You are on page 1of 26

REFARAT

ASPEK PENGOBATAN FARMAKOLOGI PPOK


Refarat ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di
SMF Paru di RSU Haji Medan

Oleh:

Novita Sari 1608320148


Jefri Aditiya Saragih 1608320121
Melfi Purnama 1608320140
Dena Tria Andini 1608320091
Yuni Rizky Lubis 1608320128

Pembimbing: dr.Sri Rezeki Arbaningsih, Sp.P, FCCP

SMF ILMU PARU RUMAH SAKIT UMUM HAJI


MEDAN
2017
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, akhirnya penulis dapat
menyelesaikan refarat ini guna memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik
Senior di bagian SMF Paru RSU Haji Medan dengan judul Aspek Pengobatan
Farmakologi PPOK.
Refarat ini bertujuan agar penulis dapat memahami lebih dalam teori-
teori yang diberikan selama menjalani Kepaniteraan Klinik di bagian SMF Paru
di RSU Haji Medan dan mengaplikasikannya untuk kepentingan klinis kepada
pasien. Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr.Sri Rezeki Arbaingsih,
Sp.P, FCCP yang telah membimbing penulis dalam pembuatan refarat ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa refarat ini masih memiliki
kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran yang membangun dari
semua pihak yang membaca refarat ini. Harapan penulis semoga refarat ini dapat
memberikan manfaat bagi semua pihak yang membacanya.

Medan, Oktober 2017

Penulis

2
DAFTAR ISI

3
BAB 1
PENDAHULUAN

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan tantangan kesehatan


masyarakat yang penting dan merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas kronis di seluruh dunia. PPOK saat ini merupakan penyebab utama
kematian keempat di dunia namun diproyeksikan menjadi penyebab utama
kematian ke-3 pada tahun 2020. Lebih dari 3 juta orang meninggal karena COPD
pada tahun 2012 menyumbang 6% dari semua kematian di seluruh dunia. Secara
global, beban PPOK diproyeksikan meningkat dalam beberapa dekade mendatang
karena terus terpapar faktor risiko PPOK dan penuaan populasi. Penyakit Paru
Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang umum, dapat dicegah dan dapat
diobati yang ditandai dengan gejala pernapasan yang persisten dan pembatasan
aliran udara yang disebabkan oleh kelainan jalan napas dan/atau alveolar yang
biasanya disebabkan oleh paparan partikel atau gas berbahaya.
Terdapat beberapa keadaan pada kasus PPOK yaitu keadaan stabil dan
eksaserbasi. PPOK stabil memiliki kriteria kondisi pasien tidak dalam kondisi
gagal napas akut pada gagal napas kronik, pasien dapat berada dalam keadaan
gagal napas kronik stabil yang ditunjukkan dengan hasil analisa gas darah
menunjukkan PCO2 <45 mmHg dan PO2 >60 mmHg, dahak jernih, aktivitas fisik
pasien terbatas namun tidak disertai sesak yang berat sesuai hasil spirometri,
pasien menggunakan bronkodilator sesuai rencana terapi, serta pasien tidak
menggunakan bronkodilator tambahan (PDPI 2011). Sedangkan PPOK
eksaserbasi merupakan kejadian akut yang ditandai dengan memburuknya kondisi
respirasi pasien dari hari ke hari dibandingkan keadaan sebelumnya.
Penggunaan obat-obatan pada pasien PPOK, dapat menimbulkan
terjadinya Drug Related Problem (DRP). Permasalahan yang berhubungan
dengan DRP meliputi efek samping, kesesuaian dosis, serta kemungkinaan
terjadinya interaksi obat yang ditimbulkan selama terapi. Studi tentang
penggunaan obat pada pasien PPOK merupakan salah satu upaya untuk
melakukan perencaanaan, monitoring penggunaan obat untuk menjamin

4
penggunaan obat dengan tepat, terjamin keamanan dan tercapai efek terapi yang
diharapkan sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.

5
BAB 2
TINJAUAN PUSAKA

PPOK merupakan penyakit paru kronik progresif dan nonreversibel,


sehingga penatalaksanaan PPOK terdiri atas (1) penatalaksanaan pada keadaan
stabil dan (2) penatalaksanaan pada eksaserbasi akut.
2.1.Antioksidan
Antioksidan merupakan senyawa yang dapat menghambat reaksi oksidasi,
dengan cara mengikat radikal bebas dan molekul yang sangat reaktif. Salah satu
bentuk senyawa oksigen reaktif adalah radikal bebas, senyawa ini terbentuk di
dalam tubuh dan dipicu oleh bermacam-macam faktor.1 Antioksidan sangat
diperlukan oleh tubuh untuk mengatasi dan mencegah stres oksidatif. Stres
oksidatif berperan penting dalam patofisiologi terjadinya proses menua dan
berbagai penyakit degeneratif, seperti kanker, diabetes mellitus dan
komplikasinya, serta aterosklerosis yang mendasari penyakit jantung, pembuluh
darah dan stroke.2 Jenis antioksidan terdiri dari dua, yaitu antioksidan alam dan
antioksidan sintetik. Antioksidan alami banyak terdapat pada tumbuh-tumbuhan,
sayur-sayuran dan buah-buahan1. Berbagai obat-obatan sintetis yang mengandung
antioksidan antara lain N-Asetil Sistein (NAC) dan vitamin C.2
Penggunaan antioksidan pada PPOK Dapat mengurangi eksaserbasi dan
memperbaiki kualiti hidup, digunakan N - asetilsistein. Dapat diberikan pada
PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang
rutin.3 Mucolytic Terapi Acetylcysteine dihirup diindikasikan untuk mucolytic
("melarutkan lendir") terapi sebagai adjuvant dalam kondisi pernapasan dengan
produksi lendir yang berlebihan dan/atau tebal. Kondisi tersebut termasuk
emfisema, bronkitis, tuberkulosis, bronkiektasis, amiloidosis, pneumonia, cystic
fibrosis dan Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Hal ini juga digunakan pasca-bedah,
sebagai bantuan diagnostik, dan dalam perawatan tracheostomy. Ini mungkin
dianggap tidak efektif di cystic fibrosis. Namun, sebuah makalah baru-baru ini
dalam National Academy of Sciences melaporkan bahwa tinggi dosis oral N-
acetylcysteine memodulasi inflamasi di cystic fibrosis dan memiliki potensi untuk

6
melawan redoks saling terkait dan ketidakseimbangan inflamasi di CF
acetylcysteine oral juga dapat digunakan sebagai mucolytic dalam kasus-kasus
kurang serius.
Antioksidan yang kuat adalah Glutation (GSH), sebagai immune booster
dan merupakan detoksifikan. Glutation ini diproduksi oleh tubuh, tetapi kadar
antioksidan ini menurun pada usia lanjut, stres oksidatif dan inflamasi. Pada
keadaan patologis ini kebutuhan akan antioksidan sebagai suplemen dan glutation
dapat ditingkatkan 8 dengan memberikan tambahan sistein4. David Stav and Meir
Raz, melakukan penelitian mengenai efek N-Acetylcystein terhadap air trapping
pada penderita PPOK, didapatkan hasil bahwa waktu ketahanan latihan fisik yang
dilakukan oleh penderita PPOK yang diberikan N-Acetylcystein lebih lama bila
dibandingkan dengan plasebo, kemungkinan disebabkan karena menurunkan air
trapping pada penderita PPOK tersebut. Sedangkan sebelumnya Widjaja dkk
melakukan penelitian terhadap penderita PPOK yang mengalami eksaserbasi
didapatkan hasil bahwa pengobatan N-Acetylcystein dapat mengencerkan
viskositas sputum dan didapatkan adanya korelasi antara pengenceran viskositas
sputum dengan perbaikan fungsi paru.5
Acetylcysteine Rinn (/stlsstin/), juga dikenal sebagai N-asetilsistein atau
N-asetil-L-sistein (disingkat NAC), adalah obat farmasi dan suplemen nutrisi
digunakan terutama sebagai agen mucolytic dan dalam penanganan overdosis
parasetamol (asetaminofen) .6 Acetylcysteine merupakan turunan dari sistein;
kelompok asetil melekat ke atom nitrogen. Senyawa ini dijual sebagai suplemen
makanan antioksidan dan melindungi fungsi hati. Hal ini digunakan sebagai obat
batuk karena memuutus ikatan disulfida dalam lendir dan mengencerkannya,
sehingga lebih mudah untuk batuk. Hal ini juga ini tindakan memecah ikatan
disulfida yang membuatnya berguna dalam penipisan lendir tebal normal pada
pasien Cystic Fibrosis.6

Nama: Asetilsistein
Nama dagang: N-acetylcysteine, Mucomyst
Kelas: Pulmoner

7
Sediaan : Fluimucil Granula 200 mg/kantong, Kapsul 200 mg, Tablet Eff. 600 mg.
Obat lain dalam satu kelas:

Acetylcysteine
Aridol
INOmax
Manitol inhalasi
Mucomyst
N-acetylcysteine
Gas oksida nitrat

2.1.1. Dosis dan Penggunaan untuk Dewasa


Untuk penyakit paru-paru

Pengencer dahak dengan melalui mukolisis


5-10 mL 10% atau 20% solusi dengan nebulisasi setiap 6-8 jam jika perlu
(PRN)
Untuk diagnosis Bronkografi, diberikan sebanyak 1-2 mL larutan 20% atau 2-4
mL larutan 10% diberikan 2-3 kali melalui nebulisasi atau intratrakeal berangsur-
angsur sebelum prosedur
Pencegahan
600 mg PO setiap 12 jam selama 2 hari pada hari sebelum dan hari pemberian
zat kontras

Pertimbangan dosis
Dosis pemberian langsung: 1-2 mL larutan 10% atau 20% setiap 1 jam jika
perlu
Perawatan rutin pasien dengan trakeostomi: 1-2 mL larutan 10% atau 20%
setiap 1 -4 jam dengan trakeostomi
Diberikan melalui kateter plastik kecil ke dalam trakea (dengan anestesi lokal
dan penglihatan langsung): 2-5 mL larutan 20% melalui jarum suntik yang
terhubung ke kateter

8
Berangsur-angsur melalui kateter intratrakeal perkutal: solusi 1-2 mL larutan
20% atau 2-4 mL larutan 10% setiap 1 4 jammelalui jarum suntik yang
terhubung ke kateter

Pemberian

Berikan bronkodilator aerosol 10-15 menit sebelum pemberian asetilsistein


via nebulisasi
Larutan nebul juga dapat diberikan PO (nebulisasi adalah penguapan obat
yang nantinya akan dihirup melalui hidung dan mulut pasien)

2.1.2. Efek Samping


Frekuensi kejadian dari masing-masing efek samping tidak diketahui dapat
menyebabkan antara lain Bronkokonstriksi, Bronkospasme, Dada sesak,
Bau tidak menyenangkan, Kantuk, Demam, Hemoptisis, Peningkatan
volume sekresi bronkial, Iritasi trakea atau saluran bronkial, Mual,
Rhinorrhea, Stomatitis, Muntah

2.1.3. Peringatan
Peringatan keras: BUKAN UNTUK DISUNTIKKAN
2.1.4. Kontraindikasi : Asma akut

Perhatian

Volume sekresi bronkial dapat meningkat setelah pemberian; jika respon


batuk tidak memadai, pertimbangkan menjaga jalan napas dengan
memberikan suction (sedotan) mekanik jika diperlukan; jika ada hambatan
jalan napas timbul karena benda asing atau akumulasi lokal, aspirasi
endotrakeal, dengan atau tanpa bronkoskopi
Memantau dengan ketat pasien asma

9
Dalam kebanyakan kasus, bronkospasme dapat diobati dengan pemberian
prompt bronkodilator melalui nebulization; jika bronkospasme memburuk,
hentikan terapi segera
Sedikit bau tidak menyenangkan setelah pemberian (sementara)
Masker wajah dapat memproduksi lapisan lengket di wajah setelah
nebulization; hapus dengan air
Dalam kondisi tertentu, botol yang terbuka dapat menyebabkan sedikit
perubahan warna ungu sebagai konsekuensi dari reaksi kimia; ini tidak
berpengaruh pada keamanan obat atau khasiat
Keratoconjunctivitis: Lepaskan lensa kontak; jangan diberikan bersamaan
dengan antibiotik topikal

2.1.5. Kehamilan dan Menyusui


Keamanan untuk kehamilan: kategori B
Jenis kategori obat untuk kehamilan:

Kategori A: secara umum dapat diterima, telah melalui penelitian pada


wanita-wanita hamil, dan menunjukkan tidak ada bukti kerusakan janin
Kategori B. mungkin dapat diterima oleh wanita hamil, telah melalui
penelitian pada hewan coba namun belum ada bukti penelitian langsung pada
manusia.
Kategori C: digunakan dengan hati-hati. Penelitian pada hewan coba
menunjukkan risiko dan belum ada penelitian langsung pada manusia
Kategori D: digunakan jika memang tidak ada obat lain yang dapat
digunakan, dan dalam kondisi mengancam jiwa.
Kategori X: jangan digunakan pada kehamilan.
Kategori NA: tidak ada informasi
Pada ibu menyusui, obat dapat diekskresikan melalui ASI, gunakan dengan hati-
hati.7

10
2.2. Mukolitik
Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan
mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan
sputum yang viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi
tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin. Mukolitik merupakan obat yang dipakai
untuk mengencerkan mukus yang kental, sehingga mudah dieskpektorasi.
Perannya sebagai terapi tambahan pada bronkhitis, pneumonia. Pada bronchitis
kronik terapi dengan mukolitik hanya berdampak kecil terhadap reduksi dari
eksaserbasi akut, namun berdampak reduksi yang signifikan terhadap jumlah hari
sakit pasien.8 Agen yang banyak dipakai adalah Acetylcystein yang dapat
diberikan melalui nebulisasi maupun oral. Mekanisme kerja adalah dengan cara
membuka ikatan gugus sulfidril pada mucoprotein sehingga menurunkan
viskositas mukus. Agen mukolitik yang terdapat di pasaran adalah bromheksin,
ambroksol, dan asetilsistein.9

BROMHEKSIN
Bromheksin merupakan derivat sintetik dari vasicine. Vasicine merupakan
suatu zat aktif dari Adhatoda vasica. Obat ini diberikan kepada penderita bronkitis
atau kelainan saluran pernafasan yang lain. Obat ini juga digunakan di unit gawat
darurat secara lokal dibronkus untuk memudahkan pengeluaran dahak pasien.
Menurut Estuningtyas (2008) data mengenai efektivitas klinis obat ini
sangat terbatas dan memerlukan penelitian yang lebih mendalam pada masa akan
datang. Efek samping dari obat ini jika diberikan secara oral adalah mual dan
peninggian transaminase serum. Bromheksin hendaklah digunakan dengan hati-
hati pada pasien tukak lambung. Dosis oral bagi dewasa seperti yang dianjurkan
adalah tiga kali, 4-8 mg sehari. Obat ini rasanya pahit sekali.9

AMBROKSOL
Ambroksol merupakan suatu metabolit bromheksin yang memiliki mekanisme
kerjayang sama dengan bromheksin. Ambroksol sedang diteliti tentang

11
kemungkinan manfaatnyapada keratokonjungtivitis sika dan sebagai perangsang
produksi surfaktan pada anak lahirprematur dengan sindrom pernafasan.9

ASETILSISTEIN
Asetilsistein (acetylcycteine) diberikan kepada penderita penyakit
bronkopulmonari kronis, pneumonia, fibrosis kistik, obstruksi mukus, penyakit
bronkopulmonari akut,penjagaan saluran pernafasan dan kondisi lain yang terkait
dengan mukus yang pekat sebagaifaktor penyulit (Estuningtyas, 2008). Ia
diberikan secara semprotan (nebulization) atau obat tetes hidung. Asetilsistein
menurunkan viskositas sekret paru pada pasien radang paru. Kerja utama dari
asetilsistein adalah melalui pemecahan ikatan disulfida. Reaksi ini menurunkan
viskositasnya dan seterusnya memudahkan penyingkiran sekret tersebut. Ia juga
bisa menurunkan viskositas sputum. Efektivitas maksimal terkait dengan pH dan
mempunyai aktivitas yang paling besar pada batas basa kira-kira dengan pH 7
hingga 9. Sputum akan menjadi encer dalam waktu 1 menit, dan efek maksimal
akan dicapai dalam waktu 5 hingga 10 menit setelah diinhalasi. Semasa
trakeotomi, obat ini juga diberikan secara langsung pada trakea.Efek samping
yang mungkin timbul berupa spasme bronkus, terutama pada pasien asma. Selain
itu, terdapat juga timbul mual, muntah, stomatitis, pilek, hemoptisis, dan
terbentuknya sekret berlebihan sehingga perlu disedot. Maka, jika obat ini
diberikan, hendaklah disediakan alat penyedot lendir nafas. Biasanya,
larutan yang digunakanadalah asetilsistein 10% hingga 20%.9

2.3.Antibiotik
Pada awalnya penggunaan antibiotik pada pasien PPOK hanya diberikan pada
pasien yang terbukti mengalami infeksi saja. Antibiotik yang digunakan adalah
amoksisilin dan makrolid sebagai antibiotik lini pertama. Sementara antibiotik lini
ke dua adalah amoksisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon, makrolid.
Pasien yang terus mengalami eksaserbasi akut berkali-kali walau telah diobati
berdasarkan guideline adalah kandidat potensial untuk penggunaan antibiotik

12
profilaksis. Pasien setidaknya harus mengalami 2 kali episode eksaserbasi akut setahun
sebelumnya untuk dipertimbangkan terhadap terapi ini.
Antibiotik golongan makrolida (termasuk Erythromisin, clarithroisin, dan
azithromisin) mengambat RNA pengikat protein dengan berikatan dengan
subunit 50S ribosom bakteri. Efek antimikroba lain yaitu anti inflamasi dan
sebagai immunomodulator. Obat ini menurunkan produksi sitokin di paru. Pada
hampir semua uji klinis, 90% atau lebih pasien dengan eksaserbasi PPOK yang
dirawat dengan makrolida mengalami peningkatan angka respon klinis awal.
Kriteria untuk menentukan pasien PPOK untuk profilaksis azitromisin jangka
panjang:
1. Riwayat PPOK dengan 2 eksaserbasi akut pada tahun sebelumnya.
2. Patuh terhadap regimen obat saat ini dan inhaler yang tepat.
3. Nadi < 100 kali per menit.
4. QTc < 450 detik pada EKG.
5. Kadar aminotransferase <3 kali limit tertinggi dari normal.
6. Tidak menggunakan obat yang dapat meningkatkan QT.
7. Tidak memiliki keterbatasan pendengaran pada audiografi formal.
8. Tidak alergi terhadap makrolida.
9. Kultur sputum negatif terhadap mikobakteria.
10. Tidak memiliki risiko high baseline terhadap penyakit kardiovaskular

Untuk pemberian antibiotik profilaksis disarankan untuk melakukan evaluasi


setiap 3 bulan, semua skrining awal, termasuk audiografi dan EKG harus diulang.
Dokter harus menanyakan pasien tentang masalah pendengaran, ketidakseimbangan dan
tinnitus yang merupakan tanda ototoksisitas. Selain itu, karena setiap antibiotik
dapat digunakan untuk Clostidrium difficile, pasien harus ditanyakan tentang
diare dan gejala gastrointestinal lain. Namun pada kenyataannya penggunaan
azitromisin 250 mg tiga kali dalam seminggu untuk pencegahan eksaserbasi PPOK
belum didukung oleh guideline terkini. Pembaruan terkini dari American Colleges
of Physicians Guidelines belum menyebutkan penggunaan profilaksis antibiotik
walaupun pemberian antibiotik profilaksis terbukti efektif.

13
Perawatan di Rumah Sakit dapat dipilih :
Amoksillin dan klavulanat
Sefalosporin generasi II & III injeksi
Kuinolon per oral
Ditambah dengan antipseudomonas :
Aminoglikose per injeksi
Kuinolon per injeksi
Sefalosporin generasi IV per injeksi

2.4.Terapi Oksigen
Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang
menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen
merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenisasi
seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun di organ - organ
lainnya.
1. Manfaat oksigen :
Mengurangi sesaj
Memperbaiki aktiviti
Mengurangi hipertensi pulmonal
Mengurangi vasokonstriksi
Mengurangi hematokrit
Memperbaiki fungsi neropsikiatri
Meningkatkan kualitas hidup
2. Indikasi
Pao2 < 60 mmHg atau Sat O2 < 90%
Pao2 diantara 55 59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai Kor
Pulmonal, perubahan P pulmonal, Ht >55% dan tanda tanda
gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru lain.

14
3. Macam terapi oksigen
Pemberian oksigen jangka panjang
Pemberian oksigen pada waktu aktiviti
Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak
Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal napas
Terapi oksigen dapat dilaksanakan di rumah maupun di rumah sakit. Terapi
oksigen di rumah diberikan kepada penderita PPOK stabil derajat berat dengan
gagal napas kronik. Sedangkan di rumah sakit oksigen diberikan pada PPOK
eksaserbasi akut di unit gawat darurat, ruang rawat ataupun ICU. Pemberian
oksigen untuk penderita PPOK yang dirawat di rumah dibedakan :
Pemberian oksigen jangka panjang ( Long Term Oxygen Therapy =
LTOT )
Pemberian oksigen pada waktu aktiviti
Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak
Terapi oksigen jangka panjang yang diberikan di rumah pada keadaan stabil
terutama bila tidur atau sedang aktiviti, lama pemberian 15 jam setiap hari,
pemberian oksigen dengan nasal kanul 1 2 L/mnt. Terapi oksigen pada waktu
tidur bertujuan untuk mencegah hipoksemia yang sering terjadi bila penderita
tidur. Terapi oksigen pada waktu aktiviti bertujuan menghilangkan sesak napas
dan meningkatkan kemampuan akiviti. Sebagai parameter digunakan anlisis gas
darah atau pulse oksimetri. Pemberian oksigen harus mencapai saturasi oksigen di
atas 90%.
4. Alat bantu pemberian oksigen
Nasal kanul
Sungkup venture
Sungkup rebreathing
Sungkup nonrebreathing
Pemilihan alat bantu ini disesuaikan dengan tujuan terapi oksigen dan kondisi
analisa gas darah pada waktu tersebut.

15
2.5. Antiinflamasi

Penggunaan kortikosteroid untuk PPOK masih diperdebatkan mengenai


manfaat dan efek yang dihasilkan dalam penggunaannya untuk PPOK. Namun,
yang dapat dipastikan adalah penggunaan kronik kortikosteroid secara sistemik
harus dihindari sebisa mungkin.

Mekanisme antiinflamasi dari kortikosteroid pada kasus PPOK yaitu (a)


dengan mengurangi permeabilitas kapiler untuk mengurangi mukus, (b)
menghambat pelepasan enzim proteolitik dari leukosit, dan (c) menghambat
prostaglandin. Saat ini, penggunaan kortikosteroid pada pasien PPOK meliputi (a)
shot-term sistemik digunakan untuk eksaserbasi akut dan (b) terapi secara inhalasi
digunakan untuk kronik PPOK yang stabil. Pada pasien PPOK dengan nilai FEV1
<60%, penggunaan kortikosteroid secara regular dapat memperbaiki gejala, fungsi
paru, serta mempebaiki kualitas hidup pasien dan mengurangi frekuensi
eksaserbasi.

Penggunaan glukokortikoid inhalasi lebih dipilih untuk mencegah efek


samping sistemik. Beclomethason, budesonida, flunisonida, fluticason,
mometason dan triamsinolon adalah contoh dari glukokortikoid inhalasi.
Beclomethason dengan dosis harian empat hisapan (400 mcg/dl) dua kali sehari
ekivalen dengan 10-15 mg prednisone oral. Jika pasien memerlukan pengobatan
prednisone dan diberikan inhalasi dengan dosis standar, dosis yang lebih tinggi
lebih efektif, yaitu dengan flutikason inhalasi dosis sampai 2000 mcg/dl.

Dosis yang sering digunakan untuk terapi PPOK berkisar pada dosis
sedang sampai dosis tinggi. Efek samping yang sering timbul dari penggunaan
ICS yaitu suara parau, sakit tenggorokan, oral candidiasis, dan kulit memar atau
kemerahan. Sedangkan efek samping yang lebih berat yaitu supresi adrenal,
osteoporosis dan katarak dilaporkan terjadi pada penggunaan kortikosteroid secara
sistemik. Oleh karena itu diperlukan monitorin yang ketat terhadap pasien yang
mendapat terapi kortikosteroid dosis tinggi dalam jangka waktu yang lama.

Kortikosteroid sistemik jarang digunakan, biasanya digunakan untuk terapi


PPOK dengan eksaserbasi. Pada pasien dengan penyakit yang stabil, bahkan saat
memburuk, resiko efek samping dari penggunaan kortikosteroid sistgemik lebih
besar daripada manfaat yang diberikan. Apabila diperlukan kortikosteroid
sistemik, maka harus digunakan dosis yang paling rendah.

16
Berikut ini adalah contoh kortikosteroid yang digunakan pada PPOK

2.5.1. Beclomethason

Beclomethason memiliki aktivitas antiinflamasi dan imunosupresan seperti


kortikosteroid pada umumnya dengan menghambat pelepasan berbagai sitokin,
dan banyak digunakan secara klinik.

a. Farmakokinetik dan farmakodinamik

Secara umum, beclomethason diabsorbsi didalam traktus gastrointestinal.


Untuk penggunaan lokal seperti topikal maupun inhalasi, beclomethason juga
diabsorbsi dengan baik dan akan didistribusikan ke jaringan secara cepat.
Metabolisme beclomethason terjadi di liver dan juga beberapa jaringan lain
seperti gastrointestinal dan paru-paru. Jumlah yang diekskresikan lewat urin
sangan sedikit, sedangkan yang paling utama dieksresikan melalui feses.

b. Dosis dan bentuk sediaan

Beclomethason dipropionate memiliki aktivitas seperti glukokortikoid


pada umumnya, diketahui digunakan secara topikal dan dapat memberi pengaruh
pada paru-paru tanpa memberi efek sistemik. Pada umumnya digunakan secara
inhalasi, dalam bentuk aerosol MDI sebagai profilaksis asma. Penggunaan dosis
di United Kingdom untuk penggunaan secara aerosol konvensional yaitu 400 mcg
perhari yang dibagi menjadi 2 sampai 4 dosis sebagai dosis penjagaan. Jika
diperlukan, 600 sampai 800 mcg dosis dapat digunakan secara inhalasi perharinya
tergantung dari respon pasien

c. Efek samping

Efek samping dari penggunaan obat ini adalah supresi adrenal, candidiasis,
penurunan densitas tulang hingga osteoporosis, pulmonary eosinophilia, hingga
terjadinya hipersensitivitas. Selain itu, beclomethason yang merupakan
glukokortikoid dapat menimbulkan efek samping seperti penggunaan
kortikosteroid lainnya yaitu gangguan perbaikan jaringan dan gangguan fungsi
imun dapat memicu terhambatnya pengobatan luka, dan meningkatkan resiko
terserang infeksi.

2.5.2. Budesonid

Beclomethason memiliki aktivitas antiinflamasi dan imunosupresan seperti


kortikosteroid pada umumnya dengan menghambat pelepasan berbagai sitokin,
dan banyak digunakan secara klinik. Dosis tinggi budesonid secara ihalasi
berkaitan dengan efek supresi adrenal. Absorbsi secara sistemik dapat diperoleh

17
dengan penggunaan melalui nasal, terutama setelah penggunaan dosis tinggi dan
dalam jangka panjang. Dosis oral budesonid harus dikurangi dalam pemakaiannya
untuk pasien dengan gangguan hepar.

a. Farmakokinetik dan Farmakodinamik

Secara umum budesonid diabsorbsi didalam traktus gastrointestinal. Untuk


penggunaan lokal seperti topikal maupun inhalasi, budesonid juga diabsorbsi
dengan baik dan akan didistribusikan ke jaringan secara cepat. Namun,
bioavailabilitasnya dalam sirkulasi sistemik sangat kecil yaitu hanya sekitar 10%
dikarenakan adanya metabolisme lintas pertama di liver. Kebanykan
kortikostetroid didalam sirkulasi secara ekstensif berikatan dengan protein
plasma, yaitu terutama dengan globulin dan sedikit dengan albumin. Ikatan
budesonid-globulin merupakan ikatan yang memiliki afinitas tinggi namun
berkapasitas rendah. Sedangkan ikatan dengan albumin merupakan ikatan yang
rendah afinitasnya namun tinggi kapasitasnya. Budesonid diketahui memiliki
waktu paruh selama 2 sampai 4 jam.

b. Dosis dan bentuk sediaan

Dosis budesonid yaitu 400 mcg perhari yang dibagi menjadi 2 dosis dalam
bentuk aerosol MDI, untuk penyakit yang lebih parah dosis dapat ditingkatkan
sampai 1,6 mg sampai 2 mg perhari. Dosis penjagaan disarankan sebesar kurang
dari 400 mcg perhari tetapi tidak kurang dari 200 mcg perhari.

c. Efek samping

Efek samping obat ini adalah terjadinya penurunan densitas tulang hingga
osteoporosis, efek psikotik, hipersensitivitas, dan gangguan fungsi imun serta
perbaikan jaringan.

2.5.3. Fluticasone

Fluticasone merupakan antiinflamasi dan imunosupresan yang secara


umum aktivitasnya mirip dengan kortikosteroid lainnya.

a. Farmakokinetik dan farmakodinamik

Obat ini diabsorbsi dalam jumlah sedikit dari traktus gastrointestinal


dikarenakan mengalami metabolisme lintas pertama. Bioavailabilitas fluticasone
secara oral hanya sekitar 1%. Sedangkan interaksi dluticasone dengan obat-obat
an lain secara umum sama dengan kortikosteroid yang lain.

18
b. Dosis dan bentuk sediaan

Untuk terapi PPOK, fluticasone dapat digunakan dalam bentuk serbuk atau
aerosol inhalasi yang diberikan dengan dosis 500 mcg sebanyak dua kali sehari.
Biasanya fluticasone digunakan dalam bentuk kombinasi dengan salmeterol untuk
mengurangi eksaserbasi.

c. Efek samping

Reaksi hipersensitivitas dapat terhadi pada penggunaan fluticasone.


Disamping itu juga terdapat efek samping lain yang jarang terjadi yaitu kondisi
eosinofilik dan sindrom Churg-Strauss yang terutama muncul setelah penggunaan
secara oral. Mesikipun data menunjukkan bahwa penggunaan fluticasone secara
inhalasi memiliki efek sistemik yang sangat kecil pada dosis teraupetik, namun
studi lain menunjukkan bahwa penggunaan fluticasone propionate dalam dosis
tunggal 250, 500 dean 1000 mcg secara inhalasi dapat mengakibatkan produksi
plasma kortisol yang menurun dan menimbulkan efek penekanan pada
hyphothalamic-pituitary-adrenal-axis.

2.5.4. Metilprednisolon

Metilprednisolone banyak digunakan dibidang klinis karena aktivitasnya


sebagai antiinflamasi. Namun penggunaan metiprednisolon secara injeksi
intravena dalam dosis besar dapat menyebabkan gagal kardiovaskular karena
dapat menyebabkan retensi sodium dan air.

a. Farmakokinetik dan farmakodinamik

Secara normal, metiprednisolon didistribusikan ke jaringan tubuh dengan


cepat setelah penggunaan peroral. Waktu paruh obat ini yaitu 3,5 jam atau lebih.
Sedangkan waktu paruh nya didalam jaringan lebih lama yaitu berkisar selama 18
jam sampai 36 jam.

b. Dosis dan bentuk sediaan

Metilprednisolon memiliki aktivitas yang secara general sama dengan


kortikosteroid lainnya. Dosis 4 mg metilprednisolon sebagai antiinflamasi setara
dengan 5 mg dosis prednison. Apabila digunakan secara oral, metilprednisolon
biasanya diberikan dalam rentang dosis inisial 4 sampai 48 mg perhari, tetapi
untuk penyakit akut yang berat dosisnya dapat ditingkatkan menjadi 100 mg
perhari. Sedangkan untuk penggunaan parenteral dalam kondisi intensif atau
darurat, metilprednisolon sodium suksinat dapat diberikan dengan rute
intramuskular atau intravena dengan rentang dosis yaitu 10 sampai 500 mg

19
perhari (metilprednisolon sodium suksinat 53 mg setara dengan metilprednisolon
40 mg).

2.5.5. Prednisone

Prednisone merupakan kortikosteroid inert yang secara biologis diubah


menjadi glukokortikoid kortikosteroid prednisolone di liver. Prednisone memiliki
hubungan kimia yang sama dengan prednisolone. Konversi prednisone menjadi
prednisolone telah dilaporkan terganggu prosesnya pada penyakit liver kronik.

a. Farmakokinetik dan farmakodinamik

Prednisolone dan prednisone keduanya diabsorbsi dia saluran cerna,


namun prednisolone terdapat dalam bentuk yang telah termetabolisme sedangkan
prednisone harus dikonversikan terlebih dahulu menjadi prednisolone. Secara
umum, konversi tersebut berlangsung cepat sehingga hampir tidak terdapat
perbedaan farmakokinetik antara keduanya.

Konsentrasi tertinggi prednisolone sekitar 1 sampai 2 jam setelah


pemakaian secara oral, dengan waktu paruh 2 sampai 4 jam. Proses absorbsi
prednisolone dipengaruhi oleh adanya makanan didalam saluran cerna. Secara
ekstensif prednisolone berikatan dengan protein plasma, meskipun lebih sedikit
daripada hidrokortison. Volume distribusi dan klirens prednisolone dilaporkan
meningkat dari dosis rendah sampai dosis sedang. Pada dosis sangat tinggi,
klirens berubah menjadi metabolit tersaturasi. Prednisolone dieksresikan melalui
urin dalam bentuk metabolit terkonjugasi, dengan bentuk prednisolone yang tidak
berubah dalam proporsi yang cukup besar.

b. Dosis

Apabila digunakan secara oral, prednisolone digunakan dalam dosis 2,5


sampai 60 mg perhari dalam dosis terbagi, dosis tunggal setelah sarapan atau
makan pagi. Dosis pengganti pada waktu dini hari akan mengakibatkan
penekanan yang kurang pada hypothalamic-pituitary-axis, tetapi dosis tersebut
tidak adekuat sebagai dosis kontrol. Untuk penggunaan secara parenteral, bentuk
yang biasanya digunakan adalah bentuk ester sodium fosfat. Rute pemberian yang
digunakan yaitu injeksi intravena atau infuse atau injeksi mukular.

2.6. Bronkodilator
Bronkodilator secara umum bekerja dengan merelaksasi otot polos
atau saluran napas, sehingga dapat mengurangi hambatan saluran napas.
Pada pasien PPOK, manfaat klinis bronkodilator yaitu meningkatkan
kapasitas aktivitas, mengurangi jebakan udara di paru -paru, serta

20
meredakan gejala seperti dispneu. Namun, penggunaan bronkodilator tidak
dapat menunjukkan hasil yang signifikan pada peningkatan fungsi paru
yang di pantau dengan nilai FEV1, diberikan secara tunggal atau
kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan
klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan
inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan padanpenggunaan jangka panjang.
Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lambat (slow release) atau
obat berefek panjang (long acting) efek samping yang mungkin
ditimbulkan dari penggunaan bronkodilator pada pasien PPOK sangat
tergantung pada efek farmakologis dan dosis terapi masing-masing pasien
dikarenakan kebanyakan pasien PPOK merupakan orang tua yang
berpotensi memiliki penyakit komorbid lain. Resiko terjadinya efek
samping dan interaksi obat pada pasien PPOK lebih besar dibandingkan
pasien asma.
Macam macam bronkodilator:
2.6.1. Golongan antikolinergik
Dapat menyebabkan efek bronkodilatasi dengan menghambat
secara kompetitif reseptor kolonergik yang berada pada otot polos
bronkial. Aktivitas tersebut akan menurunkan aktivitas cyclic
guanosine monophosphate (cGMP) dengan menghalangi
asetilkolin yang akan berikatan dengan reseptor muskarinik dan
dapat menyebabkan kontraksi otot polos bronkial. Reseptor
muskarinik yang terdapat pada otot polos saluran napas yaitu
reseptor M1, M2, M3. Aktivitas reseptor M1 dan M3 oleh
asetilkolin akan menyebabkan efek bronkokonstriksi, namun
aktivitas reseptor M2 akan menghambat pelepasan asetilkolin lebih
lanjut. Contoh obat golongan ini yaitu ipratropium dan atropine.
a. Ipratropium merupakan obat short-acting antikolinergik yang
utama digunakan. Atropine memiliki struktur tersier dan dapat
diabsorbsi lewat rute peroral maupun lewat mukosa saluran
pernapasan, sedangkan ipratropium memiliki struktur kurtener
yang menyebabkan absorbsi nya sedikit. Karena faktor absorbsi
yang buruk dari ipratropium tersebut, sehingga efek samping
sistemik seperti nausea, retensi urin, dan takikardia lebih kecil
dibandingkan dengan atropin. Ipratropium tersedia dala, bentuk
yang dikombinasikan d3ngan albuterol dan sebagai larutan untuk

21
nebulisasi 200 mcg/ml. Sediaan tersebut akan mencapai
konsentrasi puncak dalam darah dalam waktu 1,5 sampai 2 jam dan
lama masa kerjanya yaitu 4 sampai 6 jam. Ipratropium memiliki
onset of action yang lebih pendek namun lebih lama masa kerjanya
dibandingkan dengan beta -2 agonis digunakan pada derajat ringan
sampai berat, disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi
sekresi lendir ( maksimal 4 kali perhari)
2.6.2. Golongan agonis beta 2
Mekanisme kerjanya dibedakan berdasarkan
selektivitasnya, rute pemberian, dan DOA (duration of action).
Beta -2 agonis membuat otot polos saluran pernapasan mengalami
dilatasi dengan menstimulasi enzim adenil adenosine
monophosphate (cAMP). cAMP bertanggung jawab dalam
merelaksasi otot polos bronkial sehingga dapat menimbulkan efek
bronkofilatasi bentuk sediaan yang tersedia yaitu inhalasi, oral dan
parenteral. Penggunaan oral dan parenteral pada PPOK jarang
dipakai karena tidak lebih efektif, dan efek samping sediaan
parenteral lebih besar yaitu dapat menyebabkan takikardi dan
tremor bagian tangan. Pada pasien PPOK, beta -2 agonis
digunakan karena memiliki efek yang cepat meskipun hanya dapat
sedikit memperbaiki nilai FEV 1. Namun, beta -2 agonis dapat
memperbaiki gejala gangguan pernapasan. Terapi dengan beta -
2agonis dibutuhkan untuk meredakan gejala dengan cepat dan
memiliki lama masa kerja yaitu 4-6 jam. Obat obat yang termasuk
dalam golongan ini yaitu albuterol, levalbuterol, dan pirbuterol.
2.6.3. Kombinasi antikolinergik dan agonis beta -2
Kombinasi ini diberikan untuk pasien yang memiliki
perkembangan penyakit cukup cepat dan gejala yang terus
memburuk dari waktu ke waktu. Kombinasi kedua golongan obat
ini akan memperkuat efek bronkodilator, karena keduanya
mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan
obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita.
2.6.4. Golongan xantin
Golongan obat yang juga termasuk dalam golongan
bronkodilator yaitu methylxanthine. Methylxanthine contohnya
teofilin dan aminofilin, telah digunakan untuk terapi PPOK kurang

22
lebih selama 5 dekade terakhir dan saat itu sebagai obat lini
pertama. Peran tersebut kemudian tergantikan dengan adanya long-
acting -agonis dan antikolinergik inhalasi. Methylxantine
menghasilkan efek bronkodilatasi melalui beberapa mekanisme
yaitu : menghambat enzim fosfodiesterase, sehingga akan
meningkatkan cAMP, menghambat proses masuknya ion kalsium
ke dalam otot polos, melawan kerja prostaglandin, menstimulasi
katekolamin endogen, menghambat reseptor adenosine, dan
menghambat reseptor adenosine, dan menghambat pelepasan
berbagai mediator dari mast sel dan leukosit. Teofilin digunakan
dalam pengobatan PPOK untuk pasien yang intoleransi terhadap
bronkodilator inhalasi. Teofilin masih sering digunakan sebagai
alternatif terapi secara inhalasi karena memiliki mekanisme kerja
ganda yaitu member efek bronkodilatasi dan antiinflamasi, serta
memungkinkan untuk digunakan secara sistemik untuk saluran
napas periferal. Penggunaan teofilin dalam jangka panjang untuk
PPOK menunjukkan hasil yaitu perbaikan fungsi paru, termasuk
kapasitas vital (VC), FEV1, menit ventilasi, dan pertukaran gas.
Secara subjektif, teofilin diketahui dapat menurunkan dispnea,
meningkatan toleransi olahraga, serta memperbaiki sistem
pernapasan pada pasien PPOK. Selain itu, efek lain yang dapat
ditimbulkan dari pemakaian teofilin yaitu dapat memperbaiki
secara keseluruhan kapasitas fungsional pasien PPOK termasuk
dapat memperbaiki fungsi jantung dan menurunkan tekanan arteri
paru-paru (Williams&Bourdet, 2014). Penggunaan methylxanthine
secara regular pada pasien PPOK menunjukkan hasil yang
menguntungkan namun juga yang merugikan terhadap
perkembangan jalannya penyakit. Namun, methylxanthine dapat
digunakan sebagai tambahan pada rencana terapi untuk pasien
yang tidak menunjukkan hasil yang baik pada penggunaan
bronkodilator. Dalam suatu studi menunjukkan bahwa penambahan
teofilin dalam kombinasi albuterol dengan ipratropium dapat
bermanfaat untuk PPOK yang stabil dikarenakan adanya efek
bronkodilator yang sinergis dari obat-obat tersebut. Kombinasi
salmeterol dengan teofilin juga dilaporkan dapat memperbaiki
fungsi paru dan mengurangi dispnea dibandingkan penggunaan

23
secara tunggal obat-obatan tersebut dalam bentuk jangka pendek
sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada
derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa ata puyer untuk
mengatasi sesak, bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi
eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan
pemeriksaan kadar aminofilin darah.

24
BAB 3
KESIMPULAN

25
DAFTAR PUSTAKA

1. Winarsi,H.2007. Antioksidan Alami dan Radikal Bebas. Penerbit


Kanisius. Yogyakarta
2. Werdhasari, A. 2014. Peran Antioksidan Bagi Kesehatan. Pusat Biomedis
dan Teknologi Dasar Kesehatan Balitbangkes, Kemenkes RI.
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Penyakit Paru Obstruktif
Kronik. PDPI
4. Packer L, Colman C. The antioxidant miracle. Your complete plate for
total health and healing. New York: John Wiley & Sons. Inc; 1999.
5. Widjaja A. Penurunan viskositas sputum penderita penyakit paru
obstruktif menahun dengan pengobatan N-Asetilsistein memberi perbaikan
tes faal paru. Folia Medica Indonesiana. 1998; 34:1998- 2004.
6. Sadowska AM. N-Acetylcysteine mucolysis in the management of chronic
obstructive pulmonary disease. Ther Adv Respir Dis. 2012;6(3):127-35.
7. Medidata. 2015. MIMS Referensi Obat Informasi Ringkas Produk Obat
Bahasa Indonesia Edisi 2015. Jakarta:Buana Ilmu Populer.
8. Poole PJ, Black PN. Oral Mucolytic drugs for exacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease: systematic review.BMJ 2001 May 26;322
(7297):1271-4
9. Estuningtyas., Azalia Arif. 2008. Obat Lokal. In Farmakologi dan Terapi.
Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Hal 517-41

26