a formar el coldoco, los cuales
van a desembocar en la segunda porcin del duodeno. Es
importante saber esto porque as se podr saber en donde se
est obstruyendo y las sintomatologa que se producir.
Tambin estn: conducto pancretico, papila y duodeno
Estos son los componentes ms importantes en la patologa
biliar.

1. COLELITIASIS

La colelitiasis es clculos en vescula biliar. Estos clculos estn formados principalmente por colesterol, los pigmentarios
(son marrones) y bicarbonato de calcio. Todos ellos estn formados por la dieta que uno consume. Esta fisiopatologa es
la secuencia una de la otra.

Incidencia
Hasta 50% en mujeres en edad media. La colelitiasis es una patologa GES para pacientes
Aumenta con la edad. entre 35 a 49 aos.
Es 2 3 veces ms frecuentes en mujeres.

Factores de riesgo
Hipertrigliceridemia Es una epidemiologia tpica en Chile, la alimentacin en alto contenido
Rpida baja de peso graso, mucha carne, cosas ahumadas, dulces, etc.
Diabetes Mellitus
Etnia mapuche Los factores importantes respecto a la infertilidad son los hormonales,
Los cinco factores de riesgo son: hay muchas pacientes que al tercer trimestre o al post parto tienen
o Obesidad colecistitis aguda o pancreatitis de origen biliar, es bastante frecuente.
o Mujer
o 40 aos Las mujeres embarazadas deberan tener una dieta que no se hallen
sntomas de colelitiasis (porque si tienen colelitiasis, ya la tienen).
o En edad frtil
o Fair.

Fisiopatologa de colelitiasis
La vescula tiene bilis, la bilis sirve para la absorcin de grasas, forma un componente que se llama micela, que estn
conformadas por agua, colesterol, sales biliares y fosfolpidos, cuando hay una disminucin de la motilidad de la vescula
se produce edema, sale agua y se forman cristales, esos cristales finalmente sern clculos.

Cuantos los triglicridos y el colesterol aumentan, cuando se tiene una dieta desbalanceada se superara la formacin y el
drenaje de esos componentes, cuando se quedan en la vescula porque se formaron clculos que pueden tapar la salida u

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obstruir parcialmente, se van acumulando, inicialmente es un barro biliar porque no se puede ver desde el punto de vista
ecogrfico un clculo de manera clara, entonces se le dice barro biliar.
Habr nucleacin, sobresaturacin, una hipomotilidad y cristales.

Clnica
Asintomticos:

La mayora son asintomticas, se hacen un ECO abdominal por algn control (litiasis renal, enfermedad de base, etc...) y
encuentran clculos en la vescula, 2/3 de ellos permanecern asintomticos en un periodo de 20 aos, es una patologa
de larga data por eso hay colelitiasis crnicas y tambin hay colecistitis.

Hay un sistema de salud que no permite operar a los pacientes en el momento que se diagnostica y eso es lo ideal, no que
entren a una lista de espera y que los del 2015 se operaran en el 2019, esto no es lo ideal porque en el 2015 es probable
que ya lleven unos 5 aos con la patologa. Entonces se diagnostica y se opera, de manera electiva y no por urgencia que
es ms complicado.

Sintomticos:

Clico biliar e intolerancia a las comidas grasas, por eso las preguntas a realizar en anamnesis son: Qu comi ayer? y
Qu come normalmente? Y el paciente responder que fue a un asado, que comi porotos, etc. El 99% estar
relacionado con abundante ingesta de comidas grasas.

El dolor se ubica en el hipocondrio derecho y se irradia hacia la espalda.

El paciente dir que se siente distendido en la noche o al consumir lcteos, tambin le puede
doler la boca del estmago. Los clculos biliares estn asociados a colon irritable, por lo que
se opera al paciente, pero a las semanas o al mes de que comienza a comer normal, el paciente
dir me siento igual. Entonces el 90% de los pacientes tienen asociado enfermedad ulcero
pptica y colon irritable. Es por esto que siempre despus de que se diagnostique a estos
pacientes, deben ir a un gastroenterlogo y tener endoscopias de forma rutinaria.

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Complicaciones
Colecistitis aguda.
Colangitis.
Coledocolitiasis.
Cncer vesicular.
Diagnstico
El goldstandar es el eco abdominal, este es para colelitiasis y colecistitis aguda (no es la tomografa).
Se realizan pruebas hepticas y hemograma, las cuales deberan estar normales en una colelitiasis, donde no esta
inflamada, sino que fue un simple hallazgo. En cambio, hay otra patologa muy frecuente que es el dao heptico
crnico en donde las pruebas pueden estar alteradas, pero no en el contexto del clculo biliar, es por esto que es
importante saber las patologas de base del paciente.

Vescula con clculos.

Se ve un halo blanco, una lnea fina y delgada, pero cuando esta engrosada la
pared se ver engrosada la lnea y ese es uno de los signos de colecistitis aguda.

Nota: Aumento del dimetro de la va biliar. La va biliar

Signos de colecistitis aguda ecogrficos: podra estar no dilatada en el concepto de una
Vescula de gran tamao y distendida. colecistitis aguda, podra estar dilatada en una
Aumento del grosor de la pared vesicular. coledocolitiasis.
Clculos nadando o impactados.
Barro biliar se ve una imagen homognea en el fondo de la vescula, que se moviliza igual que los movimientos
que realiza el paciente. Pero esto no describe nada mas, una caracterstica es lo que se llama sombra acstica
posterior, la cual la produce el clculo y no el barro, lo cual le permitir al radilogo diferenciar entre estas.
Adems, est en el engrosamiento de la pared, que se observa como una lnea blanca, perfecta, la cual a partir
de 4 cm o ms vamos a hablar de una pared engrosada, lo cual nos dir que el paciente tiene signos ecogrficos
positivos.

Tratamiento
Ciruga laparoscpica, la cual es de manejo de especialista, por lo tanto, no
ahondaremos mucho en ello, pero igual podemos decir que existen dos
tcnicas clsicas: la francesa y la americana. Adems, la ventaja que nos da
este tipo de tratamiento es que tenemos una visin de 3D, en donde podemos
ver desde abajo y as lograr un mejor abordaje quirrgico a la vescula. A
diferencia de la ciruga abierta, en donde se hace mucho ms dao que bien,
ya que debemos ir tocando y sintiendo lo que nos parece vescula, arteria, etc.

Las contraindicaciones tienen relacin con las comorbilidades que tenga el

paciente, las cuales deben ser revisadas y resueltas por los distintos especialistas y as lograr las condiciones para poder
operar a dicho paciente.

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 2. COLECISTITS AGUDA

Se define como una inflamacin de la va biliar secundaria a una obstruccin persistente de la salida del conducto cstico.
Las principales causas corresponden a colelitiasis, plipos, tumores o parsitos que deben realizar un mecanismo de
obstruccin para generar dicha patologa.
En la imagen se ve una vescula, en donde hay unl clculo, el cual puede migrar e impactarse en el bacinete, y esta
impactacin me puede dar una complicacin inicial que se llama Sndrome de Mirizzi, el cual tiene varios grados de
acuerdo a la compresin que haga ese clculo con respecto al coldoco.

Entonces aqu tenemos el conducto

biliar, que puede estar obstruido, y
podemos tener calculo que seas
oscilantes que van y vienen, por lo
cual los pacientes a veces mencionan
que se han puesto amarillos y luego
se les pasa debido que el clculo no
es tan grande para llegar a obstruir
completamente. Entonces, es
importante preguntarles a los
pacientes si se han puesto amarillo
alguna vez, pero recordando siempre que ellos jams se dan cuenta que estn de dicha tonalidad, sino que alguien se los
dice. Adems, se puede acompaar de otros sntomas pero que igual son pasajeros como vmitos y dolor abdominal

Epidemiologa:
Promedio de edad 40 80 aos.
Ms frecuente en mujeres que en hombres, 3:1, lo cual es bueno, ya que las vesculas de los hombres son
ms difciles de operar.
5% son cirugas de vescula electiva.
90% son secundarias a clculos, y tambin siempre viene por urgencia, no hay un sistema que nos permita hacer
ms vesculas electivas que sera lo ideal.
0,5% de mortalidad, ya que a medida que ha avanzado el tiempo, la ciruga ha avanzado, es mucho menos
invasiva, hay mtodos diagnsticos ms rpidos y podemos hacerlo a tiempo.

Cul sera ese 5% de los pacientes que entran? Qu se imaginan que tiene ese 5%? vescula necrotizada, perforada, y
zonas spticas entonces es como una infeccin generalizada, algo que es del punto de vista sistmico.

Fisiopatologa:

Inflamacin y edema Pueden comprometer

Obstruccin del de pared vasicular. irrigacin, generando
conducto biliar. aumento de presin isquemia, necrosis y
vesicular. perforacin.

Hay obstruccin del conducto biliar, hay inflamacin y edema, puede aumentar la presin, puede comprometer la
irrigacin cuando aumenta la presin, cuando compromete la irrigacin es cuando puede ocurrir la necrosis, la isquemia
y ah es cuando se puede perforar.

Qu pacientes son tpicos de este cuadro? Los diabticos, que son los que tienen ms riesgos de necrosis, por eso dentro
de urgencias deberamos darle una mayor prioridad a esos pacientes.

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Cuadro clnico:
- Anamnesis:
Ya se explic el dolor, bsicamente la colelitiasis es asintomtica.
Dolor es en epigastrio e hipocondrio derecho de 12 a 24 horas es la diferencia entre un clico biliar. Cunto dura
un clico biliar y uno persistente? dura 6 hrs y corta, se quit solo y probablemente sin analgsico, ms de 6 hrs
refrescar el tratamiento, es un clico biliar persistente, si llegamos a tener un clico persistente sin signos
ecogrficos de colecistitis aguda, pero aun as sera un paciente qx de urgencia porque no hay manera de quitarle
el dolor.
Nauseas
Vmitos
Anorexia
Fiebre baja

- Examen fsico:
Sensibilidad y dolor a la palpacin de hipocondrio derecho
Signo de Murphy positivo: dolor por tope inspiratorio doloroso al palpar
vescula, el paciente deja de respirar, porque puede tener dolor en hipocondrio
pero no es igual al Murphy, por eso cuando examinen a los pacientes tienen que
hacer la maniobra, porque si le preguntan les va a decir me duele pero es
distinto al hacer examen fsico.

Exmenes de laboratorio:
Aumenta los parmetros inflamatorios: PCR y leucocitos.
Pruebas hepticas:
o Bilirrubina mayor a 3 debemos sospechar de colelitiasis.
o Pedir GGT, podra estar obstruido de corta data, horas y necesariamente no van a tener una bilirrubina elevada
y no va a estar ictrico por lo que pueden tener una coledocolitiasis de inicio sin ictericia y por supuesto una
vez que pasa el tiempo va a estar ictrico.
o Pedir amilasa y lipasa para descartar pancreatitis, acordarse que la lipasa es ms especfica que la amilasa, ya
que la amilasa se puede elevar en procesos inflamatorios abdominales en general.

Diagnstico:
Ecografa es GoldStandard, tienen que enfocarse mucho en la clnica, ya que va a ser muy similar entre los pacientes con
patologa biliar benigna. La TAC principalmente la utilizamos para diagnsticos diferenciales porque el radilogo te va a
decir completar estudio con eco asique vamos para atrs.

Qu es la cintigrafa? utiliza medio de contraste en las vas biliares, es de uso infrecuente ya que es muy caro y solo lo
hace personal especializado, asique a pesar de ser muy sensible y especifica no se usa de manera cotidiana.

Unas imgenes que tenemos ac en la

que se ve la posicin del paciente
cuando le hacen la eco, es importante
esta posicin porque podemos
diferenciar un plipo de clculos, ya
que los plipos no se desplazan con los
movimientos y los clculos si.

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Cundo se opera un plipo vesicular? en general tienen medidas:
< de 5mm podemos permanecer expectantes
Si son de 5mm hay que empezar a evaluarlos ecogrficamente en pacientes asintomticos
>5mm es quirrgico ya que aumenta mucho la probabilidad de malignizacin.

Tratamiento:
Mdico:
Lo que hay que hacer cuando llega el paciente: hidratarlo, rgimen cero (deja de comer deja de doler), analgesia y
antibiticos. Generalmente en pacientes con colecistitis aguda el 99% tienen leucocitosis que es un proceso infeccioso se
maneja con antibiticos (ceftriaxona + metronidazol).

Quirrgico:
Urgencias las primeras 48hrs. Segn la catlica puede llegar a un trayecto de 10 das con dolor, entrara como una urgencia
y se deriva a operar de inmediato. Enfriar la vescula, hay escuelas que dicen de 3 das otras de 5 das.

5 das con dolor antibitico va EV y se opera en 3 semanas. Por qu? Porque el proceso inflamatorio disminua, friable,
sangrante, empotrada ms riesgo de lesin. Son conductas quirrgicas y de formacin acadmica.

Existe la tcnica americana y francesa que tienen que ver con la posicin de los cirujanos.

Los clculos se impactan en los canales de salida.

Casos especiales:
Colecistitis enfisematosa: Cuando hay bacterias productoras de gas, puede ser la E. coli, Klebsiella, Clostridium. Este
gas llega a comprimir los vasos sanguneos de la vescula lo que va a producir necrosis, isquemia, etc. Va haber un
nivel areo all.

Hidrops vesicular: Vescula distendida con lquido. Se produce obstruccin por calculo impactado en bacinete, pero
sin colecistitis aguda, por lo que la vescula biliar se distiende (mucus, bilis). Estos pacientes presentan vescula biliar
palpable e indolora.

Sndrome de Mirizzi: Ictericia obstructiva. Su grado 1, 2, 3 tiene que ver con el grado de estenosis o de compresin
que hace ese clculo en el coldoco y cuando hacen clculos y este se impacta, comprime el coldoco se junta con
otras cosas y lo que hay es una fistula (comunicacin entre 2 cavidades). Cuando se hace una fistula hay una
comunicacin directa porque todo es como un conglomerado se pueden distinguir los elementos as como el coldoco,
va biliar, etc. Riesgo cuando no puedo identificar los elementos del punto de vista quirrgico paso a llevar al coldoco,
es lo peor que puede pasar porque es un paciente crnico, complejo. Por eso se tiene tanto cuidado cuando se tiene
colecistitis o ese conglomerado, este es uno de los casos en el que se abre porque se prefiere dejar una porcin de
vescula que llevarse todo. En vez de cortar la vescula en el cuello, se prefiere cortar ms abajo, ver donde est el
cstico, meter una sonda (procedimiento intraoperatorio), colocar contraste intraoperatorio y as se pinta para no
llevarse el coldoco.

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 3. COLANGITIS

La colangitis es una Infeccin bacteriana de la va biliar. Es una de las complicaciones ms grave de la colecistitis y de inicio
de la colelitiasis.

La triada es: 1) Colelitiasis 2) Colecistitis Coledocolitiasis 3) Colangitis

Fisiopatologa:
Hay una obstruccin de la va biliar, lo que
produce una ectasia biliar, disminuyendo la
circulacin de este lquido, lo que provoca
que las bacterias asciendan provocando un
caldo de cultivo parar las bacterias que
ascienden de la va biliar ms baja y se
infecta la va biliar.

Como hay una infeccin se sobreinfecta el

lquido (que es estril originalmente) por
translocacin bacteriana y termina
formando pus, que lleva a una sepsis que
pasa a la sangre y a todo el organismo y se tienen un paciente complicado sin saber la causa.
Este paciente antes de ir a quirfano, se debe estabilizar.
Tto eleccin: ciruga o CPRE.

Clnica: Cuando se tienen una

Triada de Charcot Pentada de Raynold casos graves pentada, es lo ms grave,
1. Dolor abdominal 4. Hipotensin por lo que debera ser
2. Fiebre + 5. Compromisos de conciencia manejado en UTI o UCI.
3. Ictericia

No necesariamente se tienen un compromiso de conciencia tal cual, se podra tener un paciente vgil pero que est
deteriorado, desorientado en tiempo. No es un paciente con Glasgow 3, es un paciente abotagado, con facie lgida,
responde cansado y puede estar perdido espacialmente (generalmente responde a su nombre).

La pentada, ms que relacionado con shock, se relaciona con signos de sepsis.

En una colangitis, que en general est en relacin a una obstruccin, en vez de salir bilis sale pus.

Diagnstico:
Laboratorio:
o Leucocitosis o pudiera tener una leucopenia, ya que el organismo no se pudo defender ms (se ve ms en los
abuelitos). Habrn 2.000 3.000 GB, pero probablemente en algn momento hubo 40.000 - 30.000 - 20.000.
o Patrn colestsico en las pruebas hepticas: Fosfatasa alcalina x3
o Parmetros inflamatorios elevados: PCR.

Ej: Paciente joven de 22 aos, ictrico, con dolor abdominal de hoy, hay que pensar en hepatitis (por ser joven),
por lo tanto, tambin se debe pedir la serologa.

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 Las transaminasas se encuentran elevadas, > 300, en 1.000 2.000. Aqu ya no se piensa que en un Sd. ictrico
obstructivo, si no que una hepatitis.

Si llega un paciente amarillo, dependiendo del rango de edad, se coloca Sd. ictrico en estudio hasta que se tengan las
herramientas para decidir porque est ictrico.

Drenaje de la va biliar:
El GOLD ESTNDAR es la CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica). Esto es una va endoscpico, se entra y
se retira el clculo y tambin se hace generalmente una papilotoma: Generalmente se tracciona hacia la papilotoma
(porque ese esfnter est hipertnico por todo el proceso inflamatorio) se hace un corte, igual pasa la canastilla de
dormia, se agarra el clculo y se le lleva y queda abierto por si salen ms clculos. Por eso es que es importante que
cuando se hace una CPRE, tenemos hasta 72 horas para hacer una colecistectoma y no esperar 15 das, porque la
probabilidad de que quede un clculo en la va es muy alta.

El mtodo diagnstico de imagen para una coledocolitiasis el gold standard es el eco, porque cuando hablamos de la
colangioresonancia es para Coledocolitiasis o para un sd. obstructivo de vas biliares (que est en relacin a un tumor)
y ah el gold standard es la colangioresonancia.

Colangioscopia: entra por boca, pasa por el estmago, duodeno, llega a la segunda porcin, hace un corte y pasa la cnula,
es como algo que el doctor mete a travs del endoscopio, al final es como una tijera, se cierra o abre, si se cierra se colapsa,
y si se abre, abro de tal manera de agarrar el clculo y se saca. Cuando se deja la papila abierta es para que se mantenga
dilatada y si qued algo ms que no se pudo tomar con la cesta o que no se vio con la colangio, sale.

Estudio con contraste: Cuando se aplica contraste se ve todo muy bien.

Tratamiento:
Administracin precoz de antibiticos:
Gram (-) y anaerobios + Soporte general

El mismo esquema antibiotico, muchos a

veces toman cultivo a la secrecin
endoscpica, de todas maneras hay
pacientes que estn con compromiso del
estado general y ah entra infectologa y de
acuerdo a los parmetros inflamatorios ellos
usan otros antibiticos

Doctora hace analoga con Poema de Infierno de Dante: Abajo est lo ms malo, as es la colecistitis, empezamos desde lo
ms alto hasta lo ms bajo que sera la colangitis y la sepsis.