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BASES INMUNOLGICAS EN LA FISIOPATOGENIA DE LAS LCERAS AFTOSAS

RECIDIVANTES (RAU). Aplicacin en un estudio estadstico sobre pacientes VIH- y
VIH+.
Autor. Dra. Prof. Zulema j.- Casariego
Resumen:
Las lceras aftosas recidivantes (RAU) aparecen sbitamente en la mucosa bucal como
erosiones nicas o mltiples, que luego progresan a lcera y en diez das aproximadamente
sin tratamiento remiten. Significan un problema an sin solucin definitiva. Se han
publicado diferentes teoras acerca de diversos factores causales ; todas ellos concluyen
que el estrs es uno de los ms importantes. Ha sido demostrada la influencia que tiene
la Microbiota intestinal sobre cantidad de enfermedades. En base a ello, hemos tratado de
utilizar sus conceptos, sin omitir su base inmunolgica, para explicar su eclosin, evolucin
mrbida, remisin y recurrencia. Hemos obtenido resultados, estadsticamente
significativos, en un estudio realizado sobre una poblacin de pacientes HIV+ y HIV- con
RAU y alteraciones digestivas.
Palabras clave: RAU- factores-Estrs-Microbiota intestinal-Individuos vulnerables.
.Summary.
RecidIvant Aphthous Ulcers (RAU), signify a great problem in all of the word without a
definitive solution. There were published different theories about diverse factors that can
affect this illness, stress is one relevant of them . It have been demonstrated the influence of
Gut Microbiota over a lot of illness. Based on that ,we have treated to applied its concepts, to
explain the recurrence and morbidity of RAU. We have obtain statistic significant results of
one study of HIV+ HIV- population of patients with RAU and digestive disorders.
Key words: RAUFactors-Stress-Gut Microbiotavulnerable individual
Introduccin:
Llama la atencin la presentacin de esta patologa, de forma circunscripta y rea circular,
con caractersticas crateriformes, sumamente agresivas, tanto por la destruccin tisular
como los sntomas correspondientes a la inflamacin aguda, desde los primeros das de su
eclosin hasta pasar a una verdadera necrosis, pero siempre acompaada por un estado
inflamatorio perifrico. Este se observa como un intenso eritema rojo brillante y hmedo, el
cual responde a la presencia de abundante saliva, estimulada en este caso, por los
impulsos dolorosos que activan a las glndulas salivales mayores y menores, y causan esa
abundante sialorrea. Despus de unos das, la zona central se torna ms oscura y seca, lo
cual indica el xtasis de la microvasculatura, la prdida del cito-esqueleto celular, el
desprendimiento y la muerte de los queratinocitos, y la desorganizacin del estroma y de
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la MEC. El dolor se torna quemante, lacerante y punzante, y se difunde a una ampliazona
vecina, la cual queda inhabilitada para las funciones comunes que se llevan a cabo en la
cavidad bucal (signo de Wirchow). La vasodilatacin presente por la afectacin de los
capilares arteriales, venosos y linfticos, elevan la temperatura por la trasfusin de plasma.
y provocan edema,( los cuatro elementos de la ttrada de Celsius.). Estos acontecimientos
estn en relacin con las seales que reciben los receptores Beta 2 adrenrgicos,
distribuidos en toda la mucosa especialmente en la lingual, los cuales le producen ese
estado de hipersensibilidad. Estas lesiones luego de unos das pasa a un estado crnico, y
pese a la necrosis central y profunda, se acompaan de una fase inflamatoria debido a un
desbalance entre los factores de crecimiento y las proteasas. Este desequilibrio se debe a la
presencia exagerada de citoquinas pro inflamatorias, disminucin de los factores de
crecimiento, alteracin en el depsito de colgeno de la matriz, alteracin de la proliferacin
celular y de la sntesis proteica y aumento de la apoptosis La perfusin inadecuada del tejido
a este nivel, o sea la isquemia, aumenta el riesgo de infeccin de la herida, por elementos
anaerobios, mientras que adems, el oxgeno es esencial para que los leucocitos
destruyan las bacterias. Ante la contaminacin, debida a la carga bacteriana de los tejidos
bucales, los neutrfilos son atrados y liberan a su vez proteasas y productos txicos de
oxgeno, .creando un tejido necrtico que retrasa la cicatrizacin.(1,2) Segn la teora de
Higiene , clulas inmunes circulantes llevan adheridos a su receptores de membrana
pptidos txicos provenientes de una Microbiota intestinal alterada que llegarn a la mucosa
bucal y contribuye a enfermarla. Por lo cual, la persistencia que lleva a la muerte a las
clulas en el lecho de la ampolla y a la necrosis de las paredes endoteliales vasculares.,
sera provocada por agentes txicos, infecciosos, anafilcticos o autoinmunes , por estrs
oxidativo y presencia de citoquinas pro inflamatorias, y los conocidos como patobiontes,
entre otros. Se observa en la prctica asistencial la autolimitacin o resolucin espontnea
de la lcera aproximadamente a los diez das de su evolucin. En el mejor de los casos, los
pacientes presentan una pausa o descanso, que es individual. En otros, sin embargo,
sucede la recurrencia de una o de ms lceras. Esta resolucin es diferente a la
cicatrizacin de heridas, ya que, progresivamente comienzan una serie de seales de
PARO o STOP , que inician el final de la reaccin activa . Se produce UN MECANISMO DE
REEMPLAZO O CAMBIO. Su mecanismo se explica por: 1- una inversin de los
metabolitos pro inflamatorios ,(leucotrienos) por lipoxinas antiinflamatorias,2- por medio de
una serie de descargas anticolinrgicas que inhiben el TNFalfa. IL6, IFNgamma, IL1Beta y
otras citoquiinas pro inflamatorias., y 4, por inhibicin de la produccin de mediadores
lipdicos antiinflamatorios (TGF-Beta, IL-10). Del interrogatorio a estos pacientes han surgido
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dos temas que se han observado en pacientes sin complicaciones inmunitarias y en
pacientes inmuno deprimidos, VIH reactivos. : 1 son individuos vulnerables, sometidos a un
estrs crnico de diferente orden (duelos, problemas econmicos, familiares, de
enfermedad, de trabajo, etc) y , 2 presentaban a la vez problemas en su aparato digestivo,
(constipacin, diarrea, dolores epigstricos, reflujo, o enfermedad celaca, de Crohn,
autoinmunes, obesidad, ingesta de antirretrovirales los VIH+, etc.).Diferenciamos el ESTRS
CRNICO del estrs agudo o eustrs, el cual se caracteriza por su corta duracin, rpida
respuesta a la presencia del estresor, y termina en cuanto cesa su accin, mientras que, el
estrs crnico es ms importante, ya que la respuesta persiste a pesar que el estresor ha
cesado en su accin o se activa repetidamente y afecta el normal funcionamiento del rbol
Hipfisis, Hipotlamo, Suprarrenales, pncreas y otras glndulas de secrecin interna.
Provoca el aumento de cortisol endgeno, la alteracin de todos los neurotransmisores, la
elevacin de glucosa, cido rico, triglicridos, colesterol, elementos fundamentales para la
homeostasis de los tejidos. La poblacin de pacientes con RAU pertenece al tipo de estrs
crnico. Traumas o eventos desagradables permanentes, preocupantes o, hasta injuriosos, y
cotidianos, conforman un individuo hipersensible o vulnerable. Caracterizan a este
individuo cambios paulatinos de conducta, en el que nacen sentimientos de depresin,
ansiedad, o excitabilidad. Responde con alta secrecin de corticotropina, con la prdida de
su ciclo circadiano normal del cortisol, con una respuesta alterada de ACTH , hipertrofia de
las glndulas suprarrenales, respuesta retardada de la actividad del eje hipotlamo-hipfisis-
suprarrenal, y actividad elevada de citoquinas pro inflamatorias. En resumen, existe una
interaccin genoma/ambiente, En la dcada del 2000 se comienza a hablar de epigentica,
refirindose a las consecuencia que, a largo plazo, las experiencias adversas desde la
infancia del entorno, o ambiente, determinan la estructura y funcin del cerebro y que
pueden modificar la respuesta del estrs y promover enfermedades. Es indudable que el
dolor, la persistencia y la recurrencia que caracterizan a las RAU afectan la calidad de vida y
aumentan el estado de estrs o carga alosttica.
Sobre la TEORA DE HIGIENE-MICROBIOMA, es conocido que, en estado de salud, la
Microbiota Intestinal ejerce funciones beneficiosas, de proteccin y regulacin, juega un
importante rol en la digestin de nutrientes, energa, metabolismo, sntesis de vitaminas,
desarrollo epitelial y hasta dirige respuestas inmunes. La teora llamada de Higiene-
Microbioma, sostiene que la presencia de antgenos microbianos, provenientes de
microorganismos de la Microbiota intestinal disfuncional o alterada, al asociarse con los
microorganismos de la cavidad bucal, que conforman la Microbiota oral, ejercen sobre sta
un cambio o mutacin de sus integrantes, convirtiendo el estado saprofito en un estado de
patognesis. Las referencias sobre la disbiosis llegan a una cantidad de ms de 4000.
Publicaciones (PAD MED), en los ltimos aos, hecho que no se ha registrado en ningn
otro contexto. La disbiosis intestinal conduce a enfermedades crnicas, tales como 1-
enfermedad inflamatoria intestinal, 2-Obesidad, 3-cncer, Diabetes, 5-Alergias.).Segn
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Round y Mazmanian, existe la posibilidad que el sistema inmunolgico, el cual se ha
designado para controlar a los microorganismos, est en el caso, de ser l mismo
controlado por ellos. Los mismos autores afirman que, las enfermedades autoinmunes y las
enfermedades auto- inflamatorias pueden provocar a la vez la disfuncin del sistema
inmune innato, sin evidente desregulacin del sistema inmune adaptativo. Agregan
que:cuando la microbiota intestinal se mueve a un estado de desbalance, normalmente los
microbios benignos de la microbiota intestinal pueden comenzar a inducir inflamacin y
provocar enfermedades a travs de todo el cuerpo, an en el sistema nervioso En el ao
2011 Sarkis Mazmanian y otros colegas, publicaron que: cambios en la Composicin de la
microbiota intestinal podan generar efectos lejanos que se extenderan hasta el cerebro
humano. El mecanismo molecular responsable de la microbiota intestinal impacta en
metabolismos y enfermedades de todo el organismo y .han comenzado a descifrar cmo
ciertos microorganismos buenos del tracto intestinal humano pueden, bajo ciertas
circunstancias, provocar enfermedades, tener influencias biolgicas fuera del intestino y
jugar un rol inmunolgico, metablico hasta an en enfermedades neurolgicas.
Denominaron a esos microorganismos pathobionts". Segn este investigador el 70% de
las clulas inmunes del organismo se pueden encontrar en el intestino en cualquier
momento. Ellas circulan por todo el cuerpo y el ambiente de la microbiota intestinal ayuda al
comportamiento que tendrn esas clulas. Protenas, carbohidratos y otras molculas
provenientes de los microbios, tambin abandonan el intestino y pueden jugar un rol en
disear enfermedades. Agrega que, los microorganismos que colonizan el intestino, no lo
abandonan, pero, las clulas inmunes contactan metabolitos y los transportan por todo el
cuerpo, por todos los tejidos, una vez que estn libres de las comunidades microbianas.
.Los patgenos o patobiontes segn Mazmanian, estn sobre expresados en las
disbiosis. La seleccin de patobiontes por el husped, podra inclinar la balanza hacia la
inflamacin. Desde los estudios de Sorcransky 1979, existen estudios sobre las bacterias
que pueblan el bofilm en distintas zonas de la cavidad bucal y en afecciones de la misma,
las cuales se han relacionado ltimamente a infecciones crnicas como endocarditis,
infecciones del odo medio, osteomielitis. (3-12)
Con el Objetivo de llevar a la prctica clnica los conceptos recibidos a travs de las
publicaciones existentes, hemos realizado el primer trabajo experimental que sigue: a
continuacin:
Material y Mtodos
1- Estudio histopatolgico e Inmunohistoqumico de biopsia (fotografas) (1-2)
2- Iconografa de RAU en mucosa bucal de pacientes inmunocompetentes e
inmunosuprimidos. (3, 4)
Resultados.
Aplicando los conceptos anteriores se realiz un ESTUDIO ESTADSTICO
Esta investigacin se llev a cabo en un tiempo de 16meses (12 meses correspondientes al
ao 2014 y 4 del 2015), : 4 horas por semana, =16 hrs por mes=256 horas total de recepcin
de pacientes HIV- y HIV+.
CONSULTAS TOTALES DE PTES -: 326 ; BIOPSIAS : 25
LAS ALTERACIONES GASTROINTESTINALES QUE SE REGISTRARON FUERON:
a-distensin abdominal ; b-dolor abdominal, ;c-estreimiento; d-dispepsia,
e, diarrea crnica-f-diarrea alternada; g-reflujo gstrico.
Para el anlisis estadstico de los resultados se realizaron las pruebas de Chi Cuadrado y
Comparacin de proporciones. Se opto por el 95% de Intervalo de confianza tomndose 0.05
como valor de significancia.
El programa utilizado fue EPIDAT 4.1 (ltima versin), programa que es utilizado por la
Organizacin Panamericana de la Salud. Esta investigacin se llev a cabo en un tiempo de
16meses (12 meses correspondientes al ao 2014 y 4 del 2015), 4 horas por semana, =16
hrs por mes=256 horas total de recepcin de pacientes HIV- y HIV+
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Criterio de inclusin para pacientes VIH+ : aquellos con historia anterior de RAU en forma
recurrente, antes de ingerir medicacin antirretroviral.
CONSULTAS DE PTES HIV-: 24 CON RAU: 24 (10,3%)
CONSULTAS DE PTES HIV+: 97. PACIENTES HIV+ CON RAU 10
Las alteraciones gastrointestinales que se registraron fueron:
a-distensin abdominal ; b-dolor abdominal, ;c-estreimiento; d-dispepsia,
e, diarrea crnica-f-diarrea alternada; ; g-reflujo gstrico, acidez en el medio bucal.
PTES. VIH-24/RAU+ ALTERACIONES .GSTRICAS .20= (%83,33)
PTES .VIH+ 97/RAU+/ALTERACIONES .GSTRICAS 10. 8= (%10,30)
Segn el test de Chi Cuadrado: existe diferencia estadsticamente significativa entre los
grupos (P=<0.0001). Comparando la cantidad de pacientes que presentaron alteraciones
gastrointestinales con los que no, la diferencia fue estadsticamente significativa
(P=<0.0001)
Conclusiones:
Las lceras aftosas recidivantes parecieran responder segn los estudios publicados a
numerosos factores que influyen en su aparicin: resolucin evolutiva y caractersticas
particulares, a un tipo de enfermedad de la mucosa bucal que responde desde el punto de
vista histolgico e inmuno histoqumico a una vasculitis a vasos pequeos. La fisiopatogenia
es compleja, en donde actan caractersticas propias de la mucosa bucal, elementos
inmunolgicos como abundantes citoquinas inflamatorias, reacciones autoinmunes, y otros.
La presencia de neurotransmisores, y la alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales
en estado de estrs crnico se muestra como una de los factores relevantes. La influencia
directa de la disbiosis intestinal por creacin de patobiontes que alteran en forma negativa
la Microbiota oral.determinando en la mucosa bucal erosiones y otras lesiones en un
individuo vulnerable. El estudio estadstico realizado sobre pacientes VIH negativos y VIH
reactivos con alteraciones digestivas, llevado a una interpretacin clnica demostr que los
pacientes sin alteraciones en el recuento TCD4, contrariamente a lo pensado presentaron
mayor incidencia y prevalencia que los VIH reactivos, con significativa presencia de
alteraciones digestivas concomitantes con la manifestacin de RAU.
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Fig.
1
INMUNOHISTOQUMICA

Fig.2
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PACIENTES INMUNO COMPETENTES (VIH NEGATIVOS)

Fig. 3

PACIENTES INMUNODEFICIENTES (VIH POSITIVOS)

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Fig. 4

La iconografa presentada corresponde a pacientes ambulatorios concurrentes al

Servicio de Infectologa y Estomatologa Clnica del Hospital de Agudos Juan A.
Fernndez. Buenos Aires.

REFERENCIAS:
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Odontoestomatol, abr. 2011,V27N2: 1-16.
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Rev,Marz 2014;58:443-52
2 -Garca S, Sicilia B, Gomollyn Garca F.Sindrome de mal absorcin intestinal.
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3- Saavedra JA, Piol Jimnez FN.Lesiones bucales relacionadas con las
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Aftosas Recidivantes (RAU) de la mucosa bucal: se trata de un proceso
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11-Bauer ME, De la Fuente M: An Introduction to Neuroimmunomodulation and
Age. Neuroimmunomodulation 2008;15:211-212.
12-Bauer ME, De la Fuente M.An Introduction to Neuroimmunomodulation and
Age. Neuroimmunomodulation, 2008;15:211-12.